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ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA MEDULAR AGUDO.

Diciembre 2012.

Henry Benavides. M.V. Universidad de La Salle, ULS Bogot, Colombia. Internado medicina y ciruga perros y gatos, Universidad Autnoma de Mxico UNAM. Mdico veterinario residente Clnica Veterinaria Dover, CVD. Director medico CVD Director del departamento de educacin continuada CVD. Miembro: AIOA (Asociacin iberoamericana de ortopedia para animales), L AVECS (Asociacin latinoamericana de medicina Veterinaria de emergencia y cuidado intensivo), NEUROLATINVET (Asociacin latinoamericana de neurologa veterinaria) VEPA (Veterinarios especialistas en pequeos animales) Colombia. Presidente NEUROLATINVET periodo 2009- 2011. henrybeni@hotmail.com.

INTRODUCCIN El trauma medular agudo, es tal vez, la principal causa de disfuncin neurolgica aguda en perros y gatos. El trauma puede ser de origen exgeno o endgeno. Actualmente la lesin traumtica del cordn espinal es tema de ardua investigacin en Medicina Humana como consecuencia de las repercusiones econmicas que genera en los sistemas de salud de todos los pases del mundo, siendo muchos de los modelos experimentales en animales o extrapolacin de eventos fisiopatolgicos de animales al hombre. Desafortunadamente hasta la fecha, no se cuenta con ninguna estrategia teraputica lo suficientemente efectiva para restablecer la funcin neurolgica normal de las mascotas que padecen de este mal, mas si se tiene en cuenta, que esta patologa es uno de los principales motivos de consulta neurolgica a nivel de clnicas veterinarias de pequeos animales en Colombia. La alta complejidad de esta patologa, es debida, a la baja capacidad de regeneracin de forma espontanea del sistema nervioso central SNC y a la incapacidad de controlar los eventos traumticos secundarios que afectan al cordn medular. Por lo tanto, nuestros objetivos sern: detectar patologas que potencialmente amenacen la vida del paciente, establecer la magnitud del dao neurolgico, prevenir un mayor dao medular mediante una buena estabilizacin raqudea, determinar un pronstico lo ms certero posible, neurolocalizar la lesin, definir si realizamos tratamiento mdico o mdico-quirrgico, siendo cada caso particular pero sustentado en la evidencia clnica del mdico tratante. La terapia neuroprotectora con Metilprednisolona sigue siendo la opcin de primera eleccin, sin embargo el uso de los antagonistas N-metil-D-aspartato que controlan la excitotoxicidad y por ende la muerte celular o los frmacos secuestradores de radicales libres de oxigeno que modulan el estrs oxidativo o los inmunosupresores como las Ciclosporinas o Tacrolimus son alternativas prometedoras en Medicina veterinaria de pequeos animales. Finalmente, el trasplante de clulas indiferenciadas y de clulas gliales en el sitio de lesin se han convertido en alternativas para restablecer los procesos de

2 regeneracin axonal. Por lo tanto el objetivo de esta revisin, es aportar al lector, todas las alternativas viables en nuestro medio en pacientes que padecen de este tipo de lesin.

Dentro de las causas exgenas ms comunes, los accidentes automovilsticos son la etiologa ms frecuente representando el 85% de los casos, sin embargo, las cadas de grandes alturas representan el 10%, los objetos que caen, los golpes, las mordeduras y proyectiles, tambin pueden causar dao vertebral y traumatismo de la medula espinal. Cualquier trauma externo puede provocar fracturas, luxaciones, luxofracturas o subluxaciones vertebrales, edema o hemorragia medular, mecanismo este conocido, como dao mecnico primario. (fig. 1, 2, 3, 4, 5).

Fig. 1. Luxacin Atlanto axial. Fig. 2. Luxo fractura mltiple Fig. 3. Fractura del cuerpo de la de columna toracolumbar 4ta vrtebra cervical con desgarro menngeo

Fig. 4. Luxofractura con ruptura Menngea

Fig. 5. Edema medular

La extrusin discal tambin llamada enfermedad discal tipo I, es la etiologa endgena ms frecuente, siendo importante la velocidad y la fuerza del impacto al que es sometida la medula espinal, ms que la cantidad de material discal presente en el momento de la lesin. Sin embargo no debemos olvidarnos del infarto fibrocartilaginoso, que no es otra situacin que un proceso isqumico segmentario de la medula espinal, como consecuencia de falta de flujo sanguneo, debido a trombos provenientes del ncleo pulposo del disco intervertebral que entran al torrente sanguneo arterial o venoso y generan un infarto a nivel medular, siendo esta patologa de presentacin abrupta, no dolorosa y la gran Mayora de las veces asimtrica.

Fig. 6. Enfermedad discal tipo I en L1 L2 Independientemente de su origen endgeno o exgeno, el dao primario afecta axones, cuerpos neuronales y estructuras de sostn, ocasionando dao funcional y estructural en la transmisin de los impulsos nerviosos. Cualquier cambio en el dimetro del canal vertebral produce compresin, desplazamiento e incremento de la presin intramedular ocasionando alteracin neurolgica. Por lo tanto podemos hablar de lesiones por contusin y lesiones por compresin, siendo las dos responsables de afectar, el flujo sanguneo a nivel medular. Independientemente del tipo de trauma, endgeno o exgeno, el tiempo que transcurre desde el evento traumtico y la intervencin mdica es fundamental con el fin de restaurar la homeostasis del SNC, igualmente hay que recordar, que muchos de estos pacientes pueden llegar a presentar patologas en otros rganos o sistemas que potencialmente pueden llegar a amenazar la vida del paciente; dentro de ellos tenemos: - Shock. - Trauma torcico (hemorragia torcica, neumotrax, contusin pulmonar traumtica, miocarditis traumtica). Presente hasta en un 34% de los pacientes con injurias medulares. - Trauma abdominal. Lo cual, hace necesario primero estabilizar patologas que potencialmente puedan amenazar la vida del paciente, para posteriormente, tratar mdica o quirrgicamente el paciente con trauma medular agudo de acuerdo a su magnitud y tipo de lesin. En este punto, es importante no olvidar, que hasta un 50% de los pacientes con trauma medular de origen exgeno pueden llegar a presentar fracturas seas diferentes a las vertebrales. 1. FISIOPATOLOGA Despus de haber ocurrido el trauma inicial o primario, se generan una serie de cambios fsicos y qumicos a nivel medular que son conocidos como eventos de lesin secundaria los cuales son potencialmente ms dainos para la medula espinal traumatizada. El trauma genera hemorragia de la porcin central de la sustancia gris donde se encuentran los cuerpos neuronales, ocasionando, compromiso de la microcirculacin medular, siendo esta alteracin

4 dependiente de la intensidad del trauma. Aqu es importante recordar que la perfusin sangunea de la medula espinal sana es independiente de la presin sangunea sistmica, sin embargo despus de la lesin medular esta regulacin se pierde y la perfusin medular se vuelve dependiente de la presin sangunea sistmica, contribuyendo al enlentecimiento ocasionado por la alteracin en la microcirculacin medular. La hipotensin resultante, reduce el flujo sanguneo medular, ocasionando hipoxia medular y necrosis medular en un periodo no mayor a 24 horas. Aqu tambin, es importante recalcar que la sustancia gris recibe proporcionalmente un mayor flujo sanguneo que la sustancia blanca, siendo la sustancia gris ms propensa al dao isqumico. La hipoxia genera un ambiente anaerobio con la consiguiente formacin de sustancias citolticas y vasoactivas como cido lctico, potasio, radicales libres de oxigeno, prostaglandinas, leucotrienos y acumulo de Ca intracelular. La entrada de Ca a la clula es facilitada por el dao de la membrana celular, y por la activacin de los canales receptores de Ca, los cuales son estimulados por un neurotransmisor excitatorio llamado glutamato el cual aumenta en estados de hipoxia medular y por la apertura de los receptores NMDA glutamatrgicos (n metil diaspartato). Durante la isquemia hay agotamiento de ATP (adenosin trifosfato) como consecuencia del metabolismo anaerobio y acumulacin de radicales libres de oxigeno, los cuales terminan daando la membrana celular por peroxidacin lipdica de ella. Por lo tanto, las investigaciones recientes se estn dirigiendo a: - Evitar la hipoxia medular. - Controlar la regulacin inica, la cual si se altera, genera perdida del impulso nervioso y formacin de edema. - Control del acumulo de Ca intracelular, el cual activa diversas proteasas y fosfolipasas que a su vez destruyen componentes celulares como mielina, favoreciendo as la desmielinizacion celular. - Regular la liberacin de neurotransmisores excitatorio como Glutamato o Aspartato los cuales son responsables de la excitotoxicidad celular. - . Finalmente, disminuir el estrs oxidativo, estado en el cual se pierde el balance entre la generacin de radicales libres de oxigeno y la capacidad de defensas antioxidantes para contrarrestarlos. Sin embargo cuando la necrosis medular es progresiva, masiva e irreversible, se genera mielomalacia la cual se presenta en promedio a los 5 das post trauma, caracterizndose por signos de NMI, fiebre, dolor y postracin, generando la muerte del paciente en un periodo no mayor de 3 a 7 das por paro respiratorio. La mielomalacia puede ocurrir hasta en un 2% de los pacientes que han sufrido trauma medular endgeno o exgeno y en un 10% de los pacientes que han sufrido trauma medular agudo sin sensibilidad profunda. En la mielografa podr observarse infiltracin difusa del medio dentro del parnquima medular. En el anlisis del fluido cerebro espinal FCE, podemos encontrar una alta concentracin de protenas siempre y cuando la muestra sea tomada caudal al sitio de lesin. Figura 7.

5 Fig 7. Mielomalacia. 2. EXAMEN FSICO Y NEUROLGICO Los objetivos son: 1- Detectar patologas que potencialmente amenacen la vida del paciente. 2- Establecer la magnitud del dao neurolgico. 3- Prevenir dao mecnico adicional a la medula espinal, mediante una buena estabilizacin raqudea. 4- Establecer un pronstico y decidir si es adecuado intervenir En algunas ocasiones los propietarios de las mascotas son testigos del accidente, sin embargo, si no es as y si la mascota es encontrada postrada, parapljica o con paraparesis y tiene hbitos callejeros deber sospecharse inmediatamente de trauma medular agudo. La presencia de escoriaciones, laceraciones y heridas sustentaran ms esta hiptesis Ante esta situacin, la primera reaccin del propietario de la mascota ser llamar al mdico veterinario para brindar los primeros auxilios al animal accidentado, en donde la forma de traslado a la clnica ser de vital importancia para no generar un mayor dao al ya existente, este tendr que hacerse sobre una superficie dura, como una tabla, camilla o en ltima instancia en una manta o sabana. El manejo cuidadoso, para evitar accidentes del personal de enfermera ser importante ya que la mascota accidentada tendr dolor y su reaccin ser morder. Si la mascota es trasladada sobre una superficie rgida, se fijara la cabeza y la regin iliaca con cinta adhesiva, para evitar mayor movilidad. Figura 8.

Fig 8. Inmovilizacin de paciente con trauma medular agudo. Una vez el paciente ingresa al hospital se inmoviliza de forma rgida, obteniendo una anamnesis rpida y detallada ( como fue el accidente?, hace cuanto ocurri?, el animal se ha movido despus del accidente?, ha orinado?) iniciando el examen fsico en la misma posicin en la que llega (decbito esternal o lateral) identificando y tratando patologas que potencialmente pudieran amenazar la vida del paciente como shock, hemorragia abdominal o torcica, contusin pulmonar, neumotrax o miocarditis traumtica. Si la mascota esta mentalmente alerta pero es incapaz de moverse, la atencin se dirige al sistema

6 musculoesqueltico y nervioso. La observacin del paciente puede indicar la presencia de afeccin neurolgica. Si el paciente muestra signos clnicos de apnea e hipovolemia sin existir compromiso respiratorio o cardiovascular, estas podrn ser por lesin a nivel de la medula espinal cervical, si existe flacidez vesical, del esfnter anal y atona de la cola, esto podra ser indicativo de lesin en columna lumbosacra. La manifestacin del signo de Schiff-Sherrington el cual clnicamente se manifiesta por parlisis espstica de miembros anteriores y flcida en miembros posteriores, es indicativo de lesin profunda en columna toracolumbar, en donde se afectan las denominadas clulas de borde, las cuales estn muy cerca de la sustancia gris. Estas clulas tiene un componente inhibitorio sobre la capacidad extensora de los miembros anteriores, por lo tanto, al lesionarse estas neuronas, se pierde el mecanismo inhibitorio para la extensin en estas extremidades. La presencia de este signo es indicativo de lesin medular seria, ms no indica que el dao sea de carcter irreversible. Figura 9. Durante la observacin de la mascota se debe tener en cuenta cualquier movimiento voluntario, lo cual es indicativo que parte de los impulsos nerviosos estn atravesando la zona medular lesionada. Sin embargo es importante diferenciar entre movimientos voluntarios y reflejos. Los movimientos voluntarios se dan cuando la mascota es llamada por su nombre, en donde intentara mover las extremidades o el rabo, mientras que los movimientos reflejos se dan cuando la mascota es tocada o estimulada fsicamente.

Fig 9. Paciente con signo de Schiff-Sherrington por trauma medular agudo a nivel toracolumbar. El primer paso consiste en determinar la presencia de dolor profundo. Este se evala pellizcando los dedos a nivel de la articulacin interfalngica en las cuatro extremidades y observando si al realizar el estimulo doloroso, el animal vocaliza o gira la cabeza hacia el sitio del estimulo, incluso intenta morder, esta sensacin de dolor profundo, tiene que interpretarse con cuidado ya que muchas veces se asume como positivo cuando la mascota retira la extremidad despus de haber realizado el estimulo. Una mala interpretacin del reflejo de dolor profundo puede llegar a generar un pronstico falsamente positivo. La ausencia de dolor profundo generalmente ocurre despus de cualquier tipo de trauma medular, sin embargo, esta no debe mantenerse por ms de 48 horas. Los animales que tiene ausente el dolor profundo por un periodo mayor a este tiempo, tendrn menores posibilidades de recuperar su capacidad ambulatoria. Por ejemplo, si un paciente con discopata aguda es sometido a ciruga descompresiva dentro de las 48 horas de haber perdido su dolor profundo, tendr ms de un 50% de posibilidades de recuperarse satisfactoriamente. Esta situacin no es igual para aquellos pacientes con trauma espinal exgeno con prdida de dolor profundo, ya que ellos, deben ser operados de forma inmediata, porque se ha podido establecer que si se operan dentro de las 48 horas su capacidad de recuperacin puede ser de un 50% o menos. Si el dolor profundo ha estado ausente por ms de 48 horas en pacientes con trauma medular endgeno (discopata) o exgeno, la posibilidad de

7 recuperacin ambulatoria ser mnima. Por otra parte, si existe ausencia de dolor profundo con un desplazamiento del 100% o ms del canal vertebral, independientemente del tiempo, la recuperacin de la capacidad de ambulacin ser nula. A continuacin se evalan los reflejos espinales de los miembros anteriores y posteriores con el objeto de determinar el sitio de lesin de acuerdo a la presencia de signos de NMA (neurona motora alta) o NMB (neurona motora baja). En general los signos de NMA se caracterizan por reflejos aumentados o normales y los signos de NMB se caracterizan por reflejos disminuidos o ausentes figura 10. Si el animal esta recostado, los reflejos espinales se evalan con mayor precisin en los miembros superiores. Una vez que se ha evaluado un lado del cuerpo, se debe dar la vuelta cuidadosamente al animal, con el fin de evaluar el otro lado. Sin embargo en algunas ocasiones se presentan pacientes con lesiones mltiples que pueden exhibir signos de lesin multifocal o bien pacientes que durante el curso de la enfermedad desarrollan mielomalacia difusa, presentando signos multifocales de forma progresiva.

Figura 10. Clasificacin de los signos de neurona motora alta (UMN) y baja (LMN) de acuerdo a la localizacin de la lesin espinal. El raquis debe ser palpado desde la zona cervical alta hasta la zona lumbar baja, ya que uno de cada cinco pacientes con trauma medular exgeno presentan un segundo sitio de lesin. La palpacin del raquis ayuda a determinar zonas de dolor, desviacin o crepitacin. La evaluacin del reflejo del panculo se har con una pinza hemosttica y este reflejo estar presente craneal al sitio de lesin, y ayudara a determinar qu lado de la medula espinal se encuentra ms afectado. 3. EXAMEN RADIOLGICO Despus de localizar la lesin, se debe tomar la decisin de anestesiar o no al paciente con trauma medular. Normalmente la anestesia, genera estados de hipotensin, la cual, puede ser potencialmente fatal para la medula espinal hipxica, sin embargo, si es imprescindible realizar la anestesia para lograr una buena posicin, relajacin y analgesia del paciente, esta tendr que hacerse con el paciente normovolmico y una buena terapia de fluidos. Muchas veces la radiografa simple en mascotas no anestesiadas proporciona informacin til con respecto a la localizacin y extensin de la lesin, como en el caso de fracturas (figura 11), luxaciones

8 (figura 12) o subluxaciones, pero las lesiones sutiles pueden ser pasadas por alto.

Fig 11. Fractura del cuerpo de la 6 vrtebra lumbar.

Figura 12. Luxacin de columna toracolumbar.

Las radiografas deben ser de toda la columna vertebral, ya que uno de cada cinco pacientes con trauma medular tiene un segundo sitio de lesin. Los sitios ms comnmente afectados son la unin de segmentos mviles e inmviles, los cuales corresponden a C1-C2, T11-T12-T13-L1. Es importante recalcar que la radiografa solo muestra como quedaron los segmentos vertebrales, mas no el grado de desplazamiento durante el evento traumtico, por lo tanto, siempre primara la evaluacin neurolgica sobre la evidencia radiogrfica. De la misma forma, el grado de desplazamiento del canal vertebral en las radiografas es menos importante para el pronstico que el grado de deterioro neurolgico. Sin embargo, la radiologa puede ser til para detectar segundos sitios de lesin que podran ser pasados por alto al realizar el examen neurolgico. Por ejemplo; un paciente puede tener lesin cervical baja (C6-C7), la cual ocasiona tetraplejia con signos NMA en miembros posteriores y de NMB en miembros anteriores, pero al mismo tiempo puede tener lesin toracolumbar la cual ocasiona paraplejia con signos de NMA. Ahora, si radiogrficamente no hay signos de lesin, o existe disparidad entre las deficiencias neurolgicas y radiogrficas, se sospechara de compresin medular o traumatismo espinal grave, lo cual justifica una mayor bsqueda de lesin a travs de mielografa, tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica (RM). La mielografa permite una evaluacin ms definitiva de la medula espinal, identificando sitios de compresin o transeccin de la misma. Cuando hay fracturas o luxaciones, pueden existir compresiones por fragmentos seos, tejidos ligamentosos o hematomas, ocasionando signos extradurales. El edema medular se identifica por hinchazn intramedular. Si la medula est cortada, puede verse el medio de contraste infiltrando el parnquima espinal y si existe desgarro menngeo, el medio de contraste goteara por fuera de la duramadre. La mielomalacia tambin puede identificarse por mielografa en donde la necrosis del tejido medular permite que el medio de contraste se adhiera al parnquima medular. La mielografa puede realizarse por puncin cisternal o lumbar, siendo el sitio de eleccin, el lugar donde se encuentre la lesin. (Figuras 13 y 14).

Figura 13. Tcnica de mielografa alta.

Figura 14. Tcnica de mielografa baja.

La TC y la RM son tcnicas diagnosticas que ofrecen grandes ventajas, siendo la TC mejor para lesiones seas y la RM para lesiones de tejidos blandos. El principal inconveniente es la poca accesibilidad, los costos elevados y la necesidad de realizar anestesia general. (Figura 15 y16)

Fig 15: TC fractura del ala del atlas

Fig 16. Resonancia magntica.

Sin embargo estos procedimientos diagnsticos cada vez son ms utilizados por el autor como complemento al examen neurolgico y radiolgico, con el fin de poder emitir diagnostico ms preciso, pronostico certero y planificar la tcnica quirrgica si fuera el caso. La TC permite observar de forma muy clara los desplazamientos vertebrales, fragmentos seos alojados en el canal vertebral, fracturas de carillas articulares, estabilidad de la fractura mediante la teora de los tres compartimientos y realizar reconstrucciones en 2D o 3D. Eventualmente podremos distinguir entre un edema medular (potencialmente reversible) y una hemorragia medular (de mal pronstico) con la ayuda de las unidades Hounsfield (medida de TC que determina el grado de atenuacin de los tejidos). La RM, permite diferenciar de forma clara el edema del hematoma medular, siendo los indicadores pronsticos ms importantes por este tipo de imagen los siguientes: - La presencia y extensin del hematoma intraxial. - La extensin del edema medular.

10 Extensin de la compresin por el hematoma extraxial.

La medicin de Lactato en liquido cefalorraqudeo LCR el cual puede obtenerse previo a la mielografia, ha sido utilizado por el autor desde el ao 2003, siendo til su interpretacin para determinar el grado de isquemia tisular, en donde valores superiores a 2 mmol/L pueden ser interpretados como indicador de hipoxia medular mas no como de irreversibilidad de la lesin medular, siendo interesante el poder profundizar en la ayuda real de este metabolito ya que actualmente el lactato srico es utilizado como indicador pronostico de hipoxia tisular en paciente con patologas abdominales como sndrome dilatacin torsin gstrica, pero su valor real radica no en una medicin sino su tendencia en mediciones pareadas, situacin compleja de hacer en pacientes con trauma medular agudo.. Por ltimo Jonathan Levin y col en el ao 2006, determinaron la actividad de la metaloproteinasa de matriz MMP-9 en suero y LCR en perros con trauma medular agudo por enfermedad discal, siendo ms alto este metabolito en los pacientes con mayor grado de paraplejia. 4. TRATAMIENTO MDICO A pesar de que se han utilizado muchos medicamentos en pacientes con enfermedad espinal, solo los glucocorticoides se han transformado en la droga de eleccin en Medicina Veterinaria. Estos tienen que utilizarse de forma inmediata, ojal durante la primera hora post trauma, siendo el medicamento tradicional de eleccin el succinato sdico de metilprednisolona SSMP (Solu Medrol) a dosis de 30 mg/Kg/IV/lento, seguido de una segunda y tercera dosis a las 2 y 6 horas a 15 mg/Kg/IV/lento. Experimentalmente se ha podido observar que el succinato sdico de metilprednisolona a dosis altas reduce la peroxidacin lipoide, inhibe la formacin de radicales libres de oxigeno y tiene propiedades antioxidantes. Otra droga que han mostrado resultados alentadores son los Lazaroides los cuales parecen tener, efecto neuroprotector despus de una lesin al SNC segn tres mecanismos de accin: - Atrapando radicales libres inhibiendo as la peroxidacin lipdica. - Funcionan como quelantes de hierro. - Mantienen niveles de vitamina E actuando sobre el ncleo hidrofbico de las membranas celulares estabilizndolas. En modelos experimentales de pacientes con lesin medular se ha observado que favorecen la recuperacin funcional y previenen la disminucin del flujo sanguneo a nivel medular en dosis de 3 a 10 mg/kg/da. Por otra parte los Metilaminocromanos, son frmacos desarrollados a partir de los Lazaroides, presentan acciones farmacolgicas similares pero de mayor potencia que sus predecesores. El dimetilsulfoxido por mucho tiempo ha sido utilizado empricamente en pacientes con trauma medular agudo, sin embargo, actualmente se sabe que adems de ser un diluyente universal, es captador de radicales libres de oxigeno y neuroprotector por mantener el flujo sanguneo a nivel medular, de todas formas hay carencia de estudios clnicos para saber los beneficios reales de esta molcula, existiendo diferentes criterios en relacin a su dosificacin, aunque el autor lo utiliza con poca frecuencia, la dosis que administra es de 1 ml de DMSO por cada 10 Kg de peso y por cada ml de DMSO 2 ml de Solucin salina fisiolgica SSF IV lento.

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La Nimodipina o el Diltizem de uso frecuente en cardiologa, son tiles reduciendo la isquemia post traumtica, ya que el acumulo de calcio intracelular produce vaso espasmo y estos medicamentos estn destinados a vasodilatar, sin embargo hay que tener cuidado y utilizarlos en pacientes normo tensos, sin embargo en un estudio realizado por Pointillart y col en el ao 2000 en donde se trataron de forma conjunta ( SSMP+ Nimodipina) e independiente ( SSMP o Nimodipina) frente a un grupo control que no recibi terapia alguna, se observo muy poco efecto benfico de los grupos tratados con medicamentos frente al grupo placebo, por lo tanto se sugiri, que los de real utilidad son aquellos bloqueadores de receptores NMDA ( n metil diaspartico) los cuales se abren a gran escala en una medula isqumica. De todas formas la dosis recomendada de Nimodipina es de 1 ml/kg/da o de 0.2mg/Kg da, existiendo presentacin inyectable de ampollas de 10mg/50 ml y capsulas de 30 mg. Los antagonistas o bloqueadores de los receptores NMDA actan causando inhibicin de los receptores glutamatergicos del tipo NMDA al unirse a los sitios de reconocimiento del glutamato, aqu es importante recordar, que despus del trauma, se liberan grandes cantidades de aminocidos excitatorios, como glutamato y aspartato, que al unirse a sus receptores postsinapticos generan el fenmeno de excitotoxicidad. La Memantina ha probado ser de utilidad ya que tiene alta afinidad por los receptores NMDA a nivel medular. Se ha demostrado que despus del trauma medular se desencadena una respuesta inmune, la cual es importante de controlar. Para tal fin se ha propuesto la utilizacin de Ciclosporinas, las cuales ayudan a disminuir el estrs oxidativo ya que las clulas inflamatorias son productoras de grandes cantidades de radicales libres y as poder mejorar la capacidad motora en este tipo de pacientes. Igualmente se ha propuesto que las Ciclosporinas al inhibir la Calcineurina promueven la accin del GAP-43 protena importante en los procesos de regeneracin axonal a dosis de 2.5 mg/kg en ratas de forma experimental. El Tacrolimus un agente inmunosupresor utilizado clnicamente para la preparacin de pacientes que van a ser trasplantados, ha demostrado mejorar la regeneracin de nervios perifricos lesionados. Igualmente en estudios en ratas ha demostrado actividad neuroprotectora y neuroregeneradora sobre axones de la columna dorsal de la medula espinal, la dosis recomendada es de 0.5 a 2 mg/kg. Estas terapias tienen sustento si no han transcurrido ms de 7 das despus del trauma de la medula espinal, ya que en los casos crnicos es seguro que existan daos irreversibles en la integridad somtica y axonal del cordn espinal. Lo anterior es debido a la poca regeneracin espontanea del tejido nervioso, a la cicatriz glial, a la inhibicin en la remielinizacion, a la propia muerte celular y a la insuficiente produccin de factores de crecimiento que permitan la regeneracin axonal. La activacin de las clulas de la Astrologa y la Microglia ( gliosis reactiva) se lleva a cabo despus de una lesin del SNC. La gliosis reactiva controla el microambiente extracelular de la medula espinal, regulando la barrera hematoencefalica, la concentracin inica y la recaptura y metabolismo del Glutamato. Igualmente la gliosis reactiva, produce varios factores de crecimiento y citocinas los cuales son neuroprotectores y ayudan a la sobrevida de neuronas daadas. La microglia activada ayuda en la neovascularizacion del rea lesionada, permitiendo as la restauracin del dao. Se considera que existen dos sitios en el SNC donde se producen factores que inhiben la regeneracin. El primero, es

12 donde se forma la cicatriz, all se infiltran clulas gliales y otras clulas no neuronales formando una cicatriz fibrosa, generando inhibicin del crecimiento axonal. Por otra parte se sabe que la Mielina permite un pobre crecimiento axonal. Tomando en cuenta lo anterior, actualmente se han venido desarrollando estrategias para mejorar la regeneracin celular por disminucin de la cicatriz glial y aumento en la regeneracin axonal, siendo los factores de crecimiento y trasplante de clulas del tejido nervioso los de mayor utilidad, en donde tenemos: - Factor de crecimiento plaquetario. - Factor de crecimiento neural. - Factor de crecimiento derivado del cerebro. - Factor de crecimiento bsico de fibroblastos. - Neuronas derivadas del SNC ( oligodendrocitos, clulas de SChwann, Astrocitos, Microglia, clulas progenitoras multipotenciales y fibroblastos). El factor de crecimiento plaquetario, ha venido siendo utilizado por el autor, en pacientes con lesin traumtica aguda de la medula espinal con ausencia o disminucin de sensibilidad profunda, los cuales han sido intervenidos quirrgicamente despus de 7 das de la injuria, esta tcnica ha mostrado resultados alentadores en este grupo individuos en relacin a la recuperacin funcional, es decir, la marcha. La ventaja de este procedimiento, radica en su fcil y econmica obtencin y sus resultados preliminares alentadores. La tcnica de obtencin consiste recolectar sangre en dos tubos estriles con o.5 ml de anticoagulante ( citrato sdico, tubo tapa azul), para posteriormente realizar centrifugacin por 8 minutos a 1800rpm. Luego se procede a la extraccin de las 4 fracciones, en donde la primera, segunda y tercera, se realizan utilizando pipeta de 200 a 1000 nano litros o a mano alzada con jeringa de insulina. La cuarta fraccin, la cual tiene que ser transparente y libre de glbulos blancos o mximo una concentracin de 30 glbulos blancos por campo microscpico de alto poder, se obtiene empleando pipeta de 50 a 200 nano litros o tambin con jeringa de insulina. La ultima fraccin es decir la cuarta es la ms rica en factores de crecimiento plaquetario. La activacin se logra utilizando Cloruro de calcio o gluconato de calcio en una proporcin del 1/10, es decir 1 ml de cloruro por 10 ml de la cuarta fraccin del centrifugado. El tiempo mximo de preservacin es de 4 horas desde el momento de obtencin de la muestra y puede ser administrado de forma lquida o ligeramente coagulado. El sustento de esta tcnica radica, en las ventajas del factor de crecimiento plaquetario como regulador del crecimiento y diferenciacin tisular. Es importante recalcar que todo este proceso debe hacerse bajo la mayor tcnica asptica preferiblemente bajo condiciones de cmara laminar de flujo. Por ltimo, la tendencia a utilizar dexametasona, poco a poco tiene que ser abolida, ya nunca ha podido demostrar un beneficio real en pacientes con trauma medular y si est asociada a complicaciones (16%) en paciente con trauma espinal algunas de ellas fatales (2%). Las complicaciones ms frecuentes son de tipo gastrointestinal, como sangrado gstrico, ulcera gstrica o perforacin gstrica o colnica, la cual es potencialmente fatal por su difcil diagnostico de forma precoz. La administracin conjunta de corticoesteroides y analgsicos no esteroidales (AINES) est contraindicada ya que el riesgo de complicaciones gastrointestinales es mayor. Si existiera evidencia de ulcera gstrica, esta puede ser tratada con inhibidores H2 como Ranitidina, cimetidina o famotidina, teniendo el inconveniente de no tener efectos profilcticos. El Misoprostol una prostaglandina sinttica, puede ser til ya que tiene efectos profilcticos y teraputicos, incluso durante la administracin conjunta con AINES.

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Por lo expuesto anteriormente no es buena idea utilizar AINES como analgsicos, siendo la mejor recomendacin la utilizacin de narcticos naturales como la morfina a dosis de 0.1 a 0.5 mg/kg cada 6 horas, hidromorfona , oximorfina, fentanilo o sintticos como el butorfanol asegurando una buena supervisin del paciente. Conjuntamente el reposo en jaula por un periodo de 4 a 8 semanas, e implementos de inmovilizacin y soporte externo por encima y debajo del rea lesionada pueden permitir la recuperacin de la mascota. Una vez finalizada la cicatrizacin sea, siendo evidente radiogrficamente, se debe iniciar el retorno gradual a la actividad con caminatas breves controladas con correa o arns 3 a 5 veces al da por periodos de 10 a 15 minutos sobre csped por 2 semanas. Si esto es bien tolerado por el paciente se incrementaran el nmero de caminatas y tiempo de estas por 4 semanas ms, para finalmente permitir la deambulacin libre en ambientes cerrados y csped. Idealmente durante el periodo de convalecencia el paciente debera recibir apoyo fisitrico por Medico Veterinario especialista en esta rea. 5. TRATAMIENTO QUIRRGICO Cada paciente con trauma medular, debe ser tratado de forma individual, para poder analizar la necesidad de terapia quirrgica o no complementaria al tratamiento mdico. Sin embargo la inestabilidad y compresin medular son las justificaciones ms obvias de tratamiento quirrgico. La inestabilidad puede ser detectada clnicamente por la evidencia de crepitar del segmento vertebral comprometido. Radiogrficamente la inestabilidad se determina basndose en la tcnica de los tres compartimientos esquema extrapolado de medicina humana y adaptada a medicina veterinaria de pequeos animales. En esta tcnica las vrtebras se dividen en tres compartimientos en donde el compartimiento ventral est constituido por el cuerpo vertebral ventral, porcin ventral de disco intervertebral y ligamento longitudinal ventral. El compartimiento medio est constituido por el cuerpo vertebral dorsal, porcin dorsal disco intervertebral y ligamento longitudinal dorsal. El compartimiento dorsal consta de facetas articulares, ligamento amarillo, arcos dorsales, apfisis espinosa, ligamentos interespinosos y ligamentos interarcuales. El dao de dos o ms compartimientos indica la necesidad de estabilizacin quirrgica, bien sea con clavos, placas o fijadores externos. (Figura 17)

Fig 17. Luxofractura de L4 L5 y su estabilizacin con fijadores externos La compresin medular solo se puede documentar despus de una mielografa, TAC o IRM. La

14 compresin puede disminuir despus de una estabilizacin o despus de una e estabilizacin y ciruga descompresiva como hemilaminectoma o laminectoma con o sin durotoma, siendo este ltimo procedimiento til en aquellos casos de edema medular severo. Se prefiere la hemilaminectoma ya que en ella se preservan las apfisis espinosas las cuales son de utilidad para las distintas tcnicas de estabilizacin, de todas formas la laminectoma permite una visualizacin mayor de la medula espinal y por ende un mayor grado de descompresin. La estabilizacin y alineacin se inicia con el abordaje quirrgico removiendo los msculos paraespinales desde las vrtebras afectadas. Los clavos o tornillos, pueden colocarse antes o despus de la alineacin. La manipulacin debe ser cuidadosa para evitar un mayor dao medular y la estabilizacin y alineacin anatmica pueden disminuir la compresin medular y de las races nerviosas afectadas. La reduccin manual de las fracturas vertebrales es difcil debido a la contractura muscular, por ello los separadores de lmina pueden ser de utilidad colocando cada uno de los extremos en la interfase tornillo- hueso o clavos previamente colocados, para evitar el aflojamiento cuando se aplique las fuerzas de distraccin y poder realinear manualmente o con ayuda de instrumental. Las facetas articulares deben ser alineadas lo ms normal que sea posible para obtener buena estabilidad. La fijacin interna se puede lograr con tornillos y/o clavos unidos con metilmetacrilato, insertndose en los cuerpos vertebrales craneal y caudal al sitio de fractura. Los orificios para los tornillos se hacen en el cuerpo vertebral introducindolos desde dorsolateral hacia ventro medial en un ngulo de 45 a 60 grados. Para evitar ingresar al canal vertebral los tornillos no deben colocarse mas dorsal al proceso accesorio y en el rea lumbar donde se conecta el proceso transverso al cuerpo vertebral. Los tornillos se unen con metilmetacrilato siendo importante la irrigacin para evitar dao a los rganos vecinos por el calor generado mientras se endurece. Otra modalidad de inmovilizacin es la fijacin esqueltica externa la cual utiliza clavos de Steiman, los cuales se introducen lo ms cerca de la base de las apfisis espinosas tres cuerpos vertebrales craneales y caudales al sitio de lesin, para luego estabilizar la luxofractura y fijar con metilmetacrilato de forma externa. Este mtodo de fijacin es de mucha utilidad de mascotas menores de 10 kg. Despus de la ciruga es importante aliviar el dolor con analgsicos opioides como fentanilo, morfina o butorfanol inicialmente de forma inyectable para posteriormente manejar con parche drmico de fentanilo el cual tiene una duracin de 72 horas, es importante supervisar que no exista fiebre ya que esto puede aumentar la absorcin. El paciente debe ser manejado sobre superficies blandas de fcil limpieza, cambiarlo de posicin cada 4 horas, vaciarle la vejiga 3 veces al da y limpiar la materia fecal. Es conveniente dar una alimentacin de recuperacin a voluntad, con jeringa, sonda esofgica, nasoesofgica o tubo de esofagostoma. Limpiar la herida si es necesario y administrar terapia antibitica profilctica ya que el estrs del accidente, la ciruga y hospitalario hace ms propensas a estas mascotas a desarrollar infecciones. Parte fundamental en estos pacientes es la fisioterapia la cual se inicia con masajes y movimientos

15 pasivos de las articulaciones para evitar la contractura muscular y articular y mejorar la circulacin general. Se realizan sesiones 3 veces al da por periodos de 10 a 20 minutos. Posteriormente el paciente debe ser alentado a sostenerse de pie con la ayuda de carro ortopdico de 4 patas sin ruedas o arns para que d pasos cortos sobre csped ya que esta es una superficie blanda y no resbalosa. Despus de retirar los puntos al haber cicatrizado la herida se inicia con natacin ojal en una piscina para mascotas en donde el movimiento muscular y articular se vuelve activo evitando ms atrofia muscular y recuperando los msculos que se han afectado por la inmovilidad. Cuando se nota la mejora clnica por ejemplo que la mascota se sostenga en pie por si sola se alienta a que d pasos con ejercicios hasta obtener la recuperacin total en el sentido de la capacidad motora. En este punto es importante recordar que lo primero que se pierde es la propiocepcin pero al mismo tiempo es lo ltimo que se recupera quedando algunos pacientes con dficit neurolgicos leves. Se estima que al poder la mascota defenderse por si sola es un resultado aceptable y a largo plazo la recuperacin puede ser total. Se tendr que realizar seguimiento radiogrfico cada 4 semanas para ver que no exista infeccin, valorar la cicatrizacin sea y estimar el alineamiento de los implantes.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1- Memorias del congreso de Neurologa, Cartagena , Colombia, Octubre de 1999. Trauma espinal y su manejo medico. E Bosco. 2- Memorias del congreso de Neurologa, Cartagena, Colombia, Octubre de 1999. Emergencias neurolgicas, trauma medular. H Benavides. 3- Traumatismo espinal, evaluacin clnica y tratamiento. Waltham, Focus, Vol 7 N 3, 1997. R Bagley, A Cambridge. 4- Histologa veterinaria aplicada, W Banks, editorial el manual moderno, 1986. 5- Trauma espinal exgeno, Selecciones veterinarias, Vol 8, N| 5, 2000. R Bagley y colaboradores. 6- Anatoma canina estudio sistmico, D Adams, Editorial Acribia, 1988. 7- Trastornos vertebrales de pequeos animales diagnostico y ciruga, Nicols J.H.Sharp y col. Segunda edicin, Ed. Elseiver. 2006 8- Neurologa del perro y el gato, Valentina Lorenzo Fernndez, Editorial Intermdica, 2007. 9- Trauma medular, memorias del curso ABCTrauma, Bogot, Colombia, Lpez A, 2010. 10- Fisiopatologa de la lesin traumtica de la medula espinal. Santoscoy C, Mxico, 2007. 11- Estrategias neuroprotectoras despus de una lesin traumtica de la medula espinal, Daz A, Mxico, 2002. 12- Radiologa en trauma en columna. Memorias del curso ABCTrauma, Bogot, Colombia 2010, Sez D. 13- Enfermedad discal del perro, Memorias del curso de enfermedad discal, Santiago de Chile, octubre 2010, Bosco E. 14- Actividad MMP-9 en suero y LCR en perros con trauma medular agudo por enfermedad discal intervertebral, Levine J, 2006. 15- Utilidad de la proyecciones oblicuas en la mielografia para el diagnostico de hernia discal a nivel toracolumbar, green J, Vol 18, N2, 2010.

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ANEXO PLASMA RICO EN PLAQUETAS PRP

FACTORES DE CRECIMIENTO PRESENTES EN EL PRP Bioqumicamente, el PRP se compone de suero, leucocitos, plaquetas y factores de crecimiento, pero aunque la presencia conjunta de todos estos elementos favorece la accin del PRP, los elementos fundamentales son los factores de crecimiento, que ejercen la funcin de regeneracin del lecho donante y que, en lneas generales, son el factor de crecimiento de origen plaquetario (PDGF), el factor de crecimiento de transformacin-beta (TGF-beta), el factor de crecimiento fibroblstico (FGF), el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF), el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento epidrmico (EGF). PDGF Promueve indirectamente la angiognesis a travs de los macrfagos, por un mecanismo de quimiotaxis. Activador de macrfagos. Mitgeno de clulas mesenquimales. Facilita la formacin de colgeno tipo I. TGF-BETA Quimiotaxis. Proliferacin y diferenciacin de las clulas mesenquimales. Sntesis de colgeno por los osteoblastos. Pro-angiognesis. Inhibe la formacin de osteoclastos Inhibe la proliferacin de clulas epiteliales en presencia de otros factores. FGF Proliferacin y diferenciacin de los osteoblastos. Inhiben los osteoclastos. Proliferacin de fibroblastos e induccin de la secrecin de fibronectina por estos. Pro-angiognesis por accin quimiotctica sobre clulas endoteliales. IGF Proliferacin y diferenciacin de clulas mesenquimales y de revestimiento. Sntesis de osteocalcina, fosfatasa alcalina y colgeno I por los osteoblastos. VEGF

17 Quimiotaxis y proliferacin de clulas endoteliales Hiperpermeabilidad de los vasos sanguneos. EGF Mitgeno, proapopttico, quimiotaxis y diferenciacin de clulas epiteliales, renales, gliales y fibroblastos. .