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Manual de Ginecologia

ANTICONCEPO
Dr. Marcelino E. H. Poli

Anticoncepo o uso de mtodos e tcnicas com a finalidade de impedir que a prtica de relacionamento sexual resulte em gravidez. um dos recursos para se desenvolver o Planejamento Familiar, pelo qual as pessoas desenvolvem prole de forma voluntria em tempo e em nmero programados. Os mtodos anticoncepcionais podem ser classificados de vrias maneiras. Reconhece-se dois grandes grupos:

III-

Mtodos reversveis. Mtodos definitivos

Os mtodos reversveis so:

1- Mtodos comportamentais 2- Mtodos de barreira 3- Dispositivos intra-uterinos 4- Mtodos hormonais 5- Mtodos de emergncia

Os mtodos definitivos so 1- Esterilizao cirrgica feminina 2- Esterilizao cirrgica masculina O manejo das situaes que envolvem anticoncepo obriga ao uso de alguns conceitos, que devem ficar bem claros.

1- EFICCIA de um mtodo contraceptivo a capacidade desse mtodo de proteger contra a gravidez no desejada e no programada. expressa pela taxa de falhas prpria do mtodo, em um perodo de tempo, geralmente 1 ano. O ndice mais utilizado para esse fim o ndice de Pearl, que assim calculado: No de falhas X 12 meses X 100 (mulheres) ndice de Pearl = No total de meses de exposio

2- SEGURANA, que representa o potencial do mtodo contraceptivo causar riscos sade de quem o utiliza. avaliada pelos parefeitos, efeitos indesejveis e complicaes que provoca, ou pode provocar. Quanto maior a segurana do mtodo, tanto menor ser a probabilidade de trazer qualquer tipo de problema sade de quem faz seu uso. 3- ESCOLHA DO MTODO. O critrio maior para a escolha ou eleio de um mtodo anticoncepcional a opo feita pelo/a paciente. Deve o mdico sempre privilegiar essa opo e consider-la prioritariamente. Entretanto, nem sempre o mtodo escolhido poder ser usado, tendo em vista caractersticas clnicas evidenciadas pelo/a paciente, que podem contra-indicar seu uso. Assim, tarefa primordial do mdico desenvolver semitica apropriada para avaliar se existem aspectos clnicos ou afeces presentes no/a paciente. Se existirem, deve o mdico colocar os demais mtodos possveis disposio da pessoa interessada, explicando-lhe as suas caractersticas, modo de uso, riscos e benefcios, bem como a eficcia. Assim, possibilitar /ao paciente condies de fazer nova opo e se comprometer com ela. Os resultados gerais do uso de qualquer mtodo anticoncepcional, eficcia, uso correto, ausncia de efeitos indesejveis, etc, so diretamente relacionados com o grau de comprometimento do usurio com a eleio do mtodo. 4- CRITRIOS DE ELIGIBILIDADE de um mtodo anticoncepcional o conjunto de condies apresentadas pelo/a candidato/a ao uso de um determinado mtodo, e que definem se aquela pessoa pode ou no utiliz-lo. A Organizao Mundial de Sade

CATEGORIA 1 condies nas quais o mtodo pode ser utilizado sem qualquer restrio.

CATEGORIA 2 condies em que o uso do mtodo em apreo pode apresentar algum risco, habitualmente menor do que os benefcios decorrentes de seu uso. Em outras palavras, o mtodo pode ser usado com cautela e precaues maiores, especialmente acompanhamento clnico mais rigoroso.

CATEGORIA 3 condies em que o uso do mtodo pode estar associado a um risco, habitualmente considerado superior aos benefcios decorrentes de seu uso. Em outras palavras, o mtodo no o mais apropriado para aquela pessoa, podendo contudo ser usado no caso de no haver outra opo disponvel ou em que a pessoa no aceita qualquer outra alternativa, mas desde que seja bem alertada desse fato e que se submeta a uma vigilncia mdico-clnica muito rigorosa. Aqui esto enquadradas aquelas condies que antigamente se chamavam de contra-indicaes relativas para o uso do contraceptivo.

CATEGORIA 4 condies apresentadas pela/o paciente que determinam que o uso do mtodo em apreo constitui um risco sade inaceitvel. Em outras palavras, o mtodo est contra-indicado. Compreende todas aquelas condies que antigamente se chamavam de contra-indicaes absolutas ou formais.

MTODOS COMPORTAMENTAIS

Tambm conhecidos como mtodos naturais de anticoncepo, ou, ainda, como mtodos baseados no reconhecimento do perodo frtil, compem um conjunto de procedimentos em que o casal abstm-se do relacionamento durante o perodo em que pode ocorrer a fecundao, ou usa prticas em que o esperma no depositado na vagina.

Podem, portanto serem divididos em dois grandes grupos: 1- Absteno peridica 2- Relaes em que o esperma no depositado na vagina

ABSTENO PERIDICA

Os mtodos de absteno peridica pressupem o conhecimento do perodo frtil, poca em que so evitadas as relaes sexuais. A forma de se reconhecer o perodo frtil deu origem aos chamados mtodo da tabelinha ou de Ogino Knaus; mtodo do muco cervical ou de Billings; mtodo da curva trmica; mtodo sintotrmico.

MTODO DE OGINO KNAUS = TABELA

O fundamento desse mtodo o conhecimento da fisiologia do ciclo menstrual da mulher. Sabe-se que o perodo frtil aquele que se situa em torno do momento da ovulao. A observao de inmeros ciclos mostrou que: a ovulao ocorre 12 a 16 dias antes da menstruao; o espermatozide pode permanecer no trato genital feminino, com capacidade de fertilizar o vulo, salvo excees, por at 48 horas (2 dias); o vulo permanece no trato genital feminino em condies de ser fertilizado, salvo excees, por 24 horas (1 dia). A partir desse conhecimento possvel estabelecer-se o chamado perodo frtil de uma mulher, desde que se conhea o seu padro menstrual, ou melhor, a durao de seu ciclo. Para os ciclos bem regulares, calcula-se: o primeiro dia do perodo frtil, subtraindo-se 18 do nmero de dias de durao do ciclo, sendo que: 18 = 16 (primeiro dia em que pode ocorrer a ovulao) + 2 (nmero de dias em que o espermatozide pode permanecer vivel); o ltimo dia do perodo frtil, subtraindo-se 11 do nmero de dias de durao do ciclo menstrual, sendo que:

11= 12 (ltimo dia em que pode ocorrer a ovulao) 1 (nmero de dias em que o vulo permanece vivel aps a ovulao). Quando a mulher apresenta ciclos variveis, uns mais curtos e outros mais longos, calcula-se: o primeiro dia do perodo frtil, subtraindo-se 18 do nmero de dias do ciclo mais curto; o ltimo dia do perodo frtil, subtraindo-se 11 do nmero de dias do ciclo mais longo.

A crtica a esse mtodo funda-se em: uma avaliao retrospectiva projetada para o futuro, sendo que a biologia da mulher no tem comportamento matemtico; Quanto maior a variabilidade dos ciclos menstruais, maior ser o nmero de dias de absteno, no assim chamado perodo frtil; Requer uma disciplina rgida e uma obedincia frrea absteno nos dias perigosos, poca em que, em geral, a mulher encontra-se mais atraente, com mais apetite sexual e desperta mais o erotismo masculino. Por esses motivos, a eficcia desse mtodo extremamente varivel nas estatsticas, porm sempre com taxas de falhas elevadas.

MTODO DO MUCO CERVICAL - BILLINGS

O fundamento racional desse mtodo o conhecimento de que o muco cervical sofre modificaes fsico-qumicas relacionadas ao tipo de estmulo hormonal a que est sujeito. Quanto maior a estimulao estrognica, mais o muco se torna:

abundante aquoso transparente

filante (propriedade de formar fio, quando distendido ao ar, por exemplo, entre duas polpas digitais, podendo chegar, no pico da estimulao estrognica, a 10cm de comprimento)

Quando, aps a ovulao, o corpo amarelo passa a secretar de forma crescente, a progesterona, esta faz com que o muco se modifique, tornando-se:

escasso espesso opaco grumoso sem filncia

Assim, se a mulher treinar-se em analisar diariamente o seu muco cervical, introduzindo 2 dedos na vagina e obtendo, dessa forma, amostra da secreo ali contida e que expressa com boa fidelidade o tipo de muco secretado pela crvice, poder identificar o perodo pr-ovulatrio imediato, poca em que ocorre a mxima estimulao estrognica sem a oposio da progesterona e, por isso, em que o muco expressar mais exuberantemente as caractersticas acima expostas. Poder, da mesma forma, identificar o incio da fase ltea, aps a ovulao. Diz-se que, em funo do muco cervical, o ciclo ovulatrio est dividido em duas fases: uma, progressivamente mais molhada, at o momento da ovulao, e outra seca, aps o incio da secreo de progesterona pelo corpo lteo, aps a ovulao. Se a mulher se restringir a manter relaes sexuais apenas no fase seca, ela evitar a gravidez.

Figura 1.

A crtica a esse mtodo consiste em: H muitas mulheres que no consegue manipular seus genitais para obter amostra do muco; As vaginites e cervicites alteram substancialmente o aspecto do muco.

MTODO DA CURVA DA TEMPERATURA BASAL

A temperatura basal aquela medida aps, no mnimo, 6 hora de sono. Medida diria proporciona a elaborao de uma curva pelas suas variaes. Quando a mulher ovula, aps a extruso do vulo do folculo, forma-se o corpo amarelo que secreta, alm do estrgeno, a progesterona. Esta tem, entre outras propriedades, a de elevar a temperatura corporal, em alguns dcimos de grau. Chama-se efeito termognico da progesterona, que pode ser usado para identificar o dia da ovulao. Este ser o imediatamente anterior decalgem, para cima, observada na curva de temperatura basal.

A utilizao da CTB para fins contraceptivos pressupe uma disciplina rigorosa na tomada da temperatura, diariamente, nas condies basais, anot-las em um grfico, e evitar relaes sexuais at confirmada a elevao persistente da temperatura. A crtica a esse mtodo baseia-se em: Exige muita disciplina; Exige o conhecimento de como medir corretamente a temperatura basal; Qualquer processo gripal pode alterar a temperatura; As relaes somente so possveis aps 3 a 4 dias de elevao permanente da temperatura.

MTODO SINTOTRMICO

Consiste na utilizao de mltiplos marcadores do perodo frtil. Para identificar o incio do perodo frtil 1- fazer clculo do calendrio 2- analisar o muco Para identificar o fim do perodo frtil 1- observar variaes do muco 3- identificar a decalagem da temperatura basal

PERSONA

Existe disponvel na Inglaterra, Irlanda, Alemanha, Itlia e Holanda, um aparelho chamado Persona (Unipath, Londres, UK), que consiste de um monitor porttil que serve para proporcionar anlise continuada da vulnerabilidade da mulher a uma gravidez. Cada dia a mulher abre o monitor e verifica a sua fertilidade, fornecendo, ao aparelho, dados sobre o dia do ciclo em que se encontra. O monitor possui 3 luzes coloridas: a luz verde indica dia seguro; a luz vermelha indica abstinncia sexual; a luz amarela representa

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incerteza. Quando a luz amarela aparece, a mulher retira do aparelho uma tira para teste e aplica nela uma amostra de sua urina, re-inserindo a tira no monitor que, ento, processa anlise rpida do espcime de urina, quanto aos nveis de hormnio Luteinizante (LH) e de gliconato de estriol. Aps pequeno intervalo de tempo, para que ocorra a anlise, o aparelho acende a luz verde ou a vermelha, indicando a condio da fertilidade da usuria. Com o uso continuado, o aparelho acumula informaes sobre a o ciclo da usuria, baseadas nas informaes sobre as menstruaes da mulher e nos registros dos testes hormonais realizado no curso do tempo, fazendo com que diminua o nmero de dias em que a luz amarela aparece e, consequentemente, menor nmero de testes hormonais. Este aparelho est sendo submetido a testes clnicos nos Estados Unidos.

RELAES SEM QUE HAJA DEPOSIO VAGINAL DE ESPERMA


Consiste na utilizao de prticas sexuais diversas do coito vaginal com ejaculao intra-vaginal. A prtica mais conhecida e difundida, j referida no antigo testamento, o coito interrompido. O homem, ao pressentir a iminncia da ejaculao, retira o pnis da vagina e ejacula fora desta, preferentemente longe dos genitais femininos. Pressupe um grande autocontrole masculino e compreenso da mulher, que poder desenvolver sentimento de frustrao por isso. H, contudo, casais bem ajustados que conseguem desenvolver a anticoncepo por meio desse mtodo e serem felizes.

Outras formas de se fazer sexo sem ejaculao dentro da vagina so prticas erticas diversas, em que no ocorre a penetrao do pnis na vagina. Podem ser citados o sexo oral, o sexo anal, a masturbao mtua, etc. importante lembrar que o coito interfemora , em que a ejaculao se faz na vulva, pode resultar em gestao.

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MTODOS DE BARREIRA
Consistem na utilizao de aparelhos que impedem a ascenso do espermatozide no trato genital feminino. Tais aparelhos podem ser de utilizao pelo homem ou pela mulher e agem como obstculos mecnicos.

CONDOM um envoltrio para o pnis, j utilizado no antigo Egito. Inicialmente eram fabricados com membranas animais (peles, bexigas, intestinos). Depois foram feitos, sucessivamente, de linho, borracha vulcanizada, ltex e plstico. Tambm conhecido como camisa-de-vnus , sempre teve seu uso muito difundido e hoje se apresenta como a nica forma eficaz de se prevenir as doenas sexualmente transmissveis, especialmente a AIDS. Seu uso requer alguns cuidados que, embora paream bvios, nem sempre so respeitados, causando falhas desastrosas. Tais cuidados incluem: Ser de boa qualidade; Estar ntegro; Abrir corretamente o invlucro, evitando comprometer a integridade do condom; Coloc-lo sempre antes de qualquer penetrao, com o pnis em ereo, tendose o cuidado de retirar o ar da pequena bolsa que existe na sua extremidade fechada, destinada a deposio do esperma ejaculado; Evitar manobras que possam causar ruptura do material de que constitudo; Retirar o pnis da vagina ainda com boa ereo, evitando, assim, a ocorrncia de extravasamentos de esperma; Usar apenas uma vez e descart-lo.

O uso de condom no provoca efeitos colaterais, salvo raros casos de alergia ao material de que constitudo.

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CONDOM FEMININO

um aparelho com formato de um tubo em que tem uma de suas extremidades obliterada por um diafragma, circunscrito por um anel flexvel, e a outra extremidade aberta e tambm circunscrita por um anel flexvel. feito de poliuretano macio. A extremidade fechada deve ser introduzida na vagina, devendo alcanar o fundo, enquanto a aberta fica para fora, em contato com a vulva, e seu anel tem a finalidade de mant-la aberta, para possibilitar a penetrao do pnis em seu interior. Deve ser colocado antes da relao sexual, no importa o tempo. Tem a vantagem de ser de controle total da mulher e a desvantagem de requerer treinamento para correta insero, demandando, por isso, orientao prvia. O uso correto exige: Cuidados para no comprometer a integridade do aparelho; Deve ser usado uma nica vez e descartado;

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Precauo penetrao, certificando-se que o pnis encontra-se em seu interior, j que a penetrao peniana fora do condom a principal causa de falha contraceptiva do mtodo.

A crtica ao mtodo baseia-se, principalmente em: Desconforto; O condom feminino se movimenta durante o coito; Pode tornar ruidoso o ato sexual; Tem aspecto feio; Tira a sensibilidade penetrao; O preo, sendo mais caro que o masculino.

Possui duas grandes vantagens: de controle total da mulher; Protege contra doenas sexualmente transmissveis.

Diafragma

Condom feminino

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ESPERMICIDAS

So substncias qumicas introduzidas na vagina que servem como barreira ao acesso dos espermatozides ao trato genital superior e so apresentadas de diversas formas, sendo as mais usadas: Cremes; Geleias; Comprimidos;

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Tabletes; Espuma.

As substncias que compem o leque de agentes espermaticidas so numerosas, sendo as mais utilizadas: Nonoxilnol-9 Menfengol; Cloreto de benzalcneo; Outras.

A mais utilizada de todas o Nonoxilnol-9. Sua ao se faz como agente surfactante sobre a membrana dos espermatozides, e, tambm, de outros organismos causadores de DSTs, matando-os. Alm disso, na dependncia de sua apresentao, agem fisicamente, bloqueando o trajeto a ser cumprido pelo espermatozide. Apresentam baixa eficcia contraceptiva, quando usados isoladamente, mas aumentam em muito a eficcia de outros mtodos de barreira, quando usados em associao. O uso correto inclui: Devem ser colocados o mais prximo possvel da crvix; Os supositrios, tabletes, filmes ou comprimidos devem ser colocados uns 15 minutos antes da relao para que possam se dissolver e liberar a substncia ativa; Como possuem efetividade por, no mximo, duas horas, a relao deve ocorrer nesse intervalo de tempo. Para novas relaes, novas aplicaes devem ser feitas.

DIAFRAGMA

O diafragma uma membrana de silicone, em forma de cpula, portanto, cncavoconvexa, circundada por um anel flexvel que tem a finalidade de lhe conferir memria de forma. Este anel circular, quando em repouso, e assume forma de 8, quando comprimido adequadamente, proporcionando condies de ser inserido na cavidade vaginal, retornando a sua forma original quando liberado. apresentado em diversos tamanhos, para correta

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adaptao vaginas com diversos comprimentos. Seu dimetro, assim, varia de 50mm (no 50) a 105mm (no 105). O uso do diafragma requer uma prvia tomada de medida da vagina, para aquisio do aparelho adequado, e um treinamento da paciente em coloc-lo e retir-lo. Sua insero deve ser feita de tal modo que cubra completamente a crvice e a parede anterior da vagina. Por isso, a paciente deve capacitar-se em, aps inserir o diafragma, examinar-se para conferir se o aparelho est corretamente posicionado. recomendvel que o diafragma seja usado em associao a um creme ou geleia espermaticida, para aumentar a eficcia contraceptiva, alm de proporcionar lubrificao para mais fcil insero. Contudo, h relatos (Craig e Hepburn) que afirmam no haver comprovao cientfica que suporte o aumento da eficcia pela adio de espermaticida ao mtodo de barreira. As crticas ao mtodo se concentram em: Provoca alterao da flora vaginal, e, consequentemente, aumenta a incidncia de vaginoses; Aumenta a incidncia de infeces urinrias, especialmente se o diafragma tiver um dimetro maior do que o necessrio para aquela usuria; No pode ser usado por mulheres com alteraes anatmicas do tipo cistocele ou retocele, pela dificuldade de adaptao; Pode ocorrer reao alrgica.

O uso correto de diafragma implica em: O espermaticida deve ser colocado na concavidade do diafragma, em quantidade suficiente para preencher sua metade; A relao deve ocorrer no intervalo de tempo de 1 a 2 horas aps sua insero; Havendo retardo na relao ou mais de um intercurso, deve ser aplicada nova dose de espermicida; O diafragma deve permanecer na vagina, aps a ltima relao mantida, por, pelo menos, 6 horas e no deve permanecer por mais de 24 horas; A higiene aps a relao deve restringir-se vulva, no devendo ser realizada qualquer tipo de higiene intra-vaginal, como ducha;

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Aps retirado da vagina, o diafragma deve ser lavado com gua e sabo neutro, sem perfume, seco, polvilhado com talco sem perfume ou amido de milho, e guardado em local seco e ao abrigo da luz, sem, antes, verificar contra a luz, a existncia de furos ou defeitos;

No devem ser utilizados lubrificantes derivados do petrleo, como vaselina, pois podem provocar corroso e destruio do diafragma;

Aps parto vaginal e recuperao completa, deve haver reavaliao do tamanho a ser usado, podendo ocorrer alteraes que exijam troca;

Da mesma forma, aps grandes variaes no peso corporal, deve haver uma reavaliao do tamanho.

Figura 6

Diafragma

Condom feminino

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Figura

CAPUZ CERVICAL

Difere do diafragma apenas no tamanho e no local em que colocado, devendo recobrir a crvix, fixando-se firmemente a ela. Tambm usado com espermicida, que deve preencher a metade de sua concavidade ao ser inserido.

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apresentado em 4 tamanhos. O capuz a ser usado ter o tamanho estimado pelo provedor, em exame ginecolgico, de tal forma que combine com o tamanho da base da crvix, sem machuc-la por pequeno demais, e sem ficar folgado e solto, por grande em demasia. Seu uso requer que a paciente capacite-se, em aprendizado e treinamento, a coloclo e retir-lo com os dedos, alm de avaliar e reconhecer a correta locao do aparelho. Pode permanecer no local por 24 horas, permitindo vrias relaes sexuais, sem adio de novas doses de espermicida. Somente deve ser retirado 6 horas aps o ltimo coito. O capuz cervical no est disponvel no mercado brasileiro.

DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS

O dispositivo intra-uterino (DIU) um mtodo anticoncepcional constitudo por um aparelho pequeno e flexvel que colocado dentro do tero, onde exerce aes que culminam por evitar a gestao. H vrios modelos de DIU. Muitos deles j foram abandonados, cedendo lugar aos modernos, por qualidades superiores e menores riscos associados. Basicamente, h 2 tipos de DIU: Inertes Medicados : com cobre com hormnio (progesterona ou levonorgestrel) O modelo de DIU inerte, ainda existente, embora em franca extino, o chamado ala de Lippes, que tem o formato de um duplo S e apresentado em 3 tamanhos: pequeno, mdio e grande. Aps inserido, no tem prazo para ser retirado, pois sua ao no se esgota. Foi muito usado no passado, mas cedeu lugar aos DIUs medicados com cobre porque estes tem maior eficcia, provocam menos efeitos colaterais e menor nmero de complicaes. Os DIUs com cobre foram construdos com diversos formatos, sendo que os que vingaram e so largamente usados so o T Cu 380 A e o Multiload 375. Os nmeros que acompanham o modelo se referem superfcie de cobre presente. Foi constatado que quanto maior esta superfcie, maior seria o nmero de ons de cobre liberados na cavidade uterina, resultando em maior eficcia. Existe, tambm, um tipo de DIU que nada mais do

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que um fio de plstico que contm diversos braceletes de cobre ao longo de sua extenso, e possui em uma extremidade uma espcie de arpo que serve para fixar o aparelho no miomtrio da parede fndica. Chama-se Gynefix e no est disponvel no Brasil. Os estudos mais importantes sobre esses dispositivos foram feitos e orientados por equipes da Organizao Mundial da Sade e desenvolvidos com o T Cu 380 A, razo porque deve ser o de uso recomendado.

Eficcia

O DIU T 380 A tem, segundo vrios trabalhos, uma taxa de falhas que vai de 0,4 em 12 meses (19 no Contracepo) a 2,1 em 120 meses (10 anos) (21 no Contracepo), o que lhe confere uma alta confiabilidade. O DIU com levonorgestrel (LNG) tem uma eficcia maior, sendo a taxa de falhas no 1o ano de uso igual a zero.

TAXAS DE FALHAS, NOS 2 PRIMEIROS ANOS DE USO, DOS DIUs, NO USO DIFUNDIDO NO COMEO DO SCULO 21

Modelo Mirena Tcu 380 MLCu 375 Gynefix MLCu 250 Tcu 220

Taxa / 100 mulheres ano 0,1 0,3 0,6 0,7 0,9 0,9

Sivin I. Infertility and reproductive Medicine Clinics of North America, vol. 11, no 4, oct 2000

Mecanismo de ao

O mecanismo de ao desses dispositivos, na mulher, ainda no est completamente esclarecido. Sabe-se que todos provocam uma reao inflamatria no endomtrio, com alteraes histolgicas e bioqumicas importantes, que interferem na fisiologia normal da

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espermomigrao, fertilizao do vulo e implantao do blastocisto. Os ons de cobre interferem na vitalidade e na motilidade espermtica, prejudicando-as, e, tambm, diminui a sobrevida do vulo, no trato genital. Assim, pode concluir-se, pelos dados cientficos disponveis, que os DIUs com cobre agem, no apenas na cavidade uterina, mas, tambm, fora dela, interferindo em vrias etapas do processo reprodutivo. O DIU com LNG (MirenaR Shering), libera 20mcg de hormnio por dia, na cavidade uterina, o qual muito pouco absorvido e, por isso, no provoca efeitos sistmicos, agindo localmente, causando atrofia do endomtrio e alteraes no muco cervical, efeitos que aumentam muito sua eficcia contraceptiva.

Condies para uso

O uso de DIU requer uma insero por profissional devidamente habilitado. fundamental que a paciente seja hgida. Portanto, necessrio que a candidata a seu uso seja previamente submetida a exame mdico, o mais completo possvel, sendo essencial: exame ginecolgico completo colpocitologia onctica negativa ausncia de vaginites, cervicites infecciosas, doena inflamatria plvica aguda ou crnica, malformaes uterinas, tumores plvicos ou cncer genital. ausncia de cardiopatias, doenas hematolgicas, especialmente as

hemorrgicas, deficincias imunolgicas. no estar grvida.

Quem pode usar e quem no pode: critrios de elegibilidade (OMS).

Iniciando por quem no pode usar DIU, isto , pacientes que se enquadram na categoria 4 da OMS. Pacientes que apresentam alguma das seguintes condies: Gravidez confirmada ou suspeita Infeco ps-parto ou ps aborto DIP atual ou muito recente (nos ltimos 3 meses) Cervicite purulenta

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Sangramento genital de natureza desconhecida Tuberculose plvica Antecedente de episdios de DIP repetidos Cncer genital ou plvico Alteraes anatmicas do tero que possam comprometer o correto posicionamento do DIU

Categoria 3 da OMS Sangramento menstrual aumentado (hipermenorria e/ou menorragia) Puerprio imediato, entre 3o e 28o dias de ps parto Comportamento de risco para DST (parceiros mltiplos ou parceiro com mltiplas parceiras) AIDS Doena trofoblstica benigna.

Categoria 2 da OMS Adolescente Anemia (ferropriva, falciforme, talassemia) Miomas uterinos e malformaes anatmicas uterinas que no comprometem a cavidade do tero Histria de episdio isolado de DIP Vaginite Endometriose Dismenorria importante Doena valvular cardaca complicada

Categoria 1 podem usar sem qualquer restrio no portadora de qualquer das condies acima mais de 4 semanas de puerprio normal aps aborto de 1o trimestre sem complicao idade maior de 35 anos hipertenso arterial sistmica, diabetes mlito, doena tromboemblica, cardiopatia isqumica, cardiopatia valvular sem complicao, doenas hepticas, obesidade e hiperlipidemias

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antecedente de gravidez ectpica antecedente de DIP com gravidez subsequente cefalias doenas de mama epilepsia antecedente de cirurgia abdominal e/ou cesariana.

importante salientar que a associao de duas ou mais condies de uma categoria podem colocar a paciente em um categoria superior. Sempre que houver dvida deve ser estimulado o uso de outro mtodo.

Tcnica de insero

O modo correto de se inserir o DIU, no importa o tipo, deve obedecer as seguintes etapas: Toque vaginal bimanual com correta avaliao da posio do tero Colocao de espculo vaginal com adequada exposio da crvice Anti-sepsia correta Pinamento do lbio anterior da crvice com pina de Pozzi Realizao de histerometria cuidadosa reavaliar posio uterina e tamanho da cavidade Colocar, somente neste momento, o DIU dentro da camisa do aplicador Se for o T, observar que os ramos horizontais estejam no mesmo sentido do dimetro lateral do tero Introduzir o aplicador com o DIU no tero at sentir que atingiu o fundo uterino Segurar mbolo do aplicador e tracionar a camisa, provocando a extruso do dispositivo na cavidade uterina Retirar cuidadosamente o aplicador Cortar os fios que ficaram na vagina a cerca de 2cm do orifcio externo da crvice.

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O DIU com levonorgestrel vem com um aplicador especial e sua tcnica de insero difere um pouco da apresentada acima, devendo ser realizada segundo as orientaes que acompanham o aparelho.

Mirena
Membrana de controle Cilindro de levonorgestrel

Mirena
Detalhe

Parede uterina

Limite do sistema

Tempo de uso

O T Cu 380 A pode ser usado por 10 anos. Talvez possa ser por mais tempo, mas ainda no h trabalhos que suportem essa afirmao. O DIU com LNG pode permanecer por 5 anos sem que haja comprometimento de sua eficcia. Aps esse prazo deve ser trocado ou removido.

Riscos e parefeitos.

Os principais riscos, associados ao uso de DIU, condicionam-se sua insero, e so: Dor; reao vagal; perfurao uterina;

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sangramento; lacerao da crvice; bacteremia transitria.

Todos eles so prevenveis por meio do uso de rigor tcnico na insero. A reao vagal, quando ocorre, em geral, leve, transitria e se resolve espontaneamente. Entretanto, convm ter-se mo um ambu, seringas esterilizadas e ampolas de atropina. Alm disso prudente que a mesa ginecolgica utilizada no procedimento tenha a possibilidade de baixar a cabeceira e assumir a posio de Trendelembourg. A perfurao uterina sem dvida a complicao mais sria, especialmente se no for diagnosticada, podendo levar colocao do dispositivo em stio diferente da cavidade uterina, com conseqncias que podem ser muito graves. Os parefeitos observados, com maior freqncia, durante o uso do DIU, so: Dor plvica crnica; Dismenorria; Sangramentos anormais, especialmente menorragia e hipermenorria. Este efeito no ocorre com o uso de DIU medicado com progestgeno, que provoca o contrrio, uma diminuio do fluxo menstrual ou, at, amenorria; Infeco. O DIU no causa infeco, mas torna uma infeco intercorrente muito mais grave, com a conseqncia de doena inflamatria plvica, salpingite e pelviperitonite, praticamente inevitvel. Est diretamente

relacionada ao comportamento de risco para DST. Ainda relacionam-se como complicaes do uso do DIU a expulso espontnea e a falha contraceptiva, a gravidez no desejada. Ocorrendo atraso menstrual, na vigncia do DIU, a conduta inicial verificar se h gravidez ou no, por meio da dosagem da gonadotrofina corinica no sangue. Sendo esta positiva, o dispositivo deve ser removido, caso isso seja possvel. Se os fios de reparo do DIU no so visualizveis, a gestao deve ser acompanhada com cuidados redobrados, pois aumenta muito o risco de corioamnionite e ruptura prematura de membranas com conseqente interrupo prematura da gravidez.

ANTICONCEPAO HORMONAL

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Entende-se por anticoncepo hormonal a utilizao de drogas classificadas como hormnios em dose e modo adequados para impedir a ocorrncia de uma gravidez no desejada ou no programada, sem qualquer restrio s relaes sexuais. A anticoncepo hormonal pode ser desenvolvida de diversas formas, como segue: 1- Oral 2- Injetvel 3- Implantes 4- Plulas vaginais 5- Anis vaginais 6- Adesivos cutneos com hormnios 7- DIU com progestgeno Combinados mensais S de progestgeno trimestral Contraceptivos orais combinados monofsicos Contraceptivos orais combinados fsicos Contraceptivos orais trifsicos Contraceptivos orais s com progestgenos

Os hormnios usados para anticoncepo so esterides sexuais sintticos estrognicos e progestognicos. O estrgeno que comparece em contraceptivos hormonais o etinilestradiol. No passado usou-se o mestranol, que um proto-hormnio.. inativo e deve ser metabolisado etinilestradiol para tornar-se ativo.

Os progestgenos usados nas formulaes contraceptivas so vrios e classificam-se como segue:

I-

Derivados da 17-OH-progesterona - Pregnanos Medroxiprogesterona

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Clormadinona Ciproterona Dienogest Nestorona (Elcometrin) Nomegestrol Trimegestona

II-

Derivados da 19-nor-testosterona Estranos Gonanos Norgestrel Levonorgestrel Gestodene Desogestrel Norgestimato Norestisterona Acetato de noretisterona Etinodiol Noretinodrel Linestrenol

III-

Derivaso da Espironolactona - Drospirenona

Esses progestgenos possuem propriedades caractersticas, que

os diferenciam

entre si, fazendo com que produzam efeitos metablicos diferentes. Tais diferenas so sutis, mas suficientemente importantes para determinar reaes variadas. Todos possuem potenciais assim discriminados: estrognico antiestrognico

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progestacional antigonadotrfico andrognico antiandrognico mineralocorticide antimineralocorticide glicocorticide antiglicocorticide

O potencial antigonadotrfico o que confere poder contraceptivo ao hormnio, pois representa a capacidade deste bloquear a secreo apropriada das gonadotrofinas hipofisrias. O gestodeno tem se revelado ser o progestgeno com maior potencial antigonadotrfico entre todos. A ciproterona o progestgeno com maior potencial antiandrognico, junto com a drospirenona. Esta com marcado potencial antiglicocrticide (semelhante ao da espironolactona). O potencial andrognico dessas drogas faz com que elas tenham em maior ou menor grau uma influncia negativa sobre o metabolismo dos lipdeos, favorecendo o aumento do colesterol total e do LDL- colesterol e uma diminuio do HDL-colesterol. O estrgeno provoca efeito contrrio, isto , diminui o colesterol total e o LDL-colesterol e faz aumentar o HDL-colesterol. O estrgeno age no metabolismo glicdico provocando um discreto aumento da glicemia e dos triglicerdeos. Os progestgenos agem indiretamente nesse metabolismo pois provocam aumento da resistncia insulnica, especialmente os de maior potencial andrognico. O estrgeno age no fgado provocando o aumento da sntese de vrias protenas e enzimas. Provoca o aumento de alguns fatores de coagulao, especialmente os fatores V e VII, que determina um impacto no aumento da coagulabilidade sangnea, compensado parcialmente pelo aumento que provoca na sntese da antitrombina III. Provoca aumento da sntese do substrato da renina, tendo como conseqncia uma ao sobre a presso arterial. Provoca aumento da sntese da protena carreadora dos hormnios sexuais (SHBG) e, por

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isso, tem efeito antiandrognico. Provoca um retardo na circulao intra-heptica da bile, determinando, assim, uma certa colestase intra-heptica.

CONTRACEPTIVOS ORAIS COMBINADOS

Podem ser classificados em:

Monofsicos que so apresentados em comprimidos, em geral 21, que tm todos a mesma composio, o etinilestradiol e um progestgeno, nas mesmas doses em todos eles.

Fsicos, assim chamados aqueles que so apresentados em plulas com a mesma composio hormonal, mas cujos componentes apresentam-se em 2 blocos com doses diferentes.

Trifsicos, que so formulaes em que as plulas (21) so divididas em 3 blocos cada um com doses diferenciadas dos hormnios constituintes.

Desde que os contraceptivos hormonais orais foram lanados no mercado no incio da dcada de 1960, quando as formulaes comercializadas apresentavam doses hormonais muitas vezes superiores s dos disponveis atualmente, devido ao excessivo nmero de casos de mulheres que apresentaram parefeitos, alguns com gravidade inaceitvel, inclusive morte, a Organizao Mundial da Sade vem recomendando pesquisas para encontrar-se formulaes com as mais baixas doses possveis. Assim que se sucederam as geraes das plulas e essas apresentaes fsicas e trifsicas. Entretanto, as mais largamente utilizadas so as monofsicas. As da primeira gerao eram compostas de Mestranol e Noretisterona. As de Segunda gerao, ainda em uso, apresentam, na sua formulao, o Etinilestradiol, em doses de 30 a 50g, e o Levonorgestrel, nas doses de 150 a 250g. Os da terceira gerao possuem o Etinilestradiol, em doses de 30g ou menos, e os progestgenos gonanos,

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Gestodene, Desogestrel e Norgestimato. Recentemente foi lanado um contraceptivo que tem na sua formulao a Drospirenona como progestgeno. As formulaes que apresentam em sua composio o acetato de noretisterona, o etinodiol, o noretinodrel e o linestrenol tem em comum que estas substncias so metabolisadas noretisterona para se tornarem ativas. Existe uma apresentao comercial (Diane-35, Selene), bastante usada, que possui como progestgeno a ciproterona, com marcada ao antiandrognica e, por isso, de grande utilidade para aquela paciente em que se busca este efeito. Um produto aprovado pelo US FDA, em 1998, para uso nos Estados Unidos, chamado Mircette, o primeiro produto a apresentar um maior nmero de plulas ativas por ms. Esta preparao contm 150g de desogestrel e 20g de etinilestradiol em 21 plulas, seguidas de 2 plulas inativas e, ento, 5 plulas que contm 10g etinilestradiol. Este produto foi posto no comrcio brasileiro com o nome de Mercilon Conti. Comparado com o Mercilon, que tem a mesma composio, mas somente 21 plulas, promove menor atividade folicular, maior supresso da atividade ovariana e um melhor perfil de sangramentos. J existe disponvel, com vrias denominaes comerciais, um produto com 24 plulas compostas de 60g de gestodene e 15g de etinilestradiol. O aumento do nmero de dias de plulas ativas possibilita reduo das doses de cada plula e, talvez, reduza a ocorrncia de cistos funcionais no ovrio no mesmo grau observado com as plulas de primeira gerao. (Thorneycroft I H. Infertility and Reproductive Medicine Clinics of North America. Vol.11, No 4, october 2000)

Modo de uso O modo correto de usar plula anticoncepcional monofsica, para que se atinja a mxima eficcia com a maior segurana : Iniciar o uso de plulas, tomando a primeira plula da primeira cartela no primeiro dia do ciclo. Ingerir 1 plula por dia, todos os dias, no mesmo horrio. Como as apresentaes trazem 21 comprimidos, ou drgeas, sero 21 dias de tomada. Existem algumas formulaes que vem

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com 28 plulas, sendo 7 compostas de vitaminas e ferro, sem hormnio. A usuria desse tipo de produto no deve fazer pausa entre as cartelas. O Gracial, tem 22 plulas. Esto surgindo no mercado novas formulaes com 24 e 26 plulas. Estes produtos devem ser tomados, tambm, diariamente, s que o nmero de dias da pausa que muda. Ao terminar a cartela, fazer pausa de, no mximo, 7 dias. importante ressaltar que a pausa pode ser menor do que 7 dias, podendo mesmo no ocorrer, quando, ento, sero emendadas 2 ou mais cartelas, sem intervalo. Em assim procedendo, a usuria ficar sem menstruar pelo tempo em que ficar tomando continuamente as plulas. Evitar ao mximo qualquer esquecimento. Se ocorrer o esquecimento da tomada de 1 plula, a usuria deve tom-la to logo aperceber-se do fato. Se isso ocorrer no momento de tomar a plula seguinte, tomar as 2 plulas conjuntamente. Se ocorrer esquecimento de 2 plulas consecutivas, deve tomar a plula do dia mais uma (2 plulas juntas) em 2 dias consecutivos e usar mtodo adicional, de barreira, ou evitar relaes sexuais por 14 dias. Se o esquecimento for de 3 ou mais plulas, provavelmente ocorrer sangramento. Nessa ocorrncia, o retorno ao uso das plulas se far por meio de cartela nova, iniciando no 5o dia do sangramento, respeitando o cuidado de usar mtodo adicional, de barreira, durante os primeiros 14 dias. Se no ocorrer o sangramento imediatamente, este deve ser aguardado, sendo fundamental o uso de mtodo de barreira pelos mesmos 14 dias.

Mecanismo de ao. Esses produtos exercem a sua ao contraceptiva por meio de uma interveno que cometem no eixo neuro-endcrino, interferindo no mecanismo de estimulao ovariana pelas gonadotrofinas, atravs de uma interferncia direta sobre os mecanismos de feed-

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back, promovendo um bloqueio gonadotrfico, especialmente do pico de LH e, com isso, impedindo que ocorra a ovulao. So, por essa razo, chamados de anovulatrios. Afora isso, atuam, por meio do componente progestagnico, sobre o muco cervical, tornando-o impenetrvel pelo espermatozide, e no endomtrio, tornando-o hipotrfico, sem condio de sofrer a implantao do embrio. Esses efeitos so totalmente reversveis e, por isso, a usuria de contraceptivos orais combinados retorna fertilidade ao suspender o seu uso. importante assinalar que todas as formulaes que so administradas por via oral, vo ao tubo digestivo, passam pelo estmago e chegam no intestino, onde so absorvidas, dando incio ao chamado circuito ntero-heptico, que tem importncia fundamental nas repercusses metablicas causadas pelas plulas e, por via de consequncia, nos seus efeitos e parefeitos. Alm disso, repercute de forma importante na eficcia contraceptiva e pode interferir de modo significativo na eficcia de outras medicaes que eventualmente venham as ser usadas concomitantemente, fenmeno que se chama interaes medicamentosas. Ao serem absorvidos no tubo digestivo, os hormnios constituintes das plulas entram, na sua quase totalidade, na circulao porta e vo direto ao fgado. A, alm de estimularem a sntese de protenas e enzimas, sofrem aes das enzimas hepticas e so em grande parte conjugados ao cido glicurnico ou a sulfatos, formando compostos inativos do ponto de vista hormonal. Estes compostos voltam luz intestinal, pela bile, onde sofrem ao da flora bacteriana que os des-conjuga, fazendo com que retornem condio ativa, sendo, novamente absorvidos. Existem medicamentos que estimulam a sntese das enzimas que promovem a conjugao dos hormnios da plula, fazendo com que aumente a frao inativa, com diminuio decorrente da eficcia contraceptiva. No mesmo sentido atuam os antibiticos, especialmente os de espectro largo, utilizados por curto perodo de tempo, que, ao promoverem uma diminuio da flora bacteriana vaginal, diminuem a sua capacidade de des-conjugar os hormnios, fazendo com que parcela maior de formas inativas fiquem presentes.

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Eficcia A eficcia da plulas combinadas depende essencialmente da correo do uso. Se o modo de uso for perfeito, a taxa de falhas, independente da formulao, fica em torno de 0,5 / 100mulheres-ano

Parefeitos O uso de plulas contraceptivas pode produzir parefeitos, que esto na dependncia da suscetibilidade da usuria e de: Dose de estrgeno Tipo de progestgeno Dose do progestgeno Via de administrao

Os efeitos e parefeitos estrognicos so: Nusea Aumento do tamanho das mamas (ductos e gordura) Reteno de lquidos Ganho de peso rpido e cclico Leucorria (ectrpion + cervicite) Complicaes tromboemblicas Acidente vascular cerebral Adenoma hepatocelular Cncer hepatocelular Aumento na concentrao de colesterol na bile Crescimento de miomas Telangiectasias

Os efeitos estrognicos e progestagnicos associados so: Sensibilidade mamria Cefalia Hipertenso arterial

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Infarto do miocrdio

O efeitos progestagnicos so: Aumento do apetite e ganho lento de peso Depresso, fadiga, cansao Diminuio da libido Acne e pele gordurosa Aumento do tamanho das mamas (tecido alveolar) Aumento dos nveis de LDL Colesterol Diminuio dos nveis de HDL Colesterol Efeito diabetognico Prurido

Conduta na ocorrncia de problemas Os problemas mais comuns observados no uso dos contraceptivos orais combinados, e as condutas apropriadas so:

Nusea - sugerir tomar a plula noite / trocar de formulao Cefalias menores - paracetamol, aspirina ou outro AINE Cefalia severa - suspender a plula at um diagnstico - considerar as seguintes possibilidades: isquemia cerebral transitria enxaqueca cefalia vascular acidente vascular cerebral reteno de lquido tenso emocional ou estresse abstinncia (lcool, cafena etc) sinusite, viremia, sepsis, odontopatia, etc distrbio articular tmporomandibular tumor do SNC

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Problemas visuais - podem acompanhar as cefalias e isquemias transitrias - em raras ocasies os COC podem causar inflamao do nervo ptico, provocando viso dupla, tumefao ou dor em um ou ambos os olhos. Suspender o uso da plula Encaminhar a neurologista / oftalmologista Pesquisar trombose de artria ou veia retiniana Pesquisar edema de crnea Amenorria - Assegurar-se de que a paciente no est tendo qualquer tipo de sangramento - Assegurar-se de que a paciente tomou as plulas corretamente - Descartar gravidez

Spottings e sangramentos intermenstruais - Assegurar-se de que no houve esquecimento - Investigar vmitos e/ ou diarria - Avaliar bem a intensidade do sangramento e sua freqncia - Se pequeno, tranqilizar - Investigar uso de antibiticos - Descartar:- gravidez (ectpica) ou ameaa de abortamento - infeco plvica - miomas uterinos - plipo, cervicite e Ca de crvice - Trocar de plula por uma com maior dose de hormnios - Introduzir suplementao de estrgeno natural - Usar AINES (anti-inflamatrios no esterides

CONTRACEPTIVOS ORAIS CONSTITUDOS S DE PROGETGENO

Os contraceptivos hormonais orais s de progestgenos tem, no Brasil, 4 representantes no mercado farmacutico. So eles:

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Noretisterona (350g) Levonorgestrel (30g) Linestrenol (500g) Desogestrel (75 g )

Micronor Nortrel Exluton Cerazette

As principais indicaes para o uso desses produtos so todas as condies em que se deve evitar o uso de estrgeno. Citam-se, como exemplo, o puerprio imediato em me que amamenta, a hipertenso arterial sistmica, o passado de tromboflebite, etc. A forma de uso desses contraceptivos um pouco diferente da dos combinados. A usuria deve tomar 1 comprimido diariamente, de forma ininterrupta, mesmo se estiver menstruada. O incio do uso pode ser a qualquer momento, em qualquer dia do ciclo ou do puerprio. No deve ser usado nos primeiros 30 dias de puerprio porque o risco de gravidez nesse perodo zero e porque pode provocar aumento do sangramento prprio dessa fase (lquios) O mecanismo de ao das plulas s de progestgeno por meio de uma alterao do muco cervical, tornando-o impermevel ao espermatozide. Age sobre o endomtrio, causando hipotrofia ou, at, atrofia, na dependncia do grau de sensibilidade da usuria. Promove bloqueio ovulatrio, porm em grau bem menor do que o provocado pelos combinados. Tambm tem uma eficcia inferior dos combinados, estando a sua taxa de falhas ao redor de 2,5/100 mulheres/ano. O principal parefeito desse mtodo a irregularidade menstrual, podendo ocorrer amenorria. As condutas a serem adotadas diante dessas situaes, so:

- Amenorria: - assegurar-se de que no h gravidez - tranqilizar a paciente - evento comum - Sangramentos irregulares: - tranqilizar - eventos comuns trocar de mtodo, se intolerveis

CONTRACEPTIVOS HORMONAIS INJETVEIS

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Os hormnios, para fins contraceptivos, podem ser apresentados em forma injetvel. Possuem como qualidade principal no terem uma primeira passagem pelo fgado. H dois tipos bsicos de formulaes:

Injetveis combinados (mensais) Injetveis s de progestgeno

Injetveis combinados

Os injetveis combinados disponveis em nosso pas so:

Perlutan Enantato de estradiol 10mg Acetofenido de algestona (dihidroxiprogesterona) 150mg

Mesigyna Valerato de estradiol 5mg Enantato de noretisterona 50mg

Ciclofemina Cipionato de estradiol 5mg Acetato de medroxiprogesterona 25mg

Essas formulaes devem ser usadas em injees mensais. A primeira injeo deve ser feita at o 5o dia do ciclo e as seguintes a cada 30 dias. As menstruaes, em geral, ocorrem na metade do tempo entre 2 injees porque o progestgeno da formulao metabolizado mais rapidamente. Assim, a fase estrognica do ciclo ocorre antes da injeo. O mecanismo de ao o mesmo das plulas combinadas, ou seja, bloqueio ovulatrio.

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A eficcia desses injetveis muito alta, prxima de zero falhas, desde que seja corretamente usado. O principal parefeito desses contracpetivos so as irregularidades mentruais. So relatadas tambm outras queixas relacionadas com seu uso, sendo as mais frequentes: mastalgias, cefalias, tonturas e aumento de peso. As irregularidades menstruais, em geral, so de molde a serem bem toleradas, mas podem ser de monta a determinar a descontinuidade do uso do mtodo. O retorno fertilidade aps a suspenso so poucos, especialmente com o Perlutan. do uso rpido, sendo de

aproximadamente 60 dias aps a ltima injeo. Contudo, os estudos a esse respeito ainda

Injetveis s com progestgeno A nica formulao desse contraceptivo existente no Brasil o acetato de medroxiprogesterona de depsito. Esse produto apresentado em ampolas de 50mg, 150mg e 500mg. Trata-se de uma substncia de depsito porque o hormnio presente est em suspenso de microcristais. O modo correto de uso para fins contraceptivos :

150mg IM de 3/3 meses, com tolerncia de mais ou menos 15 dias.

A injeo intra-muscular dever ser profunda e o local de aplicao no deve ser massageado. Os produtos comerciais disponveis chamam-se Depo-Provera e Contracep. O mecanismo de ao um importante bloqueio da ovulao, por meio do efeito antigonadotrpico marcado criado por esse regime de uso. Alm disso, promove uma importante atrofia do endomtrio que pode determinar amenorria, seu principal parefeito. Alm da amenorria, outros parefeitos podem acontecer, tais como, irregularidades menstruais, em forma de spottings ou sangramentos abundantes, e todas as manifestaes que podem estar associadas aos progestgenos.

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O efeito antiestrognico do regime importante, podendo determinar o desenvolvimento, por parte da usuria, de pequenos graus de osteopenia, fenmeno totalmente reversvel com a suspenso do uso. O acetato de medroxiprogesterona de depsito possui uma ao sobre o sistema nervoso central fazendo com que pacientes epilticas tenham muito menos crises convulsivas. Esse efeito anticonvulsivante no tem seu mecanismo totalmente esclarecido. No h evidncia cientfica que aponte para um efeito carcinognico do DepoProvera. O manejo dos parefeitos mais comuns o que segue.

Amenorria - evento comumente associado ao uso - assegurar-se de que o mtodo est sendo usado corretamente - tranqilizar Spottings ou sangramento irregulares - idem - descartar DST ou DIP Sangramento intenso: - descartar patologia plvica - Associar plula de baixa dose - Associar EE (30 a 50 ?g/dia) ou EC (0,650mg/dia) por 7 a 21 dias - AINE (exceto aspirina) - Ferro

IMPLANTES

So pequenas cpsulas ou bastes de material plstico, permevel, que contm um hormnio para ser liberado gradualmente, quando colocados no tecido celular subcutneo. Os implantes disponveis internacionalmente so: Nortplant Norplant-2 Uniplant

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Elmetrim Implanon

No Brasil somente est liberado para uso, pelo Ministrio da Sade, Departamento de Vigilncia Sanitria, o Implanon, que foi lanado recentemente. O Norplant formado por 6 cpsula de silicone, flexveis, sendo que cada uma delas contm 36mg de levonorgestrel (LNG) no seu interior, totalizando 216mg de hormnio. Essas cpsulas tem 3,4cm de comprimento e 2,4mm de dimetro, cada. Devem ser inseridas na face interna do brao menos ativo, um pouco acima da prega do cotovelo, por meio de uma agulha insertora apropriada, um trocarte, acompanhado de um mbolo. Aps inseridos, passam a liberar o LNG, sendo inicialmente a um uma taxa de 85g / dia, passando, aos 9 meses a 50g / dia, estabilizando em 35g aos 18 meses. Seu mecanismo de ao inclui: inibio da ovulao; alterao do muco cervical; atrofia endometrial. A eficcia alta, sendo que a taxa de falhas no primeiro ano de uso de 0,2% e ao final do 5o ano de 1,5%. Provoca, com muita frequncia, alteraes menstruais, sendo que, em cerca de 10% das usurias, sobrevem amenorria. Seus parefeitos so os prprios dos progestgenos. No est disponvel no Brasil e seu uso no foi liberado pelo Ministrio da Sade.

O Norplant-2 constitudo de 2 bastes nos quais o silicone e o LNG esto misturados e h uma fina pelcula de silicone que os reveste. Cada um mede 4,4cm de comprimento e 2,4mm de dimetro. A tcnica e o local de insero so similares aos do Norplant. A liberao do hormnio tambm segue o mesmo padro. No est disponvel no mercado e seu uso no est autorizado. O Uniplant formado por cpsula nica de silicone e que contm, em seu interior, o progestgeno acetato de nomegestrol. Como os anteriores, no est disponvel para uso no Brasil.

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Elmetrin uma cpsula nica de ipmplante subdrmico que contm o progestgeno chamado elcometrina que um derivado da 19-nor-progesterona. Age por 6 meses aps sua insero. Tambm no est disponvel. Implanon um contraceptivo na forma de implante, constitudo por um basto nico que contm 68mg etonogestrel que o 17-ceto-desogestrel, forma ativa do desogestrel. Tem 4cm de comprimento por 2mm de dimetro. O produto comercial traz o insertor e a tcnica de insero extremamente simples, assim como tambm a de remoo. Proporciona uma eficcia muito alta, sendo o ndice de Pearl igual a zero. Tem durao de uso de 3 anos, perodo em que libera, inicialmente, 60-70g do hormnio por dia, e no 3o ano de uso 25-30g / dia. Seu mecanismo de ao inclui inibio da ovulao e modificao do muco cervical. Tambm promove alteraes menstruais e a ocorrncia de amenorria estimada em cerca de 20%. Seus parefeitos so os descritos para os progestgenos de 3a gerao. Aps sua remoo, ocorre um rpido retorno aos ciclos menstruais normais e fertilidade.

Desenho do Bastonete de Implanon


Membrana de controle taxa de liberao (0,06 mm)

Ncleo 40 mm
Ncleo: Ncleo: 40% EVA 60% etonogestrel Membrana: Membrana: 100% EVA

2 mm

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PLULAS VAGINAIS

Constituem um mtodo hormonal feito de plulas combinadas, do tipo monofsico, contendo 50g de Etinilestradiol e 250g de Levonorgestrel (comercializada com o nome de Lovelle - Biolab/Sanus), para ser usada exatamente do mesmo modo que as orais combinadas, apenas que pela vagina, iniciando no 5o dia do ciclo e inserindo 1 comprimido na vagina diariamente. Apresenta absoro e eficcia comparveis s dos orais. No proporciona a primeira passagem pelo fgado, o que reduz o impacto metablico. Os trabalhos mostram uma melhor tolerncia nos extremos da vida reprodutiva

ANIS VAGINAIS

Existe j h algum tempo, tambm no Brasil, um anel vaginal contraceptivo, desenvolvido pela empresa Organon, com o nome de NuvaRing. um anel flexvel com um dimetro externo de 54mm e uma espessura de 4mm que contm etonogestrel e etinilestradiol. Colocado na vagina, libera, diariamente, em mdia 120g de etonogestreo e

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15g de etinilestradiol. O regime de uso desse contraceptivo envolve a colocao na vagina onde deve permanecer por 3 semanas, aps o que removido. O nmero de dias sem o anel de 7 dias, aps o que deve ser colocado um novo anel, ou seja, um regime de uso igual ao das plulas combinadas. Seu mecanismo de ao o mesmo das plulas, inibe a ovulao. Proporciona um excelente controle do ciclo, sendo raros os sangramentos anormais. Sua eficcia se expressa por um ndice de Pearl de 0,65. Apresenta, comparativamente s plulas, grande vantagem em 2 aspectos fundamentais: 1o - sendo fcil a sua colocao, torna-se muito conveniente, pois no h o risco de esquecimento; 2o - os hormnios, absorvidos pela vagina, no tem a primeira passagem pelo fgado, pois vo direto circulao sistmica e, assim, provocam menor impacto metablico. As maiores desvantagens relacionadas, responsveis por 3,6% de descontinuidade de uso, so: sensao de corpo estranho e desconforto vaginal associados a problemas coitais e expulso do anel. (Roumen FJME et al: Human Reprod, vol 16. No 3 pp.469-475,2001).

ANEL ANEL VAGINAL VAGINAL

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ADESIVOS CUTNEOS COM HORMNIOS

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H algumas vantagens potenciais em se evitar a primeira passagem dos hormnios dos contraceptivos pelo fgado, o que est associado ingesto oral. Por exemplo, o impacto na coagulao sangunea pode ser reduzido de forma significativa, porque a estimulao da sntese aguda de protenas evitada. Uma outra vantagem dos trandrmicos a facilidade de uso, pois no exige a tomada diria. Os adesivos cutneos contraceptivos (Evra) contm 750g de etinilestradiol e 6,0mg de norelgestromin e libera 20g de etinilestradiol e 150g de norelgestromin

atravs da pele, por dia. O Norelgestromin um metabolito primrio do norgestimato e sofre, no fgado, transformao a levonorgestrel. Os adesivos so feitos para serem substitudos a cada semana, por 3 semanas, seguida de uma semana sem o adesivo. As consideraes feitas sobre os contraceptivos orais so as mesmas para os adesivos, inclusive eficcia, contraindicaes e os benefcios no contraceptivos.

Contracepo transdrmica semanal Locais de aplicao

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CONTRACPO DE EMERGNCIA

No raramente ocorrem pequenos acidentes no uso de mtodos contraceptivos de barreira ou comportamentais que expem a mulher ao risco de uma gravidez no desejada. Por vezes, a exposio ocorre por uma desateno de uma moa que pratica uma relao sem estar usando qualquer mtodo, em consequncia do calor de um encontro inesperado. Ainda, a gravidez indesejada pode ser consequncia de um assalto sexual, crime chamado de estupro, que atinge uma mulher desprotegida. Em suma, existem variadas circunstncias em que podem ocorrer relacionamentos sexuais desprotegidos de qualquer mtodo ancticoncepcional e que, por isso, h um risco forte de uma gravidez no desejada. Para essas circunstncias foi idealizada a contracepo de emergncia que consiste na utilizao de medicamentos ou dispositivos aps uma relao desprotegida. As formas mais difundidas para a realizao de anticoncepo de emergncia so:

Mtodo de Yuzpe Consiste na combinao de 100g de etinilestradiol e 500g de levonorgestrel tomados em 2 vezes, sendo que a segunda tomada feita 12 horas aps a primeira. O uso desse esquema deve ocorrer antes de decorridas 72 horas do coito desprotegido, sendo recomendado pela OMS que seja feito o mais cedo possvel aps essa relao. Existem algumas formulaes comerciais, como o Evanor e o Neovlar que possuem 50g de etinilestradiol e 250g de LNG por plula. Sendo assim, basta tomar 2 plulas de um desses produtos, 2 vezes com intervalo de 12 horas entre as tomadas, iniciando sempre antes de decorridas 72 horas do coito desprotegido, para fazer a anticoncepo de emergncia. O principal parefeito desse regime nusea e vmito, que ocorre em at 20% das vezes. Por isso, recomendvel o uso de um anti-emtico uma meia hora antes de cada tomada dos hormnios. No h contraidicao para o uso do regime de Yuzpe, exceto gravidez conhecida. A real eficcia do mtodo no est totalmente esclarecida, mas h estudos que apontam para uma reduo de 55% a 89% o risco de ocorrer uma gravidez, quando usado o mtodo de Yuzpe para anticoncepo de emergncia.

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Progestgenos A utilizao de levonorgestrel (LNG) em duas doses de 750g, com intervalo de 12 horas, antes de decorridas 72 horas do coito desprotegido, tem sido largamente recomenda para fins de anticoncepo de emergncia. Um outro modo de uso desse mtodo pela ingesto dos 2 comprimidos em uma s tomada, o mais cedo possvel aps a relao sexual. Este esquema tem a vantagem sobre o mtodo de Yuzpe de no produzir nusea e vmito com a mesma frequncia e intensidade, alm de proporcionar uma eficcia pouca coisa superior. importante ressaltar que, para ambos os mtodos, quanto mais cedo for iniciado, maior a probabilidade de sucesso. No h contraindicaes para o uso desse procedimento. Dois produtos comerciais esto a disposio no mercado em nosso pas. Chamamse: Postinor e Pozato.

Outros O mifepristone, um antagonista da progesterona, tem sido recomendado como alternativa para anticoncepo de emergncia. usado na dose de 600mg, em uma nica tomada. Outra forma citada a colocao de um dispositivo intra-uterino T Cu 380 A o mais cedo possvel aps o coito, com resultados muito bons quanto eficcia.

Modo de ao A anticoncepo de emergncia afeta vrios processos da fisiologia da reproduo. Pode prevenir a ocorrncia da ovulao, interfere com a fertilizao, com o transporte do embrio para o tero, ou inibe a implantao no endomtrio. O modo preciso de ao ainda no bem conhecido. O esquema de Yuzpe, assim como o mifepristone, utilizados na fase folicular do ciclo, inibem a ovulao. O uso da contracepo de emergncia deve ser reservado para s situaes especiais, acima citadas, em que houve rompimento de condom, esquecimento do diafragma, uso

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incorreto de plulas, estupro ou qualquer forma de coito desprotegido. Seu uso repetitivo deve ser fortemente desencorajado e desaconselhado.

MTODOS DEFINITIVOS (CIRRGICOS)

Os mtodos anticoncepcionais definitivos, ou cirrgicos, so procedimentos que resultam na esterilizao seja do homem ou da mulher. Na mulher realizado por meio da LIGADURA DAS TROMPAS e no homem por meio da VASECTOMIA. A ligadura das trompas (LT) feita por vrias tcnicas, sendo a mais comum a tcnica de Pomeroy, que consiste em uma salpingectomia segmentar. O segmento da trompa ressecado isolado por meio de uma pina hemosttica, de modo a se ter uma ala. A base da ala ligada com fio absorvvel. H vrias maneiras de se ter acesso cirrgico s trompas, que so:

Minilaparotomia. Faz-se pequena inciso supra-pbica, mediana ou moda Pfannenstiel, com 4 a 5cm de tamanho. O procedimento possvel graas a manipulao do tero. Previamente ao incio da cirurgia, coloca-se, pela vagina, dentro do canal cervical, um manipulador uterino que pode ser mesmo um histermetro. Existe um aparelho especial para isto que se chama cnula de Vitoom. Essa manipulao uterina essencial ao procedimento, pois possibilita trazer-se cada trompa, uma de cada vez, superficie da parede abdominal e realizar-se a ligadura fora do corpo, mesmo por meio de inciso muito pequena.

Laparotomia. Somente se justifica se houver outra indicao de se realiz-la, aprveitando-se a ocasio para fazer a ligadura das trompas (LT).

Laparoscopia. Muito utilizada, podendo ser feita com anestesia local mais sedao. Por meio de um pneumoperitneo, realizado com CO2, e do laparoscpio se obtem uma viso adequada das

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trompas que so ento submetidas a uma eletrocoagulao ou, ento, so apreendidas para a colocao dos anis de Yoon, que um anel de silstico apropriado para comprimir a base de uma ala da trompa e estrangul-la, provocando necrose dessa ala que fica formada. H necessidade de uma pina especial para sua colocao. Podem, tambm, ser usados os clipes de Hulka, que so grampos metlicos, com duas mandbulas serrilhadas, que comprimem a trompa. Culdotomia. O acesso feito pela abertura da vagina. No se usa na prtica Culdoscopia. uma laparoscopia feita pela fundo de saco vaginal. Tambm fora de uso. Histeroscopia. Buscam-se os stios tubrios que so submetidos a eletrocoagulao. Pode-se, alternativamente, colocar-se um tipo de plug em cada stio. procedimento muito pouco usado por proporcionar alta taxa de falhas. As complicaes provocadas pela LT so variadas e dependem muito da habilidade e da experincia de quem a executa. A maioria delas so leses de rgos ou vsceras vizinhas, como a bexiga ou o intestino. Podem ocorrer sangramentos e, tambm, infeco da ferida cirrgica. freqente a ocorrncia de problemas como irregularidades menstruais e dor plvica aps a LT. Discute-se se compem elementos de uma sndrome ps-ligadura. Contudo, no h dados cientficos consistentes que suportem essa idia. Uma complicao sria de LT o arrependimento. Algumas mulheres, alguns anos aps serem submetidas ao procedimento, voltam clnica solicitando seja desfeita. Mudam suas vidas e passam a desejar nova gravidez. Por isso fundamental que, antes de realizar um procedimento de esterilizao se tenha convico de que a paciente tem perfeita conscincia do carter definitivo do mtodo e de que est absolutamente certa de que no deseja mais ter filhos. A taxa de arrependimento inversamente proporcional idade com que a paciente se submete esterilizao e ao nmero de filhos que possui. O gnero dos

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filhos e a estabilidade conjugal so, tambm fatores de forte influncia no risco de arrependimento posterior. Por se tratar de procedimento de carter irreversvel, embora sua reversibilidade pode ser conseguida, por meio de plstica tubria, em cerca de 30% dos casos, esse carter irreversvel deve ser salientado no momento da deciso da escolha por esse mtodo contraceptivo. Se a paciente evidencia qualquer incerteza, o melhor optar por outro mtodo. Assim, os aspectos mais importantes que esto envolvidos nesse tipo de anticoncepo dizem respeito s questes ticas e legais. Do ponto de vista legal, est vigente no Brasil a lei do Planejamento Familiar que regulamenta dispositivo constitucional que diz que o planejamento familiar direito de todo o cidado, no sendo permitida qualquer tipo de coero. Essa lei a de nmero 9263, de 12 de janeiro de 1996. Esta lei est regulamentada por uma portaria, de nmero 48, do Ministrio da Sade. Essa lei diz, entre outros: 1- somente permitida a esterilizao voluntria em homens ou mulheres com capacidade civil plena, maiores de 25 anos ou, pelo menos, 2 filhos vivos; 2- deve ser aguardado prazo de 60 dias entre a expresso do desejo da esterilizao e sua realizao; 3- a esterilizao permitida se houver risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, desde que testemunhado em relatrio escrito e assinado por 2 mdicos; 4- deve ser elaborado documento que expresse a vontade pela paciente, contendo informaes sobre os riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldade de sua reverso e opes de contracepo reversvel. Este documento deve ser assinado pelo cnjuge, quando houver sociedade conjugal; 5- no se pode realizar a LT nos perodos parto ou aborto, a no ser nos casos de necessidade por cesarianas sucessivas prvias; 6- no se pode fazer esterilizao por outro procedimento que no seja LT ou vasectomia;

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7- em pessoas incapazes, a esterilizao s pode ser feita mediante autorizao judicial.

O Cdigo de tica Mdica, que tem fora de lei, pois o seu desrespeito gera processo, julgamento e condenao, e que contm as normas que devem ser seguidas pelos mdicos, no exerccio da profisso, reza, no artigo 67 que vedado ao mdico desrespeitar o direito do paciente decidir livremente sobre o mtodo contraceptivo ou conceptivo, devendo o mdico sempre esclarecer sobre a indicao, a segurana, a reversibilidade e o risco de cada mtodo.

Do ponto de vista tico, ou biotico, a anticoncepo cirrgica envolve aspectos crticos importantes. Embora tenha reversibilidade em percentual considervel dos casos em que h o arrependimento e a inteno de retomar a fertilidade, por um interesse ressurgido de ter filhos, no momento da opo pelo mtodo cirrgico, este deve ser considerado definitivo e sem reverso. Contudo, no apenas por ser direito expresso em lei, o acesso aos mtodos cirrgicos , tambm, uma ateno aos princpios bioticos da autonomia e da justia e deve ser franqueado, indistintamente, a quem o elege, desde que respeitadas as limitaes estabelecidas pelos princpios da beneficncia e da no maleficncia. Em que medida o benefcio proporcionado por esse mtodo contraceptivo supera os eventuais malefcios e riscos inalienveis e inerentes ao procedimento? Esta pergunta resume o grande dilema tico prprio da deciso por efetu-lo ou no. Os critrios que podem ser utilizados para dirimir esse dilema no podem e no devem ser reduzidos a expresses matemticas, frias, nem mesmo a condies patolgicas, orgnicas, que contraindiquem um nova gestao, pelo risco grande que esta poderia impor vida da mulher. Tambm no so de carter universal, que definiriam, assim, caratersticas especiais para delimitar grupos de pacientes, para os quais haveria aceitabilidade da esterilizao cirrgica. essencial e, por isso, inevitvel, uma individualizao, em que, na anlise das particularidades de cada indivduo, deve prevalecer a convico, do mdico, de que aquele o melhor mtodo que pode ser usado por aquela pessoa, naquela circunstncia.

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