Você está na página 1de 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN CRF DI RUANG C2 LII PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR KARIADI SEMARANG TANGGAL 13 15 JUNI 2005 Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2005 jam 08.00 WIB dengan auto dan alloanamnesa I. Iden ! "# K$!en ama $mur Jenis &elamin Pendidikan )gama Suku Pekerjaan )lamat "anggal #asuk -. #edis o ,# Ke$%&"n % "'"( Perut mem3esar. R!)"*" Pen*"+! Se+","n-( 4 2 tahun +ang lalu jatuh5 lutut sakit setelah di3erikan pera*atan di rumah 3isa sem3uh5 satu tahun kemudian jatuh lagi lututn+a dipasang gips di rumah sakit Pati5 kemudian di3eri o3at 3isa sem3uh5 tetapi masih terasa n+eri kemudian periksa lagi di3eri o3at n+eri 3isa hilang5 kemudian 3ila klien mengkonsumsi o3at terse3ut perut terasa perih dan muka jadi sem3a3. . 5 3ulan +ang lalu klien merasa perutn+a semakin lama 3ertam3ah mem3esar sehingga akti6itas terganggu5 mual 75 muntah 75 sesak 75 pusing5 3ila untuk 3erakti6itas 8epat lelah5 kemudian diperiksakan ke dokter 3elum ada peru3ahan5 kemudian disarankan di3a*a ke ,S-& Semarang. R!)"*" Pen*"+! D"&%$%( "idak mempun+ai ri*a+at pen+akit jantung5 9"5 -# R!)"*" Pen*"+! Ke$%",-"( "idak mempun+ai keluarga +ang mempun+ai pen+akit +ang sama dengan klien ! "n. # ! %3 "ahun ! 'aki(laki ! S#P ! Islam ! Ja*a ! Buruh Penggergajian ka+u ! Ju*ono ," 3 ,W 1 Ju*ono Pati ! 8 Juni 2005 jam 10.00 WIB ! /,0 ! 5100312

GEN/GRAM

! Perempuan ! laki(laki ! #eninggal II. Pe'e,!+#"""n F!#!+ a. 3. 8. d. e. =. g. h. Paru! Inspeksi Palpasi Perkusi )uskultasi Jantung! "anda(tanda 6ital!

! "inggal serumah !Pasien

"-! 1:0;100 mm9g5 9,! 88 <;mnt5 ,,! 20 <;mnt5 "emp! 3155 0/ &epala Bentuk mesose=al5 ram3ut hitam5 tidak mudah rontok5 pusing ( #ata &onjungti6a tampak anemis5 sklera tak i8terik5 kelopak mata tampak sa+u 9idung "idak ada dis8harge5 septum simetris5 persepsi pen8iuman 3aik. "elinga -is8harge (5 persepsi pendengaran 3aik5 telinga kanan dan kiri simetris. #ulut #ukosa lem3a35 tidak ada saria*an5 gigi lengkap5 tidak ada 8aries. 'eher "idak ada pem3esaran kelenjar tiroid5 J>P meningkat5 tera3a -ada? 3entuk simetris ! pengem3angan paru kanan dan kiri sama ! tidak ada =remitus kanan dan kiri ! timpani pada I/ 1(3 kanan dan kiri5 pekak pada I/ %(1 dada kiri5 timpani I/ %(1 kanan. ! 6esikuler 75 *hee@ing (5 8reekles (5 ron8hi 3asah halus pada I/ : dada kiri.

Inspeksi Palpasi Perkusi )uskultasi i. Inspeksi )uskultasi Perkusi Palpasi j. k.

! i8tus 8ordis tak tampak ! i8tus 8ordis tera3a pada I/ 5 mid 8la6i8ula ! kon=igurasi jantung kearah lateral ! 3un+i jantung I(II murni5 gallops (5 mur(mur (. )3domen ! 8em3ung mengkilat5 tampak asites ! 3ising usus 7. ! pekak seluruh area a3domen ! n+eri tekan pada ulu hati5 hepatomegali (5 spenomegali (. Akstremitas

"idak ada oedema5 dapat 3ergerak akti= Integumen &ulit kering5 terasa gatal(gatal seluruh tu3uh apalagi 3ila 3erkeringat5 hingga sulit tidur5 tampak 3er8ak kehitaman pada kedua lengan atas5 dada5 punggung5 pipi kanan dan kiri. l. m. Benitalia Impoten tidak ada5 akti6itas seksual tidak dilakukan selama sakit C4 5 3ulanD )nus )da 3enjolan keluar dari anus5 tidak n+eri5 P0$" F%n-#!( 1. Pola utrisi Se3elum sakit! makan 3. sehari? nasi5 lauk pauk5 sa+ur5 3uah kadang(kadang5 minum 10 gelas le3ih air putih teh kadang(kadang5 susu jarang. Sesudah sakit! na=su makan kurang na=su5 makan sedikit terasa penuh5 terasa mual(mual5 kadang muntah. &lien menan+akan mengapa kok makann+a han+a sedikit saja sudah terasa penuh di perut5 3isa mual(mual kenapaE &lien makan han+a F porsi dari +ang disajikan 2. Pola Aliminasi B)& ! selama sakit 3erkurang han+a sedikit(sedikit tapi sering5 sampai sulit tidur karena sering ken8ing malam hari5 tidak rasa sakit selama 3erkemih. B)B ! selama sakit jarang B)B5 *alaupun di3eri o3at peluru dimasukkan dalam anus. 3. Pola Istirahat dan "idur Selama sakit merasa tidurn+a sering ter3angun karena sering ken8ing sedikit( sedikit dan gatal(gatal. &lien menan+akan kenapa dia sering ken8ing dan gatal(gatal

%. &e3ersihan diri Selama sakit dimandikan keluarga 2. perhari di3antu keluarga Cistrin+aD5 gosok gigi 2. perhari. 5. 'ingkungan;Sosial Se3elum sakit klien merokok 1 3ungkus perhari5 tidak pernah mengkonsumsi alkohol Sesudah sakit klien tidak merokok lagi. 1. Spiritual Se3elum sakit! melakukan sholat 5 *aktu5 Sholat Jumatan dilakukan Sesudah sakit! sholat dilakukan di tempat tidur :. 9arapan klien +ang ingin diperoleh dari pera*at &lien mengharapkan segera sem3uh setelah mendapat pera*atan dan pengo3atan5 karena merasa pen+akitn+a sudah lama tak ada sem3uh(sem3uh. Pe'e,!+#""n Pen%n1"n-( 1. L"20," "n--"$ 3 J%n! 2005 D","& ( 93 9t Aritrosit #/9 #/> #/9/ 'eukosit "rom3osit $rea /reatinin atrium &alium 9 /hlorida &alsium B2JPP H"#!$ 4GA( "emp 0i I2 93 P9 P/I2 PI2 9/I3 "/I2 BA BA A==e8ti6e SB/ I2 Sat ! 3:52 0/ ! 28 G ! 8 grG ! :5318 ! 3052 mm9g ! 11550 mm9g ! 15510 mmol;' ! 11550 ! ( 858 ! ( 105:0 ! 1851 ! 2851 G ! 8 gr G ' ! 235 % G ' ! 3515 jt;mmk ! 25.30 pg ! :5.00 0' ! 33.80 gr;dl ! 35%00 ;mmk ' ! 200.000 ;mmk ! 101 mg;dl 9 ! 35:2 mg;dl 9 ! 13: mmol;' ! 155 mmol;' ! 120 mmol;' 9 ! 2502 mmol;' ' ! 1:50 mg;dl ! 11%50 mg;dl U,!n( P9 Protein ,eduksi Sedimen Apitel Arit 'eu8o /a I< )s. $rat "riple =os=at )mor= Sel hialin Sil granula ! 1.00 ! H 300 mg;dl C7D ! negati= ! 5(1 'P& ! 1(2 'PB ! %(1 'PB ! neg ! neg ! neg ! positi= ! ( 'P& ! 1(2 'P&

)a-I2 ,I 2. H"#!$ USG(

! %2500 ! 05%3

9epar ! ukuran normal5 densitas meningkat homogen5 lien normal? A=usi pleura sinestra? &e 2 ginjal densitas parenkim meningkat heterogen5 kortek dan medulla sulit di3edakan. Ke#"n ( 1. )sites luas CtransudatED 2. Proses lesi parenkim hati di=us. --! I& al3umin +ang rendah asites luas 3. Proses di=us kronis ke 2 ginjal 3. H"#!$ +0n#%$ '" "( Bam3aran 0/ saat ini tidak nampak retinopati 9ipertensi L"20," 0,!%' T"n--"$ 5 1%n! 2005 0os=at organik 5520 mg;dl Aosino=il !5G Baso=il !0 Batang !3G Segmen ! 1: G 'im=osit ! 2% G 'A- I ! 23 mm 'A- II ! 53 mm B-S ! 132 mg;dl /holesterol ! 211 mg;dl "rigiseride ! 11: mg;dl A6%# Te6!( Aritrosit ! anisositosis sedang Cmakrosit(mikrositD 9ipokromasi sedang5 porkilositosis 3erat CI6alosit5 )nulosit5 0ragmentosit5 /iger /ell5 Burr /ell5 )8ontositD. "rom3o8+t 'eukosit ! jumlah normal 3entuk 3esar 75 Biant 7. ! jumlah tampak menurun 9 $ri8 a8id 9-' /hol '-' /hol Bil. "otal Bil. -irek SBI" SBP" )lkali 0os=at Bamma B" #g ! 155 mg;dl ! : mg;dl ' ! 1%1 mg;dl 9 ! 0551 mg;dl ! 0520 mg;dl ! 31 $;' ! 30 $;' ! :050 $;' ! 12 $;' ! 1501 mmol;'

9 9 9

7. H"#!$ F0 0 T&0,"8 "n--"$ 3 J%n! 2005( /or! mem3esar ringan Pulmo! tak tampak kelainan P,0-,"' Te,"6!( In=us -5 G ( 12 tts;mnt /a/I3 3 . 500 mg /aptopril 3 < 1255 mg

&alitake 3 . 1 /ipro=lo<a8in 2 . 500 mg 0urosemide 2 . 1 t3 III. An"$!#" D" " N0 D" " F0+%# 1 DS( B)& ! selama sakit 3erkurang han+a sedikit(sedikit D/( $rea! 101 mg;dl /reatinin! 35:2 mg;dl )3domen! 8em3ung mengkilat5 tampak asites $SB! )sites luas CtransudatED? Proses di=us kronis ke 2 ginjal 2 DS( &lien mengatakan na=su makan kurang5 makan sedikit terasa penuh5 terasa mual(mual5 kadang muntah D/( &lien makan han+a F porsi dari +ang disajikan 3 DS( Selama sakit dimandikan keluarga 2. perhari di3antu keluarga Cistrin+aD5 gosok gigi 2. perhari. D/( 93 ! 8 gr G 7 DS( &lien menan+akan mengapa kok makann+a han+a sedikit saja sudah terasa penuh di perut5 3isa mual(mual kenapaE D/( &lien menan+akan tentang pola makann+a &lien menan+akan kenapa dia sering ken8ing dan gatal(gatal 5 DS( &ulit kering5 terasa gatal(gatal seluruh tu3uh apalagi 3ila 3erkeringat D/( "ampak 3er8ak kehitaman pada kedua lengan atas5 dada5 punggung5 pipi kanan dan kiri E !0$0-! P,02$e' Penurunan haluaran &ele3ihan 6olume urin5 retensi 8airan 8airan dan natrium sekunder terhadap penurunan =ungsi ginjal

&ata3olisme protein5 pem3atasan diet5 peningkatan meta3olisme anoreksi5 mual5 muntah

Peru3ahan nutrisi ! kurang dari ke3utuhan tu3uh

Penurunan produksi energi meta3oli85 anemia5 retensi produk sampah

Intoleransi akti6itas

&eter3atasan kogniti=5 kurang dan misintepretasi in=ormasi

&urang pengetahuan tentang kondisi5 prognosis dan ke3utuhan pengo3atan

Bangguan status meta3oli85 kulit kering5 pruritus

&erusakan integritas kulit

I9. D!"-n0#" Ke6e,")" "n 1. &ele3ihan 6olume 8airan 3.d penurunan haluaran urin5 retensi 8airan dan natrium sekunder terhadap penurunan =ungsi ginjal. 2. Peru3ahan pola nutrisi ! kurang dari ke3utuhan tu3uh 3.d kata3olisme protein5 pem3atasan diet5 peningkatan meta3olisme anoreksi5 mual5 dan muntah. 3. Intoleransi akti6itas 3.d penurunan produksi energi meta3oli85 anemia5 retensi produk sampah. %. &erusakan integritas kulit 3.d gangguan status meta3oli85 kulit pruritus kering. 5. &urang pengetahuan tentang kondisi5 prognosis dan ke3utuhan pengo3atan 3.d keter3atasan kogniti=5 kurang terpajan5 misintepretasi in=ormasi.

9. Ren:"n" Ke6e,")" "n T%1%"n ; K,! e,!" H"#!$ DP 1 T%1%"n( Pasien menunjukkan pengeluaran urin tepat seim3ang dengan pemasukan5 setelah dilakukan tindakan kepera*atan 3 < 2% jam K,! e,!" H"#!$ ( 9asil la3oratorium B$ 5 8reatinin BJ urin5 normal BB sta3il "anda 6ital dalam 3atas normal "idak ada edema5 asites 3erkurang;hilang N0 In e,<en#! M"nd!,!( a. #onitor BP5 9,5 ,,5 "emp 3. /atat intake J output 8airan 8. )*asi BJ urin d. Batasi masukan 8airan e. #onitor rehidrasi 8airan dan 3erikan minuman 3er6ariasi =. "im3ang BB tiap hari dengan alat g. )uskultasi paru dan 3un+i jantung h. &aji tingkat kesadaran ! selidiki peru3ahan mental5 adan+a gelisah K0$"20,"#! ( a. Per3aiki pen+e3a35 misaln+a per3aiki per=usi ginjal5 me K /IP 3. Pantau hasil pemeriksaan serum 93; 9t 8. $sulkan ,ongent -ada d. Berikan terapi =urosemide %0 mg dan 8aptopril 1255 mg e. $sulkan pemasangan kateter kalau 2 T%1%"n ( #empertahankan status nutrisi adekuat5 setelah dilakukan tindakan kepera*atan 3 < 2% jam K,! e,!" &"#!$ ( Berat 3adan sta3il "idak ditemukan edema )l3umin dalam 3atas normal. perlu. M"nd!,!( a. &aji status nutrisi 3. &aji;8atat pola dan pemasukan diet 8. &aji =a8tor +ang 3erperan meru3ah masukan nutrisi ! mual5 anoreksia d. Berikan makanan sedikit tapi sering5 sajikan makanan kesukaan ke8uali kontra indikasi e. 'akukan pera*atan mulut5 3erikan pen+egar mulut =. "im3ang BB tiap hari K0$"20,"#! = a. )*asi hasil la3oratorium ! B$ 5 )l3umin serum5 a5 & a dan &reatinin5 $rine a serum5 &alium

3. &onsul ahli gi@i untuk mengatur diet 8. Berikan diet 1:00 kalori5 L protein5 hindari sum3er gula pekat d. Batasi &5 a5 dan Phospat e. Berikan o3at sesuai indikasi ! sediaan 3esi? &alsium? >itamin - dan B 3 T%1%"n( &erusakan kulit tidak terjadi5 setelah dilakukan tindakan kepera*atan 3 < 2% jam K,! e,!" &"#!$ &ulit hangat5 utuh5 turgor 3aik5 tidak ada lesi kompleks? )ntiemetik a. Inspeksi kulit terhadap peru3ahan *arna5 turgor5 6askuler5 ekimosis5 kerusakan5 suhu 3. Pantau intake J output 8airan5 hidrasi kulit dan mem3rane mukosa 8. Jaga kulit tetap kering dan 3ersih d. $3ah posisi tidur dengan sering5 3eri 3antalan pada penonjolan tulang e. Beri pera*atan kulit5 3atasi sa3un5 olesi lotion5 salep5 krim? tangani area edema dengan hati(hati =. Pertahankan linen kering dan ken8ang g. )njurkan menggunakan kompres lem3a3 dan dingin pada area pruritus h. )njurkan menggunakan 3ahan katun5 7 T%1%"n ( &lien mampu 3erpartisipasi dalam akti=itas +ang dapat ditoleransi5 setelah dilakukan tindakan kepera*atan 1 < 2% jam K,! e,!" H"#!$( &lien mampu melakukan )-' sesuai dengan kemampuann+a5 setelah dilakukan tindakan kepera*atan 3 < 2% jam. =. e. am3ulasi "ingkatkan akti6itas sesuai toleransi5 anjurkan akti=itas 5 T%1%"n ( &lien men+atakan pemahaman kondisi;proses pen+akit dan alternati6e sam3il istirahat a. &aji ulang pengetahuan klien tentang proses pen+akit;prognosa 3. &aji ulang pem3atasan diet ? =os=at d. 8. 3. akti6itas Identi=ikasi =aktor +ang menim3ulkan keletihan ,en8anakan periode istirahat adekuat Berikan 3antuan )-' dan a. Berikan kasur deku3itus &aji tingkat kelelahan5 tidur 5 istirahat &aji kemampuan toleransi

pengo3atan K,! e,!" &"#!$( &lien melakukan dengan 3enar prosedur +ang perlu5 peru3ahan perilaku hidup

dan #g 8. -iskusi masalah nutrisi;diet tinggi kar3ohidrat5 rendah protein5 rendah natrium sesuai indikasi d. -iskusikan terapi o3at5 nama o3at5 dosis5 jad*al5 man=at dan e=ek samping e. -iskusikan tentang pem3atasan 8airan =. &aji ulang tindakan men8egah perdarahan ! sikat gigi halus g. Identi=ikasi tanda dan gejala +ang memerlukan e6aluasi medik segera ! -emam5 menggigil5 peru3ahan urin; sputum5 edema5ulkus5ke3as5spasme pem3engkakan sendi5 peL ,I#5 sakit kepala5 penglihatan ka3ur5 edema perior3ital;sa8ral5 mata merah

Você também pode gostar