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Perfil sociodemogrfico e padro de utilizao de servios de sade para usurios e no-usurios do SUS PNAD 2003 Sociodemographic profile and utilization patterns of the public health care system (SUS) PNAD 2003

ARTIGO ARTICLE

Manoel Carlos Sampaio de Almeida Ribeiro Rita Barradas Barata 1 Mrcia Furquim de Almeida 2 Zilda Pereira da Silva 3

Departamento de Medicina Social, FCMSCSP. Rua Cesrio Mota Jr, 61, 6. Vila Buarque, 01221-020 So Paulo SP. mcrmacal@terra.com.br 2 Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, USP. 3 Fundao SEADE.
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Abstract The use of health care services varies with sociodemographic and health patterns and according to the supply of health services. The Brazilian health system is composed by a free public health system (SUS) and a private system. Data from PNAD 2003 were used for analyzing regional and sociodemographic differences in both public and private systems. The dependent variable was use of public or private health care services and the variables used were sex, age, skin color, educational level, per capita family income and affiliation with a private health insurance. Logistic regression analysis was used to identify the variables of users of the public health system. The users of the public system were mainly women, children, the black population, and individuals with low educational level and income. There is a relation between bad/ regular health status, low education and income and use of the public health system. The demand for health care is similar for users of the public and private systems. Results point to a positive role of the public health system in promoting equal access to health care. However, 4% of the population, composed by black adults with low income and education has poor access to health services. Key words Use of health care, Health system, Equity

Resumo A utilizao de servios de sade resultante da oferta e das caractersticas sociodemogrficas e do perfil de sade dos usurios. Os dados da PNAD 2003 permitem analisar as diferenas regionais,do perfil sociodemogrfico dos usurios e no-usurios do SUS. As variveis dependentes foram: atendimento em servio de sade (SUS ou sistema privado). Foram utilizadas as variveis: sexo, idade, cor da pele, anos de estudo, renda familiar e posse de plano de sade, atravs de um modelo de regresso logstica para avaliar a probabilidade de ser atendido pelo SUS. Nos usurios do SUS h predomnio de mulheres, crianas, pretos e pardos, baixa escolaridade e renda. H associao entre estado de sade regular/ruim e utilizao dos servios do SUS, entre o atendimento pelo SUS e usurios de baixa escolaridade e renda. O padro de busca de servios foi semelhante nos usurios e no usurios do SUS. Os resultados apontam para a contribuio do SUS na universalizao e eqidade de acesso aos servios de sade. No entanto, os no atendidos (4%) so indivduos adultos, pretos e pardos e de baixa escolaridade e renda. Palavras-chave Uso de servios, SUS, Eqidade

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Introduo
A utilizao de servios de sade um comportamento complexo resultante de um conjunto amplo de determinantes que incluem as caractersticas de organizao da oferta, as caractersticas sociodemogrficas dos usurios, o perfil epidemiolgico, alm de aspectos relacionados aos prestadores de servios1. No Brasil, a organizao dos servios de sade de tipo misto, havendo um sistema pblico com orientao universal, integral e equnime, o Sistema nico de Sade, e um sistema privado constitudo pela oferta de seguros de sade e pela modalidade de assistncia contra pagamento direto. Segundo dados da Pesquisa Mundial de Sade e da PNAD 20032, o sistema privado oferece cobertura a cerca de 34,5% da populao brasileira, enquanto o sistema pblico est destinado a 100% da populao (Tabela 1). A poltica de sade concretizada atravs do Sistema nico de Sade (SUS), como toda poltica pblica de carter universal, freqentemente questionada no sentido de sua real capacidade de atingir a parcela da populao mais necessitada. Ainda que o SUS tenha sido concebido como uma poltica para toda a populao, independentemente de condio socioeconmica, a existncia de grandes desigualdades sociais e a presena do sistema privado pode gerar a expectativa de que a poltica pblica seja dirigida preferencialmente para as parcelas da populao no cobertas pelo sistema privado. Esta anlise dos dados produzidos pelo suplemento de sade da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), realizada pelo IBGE em 2003, procurou responder a trs perguntas relativas utilizao de servios de sade nos ltimos 15 dias que antecederam entrevista: 1) Qual o perfil sociodemogrfico dos usurios do SUS comparativamente ao dos no-usurios? 2) Existem diferenas importantes nesse perfil segundo as regies brasileiras? 3) Qual o perfil dos indivduos que procuraram servios de sade, mas no foram atendidos?

Mtodo
A pesquisa nacional por amostragem de domiclios utilizou plano complexo de amostragem em trs estgios. No primeiro estgio foram selecionados os municpios aps estratificao por tamanho da populao em dois grupos: os auto-

representativos e os demais. Os auto-representativos tm probabilidade 1 de serem includos na amostra e os demais tm probabilidade proporcional ao tamanho populacional. No segundo estgio foram selecionados os setores censitrios com probabilidade proporcional ao nmero de domiclios em cada setor. No terceiro estgio foram selecionados os domiclios e entrevistados todos os moradores 3. Foram entrevistadas 384.834 pessoas em todo territrio nacional, estando excludos da amostra os moradores da zona rural da regio Norte, exceto os do Estado de Tocantins que foram includos. As variveis dependentes utilizadas na anlise foram: ter sido ou no atendido por um servio de sade nos ltimos 15 dias e ter sido atendido em um servio financiado pelo SUS ou pelo sistema privado (plano de sade ou pagamento direto) nesse mesmo perodo Para a caracterizao sociodemogrfica foram utilizadas as variveis: sexo, idade, cor da pele, anos de estudo, quintil de renda familiar per capita e ter plano de sade. Os limites dos quintis para a renda familiar per capita foram respectivamente: R$ 72,00 (aproximadamente 1/4 salrio mnimo); R$ 134,00 (aproximadamente 1/2 salrio mnimo); R$ 239,00 (aproximadamente 1 salrio mnimo); e R$ 439,00 (aproximadamente 2 salrios mnimos). Como varivel indicadora da necessidade individual de uso de servios foi utilizado o estado de sade auto-referido agrupado em duas categorias: bom ou timo, regular ou ruim. Para a descrio do padro de uso foram utilizadas as variveis: atendimento na rede pblica ou na privada, tipo de atendimento, motivo da procura e tipo de servio. As estatsticas utilizadas na descrio dos perfis, propores e intervalos de confiana foram calculadas levando em conta o plano complexo de amostragem e as fraes amostrais na ponderao dos dados absolutos. O processamento foi realizado utilizando a rotina para planos complexos de amostragem existente no aplicativo SPSS verso 13.0. Alm da descrio dos perfis, foi realizada anlise por regresso logstica para a probabilidade de ter sido ou no atendido pelo SUS. O modelo foi construdo usando o mtodo stepwise forward no aplicativo SPSS, tambm levando em conta as ponderaes anteriormente referidas e o plano complexo de amostragem. A ordem de entrada das variveis foi definida a partir da anlise univariada, iniciando-se por aquelas que mostraram associao mais forte: renda, escolaridade, estado de sade, cor, idade e regio.

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Como parte dos indivduos teve seu questionrio respondido por informantes, os dados foram analisados separadamente para os que responderam diretamente ao questionrio e para aqueles cujo questionrio foi respondido por informantes. Como no houve diferenas significantes entre eles, os dados sero apresentados em conjunto.

Resultados
Das 384.834 pessoas entrevistadas, 55.557 (14,4%) relataram ter procurado servios de sade nos ltimos 15 dias que antecederam entrevista. Destes, 53.372 (96%) foram atendidos e 2.185 (4%) no foram atendidos, por diversos motivos. Dentre os indivduos atendidos, 31.228

Tabela 1 Caractersticas das pessoas que procuraram servios de sade nas duas ltimas semanas, segundo condio de atendimento, Brasil, 2003. Variveis No atendidas % Sexo Homens Mulheres Cor* Branca Preta e parda Grupos de idade De 0 a 14 anos De 15 a 59 anos De 60 anos e mais Escolaridade At 3 anos De 4 a 7 anos De 8 a 10 anos De 11 anos e mais Quintil de renda familiar per capita (em Reais) 1 (0-72) 2 (73-134) 3 (135-239) 4 (240-439) 5 (440-40450) Posse de plano de sade Sim No Motivo** Acidente ou leso Tratamento/reabilitao Preveno (inclui pr-natal) Doena Tipo de servio Ambulatrio PS/Hospital Outros IC95% 31,3 - 35,3 64,7 - 68,7 42,0 - 46,1 53,9 - 58,0 20,0 - 23,7 64,4 - 68,5 10,4 - 13,3 42,1 - 46,4 27,0 - 30,7 12,4 - 15,4 11,7 - 14,8 % Atendidas IC-95%

33,2 66,8 44,0 56,0 21,8 66,5 11,8 44,2 28,8 13,8 13,1

38,3 61,7 57,2 42,8 24,0 59,8 16,2 41,9 24,0 11,4 22,7

37,8 - 38,7 61,3 - 62,2 56,4 - 57,9 42,1 - 43,6 23,5 - 24,5 59,3 - 60,3 15,8 - 16,6 41,2 - 42,5 23,6 - 24,5 11,1 - 11,7 22,1 - 23,3

24,3 25,0 19,9 21,0 9,8 11,2 88,8 4,5 12,4 27,9 55,2 79,4 19,6 1,1

22,4 - 26,4 23,1 - 27,1 18,2 - 21,8 19,1 - 22,9 8,4 - 11,4 9,9 - 12,5 87,5 - 90,1 3,7 - 5,5 11,0 - 14,0 25,8 - 30,1 53,0 - 57,4 77,5 - 81,1 17,8 - 21,4 0,7 - 1,6

15,1 16,6 18,6 22,9 26,7 34,5 65,5 5,3 10,9 31,3 52,5 73,6 23,6 2,8

14,6 - 15,7 16,1 - 17,1 18,1 - 19,2 22,3 - 23,5 25,9 - 27,5 33,7 - 35,4 64,6 - 66,3 5,0 - 5,5 10,5 - 11,4 30,6 - 32,0 51,7 - 53,3 72,8 - 74,4 22,8 - 24,4 2,6 - 3,0

Fonte: IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios - PNAD. Nota: Excluem os casos de resposta ignorada. *Exclui amarelos e indgenas. ** Exclui parto

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(58,5%) foram atendidos em servios participantes do SUS e 21.562 (41,5%) pelo sistema privado.

Perfil dos indivduos que procuraram servios e no foram atendidos

Apenas 4% dos indivduos que procuraram servios de sade deixaram de ser atendidos, o que, expandindo os dados da amostra para a populao brasileira, corresponde a cerca de um milho de pessoas. Os motivos referidos para o noatendimento foram: a inexistncia de vaga (48,9%; IC-95%: 46,6-51,2); inexistncia de mdico no servio (25,5%; IC-95%: 23,5-27,5); inexistncia de servio ou profissional especializado (6,1%; IC-95%: 5,2-7,2); espera prolongada (5,7%; IC-95%: 4,8-6,9); falta de funcionamento do servio ou de equipamento (2,3%; IC-95%: 1,8-2,9); incapacidade de pagamento (0,7%; IC95%: 0,4-1,2). Entre os indivduos no atendidos, a proporo de mulheres foi semelhante observada para os indivduos que foram atendidos. Quanto idade, entre os no atendidos houve proporcionalmente mais adultos e menos crianas e idosos (Tabela 1). Houve proporcionalmente mais pretos e pardos do que brancos entre os no atendidos; esta proporo excedeu a proporo desse grupo entre os indivduos que procuraram atendimento. Entre os no atendidos havia menor nmero de indivduos com 11 anos ou mais de escolaridade e renda familiar per capita maior do que 2 salrios mnimos. Cerca de 11,2% dos no atendidos tinham planos de sade privados (Tabela 1). Os motivos de procura e o tipo de servio procurado foram semelhantes aos observados para os indivduos que foram atendidos. Entretanto, houve proporcionalmente menor procura por atendimento para acidentes ou leses e para atividades de preveno entre os no atendidos, grupo no qual a procura foi proporcionalmente maior por doena e para tratamentos odontolgicos e de reabilitao (Tabela 1).

e pardos; baixa escolaridade (52,8% at 3 anos de estudo); concentrao nos quatro primeiros quintis de renda familiar per capita com excesso relativo de indivduos nos dois primeiros quintis; sem posse de plano de sade privado (Tabela 2). Os indivduos atendidos pelo sistema privado apresentaram como caractersticas sociodemogrficas o predomnio de mulheres (2:1); distribuio etria desviada para adultos e idosos com menor nmero relativo de crianas; predomnio de brancos (2:1); escolaridade alta (11 anos e mais); concentrao no ltimo quintil de renda familiar per capita (acima de 2 salrios mnimos); e posse de plano de sade privado (2:1) (Tabela 2).

Padro de uso de servios para usurios e no-usurios do SUS

O padro de utilizao dos servios de sade pelos usurios do SUS indica uso quase que exclusivo da rede pblica de servios, procura por consulta mdica ou de outro profissional de sade; predomnio das consultas ambulatoriais (2:1), motivadas por doena ou atividades de preveno (Tabela 2). Para os no-usurios do SUS, o padro distinto com uso quase exclusivo da rede privada, procura por consulta mdica ou de outro profissional de sade, em servios ambulatoriais ou consultrios (5:1), motivadas por doena ou preveno (Tabela 2). Algumas diferenas chamam a ateno na comparao entre os dois grupos: foi maior a proporo de no-usurios do SUS a utilizar a rede pblica de servios do que a proporo de usurios do SUS atendidos na rede privada (2,6 vezes). Maior proporo de usurios do SUS utilizou servios hospitalares ou de pronto-socorro (2,0 vezes). Maior proporo de no-usurios do SUS procurou servios de sade para realizao de tratamentos odontolgicos, fisioterpicos e outros (2,6 vezes). Dentre as pessoas que procuraram servios de sade nos ltimos 15 dias e conseguiram ser atendidas, 59,2% foram usurias do SUS e 40,8% do setor de sade complementar, ou seja, houve 45% mais atendimentos pelo SUS do que pelo setor privado no Pas como um todo. Estas propores variaram para as diferentes regies (Grfico 1). Nas regies Sul e Sudeste, praticamente a relao entre usurios e no-usurios do SUS de 1:1, portanto, cerca de metade dos atendimen-

Perfil de usurios e de no-usurios do SUS

Os indivduos atendidos pelo SUS apresentaram como caractersticas sociodemogrficas o predomnio de mulheres (2:1); crianas, adultos e idosos em propores semelhantes s observadas para o total de atendidos; predomnio de pretos

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Tabela 2 Caractersticas das pessoas que utilizaram servios de sade nas ltimas duas semanas, Brasil, 2003. Variveis Usurios SUS % Sexo Homens Mulheres Cor* Branca Preta e parda Grupos de idade De 0 a 14 anos De 15 a 59 anos De 60 anos e mais Escolaridade At 3 anos De 4 a 7 anos De 8 a 10 anos De 11 anos e mais Quintil de renda familiar per capita (em Reais) 1 (0-72) 2 (73-134) 3 (135-239) 4 (240-439) 5 (440-40450) Posse de plano de sade Sim No Rede Pblica Particular Tipo de atendimento Consulta Vacinao e procedimentos de enfermagem Quimioterapia, radioterapia, hemodilise e hemoterapia Outros Motivo** Acidente ou leso Tratamento/reabilitao Preveno (inclui pr-natal) Doena Tipo de servio Ambulatrio PS/Hospital Outros IC95% 37,5 - 38,6 61,4 - 62,5 47,1 - 49,1 50,9 - 52,9 27,1 - 28,4 55,5 - 56,8 15,6 - 16,6 52,1 - 53,6 26,1 - 27,3 10,1 - 10,8 9,6 - 10,4 No usurio SUS % IC95% 37,9 - 39,3 60,7 - 62,1 69,0 - 70,9 29,1 - 31,0 18,1 - 19,4 64,1 - 65,6 15,7 - 17,0 25,6 - 27,2 19,6 - 20,9 12,2 - 13,3 39,6 - 41,5 % Total IC95% 37,8 - 38,7 61,3 - 62,2 56,4 - 57,9 42,1 - 43,6 23,5 - 24,5 59,3 - 60,3 15,8 - 16,6 41,2 - 42,5 23,6 - 24,5 11,1 - 11,7 22,1 - 23,3

38,1 61,9 48,1 51,9 27,8 56,2 16,1 52,8 26,7 10,4 10,0

38,6 61,4 70,0 30,0 18,8 64,9 16,4 26,4 20,3 12,7 40,6

38,3 61,7 57,2 42,8 24,0 59,8 16,2 41,9 24,0 11,4 22,7

22,8 23,8 22,4 21,8 9,2 7,3 92,7 97,1 2,9 89,3 6,0 2,3 2,4 5,6 6,5 29,4 58,5 69,0 29,9 1,1

22,0 - 23,6 23,1 - 24,5 21,7 - 23,1 21,1 - 22,5 8,8 - 9,7 6,9 - 7,7 92,3 - 93,1 96,6 - 97,5 2,5 - 3,4 88,8 - 89,7 5,6 - 6,4 2,1 - 2,6 2,2 - 2,6 5,3 - 5,9 6,1 - 7,0 28,6 - 30,3 57,5 - 59,4 67,8 - 70,1 28,8 - 31,1 1,0 - 1,3

4,1 6,4 13,2 24,5 51,8 72,9 27,1 7,7 92,3 87,3 6,4 1,3 5,0 4,9 17,1 34,0 44,1 80,1 14,7 5,2

3,8 - 4,5 6,0 - 6,9 12,5 - 13,9 23,6 - 25,3 50,6 - 53,0 71,8 - 73,9 26,1 - 28,2 6,9 - 8,6 91,4 - 93,1 86,6 - 87,9 6,0 - 6,9 1,1 - 1,4 4,6 - 5,5 4,5 - 5,2 16,3 - 17,9 33,0 - 35,0 43,0 - 45,2 79,3 - 81,0 13,9 - 15,5 4,7 - 5,7

15,1 16,6 18,6 22,9 26,7 34,5 65,5 60,0 40,0 88,4 6,2 1,9 3,5 5,3 10,9 31,3 52,5 73,6 23,6 2,8

14,6 - 15,7 16,1 - 17,1 18,1 - 19,2 22,3 - 23,5 25,9 - 27,5 33,7 - 35,4 64,6 - 66,3 59,1 - 60,9 39,1 - 40,9 88,1 - 88,8 5,9 - 6,5 1,8 - 2,0 3,3 - 3,7 5,0 - 5,5 10,5 - 11,4 30,6 - 32,0 51,7 - 53,3 72,8 - 74,4 22,8 - 24,4 2,6 - 3,0

Fonte: IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios - PNAD. Nota: Excluem os casos de resposta ignorada. *Exclui amarelos e indgenas.

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Figura 1 Proporo de pessoas atendidas nas duas ltimas semanas, segundo vnculo do servio de sade com o SUS, por regies, Brasil, 2003.

Em %

70 60 50 40 30 20 10 0 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste SUS Brasil No-SUS

tos feita em unidades do SUS e metade por meio de planos de sade ou mediante pagamento direto. Para as regies Norte e Nordeste, a relao de 2 atendimentos pelo SUS para cada atendimento pelo sistema complementar. A regio Centro-Oeste apresenta cerca de 22% a mais de atendimentos pelo SUS, encontrando-se em posio intermediria entre Sul-Sudeste e Norte-Nordeste.

procura por consultas ambulatoriais e menor procura por atendimentos em unidades de pronto-socorro ou hospitais. Comparativamente aos no-usurios do SUS, a procura por atendimento em pronto socorro e hospitais foi relativamente maior em todas as regies. (Tabelas 2 e 3).

Padro de uso de servios entre no-usurios do SUS segundo as regies brasileiras

Entre os no-usurios do SUS a proporo de indivduos sem posse de planos de sade foi alta, variando entre 19,8% na regio Sudeste e 44,8% na regio Norte, sugerindo que parte destes indivduos utilizou servios privados de sade por meio de pagamento direto. H diferenas regionais expressivas quanto posse de plano de sade entre os indivduos atendidos pelo setor privado, a razo entre aqueles com e sem posse de planos de sade foi de 1,6 para 1 na regio Norte, 2,0 para 1 na regio Nordeste, 1,8: 1 na regio Centro-Oeste, 2,7 para 1 na regio Sul e 3,7:1 na regio Sudeste (Tabela 4). Para os no-usurios SUS o padro de uso de servios foi bastante semelhante em todas as regies. Predominou a utilizao da rede privada. Proporcionalmente houve menor procura para tratamentos quimioterpicos ou hemoterpicos do que entre os usurios SUS. A procura por tra-

Padro de uso de servios entre usurios do SUS segundo as regies brasileiras

Quanto posse de plano de sade todas as regies mostram concentrao dos indivduos na categoria sem-plano, mas h grande diversidade na proporo de usurios do SUS com e sem plano em cada regio. A maior disparidade observada na regio Nordeste onde para cada 21 pessoas sem plano h uma com plano. Segue-se a regio Norte com razo de 15:1, Sudeste com relao de 11 para um, Sul, com 10 pessoas com plano para uma sem plano e Centro-Oeste, com a menor diferena, de oito para um (Tabela 3). O padro de utilizao de servios pelos usurios do SUS foi bastante semelhante em todas as regies. Para todas houve uso quase exclusivo da rede pblica e procura por consultas para atendimentos preventivos ou por motivo de doena. De modo geral houve proporcionalmente maior

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tamentos e reabilitao incluindo tratamentos odontolgicos, fisioterpicos e assemelhados foi maior nesse grupo do que entre os usurios SUS; j a utilizao de unidades de pronto-socorro e hospitais foi menor (Tabela 4).

Fatores associados ao atendimento pelo SUS

Na anlise univariada, as variveis idade, cor, escolaridade, renda familiar per capita, regio e estado de sade mostraram associao significante com o atendimento pelo SUS. Apenas a varivel sexo no apresentou relao com o fato de ter recebido ou no atendimento em um servio de sade do SUS (Tabela 5). O atendimento pelo SUS para as crianas e os idosos foi modificada aps o ajuste pelas vari-

veis socioeconmicas e pelo estado de sade. H uma associao entre a utilizao do SUS e ser negro ou pardo, que permaneceu significante aps o ajuste pelas variveis socioeconmicas e pelo estado de sade, conforme pode ser avaliado pelo OR ajustado. O gradiente inversamente proporcional entre escolaridade e o atendimento pelo SUS manteve-se significante, embora com menores valores de OR aps o ajuste pelas outras variveis. A razo de odds para atendimento pelo SUS de um indivduo com at 3 anos de escolaridade cerca de 4 vezes maior em relao aos indivduos com 11 anos ou mais de escolaridade (Tabela 5). O mesmo pode ser observado para a renda familiar per capita. As razes de odds do atendimento pelo SUS para indivduos pertencentes aos quatro primeiros quintis so significativamente maiores do

Tabela 3 Caractersticas dos usurios do Sistema nico de Sade SUS, por regio, Brasil, 2003. Variveis % Posse de plano de sade Sim No Rede Pblica Particular Tipo de atendimento Consulta Vacinao e procedimentos de enfermagem Quimioterapia, radioterapia, hemodilise e hemoterapia Outros Norte IC-95% Nordeste % IC-95% % Sudeste IC-95% % Sul IC-95% Centro-Oeste % IC-95%

6,1 5,0 - 7,4 4,2 3,6 - 4,7 93,9 92,6 - 95,0 95,8 95,3 - 96,4

8,4 7,7 - 9,2 9,2 8,2 - 10,3 10,9 9,5 - 12,5 91,6 90,8 - 92,3 90,8 89,7 - 91,8 89,1 87,5 - 90,5

98,0 96,9 - 98,7 97,8 96,8 - 98,5 2,0 1,3 - 3,1 2,2 1,5 - 3,2

96,7 95,9 - 97,4 96,0 94,7 - 97,0 98,5 97,9 - 99,0 3,3 2,6 - 4,1 4,0 3,0 - 5,3 1,5 1,0 - 2,1

88,1 86,7 - 89,4 89,5 88,6 - 90,4 6,4 5,4 - 7,7 6,2 5,5 - 7,0 3,4 2,0 2,8 - 4,1 1,5 - 2,8 2,1 2,2 1,8 - 2,5 1,8 - 2,5

89,3 88,5 - 90,0 89,8 88,7 - 90,8 88,0 86,6 - 89,3 5,9 5,3 - 6,6 5,5 4,7 - 6,5 5,8 5,0 - 6,7 2,3 2,5 1,9 - 2,7 2,2 - 2,9 2,4 2,3 1,9 - 3,0 1,9 - 2,8 2,8 3,4 2,2 - 3,5 2,6 - 4,3

Motivo** 6,2 5,3 - 7,1 4,8 4,3 - 5,3 Acidente ou leso Tratamento/reabilitao 6,7 5,4 - 8,3 7,9 7,1 - 8,7 Preveno (inclui pr-natal) 29,4 26,7 - 32,2 29,8 27,9 - 31,7 57,7 54,6 - 60,8 57,6 55,6 - 59,5 Doena Tipo de servio Ambulatrio PS/Hospital Outros

5,4 5,4 30,4 58,8

4,9 - 6,0 6,6 5,8 - 7,4 7,2 6,2 - 8,2 4,8 - 6,1 7,0 6,0 - 8,1 6,5 5,3 - 7,9 29,1 - 31,8 25,7 23,8 - 27,6 30,5 28,0 - 33,2 57,3 - 60,2 60,8 58,7 - 62,8 55,8 53,4 - 58,1

67,9 63,5 - 72,0 63,6 60,9 - 66,2 31,0 26,9 - 35,4 34,8 32,2 - 37,5 1,1 0,7 - 1,7 1,6 1,3 - 1,9

69,3 67,6 - 71,0 79,1 77,1 - 81,0 68,0 64,8 - 71,1 29,8 28,2 - 31,5 19,8 18,0 - 21,8 31,1 28,1 - 34,2 0,9 0,7 - 1,2 1,0 0,7 - 1,5 0,9 0,5 - 1,6

Fonte: IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios - PNAD. Nota: Referem-se pessoas que procuraram servios de sade e foram atendidas nas duas ltimas semanas. Excluem os casos de resposta ignorada. * Exclui parto.

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que para os indivduos pertencentes ao ltimo quintil de renda, gerando razes de odds muito altas. Dentre as variveis analisadas, esta foi a mais fortemente associada probabilidade de utilizao de servios do SUS. A relao entre regio e probabilidade de utilizao do SUS deixa de ser significante aps ajuste pelas demais variveis. A associao entre estado de sade regular ou ruim e utilizao dos servios do SUS permanece significante aps o ajuste pelas outras variveis. As caractersticas da clientela atendida pelo SUS, aps ajuste do conjunto de variveis por meio da regresso logstica, so: indivduos adultos de 15 a 49 anos, de ambos os sexos, de cor preta ou parda, com escolaridade inferior a 11 anos, renda familiar per capita inferior a R$

440,00 mensais (aproximadamente 2 salrios mnimos) e com estado de sade regular ou ruim (Tabela 5). As variveis includas no modelo so capazes de explicar cerca de 29,4% da variao na probabilidade de uso de servios do SUS.

Discusso
As caractersticas sociodemogrficas dos indivduos que procuraram atendimento nos ltimos 15 dias, mas no foram atendidos, apontam para maior dificuldade de acesso entre os indivduos com piores condies socioeconmicas. A procura de servios de sade que resultou

Tabela 4 Caractersticas dos no-usurios do Sistema nico de Sade SUS, por regio, Brasil, 2003. Variveis % Posse de plano de sade Sim No Rede Pblica Particular Tipo de atendimento Consulta Vacinao e procedimentos de enfermagem Quimioterapia, radioterapia, hemodilise e hemoterapia Outros Norte IC-95% % Nordeste IC-95% % Sudeste IC-95% % Sul IC-95% Centro-Oeste % IC-95%

55,2 51,1 - 59,3 60,8 58,2 - 63,4 80,2 78,7 - 81,7 69,4 67,0 - 71,7 64,3 61,1 - 67,4 44,8 40,7 - 48,9 39,2 36,6 - 41,8 19,8 18,3 - 21,3 30,6 28,3 - 33,0 35,7 32,6 - 38,9

15,5 11,9 - 19,8 10,8 9,1 - 12,9 6,9 5,6 - 8,4 5,4 4,6 - 6,4 9,0 7,3 - 11,0 84,5 80,2 - 88,1 89,2 87,1 - 90,9 93,1 91,6 - 94,4 94,6 93,6 - 95,4 91,0 89,0 - 92,7

82,4 79,3 - 85,2 86,6 85,2 - 87,8 88,7 87,9 - 89,6 85,3 83,7 - 86,8 85,3 83,4 - 87,0 7,8 6,3 - 9,5 7,0 6,2 - 7,9 6,0 5,4 - 6,7 6,7 5,7 - 7,9 6,9 5,9 - 8,0 1,7 8,1 1,1 - 2,6 6,1 - 10,8 0,9 5,5 0,7 - 1,3 4,6 - 6,6 1,2 4,0 1,0 - 1,5 3,5 - 4,6 1,6 6,4 1,2 - 2,1 5,3 - 7,7 1,4 6,4 1,0 - 2,1 5,0 - 8,1

Motivo** 4,9 3,6 - 6,6 Acidente ou leso 15,2 12,7 - 18,1 Tratamento/reabilitao Preveno (inclui pr-natal) 28,1 25,2 - 31,2 51,8 48,5 - 55,1 Doena Tipo de servio Ambulatrio PS/Hospital Outros

4,2 3,5 - 5,1 19,2 17,6 - 20,8 32,5 30,7 - 34,3 44,1 42,3 - 46,0

5,0 15,0 35,9 44,2

4,4 - 5,6 5,1 4,4 - 5,8 4,9 4,1 - 5,9 13,8 - 16,3 19,9 18,0 - 21,9 21,9 19,4 - 24,5 34,3 - 37,5 31,2 29,2 - 33,2 33,6 31,0 - 36,4 42,5 - 45,9 43,9 41,6 - 46,2 39,6 37,2 - 42,0

72,0 68,1 - 75,7 79,4 77,6 - 81,1 80,3 79,0 - 81,6 83,7 82,0 - 85,2 75,8 73,1 - 78,3 17,6 14,5 - 21,1 14,3 13,0 - 15,7 15,9 14,7 - 17,2 9,6 8,4 - 10,9 18,6 16,4 - 21,0 10,4 8,2 - 13,2 6,3 5,2 - 7,6 3,8 3,3 - 4,5 6,7 5,5 - 8,2 5,6 4,3 - 7,3

Fonte: IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios - PNAD. Nota: Referem-se a pessoas que procuraram servios de sade e foram atendidas nas duas ltimas semanas. Excluem os casos de resposta ignorada. * Exclui parto.

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em ausncia de atendimento foi mais freqente entre os usurios do SUS, porm a posse de plano de sade no foi suficiente para garantir o acesso, visto que 11,2% dos indivduos no atendidos tinham planos de sade. Este fato sugere que, pelo menos em parte, os problemas de acesso no se esgotam nas caractersticas socioeconmicas dos indivduos, refletindo tambm problemas da oferta e organizao dos servios de sade, que podem atuar como barreira ao acesso. Tal constatao corroborada pela relao de motivos indicados para o no atendimento, em que as dificuldades econmicas aparecem como um dos motivos menos freqentes. Os dados mostram que a falta de vagas ou de mdicos foram as principais causas do no atendimento revelando a importncia das barreiras existentes na organizao e oferta de servios de sade. A anlise das caractersticas daqueles indivduos que no foram atendidos sugere que h um grupo em condies mais precrias de vida que no consegue ser atendido. Portanto, a universalizao do acesso no se concretizou plenamente e alguns indivduos no conseguem ter acesso aos servios de sade. Resultado semelhante foi obtido em estudo realizado nos Estados Unidos, onde se observa existir gradiente socioeconmico na dificuldade de acesso aos servios de sade4. Alm do acesso diferencial segundo condies socioeconmicas, a qualidade dos cuidados recebidos tambm foi diferente na populao de 12 comunidades norte-americanas avaliadas segundo indicadores baseados na definio de cuidados recomendados para 30 condies de sade crnicas ou agudas e para procedimentos preventivos5. O fato de existirem proporcionalmente menos crianas e idosos entre os no atendidos pode refletir a maior oferta de servios para esses grupos ou a maior dificuldade dos adultos na utilizao dos servios de sade em funo de algumas caractersticas, tais como horrio de funcionamento, demora no atendimento, e outras. A menor procura por atendimento em decorrncia de acidente ou leso e para aes preventivas entre os no atendidos pode significar processos distintos. No caso de acidentes e leses, dado o carter urgente e agudo desta necessidade, pode haver menos barreiras para o acesso. J para os procedimentos preventivos, vrios estudos mostram que h menor demanda e tambm menor acesso entre os grupos com pior insero social6,7. Para os indivduos que conseguiram ser atendidos, os dados analisados mostraram maior uti-

lizao de servios para as mulheres, tanto pelos usurios do SUS quanto pelos usurios do sistema privado, repetindo aspecto j encontrado na pesquisa realizada em 1998, inclusive entre os indivduos que procuraram servios, porm no foram atendidos. Parte dessa diferena pode ser

Tabela 5 Regresso logstica para utilizao do Sistema nico de Sade SUS, Brasil, 2003. Variveis Univariada Odds ratio Sexo Masculino Feminino Idade De 0 a 14 anos De 15 a 59 anos De 60 anos e mais Cor Branca Preta e parda Escolaridade At 3 anos De 4 a 7 anos De 8 a 10 anos De 11 anos e mais 1,00 1,03 IC-95% Multivariada Odds ratio IC-95%

0,99-1,06

1,71 1,00 1,14

1,62-1,80 1,07-1,21

0,59 1,00 0,96

0,54-0,64 0,89-1,04

1,00 2,51

2,37-2,67

1,00 1,43

1,34-1,52

8,11 5,34 3,32 1,00

7,59-8,66 4,99-5,73 3,08-3,58

3,97 2,71 1,87 1,00

3,62-4,35 2,50-2,93 1,72-2,04

Quintil de renda familiar per capita (em Reais) 1 (0-72) 31,07 2 (73-134) 20,85 3 (135-239) 9,55 4 (240-439) 5,00 5 (440-40450) 1,00 Estado Norte Nordeste Centro-Oeste Sul Sudeste Estado de sade Bom Regular ou ruim

27,53-35,06 18,90-23,00 8,74-10,43 4,63-5,39

19,12 13,08 6,49 3,53 1,00

16,89-21,64 11,82-14,49 5,93-7,10 3,27-3,82

2,00 2,26 1,19 1,06 1,00

1,78-2,24 2,05-2,50 1,05-1,33 0,96-1,18

1,06 1,01 0,92 1,17 1,00

0,92-1,22 0,91-1,12 0,82-1,04 1,06-1,30

1,00 2,09

1,99-2,19

1,00 1,45

1,37-1,54

Fonte: IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios - PNAD. Nota: Referem-se a pessoas que procuraram servios de sade e foram atendidas nas duas ltimas semanas. Excluem os casos de resposta ignorada.

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atribuda a questes relacionadas sade reprodutiva, parte a aspectos de gnero que se relacionam ao fato de as mulheres perceberem suas necessidades de sade de maneira diferente, apresentando mais queixas e doenas crnicas do que os homens, embora, freqentemente com menor gravidade8. H diferenas no perfil etrio de usurios entre o sistema com financiamento pblico e privado, existindo maior participao de jovens entre os usurios do SUS, que apresentam uma razo de dependncia juvenil 50,3% contra 29,1% dos no usurios SUS. A menor razo de dependncia dos usurios no sistema privado resultante da participao mais expressiva, nesse grupo, da parcela da populao em idade produtiva9, fato que pode ser explicado pela existncia de convnios mdicos que atuam como mecanismo de salrio indireto da parcela da populao com emprego formal no mercado de trabalho. A razo de dependncia juvenil nos usurios do SUS mais elevada que a de 43% observada na populao brasileira, em 200310. Por outro lado h maior oferta de programas estruturados para o segmento infantil nos servios pblicos de sade, o que pode tambm estar contribuindo para esse resultado. H, ainda, diferenciais de fecundidade segundo escolaridade e renda11, o que tambm contribui para maior participao de jovens de menor escolaridade e renda na populao usuria do SUS (Tabela 2). Ainda com relao composio etria da populao, os atendidos apresentam maior concentrao de idosos, refletindo a maior utilizao por este grupo tendo em vista o agravamento de suas condies de sade por comparao a jovens, adultos e crianas. Aps o ajuste pelas outras variveis, os menores de 15 anos apresentaram chance de utilizao do SUS inferior dos adultos, provavelmente refletindo sua melhor condio de sade. Dados semelhantes foram encontrados em pesquisa sobre a utilizao de servios ambulatoriais em amostra populacional no municpio de Rio Grande12. A maior probabilidade de utilizao do SUS por indivduos pretos e pardos, com menor escolaridade e menor renda familiar per capita, caractersticas que so significantes mesmo aps o ajuste pelas demais variveis, indica o atendimento, pelo sistema pblico, dos grupos com insero social mais precria, cumprindo as expectativas relativas ao desempenho dessa poltica pblica. Estas trs variveis so as que permitem discriminar melhor as duas subpopulaes de usurios dos servios de sade.

Com relao posse de planos de sade, dois aspectos merecem ateno. Por um lado, a proporo de usurios do sistema pblico que refere a posse de plano e, por outro, a proporo relativamente alta de indivduos sem planos de sade que utilizaram o sistema privado. No primeiro caso, os dados apiam a percepo de que parte da populao, independentemente da posse de plano de sade, utiliza o sistema pblico. No segundo caso, h duas possveis explicaes para os achados: dificuldade da populao em identificar corretamente se os servios utilizados pertencem ao sistema pblico ou ao setor privado contratado; ou necessidade de utilizao do sistema privado por insuficincias detectadas no setor pblico, mesmo que isto represente pagar diretamente pelo servio. Os demais dados parecem corroborar esta segunda explicao, visto que h ntida diferena socioeconmica entre os dois grupos de usurios. A doena foi o motivo mais freqente para a procura de servios de sade, porm esse motivo foi mais indicado pelos usurios do SUS, o que est de acordo com as caractersticas socioeconmicas mais desfavorveis desta parcela da populao. Observa-se diferena tambm na procura de servios para realizar atividades de preveno, que mais freqente entre os no usurios SUS. Dados semelhantes foram encontrados em pesquisas com a populao norte-americana6, 7. Dados da Pesquisa Mundial de Sade mostram que em relao assistncia ambulatorial, os usurios do sistema pblico no Brasil referem menor grau de satisfao em todos os aspectos considerados quando comparados aos usurios do sistema privado. Os itens com menor aprovao foram tempo de espera e falta de liberdade de escolha do profissional13. Em relao ao padro de utilizao dos servios de sade nos ltimos 15 dias h mais semelhanas do que diferenas para os dois grupos analisados. Entretanto, dois aspectos chamam a ateno: a maior utilizao de servios hospitalares e de pronto-socorro pelos usurios do sistema pblico e a maior utilizao de tratamentos odontolgicos, fisioterpicos e outros pelos usurios do sistema privado (referidos na tabela 2 no item tratamentos/reabilitao). A utilizao mais freqente de hospitais e prontos-socorros pode refletir pior estado de sade dos usurios do sistema pblico, decorrente de sua condio socioeconmica mais precria. Por outro lado pode indicar tambm a maior oferta desses servios, especialmente pronto-so-

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corro, pelo sistema pblico. Este comportamento pode apontar, ainda, que boa parte da populao usuria SUS busca assistncia por meio de consultas de pronto atendimento nos prontossocorros dos hospitais, ao invs de buscar este tipo de atendimento na rede bsica de sade. Esses dados sugerem que os prontos-socorros ainda so importante porta de entrada para assistncia mdica. A maior utilizao de tratamentos odontolgicos e por outros profissionais de sade pelos usurios do sistema privado tambm sinaliza diferena na oferta desses servios. Outra possvel explicao para este achado a constatao de que pessoas com maiores nveis de escolaridade e renda utilizam mais procedimentos preventivos e de promoo da sade. A procura por servios de sade nos ltimos 15 dias foi majoritariamente dirigida a consultas ambulatoriais que, diferentemente das internaes hospitalares e dos atendimentos em pronto-socorro, podem ter sua oferta mais equilibrada entre as regies brasileiras. No modelo de regresso logstica, a probabilidade de utilizao do sistema pblico praticamente no foi afetada pela incluso das regies no modelo. As chances de maior utilizao do sistema pblico para residentes nas regies Norte e Nordeste perderam significncia aps o ajuste pelas variveis socioeconmicas. No modelo final, apenas os moradores da regio Sul teriam maior chance de utilizao do sistema pblico comparado aos da regio Sudeste. Em estudos referentes a internaes hospitalares no Brasil, os autores no encontraram efeitos significativos da incluso no modelo das informaes relativas cobertura por planos de sade e apenas 3% da variao nas probabilidades de internao pode ser atribuda a diferenas na oferta de servios entre as unidades da federao14,15. Um ltimo aspecto relativo ao padro de uso de servios de sade nos ltimos 15 dias merece destaque. Entre os tipos de atendimento recebidos, ainda que com propores pequenas, os usurios do sistema pblico tiveram maior atendimento para quimioterapia ou hemoterapia. Os atendimentos em quimioterapia foram predominantemente da populao usuria do SUS (72,8%). Este dado, embora genrico, demonstra a maior oferta de atendimento de alta complexidade ou alto custo pelo sistema pblico. Recente anlise da assistncia oncolgica a mulheres com cncer de mama no Estado do Rio de Janeiro16 mostrou que 74% dos atendimentos so feitos pela rede

pblica e esto centralizados no municpio da capital. Esses aspectos pem em relevo a complexidade organizativa do sistema de sade no Brasil, na qual o sistema pblico deve garantir a extenso de cobertura de servios bsicos e especializados para a populao mais pobre, mas tambm a cobertura em procedimentos de alta complexidade para a maioria das camadas socioeconmicas. A anlise multivariada permitiu identificar que a populao em piores condies socioeconmicas apresentou maior probabilidade de atendimento pelo SUS. A reduo das OR brutas aps o ajuste sugere que as variveis renda e escolaridade so ambas determinantes da probabilidade de atendimento pelo SUS e que, provavelmente, h alguma colinearidade entre elas. A varivel cor tambm se mantm significante mesmo aps o ajuste por escolaridade e renda sugerindo que esta varivel sinaliza outros aspectos da insero social, no captados pelas outras variveis socioeconmicas. A perda de significncia para as regies aps o ajuste pelas variveis renda e escolaridade sugere que as diferenas observadas entre elas decorrem mais das caractersticas socioeconmicas e demogrficas de suas populaes do que de padres distintos de oferta de servios. Em relao s trs perguntas formuladas, as respostas fornecidas pelos dados analisados podem ser assim resumidas. Quanto aos indivduos que no conseguiram ser atendidos, eles so principalmente adultos, pretos e pardos, com baixa escolaridade e renda familiar per capita inferior a um salrio mnimo. O padro de demanda de servios semelhante ao observado entre os atendidos, chamando ateno a menor cobertura por planos de sade. Quanto aos usurios do SUS, eles se concentraram nas camadas mais pobres da populao e com maiores necessidades de sade, conforme o esperado. O padro de busca de servios foi semelhante ao observado entre os no- usurios, chamando ateno apenas a prevalncia maior de atendimentos de quimiteorapia, radioterapia, hemodilise e hemoterapia entre os usurios do SUS. O inverso foi observado para procedimentos preventivos e tratamentos e reabilitao executados por outros profissionais de sade que no o mdico, cuja prevalncia foi maior para os no-usurios do SUS. Finalmente, a comparao entre o padro de uso de servios em usurios e no-usurios do SUS, entre as regies brasileiras, mostrou diferena acentuada apenas na proporo de atendimen-

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tos feitos por um ou outro sistema e na cobertura por planos de sade. Os tipos e motivos de atendimento foram semelhantes em todas as regies, bem como as caractersticas das pessoas atendidas.

Colaboradores
MCSA Ribeiro, RB Barata, MF Almeida e ZP Silva participaram igualmente de todas as etapas da elaborao do artigo.

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Artigo apresentado em 7/04/2006 Aprovado em 10/05/2006 Verso final apresentada em 18/05/2006