ACTUALIZACIN

Actualizacin en taquicardia ventricular

J. Fernndez-Armentaa, N. Calvo Galianob, D. Penelaa e I. Garca-Bolaob
Servicio de Cardiologa. aInstituto de Trax. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa. bClnica Universitaria de Navarra. Pamplona. Navarra. Espaa.

Palabras Clave:
- Taquicardia ventricular - Cardiopata estructural - Antiarrtmicos - Electrocardiograma - Ablacin con radiofrecuencia - Tracto de salida

Resumen
La taquicardia ventricular (TV) ocurre principalmente en pacientes con cardiopata estructural y se asocia a muerte sbita. La isquemia aguda puede provocar TV polimrfica y fibrilacin ventricular. Las TV monomorfas tienen su origen en cicatrices miocrdicas establecidas que sostienen circuitos de reentrada. Menos frecuentemente pueden aparecer TV en pacientes sin cardiopata estructural. En general, estas tienen buen pronstico y su tratamiento suele ser curativo. La mayora de los pacientes con cardiopata estructural y TV requieren el implante de un desfibrilador. El manejo agudo de la TV polimrfica est fundamentalmente dirigido al control de causas desencadenantes, como la isquemia o la bradicardia. Sin embargo, las TV monomorfas deben tratarse con antiarrtmicos. La ablacin con radiofrecuencia se ha desarrollado exponencialmente en los ltimos aos y tiene un papel importante en las TV idiopticas, en la tormenta arrtmica y en la prevencin de choques del desfibrilador. En esta actualizacin se describen las caractersticas clnicas y electrocardiogrficas, el diagnstico y tratamiento de las TV y, finalmente, se hace una breve revisin de las TV idiopticas.

Keywords:
- Ventricular tachycardia - Structural heart disease - Antiarrhythmic drugs - Electrocardiogram - Radiofrequency ablation - Outflow tract

Abstract
Update on ventricular tachycardia
Ventricular tachycardia usually occurs in patients with structural heart disease and is associated with sudden death. Acute ischemia can cause polymorphic ventricular tachycardia and ventricular fibrillation. Scar tissue may provide the anatomic substrate for reentrant ventricular arrhythmias, manifested most commonly by monomorphic ventricular tachycardia. Less frequently, ventricular tachycardias occur in patients without structural heart disease. These patients generally have a good prognosis and therapy is usually curative. Implantable cardioverter defibrillator therapy is recommended in most patients with ventricular tachycardia with structural heart disease. The acute management of polymorphic ventricular tachycardia is directed to find and to treat precipitating causes such as ischemia or bradycardia. Monomorphic ventricular tachycardia should be treated with antiarrhythmic drugs. Radiofrequency ablation plays a remarkable role in the treatment of idiopathic ventricular tachycardia, arrhythmic storm and in the prevention of defibrillator shocks. Its use is growing exponentially in last years. Clinical and electrocardiographic characteristics, diagnosis and treatment of the vetricular tachycardia are described in this chapter. Finally, idiopathic ventricular tachycardias will be briefly reviewed as well.

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ActuaLiZacin en taQuicaRdia VentRicuLaR

Epidemiologa
La taquicardia ventricular (TV) es una causa importante de morbimortalidad en pacientes con cardiopata estructural. La incidencia estimada de muerte sbita cardiaca en la poblacin general es de 1/1.000 personas al ao en Europa occidental. La mayora de las muertes sbitas son debidas a taquicardia o fibrilacin ventricular (FV) y generalmente ocurren en pacientes con cardiopata estructural1.

TABLA 1

Definiciones de taquicardia ventricular

Segn su duracin Sostenida No sostenida Incesante Tormenta arrtmica Segn su morfologa Monomorfa TV con complejos QRS similares TV con variacin continua de los QRS TV en la que se identifica ms de una morfologa de QRS pero sin cambios continuos latido a latido TV con onda S dominante en V1 TV con onda R dominante en V1 Polimorfa Pleomorfa Morfologa de BRI Morfologa de BRD Duracin > 30 segundos o que requiere cardioversin Duracin espontnea < 30 segundos TV sostenida que recurre precozmente tras cardioversin durante varias horas 3 TV sostenidas que precisan cardioversin en 24 horas

Definiciones
Se denomina taquicardia de QRS ancho a un ritmo acelerado (ms de 100 lpm) de tres o ms complejos con duracin de QRS superior a 120 ms. La TV es una taquicardia de QRS ancho con origen en los ventrculos, por debajo del haz de His. Un resumen de los diferentes trminos relacionados se expone en la tabla 12.

BRD: bloqueo de rama derecha del haz de His; BRI: bloqueo de rama izquierda del haz de His; TV: taquicardia ventricular.

Etiopatogenia
La TV sostenida (TVS) aparece en la mayora de los casos en pacientes con cardiopata estructural. El sustrato ms frecuente es la cardiopata isqumica, aunque tambin puede ocurrir en la miocardiopata dilatada, la miocardiopata hipertrfica, infiltrativa, arritmognica y otras. En la cardiopata isqumica, la isquemia aguda puede provocar TV polimrfica o FV. Sin embargo, la TV monomorfa ocurre en pacientes con infarto de miocardio antiguo. Las cicatrices miocrdicas (como el infarto antiguo o la fibrosis no isqumica) en las que perviven fibras musculares con conduccin elctrica enlentecida permiten la formacin de circuitos de reentrada, que son el mecanismo principal de las TV monomorfas3. Aunque existen desencadenantes como la isquemia o las alteraciones electrolticas, su control no debe considerarse como tratamiento definitivo de la TV. Las recurrencias arrtmicas a pesar de haber eliminado el desencadenante son muy elevadas4. La fisiopatologa de las TV polimrficas y la FV es ms compleja. A efectos de diagnstico y manejo se clasifican en funcin de la presencia o no de alteraciones de la repolarizacin. La alteracin de la repolarizacin puede ser congnita (sndrome de QT largo congnito, sndrome de Brugada) o adquirida (alteraciones metablicas, frmacos que prolongan el QT, bradicardia). La isquemia miocrdica aguda es la causa ms frecuente de TV polimorfa con QT normal.

de la cardiopata. La presencia de extrasistolia ventricular y TV no sostenida (TVNS) muy frecuente puede inducir dilatacin y disfuncin ventricular reversibles tras la eliminacin de la arritmia.

Diagnstico
Las taquicardias supraventriculares pueden presentar QRS ancho por aberrancia en la conduccin intraventricular (bloqueo de rama establecido o funcional, trastornos electrolticos, frmacos como la flecainida), por la presencia de vas accesorias de conexin auriculoventricular (Wolff-Parkinson-White) o por estimulacin de marcapasos (por ejemplo, taquicardia de asa cerrada). El 80% de las taquicardias de QRS ancho son ventriculares. Esta proporcin aumenta al 95% en pacientes con cardiopata estructural6. Por lo tanto, la presencia de cardiopata estructural conocida (por ejemplo, infarto antiguo) es el mejor indicador de TV. La tolerancia hemodinmica y la respuesta a frmacos no deben tenerse en cuenta para el diagnstico diferencial7. Una TV puede tolerarse bien y otra supraventricular puede provocar deterioro hemodinmico. Algunas TV pueden cesar con adenosina o verapamilo. Debe tenerse en cuenta que verapamilo intravenoso en ocasiones induce shock cardiognico refractario en pacientes con TV. La historia previa de episodios de palpitaciones sugiere taquicardia supraventricular.

Reconocimiento electrocardiogrfico
Se han desarrollado diversos algoritmos de anlisis electrocardiogrfico que ayudan al diagnstico de TV (fig. 1)8,9. Ninguno de ellos est libre de limitaciones. La identificacin de disociacin auriculoventricular es el hallazgo electrocardiogrfico ms fiable (fig. 2). Las ondas P se observan mejor en derivaciones de cara inferior y V1, aunque en muchas ocasiones no se aprecia la disociacin en el electrocardiograma, y hasta un 30 % de las TV tienen conduccin ventriculoauricular 1:1. La disociacin tambin puede manifestarse como latidos de
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Manifestaciones clnicas
La TV se presenta, en funcin de la tolerancia hemodinmica, como muerte sbita cardiaca, sncope, angor hemodinmico, palpitaciones o de forma asintomtica. La tolerancia hemodinmica depende fundamentalmente de la frecuencia de la taquicardia y de la funcin ventricular. El sncope y la disfuncin ventricular severa son factores de mal pronstico5. En muchos pacientes la TV es la primera manifestacin

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

Taquicardia GRS ancho S

Ausencia de RS en precordiales No RS > 10 ms en una precordial No Disociacin AV No Criterios morfolgicos No TSV con aberrancia

TV

TV

TV

TV

Fig. 1. Algoritmo de Brugada para el diagnstico diferencial de las taquicardias de QRS ancho. TV: taquicardia ventricular; TSV: taquicardia supraventricular.

captura (ondas P conducidas con QRS igual al basal) o latidos de fusin (ondas P conducidas con QRS intermedio entre basal y taquicardia). Las anchura del QRS superior a 160 ms (140 ms en taquicardias con morfologa de bloqueo de rama izquierda [BRI])

y el intervalo RS superior a 100 ms indican TV. De igual modo ocurre con la desviacin extrema del eje del QRS en el plano frontal (de 180 a -90). Las caractersticas morfolgicas del QRS tambin sirven para diferenciar TV de aberrancia (fig. 3). En general, la aberrancia muestra una morfologa similar al bloqueo de rama derecha (BRD) o BRI, concordante con el bloqueo de la conduccin en alguna de las ramas. Las taquicardias con morfologa de BRD con R monofsica, R ancha (> 30 ms), Rr o qR en V1 o bien QS, Qrs, rS, QR o R monofsica en V6 son de origen ventricular. De otro lado, las TV con patrn de BRI muestran en V1 rS (con r > 30 ms) o QS con descenso inicial lento o bien Q en V6. La presencia de un patrn concordante positivo o negativo en las precordiales es indicativa de TV10,11. Estos criterios tienen limitaciones. A modo de ejemplo, una taquicardia antidrmica mediada por una va accesoria lateral izquierda mostrar la misma morfologa de QRS que una TV con origen en la zona de insercin ventricular de la va. La morfologa del QRS permite intuir la zona de origen de la taquicardia. Las taquicardias con patrn de BRI se originan en el ventrculo derecho o en el septum interventricular. El eje en el plano frontal indica un origen inferior (eje superior), anterior (eje inferior) o lateral (eje derecho). Las taquicardias con origen basal tienen complejos predominantemente positivos en V3-V4, al contrario que las apicales.

Pruebas complementarias
El electrocardiograma basal en ritmo sinusal y el ecocardiograma son bsicos para el diagnstico de la cardiopata subyacente. La cardiopata isqumica debe descartarse con una prueba de isquemia y/o coronariografa. La resonancia magntica con realce tardo de gadolinio permite identificar cicatrices en el miocardio que son el sustrato de las arritmias ventriculares (fig. 4)12,13. Estudios recientes han demostrado su valor en la evaluacin de pacientes con TV y en la estratificacin de pacientes en riesgo14.

Tratamiento agudo
Taquicardia ventricular monomorfa sostenida
La TVS es una emergencia mdica. El principal aspecto a tener en cuenta en el tratamiento agudo es la sintomatologa del paciente. La frecuencia de la taquicardia y la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) son los principales determinantes de la tolerabilidad hemodinmica de la taqui-

Fig. 2. Taquicardia ventricular en un paciente con infarto anterior antiguo en el que se aprecian ondas P disociadas (asteriscos) en el electrocardiograma. Sc 3-4: actividad auricular y ventricular mostradas por un catter introducido en el seno coronario.

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Fig. 3. La imagen muestra ejemplos de electrocardiograma (ECG) de taquicardias ventriculares asociadas a cardiopata estructural en los que se destacan aspectos electrocardiogrficos diagnsticos. A. Se ve un latido de fusin (asterisco). B. Tiene un patrn concordante negativo en precordiales. C. La duracin del QRS es superior a 200 ms, adems la morfologa en V1 y V6 no es compatible con un verdadero BRD. D. Se destaca un intervalo R-S (en V2) superior a 100 ms. E. La taquicardia tiene patrn de BRI; el inicio lento del QRS en V1 y la Q en V6 sugieren taquicardia ventricular.

cardia. Una TV rpida en un paciente con disfuncin ventricular suele manifestarse con compromiso hemodinmico y por tanto hipotensin, disminucin del nivel de consciencia o shock. En estos casos, el tratamiento ser una cardioversin elctrica (CVE) sincronizada, tras asegurar una correcta sedacin. El uso de medicacin antiarrtmica endovenosa se reserva para taquicardias bien toleradas y para reducir recurrencias en la fase aguda tras la CVE. Procainamida endovenosa se considera el frmaco de eleccin. Debe evitarse en pacientes con disfuncin ventricular severa o hipotensin. En estos casos, amiodarona es el frmaco ms adecuado. Finalmente lidocana puede considerarse como opcin en caso de que la taquicardia est relacionada con una isquemia miocrdica, si bien amiodarona es actualmente tambin de eleccin en este contexto15. Todos los pacientes deben tambin recibir bloqueadores beta en ausencia de contraindicaciones.

En el tratamiento de este tipo de taquicardias es importante distinguir entre las que muestran alteraciones de la repolarizacin y aquellas con QT normal en ritmo sinusal10. Tres son las causas ms frecuentes de taquicardia polimorfa con QT largo: QT largo congnito, adquirido y bradicardia extrema (fig. 5). En estos casos (aunque no slo en ellos) la taquicardia presenta la tpica morfologa de torsades de pointes. El tratamiento se basa en el control de la causa desencadenante

Taquicardia ventricular polimrfica

Se trata de taquicardias en las que el QRS cambia continuamente de morfologa, con frecuencia son irregulares, generalmente rpidas y mal toleradas. En ocasiones se presentan de forma autolimitada y repetitiva. Cuando son sostenidas casi siempre son mal toleradas, requiriendo CVE para su finalizacin.

Fig. 4. La resonancia magntica permite caracterizar el sustrato arrtmico de las taquicardias ventriculares. Se muestra la resonancia magntica de un paciente con miocardiopata no isqumica en la que se aprecia un realce tardo en el septum interventricular (flechas). La taquicardia clnica (panel derecho) tiene patrn de BRI, lo que sugiere un origen en esa regin del ventrculo.
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pico puede controlar la tormenta arrtmica17.

Tratamiento crnico
Taquicardia ventricular monomorfa no sostenida
Fig. 5. Ejemplo de taquicardia ventricular polimrfica (torsades de pointes) secundaria a bradicardia. Al ingreso (A) bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz II). Posteriormente, durante bloqueo 2:1, (B) presenta taquicardia polimorfa precedida de extrasstole que condiciona un ciclo largo-corto-largo.

y la administracin de suplementos de magnesio. Est contraindicada la administracin de frmacos que prolonguen el QT como amiodarona. En caso de torsades refractaria a magnesio o inducida por bradicardia est indicado el implante de un marcapasos percutneo y la estimulacin ventricular. El uso de isoproterenol puede ser til para reducir el QT, pero debe evitarse en caso de isquemia o sndrome de QT largo congnito15. Las taquicardias ventriculares polimorfas no relacionadas con alteracin de la repolarizacin se producen, aunque no exclusivamente, en un contexto de isquemia y su tratamiento se basa en la administracin de bloqueadores beta, amiodarona y la revascularizacin coronaria.

Las taquicardias ventriculares monomorfas no sostenidas (TVMNS) suelen ser asintomticas y no requieren tratamiento. Sin embargo, en determinados contextos son un indicador de riesgo de TVS y muerte sbita. En pacientes con cardiopata isqumica y FEVI entre 30 % y 40 %, la presencia de TVMNS justifica la realizacin de un estudio electrofisiolgico (EEF) de induccin de TV para la estratificacin del riesgo. Las TVMNS son predictoras de muerte sbita en pacientes con miocardiopata hipertrfica y displasia arritmognica del ventrculo derecho (DAVD).

Desfibrilador automtico implantable

El DAI es el elemento fundamental en el tratamiento crnico de la TV asociada a cardiopata estructural. Casi todos los pacientes que han tenido un episodio de taquicardia sostenida son candidatos a recibir un DAI como prevencin secundaria. La indicacin es absoluta en pacientes con disfuncin ventricular grave (FEVI menor del 35%) y/o recuperados de una muerte sbita. Existe controversia sobre la indicacin de DAI en pacientes que han sufrido una TVS y que tienen una FE mayor del 35%. La mayora de estos pacientes se consideran tambin tributarios de DAI, aunque en taquicardias con buena tolerancia hemodinmica y cardiopata estructural con funcin sistlica cercana a la normalidad el tratamiento antiarrtmico o la ablacin con radiofrecuencia podran ser una alternativa. Hay que valorar el implante de un DAI tambin en pacientes que no han presentado an episodios de TV pero que se consideran en riesgo (prevencin primaria). La FEVI y el sncope son los mejores marcadores de riesgo. En la cardiopata isqumica o dilatada est indicado el implante de DAI como prevencin primaria en pacientes con insuficiencia cardiaca (NYHA II-III) y FEVI igual o menor del 35%18.

Tormenta arrtmica y taquicardia ventricular incesante

La tormenta arrtmica es un cuadro de extrema gravedad con una alta tasa de mortalidad. El tratamiento depender del tipo de taquicardia, monomorfa o polimorfa, si bien existen aspectos concretos a considerar en caso de tormenta arrtmica. En primer lugar, hay que asegurar una correcta sedacin para mejorar el confort del paciente y reducir el estado adrenrgico. Hay que tratar de manera inmediata cualquier causa precipitante (alteraciones electrolticas, sobredosis farmacolgica...). La tormenta arrtmica por taquicardia monomorfa suele aparecer en pacientes con infarto de miocardio antiguo. Est indicada la administracin endovenosa de antiarrtmicos, preferiblemente amiodarona junto con bloqueadores beta, que reducirn el tono adrenrgico. En caso de fracaso de los antiarrtmicos, se recomienda la ablacin con radiofrecuencia urgente. Muchos de estos pacientes son portadores de desfibrilador automtico implantable (DAI)16. Slo se desactivar el dispositivo si se trata de una taquicardia bien tolerada. Los DAI pueden reprogramarse intentando favorecer la terapia antitaquicardia con sobreestimulacin para reducir los choques. La tormenta arrtmica refractaria es una indicacin de trasplante cardiaco urgente. En la tormenta arrtmica por taquicardia polimorfa en el contexto de isquemia miocrdica el tratamiento fundamental es la revascularizacin coronaria urgente. El baln de contrapulsacin artica puede ser til como soporte hasta la revascularizacin. En ocasiones son extrasstoles monomorfas los desencadenantes de la taquicardia. La ablacin del foco ect2350Medicine. 2013;11(39):2346-2355

Tratamiento antiarrtmico
Los bloqueadores beta son el pilar bsico del tratamiento farmacolgico en pacientes con TV y pueden ser combinados con otros antiarrtmicos. Amiodarona es un antiarrtmico eficaz, si bien su efecto sobre la supervivencia no ha podido ser demostrado. Amiodarona permite reducir el nmero de recurrencias en pacientes portadores de DAI con mltiples terapias. Sus efectos secundarios (pulmonar, heptico, cutneo, etc.) son relevantes y pueden limitar su uso. Sotalol tiene propiedades betabloqueantes y como antiarrtmico de

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Taquicardias ventriculares de tracto de salida

El mecanismo electrofisiolgico de las TV-TS obedece a la actividad desencadenada por postpotenciales tardas relacionados con estmulos catecolaminrgicos. Este tipo de TV puede originarse en el tracto de salida del ventrculo derecho o en el tracto de salida del ventrculo izquierdo. La TV de tracto de salida de ventrculo derecho (TV-TSVD) es, con gran diferencia, el tipo ms frecuente de TVI (70% de todas las TVI). Suelen presentarse entre la segunda y la quinta Fig. 6. Ablacin de sustrato arrtmico en un paciente con taquicardia ventricular recurrente (panel izquierdo) e dcada de la vida, en pacientes (preinfarto anterior antiguo. En el panel derecho se muestra el mapa electroanatmico de voltaje del ventrculo izdominantemente mujeres) sin cardioquierdo fusionado con una reconstruccin cardiaca obtenida de una tomografa computarizada. El infarto se ve pata estructural. La clnica predomicomo una extensa zona con baja amplitud elctrica (codificada en rojo). En su interior se identifican zonas con actividad elctrica anormal (puntos azules). Los puntos rojos marcan los lugares de ablacin. ACD: aurcula nante es la presencia de rachas de coronaria derecha; AI: aurcula izquierda; Ao: raz artica; TCI: tronco coronario izquierdo. palpitaciones taquicrdicas, y con menos frecuencia disnea o sntomas clase III y es una alternativa a amiodarona, si bien debe evide insuficiencia cardiaca por la aparitarse en pacientes con hipertrofia o disfuncin ventricular cin de taquimiocardiopata. Habitualmente su desencadegraves y su accin proarrtmica (prolongacin del QT, torsanante est relacionado con el ejercicio fsico u otras formas des de pointes) es mayor que la de amiodarona. Es el antiarrtde descarga catecolaminrgica21-23. mico de eleccin en pacientes con DAVD. Electrocardiogrficamente aparece como TV monomrficas sostenidas o no sostenidas repetitivas, con morfologa de BRI y eje inferior, y con una transicin R/S en V2 o una Ablacin con radiofrecuencia transicin en V3 si esta se acompaa de una relacin de transicin (porcentaje de la onda R durante TV dividido por el Inicialmente el tratamiento quirrgico era la nica alternatiporcentaje de la onda R en ritmo sinusal) menor de 0,6 y una va para taquicardias refractarias. Posteriormente la ablacin transicin en precordiales ms tarda que en ritmo sinusal por radiofrecuencia permiti la identificacin y eliminacin (fig. 7)22,24. de los istmos de la taquicardia mediante el mapeo percutneo Al no presentar un sustrato tipo escara miocrdica, el pacon catter. La ablacin convencional est limitada por la trn electrocardiogrfico de la taquicardia predice razonainducibilidad y la tolerabilidad de las taquicardias. Recienteblemente su origen. As, por ejemplo, un complejo QS en mente se han desarrollado tcnicas que permiten la caractederivacin I sugiere una localizacin anterior en el TS, rizacin del sustrato arrtmico y su ablacin en ritmo sinusal mientras que un complejo qR o una onda R indican un lugar con resultados prometedores (fig. 6). En ocasiones es necesade origen ms posterior22,24,25. rio realizar ablacin epicrdica (acceso pericrdico percutLas TV de tracto de salida de ventrculo izquierdo o de neo), en espacial en miocardiopatas no isqumicas como la cspide artica (TVI-TSVI/CA) tienen una presentacin DAVD19. La ablacin de sustrato est indicada en pacientes clnica similar a las de TVI-TSVD. Tpicamente comparten portadores de DAI con TV recurrentes2. Tambin ha demoscon ellas la morfologa de BRI y eje inferior pero caractetrado reducir terapias del DAI al realizarse en el momento rsticamente presentan una transicin del complejo QRS del implante por prevencin secundaria20. hacia V3. Pueden localizarse bien en el tracto de salida de ventrculo izquierdo, bien en las cspides articas derecha o izquierda. Las localizaciones en cspide artica suelen Taquicardia ventricular idioptica presentar complejos QRS ms anchos con ondas R tambin ms anchas y una relacin mayor en el cociente R/S en V1 El trmino TV idioptica (TVI) se refiere a las TV que apao V226. recen en corazones estructuralmente sanos, y especficamenEl pronstico de las TV-TS es generalmente benigno, te sin evidencia de una clara escara miocrdica. En general, aunque se han descrito casos de TV polimrfica desencadeeste tipo de TV que incluye principalmente las TV de tracto nada por extrasistolia de TS con acoplamiento corto. Asimisde salida (TV-TS), las TV fasciculares y las TV anulares y de mo, las TV-TS con comportamiento repetitivo, o incluso la msculos papilares suelen aparecer en pacientes jvenes y extrasistolia de TSVD es una causa no infrecuente de disfuntienen un buen pronstico. Se estima que su prevalencia es cin ventricular izquierda por taquimiocardiopata (vase del 10% de los pacientes referidos por TV a las unidades de ms adelante)27. En la evaluacin de los pacientes con TV 21 arritmias . con morfologa de BRI y eje inferior, es mandatorio excluir
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nen un pronstico excelente29. Se han descrito tres tipos de TVI fasciculares. La TVI fascicular posterior, que es la ms frecuente, presenta un patrn de BRD con eje izquierdo, la TVI fascicular anterior, con morfologa de BRD y eje derecho, y la TVI fascicular septal que presenta morfologa de BRD incompleto y eje intermedio. Todas ellas se caracterizan por un complejo QRS relativamente estrecho. Este hecho, unido al contexto clnico en el que aparecen, a la constancia de que se interrumpen con verapamil y a que habitualmente son sostenidas, provoca que puedan confundirse con una taquicardia supraventricular. El tratamiento mdico de las TVI fasciculares incluye verapamil Fig. 7. Ejemplo de medicin de la relacin de transicin en V2 en un paciente con EV-TSVD. Modificada de Calvo 22 y los bloqueadores beta, aunque la N, et al . ablacin con catter constituye un tratamiento curativo con tasas de la presencia de cardiomiopata arritmognica del ventrculo xito superiores al 90 % de los casos30. El origen fascicular derecho, dado que tiene un peor pronstico y precisa un trade la taquicardia se confirma por la presencia de potenciatamiento y seguimiento diferentes21. les de Purkinje que preceden al complejo QRS durante la El tratamiento de las TV-TS sintomticas tpicamente taquicardia, con variaciones de los intervalos FF que preceincluye los bloqueadores beta como primera eleccin. Si el den a las variaciones de los intervalos VV. La ablacin se dipaciente no los tolera, se pueden sustituir por frmacos blorige al punto con mayor precocidad del potencial de Purkinqueadores de los canales del calcio no dihidropiridnicos como veje pre-QRS en taquicardia29. rapamil o diltiazem. En pacientes que no responden a los frmacos, en aquellos que desean una alternativa curativa o Taquicardias ventriculares idiopticas de en pacientes con taquicardiomiopata o elevado riesgo de demsculo papilar sarrollarla por elevada carga, la ablacin con catter es un excelente mtodo de tratamiento, con porcentajes de xito superiores al 90 %. La ablacin comnmente se gua de manera Las TVI de msculo papilar fueron inicialmente descritas en inicial por cartografa de estimulacin o pace-mapping, que el ao 2008 como TV de mecanismo focal alrededor del habitualmente proporciona una resolucin espacial de unos msculo papilar posterior31, aunque ms tarde se han descri7 mm cuando hay concordancia en las 12 derivaciones. La to tambin con origen en el msculo papilar anterior. Aparecartografa de activacin permite una mayor resolucin espacen tambin en pacientes sin cardiopata estructural y tpicacial cuando se combina con sistemas de navegacin no fluomente se originan en ejercicio. Electrocardiogrficamente roscpica. Tpicamente los lugares de origen de la taquicarson similares a las TVI fasciculares, aunque generalmente dia muestran precocidades entre -30 y -60 mseg, con patrones tienen complejos QRS ms anchos y, en el caso de las TV de QS en los registros unipolares28 (fig. 8). Cuando la inducibimsculo papilar posterior, y a diferencia de las TVI fasciculidad de la arritmia es difcil, problema que ocurre con relalares posteriores, tienen morfologa qR o R en V1 y carecen tiva frecuencia en muchos tipos de TVI, los sistemas de made onda Q en I y aVL21,32. Su tratamiento de eleccin es la peo de no contacto permiten localizar el lugar de origen de ablacin con catter. la taquicardia con mayor facilidad pese a no disponer de taquicardia sostenida (fig. 9).

Taquicardias ventriculares idiopticas fasciculares

Las TVI fasciculares se originan por fenmenos de reentrada en los que estn involucrados los fascculos de la rama izquierda del haz de His. Son ms frecuentes en varones jvenes tpicamente sensibles a verapamil y, al igual que en otras TVI, aparecen en ausencia de cardiopata estructural y tie2352Medicine. 2013;11(39):2346-2355

Taquicardias ventriculares monomorfas idiopticas de otras localizaciones

Se han descrito TVI en otras localizaciones ms infrecuentes. Entre ellas, destacan las TVI de anillo mitral y tricuspdeo, las TVI de la crux cordis y las de pared de ventrculo derecho21,33-35. Como el resto de la TVI, aparecen en pacientes sin cardiopata estructural y tienen un curso clnico habitualmente benigno. La ablacin con catter es un tratamiento curativo muy eficaz para estos casos.

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Fig. 8. Taquicardia ventricular idioptica de cspide artica. Se puede apreciar en el panel superior derecho una concordancia 12/12 en el pace-mapping, con una precocidad de 52 mseg en la cartografa de activacin. Obsrvese en el panel inferior derecho la relacin entre el punto de ablacin eficaz (signo verde) y el ostium del tronco principal izquierdo (signo rojo).

Taquimiocardiopata en el contexto de las taquicardias ventriculares idiopticas y la extrasistolia de alta densidad

Tanto las TVI repetitivas o incesantes como la extrasistolia ventricular (EV) idioptica de alta densidad son causas reconocidas de disfuncin ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca en pacientes sin cardiopata estructural27,36. Se han barajado diversos mecanismos para explicar este fenmeno, pero parece que la irregularidad del ritmo, los fenmenos de remodelado por desincrona y los fenmenos propios de la taquimiocardiopata (anomalas en el manejo del calcio, reduccin de la respuesta de los receptores betaadrenrgicos y dao por estrs oxidaditavo mediado por radicales libres) contribuyen al desarrollo de disfuncin ventricular izquierda en estas situaciones. En cualquier caso, este fenmeno debe hacernos replantear el axioma de la benignidad de los EV idiopticos. Se considera37 que una cifra de carga de extrasistolia del 24 % representa la mejor sensibilidad (ss) y especificidad (esp) combinada que separa a pacientes con y sin disfuncin y que

da como resultado una ss/esp del 79/78 con un rea bajo la curva de 0,89, y esta cifra identifica al 75% de los pacientes con miocardiopata reversible. Sin embargo, el 25 % de los pacientes con una carga inferior al 24 % tienen disfuncin ventricular reversible y atribuible a la ectopia ventricular, mientras que el 21% de los pacientes con carga superior al 24 % no desarrollan miocardiopata. El reconocimiento de este fenmeno es crucial, ya que la ablacin con catter de la taquicardia o de la extrasistolia mejora o llega a normalizar la funcin ventricular y el estatus clnico de estos pacientes. Incluso ante la presencia de una miocardiopata preexistente (aun de origen isqumico), la ablacin de la extrasistolia de elevada densidad mejora la funcin ventricular izquierda38,39. Por este motivo, se recomienda seguir estrechamente a los pacientes que presentan una carga de extrasistolia superior al 10% ante la posibilidad de que desarrollen una taquimiocardiopata inducida por ectopia ventricular.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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Fig. 9. Ablacin de extrasistolia ventricular derecha empleando el sistema de mapeo de no contacto. Se puede observar el sitio de origen entre los electrodos virtuales 23-24, donde el electrograma intracavitario muestra un patron QS.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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