Você está na página 1de 68

Nutrio Profissional 34

Uma publicao do Grupo Racine


Ano VII - Janeiro/Fevereiro/Maro 2012 ISSN 1808-7051

Nmero 34

Cozinha Experimental Hospitalar: Aes Aplicadas Gastronomia

Terapia Nutricional na Doena Heptica Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) e Suas Aplicaes Desperdcio de gua em Unidade Produtora de Refeies (UPR) de So Paulo (SP) Porcionamento de Alimentos em Unidades de Alimentao e Nutrio (UAN) com Distribuio Self-Service Mecanismo de Termoregulao e Balano Hidroeletroltico no Exerccio Polticas Pblicas em Nutrio
Sade Coletiva Nutrio no Esporte UAN Alimentao Coletiva Nutrio Clnica

Nutrio Clnica

Seo em Destaque

Gastronomia

Cozinha Experimental Hospitalar: Aes Aplicadas Gastronomia

Janeiro/Fevereiro/Maro 2012

Editorial

Servios em Nutrio: Qualidade Aprimorada


A preparao dos alimentos para refeies um misto de tcnica, arte e dom. Utilizar esta trade em favor dos indivduos que necessitam de cuidados especiais exige do nutricionista habilidades e conhecimentos sobre tcnicas culinrias e ingredientes que podem fazer com que a dieta seja aceita pelo paciente e que este tenha, a partir dela, uma rotina mais prazerosa, mesmo frente dor e ao sofrimento. A cozinha experimental hospitalar visa o desenvolvimento de testes que podem apoiar o processo de aquisio de alimentos, bem como favorecer a melhoria da qualidade de produtos e de receitas para dietas normais, modificadas e especiais, aprimorando a dieta de pacientes internados e ambulatoriais. Este o tema de capa da 34 edio da revista Nutrio Profissional, cujo artigo, da seo Nutrio Clnica, apresenta a cincia que atualmente est presente em diversos campos e que exige, do nutricionista, o aperfeioamento dos conhecimentos da culinria, da gastronomia e da cincia experimental dos alimentos. Ainda na rea de nutrio clnica, destaca-se a atuao da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN). A Terapia Nutricional (TN) se constitui em um importante procedimento para a recuperao ou a manuteno do estado nutricional do paciente. Para que haja segurana para o paciente e eficcia no tratamento, a atuao da EMTN, que inclui, alm do nutricionista, o mdico, o enfermeiro, o fonoaudilogo, o assistente social e o farmacutico, imprescindvel. Cuidar do ser humano perpassa, inclusive, pelos cuidados que so dispensados ao meio ambiente. As questes ambientais devem ser consideradas inclusive pelos estabelecimentos voltados alimentao coletiva, como os restaurantes. Dados da Companhia de Saneamento Bsico do Estado de So Paulo (SABESP) demonstram que a perda de gua mdia no municpio de So Paulo de 30,8% em relao ao volume produzido. Seja em restaurantes ou nas demais unidades que produzem e servem alimentos, a preocupao no deve se restringir ao alimento, mas tambm gua, energia e outros fatores. Prticas e processos de trabalho ambientalmente corretos devem ser priorizados e aplicados, para que no gerem danos ao meio ambiente. Esta edio da NP traz ainda um estudo realizado na regio metropolitana de So Paulo (SP), cujo objetivo foi quantificar o porcionamento mdio de alimentos nas Unidades de Alimentao e Nutrio (UAN) com sistema self-service, avaliando, desta forma, a contribuio em relao ao valor energtico da refeio. A tendncia a um maior consumo de alimentos com maior densidade energtica foi comprovada. Por fim, o leitor poder conhecer mais a respeito dos mecanismos de termoregulao e balano hidroeletroltico que ocorrem durante a prtica de exerccios fsicos, alm da seo Perfil, que traz a histria da nutricionista Yara Carnevalli Baxter. Boa Leitura!

Nilce Barbosa Presidente do Grupo Racine e Coordenadora Tcnico-Editorial da Revista Nutrio Profissional

34

A revista Nutrio Profissional uma publicao tcnico-cientfica aberta colaborao de interessados em publicar artigos relacionados s sees, com enfoque na rea de alimentao e nutrio.
Ano VII Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Artigos assinados devem ser enviados para o e-mail revista@racine.com.br. Todas as colaboraes so avaliadas.

Correspondncias

34

Agradecemos as manifestaes enviadas de: Faculdade de Medicina de Campos, Campos dos Goytacazes (RJ) Fundao Regional Integrada do Alto Uruguai e das Misses (FURI), Frederico Westphalen (RS)

Ano VII Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

A revista Nutrio Prossional (ISSN 1808-7051) uma publicao trimestral da RCN Comercial e Editora Ltda., dirigida a empresas e prossionais na rea da nutrio. Presidente Nilce Barbosa Diretores Executivos Arnivaldo Dias Marco Quinto Renato Cintra Srgio Slan Coordenao Tcnico-Editorial Nilce Barbosa Editor Andr Policastro - MTb 42.774 Conselho Editorial Daniela Fagioli, Glaucia Figueiredo Braggion, Jose Peralta, Lsia de Melo Pires Kiehl, Marcia Nacif, Maria Carolina Gonalves Dias, Nicole Cihlar Valente, Nilce Barbosa, Rita Maria Monteiro Goulart, Roselaine Maria Coelho de Oliveira, Sonia Tucunduva Philippi, Welliton Donizeti Popolim Colaboraram Nesta Edio Ana Clia Oliveira dos Santos, Ana Claudia Dias Rezende, Andr Dong Wong Lee, Andra Luiza Jorge, Carolina Borges Duarte, Edeli Simioni de Abreu, Eni Ramos, Geralda Altamires Batista Oliveira, Lidiane A. Catalani, Livia Beatriz Siqueira Rosa Bento, Marcia Samia Pinheiro Fidelix, Maria Carolina Gonalves Dias, Mnica Glria Neumann Spinelli, Monize Aydar Nogueira Santos, Nivia Cristiane de Macedo, Shirley dos Santos Bandeira, Sonia Lucena Sousa de Andrade, Vanessa Della Bella Ferreira, Virgnia Nascimento, Viviane Corra do Nascimento, Welliton Donizete Popolim e Yara Carnevalli Baxter Direo de Arte/ Projeto Grco Percepo Design Assinaturas e Correspondncias Rua Padre Chico, 93, Pompia CEP 05008-010 - So Paulo - SP Tel/Fax: (11) 3670-3499 E-mail : revista@racine.com.br Para Anunciar Tel./Fax: (11) 3670-3499 E-mail : revista@racine.com.br Artigos e matrias assinadas no reetem necessariamente a opinio da RCN Comercial Editora Ltda. Crdito de foto: Arquivo Racine e divulgao. Filiada

Envie-nos sua opinio sobre a revista Nutrio Profissional


Envie suas crticas, sugestes e elogios sobre a revista Nutrio Profissional para o e-mail revista@racine.com.br

Carolina Borges Duarte graduada em nutrio pelo Centro Universitrio So Camilo, especialista em suplementao nutricional no esporte pela Escola de Educao Fsica e Esporte da Universidade de So Paulo (USP), especialista em gesto estratgica em foodservice pela Escola Superior de Propaganda e Marketing (ESPM) e especialista em cincia e tecnologia de alimentos pela Faculdade de Engenharia de Alimentos da Universidade Estadual de Campinas (FEA/UNICAMP). Atualmente atua no departamento de marketing da Tirolez Queijos.

Eu Leio a NP

Eu leio a Nutrio Prossional, pois a revista uma fonte rica em informaes sobre as diferentes reas da nutrio, apresentando temas recentes, mostrando-se uma importante ferramenta para o meu crescimento pessoal e prossional. Atualmente trabalho na rea de marketing da Tirolez Queijos e observo que o contedo da revista auxilia bastante na prtica prossional. Conheci a revista na poca da faculdade e ainda hoje se mostra indispensvel, com timos autores e artigos impecveis. Gostei muito da seo Perl que apresentou a nutricionista Snia Hfez, publicada na 31 edio da NP.

Nutrio Clnica Nutrio Clnica Alimentao Coletiva UAN Gastronomia Nutrio no Esporte Sade Coletiva Painel ASBRAN Produtos em Destaque Perl Agenda
Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

08 Terapia Nutricional na Doena Heptica 16 Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) e Suas Aplicaes 22 Desperdcio de gua em Unidade Produtora de Refeies (UPR) de So Paulo (SP) 29 Porcionamento de Alimentos em Unidades de Alimentao e Nutrio (UAN) com Distribuio Self-Service 39 Cozinha Experimental Hospitalar: Aes Aplicadas Gastronomia 46 Mecanismo de Termoregulao e Balano Hidroeletroltico no Exerccio 54 Polticas Pblicas em Nutrio 61 64 Korin e Fleischmann 65 66

ndice

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Nutrio Clnica

Terapia Nutricional na Doena Heptica


Lidiane A. Catalani, Andr Dong Wong Lee e Maria Carolina Gonalves Dias

Desnutrio na doena heptica

A Desnutrio Energtico-Proteica (DEP) est associada doena heptica independente de sua etiologia. A prevalncia de DEP alta, principalmente no estgio avanado da doena heptica. Segundo relatos da literatura, a desnutrio em pacientes com cirrose descompensada varia de 60 a 100% e em pacientes com cirrose compensada no mnimo 20%. Em pacientes candidatos a transplante heptico, quase 100% apresentam algum grau de desnutrio 2. Entretanto, devido s diculdades de avaliao do estado nutricional em pacientes cirrticos, esses nmeros podem estar mascarados 3. A etiologia da desnutrio na cirrose multifatorial, porm pode-se classic-las em trs principais grupos: a) Causas que limitam a ingesto oral; b) Causas que reduzem a digesto e a absoro; c) Causas que interferem no metabolismo dos nutrientes. A maioria dos pacientes cirrticos sofre de sintomas gastrointestinais como anorexia, saciedade precoce secundria a ascite, alterao do paladar, nuseas e vmitos que limitam a ingesto oral. A prevalncia de perda de peso, nuseas e anorexia em pacientes cirrticos relatada em 60%, 55% e 87% respectivamente 4. Alteraes no paladar tm sido associadas com decincia de zinco e magnsio 5. Efeitos colaterais de medicamentos e de dietas excessivamente restritivas em protena e sdio parecem ser causas comuns da reduo da ingesto e conseqente desnutrio na cirrose, entretanto, poucos estudos avaliaram a magnitude deste problema 1.

So descritas alteraes no metabolismo dos nutrientes. Alteraes no metabolismo dos carboidratos esto associadas com resistncia a insulina, reduo na gliconeognese e reduo nos estoques de glicognio heptico e muscular. Como resultado, ocorre aumento na liplise e oxidao preferencial de lipdeos para produo de energia 8, 9. Entre as alteraes no metabolismo das protenas h reduo na sntese de uria e de protenas hepticas, reduo na absoro intestinal de protenas e aumento na excreo urinria de nitrognio. A doena heptica est associada a uma menor razo de aminocidos aromticos por aminocidos ramicados 10. Ainda so necessrios mais esclarecimentos sobre a causa do contnuo estado hipercatablico em pacientes cirrticos. Mensuraes do gasto energtico basal nesses pacientes demonstram diferenas signicativas em relao a controles saudveis 8, 11, 12. Sabe-se que o hipercatabolismo nesses pacientes mediado por citocinas, mais especicamente pelo fator de necrose tumoral (TNF) e interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6), que encontram-se aumentadas em pacientes cirrticos e apresentam efeito catablico no msculo, no tecido adiposo e no fgado 13. Tambm tem sido descrita a inuncia de endotoxinas produzidas pelas bactrias intestinais gram-negativas, que freqentemente so encontradas na corrente sangunea de pacientes cirrticos. Acredita-se que essas endotoxinas desencadeiem a liberao de citocinas e xido ntrico, que podem ser os mediadores do estado catablico assim como da circulao hiperdinmica do paciente cirrtico(14). Estudos sugerem que a presena de ascite pode contribuir para o aumento no gasto energtico e que a reduo por parecentese resultaria em uma reduo signicativa no gasto energtico de repouso, avaliado por calorimetria 15.

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Nutrio Clnica

terapia nutricional para paciente com doena heptica um tema complexo. O fgado o principal centro regulador da homeostase nutricional e, por isso, pacientes com doena heptica podem desenvolver decincias nutricionais importantes. Os tradicionais mtodos de avaliao do estado nutricional geralmente no reetem a realidade desses pacientes. Alm disso, existe uma enorme variedade nas causas e na gravidade da doena heptica. Essas razes tornam o manejo da terapia nutricional em pacientes hepatopatas particularmente mais complicado e dicultam o estabelecimento de recomendaes para a terapia nutricional em pacientes com hepatopatias 1.

Entre as causas que reduzem a digesto e a absoro de nutrientes, cita-ser a decincia de sais biliares, supercrescimento bacteriano, reduo da absoro intestinal de protenas e alterao da permeabilidade intestinal 6, 7. Ocorre m-absoro de gorduras, de vitaminas lipossolveis e de clcio devido colestase ou insucincia pancretica concomitante. A esteatorreia tem sido descrita em 40% dos cirrticos, sendo que 10% apresentam esteatorreia grave (mais de 30g/dia). Cita-se tambm a m-absoro de vitaminas hidrossolveis, devido ao abuso do lcool 1.

Nutrio Clnica

Avaliao do estado nutricional


Independente da etiologia da desnutrio, vrios estudos relataram que est associada a maiores taxas de complicaes e de mortalidade, principalmente em pacientes cirrticos descompensados e candidatos a transplante, assim como maior mortalidade aps o transplante heptico 2, 16-21. Desta forma, torna-se extremamente importante e desaador o diagnstico da desnutrio nesses pacientes. Os pacientes com doena heptica apresentam alteraes nos compartimentos corporais, devido reteno de gua e sdio, edema e ascite. Isso diculta a utilizao de mtodos tradicionais de avaliao nutricional, pois a maioria deles engloba a gua corporal como massa magra. Para a identicao da desnutrio beira do leito, as diretrizes da ESPEN 2006 recomendam mtodos simples como a Avaliao Subjetiva Global (ASG), a antropometria ou a Fora do Aperto de Mo (FAM) (Nvel de evidncia C) 22. Outros especialistas na rea sugerem que pacientes com cirrose devem ser submetidos a uma avaliao da histria clnica e do exame fsico, focando na perda de peso, na ingesto alimentar, nos sintomas gastrointestinais, na gravidade da doena heptica e nos sinais e sintomas de decincias de micronutrientes (Nvel 2B). Para uma avaliao nutricional mais formal, os autores tambm sugerem a Avaliao Nutricional Subjetiva Global 10. A avaliao nutricional com acurcia dicultada pela presena

de alteraes hdricas e de sntese prejudicada de protenas hepticas 23, sendo necessrios mtodos sosticados, de alto custo (DEXA, contagem de potssio corporal total, istopo marcado, entre outros), que no esto disponveis para prtica clnica na maioria dos servios. Entre os mtodos mais disponveis na realidade dos servios, a determinao do ngulo de fase ou da massa celular corporal, determinados por meio de bioimpedncia eltrica, parece ser superior a mtodos como antropometria ou creatinina urinria de 24 horas 24-26, embora ainda apresentem limitaes para pacientes com ascite 27. Quando o estado de hidratao normal no paciente com doena heptica, o peso atual deve ser utilizado para o clculo das necessidades energticas. Porm, em pacientes com ascite ou edema, deve ser utilizado o peso ideal para o clculo das necessidades 28.

nesses pacientes e que dietas ricas em protenas podem ser bem toleradas e bencas, principalmente em pacientes hepatopatas desnutridos 30-32.

Pacientes com doena heptica compensada e estvel


Apesar de alguns pacientes com doena heptica compensada apresentarem defeitos no metabolismo das protenas, a maioria destes pacientes capaz de tolerar uma ingesto protica normal sem diculdades 1. Pacientes cirrticos freqentemente apresentam reduo da sntese de protenas pelo fgado, reduo na sntese de uria e alterao na produo dos aminocidos. Entretanto, apesar dessas alteraes no metabolismo, existem mnimas diferenas no turnover protico de pacientes cirrticos estveis em comparao com indivduos normais 33. Vrios autores avaliaram o efeito da ingesto de protena em doses normais a elevadas (50 gramas ou mais) e encontraram adequada tolerncia, balano nitrogenado positivo e nenhum relato de encefalopatia, conrmando que pacientes cirrticos estveis podem tolerar doses relativamente normais de protena sem aumentar o risco de encefalopatia 34-36. A ESPEN recomenda, para pacientes com doena heptica compensada e funo renal normal, sem encefalopatia pr-existente, uma oferta protica diria de 1,0 a 1,2g/kg/ dia. Em pacientes desnutridos com boa funo renal pode ser ofertado at 2g/kg/dia 37. Essas quantidades podem ser consumidas de qualquer fonte protica de alto valor biolgico, sendo que suplementao de

Terapia nutricional na doena heptica


Os conceitos de necessidades de protenas e de calorias na doena heptica modicaram-se nos ltimos 30 a 40 anos. Antigamente, acreditava-se que o ideal seria fornecer uma dieta rica em calorias e pobre em protenas, com o objetivo de prevenir a encefalopatia heptica. Este conceito data do incio da dcada de 1950, perodo em que foi descrito que alguns pacientes com doena heptica quando recebiam substncias nitrogenadas, incluindo ingesto excessiva de protena, desenvolviam um estado de pr-coma 29 . Entretanto, estudos recentes demonstram que as necessidades de protena esto aumentadas

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

10

Referente oferta de energia, apesar de ainda controverso, a maioria dos especialistas na rea concorda que pacientes estveis possuem necessidades energticas prximas a de indivduos saudveis. Desta forma, a oferta de 25 a 35 kcal/kg/dia seria adequada. Para pacientes estveis, porm desnutridos, uma oferta de 30 a 40 kcal/kg/dia pode ser necessria para prover anabolismo 37. Alguns pacientes com doena colesttica podem se beneciar de uma reduo na oferta de lipdeos, sem reduzir a oferta calrica diria total. Alguns pacientes cirrticos podem apresentar intolerncia glicose, que algumas vezes pode ser grave o suciente para o paciente ser considerado diabtico 38. Nesses casos o manejo pode se tornar um pouco mais difcil devido reduo dos estoques de glicognio heptico. Decincias de vitaminas hidro e lipossolveis, zinco e selnio freqentemente so observadas na doena heptica compensada, devendo ser suplementadas nesses pacientes 37. Alm disso, para paciente com histria de etilismo ou doena heptica que seja atendido em servio de emergncia, recomenda-se a administrao de folato e tiamina, para prevenir a encefalopatia de Wernickie 39. Caso para esses pacientes seja necessria nutrio parenteral, deve-se atentar para no oferecer doses excessivas de magnsio ou de cobre, pois esses elementos traos so eliminados pelo fgado 1.

A terapia nutricional para pacientes com doena heptica descompensada pode ser de difcil manejo devido presena de ascite, encefalopatia e maior freqncia de diminuio na funo renal 1. Cirrose descompensada denida como cirrose com ascite e/ ou encefalopatia. A bioqumica heptica geralmente demonstra albumina <3g/dL e bilirrubina total >2,5mg/dL. Pacientes com encefalopatia podem apresentar alteraes de comportamento, alteraes de sono, dislalia, desorientao ou coma. Episdios de encefalopatia aguda podem ocorrer intermitentemente em pacientes em estgio avanado da doena heptica como resultado de infeces, sangramento gastrointestinal, desidratao, distrbios de eletrlitos, medicaes sedativas, baixa aderncia terapia com lactulose ou constipao grave. No comum que a encefalopatia aguda ocorra apenas devido alta ingesto de protena, devendo sempre ser investigadas outras causas. Entretanto, se a causa da encefalopatia aguda no for aparente, a aderncia dieta e terapia com lactulose deve ser questionada 1. Nos anos 1970, props-se a hiptese do falso neurotransmissor, em que se acreditava que o desbalano de aminocidos plasmticos observados nos pacientes cirrticos causaria aumento anormal de neurotransmissores cerebrais, levando disfuno neurolgica observada na encefalopatia 40. Esse desbalano de aminocidos na

No entanto, abordagem clnica razovel seria a utilizao de AAR se o paciente apresentar encefalopatia heptica grave (grau III e IV) e for considerado refratrio ao tratamento clnico convencional.

11

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Entretanto, nenhuma evidncia clara que comprovasse a hiptese do falso neurotransmissor foi publicada 40-42. Em uma reviso sistemtica, avaliaram-se onze trabalhos randomisados (556 pacientes) comparando o efeito dos AAR versus outras terapias (neomicina/ lactulose, ou dieta normoproteica). Os autores no encontraram evidncias convincentes de que os AAR apresentem efeito signicativamente benco em pacientes com encefalopatia heptica, pois os trabalhos desenvolvidos nesse campo apresentam pequeno nmero de pacientes e curto perodo de acompanhamento, sendo que a maioria ainda apresenta falhas metodolgicas 43. Tais resultados haviam sido encontrados em uma metnalise prvia, de estudos comparando dieta com perl de aminocidos padro versus dieta rica em AAR. No se encontrou diferena alguma na eccia para o tratamento da encefalopatia 44.

Nutrio Clnica

mistura de aminocidos, como aquelas com alto teor de aminocidos aromticos, raramente so necessrias para esses pacientes.

Pacientes com doena heptica descompensada

cirrose se referia a baixos nveis de aminocidos ramicados (AAR - leucina, valina e isoleucina) e altos nveis de aminocidos aromticos (AAA - tirosina, fenilalanina e triptofano). A hiptese era que a reduo nos nveis de AAR facilitaria o transporte de AAA atravs da barreira hemato-enceflica. Com base nessa hiptese, muitas frmulas nutricionais enriquecidas com AAR foram desenvolvidas e ainda esto disponveis no mercado.

A terapia nutricional deve ser o menos invasiva possvel, sendo que a via oral deve ser a primeira opo. Se a suplementao oral no tiver sucesso, a nutrio enteral deve ser administrada por meio de sonda nasogstrica ou nasojejunal de pequeno calibre. Varizes esofgicas sem sangramento no contra-indicam a alocao e a utilizao de sondas nesses pacientes. Entretanto, se houver varizes de esfago com sangramento ativo, no deve ser realizada alocao de sondas para nutrio enteral 45. A nutrio parenteral indicada se o trato gastrointestinal no puder ser utilizado para suprir as necessidades nutricionais 1. O fracionamento das refeies fortemente recomendado para pacientes cirrticos. Estudos indicam que a realizao de lanche noturno associado a outras quatro a seis refeies dirias promove balano nitrogenado positivo em pacientes cirrticos 46.

Concluso
A desnutrio na doena heptica prevalente e est associada a desfechos negativos. Todos os esforos devem ser realizados para melhora do estado nutricional. No deve ser recomendada restrio protica em contexto de encefalopatia heptica episdica. O uso de AAR deve ser restrito a pacientes com encefalopatia heptica grave e refratrios ao tratamento clnico. As decincias de vitaminas e minerais devem ser investigadas e a suplementao realizada de forma individualizada. NP

Nutrio Clnica

Tabela 1 - Terapia nutricional na cirrose heptica


Cirrose sem encefalopatia
- Sem restrio de protena (1 a 2g/kg/d); - Dieta hipercalrica (25 a 35 kcal/kg/d), rica em carboidratos complexos; - Dieta fracionada em pequenas refeies com lanche noturno; - Restrio hdrica somente se hiponatremia; - Restrio de sdio somente se presena de ascite ou edema; - Suplementao de vitaminas e minerais se necessrio.

Cirrose com encefalopatia aguda


- Restrio protica temporria (0,6 a 0,8g/kg/dia), at a causa da encefalopatia ser diagnosticada e eliminada. BCAA caso encefalopatia refratria ou balano negativo de nitrognio; - Retornar ingesta protica normal (1 a 1,2 g/Kg/dia) assim que possvel; - Oferecer frmulas hipercalrica 35 Kcal/Kg/dia, via enteral ou parenteral; - Restrio hdrica somente se hiponatremia; - Restrio de sdio somente se presena de ascite ou edema.

Currculos
Lidiane Aparecida Catalani graduada em nutrio e especialista em nutrio parenteral e enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) e especialista em nutrio infantil pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Atualmente nutricionista da equipe multiprofissional de terapia nutricional do Instituto Central (IC) do HCFMUSP. Andr Dong Wong Lee graduado em medicina e doutor em cirurgia do aparelho digestivo. Atualmente integrante da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) e mdico assistente do Departamento de Transplante de rgos do Aparelho Digestivo do HCFMUSP. Maria Carolina Gonalves Dias graduada em nutrio pela Universidade do Sagrado Corao de Jesus (USC), especialista em nutrio parenteral e enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Enteral e Parenteral (SBNPE), especialista em nutrio clnica pela Associao Brasileira de Nutrio (ASBRAN) e especialista em administrao hospitalar pelo Instituto de Pesquisas Hospitalares (IPH), e mestre em nutrio humana pela Universidade de So Paulo (USP). Atualmente nutricionista chefe da Diviso de Nutrio e Diettica do Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IC-HCFMUSP) e coordenadora administrativa da equipe multiprofissional de Terapia Nutricional do Hospital das Clnicas (EMTN-HC).

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Cirrose com encefalopatia crnica


- Restrio de protena padro (0,6 a 0,8g/kg/d); - Estimular dieta vegetariana ou dieta rica em fibras com baixa quantidade de protena animal; - Dieta fracionada em pequenas refeies com lanche noturno; - Restrio hdrica somente se hiponatremia; - Restrio de sdio somente se presena de ascite ou edema; - Suplementao de vitaminas e minerais se necessrio. Adaptado de Delich et al, 2007 1.

12

Referncias Bibliogrcas
1. Delich PC SJ, Parker P. Liver Disease. In: Nutrition. Apr;63(4):602-9. ASfPaE, editor. The ASPEN Nutition Support Core Curri17. Figueiredo F, Dickson ER, Pasha T, Kasparova P, culum: A case-base approach - the adult patient; 2007. Therneau T, Malinchoc M, et al. Impact of nutritio2. Alberino F, Gatta A, Amodio P, Merkel C, Di nal status on outcomes after liver transplantation. Pascoli L, Boffo G, et al. Nutrition and survival Transplantation. 2000 Nov 15;70(9):1347-52. in patients with liver cirrhosis. Nutrition. 2001 18. Harrison J, McKiernan J, Neuberger JM. A prosJun;17(6):445-50. pective study on the effect of recipient nutritional 3. Mendenhall CL, Moritz TE, Roselle GA, Morgan status on outcome in liver transplantation. Transpl TR, Nemchausky BA, Tamburro CH, et al. Protein Int. 1997;10(5):369-74. energy malnutrition in severe alcoholic hepatitis: 19. Merli M, Riggio O, Dally L. Does malnutrition diagnosis and response to treatment. The VA Cooaffect survival in cirrhosis? PINC (Policentrica perative Study Group #275. JPEN J Parenter Enteral Italiana Nutrizione Cirrosi). Hepatology. 1996 Nutr. 1995 Jul-Aug;19(4):258-65. May;23(5):1041-6. 4. McCullough AJ, Tavill AS. Disordered energy and 20. Pikul J, Sharpe MD, Lowndes R, Ghent CN. protein metabolism in liver disease. Semin Liver Degree of preoperative malnutrition is predictiDis. 1991 Nov;11(4):265-77. ve of postoperative morbidity and mortality in 5. Madden AM, Bradbury W, Morgan MY. Taste liver transplant recipients. Transplantation. 1994 perception in cirrhosis: its relationship to circulating Feb;57(3):469-72. micronutrients and food preferences. Hepatology. 21. Selberg O, Bottcher J, Tusch G, Pichlmayr R, 1997 Jul;26(1):40-8. Henkel E, Muller MJ. Identification of high- and 6. Bode C, Bode JC. Effect of alcohol consumption low-risk patients before liver transplantation: a on the gut. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003 prospective cohort study of nutritional and meAug;17(4):575-92. tabolic parameters in 150 patients. Hepatology. 7. Vlahcevic ZR, Buhac I, Farrar JT, Bell CC, Jr., Swell 1997 Mar;25(3):652-7. L. Bile acid metabolism in patients with cirrhosis. I. 22. Plauth M, Cabre E, Riggio O, Assis-Camilo M, Kinetic aspects of cholic acid metabolism. Gastroen- Pirlich M, Kondrup J, et al. ESPEN Guidelines on terology. 1971 Apr;60(4):491-8. Enteral Nutrition: Liver disease. Clin Nutr. 2006 8. Merli M, Riggio O, Romiti A, Ariosto F, Mango L, Pinto G, et al. Basal energy production rate and substrate use in stable cirrhotic patients. Hepatology. 1990 Jul;12(1):106-12. Apr;25(2):285-94. 23. Prijatmoko D, Strauss BJ, Lambert JR, Sievert W, Stroud DB, Wahlqvist ML, et al. Early detection of protein depletion in alcoholic cirrhosis: role 9. Owen OE, Trapp VE, Reichard GA, Jr., Mozzoli MA, of body composition analysis. Gastroenterology. Moctezuma J, Paul P, et al. Nature and quantity of 1993 Dec;105(6):1839-45. fuels consumed in patients with alcoholic cirrhosis. 24. Guglielmi FW, Contento F, Laddaga L, Panella J Clin Invest. 1983 Nov;72(5):1821-32. C, Francavilla A. Bioelectric impedance analysis: 10. Tandon P GL. Nutritional assessment in chronic liver disease. 2010 [updated 2010 28 Abril, 2010 cited 2010 10/09/2010]; Available from: www. uptodate.com. 11. Heymsfield SB, Waki M, Reinus J. Are patients with chronic liver disease hypermetabolic? Hepatology. 1990 Mar;11(3):502-5. 12. Shanbhogue RL, Bistrian BR, Jenkins RL, Jones C, Benotti P, Blackburn GL. Resting energy expenditure in patients with end-stage liver disease and in normal population. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987 May-Jun;11(3):305-8. experience with male patients with cirrhosis. Hepatology. 1991 May;13(5):892-5. 25. Pirlich M, Schutz T, Spachos T, Ertl S, Weiss ML, Lochs H, et al. Bioelectrical impedance analysis is a useful bedside technique to assess malnutrition in cirrhotic patients with and without ascites. Hepatology. 2000 Dec;32(6):1208-15. 26. Pirlich M, Selberg O, Boker K, Schwarze M, Muller MJ. The creatinine approach to estimate skeletal muscle mass in patients with cirrhosis. Hepatology. 1996 Dec;24(6):1422-7. 31. Morgan TR, Moritz TE, Mendenhall CL, Haas R. Protein consumption and hepatic encephalopathy in alcoholic hepatitis. VA Cooperative Study Group #275. J Am Coll Nutr. 1995 Apr;14(2):152-8. 32. Nielsen K, Kondrup J, Martinsen L, Dossing H, Larsson B, Stilling B, et al. Long-term oral refeeding of patients with cirrhosis of the liver. Br J Nutr. 1995 Oct;74(4):557-67. 33. Matos C, Porayko MK, Francisco-Ziller N, DiCecco S. Nutrition and chronic liver disease. J Clin Gastroenterol. 2002 Nov-Dec;35(5):391-7. 34. Kondrup J, Nielsen K, Juul A. Effect of long-term refeeding on protein metabolism in patients with cirrhosis of the liver. Br J Nutr. 1997 Feb;77(2):197-212. 35. Stickel F, Hoehn B, Schuppan D, Seitz HK. Review article: Nutritional therapy in alcoholic liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Aug 15;18(4):357-73. 36. Swart GR, van den Berg JW, Wattimena JL, Rietveld T, van Vuure JK, Frenkel M. Elevated protein requirements in cirrhosis of the liver investigated by whole body protein turnover studies. Clin Sci (Lond). 1988 Jul;75(1):101-7. 37. Plauth M, Merli M, Kondrup J, Weimann A, Ferenci P, Muller MJ. ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr. 1997 Apr;16(2):43-55. 38. Petrides AS, DeFronzo RA. Glucose and insulin metabolism in cirrhosis. J Hepatol. 1989 Jan;8(1):107-14. 39. Koontz DW, Fernandes Filho JA, Sagar SM, Rucker JC. Wernicke encephalopathy. Neurology. 2004 Jul 27;63(2):394. 40. Fischer JE, Funovics JM, Aguirre A, James JH, Keane JM, Wesdorp RI, et al. The role of plasma amino acids in hepatic encephalopathy. Surgery. 1975 Sep;78(3):276-90. 41. Marchesini G, Dioguardi FS, Bianchi GP, Zoli M, Bellati G, Roffi L, et al. Long-term oral branched-chain amino acid treatment in chronic hepatic encephalopathy. A randomized double-blind casein-controlled trial. The Italian Multicenter Study Group. J Hepatol. 1990 Jul;11(1):92-101. 42. Reilly J, Mehta R, Teperman L, Cemaj S, Tzakis A, Yanaga K, et al. Nutritional support after liver transplantation: a randomized prospective study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990 Jul-Aug;14(4):386-91. 43. Als-Nielsen B, Koretz RL, Kjaergard LL, Gluud C. Branched-chain amino acids for hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2003(2):CD001939. 44. Naylor CD, ORourke K, Detsky AS, Baker JP. Parenteral nutrition with branched-chain amino acids in hepatic encephalopathy. A meta-analysis. Gastroenterology. 1989 Oct;97(4):1033-42. 45. de Ledinghen V, Beau P, Mannant PR, Borderie C, Ripault MP, Silvain C, et al. Early feeding or enteral nutrition in patients with cirrhosis after bleeding from esophageal varices? A randomized controlled study. Dig Dis Sci. 1997 Mar;42(3):536-41. 46. Chang WK, Chao YC, Tang HS, Lang HF, Hsu CT. Effects of extra-carbohydrate supplementation in the late evening on energy expenditure and substrate oxidation in patients with liver cirrhosis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997 Mar-Apr;21(2):96-9.

27. Selberg O, Selberg D. Norms and correlates of 13. Khoruts A, Stahnke L, McClain CJ, Logan G, Allen bioimpedance phase angle in healthy human subJI. Circulating tumor necrosis factor, interleukin-1 jects, hospitalized patients, and patients with liver and interleukin-6 concentrations in chronic alcoho- cirrhosis. Eur J Appl Physiol. 2002 Apr;86(6):509-16. lic patients. Hepatology. 1991 Feb;13(2):267-76. 28. Plauth M, Schuetz T. Hepatology - Guidelines 14. Bigatello LM, Broitman SA, Fattori L, Di Paoli M, Pontello M, Bevilacqua G, et al. Endotoxemia, encephalopathy, and mortality in cirrhotic patients. Am J Gastroenterol. 1987 Jan;82(1):11-5. on Parenteral Nutrition, Chapter 16. Ger Med Sci. 2009;7:Doc12.

29. Phillips GB, Schwartz R, Gabuzda GJ, Jr., Davidson CS. The syndrome of impending hepatic coma 15. Dolz C, Raurich JM, Ibanez J, Obrador A, Marse in patients with cirrhosis of the liver given certain nitrogenous substances. N Engl J Med. 1952 Aug P, Gaya J. Ascites increases the resting energy expenditure in liver cirrhosis. Gastroenterology. 1991 14;247(7):239-46. Mar;100(3):738-44. 30. Kearns PJ, Young H, Garcia G, Blaschke T, 16. Caregaro L, Alberino F, Amodio P, Merkel C, Bolognesi M, Angeli P, et al. Malnutrition in alcoholic and virus-related cirrhosis. Am J Clin Nutr. 1996 OHanlon G, Rinki M, et al. Accelerated improvement of alcoholic liver disease with enteral nutrition. Gastroenterology. 1992 Jan;102(1):200-5.

13

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Nutrio Clnica

Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) e Suas Aplicaes


Monize Aydar Nogueira Santos

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Nutrio Clnica

16

A EMTN deve possuir um coordenador tcnico-administrativo e um coordenador clnico, ambos membros integrantes da equipe e escolhidos pelos seus componentes. O coordenador tcnico-administrativo deve, preferencialmen-

Compete ao coordenador clnico estabelecer os protocolos de avaliao nutricional, indicao, prescrio e acompanhamento da TNE e TNP, zelar pelo cumprimento das diretrizes de qualidade estabelecidas nas BPPNE/NP e BPANE/NP, assegurar a atualizao dos conhecimentos tcnicos e cientcos relacionados com a TNE e TNP e a sua aplicao, garantir que a qualidade dos procedimentos de TNE e TNP, prevaleam sobre quaisquer outros aspectos.

17

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Entende-se como TN um conjunto de procedimentos teraputicos para a manuteno ou a recuperao do estado nutricional do paciente por meio da Nutrio Enteral (NE) e/ou da Nutrio Parenteral (NP). A complexidade da TN exige o comprometimento e a capacitao de uma equipe multiprossional para garantir a eccia e a segurana para os pacientes. Esta equipe chamada de Equipe Multiprossional de Terapia Nutricional (EMTN), segundo a Portaria n 272 e a Resoluo n 63 da ANVISA. A EMTN o grupo formal e obrigatoriamente constitudo de pelo menos um prossional de cada categoria, a saber: mdico, nutricionista, enfermeiro e farmacutico, podendo ainda incluir prossionais de outras categorias, habilitados e com treinamento especco para a prtica da TN.

No caso da Terapia de Nutrio Enteral (TNE) compete EMTN estabelecer as diretrizes tcnico-administrativas que devem nortear as atividades da equipe e suas relaes com a instituio, criar mecanismos para triagem e vigilncia nutricional em regime hospitalar, ambulatorial e domiciliar, para identicar pacientes que necessitam de TN a serem encaminhados aos cuidados da EMTN; atender s solicitaes de avaliao do estado nutricional do paciente, indicando, acompanhando e modicando a TN, se necessrio, em comum acordo com o mdico responsvel pelo paciente, at que se atinja os critrios de reabilitao nutricional preestabelecidos; assegurar condies adequadas de indicao, prescrio, preparao, conservao, transporte e administrao, controle clnico e laboratorial e avaliao nal da TNE e Terapia de Nutrio Parenteral (TNP), visando obter os benefcios mximos do procedimento e evitar riscos; capacitar os prossionais envolvidos, direta ou indiretamente, com a aplicao do procedimento, por meio de programas de educao continuada, devidamente registrados; estabelecer protocolos de avaliao nutricional, indicao, prescrio e acompanhamento da TNE e TNP; documentar todos os resultados do controle e da avaliao da TNE e TNP visando a garantia da qualidade; estabele-

Compete ao coordenador tcnico-administrativo assegurar condies para o cumprimento das atribuies gerais da equipe e dos prossionais da mesma, visando prioritariamente a qualidade e eccia da TNE e TNP, representar a equipe em assuntos relacionados com as atividades da EMTN, promover e incentivar programas de educao continuada, para os prossionais envolvidos na TNE e TNP, devidamente registrados, padronizar indicadores da qualidade para TNE e TNP para aplicao pela EMTN, gerenciar os aspectos tcnicos e administrativos das atividades de TNE e TNP e analisar o custo e o benefcio da TNE no mbito hospitalar, ambulatorial e domiciliar.

Nutrio Clnica

assistncia ao paciente em Terapia Nutricional se iniciou, no Brasil, em meados de 1970. Em 1996, realizou-se o estudo IBRANUTRI, cujos principais objetivos foram diagnosticar o estado nutricional por meio da tcnica de Avaliao Nutricional Subjetiva (ANS) e vericar a preocupao das equipes de sade com o estado nutricional dos doentes e a utilizao da Terapia Nutricional (TN). Porm, apenas em 1998 a TN foi regulamentada no Brasil por meio da portaria n 272 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA).

te, possuir ttulo de especialista reconhecido em rea relacionada com a TN e o coordenador clnico deve ser mdico e atuar em TN. O coordenador clnico pode ocupar, concomitantemente, a coordenao tcnico-administrativa, desde que haja consenso da equipe.

cer auditorias peridicas a serem realizadas por um dos membros da EMTN para vericar o cumprimento e o registro dos controles e da avaliao da TNE e TNP; analisar o custo e o benefcio no processo de deciso que envolve a indicao, a manuteno ou a suspenso da TNE e TNP; alm de desenvolver, rever e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos pacientes e aos aspectos operacionais da TNE e TNP.

Compete ao mdico indicar e prescrever a TNE e TNP, assegurar o acesso ao trato gastrointestinal para a TNE e estabelecer a melhor via, incluindo ostomias de nutrio por via cirrgica, laparoscpica e endoscpica ou estabelecer o acesso intravenoso central, para a administrao da NP, proceder o acesso intravenoso central, assegurando a correta localizao, bem como orientar os pacientes e os familiares ou o responsvel legal sobre os riscos e benefcios do procedimento, participar do desenvolvimento tcnico e cientco relacionado ao procedimento, alm de garantir os registros da evoluo e dos procedimentos mdicos. Compete ao farmacutico selecionar, adquirir, armazenar e distribuir criteriosamente os produtos necessrios ao preparo da NP e NE industrializada de acordo com os critrios estabelecidos pela EMTN, se estas atribuies em relao NE, por razes tcnicas e/ou operacionais, no forem da responsabilidade do nutricionista, e participar da qualicao de fornecedores e assegurar que a entrega da NP e da NE industrializadas seja acompanhada de certicado de anlise emitido pelo fabricante. O farmacutico deve ainda participar das atividades do sistema de garantia da qualidade, respeitadas suas atribuies prossionais legais, participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulaes para NE, avaliar a formulao das prescries mdicas e dietticas quanto compatibilidade fsico-qumica, droga-nutriente e nutriente-nutriente, avaliar a formulao da prescrio mdica sobre a adequao, concentrao e compatibilidade fsico-qumica

dos componentes e a dosagem de administrao da NP, participar de estudos de farmacovigilncia com base em anlise de reaes adversas e interaes medicamento-nutriente e nutriente-nutriente da NE e NP, a partir do perl farmacoteraputico registrado, utilizar tcnicas preestabelecidas de preparao da NP que assegurem: compatibilidade fsico-qumica, esterilidade, apirogenicidade e ausncia de partculas, determinar o prazo de validade para cada NP padronizada, com base em critrios rgidos de controle de qualidade, assegurar que os rtulos da NP apresentem, de maneira clara e precisa, todos os dizeres exigidos pela ANVISA, assegurar a correta amostragem da NP preparada para anlise microbiolgica e para o arquivo de referncia, atender aos requisitos tcnicos de manipulao da NP, participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulaes para NP, organizar e operacionalizar as reas e atividades da farmcia, participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educao continuada, garantindo a atualizao dos seus colaboradores, bem como para todos os prossionais envolvidos na preparao da NP. Deve fazer o registro, que pode ser informatizado, constando no mnimo: a) Data e hora de preparao da NP; b) Nome completo do paciente e nmero de registro quando houver; c) Nmero seqencial da prescrio mdica; d) Nmero de doses preparadas por prescrio; e) Identicao (nome e registro) do mdico e do manipulador.

Nutrio Clnica

Deve ainda desenvolver e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos aspectos operacionais da preparao da NP e supervisionar e promover autoinspeo nas rotinas operacionais da preparao da NP. Compete ao enfermeiro orientar o paciente, a famlia ou o responsvel legal sobre a utilizao e o controle da TN, preparar o paciente, o material e o local para o acesso enteral ou a insero do cateter intravenoso, prescrever os cuidados de enfermagem na TN em nvel hospitalar, ambulatorial e domiciliar, proceder ou assegurar a colocao da sonda oral/nasogstrica ou transpilrica, e na TNP puno venosa perifrica, incluindo a insero perifrica central (PICC), assegurar a manuteno da via de administrao, receber a NE e NP e assegurar a conservao at a completa administrao, proceder inspeo visual da NE e NP antes de sua administrao, avaliar e assegurar a instalao e administrao da NE e NP observando as informaes contidas no rtulo, confrontando-as com a prescrio mdica, avaliar e assegurar a administrao da NE e NP observando os princpios de assepsia, detectar, registrar e comunicar EMTN e/ou ao mdico responsvel pelo paciente as intercorrncias de qualquer ordem tcnica e/ou administrativa, assegurar a infuso do volume prescrito por meio do controle rigoroso do gotejamento, de preferncia com uso de bomba de infuso para NP, zelar pelo perfeito funcionamento das bombas de infuso, assegurar que qualquer outro medicamento e/ou nutriente prescritos no sejam infundidos na mesma via de administrao da NP

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

18

Ao nutricionista compete realizar a avaliao do estado nutricional do paciente utilizando indicadores nutricionais subjetivos e objetivos com base em protocolo preestabelecido, identicando o risco ou a decincia nutricional e a evoluo de cada paciente at a alta nutricional conforme estabelecido pela EMTN. O nutricionista deve avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliao do

19

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

sem a autorizao formal da EMTN, garantir o registro claro e preciso de informaes relacionadas administrao e evoluo do paciente sobre o peso, os sinais vitais, a tolerncia digestiva NE, o balano hdrico, a glicosria e a glicemia, principalmente para NP, entre outros que se zerem necessrios, garantir a troca do curativo e ou xao da sonda enteral e a troca de curativo de catter, com base em procedimentos preestabelecidos, participar e promover atividades de treinamento operacional e de educao continuada, garantindo a atualizao de seus colaboradores, elaborar e padronizar os procedimentos de enfermagem relacionadas TN, participar do processo de seleo, padronizao, licitao e aquisio de equipamentos e materiais utilizados na administrao e controle da TNE e assegurar que qualquer outro medicamento e/ou nutrientes prescritos sejam administrados na mesma via de administrao da NE, conforme procedimentos preestabelecidos.

estado nutricional do paciente, elaborar a prescrio diettica com base nas diretrizes estabelecidas na prescrio mdica, formular a NE estabelecendo a composio qualitativa e quantitativa, o fracionamento segundo horrios e formas de apresentao, acompanhar a evoluo nutricional do paciente em TN, independente da via de administrao at alta nutricional estabelecida pela EMTN, adequar a prescrio diettica em consenso com o mdico com base na evoluo nutricional e na tolerncia digestiva apresentadas pelo paciente, garantir o registro claro e preciso de todas as informaes relacionadas evoluo nutricional do paciente, orientar o paciente, a famlia ou o responsvel legal quanto preparao e utilizao da NE prescrita para o perodo aps a alta hospitalar, utilizar tcnicas preestabelecidas de preparao da NE que assegurem a manuteno das caractersticas organolpticas e a garantia microbiolgica e bromatolgica dentro dos padres recomendados pela ANVISA, selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos necessrios ao preparo da NE, bem como a NE industrializada, qualicar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos e NE industrializada seja acompanhada do certicado de anlise emitido pelo fabricante, assegurar que os rtulos da NE apresentem, de maneira clara e precisa, todos os dizeres exigidos pela ANVISA, assegurar a correta amostragem da NE preparada para anlise microbiolgica, atender aos requisitos tcnicos na manipulao da NE, participar de estudos

Nutrio Clnica

para o desenvolvimento de novas formulaes de NE, organizar e operacionalizar as reas e atividades de preparao, participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educao continuada, garantindo a atualizao dos colaboradores, bem como para todos os prossionais envolvidos na preparao da NE, fazer o registro, que pode ser informatizado, no qual conste, no mnimo: a) Data e hora da manipulao da NE; b) Nome completo e registro do paciente; c) Nmero seqencial da manipulao; d) Nmero de doses manipuladas por prescrio; e) Identicao (nome e registro) do mdico e do manipulador; f) Prazo de validade da NE. Tambm deve desenvolver e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos as-

Nutrio Clnica

pectos operacionais da preparao da NE e supervisionar e promover auto-inspeo nas rotinas operacionais da preparao da NE Para garantir o atendimento com qualidade total na TN necessrio o acompanhamento em todas as etapas do processo, que se inicia com a indicao da TN e estende-se at a alta do paciente. de fundamental importncia que a EMTN estabelea e monitore as normas, os protocolos e os indicadores de qualidade em TN, para o melhor acompanhamento do paciente, maximizando os resultados bencos e minimizando efeitos adversos da TN, minimizando possveis desperdcios e racionalizando gastos. Todo membro que compe a EMTN possui funo bem estabelecida e estas se complementam de forma que a falta de um destes ou mesmo a falta de interao da equipe prejudica a adequada atuao da EMTN. NP

Currculo
Monize Aydar Nogueira Santos graduada em medicina e cursou residncia mdica em nutrologia pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP), ps-doutoranda pelo Departamento de Gastroenterologia do HCFMUSP. Atualmente mdica nutrloga do Instituto Central do HCFMUSP e vice-presidente da Comisso de Terapia Nutricional do HCFMUSP.

Figura 1 - Equipe Multiprossional de Terapia Nutricional (EMTN)


Farmacutico

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Mdico

Nutricionista

Referncias Bibliogrficas
Terapia Nutricional
Dan L Waitzberg et al, Hospital Malnutrition: The Brazilian National Survey (IBRANUTRI): A Study of 4000 Patients; Nutrition 17:573-580, 2001. BRASIL, RDC/ANVISA no 63, de 6 de julho de 2000 - Aprova o Regulamento Tcnico para fixar os requisitos mnimos exigidos para a Terapia de Nutrio Enteral. Brasil. Portaria MS/SVS n 272, de 8 de abril de 1998 - Aprova o Regulamento Tcnico para fixar os requisitos mnimos exigidos para a Terapia de Nutrio Parenteral.

Fonoaudilogo

Enfermeiro

Assistente social

20

Alimentao Coletiva
Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Desperdcio de gua em Unidade Produtora de Refeies (UPR) de So Paulo (SP)


Shirley dos Santos Bandeira, Vanessa Della Bella Ferreira e Welliton Donizeti Popolim

22

modelo atual de desenvolvimento econmico est gerando enormes desequilbrios sociais, degradao ambiental e esgotamento dos recursos naturais 1. O conceito de sustentabilidade abrange objetivos mltiplos, incluindo aspectos ambientais referentes reduo de consumo de recursos naturais. Desenvolvimento sustentvel a capacidade de se sustentar, de se manter e de atender as necessidades das geraes presentes sem comprometer a possibilidade das geraes futuras atenderem suas prprias necessidades. Atualmente as empresas esto valorizando as questes ambientais, para as quais as metas de crescimento esto associadas aos esforos de reduo dos efeitos nocivos ao meio ambiente. Dentre as questes ambientais, uma das preocupaes refere-se s alteraes signicativas que ocorrem com a utilizao dos recursos naturais (solo, gua e ar). O recurso natural gua torna-se cada vez mais escasso para atender as crescentes demandas nas cidades. A gua um bem limitado que passou a possuir valor econmico, custa cada vez mais caro e sua conservao se tornou uma preocupao mundial.

O Brasil ainda um Pas privilegiado quando se refere a recursos hdricos, porm, esta abundncia criou, na populao, a cultura do desperdcio. Conforme dados fornecidos pela Companhia de Saneamento Bsico do Estado de So Paulo (SABESP), a perda de gua mdia no Municpio de So Paulo de 30,8% em relao ao volume produzido. A economia e o uso racional da gua ganham ateno especial, devido ao valor econmico que vem sendo atribudo gua. A preocupao com a qualidade da gua e a reduo da demanda motivam a implantao de programas de uso racional em diversos pases. No Brasil, a SABESP, adotou uma poltica de incentivo do uso racional da gua. O objetivo do programa combater o desperdcio e harmonizar o desenvolvimento humano com o meio ambiente de modo a obter um desenvolvimento sustentvel. No mercado moderno, no qual a concorrncia cada vez mais acirrada, as empresas devem constantemente reduzir o desperdcio, com a nalidade de permanecerem competitivas. Para se reduzir o desperdcio fundamental conhec-lo. Mensur-lo mostra o quanto pode ser reduzido e como agir para corrigir o problema. As aes contra o desperdcio devem ser compartilhadas e estabelecidas como meta comum da empresa, visando obteno de resultados concretos. A atuao de restaurantes no combate ao desperdcio no comum

na atualidade. O segmento de restaurantes cresce acentuadamente desde o nal do sculo XX. O setor est sujeito s inuncias externas, pois pode ser afetado por avanos tecnolgicos e aumento do preo da energia. Em uma Unidade de Alimentao e Nutrio (UAN), a preocupao no deve se restringir apenas ao alimento, mas tambm gua, energia e outros fatores. Devem ser aplicadas prticas e processos de trabalho ambientalmente corretos, pois como os demais sistemas produtivos essas unidades lanam resduos no meio ambiente e utilizam recursos naturais para chegar ao seu produto nal. A proposta do presente estudo consistiu em identicar e mensurar o desperdcio de gua em um servio de alimentao de So Paulo (SP), propor aes contra o desperdcio de gua e contribuir com o desenvolvimento sustentvel.

Metodologia
O trabalho caracterizou-se como um estudo de caso exploratrio realizado em um restaurante e pizzaria, instalado em um shopping center da cidade de So Paulo. A pesquisa baseou-se na metodologia aplicada no Programa de Uso Racional da gua (PURA) para UAN, proposto pela SABESP. O PURA baseado em uma poltica de incentivo ao uso racional da gua que envolve aes tecnolgicas e a conscientizao da populao sobre o desperdcio de gua 17. Os dados foram coletados por meio da observao direta do local,

Assim como a fome, a falta de gua ameaa o futuro do planeta. Em 2025, 23 da populao mundial estaro sujeitos a problemas de abastecimento, correspondendo a cerca de 2,8 bilhes de indivduos vivendo em regies de seca crnica, estando o nordeste do Brasil includo.

23

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Alimentao Coletiva

Alimentao Coletiva

ras eram acionadas manualmente e possuam aerador redutor de vazo.

Higienizao dos vegetais


A torneira utilizada para a higienizao de vegetais no possua bocal com chuveiro dispersante e sugeriu-se a instalao. Os chuveiros dispersantes aumentam a rea de contato da gua com os vegetais e poderiam resultar em uma reduo de vazo de at 12 litros/minuto 15. Recomendou-se o reaproveitamento da soluo clorada para higienizao do piso, pois a mesma era descartada. durante o horrio de produo. Foram localizadas instalaes hidrulicas para identicar os pontos de uso da gua e de possveis vazamentos. O consumo de gua foi monitorado durante vinte dias antecedentes interveno e durante os vinte dias aps a interveno, perodo no qual se realizou a leitura diria do hidrmetro. Os dados da leitura foram registrados em uma planilha, contendo os dados referentes data, ao consumo em metros cbicos e aos horrios das anotaes. Durante a avaliao preencheu-se um formulrio contendo informaes sobre o local, a quantidade de torneiras e os equipamentos e por meio de fotograas registrou-se os pontos de utilizao da gua e a ocorrncia de desperdcios. Aps o trmino da coleta de dados propuseram-se aes para a reduo do desperdcio. Para anlise dos dados, utilizou-se o software especco. Utilizou-se como referncia a estimativa de consumo para restaurante comercial, estabelecida pela Norma Tcnica (NTS) n 181 da SABESP 16. Para vericar a existncia de diferena signicativa entre o consumo anterior e posterior interveno, aplicou-se o teste t pareado de amostras dependentes.

Higienizao dos utenslios


Durante a higienizao dos utenslios, os resduos no eram removidos antes da lavagem, sendo colocados dentro da pia com restos de alimentos. O procedimento, alm de aumentar o esforo fsico, de desperdiar gua e de demandar tempo para a realizao da tarefa, poderia entupir a pia. A higienizao das louas e dos talheres era realizada na mquina de lavar. As louas eram colocadas na mquina sem passar por uma prvia higienizao, a mquina era ligada sem preencher sua capacidade mxima. A utilizao inadequada da mquina poderia acarretar desgaste e danos ao equipamento, como tambm contribuir com o aumento dos gastos com manuteno, gua, energia eltrica e produtos de limpeza.

Higienizao ambiental
Para a higienizao do piso da cozinha foram utilizados cinco baldes de gua (capacidade de 15 litros) com detergente e espuma. Em seguida, jogaram-se mais cinco baldes de gua para enxaguar. A gua, a espuma e os resduos foram puxados com rodo at o ralo. Este procedimento foi realizado duas ou mais vezes ao dia. Recomendou-se a racionalizao do uso da gua, pois a modicao no procedimento proporcionaria tambm economia de tempo, de esforo fsico e de detergente. Detectou-se a ocorrncia de desperdcio de gua devido torneira aberta indevidamente durante a higienizao dos vegetais, dos utenslios e da pia do bar.

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Resultados e discusso
O estabelecimento possua um hidrmetro e quinze pontos de utilizao de gua, distribudos nas reas de produo, higienizao e consumao. Todas as tornei-

24

Realizou-se palestra para colaboradores para conscientiz-los e orient-los sobre o desperdcio de gua. Elaboraram-se cartazes orientativos para axar nas reas de utilizao da gua e um folder para ser entregue aos funcionrios. O treinamento e a conscientizao dos colaboradores so instrumentos fundamentais para a reduo dos desperdcios. Alm das questes ambientais, o conhecimento sobre os custos associados ao uso de materiais e de insumos pode despertar uma maior conscientizao 21. Detectou-se a presena de vazamento no sistema de lavagem da fumaa do forno da pizzaria.

Leitura do hidrmetro

Identicou-se que a mdia do consumo dirio correspondia a 3,9m3 antes da interveno. A leitura do hidrmetro realizada no ms posterior interveno mostrou consumo mdio de 3,4m3/dia. Aps a aplicao do teste t pareado constatou-se o valor de p = 0,14, indicando que no houve diferena estatisticamente signicativa entre o consumo anterior e posterior interveno, no entanto os dados obtidos da leitura do hidrmetro revelaram que houve reduo na mdia de consumo de 3,9m3 para 3,4m3. Tal reduo gerou economia de 500 litros de gua por dia. A mdia de consumo de gua por refeio foi de 21 litros. Este resultado menor do que a estimativa de 25 litros de gua por refeio, preconizada pela NTS n 181.

Grco 1 - Gasto mensal com gua em um servio de alimentao de So Paulo, 2011


1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1426,39 1162,01 1177,39 1292,14 1315

set/10

out/10

nov/10

dez/10

jan/11

Meses

25

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Valores em Reais (R$)

Alimentao Coletiva

Alimentao Coletiva

Conforme o valor da conta obtido aps a interveno, observou-se que no houve reduo de consumo em termos nanceiros. Constatou-se que no ms de novembro de 2010 o valor pago pela conta de gua foi maior do que nos demais meses. Entretanto, no mesmo ms, observou-se a ocorrncia de vazamento no sistema de lavagem de fumaa. No ms de dezembro de 2010 vericou-se o aumento de 24% no nmero de clientes atendidos e o aumento de 30% no faturamento bruto, porm, o valor da conta pago neste ms foi menor se comparado com os outros meses. Observou-se que as propostas de interveno no foram implementadas no local e que os cartazes orientativos no foram axados nas reas de utilizao da gua. Alm das intervenes do PURA, pode haver variao do consumo de gua devido ao clima, s mudanas de atividades, ocorrncia de vazamentos e falta de comprometimento dos usurios 21.

Tabela 1 - Nmero de clientes, faturamento bruto e consumo de gua mensal de um servio de alimentao de So Paulo, 2010 e 2011
Ms
Setembro/2010 Outubro/2010 Novembro/2010 Dezembro/2010 Janeiro/2011 Mdia

N clientes
4.603 5.589 5.386 6.690 5.443 5.777

Faturamento bruto (R$)


180.056,42 206.199,26 187.688,77 244.567,27 191.763,96 202.055,14

Conta de gua % Faturamento (Valor R$)


1.162,01 1.177,39 1.426,39 1.292,14 1.315,00 1.274,59 0,65 0,57 0,76 0,53 0,69 0,64

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Os resultados do PURA implantado na cozinha da sede da SABESP em 2006 constatou uma reduo de 65% no consumo 19. A implantao do PURA na Universidade de So Paulo (USP) atingiu a reduo de 19% do consumo. A implantao do PURA requer uma gesto permanente, estruturada e que vise a modicao de comportamento e o comprometimento dos usurios 19. Muitas aes para reduzir o consu-

mo de gua no geram custo para a unidade. Aes que envolvem algum investimento podem gerar retorno em poucos meses de implantao 15.

Concluso
A gua um bem natural que deve ser preservado e sua utilizao deve ocorrer de maneira consciente. As atividades do servio de alimentao demandam uma grande quantidade de gua e freqente a ocorrncia de desperdcio. O treinamento dos colaboradores, o monitoramento do consumo de

gua e o acompanhamento contnuo so ferramentas fundamentais para promover a conscientizao e gerar resultados positivos na economia de gua. Para que a reduo de desperdcios seja efetiva, torna-se imprescindvel a participao e o comprometimento de todos os colaboradores, desde o superior at aqueles com nvel hierrquico menor. A implantao do PURA em servios de alimentao e a manuteno do consumo reduzido promover, ao longo do tempo, benefcios ambientais, econmicos e sociais. NP

26

Alimentao Coletiva

Currculos
Shirley dos Santos Bandeira graduada em nutrio pelo Centro Universitrio So Camilo e ps-graduada em Gesto da Qualidade e Controle Higinico-Sanitrio de Alimentos pelo Instituto Racine. Atualmente nutricionista do controle de qualidade do Club Athltico Paulistano. Vanessa Della Bella Ferreira graduada em nutrio pelo Centro Universitrio So Camilo e ps-graduada em Gesto da Qualidade e Controle Higinico-Sanitrio de Alimentos pelo Instituto Racine. Atualmente nutricionista do controle de qualidade do Club Athltico Paulistano. Welliton Donizeti Popolim graduado em nutrio pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP/USP), doutor em nutrio humana aplicada pelo programa de ps-graduao interunidades (FCF/FEA/FSP) em Nutrio Humana Aplicada da Universidade de So Paulo (PRONUT-USP). Especialista em Alimentao Coletiva pela Associao Brasileira de Nutrio (ASBRAN). Coordenador de cursos e docente do Instituto Racine.

Referncias Bibliogrficas
1. Arajo GC, Bueno MP, Sousa AA, Mendona PSM. Sustentabilidade Empresarial: Conceito e Indicadores. III CONVIBRA - Congresso Virtual Brasileiro de Administrao. Disponvel em > http://www. convibra.com.br/2006/artigos/61_pdf.pdf < Acesso em 13/05/2010. 2. Bellen HMV. Indicadores de sustentabilidade: uma anlise comparativa. 1. ed. Rio de Janeiro: Editora FGV, 2005. 253 p. 3. Bornia AC. Anlise Gerencial de Custos: aplicao em empresas modernas. 1 ed. Porto Alegre: Bookman, 2002. 204p. 4. Cortez RJH. Gesto ambiental e ecoeficincia. Disponvel em: > http://www.camaradecultura.org/Gestao%20Ambiental-Salvador. pdf < acesso em 31/05/2010. 5. Correa TAF, Soares FBS, Almeida FAA. ndice de resto-ingesto antes e durante a campanha contra desperdcio em uma Unidade de Alimentao e Nutrio. Revista Higiene Alimentar v.20 n.140. So Paulo. Abri/2006. 6. Gaio LFB. Reduo de desperdcios de alimentos- atravs do uso de prticas de qualidade: Um enfoque do TPM num restaurante industrial. Universidade de Salvador. Salvador- BA 2003. Disponivel em > http://tede.unifacs.br/tde_busca/arquivo. php?codArquivo=235 Acesso em 13/05/2010. 7. Hasegava CC. Escassez da gua: Impactos e alternativas na produo de medicamentos. So Paulo. Centro Universitrio So Camilo, 2008. 8. Jnior Moraes, et .al.. Custos da qualidade: a experincia de um restaurante potiguar no Programa Turismo Melhor. Associao Brasileira de Custos - Vol. IV n 2 Mai./Ago. 2009. ISSN 1980-4814. Disponvel em: http://www.unisinos.br/abcustos/_pdf/16 pdf 6. Acesso em 13/05/2010. 9. ISA- Instituto Socioambietal. Consumo e perda de gua na cidade de So Paulo. Disponvel em > http://www.mananciais.org.br/upload_/saopauloconsperdassp.pdf. < Acesso em 31/05/2010. 10. Kinasz TR, Werle HJS. Produo e composio fsica de resduos slidos em alguns servios de alimentao e nutrio, nos municpios de Cuiab e Vrzea Grande, Mato Grosso do Sul: Questes ambientais. Revista Higiene Alimentar v.20 n. 144. So Paulo. Set./ 2006. 11. Kinasz TRA produo de resduos slidos em servios de alimentao e nutrio e a educao ambiental: Uma abordagem sobre a percepo, atuao e formao do nutricionista. Revista Higiene Alimentar. n. 168/169. Jan./Fev. 2009. 12. Macedo JAB. A crise da falta de gua x Indstria de Alimentos x Fonte Alternativa. Revista Higiene Alimentar - Edio temtica v.22 n.1. So Paulo. Out/2008. 13. Marques AC, Frizzo ST, Heckthever LH. Educao ambiental: Enfatizando a problemtica do lixo e do desperdcio de alimentos, em uma Unidade de Alimentao e Nutrio. Revista Higiene Alimentar. v. 23 n. 168/169. So Paulo. Jan./Fev. 2009. 14. Neto RC, Santos LU, Franco RM. gua: Escassez e qualidade. Revista Higiene Alimentar - Edio temtica v.22 n.1 So Paulo. Out/2008. 15. Prefeitura de So Paulo. Cartilha consumo gua. Disponvel em > http://ww2.prefeitura.sp.gov.br/arquivos/secretarias/gestaopublica/ projeto/0008/Cartilha_Consumo-Agua.pdf < Acesso em 28/08/2010. 16. SABESP- Norma Tcnica NTS 181 Dimensionamento de ramal predial de gua e do hidrmetro. Disponvel em: > http://www2. sabesp.com.br/agvirtual2/tarifas/Comunicado%2007-2010.pdf < Acesso em 22/10/2010. 17. SABESP PURA Programa de Uso Racional da gua. Disponvel em: > http://www.sabesp.com.br/CalandraWeb/CalandraRedire ct/?temp=3&proj=sabesp&pub=T&nome=Uso_Racional_Agua_ Generico&db < Acesso em 22/10/2010. 18. Silva CC, Ideata EAB, Leite MFA. Reviso sobre Reuso da gua: Proposta para a implantao do sistema de reuso na EASC Itanhanhm. So Paulo. Centro Universitrio So Camilo. 2009. 19. Silva Jr. EA. Manual de Controle Higinico-Sanitrio em Servios de Alimentao. 6ed. So Paulo. Varela. 2007. 623p. 20. Silva LSA, Quelhas OLG. Sustentabilidade empresarial e o impacto no custo de capital prprio das empresas de capital aberto. Revista Gesto & Produo v.13 n.3. So Carlos. Set./Dez. 2006. 21. Silva GS, Tamaki HO, Gonalves OM. Implantao de programas de uso racional da gua em campi universitrios. Disponvel em: > http://www.pura.poli.usp.br/download/ENTAC_2004.pdf < Acesso em 18/12/2010. 22. Sisinno CLS, Moreira JC. Ecoeficincia: um instrumento para a reduo da gerao de resduos e desperdcios em estabelecimentos de sade. Cad. Sade Pblica v.21 n.6. Rio de Janeiro. Nov./Dez. 2005. 23. Tcauhen J, Brandli LL. A gesto ambiental em instituies de ensino superior: modelo para implantao em campus universitrio. Gesto & Produo vol.13 n.3 So Carlos. Set./Dez. 2006 Disponvel em: > http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0104- 30X2006000300012 < Acesso em 13/05/2010. 24. Tenser CMR, Ginani VC, Arajo VM. Aes contra o desperdcio em restaurantes e similares. Revista Higiene Alimentar. v.21 n.154. So Paulo, Set./2007.

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

28

Mnica Glria Neumann Spinelli, Edeli Simioni de Abreu, Ana Claudia Dias Rezende e Geralda Altamires Batista Oliveira

29

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Porcionamento de Alimentos em Unidades de Alimentao e Nutrio (UAN) com Distribuio Self-Service

UAN - Unidade de Alimentao e Nutrio

UAN - Unidade de Alimentao e Nutrio

Introduo
No Brasil, o Programa de Alimentao do Trabalhador (PAT) foi criado em 1976 pelo Ministrio do Trabalho e Emprego do Brasil para combater a carncia alimentar do trabalhador de baixa renda, por meio de incentivos scais s empresas, de modo que estas garantissem aos trabalhadores o acesso a uma alimentao adequada. Com o passar dos anos, uma grande parte dos restaurantes vinculados ao PAT passaram a distribuir as refeies na modalidade self-service parcial ou total. Esse tipo de atendimento permite que o cliente exera autodeterminao na escolha e na montagem de sua refeio. Tal possibilidade de escolha, no entanto, deixou de ser garantia de elaborao de um prato saudvel, adequado s necessidades individuais e manuteno de peso saudvel. Estudos prvios demonstram que esta inadequao das refeies decorrente de excesso de protenas e de gorduras e baixa quantidade de bras, de frutas e de hortalias. Neste sentido, o PAT, cujas exigncias se baseavam na quantidade de calorias e no Net Dietary Protein Calorie Percent (NDPcal), sofreu alteraes com base nas recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS) no intuito de servir uma alimentao saudvel, tentando conter o avano das doenas crnicas e da obesidade, pois o ambiente de trabalho , hoje, reconhecido como um local propcio para a promoo da sade e para as modicaes de comportamento precursor de doenas. Mesmo que os cardpios elaborados pelo nutricionista sejam balanceados de modo que a quantidade de energia e nutrientes possa ser atendida, para assegurar a adequao da alimentao fornecida necessrio estabelecer o quanto do consumo mdio corresponde s recomendaes. Dentre as formas de oferecer mais qualidade no servio e mais ateno nutricional seria necessria a padronizao de pores alimentares, porm poucos estudos relatam o comportamento alimentar do trabalhador no que se refere escolha dos alimentos e ao tamanho das pores em locais cuja distribuio dos alimentos realizada por self-service. Este estudo teve por objetivo quanticar o porcionamento mdio de alimentos em Unidades de Alimentao e Nutrio (UAN) com

distribuio self-service e avaliar a sua contribuio em relao ao valor energtico da refeio.

Metodologia
Trata-se de um estudo transversal e quantitativo realizado durante a refeio almoo, em trs Unidades de Alimentao e Nutrio (UAN) terceirizadas, situadas em trs locais diferentes, em dois Municpios da regio metropolitana de So Paulo (SP), que sero denominadas Unidade 1, 2 e 3. As trs unidades juntas so diferentes plantas pertencentes a uma nica empresa e fornecem aproximadamente 2.150 refeies por dia, com uma mdia de 960 almoos. O tipo de distribuio de refeies centralizado, com padro trivial mdio, conforme denido por Kinasz e Spinelli (2008), atendendo tanto funcionrios administrativos quanto operacionais. Para o desenvolvimento do estudo, pesaram-se as preparaes do cardpio do almoo em dias aleatrios e consecutivos no perodo de maro a junho de 2009, totalizando seis dias em cada local. Pesaram-se as preparaes prontas para o consumo, com o auxlio de uma balana com capacidade para 300kg e sensibilidade de 100g. As sobras foram quanticadas aps a distribuio da refeio e para a identicao da poro considerou-se apenas a quantidade porcionada pelo cliente e no a consumida, por meio da seguinte frmula: Poro = quantidade produzida - sobras n de indivduos que se serviram Para a determinao do peso total de alimentos produzidos pesou-se um recipiente de cada preparao pronta, descontando-se o peso do utenslio e posteriormente multiplicando-se pelo nmero de recipientes utilizados na refeio, admitindo-se que os valores de cada recipiente eram semelhantes. Para se vericar a adequao das pores em relao ao Guia Alimentar comparou-se a poro mdia em gramas com a recomendada e calculou-se a porcentagem de adequao. Os valores de macronutrientes e de energia das trs Unidades foram calculados utilizando-se a Tabela Brasileira de Composio de Alimentos (TACO). Estes foram comparados s recomendaes dietticas estipuladas pelo PAT e s recomendaes do

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

30

Guia Alimentar para a Populao Brasileira de 2005. Com relao s questes ticas, solicitou-se a autorizao e o Termo de Consentimento Esclarecido terceirizada e empresa, cando garantido o sigilo do nome das empresas e o retorno dos resultados obtidos.

nrios possui nvel de escolaridade mais baixo e exerce um trabalho que exige esforo fsico, fazendo o carregamento de caminhes. Os estudos publicados que tratam da questo das pores so escassos e, geralmente, quando h, se referem ao consumo e no ao porcionamento realizado pelo prprio cliente. Os porcionamentos mdios e os respectivos desvios-padro encontrados foram: carnes - 186g (dp54g), feijo - 89g (dp15g), arroz - 194g (dp63g), frutas - 51g (dp19g), saladas - 59g (dp11g), guarnio 181g (dp46g). Comparando-se o peso das pores mdias (Tabela 1) com o estudo de Carlos et al,. 2008, que estima pores de consumo para homens e mulheres adultos, as Unidades 1 e 3 apresentaram

Resultados e discusso
As Unidades 1 e 3 servem, em mdia, 384 e 390 almoos/dia, respectivamente, tanto de padro operacional quanto administrativo. Na Unidade 2 a mdia de clientes foi de 188 por almoo e os funcionrios operacionais em maior escala do que administrativos. Nessa Unidade a maioria dos funcio-

quantidades servidas entre pequenas e mdias de arroz, considerado-se o sexo masculino, e pores de mdias a grandes se comparadas s pores para o sexo feminino. A Unidade 2 apresenta mdia de poro maior para ambos os sexos. Ao se avaliar o feijo, comparando-se os dois trabalhos, este estudo apresenta mdias superiores para o sexo feminino. De acordo com o Guia Alimentar para a Populao Brasileira, o feijo carioca apresenta recomendao de consumo ideal de 90g e, comparativamente, nas unidades estudadas, essa adequao atingiu 102%, 114% e 82 % respectivamente. A terceira Unidade deve ser avaliada de outra maneira, pois oferece diariamente feijo carioca e feijo preto, adequando-se, dessa forma, s recomendaes do Guia

31

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

UAN - Unidade de Alimentao e Nutrio

UAN - Unidade de Alimentao e Nutrio

Alimentar. Com relao ao arroz branco cozido, ao se comparar as pores (Tabela 1) com as recomendaes do Guia Alimentar, observa-se que nas trs Unidades os valores excedem ao recomendado (125g), em 107%, 207% e 148% respectivamente. O arroz e o feijo so itens bsicos do padro alimentar dos brasileiros e os resultados encontrados corroboram os de Sichieri (1998) e Mattos e Martins (2000). Ainda na Tabela 1, observa-se, em duas unidades, um porcionamento maior de saladas com hortalias cozidas em detrimento de hortalias cruas. Em relao aos pratos proteicos, vericou-se uma maior freqncia de oferta de carne bovina e de frango, preparados principalmente na forma cozida e frita. Os dados encontrados nesse estudo so semelhantes aos de Savio et al.(2005). No item guarnio (Tabela 1), nota-se maior freqncia das massas (46%), com pequena participao das hortalias. Observou-se tambm uma maior preferncia por guarnio do tipo massa com uma poro mdia de 167g, item que engloba o macarro, panqueca e outros tipos de massas. A poro de macarro (Tabela 2), que est entre as pores de alimentos mais consumidos, comparado com as pores encontradas no estudo de Carlos et al. (2008) cam na classicao de pores pequenas a mdias. Observando-se a Tabela 2 e comparando-se os resultados deste trabalho com os de Amorim, Junqueira e Jokl (2005), observou-se um

Tabela 1 - Peso mdio das pores, por grupo de componentes do cardpio, das Unidades avaliadas. Regio Metropolitana de So Paulo, 2009.
Componentes do cardpio Preparao
UAN 1 Prato base Prato proteico Guarnio Arroz Feijo 1 Opo 2 Opo Massas Refogados Folhas Saladas Gro Cozidas Sobremesas Frutas Elaboradas 134 92 60 65 70 60 20 20 30 60 40

Poro (g)
UAN 2 259 103 91 138 167 26 27 6 26 64 50 UAN 3 188 73 89 114 160 60 13 16 19 30 91

Tabela 2 - Poro mdia (g) de preparaes mais freqentes nas Unidades. Regio Metropolitana de So Paulo, 2009.
Preparao
UAN 1 Arroz Feijo Ovo Omelete Salada de alface Salada de acelga Salada de gro de bico Salada de beterraba Salada de repolho Macarro Frango Carne vermelha Carne de porco Melancia Sobremesas elaboradas 134 92 21 21 19 38 16 69 159 61 67 88 40

Poro mdia (g)


UAN 2 259 103 10 13 14 23 6 41 4 214 36 142 59 72 50 UAN 3 188 73 11 22 5 13 13 5 20 233 118 94 92 38 81

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

32

UAN - Unidade de Alimentao e Nutrio

porcionamento menor apenas para salada: 59g x 120g respectivamente. Os demais alimentos tiveram um consumo maior: pratos proteicos 186g x 138g, feijo 89g x 72g, arroz 194g x 115g e guarnio 181g x 65g. Observou-se um menor porcionamento para carnes, feijo e frutas se comparados aos descritos por Abreu, Spinelli e Souza Pinto (2011), que avaliaram as pores a partir da mdia de vrios servios self-service. Verica-se que apesar de existir disponibilidade diria de frutas na refeio, a poro mdia observada de 51g ca abaixo da recomendao do Guia Alimentar para a Populao Brasileira, que estipula um mnimo de 80g. Conforme observado na Tabela 3, o maior peso mdio de refeio encontrado foi na UAN 2 no quarto dia (1089g) e o menor valor apresentado foi de 530g no sexto dia na UAN 1. As mdias so maiores na UAN 2 - 782g (DP 183) e a menor mdia de 571g (DP 35) na UAN 1. Estudo realizado por Salas et al. (2009), na mesma regio, refere peso mdio de refeio variando de 628g a 795g. Segundo Magne (1996), o per capita mdio em restaurantes self- service que cobram por peso de comida costuma ser em torno de 420g/pessoa, dicilmente ultrapassando 1 quilo, levando a crer que o preo xo praticado nas UAN induza a um maior porcionamento. Para explicar o porqu dos resultados encontrados poder-se-ia citar a teoria da escolha alimentar de Courbeau e Poulain (2002) que refere que as escolhas so manifestadas por representaes simblicas dos

alimentos ao homem. Os funcionrios estudados se identicam culturalmente com esses alimentos ofertados juntamente com a possibilidade de comerem de tudo. Segundo Santos (2008), a sobreposio da abundncia e da privao alimentar, principalmente entre os funcionrios de padro socioeconmico menor, podem trazer caractersticas peculiares na desestruturao alimentar. O valor calrico total do almoo das trs Unidades, 1059Kcal, 1666Kcal e 1589Kcal, corresponderam a 53%, 83% e 79% das 2000kcal dirias estimadas para a populao, dados que se apresentam elevados quando comparados ao estudo de Savio et al.(2005). Se for considerado o valor mximo de 40% proposto pelo PAT, para a refeio almoo, a mdia de energia das refeies das unidades atingir, respectivamente, 132%, 208% e 199% de adequao. Na populao estudada, o porcionamento dos pratos excessivo, compondo um padro de dieta nas Unidades que pode ser classicado como hiperproteico, hiperlipdico, hipoglicdico e hipercalrico (Figura 1), semelhante aos resultados relatados por Fausto et al.(2001) em restaurante para populao universitria. Esses resultados demonstram que possivelmente a adequao dos porcionamentos traria benefcios nutricionais. Outros trabalhos recentes demonstraram a inadequao das refeies oferecidas e entre os principais pontos se destacam o excesso de gorduras totais e a baixa quantidade de bras e carboidratos, reforando a importncia de aumentar a oferta de frutas e hortalias em refeies oferecidas por empresas pertencentes ao PAT.

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

34

Figura 1 - Adequao calrica dos nutrientes do almoo em relao s recomendaes dirias. Regio Metropolitana de So Paulo, 2009.
1400 1200 1000 800 600 400 200 0
UAN 1

diminuio do porcionamento por parte do nutricionista, sem o respectivo respaldo e apoio da empresa, poder parecer conteno de despesas ou aumento de lucro para o servio de alimentao. Deve-se considerar tambm que uma alimentao com uma maior quantidade de hortalias e de frutas poder implicar em maiores gastos para a terceirizada, pois estes produtos costumam apresentar valor elevado e alto ndice de perdas. Para protenas, de acordo com a Figura 1, observa-se que o valor calrico excedeu, em uma nica refeio, as recomendaes para o almoo em 390%, 397% e 354% respectivamente, representado principalmente pelo alto porcionamento das carnes. O consumo ideal de calorias provenientes de protenas para esta refeio seria de aproximadamente 100 calorias. A recomendao de porcionamento, segundo o Guia Alimentar para a Populao Brasileira, de 90 gramas, portanto, nas trs Unidades deveria haver algum trabalho com os clientes para a reduo do porcionamento. Sabe-se que o excesso de carnes pode representar aumento no colesterol e nas gorduras saturadas e que estas devem ser consumidas com moderao. Sugere-se a troca da nomenclatura prato principal por prato proteico para evitar subliminarmente a idia de prato mais importante e que deva ser consumido em maior quantidade. Para lipdios, apenas a Unidade 1 se aproxima das 200 calorias esperadas para consumo no almoo e as porcentagens de adequao cam em 109%, 194% e 177%.

Kcal

HC UAN 2 UAN 3

Prot Recomend. diria

Lip Recomend. almoo

Tabela 3 - Peso mdio(g), da refeio porcionada. Regio Metropolitana de So Paulo, 2009.


Peso mdio da refeio (g)
Dia 1 2 3 4 5 6 Mdia D.P. UAN 1 582 624 544 554 593 530 571 35 UAN 2 840 642 836 1089 710 576 782 183 UAN 3 681 786 791 690 691 842 758 70

Com o contnuo aumento das taxas de obesidade, importante entender como o tamanho das pores dos alimentos pode inuenciar a ingesto de energia e o ganho de peso. Como o tamanho da poro um fator relacionado

A questo do porcionamento deve ser uma preocupao das empresas, que devem encarar o desao de adotar programas de qualidade de vida, com nfase na questo da alimentao, lembrando que uma alimentao inadequada, em curto e mdio prazo, poder ter uma interferncia signicativa na sade dos funcionrios. necessrio lembrar que uma interveno de

35

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Conforme a Tabela 3, a Unidade que apresenta as pores mais adequadas em relao s recomendaes do Guia Alimentar para a Populao Brasileira a Unidade 1 para carnes, feijo, arroz e guarnio. As Unidades 2 e 3 necessitam incentivar um maior consumo de frutas, verduras e legumes e um menor consumo de ovos, carne vermelha, preparaes fritas e massas.

ao meio em que o indivduo se insere, deve ser avaliado com ateno, para o tratamento e a preveno da obesidade, fornecendo alimentos em pores que satisfaam os consumidores em relao quantidade e qualidade.

UAN - Unidade de Alimentao e Nutrio

UAN - Unidade de Alimentao e Nutrio

Segundo Abreu et al., 2000, as preparaes mais consumidas em restaurantes self-service de So Paulo so as mesmas observadas neste estudo, ou seja, carnes e massas. Ainda na Figura 1, observa-se que, em relao aos carboidratos, somente a Unidade 1 apresenta um valor aproximado de adequao - 94% contra 184% nas Unidades restantes. Segundo o PAT, so recomendadas para o almoo 500 calorias oriundas de carboidratos. A Figura 2 demonstra que h inadequao tambm entre os nutrientes das refeies servidas. No estudo de Jomori et al. (2006) salienta-se que as modicaes da estrutura dos cardpios parecem ser uma das conseqncias dos sistemas de bufs, em que se pretende apresentar os alimentos e as preparaes de forma aparentemente abundante, induzindo o cliente a misturar diversos tipos de alimentos em seu prato. Esse fato pode dicultar tanto o planejamento e a anlise dos cardpios quanto a escolha alimentar pelos clientes. O homem come no o que quer, mas o que o meio lhe oferece, ento se o meio lhe oferece alimentao hipercalrica, hiperproteica ou hipoglicdica, essas pores devem ser modicadas com a nalidade de melhorar a qualidade nutricional. Portanto,

Figura 2 - Adequao calrica dos nutrientes na refeio. Regio Metropolitana de So Paulo, 2009.
% 60 50 40 30 20 10 0
UAN 1 CH UAN 2 Prot. Lip. UAN 3

os resultados do presente estudo devem colaborar com novas pesquisas para determinar uma possvel tendncia em relao ao tamanho das pores. A adequao do porcionamento em UAN traria benefcios nutricionais para milhes de brasileiros, pois, para o ano de 2011, a Associao Brasileira das Empresas de Refeies Coletivas (ABERC) estima que as concessionrias tenham produzido em torno de 10,5 milhes de refeies/dia.

Concluses
As UAN apresentam padro de poro maior que o recomendado pelo Guia Alimentar para a Populao Brasileira para arroz, feijo, carnes e guarnio e menor nos itens de cardpio como salada, frutas e guarnies base de hortalias, que devem ser consumidas em maiores quantidades, favorecendo o aumento do risco para doenas crnicas no-transmissveis. As Unidades apresentam pratos hipercalricos, hiperproteicos, hiperlipdicos e hipoglicdicos se comparados s recomendaes do PAT. O estudo mostra que o sistema self- service refora a tendncia de um consumo maior de alimentos com maior densidade energtica e menor de legumes, verduras e frutas. Espera-se que este estudo, juntamente com outros realizados anteriormente, ou que venham a ser desenvolvidos, possa colaborar na determinao de uma possvel tendncia em relao ao tamanho das pores. NP

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

36

UAN - Unidade de Alimentao e Nutrio

Currculos
Mnica Glria Neumann Spinelli graduada em nutrio, mestre e doutora em sade pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP-USP). Edeli Simioni de Abreu graduada em nutrio, mestre e doutora em sade pblica pela FSP-USP. Ana Claudia Dias Rezende graduada em nutrio. Geralda Altamires Batista Oliveira graduada em nutrio.

Referncias Bibliogrficas
Abreu ES, Kitagawa MM, Raggio GP, Moita Neto JM, Torres EAFS. Adequao nutricional das refeies oferecidas em restaurantes de comida por quilo. In: XII Congresso Latino Americano de Nutricin, Buenos Aires. Libro de resmenes de trabajos libres ... Buenos Aires, 2000. Abreu ES, Spinelli MGN, Souza Pinto AM. Gesto de Unidades de Alimentao e Nutrio: um modo de fazer. 4 ed. So Paulo : Metha; 2009. 342p. Abreu ES, Spinelli MGN, Souza Pinto AM. Gesto de Unidades de Alimentao e Nutrio: um modo de fazer. 4 ed. So Paulo : Metha; 2009. 352p Amorin MMA, Junqueira RG, Jokl L. Adequao nutricional do almoo self-service de uma empresa de Santa Luzia, MG. Rev. Nutr., Campinas, v. 18, n.1,p.45-156, jan/fev. 2005. Bandoni DH, Jaime PC. A qualidade das refeies de empresas cadastradas no PAT na cidade de So Paulo. Rev. Nutr.,Campinas, v.21,n.2,p.177-184, mar/abr. 2008. Carlos JV, Rolim S, Bueno MB, Fisberg RM. Porcionamento dos principais alimentos e preparaes consumidos por adultos e idosos residentes no municpio de So Paulo. Rev. Nutr., Campinas, v.21, n.4,p.383-391, jul/ ago. 2008. Courbeau JP, Poulain JP. Libres mangeurs? In: Penser lalimentation: entre imaginaire et rationalit. Toulouse: ditions Privat, 2002.p.137-156. Fausto MA, Ansaloni J, Silva ME, Garcia Jnior J, Dehn AA, Csar TB. Determinao do perfil dos usurios e da composio qumica e nutricional da alimentao oferecida no restaurante universitrio da Universidade Estadual Paulista, Araraquara, Brasil. Rev. Nutr., Campinas, v. 14, n. 3, p.171-176 set/dez. 2001 . Freire RBM, Salgado RS.; Avaliao de cardpios oferecidos a trabalhadores horistas. Mundo Sade. V.22,n.5,p.298-301,1995. Gambardella AMD. O programa de alimentao do trabalhador frente s recomendaes nutricionais para esse segmento especfico da populao: rea metropolitana de So Paulo. 1990. Dissertao (Mestrado em Nutrio)-Faculdade de Sade Pblica,Universidade de So Paulo,So Paulo. Guia Alimentar para a populao brasileira. Promovendo a Alimentao Saudvel Edio Especial, Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Distrito Federal, 2005, p. 33-137. Jomori MM, Proena RPC, Calvo MCM. Determinantes de escolha alimentar. Rev. Nutr., Campinas, 2008,v. 21,n.1,p.:63-73, jan./fev.2006. Kinasz TR, SpinelliPINELLI, M. G. N. . Classificao de Servios de Alimentao e de Padro de Cardpios: um referencial terico. Rev. Nutrio em Pauta, So Paulo, n.92, p. 53-58, set./out.2008. Magne HM. Manual do self-service. So Paulo:Livraria Varela,1996.p.14. Mattos L, Martins IS. Consumo de fibras alimentares em populao adulta. Rev Sade Pblica,So Paulo,v. 34,n.1,p. 50-55. 2000. Moura JB. Avaliao do programa de alimentao do trabalhador no estado de Pernambuco. Rev Sade Pblica, So Paulo, v.20,n.2,p.115-28. 1986 Nonino-Borges CB; et al. Desperdcio de alimentos intra-hospitalar. Rev. Nutr. Campinas,v.19,n.3,p.349-356, mai./jun.2006. Salas CSK, Spinelli MGN, Kawashima LM. Teores de sdio e lipdios em refeies almoo consumidas por trabalhadores de uma empresa do municpio de Suzano, SP. Rev. Nutr. Campinas,v.22,n.3,p.331-339, mai./jun.2009. Santos LAS. O corpo, o comer e a comida - um estudo sobre as prticas corporais e alimentares do mundo contemporneo. Salvador: EDUFBA, 2009.327p. Savio KEO, Costa THM, Miasaki E, Schmitz BAS. Avaliao do almoo servido a participantes do programa de alimentao do trabalhador. Rev Sade Publica, So Paulo, v. 39, n. 2, p.148-155,abr. 2005. Sichieri, R. Epidemiologia da obesidade. Rio de Janeiro: Editora da Universidade do Rio de Janeiro; 1998. p. 140. NEPA. Ncleo de Estudos e Pesquisa em Alimentao. TACO Tabela brasileira de composio de alimentos. Verso 2. Campinas, SP, 2006.113p. Veloso IS, Santana VS, Oliveira NF. Programas de alimentao para o trabalhador e seu impacto sobre ganho de peso e sobrepeso. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v. 41, n. 5, p.769-776, out. 2007. Veloso IS, Santana VS. Impacto nutricional do programa de alimentao do trabalhador no Brasil. Rev Panam Salud Publica,Washington,v. 11,n.1.p.24-31. 2002 WHO - World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation. WHO Technical Report Series, 916. Geneva,2003. WHO - World Health Organization. Preventing noncommunicable diseases in the workplace through diet and physical activity. WHO/ World Economic Forum report of a joint event, 2008. Disponvel em URL:http:// www.who.int.

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

38

Andra Luiza Jorge

39

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Cozinha Experimental Hospitalar: Aes Aplicadas Gastronomia

Gastronomia

Gastronomia
Introduo
A cozinha experimental uma rea de atuao especca e abrangente, que visa principalmente desenvolver e aperfeioar preparaes culinrias e produtos alimentcios. Em instituies de pesquisa, em editoras de publicaes culinrias e na indstria de alimentos caracteriza-se como rea de apoio para aperfeioamento de tcnicas de processamento de alimentos e de estratgia de marketing, com a nalidade de assegurar a qualidade do produto nal e atender s expectativas do consumidor. Conforme Silva & Castro (1991), Gonsalves (1996) e Guazelli (1997), citados por Bernardes (2001), a cozinha experimental pode ser denida como um laboratrio com caractersticas de cozinha domstica, no qual se testa e avalia o comportamento dos produtos para o consumo sob diferentes vises, realizando testes com o prprio consumidor ou futuros consumidores. Bernardes (2001) realizou pesquisa exploratria realizada por meio de entrevista em cinco empresas,

com o objetivo principal de caracterizar a cozinha experimental nas indstrias de alimentos do Estado de So Paulo, nas quais se encontra a maior concentrao destes servios. Concluiu que a cozinha experimental pode ser denida como a rea estratgica para a promoo da poltica de qualidade e de ateno, de informao e de orientao ao cliente em uma atitude proativa, por meio de ferramentas diversas, visando informar e retroalimentar reas como Servio de Atendimento ao Consumidor (SAC), marketing, Pesquisa & Desenvolvimento (P&D), vendas e logstica, comunicao e/ou assessoria de imprensa e diretorias. Conforme resultados desse estudo, as atividades mais freqentes encontradas nas cozinhas experimentais so: Participao no desenvolvimento e no teste de receitas que serviro para impresso de embalagens de produtos, folhetos de divulgao, folders, catlogos, livros e revistas; Realizao de testes de performance dos produtos, com a nalidade de analisar os produtos da empresa e testes de concorrncia para avaliao das caractersticas do concorrente, alm de servirem como apoio para o desenvolvimento de novos produtos;

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

40

Avaliao da embalagem; Avaliao do produto recall tradicional por troca de produto com defeito; Desenvolvimento de promoo e Demonstrao em Pontos de Venda (DPV), com culinaristas e outros; Promoo de educao culinria (aulas e cursos de culinria) objetivando o merchandising culinrio; Participao do controle de qualidade na fbrica; Participao do atendimento pr e ps-venda quando solicitado pela indstria; Prestao de atendimento a clientes internos e externos; Desenvolvimento de treinamento de equipe de vendas e promocional; Orientao sobre o uso culinrio em rtulos e embalagens; Participao do planejamento e da organizao de eventos diversos e oferecer suporte tcnico em nutrio e gastronomia; Fornecimento de subsdios culinrios online e abastecimento de bancos de informaes no suporte para dvidas culinrias. Para o marketing so desenvolvidos prottipos caseiros para servirem de base no desenvolvimento de novos produtos, estudos do produto (uso culinrio, aplicaes etc.), desenvolvimento e testes de receitas para aes diversas e degustaes para anlise contnua dos produtos. Na rea hospitalar, a abrangncia de atuao passou a ser denida e divulgada no meio cientco a partir de 1991, com objetivos de

desenvolvimento de testes experimentais para apoio ao processo de aquisio de alimentos, melhoria da qualidade de produtos e de receitas com implementao na linha de produo de dietas normais, modicadas e especiais, desenvolvimento de receitas para aprimorar a dieta de pacientes internados e desenvolvimento de receitas para aprimorar a orientao diettica a pacientes de ambulatrio. Atualmente, a insero da cozinha experimental ampla e est presente em indstrias de alimentos, instituies de ensino, editoras de publicaes culinrias, empresas fabricantes de equipamentos para cozinhas, hospitais e unidades de sade. Nos vrios campos de atuao da cozinha experimental, destacam-se a atividade de desenvolvimento de produtos e o foco no cliente, com primordial necessidade de aperfeioamento de conhecimentos da culinria, da gastronomia e da cincia experimental dos alimentos.

A cincia experimental dos alimentos baseia-se no estudo das operaes a que so submetidos os mesmos durante os processos culinrios, bem como s modicaes resultantes, de forma que os conhecimentos adquiridos possibilitem o aperfeioamento do produto nal. Na rea hospitalar, tal cincia abrange o estudo dos aspectos nutricionais, dietticos, culinrios e sensoriais dos alimentos por meio da aplicao prtica e da integra-

Cozinha experimental hospitalar


Preparar alimentos destinados a pacientes em dieta especial exige habilidade e conhecimentos bsicos do nutricionista sobre tcnicas culinrias e ingredientes que podem tornar uma dieta mais facilmente aceita pelo paciente. Conhecer tecnicamente a funo dos ingredientes em uma receita culinria faz com que menos tempo seja perdido ao se procurar, por meio de experimentao sem base cientca e tcnica, modicar um produto culinrio.
Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

41

Gastronomia

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Gastronomia
o entre as disciplinas de tcnica diettica e culinria, de dietoterapia e de anlise sensorial. O objetivo promover o desenvolvimento de preparaes dietticas e culinrias para uma clientela diversicada e especializada no mbito de suas necessidades nutricionais. A instalao de uma cozinha experimental dentro da unidade hospitalar considerada um passo importante para a discusso e a adequao de tcnicas gastronmicas s dietas especiais e vice-versa, mas tambm para o treinamento e a atualizao dos prossionais da cozi-

nha e da copa, inclusive da equipe de nutricionistas da unidade. Na rea hospitalar a atuao especializada da cozinha experimental como tendncia atual e inovadora nesse meio e principalmente como instrumento de promoo da qualidade especialmente designada e equipada como rea de apoio para o aprimoramento de pessoal e de tcnicas de trabalho de reas de produo, assistncia, ensino e pesquisa. Na rea hospitalar, como rea destinada ao aprimoramento de pessoal e de tcnicas de trabalho,

42

implantou-se, de forma pioneira, em 1977, a Seo de Cozinha Experimental na Diviso de Nutrio e Diettica Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IC-HCFMUSP) pelo Decreto n 9720/1977. Como atividade de produo experimental h evidncias de formulaes diversas a partir da dcada de 1960. A partir de 1985, a eccia aumentou ao inaugurarem-se as novas instalaes no 2 andar, ala D Sul, do Instituto Central, com rea prpria de 66m2. A partir de 1991, com redimensionamento de atividades, ampliou sua atuao como rea inovadora no meio hospitalar, divulgando artigos tcnicos e trabalhos cientcos. A cozinha experimental hospitalar apresentou-se como tendncia dinmica e inovadora a partir da dcada de 1990 no HCFMUSP, com premiao de meno honrosa no Concurso ABERC (Associao Brasileira das Empresas de Refeies Coletivas) Alimentos 91 - melhor trabalho de contribuio social. A proposta descrita como desao com criatividade,

A partir de 1998 desenvolveu-se programa de estgio curricular em marketing de alimentos com as faculdades de nutrio interessadas e em 2000 iniciou-se programa de capacitao em servio em cozinha experimental. A partir de 2000 desenvolveuse um plano estratgico para a implementao da gastronomia hospitalar em conjunto com a Diretoria DND, por meio de vrias aes descritas internamente e divulgadas em congressos e eventos especializados do mercado. Desde 2004 desenvolve a atividade prtica de Ocinas de Culinria, destinada Educao Nutricional de funcionrios e de pacientes, conforme pesquisa de temas junto

43

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Gastronomia

percepo e anlise crtica para atividades de pesquisa e treinamento intensivo com a nalidade de auxiliar nutricionistas e pessoal auxiliar a manter e/ou recuperar o estado nutricional de indivduos sinalizava a necessidade de atender s especicidades dietoterpicas associadas ao aperfeioamento da palatabilidade das preparaes dietticas, desmisticando a imagem negativa da refeio hospitalar.

Gastronomia

equipe de nutricionistas. A atividade associa noes de alimentao equilibrada, diettica, culinria e dietoterapia aplicada a cada tema. Desde 2005, planejou e implantou na DND o programa de estgio curricular, alm de programa de capacitao em servio para alunos do curso tcnico em nutrio. A cozinha experimental hospitalar aplica e associa conceitos e prticas de tcnica diettica e culinria, dietoterapia e anlise sensorial com o objetivo de promover o desenvolvimento de preparaes dietticas e culinrias para uma clientela diversicada e especializada no mbito de suas necessidades nutricionais, auxiliando na valorizao da terapia nutricional oral. Um dos atributos da cozinha experimental hospitalar planejar, orientar, executar e avaliar testes experimentais com alimentos ou preparaes dietticas, com a nalidade de auxiliar no parecer tcnico ao adquirir alimentos e no controle de qualidade dos produtos alimentcios, desenvolver receitas para variao do cardpio de pacientes internados e dos funcionrios do refeitrio, fornecer subsdios prticos para orientao diettica a pacientes internados ou de ambulatrio, treinamento de funcionrios na confeco de preparaes, entre outros. Realiza demonstraes de produtos, desenvolvimento de receitas e promove degustao de produtos por meio de aplicao da anlise sensorial, estimulando a prtica dos nutricionistas a situaes que envolvem a utilizao da terapia nutricional oral. No IC-HCFMUSP a cozinha experimental tem se mostrado excelente aliada na implantao da gastronomia hospitalar promovendo o treinamento da equipe para que as refeies sejam servidas em temperatura adequada e com apresentao atraente, o desenvolvimento de novas preparaes, os testes de sensibilizao destinados a nutricionistas como o projeto de calibrao de degustadores, a realizao de eventos de gastronomia e culinria, os concursos de receitas entre colaboradores e o concurso de receitas para pacientes. Embora existam vrias notcias veiculadas em sites de instituies de sade, com citao de atividades interativas e cursos oferecidos a pacientes e a cuidadores em cozinhas experimentais, h restritas citaes na literatura nacional acerca das atividades e da atuao prtica da cozinha experimental hospitalar.

Em 2007, trabalho apresentado no Congresso Brasileiro Interdisciplinar de Assistncia Domiciliar (CIAD), desenvolvido na cozinha experimental do Hospital de Clnicas de Uberlndia (MG), foi premiado com o relato da atuao da cozinha experimental no ensino aos cuidadores dos pacientes de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) para a elaborao de receitas hiperproticas, hipercalricas e de textura abrandada base de ingredientes de baixo custo para facilitar a ingesto e a suplementao da dieta habitual. As preparaes ensinadas tm facilitado a oferta de energia e de nutrientes aos pacientes. O sabor e a aparncia agradveis resgatam o paladar e o prazer da alimentao que muitas vezes esto esquecidos, contribuindo assim para melhoria da qualidade de vida. Em 2007, relato de experincia citando a relevncia da cozinha experimental na educao nutricional de pacientes foi descrito com evidncias de forma escrita e lmada da desmisticao gradativa do medo de degustar preparaes base de carne em pacientes submetidos cirurgia baritrica. Em 2008, publicou-se artigo sobre as ocinas de culinria em cozinha experimental hospitalar como estratgia de educao nutricional e gastronomia. Na prtica, a cozinha experimental hospitalar ocupa espao de atuao especializada do nutricionista e direciona aes focadas em gastronomia associada dietoterapia. Nos hospitais pblicos existem trabalhos para a identicao de prioridades da gastronomia hospitalar e estratgias para o envolvimento de pessoal. Alm disso, nfase a melhorias de dietas restritas tem sido o foco de atuao e de ao prtica da gastronomia. H integrao da cozinha experimental para o desenvolvimento de projetos e o alinhamento com a produo especializada de dietas e com a rea clnica. Nos hospitais em geral, as perspectivas apontam para a implementao de prticas educacionais em nutrio realizadas em espaos destinados cozinha experimental e valorizao do nutricionista e necessidade de integrar atividades da cincia experimental dos alimentos e gastronomia atuao deste prossional para aprimorar o cuidado nutricional oferecido aos pacientes. NP

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

44

Currculo
Andra Luiza Jorge graduada em nutrio pelo Centro Universitrio So Camilo, especialista em nutrio hospitalar e em administrao pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP), especialista em qualidade e produtividade pela Fundao Carlos Alberto Vanzolini e em padres gastronmicos pela Universidade Anhembi Morumbi. Atualmente nutricionista chefe da seo de cozinha experimental e coordenadora da equipe de aes corretivas e preventivas qualidade da diviso de nutrio e diettica do Instituto Central do HCFMUSP, certificada pela NBR ISO 9001. Docente de cursos do Instituto Racine.

Referncias Bibliogrcas
Bernardes SM. O papel gerencial da cozinha experimental nas indstrias de alimentos Programa de ps-graduao em Administrao ( Tese de Mestrado). Universidade Metodista de So Paulo, So Bernardo do Campo, 2001. Chaul DN, Borges Jr. LH, Martins LZ, Almeida AECG, Oliveira VP, Andrade GR. Cozinha experimental para cuidadores dos pacientes de um programa de assistncia domiciliar. 10 Congresso Brasileiro Interdisciplinar de Assistncia Domiciliar (CIAD). Pster premiado 2007 - 1 lugar. [acesso em 2011 jul 09]. Disponvel em : http://ciad. com.br/2007/11/cozinha-experimental-para-cuidadores-dos-pacientes-de-um-programa-de-assistencia-domiciliar Dias MCG, Steluti J, Yoshimura TM, Maculevicius J. Dietas Orais Hospitalares (p.657). In: Waitzberg DL. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. So Paulo, Editora Atheneu, 4 edio, 2009. Diviso de Nutrio Ditetica do Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. DND-ICHC Manual de Organizao, Boas Prticas e de Qualidade (MOBPQ) - So Paulo, 1998. Guazelli, D Servio ao Consumidor: a prtica brasileira do relacionamento on line, Faculdade de Comunicao Social (Tese de mestrado). Universidade Metodista de So Paulo, So Bernardo do Campo, 1997. Gonsalves MIE. Marketing nutricional, Epsteme, So Paulo, v.1,n 1,p.239-48, jan/jun,1996. Jorge AL, Battaglia C. Cozinha experimental na rea hospitalar, uma prtica inovadora. Concurso Alimentos 91 - Trabalhos selecionados, p.191-205, 1991. Jorge AL. Perspectivas da Cincia Experimental dos alimentos na rea hospitalar. Higiene alimentar, v. 6, n. 24, p.42-44, dez. 1992. Jorge AL, Maculevicius J. Cozinha experimental na rea hospitalar: novas propostas de atuao. O mundo da sade, v. 19, n. 9, p. 299 302, out. 1995. Jorge AL, Santos FC, Scabim VM, Maculevicius J. Proposta de metodologia para calibrao de degustadores em uma UND - V Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio, So Paulo, 1999. Jorge AL, Maculevicius J. Desenvolvimento de projetos com alimentos - experincia em uma cozinha experimental hospitalar - VI Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio, Santa Catarina, 2001. Jorge AL et AL. Prioridades da gastronomia hospitalar na viso de nutricionistas em hospitais pblicos. Congresso Internacional de Gastronomia, Nutrio e Qualidade de Vida, 3, 2002. So Paulo: Anais... Ncleo - Consultoria, Comrcio e Representaes Ltda, 2002. p. 32. Jorge AL et al. Estratgias para o envolvimento de pessoal na gastronomia hospitalar. Congresso Internacional de Gastronomia, Nutrio e Qualidade de Vida, 3, 2002. So Paulo: Anais... Ncleo - Consultoria, Comrcio e Representaes Ltda, 2002. p. 34. Jorge AL et al. Desafios da gastronomia nas dietas hospitalares. Congresso Internacional de Gastronomia, Nutrio e Qualidade de Vida, 4, 2003. So Paulo: Anais... Ncleo - Consultoria, Comrcio e Representaes Ltda, 2003. p. 17 - 18. Jorge AL. Histria e evoluo da gastronomia hospitalar. Revista Nutrio em Pauta, Ano XIII n.70, p. 6-14, jan/fev 2005.
Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Jorge AL, Maculevicius J. Gastronomia hospitalar - como utiliz-la na melhoria do atendimento da unidade de nutrio e diettica. In: Guimares NVR et al. Hotelaria hospitalar - uma viso interdisciplinar. So Paulo, Atheneu, 2007 Jorge AL. Oficinas de culinria em cozinha experimental hospitalar como estratgia de educao nutricional e gastronomia. Revista Nutrio Profissional, Ano IV n.21,p.38-46, set/out 2008. Scabim VM, Jorge AL, Silva MM, Garrido Jr. AB, Cecconello I. Relato de experincia da cozinha experimental na educao nutricional de pacientes submetidos cirurgia baritrica. IX Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica e Metablica. 2007. Curitiba (PR): Anais p. 056. Silva RS, Castro DM. Sistema de atendimento a cliente: um instrumento para a melhoria da qualidade. Congresso Internacional de Normalizao da Qualidade. So Paulo, Anais ABNT, 1991. Villar MH. Diettica e Gatronomia - Cozinha experimental (p.483-4) In: Silva SMCS & Mura JDP. Tratado de Alimentao, Nutrio e Dietoterapia. So Paulo, Editora Roca, 2007

45

Gastronomia

Nutrio no Esporte

Mecanismo de Termoregulao e Balano Hidroeletroltico no Exerccio


Nivia Cristiane de Macedo, Eni Ramos e Viviane Corra do Nascimento

Introduo
O principal fator para a queda da performance em um exerccio com durao superior a 1 hora a depleo de glicognio muscular e, principalmente, os problemas relacionados com a termorregulao e o balano hdrico. Os seres humanos podem sobreviver apenas a dois ou trs dias sem gua. Para a termorregulao, um indivduo consegue tolerar uma queda na temperatura corporal profunda de 10C, porm no uma elevao de apenas 5C. O objetivo deste estudo realizar uma reviso bibliogrca sobre o mecanismo de termorregulao e balano hidroeletroltico durante o exerccio. 40 a 70% de gua, sendo que os msculos constituem-se de 65 a 75% de gua e o tecido adiposo constitui-se de apenas 10% de gua. Durante a contrao muscular, cerca de 70% da energia produzida pelo organismo dissipada na forma de calor e apenas 30% desta energia utilizada na contrao muscular. O calor produzido pode chegar at 100 vezes ao calor

Figura 1 - Mecanismos para o balano trmico

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Mecanismos de termorregulao
O corpo humano constitudo de Fonte: McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Nutrio para o Desporto e o Exerccio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

46

Figura 2 - Hipotlamo e a perda de calor (hipertermia)


1. Sangue e temperatura interna aumentados 2. So enviados impulsos para o hipotlamo 3. Ocorre vasodilatao nos vasos sangneos assim o calor excessivo perdido atravs da pele

produzido pelos msculos inativos. No repouso, por exemplo, a taxa de produo de calor do corpo baixa, cerca de 1kcal/minuto mas em altas intensidades de exerccio a produo de calor metablico pode exceder 20kcal/minuto. Se o organismo armazenasse esse calor ao invs de dissip-lo, a temperatura interna se elevaria razo de 1C (1,8F) a cada 5 a 8 minutos (durante exerccios moderados), resultando em hipertermia (superaquecimento) e colapso em 15 a 20 minutos. Isto no costuma acontecer, pois o organismo possui um sistema muito sosticado que indica o aumento na temperatura interna e conseqentemente ativa os reexos associados perda de calor.

5. Temperatura corporal diminuda 4. Glndulas de suor favorecem muito a atividade, aumentando a perda de calor pela evaporao

Regulao hipotalmica da temperatura central


O corpo tambm absorve calor a partir do meio ambiente por radiao solar e a partir de objetos mais quentes que o corpo, como demonstra a Figura 1. O hipotlamo contm o centro coordenador para a regulao da temperatura, que ajusta habitualmente e regula com extremo cuidado para 37C a temperatura corprea. No entanto, o hipotlamo consegue apenas iniciar respostas destinadas a proteger o corpo do aumento ou da perda de calor. A regulao do esfriamento do corpo pela evaporao, alm da modicao do ritmo de produo de calor pelo organismo, pode ser ativada pela pele por meio de receptores trmicos ou por alteraes na temperatura sangunea. Ao atingir o hipotlamo ocorre o estmulo no centro de termorregulao de forma direta. Assim, induz os indivduos a procurarem conscientemente alvio contra o desao trmico. As clulas na poro anterior do hipotlamo identicam diretamente as modicaes na temperatura do sangue, alm de receberem um inuxo perifrico. A seguir essas clulas ativam o hipotlamo posterior para iniciar respostas coordenadas para a conservao do calor ou o hipotlamo anterior para a perda de calor. Enquanto os receptores perifricos identicam principalmente o frio, o hipotlamo monitora o calor corporal por meio da temperatura do sangue que perfunde essa rea, como exemplicado nas Figuras 2 e 3.

Fonte: Wilmore JH, Costill DL. Fisiologia do esporte e do exerccio. So Paulo: Manole, 2001.

Figura 3 - Hipotlamo e conservao de calor (hipotermia)


1. Diminuio do sangue ou da temperatura interna 3. Ocorre vasoconstrio nos vasos sangneos, assim a perda de calor ocorre para o meio ambiente

2. Impulsos vo para o hipotlamo

4. Msculo esqueltico ativado, causando tremor, havendo o aumento geral do metabolismo e do calor

5. Temperatura corporal aumentada

Fonte: Wilmore JH, Costill DL. Fisiologia do esporte e do exerccio. So Paulo: Manole, 2001.

47

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Nutrio no Esporte

Nutrio no Esporte

Termorregulao no estresse trmico: perda de calor


As formas de transferncia de calor ocorrem de quatro maneiras: 1. Radiao; 2. Conduo; 3. Conveco; 4. Evaporao.

Perda de calor por evaporao


A evaporao proporciona a principal defesa siolgica durante o exerccio realizado em ambientes quentes, ocorrendo pela ativao das glndulas sudorparas que secretam suor na superfcie cutnea, permitindo que este evapore. Cada grama de gua que se evapora da superfcie do corpo remove cerca 0,6 Kcal. O volume de suor necessrio para dissipar calor pode resultar em grande perda de gua corporal associada perda de eletrlitos. As glndulas sudorparas podem produzir at 30g de suor por minuto e a gua consumida durante o exerccio no calor pode se mover para as glndulas sudorparas dentro de 9 a 18 minutos depois da ingesto, cando disponvel para refrescar o corpo. Quando o suor permanece na superfcie da pele torna-se excelente condutor de calor. Por ser composto basicamente de gua, e em situaes em que a temperatura corporal inferior do ambiente, existe uxo de calor do meio para o indivduo, aumentando a temperatura corporal. Este fato intensica os estmulos para a produo de suor e, em ltima instncia, aumenta a desidratao (Figura 4).

Perda de calor por radiao


Considerando-se que geralmente o corpo humano mais quente do que o meio ambiente, a troca efetiva de energia trmica radiante ocorre do corpo atravs do ar para objetos slidos mais frios existentes no meio ambiente, fazendo com que o esfriamento evaporativo seja o nico meio para a perda de calor.

Perda de calor por conduo


Para que ocorra o processo de conduo necessrio o contato da pele com um lquido, um slido ou um gs e assim sendo a dissipao do calor ocorre tanto pela circulao que transporta o calor do centro do corpo para a periferia quanto pelo aquecimento de ambiente que circunda a pele do corpo.

Figura 4 - Remoo do calor da pele


Radiao Evaporao de suor

Perda de calor por conveco


A perda de calor por conveco o primeiro meio utilizado para remover o calor dos msculos durante o exerccio. transferncia para o sangue. A eccia da perda de calor por conveco depende da rapidez com que o ar prximo do corpo permutado depois de se tornar aquecido, atuando em zona de isolamento (Figura 4). Inversamente, se o ar mais frio substitui continuamente o ar mais quente que circunda o corpo (como ocorre em um dia com muita brisa, em um quarto com um ventilador ou durante a corrida), a perda de calor aumenta, pois as correntes convectivas carreiam o calor para longe. A presso do vapor de gua sobre a pele representa o principal estmulo para a produo do suor, sendo que esta produo controlada siologicamente. A sudorese entre indivduos varia de acordo com as condies ambientais, as roupas, a intensidade e a durao da atividade fsica.

Conveco

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Conduo

Glndula de suor Calor em sangue Calor produzido em msculos

Fonte: WILMORE, J. H.; COSTILL, D. L. Fisiologia do esporte e do exerccio. So Paulo: Manole, 2001.

48

Nutrio no Esporte

Em um dia quente e mido, a perda de calor por radiao e por conveco pequena devido a uma menor diferena de temperatura entre a pele e o meio ambiente e ocorre uma menor dissipao do calor por evaporao. Assim, vale salientar que secar o suor com toalhas antes da evaporao diminui a ecincia do resfriamento do corpo.

Esta hipertermia combinada com a diminuio do dbito cardaco mximo e a reduo do VO2 Mx. comprometem a capacidade de se exercitar por um perodo prolongado em alta intensidade.

Desidratao em ambiente quente e frio


A desidratao o processo de perda de gua pelo corpo, sendo comum durante a prtica de exerccios decorrente da produo de suor. A sudorese depende de peso corporal, de predisposio gentica, do estado de aclimatao, da ecincia metablica, do tipo de atividade fsica e das condies ambientais, entre outros. Para Murray, Eichner; Stofan (2003), a desidratao a maior causa de desempenho em atletas por falta de experincia, porm facilmente evitado. Na desidratao progressiva, perde-se gua de todos os compartimentos corpreos, incluindo o sanguneo. A perda de gua atravs do suor que vem do plasma pode ser de at 18% no volume plasmtico. A desidratao severa pode levar reduo do volume sanguneo e ao aumento da osmolalidade plasmtica, podendo reduzir a sudorese e a dissipao do calor. As exigncias hdricas existem, mas a sede um mau indicador do estado de hidratao. A sede intensa geralmente observada com uma perda de 5 a 6% do peso corpreo devido a uma desidratao. Nesse momento, compromete-se o desempenho fsico.

Temorregulao e estresse ambiental durante o exerccio


O processo de desidratao e sua inuncia sobre os mecanismos de termorregulao um importante fator determinante da fadiga. Se a atividade fsica for realizada na gua, as perdas de calor durante a prtica da natao so de 25 a 30 vezes mais rpidas comparativamente ao ciclismo e s corridas em temperaturas ambientais semelhantes. Considerando a espessura da camada subcutnea de gordura, quanto maior for sua espessura melhor a preveno do calor, especialmente no meio aqutico. Durante o exerccio prolongado o processo no est ligado somente manuteno de um dbito cardaco ameaado pelo volume de sangue enviado para a periferia, mas nas perdas contnuas de gua, devido evaporao do suor, que pode comprometer o retorno venoso. Portanto, a diminuio do dbito cardaco mximo trar como consequncia a reduo no VO2 Mx. e no desempenho. O primeiro reexo contra a queda da presso sangunea venosa central aparece na distribuio do uxo de sangue para a periferia, diminuindo o volume venoso perifrico, acompanhado de desidratao.

As principais formas de enfermidade induzida pelo calor so as cibras, a exausto e a intermao (hipertermia). Com 1 a 2% de desidratao a temperatura corporal aumenta em at 0,4C para cada percentual subsequente de desidratao, em 3% h reduo do desempenho, com 4 a 6% pode ocorrer fadiga trmica e a partir de 6% existe risco de choque trmico, coma e morte. Os efeitos nocivos da desidratao demoram mais para se manifestar se o indivduo estiver bem hidratado (eu-hidratado) antes de se exercitar. Quanto desidratao, se for leve a moderada, se manifesta com fadiga, perda de apetite e sede, pele vermelha, intolerncia ao calor, tontura, oligria e aumento da concentrao urinria. Se for severa, ocorre diculdade para engolir, perda de equilbrio, a pele se apresenta seca e murcha, os olhos afundados e a viso fosca, disria, pele dormente, delrio e espasmos musculares. Os mesmos princpios referentes reidratao valem tambm para a pr-hidratao.

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Hidratao
A gua o nutriente mais importante para aprimorar o desempenho se houver a combinao de exerccio e estresse trmico, alm de estar facilmente disponvel, apresentar baixo custo e ocasionar esvaziamento gstrico relativamente rpido. O consumo de gua, duas horas antes do exerccio, deve ser de 250 a 500 ml. Deve-se iniciar a hidratao nos primeiros 15 minutos e continuar bebendo a cada 15 a 20 minutos.

50

Para as atividades intermitentes, de mais de uma hora de durao, ou para as atividades de elevada intensidade, a gua se torna uma desvantagem por no conter sdio e carboidratos, alm de ser inspida. Em exerccios com durao superior a uma hora, ou de intensidade maior e em menor tempo, devem ser consumidas bebidas com 6% de carboidratos, pois h aumento da velocidade de absoro e esvaziamento gstrico, devendo-se utilizar uma mistura de glicose, frutose e sacarose. A reposio necessria de carboidratos para manter a glicemia e retardar a fadiga de 30 a 60g por hora, com concentrao de 4 a 8g/decilitro. Mesmo com uso combinado de diversos carboidratos, a ingesto no deve exceder 80g/hora. A incluso de sdio nas bebidas promove maior absoro de gua e carboidratos pelo intestino durante e aps o exerccio porque o transporte de glicose na mucosa do entercito acoplado com o transporte de sdio, resultando em maior absoro de gua. De acordo com ACSM (2007), a individualizao das estratgias de reidratao recomendada, respeitando a variabilidade entre os indivduos, observando-se a perda de peso durante o treinamento e as competies.

A durao e a intensidade das sesses de exerccios devem ser aumentadas gradualmente a cada dia medida que a tolerncia ao calor melhora. Adaptaes signicativas ocorrem dentro dos primeiros 7-14 dias de exposio ao calor. Os indivduos podem se adaptar aos desaos siolgicos da atividade fsica e ao estresse do calor, porm no existe evidncia que demonstra ser possvel se adaptar hipohidratao, comprometendo as adaptaes ocorridas durante o processo de aclimatao.

Grupos de populaes especiais


Idosos
A intolerncia ao calor apresentada por indivduos idosos se deve vida sedentria, que prejudica o desempenho aerbico e a aclimatao. Independente do estilo de vida, a diminuio do uxo sanguneo para a pele e a produo de suor so modicaes inevitveis da idade.
Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Aclimatao ao calor
A aclimatao ao calor um conjunto de adaptaes siolgicas que permite ao indivduo suportar estresse maior ao calor ambiental. Incluem aumento da capacidade de sudorese, suor mais diludo e habilidade aumentada de sustentar uma taxa de sudorese alta durante exerccios prolongados. Os indivduos aclimatados possuem maior taxa de sudorese, devendo prestar mais ateno na hidratao.

Os adultos mais velhos no se recuperam da desidratao com a mesma eccia dos adultos mais jovens, provavelmente por causa de um impulso da sede abafado. Como a percepo da sede em idosos relativamente menor para um determinado grau de hipohidratao, deve-se estimul-los a beber gua mesmo que no sintam sede.

Crianas e adolescentes
No somente a perda de calor em ambientes frios, mas tambm o ganho de calor em climas muito quentes so mais acelerados em crianas. As potenciais desvantagens da regulao trmica em crianas so a menor taxa de sudorese por rea de superfcie corporal e por glndula

51

Nutrio no Esporte

Nutrio no Esporte

sudorpara, assim como um maior aumento da temperatura central medida que elas se desidratam. Rossi, Reis e Azevedo (2010) realizaram uma reviso bibliogrca e concluram que diversos estudos com amostras de crianas e adolescentes demonstram que a reidratao mais eciente com a oferta de bebidas aromatizadas, coloridas, geladas e com o acrscimo de carboidrato a 6%, alm de eletrlitos, embora no haja consenso sobre a adequada formulao destas solues.

possuem alto ndice glicmico, mas normalmente no causam ou contribuem para a hiperglicemia durante o exerccio. Em estudo de Andrade, Laitano e Meyer (2005), conclui-se que a ingesto de bebidas contendo 6% de carboidrato atenuou a queda da glicemia induzida por uma hora de exerccio de intensidade moderada em adolescentes diabticos tipo 1. importante a reposio hdrica em indivduos hipertensos que utilizam bloqueadores, pois estes podem piorar a desidratao. A ingesto adequada de lquido e a suplementao de potssio podem evitar os prejuzos durante o exerccio. Os indivduos hipertensos que esto em dietas com restrio de sdio devem incluir o sdio proveniente das bebidas esportivas nos seus clculos de ingesto total de sdio.

Currculos
Nivia Cristiane de Macedo graduada em nutrio pela Universidade Guarulhos (UNG), especialista em nutrio desportiva e qualidade de vida pela Faculdades Integradas de Santo Andr (FEFISA), especialista em obesidade e emagrecimento pela Universidade Gama Filho (UGF), licenciada na rea de sade pelo Programa Especial de Formao Pedaggica de Docentes para as disciplinas do currculo da educao profissional em nvel mdio pela Faculdade de Tecnologia de So Paulo (FATEC) e ps-graduanda em nutrio clnica funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Atualmente docente do Centro Paula Souza e da FEFISA. Eni Ramos graduada em nutrio pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), licenciada pelo Programa Especial de Formao Pedaggica de Docentes para as disciplinas do currculo da educao profissional em nvel mdio pela FATEC, mestre em nutrio humana aplicada pela Universidade de So Paulo (USP) e ps-graduanda em nutrio clnica Funcional pela UNICSUL. Atualmente docente do Centro Paula Souza. Viviane Corra do Nascimento tcnica em nutrio pela ETEC Jlio de Mesquita, graduada em nutrio pela Universidade Bandeirante de So Paulo (UNIBAN), licenciada na rea de sade pelo Programa Especial de Formao Pedaggica de Docentes para as disciplinas do currculo da Educao profissional em nvel mdio da FATEC e especialista em nutrio esportiva pela UGF. Atualmente docente do Centro Paula Souza.

Gestantes
A temperatura fetal cerca de 0,5C maior do que a da me no repouso, havendo assim maior risco para a hipertermia do beb durante o exerccio. A hipertermia pode prejudicar a formao e o crescimento do feto. Aps liberao mdica e recomendaes especcas, a gestante deve evitar a hipohidratao e o exerccio em condies de muito calor, para manter a temperatura corporal central abaixo de 38,5C.

Consideraes nais
Todos os indivduos, inclusive os atletas, ao iniciarem atividade fsica com um volume de gua corporal abaixo do normal esto sujeitas aos seus efeitos adversos. O mecanismo de evaporao do suor a principal via de perda de calor do corpo, devendo-se evitar a hipertermia. importante que a hidratao ocorra antes da desidratao e antes do estmulo da sede. Em exerccios prolongados deve-se promover a reidratao com bebidas contendo carboidratos e sdio. O assunto necessita de maiores questionamentos para as populaes especiais. NP

Portadores de doenas crnicas


Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Indivduos com diabetes mellitus no devem praticar exerccio em temperaturas extremas devido aos potenciais problemas com a regulao trmica relacionadas s neuropatias autonmicas. Bebidas esportivas equilibradas com o carboidrato da dieta normal podem ser consumidas pelos indivduos com diabetes mellitus, prevenindo a hipoglicemia induzida pelo exerccio e mantendo a hidratao. As bebidas esportivas

A lista contendo as Referncias Bibliogrficas deste artigo encontra-se disposio dos leitores da Revista Nutrio Profissional e pode ser solicitada pelo email revista@racine.com.br

52

Polticas Pblicas em Nutrio


Marcia Samia Pinheiro Fidelix, Virgnia Nascimento, Sonia Lcia Lucena Sousa de Andrade, Lvia Beatriz Siqueira Rosa Bento e Ana Clia Oliveira dos Santos

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Sade Coletiva

54

Desde a poca de Josu de Castro, a Associao Brasileira de Nutrio (ASBRAN) se empenha para ampliar sua participao na formulao de polticas pblicas que interram diretamente na sade do brasileiro e que aperfeioem a formao prossional. Nos ltimos anos, a ASBRAN, apoiada por suas Associaes Filiadas Estaduais, mais que dobrou sua participao em vrias frentes, entre elas a da segurana alimentar e nutricional.

Comisso Intersetorial de Alimentao e Nutrio (CIAN)


A ASBRAN tambm atua na Comisso Intersetorial de Alimentao e Nutrio (CIAN), brao importante do Conselho Nacional de Sade (CNS), responsvel por integrar a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN) em observncia aos princpios do Sistema nico de Sade (SUS) e Poltica Nacional de Sade. Como integrante da CIAN, acompanha-se o plano de metas e aes da Coordenao Geral de Alimentao e Nutrio (CGAN), o relatrio nal apresentado por tcnicos do Programa Bolsa Alimentao, as aes desenvolvidas pela Secretaria de Segurana Alimentar e Nutricional do Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS), a legislao da rea de alimentos e seus desdobramentos, os programas de monitoramento da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), os programas dos diferentes setores relacionados a rea de alimentao e nutrio (educao, trabalho, agricultura, meio ambiente, sade indgena, cincia e tecnologia), as aes voltadas para alimentao e sade do escolar, a implementao das deliberaes da III Conferncia Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional, ocorrida em julho de 2007, a criao das CIAN estaduais e municipais, alm da divulgao das anlises e recomendaes deliberadas pela CIAN e CNS.

Conselho Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional (CONSEA)


Em 2003, foi criado o Conselho Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional (CONSEA), ligado Presidncia da Repblica, o qual a ASBRAN integra como membro titular. De carter consultivo, o CONSEA um instrumento de articulao entre governo e sociedade civil na proposio de diretrizes para polticas e aes na rea da alimentao e nutrio. Por sua natureza consultiva e de assessoramento, o CONSEA no gestor ou executor de programas, projetos, polticas ou sistemas. Em determinadas plenrias do CONSEA, h a presena do presidente da Repblica se o tema for relevante, a exemplo da assinatura da Lei Orgnica de Segurana Alimentar e Nutricional (SAN). Ao longo destes anos, a ASBRAN participou das plenrias, contribuindo no planejamento e na avaliao das atividades do CONSEA, avaliando projetos de Lei relacionados SAN, acompanhando a execuo oramentria anual para SAN, participando de audincias pblicas, mobilizaes e campanhas, visando garantir o Direito Humano Alimentao Adequada (DHAA). Discutiu-se, dentre outros temas, a aquisio de alimentos, a alimentao do escolar, a regulao da propaganda de alimentos, os preos dos alimentos, os agrotxicos, a erradicao da pobreza extrema, a agricultura familiar e a educao nutricional.

Desenvolvimento e exerccio prossional no Mercado Comum do Sul (MERCOSUL)


A ASBRAN integra ainda o Frum Permanente MERCOSUL para o Trabalho em Sade, criado em 13 de abril de 2004 e institucionalizado por meio da

55

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Sade Coletiva

om a promulgao da Constituio da Repblica Federativa do Brasil, em 1988, a democracia participativa passou a ocupar lugar, de fato, no cenrio brasileiro. Conselhos foram criados nas mais variadas reas e o controle social comeou a ser efetivado. Uma onda crescente levou instituies representativas a tomarem acento em debates importantes para a construo de polticas pblicas e para a retomada de direitos, entre eles o da alimentao adequada.

Atualmente, a ASBRAN participa de comisses permanentes, de Grupos de Trabalhos (GT) e de outras instncias nas reas que so inerentes competncia do nutricionista. H voz no debate sobre o Sistema Nacional e Poltica Nacional de SAN, no GT de Nutrio e gnero, e tambm no GT de Abastecimento. Com rmeza, consolidou-se a ao da entidade e contribuiu-se para a Organizao da IV Conferncia Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional, que ocorreu em Salvador (BA), de 7 a 11 de novembro de 2011. De fato, o controle social uma conquista da sociedade, que cresce com a participao dos diferentes atores envolvidos nos desaos da segurana alimentar e nutricional.

Sade Coletiva
Portaria/GM n 929, de 2 de maio de 2006. Espao de dilogo e cooperao entre gestores e trabalhadores da sade, sob a responsabilidade institucional do Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade (DEGERTS) do Ministrio da Sade (MS), constitui-se tambm em uma instncia colaboradora da atuao da Coordenao da Subcomisso de Desenvolvimento e Exerccio Prossional nas reunies ordinrias do Subgrupo de Trabalho (SGT) n 11 - Sade do Mercado Comum do Sul (MERCOSUL). Esta subcomisso se ocupa das relaes coletivas e individuais de trabalho, do livre trnsito de trabalhadores, da formao prossional, do processo da compatibilizao dos currculos de formao, do registro prossional, da regulao do trabalho, dos pr-requisitos para o exerccio prossional no MERCOSUL e do que for relativo seguridade social. H grandes desaos a serem vencidos, como a diversidade cultural regional, o idioma, o desequilbrio do quantitativo de prossionais, as diferentes estruturas de organizao e de scalizao destes prossionais, a denio de poltica no setor de sade para as reas de fronteiras e a inadequao de programas de educao permanente. Vale destacar que importantes resolues foram publicadas pelo Grupo Mercado Comum do MERCOSUL referentes sade, a partir de recomendaes da Comisso de Sade do SGT 11. A Resoluo n 27/2004, que aprovou a Matriz Mnima de Registro de Prossionais da Sade do MERCOSUL, trata do registro de prossionais de sade do MERCOSUL que atuam ou queiram atuar no exterior e/ou que trabalham em

Municpios ou jurisdies de fronteira. A Resoluo n 66/2006 inicia a exigibilidade do preenchimento da matriz mnima pelas prosses de grau universitrio consideradas comuns na rea da sade nos Estados Partes. A Matriz Mnima se apresenta sob forma de dados sobre o prossional da sade e sua formao (graduao e ps-graduao, lato e stricto sensu) e sobre a conduta tica e disciplinar. Considerando a interface com o nutricionista, a ASBRAN participa do Frum visando auxiliar a formulao de polticas de gesto e educao na sade, da padronizao da legislao do exerccio prossional, da compatibilizao dos critrios de formao prossional, da implementao da Matriz Mnima visando ao registro prossional nico para o exerccio no MERCOSUL, e na promoo de programas conjuntos de capacitao em servio e fortalecimento das entidades de sade formadoras de recursos humanos.

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Cmara de Regulao do Trabalho em Sade (CRTS)


A atuao efetiva da ASBRAN pelo aprimoramento da prtica prossional pode ainda ser identicada na participao que exerce na Cmara de Regulao do Trabalho em Sade (CRTS). Criada pela Portaria do Ministrio da Sade n 827, de 5 de maio de 2004, com a competncia privativa para legislar sobre a organizao do Sistema Nacional de Emprego e as Condies de Trabalho em Sade, a CRTS possui a nalidade de debater, produzir e reco-

56

A Cmara de Regulao do Trabalho em Sade possui vnculo com o DEGERTS da Secretaria de Gesto do Trabalho e Educao na Sade do MS. integrada por representantes dos Ministrios da Sade, da Educao, do Trabalho e Emprego, do Conselho Nacional dos Secretrios Estaduais de Sade, do Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade, dos Conselhos Federais da rea de sade (biologia, biomedicina, educao fsica, enfermagem, farmcia, sioterapia e terapia ocupacional, nutrio, odontologia, psicologia, servio social), do Conselho Nacional de Tcnicos em Radiologia, representantes de entidades cientcas das prosses da rea de sade e das entidades nacionais dos trabalhadores da rea da sade. De carter consultivo e natureza colegiada, a Cmara interage em consonncia com a Lei Orgnica da Sade lei n 8.080/90, em equipes multiprossionais.

Como associao tcnico-cientca, a ASBRAN trata de temas como as recentes modicaes no processo de trabalho nas equipes de sade, nas quais o perl do prossional da rea da sade apresenta necessidades especcas para sua produo. A atuao ampliada na sade permite o maior enfrentamento dos determinantes sociais da sade e o nutricionista prossional imprescindvel. As discusses e debates sobre a formao prossional e tecnolgica para a rea de sade so tambm temas recorrentes na CRTS e

Em trabalho atento no fragmentao das prosses da sade, a CRTS conta com seus pares, reforando o papel dos conselhos de prosses e as relaes com as associaes tcnico-cientcas, para que o exerccio prossional esteja sempre anado com o SUS. A interdisciplinaridade norteia os debates e evidencia a humanizao do acolhimento, da responsabilizao do cuidado com diversos olhares no processo sade-doena ampliado para o ser social, no qual a ASBRAN muito bem se insere.

Como integrante da CRTS, a ASBRAN participa efetivamente dos encontros mensais e de iniciativas de debates ampliados, como o Seminrio Nacional das Prosses, oportunidade em que colaborou ativamente na construo do programa,

57

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Em uma anlise mais aprofundada, procura-se preservar monoplios de regulao do trabalho, para evitar a disseminao de conitos que promovam a competio entre as prosses da sade, vislumbrando o fortalecimento do trabalho no SUS.

Sade Coletiva

mendar ao Ministro da Sade normas sobre a regulao do exerccio prossional, bem como a regulao de novas ocupaes no setor.

em 2010. A proposta de realizao do seminrio foi discutir a regulao e regulamentao de prosses de sade no Brasil, devido demanda de projetos de lei, de trmite constante no Congresso Nacional e muitas vezes sem discusso prvia aprofundada sobre as reais necessidades dessas prosses no SUS.

envolvem o Ministrio da Educao, que, assessorando o grupo, orienta para um mesmo objetivo social, com nveis de complexidade para a insero precoce na prtica do SUS. A ASBRAN, que possui responsabilidade com o Ttulo de Especialista para os nutricionistas, participa ativamente buscando a compreenso dos limites de campos de atividades.

Sade Coletiva

Associao Brasileira de Nutrio (ASBRAN) e a residncia multiprossional


Para que o exerccio prossional tratado acima seja pleno h que se aprimorar a formao. Programas de residncia por rea prossional de sade e tambm multiprossionais ocorrem no Brasil h vrios anos, sem amparo do Ministrio da Educao (MEC), respaldados apenas por legislao prpria de cada Estado e por resolues dos conselhos de classe. Apenas a residncia mdica era reconhecida pelas instncias federais como processo de formao. Havia um grande anseio pela regulamentao desta modalidade de ensino pelas demais prosses, especialmente pela enfermagem, odontologia e nutrio. A publicao da Lei n 11.129, em 30 de junho de 2005, veio atender a esta expectativa ao instituir a Residncia Multiprossional em Sade e a Residncia em rea Prossional da Sade como modalidades de ensino de ps-graduao lato sensu destinado s prosses da sade, sob a forma de curso de especializao caracterizado por ensino em servio. O artigo n 14 desta mesma Lei criou, no mbito do MEC, a Comisso Nacional de Residncia Multiprossional em Sade (CNRMS), cuja organizao e funcionamento so disciplinados em ato conjunto dos Ministros de Estado da Educao e da Sade. A CNRMS, em consonncia com a Poltica Nacional de Educao (PNE) e com a Poltica Nacional de Sade (PNS), responsvel pelos processos de avaliao, superviso e regulao de progra-

mas de Residncia Multiprossional e em rea Prossional da Sade. Esta comisso possui o processo de trabalho institudo pela Portaria n 1077/2009, que pressupe a implantao das Cmaras Tcnicas, formadas por um representante de cada conselho prossional e de associaes de ensino e sociedades cientcas das reas prossionais envolvidas com a respectiva rea temtica, como a ASBRAN. Estas Cmaras funcionam por prazo indeterminado, nos termos do ato de sua criao, e apresentam como competncia subsidiar a CNRMS na elaborao de diretrizes curriculares gerais para Programas de Residncia Multiprossional e em rea Prossional da Sade e diretrizes curriculares especcas para as reas prossionais e de concentrao referendadas pela comisso. Devem tambm apreciar processos que lhe forem distribudos e sobre eles emitir parecer, subsidiando as

decises do Plenrio da CNRMS, assim como responder s consultas por ele encaminhadas. As Cmaras Tcnicas esto organizadas em seis reas - Apoio Diagnstico e Teraputico, Especialidades Clnicas, Especialidades Cirrgicas, Intensivismo e Urgncia e Emergncia, Ateno Bsica/ Sade da Famlia e Comunidade/ Sade Coletiva, Sade Mental, Sade Funcional, Sade Animal. A ASBRAN integra algumas destas Cmaras e coordena a Cmara Tcnica Apoio Diagnstico e Teraputico, Especialidades Clnicas, Especialidades Cirrgicas, que iniciou os trabalhos em agosto de 2010. Atualmente, o maior foco dos trabalhos evoluir no processo de avaliao dos Programas de Residncia Multiprossional e em rea Prossional da Sade, denindo critrios de qualidade para a auto-

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

58

rizao e a abertura de novos programas e reconhecimento dos existentes.

Sade Coletiva

A CNRMS instituiu um programa nacional de cadastro para todos os programas, o SisCNRMS, e, partindo das informaes que constam neste banco de dados, os projetos polticos pedaggicos, o corpo docente e discente e os cenrios de prtica sero conhecidos. Utilizando as informaes contidas no sistema e as obtidas no relatrio gerado pela avaliao in loco, as Cmaras Tcnicas ento emitiro pareceres para subsidiar as decises da CNRMS. O trabalho da CNRMS vem evoluindo. Muito foi realizado, mas ainda h muito a se fazer. A ASBRAN, como entidade de classe com nalidade cientco-cultural, participa ativamente deste momento de discusso to importante para cada vez mais valorizar a formao do nutricionista.

Currculos
Marcia Samia Pinheiro Fidelix graduada em nutrio pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL), especialista em nutrio em cardiologia pelo Instituto do Corao (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP), especialista em nutrio enteral e parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE), especialista em alimentos funcionais e marketing pelo Instituto Racine, especialista em nutrio clnica pela Associao Brasileira de Nutrio (ASBRAN), mestre em nutrio humana aplicada pelo Programa de Ps-Graduao Interunidades da USP. Fundadora da Rede de Nutricionistas do Brasil (NDB). Atualmente consultora nas reas de nutrio clnica e sade pblica, diretora executiva do Instituto Nutrio Brasil, editora gerente da Revista da ASBRAN e presidente da ASBRAN. Virginia Nascimento graduada em nutrio pela Faculdade de Nutrio da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), especialista em fisiologia digestiva pelo Instituto de Biofsica da UFRJ e mestre em tecnologia educacional pela UFRJ. Atuou como nutricionista clnica da Rede de Sade Federal (INAMPS), docente de nutrio clnica no Instituto de Nutrio da UFRJ, professora adjunta da Universidade Estcio de S (UNESA). Atualmente diretora presidente da Clnica de Orientao Nutricional - CLION (Rio de Janeiro), nutricionista voluntria e vice-presidente da Associao de Diabticos da Lagoa (ADILA). Sonia Lcia Lucena Sousa de Andrade graduada em nutrio, especialista em nutrio materno infantil pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), mestre e doutorada em nutrio pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Atualmente professor associado da UFPE. Possui experincia na rea de nutrio com nfase em nutrio em sade pblica. Atuou como coordenadora de gesto do Centro Colaborador de Alimentao e Nutrio do Escolar. Atualmente membro titular do Conselho Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional (CONSEA). Livia Beatriz Siqueira Rosa Bento graduada em nutrio pela Universidade do Brasil, especialista em nutrio pela Universidade Pierre e Marie Currie/Sorbonne (Frana). Atuou em auditoria em servios de alimentao e diettica,como chefe de seo e servio no Hospital Materno Infantil Presidente Vargas, como presidente do Conselho Regional de Nutricionistas 2 Regio (CRN2), presidente da Associao Gacha de Nutrio (AGAN) e como 2 Secretria da ASBRAN - gesto 2007-2010. Atualmente conselheira titular do Conselho de Segurana Alimentar e Nutricional Sustentvel do Rio Grande do Sul (CONSEA- RS), membro da diretoria e conselheira suplente do CONSEA. Ana Clia Oliveira dos Santos graduada, licenciada e mestre em nutrio e doutorada em cincias biolgicas pela UFPE. Atualmente professora adjunta do Instituto de Cincias Biolgicas da Universidade de Pernambuco (ICB/UPE), integrante do Programa de Mestrado em Biologia Celular e Molecular Aplicada do ICB/UPE, coordenadora e professora do Programa de Residncia em Nutrio Clnica HUOC/PROCAPE/UPE, tutora e professora da Residncia Multiprofissional Integrada em Sade da Famlia da FCM/UPE, avaliadora institucional e de curso do Sistema Nacional de Avaliao da Educao Superior do Ministrio da Educao e Cultura (INEP/MEC) e presidente da Associao Pernambucana de Nutrio.

Consideraes nais
No se pode esquecer do papel que a ASBRAN assumiu no Frum Brasileiro de Soberania e Segurana Alimentar e Nutricional (FBSSAN), principal articulador de entidades, movimentos sociais da sociedade civil organizada, indivduos e instituies que se ocupam da questo da segurana alimentar e nutricional. O assento da entidade no frum permanente e houve participao ativa na construo, tramitao e aprovao da Lei n 11947/2009 que regulamenta o Programa Nacional de Alimentao Escolar (PNAE). A ASBRAN tambm esteve presente na mobilizao para aprovao da Emenda Constitucional n 064/2010, que trata da insero da alimentao como direito social no artigo 6 da Constituio Federal. Signicativa foi a contribuio ao grupo interinstitucional criado pelo Ministrio de Desenvolvimento Social para organizar atividades que visam qualicar atores para atuar nos programas de educao nutricional em diferentes reas. Seja em cmaras, fruns ou conselhos, as representaes da ASBRAN mostram que e associao atua com olhar no futuro mantendo as razes do passado comprometidas com a tica. Entende-se que o papel de inuenciar as polticas pblicas em favor da sade do cidado somente se justica se forem ouvidas as bases sem que se distancie da sociedade e da misso da entidade. NP

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

60

Painel

ASBRAN
Edio 26 - Ano VII - Janeiro/Fevereiro/Maro 2012 Referente a Julho/Agosto/Setembro 2011 prossionais nestas discusses. Fala-se muito em polticas pblicas, por vezes criticando a ausncia de tantas, mas cabe ao nutricionista ocupar seu lugar no Conselho Nacional de Segurana Alimentar Nutricional (CONSEA) municipais e estaduais, na defesa e implantao da LOSAN e no calar-se diante do vazio de aes que combatam a fome e garantam a segurana alimentar e nutricional. hora de festejar, sim. Faamos isso com a vontade de fazer diferente e a diferena!

ASBRAN: 62 Anos de Juventude


Esta edio do Painel ASBRAN de celebrao. No somente em relao aos 62 anos de fora da Associao e pelo Dia do Nutricionista - 31 de agosto, mas tambm porque a cincia que exercemos na prtica e abraamos a palavra de ordem mundial para dias sombrios de doenas e de insegurana alimentar. No h dvida de que o segundo semestre de 2011 coroou a nutrio, com o aniversrio da instituio, com o Dia Mundial da Alimentao, com a 4 Conferncia Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional e o esperado o lanamento do Plano Intersetorial de Preveno e Controle da Obesidade. Ao vislumbrar tantos debates e aes em torno da alimentao adequada, percebe-se o quanto importante e fundamental o envolvimento dos

Dra. Marcia Fidelix Presidente Associao Brasileira de Nutrio (ASBRAN)

Nesta Edio Parabns Nutricionista! Plano de Preveno e Controle da Obesidade Nutricionistas e as Conferncias de Segurana Alimentar e Nutricional Dia Mundial da Alimentao Voc no XXII CONBRAN
Painel ASBRAN 26 - Janeiro/Fevereiro/Maro 2012

61

Painel

ASBRAN
meio do Centro Acadmico Emlio Ribas, juntamente com o Centro de Referncia em Nutrio (CRNutri) e com o Departamento de Nutrio da FSP/USP, promoveu um debate sobre segurana alimentar e nutricional, direito humano alimentao adequada, produo e abastecimento de alimentos, atuao do nutricionista em sade pblica e aes de promoo da sade em nutrio. O CRN4, a Associao de Nutrio do Estado do Rio de Janeiro (ANERJ) e o Sindicato dos Nutricionistas do Estado do Rio de Janeiro (SINERJ) se uniram para realizar a tradicional festa do Dia do Nutricionista, no dia 2 de setembro de 2011. No Distrito Federal a data tambm mobilizou a cidade, com descontos especiais para nutricionistas durante o ms de agosto em restaurantes e cafs, graas ao acordo firmado pelo CRN1. A data foi ainda marco do evento Bem Viver Nutrio 2011, promovido pelo Conselho Regional de Nutricionistas da 5 Regio.

Parabns Nutricionista!

Dia do Nutricionista, 31 de agosto, sempre motivo de dupla comemorao: a celebrao da categoria e o marco da fundao da Associao Brasileira de Nutrio (ASBRAN). Ao comemorar mais um aniversrio, a ASBRAN parabeniza a todos os profissionais comprometidos com a erradicao da fome, com a promoo de hbitos alimentares saudveis e chama para que se engajem a movimentos sociais da categoria. O Dia do Nutricionista foi lembrado em todo Pas por meio de vrias atividades. Em Minas Gerais, a homenagem aconteceu na Assemblia Legislativa, momento em que o Conselho Regional de Nutricionistas - 9 Regio (CRN9) lanou a Campanha Fome, Obesidade, Desperdcio: No Alimente este Problema. A iniciativa compe a agenda nacional dos nutricionistas brasileiros, contribuindo com uma ao pblica e de interveno propositiva para o bem-estar e qualidade de vida da sociedade. Em So Paulo, a Faculdade de Sade Pblica (FSP) da Universidade de So Paulo (USP), por

Nutricionistas e as Conferncias de Segurana Alimentar e Nutricional


ASBRAN convoca nutricionistas de todo o Pas a participarem das conferncias estaduais de Segurana Alimentar e Nutricional, que acontecem at o final de setembro de 2011 em vrios locais. As pr-conferncias antecedem a 4 Conferncia Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional que acontece de 7 a 10 de novembro de 2011, em Salvador (BA) com o tema Alimentao Adequada e Saudvel: Direito de Todos. A ASBRAN, como membro do Conselho de Segurana Alimentar e Nutricional (CONSEA), integra a comisso organizadora do evento. fundamental que estejamos engajados nos debates que serviro de base para a formulao de polticas pblicas nesta rea. Conquistou-se o direito humano alimentao adequada e demos passos significativos na construo da soberania e segurana alimentar e nutricional no Brasil, mas os nutricionistas devem possuir posies mais firmes, ser mais presentes desenvolvendo a conscincia social e fazendo propostas concretas, defende a presidente da ASBRAN, Marcia Fidelix. A 4 Conferncia Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional reunir 2 mil participantes, entre representantes do governo e da sociedade civil, observadores e convidados nacionais e internacionais. A escolha da delegao realizada durante as etapas preparatrias, que envolvem conferncias municipais, regionais ou territoriais, distrital e estaduais. Acesse o site http://www4.planalto. gov.br/consea/conferencia/ conferencias-estaduais para acompanhar o calendrio dos encontros.

Plano de Preveno e Controle da Obesidade


da populao brasileira com excesso de peso e obesidade. Pesquisas recentes mostram que a cada ano h aumento mdio de 1% da populao adulta com excesso de peso e 0,72% de obesidade. A vice-presidente da ASBRAN, Virginia Nascimento, avalia que aes que promovam um estilo de vida mais saudvel na populao so urgentes, um dos focos do Plano, mas acredita que necessrio o comprometimento de vrios setores para que de fato este objetivo seja alcanado. Este Plano no deve ser entendido como uma pea de publicidade ou de experimentos, mas sim um desafio em defesa da sade pblica, disse, ressaltando que as aes promovidas no presente podem resultar positivamente no prprio sistema de sade que entrar em colapso caso nada seja feito. Vale lembrar que a obesidade, principal distrbio de nutrio da atualidade, afeta mais de 15% da populao mundial e atinge aspectos alarmantes segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS). O excesso de peso responsvel por grande parte das doenas cardacas e respiratrias e tambm pelo aparecimento de preocupantes alteraes no fgado, problemas na tireide e at mesmo cncer.

Cmara Interministerial de Segurana Alimentar e Nutricional (CAISAN) prepara-se para lanar, em outubro de 2011, o Plano Intersetorial de Preveno e Controle da Obesidade que envolve a participao de vrios ministrios e conta com o apoio da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) e do Conselho Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional (CONSEA). Membro titular do CONSEA, a ASBRAN tambm participa dos debates que envolvem a formatao do plano em seis eixos: aumento da disponibilidade de alimentos in natura (frutas, verduras e legumes) bsicos e minimamente processados, aes de educao, comunicao e informao, promoo de modos de vida saudveis, ateno integral sade do indivduo com sobrepeso ou obesidade, regulao e controle da qualidade e inocuidade de alimentos, contemplando medidas relacionadas publicidade de alimentos, rotulagem nutricional e melhora do perfil nutricional de alimentos industrializados, e medidas fiscais que favoream o acesso e o aumento do consumo de alimentos mais saudveis, como as frutas e as hortalias. O Plano Intersetorial de Preveno e Controle da Obesidade promete ser uma resposta preocupante realidade que aponta o aumento

62

Painel ASBRAN 26 - Janeiro/Fevereiro/Maro 2012

Painel

ASBRAN

Dia Mundial da Alimentao


mais de 20 anos, o dia 16 de outubro costuma unir a mdia em torno do tema fome. Pesquisas indicam os milhes de miserveis que vivem em situao de insegurana alimentar e campanhas so promovidas com alarde em dezenas de pases. Sim, de fato o Dia Mundial da Alimentao, celebrado todo dia 16 de outubro, sempre um chamado mobilizao, mas no basta lembrar a data. Segundo a nutricionista Maria Jos de Lira, da diretoria da ASBRAN, a celebrao deve provocar aes mais prticas, pois o combate fome no tarefa nica do poder pblico. Esta luta implica no Estado, organizaes, iniciativa privada e sociedade atuarem em parceria. Isso pode ser realizado em pequenas localidades, repensando a maneira de produzir e distribuir alimentos, de modo mais sustentvel, avalia. O Dia Mundial da Alimentao comemorado h 27 anos e lembra a criao da Organizao das Naes Unidas para a Agricultura e Alimentao (FAO).

Envie notcias de sua associao para secretaria@asbran.org.br

Voc no XXII CONBRAN


ada vez maior e cada vez melhor. Este tem sido o objetivo da ASBRAN na organizao do XXII Congresso Brasileiro de Nutrio que acontece de 26 a 29 de setembro de 2012, em Recife (PE). O evento reunir ainda o III Congresso Ibero-Americano de Nutrio, o II Simpsio IberoAmericano de Nutrio Esportiva, e inovar com a realizao do I Simpsio Ibero-Americano de Produo de Refeies e I Simpsio de Nutrio Clnica Baseada em Evidncias. Confira as datas de inscrio de trabalhos no site www.conbran.com.br.

Ttulo de Especialista
Comisso Organizadora do Ttulo de Especialista em Nutrio est avaliando todos os documentos encaminhados pelos candidatos participantes do processo no segundo semestre de 2011 e deve anunciar em setembro de 2011 os aprovados por mrito. Aqueles que no conseguirem atingir o mnimo de 70 pontos, como prev o edital, tero de realizar a prova de conhecimentos ainda neste segundo semestre. Esteja atento e confira no site os informes. O Ttulo de Especialista em Nutrio conferido pela ASBRAN conforme Resoluo CFN 416/2008. Abrange as reas de alimentao coletiva, nutrio clnica, sade coletiva e nutrio em esportes.

Expediente
Presidente: Dra. Marcia Fidelix Vice-Presidente: Dra. Virginia Nascimento Secretrio Geral: Dr Ana Paula F. Silva 1 Secretria: Dr Eliane Moreira Vaz 2 Secretria: Dr Karina L. Pimentel 1 Tesoureiro: Dr. Welliton Popolim 2 Tesoureira: Dr Jacira Conceio Conselho Fiscal Efetivo: Dra. Maria Jos de Lira Dr Adriana S. Orro Dr Ana M Rezende Conselho Fiscal Suplente: Dr Zara T. Salerno Dr Claudia M. Santos Dr Cintia Mendes Colaboradores: Dr Elke Stedefeldt Dr Evelyn Spinoza Dr Lvia Rosa Bento Dr Pamela C. David Dr Snia Lucena Dr Rogrio Melo Coordenao Editorial: Diretoria ASBRAN Contato: ASBRAN - Rua Bela Cintra, 968, cj 62 Cerqueira Csar, CEP 01415-000 So Paulo, SP E-mail: secretaria@asbran.org.br E-mail: imprensa@asbran.org.br

Filiadas
Associao Paulista de Nutrio (APAN) estimula o desenvolvimento e a unio dos profissionais e acadmicos, visando atender suas expectativas e necessidades, de forma tica e sustentvel, contribuindo para o crescimento da cincia da nutrio e alimentao. Com isso, no segundo semestre de 2011, a APAN promover cursos com carga horria de 8 horas/aula (aplicadas em dois sbados), possibilitando aos participantes o crescimento e o aprimoramento cientfico e profissional, alm da possibilidade de acumular pontos para a obteno do Ttulo de Especialista da Associao Brasileira de Nutrio (ASBRAN). Outubro - Alimentos fitoterpicos e funcionais, o diferencial para o seu atendimento nutricional (Palestrante: Vanderli Marchiori) Novembro - Especiarias e sabores da cozinha orgnica (Palestrante: Luciana Marchetti) A APAN mantm grupos de estudos que abordam diferentes temas relacionados alimentao e a nutrio, e que propiciam a troca de experincias entre profissionais e estudantes: Grupo APAN de Atualizao em Inovaes Tecnolgicas em Alimentao e Nutrio (GRAITAN), com a participao apenas de profissionais; Caldeiro Universitrio, grupo destinado a estudantes de nutrio e profissionais recm formados; Gastronomia, Nutrio, Arte e Cincia (GANAC). Para obter mais informaes sobre os cursos APAN e os grupos de estudos acesse o site www.apanutri. com.br e o blog www.apanutriblog.blogspot.com.

Painel ASBRAN 26 - Janeiro/Fevereiro/Maro 2012

63

Produtos em Destaque

Sopa Instantnea Saudvel da Korin


Brasil. As sopas so feitas a base de frango certicado orgnico. uma linha que conserva o sabor natural dos ingredientes e reduz drasticamente a utilizao de componentes qumicos na fabricao. Entre os diferenciais do produto est a conservao sem a necessidade de aditivos qumicos, o que preserva o sabor original dos ingredientes, e o frango orgnico, um produto especial da Korin. Isso possvel graas ao processo de produo de liolizao, que consiste em retirar toda a gua dos alimentos. Quando colocados em contato com gua quente, retornam praticamente ao seu estado natural. A Soupi, nome comercial do produto, tambm apresenta quantidades de sdio controladas de 27% do consumo ideal dirio para um indivduo adulto As sopas podem ser encontradas nos sabores: frango com batata, frango com legumes e frango com fub de milho. preparada com legumes e verduras convencionais, com corante natural (crcuma) e tempero de ervas e condimentos naturais sem uso dos tradicionais realadores de sabor glutamato monossdico e dissdico. O preparo instantneo.
Korin Site: www.korin.com.br

hega ao mercado a linha de sopas da Korin Agropecuria - uma das maiores produtoras de orgnicos e produtos naturais do

Fleischmann Amplia Linha de Creme Tipo Chantilly


Fleischmann ampliou sua linha de Creme Tipo Chantilly lanando a verso do produto em sabor Chocolate. Com esse lanamento a linha passa a possuir quatro verses do produto. O Creme Tipo Chantilly Sabor Chocolate mais uma opo inovadora, prtica e saudvel ao consumidor. Apresentada em embalagens asspticas tipo longa vida, de 200ml, a nova verso ideal para boleiras e para o consumidor nal. Livre de colesterol, gordura trans e lactose, o produto, alm de trazer benefcios para a sade do consumidor, garante facilidade na hora de preparar qualquer receita. Com menos gordura, o Creme Tipo Chantilly Sabor Chocolate no perde o ponto e sua consistncia garantida. O produto econmico e rende at quatro vezes o seu volume inicial e tem excelente textura, podendo ser utilizado em decoraes nas, coberturas, recheios de bolos, tortas, doces, sorvetes e sobremesas diversas, garantindo o sabor ideal para cada receita.
Fleischmann SAC: 0800 704 1931 Site: www.eischmann.com.br

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

e olho nas tendncias do mercado de consumo e pensando em atender s necessidades de seus clientes, a

64

Yara Carnevalli Baxter Da rea Hospitalar Industrial: Amor pela Nutrio


que gostasse de todas reas da nutrio disponveis no incio da dcada de 1980. O estgio no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP) foi curioso na minha carreira. Adorei a matria de dietoterapia ministrada pela Maria Lucia F. Cavalcanti. Mas possua absoluta certeza que a rea hospitalar no seria a minha vocao. At que fui para o estgio e tive como supervisora direta a nutricionista Vera Silvia Frangella. Adorei o estgio e inicie minha carreira na rea hospitalar no Instituto Central do HCFMUSP, na qual quei 12 anos ao invs de dois. Yara relata que nos 12 anos em que atuou no IC-HCFMUSP conheceu mestres que marcaram sua carreira. A Nina Correa - tirar trs cpias de cada documento, caso extravie! -, a Janete Maculevicius e Linda K. Bussadori, o doutor Dan L. Waitzberg, amigo e mentor, que sempre primou pela exigncia e inovao, a nutricionista Maria Carolina G. Dias, minha amiga de sempre. Quantas estrias a serem lembradas. Yara analisa que as mudanas foram todas realizadas com muitas diculdades e medo: Por trs do medo era a paixo que havia por cada um dos lugares. Mudar da atuao em clnica-internao para a clnica-ambulatrio gerava preocupaes, porm crescimento. Sem falar na diculdade para deixar o ambiente hospitalar e atuar na rea industrial, em marketing em nutrio enteral. Na poca, funo questionvel e ainda insipiente, hoje a to bem estabelecida funo do nutricionista em desenvolvimento de produtos, apresentao do conceito tcnico-cientco para a comunidade da rea da sade e a padronizao dos produtos como integrantes de protocolos clnicos de tratamento. So 28 anos de prosso entre pacientes, clientes, alunos, esportistas, crianas, idosos, enrre outros, ministrando aulas, publicando, inventando e testando, atuando em equipes compostas por nutricionistas, mdicos, farmacuticos, engenheiros de alimentos, enfermeiras, consultores, administradores, gestores, pesquisadores e inventores: Alm daqueles que nos divertem enquanto criamos, produzimos e trabalhamos nesta grande jornada. A nutricionista ressalta que a carreira muito dinmica e basta que o prossional seja desbravador para que se amplie o leque de atuao. Alm disso, no se deve esquecer dos amigos, dos mestres e da histria criada pelos antecessores, pois os feitos passados so a base para a construo do futuro. NP

empre quis ser nutricionista, mesmo sem entender muito bem a abrangncia desta prosso. Com esta frase, a nutricionista Yara Carnevalli Baxter inicia suas reexes acerca da carreira que escolheu: Penso que confundia um pouco a rea de tecnologia dos alimentos com a rea de nutrio. Gostaria de desenvolver alimentos como um delicioso leite condensado de chocolate que, em 1980, sequer existia. Graduada em nutrio pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP-USP), especialista em terapia nutricional enteral e parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE), mestre em cincia dos alimentos pela Faculdade de Cincias Farmacuticas (FCF) da USP, doutora em cincias pela FMUSP, Yara atualmente desbrava, como diz, a rea farmacutica, atuando em indstria, na rea de oncologia. Para a nutricionista, os estgios so momentos marcantes na carreira prossional. Por isso, receber um estagirio uma responsabilidade muito grande pois pode-se estar norteando a carreira dele. Yara relembra os grandes mestres que a acompanharam em estgios, que, somados aos professores, zeram com

Auto-retrato

Prossional exemplar Momento histrico na carreira Um mestre Um livro Um desao Um sonho Um prato Atividade de lazer Uma receita de felicidade

Nina da Costa Corra Uma jornada, repleta de muitos bons momentos Dra. Maria Lucia Ferrari Cavalcanti O Presente Precioso, de Spencer Jonhson A responsabilidade em ser nutricionista no sentido pleno Entender e cumprir a misso Nada melhor que um bom arroz com feijo da mame Correr com msica e surfar com a famlia Estar genuinamente presente no aqui e agora

65

Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Perl

Cursos do Instituto Racine na rea de Nutrio: Foco na Atuao Prtica do Prossional


Agenda

rea de atuao para o nutricionista vem sendo ampliada a cada dia e o Instituto Racine, acompanhando as tendncias do setor, realiza Cursos de

Ps-Graduao - Especializao Prossionalizante e Cursos Intensivo direcionados atuao prtica destes prossionais. Consulte abaixo os cursos que iniciam em 2012.

Cursos Presenciais - Datas de Incio e Locais


Ps-Graduao - Especializao Profissionalizante
Fisiologia do Exerccio Fsico e Nutrio Esportiva
26/Junho - Turma 1 - So Paulo (SP)

Capacitao de Profissionais da Sade para a Formao de Cuidadores de Pessoas Enfermas em Domiclio


25/Julho - Turma 1 - So Paulo (SP)

Nutrio Clnica Aplicada


28/Julho - Turma 5 - So Paulo (SP)

Gesto da Qualidade e Controle Higinico Sanitrio de Alimentos


24/Agosto - Turma 1 - Rio de Janeiro (RJ) 19/Setembro - Turma 1 - So Paulo (SP)

Auditoria em Alimentao e Nutrio


10/Agosto - Turma 6 - So Paulo (SP) 14/Setembro - Turma 2 - Rio de Janeiro (RJ)

Gesto de Unidades Produtoras de Refeies

Planejamento de Cardpios
14/Agosto - Turma 2 - So Paulo (SP) 18/Agosto - Turma 3 - So Paulo (SP) 21/Agosto - Turma 1 - So Paulo (SP)

Nutrio Clnica em Pacientes com Doena Renal

Cursos Intensivos
Semiologia Geral para Profissionais da Sade
05/Maio - Turma 2 - So Paulo (SP)

Gesto de Projetos de Educao em Sade Anlise de Risco, Segurana do Paciente e Gesto da Qualidade em Servios de Sade
25/Agosto - Turma 1 - Belo Horizonte (MG)

Nutrio Esportiva

05/Maio - Turma 2 - So Paulo (SP) 25/Agosto - Turma 1 - Rio de Janeiro (RJ)

Gesto de Restaurantes
08/Maio - Turma 1 - So Paulo (SP)

Assistncia Domiciliar

1/Setembro - Turma 2 - So Paulo (SP)

Atualizao em Legislao Sanitria de Alimentos


19/Maio - Turma 1 - Rio de Janeiro (RJ)

Planejamento de Cozinha Industrial: Equipamentos, Normas, Projeto e Layout


22/Setembro - Turma 2 - So Paulo (SP)

Cuidados Paliativos

22/Maio - Turma 1 - So Paulo (SP) 06/Outubro - Turma 1 - Rio de Janeiro (RJ)

Farmacoterapia para Profissionais da Sade


02/Junho - Turma 2 - So Paulo (SP)

Cursos Presenciais com Transmisso Online Datas de Incio e Locais


Voc escolhe se assiste no local ou pela internet aulas ao vivo e gravadas

Administrao em Unidades de Alimentao e Nutrio


12/Junho - Turma 2 - So Paulo (SP)
Nutrio Prossional 34 - Janeiro/Fevereiro/Maro de 2012

Logstica e Cadeia de Suprimentos


14/Junho - Turma 2 - So Paulo (SP)

Cursos Intensivos
Alimentao Escolar: Planejamento e Avaliao
01/Junho - Turma 1 - So Paulo (SP) 01/Junho - Turma 1 - So Paulo (SP) 01/Junho - Turma 1 - So Paulo (SP)

Farmacologia Bsica

23/Junho - Turma 3 - So Paulo (SP)

26/Junho - Turma 2 - So Paulo (SP) 14/Julho - Turma 3 - So Paulo (SP)

Elaborao do Manual de Boas Prticas e Procedimentos Operacionais Padres em Unidades de Alimentao e Nutrio Gesto de Projetos em Educao Nutricional

Controle de Infeces Hospitalares Seminrios de Atualizao em Diabetes Complicaes Crnicas do Diabetes 01/Setembro - Turma 1 - So Paulo (SP)

Faa sua inscrio para os Cursos de Ps-Graduao - Especializao Profissionalizante e os Cursos Intensivos com incio em 2012. Condies especiais para inscries antecipadas. Mais informaes no www.racine.com.br/institutoracine ou pelo telefone (11) 3670-3499.

66

VISITE O PRINCIPAL ENCONTRO DO SETOR FARMACUTICO PARA


DROGARIAS, FARMCIAS HOSPITALARES, PBLICAS E MAGISTRAIS
A ExpoFarmcia 2012 reunir empresas lderes do segmento e profissionais com alto poder de influncia e deciso de compra. Participe! Tendncias, Lanamentos e Oportunidades de Negcios Relacionamento e Qualificao Profissional Contato com os Principais Fornecedores Nacionais

ATRAES ESPECIAIS:
Arena do Saber Projeto Empreendedor Lounge Comprador
Congressos simultneos:

Garanta j sua participao!


www.expofarmacia.com.br

05 a 07
Apoio: : Filiada :

das 10h s 20h


Sbado: das 10h s 18h

Julho 2012

Expo Center Norte - Pavilho Vermelho - So Paulo

Promoo e Organizao: