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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETERMINO

INDICE
I. INTRODUCCION
II. OBJETIVO
III. DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD
IV. POBLACION OBJETIVO
V. MANEJO
V.1 ACTIVIDADES DE PROMOCIN, PREVENCIN Y DETECCIN.
V.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNSTICO
V.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS TERAPTICOS.
VI. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.
VII. NIVELES DE ATENCIN:
CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES.
VIII. DECLARACIN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES
IX. BIBLIOGRAFA
X. FLUXOGRAMA
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETERMINO
I. INTRODUCCIN
La ruptura prematura de membranas (RPM) es un problema de salud pblica de
importancia clnica y epidemiolgica a nivel mundial debido al alto riesgo de
complicaciones materno-perinatales.
La incidencia global es de 10%
(1, 2, 3)
de todos los embarazos a nivel mundial siendo
80% en embarazos a trmino, y 20% en embarazos pretrmino.
En EsSalud la incidencia de RPM total es de 9%, y en embarazos pretrmino es de
17%. (SVP)
Es responsable del 30 40% de los partos prematuros a nivel mundial
(3, 4, 13, 32)
.
En el Per, RPM tiene una incidencia alrededor del 4 14% de los partos
(4, 6, 8, 9, 10,
22, 34)
. En el Hospital Edgardo Rebagliatti, la incidencia es de 5.3% de los partos y de
15% en partos prematuros (SVP 2004); mientras que, en el Hospital Maria
Auxiliadora esta incidencia alcanza el 15.7% de los partos y en Instituto
Especializado Materno Perinatal, el 10.1% de los partos(34). En el HNGAI, la
ruptura prematura de membranas es la segunda complicacin ms frecuente del
embarazo. Su incidencia es de 11.2%
(22).
La RPM conlleva a complicaciones maternas y neonatales importantes. Las
complicaciones maternas ms frecuentes, consideradas adems como causas de
muerte materna son: la endometritis y la corioamnionitis, teniendo sta ltima una
incidencia de 0.5 1% en la poblacin general
(32)
, alcanzando un 10 30% en
pacientes con RPM Pretrmino
(32).
Entre las complicaciones neonatales mas
frecuentes se presentan: bajo peso al nacer, sepsis neonatal y sndrome de distress
respiratorio, siendo consideradas stas las principales causas de mortalidad
neonatal
(11)
. Entre otras complicaciones se han podido observar: sufrimiento fetal
agudo y asfixia perinatal
(11)
.
Afortunadamente, en los ltimos aos se han desarrollado nuevas estrategias para
disminuir la incidencia de la comorbilidad asociada a RPM pretrmino, en las que
podemos resaltar el uso de profilaxis antibitica en la prevencin de infecciones
maternas y perinatales
(5, 14, 15, 23, 24, 25, 28, 33)
; as como el uso de corticoides en la
prevencin de distress respiratorio, Hemorragia Intra Ventricular (HIV) y
Enterocolitis Necrotizante (NEC)
(16, 24, 25, 26)
, obteniendo resultados satisfactorios.
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II. OBJETIVOS
1. OBJETIVO GENERAL:
Disminuir la incidencia de prematuridad y bajo peso al nacer
2. OBJETIVO ESPECIFICOS :
- Uniformizar criterios en cuanto al manejo del RPM a nivel de la red de
servicios de salud ( todas las redes, = todo EsSalud), diferenciando las
pautas de manejo de acuerdo a los diferentes niveles de complejidad de
cada servicio.
- Uniformizar los criterios de ayuda diagnstica del RPM.
- Disminuir la incidencia de complicaciones maternas.
- Disminuir la incidencia de complicaciones neonatales.
III. DEFINICIN :
La Ruptura Prematura de Membranas se define como la solucin de
continuidad espontnea de membranas corioamniticas a partir de las 22
semanas de gestacin (OMS), hasta antes del inicio del trabajo de parto,. Se
considera RPM Pretrmino (RPMP) cuando la ruptura de membranas ocurre
antes de las 37 semanas de gestacin (un tercio de partos pretrmino) y
est asociado con mayor morbilidad y mortalidad materna y perinatal
(13).
60
a 80% de las mujeres con RPM pretrmino tendrn su parto en la semana siguiente
al suceso
(33).
La morbilidad neonatal se vincula sobretodo con la edad gestacional al nacer y las
complicaciones infecciosas relacionadas con la infeccin intrauterina
(33).
El perodo de latencia (tiempo que media entre la rotura de membranas y el inicio
del trabajo de parto) se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los
embarazos de pretrmino (ms de 48 h en el 50% de los casos) que en los
embarazos de trmino (menos de 24 h en el 90% de los casos).
IV. POBLACIN OBJETIVO
Mujeres en edad frtil y gestantes aseguradas, que son atendidas en los centros
asistenciales de EsSalud.
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V. MANEJO
V.1. Actividades de promocin, prevencin y deteccin
Prevencin
Desafortunadamente no existe un mtodo basado en la evidencia que permita
prevenir el RPM.
Entre las medidas de prevencin ms importantes destacan:
Vitamina C en dosis de 500 mg diarios puede prevenir la ruptura precoz de
membranas
(31,39,)
(NE IB)
Aumentar la cobertura de control prenatal.
Diagnosticar y tratar con antibiticos la bacteriuria asintomtica.(NE IA) Ver gua
de ITU.
Diagnosticar y tratar la Infeccin del Trcto Urinario (ITU) sintomtica segn gua.
Diagnosticar y tratar la Infeccin Urinaria sntomtica. Ver gua de ITU.
Tratar la vaginosis bacteriana con clindamicina oral o vaginal, preconcepcional y
preferentemente en el primer trimestre, priorizando gestantes con antecedentes
de parto prematuro..(NE IA)
Erradicar el hbito de fumar durante la gestacin.
Promocin
Evaluar y mejorar las condiciones nutricionales en mujeres en edad
reproductiva.
Educar y ofrecer mtodos de planificacin familiar a mujeres con mala historia
obsttrica.
Fomentar del control pre-concepcional.
V.2. Actividades y criterios diagnsticos
Definiciones:
Rotura de membranas pretrmino: ruptura de membranas que ocurre entre
las 22 y 36 semanas de gestacin.
Rotura de membrana a trmino: aquella que ocurre a partir de las 37 semanas
de gestacin.
Rotura precoz de membranas: rotura que va seguida del inicio del trabajo de
parto en las siguientes 2 horas.
Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor de
24 horas
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Corioamnionitis: La corioamnionitis es una infeccin de las membranas
placentarias y del lquido amnitico, se puede desarrollar cuando se produce
una ruptura de las membranas (bolsa de lquido amnitico) durante un largo
perodo. La corioamnionitis puede causar bacteremia (infeccin en la sangre) en
la madre y provocar un parto prematuro y una grave infeccin en el neonato.
Sepsis: Se define como Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica a la
Infeccin, documentada por hemocultivo o por evidencia clnica de un foco
sptico. Se manifesta clnicamente por tres o ms de los siguientes criterios:
1. Fiebre o Hipotermia:Temperatura >de 38C o < de 36C
2. Taquicardia :Frecuencia cardiaca >de 90/min
3. Taquipnea:Frecuencia respiratoria > de 20 o Pa CO2< de 32 .
4. Hemograma:-Leucocitos > de 12,000 o> de 4,000 o > de 10% de
"bandas",en la diferencial.
Sepsis Severa: Sepsis que se acompaa de:
1- Disfuncin Orgnica,
2- Hipotensin, e
3- Hipoperfusion, que incluye, pero no est limitada
a.- acidosis lctica,
b.- oliguria y
c.- alteraciones en el estado mental.
4- Alteraciones en la coagulacin.
Shock sptico: Sepsis Severa que se acompaa de hipotensin refractaria a la
correcta reposicin de volmenes. Es un estado hiperdinmico, con Indice
Cardaco y gasto altos y abatimiento de la resistencia vascular perifrica.
( vasodilatacin y fuga capilar) y abatimiento de la TA media.
A lo que se agregan los siguientes criterios:
1- Infeccin bacteriana documentada o evidencia clnica de ella
2- TA sistlica < de 90mm/hg
3- Requerimiento de drogas vasoactivas durante ms de 12 hs.
4- Fiebre (>38C) o Hipotermia (>36C).
5- Oliguria
6- Leucocitosis de >15,000 o leucopenia de > 4,000 .
7- Lactoacidosis.
8- Presencia de Dmero D.
9- Alteraciones mentales agudas.
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10- Presencia de Marcadores Biolgicos de la infeccin (PCR) y (PCT)
Criterios diagnsticos para RPM:
Primero. Demostracin de la prdida de lquido amnitico por el cuello uterino
espontaneo con maniobra de Valsalva.
Segundo Ante la sospecha de RPM, realizar especuloscopa antes del tacto
vaginal
Tercero: Prueba del helecho (fern test): patrn de cristalizacin del lquido
amnitico observado al microscopio, en forma de helecho al secarse en una
lamina portaobjeto.
Cuarto: Prueba con papel de nitracina: viraje de color amarillo a azul, al ponerse
en contacto con el lquido amnitico alcalino, en fondo de saco vaginal.
Quinto: Disminucin del lquido amnitico por ecografa, mediante la determinacin
del ILA (ndice del lquido amnitico). ILA normal de 5 a 20 cm segn Phelan
(40)
Hay que recordar que ninguno de los aspectos anteriormente descritos son
excluyentes.
Diagnostico Diferencial
Flujo vaginal: vaginosis o vaginitis candidiasica
Incontinencia urinaria
Eliminacin de tapn mucoso
Rotura de quiste vaginal
Hidrorrea decidual.
V.3. Actividades de Tratamiento y Recursos Teraputicos
MEDIDAS GENERALES
Establecer diagnstico definitivo de RPM, en nmero de horas, Edad
gestacional, condiciones contraindicaciones para parto vaginal, Bishop,
Ponderado fetal
Si hay dudas hospitalizar por 24-48 horas.
Reposo en cama.
Apsito genital o toalla higinica.
Control de signos vitales cada 4-6 horas, especialmente pulso y temperatura, en
hoja de monitoreo de funciones vitales.
Control obsttrico cada 6-8 horas (evitar tacto vaginal).
Evaluacin peridica de signos de infeccin y bienestar fetal: enfatizar en los
movientos fetales, en el examen de la frecuencia cardiaca fetal, sensibilidad a la
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palpacin de tero y observacin de la toalla higinica para evaluar color y olor
de la amniorrea.
Descartar prolapso de cordn mediante especuloscopa.
Evaluar la capacidad resolutiva. Ver niveles de atencin.
Ante la Edad Gestacional
TRATAMIENTO ESPECIFICO
Gestacin mayor de 34 semanas
Iniciar antibiticos si RPM > 12 horas:
- Objetivo: no prolongar el periodo de latencia.
- El riesgo de infeccin por RPM menor de 12 horas, es mnimo.
- Sern administrados hasta el parto y posterior a ste, dependiendo de la
manipulacin obstetricia, del tiempo de RPM total hasta el parto y de la
presencia de otros factores de riesgo para infeccin asociados.
- Eleccin:
Estearato de Eritromicina 250mg VO c/6horas.
La eritromicina ha demostrado prolongar el embarazo, disminuir el uso de
surfactante, disminuir la dependencia de oxigeno a los 28 das de edad,
menor numero de anormalidades cerebrales por ultrasonido y menor numero
de cultivos positivos. (NE IA)
- Tratamiento alternativo:
Ampicilina 2gr EV c/6horas + Eritromicina 250mg c/6horas por 48 horas,
seguido por Amoxicilina 250mg VO c/8horas + Eritromicina igual.
Evaluacin del bienestar fetal
- NST con Estimulacin Vibro Acstica.(EVA)
- Ecografa PBE (perfil biofiso ecogrfico)
- Prueba estresante
Induccin del trabajo de parto, previa prueba con contraccin:
- Ponderado fetal mayor de 2 kg.
- Presentacin de vrtice.
- Si Bishop es 6 mayor (considerar que en presencia de RPM se suma
1 punto adicional Bishop modificado): oxitocina 2mu/minuto,
incrementndose cada hora 2mu..
- Si Bishop < o = 6: oxitocina 4mu/minuto a goteo constante por 12 horas
o misoprostol 25 mcg y reevaluacin cada 4 horas para repetir nueva
dosis o seguir con indicacin con oxitocina.
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Monitoreo fetal intraparto : electrnico o clnico intermitente.
Tratamiento alternativo: cesrea.
Cesrea solo se realizara cuando exista indicacin obsttrica.
Cualquier presentacin diferente a la de vrtice: cesrea.
Gestacin entre 32 y 34 semanas.
La sobrevida fetal excede 90 95% si el parto se produce; no obstante, si se
presenta corioamnionitis, la mortalidad aumenta 2 a 3 veces.
Iniciar antibiticos apenas sea diagnosticada la rotura, siguiendo el esquema
planteado para RPM > 34 semanas, hasta el momento del parto y despus de
ste, segn la manipulacin obsttrica efectuada, el tiempo de RPM y la
presencia de cualquier otro factor de riesgo de infeccin.
Iniciar corticoides para inducir la madurez pulmonar fetal. Los corticoides han
demostrado disminuir el SDR, la enfermedad de la membrana hialina, la
hemorragia intraventricular, la enterocolitis necrotizante y la muerte neonatal, sin
incrementar los riesgos de infeccin.
Eleccin: Betametasona 12mg IM cada 24 horas por 2 dosis. (NE IA)
Tratamiento alternativo: Dexametasona 6mg IM cada 12 horas por 4 dosis (NE
IA) Aun en trabajo de parto debe ser utilizado.
Interrumpir el embarazo por la va obsttrica indicada completadas las dosis de
corticoides, salvo un estimado del peso fetal < 1500gr en ausencia de RCIU.
Trabajo de parto espontaneo no debe recibir tocolisis
Si no inicia trabajo de parto espontaneo esperar maduracion pulmonar con
corticoides hasta 24 a 48 horas de iniciada la corticoterapia
Uso de misoprostol y ocitocina igual que en mayores de 34 semanas.
En presencia de signos de infeccin intraamniotica SFA interrumpir el
embarazo
Parto vaginal: presentacin de vrtice, trabajo de parto espontneo, progresin
adecuada del trabajo de parto, frecuencia cardiaca fetal normal. Valoracin
individual de la necesidad de episiotoma..
Cesrea: de no cumplirse con los requisitos anteriores.
Gestacin entre 28 y 31 semanas.
Tomar muestra de lquido amnitico por vagina (con adecuada tcnica asptica)
o amniocentesis (no existen evidencias de aumento de riesgo de infeccin) para
cultivo, gram (sensibilidad del 60%, especificidad del 92% y VPP del 50%),
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recuento de leucocitos > 20 cel/mm3 (mejor predictor de cultivo positivo) y
dosaje de glucosa < 15mg/dl (sensibilidad del 90%, especificidad del 88% y
VPP 95%).
Efectuar hemograma, PCR, PBE, NST con EVA.
Iniciar antibiticos, segn esquema indicado anteriormente por 10 das, luego en
el intraparto se reiniciar y se prolongar hasta por 7 das de acuerdo a la va de
culminacin del embarazo.
Iniciar corticoides segn esquema indicado anteriormente.
Interrumpir el embarazo si existiese infeccin (corioamnionitis clnica) o
sospecha de la misma, sin tener en cuenta otras consideraciones.
Conducta expectante si no existiese evidencia de infeccin. La evaluacin
materna se har por:
Parmetros clnicos (temperatura, pulso, FCF, etc.), contracciones uterinas,
dolor, calidad del lquido amnitico.
Parmetros de laboratorio: hemograma, sedimento urinario, urocultivo.
Parmetros biofsicos:
PBE
NST
Toclisis: slo se usar frente a una amenaza de parto pretrmino o irritabilidad
uterina iniciales para ganar tiempo y obtener el beneficio del uso de corticoides
en la induccin de la madurez pulmonar fetal, prevencin de hemorragia
intraventricular y enterocolitis necrotizante.
Criterios para la interrupcin del embarazo:
Existencia o sospecha de infeccin.
Oligoamnios persistente.
Amenaza de parto pretrmino posterior a la induccin de madurez pulmonar
fetal.
Sufrimiento fetal.
Ponderado fetal estimado mayor a 1500gr (hay evidencia que los fetos con
peso mayor de 1500gr, no se benefician de una prolongacin del embarazo
luego de haber recibido corticoterapia).
Va de nacimiento:
Cesrea: si el peso fetal estimado es menor de 1500gr o de 31 semanas si
existe indicacin obsttrica. No existe evidencia para una va de parto
preferente en el prematuro en posicin ceflica, independientemente de la
edad gestacional. (Contraversial.)
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Tratamiento alternativo: parto vaginal, si el trabajo de parto se inicia
espontneamente, la presentacin es de vrtice, la progresin del trabajo de
parto es normal y la FCF se mantiene dentro de los limites de la normalidad.
No usar oxitocina. Valoracin de la necesidad de episiotoma.
Gestacin menor de 28 semanas.
Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas.
Existe alto riesgo de infeccin materna.
Se debe individualizar el manejo.
Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su beb.
Ante la existencia de trabajo de parto producida la rotura.
No se debe intentar detener el parto.
Efectuar monitoreo electrnico fetal o clnico intermitente intraparto, para vigilar
signos de compresin o desaceleraciones variables severas.
Iniciar antibiticos segn la edad gestacional y suspenderlo sino se presentan
signos de infeccin despus del parto.
Criterios de Hospitalizacin
Toda gestante con evidencia sospecha de prdida de lquido amnitico debe
ser hospitalizada.
Ante sospecha o existencia de corioamnionitis, establecer si existen criterios
de infeccin:
1. Clnicos:
Actividad uterina que no responde al tratamiento mdico.
Taquicardia fetal.
Fiebre materna mayor o igual a 38C en ausencia de infeccin en otros rganos
o sistemas.
Taquicardia materna mayor a 100 latidos x minuto.
Hipersensibilidad uterina.
Lquido amnitico ftido.
Rotura de membranas prolongada.
2. Laboratorio:
PCR positivo
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Leucocitosis con desviacin izquierda.
Test de lquido amnitico: con resultados gram positivo, cultivo positivo,
leucocitos > 20/mm3, glucosa < 15 mg/dl.
3. Pruebas biofsicas.
NST con EVA no reactivo (se correlaciona con infeccin intramniotica
Ausencia de movimientos respiratorios fetales.
Oligoamnios (relacionado con la infeccin intramniotica) Evidencia IIIB
Perfil biofsico ecogrfico anormal.
4. Inicio de Antibioticoterapia
Tratamiento de Eleccin
Ampicilina 2gr EV c/6horas + Gentamicina 3-5mgr/Kg/da EV en tres, dos o una
sola dosis diaria + Clindamicina 600mgr EV c/6 horas por 7 a 14 das, de
acuerdo a evolucin.
Tratamiento Alternativo
Ceftriaxona 2gr EV c/ 12 horas + Amikacina 10 a 15mgr/Kg/da EV en dos o una
sola dosis diaria.
Interrupcin del Embarazo
- Idealmente parto vaginal previa prueba de contraccin.
- Cesrea si existe indicacin obsttrica.
- Tomar cultivos de placenta, cordn umbilical y de cavidad uterina, tras el
alumbramiento, para identificar los grmenes responsables.
- Enviar la placenta a estudio anatomopatolgico (en casos de corioamnionitis
debe enviarse SIEMPRE).

VI. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Criterios de Alta
La paciente ser dada de alta luego del parto, no debiendo presentar ningn
signo o sntoma sospechoso de infeccin.
Las pacientes con rotura prolongada de membranas y que hubieran sido
sometidas a cesrea debern ser observadas por lo menos 5 das.
Puede ocurrir una interrupcin de la prdida del lquido amnitico por un
resellado de las membranas. Si el volumen de lquido retorna a lmites
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normales y cesa la prdida se puede considerar el alta y control por consulta
externa a los 5 das, donde se solicitar ecografia para ver ILA y PBE
Criterios de Referencia
RPM a trmino y sin complicaciones puede ser manejado en nivel II de
atencin.
RPM pre trmino y / RPM a trmino complicado siempre deben ser referidos
al nivel III de atencin oportunamente y con tratamiento iniciado.
El manejo en nivel III se basa en un diagnostico certero de la complicacin y
evaluar las posibilidades de tratar en este nivel tanto una probable infeccin
materna o fetal como el nacimiento de un recin nacido prematuro, si ese fuera
el caso. Si no fuera posible o conveniente la atencin en el nivel II, se debe
evitar los exmenes vaginales y referir a la gestante con la antibioticoterapia y
corticoterapia pertinentes.
VII. NIVEL DE COMPLEJIDAD:
Policlnicos, Puestos y Centros de Salud:
Deteccin de factores de riesgo para RPM.
Prevencin factores que favorezcan la aparicin de ruptura prematura de
membranas.
Diagnstico y manejo inicial de RPM, con referencia a un centro hospitalario con
capacidad resolutiva adecuada segn el caso.
Referencia de las gestantes con corioamnionitis al Centro Hospitalario a menos
que el parto sea inminente.
Inicio del tratamiento antibitico en las pacientes portadoras de corioamnionitis y
referir a centro hospitalario.
Hospital I
Adems de lo de Centros y Puestos de Salud:
Internamiento.
Anlisis de laboratorio: hemograma, hematocrito, grupo sanguneo, factor Rh,
bilirrubinas, creatinina, sedimento urinario y urocultivo.
Atencin de parto en RPM a trmino.
Si hay signos de infeccin sin trabajo de parto, referir a la paciente.
Si hay RPM pretrmino referir a la paciente a nivel con unidades de cuidado
intensivo neonatal.
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Hospital II
Adems de lo de Hospital I
Atencin de gestantes a trmino con corioamionitis
Corioamnionitis con signos de sepsis o shock, referir a la paciente.
RPM pretrmino, referir a la paciente.
Hospital III IV
Adems de lo anterior
Atencin de gestantes infectadas, spticas o con shock sptico.
VIII. DECLARACIN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES:
Se certifica la ausencia de conflictos de intereses de los participantes en la
elaboracin de la presente gua.
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a
42
a
Semana de Gravidez
17
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
PRDIDA DE LQUIDO POR
VIA VAGINAL
CONFIRMAR PRESENCIA DE LQUIDO
AMNITICO
ESPCULOSCOPIA
MANIOBRA DE VALSALVA
PAPEL NITRACINA
HOSPITALIZACIN
ABRIR VA-HIDRATACIN
ANLISIS DE LABORATORIO
INFECCIN
NO
CORIOAMNIONITIS
VERIFICAR EDAD
GESTACIONAL Y MADUREZ
FETAL (TEST DE CLEMENTS)
PERFIL BIOFSICO-FETAL
ANTIBITICOS DE AMPLIO
ESPECTRO
DETERMINAR INFECCIN
HEMOGRAMADESVIACIN IZQUIERDA
PROTENA C REACTIVA POSITIVA
FIEBRE, TAQUICARDIA
PRDIDA DEL LQUIDO MALOLIENTE
SI
A. INDUCCIN DEL PARTO
FALLIDA EXITOSA
CESREA PARTO
MENOR DE 34
SEMANAS
34 SEMANAS MS
LEVE
REPOSO ABSOLUTO Y
ANTIBITICO-TERAPIA
EVALUACIN DEL
FETO E INFECCIN
EVALUACIN
PERIODICA
PRESENTACIN
CEFLICA
SEVERO
TERMINAR
GESTACIN POR LA
MEJOR VA
IR A A. CESREA
NO