ESQUEMA DE TRATAMIENTO UTILIZADO EN EL PERU -MINSA El esquema de tratamiento medico antirretrovirico utilizado por el MINSA en el PERU es el TARGA (Terapia

Antirretroviral de Gran Actividad), que implica la combinacin de tres o ms drogas antirretrovirales de diferente principio farmacolgico, que permite la disminucin de la carga viral en sangre hasta niveles indetectables, conduciendo a la recuperacin inmunolgica del paciente en fase de inmunodeficiencia. La mayora de los TARGA incluye drogas de dos de las tres clases de terapia antirretroviral inhibidores nuclesido de la transcriptasa reversa; inhibidores no nuclesido de la transcriptasa reversa; e inhibidores de proteasa. En el Peru se introdujo la TARGA en el ao 1997 en los Hospitales de la Seguridad Social (EsSalud), y desde el ao 2003 se ha facilitado el acceso masivo al tratamiento antirretroviral a nivel nacional gracias a la aprobacin de la Propuesta Peruana por el Fondo Global de Lucha contra el SIDA, tuberculosis y malaria (FGSTM), pretendindose alcanzar 7,000 tratamientos a nivel nacional en 2 aos. Actualmente la TARGA es la terapia recomendada como de primera lnea por las guas en uso en pases desarrollados (en general, 2 NRTI + 1 PI), ha ocasionado una notable disminucin en la morbimortalidad, demostrando ser costo efectivo. Objetivo principal Disminuir la carga viral, al nivel ms bajo posible por el mayor tiempo, lo que se traducira en mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con infeccin por VIH. Objetivos secundarios Son: 1) Incremento de los linfocitos CD4. 2) Recuperacin de la respuesta inmune especfica. 3) Control de la replicacin viral (carga viral indetectable). 4) Evitar la emergencia de resistencias (preservar opciones futuras). 5) Reducir la transmisin del VIH. 1.-Esquemas de inicio de TARGA para jvenes y adultos El inicio de la TARGA debe ser discutida con el paciente. El xito de las recomendaciones para el inicio de la terapia depende del estado clnico, inmunolgico y virolgico del paciente y su compromiso de adherirse a la TARGA. Se ha seleccionado el siguiente esquema para pacientes adultos:

Inicio con 2ITRN + ITRNN

Criterios de inicio en pacientes jvenes y adultos Los criterios son:

En todo paciente sintomtico, que se encuentre dentro de la clasificacin B C del CDC 1993, est indicada la TARGA, independiente de los niveles de CD4 y carga viral, los cuales deben ser obligatoriamente realizados para el seguimiento y monitorizacin de la TARGA. En todo paciente con niveles de carga viral mayor a 55, OOO copias/ml o recuento de Clulas T CD4 menor a 2OO cel/mm3, la TARGA est indicada, independiente de las manifestaciones clnicas. En todos los pacientes asintomticos con un recuento de clulas T CD4 igual o mayor de 200 cel/mm3, la decisin de ingreso a la TARGA ser definida por el Comit de Expertos siempre y cuando cumpla con las siguientes condiciones:

Carga viral mayor o igual a 55,000 copias/ml. La cada significativa del recuento de clulas T CD4 igual o mayor de 100 cel/mm3 monitorizada cada 3 meses, y carga viral mayor o igual a 55,000 copias/ml.

Los pacientes asintomticos con recuento de clulas T CD4 por encima de 200 cel/mm3 y CV menor a 55,000 copias/ml debern ser monitorizados por el

especialista regularmente cada 3 6 meses desde el punto de vista clnico, inmunolgico y virolgico a fin de evaluar la progresin de la infeccin.

Previo a la TARGA se realizar la evaluacin clnica y laboratorial (recuento de clulas T CD4 y carga viral) Si se cumplen los criterios de ingreso a la TARGA se solicitar:

-Pruebas complementarias: Bioqumicas, perfil lipdico, Orina completa. examen coprolgico y parasitolgico seriado que incluya coccidias, VDRL, HBsAg, HCV (con una antigedad no mayor de 6 meses si los tuviera), Ig G para Toxoplasma, Ig G para Citomegalovirus y prueba de embarazo (HCG). -Se realizarn evaluaciones especializadas en los servicios de: Oftalmologa (fondo de ojo), Ginecologa (PAP y Planificacin Familiar), Neurologa, Psiquiatra, Servicio social, Nutricin. Consejera de soporte y confidencial y Odontoestomatologa.

familiar

Si en la evaluacin inicial se concluye que el paciente presenta alguna otra patologa la TARGA se iniciar una vez compensada esta patologa. Si el paciente presenta alteraciones neuro-psiquitricas irreversibles quedar a criterio del especialista y familiar responsable el riesgo/beneficio de iniciar la TARGA. Si se detectara uso y/o abuso activo de drogas, es necesario diferir el inicio la TARGA para el momento ms apropiado, a fin de reducir el riesgo de noadherencia. Si se encontrara alguna alteracin de laboratorio, que limite el uso de una determinada combinacin de antirretrovirales, queda a criterio del especialista el iniciar la TARGA; el paciente deber ser informado sobre la posibilidad de complicaciones y la necesidad de un control continuo. Si el paciente rene los criterios para el inicio de la TARGA, debe establecerse el esquema que le corresponda e iniciar su administracin.

Debe documentarse la aceptacin del paciente de iniciar la TARGA con la firma de la hoja de Consentimiento Informado, segn formato establecido, en el cual constar que el paciente ha sido informado de su estado de salud, los beneficios y riesgos de la TARGA y su compromiso de cumplir con las evaluaciones requeridas que aseguren la adherencia al tratamiento.

Si se evidenciara que la paciente est embarazada y cumple los criterios de inicio de la TARGA, en este caso el Comit de Expertos dar las recomendaciones acerca de los riesgos y beneficios de iniciar la TARGA, y ser la paciente quin acepte su inclusin o no a la TARGA. Si acepta, deber firmar la hoja de consentimiento segn formato establecido; caso contrario la paciente, retornar a su Institucin de origen para el cumplimiento de la Directiva Conjunta N 002 98 PMP PROCETSS Programa de Salud Materno Perinatal: Disminucin de la transmisin vertical del VIH y manejo de la gestante que vive con VIH, y posteriormente al parto retornar a fin de ser reevaluada para el inicio de la TARGA. 2.-Esquemas de inicio de TARGA para nios Criterios para inicio de tratamiento en nios

Nios VIH infectados que manifiestan sntomas clnicos independientemente de la cuenta de CD4+ y carga viral (CV). Nios menores de 12 meses, independientemente del estado clnico, inmunolgico y virolgico. Nios mayores de 12 meses con las siguientes condiciones:

-Sntomas clnicos asociados con infeccin por VIH (Categoras clnicas A, B, C). -Evidencia de inmunosupresin (CD4+ menor del 15%).

Nios asintomtico mayores de 12 meses con estado inmu ne normal, considerar las siguientes opciones:

-Opcin de preferencia: Iniciar tratamiento, independientemente de edad y sintomatologa.

TIPO de ARV ITRN (Inhibidores de la transcriptasa reversa anlogos nuclesidos) ITRN (Inhibidores de la

ARV AZT Dosis 100mg x m2 c/12hs

3TC

4mg/kg c/12hs

transcriptasa reversa anlogos nuclesidos) IP NFV 25mg/kg c/8hs (inhibidor de la proteasa) -Opcin alternativa: Diferir el tratamiento en situaciones en las cuales el riesgo para la progresin clnica de la enfermedad es bajo y existen factores que impidan la administracin adecuada del tratamiento.

ARV= Antiretrovirales ZVD=Zidovudina o AZT=Azidotimidina

3TC =Lamivudina NFV=Nelfinavir 3.-Tratamiento en mujeres embarazadas y neonatos Tratamiento en mujeres embarazadas

Embarazada e infectada: Iniciar tratamiento a las 28 semana de gestacin, zidovudina (Monoterapia), En el trabajo de parto continuar con ZDV intravenosa, hasta el momento del parto + NVP (dosis nica en el trabajo de parto). Embarazada con Terapia Antiretroviral (TAR), previo al embarazo: No es recomendable suspenderlo durante el primer trimestre. Se recomienda sustituir EFV por NVP o NFV o SQV/r. Si el esquema no posee ZDV incluirlo, con el cuidado de no usarlo junto con d4T (efecto antagnico). Continuar con igual rgimen durante y despus del parto.

Tratamiento en el neonato

Neonato de embarazada infectada: Iniciar tratamiento con ZDV oral durante las primeras 6 semanas de vida + NPV oral dosis nica a las 48 72 horas de nacido.

Mujeres en edad reproductiva: d4T o ZDV + 3TC + NVP. 4.-Monitorizacin de la TARGA Los pacientes que reciban TARGA debern ser sometidos a una evaluacin clnica, virolgica e inmunolgica en forma peridica; estos son parmetros imprescindibles para el monitoreo de la eficacia, adherencia y efectos adversos de la TARGA.

Las evaluaciones clnicas por el mdico especialista durante las primeras semanas es indispensable para lograr un adecuada Adherencia del paciente a la TARGA en vista de la presencia de efectos secundarios. La frecuencia de los controles mdicos sern cada 15 das durante los primeros 2 meses, y luego mensualmente.

Se tomarn exmenes de laboratorio especficos: carga viral al inicio y luego a los 3, 6 y 12 meses. T CD4 al inicio y cada 6 meses. La monitorizacin de la tolerancia y los efectos adversos de la TARGA debern realizarse a la segunda y cuarta semana de iniciada la terapia antiretroviral con la finalidad de hacer los ajustes necesarios y posteriormente, a criterio del mdico tratante. Se tomaran examenes generales al inicio, cada 2 semanas durante los 2 primeros meses y luego cada 6 meses. El mdico especialista deber explicar a su paciente el riesgo de las complicaciones asociadas a la TARGA; siendo imprescindible diagnosticarlas y manejarlas tempranamente. Las complicaciones ms frecuentes son: Acidosis lctica, hepatotoxicidad, hiperglicemia, alteraciones en la distribucin de grasa corporal, dislipidemia, osteonecrosis, osteopenia y osteoporosis, rash cutneo y otras condiciones asociadas. Las reacciones adversas a los medicamentos, sern evaluadas y manejadas inicialmente por el establecimiento de origen, si persistien sern referidas al Comit de Expertos, nico nivel que determinar el cambio de tratamiento.

5.-Adherencia a la TARGA

El objetivo de la TARGA; es la supresin sostenida de la replicacin del VIH. Cuando los antiretrovirales no alcanzan concentraciones teraputicas adecuadas se produce elfracaso teraputico y se desarrollan cepas resistentes. Es indispensable laAdherencia a la TARGA (definida como el cumplimiento adecuado de la medicacin antiretroviral, en un contexto social, afectivo-emocional y educativo; la que debe ser mayor al 95%) con el objeto de alcanzar un mximo beneficio teraputico. La entrega de los antiretrovirales estar bajo responsabilidad del personal de Prevencin y Control de las ITS y VIH/SIDA. El paciente con VIH/SIDA y su familia deben ser educados acerca de los beneficios, frecuencia, dosis y efectos adversos de la TARGA. Los consejeros deben intervenir permanentemente en la educacin del paciente y de la familia, con el objetivo de optimizar la adherencia a la TARGA. El equipo multidisciplinario debe ser capaz de detectar los factores que afecten la adherencia (Consumo de drogas, alcohol, depresin, etc.); estos deben ser evaluados y estabilizados antes de iniciar y durante la TARGA. La entrega de los antiretrovirales se realizar peridicamente al paciente en los establecimientos sealados para tal fin. En casos especiales en que se detecte

problemas de adherencia se podr programar la entrega en intervalos cortos, pudiendo llegar a ser retirados del programa si el incumplimiento persistiera. . 6.-Interrupcin Temporal de la TARGA: El mdico especialista podr interrumpir temporalmente la TARGA si se presentaran:

Reacciones adversas severas. Interacciones farmacolgicas. Primer trimestre del embarazo si as lo decide la paciente de mutuo acuerdo con el mdico especialista. En todos los casos se recomienda la interrupcin simultnea de todos los antiretrovirales.

Criterios de cambio de tratamiento

El parmetro ms importante para valorar la respuesta al tratamiento es el nivel plasmtico de la carga viral (CV); que debe alcanzar niveles mximos de supresin viral (CV menor de 400 copias/ml). Determinan Fracaso del esquema antiretroviral; La presencia de incrementos significativos y confirmados de los niveles de viremia que no sean atribuibles a una infeccin intercurrente o vacunacin, independiente de los cambios en los recuentos de linfocitos T CD4.

Los criterios especficos que deben inducir a un rpido cambio de terapia son:

Fracaso para suprimir los niveles plasmticos de RNA-VIH (CV) hasta niveles indetectables (menores de 400 copias/ml), entre el sexto y noveno mes luego de haber iniciado la TARGA. Deteccin repetida de virus en plasma despus de una supresin inicial hasta niveles indetectables, sugiere el desarrollo de resistencia. Considerar un nivel de incremento por encima de 5,000 copias/ml en por lo menos 2 controles con un intervalo 2 meses. Cualquier incremento significativo, definido como un aumento igual o superior a 3 veces el nivel basal de inicio, no atribuible a una infeccin intercurrente, vacuna o metodologa de la prueba de CV, a excepcin de los casos mencionados en los dos tems anteriores. Disminucin persistente y/o acelerada del recuento de CD4 determinados al menos en 2 ocasiones en un intervalo de 6 meses. Asociado o no a deterioro clnico (diagnstico de una nueva enfermedad indicadora de SIDA despus del inicio de la TARGA.

7.-Terapia de Rescate Indicado en los pacientes que cumplan los criterios de cambio de terapia especificado.

SQV= Saquinavir DDI = Didanosina RTV = Ritonavirr LPV= Lopinavir d4T = Staduvina 3TC= Lamivudina (*) Presentacin de dosis nica