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Manual GO Parte burocrtica 1. Fazer a lista das pacientes (consultar no 3 andar e no Hospital Dia). Anotar apenas as cesarianas.

No 3 andar, no anotar as pacientes da Enfermaria 4 (Casos clnicos- so de alto risco e ns no as atendemos- confirme com a enfermeira do balco se no tem ningum para olhar na enfermaria 4) Separar as pacientes em 2 listas: pacientes para alta e para evoluo Critrio para alta: preciso que tenha se passado 48 horas da admisso da paciente no Sofia ou 36 horas aps a cesrea (os dois critrios precisam ser atendidos). Se for completar apenas a noite, a alta ficar para o dia seguinte. A voc atende como se fosse evoluo. (horrios intermedirios que te deixem em dvida, cheque com a enfermeira de cada enfermaria. At umas 17 horas eu ainda fao como alta). As demais pacientes so para evoluo. Tente deixar por ltimo aquelas que fizeram a cesrea na madrugada/manh do mesmo dia- elas demoram cerca de 6 horas para andar, urinar, alimentar etc; antes disso voc no consegue avali-las muito bem. Comece atendendo as altas ! Faa todas as altas para s depois pensar em atender alguma evoluo. O Sofia precisa liberar leitos, e ideal que antes de almoar vc tenha conseguido finalizar todas as altas. Na GO ns no escrevemos o exame de uma paciente de cada vez. Atendemos vrias e depois escrevemos o exame de vrias. Voc pode fazer uma de cada vez se quiser, mas bem mais lento. Mas o principal motivo para fazermos vrias ao mesmo tempo que na GO, ao examinar a me, voc precisa solicitar que todos os acompanhantes do sexo masculino se retirem. Eles esto l querendo ver os filhos, ento esse momento bem desagradvel. Por isso, prefervel que voc examine todas as grvidas de uma enfermaria de uma s vez, assim voc s precisa pedir aos pais para sarem uma nica vez. Depois de examinar todas as gestantes que recebero alta, escreva o exame de todas elas, leve para um obstetra carimbar e devolva ao 3 andar. A ento voc poder partir para as evolues.

2.

O exame propriamente dito Perguntas a serem feitas durante o exame: Parte 1- Conhecendo a paciente e sua gestao - Como voc est? - Como foi a gravidez? A presso ficou boa? E a glicose? Teve infeco urinria? Tratou, fez controle de cura? - Voc tem algum problema de sade? Usa algum remdio constantemente? - Tomou sulfato ferroso durante a gestao? - Tem alergia a algum medicamento? - Por que o seu parto foi cesariana? Correu tudo bem na cirurgia? Parte 2- Conhecendo as consequncias do ps operatrio de uma cesariana - Como est a dor? Onde a dor e quando se manifesta? - Est conseguindo andar? - J se alimentou? Sentiu nuseas ou vomitou? - J fez xixi? - E coc? Est conseguindo pelo menos soltar um pouco de gases ou esto presos? - Como est a amamentao? - Como est o sangramento? - Est sentindo mais alguma coisa? (ou se preferir, outros sintomas a serem perguntados: dor de cabea, dor nas pernas, falta de ar, tonteiras, febre). Parte 3- O exame fsico Com a paciente sentada - Dados vitais: Aferir PA, FP

- Conferir perfuso capilar, pulsos radiais - Observar se hipocorada nos olhos e palma das mos (ficam bem claras), observar se hidratada atravs da lngua (ou turgor da pele). - Fazer ausculta respiratria Com a paciente deitada - Pulsos pediosos - Comprimir prximo ao malolo medial para avaliar edema de mmii - Pedir que dobre os joelhos e palpar as panturrilhas comparando ambas (procurar endurecimento- trombose) - Dados vitais: FR (fao fingindo que estou auscultando o corao) - Ausculta cardaca Nesse momento, se houverem acompanhantes do sexo masculino, pea-os para sarem - Com o abdome descoberto, procure RHA. Faa percusso para avaliar se abdome est timpnico. Palpe o abdome para tentar descobrir a altura uterina- o tero deve ter consistncia mais firme e de preferncia ser palpvel na altura da cicatriz umbilical ou abaixo. Se acima, at 2 dedos. - Pea que a paciente exponha a ferida operatria e observe o aspecto (limpa, sinais flogsticos). Parte 4- hora da papelada Alta Bom, nessa hora bom se organizar para no ficar perdido. Voc pode separar de antemo alguns papis que poder precisar: 1. Procure um papel escrito Evoluo Clnica 2. Procure os exames HIV e VDRL feitos no Sofia 3. Procure o tipo sanguneo (pode ser na folha do RN que vc j est mais familiarizado) 4. Procure um papel grampeado que vem com um carbono. DESDOBRE O CARBONO !!! 5. Procure a folha de prescrio do dia anterior 6. Separe alguns receiturios em branco 7. Separe a Clap (folha s com dados da me) 8. Carto da gestante

1.

Evoluo clnica Na folha de Evoluo Clnica, voc ir escrever o exame que acabou de fazer:

esquerda, conforme o exemplo, coloque data, hora, resultado do HIV (neg), do VDRL (NR- no reator), e tipo sanguneo. Ento comece a escrever o exame - Modelo: Paciente, __ anos, G__P__A__, IG: __ semanas e __ dias (pela DUM/US: __ semanas). Submetida a cesariana por ________________________, ato dito sem intercorrncias. (Aqui acrescente demais dados colhidos na histria da paciente que achar pertinente- ex: diabetes gestacional, ITU...).

Paciente deambulando, alimentando-se VO, diurese presente, evacuao ausente, nega eliminao de flatos. Relata sangramento em quantidade moderada. Amamentando sem dificuldades. Paciente sem queixas. Exame fsico: PA: FP: FR: Paciente em BEG, corada, hidratada, anictrica, aciantica. Pulsos perifricos palpveis, amplos/finos. Boa perfuso capilar. Presena de edema 1+/4+ em mmii; panturrilhas livres. AR: Sons respiratrios normais ACV: RCR em 2T, sem sopros AD: RHA +. Abdome globoso, timpnico a percusso. tero normocontrado na altura da CU (cicatriz umbilical). FO (ferida operatria) limpa, seca, sem sinais flogsticos HD: Puerprio Fisiolgico CD: Alta hospitalar Assinar. 2. Sumrio de internao

Agora voc ir preencher a folha com o carbono. DESDOBROU MESMO O CARBONO?

Paciente, __ anos, G__P__A__, IG: __ semanas e __ dias (pela DUM/US: __ semanas). Submetida a cesariana por ________________________, ato dito sem intercorrncias. Ao exame no momento encontra-se em bom estado. Exames: HIV : neg, VDRL: NR, GS: A+. *Diagnstico provisrio: GT + TP Diagnstico definitivo: GT + TP+ parada de progresso Conduta: Cesariana ( x ) Melhorado Data da alta: 28/12/11 Observaes: Comparecer no centro de sade no 5 dia para realizar teste do pezinho e no 10 dia para retirada de pontos. * Na parte do Diagnstico provisrio, voc ir preencher de acordo com o que estiver escrito na folha de Evoluo Clnica . Procure o primeiro exame de todos, o da admisso. L haver uma hiptese diagnstica. Esse o diagnstico provisrio. O mais comum GT + TP: gestao termo + trabalho de parto * Alguma coisa deve ter acontecido para a paciente ser submetida a cesariana. Voc acrescentar essa coisa no Diagnstico definitivo. Para saber qual o motivo da cesarea, voc pode continuar lendo a evoluo clnica ou procurar na folha da pediatria. Algumas causas de indicao de cesaria mais comuns: - Iterativa I, Iterativa II, Iterativa III etc... : cesarea iterativa aquela feita em gestante que possui cesarea prvia. Iterativa I por si s (ou seja, o fato de uma mulher j ter feito uma cesariana) no motivo para indicar uma cesariana, embora as vezes eles escrevam isso no pronturio. partir de 2 cesreas prvias perigoso induzir trabalho de parto (rotura uterina) e , por isso, indicada cesariana. - DCP- desproporo cfalo plvica (cabeo-geralmente GIG ou bacia desfavorvel) - Parada de progresso (me em trabalho de parto, colo dilatado, contraes uterinas. Beb vinha descendo mas de repente no ultrapassa um certo ponto. A parada de progresso pode ser causada por DCP) - Falha de induo: essa indicao geralmente quando o beb j passou da hora de nascer ( o que by the way, no Sofia , eles no esperam 42 semanas no; por volta de 40-41 semanas eles j tentam induzir o parto) e a me no est em trabalho de parto. A eles tentam administrar ocitocina (quando a me no tem contraes uterinas) ou misoprostrol (quando o colo no est dilatado). Mas esses mtodos podem falhar e indicam cesrea. - SFA- sofrimento fetal agudo. Esse um termo genrico para alteraes vistas na CTG (cardiotocografia), geralmente bradicardia ou desaceleraes, lquido amnitico (LA) meconial, indicando que o beb est em hipxia. - Apresentao plvica- Indicao tambm controversa; aparentemente para provas deve-se considerar como indicao absoluta de cesariana, mas no Sofia fazem muitos partos plvicos via vaginal. - Outras: RPMT (ruptura prematura das membranas termo) ou RPMPT (ruptura prematura das membranas pr-termo), TPP (trabalho de parto prematuro) 3. Receita mdica

Maria Martins Cardoso Uso oral 1. Sulfato ferroso __________ 40-60 mg Fe __________ 180 cps Tomar 01 cp 30 min. antes do almoo e 01 cp 30 min. antes do jantar, diariamente, por 90 dias. 2. Diclofenaco de sdio ____________ 50 mg___________ 09 cps

Tomar 01 cp at de 08/08 horas se dor 3. Dipirona ___________________ 500 mg ______________ 12 cps Tomar 01 cp at de 06/06 horas se persistncia da dor 4. Dimeticona ____________________________________ 1 frasco Tomar 40 gotas at de 06/06 horas se gases. PS: Eu sigo a conduta do Dr. lvaro. Passo apenas o n 1 e 2 para todas. As que queixam de gases, ou com abdome distendido e timpnico, passo dimeticona. Se evacuou, j est com a barriga flcida, no sente nenhuma dor, etc, eu no passo atoa. A Dipirona ele tambm acha redundncia passar visto que o diclofenaco j para dor. Ento passo para as que esto muito queixosas, ou com outras dores como dor de cabea. Mas muita gente passa os 4 para todas. 4. Prescrio do dia anterior

direita da prescrio, onde voc quiser, escreva a data e Alta Hospitalar. (no coloque horrio, as enfermeiras fazem isso depois quando for a hora certa).

5.

CLAP

No canto inferior direito dessa folha, haver um quadrinho: Alta materna. Basta marcar um X em viva e colocar a data da alta. Pronto ! Pegue esses 5 papis e leve para o obstetra carimbar !

Mas e a evoluo?

Bom, a evoluo mais simples. Nela voc s ter que preencher a Evoluo Clnica com o seu exame (assim como fez com as altas) e preencher a prescrio (no esquea de colocar o nome da paciente). Detalhe: No coloque a hora na prescrio ! As enfermeiras colocam! Modelo de prescrio: 1. Dieta livre 2. DV 6/6 hrs 3. Retirar AVP 4. Estimular deambulao e amamentao 5. Diclofenaco de sdio, 50 mg, VO, 8/8 hrs, FIXO 6. Dipirona, 500 mg,VO, at de 6/6 hrs se necessrio 7. Dimeticona, 40 gotas, VO, at de 6/6 hrs se necessrio* 8. Comunicar anormalidades * Se muitos gases ou distenso abdominal, pode optar por passar dimeticona fixo.

Discusso 1. 2. Tente fazer as perguntas enquanto examina a paciente ou gastar muito tempo As perguntas da parte 1 eu sei que muita gente no faz. Ento se estiver sem tempo ou achar que excesso no precisa perguntar. Muitas respostas voc encontra no carto da gestante, na evoluo clnica, etc. Eu prefiro comparar as respostas da paciente com o pronturio. Eis a justificativa das perguntas:

- Como foi a gravidez? A presso ficou boa? Voc precisa saber se a paciente fez uso de anti-hipertensivo durante a gestao. O Sofia tem mania de suspender a medicao quando a paciente chega, e ela ento tem picos hipertensivos. Dependendo dos nveis pressricos, pode ser preciso manter o remdio at ela ir ao posto fazer controle. Converse com o Obstetra ! - E a glicose? Glicemia de jejum: <85- rastreamento negativo. 85 rastreamento positivo. 85- 110- realizar TOTG: 140-200- Intolerncia a glicose. >200- Diabetes >110- no necessrio TOTG- diabetes. Explicar paciente que a gravidez est mostrando que ela tem uma tendncia a ter diabetes, mas que no necessariamente ela ir desenvolver diabetes, que na maioria das vezes a glicemia ir normalizar, mas que ela precisa ficar atenta a alimentao. Explique que aps 45 dias ser necessrio ir ao centro de sade realizar outro TOTG para definir se diabetes foi apenas gestacional ou se a glicemia permanece alta. (vc pode escrever um relatrio ao centro de sade- mas s quando a gente tem tempo sobrando...)

A paciente que estava em uso de insulina durante a gestao precisar ser submetida a glicemias (o obstetra sempre te ajuda, s estou te passando pois tenho anotado). Prescrever: Glicemia capilar: 06, 11, 14, 17, 21, 03 horas. 150-200- 2U insulina regular 200-250- 4U 300-350- 8U Acima de 350- 10 U + comunicar planto - Teve infeco urinria? Tratou, fez controle de cura? Muitas vezes a paciente tomou apenas por exemplo 05 dias de amoxicilina e teve o parto em seguida. Discuta com o obstetra, mas geralmente voc vai manter a amoxicilina mais 05 dias (prescreva enquanto ela estiver no Sofia, depois prescrever para usar em casa). Se tratou os 10 dias, mas no teve controle de cura, procure saber se est com sintomas. Se estiver, pode ser necessrio pedir urina rotina e gram de gota. - Voc tem algum problema de sade? Usa algum remdio constantemente? Isso eu pergunto mais para conhecer a paciente. Tambm interessante saber sobre incompatibilidade da medicao com o aleitamento.

- Tomou sulfato ferroso durante a gestao? Se a paciente no tomou sulfato ferroso, pode ser que ela tenha efeitos colaterais quando usa. A voc ir prescrever para casa e ela no ir usar. Procure saber com o obstetra se h alternativas (no tive tempo pra olhar isso!) Outra coisa que, a paciente que no fez uso de sulfato ferroso tem mais chances de estar anmica. Observe se est hipocorada. Pode ser necessrio prescrever sulfato ferroso teraputico (o dobro de comprimidos). - Tem alergia a algum medicamento? - Por que o seu parto foi cesariana? Correu tudo bem na cirurgia? Isso eu s pergunto porque algumas letras de mdicos so totalmente indecifrveis. Mas as mes geralmente no sabem explicar muito bem. Ento essa opcional ! 3. Perguntas relativas a cesrea: - Como est a dor? Onde a dor e quando se manifesta? A dor na regio dos pontos, geralmente quando levanta comum. Dor de gases difusa no abdome e muitas vezes irradia para ombros. - Est conseguindo andar? um bom indicador do nvel da dor. A paciente que est deambulando tem mais chances de estar bem. Estimule sempre, fale pra paciente que precisa andar para no dar trombose nas pernas e para o intestino voltar a funcionar. - J se alimentou? Sentiu nuseas ou vomitou? Para vmitos no Sofia prescreva- Metoclopramida, 1 amp, ev. - J fez xixi? A paciente deve ter feito xixi at cerca de 6 horas aps a cirurgia. Pergunte se ela fez xixi antes de entrar no bloco, veja se palpa bexigoma e se est dolorido. Pergunte se ela j fez um esforo para urinar. Pea pra ela insistir, pois caso no consiga ter que passar uma sonda. Se no conseguir, prescreva: Oriento sonda vesical de alvio - Como est a amamentao? Orientaes bsicas de acordo com as dvidas: Sinais de fome do beb, explicar que o leite demora 2-3 dias para descer, explicar que apenas algumas gotas so suficientes para o beb, que o beb sugar o estmulo para o leite descer. Em caso de dor, explicar que tende a doer apenas nos primeiros dias, perguntar se o beb est pegando apenas o bico ou a arola tambm. Orientar passar o prprio leite se fissuras/ banho de sol.

- Como est o sangramento? Perguntar se a me percebe se o sangramento vem diminuindo. Se est parecido com uma menstruao. Se o absorvente consegue segurar ou se est vazando para roupa/ quantas vezes teve que trocar de absorvente. Se palpar um tero flcido, acima da cicatriz umbilical, paciente hipocorada, taquipnica, queixas de sangramento abundante, desconfie que o tero no contraiu adequadamente e ela est perdendo sangue em excesso. Converse com o obstetra, aparentemente eles prescrevem Methergin 1 amp IM. - Est sentindo mais alguma coisa? (ou se preferir, outros sintomas a serem perguntados: dor de cabea, dor nas pernas, falta de ar, tonteiras, febre). Dor de cabea: Pensar em cefalia ps raqui. Dor principalmente occipital, manifesta-se ao levantar-se, muitas vezes acompanhada por vmitos. Conduta- prescrever: - Manter decbito dorsal no leito sem travesseiro - SF 0,9% 500 + 500 + 500 + 500 ml EV livre

- Amitriptilina, 25 mg, VO, 12/12 horas - Cafena, 150 mg, VO, 6/6 horas Se no estiver to forte e a paciente for receber alta, pode passar para casa: - Neosaldina at 2 comprimidos 6/6 horas. Beber 3 litros de gua por dia. Por 5-7 dias. Prurido: Queixa comum devido ao anestsico. prescrito Prometazina para melhorar os sintomas. Mas explique que o prurido normal, e que a medicao d muito sono. Prescreva apenas se estiver insuportvel, pois a me deixa de olhar a criana devido ao sono. OBS: Se me RH negativo- avaliar o sangue do RN - RN Rh negativo : OK - RN Rh positivo. Avaliar o Coombs indireto ( o da me): Coombs indireto positivo: me j foi sensibilizada. Vacina j no adianta Coombs indireto negativo: me no sensibilizada. Prescrever: - Prescrevo imunoglobulina anti-Rh AGORA ! (Pegue a folha prpria da imunoglobulina e preencha. S acredite que a me j foi vacinada se vir essa folha preenchida) Anotar na evoluo clnica e no sumrio de alta todos esses exames (Tipo sanguneo da me, do RN, Coombs direto e indireto, uso da vacina).