Medicina Universitaria 2005;7(27):61-66

Artculo original Valor de la radiografa de trax para predecir dificultad respiratoria en neonatos deprimidos y activos con lquido amnitico teido de meconio
Erika del Carmen Ochoa Correa,* Isaas Rodrguez Balderrama,* Alejandro Guerra Tamez,* Martha Lorena Rodrguez Prez* RESUMEN
Objetivo: describir las alteraciones radiogrficas de neonatos activos y deprimidos con lquido amnitico teido de meconio y determinar con la radiografa de trax un valor predictivo para dificultad respiratoria. Pacientes y mtodos: es un estudio prospectivo de prueba diagnstica. Los criterios de inclusin comprenden: neonatos con lquido amnitico teido de meconio al nacer, con radiografa de trax en las primeras 24 horas de vida extrauterina. Se eliminaron los pacientes que manifestaron malformaciones congnitas. stos se dividieron en dos grupos: grupo A de neonatos activos y grupo B con neonatos deprimidos al nacer. Resultados: se obtuvo un total de 219 pacientes. En el grupo A se recolectaron 201 radiografas, 194 normales y 7 anormales. En el grupo B se obtuvieron 18 radiografas, de las cuales 14 fueron normales y 4 anormales. No hubo significado estadstico con respecto a: edad gestacional, peso, va de nacimiento, sexo, trofismo y Apgar. El grupo B tuvo ms registros topogrficos anormales (p 0.01), mayor aspiracin endotraqueal (p < 0.001) y ms pacientes con dificultad respiratoria (p < 0.01). Conclusiones: en el neonato activo con radiografa de trax normal, la probabilidad de resultar con dificultad respiratoria es del 0.5% y con radiografa de trax anormal del 14%. En el neonato deprimido con radiografa de trax normal la probabilidad de sufrir dificultad respiratoria es del 0% y con radiografa de trax anormal del 50%. Palabras clave: neonato, meconio, dificultad respiratoria.

ABSTRACT
Objective : To describe the radiographic alterations of active or depressed newborn babies with meconium-stained amniotic fluid (MSAF) and to determine the predictive value of the chest film in the development of respiratory distress syndrome (RDS). Methods and material: We developed a prospective, diagnostic trial, conducted from September 1st, 2003 to February 29th, 2004. The inclusion criteria were: neonates born with MSAF from which a chest film was obtained in the first 24 hours. The criteria used to exclude infants were: infants born in a period of time different from the above mentioned, and newborns without a chest film. Patients with congenital anomalies were eliminated. The infants were divided in two groups regarding their clinical condition at the delivery room: the active (A group) and the depressed (B group). Results: We included 219 patients. Group A had 201 radiographies, 194 normal and 7 abnormal; and their counterparts in group B had 18 chest films, 14 of which were normal and 4 that were not. Conclusions: In active neonates with a normal chest film the likelihood of developing RDS is 0.5% and with an abnormal one this goes up to 14%. On the other hand, the depressed neonate with a normal chest film has a likelihood of 0% of developing RDS, which increases to 50% with an abnormal radiography. Key words: newborn, meconium, respiratory distress syndrome.

Servicio de neonatologa, Hospital Universitario Jos E. Gonzlez, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Nuevo Len.

Hospital Universitario Dr. Jos E. Gonzlez. Madero y Gonzalitos S/N, Col. Mitras Centro, Monterrey, NL, CP 64440. Tel.: (01-81) 8347-0296. E-mail: irb@442000yahoo.com.mx Recibido: enero, 2005. Aceptado: marzo, 2005. La versin completa de este artculo tambin est disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

Correspondencia: Dr. Isaas Rodrguez Balderrama. Unidad de cuidados intensivos neonatales, servicio de neonatologa, 5 piso,

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l sndrome de aspirado de meconio se define como dificultad respiratoria en recin nacidos, secundaria a la aspiracin de lquido amnitico teido de meconio que manifiesta sntomas sin explicar otra causa.1,2 Alrededor del 13 al 14% de los recin nacidos tienen lquido amnitico teido de meconio fluido y, de stos, del 5 al 12% resulta con este sndrome.1,3,4,5 Los factores de la fisiopatologa del sndrome de aspirado de meconio incluyen: obstruccin area, inflamacin alveolar y del parnquima, citocinas, eicosanoides, disfuncin del surfactante, necrosis tisular, vasoconstriccin y efectos in utero de hipoxemia.1,6 Las alteraciones radiogrficas del sndrome se describen como infiltrados difusos o en parches; sin embargo, los diversos mecanismos que influyen en la patognesis hacen que exista gran variedad de alteraciones radiogrficas.1,7,8 El objetivo de este estudio es describir las alteraciones radiogrficas de recin nacidos activos y deprimidos con lquido amnitico teido de meconio, en el Hospital Universitario Dr. Jos E. Gonzlez, y determinar el valor de la radiografa de trax como factor de prediccin para resultar con dificultad respiratoria.
PACIENTES Y MTODOS

Estudio prospectivo de prueba diagnstica en el que se revisaron todos los pacientes con lquido amnitico teido de meconio, nacidos en el Hospital Universitario Dr. Jos E. Gonzlez de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, durante el periodo comprendido del 1 de septiembre del 2003 al 29 de febrero del 2004. El estudio lo autoriz el Comit de tica de la Institucin. Los criterios de inclusin fueron: recin nacidos con lquido amnitico teido de meconio al nacer y radiografa de trax en las primeras 24 horas de vida extrauterina. Se describieron como alteraciones radiogrficas compatibles con sndrome de aspirado de meconio: infiltrados difusos o en parches, consolidacin, atelectasias, derrame pleural, fuga de aire (como neumotrax o neumo-mediastino), hiperinflacin e hipovascularidad. Entre los criterios de exclusin se encuentran: pacientes que no hayan nacido en el periodo ya mencionado y recin nacidos

sin radiografa de trax. Se eliminaron los pacientes con malformaciones congnitas. Se presentaron dos hiptesis de trabajo, la primera establece que el recin nacido activo con lquido amnitico teido de meconio y radiografa de trax anormal experimentar dificultad respiratoria en 100% de los casos; la segunda es que el neonato deprimido con lquido amnitico teido de meconio y radiografa de trax anormal tendr dificultad respiratoria en 100% de los casos. Los pacientes se dividieron en dos grupos. El grupo A (recin nacidos activos) corresponde a pacientes con lquido amnitico teido de meconio, los cuales manifestaron buen esfuerzo respiratorio; grupo B (recin nacidos deprimidos) en el que se incluyeron pacientes que manifestaron depresin respiratoria al momento de nacer. En estos dos grupos se compararon: edad gestacional, peso, trofismo, va de nacimiento, Apgar, alteraciones en el registro cardiotocogrfico, alteraciones radiogrficas, relacin con la dificultad respiratoria y necesidad de traslado a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Adems se investig el material utilizado durante la reanimacin, como la perilla aspiradora y la intubacin endotraqueal para aspirar el meconio de la va area. En todos los pacientes estudiados se tomaron radiografas de trax durante las primeras 24 horas de nacimiento. stas las examinaron tres neonatlogos, quienes dieron el diagnstico de las mismas, a fin de conocer si hubo pacientes que manifestaron alteraciones radiogrficas a pesar de ser asintomticos. Las radiografas se clasificaron en normales y anormales, se subclasificaron en los pacientes que tuvieron dificultad respiratoria o permanecieron asintomticos y se compararon los resultados de los grupos A y B. Los pacientes con dificultad respiratoria ingresaron a la unidad de cuidados intensivos neonatales y los asintomticos permanecieron en el cunero bajo observacin (a pesar de manifestar alteraciones radiogrficas de aspirado de meconio). En el anlisis estadstico se utilizaron variables cuantitativas (continuas, discretas) y cualitativas. Se determinaron medidas de tendencia central como la media. Se determin la desviacin estndar de la media. Las pruebas de hiptesis utilizadas fueron: prueba de la t de Student (paramtrica) y prueba de la ji al
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cuadrado (no paramtrica). Se utiliz un valor alfa de 0.05 y se rechaz la hiptesis nula cuando el valor crtico fue menor a 0.05. Se determin sensibilidad, especificidad, valor de prediccin positivo y negativo con una tabla de contingencia de 2x2, donde la variable de prediccin o variable independiente fue la radiografa de trax, pues al ser anormal se consider como positiva, secundaria a la alteracin caracterstica de aspiracin de meconio (mencionadas en los criterios de inclusin). La variable desenlace o efecto (variable dependiente) fue la dificultad respiratoria, los pacientes que la padecan se consideraban enfermos, los que no la tenan, sanos. El estndar de oro fue la existencia o ausencia de dificultad respiratoria.
RESULTADOS

En total hubo 2,701 recin nacidos, de los cuales 219 tuvieron lquido amnitico teido de meconio (corresponde al 8.1% del total de nacimientos): 201 para el grupo A y 18 para el grupo B. La mayora de los pacientes estuvo a trmino, un pequeo porcentaje fue postrmino y en el grupo B no hubo prematuros. Esto

demuestra que no hubo diferencia estadsticamente significativa en la edad gestacional de ambos grupos (NS). El promedio del peso al nacer de los dos grupos estudiados fue muy similar (NS). Por lo que se refiere a la va de nacimiento, en el grupo A hubo mayor nmero de pacientes que se obtuvieron por parto; sin embargo, no fue estadsticamente significativo al comparar los dos grupos. Con respecto al sexo, los resultados en ambos grupos fueron muy similares (NS). En relacin con el trofismo, la mayor parte de los pacientes tuvo peso adecuado para su edad gestacional y no hubo diferencia significativa entre ambos grupos (NS). Se investig el Apgar a los cinco minutos y todos los pacientes presentaron Apgar entre 7 y 10 (NS). Se observ mayor nmero de pacientes con registro cardiotocogrfico anormal en el grupo B que en el grupo A (activos), con valor de p < 0.01 (cuadro 1). Al momento de la reanimacin inicial, en todos los pacientes del grupo A (activos) se realiz aspiracin con perilla y en los pacientes del grupo B (deprimidos) se efectu intubacin endotraqueal para aspirar secreciones y demostrar mediante anlisis estadstico un valor significativo (p < 0.001) (cuadro 2).

Cuadro 1. Datos preliminares de recin nacidos con lquido amnitico meconial Grupo A activos (%) n = 201 Edad gestacional (semanas) < 37 37-40 > 41 Peso Va de nacimiento Parto Cesrea Sexo Masculino Femenino Trofismo Hipotrfico Eutrfico Hipertrfico APGAR 5 min 0-3 4-6 7-10 Registro cardiotocogrfico Normal Anormal Grupo B deprimidos (%) n = 18 Valor p

6 (3) 153 (76) 42 (21) 3,275.77 494.86 122 (61) 79 (39) 108 (54) 93 (46) 12 (6) 169 (84) 20 (10) 0 0 201 (100) n = 111 96 (87) 15 (13)

17 (95) 1 (5) 3,200.62 671.77 8 (44) 10 (56) 11 (61) 7 (39) 3 (16) 12 (67) 3 (17) 0 0 18 (100) n = 13 7 (54) 5 (46)

NS NS NS

NS

NS

NS

< 0.01

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Cuadro 2. Tipo de reanimacin, dificultad respiratoria y traslados a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) en pacientes con lquido amnitico meconial Grupo A (%) n = 201 Reanimacin inicial Aspiracin con perilla Intubacin endotraqueal y aspiracin Dificultad respiratoria S No Traslado a UCIN S No Grupo B (%) n = 18 Valor p

201 (100) 0

1 (6) 17 (95)

< 0.001

2 (1) 199 (99) 2 (1) 199 (99)

2 (11) 16 (89) 2 (11) 16 (89)

< 0.01

< 0.01

En el grupo A se recolectaron 201 radiografas: 194 normales y 7 anormales. La radiografa de trax en los pacientes que nacieron activos (grupo A) tuvo sensibilidad del 50%, especificidad del 96.9%, valor de prediccin positivo del 14.2% (verdaderamente enfermo) y valor de prediccin negativo del 99.4% (realmente sano); hubo falsos negativos y positivos en 50 y 3%, respectivamente. El paciente con dificultad respiratoria y radiografa de trax normal al ingreso tuvo datos de dificultad respiratoria secundaria a sepsis; el paciente con radiografa de trax anormal que tuvo dificultad respiratoria mostr una radiografa de ingreso de hiperinflacin. De los pacientes que

presentaron radiografas anormales, seis no tuvieron datos de dificultad, dos resultaron con hiperinflacin, dos con neumotrax, uno con infiltrado intersticial difuso y uno con consolidacin lateral derecha (figura 1). En el grupo B (recin nacidos deprimidos) se obtuvieron 18 radiografas, de las cuales 14 fueron normales y 4 anormales. La radiografa de trax tuvo sensibilidad del 100%, especificidad del 87.5%, valor de prediccin positivo del 50% y valor de prediccin negativo del 0%; se observaron falsos negativos y positivos en 0 y 12.5%, respectivamente. Los dos pacientes con radiografas de trax anormales tuvieron diagnstico

Radiografas 201

Normal 194

Anormal 7

Dificultad respiratoria 1

Asintomtico 193

Dificultad respiratoria hiperaereacin =1

Asintomtico Hiperaereacin = 2 Neumotrax = 2 IID = 1 CLD = 1

Figura 1. Diagnstico radiogrfico y evolucin clnica en el grupo de recin nacidos activos con lquido amnitico teido de meconio (grupo A). IID: infiltrado intersticial difuso; CLD: consolidacin lateral derecha. Sensibilidad: 50%. Especificidad: 96.90%. Valor de prediccin negativa: 99.40%. Valor de prediccin positiva: 14.20%. Falsos negativos: 50%. Falsos positivos: 3%.

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radiogrfico de hiperinflacin y no manifestaron sntomas. Los neonatos con radiografas de trax anormales y datos de dificultad respiratoria tuvieron diagnsticos de hiperinflacin e ingresaron a la unidad de cuidados intensivos neonatales; uno result con infiltrado en parches (figura 2).
DISCUSIN

El sndrome de aspirado de meconio se define como dificultad respiratoria en recin nacidos con lquido amnitico teido de meconio, que manifiesta sntomas sin explicar otra causa.1 En reportes recientes, la frecuencia de lquido amnitico teido de meconio vara del 5.6 al 24.6% (con media del 14%). De este grupo de neonatos slo del 5 al 12% result con sndrome de aspirado de meconio.1,3,4,5 En este estudio se encontr incidencia de pacientes con lquido amnitico teido de meconio del 8.1%, la cual es consistente con la bibliografa internacional. La fisiopatologa de dicho sndrome es extraordinariamente compleja. Los factores de sta incluyen: obstruccin area, inflamacin alveolar y del parnquima, citocinas, eicosanoides, disfuncin del surfactante, necrosis tisular, vasoconstriccin y efec-

tos in utero de hipoxemia.1,6 Las complicaciones en un paciente con sndrome de aspirado de meconio pueden ser bastante graves, pues requieren el uso de surfactante y de ventilacin de alta frecuencia.9 La radiografa de trax es una parte integral en el manejo del neonato con dificultad respiratoria. Aunque las alteraciones radiogrficas clsicas o tpicas de este sndrome se describen como infiltrados difusos o en parches, los diversos mecanismos que influyen en la patognesis hacen que exista gran variedad de alteraciones radiogrficas; stas incluyen: consolidacin, atelectasias, derrame pleural, fuga de aire (neumotrax o neumomediastino), hiperinflacin, hipovascularidad o una apariencia relativamente normal.1,7,8 En este estudio se encontraron alteraciones radiogrficas que difieren de las del infiltrado caracterstico del sndrome de aspirado de meconio (salvo un caso), como: datos de hiperinflacin, infiltrado intersticial difuso bilateral, neumotrax y consolidacin. Se demostr que la radiografa de trax puede ser anormal en los neonatos activos y asintomticos. En los pacientes deprimidos, asin-tomticos y con dificultad respiratoria se observ la misma cantidad de radiografas anormales. En 1974, Gregory realiz un estudio prospectivo. De los 1,000 nacimientos que investig, hubo 88 pa-

Radiografas 18

Normal 14

Anormal 4

Dificultad respiratoria 0

Asintomtico 14

Dificultad respiratoria hiperaereacin SAM

Asintomtico Hiperaereacin = 2

Figura 2. Diagnstico radiogrfico y evolucin clnica en el grupo de recin nacidos deprimidos con lquido amnitico teido de meconio (grupo B). SAM: sndrome de aspirado de meconio. Sensibilidad: 100%. Especificidad: 87.50%. Valor de prediccin negativa: 0%. Valor de prediccin positiva: 50%. Falsos negativos: 0%. Falsos positivos: 12.5%.

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cientes con lquido amnitico teido de meconio y, de stos, a 80 se les efectu aspiracin traqueal. Se les tom radiografas de trax durante las primeras ocho horas de vida y se encontraron radiografas anormales en la mitad de los pacientes con meconio en la trquea, de los cuales ms del 50% result con dificultad respiratoria.10 Un anlisis de 1990 demostr disminucin gradual de la incidencia del sndrome de aspirado de meconio y entre 1973 y 198711 se observ reduccin de su mortalidad. Linder y su grupo y Liu Harrington12 compararon los recin nacidos vigorosos a trmino con lquido amnitico teido de meconio, asignados a aspiracin traqueal o asistencia rutinaria. La aspiracin traqueal de rutina no mostr beneficio claro e, incluso, se relacion con aumento de la dificultad respiratoria leve (increment la morbilidad en 2%). En este estudio slo se efectu aspiracin traqueal a los pacientes deprimidos al momento de nacer. De acuerdo con la clasificacin de las radiografas, se observ que de los pacientes deprimidos, 50% tuvo radiografas anormales y datos de dificultad respiratoria. El registro cardiotocogrfico anormal en pacientes con lquido amnitico teido de meconio indica mayor riesgo de resultados pulmonares adversos7,13 y mayor incidencia de pacientes con depresin respiratoria al momento del nacimiento.
CONCLUSIONES

respiratoria es del 0% y cuando es anormal, la probabilidad es del 50%.

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En el recin nacido activo con radiografa de trax normal, la probabilidad de resultar con dificultad respiratoria es del 0.5% y si es anormal la probabilidad es del 14%. En el recin nacido deprimido con radiografa de trax normal, la probabilidad de padecer dificultad

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