CAP28

Captulo
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Psicoterapia individual breve, de orientacin dinmica

Hanna Levenson, PH.D Stephen E. Butler, PH.D.
Recientemente, se ha constatado en una serie de estudios con distintos pacientes en marcos diferentes y con distintas variables que independientemente del tipo de tratamiento de consulta externa que estos reciben, la gran mayora tan slo acude de 6 a 12 sesiones (Garfield, 1989; Phillips, 1987; Reder y Tyson, 1980; Straker, 1968). De hecho, se estima que el 50% de la totalidad de los pacientes abandona el tratamiento antes de la octava sesin (Phillips, 1987). Estos porcentajes se mantienen incluso cuando los tratamientos son de naturaleza especficamente psicodinmica. Por consiguiente, se pla nee o no, la mayora de profesionales de la salud mental estn llevando a cabo tratamientos a corto plazo. Sin embargo, esto es as ms por una cuestin de desercin que por la forma en que estos han sido diseados (Budman y Gurman, 1988). Ciertamente, sera mejor practicar psicoterapias dinmicas breves que comprobar como la mitad de los pacientes terminan prematuramente. En la primera seccin examinaremos las prc-
ticas que se han llevado a cabo en el pasado y en el presente por lo que se refiere a la psicoterapia dinmica a corto plazo, y a continuacin explicaremos aquellas caractersticas que, nosotros creemos que describen la actual psicoterapia breve de orientacin dinmica. En secciones posteriores examinaremos investigaciones clnicas relevantes y los factores que influyen en la prctica de la PBDOD, como por ejemplo la formacin del terapeuta y su reticencia a utilizar tipos de tratamiento ms breves. Queremos concluir desendole lo mejor en el futuro a la PBDOD.
PERSPECTIVA HISTRICA
Desde un punto de vista histrico y conceptual, las psicoterapias dinmicas a corto plazo, deben ser debidamente agrupadas en distintas generaciones (Crits-Cristoph y col., 1991). Mencionaremos brevemente cuatro de estas generaciones para trazar
Los autores quieren agradecer a los Drs. Simon Budman y Michael Hoyt sus comentarios en la versin preliminar del captulo. Los autores agradecen la colaboracin de los Drs. Robert Weisman y David Overstreet en la seccin de perspectiva histrica.
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TRATADO DE PSIQUIATRA
la evolucin del pensamiento y de la prctica de la PBDOD. Para ms informacin sobre la historia de la psicoterapia dinmica breve, remitimos al lector a la revisin de Marmor (1979) y a sus trabajos originales.
Primera Generacin: Freud y el Psicoanlisis

La actual PBDOD tiene sus orgenes en la obra de Freud. Algunos de los primeros tratamientos que Freud llev a cabo fueron terapias a corto plazo. Como describe Marmor (1979), Bruno Walter, el director de orquesta, fue tratado satisfactoriamente por Freud en seis sesiones en, 1906, y en, 1908 Freud cur a Gustav Mahler, el compositor, de sus problemas de impotencia durante una nica sesion de 4 horas. Incluso los anlisis de formacin fueron llevados a cabo en menos de un ao. A medida que la teora psicoanaltica se hizo ms compleja y elaborada, y los objetivos del anlisis fueron ms ambiciosos, la duracin del tratamiento aument. El nfasis que Freud puso en la asociacin libre fue lo que Davanloo (1986) llam paso fatdico, a partir del cual los primeros partidarios de la psicoterapia breve comenzaron a divergir. Como Davanloo apunta, Casi todos los intentos de invertir esta tendencia y desarrollar una tcnica efectiva de psicoterapia a corto plazo se han basado en devolver parte del control y aadir ms motivacin (para el tratamiento) al terapeuta (p. 108). En, 1925, Sandor Ferenczi y Otto Rank publicaron The Development of Psychoanalysis, en el cual se aboga por establecer lmites temporales, por mantener una rea focal durante el tratamiento, y para que el terapeuta adopte con frecuencia una postura activa. Incluso para los estndares actuales, las contribuciones de estos autores a la PBDOD siguen vigentes y son referentes para los enfoques modernos. Ferenczi y Rank deseaban incrementar la actividad del terapeuta para contrarrestar la pasividad del paciente. Ferenczi, previendo los aspectos tanto de las relaciones de objeto como de las terapias interpersonales breves, subray la importancia de la franqueza, empata y colaboracin entre paciente y terapeuta (Rachman, 1988). Rank es el precursor de dos de los principios de la psicoterapia breve moderna: la cuestin de la separacin sealada por el establecimiento de un lmite temporal acordado de antemano (lo que Rank denomina trauma del nacimiento), y la valoracin de la motivacin del paciente para cambiar (lo que Rank denomina voluntad). Por estas razones, Marmor (1979) considera que Rank bien puede ser considerado el precursor histrico del movimiento de la PBDOD (p. 150). Algunos aos despus de la muerte de Freud en, 1939, surgi otro reto importante para el psicoa-
nlisis clsico. En su libro, Psychoanalytic The rapy: Principles and Applications, Alexander y French (1946) cuestionaron la relacin implcita que exista entre el resultado teraputico y la duracin de la terapia. Su libro ha sido considerado por algunos terapeutas actuales como el primer manual de terapia breve. La recomendacin ms conocida de Alexander y French es que los terapeutas deben modificar de forma enrgica sus modos y conductas para proporcionar a los pacientes una experiencia emocional correctiva. Tambin defendieron la necesidad de flexibilidad por parte del terapeuta y la modificacin de la duracin y frecuencia de las sesiones. Estas maniobras tenan como objetivo evitar la dependencia pasiva del paciente y el desarrollo de su neurosis de transferencia. Las ideas de Ferenczi, Rank, y Alexander y French originaron una gran controversia en el seno de la comunidad psicoanaltica y por ello las contribuciones de estos investigadores han sido ignoradas durante muchos aos.
Segunda Generacin: Psicoterapias breves de orientacin dinmica

En esta etapa, de, 1960 a, 1980, la PBDOD empez a emerger ya como un mtodo teraputico legtimo. David Malan de la clnica Tavistock en Londres, James Mann de la Escuela Universitaria de Medicina de Boston, Peter Sifneos del Hospital General de Massachusetts en Boston, y Habib Davanloo del Hospital General de Montreal en Canad a menudo han sido considerados los representantes ms destacados de esta generacin. Las tcnicas de terapia breve propuestas por Malan proceden de los principios psicoanalticos un psicoanlisis aplicado (Ursano y Hales, 1986). Malan sostiene que podran alcanzarse cambios ms espectaculares en las enfermedades relativamente graves y crnicas mediante una tcnica de interpretacin activa que contenga todos los elementos esenciales de un anlisis a gran escala (Malan, 1976, p. 20). Malan se centra en la identificacin del problema focal conflicto nuclear o conflicto de la infancia que se manifiesta de alguna forma en el problema actual. Enfatiza la elaboracin de interpretaciones que conecten patrones recurrentes de desadaptacin presentes en la relacin terapeuta-paciente (transferencia) con patrones puestos de manifiesto en relaciones actuales y anteriores (tringulo de introspeccin). Por ejemplo, es posible que el terapeuta seale que una actitud respetuosa o dependiente del paciente hacia l es caracterstico de las interacciones que el paciente tuvo durante su infancia con sus padres. Malan tambin se interesa por comprender el modelo de los impulsos, defensas y ansiedades del pa-
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE, DE ORIENTACIN DINMICA
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ciente en relacin con el foco (tringulo de conflicto). Por ejemplo, el terapeuta explorara por qu el paciente mencionado anteriormente necesitaba adoptar una actitud condescendiente con sus padres. A Mann se le atribuye haber elaborado una orientacin terica genrica que se centra en las dificultades a la hora de hacer frente a una separacin y a una prdida (Mann, 1973). Su tratamiento de tiem po limitado consiste en 12 sesiones y sostiene que la indicacin de un nmero especfico de sesiones obliga al paciente a hacer frente a cuestiones inconscientes relacionadas con el paso del tiempo. En la relacin con el terapeuta, el paciente cree revivir (de una forma ms sana) una unin y una separacin con aquella figura paterna que le ha fallado y que es vista con ambivalencia y culpabilidad. Sifneos desarroll tcnicas y una base fundamental para su psicoterapia breve de provocacin de ansiedad (Sifneos, 1987). Aport una mayor especificacin en la seleccin y en la exclusin de criterios, en la direccin de las preguntas, y en las tcnicas intervencionistas de provocacin de ansiedad. Su trabajo se centra en la eficacia de la PBDOD con pacientes de relativamente buen funcionamiento que padecen conflictos asociados a cuestiones edpicas. Al principio no se acuerda ningn nmero concreto de sesiones, pero a medida que la terapia avanza se determina una duracin de entre 6 y 20 sesiones. Sifneos asume un rol a medio camino entre terapeuta y maestro (Bloom, 1992). Burke y col., (1979) apunta de una forma ms descriptiva que Sifneos es como un profesor que ve a travs de las excusas y pretextos de sus alumnos recalcitrantes (p. 178). Davanloo, tras su aprendizaje con Malan, desarroll su enfoque de la psicoterapia intensiva breve de orientacin dinmica (PIBD). La PIBD fue diseada para penetrar en la barrera defensiva de los pacientes utilizando tcnicas de confrontacin similares a las de Sifneos. Vaguedad, experimentacin, implicacin dbil, evasionismo, tacticas de distraccin, intelectualizacin, racionalizacin, reflexin, proyeccin, introyeccin, y lloro son dramticamente sealados a los pacientes para intensificar sentimientos y poner de relieve su resistencia. La crisis de ser confrontado por el terapeuta produce sentimientos intensos que remueven pensamientos, recuerdos y sentimientos inconscientes y activan la alianza teraputica. Este fluir psicodinmico acelera y comprime el proceso psicoanaltico (Laiken y col., 1991, p.93). Davanloo (1978) se ve a si mismo como un curador implacable y est particularmente interesado en trabajar con pacientes que padecen psicopatologas crnicas graves; en consequencia, ofrece tratamiento a un espectro de pacientes ms amplio que otros terapeutas psicodinmicos breves.
La Tercera Generacin: Terapias interpersonales basadas en la investigacin

Los avances de la segunda generacin foment la prctica de la PBDOD, pero el soporte emprico era escaso. Los criterios de seleccin y las intervenciones eran formulados ante todo por ideologa, juicio clnico e inferencia lgica, ms que por una aplicacin sistemtica de los resultados de las investigaciones (Perry y col., 1983). La tercera generacin de psicoterapias breves ha hecho mucho por ofrecer un soporte emprico que contribuya a la eficacia de la psicoterapia dinmica breve, as como al esclarecimiento de sus componentes teraputicos activos. Sin embargo, estas terapias han tendido a excluir de sus investigaciones a pacientes particularmente difciles por razones metodolgicas. Adems de un nfasis emprico, la tercera generacin de terapias proclama un distanciamento de los modelos de teora y prctica intra psquicos en favor de unos ms inter personales. Representantes de esta tendencia son la psicoterapia de tiempo limitado de orientacin di nmica (PDTL), desarrollada por Hans Strupp y Jeffrey Binder de la Universidad Vanderbilt Strupp y Binder, 1984); la psicoterapia expresiva de apoyo, formulada por Lester Luborsky de la Universidad de Pennsylvania (Luborsky y col., 1988); y la teo ra del dominio y control creada por Joseph Weiss Y Harold Sampson en el Hospital Mt. Zion de San Francisco (Weiss y col., 1986). Como ejemplo de esta tendencia interpersonal b asada en la investigacin, analizaremos brevemente la PDTL de Strupp y Binder. Un manual para la prctica de esta psicoterapia, Psychotherapy in a New Key (Strupp y Binder, 1984), ha sido elaborado por el Equipo de Investigacin Psicoterapeuta Vanderbilt. Este manual, diseado para regular el uso de la tcnica de la PDTL, representa un intento de hacer el modelo ms inteligible. (Ms tarde comentaremos algunos de los inconvenientes no deseados de las terapias recogidas en los manuales). La psicoterapia de tiempo limitado tiene una base psicoanaltica; sin embargo, el desarrollo y funcionamiento de la personalidad son analizados bajo una perspectiva interpersonal y de relaciones de objeto. El objetivo principal de la PDTL es examinar motivos recurrentes de desadaptacin del espectro de relaciones de objeto del paciente que se activan en relacin con el terapeuta. Un foco constante revela la manera en que el paciente interpreta y se relaciona con el terapeuta, tanto como persona importante en el presente como personificacin de relaciones anteriores. La relacin paciente-terapeuta es concebida como un sistema dual en el cual el comportamiento de ambos participantes es examinado y modificado constantemente Strupp y Binder (1984).
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La base fundamental de este enfoque proviene del hecho de que independientemente de la gravedad de la psicopatologa, en las relaciones interpersonales es donde se expresa el conflicto intrapsquico. Muy en la lnea de Alexander y French, el ojetivo de la PDTL es proveer al paciente con una nueva (ms sana) experiencia de si mismo y de la otra persona (experiencia emocional correctiva). Adems, el terapeuta, como Strupp y Binder (1984) sealan, ayuda al paciente a descubrir, identificar y entender el significado de creencias, sentimientos y patrones de comportamiento que interfieren en su vida cotidiana, construidos sobre supuestos errneos y anticuados que se arrastran de fases anteriores (p. 137). La duracin del tratamiento es de aproximadamente 25 sesiones y se establece muy al principio del tratamiento.
La atencin psicolgica proporcionada por las organizaciones que fomentan la salud o financiada por terceros tiende a ser estrictamente limitada en su duracin, tanto por el estilo que requiere, como por las limitaciones econmicas o de duracin. Dicha duracin es casi siempre de 20 sesiones o menos, especialmente cuando stas se convierten en abonables. Muchos de los modelos de PBOD precisan un tratamiento ms largo del que cubre el seguro. Esto evidentemente crea una gran tensin entre la situacin ideal y la situacin real del paciente de ambulatorio.
CARACTERSTICAS QUE DEFINEN LA PSICOTERAPIA BREVE DE ORIENTACIN DINMICA

Cuales son los rasgos esenciales que diferencian la PBDOD de otras formas de psicoterapia? Desde, 1978 ha habido al menos 13 publicaciones que hacen referencia a este tema (Bauer y Kobos, 1987; Burlingame y Fuhriman, 1987; Crits-Christoph y Barber, 1991; Flegenheimer, 1982; Gustafson, 1984; Koss y Shiang, en la prensa; Koss y col., 1986; ManKenzie, 1991; Marmor, 1979; Mendelsohn, 1978; Small, 1979; Ursano y Hales, 1986; Wolberg, 1980). Un anlisis de contenido de estos estudios revela un nmero de caractersticas fundamentales. Algunas de estas caractersticas han sido mencionadas repetidamente en la literatura publicada y por ello parecen ser caractersticas esenciales a la hora de definir la PBOD; otras no son mencionadas tan frecuentemente y por ello parecen de menos importancia. Las caractersticas de la PBDOD pueden, en general, organizarse en dos grandes categoras; aquellas que pertenecen a las caractersticas breves de por s y aquellas otras relacionadas con los aspec tos psicodinmicos (Tabla 28-1). Dentro de cada categora las caractersticas estn clasificadas segn el nmero de veces que han sido mencionadas en estas 13 publicaciones. Estas caractersticas pueden ser conceptualizadas como una definicin consensuada y operacional de PBDOD. Las primeras cuatro caractersticas breves foco y objetivos limitados, tiempo limitado, criterios de seleccin, y el incremento de la actividad del terapeuta sern examinadas en detalle y seguidas de unos comentarios sobre las modificaciones de la psicoterapia breve en conceptos y tcnicas psicoanalticas.
Cuarta Generacin: Gestin de la asistencia sanitaria

La cuarta tendencia, que coexiste con la segunda y tercera generacin de psicoterapia dinmica breve, refleja que el mayor poder econmico y las demandas del mercado estn afectando a las prestaciones en el mbito del cuidado de la salud mental. Numerosos autores han hablado de la actual situacin de crisis en la industria de la asistencia sanitaria, de la necesidad urgente de contencin de los gastos, y del impacto y consecuencias de esta situacin para los que proporcionan la asistencia mdica mental (ver p.ej., Austad y col., 1988; Koss y col., 1986; Rogawski, 1982). Estos autores predicen que entre el 45% (Austad y col., 1988) y el 79% (Berkman y col., 1988) de la poblacin pronto recibir la asistencia mdica, incluidos los servicios de salud mental, a travs de un sistema de gestin de la salud. Como resultado, la naturaleza del trabajo clnico est cambiando drsticamente. Es obvio que la contencin en los gastos y las formas de terapia breve van de la mano. El nfasis actual en que los formatos breves alcancen las expectativas de la demanda ha llevado a los investigadores y a los mdicos a abordar cuestiones como la continua necesidad de investigacin y preparacin en el campo de la psicoterapia breve, la necesidad de que los mdicos clnicos reflexionen acerca de su papel en el campo de la asistencia sanitaria, y la necesidad de que los terapeutas sean ms flexibles en los enfoques de los tratamientos. Cada vez se pone ms nfasis en la idea de que el psicoterapeuta debe funcionar de una manera similar a la del antiguo mdico de cabecera, quien proporcionaba terapias intermitentes breves a lo largo del ciclo de la vida, tratando no slo los problemas de un paciente en concreto, sino tambin aquellos de otros miembros de la familia cuando era necesario (Cummings, 1987, p. 357).
Foco teraputico limitado

Un aspecto principal que distingue a la psicoterapia dinmica breve de la psicoterapia a largo plazo
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TABLA 28-1.
CARACTERSTICAS QUE DEFINEN LA PSICOTERAPIA BREVE DE ORIENTACIN DINMICA
Cualidades breves Foco limitado (y objetivos limitados) Tiempo limitado Criterios de seleccin Actividad del terapeuta Alianza teraputica Asesoramiento rpido/intervencin rpida Terminacin Optimismo Contrato Caractersticas psicodinmicas Conceptos psicoanalticos Tcnicas psicoanalticas
Nota: Caractersticas basadas en la frecuencia con que han sido mencionadas en la bibliografa
o del psicoanlisis, es la idea de un tratamiento de foco limitado. Probablemente el primer intento de proporcionar un foco para tratamientos de orientacin analtica fue cuando Rank (1929/1936) estableci una fecha predeterminada de finalizacin y se centr en las distintas respuestas que esta fecha estimulaba. Ferenczi y Rank (1925) se mostraron en contra de intentar practicar un anlisis completo para cada paciente cuando ellos perciban que en el anlisis correctamente ejecutado el desarrollo del individuo no se repite, sino tan slo aquellas fases del desarrollo de la lbido infantil en las cuales el ego... ha permanecido fijo (p. 19). Alexander y French (1946), igualmente, argumentaron que no es necesario analizar todos los aspectos de la vida mental de cada paciente. Ms bien, el anlisis solamente necesita remontarse al punto en que ocurri el trauma causante del problema del paciente (Flegenheimer, 1982). An ms, Alexander era partidario de limitar la regresin del paciente mediante el uso de modificaciones tales como la reduccin de la frecuencia de sesiones y la utilizacin de una silla en vez de un divn. Los terapeutas de tratamientos breves necesitan un tema central, asunto o problema que sirva de gua de manera que ellos puedan seguir en direccin hacia el objetivo cuando el tiempo es esencial. Estos terapeutas no pueden prestar atencin a todos los datos clnicos, incluso material apasionante a veces debe de ser ignorado. Los mdicos que trabajan con modelos a corto plazo deben aprender a utilizar una atencin selectiva (Malan, 1963) y omi siones benignas (Pumpian-Mindlin, 1953), o correr el riesgo de ser desbordados por la abundante vida intrapsquica e interpersonal del paciente. Una presentacin detallada de los diferentes enfoques representados por varios tericos breves psi-
codinmicos va ms all del alcance de este captulo. Sin embargo, en la Tabla 28-2 resumiremos el foco de tratamiento de los distintos tericos psicodinmicos breves ms destacados. Para ms informacin se remite al lector a las fuentes originales o al excelente trabajo publicado por CritsChristoph y Barber (1991). El estudio de distintas PBDOD revela algunas tendencias generales en el desarrollo de mtodos focales. Como se ha dicho anteriormente, el nfasis terico de la PBDOD se ha desplazado del foco intrapsquico a uno interpersonal, minimizando deseos e impulsos en favor de los esfuerzos en definir patrones interpersonales recurrentes que crean y mantienen relaciones disfuncionales en la vida del paciente. Este foco interpersonal es tpicamente identificado al comienzo del tratamiento y comunicado al paciente, y las digresiones que se alejan del foco son rechazadas. En general, las escenas de interacciones interpersonales con otras figuras significativas son examinadas por el terapeuta para configurar los patrones de conducta maladaptativos que se repiten y relacionarlos con conflictos interpersonales. La reaccin de transferencia por parte del paciente hacia el terapeuta es presumiblemente una expresin del mismo tipo de problemas de relacin que le crean dificultad en su vida cotidiana. Los distintos tericos ofrecen distintas explicaciones acerca de la relacin entre el ncleo de los conflictosdel paciente y los sntomas que presenta (Crits-Christoph y Barber, 1991), pero todos coinciden en que estos modelos de relacin deben ser corregidos en la terapia. Un desarrollo particularmente importante en este campo queda reflejado en los esfuerzos de Luborsky y sus colegas (1988), Strupp y Binder (1984), el equipo de Mt. Zion (Weiss y col., 1986), y Horowitz y col., (1984), quienes ofrecen metodologas explcitas para el establecimiento de un foco teraputico. Anteriormente a estos esfuerzos, la elaboracin de un tema focal se dejaba que fuese intuido segn la experiencia clnica. Sin minimizar la influencia de la intuicin clnica, el desarrollo de mtodos sistemticos y formalizados para la definicin de un tema focal, augura mtodos ms efectivos para la formacin de analistas (Strup y col., 1988) y un acceso mayor a los protocolos para, de esta manera, investigar el papel que juega el foco teraputico. Malan (1976) dirigi las primeras investigaciones acerca del foco teraputico y dijo que las interpretaciones indirectas (intepretaciones no relacionadas con el foco principal) estaban negativamente relacionadas al resultado. Este estudio, sin embargo, ha sido criticado por los problemas metodolgicos que presenta (por ejemplo, sin grupo control o utilizacin de anotaciones sobre el caso en
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TABLA 28-2. Terico(s)

Malan
FOCO DE TRATAMIENTO Foco

Deseo(impulso)-amenaza-defensa (tringulo de conflicto) Terapeutarelaciones actuales (parentales) relaciones-pasadas (parentales) relaciones (tringulo de introspeccin) Conflicto no resuelto definido durante la evaluacin tpicamente cuestiones edpicas Conflicto de lmites temporales y prdida- especialmente el dolor y las limitaciones impuestas por el manejo de la prdida defensivamente
Sifneos Psicoterapia a corto plazo provocadora de ansiedad Mann Psicoterapia de tiempo limitado
Davanloo Tringulo de introspeccin Psicoterapia intensiva Tringulo de conflicto breve de orientacin dinmica Luborsky y Mark El ncleo central de relaciones Psicoterapia conflictuales expresiva de apoyo respuesta/deseo del self del otro/respuesta Strupp y Binder Psicoterapia de tiempo limitado de orientacin dinmica Horowitz Tratamiento para sndrome de respuesta al estrs Sampson y Weiss Equipo de Mt. Zion Patrones cclicos de maladaptacin/foco psicodinmico -actos de autoexpectativas de los otros-introyeccin Evaluacin del impacto del estrs en el estado mental; trabajo a travs del trauma y reacciones; integracin de una experiencia traumtica Creencias patognicas inconscientes que subyacen en el plan del paciente
corrobora la idea de que el terapeuta debe ser fle xible. Rounsaville y col., (1988) investigaron terapeutas preparados para ceirse a un foco interpersonal con pacientes depresivos y encontraron que los terapeutas eran considerados ms hbiles por sus supervisores cuando se desviaban del protocolo recomendado con pacientes difciles. Ciertamente, los esfuerzos rgidos por adherirse a un foco y rechazar cualquier tipo de desviacin pueden daar a la alianza teraputica y dar lugar a un resultado teraputico pobre. Prestar atencin al material directamente relacionado con el foco no significa que deba coaccionarse a los pacientes o ignorar lo que es importante para ellos. Schacht y col. (1984) enfatizaron que ignorar lo que los pacientes dicen o hacen podra debilitar la alianza teraputica y hacer que el terapeuta sea percibido con poca empata por el paciente. Ms bien, el terapeuta debe procurar repetidamente dar la oportunidad al paciente de que trabaje con la cuestin focal: El modelo de preguntas del terapeuta, la distribucin y el encuadre del contexto de las preguntas, la eleccin de qu mencionar y qu no, todo esto debera crear una atmsfera de asociaciones en la que el material focalmente relevante predomine para que narrativamente hablando sea ms natural (Schacht y col. 1984, p.108). En la Tabla 28-3 se dan algunas orientaciones acerca del desarrollo del foco psicodinmico. Estas orientaciones subrayan la importancia de prestar una atencin simultnea y receptiva a los patrones de funcinamiento pasados y actuales. Como Wolberg (1980) ha manifestado,
En las psicoterapias breves se dispone de poco tiempo para explorar el pasado. Puede obtenerse un mejor provecho de la hora de tratamiento si se trata con elementos del aqu y ahora. Sin embargo, all donde el terapeuta puede determinar eventos y contingencias importantes del pasado que han modelado la organizacin de la personalidad, esto facilitar una mejor comprensin de la situacin del paciente y la eleccin de un foco dinmico apropiado. (p. 101)
Fuente: Adaptacin de Barber y Crits-Cristoph, 1991, p. 337.
vez de grabaciones). El esfuerzo pionero de Malan, sin embargo, fue seguido de un interesante estudio dirigido por el equipo de Mt. Zion (Siberschatz y col., 1986), quienes demostraron que interpretaciones compatibles con el plan del paciente eran ms efectivas que otro tipo de interpretaciones, incluidas las interpretaciones transferenciales. De un modo similar, Crits-Christoph y col., (1988) hallaron que la precisin en las interpretaciones, definida como congruencia entre el contenido de las interpretaciones y el ncleo conflictivo del mode lo relacional predeca un resultado positivo. Una convergencia de descubrimientos parece confirmar la eficacia de establecer un foco y mantenerlo a lo largo de todo el tratamiento. Sin embargo, debe advertirse: la mnima evidencia disponible tambin
Bauer y Kobos (1987) sostienen que el foco del tratamiento debe ser claro, especfico y manejable (p. 157). Relacionado con (pero separado del) el foco teraputico, est la manejabilidad del foco dentro del tiempo asignado, a veces referido como la tenencia de objetivos limitados. El objetivo de la psicoterapia psicodinmica breve no es curar de una vez y para siempre. Ms bien la terapia debera suministrar la oportunidad de fomentar algunos cambios en el comportamiento y pensamiento, permitiendo un manejo ms adecuado y una mejor percepcin de uno mismo. La PBDOD es vista como una oportunidad para comenzar un proceso de cambio que continua mucho
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TABLA 28-3.
PRINCIPIOS GENERALES PARA EL DESARROLLO DE UN FOCO PSICODINMICO
1. Recopilar el material histrico y otros datos, pero permitiendo que el paciente explique su historia a su manera. 2. Estudiar el tipo de defensas caracterstico del paciente. 3. Ser receptivo a como los modelos actuales tiene sus races en el pasado. 4. Vigilar los modelos de transferencia; enfrentarse a la transferencia negativa de una forma rpida y fortalecedora. 5. Examinar los posibles sentimientos de contrarreferencia y conductas como clave de la repeticin de patrones disfuncionales. 6. Buscar constantemente las resistencias que amenazan con bloquear el progreso.
Fuente: Adaptado de Wolberg, 1980.
despus de que la terapia haya finalizado. Adems, tambin se considera que la terapia breve presta una ayuda adecuada durante periodos de tiempo breves a lo largo del ciclo de la vida. Esta perspectiva ha dado como resultado un marco ms general para la prctica de la psicoterapia breve (Budman y Gurman, 1988) en la que los terapeutas (como internistas o mdicos de cabecera) mantienen una relacin intermitente aunque duradera con los pacientes ya que stos tienen que hacer frente a situaciones de estrs y a las tensiones intermitentes de la vida.
Lmites y manejo del tiempo

Naturalmente, el tiempo es la variable crucial que define un enfoque como a corto plazo, breve, o de tiempo limitado. La cuestin del tiempo es la segunda mencionada con ms frecuencia por el criterio de la terapia breve. Aunque la mayora de los clnicos establecen en 25 el lmite mximo de sesiones en las terapias breves (Koss y Shiang, en prensa), el nmero puede oscilar de tan pocas como una (por ejemplo, Bloom, 1992; Hoyt y col., 1992) a tantas como 40 (Sifneos, 1979). El tiempo, como el foco, puede conceptualizarse de distintas maneras. Burlingame y Fuhriman (1987) dividen las consideraciones de tiempo en tres categoras: lmites de tiempo especficos, lmites de tiempo variables, y consideraciones del tiempo (MacKenzie, 1991). Normalmente la limitacin o racionamiento del tiempo se utiliza de una forma abstracta para acelerar el trabajo teraputico, mediante la concienciacin del paciente sobre cuestiones existenciales como que el tiempo es finito y la mortalidad (por ejemplo, Mann, 1973) o animando el trabajo y la adherencia del terapeuta al foco (por ejemplo, Horowitz y y col., 1984).
Aunque la costumbre entre terapeutas de orientacin psicodinmica a corto plazo es la de utilizar la hora de 50 minutos, muchos estn experimentando con la frecuencia de las sesiones (por ejemplo, sesiones frecuentes al inicio y ms espaciadas al final), la duracin de cada sesin teraputica (por ejemplo, horas de 20 minutos), e incluso con el nmero de terapias breves consecutivas (por ejemplo, terapias breves intermitentes a lo largo del ciclo de la vida). Marmor (1979) seala que el establecimiento de un lmite temporal conlleva tres consecuencias clnicas. Primero, enfatiza la individualizacin y separacin de cuestiones, que comunmente estn en la base de los problemas actuales. Segundo, reconoce la autonoma del paciente. Tercero, estimula la independencia y seguridad del paciente. Por desgracia, los lmites temporales se utilizan cada vez ms por motivos administrativos y econmicos que por motivos teraputicos. En el peor de los casos puede que no haya una base teraputica para el nmero de sesiones que el paciente recibe, esta decisin vendra determinada tan slo por los mnimos econmicos. En la mejor de las situaciones, los programas de asistencia gubernamentales controlan la calidad de la atencin y limitan las sesiones del tratamiento a aquellos que juzgan que es teraputicamente necesario. Es importante recordar que las PBDOD han sido investigadas y desarrolladas para pacientes muy seleccionados y normalmente con un buen funcionamiento (ver ms abajo el apartado sobre la seleccin de pacientes). Puede ser peligroso llegar a la conclusin de que tratamientos de procedimiento breve pueden ser rpidamente extendidos en caso de pacientes perturbados con estilos de vida caticos. La cantidad de terapia que es apropiada para el tratamiento de situaciones graves es una pregunta emprica importante. Los lmites de tiempo variables se utilizan en algunos modelos teraputicos que proponen alterar el tiempo asignado basndose en distintos factores como la experiencia del terapeuta (Malan, 1976) o el tipo y gravedad de la queja presentada (Davanloo, 1978). Strupp y Binder (1984) han sugerido que se utilice 25 bloques de sesiones de terapia, con objetivos claramente definidos para cada bloque. Recientemente, sin embargo, los terapeutas breves estn alejndose de la conceptualizacin de la terapia en trminos nicamente de la cantidad de tiempo, y por contra pretenden que cada sesin cuente independientemente de la duracin del tratamiento. Estos modelos estn catalogados como atentos al tiempo. Ejemplos de esta tendencia incluyen la idea de Binder (1987) sobre la actitud de limitar el tiempo por parte del terapeuta (inde-
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pendientemente de la duracin real de la terapia) y la nocin de Budman y Gurman que hace referencia a la terapia breve como un estado mental del terapeuta y del paciente (p. 10).
que pretenden introducir la PBDOD en el mbito teraputico moderno (Malan, 1963, 1976, 1979; Mann, 1973; Sifneos, 1972, 1979; Davanloo, 1978, 1980) especifican una serie de caractersticas bastante rigurosas de idoneidad: 1. Adecuada fortaleza del ego 2. Capacidad de implicacin y colaboracin en el tratamiento 3. Motivacin adecuada 4. Historias de relaciones pasadas significativas 5. Inteligencia adecuada o sofisticacin psicolgica 6. Problema relativamente especfico o presentacin de sntomas (como oposicin a la amplia variedad de dificultades del paciente en distintos aspectos de su vida) Adems, estos autores especifican unos criterios rigurosos de exclusin como por ejemplo en caso de psicosis, trastornos afectivos mayores (especialmente trastornos bipolares), consumo de drogas, tendencias suicidas (u otros pasos al acto) o tendencias impulsivas, trastornos orgnicos y algunos trastornos de la personalidad (trastorno borderline de la personalidad), especialmente en aquellos pacientes con historias de acting out (paso al acto), y trastorno esquizoide de la personalidad, cuando se detecte falta de respuesta por parte del paciente. Finalmente, siguiendo la nocin de Malan (1976) de interpretacin de ensayo, los tericos (de la psicoterapia breve) generalmente sugieren una entrevista o una sesin preliminar para evaluar la habilidad del paciente para implicarse en la terapia. Los principales criterios de inclusin o exclusin de los enfoques psicodinmicas a corto plazo, se ofrecen en la Tabla 28-4. En qu se apoyan estos criterios de seleccin? Distintos intentos para evaluar la idoneidad del paciente para la PBDOD revelan que hay bsicamente dos enfoques. Uno implica una valoracin del estado general de la salud mental del paciente y tiende a centrarse en formulaciones psicoanalticas de las caractersticas del paciente anteriores a la psicoterapia (por ejemplo, el funcionamiento del ego y la calidad de las relaciones de objeto). Sin embargo, estos conceptos son altamente abstractos y difciles de traducir en observaciones especficamente clnicas y empricas. Binder y col., (1987) sealaron que es mucho ms fcil estar de acuerdo acerca la importancia de la fortaleza del ego que especificar sus manifestaciones (p. 156). Ha demostrado ser igualmente difcil establecer una evidencia concreta y clara del requisito planteado por Sifneos (1979) de la existencia de una relacin significativa en la historia del paciente. Bachrach (1980) llega a la conclusin de que jams se ha presentado un estudio de psicoanlisis o psicoterapia
C ri te rios de seleccin
Los criterios de seleccin son mencionados por 8 de los 13 autores de la literatura sobre la PBDOD (ver apartados anteriores). Sin embargo el tema de los criterios de seleccin es un asunto polmico dentro del campo de la PBDOD. Al principio de la historia del psicoanlisis, a medida que los tratamientos psicoanalticos se hacan cada vez ms largos, Freud propuso la posibilidad de que se acortasen los tratamientos con los pacientes ms sanos. (Freud, 1904/, 1953). Basndose en gran parte en esta observacin, una rigurosa seleccin de pacientes en la bsqueda de aquellos ms sanos se convirti en una parte integral de prcticamente todas las PBDOD. Apareci entonces el problema de cmo determinar cuales eran los pacientes ms sanos y cuales responderan satisfactoriamente a un procedimiento breve. Rank (1929/, 1936) introdujo el papel de la voluntad o motivacin del paciente para un cambio teraputico. La idea de que los pacientes motivados para un cambio tienen ms posibilidades de beneficiarse de la psicoterapia breve, es un concepto que contina siendo importante para los tericos psicodinmicos a corto plazo. Veinte aos ms tarde, Alexander y French (1946) propusieron que el tratamiento breve era adecuado para pacientes con neurosis leves, crnicas y agudas (Flegenheimer, 1982). Una buena motivacin, fortaleza del ego, y tambin buena respuesta a las interpretaciones fueron cuestiones tambin mencionadas, as como la voluntad y habilidad del paciente para adoptar un papel activo durante el tratamiento. Aunque Alexander mantuvo que la gravedad de los sntomas no tena relacin con la duracin del tratamiento, se reserv el psicoanlisis estndar para las neurosis crnicas graves. Siguiendo a estos primeros pioneros, los tericos actuales de terapias a corto plazo ampliaron las aplicaciones de los conceptos psicoanalticos tradicionales de seleccin de pacientes. En su anlisis de la literatura psicoanaltica acerca de la posibilidad de anlisis, Bachrach (Bachrach, 1980; Bachrach y Leaf, 1978) apunt que la idoneidad del paciente para un tratamiento se juzga tpicamente a partir de la informacin de la historia del paciente y el nivel general de funcionamiento. Conceptos como una elevada fortaleza del yo y una historia de buenas relaciones de objeto son considerados como indicadores que pronostican logros teraputicos significativos. De este modo, aquellos
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TABLA 28-4. Tericos

Malan
CRITERIOS PARA LA SELECCIN DE PACIENTES PARA LA PSICOTERAPIA BREVE DE ORIENTACIN DINMICA Criterios de inclusin
Capacidad para establecer buenas relaciones Buena respuesta a un ensayo de interpretacin Inteligencia, disposicin psicolgica Historia de relaciones significativas Motivacin para el cambio ms all del alivio sintomtico Afecto apropiado durante la entrevista Una queja principal y especfica Elevada fortaleza del ego, capacidad para establecer tiempo conexiones afectivas rpidas Foco definible Neurosis leve y trastornos de la personalidad Gama amplia Pasar terapia de ensayo
Exclusin
Adiciones, intentos serios de suicidio, depresiones graves, acting out (pasar al acto) Psicosis, sndrome afectivo grave, adiciones Tendencias suicidas y de acting-out Trastornos graves de la personalidad
Sifneos Psicoterapia a corto plazo Provocadora de ansiedad
Mann Psicoterapia limitada en el tiempo
Psicosis, esquizofrenia, y trastornos obsesivos graves de la personalidad, trastornos psicosomticos graves
Davanloo Psicoterapia intensiva breve de orientacion dinmica
Psicosis, depresiones graves, lesiones cerebrales, tendencias suicidas y de acting-out, adiciones Descompensacin durante o despus de la terapia de ensayo Pscticos, trastornos lmite de la personalidad, conducta suicida, personalidad antisocial sin depresin
Luborsky Mark Psicoterapia expresiva de apoyo Strupp y Binder Psicoterapia el tiempo limitado de orientacin dinmica Tema interpersonal coherente e identificable Distincin entre el self y los otros Capacidad para las relaciones humanas Habilidad para establecer una relacin de colaboracin con el terapeuta Algn suceso traumtico reciente
Horowitz Tratamiento del sndrome de respuesta al estrs
Falta de capacidad para colaborar. Reticencia a fortalecerse (p.ej., adiccin). Conflicto de valores con el terapeuta. Incapacidad para mantener el comportamiento acting-out bajo control. Psicosis activa, lesiones cerebrales. Psicosis. Sndrome cerebral orgnico. Deficencia mental. Abuso serio de substancias txicas. Suicidio potencial
Sampson y Weiss Equipo del Mt. Zion Mtodo de plan de formulacin
Historia de relaciones interpersonales positivas
Fuente: Adaptada de Barber y Crits-Christoph 1991, pp. 328-330.
en el que los resultados hubiesen sido algo ms que un pronstico marginal a partir de las caractersticas iniciales del paciente (p. 104). El otro enfoque para evaluar la idoneidad de los pacientes para la psicoterapia psicodinmica breve implica el uso de criterios de actuacin, es decir, la actitud del paciente durante las primeras entrevistas. Este enfoque trae a la memoria los primeros intentos de calibrar el deseo y la habilidad de los pacientes para involucrarse activamente en el tratamiento y su respuesta a las interpretaciones de ensayo. Se esperaba que dichas interpretaciones de ensayo supusiesen un estmulo para el paciente a partir del cual valorar su mundo interior y su manera de relacionarse con cuestiones psicolgi-
cas, a veces referidas como concienciacin psico lgica. De este modo se crea que una evaluacin en vivo ofreca una estimacin clara de la habilidad del paciente para involucrarse en el comportamiento concreto requerido por la situacin teraputica. Sin embargo, a pesar de sus perspectivas la evaluacin basada en la actitud no ha incrementado de un modo significativo la capacidad para predecir el resultado de la PBDOD. Recientemente, Thackrey, Butler y Strupp (1985; Butler y col., 1987) pusieron a prueba una escala que pretenda medir la voluntad y la habilidad del paciente para involucrarse en psicoterapias utilizando juicios de baja inferencia hechos a partir de estimaciones independientes y clnicos entrevistadores.
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Estas estimaciones ofrecan unas correlaciones significativas aunque modestas con el resultado (r = ,30 a ,50), que explica del 9% al 25% de la varianza durante el proceso y los resultados finales. As, del 75% al 91% de la varianza no era explicada por los tipos de actitud del paciente en una de las primeras entrevistas. Varias razones pueden explicar estos resultados decepcionantes. Primero, como en la mayora de estudios psicoteraputicos controlados, los criterios de inclusin de este estudio eliminaban las psicopatologas ms graves. De este modo, pacientes psicticos, pacientes que requeran hospitalizacin, pacientes con tendencias suicidas u homicidas y aquellos pacientes en consumo activo de sustancias txicas fueron excluidos del estudio. Al restringirse de esta manera la gama de pacientes estudiados era de esperar que se redujeran las posibilidades de obtener correlaciones slidas. Las correlaciones observadas en este estudio sin duda hubiesen sido ms altas si hubiese sido introducida una gama ms amplia de pacientes. Por ejemplo, es menos probable que pacientes con trastornos graves de la personalidad se beneficien de una PBDOD. Horowitz y col., (1986) informaron que la PBDOD (esto es 12 sesiones) era insuficiente para mejorar el funcionamiento de pacientes con trastornos graves de la personalidad. De igual modo, Shea y col., (1990) hallaron que despus de 16 sesiones los pacientes depresivos con trastornos en la personalidad obtenan peores resultados en comparacin con pacientes que no padecan trastornos en la personalidad. Por otro lado, Levenson y Overstreet (1993) hallaron cambios significativos en algunos pacientes tras 15 sesiones de terapia psicodinmica. Tambin, en el estudio llevado a cabo por Thackrey, Butler y Strupp (Butler y col., 1987; Thackrey y col., 1985) encontraron que algunos pacientes con trastornos de la personalidad fueron considerados adecuados para recibir terapias breves de consulta externa. Un interesante estudio natural llevado a cabo por Hoglend llega a la conclusin de que pacientes con trastornos en la personalidad obtenan resultados ms pobres que pacientes sin trastornos en la personalidad tras recibir durante 2 aos una terapia psicodinmica breve (de 9 a 53 sesiones). Sin embargo, estos grupos no mostraban ninguna diferencia significativa en el cuarto ao de seguimiento. Adems, existan algunas evidencias que ponan de manifiesto que aquellos pacientes con trastornos de personalidad que reciban ms terapia eran los que obtenan mejores resultados a largo plazo. Quizs el punto ms interesante de este estudio es el metodolgico, a saber, que los efectos de sesiones adicionales para pacientes con trastornos de personalidad pueden no ser evidentes al fi-
nalizar o incluso en los seguimientos a un ao que se utilizan tpicamente en los diseos de investigacin psicoteraputica. Ciertamente, el descubrimiento de que los pacientes con personalidades trastornadas son ms adecuados para tratamientos de ms larga duracin debera ser replicado bajo unas condiciones ms controladas. No obstante, como estos estudios sugieren, todava no hay un mtodo definitivo para la identificacin del grado de gravedad en el diagnstico que indique una respuesta positiva a la terapia. Binder y col., (1987) destacan un problema complejo al utilizar constructos como diagnosis de la personalidad para determinar la idoneidad del paciente. Estos autores sealan el hecho de que ciertos pacientes que parecan inteligentes, elocuentes y aparentemente introspectivos durante la entrevista teraputica de prueba, posteriormente su introspeccin tenda a ser superficial. Las formulaciones intelectuales de estos pacientes camuflaban maniobras sutiles y automticas destinadas a ofrecer resistencia a una verdadera colaboracin con el terapeuta. An ms, algunos de los pacientes que ponan de manifiesto elocuencia e inteligencia en una entrevista inicial desplegaban estas cualidades en la terapia para alejar la atencin de las cuestiones emocionalmente dolorosas. Para terminar, estas evaluaciones no tuvieron en consideracin la contribucin del terapeuta. En algunos casos, los problemas de relacin interpersonal del paciente eran exacerbados durante la terapia por la contrarespuesta del terapeuta al estilo de paciente. Todo esto sugiere que predecir la respuesta de un determinado paciente a la psicoterapia breve es arriesgado. Los tipos de investigacin cientfica descritos anteriormente son importantes en trminos de identificacin y manejo de las variables relevantes relacionadas con el paciente y el terapeuta, y para la formulacin de hiptesis de investigacin relativas a cmo estas variables interaccionan. Clnicamente, sin embargo, dichos criterios de seleccin tan slo pueden utilizarse para hacer predicciones muy restringidas acerca de cmo un paciente concreto responder a la terapia. Como expertos, debemos tambin reconocer que los pacientes no son meros recipientes a los cuales diagnosticamos y sobre los cuales hacemos pronsticos. Ms bien, son receptivos a nuestras predicciones y pueden responder a juicios como que estn demasiado enfermos para una terapia breve o no suficientemente enfermos para una terapia a largo plazo, de forma que confunden nuestras nociones de como se supone debe funcionar una psicoterapia. Nuestra posicin acerca de la utilizacin de los criterios de seleccin es que, dada la situacin ac tual de conocimiento, prcticamente ninguna psi coterapia con virtualmente ningn paciente puede
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beneficiarse de una actitud de tiempo limitado por parte del terapeuta. Esto implica el fomento de un compromiso consistente y activo tanto por parte del paciente como del terapeuta en la relacin teraputica. Los impedimentos por parte del paciente de irse involucrando demasiado es una cuestin importante que debe de ser tratada en la terapia.
Actividad del teraputa

Flegenheimer (1982) ha sealado que:
es sorprendente comparar pginas de transcripciones escritas de terapias a largo plazo y breves. Mientras la primera mostrar presentaciones largas por parte del paciente entremezcladas con comentarios breves del terapeuta, las transcripciones de terapias breves muestran presentaciones casi iguales por parte del paciente y del terapeuta....
La actividad del terapeuta tambin aporta un tono especial a la situacin teraputica. Mediante la terapia el terapeuta muestra un inters en el trabajo que lleva entre manos, y el paciente adecuadamente seleccionado responder a esto con un incremento de la motivacin e inters por el tratamiento (pp. 7-8). Ms de la mitad de los autores que escriben sobre la caractersticas que definen la psicoterapia breve de orientacin dinmica enfatizan en la necesidad de incrementar la cantidad de actividad por parte del terapeuta ms all de la postura esencialmente pasiva a menudo caracterizada por el psicoanlisis. Sin embargo, la actividad tan slo es necesaria hasta el punto que sea necesario mantener el foco y hacer progresos dentro de una cierta cantidad de tiempo. As, la actividad est ntegramente relacionada con los aspectos de foco y tiempo anteriormente mencionados. Es tan slo a travs de las intervenciones del terapeuta que se puede alcanzar el foco dentro de un perodo de tiempo especfico. De hecho Mendelsohn (1978), al escribir acerca de los factores crticos de la psicoterapia a corto plazo, ha considerado la focalizacin como un tipo de actividad por parte del terapeuta. A muchos clnicos, cuando aprenden tcnicas de terapia breve, les confunde que el trabajo del terapeuta signifique confrontacin, dar consejos, o soporte directivo. Lo que de una manera ms objetiva significa es un conocimiento de los metas del trabajo y un plan de cmo alcanzarlas siendo a la vez sensible a las caractersticas del paciente y al contexto del material clnico. La actividad del terapeuta debera ayudar al paciente a aumentar los pensamientos y comportamientos focalmente relevantes. Como Schacht y col., (1984) han sealado Si (la terapia) se hace de forma tosca, mec-
nica y pasiva puede que el paciente rechace los esfuerzos del terapeuta por sus crticas tediosas y la terapia puede alcanzar un callejn sin salida (p. 108). De un modo similar, MacKenzie (1991) reconoce que se necesita destreza clnica para ser activo, sin ser controlador; estimulando pero sin tomar la delantera (p. 403). Recientemente se ha demostrado de manera emprica que la actuacin del terapeuta puede derivar en resultados perjudiciales. Henry y col., (1993b) han descubierto que formar a los terapeutas para que sean ms activos mientras aprenden cmo hacer una PBDOD puede darles ms oportunidades para cometer errores clnicos (ver el apartado sobre formacin, ms adelante en esta seccin). Como Strupp (1982) ha observado poticamente, Una terapia sin direccin resultara en caos; por fuerza la terapia conlleva sus derrotas; la tarea del terapeuta es encontrar el equilibrio ptimo. El terapeuta, como el progenitor bueno, necesita saber cmo amar sin daar e imponer una disciplina sin herir... (p. 68). Varios autores (por ejemplo, Flegenheimer, 1982; MacKenzie, 1991) han explicado cmo el proceso de establecer un foco por parte del terapeuta no slo mantiene la terapia en la direccin sealada sino que tambin reduce la posibilidad de regresin del paciente y el desarrollo de neurosis de transferencia (el paso a la accin de los conflictos del paciente en la terapia), los cuales podran impedir el progreso teraputico en un espacio de tiempo reducido. La actividad del terapeuta psicodinmico breve hace referencia al aumento y adelanto de las interpretaciones, normalmente referentes a cuestiones de transferencia. Esto nos conduce a una discusin acerca de las modificaciones de conceptos analticos y tcnicas de la terapia breve.
Modificaciones de tcnicas y conceptos psicoanalticos

Los terapeutas psicodinmicos breves se cien a muchos de los conceptos inspirados en el psicoanalisis comunes a las distintas escuelas de psicoterapia como la de Freud, la analtica del ego, la de relaciones de objeto, la interpersonal, y la de la psicologa del self. Concretamente, el trabajo de los terapeutas breves se basa en los conceptos psicoanalticos y psicodinmicos principales tales como la importancia de las experiencias de la infancia y la historia evolutiva, determinantes inconscientes de la conducta, el rol de los conflictos, la relacin de transferencia entre terapeuta y paciente, la resistencia del paciente al trabajo teraputico, y comportamientos recurrentes. Sin embargo, muchos terapeutas breves no se sienten obligados a adoptar modelos metapsicolgicos elaborados para incorporar constructos que se apoyan
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mucho en la inferencia. Por contra, prefieren mantenerse cerca de los datos observables. Dicha inclinacin debe proceder de la necesidad de hacer un trabajo pragmtico y clnico, y del inters de muchos terapeutas breves de dirigir investigaciones, en las cuales las variables deben ser definidas de un modo preciso. De un modo similar, las tcnicas utilizadas en la psicoterapia breve de orientacin dinmica se han inspirado en aquellas utilizadas en el psicoanlisis y terapias dinmicas a largo plazo:
Esto es, el terapeuta utiliza la clarificacin e interpretacin, presta atencin a la tranferencia y contratransferencia, y corrige patrones de comportamiento recurrentes a menudo de inadaptacin, especialmente en el dominio interpersonal. En general, no se da ningn consejo directo. A diferencia del psicoanalisis tradicional, las psicoterapias breves de orientacin dinmica utilizan la asociacin libre para cuestiones especficas y no como una norma general del tratamiento (Crits-Christoph y Barber, pp. 2-3).
Como la descripcin de Crits-Christoph y Barber sugiere, algunas tcnicas tradicionales han sido modificadas para que sean ms compatibles con un foco y un tiempo limitados. Quizs de todas ellas la modificacin ms notable es la de la interpreta cin de transferencia temprana. M e n d e l s h o n (1978) seal que hacer interpretaciones de aqu y ahora de las experiencias del paciente, ofrece al analista y al paciente un lenguaje comn con el que entenderse ms rpidamente. Flegenheimer (1982) considera que las interpretaciones tempranas de la transferencia previenen la aparicin de neurosis de transferencia: Las interpretaciones tempranas de las manifestaciones de transferencia pone a estos fenmenos bajo el escrutinio de la parte observadora del ego del paciente, poniendole en guardia, para decirlo de algn modo, en contra de los peligros de la dependencia y regresin que le aguardan ms adelante (p. 9). Aunque otros creen en el valor de mostrar al paciente su modo caracterstico de relacionarse. El ejemplo tomado de una segunda hora de terapia lo ilustrar:
Una paciente de 45 aos haba estado hablando de cmo sus padres siempre le haban visto defectos e intentaban hacerla sentir inferior. El terapeuta procedi con una serie de preguntas en un intento de entender las relaciones parentales del paciente y mejorar la dinmica. La paciente respondi en un tono irritado, Sus preguntas! Simplemente no s que quiere o como responder. A lo cual el terapeuta respondi, Tiene la sensacin de que quiero hacerla sentir estupida como hacan sus padres?
dinmica interpersonal evidente con sus padres estaba manifestndose tambin con su terapeuta. Adems, tambin sirvi para evidenciar los sentimientos negativos que la paciente tena en esta fase temprana del tratamiento. Hacer que dichos sentimientos sean evidentes sirve para limitar al paciente de llevarlos a cabo (por ejemplo, finalizar la terapia prematuramente), una situacin que a menudo no puede tratarse de forma efectiva en el formato breve. Otra modificacin importante de la tcnica psicoanaltica hace referencia a la recopilacin de informacin psicosocial e histrica. Ciertamente, en las terapias breves, la cantidad de tiempo dedicada a la obtencin de antecedentes previos debe reducirse. Muchos terapeutas breves utilizan el concepto de historia focal en la cual el paciente comienza a explicar su historia y el terapeuta hace preguntas clarificadoras con el propsito de aadir informacin relevante a un tema concreto que est surgiendo en la terapia. Por ejemplo, puede que el paciente entre en una terapia diciendo que tiene miedo de que su novia le abandone. El terapeuta podra preguntarle si tena temores parecidos con otras personas en el pasado. O el terapeuta podra rastrear prdidas que el paciente hubiese experimentado en su vida. Ambas lneas de investigacin seran distintas a tener un grupo fijo de preguntas que abarcasen temas como historia familiar, historial escolar, etctera. Tambin por lo que se refiere a la recopilacin de informacin, muchos terapeutas breves ponen menos nfasis en conocer cuestiones objetivas genticas. Es ms probable que basen su foco e intervencin en las valoraciones de aqu y ahora del paciente. Cmo se presentan los pacientes a s mismos? Por qu ahora? Cul es la naturaleza de la interaccin entre paciente y terapeuta? Cules parecen ser las defensas caractersticas utilizadas? Cul es la contratransferencia por parte del terapeuta? En resumen, las PBDOD pueden ser descritas como tratamientos de duracin limitada en los cuales los analistas son activos en cuanto que mantienen un foco restringido con objetivos limitados utilizando un marco de tcnicas y conceptos que derivan del psicoanlisis.
FACTORES RELACIONADOS CON LA PRCTICA DE LA PSICOTERAPIA BREVE DE ORIENTACIN DINMICA

Aunque actualmente existen evidencias que indican que la mayora de las terapias son breves, la mayora de estas terapias no han sido planeadas como tratamientos breves (por ejemplo; finaliza-
Esta interpretacin temprana de la transferencia puso de manifiesto a la paciente cmo la misma
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ciones prematuras, abandonos, ausencias). Sin embargo, se ha recogido poca informacin para evaluar la prevalencia de la intencionalidad planeada en los tratamientos a corto plazo. Levenson y col., (1992) estudiaron 1500 psiclogos colegiados elegidos al azar en California y Massachusetts. Con un nivel de respuesta del 58%, los investigadores encontraron que sobre el 80% de los terapeutas estaban involucrados en algn tipo de terapia breve ( diseadas para ser limitadas en su duracin y /o foco). Como es de esperar, los terapeutas de orientacin cognitiva llevaron a cabo ms sesiones de terapia breve por semana, y los terapeutas psicodinmicos menos. Sin embargo, debido a que los terapeutas psicodinmicos constituan el 40% de la muestra, eran la causa de que practicasen ms de una quinta parte (22%) de todas las sesiones de terapia breve que se realizaban en estos dos estados. De un modo similar, Kamin (1992), investigando a los psiclogos de Ohio, encontr que 41% de los terapeutas de la muestra hacan explcito al 60% de sus pacientes la duracin planeada y limitada de la terapia. Claramente, si estos estudios son representativos, hoy en da se estn practicando un gran nmero de terapias breves que han sido planeadas.
Gestin de la asistencia, Consumismo y el Zeitgeist actual

La gestin de la asistencia adopta distintas formas, tales como organizaciones para el mantenimiento de la salud, organizaciones de asistencia preferente, asociaciones independientes y programas de asistencia al trabajador. Dichos sistemas han sido establecidos con el propsito aparente de controlar el gasto a la vez que promocionar tratamientos eficientes y efectivos (pero normalmente con un acceso limitado). Sin embargo, Benett (1988) ha apuntado que en los ltimos 15 aos las organizaciones para el mantenimiento de la salud.. han abandonado sus objetivos sociales por los econmicos (p. 1544). De acuerdo con un informe publicado en, 1989 por la American Psychiatric As s o c i a t i o n en un simposium sobre psiquiatria y gestin de la asistencia, en pocos aos tres de cada cuatro pacientes psiquitricos recibir su tratamiento a travs de algn programa de asistencia gubernamental (Dorwart, 1990). De modo similar, puede esperarse que pronto la mayora de los profesionales de la salud mental estarn afiliados a un programa de asistencia gubernamental. De hecho, Levenson y col.(1992) en su estudio observaron que ms de la mitad de los responsables estaban ofreciendo servicios en organizaciones de asistencia preferente, o en organizaciones para el mantenimiento de la salud. Otros estudios de terapeutas
de distintas disciplinas han revelado que dos tercios estaban ofreciendo servicios de asistencia gubernamental (Prcticas, 1992). En, 1992 un estudio nacional de psiquiatras realizado por la Asocicin Americana de Psiquiatras revel que stos reciban presiones por parte de organizaciones externas para acortar la hospitalizacin de pacientes y para rechazar tratamientos (Dorwart, 1990). Budman y Armstrong han sealado que los marcos de asistencia gubernamental se orientan hacia la oferta de tratamientos breves y de coste efectivo (p. 416). No es accidental que la mayora del inters en los enfoques breves ha tenido lugar en un tiempo en que las intervenciones a corto plazo han sido asignadas por organizaciones que necesitan acomodar las necesidades del consumidor con las limitaciones econmicas. En un libro reciente sobre la psicoterapia en asistencia gubernamental, publicado por la American Psychological Asso ciation, Austad y Berman (1991) discuten lo que ellos llaman psicoterapia de organizaciones para el mantenimiento de la salud... en la que los parmetros para los tratamientos han sido modificados tanto consciente como inconscientemente, para ser compatibles con la filosofa, teora, y condiciones econmicas y pragmticas de un sistema de asistencia gubernamental (p. 8). Un terapeuta bueno de estas organizaciones ha sido descrito como alguien que tiene una preparacin psicodi nmica slida, inters y experiencia en trabajar en una situacin de alta presin mdica, inters en prcticas de grupo, y compromiso con la terapia orientada a resolver problemas a corto plazo (Budman y col., 1979, p. 392 nfasis aadido). Debido a que la terapia se ofrecer a un nmero creciente de pacientes va un sistema de asistencia gubernamental, es fundamental que los terapeutas tengan una formacin y experiencia adecuada en enfoques breves. Budman y Armstrong concluyen que este, por desgracia, no parece ser el caso, y continuan:
En un estudio informal que hemos llevado a cabo en todo el pas, de diez prominentes organizaciones para el mantenimiento de la salud y programas de asistencia al trabajador, tan slo uno tena un programa estructurado y diseado de formacin del personal por lo que se refiere a tratamientos breves.... La mayora del personal contratado por estos marcos de asistencia gubernamental pareca haber practicado relativamente pocos tratamientos diseados breves antes de llegar a ese encuadre (p. 416-417),
Haas y Cummings (1991), centrndose en las cuestiones mdicas, ticas y prcticas cuando se trabaja para programas de asistencia gubernamental, han sugerido que los que no se sienten cmodos con un rol ms activo y directivo as como
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aquellos que no son competentes en la utilizacin de terapias breves no deberan trabajar en estos programas (pp. 49-50). Sin embargo, la presin para practicar tratamientos ms breves no se basa nicamente en consideraciones econmicas. Los profesionales del sistema de salud mental estn preocupados por proporcionar un alivio ms rpido del dolor y hacer que los servicios sean asequibles para ms gente. Pacientes potenciales (ms posiblemente llamados clientes o consumidores) estn preguntando a los terapeutas (proveedores) acerca de los resultados que pueden esperarse y en cunto tiempo. Se anima al terapeuta a que facilite al cliente informacin clara acerca de los beneficios a los que tiene derecho y acerca de los lmites del tratamiento tal y como los ve el mdico (Haas y Cummings, 1991, p. 50). Algunos autores tambin han considerado que esta tendencia hacia las terapias breves deriva de la fascinacin de la sociedad americana por las soluciones rpidas. Imgenes de la prensa popular representan terapias de ventanilla (Brief The rapy Better Homes and Gardens 1990), y un artculo reciente en el U.S News ) World Report ( Therapy for the 90s, 1992) seal lo siguiente:
La comida rpida, ahora est claro, era slo el principio. En la dcada de los 90 la sociedad ha evolucionado hacia rpidas colas rpidas, cajeros automticos, fax y microondas. Lo valioso en la dcada de los 90 es todo aquello que es rpido. As que quiz era inevitable que a alguien se le ocurriese la idea de una psicoterapia de sesin nica, una forma acelerada de tratar las enfemedades de la psique. Si esperar una hora es demasiado tiempo para que se ase un pollo, quien puede dedicarle meses o aos al divn del psicoterapeuta? (p. 55)
investigacin deja claro que la terapia breve es una modalidad de tratamiento distinta y que requiere una formacin especial de sus propias teoras y tcnicas (por ejemplo, Bauer y Kobos, 1987; Budman y Stone, 1983; Ursano y Hales, 1986). En 1978 los directores de residencias de la Ame rican Association of Directors of Residency, llevaron a cabo un estudio sobre los programas psiquitricos de residencia y encontraron que el 88% de estos centros ofrecan formacin en terapias breves y que el 78% la exigan (Clarkin y col., 1980). Casi dos tercios de los directores de formacin crean que su nfasis actual por la psicoterapia breve continuara, mientras que el 36% restante esperaba un crecimiento en cuanto a la formacin en terapias breves. Uno de los modelos ms enseados era la psicoterapia dinmica focal (58%), la cual los directores de formacin crean que enseaban mejor. Clarkin y col., llegaron a la conclusin de que esto era as porque la psicoterapia psicodinmica focal tiene la teora mejor establecida, la bibliografa ms extensa, y las pautas tcnicas ms definidas (p. 979). Por desgracia, datos similares no haban sido recopilados con anterioridad ni tampoco han sido recogidos desde este estudio, as que no puede hacerse ninguna valoracin acerca del creciente reconocimiento del alcance y modo de instruccin en la PBDOD. Clarkin y col., (1980) tambin detectaron que la mayora de los programas de formacin de los residentes, ms que tener bloques rotativos especializados en psicoterapia breve, combinaban la formacin en terapia breve con otras experiencias formativas. Los resultados del estudio de Levenson y col., (1992) sugieren que la disponibilidad de cursos de graduacin en terapia breve no est creciendo. Este dficit queda reflejado por Strupp y Binder (1984):
La gran mayora de los programas de formacin de orientacin dinmica para psiquiatras o psiclogos no ofrecen instruccin sistemtica en psicoterapias a corto plazo.... Se instruye a los estudiantes en modelos largos (normalmente psicoanlisis) cuando de hecho la mayora de los pacientes son atendidos en base a corto plazo. El resultado es que la mayora de los terapeutas luchan por adecuar el conocimiento que han adquirido en la formacin formal con las realidades de la prctica (p. 6).
Formacin
Otro factor principal que influye en la prctica de la psicoterapia breve de orientacin dinmica es el que hace referencia a la formacin:
La prctica y la atencin sistemtica son fundamentales cuando se aprende una nueva habilidad. La terapia a corto plazo basada en el psicoanlisis parece tan familiar que existe la tendencia a lanzarse al ruedo vestido con el estilo teraputico habitual y confortable de cada uno y, encontrar con costernacin, (que) aqu no hay nada realmente nuevo. Esto es errneo. Las tcnicas son similares, pero las diferencias son importantes. (Goldin, 1985, p. 55)
Del creciente volumen de trabajo emprico y clnico puede inferirse, sin ningn tipo de duda, que la PBDOD no es simplemente una versin abreviada de las terapias a largo plazo. La literatura de
A pesar de su importancia, la formacin en terapia breve est mucho menos investigada y entendida que sus resultados y sus tcnicas. Levenson y col., (1992), en uno de los pocos estudios dirigidos a documentar el alcance y el tipo de formacin en psicoterapia breve, encontr que alrededor de un tercio de los terapeutas que regularmente ofrecan terapias breves decan poseer poca
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o ninguna formacin en este tipo de terapias. Estas son una estadsticas muy desconsoladoras, especialmente porque en la actualidad ya se ha aceptado de forma general que la terapia breve no es una terapia a largo plazo descafeinada (Cummings, 1986) o tan slo menos de lo mismo (Peake y col., 1988), pero requiere una formacin especial por lo que se refiere a su propia metodologa. Sin embargo, los datos del estudio tambin revelaron que los profesionales con una amplia formacin estaban llevando a cabo bastante ms terapia breve (16 horas por semana) que aquellos que no haban recibido ninguna formacin (10 horas por semana). Tambin, se encontr una relacin significativamente positiva entre la cantidad de formacin y las actitudes y la pericia para practicar terapias breves. En el estudio de Levenson y col., el tipo de formacin ms comn en terapias breves entre los profesionales en activo era la lectura, seguida de talleres y supervisiones. Las supervisiones fueron consideradas por los encuestados como la prctica ms til. Los procesos paralelos de supervisin y tratamiento han sido observados durante aos (por ejemplo, Ekstein y Wallerstein, 1972). Frances y Clarkin (1981) sealaron que en la terapia breve el contexto del tratamiento requiere un nivel relativamente alto de actividad y planificacin por parte del terapeuta, as como el establecimiento de objetivos claros y limitados, centrar el foco en un solo conflicto o conflicto psicodinmico, y una unin rpida y posterior separacin del terapeuta. Estas mismas condiciones son caractersticas del trabajo de supervisin de terapias breves (p. 244). Dasberg y Winokur (1984) tambin hablaron del paralelismo entre el tratamiento psicodinmico a corto plazo y la formacin. Concretamente mencionaron similitudes en la estructura y experiencias (por ejemplo, actitudes que cambian con el paso del tiempo) y en los atributos y acciones (por ejemplo, motivacin elevada, compromiso de cambio) entre el alumno y el paciente en la terapia breve. Hoyt (1991) ha sealado congruencias en los elememtos especficos de las conductas entre el supervisor y el alumno. Por ejemplo, anteriormente, los problemas en focalizar y establecer una alianza de trabajo puede haber afectado a ambas, tanto a la terapia como a la supervisin. De modo similar, el supervisor de una forma poco realista puede intentar introducir cantidades inasimilables de conocimientos clnicos en la ltima reunin de supervisin. El alumno no sintindose totalmente preparado y competente, puede, entonces, dar la bienvenida y dejarse llevar por esta desesperacin de ltima hora (Hoyt, 1991, p. 105). Este es un proceso que puede reproducirse en la relacin alumno-paciente. Levenson ha detallado 10 similitudes entre la supervisin en la psicoterapia psi-
codinmica de tiempo limitado (PPCP) y la misma terapia. (Tabla 28-5). Burlingame y col., (1989) sometieron al azar a un alumno y a un miembro ms veterano de un centro de asistencia psicolgica a una de las tres posibilidades de formacin: no formacin, formacin autodidacta, y formacin intensiva (10 horas de informacin didctica, demostracin, role-playing, y discusin). Todos los terapeutas entonces llevaron a cabo una octava sesion de terapia a corto plazo. Mientras que en general los ms experimentados obtenan resultados superiores en cuanto a llevar a cabo el tratamiento, se detect que una preparacin ms amplia para ambos, el terapeuta sin experiencia y el experimentado, conduca a mejoras ms importantes para el paciente. En otras palabras, incluso los terapeutas experimentados mejoraban significativamente con los programas de formacin en terapias breves. Los investigadores concluyeron que si un centro de salud mental tiende hacia una poltica de tratamiento de tiempo limitado en un intento de ser ms efectivo con los costes, establecer una mnima formacin de terapeutas (incluso con los experimentados) puede ser un modo ms efectivo de proceder que simplemente poner un lmite al nmero de sesiones (Burlingame y col., 1989, p. 312). Los manuales de formacin han supuesto un intento de ofrecer descripciones ms especficas de las tcnicas del tratamiento. Butler y Strupp (en prensa) revisaron algunas de las terapias psicodinmicas/interpersonales de manual ms conocidas. Una de estas es la Psicoterapia dinmica limitada en el tiempo (PDLT) (Strupp y Binder, 1984). En el Centro Vanderbilt para la Investigacin Psicoteraputica, Strupp y sus colegas han completado un estudio sobre los efectos de la formacin especializada en PDLT (Vanderbilt II estudio). Este estudio Vanderbilt II de 5 aos, investig el resultado de la formacin de manual en el PDLT para 16 terapeutas experimentados (8 psiquiatras y 8 psiclogos) y 80 pacientes. En la primera fase del estudio, se les asign 2 pacientes a los terapeutas y se les pidi que los tratasen semanalmente durante ms de 25 semanas, como normalmente ellos trataran a estos pacientes (Strupp, 1990). En el segundo ao del estudio, los terapeutas pasaron por un programa de formacin para aprender PDLT. El programa de formacin consista en presentaciones didcticas sobre los principios y las tcnicas del PDLT, ilustradas con ejemplos clnicos, y pequeos grupos de supervisin, incluyndose sesiones grabadas de casos de gente en formacin. En la tercera fase, los terapeutas trataban otra vez a dos pacientes, esta vez de acuerdo con los principios del PDLT. El resultado principal del Vanderbilt II indicaba que los programas de formacin haban lo-
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TABLA 28-5.
PARALELISMOS ENTRE SUPERVISIN DE LA TERAPIA BREVE Y EL TRATAMIENTO DE TERAPIA BREVE
1. Casi el mismo nmero de reuniones (21 vs. 20). 2. Elaboracin de hiptesis basadas en relativa poca informacin. 3. Modelo de cualidades deseables del terapeuta en la supervisin (por ejemplo, paciencia, actividad, centrarse en un foco, ser consciente de la limitacin del tiempo, ser fortalecedor y colaborador aunque confrontando). 4. Trabajar activamente con la resistencia del alumno. 5. Los alumnos no slo poseen una experiencia educativa, intelectual y formativa sino que tambin tienen una nueva experiencia afectiva (por ejemplo, sensacin de competencia). 6. Los alumnos adquieren la responsabilidad de escoger qu presentan en la supervisin. 7. Enfatizar la colaboracin entre supervisado y supervisor (por ejemplo, el supervisor muestra su propio trabajo y est abierto a las propuestas de los alumnos). 8. Creacin de un ambiente cmodo en la supervisin. 9. Por lo que se refiere a la finalizacin, los alumnos estn tratando simultneamente con cuestiones sobre abandonar la supervisin. (por ejemplo, han aprendido lo suficiente) y abandonar a sus pacientes (por ejemplo, ellos estarn bien) 10. Expectativas de que los alumnos continuarn incorporando e integrando lo que han aprendido tras la conclusin del perodo de formacin
la actuacin de los terapeutas decayese en ciertos aspectos, al luchar para integrar de una forma natural tcnicas nuevas en sus estilos y enfoques ya existentes (Henry y col., 1993b, p. 439). En la Tabla 28-6 se presentan sugerencias sobre cmo maximizar la formacin de manual basndose en los hallazgos de Vanderbilt II. Adems del uso de manuales, la formacin en psicoterapia breve ha enfatizado la utilizacin del material clnico obtenido directamente de las sesiones teraputicas, incluidas las supervisiones en directo y grabaciones de video. Goldin (1985) hace un llamamiento para la inclusin de grabaciones de video en la supervisin de psicoterapia breve de orientacin dinmica:
Permiten comprobar el trabajo de alianza, encontrar indicios de afloramiento de transferencia, y detectar indicios fsicos que puedan indicar resistencia de todo tipo y presagios de acting out incipiente. Tambin son tiles para comprobar la habilidad del terapeuta para clarificar y confrontar, y ayudan a descubrir dificultades ocultas de la contratransferencia. (p. 72)
grado cambiar las intervenciones en consonancia con las del manual (Henry y col., 1993b). Adems, despus de un ao de seguimiento, los pacientes que haban recibido PDLT (a diferencia del tratamiento habitual del terapeuta) mostraban cambios significativos en variables interpersonales relevantes. Sin embargo, esta diferencia significativa no se di al finalizar y no era evidente en pacientes menos idneos. Sin embargo, los hallazgos de Vanderbilt II referentes a los cambios de comportamiento de los terapeutas y sus respuestas a la formacin son bastante complejos. Aunque se produjeron cambios positivos en la pericia g e n e r a l de los terapeutas despus de su formacin (aunque este no era el foco de la formacin), tambin hubo indicaciones de cambios negativos. Por ejemplo, el mayor nivel de actividad por parte de los terapeutas tras la formacin tuvo como consecuencia que stos tuviesen ms oportunidades para desplegar... una conducta interpersonal problemtica (Henry y col., 1993b, p. 349); es decir, tenan ms oportunidades para cometer errores. Adicionalmente y tras la formacin, los terapeutas aparecan en sus terapias menos empticos y menos fortalecedores. Los investigadores especularon con la posibilidad de que pudiese haber una fase post-formacin en la cual
Adems, los estudiantes han encontrado de un valor inestimable las sesiones grabadas en video que recogen a sus profesores tratando a pacientes. La mayora de programas de formacin en terapias psicodinmicas breves utilizan normalmente grabaciones en video para las supervisiones y para cuestiones de investigacin (por ejemplo, Davanloo, 1980; Gustafson, 1984; Sifneos, 1987) y generalmente no aceptan a pacientes que, por cualquier razn, no puedan consentir que les graben. Adems, la grabacin en video ha sido ampliamente utilizada en talleres sobre PBDOD impartidos por expertos en el tema (por ejemplo, Budman, Hoyt, Levenson). Los supervisores han encontrado pocos efectos negativos que deriven de dichos procedimientos, pero han tropezado con la resistencia de los terapeutas en formacin quienes consciente o inconscientemente temen exponer su trabajo a un examen tan minucioso. Sifneos (1987) denomin a las grabaciones en video el microscopio de la psiquiatra, que destaca su utilidad y su temido efecto inhibidor. Budman y Armstrong (1992) hablan de la falta de formacin en terapias breves incluso en lugares como organizaciones de asistencia preferente y programas de asistencia para los trabajadores, quienes se presentan a si mismos como suministradores de servicios psicoteraputicos efectivos y eficaces. Estos autores destacan que supervisores y profesores raramente utilizan principios de educacin de adultos, los cuales mantienen que los adultos 1) tienen abundantes experiencias previas que pueden utilizar al tener que hacer frente a problemas, 2) son
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TABLA 28-6.
PAUTAS PARA MAXIMIZAR LA FORMACIN DE MANUAL
terapia a corto plazo provocadora de ansiedad (PCPPA), ha sealado que

de mi propia observacin de 70 terapeutas representantes de disciplinas como la psiquiatra, psicologa, asistencia social, y enfermera durante los ltimos 25 aos, puedo afirmar categricamente que la mayor dificultad en el aprendizaje de PCPPA tiene ms que ver con ciertas malinterpretaciones sobre la superioridad de la psicoterapia a largo plazo, las cuales estaban rgidamente arraigadas en las mentes de nuestros alumnos, y que stos se mostraban poco dispuestos a abandonar, que con cualquier otra cosa, incluida su relativa inexperiencia. Este problema fue resuelto cuando decidimos.... ofrecer (formacin en PCPPA) de manera temprana para evitar que fuesen minuciosamente adoctrinados en puntos de vista dogmticos e ideas preconcebidas e intolerantes que tendan a oscurecer su habilidad para hacer observaciones significativas que interferan en su aprendizaje. (p. 189)
1. Escoger terapeutas competentes pero con relativa poca experiencia. 2. Seleccionar terapeutas que sean menos vulnerables a los efectos negativos de la formacin (por ejemplo, menos hostiles y controladores). 3. Asumir que incluso los terapeutas experimentados son principiantes en el aprendizaje iniciado. 4. Ofrecer a los terapeutas feedback inmediatos, directos y especficos y centrarse en el proceso de pensamiento del propio terapeuta.
Fuente: Adaptada de Henry y col., 1993a.
aprendices autnomos quienes deciden qu aprender y por qu, y 3) quieren utilizar sus nuevos conocimientos de una forma pragmtica e inmediata. Budman tiene alumnos que utilizan los conocimientos que han aprendido en las sesiones prcticas de grabacincon con actores preparados para interpretar el rol de paciente. Budman y Armstrong concluyen su artculo con la advertencia: Se necesita personal altamente cualificado y con formacin en terapias breves. Es peligroso asumir que el trabajo de ser un terapeuta breve efectivo puede aprenderse sin un programa de informacin bien diseado (p. 420).
Experiencia
La experiencia es otro factor que influye enormemente en la prctica de PBDOD. Pero en estos momentos el modo en que ejerce dicha influencia es de alguna forma paradjico. Est ampliamente aceptado que la terapia breve supone un gran esfuerzo y es mejor que se aprenda una vez que se dominen las bases. Como Mann (1973) seala,
El conocimiento de las teoras psicoanalticas sobre el funcionamiento de la mente reforzado con abundante experiencia en el campo del tratamiento a largo plazo es la mejor preparacin para este plan de tratamiento (breve). Tratamiento breve no sig nifica de ninguna modo tratamiento fcil. En muchos sentidos, el tratamiento breve es ms difcil que el tratamiento ms largo, incluso para los terapeutas con experiencia (p. 82 nfasis aadido).
Sin embargo, la paradoja es que mientras que el conocimiento y las habilidades aprendidas durante aos de practicar terapias a largo plazo parecen ser prerrequisitos para aprender la terapia breve, uno puede necesitar arrinconar muchas de las creencias de la terapia a largo plazo para hacer un uso completo y racional de las tcnicas de la terapia breve (Flegenheimer, 1982). Sifneos (1987), al escribir acerca de cmo aprender a utilizar la psico-
Puesto que estos terapeutas eran presumiblemente amplios de miras (no adoctrinados), Sifneos los encont ms fciles de formar que a los terapeutas experimentados, y por ello estos terapeutas en aprendizaje obtenan resultados positivos ms a menudo que sus homlogos ms experimentados (Sifneos, 1978, p.493). El tema de cuando debe ensearse la PBDOD es todava de alguna forma polmico. Sin embargo, parece que el entusiasmo y la expectativa positiva del alumno nefito puede ser tan valiosos como el conocimiento y la habilidad del experto teraputa. Winokur y Dasberg (1983) hallaron que terapeutas experimentados pueden sufrir una sensacin de falta de competencia mientras experimentan con tratamientos ms breves. Estos autores sugieren dar tiempo a los terapeutas ejercitados para que trabajen con las actitudes negativas que ellos puedan tener hacia mtodos ms breves. La baja autoestima o herida narcisita que pueden aparecer mientras los terapeutas estn practicando nuevas habilidades pueden en parte, justificar los bajones post-formacin en la actuacin evidenciados por los terapeutas experimentados en el estudio Vanderbilt II descrito anteriormente en esta seccin. Independientemente de cundo se aprendan las tcnicas de terapia breve, la experiencia en esta materia parece estar fielmente relacionada con unas aptitudes superiores y una mayor confianza en sus tcnicas. Ursano y Dressler (1974, 1977) hallaron que los clnicos que posean mayor experiencia en el campo de la terapia breve tendan a remitir a los pacientes a terapias breves ms frecuentemente que aquellos que estaban menos familiarizados con el tema. Tambin, aquellos terapeutas ms experimentados en terapias breves se
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consideraban ellos mismo como ms cualificados. De modo similar, Levenson y col., (1992) hallaron que el mejor indicador para la auto-evaluacin en todo tipo de terapia breve era la experiencia en este campo. Para aquellos terapeutas que estaban practicando terapias breves pero que tenan poca experiencia en esta modalidad, una formacin en regla y la cantidad de terapias breves que estaban llevando a cabo eran los ndices ms significativos de su habilidad. Para terapeutas breves ms experimentados, la actitud hacia la terapia breve jugaba un papel ms importante en la prediccin de la habilidad. Levenson y col., concluyeron que los terapeutas novatos haran bien en continuar aumentando su experiencia a la vez que reciben ms formacin; sin embargo, los profesionales experimentados, pueden necesitar una preparacin que se centre en los valores y actitudes, as como en las tcnicas. La experiencia sola parece ser que no es suficiente formacin.
Resistencias, actitudes, expectativas

A pesar de los avances en el campo de la teora y la prctica de la PBDOD, as como en el nmero de estudios de investigacin que demuestran su efectividad global, muchos terapeutas son todava reticentes a aprender este mtodo como parte de su prctica clnica (por ejemplo, Bolter y col., 1990; Budman y Gurman, 1983; Hoyt, 1985; Levenson y col., 1992; Winokur y Dasberg, 1983). Variables importantes para entender esta reticencia son las creencias y valores del terapeuta por lo que se refiere a la naturaleza y prctica de la psicoterapia breve. Budman y Gurman (1983) establecieron que los sistemas de valores de terapias a largo plazo son diferentes de aquellos de las terapias a corto plazo. Estos autores identificaban ocho valores dominantes pertenecientes a la forma ideal en que se practica la terapia a largo plazo, y contrastaron esto con los valores ideales correspondientes a la prctica de la terapia a corto plazo. Por ejemplo, Budman y Gurman postularon que uno de los valores ideales que diferencia a la terapia a largo plazo de la a corto plazo, hace referencia a la nocin de curacin. Mientras que las terapias a largo plazo persiguen un cambio en el carcter estructural o perfeccionismo teraputico (Malan, 1963), la terapia a corto plazo no cree en la nocin de curacin y prefiere el pragmatismo, parsimonia y una intervencin lo menos radical posible. Bolter y col., (1990) buscaron la validacin emprica de si realmente existan tales diferencias de valores entre la prctica de terapias a largo plazo y las de corto plazo. Se envi un cuestionario a doscientos veintids psiclogos para medir los valores relevantes y los enfoques teraputicos preferi-
dos (corto plazo vs. largo plazo). El estudio ofreci un apoyo parcial a la propuesta de Gurman : en dos de las ocho reas las respuestas de los terapeutas a corto plazo y a largo plazo diferan significativamente. Los terapeutas a corto plazo crean ms firmemente que el cambio psicolgico podra ocurrir fuera de la terapia y que el establecimiento de lmites temporales poda intensificar el trabajo teraputico. Adems, los resultados indicaron que los clnicos de orientacin dinmica, en contraste con aquellos de orientacin cognitiva-conductual, era ms probable que creyesen que la terapia es necesaria para el cambio, que el foco de la terapia deba recaer en la patologa, que la terapia debera tener un final abierto, y que era deseable que se estableciesen objetivos ambiciosos. As, mientras que los hallazgos del estudio de Bolter y col., sugeran que una orientacin a corto plazo est relacionada con valores teraputicos, es ms importante apuntar que la orientacin terica del terapeuta tambin juega un papel significativo a la hora de determinar dichos valores. La mayora de la literatura que hace referencia a la reticencia de los terapeutas para utilizar terapias breves se centra en terapeutas psicoanalticos y psicodinmicos. Bolter (1987) encontr que el 91% de los terapeutas psicodinmicos que haban respondido a un cuestionario de actitud indicaban que estaban a favor de nfoques de largo plazo. De un modo similar, Speed (1992) encontr que 87% de los terapeutas que se sentan ms cmodos con cada una de las terapias a largo plazo eran de orientacin psicodinmica. En un estudio reciente hecho al azar de terapeutas que practicaban psicoterapias (Levenson y col., 1992), los terapeutas breves de orientacin dinmica dijeron que ellos tenan menos destreza, experiencia, y preparacin en la materia, y una actitud menos positiva por lo que se refiere a la efectividada de la terapia breve que sus colegas de orientacin cognitiva-conductista, aunque estos clnicos de formacin dinmica estaban llevando a cabo una gran cantidad de terapias breves. Este hecho tiene una trascendencia enorme para la formacin. Estn los planes de estudio de postgrado, los programas de formacin en las residencias, y las continuas experiencias educativas en concordancia para hacer frente a las necesidades de estos profesionales dinmicos? O estn condenados a ser terapeutas en conflicto es decir, terapeutas que no tienen la preparacin, la destreza o confianza en la terapia breve pero que se sienten forzados a practicar terapias breves por presiones econmicas/o administrativas? Hoyt (1985) declar que los terapeutas de formacin dinmica presentaban resistencia hacia las psicoterapias a corto plazo. Al intentar contestar la pregunta de por qu muchos terapeutas no aprenden y
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aplican mtodos psicodinmicos breves como tratamiento de eleccin, Hoyt rechaz la idea de que esto se deba principalmente a la falta de conocimientos por lo que se refiere a los avances clnicos y de investigacin recientes: Ms bien, sugerira, que existen una serie de mitos, creencias errneas, y (quiz iconscientemente) problemas sobre el aprendizaje (Ekstein y Wallerstein, 1972) que pueden hacer que los clnicos sean reticentes o se resistan a utilizar mtodos psicodinmicos a corto plazo (Hoyt, 1985, p. 95). Hoyt clasific estas resistencias en seis grandes categoras, como se muestra en la Tabla 28-7. De modo similar, Budman y Armstrong (1992) abordan el tema de la resistencia, pero desde la perspectiva de los administradores de la salud mental que estn en contra de institucionalizar la formacin de terapias breves en sus centros. Concretamente, los autores mencionan la percepcin de los administradores de la salud mental de 1) que porque una persona sea licenciada en psicoterapia, l o ella estn cualificados para ofrecer cualquier tipo de terapia; 2) que el dinero debera utilizarse para contratar personal nuevo, la formacin es vista como un lujo; y 3) que debe forzarse al personal a practicar terapias breves, sin reconocer que el personal puede tener unas aptitudes pobres por la falta de formacin. Las actitudes negativas hacia modos de intervencin breves pueden afectar negativamente al deseo y habilidad del terapeuta para practicar mtodos de terapia breve de una forma efectiva. Flegenheimer (1982) advirti que podan aparecer problemas durante la psicoterapia breve si los valores del terapeuta son inconsistentes con el optimismo y confianza que el terapeuta breve debe tener en el mtodo y los cuales deben plasmarse en la situacin de tratamiento (p. 13). De una forma similar, Winokur y Dasberg (1993) sugieren que
cuando se ensea un nuevo enfoque a los profesionales, no es suficiente confiar en las explicaciones, en el material de lectura, o incluso en las demostraciones en directo y supervisin individual.... Para integrar un nuevo enfoque en su identidad profesional, particularmente si esta identidad ya est moldeada, se necesita tambin trabajar con las dificultades intelectuales o casi-intelectuales, y emocionales que se encuentran durante el proceso de aprendizaje. (p. 51)
TABLA 28-7.
FUENTES DE RESISTENCIA EN CONTRA DE LA PSICOTERAPIA BREVE DE ORIENTACIN DINMICA
1. La creencia de que ms es mejor (las terapias deben tener una duracin larga para ser efectivas) 2. Mito del anlisis que lo arregla todo. 3. Confusin entre los intereses del paciente (en la ayuda ms efectiva y eficiente) y los intereses del terapeuta (dejar al descubierto todos los aspectos de la personalidad del paciente) 4. Exigir un trabajo duro (estar activo e intensamente alerta) 5. Presiones econmicas y de otros tipos (deseo de cogerse a aquello que es beneficioso y seguro) 6. Contratransferencia y otras reacciones del terapeuta relacionadas con la finalizacin
Fuente: Adaptada de Hoyt, 1985.
nal, la cantidad de experiencia clnica, y lugar de trabajo particular del clnico, as como por las caractersticas de personalidad individuales. Una ac titud positiva hacia la psicoterapia breve y aptitud en su prctica son extremadamente importantes si la tendencia hacia tratamientos ms cortos continua (p. 55 nfasis aadido)
Ursano y Dressler (1977) destacaron el hecho de que

las actitudes de los clnicos hacia las distintos enfoques teraputicos tiene una gran influencia en el uso de una modalidad particular de tratamiento y en la efectividad con que sta se practica. Estos valores vienen determinados por el tipo de formacin profesio-
Ya en, 1969, Reid y Shyne hallaron que los terapeutas que eran inicialmente partidarios del tratamiento de tiempo ilimitado ms tarde juzgaban que las terapias de tiempo limitado eran ms efectivas, sugiriendo que las actitudes pueden cambiar con una mayor experiencia. Levenson y Bolter (1988) examinaron los valores y actitudes de residentes psiquitricos y psiclogos internos antes y despus de un seminario/supervisin de 6 meses sobre PBDOD. Los resultados revelaron que despus de la formacin, los estudiantes tenan ms deseos de considerar la terapia breve para ms que para trastornos leves, eran ms optimistas acerca de la obtencin de insight significativo, ms expectantes acerca de la larga duracin de las mejoras, y era menos probable que pensasen que era necesaria una elaboracin larga. Tambin, tenan un mayor deseo de estar activos, y era ms probable que viesen que un lmite temporal era til, y estaban ms preparados para creer que los pacientes cambiaran significativamente despus de que la terapia finalizase. Levenson y Bolter concluyeron que el hecho de atender a las diferencias filosficas y tericas que determinan los valores y actitudes asociados con terapias a corto plazo en comparacin con las de largo plazo, puede ser un componente esencial para el xito de cualquier programa de enseanza o formacin en psicoterapia breve. De modo similar, otros investigadores (por ejemplo, Johnson y Gelso, 1980) han concluido que no es factible para los centros, institucionalizar po-
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lticas de limitacin de tiempo sin considerar los sentimientos personales y las experiencias del personal. Ursano y Dressler (1977) hallaron que las actitudes de los terapeutas eran influenciadas por el tipo de formacin profesional, experiencia clnica, el centro institucional, y la estructura del equipo clnico. Concluyeron que un equipo multidisciplinario con profesionales de experiencia variada ofreca una mejor estructura organizativa para promover actitudes imparciales hacia la psicoterapia breve, siempre y que existiese franqueza y respeto mtuo. En suma, la evidencia reinante sugiere que aquellos clnicos que de manera natural podran tender hacia modelos de tratamiento breve, podran expresar valores y actitudes diferentes de aquellos cuya preferencia es practicar terapias a largo plazo. Esto no es sorprendente; ni tampoco lo es que la formacin individual ejerza una gran influencia sobre estos valores y actitudes. Sin embargo, es crucial asegurar que el clima econmico actual no es utilizado polticamente para exaltar una serie de valores y actitudes a expensas de otros. Aunque, a comienzos de este siglo, aquellos terapeutas que se esforzaban por acortar regularmente la terapia encontraron que estos esfuezos eran desvalorizados por sus homlogos. Ciertamente, la terapia breve no es la panacea y no debe ser objeto de una sobreestimacin. Tampoco las observaciones importantes hechas por terapeutas de orientacin a largo plazo deberan ser rechazadas sin ms explicaciones.
INVESTIGACIN CLNICA RELEVANTE SOBRE LA PSICOTERAPIA BREVEDE ORIENTACIN DINMICA

La alianza teraputica
Varias veces en este captulo se ha hecho refererencia a la importancia de la alianza teraputica y su relacin con el xito o fracaso de la terapia. El tmino alianza teraputica generalmente hace referencia al vnculo emocional y al compromiso recproco que se desarrolla entre paciente y terapeuta (Koss y Shiang, en prensa). La importancia de una alianza al menos adecuada entre paciente y terapeuta est presente en la terapia a largo plazo (Frank, 1991), pero puede ser particularmente importante en la terapia breve en la cual las limitaciones temporales podran imposibilitar dedicar ms esfuerzos a corregir los problemas de alianza. Investigaciones correlacionales han encontrado de una manera consistente que el estado de la alianza es un indicador del xito teraputico (por ejemplo, Eaton y col., 1988; Gaston, 1990; Gomes-
Schwartz, 1978; Hartley y Strupp, 1983; Marmar y col., 1989; Orlinsky y Howard, 1986). Algunos estudios (por ejemplo, Gomes-Schwartz, 1978; Strupp y Hadley, 1979) sugieren que la calidad de la alianza tiende a ser establecida (como buena o pobre) temprano durante la terapia (hacia la tercera sesin). Luborsky y col., (1985) comunicaron que la existencia de una alianza teraputica tiene ms peso que la contribucin de otros factores, como el planteamiento terico o la utilizacin de tcnicas. As, muchos terapeutas psicodinmicos breves enumeran la habilidad del paciente para adopar una postura de colaboracin con el terapeuta como uno de los criterios de seleccin (ver Tabla 28-4). Dichos descubrimientos plantean la cuestin de qu sucede en los casos de alianzas pobres. Coherente con la tendencia general de los descubrimientos, Marziali y col., (1981) hallaron que los pacientes catalogados como que hacan firmes contribuciones positivas a la alianza obtenan buenos resultados. Sin embargo, en casos de resultados pobres, los pacientes con disposicin negativa a la situacin de tratamiento que persista a lo largo de las horas de la psicoterapia breve... eran relativamente intransigentes hacia los esfuerzos del terapeuta para tirar adelante con la alianza (Marziali y col., 1981, p. 363). En una serie de comparaciones de resultados buenos y pobres de casos obtenidos por el mismo terapeuta Strupp (1980b, 1980c, 1980d, 1980e) tambin observ que nosotros fallamos en encontrar un slo caso en el cual una actitud negativa y hostil fuesen confrontadas o resueltas con xito (Strupp, 1980e, p. 954). Anlisis posteriores de estos casos realizados por Henry y col., (1986) revelaron que las comunicaciones del paciente definidas como hostiles, reservadas, o por otra parte provocativas tendan a encontrarse con respuestas complementarias por parte del terapeuta. En otras palabras, la actitud negativa del paciente tenda a tropezar con la respuesta sutilmente negativa del terapeuta, dando como resultado una secuencia de interaccin negativa que casi siempre va asociada con un pobre resultado. En vez de zanjar esto el terapeuta est indefenso ante la negatividad o hostilidad del paciente, algunos autores (por ejemplo, Butler y Strupp, 1986; Strupp y Binder, 1984) han propuesto la posibilidad de formar a los terapeutas para detectar y corregir rpidamente dichos problemas de alianza. Aunque esta parece ser una direccin prometedora para la investigacin y formacin, un esfuerzo inicial para formar terapeutas experimentados de acuerdo con estas ideas fue tan slo parcialmente exitoso (Henry y col., 1993b). Obviamente, investigaciones futuras sobre la contribucin del terapeuta a la alianza son esenciales si las formas breves de terapia han de extenderse a pacientes difciles.
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Investigacin acerca de terapias a largo plazo versus terapias a corto plazo

Las investigaciones acerca de la efectividad de las psicoterapias a largo plazo y su relativa efectividad con relacin a la PBDOD a corto plazo han conducido a descubrimientos equivocados (por ejemplo, Kernberg y col., 1972). Por otra parte, Howard y col., (1986) argumentaron unos ndices de mejoras de un gran nmero de estudios en funcin del tiempo y concluyeron que el 50% de los pacientes muestra mejoras significativas hacia la octava sesin y el 75% hacia la vigsimo sexta sesin. Estos porcentajes son coherentes con el lmite de 10 a 25 sesiones de muchas PBDOD. Por otra parte debera sealarse que este 50% y 75% registro de efectividad derivaba casi exclusivamente de estudios sobre terapias de larga duracin y final abierto ms que de otras que eran especficamente breves o de tiempo limitado (Hoyt y Austad, 1992). Al evaluar estos descubrimientos, deben considerarse las limitaciones inherentes a la investigacin con psicoterapias a largo plazo. Por razones prcticas, la investigacin sobre psicoterapias a largo plazo normalmente implica observaciones de terapias en estudios naturales, dando como resultado una prdida de control del experimento, posible en estudios de duracin ms breve. Debido a que a menudo los pacientes con trastornos ms graves terminan en tratamientos de larga duracin o ms intensivos, los estudios naturales deben ser parciales y una asignacin aleatoria hacia tratamientos de larga o corta duracin puede ser difcil de implantar. Adems, es ampliamente reconocido por los terapeutas a largo plazo que los sntomas tienden a disminuir bastante rpido durante el proceso teraputico aunque puede tomar ms tiempo la observacin de cambios significativos en la personalidad del paciente, que se cree son la razn fundamental de la formacin de sntomas. De este modo, los pacientes que continan en terapias a largo plazo estn presumiblemente trabajando en cuestiones que no estn directamente reflejadas en la lista de sntomas tpicamente utilizada en los estudios del resultado (MacKenzie, 1988). A pesar de que la literatura actual sugiere que la psicoterapia breve se compagina bien con la psicoterapia a largo plazo, muchas cuestiones han quedado sin responder. Posiblemente es prematuro concluir que los tratamientos largos no aportan logros teraputicos sustanciales. Queda para futuros investigadores documentar de una forma clara los beneficios de las dos terapias, las de tiempo limitado y las de largo plazo, y especificar las condiciones para maximizar la efectividad del tratamiento independientemente de la duracin del mismo.
Eficacia de la psicoterapia breve de orientacin dinmica

Dos anlisis recientes de la literatura referente a la efectividad de la PBDOD han demostrado las dificultades para alcanzar un consenso sobre la eficacia de la psicoterapia dinmica en comparacin con la ausencia de tratamiento u otras formas de terapia. Ambos anlisis confan en un procedimiento estadstico, llamado meta-anlisis, que permite al terapeuta combinar los resultados procedentes de distintos estudios individuales. De este modo, el meta-anlisis revela el alcance del efecto de un tratamiento como se manifiesta a travs de los estudios. Svartberg y Stiles (1991), sealaron en su metaanlisis de la PBDOD una pequea pero significativa superioridad (p. 710) de la misma en referencia a una situacin de lista de espera en el postratamiento, una pequea desventaja respecto a otros tratamientos en el postratamiento, y una gran desventaja comparada con otros tratamientos en el ao siguiente. Estos autores apuntaron que la PBDOD funcionaba tan bien como otras terapias con pacientes neurticos a no ser que los pacientes fuesen jvenes o los terapeutas clnicamente inexpertos (p. 710). Por otra parte, Crits-Christoph (1992) practic un meta-anlisis y lleg a conclusiones bastante distintas. Slo incluy estudios psicoteraputicos que utilizaban un tratamiento de manual, inclua un grupo de pacientes reales y sinceros, y utilizaba terapeutas formados en tratamientos breves. Crits-Christoph hall que la terapia psicodinmica breve demostr tener un gran efecto en relacin con la condicin controlada de lista de espera, una pequea superioridad con respecto a los tratamientos no psiquitricos (por ejemplo, placebo, manejo clnico, grupos de auto-ayuda, control contacto espordico), y efectos que eran iguales a aquellos vistos con otras psicoterapias y medicaciones. Como en cada estudio, las conclusiones del meta-anlisis pueden ser limitadas por factores como el tamao de la muestra, la calidad de los estudios incluidos, etc. Los dos meta-anlisis presentados aqu examinaron un nmero muy pequeo de estudios (19 en el estudio de Svartberg y Stiles, 11 en el estudio de Crits-Christoph). Otra cuestin son las conclusiones inesperadas que alcanzaron Svartberg y Stiles. Mientras que las conclusiones de Crits-Christoph son coherentes con la comprensin general de los datos del resultado, la conclusin de Svartberg y Stiles parece contradecir los puntos de vista generalmente aceptados. Ciertamente, conclusiones contraintuitivas, como por ejemplo el descubrimiento al que han llegado estos ltimos autores de que los terapeutas forma-
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dos o experimentados son un factor en detrimento de la efectividad de la psicoterapia breve, requieren un examen detallado de las creencias de un estudio y la sofisticacin metodolgica. En este caso, 9 de los 11 estudios analizados por Crits-Christoph haban sido publicados desde, 1987 (uno de los estudios de, 1989 no haba sido publicado), mientras que 16 de los, 19 estudios analizados por Svatberg y Stiles haban sido publicados antes de, 1987. El anlisis de estudios ms antiguos puede suscitar la posibilidad de que, por ejemplo, los terapeutas experimentados utilizados en los estudios analizados por Svartberg y Stiles podan no haber tenido una formacin especfica en el campo de la psicoterapia breve y podan, de hecho, haber sido reticentes a los formatos breves (Budman y Gurman, 1988). Como se ha sealado anteriormente, Crits-Christoph solamente incluy terapeutas con formacin especfica en psicoterapias breves. Por ltimo, la utilizacin de estudios ms antiguos y pobremente diseados oblig a Svartbert y Stiles a emplear varias transformaciones estadsticas y llegar a conclusiones que podan haber afectado al anlisis de forma imprevisible.
CONCLUSIONES
A pesar de que hoy en da hay muchos tipos de PBDOD, todas ellas tienen caractersticas en comn. Hemos definido a la PBDOD como un tratamiento de duracin limitada en la cual los terapeutas mantienen activo un foco restringido con objetivos limitados utilizando un marco conceptual y tcnicas procedentes del psicoanlisis. Mucho queda todavi por aprender acerca de cual es el paciente adecuado para la terapia breve. Los intentos de utilizar criterios sobre la actitud y las caractersticas del paciente no han funcionado. Por esta razn nosotros adoptamos la posicin que, dado la situacin presente de los conocimientos, virtualmente cualquier psicoterapia con virtualmente cualquier tipo de paciente puede beneficiarse de una actitud por parte del terapeuta de tiempo limitado. Una de las tendencias ms preocupantes que observamos es que debido a las limitaciones econmicas y al crecimiento de la demanda de tratamientos ms breves, los terapeutas se ven forzados a realizar intervenciones ms breves sin la formacin adecuada. Ahora est ampliamente establecido que la terapia breve es una modalidad de tratamiento diferente que requiere una formacin especfica de sus propias teoras y tcnicas. Animamos firmemente a que las universidades, programas de formacin, clnicas, organizaciones para el mantenimiento de la salud y programas de edu-
cacin continuada, ofrezcan formacin en PBDOD. Si no tememos que la terapia breve sea conceptualizada y ejecutada de una forma pobre. Si esto es as, la PBDOD se convertira en sinnimo de terapia de baja calidad. Creemos firmemente que hay un lugar importante para las terapias a corto plazo de principios p s i c o d i n m i c o s en el futuro de la asistenica gubernamental. Sin embargo, el futuro terapeuta psicodinmico breve tendr que tener una formacin ms amplia para ser capaz de utilizar apropiadamente y de una forma flexible una variedad de tcnicas de intervencin y trabajar en colaboracin con otros profesinales de la salud. Lo que nosotros prevemos es un nfasis en una comprensin psicodinmica del paciente para ofrecer una gua para las intervenciones apropiadas. Como ha afirmado Gabbard (1990), en su libro sobre psiquiatra psicodinmica en la prctica clnica, La psiquiatra psicodinmica simplemente ofrece un marco conceptual coherente dentro del cual todos los tratamientos estn prescritos. Independientemente de si el tratamiento es psicoterapia dinmica o farmacoterapia, es de principios psicodinmicos (p. 4). Si los futuros psicoterapeutas breves de orientacin dinmica enfatizan la comprensin psicodinmica de los pacientes y sus situaciones, tendrn una base para utilizar cada una de las distintas tcnicas especializadas, como la reestructuracin cognitiva, hipnosis, psicofarmacologa, o ms intervenciones psicodinmicas reconocidas tradicionalmente. Como parte de este enfoque, predecimos que habr un movimiento de liberacin de modelos metapsicolgicos ms elaborados, y un crecimiento de la atencin hacia los fenmenos clnicos y formulaciones descriptivas para guiar los tratamientos de una forma ms efectiva y eficiente. (Levenson y Hales, 1993). Terminamos con la recomendacin de que los tratamientos breves (dinmicos a no) no deben ser sobreestimados. Ciertamente, el tratamiento breve no es la panacea. En esta poca de recursos limitados y consumismo y de curas rpidas, existe el peligro de que la terapia breve tenga mucha repercusin y luego se espere que haga imposibles. Sin embargo, el uso realista y documentado de la PBDOD debe seguir ofreciendo esta ayuda tan necesitada por muchos de nuestros pacientes.
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Captulo

Psicoterapia individual breve, de orientacin dinmica

Primera Generacin: Freud y el Psicoanlisis

Segunda Generacin: Psicoterapias breves de orientacin dinmica

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE, DE ORIENTACIN DINMICA

La Tercera Generacin: Terapias interpersonales basadas en la investigacin

CARACTERSTICAS QUE DEFINEN LA PSICOTERAPIA BREVE DE ORIENTACIN DINMICA

Cuarta Generacin: Gestin de la asistencia sanitaria

Foco teraputico limitado

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE, DE ORIENTACIN DINMICA

CARACTERSTICAS QUE DEFINEN LA PSICOTERAPIA BREVE DE ORIENTACIN DINMICA

TABLA 28-2. Terico(s)

FOCO DE TRATAMIENTO Foco

Fuente: Adaptacin de Barber y Crits-Cristoph, 1991, p. 337.

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE, DE ORIENTACIN DINMICA

PRINCIPIOS GENERALES PARA EL DESARROLLO DE UN FOCO PSICODINMICO

Lmites y manejo del tiempo

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE, DE ORIENTACIN DINMICA

TABLA 28-4. Tericos

Sifneos Psicoterapia a corto plazo Provocadora de ansiedad

Mann Psicoterapia limitada en el tiempo

Psicosis, esquizofrenia, y trastornos obsesivos graves de la personalidad, trastornos psicosomticos graves

Davanloo Psicoterapia intensiva breve de orientacion dinmica

Horowitz Tratamiento del sndrome de respuesta al estrs

Sampson y Weiss Equipo del Mt. Zion Mtodo de plan de formulacin

Historia de relaciones interpersonales positivas

Fuente: Adaptada de Barber y Crits-Christoph 1991, pp. 328-330.

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE, DE ORIENTACIN DINMICA

Actividad del teraputa

Modificaciones de tcnicas y conceptos psicoanalticos

FACTORES RELACIONADOS CON LA PRCTICA DE LA PSICOTERAPIA BREVE DE ORIENTACIN DINMICA

Esta interpretacin temprana de la transferencia puso de manifiesto a la paciente cmo la misma

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE, DE ORIENTACIN DINMICA

Gestin de la asistencia, Consumismo y el Zeitgeist actual

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE, DE ORIENTACIN DINMICA

PARALELISMOS ENTRE SUPERVISIN DE LA TERAPIA BREVE Y EL TRATAMIENTO DE TERAPIA BREVE

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE, DE ORIENTACIN DINMICA

PAUTAS PARA MAXIMIZAR LA FORMACIN DE MANUAL

terapia a corto plazo provocadora de ansiedad (PCPPA), ha sealado que

Resistencias, actitudes, expectativas

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE, DE ORIENTACIN DINMICA

FUENTES DE RESISTENCIA EN CONTRA DE LA PSICOTERAPIA BREVE DE ORIENTACIN DINMICA

Ursano y Dressler (1977) destacaron el hecho de que

INVESTIGACIN CLNICA RELEVANTE SOBRE LA PSICOTERAPIA BREVEDE ORIENTACIN DINMICA

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE, DE ORIENTACIN DINMICA

Investigacin acerca de terapias a largo plazo versus terapias a corto plazo

Eficacia de la psicoterapia breve de orientacin dinmica

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE, DE ORIENTACIN DINMICA

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE, DE ORIENTACIN DINMICA

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