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Os Desafios da Prtese Total: Problemas e Solues

The Challenges of Prosthesis Total: Problems and Solutions


Erika Oliveira de ALMEIDA1; Amilcar Chagas FREITAS-JNIOR1; Wirley Gonalves ASSUNO2.

Resumo
A histria do tratamento com prteses totais longa e durante anos tanto as tcnicas quanto os materiais utilizados vm evoluindo continuamente. A compreenso das caractersticas fsicas e psicolgicas dos pacientes desdentados, assim como as reaes teciduais s prteses so bastante conhecidas pelos cirurgies-dentistas. Entretanto, os pacientes ainda apresentam dificuldades com a adaptao desses aparelhos protticos. Considera-se essencial o diagnstico e tratamento dos problemas relacionados a estas prteses, uma vez que constituem um desafio clnico na odontologia. Neste contexto, esta reviso da literatura tem como objetivo descrever as principais causas e solues dos insucessos relacionados com as prteses totais, em relao s limitaes anatmicas e fisiolgicas individuais, diminuio da reteno dos aparelhos protticos, aumento das foras de deslocamento, problemas de suporte, desconforto dos pacientes e outras dificuldades observadas durante sua utilizao, sendo necessrio um tratamento holstico baseado em metodologia segura para conduzir uma melhor soluo para seu estado oral mais debilitado.

Palavras-chave
Prtese Total - Reabilitao bucal - Arcada edentada.

Abstract

Reviso da Literatura

The history of the complete dentures treatment is long. The materials and technics are continuously evolving along the years. The understanding of the toothless patients physical and psychological characteristics, as well as the tissues reactions to the prostheses is well-known by the dentists. However, the patients still have difficulties with the complete dentures adaptation. The diagnosis and treatment of these prostheses problems is very important because its is a clinical challenge in the dentistry. In this context, this literature review has the objective of to describe the main causes and solutions of the failures related with the complete dentures. They are associated to the individual anatomical and physiologic limitations, decreasing of the prostheses retention, increasing of the displacement forces, support problems, patients discomfort and other difficulties observed during the dentures use, being necessary an holistic treatment based in a substantiated methodology to guide a better solution for a more weaken oral health.

Key words
Denture complete - Mouth rehabilitation Edentulous.

1- Mestrandos do Curso de Odontologia, concentrao em Prtese Dentria da Faculdade de Odontologia de Araatuba UNESP . 2- Professor Assistente Doutor do Departamento de Materiais Odontolgicos e Prtese da Faculdade de Odontologia de Araatuba UNESP .

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Erika Oliveira de Almeida; Amilcar Chagas Freitas Jnior; Wirley Gonalves Assuno

Introduo
A eficincia homeosttica do corpo mxima durante a adolescncia e declina gradualmente durante a maturidade, acelerando-se na senilidade. Essas alteraes resultam no aumento da susceptibilidade a doenas, alteraes locais na composio da saliva e mudanas no organismo, devido deteriorao no sistema endcrino, circulatrio, digestivo e respiratrio. Alm disso, a mucosa oral encontra-se atrfica, relativamente seca, com maior nmero de glndulas sebceas ectpicas, menor queratinizao das mucosas palatal e mastigatria, maior queratinizao da lngua e mucosa bucal, cicatrizao mais lenta e, ainda, maior tendncia a alteraes malignas6. A presena de osso alveolar suficiente contribui para o uso bem sucedido das prteses totais, entretanto estes pacientes, muitas vezes, apresentam reabsores alveolares em decorrncia da osteoporose e necessitam realizar uma suplementao de clcio, vitamina D e reposio de estrgeno na tentativa de minimizar esta limitao anatmica . Essas alteraes decorrentes do envelhecimento vm a aumentar, ainda mais, as dificuldades para se conseguir um tratamento reabilitador satisfatrio para pacientes totalmente desdentados, com a reteno, suporte e estabilidade necessrios. Portanto, na tentativa de impedir que estas limitaes gerem prejuzos ao funcionamento do aparelho prottico, deve-se investigar a qualidade das prteses antigas do paciente, se elas esto adequadas, se j foram ou nunca estiveram satisfatrias. Alm disso, importante escutar com ateno o paciente em relao a possveis dificuldades na mastigao e/ou
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fonao, que podem resultar de problemas na ocluso e em relao estabilidade e suporte destas prteses, que podem indicar erros na tomada da dimenso vertical de ocluso, determinao inadequada na zona neutra, ou erros no posicionamento dos dentes6. Um exame clnico detalhado e completo torna-se fundamental antes da confeco de um novo tratamento prottico. Para tanto, deve-se avaliar a mucosa dos rebordos, palatos, lbios, bochechas e assoalho da boca. Verificar a mobilidade de todos os tecidos em contato com as prteses, tamanho, cor e porosidade da lngua, quantidade e qualidade da saliva, rea do bordo sublingual, forma e sensibilidade do palato, inseres musculares e freios, alm da avaliao dos movimentos mandibulares e aspectos radiogrficos panormicos e periapicais6,3. Considera-se essencial o diagnstico e tratamento dos problemas relacionados s prteses totais, uma vez que constituem um desafio clnico na odontologia. Alm disso, mais estudos so necessrios com vistas ao conhecimento dos problemas relacionados a esta modalidade de tratamento, bem como as solues para tais. Com base no exposto, o objetivo desta reviso da literatura descrever as principais causas e solues das limitaes relacionadas com as prteses totais, em relao s caractersticas anatmicas e fisiolgicas individuais, diminuio da reteno dos aparelhos protticos, aumento das foras de deslocamento, problemas de suporte, desconforto dos pacientes e outras dificuldades observadas durante sua utilizao.

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Reviso da literatura e Discusso


? Prteses usadas por um longo perodo de tempo

? Diminuio das Foras de Reteno

A falta de selamento, a xerostomia e o controle neuromuscular alterado contribuem para diminuir as foras de reteno. Para que a prtese fique estvel necessrio que as foras de reteno sejam maiores que as foras de deslocamento . A falta de selamento marginal, que geralmente acomete mais as prteses inferiores, pode alterar a pronncia do paciente e sua habilidade para mastigar, uma vez que diminuem a reteno da prtese causando instabilidade da mesma. Alm disso, parte dos alimentos acumula-se sob as prteses, tornando o convvio social do usurio bastante embaraoso. Portanto, necessrio um diagnstico preciso sobre as causas desta deficincia, associada ao conhecimento tcnico-cientfico para a correta eliminao do problema. A borda subextendida pode ser causadora da falta de selamento. Nesse caso, deve-se realizar testes de selamento da prtese no paciente, atravs da movimentao de sua musculatura a fim de identificar a necessidade de acrscimo de material em alguma regio. Caso a prtese esteja satisfatria em relao aos outros fatores, deve-se realizar um reembasamento total com material convencional ou resiliente a partir de uma boa moldagem da zona que ir garantir o adequado selamento perifrico. No caso da confeco de uma nova prtese, a moldeira individual deve ser ajustada corretamente e o material de moldagem deve preencher os sulcos em profundidade 12. O selamento posterior (post daming) insuficiente tambm responsvel pela falta de selamento. A prtese pode estar sobre ou subextendida
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Uma prtese usada por um excessivo perodo de tempo poder apresentar bordas defeituosas, sobrextendidas, que resultaro em traumas nos tecidos, edema e ulceraes. Neste caso, deve-se remover a fonte de irritao para a recuperao tecidual, por meio de um alvio na borda do aparelho. As leses freqentemente encontradas nesses casos incluem a estomatite prottica, que poder ser causada por trauma associado ocluso ou articulao, desadaptao e pobre higienizao da prtese, uso noturno do aparelho e ainda dimenso vertical incorreta. Quando presente no palato duro, suas caractersticas clnicas incluem superfcie lisa, textura papilomatosa, contorno regular, colorao normal (se fibrtica) ou eritematosa . No fundo do sulco apresenta-se como leso nodular, cordoniforme, pediculada, eritematosa ou de colorao rsea-plida, regular com superfcie brilhante e textura lisa8. O tratamento inclui, alm da remoo do fator etiolgico, orientao de higiene oral e da prtese, associada utilizao de antifngicos, no caso de hiperplasia papilar inflamatria. Para a maioria das hiperplasias fibrosas inflamatrias o tratamento cirrgico. Quando da confeco de nova prtese imperioso que a fibromucosa do paciente encontre-se saudvel e que seja respeitado o perodo de descanso dessa mucosa de, no mnimo, noventa minutos livre de contato com a prtese antiga para que os tecidos retornem a posio original e assim sejam moldados.
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nesta regio. Em ambos os casos devemos localizar a borda corretamente, com desgaste ou acrscimo, dependendo do caso. Para evitar que ocorra esta alterao na confeco de novas prteses, deve ser realizada a correta demarcao da linha de transio entre os palatos duro e mvel, uma vez que a deve ser estabelecido o limite posterior da prtese total maxilar. A observao das fossetas palatinas, da linha vibratria, da diferena de colorao e a palpao auxiliam nessa delimitao. Alm disso, o sulco no modelo de trabalho deve ser demarcado antes da colocao da resina acrlica
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dimenso vertical de ocluso encontra-se restabelecida corretamente6. Se as prteses antigas forem muito diferentes do planejamento das novas prteses, devese modificar as novas para que fiquem o mais prximo possvel das antigas facilitando a adaptao destes pacientes. Pode-se indicar ainda a clonagem das prteses ou prtese gabarito, para copiar caractersticas como posio dos dentes e extenso do rebordo.

? Foras de Deslocamento Aumentadas

Alm da sobrextenso da borda em largura e profundidade, que devem ser observadas na prova do plano de orientao, a ocluso pode aumentar as foras de deslocamento. Na confeco de novas prteses, devem-se ajustar os planos de orientao at um contato equilibrado, numa dimenso vertical ideal, permitindo que o paciente tenha um espao funcional livre o suficiente para o relaxamento da musculatura e a pronncia de palavras sem a interferncia entre os planos de cera. Para a montagem do modelo superior no articulador utiliza-se o arco facial com o plano de orientao superior devidamente delimitado. Para a montagem do modelo inferior h necessidade de que os planos superior e inferior estejam em contato, registrando a correta dimenso vertical e relao central. As prteses devem sempre ser montadas em articulador semi-ajustvel e, aps acrilizao, remontadas no mesmo articulador para ajuste oclusal, na tentativa de minimizar as alteraes dimensionais advindas do processamento laboratorial, tais como

A xerostomia tambm reduz a capacidade de formar o selamento. Sua identificao atravs da sensao de boca seca e dolorosa dos rebordos residuais, descritos pelo paciente, alm da reduo na sensao do paladar. Deve-se verificar a atividade glandular e orientar o paciente a utilizar uma dieta especial, goma de mascar e doces livres de acar. Para evitar problemas com a xerostomia, deve-se tentar aumentar a reteno da prtese e diminuir as foras de deslocamento, podendo prescrever uma suplementao com saliva artificial . Os problemas advindos do controle neuromuscular podem ser causados por pacientes com distrbio neuromotor (paralisia de Bel ou Acidente Cardiovascular) ou pacientes que no apresentam a transferncia neuromuscular. Essa alterao observada em indivduos com idade biolgica relativamente avanada e/ou invlidos. Para confeco de novos aparelhos para estes pacientes deve-se observar a lingualizao dos dentes posteriores, a situao e forma dos dentes remanescentes e se sua
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expanso do gesso e contrao de polimerizao da resina acrlica. Mesmo assim, as prteses devero sofrer novo ajuste oclusal aps sua instalao na boca do paciente, uma vez que foram previamente ajustadas em articulador sobre modelos de gesso que so rgidos e sero usadas sobre a fibromucosa, que macia. Contatos prematuros podem impedir o adequado assentamento da prtese aos tecidos de suporte quando os dentes ocluem, sendo fundamental realizar o refinamento oclusal em cntrica e posteriormente nas excurses laterais e movimentos protrusivos a fim de restabelecer o balanceio oclusal. Quando a posio de mxima intercuspidao e de relao cntrica no forem coincidentes, as prteses se movimentaro sobre os tecidos de suporte, facilitando o rompimento do selamento. Para identificar esta alterao, solicita-se ao paciente para protruir a mandbula e observar alteraes no contato oclusal e desestabilidade do aparelho. A soluo consiste em ajustar a ocluso a fim de coincidir a posio de mxima intercuspidao com a relao cntrica evitando desgaste superior a metade da altura da cspide. No caso de insucesso na soluo do problema por meio do ajuste oclusal, nova prtese deve ser indicada. A falta de balano oclusal em excurses laterais e protrusivas da mandbula faz com que as prteses se movimentem sobre os tecidos de suporte, rompendo assim o selamento e, conseqentemente, a reteno.
? Este fato, em geral, est associado ao

espao funcional livre. Quando existir contato entre os incisivos, indica-se reduzir a altura dos inferiores.
? Problemas de Suporte

Crista fibrosa mvel anterior, aumento do volume das tuberosidades maxilares, hiperplasia papilar no palato duro, extruso dos dentes anteriores e uma acentuada reabsoro ssea na regio da extremidade livre inferior so caractersticas comumente encontradas na Sndrome de Kelly ou da Combinao5,7. Estas caractersticas acometem indivduos que possuem o arco superior desdentado total associado ao arco antagonista parcialmente dentado classe I de Kennedy. Para a moldagem desta regio anterior superior, indica-se uma tcnica de moldagem funcional especfica, que pode ser denominada como moldagem pela tcnica da janela,7 moldagem funcional com duas moldeiras9, 4 ou simplesmente moldagem funcional sem compresso 10 . O importante, independente da denominao empregada, que o material de moldagem no deforme a regio de fibromucosa mvel, que neste caso considerada zona de alvio e comprima suavemente as zonas de compresso, reproduzindo os detalhes anatmicos da rea chapevel e as inseres musculares10,11. Caso o paciente apresente esta rea de crista fibrosa mvel comprimida e a prtese esteja satisfatria em relao aos demais requisitos, o tratamento indicado seria o reembasamento da prtese e o ajuste do balano oclusal6. Quando existe uma proeminncia ssea, como torus, sutura maxilar mediana ou espinha nasal anterior recoberta por fibromucosa fina deve-se recuperar a fibromucosa se estiver inflamada e realizar um alvio

trespasse vertical excessivo dos dentes anteriores. Nesse caso, detecta-se esta interferncia durante a fala, solicitando ao paciente que pronuncie o som s (realizar a contagem de 60 a 70) a fim de restabelecer o

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generoso entre a prtese e o tecido. Entretanto, o tratamento cirrgico seria a opo de escolha.
? Desconforto

Referncias
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As prolas de acrlico ou reas de presso encontradas na regio interna da prtese causam bastante desconforto aos pacientes. Portanto, no momento da instalao das prteses totais, torna-se fundamental o exame minucioso de sua superfcie interna com pasta evidenciadora ou algodo seco para identificar qualquer rea cortante ou inadequado remanescente de resina acrlica aps a polimerizao. Pacientes cujas prteses estejam com a dimenso vertical de ocluso aumentada referem acentuado desconforto. Neste caso, indica-se o ajuste oclusal apenas se este aumento for inferior a 1,5mm. Caso contrrio, o tratamento mais indicado seria a realizao de um novo registro das relaes maxilomandibulares e a remontagem do aparelho.

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Concluso
Diante do exposto, pode-se considerar que muitas limitaes da prtese total podem ser minimizadas atravs de um minucioso exame diagnstico e adequado planejamento, associado a tcnicas e cuidados especficos para cada alterao encontrada no caso. Alm disso, fundamental a fidelidade na cpia da rea chapevel e a delimitao correta das estruturas paraprotticas, associadas ao correto delineamento e ajuste do balanceio oclusal a fim de favorecer a reteno e estabilidade deste tipo de aparelho prottico, o que certamente abreviar o perodo de adaptao do paciente.
Endereo para correspondncia Erika Oliveira de Almeida R. Jos Bonifcio, 1193, Vila Mendona CEP 16015-050 - Araatuba SP Telefones: (18) 3622-7227 / 8116-6640 E-mail: erikaunesp@gmail.com

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