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GUA CLNICA PARA LA DERIVACIN A TERAPIA FAMILIAR Y TERAPIA DE PAREJA Por: Gino Cavani Grau*

Cualquier paciente (adulto, adolescente o nio) puede ser derivado a terapia familiar o a terapia de pareja. Para ello tienen que existir ciertos criterios bsicos, de tal forma que la cadena de derivacin, desde el medico primario que ener! la interconsulta, "asta el psiclo o que se "ar car o de la terap#utica familiar o pareja, lo ren los objetivos esperados$ el cambio familiar o de pareja. %na acertada derivacin es prcticamente un &'( de efectividad en la terapia familiar. )l unos criterios para la derivacin estn en funcin del *ojo cl+nico, del medico primario o del psiclo o derivador de la familia o del nio. -os criterios aqu+ expuestos se basan fundamentalmente en *una tipolo +a sist#mica, del funcionamiento familiar. -ejos de pensar en la existencia de la familia ideal o perfecta, nos basamos en la flexibilidad . relatividad de las estructuras familiares. /s aun, si existe *las familias, . no un solo tipo de familia. 0stos criterios de derivacin que utili1ar+a el psiclo o derivador del caso o el medico primario tienen que relativi1arse, a trav#s del dialo o cl+nico2sist#mico (entre el derivador . la familia) sobre el funcionamiento familiar del caso "a ser derivado. Cuanto mas se re istren los aspectos de la vulnerabilidad familiar, mas acertados estaremos en justificar la derivacin. )dems, es necesario que se coordinen . se discutan con el terapeuta familiar los prole menos de una derivacin que tendr+a que enerar cambios en la familia.

)qu+, al unos criterios sobre el dia nostico sist#mico a tener en cuenta para justificar la derivacin a terapia familiar o pareja$
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-a derivacin es un proceso que se inicia desde el motivo de consulta enerado por el medico primario, es decir el *medico de cabecera del paciente en cuestin. 4ncluso, as+ el motivo de consulta psicol ica podr+a ser una evaluacin psicodia nostica, al 5n examen neuropsicolo ico, o para resaltar aspectos del coeficiente intelectual del nio o adolescente, etc. podr+a derivarse la familia o pareja para una intervencin sist#mica.

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6i a trav#s de la evaluacin (entrevista al paciente de forma directa o por informacin colateral del familiar que acompaa) se percibe o infiere disfuncionalidad familiar a trav#s de los si uientes criterios, se reali1a la derivacin a terapia familiar, explicndole los motivos . la conveniencia de la derivacin. 0l Psiclo o derivador finali1ara el proceso de evaluacin e informar al medico primario en el informe psicol ico, la justificacin de la derivacin a terapia familiar o pareja.

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Con respecto al funcionamiento familiar que tenemos que tomar en cuenta para la derivacin , aqu+ al unos criterios$

2 Co"esin . limites familiares . 2 )daptabilidad . ciclo de vida. Con respecto a la co"esin . los llamados limites familiares entre subsistemas, relaciones afectivas entre padres e

"ijos, con v+nculos dispersos . con extrema separacin emocional. 8a. una frialdad2rec"a1o de las relaciones familiares. -a comunicacin .a sea di ital o anal ica en la consulta servir+a para denotar . definir tales v+nculos. 9if+cilmente se comparten roles . tiempos entre los miembros de la familia. 0l Padre es el llamado *Padre perif#rico, . la /adre podr+a estar mu. *pe ada, al nio. :eneralmente el Padre no se "ace car o de la crian1a de los "ijos. 0sta saturado por el trabajo que tiene . justifica las ausencias a las citas del Psiclo o. -o contrario vemos en las estructuras familiares a lutinadas$ Con extremas cercan+as emocionales. Padres asfixiantes o al 5n miembro de loa familia con autoridad, constitu.e un vinculo a lutinador con el nieto. 4ncluso podr+a desautori1ar a los padres, ante las decisiones cotidianas sobre la crian1a del "ijo. ;emos adems, sobreprotecciones con jue os retro alimentadores del propio "ijo "acia las personas sobre protectoras. 6e enfrascan en cuidados que evitan que el "ijo "a a el esfuer1o necesario para lo rar autonom+a . propia decisin. -os l+mites eneracionales son difusos$ no se sabe o no definen de donde vienen las re las, pero cuando se pone #nfasis en esta disfuncionalidad los adultos se encaran sealndose de forma acusatoria. -o que revela la "iptesis del modelo de crian1a inefica1. -a jerarqu+a, entonces esta diseminada entre los miembros de la familia, se compleji1a esta cuando estamos entre una familia extensa. *6e pisan los talones,. 0s as+ como los "ijos desv+an el asunto del conflicto entre los adultos a su conducta *indeseable,. -a parentalidad esta permanente discusin sobre la crian1a de los "ijos.

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=o existen l+mites claros . respeto relacional en los subsistemas . entre ellos. 0xiste un ambiente . una atmosfera relacional estresante. >enemos tambi#n las familias r+ idas$ 0n estas familias "a. un control2frio de las relaciones intra sist#micas de los miembros de la familia. -as jerarqu+as r+ idas desde los Padres eneran una interrupcin en el proceso de autonom+a e independi1acion de los "ijos. Cuando las re las, en el ciclo de vida familiar no cambian, se producen conflictos en las relaciones Padres2"ijos adolescentes. Cada uno *tira, la so a para su lado, con el consecuente rompimiento de la misma. 0xiste una relacin entre esqui1ofrenia . familia r+ ida. ?ateson . el :rupo de Palo )lto .a lo "ab+a descubierto a trav#s del proceso comunicacional del doble mensaje.

@tra dimensin dia nostica a tener en cuenta para la derivacin de familias son los aporte de Auan -uis -inares, sobre las dimensiones Parentalidad2con.u alidad. ) propsito, -inares dice$ El diagnostico sistmico no es, pues, otra cosa que el proceso que permite relacionar singularidad y redundancia en el campo del sufrimiento psquico y la interaccin disfuncional.

-a patolo +a recae en uno o mas miembros del sistema familiar, repitiendo, produciendo . manteniendo comportamientos sintomticos sin la posibilidad de salir de ellos, en un sistema que se encar a de sostenerlos. -a funcin del s+ntoma en uno de los "ijos seria, justamente la

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de mantener el sistema en "omeostasis, sin cambios . a la ve1 evocando la necesidad de una atencin mas especiali1ada. Con.u alidad . parentalidad se imbrican. 6on dimensiones continuas . se sit5an entre dos polos ideales de mxima positividad . ne atividad. 0ntonces la con.u alidad se extender+a entre un extremo armonioso . otro disarmonico. 9esde la parentalidad, los cn.u es cubren necesidades de apo.o, a.uda, le itimacin . nutricin emocional reciproco. Pero en un extremo ne ativo podemos ver parentalidades no conservadas, caoti1antes que confi uran una relacin Padres2"ijos desconfirmados o descalificados. 0s decir, relaciones eneradores de patolo +a o disfuncionalidad. 4 ualmente, cuando la con.u alidad es disarmonica, los "ijos tienden a ser trian ulados, a pesar de la existencia de una parentalidad conservada.

0n las narrativas familiares . en la "istoria saturada de las familias con respecto a la aparicin del s+ntoma, descubrimos bajo *la lupa sist#mica,, indicadores comunicacionales de parentalidades incompetentes en un marco de con.u alidades disarmonicas o seudo armonicas. -a tipolo +a relacional de las familias, diseada por -inares seria la si uiente$
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Con.u alidad armoniosa . Parentalidad no conservada. 0n una parentalidad no conservada existir+a una violencia comunicacional . relacional "acia el "ijo cu.a radiente ir+a desde la desconfirmacion de la identidad "asta la descalificacin de este como persona. )qu+ "a. una ama de posibilidades psicopatol icas que implicar+a extenderse, pero podr+amos incluir las depresiones, distimias . las psicosis o cuadros severos de

perturbacin en la personalidad. )dems, se sit5an en este cuadrante la violencia . el maltrato sin trian ulacin. 3. Con.u alidad disarmonica . Parentalidad no conservada. 6e encuentra en la cl+nica sist#mica familias caoti1antes . multiproblematicas. 0l s+ntoma no solo recae en el paciente identificado, que eneralmente es uno de los "ijos, sino "a. un *abanico, disfuncional que incluso recae en los Padres. -a "ipersociabilidad . las personalidades psicopticas se concentrar+an en este cuadrante. )adimos lo precario de las funciones parentales, de tal forma que los "ijos viven en *tierra de nadie,. )bandonados a su suerte . expuesto a la violencia de la calle . la familia.
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Con.u alidad 9isarmonica . Parentalidad Conservada. 9urante la entrevista se puede focali1ar el rea de las relaciones con.u ales . la relacin con los "ijos. )l poner el *dedo en la lla a *del sistema familiar, confi uramos una tipolo +a relacional que trian ula a los "ijos. -a condicin esencial para que se estable1ca la manipulacin de los padres "acia los "ijos, contra el otro padre, es que la relacin entre ellos sea conflictiva, disarmonica, aun as+ el padre este ausente de la casa. -inares (1CCB) lo recrea de la si uiente forma$

Parentalidades incompatibles que triangulan manipulatoriamente a los hijos, aun aport ndoles a !eces e"ceso de oferta relacional, y que no es raro que configuren, de modo mas encubierto o mas e"plicito, un panorama caricaturesco# el fa!orito$a de pap junto al fa!orito$a de mam .,

/uc"as veces el motivo de consulta recae en la conducta del nio o adolescente. -os Padres eneralmente solo estn de acuerdo en dele ar . adjudicar el lu ar del s+ntoma familiar en el "ijo o "ija. 4nician la consulta con el medico primario o psiclo o relatando una lista de comportamientos . s+ntomas, sealando al "ijo o "ija. )dicionan la impotencia que sienten en no poder encau1ar la conducta del portador del s+ntoma. -os Padres no advierten el jue o en el que estn en ar1ados con la sintomatolo +a del "ijo o "ija. )linean al nio o nia en un concertado consenso en que, efectivamente la conducta del "ijo (a), *justificar+a, la consulta . la demanda de los Padres. )qu+ tenemos que tener cuidado en no entrar en alian1a con los Padres . tomar una posicin de neutralidad. 0sta actitud terap#utica "ar que los Padres acepten la derivacin a la terapia familiar, siempre . cuando no se les acuse ni responsabilice de la conducta del "ijo (a). 0sta es una estrate ia de derivacin, a fin de tener, desde un inicio el compromiso . la cooperancia de los Padres o de las personas del contexto familiar si nificativo del nio, adolescente o adulto. 9e la conducta del "ijo como portador del s+ntoma, podemos despu#s deducir o "ipoteti1ar, un problema de modelo de crian1a, es decir dos personas con jerarqu+a se sit5an en un combate sobre quien tiene prioridad en los cuidados del "ijo. Por ejemplo, abuela (madre del esposo) compite con la madre de nio (esposa del "ijo) acerca de lo que es bueno o malo para el nio, eneralmente teniendo siempre ella la ra1n. -os mismos padres tambi#n podr+an discutir sus diferencias como pareja en el terreno estrictamente parental, es decir en el *cuerpo, del "ijo o "ija.

0n las familias extensas el problema de las jerarqu+as, territorialidad . re las establecidas se "ace pat#tico. -as relaciones conflictivas o disfuncionales de los adultos se *cocinan, en el campo o territorio de los "ijosF es aqu+ donde se discute, pero no se toca el tema de la relacin entre ellos.