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GUIA PARA A VACINAÇÃO DE TRABALHADORES ADULTOS SAUDÁVEIS 2006 ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE MEDICINA DO TRABALHO (ANAMT)
GUIA PARA A
VACINAÇÃO
DE TRABALHADORES
ADULTOS SAUDÁVEIS
2006
ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE MEDICINA DO TRABALHO (ANAMT)
DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DA ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA
G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES

G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES

GUIA PARA A

VACINAÇÃO

DE TRABALHADORES ADULTOS SAUDÁVEIS

2006

EDITORES

ARLINDO GOMES

MÉDICO DO TRABALHO DIRETOR CIENTÍFICO DA ANAMT MESTRE EM SAÚDE COLETIVA PELO NESC/UFRJ

PAULO SOARES DE AZEVEDO

MÉDICO DO TRABALHO MEMBRO ASSOCIADO ABMT E ANAMT

SANOFI PASTEUR LTDA

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AGRADECIMENTO

Aos que tornaram possível a realização deste trabalho nosso especial obrigado.

Amanda Pinho Farmacêutica – Bioquímica Assessora Técnica do Departamento Médico da Sanofi Pasteur

Arlindo Gomes Médico do Trabalho Diretor Científico da ANAMT

Arnaldo Saverio Mazza Médico do Trabalho Presidente da Associação Brasileira de Medicina do Trabalho - ABMT

Jéssica Presa Médica Pediatra e neonatologista Gerente Médica da Sanofi Pasteur

Paulo Soares de Azevedo Médico do Trabalho Membro da Associação Nacional de Medicina do Trabalho - ANAMT

René Mendes Médico do Trabalho Presidente da Associação Nacional de Medicina do Trabalho - ANAMT

Agradecimentos especiais para:

Carlos Espinal T. Diretor Médico das Nações Andinas e América Central da Aventis Pasteur Membro do Comitê de Vacinas da Associação Colombiana de Infectologia, ACIN

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APRESENTAÇÃO

É com imensa satisfação que a Associação Nacional de Medicina do Trabalho – ANAMT apresenta aos médicos do trabalho, aos enfermeiros do trabalho e a todos os outros profissionais de Saúde do Trabalhador, Saúde Ocupacional, Saúde e Segurança no Trabalho – ou qualquer outra denominação – este Guia para a Vacinação de Trabalhadores Adultos Saudáveis.

A ANAMT contou, uma vez mais, com a prestimosa colaboração de nossos amigos da Sanofi Pasteur, parceiros, de longa data, em diversos empreendimentos no campo da Medicina do Trabalho/Saúde do Trabalhador. Neste Guia, juntam-se como editores e colaborador os colegas médicos do trabalho Arlindo Gomes, Paulo Soares de Azevedo, Arnaldo Savério Mazza e a Sanofi Pasteur, que dedicaram o seu melhor na concretização deste projeto.

O Guia é completo, pois após uma correta e atual Introdução, onde é demonstrada a importância da vacinação dos trabalhadores na perspectiva da Medicina do Trabalho, seguem-se conceitos gerais sobre as vacinas, os esquemas de vacinação por risco ocupacional, informações específicas sobre doenças imunopreveníveis, informações específicas sobre vacinas e toxóides, estratégias para a vacinação empresarial, noções de farmacoeconomia da vacinação empresarial, noções de farmacovigilância, as referências legais mais importantes e, finalmente, um útil glossário e a bibliografia. A obra não tem a pretensão de ser um “tratado”, e sim um “guia”, e como tal, tem sua utilidade extremamente facilitada pela objetividade. Um Guia que, de fato, guia.

A oportunidade desta edição em nosso país, atualizada às peculiaridades do Brasil, e ao atual momento epidemiológico das doenças infecto-contagiosas imunopre- veníveis, é das mais propícias. O Ministério da Saúde, ao colocar em consulta pública, juntamente com o Ministério do Trabalho e Emprego e o Ministério da Previdência Social, o documento de Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador, corretamente enuncia que:

“De modo esquemático, pode-se dizer que o perfil de morbimortalidade dos trabalhadores no Brasil, na atualidade, caracteriza-se pela coexistência de:

- agravos que têm relação com condições de trabalho específicas, como os acidentes do trabalho típicos e as “doenças profissionais”; - doenças que têm sua freqüência, surgimento ou gravidade modificados pelo trabalho, denominadas “doenças

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relacionadas ao trabalho”; e, - doenças comuns ao conjunto da população, que não guardam relação de causa com o trabalho, mas condicionam a saúde dos trabalhadores.”

Não é difícil de perceber que as doenças infecto-contagiosas imunopreveníveis permeiam estes três grupos de agravos à saúde dos trabalhadores, isto é, existem e coexistem na forma como o próprio Ministério da Saúde sistematiza estas inter-relações. Daí a importância de sua ocorrência e, mais do que isso, sua prevenção!

Corretamente esta importância é exposta na “Introdução” do presente Guia, por onde fica clara, também, não somente a compreensão dos autores e editores desta obra, mas a da própria ANAMT, posto que adotamos a visão da saúde dos trabalhadores como um todo indivisível e uno, aquilo que temos denominado de “Saúde Integral e Integrada”. A boa Medicina do Trabalho enfoca a integralidade da saúde, na perspectiva da gestão de pessoas. Cada vez mais, a “Medicina do Trabalho” deve ser vista como a “Saúde Integral e Integrada” dos adultos trabalhadores.

Com esta perspectiva, há que saudar e agradecer os que tiveram esta boa iniciativa, a qual reúne conceitos e práticas atualizados, disponibilizando-os aos médicos do trabalho em geral, e àqueles integrados à vida associativa e científica, da ANAMT, de todas as federadas da ANAMT no Brasil, contribuindo, ainda, para a disseminação das boas práticas de Saúde no Trabalho, nos países latino-americanos, para além do Brasil.

“Existem três tipos de pessoas: as que deixam acontecer, as que fazem acontecer, e as que perguntam o que aconteceu.” (Provérbio escocês). Este Guia somente está se tornando possível e real, porque juntaram-se pessoas e entidades que fazem acontecer!

Que este Guia nos guie pelo caminho certo! E que as vacinas nos protejam bem! Este é o desejo dos dirigentes da ANAMT, aqui representada por seu presidente.

Outubro de 2005

René Mendes

Presidente da Associação Nacional de Medicina do Trabalho - ANAMT

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ÍNDICE

INTRODUÇÃO……………………………………………………………………….07

CONCEITOS GERAIS SOBRE AS VACINAS

Imunização ativa…………………………………………………………………… ..10

Imunização passiva………………………………………………………………… ..10

Classificação das vacinas…………………………………………………………….10

Administração simultânea de vacinas………………………………………………11

Administração de imunoglobulinas e vacinas……………………………………

...

12

Técnicas de aplicação das vacinas………………………………………………… ..13

Conservação e transporte de vacinas………………………………………………14

Contra-indicações e precauções…………………………………………………….16

A vacinação e a gestação / lactação……………………………………………… 16

..

A vacinação de imunocomprometidos…………………………………………… 17

..

ESQUEMAS DE VACINAÇÃO POR RISCO OCUPACIONAL

Vacinas de uso geral…………………………………………………………………18

Vacinas de uso geral, mas com indicações específicas……………………………

...

19

Conceitos gerais………………………………………………………………………19

Vacinação do profissional da área de saúde……………………………………… 21 ..

Vacinação em manipuladores de alimentos……………………………………… 22 ..

Vacinação do trabalhador da agroindústria, veterinária e zootecnia, atividade

petrolífera, mineira, madeireira, trabalhadores que viajam no Brasil…… ……… 25

Vacinação nas forças armadas………………………………………………………28

Vacinação de trabalhadores de empresas de serviços (higiene, lixos e detritos,

serviços funerários)………………………………………………………………… 30 ..

Vacinação de trabalhadores de bancos e de atendimento ao público…………… ..31

Vacinação de professores, cuidadores, funcionários e profissionais de creches e de

escolas ……………………………………………………………………………… 32 ..

INFORMAÇÃO ESPECÍFICA SOBRE DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS

Caxumba…………………………………………………………………………… 33

..

Difteria……………………………………………………………………………… 33 ..

Febre amarela……………………………………………………………………… 34

..

Febre

tifóide…………………………………………………………………………. 36

Hepatite

A…………………………………………………………………………… 36

Hepatite B…………………………………………………………………………….40

Influenza………………………………………………………………………………41

Meningite por Neisseria meningitidis………………………………………………43

Pneumonia por Streptococcus pneumoniae……………………………………….44

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Raiva………………………………………………………………………………… 45 ..

Rubéola……………………………………………………………………………….47

Sarampo…………………………………………………………………………….…48

Tétano.……………………………………………………………………………… 49 ..

Varicela ………………………………………………………………………………50 ..

INFORMAÇÃO ESPECÍFICA SOBRE VACINAS E TOXÓIDES

Febre amarela………………………………………………………………………..53

Febre tifóide…………………………………………………………………………. 54

Hepatite

A…………………………………………………………………………… 54

Hepatite B…………………………………………………………………………… 55

Influenza………………………………………………………………………………56

Meningite por Neisseria meningitidis………………………………………………58

Pneumonia por Streptococcus pneumoniae………………………………………. 59

Raiva…………………………………………………………………………………. 60

 

62

Tríplice viral (sarampo, parotidite, rubéola)………………………………………

...

62

Varicela……………………………………………………………………………… ..63

ESTRATÉGIAS PARA A VACINAÇÃO EMPRESARIAL

Perguntas-chave.…………………………………………………………………….65

Atividades da vacinação empresarial……………………………………………….66

Comentários………………………………………………………………………….67

FARMACOECONOMIA DA VACINAÇÃO EMPRESARIAL

Avaliação econômica da vacinação em trabalhadores adultos saudáveis………. 72

Análise de custos……………………………………………………………………. 73

A vacinação contra influenza no trabalhador adulto saudável como um modelo

de custo-benefício…………………………………………………………….…… 74

..

FARMACOVIGILÂNCIA…………………………………………………………… 77 ..

SERVIÇOS

Doenças de notificação compulsória no Brasil…………………………………… ..80

LEGISLAÇÕES

Amparo legal da vacinação no Brasil……………………………………………….82

Amparo legal da medicina do trabalho no Brasil………………………………… 83

..

GLOSSÁRIO E ABREVIAÇÕES………………………………………………………85

BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………… 92 ..

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Introdução

Introdução

O Médico do Trabalho exerce importante papel nas empresas ao atuar na proteção

da saúde do trabalhador. A sua atuação não se limita à prestação de primeiros

socorros e à assistência médica, mas também participa na gestão do seu negócio

e nos ganhos de produtividade que a empresa obtém por ter um colaborador

saudável. Para tanto, necessita de recursos técnicos com eficácia comprovada que

obtenham o máximo de rentabilidade sobre o valor investido na preservação da

saúde do trabalhador.

As vacinas estão entre as 10 maiores descobertas da medicina no último século e

são, juntamente à água potável e aos antibióticos, os responsáveis pela redução da

morbimortalidade e pelo crescimento da população.

Com o avanço das pesquisas de DNA e biogenética, novas vacinas serão desenvolvidas

para fortalecer ainda mais seu lugar de destaque como facilitadoras do trabalho

médico e também como fornecedoras de qualidade de vida para os trabalhadores,

visto que, além de prevenir as doenças e suas complicações, bloqueiam a contaminação

da comunidade.

A vacinação tem impactos positivos na saúde, na responsabilidade social das

empresas e na economia, iniciando por si só, um círculo virtuoso e produtivo de

qualidade de vida.

A vacina ideal será aquela que conseguir proteger o ser humano contra várias

doenças em uma única aplicação a partir da idade mais precoce possível, com

comprovada e elevada eficácia durante um tempo prolongado, e um risco reduzido

de reações adversas. As vacinas disponíveis cumprem, em grande maioria, esses

preceitos, contudo a vacinação do adulto e a vacinação dos trabalhadores por risco

ocupacional são temas a desenvolver em sua ampla extensão, com a finalidade de

prevenir o impacto das doenças imunopreveníveis nesses grupos vulneráveis.

A possibilidade de adoecer devido a microorganismos durante o trabalho está

relacionada ao perfil epidemiológico das doenças infecciosas, com o grau de exposição

e com os fatores de risco que condicionam a atividade do trabalho. Atualmente,

as doenças infecciosas ocupacionais representam um custo elevado para as empresas

devido ao absenteísmo, às incapacidades, ao atendimento médico, aos altos custos do

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atendimento hospitalar e à reposição de pessoal, algumas vezes sem as mesmas

competências do trabalhador adoentado, entre outros motivos.

Especificamente sob o ponto de vista da Medicina do Trabalho e, em geral, dos

serviços de saúde das empresas, o objetivo principal é manter o trabalhador protegido

e saudável, menos suscetível a doenças evitáveis por meio de vacinação e não

despender os recursos para apenas tratar trabalhadores adoentados. A manutenção

da saúde deve ser o objetivo de qualquer sistema de saúde, que deve utilizar todas as

armas da medicina preventiva para evitar os grandes custos derivados do atendimento

da doença.

Os objetivos fundamentais da vacinação nas empresas são:

1.

Prevenir doenças relacionadas diretamente às condições e a ambientes de

trabalho.

2.

Prevenir doenças que interferem diretamente na capacidade produtiva dos

trabalhadores.

3.

Prevenir doenças freqüentemente encontradas na comunidade e que podem

afetar o trabalhador e seu ambiente de trabalho.

A vacinação em trabalhadores adultos saudáveis demonstrou, em vários países,

sob diversas condições, que é uma intervenção custo-efetiva favorável ao país que

a adota como medida. Nas empresas, o mesmo tem sido demonstrado na vacinação

contra a infecção pelo vírus influenza; no trabalho de prevenção da hepatite B nos

profissionais da saúde; na prevenção da hepatite A nos manipuladores de alimentos

e viajantes, bem como na vacinação contra febre amarela em trabalhadores com

exposição ao vírus no ambiente de trabalho ou local de sua moradia.

Por esses motivos, foram estabelecidos esquemas de vacinação específicos para

cada atividade profissional, que são aplicados de acordo com o risco de exposição.

Ao se vacinar, procura-se reduzir a probabilidade de ocorrência de doenças imuno-

preveníveis nos trabalhadores e, portanto, construir um modelo que privilegia

e reforça a saúde, com a diminuição de custos diretos e indiretos gerados pela

doença e suas complicações. Reduz também a possibilidade de surtos iniciados

a partir de uma infecção adquirida por trabalhador, cuja patologia infecciosa

poderia ter sido adquirida em seu ambiente de trabalho ou fora dele. O surgimento

súbito destes surtos em uma empresa ou instituição - forças militares ou campos

de petróleo, plataformas, minerações - leva à necessidade de reposição de força

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do trabalho, o que ocasiona instabilidade emocional e muita ansiedade na

comunidad e onde ocorre e na população geral, significando altos custos para o

atendimento médico e pelo absenteísmo no trabalho.

Sob o ponto de vista dos trabalhadores, o benefício consiste em reduzir a proba-

bilidade de adoecer, e, assim, não causar despesas adicionais devido às medidas

de suporte, à aquisição de medicamentos e à perda de remuneração. Não é raro

encontrar em planos de saúde o credenciamento de clínicas de vacinações para

diminuir a incidência das doenças imunopreveníveis, proporcionando mais saúde

ao trabalhador; e estes passam a ter mais compromisso com a prevenção através

de atitudes saudáveis e uma melhor qualidade de vida.

A sensibilização e o estabelecimento de programas de vacinação entre os

empresários e trabalhadores, bem como entre aqueles que dirigem os serviços

de saúde ocupacional, requerem um processo contínuo de educação médica

e comunitária. Por isso, é de grande importância o GUIA PARA A VACINAÇÃO

DO TRABALHADOR SAUDÁVEL NO BRASIL , que oferece uma visão global

da importância da prevenção através da vacinação no ambiente de trabalho, de

acordo com o risco de exposição.

Os editores agradecem à Associação Nacional de Medicina do Trabalho - ANAMT -

pelo incentivo e apoio na elaboração do presente Guia, que será lançado na

Conferência Latino-americana de Saúde no Trabalho, que engloba o Congresso

Latino-Americano de Saúde Ocupacional, Seminário ANAMT da Região Sudeste

e o Fórum Presença ANAMT 2005, realizados na cidade de São Paulo, entre 10 e

12 de outubro de 2005.

Por outro lado, a ANAMT também agradece à Sanofi Pasteur pela sua contribuição

na publicação deste trabalho.

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Conceitos

Con

sobre Vacinação

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A imunização pode ser dividida em duas formas fundamentais e diferentes entre si:

Imunização ativa:

A imunidade se desenvolve por meio do contato com um microorganismo

(imunidade natural) ou depois da aplicação de uma vacina (imunidade artificial)

que, ativamente, induzirá proteção específica ao agente. São necessários,

aproxi madamente, entre 15 e 30 dias para o início do efeito protetor. Geralmente,

essa proteção é mais duradoura quando realizada com microorganismos atenuados,

que se replicam no indivíduo receptor e desenvolvem uma imunidade sólida e

prolongada semelhante à infecção natural.

Imunização passiva:

É a administração de produtos biológicos compostos por anticorpos ou imuno-

globulinas que induzirão proteção. Têm uma rápida ação protetora, porém são

de curta duração (3 meses). A Imunidade passiva pode ser heteróloga, quando os

anticorpos recebidos pelo receptor provêm de animais previamente imunizados

por um microorganismo ou substância específica: anti-soros contra venenos de

serpentes produzidos em cavalos, soro anti-rábico e soro antitetânico. Também

pode ser homóloga, quando os anticorpos são obtidos a partir de doadores

humanos imunizados contra o microorganismo específico: imunoglobulinas

humanas imunes ou hiperimunes, soro anti-rábico de origem humana.

CLASSIFICAÇÃO DAS VACINAS

A vacina (isolada ou combinada) é um imunobiológico que contém um ou mais

agentes que estimula(m) o organismo a desenvolver imunidade (proteção) a uma

exposição futura a esse(s) agente(s). Didaticamente, as vacinas podem ser

classificadas em “virais” ou “bacterianas”, de acordo com o agente que lhes deu

origem (vírus ou bactéria) ou quanto à forma com que esse antígeno se apresenta:

“inativada” (de vírus ou bactérias mortas, partículas derivadas de agentes

infecciosos purificados e/ou, química ou geneticamente, modificados), ou “atenuada”

(de bactérias ou vírus enfraquecidos).

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CLASSIFICAÇÃO DAS VACINAS

 

BACTERIANAS

VIRAIS

ATENUADAS

• BCG

• Rotavírus (oral)

• Sarampo

• Caxumba

• Rubéola

• Varicela

• Pólio oral - OPV

• Febre amarela

• Cólera (oral)

INATIVADAS

• Difteria

• Gripe

• Tétano

• Pólio inativada - IPV

• Coqueluche

• Raiva

Haemophilus influenzae

• Hepatite B

tipo b (Hib)

• Hepatite A

• Meningocócica

• Febre tifóide

• Pneumocócica

Para algumas vacinas, são necessárias três doses para alcançar proteção (tétano,

difteria e hepatite B), também chamado de esquema primário. Para outras, é

necessária uma ou mais doses de reforço para manutenção da proteção em longo

prazo (tétano, difteria e febre amarela).

ADMINISTRAÇÃO SIMULTÂNEA DE VACINAS

A grande maioria das vacinas pode ser administrada simultaneamente, conservando a

sua eficácia e segurança, sem diminuir a resposta antigênica ou aumentar a ocorrência

de reações adversas. Essa situação é particularmente importante para os viajantes

que precisam, em um curto espaço de tempo, colocar em dia suas vacinas e evitar

riscos pela exposição a microorganismos patógenos durante a viagem, que podem

ser imunopreveníveis.

1. Vacinas atenuadas ( pólio oral, tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola),

varicela , febre amarela, rotavírus (oral), cólera (oral), BCG)

- Várias vacinas atenuadas poderão ser administradas simultaneamente sem que

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haja interferência na resposta imune a cada uma delas.

  • - Se não forem administradas simultaneamente, será necessário um intervalo mínimo

de 4 semanas entre duas vacinas atenuadas.

  • - Em caso de administração de duas vacinas atenuadas antes do intervalo indicado, a

dose da segunda vacina aplicada poderá não ser eficaz e não deverá ser considerada.

Deve ser repetida no tempo indicado.

  • - Pólio oral (OPV) pode ser administrada após qualquer outra vacina atenuada

sem a necessidade de aguardar intervalo de tempo específico.

  • - As vacinas atenuadas podem interferir na resposta ao teste tuberculínico. Esse

teste poderá ser realizado no mesmo dia da aplicação da vacina ou 4-6 semanas

depois.

  • 2. Vacinas inativadas (difteria, tétano, coqueluche, hepatite B, meningococo,

pneumococo, influenza, hepatite A, febre tifóide parenteral, raiva, Haemophilus

influenza tipo b)

  • - Podem ser aplicadas simultaneamente duas ou mais vacinas em diferentes locais

anatômicos ou, então, separados por, pelo menos, 2,5cm.

  • - Não há necessidade de serem respeitados intervalos de tempo se, primeiramente,

for aplicada uma vacina atenuada e depois uma inativada, ou vice-versa, bem

como entre duas vacinas inativadas.

ADMINISTRAÇÃO DE IMUNOGLOBULINAS E VACINAS

  • 1. As imunoglobulinas podem interferir na resposta imune a certas vacinas atenuadas,

dependendo das doses de imunoglobulinas aplicadas. Não há inibição ou alteração

da resposta imune no caso da vacina contra pólio oral e contra febre amarela.

  • 2. Quando se administra primeiramente uma vacina atenuada, deve haver um

intervalo mínimo de duas semanas antes de aplicar a imunoglobulina. Nesse caso,

não é necessário reaplicar a vacina.

  • 3. Em caso da administração da imunoglobulina e, posteriormente, em um tempo

inferior ao indicado, houver a administração de uma vacina atenuada, a dose dessa

vacina não será considerada para o calendário de vacinação.

  • 4. A aplicação de imunoglobulina pode ser necessária para fins de prevenção de

uma doença infecciosa diferente. A administração de vacina contra sarampo,

caxumba e rubéola, monovalentes ou em combinações, como a tríplice viral, deverá

ser feita:

a) Pelo menos três meses depois da administração de imunoglobulina do

tipo G (IgG), seja para prevenir a hepatite A, imunoglobulina hiperimune

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contra a hepatite B, ou seja para profilaxia do tétano.

  • b) Pelo menos quatro meses depois da profilaxia contra a raiva.

  • c) Cinco meses depois da profilaxia contra a varicela e sarampo.

  • d) Seis meses depois de receber sangue total ou hemácias.

  • 5. A aplicação simultânea de imunoglobulinas e vacinas não reduz a eficácia das

vacinas contra a hepatite B, tétano-difteria (dT), raiva e varicela. No caso da vacina

contra hepatite A, a eficácia da vacina permanece igual, porém os títulos de

anticorpos protetores são menores.

TÉCNICAS DE APLICAÇÃO DAS VACINAS

Vacinas e imunobiológicos são, geralmente, aplicados por via parenteral, sendo as

vias intramuscular e subcutânea as mais freqüentemente utilizadas. Para realizar

uma aplicação correta, vários aspectos devem ser observados, tais como a composição,

apresentação do produto, via e local de administração recomendados pelo

fabricante.

  • 1. Vacinas somente devem ser aplicadas por profissionais capacitados e treinados.

  • 2. De acordo com o Manual de Normas do Ministério da Saúde, o uso de luvas

não é necessário, nem recomendado, a não ser que o profissional de saúde tenha

lesões abertas nas mãos ou existir risco de contato com líquidos potencialmente

infecciosos provenientes de lesões do indivíduo. A higiene das mãos é um

procedimento de fundamental importância que necessita ser realizado antes de

cada administração e deve ser repetido ao final de cada aplicação.

  • 3. Geralmente, os esquemas de vacinação não deverão ser reiniciados em caso de

atraso de doses subseqüentes. No caso da vacinação contra hepatite B, se os intervalos

forem muito prolongados, sugere-se uma avaliação dos anticorpos Anti-HBs para

avaliar resposta imune um mês após a última dose do esquema de vacinação,

principalmente no profissional de saúde e nas pessoas de grupos de alto risco.

Vale lembrar que os pertencentes a esses grupos têm sempre recomendação para

verificar a soroconversão pós-vacinal.

  • 4. Ao reduzir os intervalos recomendados, a resposta imune protetora é reduzida.

  • 5. O músculo deltóide é preferível à região glútea no caso de vacinas de aplicação

intramuscular. Especificamente para as vacinas contra hepatite B e raiva, a resposta

imune e a eficácia são reduzidas com a aplicação em glúteos. A aplicação intravenosa

não é utilizada para vacinas.

  • 6. Não é recomendada a mistura de vacinas diferentes em uma mesma seringa,

salvo se recomendado pelo laboratório fabricante. Para cada vacina, sempre

deverão ser utilizadas agulhas e seringas diferentes.

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7. Os pacientes imunocomprometidos ou seus contatos íntimos, em geral, não

devem receber vacinas atenuadas. A vacina contra varicela pode ser uma exceção

a essa norma, já que o seu uso é indicado para pacientes com certos tipos de

neoplasias.

CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE DE VACINAS

As condições de transporte, armazenamento e manuseio são aspectos críticos na

determinação da efetividade da vacinação, uma vez que as vacinas, sem exceção,

são particularmente sensíveis às condições de temperatura. A inativação de uma

vacina, que nem sempre é verificável pela simples inspeção, pode ocorrer por

falhas no armazenamento, transporte ou manuseio no momento da aplicação.

Como a determinação da viabilidade da vacina pode ser verificada somente em

labo ratório, o que é trabalhoso, demorado, oneroso e geralmente inviável, é im-

prescindível que sejam respeitados os princípios e normas corretos de conservação

das vacinas, desde a sua produção até a sua aplicação.

As vacinas devem ser conservadas nos diversos setores da cadeia de frio em

temperaturas específicas que levam em conta os antígenos e os adjuvantes da

sua composição. Esses elementos são fundamentais para definir se uma vacina

pode ou não ser congelada. Nos locais de aplicação, como ambulatórios, postos

de saúde, hospitais, clínicas privadas, as vacinas devem ser conservadas à

temperatura entre +2ºC e +8ºC. Algumas vacinas podem ser conservadas em

temperaturas negativas (vacina oral contra poliomielite, febre amarela, sarampo,

caxumba, rubéola e varicela).

As vacinas expostas a variações de temperatura podem perder sua eficácia, sendo

que algumas mudam seu aspecto e alteram suas características físico-químicas. Por

essa razão, é muito importante que os profissionais de saúde que trabalham com

imunizações conheçam as características das vacinas que administram e estejam

familiarizados com as normas de conservação e de armazenamento delas. É fundamental

consultar sempre as recomendações do fabricante. É importante ressaltar que cada

exposição de uma vacina à temperatura acima da recomendada resulta em

alguma perda de potência, tendo por conseqüência um efeito cumulativo na eficácia

vacinal. Como regra geral, todas as vacinas devem ser armazenadas na temperatura

entre +2ºC e +8ºC. Todo o pessoal responsável pela estocagem e manipulação das

vacinas deve receber treinamento especial e constante supervisão para manter as

condições recomendadas no uso habitual.

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As vacinas são usualmente apresentadas em seringas ou em frascos já preenchidos

com uma única dose ou em frascos contendo múltiplas doses. Elas podem vir na

forma líquida pronta para o uso ou liofilizada, devendo ser diluídas imediatamente

antes do uso. As vantagens e desvantagens de cada apresentação dependerão de

sua utilização. As vacinas com apresentação monodose, principalmente em serin-

gas prontas para o uso, têm a vantagem de um menor manuseio do produto e,

portanto, um menor risco de falhas.

Em saúde pública, as vacinas com apresentação em frascos de múltiplas doses

são as mais freqüentemente empregadas, pelo seu menor custo e menor volume

para armazenagem. No entanto, as recomendações para o manuseio das vacinas,

quando em frascos de múltiplas doses, com cinco, 10 ou mais doses, devem ser

cuidadosamente observadas para que não ocorram alterações de potência e

inocuidade.

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A boa conservação, por meio de garantia da cadeia de frio, é fundamental para o sucesso da campanha de vacinação na empresa.

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CONTRA-INDICAÇÕES E PRECAUÇÕES

Não há qualquer vacina que possa ser considerada 100% segura e eficaz e, por

isso, em certas ocasiões, felizmente muito raras, as vacinas que estariam indicadas

não devem ser administradas.

Por contra-indicação entende-se uma condição da pessoa a ser vacinada que aumenta

em muito o risco de um evento adverso grave, ou que faz com que o risco de

complicações da vacina seja maior que o risco da doença contra a qual se deseja

proteger.

Como contra-indicações verdadeiras poderíamos citar:

  • a) Para vacinas de bactérias atenuadas ou vírus atenuados: imunodepressão e

gravidez.

  • b) Para qualquer vacina: alergia grave, de natureza anafilática, a um componente

da vacina ou após uma dose anterior da mesma.

Há algumas situações em que se recomenda o adiamento da vacinação:

  • a) Pessoas submetidas a tratamento com imunodepressores por, pelo menos,

três meses ou que utilizaram corticosteróides em doses elevadas, porque há

possibilidade de uma resposta inadequada à vacinação. Essa recomendação

aplica-se, inclusive, para algumas vacinas inativadas, com exceção da vacina

contra influenza (gripe) e pneumocóccica, já que os riscos dessas doenças neste

grupo específico são maiores que uma possível redução de resposta.

  • b) Pessoas que receberam imunoglobulinas ou sangue e derivados. Devido

à possibilidade de que os anticorpos presentes nesses produtos neutralizem

o vírus vacinal. Essa recomendação é válida para vacinas contra o sarampo, a

caxumba, a rubéola e a varicela.

  • c) Pessoas que apresentem doenças agudas moderadas ou graves no momento

da vacinação. Embora não haja evidências de que doenças com essas características

interfiram na resposta às vacinas ou aumentem a incidência de eventos adversos,

recomenda-se o adiamento da vacinação, para que seus sinais e sintomas não

sejam atribuídos ou confundidos com eventuais eventos adversos das vacinas.

A VACINAÇÃO E A GESTAÇÃO/LACTAÇÃO

1. As vacinas atenuadas, como a tríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola), varicela e

febre tifóide oral, não devem ser aplicadas durante a gestação. A vacina contra febre

G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES

amarela somente poderá ser administrada em caso de risco elevado de exposição,

com preferência de aplicação a partir do segundo trimestre da gestação.

  • 2. Como norma geral, não se recomenda a aplicação de vacinas durante o primeiro

trimestre da gestação.

  • 3. A aplicação da vacina contra rubéola ou a tríplice viral pode ser realizada no

pós-parto imediato, se a parturiente não tiver imunidade para rubéola. Poderá ser

feito um teste sorológico de anticorpos IgG para determinar a imunidade prévia ou

simplesmente administrar a dose de tríplice viral.

  • 4. As mulheres em idade fértil que receberam a vacina tríplice viral (sarampo,

parotidite e rubéola) e/ou vacina contra varicela deverão considerar a possibilidade de

gestação somente após um mês da vacinação. Deverão ser interrogadas sobre o

seu possível estado de gestação antes de receber estas vacinas. No caso da vacinação

da gestante, não há justificativa para a interrupção da gestação, contudo essas

mulheres deverão ser acompanhadas pelo seu médico durante pré-natal.

  • 6. A vacina contra hepatite B poderá ser aplicada na gestante se houver uma alta

exposição e risco para adquirir hepatite B.

  • 7. A vacina contra gripe está indicada para mulheres grávidas preferencialmente

no segundo ou no terceiro trimestre de gestação para evitar riscos de complicação

se tiver uma infecção por influenza nesse período.

  • 8. No Brasil, é recomendada a vacina contra tétano para todas as gestantes com

esquema de vacinação incompleto ou administrado há mais de cinco anos.

  • 9. A vacinação de mulheres durante a amamentação não interfere na resposta a

nenhum tipo de vacina e não traz riscos ao bebê.

A VACINAÇÃO DE IMUNOCOMPROMETIDOS

O paciente imunocomprometido tem recomendações especiais para a utilização

de vacinas. Como regra geral, não é recomendada a administração de vacinas

atenuadas nesses pacientes, pelo possível risco de infecção disseminada pelo

próprio vírus vacinal. Por outro lado, vacinas inativadas podem ser administradas,

entretanto, dependendo do grau de imunocomprometimento do paciente, a

resposta pode ser menor que a observada em indivíduos saudáveis. Existem

recomendações específicas para cada grupo de pacientes imunocomprometidos,

que podem ser vistas nos manuais do Ministério da Saúde, disponíveis no website

da Secretaria de Vigilância em Saúde.

G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES

Esquemass de

Esquema

G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES Esquemas s de Esquema de V Vacinação aci
G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES Esquemas s de Esquema de V Vacinação aci
G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES Esquemas s de Esquema de V Vacinação aci

de VVacinação

aci n aç ão

por risco ocupacional

A vacinação do adulto já é um fato corriqueiro em saúde pública e faz parte dos

programas nacionais de imunização. A vacinação em saúde ocupacional apresenta

algumas características especiais:

  • - É uma excelente oportunidade para garantir a vacinação do adulto de acordo

com o calendário vacinal do adulto do Ministério de Saúde do Brasil, uma vez

que a empresa ou organização facilita o acesso às vacinas.

  • - O trabalhador, por característica de cada ocupação, tem riscos específicos,

seja por uma exposição particular, seja por uma maior exposição. Atualmente,

dispomos de um conjunto de vacinas que pode ser utilizado em diferentes

situações. O trabalhador de saúde, não obstante, merece uma atenção especial,

não só pela exposição, mas também pela necessidade de proteger o seu

paciente.

As vacinas aplicadas nos trabalhadores podem ser divididas em:

• Vacinas de uso geral: aquelas que são indicadas independentemente da ocupação

ou exposição a riscos específicos.

• Vacinas de uso geral com indicação específica: aquelas que são indicadas

independentemente da ocupação ou exposição a riscos específicos, mas que são

particularmente indicadas para certos grupos de pessoas.

VACINAS DE USO GERAL

O trabalhador é membro de uma determinada comunidade, onde vive com seus

familiares, estando exposto aos riscos lá existentes. A empresa é uma excelente

alternativa para a vacinação que visa a proteger seus funcionários contra os agravos

da comunidade em que vive.

Para a faixa etária usual do trabalhador, são vacinas recomendáveis (independentemente

da natureza e das condições do trabalho): tétano e difteria, hepatite B e influenza.

Esta última já se tornou rotina em diversas empresas, uma vez que, além das vanta-

gens para a saúde do trabalhador, a vacinação anual dos funcionários de empresas

ou organizações de qualquer natureza leva a uma redução das faltas por motivo de

saúde no período de circulação do vírus da influenza.

G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES

Dependendo da faixa etária, é recomendável que seja aplicada nos trabalhadores

em idade fértil a vacina contra rubéola. Sempre que uma das três vacinas da chama-

da tríplice viral, sarampo, caxumba e rubéola, for indicada, é recomendável utilizar a

vacina combinada, mesmo quando as monovalentes ou duplas estejam disponíveis.

Dependendo do contexto epidemiológico do momento e do lugar, vacinas como a

contra sarampo e febre amarela podem ser recomendadas.

CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO PARA O TRABALHADOR

Para todos os adultos.

Para todos os adultos.

Para todos os adultos com indicações médicas.

Para todos os adultos com indicações médicas.

Para todos os adultos. Para todos os adultos com indicações médicas. Para todos os adultos a

Para todos os adultos a partir de 60 anos.

VACINA / IDADE

18 - 40 anos

 

50 A 60 anos

> 60 anos

Tétano / Difteria

Dose de reforço a cada 10 anos (esquema primário 3 doses)

 

Gripe

Uma dose anual

Pneumocócica

Uma dose (dose de reforço após 5 anos de acordo com avaliação médica sob o risco)

Uma dose e uma dose de reforço após 5 anos

Hepatite B

Três doses (0, 1-2, 4-6 meses)

 

Hepatite A

Duas doses (0, 6-18 meses)

Varicela

Uma ou duas doses (1 mês de intervalo) dependente do fabricante

Sarampo, Caxumba e Rubéola

Uma doses (uma dose de reforço pode ser recomendada de acordo com o risco de exposição)

Meningocócica

Uma dose

Febre Amarela

Uma dose e reforço a cada 10 anos

 

VACINAS DE USO GERAL COM INDICAÇÃO ESPECIAL

São vacinas de uso geral, mas que, devido à natureza do trabalho, são indicadas

especificamente. Por exemplo:

Contato com o público: rubéola, varicela, sarampo, influenza, difteria e tétano.

Trabalho manual/braçal: tétano.

Contato com sangue e com secreções humanos: hepatite B.

Contato com alimentos: hepatite A e febre tifóide (para áreas endêmicas).

Contato com crianças: sarampo, rubéola, influenza, hepatite A e varicela.

CONCEITOS GERAIS

As pessoas que prestam cuidados à saúde ou trabalham em instituições para

o cuidado de pacientes, como: médicos, enfermeiras, odontologistas, técnicos de

laboratório, estudantes dessas profissões, pessoal voluntário, de suporte e administrativo,

G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES

estão constantemente expostos a diferentes microorganismos. Estratégias de vacinação

são essenciais para prevenir infecção por estes agentes infecciosos, assim como para

a transmissão desses conceitos a outros profissionais ou a pacientes.

O Profissional de Saúde (PS) tem a responsabilidade de evitar, por meio da prevenção da

transmissão de doenças imunopreveníveis, a possibilidade de causar dano aos pacientes, já

que não só pode ser infectado por ele, mas também poderá ser o veículo de transmissão

de diferentes doenças.

Apesar da implementação de políticas de imunização em diversos hospitais, estudos têm

demonstrado baixa proporção de profissionais de saúde com imunidade contra

sarampo, varicela e mesmo hepatite B. Relata-se baixa adesão a campanhas de

vacinação contra influenza. Esses fatos reforçam a necessidade da instituição

promover medidas efetivas para garantir altas coberturas vacinais entre os profissionais

de saúde. A situação vacinal do profissional deve ser registrada na sua admissão,

com pronta administração das vacinas necessárias. Isso também se aplica a médicos

autônomos, a pessoal de instituições geriátricas, de creches e de laboratórios clínicos

e de pesquisa.

Os programas de imunização para o pessoal da saúde deverão estar orientados e

coordenados pelos Serviços de Saúde Ocupacional ou por setores afins, ligados à

prevenção e à proteção contra riscos para a saúde. Estes programas deverão incluir

as seguintes atividades:

  • - Atualizar o calendário de vacinação de todo profissional de saúde.

  • - Revisar o relatório de vacinação dos profissionais no ingresso à instituição.

  • - Oferecer informação apropriada sobre os riscos de exposição, bem como dos

benefícios da vacinação na admissão e periodicamente.

  • - Administrar as vacinas recomendadas de acordo com o risco.

  • - Zelar pelo cumprimento dos programas de biossegurança, especialmente com

os aspectos relacionados aos riscos biológicos.

  • - Atender prontamente as pessoas vítimas de acidentes de trabalho e oferecer as

vacinas ou imunoglobulinas necessárias para tais casos.

  • - Estabelecer as normas de restrição ao trabalho em caso de infecções que necessitem

de uma intervenção precisa para a proteção dos pacientes e dos profissionais da

área da saúde expostos.

  • - Estabelecer um sistema de registros para o acompanhamento de coberturas

vacinais, impacto do programa e possíveis reações adversas à vacinação.

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VACINAÇÃO DO PROFISSIONAL DA ÁREA DA SAÚDE E CUIDADORES (DE IDOSOS, PORTADORES DE DEFICIÊNCIA E DOENÇAS CRÔNICO-DEGENERATIVAS)

ESQUEMA DE IMUNIZAÇÃO PARA PROFISSIONAIS DA SAÚDE E CUIDADORES

VACINAS

INDICAÇÕES

 

DOSES/ESQUEMAS E VIA DE ADMINISTRAÇÃO

COMENTÁRIOS

Hepatite B

Todos os PS* e cuidadores.

3

doses/ 0, 1-2, 4-6 meses

Alta resposta. Sugere-se controle

Requisito para ingresso nas

ou 0, 1, 2 (Reforço aos 12

de títulos de anticorpos após a

faculdades das áreas da saúde

meses) I.M. Região deltóide.

vacinação. Proteção:

e para ingresso no trabalho.

títulos 10 UI/L. #

Influenza

Todos os PS* e cuidadores,

1

dose anual.

 

Reduz a transmissão aos

especialmente os que estão em contato com pacientes de alto risco.

I.M. Região deltóide.

pacientes e o absenteísmo no trabalho. Vacinação ideal entre março e junho.

Tríplice viral

Indivíduos não vacinados. Insistir

2

doses

com um

mês de

Os PS não imunes têm risco

(rubéola,

na vacinação contra rubéola em

intervalo.

de adquiri-la ou transmiti-la

sarampo e

mulheres suscetíveis. Maior risco:

S.C.

a gestantes. Não aplicá-la

caxumba)

pessoal de áreas ou hospitais pediátricos e de atendimento materno-infantil.

dose se foram vacinados anteriormente.

1

durante a gestação.

Varicela

Pessoal da saúde e cuidadores não imunes com risco de ex- posição ao vírus varicela zoster. Controle de surtos dentro dos 3 dias de detecção de caso índice.

1-2 doses dependendo do risco de exposição . S.C.

Surtos são freqüentes em estudantes da área da saúde. Risco para gestantes não imunes. Não vacinar durante a gestação. Aguardar 30 dias após a vacina- ção para ficar grávida.

Tétano e difteria (dT)

Manter o esquema à população geral.

dose a cada 10 anos. I.M. Região deltóide.

1

Apenas doses de reforço se o esquema completo.

0, 1-2, 4-6 meses.

 

Hepatite A

Pessoal da saúde e cuidadores

2

doses 0, 6-12 meses

 

Especialmente pessoal da

não imunes.

I.M. Região deltóide. Quando combinada à vacina contra a hepatite B, 3 doses/ 0, 1-2, 4-6 meses.

saúde em contato com crianças, hepatopatas ou pacientes de alto risco.

Febre tifóide

PS*

e

cuidadores

em

áreas

1

dose

 

Revacinação a cada 3 anos.

endêmicas

ou

com

visitas a

I. M. Região deltóide.

estas áreas.

   

Febre amarela

PS*

e

cuidadores

em

áreas

1

dose S.C. Reforço a cada

Precaução especial na vacinação

endêmicas

ou

com

visitas a

10 anos.

de imunocomprometidos e

estas áreas.

 

gestantes.

* PS= Profissionais de Saúde

Comentários

1) O pessoal da saúde em condições de risco especiais devem receber a vacina polis-

sacarídica contra pneumococo de 23 sorotipos.

2) O pessoal de laboratório em contato com o vírus da febre amarela na produção

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de vacinas deve ter o esquema de vacinação atualizado.

3) A vacinação contra meningococo é indicada para o profissional da saúde em áreas

de alto risco e durante epidemias. Utiliza-se a vacina de acordo com o sorogrupo

identificado.

* A realização de sorologia para verificar se houve soroproteção para vacina contra

hepatite B deve ser realizada entre um e três meses do recebimento da 3ª dose. Títulos

menores que 10 mUI/mL após esse período não indicam falta de soroproteção.

VACINAÇÃO EM MANIPULADORES DE ALIMENTOS

Conceitos gerais

As doenças de origem alimentar, na última década, passaram a ser uma impor-

tante preocupação em saúde pública. A manipulação inadequada de alimentos em

estabelecimentos comerciais, como restaurantes tradicionais ou do tipo “self-ser-

vices”, “fast-foods”, “buffets”, lanchonetes, etc., ou por vendedores ambulantes

em crescente número, especialmente em países em desenvolvimento e com altas

taxas desemprego, pode introduzir e disseminar microorganismos ou toxinas, afe-

tando milhões de consumidores, causando elevada morbidade por diarréia ou outras

manifestações gastrintestinais, além de expressiva proporção de internações e até

mortes.

Os manipuladores de alimentos podem ser classificados em várias categorias de

acordo com o seu vínculo trabalhista e atividade:

  • - Trabalhadores de restaurantes, hotéis, bingos.

  • - Trabalhadores de empresas processadoras de alimentos.

  • - Vendedor ambulante.

O ideal seria que todos possuíssem uma credencial concedida pelos serviços de

saúde sobre o seu estado de saúde para a manipulação de alimentos.

Os itens determinantes para definir a etiologia de uma doença relacionada com a

ingestão de alimentos contaminados incluem:

  • - Período de incubação.

  • - Duração da doença resultante.

  • - Sintomas e manifestações clínicas mais relevantes.

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  • - Tipo de população na qual se desenvolve a epidemia.

  • - Meio ambiente no qual se apresentam os casos e a epidemia.

É necessário estabelecer com rapidez a etiologia dos surtos e suas estratégias de

controle apropriadas, com a finalidade de evitar e/ou controlar a disseminação de

uma possível epidemia que afete extensamente a comunidade.

As doenças transmitidas por alimentos quer sejam processados manualmente, quer

sejam industrializados, são consideradas uma séria ameaça para a saúde e podem

ser ocasionadas por microorganismos e suas toxinas, organismos marinhos e suas

toxinas, fungos e suas toxinas e agentes químicos poluentes.

Dentre os microorganismos, são vários os causadores de doenças e epidemias, seja

pela ingestão de alimento contaminado, seja pelo contato do alimento com animais

(aves infectadas) ou fezes contaminadas, como o exemplo da recente epidemia de

influenza aviária. Entre eles, temos:

 

ORIGEM BACTERIANA

ORIGEM VIRAL

PARASITAS

Bacillus anthracis, cereus

Hepatite A

Angiostrongylus cantonensis

Brucella abortus

Hepatite E

Cryptosporidium

Campylobacter jejuni

Rotavírus

Cyclospora cayatanensis

Clostridium botulinum, botuli- num-infants, perfringes

Influenza aviária

Entamoeba histolytica

E.

coli enterohemorrágico, inclu-

 

Giardia lamblia

indo E coli 015 :H7

E.

coli enterotoxigénico

 

Toxoplasma gondii

Listeria monocytogenes

 

Trichinella spiralis

Salmonella sp, Salmonella Typhi

 

Cisticercus

Shigella sp

   

Staphylococcus aureus

   

Vibrio cholerae, V.parahemolyticus, V.vulnificus

   

Yersinia enterocolitica

   

Há vacinas preventivas apenas para os seguintes microorganismos:

Bacillus anthracis

E. coli enterotoxigênico

Salmonella Typhi

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Vibrio cholerae

Hepatite A

Rotavírus

Influenza

ESQUEMA DE IMUNIZAÇÃO PARA TRABALHADORES MANIPULADORES DE ALIMENTOS

VACINAS

INDICAÇÕES

DOSES/ESQUEMAS E VIA DE ADMINISTRAÇÃO

COMENTÁRIOS

Hepatite A

Pessoal não imune.

doses 0, 6-12 meses. I.M. Região deltóide.

2

Vacinação de todos os manipuladores de alimentos.

Febre tifóide

Especialmente em

1

dose.

Revacinação a cada 3

áreas de risco.

I.M. Região deltóide.

anos. Vacinação de todos os manipuladores de alimentos.

Influenza 1

Pessoal de cozinhas.

1

dose anual.

Reduz o absenteísmo no

Em empresas e processadoras de aves. Trabalhadores em ambientes com temperaturas frias extremas (câmaras frias).

I.M. Região deltóide.

trabalho. Vacinação idealmente entre março e junho.

Tétano-difteria

Reforço para tétano

1

dose a cada 10 anos.

Em caso de se ter

(dT) 2

difteria.

I.M. Região deltóide.

previamente o esquema completo.

Febre amarela 3

Em áreas de risco.

1

dose S.C.

Somente deve ser ad-

Revacinação a cada 10 anos.

ministrada a gestantes e aos imunocomprometidos após avaliação médica dos riscos e benefícios.

Hepatite B

Pessoal exposto

3

doses / 0, 1-2, 4-6 meses

Não se recomenda titulação

em zona de risco e

ou 0, 1, 2 (+12) meses.

de anticorpos nem doses

presença do vírus Delta.

I.M. Região deltóide.

de reforços.

Comentários

1) A infecção pelo vírus da influenza não se transmite pelos alimentos. Recomenda-se a

vacinação como forma de proteger os trabalhadores bem como reduzir o absenteísmo

no trabalho ocasionado por esta infecção respiratória. Para os que trabalham com

aves, o objetivo é reduzir a possível co -infecção de vírus humanos e aviários em possíveis

surtos de influenza aviária.

G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES

2) A vacinação contra tétano e difteria é recomendada especialmente para os

manipuladores de alimentos, fornecedores de carnes e empregados que desenvolvam

atividades com utensílios cortantes e perfurantes.

3) Recomenda-se a vacinação contra a febre amarela como uma medida importante

para aqueles que trabalham em áreas ou cidades de risco.

VACINAÇÃO DO TRABALHADOR DE AGROINDÚSTRIA, VETERINÁRIA E ZOOTECNIA, ATIVIDADE PETROLÍFERA, MINEIRA, MADEIREIRA, TRABALHADORES VIAJANTES NO BRASIL

Conceitos gerais

Os riscos das doenças infecciosas que podem ser prevenidas por vacinação nesses

grupos de trabalhadores estão diretamente relacionados com o perfil epidemiológico

desse tipo de patologia no Brasil. Muitas dessas doenças se caracterizam por

apresentar surtos ou epidemias graves, especialmente se os trabalhadores estiverem

em acampamentos localizados nas áreas de risco.

A infecção pelo vírus da hepatite B tem como agravante o risco complementar de

infecção pelo vírus da hepatite Delta (VHD). A superinfecção ou co-infecção desse

vírus em portadores do vírus B aumenta as complicações da hepatite B, como a

hepatite crônica, cirrose e câncer hepático primário, e ocasiona quadros de hepatite

fulminante com alta mortalidade.

A recente epidemia de febre amarela que revelou um número importante de casos

em 2003 (106 casos, 42 óbitos) e 2004 (29 casos, 8 óbitos), demonstra a enorme

necessidade da vacinação das populações em risco, incluindo desde já os viajantes, e

residentes, trabalhadores nas zonas de risco. Do mesmo modo, as empresas localizadas

em cidades próximas às regiões de transmissão e com a presença do Aedes aegypti,

vetor urbano do vírus da febre amarela, deverão vacinar os seus trabalhadores contra

essa doença. Então, as medidas de controle incluem a vacinação que confere proteção

próxima a 100%, administrada em dose única, com reforço a cada 10 anos, a partir

dos 6 meses de idade, nas áreas endêmicas e para todas as pessoas que se deslocam

para estas áreas. Com a infestação do A. aegypti em grande parte dos municípios

brasileiros, foi ampliada a área em que a vacina antiamarílica é administrada na

rotina do Programa Nacional de Imunizações para todos os municípios que pertencem

às áreas enzoóticas e epizoóticas da infecção. O combate ao A. aegypti, por meio

de ações educativas para redução dos criadouros dos mosquitos no meio ambiente

(vasos, pneus, vasilhas descartáveis, etc.), constitui medida eficaz para redução do

risco de urbanização do risco.

G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES

Recentemente, foram relatados na América Latina surtos de raiva transmitida por

morcegos em comunidades expostas no Brasil, no Panamá e na Costa Rica. Em

setembro de 2001, foram relatados na Costa Rica dois casos de raiva associados à

mordedura de morcegos. No Brasil, apenas na cidade amazônica de Portel, no estado

do Pará, foram relatados 13 casos de janeiro a 8 de abril de 2004. Portanto, pessoas

que trabalham em regiões similares deverão receber a vacina antes da exposição à

raiva. Os veterinários, zootecnistas e manipuladores de animais, como, por exemplo,

de cães, deverão receber a vacina antes da exposição contra a raiva e ter o esquema de

tétano atualizado. Este também é o caso da vacina anti-rábica para os manipuladores

de morcegos.

A infecção pelo vírus da hepatite A é bastante freqüente na área rural devido às

deficiências no fornecimento de água potável, à inadequada disposição de esgoto

e de lixo e à inadequada preservação e manipulação dos alimentos. Além disso,

o vírus da hepatite A tem altas taxas de infecção na população infantil nessas

regiões. Conseqüentemente, a possibilidade da vacinação dos trabalhadores nessas

zonas e de seus viajantes deve ser avaliada nos programas de prevenção

ocupacional desenvolvidos pelas empresas. Isso porque os grupos homogêneos

de técnicos, profissionais e administrativos são os que têm maior probabilidade

de não terem anticorpos séricos para a hepatite A, enquanto os operários de galerias

subterrâneas, por exemplo, quase sempre sofreram exposição ao vírus na infância,

tornando-se protegidos contra a hepatite A.

Lembramos que a infecção pelo vírus da hepatite A é a mais comum de todas as

doenças imunopreveníveis nos viajantes, incluindo viajantes a trabalho e a lazer.

Além disso, trabalhadores de área da agroindústria, veterinária, zootecnia, atividade

petrolífera, mineira e madeireira, de acordo com o risco potencial identificado no

Programa de Prevenção de Riscos Ambientais - PPRA - da empresa, deverão receber

as vacinas específicas contra o fator de risco específico.

Além das recomendações gerais de vacinação, deverão receber a vacina contra

hepatite A aqueles que trabalhem no cuidado e na manipulação de primatas.

G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES

ESQUEMA DE IMUNIZAÇÃO PARA TRABALHADORES DE AGROINDÚSTRIA, VETERINÁRIA, ZOOTECNIA, ATIVIDADE PETROLÍFERA, MINEIRA, MADEIREIRA, TRABALHADORES QUE VIAJAM NO BRASIL

VACINAS

INDICAÇÕES

DOSES/ESQUEMAS E VIA DE ADMINISTRAÇÃO

COMENTÁRIOS

Hepatite B

Pessoal exposto em

3

doses/

Não se recomenda a

zonas de risco e pre-

0, 1-2, 4-6 meses ou

titulação de anticorpos

sença do vírus Delta.

0, 1, 2 (+12) meses. I.M. Região deltóide.

nem doses de reforço.

Influenza

Trabalhadores do

1

dose anual.

Reduz os suscetíveis

campo expostos a baixas temperaturas, zonas ermas.

I.M. Região deltóide.

e o absenteísmo no trabalho. Vacinação idealmente em março a junho.

Tétano-difteria

Manter os esquemas

1

dose de reforço a cada

Em caso de se ter

(dT)

para a população em

10

anos.

previamente o esquema

geral.

I.M. Região deltóide.

completo.

Hepatite A

Trabalhadores sem histórico de doença ou vacinação anterior. Trabalhadores com risco pelo PPRA. Visitantes em áreas endêmicas.

  • 2 doses 0, 6 a 12 meses. I.M. Região deltóide.

Os trabalhadores rurais estão em risco elevado devido às condições sanitárias.

Febre tifóide

Trabalhadores em

  • 1 dose.

Revacinação a cada 3

áreas endêmicas ou com visitas a tais áreas.

I.M. Região deltóide.

anos.

Febre amarela

Trabalhadores em

  • 1 dose S.C. Reforço a cada

Somente deve ser

áreas endêmicas ou com visitas a tais áreas. Aplicação du- rante epidemias.

 

10

anos.

administrada a gestantes e aos imunocomprometi- dos após avaliação médica dos riscos e benefícios.

Raiva

Trabalhadores em áreas endêmicas, zoo- tecnistas, veterinários,

Pré-exposição: 3 doses dias 0, 7 e 28. Primeiro reforço após um ano:

De acordo com a gravidade, acrescentar nos dias 0 (20 UI/Kg

empregados de zoológicos, laboratórios e criadouros . Viajantes em zonas de raiva devido à pre- sença de morcegos.

reforços posteriores a cada 3 anos. Pós-exposição: 5 doses nos dias 0, 3, 7, 14, 28. Reforço opcional: dia 90. I.M. Região deltóide.

de peso) de imuno- globulina anti-rábica de origem humana ou 40 UI/Kg de soro anti-rábico purificado de origem eqüina.

G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES

VACINAÇÃO NAS FORÇAS ARMADAS

Conceitos gerais

Os programas de vacinação nas Forças Armadas são de alta prioridade devido às

suas condições particulares de deslocamento, à constante mudança de regiões

com características epidemiológicas próprias, residência em acampamentos, às

guarnições, às difíceis condições para adequada alimentação e para o acesso à água

potável enquanto em campanha. Essas condições levam à freqüência elevada de

surtos de doenças infecciosas como hepatite A, varicela, influenza, pneumococo (em

batalhões de alta montanha), meningococo e febre tifóide.

Essas doenças têm um forte impacto na instituição – especialmente durante os surtos

- devido à falta de capacitação, aos altos custos de atendimento médico, de internação

ou custos incorridos para o controle de surtos. Além disso, há o risco de integrantes

das Forças Armadas tornar-se um portador temporário e disseminador de vírus para

o grupo de campanha e/ou ao seu grupo familiar. Adicionalmente, com a grande

mobilidade pelo território nacional poderiam mudar o perfil epidemiológico de

algumas doenças imunopreveníveis em regiões de baixa incidência, nas quais podem

desencadear surtos de algumas dessas doenças.

Na situação ideal, os novos membros das instituições correspondentes às Forças

Armadas (Polícia, Exército, Aeronáutica, Marinha, grupos Especiais) deveriam ser

imunizados durante o período de ingresso, antes de sua saída até as diversas regiões

onde prestarão seus serviços.

A vigilância epidemiológica das doenças imunopreveníveis é de vital importância, a

fim de detectar os surtos com antecedência, identificar o possível agente etiológico

e estabelecer as medidas de controle, incluindo a vacinação.

G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES

 

ESQUEMA DE IMUNIZAÇÃO PARA AS FORÇAS ARMADAS

VACINAS

INDICAÇÕES

DOSES/ESQUEMAS E VIA DE ADMINISTRAÇÃO

COMENTÁRIOS

Hepatite B

Para todo o pessoal

3

doses/ 0, 1-2, 4-6 meses

Não se recomenda a

não imune das Forças Armadas (desde o recrutamento).

ou 0, 1,2 (+12) meses. I.M. Região deltóide.

titulação de anticorpos nem doses de reforço.

Influenza

Todo o pessoal das

1

dose anual.

Reduz a transmissão a

Forças Militares.

I.M. Região deltóide.

outros e o desenvolvi- mento de surtos. Vacinação idealmente em março-junho.

Meningococo A+C ou B+C

Todo o pessoal em campanhas e em

B+C: 2 doses/6-8 semanas de intervalo.

Regiões endêmicas. Vacinação de acordo

acampamentos

A+C: Uma dose a cada

com o sorogrupo

designado em áreas endêmicas. Necessária no controle de surtos e em contatos de caso confirmado.

3

anos. I.M. Região deltóide.

de meningococo.

Tétano-difteria

Manter os esquemas

1

dose de reforço a cada

Em caso de se ter

(dT)

para a população

10

anos.

previamente o esquema

geral.

I.M. Região deltóide.

completo.

Hepatite A

Pessoal não imune.

  • 2 doses / 0, 6-12 meses. I.M. Região deltóide.

Em controle de surtos pode ser utilizada a vacina com alta eficácia.

Febre tifóide

Pessoal designado a áreas endêmicas.

Vacina inativada: 1 dose. I.M. Região deltóide.

Revacinação a cada 3 anos.

Febre amarela

Vacinação obrigatória

  • 1 dose S.C.

Somente deve ser ad-

de todos os integrantes

  • 1 dose de reforço a cada

ministrada a gestantes e

das forças armadas.

10

anos.

aos imunocomprometidos após avaliação médica dos riscos e benefícios.

Varicela

Vacinação de todo o pessoal susceptível.

  • 1 ou 2 doses (dependendo do laboratório fabricante);

Controle de surtos dentro dos 3 dias da

S.C.

detecção de caso índice.

Sarampo e

Vacinação de todas

  • 1 dose S.C.

Somente deve ser ad-

Rubéola

as integrantes do sex o feminino em idade fértil.

ministrada a gestantes e aos imunocomprometidos após avaliação médica dos riscos e benefícios.

G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES

VACINAÇÃO DE TRABALHADORES DE EMPRESAS DE SERVIÇOS (HIGIENE, LIXO E DETRITOS)

Conceitos gerais

As recomendações de vacinação para esse grupo heterogêneo estão relacionadas

com o risco ocupacional e com o perfil epidemiológico das doenças imunopreveníveis.

As empresas de serviços na coleta de lixo e detritos, incluindo o chamado “lixo

hospitalar”, trabalhos com “esgotos” e outros similares necessitam primordialmente

das vacinas e esquemas contra: hepatite B, hepatite A, tétano-difteria e febre tifóide

(nas áreas de maior risco). Um outro grupo são os trabalhadores de galerias subterrâneas

que apresentem risco biológico.

A vacina contra febre amarela é recomendada para aquelas pessoas que residam nas

áreas de risco ou devam se mudar para estas regiões por motivo de trabalho.

ESQUEMA DE IMUNIZAÇÃO PARA TRABALHADORES DE EMPRESAS DE SERVIÇOS

VACINAS

INDICAÇÕES

DOSES/ESQUEMAS E VIA DE ADMINISTRAÇÃO

COMENTÁRIOS

Hepatite B

Pessoal em zonas de risco

3

doses/dose adulto 0,

Não se recomenda a

ou para a redução dos

1-2, 4-6 meses ou 0,

titulação de anticorpos

suscetíveis na populção. Pessoal em contato com detritos biológicos. Trabalhadores com Risco Biológico .

1,2 (+12) meses. I.M. Região deltóide.

nem doses de reforço.

Influenza

Vacinação de rotina anual

1

dose anual.

Reduz o absenteísmo

dos empregados.

I.M. Região deltóide.

no trabalho, custos de atendimento, e reduz as incapacidades. Vacinação ideal em março-junho.

Tétano-

Reforço para tétano,

1

dose a cada 10 anos.

Em caso de se ter

difteria (dT)

difteria.

I.M. Região deltóide.

previamente o esquema completo.

Hepatite A

Pessoal não imune, áreas e trabalhos de risco, detri- tos e lixos. Trabalhadores com Risco Biológico.

doses 0, 6-12 meses. I.M. Região deltóide.

2

Especialmente trabalha- dores expostos a lixos e detritos pelo seu alto risco de exposição.

Febre

Especialmente em áreas

1

dose I.M.

Revacinação a cada 3

tifóide

de risco, manipulação de detritos e lixos.

anos.

Febre

Pessoal designado a áreas

1

dose S.C.

Somente deve ser

amarela

endêmicas. Aplicação durante epidemias.

dose de reforço a cada 10 anos.

1

administrada a gestantes e aos imunocomprometidos após avaliação médica dos riscos e benefícios.

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VACINAÇÃO DE TRABALHADORES DE BANCOS E DE ATENDIMENTO AO PÚBLICO

Conceitos gerais

No setor bancário e trabalhadores com estreito contato com o público devem ter

prioridade para a vacinação anual contra influenza, com a finalidade de reduzir o

número de casos das complicações pelo vírus influenza, que é transmitido através

das gotículas de aerodispersóides inaladas durante a respiração em recintos semi-

fechados, além de reduzir os custos do absenteísmo no trabalho, as incapacidades e

a manutenção do ambiente mais saudável, diminuindo a insalubridade .

A vacina contra a febre amarela é recomendada para aquelas pessoas que residam

nas áreas de risco ou devam se mudar para estas regiões por motivo de trabalho.

ESQUEMA DE IMUNIZAÇÃO PARA TRABALHADORES DE BANCOS E ATENDIMENTO AO PÚBLICO

VACINAS

INDICAÇÕES

DOSES/ESQUEMAS E VIA DE ADMINISTRAÇÃO

COMENTÁRIOS

Hepatite B

Pessoal em zonas de risco

3

doses/dose adulto

Não se recomenda a

ou para a redução dos suscetíveis na população. Pessoal em contato com detritos biológicos.

0, 1-2, 4-6 meses ou 0, 1, 2 (+12) meses. I.M. Região deltóide.

titulação de anticorpos nem doses de reforço

Influenza

Vacinação de rotina

1

dose anual.

Reduz a quantidade de

anual dos empregados, especialmente em setores como o bancário e simi- lares de atendimento ao público.

I.M. Região deltóide.

suscetíveis e o absenteísmo no trabalho, custos de atendimento, e reduz as incapacidades. Vacinação ideal em março-junho.

Tétano-

Reforço para tétano,

1

dose a cada 10 anos.

Em caso de se ter

difteria (dT)

difteria.

I.M. Região deltóide.

previamente o esquema completo.

Varicela

Vacinação de todo o pes- soal susceptível.

ou 2 doses (depen- dendo do laboratório

1

Controle de surtos dentro dos 3 dias da detecção de

fabricante); S.C.

caso índice. Não deve ser administrada durante a gestação.

Sarampo,

Vacinação de todo o pes-

1

dose S.C.

Somente deve ser

Caxumba e

soal susceptível.

administrada a gestantes e

Rubéola

aos imunocomprometidos após avaliação médica dos riscos e benefícios.

Febre

Pessoal designado a áreas

1

dose S.C.

Somente deve ser

amarela

endêmicas. Aplicação

Revacinação a cada 10

administrada a gestantes e

durante epidemias.

anos.

aos imunocomprometidos após avaliação médica dos riscos e benefícios.

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V ACINAÇÃO DE TRABALHADORES QUE LIDAM COM CRIANÇAS ( PROFESSORES , FUNCIONÁRIOS DE CRECHES E ESCOLAS )

Conceitos gerais

Assim como os profissionais que têm contato com o público, os profissionais que

lidam com crianças têm um aumento de risco de exposição a doenças. Além disso,

para a maioria das doenças, as crianças são importantes fontes de disseminação na

comunidade, por diversos motivos: ainda não incorporaram hábitos de higiene, são

assintomáticos para várias doenças e acabam disseminando a doença por longos

períodos e, por isso, com freqüência, ocorrem surtos nestes locais e possíveis complicações.

ESQUEMA DE IMUNIZAÇÃO PARA TRABALHADORES QUE LIDAM COM CRIANÇAS

VACINAS

INDICAÇÕES

DOSES/ESQUEMAS E VIA DE ADMINISTRAÇÃO

COMENTÁRIOS

Hepatite B

Pessoal em zonas de risco

3

doses/dose adulto 0,

Não se recomenda a

ou para a redução dos

1-2, 4-6 meses ou 0,

titulação de anticorpos

suscetíveis na população. Pessoal em contato com detritos biológicos.

1,2 (+12) meses. I.M. Região deltóide.

nem doses de reforço.

Influenza

Vacinação de rotina anual

1

dose anual.

Reduz a quantidade de

dos empregados.

I.M. Região deltóide.

suscetíveis e o absenteís- mo no trabalho, custos de atendimento, e reduz as incapacidades. Vacinação ideal em março-junho.

Tétano-

Reforço para tétano,

1

dose a cada 10 anos

Em caso de se ter

difteria (dT)

difteria.

I.M. Região deltóide.

previamente o esquema completo.

Varicela

Vacinação de todo o pes- soal susceptível.

ou 2 doses (depen- dendo do laboratório

1

Controle de surtos dentro dos 3 dias da detecção de

fabricante); S.C.

caso índice. Não deve ser administrada durante a gestação.

Sarampo,

Vacinação de todo o pes-

1

dose S.C.

Somente deve ser

Caxumba e

soal susceptível.

administrada a gestantes e

Rubéola

aos imunocomprometidos após avaliação médica dos riscos e benefícios.

Febre

Pessoal designado a áreas

1

dose S.C.

Somente deve ser

amarela

endêmicas. Aplicação durante epidemias.

dose de reforço a cada 10 anos.

1

administrada a gestantes e aos imunocomprometidos após avaliação médica dos riscos e benefícios.

G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES

Específica

Informação Específica

Informação

G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES Específica Informação Específica Informação sobre doenças imunopreveníveis C

sobre doenças imunopreveníveis

CAXUMBA

A caxumba é uma doença exantemática viral aguda, caracterizada principalmente por infecção da glândula salivar parótida, mas com capacidade de produzir infecções generalizadas. Apesar de usualmente apresentar-se como uma doença leve, podem surgir formas mais severas, como a meningite asséptica, a surdez ou a orquite. A caxumba é uma doença exclusiva do homem, distribuída mundialmente, ocorrendo principalmente nas áreas urbanas, em ambientes fechados, como, por exemplo, em orfanatos, creches, escolas e quartéis.

O vírus pode ser transmitido por urina ou saliva de seres humanos infectados e pode ser encontrado em secreções respiratórias antes mesmo de haver edema da parótida. O período de incubação é de 16 a 18 dias. O período de contagiosidade é de, aproximadamente, 12 a 22 dias. Cerca de 20% a 40% dos doentes com caxumba são subclínicos, o que faz com que o isolamento rotineiro dos comunicantes seja dificultado.

Em São Paulo, a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola - SCR) foi introduzida no calendário vacinal em 1992, aos 15 meses, juntamente com o primeiro reforço da vacina contra difteria, coqueluche e tétano (DTP) e poliomielite. Como estratégia de controle dessas doenças, foram realizadas campanhas de vacinação para todas as crianças na faixa etária de 9 meses a 10 anos de idade.

DIFTERIA

A difteria é uma doença infectocontagiosa aguda provocada pela bactéria Corynebacterium diphtheriae, que afeta o trato respiratório superior com a formação de uma membrana falsa (pseudomembrana) de coloração acinzentada que pode levar à obstrução das vias aéreas e se estender à traquéia. Pode também levar a uma infecção da pele e acometer outros órgãos devido à disseminação da toxina produzida pela bactéria. Desde a descoberta desta toxina, a difteria passou a ser uma doença passível de prevenção por imunização. Dessa forma, é uma doença rara em países desenvolvidos e naqueles que possuem boa cobertura vacinal. Entretanto, apresenta altas mortalidade e morbidade, provocadas por surtos e por epidemias em regiões onde as taxas de imunização são baixas.

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O bacilo da difteria é transmitido por contato interpessoal com pessoas doentes ou com portadores assintomáticos (pessoas que carregam a bactéria, mas não produzem toxina no seu organismo), sendo o homem a única fonte de infecção. A transmissão poderá ocorrer por via aérea, através da tosse, de espirros ou da fala de pessoas infectadas. O período de transmissão varia entre 2 e 4 semanas.

A difteria ocorre durante o ano todo e pode afetar pessoas não imunizadas, de qualquer idade, raça ou sexo. Observa-se um aumento da sua incidência nos meses frios (outono e inverno), quando são mais comuns as infecções respiratórias, devido, principalmente, à aglomeração em ambientes fechados, que facilitam a transmissão do bacilo. Contudo, essa diferença não é importante para as regiões que não apresentam grandes oscilações sazonais de temperatura, ou onde a população mantém alto índice de aglomeração durante todo o ano. O número de casos de difteria notificados, no Brasil, decresce progressivamente, provavelmente, em decorrência do aumento da utilização da vacina DTP. Em 1990, foram notificados 640 casos, número que caiu progressivamente até 56 casos em 1999 e para 58 casos em 2000. Em 2003, o número de casos caiu para 40.

A estratégia adotada para essa doença é o aprofundamento de seu controle por meio do fortalecimento da vigilância epidemiológica e da elevação e homogeneidade das coberturas vacinais com a vacina DTP (difteria, o tétano e a coqueluche) ou dT (também conhecida como dupla adulto), dependendo da idade.

FEBRE AMARELA

A febre amarela é uma doença infecciosa causada por um flavivírus. Transmitida por mosquitos, ocorre exclusivamente na América Central, na América do Sul e na África. Uma pessoa não transmite febre amarela diretamente para outra. Para que isso ocorra, é necessário que um vetor, neste caso o mosquito, pique uma pessoa infectada e, após o vírus ter se multiplicado, pique um outro indivíduo que ainda não teve a doença ou não tenha sido vacinado.

A transmissão da febre amarela pode ocorrer em áreas urbanas, silvestres e rurais (“intermediárias”, em fronteiras de desenvolvimento agrícola). As manifestações da febre amarela não dependem do local onde ocorre a transmissão. O vírus e a evolução clínica são idênticos. A diferença está apenas nos transmissores e no local geográfico de aquisição da infecção.

A transmissão da febre amarela em área silvestre é feita, principalmente, pelos mosqui-

tos do gênero Haemagogus. O ciclo do vírus, em áreas silvestres, é mantido através da

infecção de macacos e da transmissão transovariana

no próprio mosquito. A infecção

humana ocorre quando uma pessoa não imunizada entra em áreas de cerrado ou de

florestas. Uma vez infectada, a pessoa pode, ao retornar, servir como fonte de infecção para o Aëdes aegypti, que, então, pode iniciar a transmissão da febre amarela em área urbana. Uma pessoa pode ser fonte de infecção para o mosquito desde o dia em que foi picada, antes mesmo de surgirem os sintomas, até o quinto dia da infecção. O Aëdes aegypti torna-se capaz de transmitir o vírus da febre amarela 9 a 12 dias após ter picado uma pessoa infectada. No Brasil, a transmissão da febre amarela em áreas urbanas não ocorria desde 1942. Desde a reintrodução do Aëdes aegypti no Brasil, na década de 80, passou a existir um evidente risco do retorno da transmissão da febre amarela em áreas urbanas. Em áreas de fronteiras de desenvolvimento agrícola, pode haver uma adaptação do transmissor silvestre ao novo habitat e a conseqüente possibilidade de transmissão da febre amarela em áreas rurais (“intermediárias”).

Em áreas urbanas, o Aëdes aegypti e o Aëdes albopictus proliferam-se dentro ou nas proximidades de habitações, em recipientes que acumulam água limpa (vasos de plantas, pneus velhos, cisternas etc.). O Aëdes aegypti e o Aëdes albopictus também transmitem o dengue. Ambos picam durante o dia, ao contrário do mosquito comum (Culex), que tem atividade noturna.

O Aëdes aegypti, atualmente, está presente em cerca de 3600 municípios brasileiros. As localidades infestadas pelo Aëdes aegypti têm risco potencial de reintrodução da febre amarela (transmissão em área urbana). No ano 2003, ocorreram 62 casos de febre amarela silvestre e 23 óbitos.

O Ministério da Saúde do Brasil classifica as áreas de risco para a febre amarela como:

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Área endêmica (Verde) - são áreas que sempre apresentaram circulação viral, seja pela ocorrência de epizootias, seja pela ocorrência de casos humanos. Área de transição (Vermelha) - são áreas com evidência de circulação viral esporádica em período mais recente (ocorre entre vetores, em epizootias ou, esporadicamente , em casos humanos). Área indene de risco potencial (Amarela) - são áreas contíguas às áreas de transição, onde, apesar de não haver evidência de circulação viral, as características da hidrografia e da vegetação, dentre outros fatores, determinam que, nestes locais, hája maior probabilidade para ocorrência de epizootias e/ou casos humanos. Área indene (Azul) - são áreas sem evidências de circulação viral e não apresentam contigüidade com os locais de ocorrência de circulação viral da área de transição.

FEBRE TIFÓIDE

A febre tifóide é uma doença transmissível associada às precárias condições sanitárias, de higiene pessoal e ambiental, sendo freqüente sua ocorrência sob a forma de surtos relacionados com água e/ou com alimentos contaminados. A imunidade adquirida após a infecção ou a vacinação não é definitiva, e a vacina não apresenta efetividade para o controle de surtos.

A doença persiste de forma endêmica no Brasil, com superposição de epidemias, especialmente nas regiões Norte e Nordeste. Desde a década de 1980, e especificamente na década de 1990, observa-se um declínio no coeficiente de incidência de 1,4/100 mil habitantes em 1990 para 0,5/100 mil habitantes em 2000, como também na letalidade, de 2,4% em 1990 para 1,3% em 2000. Nos anos de 2002 e 2003, registrou-se um total de casos inferior a 500 em todo o País.

A estratégia de controle da febre tifóide está dirigida, no setor saúde, para o fortalecimento das vigilâncias epidemiológica, sanitária e ambiental visando à detecção de casos precoces e à adoção de medidas que impeçam sua propagação. Nesse sentido, o Ministério da Saúde vem implantando, em todas as unidades federadas, a vigilância epidemiológica de doenças de transmissão hídrica e alimentar. Com isso, trabalha-se de forma integrada com outras doenças diarréicas as capacitações de profissionais de saúde, com utilização do Manual Integrado de Febre Tifóide.

HEPATITE A

Hepatite é uma palavra que descreve a inflamação do fígado que leva à alteração degenerativa ou necrótica dos hepatócitos. As causas principais são virais, agudas ou

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crônicas e também por toxicidade química, iatrogênica ou não. A hepatite A é uma infecção aguda causada pelo vírus da hepatite do tipo A (VHA). A transmissão é fecal-oral e ocorre ou por ingestão de água ou de alimentos contaminados, ou, ainda, por contato direto com indivíduos infectados. O quadro clínico é agudo e, geralmente, auto-limitado, raramente é fatal, mas pode cursar de forma mais grave, principalmente quando acomete adultos, com possibilidade de evolução para hepatite fulminante de alta mortalidade. Os principais sintomas são: febre, mal-estar, enjôo, anorexia, vômitos, acolia fecal (clareamento das fezes), colúria (urina escura), podendo haver ainda icterícia, mialgia, dores articulares e diarréia. Apesar de cursar geralmente de forma benigna, a hepatite A representa um grave problema de saúde pública mundial, acometendo crianças e adultos em surtos ou epidemias, principalmente em países com baixas condições sócioeconômicas.

A característica mais marcante do VHA é sua grande estabilidade, o que confere uma alta resistência aos fatores externos e torna fácil sua transmissibilidade por via fecal-oral.

ESTABILIDADE DO VHA EM EXPOSIÇÃO A AGENTES FÍSICOS

 

Tempo

Temperatura

Inativação do VHA em fezes

20

min

121°C

Persistência do VHA em mariscos crus

19

min

80°C

Persistência do VHA em bolos ou cremes

3

dias

49°C

Persistência do VHA água mineral estéril

89

dias

20°C

Persistência do VHA nos dedos da mão

4 horas

20°C

Persistência do VHA em frutas congeladas

10 meses

30°C

Redução da infectividade do VHA

1

min

Microondas

A transmissão do VHA ocorre, principalmente, por via fecal-oral de pessoa a pessoa (di reta) ou através da ingestão de água ou de alimentos contaminados (indireta). Raramente, é transmitido via parenteral devido ao curto período de viremia da hepatite A. Porém, existem casos de hemofílicos que adquiriram a infecção através da transfusão de sangue. A infecção também foi observada em usuários de drogas injetáveis, mas não se sabe se a transmissão ocorreu através de agulhas contaminadas ou devido às péssimas condições de higiene destes indivíduos. A transmissão por via sexual é bastante rara, mas pode ocorrer, principalmente entre os homossexuais masculinos.

Os surtos são freqüentes a partir de alimentos contaminados ou por manipulação de alimentos por indivíduos portadores do vírus. Quando esses surtos ocorrem em creches, em orfanatos e em instituições, a via mais comum de transmissão é a disseminação pes-

soa a pessoa. A transmissão vertical (de mãe para filho) ou a transmissão por saliva nunca foram observadas. Apesar de apresentar um caráter global, ou seja, ter sido encontrada em todos os países, a hepatite A tem uma distribuição heterogênea e varia de país para país, dependendo das condições de saneamento, de educação, do nível socioeconômico e das condições de vida da população.

Do ponto de vista epidemiológico, seria possível, com base nos achados de distribuição da doença, caracterizar três tipos de padrões de infecção:

  • - Área de baixa endemicidade: nestas áreas, há poucos vírus circulando. Pessoas

que vivem nesta região quase não têm risco de se infectarem. Há risco apenas se estas

viajarem para áreas de alta circulação do vírus.

  • - Área de endemicidade intermediária: nestas regiões existe uma grande

circulação do vírus, mas devido a melhorias das condições sanitárias e de higiene, existe um

grande número de suscetíveis e, conseqüentemente, aumenta-se a chance de infecções em adolescentes (acima de 10 anos de idade) e em adultos (faixa na qual há maiores chances de complicações e de morte). As crianças são os principais candidatos à vacinação, pois, apesar de não serem o principal grupo com complicações, apresentam infecção assintomática e acabam sendo disseminadores da doença. Nestas áreas, há grande suscetibilidade a surtos, sendo estes de maior gravidade.

  • - Área de alta endemicidade: há grande quantidade de vírus circulando nesta área.

Ocorre alta positividade da doença em crianças com baixa idade (menores de 4 anos).

Surtos endêmicos são pouco comuns.

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Na América Latina, a epidemiologia da hepatite A está em fase de transição de endemicidade alta para intermediária devido à melhora das condições sanitárias desta área, especialmente na Argentina e no Brasil. No Brasil, a prevalência de hepatite A também varia de acordo com as condições socioeconômicas das populações, conforme dados publicados comparando a soropositividade de HAV entre a população com alto e a com baixo nível socioeconômico. Como essa não é uma doença de notificação compulsória ainda existem poucos dados a respeito.

G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES Na América Latina, a epidemiologia da hepatite A

Fonte: Pinho JRR, Sumita LM, Moreira RC, Souza VAUF, Saraceni CP, Oba IT, Carvalho MCS, Pannuti CS. Rev Inst Med Trop S Paulo. 1998; 40(2):105-106.

A vacina contra Hepatite A é inativada e pode ser administrada em crianças acima de um ano de idade e em adultos. A vacina está indicada especialmente para os profissionais que trabalham com crianças, profissionais em contato com portadores de hepatopatias, profissões com exposição ao risco, como trabalhadores de esgoto, galerias subterrâneas, entre outros.

A Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura de São Paulo publicou a Portaria 2535/03, que aprovou o Regulamento Técnico para Controle Higiênico-Sanitário em Empresas de Alimentos e Bebidas. No seu parágrafo 6.2.2, escreve: - “Não é permitido o preparo de alimento por manipulador que apresente hepatite A, diarréias, infecções gastro- intestinais, vômitos, febre e infecções naso-faríngeas. Assim, a prevenção primária

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da hepatite A ganhou, entre os manipuladores de alimentos, reconhecimento e, juntamente com a vacina, foram fatores para o avanço rumo à vitória na luta contra essa doença, sem necessidade da inclusão literal do risco específico biológico, via Programa de Controle Médico em Saúde Ocupacional – PCMSO ou Programa de Prevenção de Riscos Ambientais – PPRA.

HEPATITE B

Hepatite é uma palavra que descreve a inflamação do fígado que leva à alteração degenerativa ou necrótica dos hepatócitos. As causas principais são virais, agudas ou crônicas e também por toxicidade química, iatrogênica ou não. Os principais tipos de hepatite são: hepatite A (causada pelo HAV), hepatite B (causada pelo HBV), hepatite C (causada pelo HCV), hepatite D (causada pelo HDV) e hepatite E (causada pelo HEV). Os achados clínicos na fase prodrômica se caracterizam, sobretudo, por anorexia, astenia, náuseas, vômitos, febrícula, diarréia ocasional, e depois vem a fase ictérica.

A transmissão da hepatite B se dá por contato com fluidos e secreções corporais de indivíduos portadores do VHB. Comparado ao vírus HIV, o VHB é 100 vezes mais infeccioso. O período médio de incubação é de 120 dias, que corresponde ao tempo entre a entrada do vírus no organismo e o início dos sintomas. A transmissão do VHB pode ser classificada como:

  • - Vertical ou perinatal: ocorre de mãe para filho no momento do parto.

  • - Familiar ou horizontal: ocorre devido à proximidade da relação entre crianças menores e os contatos domiciliares.

  • - Sexual: ocorre por contato hétero ou homossexual (aumenta com o maior

número de parceiros. Estimam-se entre 16% e 40% parceiros sexuais de pessoas

infectadas com o VHB).

  • - Parenteral: ocorre por intermédio de sangue ou de derivados contaminados.

O tratamento curativo da hepatite B é difícil, caro e de longo prazo, além do risco de evoluir com graves conseqüências, como o câncer hepático e a cirrose. Estudos constataram que cerca de 80% dos cânceres hepáticos estão associados à infecção aguda causada pelo vírus da hepatite B (VHB). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima em torno de 350 milhões de portadores crônicos do VHB, os quais constituem um grupo de indivíduos aparentemente saudáveis, mas que favorecem a disseminação do vírus. A vacina contra Hepatite B atualmente utilizada é recombinante e altamente segura, além de ter eficácia acima de 95%.

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INFLUENZA (GRIPE)

A influenza, ou gripe, é uma doença contagiosa aguda do trato respiratório, de natureza viral que se dissemina rapidamente entre as pessoas. Classicamente, apresenta-se por início abrupto de febre, mialgia (dor muscular) e tosse seca e, em geral, tem evolução auto-limitada, de poucos dias. É causada por um dos três tipos de Orthomyxovirus classificados como influenza A, B e C. Sobretudo, os tipos A e B.

A ocorrência de epidemias e pandemias é uma característica marcante dessa doença. A gripe representa grande impacto para a sociedade, tanto em relação ao aspecto econômico pela falta ao trabalho ou às atividades escolares como pela alta morbidade e mortalidade. Existem referências de sua presença através dos milênios, por meio de epidemias de doenças respiratórias severas e, no último século, há conhecimento de muitas epidemias. Dentre, pelo menos, as cinco epidemias mais conhecidas, a mais notável foi a pandemia “espanhola” de 1918 com estimativa de 20 a 50 milhões de mortes.

Considerando os conhecimentos atuais, parece claro que tais epidemias continuarão a ocorrer, afetando todos os grupos populacionais. Das antigas infecções que afligem a humanidade, a influenza é uma das últimas que permanece com caráter pandêmico, mesmo com a melhoria das condições de vida e de saúde de uma boa parcela da humanidade. Além disso, os tratamentos disponíveis não são completamente satisfatórios e, por essa razão, a prevenção constitui uma prioridade. Em um esforço para prevenir a gripe e suas conseqüências, a vacinação constitui um meio efetivo para reduzir a mortalidade e morbidade desta doença, além de oferecer vantagens econômicas muito importantes.

A transmissão se dá através das vias respiratórias, quando indivíduos infectados transmitem o vírus a pessoas susceptíveis, ao falar, ao espirrar e ao tossir, através de pequenas gotículas de saliva. O vírus pode manter sua infectividade por até 24 horas no ambiente. Um indivíduo adulto infectado pode transmitir o vírus desde dois dias antes do início dos sintomas, até cinco dias após o contágio. Apesar da transmissão inter-humana ser a mais comum, já foi documentada a transmissão direta do vírus, a partir de aves e de suínos para o homem.

A gripe apresenta sazonalidade bem definida nos países de clima temperado, ocorrendo no inverno, com duração média de seis semanas entre o início e o fim do período endêmico. A detecção de novas cepas de vírus influenza e de sua disseminação é monitorada internacionalmente por meio de uma rede de laboratórios ligados à OMS. O reconhecimento de uma nova cepa com potencial pandêmico é de importância

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fundamental, inclusive para a implementação de um plano de controle. No Brasil, o Ministério da Saúde tem hospitais-sentinelas, responsáveis pela vigilância clínica e laboratorial dos casos de gripe. No Estado de São Paulo, foi criado o GROG (Grupo Regional de Observação da Gripe) pela cessão do uso da marca da Sanofi Pasteur para a Secretaria do Estado de Saúde de São Paulo.

Variação antigênica dos vírus da influenza

Uma das formas através das quais os vírus escapam ao sistema imune é a da mudança

ou a da variação dos antígenos de superfície, fato que freqüentemente ocorre com o vírus A e, menos freqüentemente, com o B. Com o vírus C, não foi observada forma de mudança. Essa capacidade para a mutação permite compreender porque a gripe, ou influenza, continua e continuará sendo uma doença epidêmica emergente e re- emergente impossível de ser erradicada. Esse fenômeno de mutação implica fundamentalmente os dois antígenos de superfície do vírus – hemaglutinina e neuraminidase.

Há dois tipos de mutações:

  • - Alteração “drift”:

Refere-se a mudanças menores nos antígenos de superfície, que ocorrem em forma contínua nos vírus A e B como resultado de mudanças nas seqüências de base de algumas regiões específicas do genoma RNA. Os vírus B apresentam essas mudanças mais lentamente. As novas variantes antigênicas emergem de forma contínua e podem ocasionar epidemias sazonais em diferentes regiões. Nessas variantes, baseia-se a recomendação para a preparação das vacinas anualmente.

  • - Alteração “shift”:

Quando o genoma RNA, que codifica uma das duas glicoproteínas (H e N), é substituído por outro genoma RNA. Como resultado disso, há mudanças estruturais (antigênicas) maiores. Tais mudanças somente ocorrem nos vírus influenza A, e as cepas resultantes são as responsáveis por pandemias graves. O mecanismo de mudança antigênica é explicado mais facilmente por uma reclassificação genética. Os subtipos novos para o homem geralmente surgem da hibridação entre os vírus humanos A de influenza e de animais. A influenza aviária, que pode ocorrer em qualquer parte do mundo, é causada pelo vírus A e foi detectada na Itália há mais de 100 anos. Entre os 15 subtipos de vírus que infectam aves, os H5 e H7 são os responsáveis pelas epidemias atuais de forma altamente patogênica. As aves migratórias, especialmente patos selvagens, são os reservatórios naturais dos vírus de influenza aviária e são os mais resistentes à infecção. As aves domésticas, particularmente os frangos e os perus, são particularmente suscetíveis às epidemias, rapidamente fatais por influenza. O contato direto e indireto destas aves com as migratórias, e o intercâmbio de aves vivas nos mercados de aves são as causas mais importantes das epidemias.

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Nos Estados Unidos, foi desenvolvido um modelo para estimar os possíveis efeitos da próxima pandemia e analisar o impacto econômico da intervenção baseada na vacinação. As projeções foram as seguintes:

  • - Mortes estimadas:

89.000 a 207.000

  • - Internações:

314.000 a 734.000

  • - Consultas médicas:

18 a 42 milhões

  • - Doenças adicionais secundárias:

20 a 47 milhões

Nos pacientes de alto risco (15% da população), haveria, aproximadamente, 84% de todas as mortes. O impacto econômico estimado seria entre $ 71,3 e $ 166,5 trilhões de dólares, sem incluir os custos sociais e a incidência sobre o comércio e a indústria.

G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES Nos Estados Unidos, foi desenvolvido um modelo para

MENINGITE POR NEISSERIA MENINGITIDIS

O termo meningite designa um quadro caracterizado por processos inflamatórios das meninges, que podem estar relacionados com uma grande variedade de agentes infecciosos (vírus, bactérias, fungos e protozoários). As meningites bacterianas e virais são as mais importantes, na perspectiva da saúde pública, pela magnitude de sua ocorrência, pelo potencial de transmissão, pela patogenicidade e relevância social. Dentre as primeiras, merecem destaque às meningites meningocócicas, as meningites por pneumococo,

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meningites por Haemophilus influenzae tipo b e a meningite tuberculosa. O quadro clínico da doença pode variar de acordo com a etiologia, mas, em geral, a doença é grave e pode evoluir para óbito.

O termo doença meningocócica é específico para a infecção causada pela bactéria Neisseria meningitidis, que tem formas clínicas que variam desde o estado de portador (cerca de 10% da população) até quadros de bacteremia (circulação da bactéria no sangue) transitória de resolução espontânea ou de septicemia fulminante , de evolução fatal em poucas horas. Essa bactéria pode ser dividida em sorogrupos. Os sorogrupos A, B, C são considerados os de maior significado e importância médica. O período de incubação varia entre um e dez dias, e a transmissibilidade persiste até que o meningococo desapareça da nasofaringe do doente ou do portador. Em geral, isso ocorre após 24 horas de antibioticoterapia, mas, quando o portador não é tratado, pode abrigar o meningococo por um tempo variável. Acredita-se que a baixa umidade do ar e a baixa temperatura garantam maior viabilidade do meningococo no meio ambiente, e, com aglomerações em locais fechados, possibilita-se a disseminação da infecção entre os suscetíveis. O risco de infecção nos comunicantes domiciliares, de casos primários de doença meningocócica, é 500 a 800 vezes maior que na população geral.

No Brasil, na década de 70, epidemias causadas pelos meningococos dos sorogrupos A e C atingiram taxas de incidência de até 170/100.000 habitantes em determinadas cidades do País. A doença manteve valores endêmicos até o final da década de 80, quando foram identificadas epidemias em vários pontos do país, com predomínio do meningococo sorogrupo B. A década de 90 caracterizou-se por uma diminuição proporcional da presença do sorogrupo B, e aumento progressivo da doença causada pelo meningococo sorogrupo C. O coeficiente de mortalidade da doença meningocócica no País, nessa última década, manteve-se em torno de 0,8/100.000 habitantes, o que correspondeu a uma média de 5.900 casos por ano, e a taxa de letalidade variou entre 17,2% e 20%.

PNEUMONIA POR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

O termo pneumonia designa um quadro caracterizado por processos inflamatórios dos pulmões, que podem estar relacionados com uma grande variedade de agentes infecciosos (vírus, bactérias, fungos e protozoários). Para a saúde pública, são relevantes as pneumonias infecciosas, causadas por agentes etiológicos transmissíveis por gotículas respiratórias. O quadro clínico da doença pode variar de acordo com a etiologia, mas, em geral, a doença é grave e pode evoluir para óbito. O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é o principal agente etiológico de pneumonias comunitárias, bacteremias (circulação de bactérias no sangue), otites (inflamação do ouvido) e sinusites (inflamação

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dos seios da face) e afeta crianças e adultos em todo o mundo, sendo responsável por mais de um milhão e duzentos mil óbitos por ano. A maioria dos óbitos ocorre em crianças menores de cinco anos, idosos com mais de 65 anos e nos portadores de doenças crônicas debilitantes e/ou imunossupressoras.

Essa bactéria pode ser sorotipada em cerca de 90 subtipos, sendo que a distribuição destes subtipos é variável de acordo com os países. Mesmo com o sucesso da indústria farmacêutica ao criar dezenas de novos antibióticos, há subtipos de Streptococcus pneumoniae resistentes a essas drogas e que têm se disseminado rapidamente pelo mundo. Em 1996, a prevalência de subtipos resistentes à penicilina estava acima de 10% em muitos países. No Brasil, dois grandes estudos realizados em diferentes cidades mostraram que a prevalência de cepas altamente resistentes à penicilina varia entre 1,4% e 2,1%. Entretanto, aproximadamente 20% das cepas de pneumococo isoladas do sangue, líquor ou liquido pleural já apresentavam resistência intermediária à penicilina.

Assim, a disseminação de cepas resistentes a antibióticos, as perdas econômicas e sociais devidas ao uso de antibióticos, o aumento de consultas médicas, absenteísmo do trabalho e das escolas levaram à pesquisa de vacinas efetivas para a prevenção das infecções pelo Streptococcus pneumoniae.

Alguns estudos realizados em nove países diferentes, entre 1983 e 1996, revelaram que a incidência da doença invasiva por pnemococco variou entre 9 e 34 por 100 mil habitantes, com taxas de letalidade entre 8% e 28%. Em todos os estudos, verificou-se que indivíduos com 65 anos ou mais e menores de cinco anos apresentam a maior incidência de taxa de letalidade. Nos países em desenvolvimento, como, por exemplo, o Brasil, as taxas de letalidade associadas à pneumonia com bacteremia e meningite por pneumococo são superiores a 30%.

RAIVA

A raiva é uma encefalite viral (infecção do cérebro causada por um vírus) grave transmitida por mamíferos que são os únicos animais suscetíveis ao vírus. Nos países desenvolvidos, onde a doença na população canina é controlada, os morcegos e animais silvestres são os principais transmissores da doença. Nos países não desenvolvidos, o cão continua sendo o principal responsável pela transmissão, mas não podemos desconsiderar a transmissão que ocorre através de gatos, morcegos, raposas, etc. em nosso país. No Brasil, atualmente, o morcego é o principal transmissor da doença. É uma zoonose de grande importância na saúde pública por apresentar letalidade de 100%. É uma doença passível de ser eliminada no ciclo urbano pela existência e pela

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disponibilidade de medidas eficientes de prevenção tanto em relação ao homem quanto à fonte de infecção. As principais fontes de infecção no ciclo urbano são cão e gato. No Brasil, o morcego hematófago é o principal responsável pela manutenção da cadeia silvestre.

A transmissão da raiva se dá pela penetração do vírus contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e pela lambedura de mucosas.

A pele intacta é uma barreira importante, mas as mucosas são permeáveis ao vírus mesmo quando intactas. O vírus também pode ser transmitido pelo contato indireto da saliva do animal infectado, através de objetos contaminados, com ferimentos preexistentes na pele ou pela lambedura de ferimentos.

A transmissão inter-humana é descrita na literatura científica, que registra a ocorrência de oito casos de transmissão de raiva por transplante de córnea cujos doadores morreram devido à raiva; há um relato de transmissão de raiva inter-humano através da saliva. O período de transmissibilidade nos cães e nos gatos, isto é, o período de eliminação de vírus pela saliva se dá de dois a cinco dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo durante toda a evolução da doença. A morte do animal ocorre, em média, entre cinco a sete dias após a apresentação dos sintomas, por isso a recomendação de observação por 10 dias. Já o período de incubação no cão é de 10 a 60 dias.

Em relação aos animais silvestres, há poucos estudos sobre o período de transmissão, sabendo-se que varia de espécie para espécie. Por exemplo, especificamente os quirópteros podem albergar o vírus por longo período, sem sintomatologia aparente.

No homem, é extremamente variável, desde dias até anos, com uma média de 45 dias no adulto. Em crianças, existe uma tendência para um período de incubação menor que no indivíduo adulto. O período de incubação está ligado à:

• localização e à gravidade da mordedura, da arranhadura, da lambedura ou do con- tato com a saliva de animais infectados; • proximidade de troncos nervosos e áreas do corpo com densidade em terminações nervosas; • concentração de partículas virais inoculadas; • proximidade do sistema nervoso central.

Apesar de ser conhecida desde a antigüidade, continua sendo um problema de saúde pública dos países em desenvolvimento, principalmente a transmitida por cães e gatos, em áreas urbanas, mantendo-se a cadeia de transmissão animal doméstico/homem. A raiva apresenta-se em todos os continentes, com exceção da Oceania.

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A raiva apresenta dois ciclos básicos de transmissão: o urbano, que ocorre principalmente entre cães e gatos e é de grande importância nos países do terceiro mundo, e o silvestre, que ocorre principalmente entre morcegos, macacos e raposas.

Na zona rural, a doença afeta animais de produção, como bovinos, eqüinos e outros. A distribuição da raiva não é obrigatoriamente uniforme, podendo existir áreas livres, e outras de baixa ou alta endemicidade, apresentando, em alguns momentos, formas epizoóticas.

No Brasil, a raiva é endêmica, em grau diferenciado de acordo com a região geopolítica. A região Nordeste responde por 58,80% dos casos humanos registrados de 1986 a 2001, seguida das regiões Norte, com 20,85%; Sudeste, com 10,80%; Centro-Oeste, com 9,40% e Sul, com 0,15%. Desde 1987, não há registro de casos nos estados do Sul, sendo o último caso do Paraná, cuja fonte de infecção foi um morcego hematófago. No período de 1991 a 2001, cães e gatos foram responsáveis por transmitir 80,52% dos casos humanos de raiva, os morcegos por 10,13%, outros animais (raposas, sagüis, gato selvagem, bovinos, eqüinos, caititus, gambás, suínos e caprinos) por 4,94%. Casos cuja fonte de infecção é desconhecida representaram 4,41%. O coeficiente de morbi/mortalidade de raiva humana nos últimos cinco anos vem diminuindo de forma gradativa, sendo de 0,05/100.000 habitantes no ano de 1990 a 0,01/100.000 habitantes, atualmente . A taxa de letalidade da raiva é de 100%.

Atualmente, no Brasil, mais de 300 mil pessoas recebem a profilaxia anti-rábica pós- exposição , isto é, depois da ocorrência de um acidente com um animal de risco de contaminação pelo vírus da raiva. O controle da doença em cães, em gatos e em outros animais domésticos é a melhor conduta para a prevenção da raiva humana. Em alguns países, também são desenvolvidos projetos sofisticados de controle da doença em ani- mais silvestres.

RUBÉOLA

É uma doença exantemática aguda, de etiologia viral, altamente contagiosa, que acomete, principalmente, crianças. Geralmente, tem curso benigno, porém é importante, do ponto de vista epidemiológico, pelo risco de infecção em gestantes e ocorrência da Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) e suas complicações, tais como: abortos (perda fetal com menos de 20 semanas de gestação), natimortos (nascimento do feto morto), surdez, cegueira, retardo mental e cardiopatias congênitas (doenças do coração desde o nascimento). A SRC acarreta custo social ao País, conseqüente da ocorrência de óbitos e necessidade de acompanhamento de casos. A rubéola ocorre através de contato com as secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas.

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A infecção ocorre por disseminação de gotículas ou através de contato direto com os pacientes. A transmissão indireta, mesmo sendo pouco freqüente, ocorre mediante contato com objetos contaminados com secreções nasofaríngeas, sangue ou urina. O período de incubação é de 14 a 21 dias, e dura, em média, 18 dias. O período de transmissibilidade da doença inicia-se cerca de cinco dias antes do exantema e estende-s e até sete dias após.

A implantação do plano de eliminação do sarampo em âmbito nacional, em 1992, impôs a vigilância ativa de doenças febris exantemáticas, e no período de 1993 a 1996, constatou-se que cerca de 50% dos casos descartados de sarampo foram diagnos- ticados como rubéola. Desses diagnósticos, 70% a 80% desses diagnósticos tiveram confirmação por critério laboratorial. Então, a partir de 1993, a vacina tríplice viral foi incluída no esquema básico de vacinação preconizado pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI), com o objetivo de eliminar o sarampo, a rubéola e a caxumba. Em 2002, ocorreram 443 casos de rubéola no Brasil, o que corresponde a um decréscimo superior a 90%, quando comparado à incidência de 1997.

SARAMPO

O sarampo é uma doença infecciosa aguda muito comum na infância, de natureza viral, grave, transmissível e extremamente contagiosa. O aparecimento de manchas de Koplik (manchas brancas na mucosa oral) é patognomônico, ou seja, que somente é observado no sarampo. As complicações por infecções secundárias contribuem para a gravidade do sarampo, particularmente em crianças desnutridas, menores de um ano de idade. O sarampo já foi uma das principais causas de mortalidade infantil no Brasil e em todo o mundo. Atualmente, está controlado no Brasil, devido às altas coberturas vacinais.

O vírus é transmitido diretamente de pessoa a pessoa, através das secreções nasofaríngeas expelidas ao tossir, ao espirrar, ao falar ou ao respirar. Essa forma de transmissão é responsável pela elevada contagio sidade da doença. Tem sido descrito, também, o contágio por dispersão de gotículas com partículas virais no ar em ambientes fechados como, por exemplo: escolas, creches e clínicas.

O período de incubação da doença é de oito a treze dias, desde a data de exposição até o início da febre, e, cerca de 14 dias até o início do exantema. Já o período de transmis- sibilidade se estende desde pouco antes do início do período prodômico (sintomas inespecíficos da doença) até o quarto dia de exantema, podendo, entretanto, ser mais longo em pacientes imunocomprometidos. O vírus vacinal não é transmissível. No Brasil, o sarampo é doença de notificação compulsória (obrigatório comunicar as

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autoridades de saúde todos os casos de sarampo) desde 1968. Até 1991, o País enfrentou nove epidemias, sendo uma a cada dois anos, em média. O maior número de casos notificados foi registrado em 1986 (129.942), representando um coeficiente de incidência de 97,7 por 100 mil habitantes. Em 1992, o Brasil adotou a meta de eliminação do sarampo para o ano 2000. Em 1997, após um período de quatro anos de controle, o País experimentou o ressurgimento do sarampo, com 53.664 casos e predominância em adulto jovem. Por isso, em 1999, para alcançar a meta de erradicação, implementou-se o Plano de Ação Suplementar de Emergência contra o Sarampo. Nesse mesmo ano, dos 10.007 casos suspeitos de sarampo notificados, 908 (8,9%) foram confirmados - 378 (42%) por laboratório. Dos 8.358 casos suspeitos de sarampo notificados em 2000, 36 (0,4%) foram confirmados, 30 (83%) por laboratório e 92% dos casos descartados classificaram-se baseados em testes laboratoriais. O último surto ocorreu em fevereiro de 2000, com 15 casos. O último caso confirmado de sarampo no Brasil ocorreu em março de 2002 e foi importado do Japão. Em maio de 2005, um esportista de 36 anos, morador de Florianópolis (SC), viajou para países da Europa e participou de um evento internacional nas Ilhas Maldivas, no continente asiático, onde provavelmente adquiriu o sarampo. O esportista retornou ao Brasil no dia 14 de junho, já com sintomas da doença. No período de 15 a 17 de junho, ele passou pelos estados da Bahia, Distrito Federal e São Paulo, antes de retornar a Florianópolis. A identificação viral realizada pela Fiocruz, laboratório de referência nacional, identificou o vírus selvagem do sarampo de genótipo D5. Este vírus tem circulado em países como o Japão, Tailândia e Camboja, tendo sido detectado anteriormente nos Estados Unidos, relacionado a casos importados para este país em 2003. A partir deste caso primário, cinco casos secundários envolvidos na mesma cadeia de transmissão foram detectados, três dos quais foram infectados pelo esportista e transmitiram a doença a mais duas pessoas. Todos os casos apresentaram clínica fortemente sugestiva de sarampo. Em cinco casos, foi realizada a prova sorológica de infecção aguda (IgM) para sarampo, que resultou positiva. Nenhum paciente havia sido vacinado contra o sarampo.

TÉTANO

Doença infecciosa aguda não-contagiosa, causada pela ação de toxinas produzidas pelo Clostridium tetani no sistema nervoso central que provoca um estado de hiperexcitabilidade. Dentre suas formas clínicas, a neonatal é a que apresenta os mais altos índices de mortalidade e letalidade, chegando a atingir o primeiro lugar como causa de óbito em recém-nascidos em algumas comunidades subdesenvolvidas. O tétano acidental pode ocorrer em todas as faixas etárias a partir de lesões de pele infectadas pelo C. tetani.

Os sintomas que podem ser vistos são: hipertonia dos músculos, causando trismo e riso

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sardônico; rigidez da nuca; disfagia, hiperextensão de membros; abdome em tábua, opistótono e insuficiência respiratória. Portanto, o tétano ainda que possa ser prevenido por imunização, é um dos mais importantes problemas de saúde pública no chamado terceiro mundo.

A exposição ocupacional ao tétano se dá por acidente de trabalho em atividades, principalmente, da construção civil, da agricultura, da mineração, da saneamento e da coleta de lixo ou, como acidente de trajeto, da indústria em geral. O período de incubação em média é de 10 dias, variando entre 24 horas e 30 dias. Alguns casos chegam a meses, e o quadro clínico é inversamente proporcional ao tempo de incubação, ou seja, quanto menor for o período de incubação, mais graves serão as manifestações clínicas. A infecção se dá através de ferimentos superficiais ou profundos, de qualquer natureza, desde que tenham a introdução dos esporos do C. tetani. Não é uma doença contagiosa, portanto não existe transmissão direta (de um indivíduo para outro). O diagnóstico é eminentemente clínico, pois os esfregaços e cultivos são, em geral, de resultados insatisfatórios.

No Brasil, o tétano acidental teve sua ocorrência reduzida de 2.226 casos em 1982 para 333 em 2003. Também houve um deslocamento da faixa etária mais acometida , com cerca de 50% dos casos entre pessoas idosas. Por conta dessa característica, o Ministério da Saúde, com o objetivo de fortalecer a estratégia de controle dessa doença, introduziu a vacinação antitetânica com vacina dupla adulto (dT) na campanha de vacinação do idoso. As mortes pelo tétano acidental também acompanham a tendência declinante: de 713 ocorrências anuais registradas em 1982 para 15 em 2003. No Brasil, Tétano e Acidente do Trabalho são lesões de notificação compulsória. Assim, seus protocolos e condutas já são normalizados pelo Sistema Único de Saúde – SUS.

VARICELA

A varicela, doença comumente chamada de catapora, é causada pela primoinfecção (primeira infecção) do vírus varicela-zoster (VZV). O vírus varicela-zoster pode causar duas doenças clinicamente distintas. Todo indivíduo susceptível na primeira exposição terá, clinicamente, um quadro de varicela, que consiste em um exantema maculopápulo- vesicular generalizado (lesões de pele que são características da varicela), febre e mal- estar, e é extremamente contagioso.

Depois da primoinfecção, o vírus pode permanecer latente por longos períodos, e sua reativação resulta no aparecimento de uma erupção cutânea localizada, unilateral mais comum em adultos, reconhecida clinicamente como herpes-zoster.

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Ambas as doenças costumam ter um curso benigno em crianças, mas podem apresentar complicações, como infecções secundárias de pele, pneumonia e complicações neurológicas. Formas graves com disseminação sistêmica ocorrem principalmente nos adolescentes, nos adultos e nos imunocomprometidos.

A infecção pode ser transmitida desde dois dias antes do início do exantema (manchas puntiformes na pele) até o momento em que todas as lesões estejam em fase de crosta (camada superficial e dura que se forma sobre uma ferida, “casquinha”).

A aquisição do vírus VZV se faz através do contato direto com as lesões de pele ou com gotículas que contenham vírus, produzidas quando o doente fala, tosse ou espirra. O aparecimento de sintomas se dá entre 14 e 21 dias após o contágio (período de incubação) . Já, em crianças imunocomprometidas, esse tempo pode ser mais curto, contrapondo-se a períodos de até 28 dias em indivíduos que tenham recebido imunoglobulina específica. As lesões de pele aparecem em surtos resultantes da multiplicação viral cíclica dentro das células. Quatro dias após o início do exantema, os títulos de anticorpos circulantes aumentam, a viremia é interrompida e os sintomas, então, começam a diminuir. O exantema evolui de máculas (mancha avermelhada da pele), pápulas (pequena lesão elevada e sólida), vesículas (pequena lesão elevada com conteúdo líquido claro) e crostas num curto intervalo de tempo, em geral, entre 12 e 24 horas.

A varicela é uma doença altamente transmissível, com uma taxa de ataque secundário (porcentagem de infecção após contato com uma pessoa doente) em contatos domiciliares superior a 90%. Tem distribuição universal e as faixas etárias predominantes são pré-escolares e escolares. A varicela acomete igualmente ambos os sexos e ocorre de forma endêmica (grande circulação do vírus na comunidade) entre os indivíduos suscetíveis durante determinados períodos sazonais, principalmente no final do inverno e início da primavera, e, em regiões de clima mais quente, a varicela apresenta maior gravidade. As epidemias também ocorrem quando o número de suscetíveis aumenta muito e os surtos tornam-se comuns em creches, em hospitais infantis, em pré-escolas e em outras instituições similares.

A intensidade e a severidade do exantema são muito variáveis na varicela. Em geral, um número maior de lesões e maior gravidade ocorrem em adolescentes, em adultos e em casos secundários de contatos domiciliares, provavelmente refletindo contatos mais íntimos e prolongados.

Indivíduos infectados que apresentam varicela devem permanecer no domicílio até que todas as lesões estejam em fase de crosta, o que ocorre, em média, do 7º ao 10º dia de exantema. Os contatos de crianças infectadas devem ser observados durante todo o período de incubação do vírus.

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No Brasil, apesar de não ser obrigatório notificar os casos de varicela, os dados apontam que, até os cinco anos de idade, cerca de 50 % das crianças ainda não tiveram varicela, como mostra o gráfico abaixo. No ano de 2003, foram notificados no Estado de São Paulo 58.972 casos de varicela: 53% (31.760 casos) em menores de quatro anos, entre os quais foram constatados 47 óbitos de um total de 60 (78,3%).

G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES No Brasil, apesar de não ser obrigatório notificar

Os cuidados básicos de higiene devem ser mantidos, e, especialmente as unhas devem estar bem aparadas e limpas para evitar contaminação na ferida. Crianças que apresentem febre a partir do quarto dia de doença, febre maior que 39ºC no terceiro dia, retorno da febre após período sem febre e dor intensa devem ser avaliadas imediatamente por um médico.

Se a mulher contrair varicela quando estiver grávida, pode ocorrer a síndrome da varicela congênita. Nesse caso, é possível que a criança apresente baixo peso, cicatrizes cutâneas, alterações oculares, diminuição do tamanho dos membros (hipoplasia de membros), diminuição do córtex cerebral (atrofia cortical) e retardo mental. Esse acometimento ocorre em menos de 2% das crianças cuja mãe apresentou varicela na gestação.

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Específica

Informação Específica

Informação

G UIA DE V ACINAÇÃO DOS T RABALHADORES Específica Informação Específica Informação sobre Vacinas e Toxóides

sobre Vacinas e Toxóides

FEBRE AMARELA

A vacina injetável contra a febre amarela pode ser armazenada e transportada entre

+2ºC e +8ºC.

A eficácia da vacina é superior a 90% e a proteção persiste por até 10 anos.

Indicações e comentários

  • 1. Devido às recentes epidemias de febre amarela no Brasil, na Colômbia, na Bolívia

e no Peru, recomenda-se a vacinação das pessoas residentes nas áreas endêmicas

e de transição para febre amarela. O Ministério da Saúde recomenda a vacinação

desde a infância, a partir dos nove meses.

  • 2. A vacinação dos viajantes deve ser feita com 10-15 dias de antecedência à viagem

para áreas endêmicas.

  • 3. Pessoal de laboratório exposto ao vírus da febre amarela deve estar vacinado.

Reações adversas

Entre 2% e 5% dos vacinados apresentam dor de cabeça, mialgia e febre 5-10 dias

após a vacinação. Reações alérgicas leves são ocasionalmente causadas por reação

à gelatina e às proteínas do ovo.

Pessoas maiores de 60 anos podem apresentar a síndrome viscerotrópica ou

disfunção multiorgânica sistêmica febril, caracterizada por dor de cabeça, febre,

hipotensão, disfunção respiratória, enzimas hepáticas elevadas, bilirrubinas

aumentadas , linfocitopenia, trombocitopenia, disfunção renal. Estimativa de cinco

casos para 1.000.000 de doses administradas.

Contra-indicações e precauções

Pessoas imunocomprometidas.

Crianças menores de seis meses e maiores de 60 anos de idade, devido ao risco de

encefalite pós-vacinal ou de síndrome viscerotrópica.

Gestantes. Contudo, a vacinação em gestantes não é motivo de interrupção da

gestação.

Pessoas com alergia anafilática às proteínas do ovo.

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FEBRE TIFÓIDE

A vacina injetável é composta por polissacarídeo capsular Vi purificado da Salmonella

typhi. A imunidade aparece em 2-3 semanas após a sua aplicação. A proteção se

estende até três anos. Deve ser aplicada a partir dos cinco anos de idade. A proteção

global é de 60% a 70%.

Indicações e comentários

A vacinação é indicada para:

  • 1. Pessoas residentes em áreas endêmicas.

  • 2. Pessoas que viajam para regiões endêmicas, manipuladores de alimentos, profis-

sional de saúde permanente ou temporário em regiões de alta prevalência.

  • 3. Pessoal militar.

Reações adversas

Dor e induração ocasionais no local de aplicação. Febre moderada entre 1% e 5%

dos vacinados.

Contra-indicações

A vacina injetável é contra-indicada em pessoas com hipersensibilidade aos seus

componentes, na gestação e em crianças menores de cinco anos.

HEPATITE A

A vacina contra hepatite A é composta por vírus inativados com formaldeído e

adsorvida com hidróxido de alumínio. A proteção da vacina contra hepatite A se

estende por mais de 10 anos. Após a primeira dose, a proteção de 95%-100% é

atingida entre duas e quatro semanas. Requer-se uma segunda dose aos 6-12 meses

após a primovacinação, com a finalidade de conferir uma imunidade prolongada de,

pelo menos, 20 a 25 anos.

Indicações e comentários

  • 1. Deverão receber a vacinação contra hepatite A crianças maiores de 12 meses que

vivam em países com endemicidades alta e intermediária.

  • 2. Manipuladores de alimentos deveriam estar vacinados antes da admissão na

empresa ou assim que admitidos.

  • 3. Indivíduos que trabalham com primatas e com pessoas não imunes ao vírus da

hepatite A que trabalham em creches, além de usuários de drogas ilegais e homens

que praticam sexo com outros homens.

  • 4. A vacina contra hepatite A deve ser utilizada no controle de surtos ou de

epidemias. Sua eficácia já foi demonstrada com a aplicação de apenas uma dose.

5.

A vacinação está recomendada para os viajantes a áreas endêmicas para hepatite A.

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6.

Do mesmo modo, deverão receber a vacina contra hepatite A todos os pacientes

com doença hepática crônica não imunizados, devido à elevada freqüência de

insuficiência hepática aguda pelo vírus da hepatite A neste grupo.

7.

A vacina contra hepatite A poderá ser administrada simultaneamente em diferentes

locais com outras vacinas ou com imunoglobulinas. Nesse último caso, o título final

de anticorpos pode ser menor que quando se administra a vacina isoladamente, o

que não afetará os níveis de proteção.

8.

Em geral, a análise de anticorpos pré-vacinais não é recomendada. Caso seja

solicitada, deve-se lembrar de que o marcador para medir o contato prévio com o

vírus e a imunidade é o IgG. Para diagnóstico de infecção aguda, solicita-se o IgM.

 

Reações adversas

É uma das vacinas bem toleradas. Produz pouca dor e rubor no local de aplicação.

Contra-indicações

Histórico de hipersensibilidade ao alumínio ou a outros componentes da formulação.

 

HEPATITE B

A vacina contra hepatite B utilizada atualmente é a vacina recombinante. Ela é uma

vacina inativada obtida pela recombinação genética dos genes do antígeno de

superfície do vírus da hepatite B em um outro microorganismo, geralmente leveduras. É

altamente eficaz (>95%) e segura. O esquema clássico de vacinação são três doses,

com intervalo mínimo de um mês entre a primeira e a segunda dose, e quatro meses

entre a segunda e a terceira dose. Geralmente, o esquema seguido é a aplicação nos

dias 0, 30 e 180 dias.

Indicações e comentários

1.

Em caso de uma exposição com alto risco para o vírus da hepatite B em pessoas

não vacinadas, poderão ser realizados os esquemas acelerados, com doses nos: 0, 7,

21 dias e 6-12 meses após esquema primário ou 0, 14, 28 dias e 6-12 meses após

esquema primário. Sugere-se a quantificação de anticorpos especialmente para o

profissional de saúde.

2.

Pessoas com marcadores sorológicos de infecção prévia ou estado de portador

não necessitam imunizar-se contra a hepatite B.

3.

Pacientes em hemodiálise ou com outras imunodeficiências requerem o dobro das

doses por aplicação e medições contínuas dos títulos protetores.

4.

Os esquemas de vacinação contra hepatite B permitem o intercâmbio de vacinas

recombinantes de diversos fabricantes.

5.

Atualmente, os reforços não estão indicados, mesmo para pessoas com baixos

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títulos de anti-HBsAg, com exceção do pessoal da área de saúde com alta exposição

e das pessoas em diálise renal. Os níveis de anticorpos protetores devem ser >10 UI/L.

6. Dose de reforço não é recomendação de rotina hoje em dia.

Reações adversas

A vacina contra hepatite B é, atualmente, uma das vacinas mais seguras. Menos de

2% dos indivíduos imunizados apresentam reações locais de rubor e dor e entre 5%

e 20% podem ter febre e mal-estar leve que desaparece entre 24 e 48 horas.

Recentemente, surgiu a discussão sobre a associação da vacina com o desenvolvimento

da esclerose múltipla e o autismo em crianças. Todos os estudos demonstraram que,

até o momento, não há evidência de uma relação entre a vacinação e o surgimento

dessas patologias. Não existe uma maior incidência dessas doenças em pessoas

vacinadas contra hepatite B, quando comparadas à incidência na população geral.

Contra-indicações

Anafilaxia aos componentes da levedura ou a doses anteriores da vacina.

INFLUENZA (GRIPE)

A vacina contra influenza (gripe) é obtida a partir de vírus altamente purificados com

crescimento em ovos e inativados por formaldeído ou propiolactona.

Comumente, as novas formulações anuais são compostas de dois vírus do tipo A e

um do tipo B, que representam os vírus em circulação.

As vacinas disponíveis no Brasil contêm:

  • - Vacinas fracionadas: possuem antígenos virais internos e externos.

  • - Vacinas com subunidades de antígenos de superfície: possuem apenas antígenos

externos.

Os idosos ou indivíduos com doenças crônicas podem desenvolver baixos títulos

de anticorpos pós-vacinais e serem suscetíveis à infecção pelo vírus da influenza.

Contudo, a vacina objetiva prevenir nessas pessoas as complicações secundárias e

reduzir o risco de hospitalizações e morte.

A vacina tem uma eficácia entre 70% e 90% em pessoas saudáveis menores de

65 anos de idade. Em pessoas maiores não residentes em lares geriátricos ou em

instituições similares, a eficácia é de até 70% para a prevenção da hospitalização por

pneumonia pela influenza. Finalmente, em indivíduos maiores de 65 anos residentes em

instituições geriátricas, a vacina tem a sua maior eficácia ao prevenir a doença grave,

como as complicações secundárias e a morte. A eficácia para prevenir a hospitalização

dessa população é de 50% a 60% e, na prevenção da mortalidade, 80%.

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A vacinação contra influenza tem uma favorável e elevada relação custo-benefício,

nas empresas que vacinam seus empregados, ao reduzir a quantidade de pessoas

suscetíveis, as incapacidades e perdas no trabalho pelo absenteísmo, e o atendimento

médico e hospitalar.