GUILLERMO GAONA BOJORQUEZ SINDROMES PARANEOPLSICOS Las manifestaciones clnicas del CP se presentan, por lo general, en relacin a la localizacin del

tumor primario o de sus metstasis. Sin embargo, no es rara la presencia de signos y sntomas a distancia, sin relacin con la diseminacin de clulas tumorales, y que pueden preceder, acompaar o seguir el padecimiento neoplsico maligno. Estas manifestaciones se conocen como sndromes paraneoplsicos (SP) y son alteraciones de diversos tipos que se originan directa o indirectamente en ciertos productos tumorales y no estrictamente en la invasin tumoral. SINDROMES PARANEOPLASICOS SISTMICOS Se presentan debido a un proceso en el que, a diferencia de las condiciones fisiolgicas normales con expresin transitoria de citocinas, las clulas tumorales sintetizan estos mediadores celulares de manera continua e inapropiada; causando as alteraciones en las vas de activacin celular del organismo La caquexia asociada a malignidad se presenta como parte del sndrome de desgaste que padece la mayora de los pacientes con cncer; se caracteriza por manifestaciones como anorexia, prdida de peso, astenia, adinamia y alteraciones inmunolgicas. Se ha demostrado que en este tipo de enfermos existe una tendencia a la hipoglucemia, disminucin de la gluconeognesis y aumento de la liplisis y la protelisis. La anorexia, la prdida de peso y diversas alteraciones metablicas pueden estar en relacin a alteraciones en las concentraciones del Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-) La fiebre de origen paraneoplsico, la cual en ocasiones es muy difcil de diferenciar de la fiebre de tipo infeccioso, se ha atribuido a la capacidad de ciertos tumores de producir cantidades elevadas de citocinas como IL-1, IL-6, y TNF-, actan a nivel del centro termorregulador hipotalmico causando fiebre. SNDROMES PARANEOPLSICOS NEUROLGICOS Los SPN son causados en la gran mayora de los casos por una alteracin inmunolgica en la que ciertos tumores expresan antgenos similares o idnticos a protenas que normalmente son expresadas nicamente por neuronas, y que por ello se han denominado antgenos onconeurales. De esta manera, se inicia una respuesta inmune en contra de estos antgenos tumorales, en la que tambin se ven afecta- das las neuronas que expresan ese tipo de antgenos.

Neuropata sensorial paraneoplsica (NSP)/ encefalomielitis paraneoplsica La NSP se caracteriza por tener un curso subagudo y grave, generalmente inicia con disestesias o parestesias distales en las extremidades y se asocia a una prdida ponderal importante. Despus de varias semanas el cuadro progresa y se vuelve bilateral, afecta las regiones proximales de las cuatro extremidades, el tronco, y finalmente la cara; no es raro encontrar dao a la mucosa oral y genital originando un cuadro de ganglionitis y radiculitis. La EP puede dar cuadros muy variados con afeccin no slo del encfalo, sino tambin del cerebelo y la mdula espinal. Una de las mejor caracterizadas es la encefalitis lmbica, en la cual se presenta una disfuncin cognitiva asociada a estados de confusin, depresin, agitacin y ansiedad, as como prdida de memoria y demencia; algunos pacientes pueden presentar convulsiones, vrtigo, nistagmos, nusea y alucinaciones. Degeneracin cerebelar paraneoplsica (DCP) La DCP se presenta con mayor frecuencia en mujeres y en un tercio de los casos se asocia a CCPP. Las principales manifestaciones clnicas son ataxia de las extremidades, incoordinacin de la marcha, disartria y disfagia, que suelen acompaarse de nistagmos, diplopa, vrtigo, prdida auditiva sensorioneural y alteraciones en los movimientos oculares. El cuadro generalmente progresa de manera rpida en semanas o meses hasta causar una invalidez grave. Sndrome de Lambert-Eaton (SL-E) Se presenta como un cuadro de debilidad progresiva con afeccin predominante de la musculatura proximal, con disminucin o ausencia de los reflejos. Es comn la presencia de disfuncin autonmica, boca seca, hipotensin postural, impotencia y debilidad de los msculos de la respiracin. En casos avanzados se puede presentar involucro crneo-bulbar con datos de ptosis, diplopa y disfagia. Retinopata Este sndrome se caracteriza por la presencia de anticuerpos dirigidos en contra de una pro-tena presente en los fotorreceptores llamada recoverina. Las manifestaciones clnicas principales son prdida visual episdica, fotofobia, ceguera nocturna y alteraciones en la visin de color, el cuadro progresa hasta la prdida de visin unilateral y avanza hasta afectar ambos ojos. Opsoclonus/mioclonus (O/M) Este sndrome afecta principalmente a nios con neuroblastoma y en 50% de los casos tiene un origen paraneoplsico. El cuadro inicia de manera sbita generalmente antes de que se detecte el tumor, este se caracteriza por

movimientos oculares involuntarios, sacadizo y arrtmicos. Miocoluns de las extremidades y del tronco, ataxia, disartria e irritabilidad. Este sndrome se asocia al anticuepor anti-Ri. SNDROMES PARANEOPLSICOS CUTNEOS- CONECTIVOS-REUMTICOS Al igual que en los SP sistmicos, los mecanismos pato- gnicos que condicionan la afeccin dermatolgica y reumatolgica asociada a cncer estn en relacin a la liberacin tumoral de sustancias activas como las citocinas, que de manera directa o indirecta favorecen la aparicin de dermatosis o dao al tejido conectivo. Hipocratismo digital (HD) Conocido como dedos en palillo de tambor, se caracteriza por una reaccin proliferativa con aumento en la convexidad del lecho ungueal con adelgazamiento de las falanges distales. Osteoartropata pulmonar hipertrfica (OPH) De los casos de OPH, 80 a 90% se asocia a CP del tipo histolgico no-clulas pequeas. Se caracteriza por inflamacin dolorosa del tercio distal de brazos, piernas y articulaciones adyacentes, y formacin sea a lo largo de los huesos tubulares de las extremidades. Acantosis nigricans (AN) Esta dermatosis es una lesin papuloescamosa, definida como una hiperplasia verrucosa pigmentada que se presenta en las reas de flexin del cuerpo. Se caracteriza por la presencia de pequeas ppulas hiperqueratsicas hiperpigmentadas, que se describen como musgo o terciopelo. Eritemas reactivos Son causados por respuestas cutneas inespecficas a etiologas sistmicas. En relacin al CP el ms frecuente es el eritema gyratum repens, tambin conocido como sndrome de Gammel. Esta entidad se caracteriza por lesiones migratorias, concntricas, eritemato-urticaroides, pruriginosas, que pueden tener bordes prominentes y pueden afectar todo el cuerpo, aunque por lo general respetan cara, manos y pies. Dermatomiositis-polimiositis (DP) Es una enfermedad difusa del tejido conectivo, caracteriza- da por polimiositis simtrica de la musculatura estriada bilateral y proximal, que se acompaa de manifestaciones cutneas.

Vasculitis Se caracteriza por migracin leucocitaria como consecuencia del depsito de complejos inmunes a nivel vascular; asociados a una reaccin de hipersensibilidad tipo III. SNDROMES PARANEOPLSICOS ENDOCRINO-METABLICOS Las alteraciones endocrinas y metablicas paraneoplsicas son comunes en los pacientes con neoplasias pulmonares, su incidencia se estima en al menos 10% de los pacientes con CP. Su presencia est directamente relacionada a la capacidad de las clulas tumorales de producir hormonas, precursores hormonales, citocinas o pptidos capaces de actuar sobre rganos blanco y producir efectos a nivel sistmico. Hipercalcemia La principal causa de la hipercalcemia asociada al cncer es la presencia de metstasis seas en las que existe un incremento en la resorcin de calcio ocasionada por la accin directa de las clulas tumorales sobre el hueso. Sndrome de secrecin ectpica de ACTH Las manifestaciones son de rpido desarrollo, clnicamente se presenta prdida de peso, sndrome de desgaste, debilidad muscular, hipertensin, edema y en algunos casos hiperpigmentacin, as como datos de hipoglicemia e hipocalemia. Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) Los criterios para establecer el diagnstico del SIADH estn bien establecidos, debe existir: hiponatremia, hipoosmolaridad srica, aumento en la excrecin urinaria de sodio e hiperosmolaridad urinaria en ausencia de tratamiento con diurticos. Hipoglicemia Los mecanismos implicados en la patogenia de la hipoglucemia en pacientes con cncer es muy variada, se ha demostrado un consumo excesivo de glucosa por las clulas tumorales, adems de que la desnutricin y el sndrome de desgas- te pueden alterar las vas de la gluconeognesis SNDROMES PARANEOPLSICOS HEMATOLGICOS Anemia La anemia como SP se caracteriza por ser normocrmica o ligeramente hipocrmica, con niveles bajos de hierro y cifras normales o ligeramente elevadas de ferritina, comportndose como la anemia causada por procesos inflamatorios

crnicos. Alteraciones leucocitarias La leucocitosis se produce por liberacin de citocinas y factores estimuladores de colonias que favorecen la proliferacin celular. Su presencia se ha asociado a pacientes con CP de tipo epidermoide, que muestran niveles elevados de IL-1, IL6, TNF- y G-CSF. Coagulopatas Las alteraciones en los sistemas de coagulacin asocia- das a cncer abarcan cuadros desde trombosis hasta sndromes hemorragparos; y estn en relacin con elevaciones en las concentraciones de ciertos factores de la coagulacin, tiempos de tromboplastina reducidos o inactivos, aumento en el tiempo de protrombina y alteraciones en la concentracin de ciertas enzimas fibrinolticas.
Sndromes paraneoplsicos sistmicos Sndromes paraneoplsicos neurolgicos Caquexia anorexia fiebre

Neuropata sensorial paraneoplsica (NSP) Hipocratismo digital (HD)

Degeneracin cerebelar paraneoplsica (DCP) Osteoartropata pulmonar hipertrfica (OPH)

Sndrome de LambertEaton

Retinopata

Opsoclonus/mioclonus (O/M)

Sndromes paraneoplsicos cutneosconectivosreumticos

Acantosis nigricans (AN)

Eritemas reactivos

Dermatomiositispolimiositis (DP)

Sndromes paraneoplsicos endocrinometablicos

Hipercalcemia

Sndrome de secrecin ectpica de ACTH

Secrecion inadecuada de h antidiuretica

Hipoglicemia

Ginecomastia

Sndromes paraneoplsicos hematolgicos

Anemia

Alteraciones leucocitarias

Alteraciones plaquetarias

Coagulopatas

Sndromes paraneoplsicos renales