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SOCIEDAD ESPAOLA DE FRACTURAS OSTEOPORTICAS

Libro Azul de la Fractura Osteoportica en Espaa

Comit de coordinacin y redaccin Prof. F Gomar Sancho Prof. J Gonzlez Macas Dra. C Cassinello Ogea Prof. P Carpintero Bentez Prof. A Dez Prez

2012. MEDICAL & MARKETING COMMUNICATIONS. Fernndez de los Ros, 108. 1 izq 28015 Madrid. DEPSITO LEGAL: ISBN: 978-84-695-3860-9 Queda rigurosamente prohibida, sin previa autorizacin por escrito de los editores, la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier procedimiento. Esta publicacin ha sido financiada por Amgen/GSK. Las conclusiones, interpretaciones y opiniones expresadas en ella corresponden exclusivamente a sus autores. Amgen/GSK declina cualquier responsabilidad sobre el contenido de la misma.

Autores

Dra. Mercedes Abizanda Gonzlez


Mdico de Familia Especialista en Obstetricia y Ginecologa PAMEM. Barcelona

Dra. Cristina Alonso Bouzn


Servicio de Geriatra Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Dra. Cristina Carbonell Abella


Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud Va Roma. Barcelona Facultad de Medicina Universidad de Barcelona

Prof. Pedro Carpintero Bentez


Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba Facultad de Medicina. Universidad de Crdoba

Dra. Concepcin Cassinello Ogea


Servicio de Anestesia, Reanimacin y Teraputica del Dolor Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Dra. Ampar Cuxart Fina


Servicio de Rehabilitacin y Medicina Fsica Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona

Dr. Javier Del Pino Montes


Servicio de Reumatologa Hospital Universitario de Salamanca Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca

Dr. Manuel Daz Curiel


Servicio de Medicina Interna Fundacin Jimnez Daz Facultad de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Autnoma. Madrid

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Prof. Adolfo Dez Prez


Servicio de Medicina Interna Hospital del Mar IMIM. Parc de Salut Mar. Barcelona Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Barcelona

Dr. Francesc Formiga Prez


Director del Programa de Geriatra. Servicio de Medicina Interna Hospital Universitari de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona

Dr. Jos Antonio Garca Erce


Servicio Hematologa y Hemoterapia Hospital San Jorge. Huesca Miembro de las sociedades SEHH, SETS, AWGE y NATA; y del Documento Sevilla de Alternativas a la Transfusin Sangunea

Prof. Francisco Gomar Sancho


Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Clnico Universitario de Valencia Facultad de Medicina. Universidad de Valencia

Prof. Jess Gonzlez Macas


Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. Santander

Dr. Daniel Hernndez Vaquero


Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital San Agustn. Avils. Asturias Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo

Prof. Antonio Herrera Rodrguez


Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza

Dra. Ma Teresa Moreno Casbas


Unidad de Investigacin en Cuidados de Salud (Investn-isciii) Instituto de Salud Carlos III. Madrid

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Dr. Jos Manuel Olmos Martnez


Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander

Dr. Rafael Otero Fernndez


Seccin de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Dra. Esther Pags Bolvar


Unidad de Rehabilitacin Osteoarticular Servicio de Rehabilitacin y Medicina Fsica Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona

Prof. Ramn Prez Cano


Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla

Dra. Pilar Peris Bernal


Servicio de Reumatologa Hospital Clnic de Barcelona

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ndice
Objetivos................................................................................................ 13 Introduccin........................................................................................... 15

1. Tratamiento preoperatorio
1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6.
Diagnstico y tratamiento inmediato en la sala de urgencias...... Analgesia preoperatoria................................................................... Evaluacin preoperatoria y tratamiento de las comorbilidades.... Programacin de la ciruga y preparacin para la intervencin....... Tratamiento con precursores hematnicos..................................... Conducta en pacientes con indicacin de tratamiento antiagregante.......................................................... 1.7. Conducta en pacientes con indicacin de tratamiento anticoagulante......................................................... 1.8. Tromboprofilaxis preoperatoria........................................................ 1.9. Criterios preoperatorios para solicitar cuidados postoperatorios en una Unidad de Reanimacin...........................

21 23 27 43 51 55 61 71 75

2. Tratamiento quirrgico
2.1. Diferentes tipos de fracturas, indicaciones del tratamiento y tcnicas quirrgicas....................................... 81 2.2. Tcnicas anestsicas adecuadas a las comorbilidades del paciente en los diferentes tipos de fracturas........................... 93 2.3. Reanimacin del paciente................................................................ 103

3. Postoperatorio
3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8.
Introduccin............................................................................. 109 Analgesia postoperatoria................................................................. 113 Transfusin postoperatoria.............................................................. 117 Cuidados de la herida....................................................................... 123 Prevencin y tratamiento de las lceras por presin..................... 127 Tromboprofilaxis postoperatoria...................................................... 131 Tratamiento de rehabilitacin........................................................... 137 Informe de alta.................................................................................. 145

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4. Modelos de Unidades Mdico-quirrgicas


4.1. Modelos de Unidades Mdico-quirrgicas.................................. 151

5. Prevencin secundaria
5.1. Prevencin de las cadas......................................................... 161 5.2. Tratamiento mdico de la osteoporosis...................................... 173

6. Papel de la Medicina de familia en el proceso


6.1. Papel de la Medicina de familia en el proceso......................... 189

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Acrnimos y abreviaturas
25(OH)D: calcidiol AABB: Asociacin Estadounidense de Bancos de Sangre AAP: antiagregante plaquetario AAS: cido acetilsaliclico ACCP: Colegio Estadounidense de Mdicos del Trax ACO: anticoagulante oral ACOD: anticoagulantes orales de accin directa ACr: aclaramiento de creatinina AG: anestesia general AINE: antiinflamatorio no esteroideo AS: anestesia subaracnoidea ASA: Sociedad Estadounidense de Anestesilogos AVD: actividades de la vida diaria AVK: antagonista de la vitamina K BAV: bloqueos auriculoventriculares BNP: pptido natriurtico de tipo B CNI: compresin neumtica intermitente CO2: dixido de carbono DEXA: absorciometra radiolgica de doble energa DMO: densidad mineral sea ECG: electrocardiograma EP: embolia pulmonar EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica ETV: enfermedad tromboemblica venosa FA: fibrilacin auricular FR: factor de riesgo GP: glucoprotena Hb: hemoglobina HBPM: heparina de bajo peso molecular HNF: heparina no fraccionada

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IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa i.v.: intravenoso MCHO: miocardiopata hipertrfica obstructiva MET: equivalente metablico NICE: Instituto Nacional de Salud y la Excelencia Clnica NT-proBNP: fragmento N-terminal del proBNP OP: osteoporosis PO2: presin parcial de oxgeno rFVIIa: factor VII recombinante activado PTH: paratohormona RIN: Razn Internacional Normalizada (INR, International Normalized Ratio en ingls) SaO2: saturacin de oxgeno SCA: sndrome coronario agudo SEDAR: Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor SICO: sndrome de implantacin de cemento seo TAC: tomografa axial computarizada TSH: hormona estimulante del tiroides TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activada TVP: trombosis venosa profunda

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Objetivos

Prof. A Dez Prez

La atencin a los pacientes se ha desplazado progresivamente del modelo centrado en la atencin de un determinado rgano o sistema a uno ms transversal, centrado en el proceso del paciente. Las fracturas vinculadas a la osteoporosis (OP), y en particular la fractura de cadera, son un ejemplo paradigmtico. Ocurren en pacientes frgiles, con mltiples enfermedades y tratamientos concurrentes. La fractura a menudo desencadena complicaciones por descompensacin de los procesos crnicos previos o por la baja respuesta funcional de los que la sufren. Requieren hospitalizacin y una intervencin quirrgica mayor. El postoperatorio est plagado de obstculos y, en fases posteriores, el proceso de rehabilitacin y reintegracin de los pacientes a su estado previo es complejo y no siempre satisfactorio. Ello acarrea mortalidad, morbilidad y costes muy importantes. Pero, y en ello es en lo que se va a centrar este libro, requiere una atencin compleja que coordine a diferentes profesionales sanitarios de mltiples especialidades. De ah ha derivado la creacin de unidades de fractura, donde cirujanos ortopdicos, especialistas mdicos, enfermera, rehabilitacin y trabajo social deben cooperar de forma perfectamente armnica para que, al coordinar sus esfuerzos, el proceso tenga un resultado satisfactorio.

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Por tanto, desde el especialista de Atencin Primaria, a los equipos de urgencias, los que actan en el proceso quirrgico, tanto en su preparacin como ejecucin y recuperacin, quienes complementan el proceso agudo preparando al paciente para la fase de rehabilitacin, al mdico de Atencin Primaria de nuevo que recibe al paciente tras su alta, todos desempean un papel vital. Estos elementos son el objetivo estratgico de la Sociedad Espaola de Fracturas Osteoporticas (SEFRAOS), en tanto que sigue esta filosofa centrada en el paciente y su problema clnico, y agrupa a todos los actores implicados en el mismo. Y la elaboracin de este Libro Azul pretende presentar unos estndares de actuacin clnica que sirvan para mejorar la homogeneidad asistencial, resuelvan dudas y llenen huecos all donde los haya. Claramente inspirado en el Blue Book britnico, trata sin embargo de ser especfico de la realidad espaola. Pretendemos, pues, que la asistencia a los pacientes con fracturas por fragilidad mejore y, muy especialmente, que reciban prevencin secundaria. Ya no es admisible que sean dados de alta pacientes con fractura osteoportica sin que la enfermedad de fondo, la osteoporosis, sea diagnosticada y tratada. Presentamos, pues, esta obra en la que han participado especialistas de Atencin Primaria, Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Anestesiologa, Medicina Interna, Geriatra, Rehabilitacin, Reumatologa, Hematologa y Enfermera. Conscientes de sus limitaciones e imperfecciones, desearamos, sin embargo, que sirviese de modelo a superar y ayude a crear mejores condiciones para que se produzca la asistencia integrada que estos pacientes necesitan.

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Introduccin

Prof. F Gomar Sancho

La epidemiologa de la fractura ha sufrido grandes cambios en los ltimos aos. Las fracturas por accidentes viales han disminuido por los sistemas de proteccin que ha desarrollado la industria automovilstica y por las mejoras viarias y los accidentes laborales han bajado por las medidas de prevencin al igual que los accidentes deportivos. Por el contrario, las fracturas osteoporticas han tenido un aumento exponencial en las dos ltimas dcadas. Durante el ao 1984 se contabilizaron en Espaa 33.000 fracturas de cadera, mientras que en el estudio AFOE (Acta de Fracturas Osteoporticas en Espaa) realizado por la Sociedad de Ciruga Ortopdica y Traumatologa el ao 2002 se recogieron 60.000 fracturas de cadera. El aumento de la expectativa de vida, junto con la explosin demogrfica de la posguerra, har que aumente sustancialmente el nmero de fracturas osteoporticas en las prximas dcadas. Segn una encuesta de la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa el 20%-25% de sus consultas estn relacionadas con la osteoporosis o sus consecuencias, y a nivel hospitalario el 20% de las camas de esta especialidad estn ocupadas por fracturas de cadera.

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La fractura de los cuerpos vertebrales, de la extremidad distal de radio y de la extremidad proximal de hmero, por este orden, son las fracturas que con ms frecuencia se relacionan con la osteoporosis. En las de la extremidad proximal del fmur, las conocidas fracturas de cadera son sin duda las que mayor morbilidad y mortalidad tienen, y las que mayores secuelas funcionales producen. Su tratamiento supera el mbito de la Traumatologa. La medicina clsica iba dirigida a buscar el origen de las distintas enfermedades y desarrollar mtodos teraputicos cada vez ms eficaces, fiel al antiguo concepto de salud como ausencia de enfermedad. Hoy en da el concepto de salud tiene nuevas dimensiones y se concibe como el estado de bienestar fsico, mental y social completo. La prevencin de las enfermedades y las repercusiones de estas en la calidad de vida son objetos fundamentales de la medicina actual. En la fractura osteoportica, el tratamiento de la lesin sea debe ceder protagonismo a la prevencin y al tratamiento integral del paciente para alcanzar el verdadero concepto de salud. No hay que olvidar que la fractura osteoportica es el final de una manifestacin ms del envejecimiento del organismo humano. Desde el punto de vista de la prctica clnica el viejo no se rompe por osteoportico sino por viejo. En la fractura osteoportica siempre interviene un traumatismo, aunque sea de muy baja energa, casi siempre relacionado con un estado fsico y mental alterado. La Traumatologa ha avanzado mucho tcnicamente en los ltimos aos, desarrollando tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas que implican menos desperiostizacin y desvascularizacin de los fragmentos seos, as como un dao tisular local menor, lo que se denomina osteosntesis biolgica. Los nuevos sistemas de sntesis sea permiten una fijacin eficaz del hueso y una recuperacin funcional casi inmediata. Sin embargo, todo esto es insuficiente para conseguir la recuperacin completa del paciente. El tratamiento integral del paciente, extendido al tratamiento de sus comorbilidades, y el deterioro general de su salud provocado por la fractura merecen toda nuestra atencin, sin olvidar la prevencin de nuevas fracturas.

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Los mejores resultados en la fractura osteoportica de la cadera se obtienen con una adecuada protocolarizacin del tratamiento quirrgico, pero prestando la misma atencin al perioperatorio y al tratamiento integral del paciente; algo que desborda el mbito de un Servicio de Traumatologa y que requiere de unidades especialmente diseadas y protocolarizadas en todas las especialidades que intervienen.

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Tratamiento preoperatorio

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Diagnstico y tratamiento inmediato en la sala de urgencias


Prof. F Gomar Sancho

Cuando la fractura es evidente, por la deformidad del miembro en rotacin externa y acortamiento y la incapacidad para la marcha, las maniobras teraputicas de enfermera deben preceder a la confirmacin radiogrfica de la fractura. Se canalizar una vena en el brazo contralateral de la fractura (por razones de la posicin del paciente durante la intervencin quirrgica) sobre la que se har la extraccin de sangre para las determinaciones analticas, pruebas transfusionales o reserva de hemoderivados y se proceder a la administracin de los analgsicos protocolizados, manteniendo la va venosa hasta la intervencin. La gran mayora de las fracturas son fcilmente visibles en un estudio radiogrfico simple. La tomografa axial computarizada (TAC) est indicada, excepcionalmente, en los casos de fractura no desplazada en los que el trazo de fractura no es visible con una radiografa simple y hay alta sospecha de fractura de cadera por presentar dolor en las rotaciones de cadera y percusin axial del miembro. Para reconocer qu tipo de fractura es, se requieren, siempre que sea posible, las dos proyecciones, anteroposterior y axial. Esta ltima es fundamental en las fracturas de cuello de fmur para valorar el desplazamiento posterior, y muy especialmente si existe conminucin de la cortical posterior, tan importante en la estabilidad de la fractura. Simultneamente se realizar el estudio radiogrfico de trax preoperatorio y cuantas radiografas se consideren oportunas si hay sospecha de lesiones asociadas.

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La traccin percutnea del miembro fracturado se ha utilizado clsicamente con la idea de que disminua el dolor, facilitaba la posterior reduccin de la fractura y evitaba la necrosis de la cabeza femoral por distorsin de los vasos epifisarios por la deformidad de la cadera. Sin embargo, una revisin Cochrane no encuentra evidencias de que aporten ningn beneficio. Por otro lado existen complicaciones derivadas de su uso, como son las lesiones mecnicas y alrgicas de la piel, y ocasionalmente lesiones nerviosas por compresin, adems de que favorecen las lceras de decbito. La traccin no ha demostrado que disminuya la demanda de analgsicos ni facilite la reduccin quirrgica de la fractura, y tampoco que disminuya la tasa de necrosis de cabeza femoral en las fracturas de cuello de fmur. Se ha demostrado, adems, que la deformidad habitual en estas fracturas, en rotacin externa de la extremidad, disminuye la presin intracapsular, que est ms relacionada con la oclusin vascular de la cabeza femoral en las fracturas de cuello de fmur. A la recepcin del paciente en el centro hospitalario no solo es importante la recogida de datos sobre el estado de salud del paciente, medicacin etc. Como luego veremos, desde el punto de vista del tratamiento ortopdico, lo es tambin la valoracin del estado funcional previo para poder planificar adecuadamente la rehabilitacin, y ocasionalmente decidir el tratamiento de la fractura. Ello incluye una valoracin del estado de otras articulaciones ipsilaterales o contralaterales, no nicamente de los miembros inferiores, y el estado de los miembros superiores es importante ya que condicionan el uso de ayudas para la marcha.

Referencias bilbliogrficas
Kemler MA, de Vries M, van der Tol A. Duration of preoperative traction associated with sciatic neuropathy after hip fracture surgery. Clin Orthop Relat Res 2006; 445:230-2. Parker MJ, Handoll HH. Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006; 19,3:CD000168. Shabat S, Gepstein R, Mann G, Kish B, Fredman B, Nyska M. Deep skin slough following skin traction for hip fractures. J Tissue Viability 2002; 12:108-12. Strmqvist B, Nilsson L, Eglund N, Thorngen K-G, Wingstrand H. Intracapsular pressure in undisplaced fractures of the femoral neck. J Bone Joint Surg Br 1988; 70B:192-4.

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Tratamiento preoperatorio

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Analgesia preoperatoria

Dra. C Cassinello Ogea y Dr. J Del Pino Montes

La fractura de cadera provoca un dolor agudo irruptivo muy importante, por esto se debe proporcionar analgesia desde la sospecha de la fractura, para que el paciente est con el suficiente grado de analgesia antes de movilizarlo para realizar las radiografas diagnsticas. El dolor es una constante ms y se debe evaluar la intensidad del dolor y el grado de analgesia con una escala, desde el diagnstico de la fractura hasta el alta. En los pacientes con demencia o alteraciones cognitivas, es frecuente subestimar el nivel del dolor, sin embargo, en estos pacientes el dolor favorece el delirio y la agitacin y se deben prevenir ambos con una analgesia pautada. La intensidad del dolor va a depender del tipo de fractura, del hematoma y contractura muscular que produce la fractura y de la tolerancia del paciente. Las fracturas extracapsulares inestables son las que requieren ms analgesia en el periodo preoperatorio. Los pilares de la analgesia en el periodo preoperatorio son: Inmovilizar la fractura. Utilizar combinaciones de analgsicos sinrgicos, por ejemplo: paracetamol, junto a metamizol o un antiinflamatorio no esteroideo (AINE),

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y un opioide dbil (tramadol junto a un antiemtico). Sin embargo, con frecuencia, la gravedad del dolor justifica realizar un bloqueo nervioso perifrico o utilizar opioides potentes (morfina). La analgesia sistmica est limitada por el techo analgsico de los frmacos y por los efectos adversos que producen. El paracetamol se tolera bien y su accin es sinrgica con los AINE. El metamizol es ms eficaz que el paracetamol, sin embargo, puede producir alergia y leucopenia graves. Los AINE se deben utilizar a dosis bajas y restringirlos al dolor agudo irruptivo tras la fractura, porque producen retencin hidrosalina, y favorecen la hemorragia digestiva y por el foco fractuario; y se deben administrar junto a proteccin gstrica en todos los casos. En la fractura de cadera los opioides tienen un papel importante, aunque pueden asociar efectos adversos. El tramadol asocia nuseas y vmitos y su asociacin con antiemticos aumenta el parkinsonismo. La meperidina no se recomienda porque causa delirium en los ancianos y neurotoxicidad en los pacientes con insuficiencia renal. La metadona puede precipitar arritmias. La morfina causa nuseas, prurito, retencin urinaria, estreimiento y se acumula en los pacientes con insuficiencia renal moderada a grave y puede producir depresin respiratoria, disminucin del nivel de conciencia y muerte. La inervacin de la articulacin de la cadera depende del plexo lumbosacro (L2-S2) e implica a varios nervios que se pueden bloquear. La porcin anterior est inervada por ramas sensitivas del nervio femoral. La porcin anterolateral est inervada por el nervio obturador. La parte posterior recibe ramas articulares del nervio citico y del glteo superior. La fractura de cadera produce una contractura muscular, que implica a diferentes msculos segn sea subcapital o extracapsular, y esta contractura es uno de los componentes del dolor que ms mejoran con el

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Tratamiento preoperatorio

bloqueo de los nervios perifricos. Cuanto ms distal sea el trazo de la fractura, ms implicacin tiene la inervacin del nervio femoral y ms efectivo es su bloqueo. Para suprimir totalmente el dolor, se debera bloquear el plexo lumbosacro. Un bloqueo del plexo lumbar no puede suprimir completamente el dolor, aunque hay evidencia de su eficacia desde hace 30 aos. Se ha comparado el efecto sistmico de la analgesia con bloqueo del nervio femoral en comparacin con morfina en el periodo preoperatorio de una fractura de cadera y resulta que los pacientes en los que se utiliza morfina presentan una saturacin de oxgeno (SaO2) ms baja. Se ha realizado una revisin sistemtica de todas las medidas farmacolgicas y no farmacolgicas utilizadas para controlar el dolor en el perioperatorio de una fractura de cadera. La nica intervencin que mostr eficacia en controlar el dolor y en reducir el delirio fue la analgesia locorregional. Se consideran como tal, diferentes combinaciones de bloqueos del plexo lumbar, o sacro y el bloqueo epidural. No hay evidencia de la superioridad de ninguno de ellos, ni de que las tcnicas ms complejas aporten ms beneficios. Posiblemente la opcin ms coste-eficaz, y con menor riesgo de complicaciones, sea el bloqueo femoral con puncin nica. El bloqueo nervioso perifrico que se realice depender de la experiencia del anestesilogo, de las caractersticas del paciente (obesidad y dificultad de movilizacin), del riesgo de complicaciones y de los medios disponibles. Las complicaciones relacionadas con los bloqueos nerviosos perifricos son infrecuentes. Se han descrito: parestesias, neumocele e inmovilizacin prolongada de la extremidad bloqueada. Adems el bloqueo del compartimento del psoas, a diferencia de los bloqueos 3 en 1 y de la fascia iliaca, puede complicarse con una puncin subaracnoidea o epidural. En los pacientes con trastornos de la hemostasia, se recomienda realizar el 3 en 1, con puncin nica, sobre los dems bloqueos, porque es comprimible y la incidencia de plexopata secundaria a un posible hematoma es menor. La Gua NICE y Australiana recomiendan realizar un bloqueo del plexo lumbar desde el diagnstico de la fractura de cadera en todos los pacientes que no tengan contraindicacin, por ejemplo, alteraciones graves de

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la hemostasia. En los pacientes con riesgo moderado de delirio el bloqueo de la fascia iliaca o del nervio femoral puede prevenir su aparicin. Tras controlar el dolor agudo irruptivo, se recomienda mantener la analgesia intravenosa, con paracetamol en todos los pacientes, y aadir metamizol y/o tramadol, segn la intensidad del dolor y la tolerancia individual.

Referencias bilbliogrficas
Abou-Setta AM, Beaupre LA, Jones CA, Rashiq S, Hamm MP , Sadowski CA, et al. Pain management interventions for hip fracture. Comparative effectiveness AHRQ; 2011. Review 30. www.effectiveheathcare.ahrq.gov/reports/final.cfm. Beaudin FL, Nagdeu A, Marchent RC, Becker BM. Ultrasound guided femoral nerve blocks in elderly patients with hip fractures. Am J Emerg Med 2010; 28: 76-81. Birmbaum K, Prescher A, Hessler S, Heller KD. The sensory innervation of the hip joint- an anatomical study. Surg Radiol Anat 1997; 19:371-5. Clinical decision-making: Is the patient fit for theatre? A report from the Scottish Hip Fracture Audit. NHS National Services Scotland. Edimburgh: ISD Scotland Publications 2008. Accesible en www. Shfa.scot.nhs.uk. Foss NB, Kehlet H. Mortality analysis in hip fracture patients: implications for design of future outcome trials. Br J Anaesth 2005; 94:24-9. Foss NB, Kristensen BB, Bundgaard M, Bak M, Heiring C, Virkelist C et al. Fascia Iliaca compartment blockade for acute pain control in hip fracture patients: a randomized placebo-controlled trial. Anesthesiology 2007; 106:773-8. Fynlaysom BJ, Underhill TJ. Femoral nerve block for analgesia in fractures of the femoral neck. Arch Emerg Med 1982; 29:270-1. Lpez S, Gros T, Bernard N, Plasse C, Capdevilla X. Fascia Iliaca compartment block for femoral bone fractures in prehospital care. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 203-207 . Monzn DG, Vzquez J, Juregui JR, Iserson KV. Pain treatment in post-traumatic hip fracture in the elderly: regional block vs systemic non steroidal analgesics. Int J Emerg Med 2010; 3: 321-5. Morrison RS, Siu AL. A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. J Pain Sympyom Manage 2000; 19:240-8. Mouzopoulos G, Vasiliadis G, Lasanianos N, Nikolaras G, Morakis E, Kaminaris M. Fascia iliaca block prophylaxis for hip fracture patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Orthop Traumatol 2009; 10:127-33. Snchez-Etayo G, Ti M, Ruiz A. Fractura de fmur en el anciano. Bloqueo analgsico del nervio femoral: Quin, cundo y por qu? En Puesta al da en anestesia regional y tratamiento del dolor 2011, vol 14: 141-145. Ed MRA. ISSN: 1578-5580. Tondare AS, Nadkarni AV. Femoral nerve block for fractured shaft of femur. Can Anaesth Soc J 1982; 29:270-1.

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Tratamiento preoperatorio

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Evaluacin preoperatoria y tratamiento de las comorbilidades


Dr. M Daz Curiel, Prof. R Prez Cano, Dr. J Del Pino Montes, Dra. C Cassinello Ogea, Dra. C Alonso Bouzn y Dr. JM Olmos Martnez

Evaluacin preoperatoria
El objeto de la evaluacin preoperatoria es disminuir las complicaciones perioperatorias, estandarizando las medidas profilcticas que las previenen, e identificando: por un lado, al reducido nmero de pacientes en los que se debe desestimar el tratamiento quirrgico; y por otro, a los pacientes con ms riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias y aumentar en ellos las acciones preventivas. Los pacientes con una esperanza de vida muy corta antes de la fractura que sienten confort estando encamados no se deben intervenir, porque la ciruga no les aporta beneficio. La prevencin de riesgos en el periodo preoperatorio tiene 4 objetivos: 1. Tratar el dolor y la repercusin del estrs y la hemorragia asociados a la fractura. 2. Prevenir la desestabilizacin de las enfermedades concomitantes y adecuar la medicacin que tomaba el paciente antes de la fractura al perioperatorio.

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3. Evaluar su situacin actual y estabilizarla. 4. Prevenir la repercusin de la anestesia y ciruga en la salud del paciente.

Revisin de los antecedentes personales


La fractura de cadera afecta con frecuencia a pacientes ancianos, quienes tienen unos mecanismos fisiolgicos de compensacin de la hemorragia y del estrs disminuidos; y adems, asocia otras enfermedades y tratamientos que aumentan la morbimortalidad perioperatoria. Las principales complicaciones de esta fractura son: el dolor, la anemia, las complicaciones cardiovasculares, el delirium, el deterioro cognitivo, la insuficiencia respiratoria, las infecciones, las lceras de decbito, la enfermedad tromboemblica venosa (ETV), la prdida de independencia y el reingreso por complicaciones mdicas y por nuevas fracturas. Son factores independientes de riesgo de complicaciones: la edad avanzada, el sexo masculino, vivir en residencia, la baja capacidad de deambulacin previa, la dependencia para las actividades bsicas de la vida diaria, el nmero y la gravedad de las enfermedades previas, especialmente: el deterioro cognitivo, la presencia de neoplasia, las enfermedades respiratorias, la anemia, la transfusin sangunea, el nivel de hemoglobina al ingreso y la ferropenia, la desnutricin, la insuficiencia renal, una puntuacin en la escala ASA (Sociedad Estadounidense de Anestesilogos) elevada y la cardiopata. Entre las fracturas, la subtrocantrica y la periprotsica son las que asocian ms riesgo de complicaciones mdicas. La fractura de cadera provoca una hemorragia aguda y obliga a mantener el decbito supino, ambos factores favorecen la hipoxia y se debe evaluar y optimizar la reserva cardiaca y respiratoria, como determinantes del aporte tisular de oxgeno.

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Tratamiento preoperatorio

Revisin de la medicacin habitual


Su objetivo inmediato es preparar al paciente para la intervencin; su objetivo a largo plazo es prepararlo para tener la mxima independencia y evitar nuevas fracturas. La decisin de mantener, interrumpir o sustituir la medicacin previa debe individualizarse. El tratamiento de una enfermedad crnica, que no interaccione gravemente con la anestesia, ni con la hemorragia, se debe mantener. De los frmacos que interaccionan con la anestesia, con la hemostasia o con la hipotensin secundaria a la hemorragia, se debe valorar el riesgo y el beneficio de interrumpirlos o sustituirlos. Algunas recomendaciones son: Diurticos: en general se deben mantener incluso el da de la ciruga. Solo se deben interrumpir durante los periodos de hipotensin secundaria a hemorragia, hasta que se restituya la normovolemia, y cuando el potasio srico cae por debajo de 3 mEq/l o se asocian alteraciones graves del sodio. Antihipertensivos: en general se deben mantener, salvo los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, cuya dosis se debe disminuir el da de la ciruga. Durante el ingreso, la dosis se debe adecuar a la tensin arterial, valorando que una hipertensin arterial puede estar relacionada con dolor, y una hipotensin con sangrado. Nitritos y estatinas: se deben mantener. Betabloqueantes, digital, amiodarona y otros antiarrtmicos: en general se deben mantener. Sin embargo, si el paciente muestra un bloqueo auriculoventricular, aunque sea de tipo I, se debe sospechar una sobredosis y se debe disminuir la dosis del frmaco administrado. Antiagregantes y anticoagulantes: se comentan especficamente ms adelante.

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Aminofilina: debe suprimirse el da de la ciruga porque la anestesia disminuye su metabolismo, y facilita la liberacin de noradrenalina. Broncodilatadores inhalados: se deben mantener y se recomienda utilizarlos en los 30-60 minutos previos a la ciruga. Corticoides: se debe mantener el tratamiento basal, incluso el da de la ciruga. Debido a que el tratamiento crnico con corticoides suprime el eje hipotlamo-hipofisario-adrenal, algunos pacientes no responden al estrs de la fractura y la ciruga. Para compensarlo, se debe pautar un suplemento con hidrocortisona (actocortina) en los pacientes que hayan recibido una dosis de prednisona 5 mg en los 6 meses anteriores a la intervencin; la dosis de actocortina debe ser proporcional al estrs por la fractura y ciruga (Tabla 1).

Tabla 1. Pauta perioperatoria de suplementos con actocortina


Dosis
<5 mg de prednisona (o equivalente) o corticoides inhalados

Da de la fractura y de la ciruga
Mantener (sin dosis suplementaria) Mantener El da de la fractura: 25 mg de actocortina El da de la ciruga: 25-75 mg de actocortina mnimo estrs: - atornillado percutneo mximo estrs: - fractura periprotsica, - prtesis total de cadera, - fractura subtrocantrea Mantener Dosis habituales son mayores que los suplementos que se deberan administrar en alto nivel de estrs y no necesita suplemento

Das siguientes

Mantener

5-30 mg de prednisona (o equivalente)

Mantener A la fractura: tratamiento habitual A la ciruga: descenso rpido de actocortina y dar dosis habitual de corticoides en 48 horas

> 30 mg de prednisona

Mantener

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Tratamiento preoperatorio

Insulina: el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100150 mg/dl porque as disminuyen las infecciones y se favorece la cicatrizacin, sin embargo, un control excesivo se acompaa de mayor mortalidad por hipoglucemias. El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas despus de la ciruga. Durante el ayuno perioperatorio, se debe administrar una perfusin lenta de glucosa al 5%, junto a insulina. Hay dos formas de administrar la insulina: - insulina rpida, segn controles de glucemia capilar, o - un tercio de la dosis habitual de su insulina intermedia. Al reiniciar la ingesta tras la ciruga, se prefiere utilizar insulina rpida segn el control glucmico. La pauta de insulina habitual se debe reiniciar al da siguiente. Antidiabticos orales: deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la ciruga y adaptar la insulina rpida al control glucmico, porque los antidiabticos de larga duracin (clorpropamida y glipizida) producen hipoglucemia y la metformina acidosis lctica en el postoperatorio. No obstante, no se debe demorar la ciruga por esta causa, pero si el paciente los ha tomado, se debe monitorizar la glucemia perioperatoria ms estrechamente. Tiroxina y antitiroideos: se deben mantener. Anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, antidepresivos tricclicos, inhibidores de la recaptacin de la serotonina, benzodiacepinas y anticolinestersicos: se deben mantener. Neurolpticos: los neurolpticos atpicos se deben mantener, y se deben dar profilcticamente (risperidona) a los pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). En cambio, el haloperidol aumenta la hipotensin secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al dixido de carbono (CO2) y, por tanto, retrasa el despertar tras la anestesia general, y se debe sustituir por risperidona siempre que se pueda.

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Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): actualmente apenas se utilizan. Presentan interacciones graves con los opiceos y con los agentes vasoactivos durante semanas tras su interrupcin, sin embargo, el riesgo de tanta demora no es asumible y se prefiere adaptar la tcnica anestsica al tratamiento con IMAO, teniendo en cuenta no utilizar meperidina ni otros frmacos vasoactivos. Litio: se puede retirar 2-3 das antes de la ciruga o mantener en funcin de la patologa psiquitrica. Inmunosupresores en pacientes trasplantados o con enfermedades autoinmunes: no se deben interrumpir. Antiinflamatorios no esteroideos: las dosis altas son muy antiagregantes y se deben sustituir por dosis bajas. Parches de fentanilo o lidocana: se deben mantener. Automedicacin: el anciano con frecuencia se automedica, especialmente con hipnticos antiinflamatorios y con cido acetilsaliclico (AAS). El exceso de hipnticos en ocasiones ha participado en la cada y se debe iniciar la retirada desde la admisin. La dosis de AAS se debe disminuir a 100 mg. Quimioterapia: no es infrecuente, por la edad, que los pacientes estn afectos de alguna hemopata crnica (como leucemia linftica crnica, mieloma, sndromes mieloproliferativos crnico tipo trombocitosis esencial, etc.) que precisen tratamiento con quimioterapia oral no especfica de baja intensidad (como clorambucil, hidroxiurea o hidroxicarbamid, melfalan, etc.) o un antiangiognico (como la talidomida o lenalidomida). Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioterpico hasta cicatrizacin, bajo control del Servicio de Hematologa. Terapia biolgica: Aunque no existen datos concluyentes, se aconseja suspender temporalmente la terapia biolgica cuando el paciente va a ser sometido a una ciruga mayor programada, teniendo en cuenta la vida media del agente biolgico. Tras la intervencin, si no hay complicaciones o contraindicaciones, se puede instaurar la terapia a los 10-14 das.

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Tratamiento preoperatorio

Valoracin y optimizacin del riesgo cardiaco


La estratificacin del riesgo de complicaciones cardiacas es clave en la decisin de: Las pruebas diagnsticas perioperatorias que se deben solicitar. La conveniencia de demorar la ciruga para estabilizar al paciente. La eleccin de la tcnica anestsica. El nivel de cuidados perioperatorios e intraoperatorios que se deben proporcionar. Se realiza integrando los antecedentes cardiacos, la capacidad de ejercicio previa (equivalente metablico [MET]), las pruebas complementarias bsicas, la situacin clnica preoperatoria y el balance de fluidos previsto por la hemorragia (secundaria a la fractura y a la ciruga) y por su reanimacin. Se deben utilizar la anamnesis, la exploracin fsica, la radiografa de trax, el electrocardiograma, la hemoglobina preoperatoria, la creatinina plasmtica, la concentracin del BNP (pptido natriurtico de tipo B plasmtico, o de sus precursores) y, en los pacientes con cardiopata isqumica, la troponina preoperatoria; otras pruebas solo estn indicadas si su resultado va a modificar el tratamiento. El BNP se correlaciona con la gravedad de la disfuncin cardiaca. Identifica a los pacientes con riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, fibrilacin auricular, isquemia cardiaca, complicaciones cardiovasculares y mortalidad a los 3 meses de la ciruga. Por otro lado, un BNP normal excluye la disfuncin cardiaca. Entre los factores no cardiacos que incrementan el riesgo de descompensar una cardiopata destacan: la fractura subtrocantrea, la ancianidad, la dificultad para la movilizacin y la dependencia para las

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actividades diarias previas a la fractura, el ASA III o IV, la creatinina o el BNP altos, y la anemia. En los pacientes con bradicardia sinusal sintomtica, bloqueos auriculoventriculares (BAV) de tipo Mobitz II, BAV- grado III y bloqueos bifasciculares y trifasciculares, se debe colocar un marcapasos antes de la ciruga, aunque signifique un retraso en la misma. Un Holter de 24 horas solo se debe indicar por la sospecha de una arritmia que requiere colocar un marcapasos o un desfibrilador antes de la ciruga. La fibrilacin auricular aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca y para disminuirlo se debe mantener una frecuencia ventricular adecuada, con o sin antiarritmicos. No se debe demorar la ciruga para estudiar una fibrilacin auricular de novo, pero en el postoperatorio se debe realizar una ecocardiografa y valorar si est indicada la cardioversin; y cuando ceda el sangrado, iniciar una antiagregacin o anticoagulacin crnica, dependiendo de la valoracin del riesgo trombtico (CHADS2) y del riesgo hemorrgico (HAS-BLED), de acuerdo con las ltimas guas europeas (Tablas 2, 3 y 4). Si la fibrilacin auricular es paroxstica y el paciente mantiene ritmo sinusal, se debe mantener su antiarrtmico y controlar la hipertensin arterial y la diabetes, porque su descontrol predispone a un nuevo episodio. La estenosis artica grave en los pacientes con fractura de cadera predispone a la insuficiencia cardiaca y a la hipotensin arterial grave. Por esto, en el paciente con un soplo sistlico artico no filiado y sintomtico (historia de insuficiencia cardiaca, sncope o ngor) o con un BNP preoperatorio alto, puede estar justificado realizar una ecocardiografa preoperatoria que confirme la estenosis artica y su grado, aunque su realizacin no debe retrasar la ciruga. No es necesario realizar una ecocardiografa para evaluar una insuficiencia cardiaca bien tolerada, pero se debe realizar cuando la insuficiencia cardiaca es grave, el BNP es alto y el paciente no tiene una ecocardiografa previa.

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Tratamiento preoperatorio

Tabla 2. Recomendaciones para el diagnstico y el manejo inicial de la fibrilacin auricular.


Recomendaciones
El diagnstico de FA requiere documentacin por ECG En pacientes con sospecha de FA, se debe intentar registro ECG cuando aparezcan sntomas compatibles con FA Se recomienda un sistema de puntuacin simple (EHRA) para cuantificar los sntomas relacionados con la FA Todos los pacientes con FA deben someterse a examen fsico y se debe hacer una historia clnica cardiaca y de las arritmias Se recomienda ecocardiografa en pacientes con sntomas graves, sospecha o documentacin de cardiopata o factores de riesgo Se debe registrar un ECG de 12 derivaciones a intervalos regulares durante el seguimiento en pacientes tratados con antiarrtmicos Se debe considerar un ECG adicional para documentar la arritmia en pacientes con sospecha de FA sintomtica Se debe considerar un registro ECG adicional para la deteccin de la FA silente en pacientes que pueden haber sufrido una complicacin relacionada con la FA Se debe considerar registro Holter para evaluar el control de la frecuencia o la bradicardia en pacientes con FA tratados con control de la frecuencia Se debe considerar una prueba de esfuerzo para evaluar el control de la frecuencia en pacientes jvenes y activos con FA tratados con control de la frecuencia Se debe considerar un ecocardiograma en pacientes con FA documentada o sospecha de FA Se debe considerar derivar al cardiolgo a los pacientes con FA sintomtica o complicaciones relacionadas con la FA Es til tener un plan de seguimiento estructurado preparado por un especialista para el mdico de cabecera Se puede considerar repetir registro ECG para valorar la eficacia del tratamiento en pacientes con control del ritmo La mayora de los pacientes con FA se pueden beneficiar de un seguimiento a intervalos regulares realizado por un especialista
EHRA: European Heart Rhythm Association. (a) Clase de recomendacin. (b) Nivel de evidencia.

Clasea Nivelb
I I I I I I IIa B B B C B C B

IIa

IIa

IIa

IIa IIa IIa IIb IIb

C C C B C

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Tabla 3. Propuestas de tromboprofilaxis en pacientes con fibrilacin auricular.


Categora de riesgo
1 FR alto o 2 FR menos validados o con menor poder 1 FR menos validado o con menor poder

Puntuacin
CHA2DS2-VASc 2

Tratamiento antitrombtico recomendado


ACO* ACO* o AAS 75-325 mg diarios Preferible: ACO antes que AAS AAS 75-325 mg diarios o sin tratamiento antitrombtico. Preferible: no tratamiento antitrombtico antes que AAS

Sin FR

CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardiaca, hipertensin, edad 75 (x2), diabetes, ictus (x2)-enfermedad vascular, edad 65-74 y gnero femenino. *ACO, como un AVK, ajustado a un rango de INR 2,0-3,0 (objetivo 2,5). Los nuevos ACO pueden ser una alternativa viable a los AVK. Por ejemplo, las dosis de dabigatrn etexilato una vez reciban la aprobacin de las autoridades reguladoras para la prevencin del ictus y embolia sistmica en pacientes con fibrilacin auricular no valvular. Las recomendaciones para la tromboprofilaxis podran evolucionar de la siguiente manera, teniendo en cuenta la estratificacin del riesgo de ictus y hemorragia: (a) Cuando se requiera anticoagulacin, se puede considerar dabigatrn como una alternativa al tratamiento AVK. (i) Si un paciente tiene bajo riesgo de hemorragia (p. ej. puntuacin HAS-BLED de 0-2), se puede considerar dabigatrn 150 mg dos veces al da, a la vista de su mejora en la eficacia en la prevencin del ictus y embolismo sistmico (tasas ms bajas de hemorragia intracraneal y tasas similares de hemorragias mayores, cuando se compara con warfarina); y (ii) si un paciente tiene un riesgo de hemorragia apreciable (p. ej. puntuacin HAS-BLED de 3), se puede considerar dabigatrn etexilato 110 mg dos veces al da, a la vista de su eficacia similar en la prevencin de ictus y embolismo sistmico (tasas ms bajas de hemorragia intracraneal y de hemorragia mayor comparado con AVK). (b) En pacientes con un factor de riesgo de ictus clnicamente relevante, no grave, se puede considerar dabigatrn 110 mg dos veces al da, a la vista de su eficacia similar con AVK en la prevencin de ictus y embolismo sistmico pero con tasas ms bajas de hemorragia intracraneal y hemorragia mayor comparado con los AVK y (probablemente) AAS. (c) Pacientes sin factores de riesgo de ictus (p. ej. CHA2DS2-VASc=0) de claramente tan bajo riesgo, se recomienda AAS 75-325 mg al da o sin tratamiento antitrombtico. Cuando sea posible, la ausencia de tratamiento antitrombtico debera ser considerado para tales pacientes, antes que AAS, dada la escasez de datos sobre los beneficios de AAS en este grupo de pacientes (es decir FA solo) y la posibilidad de efectos adversos, especialmente hemorragia.

La ecocardiografa diferencia el origen diastlico o sistlico, calcula la fraccin de eyeccin ventricular izquierda y diagnostica la cardiopata basal. Se debe valorar el riesgo trombtico y hemorrgico de los pacientes y realizar la terapia puente de sustitucin de los antiagregantes y anticoagulantes (ver captulos 1.6 y 1.7).

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Tratamiento preoperatorio

Tabla 4. Caractersticas clnicas del sistema de puntuacin de sangrado en pacientes tratados con anticoagulantes: Puntuacin HAS-BLED.

Letra
H A S B L E D

Caracterstica clnica
Hipertensin arterial Insuficiencia renal y/o heptica (1 punto por cada una) Accidente cerebrovascular Historia previa de hemorragia, o predisposicin al sangrado, o Hb < 10 g/dl, o plaquetas < 100.000/l INR lbil Edad avanzada (> 65 aos) Frmacos: antiagregantes plaquetarios (1 o 2) y/o AINE y/o alcohol (1 punto cada una)

Puntuacin
1 1o2 1 1 1 1 1o2 Mximo 9 puntos

Modificado de Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular en: Rev Esp Cardiol 2010; 63 (12): e1-e83. www.revespcardiol.org

Valoracin y optimizacin del riesgo respiratorio


La estratificacin del riesgo de complicaciones respiratorias depende de los antecedentes (edad avanzada, ASA >II, enfermedad pulmonar obtructiva crnica [EPOC] e insuficiencia cardiaca congestiva, desnutricin, inmovilidad y dependencia previa a la fractura), de la situacin clnica en el momento de la evaluacin y de la realizacin o no de una anestesia general. Con el avance de la edad, disminuye la elasticidad pulmonar, se colapsan las vas areas de pequeo calibre y se desequilibra la relacin ventilacin/perfusin, y estos trastornos aumentan con el decbito supino. Esto, unido a la hipoventilacin por dolor y a la anemia, explica que aparezca hipoxia desde la fractura hasta que se inicia la movilizacin postoperatoria. El tabaquismo, el asma y el enfisema favorecen el broncoespasmo, las atelectasias, la insuficiencia respiratoria y la neumona tras la fractura, por

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lo que a estos pacientes se les debe proporcionar un incentivador respiratorio, y si la ciruga se demora, iniciar la gimnasia respiratoria. Las intervenciones especficas que pueden disminuir la incidencia de complicaciones respiratorias son: la oxigenoterapia, la gimnasia respiratoria, la monitorizacin con pulsioximetra y la adaptacin de las tcnicas analgsicas y anestsicas a la enfermedad respiratoria. La oxigenoterapia continua se debe proporcionar desde el ingreso hasta las 48-72 h del postoperatorio. El objetivo es mantener una SaO2 mayor del 95%, excepto en los pacientes con EPOC, en los que se aceptan saturaciones menores, y no se les debe administrar ms de 1 litro de flujo inspirado de oxgeno, debido a que pueden retener CO2. Si la SaO2, determinada por pulsioximetra, disminuye durante el ingreso, se debe realizar el diagnstico diferencial entre una complicacin respiratoria (atelectasia, neumona o tromboembolia), una hipoventilacin central (exceso de opiceos, sedantes o neurolpticos), una insuficiencia cardiaca o una anemia, y tratar la causa enrgicamente. Las complicaciones referidas en la EPOC se potencian con la anestesia general, por lo que siempre que se pueda se debe evitar. En el sndrome de apnea obstructiva del sueo aumenta el riesgo de hipoxia por los mrficos, por lo que en estos pacientes la analgesia debe basarse en bloqueos de nervios perifricos y en analgsicos menores, y evitar los opiceos.

Valoracin y optimizacin del riesgo de ictus isqumico en pacientes tratados con betabloqueantes
Los betabloqueantes perioperatorios pueden disminuir la incidencia de sndrome coronario agudo (SCA) al mes de la fractura desde el 5% al 3%. Sin embargo, este beneficio es a costa de un aumento de la incidencia

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Tratamiento preoperatorio

de ictus no fatales desde el 0,3% al 0,6%, que ocurren fundamentalmente en las 48 primeras horas tras la fractura o su ciruga. El factor principal e independiente del aumento de ictus perifractura es la hipoperfusin cerebral, debida a hipotensin arterial grave que ocurre tras la fractura o su ciruga, y la magnitud de la hipotensin aumenta con los betabloqueantes. Otros factores relacionados son: la historia previa de accidentes cerebrovasculares, la interrupcin de los antiagregantes plaquetarios (AAP), la fibrilacin auricular, el sangrado perioperatorio importante, la enfermedad renal, la bradicardia y la valvulopata. Las intervenciones especficas que pueden disminuir la incidencia de ictus son: vigilar la aparicin de hipotensin arterial durante las 48 horas siguientes a la fractura y ciruga, y si aparece tratarla enrgicamente, junto al manejo perioperatorio de los antiagregantes y anticoagulantes, la prevencin y tratamiento de la fibrilacin auricular y las estatinas.

Valoracin y prevencin del delirium


Se debe entender que la reserva cognitiva es crucial en el desarrollo de delirium. La fractura y ciruga pueden descompensar una demencia y favorecer el delirium, cuya severidad y duracin se relaciona con la gravedad de la demencia. En conjunto, hasta el 30% de los ancianos presenta delirium tras la fractura. El desarrollo de delirium influye en el curso clnico y en la recuperacin funcional a lo largo del ingreso por la fractura de cadera. Por tanto, se debe realizar una deteccin precoz del delirium. En todo paciente con demencia se debe valorar la utilidad de los anticolinestersicos y/o antagonistas de los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), dependiendo de las caractersticas y fases de la enfermedad; teniendo en cuenta que la demencia puede llevar a la prdida de la autonoma. Si aparece agitacin con o sin agresividad, se debe valorar la situacin clnica global y descartar que el paciente tenga dolor, anemia, hipotensin,

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hipoxia, una alteracin cardiovascular (fundamentalmente insuficiencia cardiaca), una infeccin o fiebre, o si se debe a una demencia. Se debe realizar un tratamiento multimodal, tratando el dolor, la anemia y la insuficiencia cardiorrespiratoria, y procurar no interrumpir tratamientos de la demencia, la depresin o la psicosis. De todos los neurolpticos, quizs sea la risperidona, a dosis de 0,5-2 mg/da, la que ha mostrado el mejor perfil preventivo en estos pacientes. Es posible que su utilizacin preventiva disminuya la morbilidad cardiorrespiratoria, asociada a una sedacin excesiva por el uso de benzodiacepinas o haloperidol. El tratamiento de un delirium ocasionado por la fractura no tiene por qu mantenerse tras ceder el delirium y el estrs de la fractura.

Referencias bilbliogrficas
Alarcn T, Gonzlez Montalvo JI. Fractura osteoportica de cadera. Factores predictivos de recuperacin funcional a corto y a largo plazo. An Med Interna (Madrid) 2004; 21:87-96. lvarez-Fernndez B. Antipsicticos atpicos: hroes o villanos?. Una perspectiva clnica. An Med Interna 2007; 24. Bateman BT, Schumacher HC, Wang S, Shaefi S, Berman MF . Perioperative acute ischemic stroke in noncardiac and nonvascular surgery: incidence, risk factors, and outcomes. Anesthesiology 2009; 110:231-8. Beaupre LA, Jones CA, Saunders LD, Johnston DW, Buckingham J, Majumdar S. Best Practices for elderly hip fracture patients. J Gen Int Med 2005; 20:1019-25. De Luise C, Pedersen L, Sorensen HT. Comorbidity and mortality following hip fracture: a population-based cohort study. Aging Clin Exp Res 2008; 20:412-8. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P , Lip GY, Schotten U, Savelieva I, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31:2369-429. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischman KE et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery. J Am Coll Cardiol 2007; 50:159-241. Formiga F , Lpez Soto A, Sacanella E, Coscojuela A, Suso S, Pujol R. Mortality and morbidity in nonagenarian patients following hip fracture surgery. Gerontology 2003; 49:41-5. Goei D, Flu WJ, Hoeks S, Galal W, Dunkelgrun M, Boersma E, et al. The in-

40

Tratamiento preoperatorio

terrelationship between preoperative anemia and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide: the effect on predicting postoperative cardiac outcome in vascular surgery patients. Anesth Analg 2009; 109:1403-8. Gmez-Reino J, Loza E, Andreu JL, Balsa A, Batlle E, Caete JD, et al. Consenso SER sobre la gestin de riesgo de tratamiento con terapias biolgicas en pacientes con enfermedades reumticas. Reumatol Clin 2011; 7:284-98. Gupta H, Gupta PK, Fang X, Miller WJ, Cemay S, Forse RA, et al. Development and validation of a risk calculator predicting postoperative respiratory failure. Chest 2011; 140:1207-15. Gupta PK, Gupta H, Suderan A, Kaushik M, Fang X, Miller WJ, et al. Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation 2011; 124:381-7 . Ho Cha, Li Chy, Hsieh KS, Chen HF . Factors determining the 1-year survival after operated hip fracture: a hospitalbased analysis. J Orthop Sci 2010; 15: 30-7. Hu F , Jiang C, Shen J, Tang P , Wang Y. Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery: a systematic review and meta-analysis. Injury 2012; 43:676-85. [Epub 2011 Jun 17]. Jettoo P , Kakwani R, Junejo S, Talkhani I, Dixon P . Preoperative echocardiogram in hip fracture patients with cardiac murmur an audit. J Orthop Surg Res 2011; 6:49. doi: 10.1186/1749-799x-6-49. Kristensen MT, Foss N, Ekdahal CH, Kehlet H. Prefracture functional level evaluated by the new mobility score predicts in hospital outcome after hip fracture surgery. Acta Orthop 2010; 81: 296302. Krolak-Salmon P , Mouchoux C. Postsurgery cognitive disorders: prevention, diagnosis and treatment strategies. Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30:61-3.

Lee KH, Ha YC, Lee YK, Kang H, Koo KH. Frecuency, risk factors, and prognosis of prolonged delirium in elderly patients after hip fracture surgery. Clin Orthop Relat Res 2011; 469:2612-20. Mkikallio AM, Mkikallio TH, Korpelainen JT, Vuolteenaho O, Tapanainen JM, et al. Natriuretic peptides and mortality after stroke. Stroke 2005; 36:1016-20. Miyanishi K, Jingushi S, Torisu T. Mortality after hip fracture in Japan: the role of nutritional status. J Orthop Surg (Hong Kong) 2010; 18:265-70. Oscarsson A, Fredrikson M, Srliden M, Anskr S, Eintrei C. N-terminal fragment of pro-B-type natriuretic peptide is a predictor of cardiac events in high-risk patients undergoing acute hip fracture surgery. Br J Anaesth 2009; 103:206-12. Patton K, Ellinor P , Heckbert S, Christenson RH, DeFilippi C, Gottdiener JS, et al. N terminal Pro-B-type Natriuretic peptide is a major predictor of the development of atrial fibrillation. The cardiovascular health study. Circulation 2009; 120:176874. POISE Study Group, Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S,Guyatt G, Lesliek Villar JC et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non cardiac surgery (POISE TRIAL): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:1839-47 . Popa AS, Rabinstein AA, Hudleston PM, Larson DR, Gullerud RE, Huddleston JM. Predictors of ischemic stroke after hip operation: a population-based study. J Hosp Med 2009; 4:298-303. Qunet E, Huynh D, Trmelot L, Marty J. Explorations cardiaques propratoires en chirurgie non cardiaque. EMC (Elseiver Masson SAS, Paris), Anesthsie-ranimation, 36-375-A-15, 2010. Rathier MO, Baker WL. A review of recent trials and guidelines on the prevention and Management of delirium in hospitalizad older patients. Hosp Pract (Minneap) 2011; 39:96-106.

Libro azul de la Fractura Osteoportica en Espaa


41

Rivera R, Antognini JF . Perioperative drug therapy in elderly patients. Anesthesiology 2009;110:1176-81. Rodhset N, Padayachee L, Biccard BM. A meta-analysis of pre-operative brain natriuretic peptide in predicting mortality and major cardiac events in patients undergoing vascular surgery. Anaesthesia 2008; 63:1226-33. Ryding AD, Kumar S, Worthington AM, Burges D. Prognostic value of brain natriuretic peptide in noncardiac surgery. A meta-analysis. Anesthesiology 2009; 111: 311-9. Siu CW, Sun NC, Lau TW, Yiu KH, Leung F , Tse HF . Preoperative cardiac risk asses-

ment in geriatric patients with hip fractures: an orthopedic surgeons perspective. Osteoporosis Int 2010; Supl (4):s587s591. Vochteloo AJ, Borger van der Burg BL, Mertens BJ Niggebrugge AH, de Vries MR, Tuinebreijer WE, et al. Outcome in hip fracture patients related to anemia at admission and allogenic blood transfusion: an analysis of 1262 surgically treated patients. BMC musculoskelet Disord 2011; 12:262. Wong GT, Sun NC. Providing perioperative care for patients with hip fractures. Osteoporosis Int 2010; 21(Suppl 4): s547s553.

1
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Programacin de la ciruga y preparacin para la intervencin


Prof. A Herrera Rodrguez, Prof. P Carpintero Bentez, Dra. C Cassinello Ogea y Dr. D Hernndez Vaquero

El tratamiento de la fractura osteoportica de cadera es quirrgico, y solo se desaconseja la ciruga en un escaso nmero de pacientes, con enfermedades mdicas terminales y muy corta esperanza de vida antes de la fractura y sin posibilidades de superar el periodo postoperatorio. Desde hace aos se mantiene una polmica sobre si la demora quirrgica mayor de 48 horas incrementa o no la mortalidad. Con los datos actuales, parece que no incrementa la mortalidad, pero s aumenta las complicaciones postoperatorias, la estancia hospitalaria y los costes. De ah que la ciruga se deba realizar en las primeras 48 horas, si las condiciones generales del paciente lo permiten, para iniciar cuanto antes la movilizacin, evitar las complicaciones asociadas al encamamiento y la necrosis de la cabeza femoral. Entre las excepciones estn los pacientes con insuficiencia cardiaca o respiratoria graves, o con bradicardias sintomticas, porque se benefician de la optimizacin preoperatoria, aunque esto signifique demorar la ciruga (ver captulo 1.3). En cambio, en los pacientes con fractura subcapital no desplazada en los que se indica una osteosntesis con tornillos percutneos, la demora quirrgica mayor de 24 horas se asocia a un mayor ndice de necrosis de la cabeza femoral y necesidad de reintervencin, por lo que se priorizar no demorar la ciruga ms de 24 horas. En los pacientes antiagregados o anticoagulados antes de la fractura, se debe balancear el beneficio de disminuir la hemorragia y poder realizar una anestesia subaracnoidea con seguridad (Tabla 1a y 1b) frente al riesgo

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Tabla 1a. Propuesta de la demora quirrgica ptima en los pacientes tratados con anticoagulantes.
Recomendaciones sobre la programacin quirrgica bajo anestesia subaracnoidea (AS) o anestesia general (se especifica en el texto) en pacientes con fractura de cadera y tratados con anticoagulantes

Tratamiento

Actuacin en urgencias

Programacin quirrgica
Con INR 1,4 48 h tras ltima dosis de AVK En muchas ocasiones se podr programar a las 24 h de la reversin Si HBPM preoperatoria: Profilctica, debe haber 12 h entre la ltima dosis de HBPM y la ciruga Teraputica, debe haber 24 h entre la ltima dosis de HBPM y la ciruga A las 48 h de la ltima dosis Si es rivaroxabn se puede programar a las 24 h de la ltima dosis

Si INR > 1,5 Revertir con vitamina K i.v. Demorar la HBPM a dosis profilctica hasta INR 1,5 AVK: Al pautar la HBPM -Acenocumarol considerar que debe haber -Warfarina un intervalo libre de HBPM, previo a la ciruga y anestesia Si INR 1,5 No revertir y pautar HBPM profilctica si la demora quirrgica va a ser > 12 h Interrumpir dabigatrn y Tromboprofilaxis apixabn y sustituirlos por con los nuevos HBPM profilctica ACO: El rivaroxabn se interrumpe Dabigatrn sin sustitucin si se interviene 150-220 mg/24h a las 24 h de la ltima dosis, Rivaroxabn pero si la demora es mayor, 10 mg/24h Apixabn 2,5 mg/12h se debe sustituir por HBPM profilctica

No hay experiencia con AS Los datos farmacocinticos sugieren Si el paciente se puede que la AS solo se realice en paintervenir en 48 horas: cientes con: ACr 50%, estudio interrumpir el frmaco sin de coagulacin y plaquetas normales Anticoagulacin sustitucin preoperatoria por y solo si el intervalo desde la ltima con los nuevos HBPM dosis del frmaco y la puncin es: ACO: Si el paciente no se puede 27- 39 h si es rivaroxabn, Dabigatrn intervenir en 48 h, sustituirlo 36- 45 h si es apixabn y 110-150 mg/12h por HBPM profilctica a 48-51 h si es dabigatrn Rivaroxabn partir del 2. da sin el Los intervalos menores se refieren 20 mg/24h y con un intervalo a los pacientes < 65 aos. En los Apixabn 5 mg/12h frmaco, libre de HBPM de al menos ms ancianos parece segura la 12 horas previas a la programacin a las 48 h de la intervencin quirrgica ltima dosis. En los pacientes tratados con dabigatrn y con ACr < 50% se debera esperar a las 72 h sin frmaco En la fractura subcapital programada para osteosntesis con tornillos: Se recomienda no demorar esta tcnica quirrgica ms de 24 h con independencia del tratamiento anticoagulante Esta tcnica asocia un riesgo de sangrado bajo y se puede realizar bajo anestesia general o bloqueo femorocutneo + anestesia local y sedacin profunda Si el tratamiento es con los nuevos ACO a dosis anticoagulantes, se recomienda interrumpir el tratamiento sin sustituir por HBPM, demorar la ciruga a las 12-24 h de la ltima dosis del anticoagulante, y no realizar AS

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Tratamiento preoperatorio

Tabla 1b. Propuesta de la demora quirrgica ptima en los pacientes tratados


con antiagregantes.
Recomendaciones sobre la programacin quirrgica bajo anestesia subaracnoidea (AS) en pacientes con fractura de cadera y tratados con antiagregantes plaquetarios (AAP). En las circunstancias en que se recomienda en contra de realizar AS, se indica y se da la recomendacin para anestesia general (AG)

Tratamiento
AAS 100 mg AAS 300 mg Triflusal 600 mg

Actuacin en urgencias
Mantener Sustituir por: AAS 100 mg o Triflusal 300 mg (si presentara alergia al AAS)

Programacin quirrgica
No precisa demora

Desde el da siguiente

48 h (AG) tras ltima dosis Cilostazol Sustituir por AAS 100 mg o de cilostazol AAS + Cilostazol Triflusal 300 mg (si alergia al AAS) o 5 das (AS) Ticagrelor Sustituir por AAS 100 mg o 72 h (AG) tras ltima dosis Triflusal 300 mg (si alergia al AAS) de Ticagrelor o 5 das (AS) Anestesia subaracnoidea: Tras 5 das sin Clo. o 7 das sin Pras. Si se dispone de pruebas de agregacin plaquetaria se puede realizar AS, cuando esta es normal: - En ms de la mitad de los casos tras 72 h sin Clo./ o tras 5 das sin Pra. Anestesia general: Desde 48 h tras ltima dosis de Clo./Pras. No se dispone de experiencia con AS Anestesia general: Desde 48-72 h tras ltima dosis de Clo./Pras./Tica.

Clopidogrel 75 mg (Clo.) Prasugrel 10 mg (Pras.)

Sustituir por: AAS 100 mg o Triflusal 300 mg (si presentara alergia al AAS)

Sustituir por AAS 100 mg + AAS + Clopidogrel Interrumpir: AAS + Prasugrel Clopidogrel (Clo.) o AAS + Ticagrelor Prasugrel (Pras.) o Ticagrelor (Tica.)

La fractura subcapital programada para osteosntesis con tornillos: Se recomienda no demorar esta tcnica quirrgica ms de 24 h con independencia del tratamiento AAP Esta tcnica asocia un riesgo de sangrado bajo y se puede realizar bajo anestesia general o bloqueo femorocutneo + anestesia local y sedacin profunda Si el tratamiento es con 2 AAP e incluye clopidogrel, prasugrel, ticagrelor o cilostazol se puede valorar la utilizacin de cido tranexmico profilctico, no se recomiendan las plaquetas profilcticas

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derivado de demorar la ciruga, para conseguir que haya un intervalo libre de frmacos antiagregantes o anticoagulantes y que su efecto se haya revertido, con lo que se asegure el no tener complicaciones. Con el objeto de facilitar la programacin quirrgica sin suspensiones innecesarias, se recomienda implementar protocolos consensuados sobre el manejo de estos pacientes (ver captulos 1.6 y 1.7). El uso de la escala de Charlson, la escala de INTERMED, la clase ASA (Tabla 2) y la estratificacin del riesgo de complicaciones cardiacas nos permite, en razn de los procesos concomitantes existentes, valorar las posibilidades de supervivencia y evaluar la necesidad de cuidados en planta y en la unidad de reanimacin postoperatoria.

Tabla 2. Clasificacin de la Sociedad Estadounidense de Anestesiollogos (ASA).


ASA I
Sin alteracin orgnica, fisiolgica, bioqumica o psiquitrica El proceso patolgico por el que se realiza la intervencin

es localizado y no produce alteracin sistmica


Enfermedad sistmica leve a moderada, producida por el proceso

ASA II

ASA III

ASA IV

ASA V

que se interviene o por otra patologa Hipertensin arterial bien controlada Asma bronquial Anemia Tabaquismo Diabetes mellitus bien controlada Obesidad leve Edad mayor de 70 aos Alteracin sistmica grave o enfermedad de cualquier etiologa, aunque no sea posible definir un grado de discapacidad Angor Estado postinfarto de miocardio Hipertensin arterial mal controlada Enfermedad respiratoria sintomtica (asma, EPOC) Obesidad grave Alteraciones sistmicas graves que amenazan constantemente la vida del paciente, no siempre corregibles con la intervencin Angor inestable Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad respiratoria incapacitante Fallo hepatorrenal Paciente moribundo, con pocas posibilidades de supervivencia

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Tratamiento preoperatorio

El traumatlogo, el anestesilogo y el mdico clnico consensuarn cundo se debe realizar la intervencin, sin realizar demoras innecesarias, y si precisa cuidados postoperatorios en una unidad de reanimacin.

Asistencia en planta y preparacin para la ciruga


La optimizacin preoperatoria del paciente requiere que el mdico clnico ajuste las medicaciones previas, sustituyendo los frmacos que interfieren con la hemostasia, paute las debidas profilaxis, y trate los procesos concomitantes y las descompensaciones que surjan como consecuencia de la fractura (ver captulo 1.3). Se debe prestar especial atencin a la disminucin de la hemoglobina preoperatoria en las fracturas pertrocantreas, subtrocantreas y periprotsicas y en los pacientes que en urgencias tienen una hemoglobina (Hb) <12 g/dl, porque la hemoglobina puede disminuir entre 3 y 6 g/dl y se debe individualizar cundo es preciso transfundir. Para el tratamiento de la anemia, ver la seccin correspondiente.

Medidas preoperatorias generales para todos los pacientes


Se considera que se deben implementar las siguientes actuaciones: Mantener canalizada una va venosa. Restaurar la volemia con cristaloides balanceados. Se sugiere no utilizar suero glucosalino, ni salino, porque el primero es hipotnico y no mantiene la volemia y puede producir edema cerebral; y el suero fisiolgico puede favorecer las alteraciones electrolticas.

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Mantener oxigenoterapia, preferentemente con gafas nasales. Controlar y estabilizar las constantes vitales (frecuencia cardiaca, tensin arterial, saturacin arterial de oxgeno, escala del dolor EVA, valoracin del delirium) en cada turno de enfermera. Aplicacin de los protocolos de profilaxis y tratamiento de: el dolor la anemia la terapia puente de los antiagregantes y anticoagulantes la tromboprofilaxis venosa el sangrado digestivo y el estreimiento las lceras de decbito el delirium la insuficiencia cardiaca la insuficiencia respiratoria mejora de la nutricin prevencin del ictus prevencin de la inmovilidad y de la dependencia y profilaxis antibitica perioperatoria. Realizacin del Test de Barthel (Tabla 3), si no ha sido realizado al ingreso. Firmas del consentimiento quirrgico tras informar al paciente y a la familia de la tcnica quirrgica propuesta y de las expectativas. Firmas del consentimiento anestsico tras informar al paciente y a la familia de las tcnicas anestsicas posibles y de los beneficios y riesgos. Firma del consentimiento informado de la posible transfusin sangunea. Adecuacin del nivel de hemoglobina preoperatorio a la reserva cardiaca y respiratoria, para tolerar la hemorragia aguda esperable con cada ciruga. Establecimiento del programa de cuidados y de rehabilitacin postoperatoria.

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Tratamiento preoperatorio

Tabla 3. ndice de Barthel de actividades bsicas de la vida diaria.


10 funciones (Escala AVD bsica)
COMER Totalmente independiente Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, etc. Dependiente Independiente. Entra y sale solo al bao Dependiente Independiente. Se pone y se quita la ropa. Se ata los zapatos. Se abotona Necesita ayuda Dependiente Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, etc. Dependiente Continente Ocasionalmente, tiene algn episodio de incontinencia o precisa de ayuda para lavativas Incontinente Continente o es capaz de cuidarse la sonda Ocasionalmente, tiene un episodio de incontinencia cada 24 horas como mximo, o precisa ayuda para la sonda Incontinente Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia solo Dependiente

Puntos
10 5 0 5 0 10 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0

LAVARSE

VESTIRSE

ARREGLARSE

DEPOSICIONES

MICCIN

USAR EL RETRETE

Independiente para ir del silln a la cama Mnima ayuda fsica o supervisin TRASLADARSE Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda Dependiente Independiente, camina solo 50 metros Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 metros Independiente en silla de ruedas sin ayuda Dependiente Independiente para subir y bajar escaleras Necesita ayuda o supervisin Dependiente

DEAMBULAR

ESCALONES

Mxima puntuacin: 100 puntos (90 en el caso de ir con silla de ruedas) Dependencia total <20; Dependiente grave 20-35; Dependiente moderado 40-55

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Referencias bilbliogrficas
Bjorgul K, Novicoff WM, Saleh KJ. American Society of Anesthesiologists Physical Status score may be used as a comorbidity index in hip fracture surgery. J Arthroplasty 2010;25(6 Suppl):134-7 . Bottle A, Aylin P . Mortality associated with delay in operation after hip fracture: observational study. BMJ 2006: 332:947-50. Carretta E, Bochicchio V, Rucci P , Fabbri G, Laus M, Fantini MP . Hip fracture: effectiveness of early surgery to prevent 30day mortality. Int Orthop 2011;35:419-24. Donegan DJ, Gay AN, Baldwin K, Morales EE, Esterhai Jr, Mehta S, et al. Use of medical comorbidities to predict complications after hip fracture surgery in the elderly. J Bone Joint Surg Am 2010; 92: 807-13. Dy CJ, Dossous PM, Ton QV, Lorich DG, Lane JM. The medical orthopaedic trauma service: an innovative multidisciplinary team model flat decreases in hospital complications in patients with hip fractures. J Orthop Trauma 2011 Aug 27 [Epub ahead of print]. Forte ML, Virnig BA, Swiontkowski MF , Bhandari M, Feldman R, Eberly LE, Kane RL. Ninety-day mortality after intertrochanteric hip fracture: does provider volume matter? J Bone Joint Surg Am 2010;92(4):799-806. Gonzlez Montalvo JI, Alarcn T, Mauleon JL, Gil Garay E, Gotor P , Martn Vega A. The ortogeriatric unit for acute patients: a new modelo f care that improves efficiency in the Management of patients with hip fracture. Hip Int 2010;20:229-35. Khan SK, Kalra S, Khanna A. Thiruvengada MM, Parker MJ. Timing of surgery for hip fractures: A systematic review of 52 published studies involving 291,413 patients. Injury 2009; 40:692-7 . Lewis MC, Abouelein K, Paniagua M. Geriatric trauma: specifical considerations in the anesthetic management of the injuried elderly. Anesthesiol Clin 2007; 25:75-90. Mesa M, Caeiro JR, Calvo E, Carpintero P , Etxebarra I, Figueroa J, et al. Tratamiento multidisciplinar de la fractura de cadera. GEIOS: Septiembre 2009 En: www.SEDAR.es Nikkel LE, Fox EJ, Black KP , Davis CH, Andersen L, Hollenbeak CS. Impact of comorbidities on hospitalization costs following hip fracture. J Bone Joint Surg Am 2011; 93:1-3. Pasternak LR. Preanesthesia evaluation of the surgical patient. En Barash PG, ed. The American Society of Anesthesiologists, Inc.; Lippincot-Raven; Philadelphia 1996; 24:204-19. Quail JM, Lix LM, Osman BA, Teare GF . Comparing comorbidity measures for predicting mortality and hospitalization in three population-based cohorts. BMC Health Serv Res 2011;11:146. Rodrguez-Fernndez P , Adarraga-Cansino D, Carpintero P . Effects of Delayed Hip Fracture Surgery on Mortality and Morbidity in Elderly Patients. Clin Orthop Relat Res 2011 Jan 6. [Epub ahead of print] Shiga T, Wajima Z, Ohe Y. Is opeartive delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis, and meta-regresion. Can J Anaesth 2008; 53:146-54. Vidn MT, Snchez E, Gracia Y, Maran E, Vaquero J, Serra JA. Causes and effects of surgical delay in patients with hip fracture: a cohorte study. Ann Intern Med 2011; 16: 155: 226-33. Wild B, Lechner S, Herzog W, Maatouk I, Wesche D, Raum E et al. Reliable integrative assessment of health care needs in elderly persons: the INTERMED for the Elderly (IM-E). J Psychosom Res 2011; 70:169-78. Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ, Aharonoff G, Frankel VH. Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg (Am) 1995; 77:1551-6.

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Tratamiento preoperatorio

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Tratamiento con precursores hematnicos


Dr. JA Garca Erce, Dra. C Cassinello Ogea, y Dr. M Daz Curiel

Aproximadamente el 45% de los pacientes con fractura de cadera estn anmicos en el periodo preoperatorio, y hasta el 90% en el periodo postoperatorio. El 95% de las fracturas que se intervienen quirrgicamente sangran entre 500 y 1.500 ml, de modo que la hemoglobina cae de media 4,3 g/dl (Tabla 1). Las graves consecuencias de la hemorragia y de la anemia llevan a recomendar que se identifiquen los pacientes con mayor riesgo de sangrado, anemia y transfusin y se realicen en ellos medidas que las disminuyan. En ciruga ortopdica mayor, la recomendacin actual es valorar la hemoglobina preoperatoria, la funcin renal, los depsitos de hierro y los niveles de vitamina B12 y de cido flico. Si se demuestran deficiencias nutricionales hay que corregirlas, y si tras corregirlas contina la anemia, se recomienda administrar estimulantes de la eritropoyesis. Conociendo que la hemoglobina disminuye 4,3 g/dl de media y que 200 mg de hierro pueden elevar la hemoglobina 1 g/dl en dos semanas, deducimos que los pacientes precisan 800200 mg de hierro para compensar la hemorragia. La administracin de hierro intravenoso (i.v.) profilctico, junto a la aplicacin de terapia transfusional restrictiva, ha

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Tabla 1. Estratificacin general del riesgo hemorrgico segn el tipo de fractura


e intervencin quirrgica.
El sangrado no supone un riesgo vital para el paciente ni compromete el resultado de la ciruga y habitualmente no requiere transfusin Tipo de fractura: subcapital no desplazada y pertrocantrea estable BAJO Tipo de ciruga: osteosntesis con tornillos de una fractura subcapital no desplazada, y enclavado percutneo de una fractura pertrocantrea estable Reduccin de una luxacin de prtesis de cadera La hemorragia suele aumentar la necesidad de transfusin y/o la hemostasia quirrgica puede ser difcil MODERADO Tipo de fractura: fractura pertrocantrea Tipo de ciruga: osteosntesis con enclavado percutneo de una fractura inestable; artroplastia parcial o total de cadera; y placa atornillada La hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente porque este tipo de fracturas asocia un sangrado ms alto que las dems fracturas y suceden en pacientes ms frgiles ALTO Tipo de fractura: persubtrocantrea o periprotsica Tipo de ciruga: reduccin abierta junto a enclavado largo y fresado femoral o placa atornillada y recambio de una prtesis anterior de cadera

mostrado disminuir la tasa transfusional en los pacientes con Hb 12 g/dl antes de la fractura y con fractura subcapital, a pesar de tener unos niveles de ferritina normales. En los pacientes anmicos al ingreso (Hb < 13 g/dl) por una fractura de cadera, la administracin conjunta de Fe i.v. y una dosis nica de eritropoyetina recombinante (rHuEPO) (40.000 UI) preoperatorio el da del ingreso es ms eficaz en disminuir la tasa y el volumen transfusional que la administracin nica de hierro, sin incremento del riesgo de trombosis ni de accidentes vasculares. Se sugiere valorar la hemoglobina al ingreso y, si es posible, los niveles de precursores hematnicos. En ms de la mitad de los casos el nivel de hemoglobina tras la fractura y el procedimiento quirrgico podra disminuir ms de lo que el paciente pueda tolerar. Considerando que los precurso-

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Tratamiento preoperatorio

res hematnicos utilizados desde el ingreso pueden prevenir, al menos en parte, la anemizacin intrahospitalaria y al alta hospitalaria, se sugiere administrar hierro sacarosa i.v. (600200 mg) y, si procede, otros precursores como vitamina B12 y cido flico. La eritropoyetina en pacientes con fractura extracapsular y hemoglobina al ingreso < 13 g/dl, o con fractura intracapsular y hemoglobina al ingreso < 12 g/dl propuestos para artroplastia total o parcial, puede acelerar la recuperacin de la anemia y disminuir la dependencia, y se sugiere valorar su utilizacin, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. En el caso de anemia moderada o grave al ingreso (Hb < 10 g/dl) valorar consultar al Servicio de Hematologa. En este caso es conveniente realizar un diagnstico etiolgico de la anemia antes de administrar precursores o de transfundir (reticulocitos, vitamina B12 y cido flico; estudio de hierro y frotis sanguneo).

Referencias bilbliogrficas
Beris P , Muoz M, Garca Erce JA, Thomas D, Maniatis A, Van der Linden P . Perioperative anaemia management: consensus stament on the role of intravenous iron. Br J Anaesth 2008; 100: 599-604. Cuenca J, Garca-Erce JA, Martnez A, Solano VM, Herrera A. Factores predictivos de riesgo transfusional en la fractura pertrocanterea de cadera en pacientes de ms de 65 aos. Rev Anest Reanim 2004;51:515-22. Cuenca J, Martnez AA, Panisello JJ, Herrera A, Sola A. Estudio de la evolucion de la hemoglobina y el hematocrito segn el tipo de fractura de cadera. Rev Ortop Traumatol 2002;1:54-7 . Garca-Erce JA, Cuenca J, Haman-Alcober S, Martnez AA, Herrera A, Muoz M. Efficacy of preoperative recombinant human erythropoietin administration for reducing transfusion requirements in patients undergoing surgery for hip fracture repair. An observational cohort study. Vox Sang 2009; 97:260-7 . Garca-Erce JA, Cuenca J, Muoz M, Izuel M, Martnez AA, Herrera A, Solano VM, Martnez F . Perioperative stimulation of erythropoiesis with intravenous iron and erythropoietin reduces transfusion requirements in patients with hip fracture. A prospective observational study. Vox Sang 2005; 88:235-43. Garca-Erce JA, Cuenca J, Solano VM. La hemoglobina como predictor de mortalidad en las fracturas subcapitales de cadera tratadas mediante artroplastia parcial. Med Clin (Barcelona) 2003; 120:161-6. Goodnough LT, Mariatis A, Earnshaw P , Benoni G, Beris P , Bisbe E, et al. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopedic surgical patient: NATA guidelines. Br J Anaesth 2011; 106: 13-22.

Libro azul de la Fractura Osteoportica en Espaa


53

Grover M, Talwalkar S, Casbard A, Boralessa H, Contreras M, Boralessa H, et al. Silent myocardial ischaemia and haemoglobin concentration: a randomized controlled trial of transfusion strategy in lower limb arthroplasty. Vox Sang 2006; 90:105-12. Hill GE, Frawley WH, Griffith KE, Forestner JE, Minei JP . Allogenic blood transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection: a meta-analysis. J Trauma 2003; 54:908-14. Kumar D, Mbako AN, Riddick A, Patil S, Williams P . On admission haemoglobin in patients with hip fracture. Injury 2011; 42:167-70.

Muoz M, Breymann C, Garca-Erce, Gmez-Ramrez S, Comin J, Bisbe E. Efficacy and safety of intravenous iron therapy as an alternative/adjunct to allogeneic blood transfusion. Vox Sang 2008; 95:350-1. Parker MJ. Iron supplementation for anemia after hip fracture surgery: a randomized trial of 300 patients. J Bone Joint Surg Am 2010; 92:265-9. Serrano-Trenas JA, Ugalde PF , Cabello LM, Chofles LC, Lzaro PS, Bentez PC. Role of perioperative intravenous iron therapy in elderly hip fracture patients: a single-center randomized controlled trial. Transfusion 2011; 51:97-104.

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Tratamiento preoperatorio

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Conducta en pacientes con indicacin de tratamiento antiagregante


Dra. C Cassinello Ogea, Dr. M Daz Curiel y Dr. F Formiga Prez

El riesgo de complicaciones cardiovasculares y de muerte por interrumpir sin sustitucin los antiagregantes plaquetarios (AAP) es proporcional al riesgo trombtico del paciente, al riesgo trombtico de la ciruga y a los das que se interrumpe el AAP . Adems, tras la fractura, se deben simultanear la tromboprofilaxis venosa y arterial, porque la primera no previene la isquemia arterial y los AAP no se recomiendan como tromboprofilaxis venosa, de ah que el riesgo de sangrado en los pacientes antiagregados aumente. Ante la ausencia de test predictivos del sangrado asociado a los diferentes tratamientos AAP , se debe considerar que un 10%-15% de las plaquetas totales recuperan su funcin por cada da que se interrumpe un determinado AAP; y que solo son necesarias 60.000 plaquetas funcionantes para realizar la ciruga y anestesia con un riesgo hemorrgico asumible. De ah, que las recomendaciones se refieran al nmero de das que se deben interrumpir los AAP preoperatorios. En los pacientes tratados con un AAP y una demora quirrgica mayor de 24 horas, se recomienda sustituir su AAP por AAS 100 mg/da, o triflusal 300 mg (si alergia o intolerancia al AAS), desde el ingreso hasta

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que se reinicie su anterior AAP en el postoperatorio; ya que el AAS 100 mg previene eficazmente los episodios isqumicos y asocia menor riesgo hemorrgico perioperatorio que dosis mayores de AAS, clopidogrel o prasugrel. La Gua SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) no contraindica la anestesia subaracnoidea (AS) en pacientes tratados con un nico AAP , mientras que la SEDAR (Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor) recomienda interrumpir el clopidogrel, 5 das antes de la AS. Se desconoce cul es el riesgo y beneficio de demorar la ciruga sustituyendo el clopidogrel por AAS 100 mg durante 5 das para poder realizar una AS, frente a realizar una anestesia general (AG) con una demora menor. Actualmente se est investigando si el porcentaje de inhibicin plaquetaria para el receptor especfico del clopidogrel (P2Y) preoperatorio permite realizar las tcnicas anestsicas regionales con seguridad y con una demora menor. Las recomendaciones sobre los intervalos libres de AAP sugeridos por la SEDAR para realizar una anestesia regional segura se exponen en la tabla 1. En los pacientes tratados con AAS ms dipiridamol o cilostazol, la vida media del dipiridamol y del cilostazol es de 10 horas, y debido a que su accin antiplaquetaria es reversible, se sugiere interrumpir el segundo AAP durante 3 vidas medias (30-48 horas) para realizar una AS, o realizar una AG y bloqueo nervioso perifrico superficial con una demora menor. La terapia dual con AAS ms clopidogrel, prasugrel o ticagrelor identifica a los pacientes con un riesgo trombtico y hemorrgico ms alto. En este caso, la disfuncin plaquetaria debida al segundo AAP es irreversible. La recomendacin general es mantener sin interrupcin el AAS 100 mg e interrumpir el segundo AAP durante 48-72 horas previas a la ciruga, y realizarla bajo AG y un bloqueo nervioso perifrico superficial; con la excepcin de los pacientes con riesgo trombtico muy alto y riesgo hemorrgico bajo o moderado, en los cuales se debe mantener el tratamiento dual sin interrupcin y realizar la ciruga bajo AG y bloqueo nervioso

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Tratamiento preoperatorio

Tabla 1. Tiempo mnimo de seguridad recomendado por la SEDAR 2011 entre la ltima dosis de un frmaco antiagregante o antifibrinoltico previa a una tcnica de anestesia regional, y entre la realizacin de dicha tcnica y la siguiente dosis de frmaco antiagregante.
Frmaco Intervalo de seguridad preoperatorio
No es necesario No es necesario

Intervalo de seguridad postoperatorio


No es necesario esperar No es necesario esperar Lo antes posible (6-48 h), en cuanto lo permita la hemostasia Lo antes posible, en cuanto lo permita la hemostasia Lo antes posible (6-48 h), en cuanto lo permita la hemostasia Lo antes posible (6-48 h), en cuanto lo permita la hemostasia Actualmente se recomienda su sustitucin por otra tienopiridina Cumplir los intervalos de seguridad del AAP y de la HBPM (Tabla 3 del captulo 1.7) 4 horas si la puncin no fue traumtica y 24 horas si la puncin fue traumtica Sin datos

AAS AINE

Clopidogrel 75 mg

Recomendable 5-7 das*

Prasugrel 10 mg Ticagrelor 90 mg/12 h Cilostazol 50-100 mg/12 h

Recomendable 7 das*

Recomendable 5 das*

Recomendable 5 das** Recomendable 10 das Realizar recuento plaquetario previo Cumplir los intervalos de seguridad del AAP y de la HBPM (Tabla 3 del captulo 1.7) 24 a 36 horas

Ticlopidina AAP + HBPM profilctica o anticoagulante Antifibrinoltico Inhibidor de la GPIIb/IIIa

8h

La Gua SIGN no contraindica la anestesia espinal cuando el tratamiento es con un nico AAP . *Se est estudiando si un porcentaje de inhibicin plaquetaria 20% dependiente del receptor plaquetario especfico (PY), puede permitir realizar una anestesia subaracnoidea segura, con una interrupcin menor del clopidogrel, el prasugrel o el ticagrelor. **Se est estudiando si sera suficiente con interrumpir el cilostazol 2 das (Recomendaciones de La Sociedad Americana de Anestesia Regional). No hay suficiente experiencia con AS y prasugrel, ticagrelor, ni con cilostazol.

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perifrico superficial. Las guas actuales contraindican unnimemente la AS en los pacientes que mantienen dos AAP . Se consideran pacientes con riesgo trombtico muy alto aquellos que en las ltimas 6 semanas han presentado un episodio isqumico agudo o una revascularizacin quirrgica (coronaria, carotdea o vascular perifrica) o se les ha implantado un stent convencional; o aquellos que en los ltimos 6 meses se les ha realizado una revascularizacin con un stent farmacoactivo. Se consideran pacientes con bajo y moderado riesgo hemorrgico los pacientes que presentan una fractura subcapital, y la tcnica quirrgica indicada es una osteosntesis con tornillos; o presentan una fractura pertrocantrea estable, y se indica un enclavado percutneo. El riesgo de sangrado bajo tratamiento dual es moderado-alto en las fracturas pertrocantreas inestables y en la ciruga de una artroplastia parcial. De ah que el mantenimiento del segundo AAP solo se considere si el riesgo trombtico es muy alto y tras una decisin multidisciplinar. El riesgo de sangrado bajo tratamiento dual es muy alto en las fracturas subtrocantricas o periprotsicas y en sus cirugas y en la artroplastia total de cadera. Se sugiere interrumpir el segundo AAP 48-72 horas, a pesar de que el riesgo trombtico sea muy alto. La SEDAR sugiere que en los pacientes con muy alto riesgo trombtico se valore su traslado a un centro de referencia con Servicio de Hemodinmica. En los pacientes en los que se interrumpe el clopidogrel, o el prasugrel menos de 3 das, se debe balancear el riesgo y beneficio de realizar profilaxis de la hemorragia perioperatoria con frmacos prohemostticos (Tabla 2). Adems, cuando el sangrado postoperatorio previsto sea mayor de 500 ml, se puede reinfundir el dbito sangrado mediante recuperadores postoperatorios o utilizar hemostticos locales (cido tranexmico). Se sugiere basar la profilaxis gstrica de los pacientes tratados con clopidogrel en antiH2, siempre que sea posible.

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Tratamiento preoperatorio

Tabla 2. Profilaxis del sangrado quirrgico en los pacientes que mantienen doble
antiagregacin o en aquellos en los que el clopidogrel, prasugrel o ticagrelor se interrumpe menos de 5 das.
cido tranexmico (Amchafibrin): 10 mg/Kg Si insuficiencia renal con filtrado glomerular 30%: PREOPERATORIO Desmopresina: 0,2-0,4 g/Kg en 20 minutos + Furosemida: 20 mg i.v. Tratamiento del sangrado (no profilaxis) cido tranexmico: 1 mg/kg/h Concentrado de hemates, si la anemia es sintomtica INTRAOPERATORIO Si la hemorragia excede a la habitual: Desmopresina: 0,2-0,4 g/Kg en 20 minutos + Furosemida: 20 mg i.v. Pool de plaquetas si el sangrado es incoercible (1-1,5 U/10 Kg) Si a pesar de todo no cede: rFVIIa: 20-40 microgramos/Kg Si el sangrado postoperatorio previsto excede de 500 ml: se puede utilizar recuperador postoperatorio y reinfundir el dbito sangrado, y/o utilizar cido tranexmico local* Tratamiento del sangrado (no profilaxis) POSTOPERATORIO Desmopresina: 0,2-0,4 g/Kg en 20 minutos (no antes de 6 horas desde la primera dosis) cido tranexmico: a las 6 h del bolo profilctico se puede repetir una dosis con 15 mg/kg Concentrado de hemates si la anemia es sintomtica Pool de plaquetas si el sangrado es incoercible rFVIIa: Factor VII recombinante activado * La disminucin del riesgo hemorrgico frente al aumento de trombosis por la utilizacin de cido tranexmico local o intravenoso est actualmente en investigacin

Referencias bilbliogrficas
Albaladejo P , Marret E, Samama CM, Collet JP , Abhay K, Loutrel O, et al. Noncardiac surgery in patients with coronary stents: the RECO study. Heart 2011; 97:1566-72. Bansal V, Fortlage BA, Jeanne L, Ducet J, Potenza B, Coimbra R. A new clopidogrel (Plavix) point of care assay: rapid determination of antiplatelet activity in trauma patients. J Trauma 2011; 70:65-9. Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostoni P , Abbate A, Fusaro M, Burzotta F , et al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart 2006; 27:2667-74 Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rcken G. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention-cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation - review and meta-analysis. J Intern Med 2005; 257:399-414.

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59

Chassot P , Marcucci C, Delabays A, Spahn DR. Perioperative antiplatelet therapy. Am Fam Physician 2010; 82:1484-9. Collyer TC, Reynolds HC, Truyens E, Corcoran T. Perioperative management of clopidogrel therapy: the effects on in-hospital cardiac morbidity in older patients with hip fractures. Br J Anaesth 2011; 107:911-5. Devereaux PJ, Xavier D, Pogue J, Guyatt G, Sigamani A, Garutti I, et al. Characteristics and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction in patients undergoing noncardiac surgery: a cohort study. An Intern Med 2011; 154:123-8. Di Minno MN, Prisco D, Ruocco AL, Mastronardi P , Massa S, Di Minno G. Perioperative handling of patients on antiplatelet therapy with need for surgery. Intern Emerg Med 2009; 4:279-88. Douketis J, Spyropoulos A, Spencer F , Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines (9th edition). Chest 2012; 141(2 Suppl):326S-350S. Eisenberg MJ, Richard PR, Libersan D, Filion KB. Safety of shortterm discontinuation of antiplatelet therapy in patients with drug eluting stents. Circulation. 2009; 119:1634-42. Ho H, Lau T, Leung F , Tse H-F , Siu C-W. Peri-operative management of anti-platelet agents and anti-thrombotic agents in geriatric patients undergoing semi-urgent hip fracture surgery. Osteoporosis Int 2010; 21(Suppl 4):S573-S577 . Kragh AM, Waldn M, Apelqvist A, Wagner Ph, Astroshi I. Bleeding and first year mortality following acetylsalicylic acid: an observational cohort study. BMC musculoskelet disord 2011;12:254. http://www.biomedcentral.com/1471-2474/12/254 Llau J, De Andrs J, Gomar C, GmezLuque A, Hidalgo F , Torres LM. Anticlotting drugs and regional anaesthetic and analgesic techniques: comparative up-

date of the safety recommendations. Eur J Anaesthesiol 2007; 24:387-98. Llau JV, Lpez Forte C, Sapena L, Ferrandis R. Perioperative management of antiplatelet agents in noncardiac surgery. Eur J Anesth 2009; 26:181-7 . Metzler H, Prller F , Munch A. Premature preoperative discontinuation of antiplatelet drug therapy in cardiovascular risk patients: a preliminary study on the role of P2Y12 receptor monitoring. Eur J Anestesiol 2010; 27:138-45. Oscarsson A, Gupta A, Fredrikson M, Jrhult J, Nystrm M, Pettersson E et al. To continue or discontinue aspirin in the perioperative period: a randomized, controlled clinical trial. Br J Anaesth 2010; 104:305-12. Osta WA, Akbary H, Fuleihan SF . Epidural anaesthesia in vascular surgery patients actively taking clopidogrel. Br J Anaesth 2010; 104:429-32. Scottish Intercollegiate guidelines Network (SIGN). Management of hip fracture in older people. 2009, n 11. Disponible en: http://www.sign111.pdf Serebruany VL, Malinin AI, Ferguson JJ, Vahabi J, Atar D, Hennekens CH. Bleeding risks of combination vs. single antiplatelet therapy: a meta-analysis of 18 randomized trials comprising 129,314 patients. Fundam Clin Pharmacol 2008; 22:315-21. Sierra P , Gmez-Luque A, Castillo J, Llau JV. Gua de prctica clnica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en ciruga no cardiaca (Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin) 2011; 58:243-50. Thaler H W, Frisse F , Korninger C. Platelet aggregation inhibitors, platelet function testing, and blood loss in hip fracture surgery. J Trauma 2010; 69:1217-21. Wilson D, Cooke EA, McNally MA, Wilson HK, Yeates A, Mollan RA. Changes in coagulability as measured by thrombelastography following surgery for proximal femoral fracture. Injury 2001; 32:765-70.

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Tratamiento preoperatorio

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Conducta en pacientes con indicacin de tratamiento anticoagulante


Dra. C Cassinello Ogea, Dr. JA Garca Erce y Dr. JM Olmos Martnez

Actualmente, entre el 6% y el 10% de los pacientes con fractura de cadera est anticoagulado con antagonistas de la vitamina K (AVK). La causa ms prevalente es la fibrilacin auricular, seguida por la enfermedad tromboemblica venosa, y menos del 1% de los pacientes por ser portadores de vlvulas cardiacas metlicas. La mortalidad por causa hemorrgica entre los pacientes que sufren un traumatismo y estn anticoagulados con AVK es el doble de la que presentan los pacientes no anticoagulados. El RIN (Razn Internacional Normalizada o INR, International Normalized Ratio en ingls) se correlaciona con el riesgo de sangrado y aumenta exponencialmente cuando es > 5. Con la finalidad de disminuir la hemorragia preoperatoria y poder realizar la intervencin quirrgica con la menor demora posible, se recomienda interrumpir los AVK y revertir la anticoagulacin con vitamina K, tras diagnosticar la fractura. En aras de evitar un aumento de las trombosis por haber interrumpido los AVK, unido a la hipercoagulabilidad desarrollada tras la fractura, se recomienda realizar terapia puente perioperatoria con heparinas de bajo peso molecular (HBPM). El balance de riesgos trombticos y hemorrgicos hace

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Tabla 1. Estratificacin del riesgo de tromboembolia por el que se indican


antagonistas de la vitamina K.
Prtesis artica tipo bidisco sin FA ni otros FR FA profilaxis 1., y sin FR CHADS > 1 ao desde una TVP y sin FR

BAJO

INR: 2-3

MODERADO

> 3 meses tras accidente cerebrovascular o tromboembolia arterial o ETV Prtesis artica tipo bidisco y 1 FR CHADS FA + 3-4 FR: CHADS TVP recurrente Trombofilia moderada: - Factor V de Leiden heterocigoto o mutacin del Factor II Cncer activo

INR: 2,5-3,5

ALTO

< 3 meses de accidente cerebrovascular o tromboembolia arterial o ETV Prtesis valvulares: - 2 prtesis o - prtesis mitral o - prtesis artica antigua FA + 5-6 FR: CHADS Trombofilia grave - Sndrome antifosfolpido - dficit de antitrombina-III o - dficit de protenas C y S, o - alteraciones mltiples

INR: 2,5-3,5

CHADS: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensin arterial, edad > 75 aos, diabetes mellitus, antecedente de accidente isqumico vascular transitorio o no.

que se sugiera restringir la terapia puente con HBPM a dosis anticoagulante a los pacientes con alto riesgo tromboemblico (Tabla 1) y con fractura subcapital no desplazada, y en los dems casos, utilizarla a dosis profilctica y demorar la intervencin quirrgica el menor tiempo posible.

Conducta preoperatoria en pacientes tratados con AVK antes de la fractura

La pauta de administracin de vitamina K, el inicio de la terapia puente y la programacin de la intervencin quirrgica dependen del INR y de la hemorragia asociada a la fractura (Tabla 2): Si el INR en urgencias es < 5 (y no es una fractura subtrocantrica), se recomiendan 5 mg de fitometadiona DCI i.v. diluida. Si el INR en urgencias es > 5 o se trata de una fractura subtrocantrica, se recomiendan 10 mg de fitometadiona DCI i.v. diluida.

Tabla 2. Estratificacin general del riesgo hemorrgico segn el tipo de fractura e intervencin quirrgica.
El sangrado no supone un riesgo vital para el paciente ni compromete el resultado de la ciruga y habitualmente no requiere transfusin Tipo de fractura: subcapital no desplazada y pertrocantrea estable Tipo de ciruga: osteosntesis con tornillos de una fractura subcapital no desplazada, y enclavado percutneo de una fractura pertrocantrea estable Reduccin de una luxacin de prtesis de cadera

BAJO

La hemorragia suele aumentar la necesidad de transfusin y/o la hemostasia quirrgica puede ser difcil MODERADO Tipo de fractura: fractura pertrocantrea Tipo de ciruga: osteosntesis con enclavado percutneo de una fractura inestable; artroplastia parcial o total de cadera; y placa atornillada La hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente porque este tipo de fracturas asocia un sangrado ms alto que las dems fracturas y suceden en pacientes ms frgiles Tipo de fractura: persubtrocantrea o periprotsica Tipo de ciruga: reduccin abierta junto a enclavado largo y fresado femoral o placa atornillada y recambio de una prtesis anterior de cadera

ALTO

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En ambos casos, a las 6-8 horas de administrar la vitamina K se debe repetir el INR: Si INR > 2, se repite el proceso hasta administrar 20 mg de fitometadiona DCI. Cuando el INR sea 2, se inicia la administracin de HBPM profilctica, una vez al da, y se programa la ciruga al da siguiente. El intervalo desde la ltima dosis de HBPM y la intervencin quirrgica debe ser: - de 12 horas si no presenta insuficiencia renal y el estudio de coagulacin y las plaquetas son normales - de 24 horas si presenta alguna de las anteriores alteraciones o si se pauta la HBPM a dosis anticoagulantes por alto riesgo trombtico (Tabla 3). La intervencin quirrgica se puede programar, generalmente, a las 48 horas de la ltima dosis de AVK, tanto en los pacientes tratados con acenocumarol como con warfarina, siempre que se hayan revertido con vitamina K. Se debe realizar un nuevo estudio de coagulacin antes de la intervencin quirrgica, y si el INR es > 1,5, dependiendo del riesgo hemorrgico, plantear la reversin preoperatoria con complejo protrombnico ( 10 UI/Kg). En los pacientes con una fractura subtrocantrica e INR > 3, el sangrado puede ser muy importante en las primeras horas y la prioridad es disminuir la hemorragia revirtiendo rpidamente la anticoagulacin. Las opciones son complejo protrombnico a bajas dosis ( 10 UI por Kg de peso) junto a vitamina K, o iniciar la reversin directamente con 10 mg de vitamina K. El plasma fresco congelado no se recomienda, porque la reversin es ms lenta que con complejo protrombnico y produce una sobrecarga de volumen.

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Tratamiento preoperatorio

Anticoagulantes orales de accin directa (ACOD)

Recientemente se han introducido los nuevos ACOD, que actan como frmacos anti-Xa (apixabn y rivaroxabn) o anti-IIa (dabigatrn). La dosis anticoagulante de los nuevos ACOD para la indicacin de la fibrilacin auricular no valvular son: Dabigatrn: 1,36 veces la dosis profilctica en COT. Rivaroxabn y apixabn: el doble de la dosis profilctica en COT. Los ensayos clnicos que comparan la hemorragia espontnea asociada a la anticoagulacin con los nuevos ACOD frente a warfarina han mostrado que las complicaciones hemorrgicas con los nuevos ACOD son similares o inferiores a las encontradas con warfarina. Se sugiere basar las pautas de actuacin perioperatoria en las propiedades farmacocinticas de los frmacos y en la valoracin individualizada de los riesgos trombtico y hemorrgico, aunque sin evidencia que las apoye.

Conducta preoperatoria en pacientes tratados con ACOD antes de la fractura


De acuerdo con las recomendaciones del Foro de Consenso de la Sociedad Espaola de Anestesia Regional (ESRA) y tras individualizar los riesgos de la demora, la tromboembolia y la hemorragia, se sugiere la siguiente pauta: 1. En los pacientes con una fractura que se puede demorar: Interrumpir el frmaco sin sustitucin durante el preoperatorio. Realizar la intervencin quirrgica bajo anestesia general, cuando hayan pasado 2 vidas medias sin tomar el frmaco (2 vidas medias

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son: con apixabn 30 horas, con rivaroxabn de 18 a 26 horas [en < 65 aos la vida media es de 9 horas y en los ancianos de 11-13 horas] y con dabigatrn 34 horas [en pacientes con aclaramiento de creatininaACr > 50%]) (Tabla 3). Si se opta por el beneficio de una anestesia regional, puede realizarse cuando hayan pasado 3 vidas medias sin tomar el frmaco (3 vidas medias son: con apixabn 45 horas, con rivaroxabn de 27 a 39 horas y con dabigatrn de 48-51 horas si el ACr es 50% y si es entre el 30% y el 49% aumenta a 72 horas) (Tabla 3). 2. En los pacientes con una fractura que no se deben demorar ms de 24 horas: Como es la osteosntesis con tornillos, se sugiere realizarla en las siguientes 12-24 horas tras la ltima administracin del frmaco, bajo anestesia general, y en los casos sin contraindicacin, se sugiere realizar profilaxis del sangrado con antifibrinolticos preoperatorios y con hemostticos locales intraoperatorios. Con las caractersticas farmacocinticas de los frmacos, es posible que las diferentes tcnicas quirrgicas y anestsicas indicadas en la fractura de cadera se puedan realizar en los pacientes sin otro trastorno hemosttico ni disfuncin renal, aadidos en las 48 horas siguientes a interrumpir los ACOD sin sustitucin. Para aumentar la seguridad, antes de la intervencin se debe confirmar que el ACr es >50%, o en su defecto que el filtrado glomerular es > 30%, la creatinina plasmtica es <1,5 mg/dl y el estudio de coagulacin y las plaquetas son normales. Si la demora quirrgica se prolonga ms de 48 horas, se sugiere iniciar un tratamiento con HBPM profilctica a partir del segundo da sin ACOD y con un intervalo libre de HBPM de al menos 12 horas previas a la intervencin quirrgica. La hemorragia preoperatoria se tratar manteniendo la oxigenacin y perfusin tisular con concentrados de hemates y fluidoterapia. Sin embargo, en las fracturas subtrocantreas se debe individualizar el uso de antifibrinolticos en dosis nica al ingreso.

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Tratamiento preoperatorio

Tabla 3. Estimacin de los tiempos mnimos de seguridad recomendados entre las dosis administradas de un anticoagulante y la ciruga y anestesia.
Frmaco Intervalo de seguridad preoperatorio
24 h tras revertir con vitamina K + INR 1,4 Si no se revierte con vitamina K: 3 das sin acenocumarol o 5 das sin warfarina + INR 1,4, en ambos casos Si se paut HBPM profilctica, 12 h tras ltima dosis 34 h tras ltima dosis

Intervalo de seguridad postoperatorio


1 Se puede reiniciar el AVK a las 24 h de finalizar la ciruga, sin terapia puente postoperatoria con HBPM o 2 Realizar terapia puente con HBPM: - Inicindola con HBPM profilctica a las 12 horas del fin de la ciruga - La HBPM profilctica/24 h: se mantiene los das 1. al 4. del postoperatorio, y se aade AVK, durante los das 3. y 4. del postoperatorio - Desde el 5. da solo AVK 4-6 h

AVK

Dabigatrn profilaxis

El intervalo de seguridad entre la ltima dosis administrada y Dabigatrn una AS depende del ACr, si es 24 horas anticoagulante 50%: 48 h Entre 30% y 49%: 51-72 h Rivaroxabn 22 h tras ltima dosis 6h profilaxis El intervalo de seguridad entre la ltima dosis Rivaroxabn administrada y una AS debe ser: 24 horas anticoagulante En < 65 aos y sin insuficiencia renal: 27 h En los dems: 39 h Apixabn 30 h tras ltima dosis 6h profilaxis El intervalo de seguridad entre la ltima dosis administrada y Apixabn una AS debe ser: 24 horas anticoagulante En < 65 aos y sin insuficiencia renal: 36 h En los dems: 45 h Se contraindica la utilizacin de catter epidural en los pacientes anticoagulados con AVK, con los nuevos ACO o con HBPM a dosis anticoagulante. AVK: acenocumarol y warfarina. La SEDAR (Sociedad de Anestesia y Reanimacin) no menciona el tiempo mnimo de seguridad entre la ltima dosis de AVK y la anestesia regional neuroaxial, cuando el ACO es revertido con vitamina K. Los tiempos de seguridad con los nuevos ACO se basan actualmente en datos farmacocinticos y en estudios con pocos pacientes y con funcin renal normal, por lo que la decisin debe ser individualizada y valorando los riesgos y beneficios. Si se ha optado por administrar HBPM antes de la ciruga, se deben cumplir los intervalos libres de HBPM recomendados por la SEDAR, 12 h si la HBPM se ha administrado a dosis profilctica y 24 h si se ha administrado a dosis anticoagulantes.

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Referencias bilbliogrficas
Ashouri F , Al Jundi W, Patel A, Mangwani J. Management of warfarin anticoagulation in patients with fractured neck of femur. ISRN Hematol 2011; doi: 10.5402/ 2011/294628. Breikiv H, Bang U, Jalonen J, Vigfussong, Alahuhta S, Lagerkranser M. Nordic guidelines for neuraxial blocksin disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54:16-41. Brohi K, Cohen MJ, Ganter MT, Schultz MJ, Levi M, Mackersie RC, Pittet JF . Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis. J Trauma 2008; 64: 1211-7 . Burbury KL, Milner A, Snooks B, Jupe D, Westerman DA. Short term warfarin reversal for elective surgery using low dose intravenous vitamin K: safe, reliable and convenient. Br J Hematol 2011; 154:626-34. Cairns JA, Connolly S, McMurtry S, Stephenson M, Talajic M, and CCS Fibrillation Guidelines Committee. Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation Guidelines 2010: Prevention of stroke and systemic thromboembolism in atrial fibrillation and flutter. Canadian J Cardiol 2011; 27: 74-90. Douketis JD. Perioperative management of warfarin therapy: to bridge or not to bridge, that is the question. Mayo Clin Proc 2008; 8:143-50. Douketis J, Spyropoulos A, Spencer F , Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines (9th edition). Chest 2012; 141(2 Suppl):326S-350S. Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau JV, Samama MC. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 27:999-1015. Jaffer AK, Brotman DJ, Bash LD, Mahmood SK, Lott B, White RH. Variations in perioperative warfarin management: outcomes and practice patterns at nine hospitals. Am J Med 2010; 123:141-50. Keeling D, Baglin T, Tait C, Watson H, Perry D, Baglin C, et al. Guidelines on oral anticoagulation with warfarin fourth edition. Br J Haematol 2011; 154:311-24. doi: 10.1111//j.1365-2141.08753.x. [Epub 2011 jun 14]. Levy JH, Tanaka K, Dietrich W. Perioperative hemostatic manegement of patients treated with vitamine K antagonist. Anesthesiology 2008; 109:918-26. Llau JV, De Andrs J, Gomar C, GmezLuque A, Hidalgo F , Torres LM. Anticloting drugs and regional anaesthtic and analgesic techniques: comparative update of the safety recomendations. Eur J Anesth 2007; 24:387-98. Llau JV, Ferrandis R, Castillo J, De Andrs J, Gomar C, Gmez-Luque A, et al. Manejo de los anticoagulantes orales de accin directa en el periodo perioperatorio y tcnicas invasivas. Rev Esp Anestesia 2007 (en prensa). Mountain D, Sistenich V, Jacobs IG. Characteristics management and outcome of adults with major trauma taking pre-injury warfarin in a western Australian population from 2000 to 2005: a population based cohort study. Med J Aust 2010; 193:202-6. Pengo V, Crippa L, Falanga A, Finazzi G, Marongiu M, Palareti G, et al. Questions and answers on the use of dabigatran and perspectives on the use of other new oral anticoagulantsin patients with atrial fibrilation. Thromb Haemost 2011;106:868-76. Rosencher N, Bonnet M-P , Sessler DI. Selected new antithrombotic agents and neuraxial anaesthesia for major or-

68

Tratamiento preoperatorio

thopaedic surgery: management strategies. Anaesthesia 2007; 62:1154-60. Schulman S, Beyth RJ, Kearon C, Levine MN. Hemorrhagic complications of anticoagulant and thrombolityc treatment. Chest 2008; 133:257S-298S. Si P , Samama CM, Godier A, Rosencher N, Steib A, Llau JV, et al. Chirurgies et actes invasifs chez les patients traits au long cours par un anticoagulant oral antiIIa ou anti-Xa direct. Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30:645-50. Van Ryn J, Stangier J, Haertter S, Liesenfeld KH, Wienen W, Feuring M, et al. Dabi-

gatran etexilate a novel, reversible, oral directthrombin inhibitor: interpretation of coagulation assays and reversal of anticaogulant activity. Thromb Haemost 2010; 103:1116-27 . Woods K, Douketis JD, Kathirgamanatan K, Yi Q, Crowther MA. Low dose oral vitamin K to normalize the international normalized ratio prior surgery in patients who require temporary interruption of warfarina. J Thromb Thrombolysis 2007; 24:93-7 .

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Tromboprofilaxis preoperatoria
Dra. C Cassinello Ogea y Dr. JA Garca Erce

La fractura de cadera asocia un riesgo muy alto de enfermedad tromboemblica venosa. Sin tromboprofilaxis, se estima que presentaran trombosis venosa profunda (TVP) 1 de cada 3 pacientes y embolia pulmonar (EP) sintomtica 1 de cada 17 . La tromboprofilaxis ha reducido la incidencia de ETV desde el 45% al 3%-10% actual, a costa de un mayor riesgo de sangrado, que ha aumentado desde el 3% al 5%.

Factores de riesgo
En los pacientes con mayor riesgo de hemorragia o de ETV se deben individualizar las medidas de tromboprofilaxis. Presentan alto riesgo hemorrgico: Los pacientes mayores de 75 aos de edad. Pacientes con menos de 50 Kg de peso. Pacientes con insuficiencia renal moderada (ACr entre 30 y 50 ml/min).

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Pacientes con insuficiencia heptica. Pacientes con cifra de plaquetas < 75 x109/l. Pacientes con INR > 1,5, o TTPa 45 segundos. Pacientes en tratamiento con: antiagregantes plaquetarios, AVK o con antiinflamatorios a altas dosis, y con fractura persubtrocantrea. El riesgo de ETV aumenta especialmente en los pacientes con antecedentes de ETV, con mayor demora quirrgica y con fractura extracapsular.

Pauta de tromboprofilaxis preoperatoria


Se consideran 3 tipos de medidas: mecnicas, farmacolgicas y anestsicas. Los mtodos mecnicos son: las medias de compresin gradual, la bomba venosa plantar, la compresin neumtica intermitente (CNI) y la deambulacin precoz. Los frmacos disponibles son: heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y, en menor medida, la heparina no fraccionada (HNF). La anestesia regional protege de la ETV. Produce un bloqueo del sistema nervioso simptico que disminuye el estancamiento de sangre y requiere un relleno vascular que disminuye la viscosidad sangunea.

Pauta de tromboprofilaxis en el periodo preoperatorio


La recomendacin actual es administrar tromboprofilaxis a todos los pacientes con fractura de cadera, utilizando mtodos mecnicos desde la admisin junto a HBPM, con las siguientes consideraciones:

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Tratamiento preoperatorio

Si la intervencin quirrgica se realiza al da siguiente del ingreso, se recomienda demorar los frmacos hasta las 6-8 horas postoperatorias. Si la demora quirrgica es mayor de 24 horas, se recomienda iniciar la tromboprofilaxis en el periodo preoperatorio con HBPM cada 24 horas. En pacientes con factores de alto riesgo hemorrgico y una demora mayor de 24 h, se recomienda disminuir la dosis de HBPM y combinarla con mtodos mecnicos. En los pacientes con una hemorragia activa grave, se recomienda utilizar solo mtodos mecnicos hasta que ceda la hemorragia. La CNI no debe utilizarse en pacientes con arteriopata de extremidades inferiores, insuficiencia cardiaca congestiva, TVP establecida o con neuropata diabtica. El intervalo mnimo entre la ltima HBPM profilctica administrada cada 24 horas y una anestesia neuroaxial debe ser de 12 horas; y de 24 horas cuando el paciente presenta insuficiencia renal, o la HBPM est pautada dos veces al da. Si la tromboprofilaxis se realiza con HBPM, se debe realizar un recuento plaquetario a los 4-5 das de su inicio para descartar una trombocitopenia inmune. La pauta de los pacientes con anticoagulantes orales (ACO) se trata en el captulo 1.7. La combinacin de antiagregantes y HBPM aumenta la hemorragia, por esto se aconsejan mtodos mecnicos desde el preoperatorio y sustituir su antiagregante por AAS 100 mg junto a la HBPM profilctica; y en los casos de terapia dual (AAS ms clopidogrel o prasugrel), se sugiere aadir HBPM a menor dosis de la habitual. Se recomienda no utilizar el AAS como nico mtodo de tromboprofilaxis de ETV. La HNF induce con ms frecuencia trombocitopenia inmune que la HBPM.

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Referencias bilbliogrficas
Agu O, Hamilton G, Backer D. Graduated compresion stockings in the prevention of venous thromboembolism. Br J Surg 1999; 86:992-1004. Amaragiri SV, Less TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2000; (1):CD001484. Bjornar BT, Gundmunsen TE, Dahl OE. Frecuency and timing of clinical venous thromboembolism after major joint surgery. J Bone Joint Surg 2006; 88-B:386-91. British Orthopaedic Association. The care of patients with fragility fractures. 2007 . www.fractures.com/pdf/BOA-BGS-BlueBook.pdf. Cassinello C. Aspectos generales de la tromboprofilaxis perioperatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim 2010; 57(Supl 1): S3S5. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF , Heit JA, Samama CM, Lassen MR, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest 2008; 133:381453. Handoll HH, Farrar MJ, McBirrie J, Tytherleigh-Strong G, Milne AA, Gillespie WJ, et al. Heparin, low molecular weight heparin and physical methods for preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery for hip fractures. Cochrane Database Syst Rev 2002; (4):CD 000305. Llau JV, Ferrandis R, Garca M. Anestesia locorregional tromboprofilaxis y su relacin con el desarrollo de hematoma espinal. Med Clin (Barc) 2003; 121: 414-7 . Llau JV, Sapena ML, Lpez Forte C, Ferrandis R. Anestesia y enfermedad tromboemblica. Med Clin (Barc) 2008; 131 (Supl 2):42-7 . Mac J, Cameron I, March L. Evidencedbased guidelines for the management of hip fractures in older persons: an update review. Med J Aust 2010; 192:37-41. Management of hip fracture in adults: summary of NICE guidence. BMJ 2011; 342: d3304 doi: 10.1136/bmj.d 3304. Mauermann WJ, Shilling AM, Zuo Z. A comparison of neuroaxial block versus general anesthesia for elective total hip replacement: a meta-analysis. Anesth Analg 2006; 103:1018-25. Mesa M, Caeiro JR, Calvo E, Carpintero P , Etxebarra I, Figueroa J. Tratamiento multidisciplinar de la fractura de cadera. GEIOS: Septiembre 2009 En: www.SEDAR.es Monreal M. Hacia una mejor prevencin de la enfermedad tromboemblica. Med Clin (Barc) 2009; 133:21-2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Venous thromboembolism: Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in inpatients undergoing surgery. 2007. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG46. Randelli F , Biggi F , Della Rocca G, Grossi P , Imberti D, Landolfi R, et al. Italian intersociety consensus statement on antithrombotic prophylaxis in hip and knee replacement and in femoral neck fracture surgery. J Orthopaed Traumatol 2011: 12: 69-76. Samama CM, Ravaud P , Parent F , Barr J, Mertl P , Mismetti P . Epidemiology of venous thromboembolism after lower limb arthroplasty: the FOTO study. J Thromb Haemost 2007; 5:2360-7 . Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. Edinburgh: SIGN; 2010. SIGN publication n 122; en: http://www.sign.ac.uk

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Tratamiento preoperatorio

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Criterios preoperatorios para solicitar cuidados postoperatorios en una Unidad de Reanimacin


Dra. C Cassinello Ogea, Dr. F Formiga Prez y Dr. JM Olmos Martnez

La evaluacin preanestsica debe identificar a los pacientes que tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones que pueden ser evitadas o que deben tratarse en una Unidad de Reanimacin. Entre estas situaciones destacan los pacientes con riesgo de infarto de miocardio, de insuficiencia cardiaca grave y los que han presentado una complicacin intraoperatoria grave. El infarto agudo de miocardio es una complicacin grave del postoperatorio de la fractura de cadera. Se asocia con una mortalidad que llega a alcanzar el 70% de los casos y aparece con ms frecuencia en las primeras 48 horas postoperatorias. La insuficiencia cardiaca congestiva tiene una incidencia ms elevada en aquellos pacientes con cardiopata previa y en los que ha sido necesaria la administracin de gran cantidad de fluidos. Dependiendo de la posibilidad de cuidados de cada centro hospitalario, se considerarn los cuidados en una Unidad de Reanimacin postoperatoria, en la mayora de los pacientes ASA IV y en los que tienen ASA III en las siguientes circunstancias: 1. Antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva y niveles plasmticos preoperatorios de NT-proBNP mayores de 4.000 ng/l: cerca de la mitad de los pacientes con estas caractersticas presentan

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insuficiencia cardiaca, isquemia, o arritmias graves en el postoperatorio inmediato. La prevencin, monitorizacin y el tratamiento de estos pacientes requiere de cuidados mdicos y de enfermera que exceden a los que se pueden dar en una planta de hospitalizacin, por lo que es ms conveniente llevarlos a cabo en una Unidad de Reanimacin. 2. Pacientes con hemorragia perioperatoria importante, ASA III y cardiopata, insuficiencia renal o neumopata importantes: en la fractura extracapsular multifragmentaria con extensin subtrocantrea, la hemoglobina preoperatoria puede descender ms de 5 g/dl. En estos casos, sobre todo si se tiene que abrir el foco fracturario y la tcnica quirrgica propuesta es un enclavado largo, la repercusin en la prdida de sangre es importante. De hecho, la cifra de hemoglobina puede disminuir otros 3-4 g/dl entre la llegada a quirfano y el postoperatorio inmediato. 3. Pacientes doblemente antiagregados y con alto riesgo trombtico (ver captulo 1.6): estos pacientes se deben intervenir con AG y, tras la intervencin quirrgica, son frecuentes el delirium, la insuficiencia cardiaca y las complicaciones tanto isqumicas como hemorrgicas. La complicacin ms grave es la trombosis aguda del stent, que puede ser resuelta si se diagnostica precozmente por el Servicio de Hemodinmica. 4. Pacientes ASA III y predictores clnicos mayores de complicacin cardiovascular: pacientes que durante el ingreso relacionado con la fractura presenten un sndrome coronario agudo, una insuficiencia cardiaca grave, una arritmia significativa o padezcan una valvulopata grave, especialmente si es una estenosis artica grave. 5. Pacientes con una disnea grado II y al menos dos de los siguientes factores de riesgo: angor de esfuerzo o infarto de miocardio de ms de 3 meses de antigedad, insuficiencia cardiaca compensada, insuficiencia renal o diabetes mellitus. 6. Pacientes que presentan un episodio grave intraoperatorio o en el postoperatorio como una EP o embolia grasa relacionada con la cementacin de la prtesis.

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Tratamiento preoperatorio

Referencias bilbliogrficas
Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischman KE, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery. J Am Coll Cardiol 2007; 50:159-241. Mesa M, Caeiro JR, Calvo E, Carpintero P , Etxebarra I, Figueroa J. Tratamiento multidisciplinar de la fractura de cadera. GEIOS: Septiembre 2009 En: www.SEDAR.es Oscarsson A, Fredrikson M, Srliden S, Anskr S, Eintrei C. N-terminal fragment of pro-B-type natriuretic peptide is apredictor of cardiac events in high-risk patients undergoing acutehip fracture surgery Br J Anaesth 2009; 103:206-12. Pasternak LR. Preanesthesia evaluation of the surgical patient. En Barash PG, ed. The American Society of Anesthesiologists, Inc.; Lippincot-Raven; Philadelphia 1996; 24:204-219. Priebe HJ. Preoperative cardiac management of the patient for non cardiac surgery: an individualized an evidence-based approach. Br J Anaesth 2011; 107:83-96.

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Tratamiento quirrgico

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Diferentes tipos de fracturas. Indicaciones del tratamiento y tcnicas quirrgicas


Prof. A Herrera Rodrguez, Prof. P Carpintero Bentez y Dr. D Hernndez Vaquero

Tipos de fractura
Las fracturas del tercio proximal de fmur se dividen clsicamente en tres tipos: 1. Fracturas intracapsulares 2. Fracturas trocantreas 3. Fracturas subtrocantreas

Fracturas intracapsulares
Esta denominacin refleja su localizacin anatmica, y en ellas la lnea de fractura est situada en la zona del cuello femoral que est recubierta por la cpsula articular. Estas fracturas tienen unas caractersticas biolgicas especiales que influyen negativamente en su consolidacin:

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Una vascularizacin comprometida de los fragmentos por varios motivos: El traumatismo daa frecuentemente los vasos que irrigan la cabeza y el cuello femoral. El flujo sanguneo est disminuido previamente por la edad del paciente. Tambin un hematoma intracapsular puede producir compresin extrnseca de los vasos. El cuello femoral est desprovisto de periostio, cuya capa interna contribuye claramente a la consolidacin de las fracturas. Se han empleado tambin las denominaciones de subcapital o transcervical, en razn a la situacin de la lnea de fractura, pero estas denominaciones han cedido el paso al trmino de intracapsulares o fracturas del cuello femoral, trmino este ltimo ms usado en los pases anglosajones.

Clasificacin de las fracturas intracapsulares


Se han descrito diferentes clasificaciones, basadas en la anatoma (Delbet), en la oblicuidad del trazo de fractura (Pauwels) o en el grado de desplazamiento de los fragmentos (Garden y Lamare). Habitualmente se usa la de Garden, en la que suele basarse la decisin quirrgica (Figura 1). Tipo I. Puede ser completa o incompleta, con conservacin de la cortical inferior. El fragmento proximal est en valgo y generalmente impactado. Tipo II. Fractura completa que abarca todo el permetro cortical sin desplazar y sin impactacin. Tipo III. Fractura completa con desviacin, en la que el fragmento proximal bascula hacia atrs y en varo. Puede conservarse el contacto entre los fragmentos. Tipo IV. Fractura con gran desplazamiento y sin ningn contacto entre los fragmentos.

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Tratamiento quirrgico

Figura 1. Clasificacin de Garden

En numerosas ocasiones hay dificultades para diferenciar las fracturas entre los tipos III y IV, pero adems existen diferencias de apreciacin interobservadores, por lo que la tendencia actual es a dividirlas en tres grupos: Fractura estable: Garden I. Fractura potencialmente estable: Garden II, a la que consideramos inestable si hay conminucin posterior del cuello, o existe pico seo en la cortical inferior, del fragmento proximal. Fracturas inestables: Garden III y IV. Tiene importancia conocer el porcentaje de necrosis de estos tipos de fractura, que en los tipos I y II es del 8%, mientras que los ms desplazados III y IV llega al 30%.

Fracturas trocantreas y subtrocantreas


Las fracturas trocantreas son aquellas cuyo trazo de fractura discurre entre ambos trocnteres con mayor o menor conminucin. Las subtrocantreas, como su nombre indica, son las que tienen localizado su trazo de fractura distal al trocnter menor.

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Existe un grupo de fracturas complejas en las que existen trazos de fractura de ambos tipos, trocantrico y subtrocantrico, que se acompaan de una gran conminucin, y que podramos clasificar en el Grupo A.2.3 de la Clasificacin AO. Existe un grupo de fracturas, que incluimos aqu ya que la indicacin de tratamiento es similar a las trocantricas, que son las fracturas basicervicales, en las cuales el trazo de fractura est situado en la base del cuello femoral, discretamente proximal a la zona intertrocantrea; estas fracturas suponen un pequeo porcentaje de las fracturas del tercio proximal del fmur.

Clasificacin
Aunque se emplean las clasificaciones de Boyd-Griffin, modificada por Gustilo, y la de Evans, la tendencia actual es a utilizar la clasificacin propuesta por la AO (Figura 2): 31-A.1. Fracturas pertrocantreas simples: 31-A.1.1: mantiene el contacto entre corticales mediales. 31-A.1.2: desplazada en varo, pero tras la reduccin recupera la alineacin. 31-A.1.3: igual a la anterior, pero la lnea de fractura se prolonga a difisis. 31-A.2. Fractura pertrocantrea multifragmentaria: 31-A.2.1: desprendimiento total o parcial del trocnter menor. 31-A.2.2: igual a la anterior, pero incluye el macizo trocantrico posterior. 31-A.2.3: igual, pero el trazo de la fractura medial se prolonga ms de 1 cm en la difisis. 31-A.3. Fractura intertrocantrea: 31-A.3.1: lnea de fractura oblicua invertida. 31-A.3.2: lnea de fractura transversal. 31-A.3.3: lnea de fractura invertida y descendente por difisis con desprendimiento cortical medial.

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Tratamiento quirrgico

Figura 2. Clasificacin AO.

A1 A1.1 A1.2 A1.3

A2 A2.1 A2.2 A2.3

A3 A3.1 A3.2 A3.3

Lo ms importante, tras clasificar una fractura en razn de su trazo, es determinar o no su estabilidad, cuestin bsica para la eleccin del mtodo de osteosntesis. El criterio ms utilizado es el de Lorich: fracturas estables son aquellas en las que ambas superficies fracturarias estn intactas y existe un contacto concntrico entre las corticales medial y lateral una vez reducidas. En la estabilidad es bsica la reduccin y conservacin de la cortical medial. Para clasificar una fractura como estable o inestable es fundamental la referencia radiogrfica, que nos informa sobre la integridad o no del rea posteromedial, su tamao, conminucin y desplazamiento del fragmento que incorpore el trocnter menor.

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Pueden considerarse estables los tipos A.1 y A.2.1 de la clasificacin de la AO. Todas las fracturas subtrocantreas aisladas o las trocantreas con trazo subtrocantreo son claramente inestables.

Indicaciones de tratamiento y tcnicas


La opinin generalizada es que el tratamiento de las fracturas del tercio proximal de fmur es quirrgico, excepto en aquellos pacientes con muy mal estado general y esperanza de vida corta, o con las excepciones que sealamos ms adelante.

Objetivos fundamentales del tratamiento quirrgico


Elegir un mtodo quirrgico lo menos agresivo posible. Asegurar la estabilidad de la fractura. Lograr la movilizacin precoz del paciente y la carga. Asegurar la viabilidad de la cabeza femoral, valorar la artroplastia de sustitucion.

Fracturas intracapsulares
Indicacin de la osteosntesis
La indicacin ms evidente de la osteosntesis es en la fracturas Garden I. La indicacin puede ser opcional en fracturas Garden II si no existe con-

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Tratamiento quirrgico

minucin posterior o pico proximal, siempre que se trate de pacientes con edad inferior a 75 aos, activos y con buena calidad de vida. En estos casos debemos explicar al paciente el alto porcentaje de fracaso de la osteosntesis, con la posibilidad de pseudoartrosis o necrosis. La ciruga debe practicarse en las primeras 24 horas tras la fractura, siempre que lo permita la situacin general del paciente. Podemos practicar la tcnica con un bloqueo de nervios perifricos del plexo lumbar, que podemos realizar aun en casos de trastornos de la hemostasia; esto se complementa con una sedacin y anestesia local, lo que permite una buena relajacin y analgesia postoperatoria. Aunque habitualmente se recomienda una anestesia raqudea. La tcnica habitual suele ser percutnea, utilizando tres tornillos de esponjosa de espira corta con arandela, aunque tambin pueden usarse tornillos canulados. No existe evidencia de que el uso de sistemas ms complejos otorgue una mayor estabilidad, que adems suponen una mayor agresin quirrgica. Lo fundamental es la colocacin de los tornillos, que deben ser paralelos en plano anteroposterior y divergentes en el plano axial, lo que aporta una buena estabilidad. Con respecto a la polmica sobre si estos pacientes pueden cargar la extremidad operada tras la intervencin o deben permanecer un tiempo en descarga, est demostrado que la carga parcial con andador o bastones es posible de una forma temprana, por lo que se recomienda el inicio precoz de la marcha asistida.

Indicacin excepcional de la osteosntesis


Existen partidarios de las denominadas osteosntesis de confort, realizadas independientemente del grado de desplazamiento de la fractura e indicadas para facilitar la movilizacin precoz en pacientes con graves dficit cognitivos y con poca o nula capacidad de deambulacin. Muchos autores no la realizan, pues sus resultados no son superiores a la abstencin teraputica; en cuanto a la facilidad de movilizar precozmente al paciente tras la osteosntesis de confort, podemos conseguirlo tambin con un tratamiento analgsico adecuado.

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Indicacin de la artroplastia
La artroplastia est indicada en el resto de fracturas intracapsulares. Artroplastia parcial Preferentemente se usar una artroplastia unipolar, ya que no existe evidencia cientfica de que las artroplastias bipolares obtengan un mejor resultado. Si es conveniente que la prtesis parcial utilizada pueda ser transformada en total, se aconseja el vstago siempre cementado. En pacientes con escaso control neuromuscular o dudosa colaboracin, pueden valorarse las artroplastias de doble movilidad, como indicacin excepcional, porque dificultan la luxacin, el mayor peligro inmediato de este procedimiento. Artroplastia total La indicacin se hace en base a la edad, estado general, expectativas de vida y grado de actividad del paciente. Para decidir si la artroplastia es cementada o no cementada, tambin debemos valorar la calidad sea, por lo que aconsejamos la valoracin personalizada de cada paciente. En los casos de fractura intracapsular en pacientes menores de 70 aos, indicaremos artroplastia no cementada si la calidad sea es buena. El grupo ms problemtico es el de entre 70 y 75 aos, en el que valoraremos todos los parmetros arriba indicados, para decidir entre artroplastia cementada o no cementada. El aumento de la expectativa de vida y el grado de actividad de muchos pacientes, junto con un excelente estado general en el rango de entre 75 y 80 aos, hace indicar en bastantes de ellos la artroplastia total cementada. A partir de los 80 aos no es habitual indicar una artroplastia total. La va de abordaje ms utilizada es la posterior, siguiendo la modificacin de Willians. Solamente ofrece ventajas la va de abordaje anteroexterna de Watson Jones en pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada. Con una buena tcnica de sutura capsular, el porcentaje de luxaciones con la va posterior es solamente del 1%.

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Tratamiento quirrgico

Abstencin teraputica
La abstencin teraputica en las fracturas intracapsulares es una decisin absolutamente correcta en aquellos pacientes que no deambulaban previamente y que estn en rgimen cama-silln, o bien en pacientes con ASA superior a III, con mnimas posibilidades de supervivencia. En todos estos casos, con una analgesia adecuada es posible lograr una movilizacin precoz.

Fracturas trocantreas
Las fracturas trocantreas no suelen presentar problemas de consolidacin. Aqu, al contrario que en las intracapsulares, no existe un problema biolgico que condicione la consolidacin. El problema fundamental es lograr una estabilizacin de los fragmentos, sobre todo teniendo en cuenta que, hoy en da, la mayora de las fracturas son conminutas e inestables. La indicacin prnceps es la osteosntesis. La tcnica empleada de osteosntesis nos debe asegurar una estabilidad mxima que permita la movilizacin inmediata en el postoperatorio y la carga precoz.

Reduccin de la fractura
Una vez colocado el paciente en la mesa de traccin y bajo control radioscpico, es fundamental realizar una buena reduccin de la fractura y no considerar el tiempo empleado en ello como tiempo perdido. Una buena reduccin es fundamental para asegurar la estabilidad de la osteosntesis y evitar problemas ulteriores. Este es un defecto frecuente; en trabajos de revisin de casos se recoge un 20% con reduccin insuficiente.

Eleccin del mtodo de osteosntesis


En la actualidad tienen ms partidarios los sistemas intramedulares con tornillo ceflico, mientras que la placa con tornillo deslizante tiene una indicacin mucho menor. Las razones para ello son las siguientes:

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Podemos practicar la tcnica con una pequea incisin supratrocantrea y dos pequeas incisiones externas en la zona subtrocantrea, para introducir el tornillo ceflico y el tornillo de bloqueo. Esta tcnica produce un menor sangrado y menos agresividad quirrgica. Mecnicamente, los sistemas intramedulares otorgan mayor estabilidad, ya que la solicitacin a la inflexin del tornillo ceflico es menor que en los sistemas extramedulares. Adems, podemos controlar mejor el deslizamiento del tornillo ceflico. Existen algunos detalles tcnicos muy importantes: Entrada correcta en la zona superior del trocnter. Clavos no fresados. Longitud no mayor de 18 cm. Dimetro mximo del clavo 11 mm. ngulo trocanterodiafisario del clavo no mayor de 5. Colocacin correcta del tornillo ceflico en el centro-centro de la cabeza, o puede ser aceptable la posicin inferoposterior. Distancia adecuada de la punta del tornillo al lmite de la cabeza, tornillos cortos favorecen el cut-out. Se prefiere que el tornillo de bloqueo sea dinmico, no esttico. Todas estas premisas son fundamentales para evitar los problemas posteriores: fracturas distales por estrs y cut-out (perforacin del tornillo ceflico en la cabeza femoral y extrusin proximal).

Sistema placa tornillo deslizante


Es una indicacin aceptable en fracturas estables, pero con peores resultados en fracturas conminutas e inestables que los sistemas intramedulares. La situacin actual es que las fracturas, en un altsimo porcentaje, son conminutas e inestables.

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Tratamiento quirrgico

Indicaciones tcnicas excepcionales


Fijador externo Puede estar indicado excepcionalmente en pacientes con mal estado general para conseguir una estabilizacin suficiente de la fractura que permita la movilizacin del paciente. Puede colocarse con anestesia local introduciendo un mnimo de dos fichas transcervicales y tres fichas subtrocantreas. Artroplastia de cadera Como indicacin primaria es excepcional y solamente podra estar indicada en fracturas trocantreas con grave coxartrosis, acompaadas de rigidez articular. La otra indicacin es como operacin de rescate en casos de fracaso de la osteosntesis con cut-out importante. Debemos emplear, en la mayora de los casos, vstagos con suplementos metafisarios, y debemos tener en cuenta la situacin general del paciente, ya que es una ciruga agresiva, compleja y sangrante.

Fracturas subtrocantreas
La tcnica quirrgica ms aceptada en las fracturas subtrocantreas es el sistema de osteosntesis intramedular con cerrojo distal.

Tcnica
Vara en razn de la direccin del trazo de fractura, y sobre todo la zona hasta la que llega distalmente. Si el trazo de fractura no es inverso y desciende poco en la zona diafisaria, puede emplearse un clavo convencional de 18 cm de longitud. Si el trazo de fractura no es inverso, pero el trazo desciende ms distalmente en la difisis, emplearemos siempre un clavo largo.

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Si el trazo de fractura es inverso debemos valorar, tras la reduccin e introduccin de un clavo largo, la apertura en zona diafisosubtrocantrea y colocar unos cerclajes que aseguren la reduccin y estabilidad de la fractura. Se recomienda no emplear largas placas con tornillo deslizante ceflico, porque parece una tcnica ms agresiva desde el punto de vista quirrgico y otorga menor estabilidad a la fractura.

Referencias bilbliogrficas
Anastopoulos G, Chissas D, Dourountakis J, Ntagiopoulos PG, Magnisalis E, Asimakopoulos A, Xenakis TA. Computerassisted three-dimensional correlation between the femoralneck-shaft angle and the optimal entry point for antegrade nailing. Injury 2010; 41:300-5. Baumpaertner MR, Curtin SL, Lindskof AM. Intramedullary versus extramedullary fixation for the treatment of intertrochanteric hip fractures. Clin Orthop 1998; 348:87-94. Beaupre LA, Jones CA, Saunders LD, Johnston DW, Buckingham J, Majumdar SR. Best practices for elderly hip fracture patients. A systematic overview of the evidence. J Gen Intern Med 2005; 20: 1019-25. Frandsen PA, Andersen E, Madsen F, Skjodt T. Gardens Clasification of femoral neck fractures. An assessment of interobserver variation. J Bone J Surg Br 1988; 70:588-90. Guru samy K, Parker MJ, Rowlands TK.The complications of displaced intracapsular fractures of the hip: the effect of screw positioning and angulation on fracture healing. J Bone Joint Surg Br 2005; 87:632-4. Herrera A, Canales V, Martnez AA, Peguero A. Fracturas trocantreas y subtrocantreas del fmur en: Ferrndez L y Herrera A (Ed). Fracturas Osteoporticas. Madrid: MMC; 2006. p. 277-292. Herrera A, Domingo LJ, Calvo, A, Martnez AA, Cuenca JA. Comparative study of trochanteric fractures treated with the gamma nail or the proximal femoral nail. Int Orthop 2002; 26:365-9. Karanicolas PJ, Bhandari M, Walter SD, Heels-Ansdell D, Sanders D, Schemitsch E, Guyatt GH. Interobserver reliability of classification systems to rate the quality of femoral neck fracture reduction.. J Orthop Trauma 2009; 23:408-12. Lobo-Escolar A, Joven E, Iglesias D, Herrera A. Predictive factors for cutting-out in femoral intramedullary nailing. Injury 2010; 41:1312-6. Lorich DG, Gelles DS, Nelson JH, Osteoporotic pertrochanteric hip fractures. J Bone Joint Surg (Am), 2004; 86. 398-410. Martnez AA, Herrera A, Cuenca J, Panisello JJ, Tabuenca A. Comparison of two different posterior approachs for hemiarthroplasty of de hip. Arch Orthop Trauma Surg 2002; 122:51-2. Parker MJ, Blundell C. Choice of implant for internal fixation of femoral neck fractures. Meta-analisis of 25 randomized trials including 4925 patients Ac Orthop Scand 1998; 69:138-43. Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010: 8(9): CD000093.

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Tratamiento quirrgico

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Tcnicas anestsicas adecuadas a las comorbilidades del paciente en los diferentes tipos de fracturas
Dra. C Cassinello Ogea y Prof. A Herrera Rodrguez

El objetivo anestsico es conseguir unas condiciones quirrgicas adecuadas y que el paciente supere los periodos intraoperatorio y postoperatorio sin complicaciones y al menor coste. Para conseguirlo, la tcnica anestsica debe tener en cuenta las caractersticas del paciente y de las tcnicas quirrgicas. Del paciente se valora: la edad, las enfermedades concomitantes y sus tratamientos, y la capacidad del paciente para compensar, por una parte, la hemorragia aguda, y por otra, el aporte de fluidos para su reanimacin. De la tcnica quirrgica se tienen en cuenta: la posicin quirrgica, la localizacin de la incisin quirrgica, la analgesia y la relajacin muscular requerida, el riesgo de embolia, el tiempo quirrgico y la hemorragia prevista. Las tcnicas anestsicas generalizadas para el tratamiento de la fractura de cadera son: La anestesia general La anestesia subaracnoidea Los bloqueos de nervios perifricos La combinacin de ellas

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Anestesia general
La AG muestra ventajas sobre la AS en los pacientes que no aceptan la AS, o que tienen procesos concomitantes que aumentan el riesgo de la AS como: alteraciones vertebrales que dificultan la puncin lumbar, trastornos graves de la hemostasia, estenosis artica o miocardiopata hipertrfica obstructiva muy graves y sintomticas, hipertensin intracraneal o infeccin de la zona de puncin. En la ciruga de la fractura de cadera del anciano, la AG que se realiza con mascarilla larngea, bajas dosis de anestsicos halogenados y de relajantes musculares, opiceos de corta duracin y un bloqueo del nervio femoral consigue unas condiciones quirrgicas ptimas, con estabilidad hemodinmica y una analgesia postoperatoria de calidad, y es segura respecto a las complicaciones cardiacas, respiratorias y cognitivas.

Bloqueos de nervios perifricos


La anestesia quirrgica basada en bloqueos de nervios perifricos es posible, pero resulta una tcnica incompleta para realizar una artroplastia total o parcial de cadera, porque parte de la articulacin de la cadera proviene de races superiores que no se anestesian con estos bloqueos. Es una tcnica muy especializada, porque requiere combinar un bloqueo citico con un bloqueo del plexo lumbar. Puede ser til en pacientes con patologa respiratoria y cardiaca graves. Como desventajas, precisa ms tiempo de realizacin que otras tcnicas, la dosis total de anestsico local puede ser txica y requiere una sedacin profunda. Adems, la puncin del plexo lumbar puede complicarse con una puncin y anestesia epidural o subaracnoidea, o producir un hematoma retroperitoneal o renal. El bloqueo del nervio femoral, por cualquiera de sus accesos (fascia iliaca, 3 en 1 o inguinal), previo a una AG o AS, permite colocar al paciente para

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Tratamiento quirrgico

la anestesia y ciruga sin dolor, optimizar las condiciones hemodinmicas y quirrgicas bajo AG o AS, y disminuir el dolor postoperatorio. El beneficio mostrado por la combinacin de un bloqueo femoral con la AG o AS, junto a su bajo riesgo, hacen que sea la tcnica ms recomendada.

Anestesia subaracnoidea
La AS consigue condiciones quirrgicas ptimas, con menos tiempo para su realizacin y menos complicaciones que otras tcnicas. En la mayora de los pacientes se considera la tcnica ms coste-eficaz. La AS bloquea predeciblemente las metmeras L2 a S2 que inervan los territorios sensitivos y musculares implicados en la movilidad de la cadera y en el dolor que provocan las diferentes incisiones quirrgicas. Sin embargo, la AS tambin bloquea las fibras simpticas que acompaan a las metmeras sensitivas y musculares, y esto produce hipotensin arterial y bradicardia. Para la ciruga de la fractura de cadera se utilizan 3 tcnicas de AS que permiten modificar la distribucin del anestsico local en el espacio subaracnoideo: AS no selectiva (asocia un bloqueo simptico bilateral). AS selectiva (asocia un bloqueo simptico unilateral). AS continua (asocia un bloqueo simptico de extensin limitada). La AS no selectiva utiliza anestsicos locales con diferente molcula y baricidad, asociados o no a fentanilo. Proporciona condiciones quirrgicas ptimas para todas las tcnicas quirrgicas, con una instauracin de la anestesia rpida y predecible. Su desventaja es que, al producir un bloqueo simptico bilateral, la repercusin hemodinmica (hipotensin arterial, bradicardia y disminucin de los flujos coronario y cerebral) es ms acentuada que con las dems tcnicas y produce, con ms frecuencia que la AS selectiva, una retencin urinaria que precisa sondaje vesical. La AS selectiva unilateral (con puncin nica o con catter), limita el bloqueo simptico a un lado, y as evita la repercusin hemodinmica de la AS, in-

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moviliza correctamente la pierna fracturada y no asocia retencin urinaria. La AS realizada con anestsicos locales isobaros puede ser preferible en las artroplastias intervenidas en decbito lateral y en los pacientes con fractura de cadera y del hmero homolateral, porque evita colocar al paciente sobre el brazo fracturado para anestesiarlo, y los anestsicos locales se distribuyen mejor al lado quirrgico durante todo el periodo intraoperatorio. Su desventaja es que con frecuencia coinciden el tiempo de mayor bloqueo simptico (hipotensin y bradicardia ms intensas) y la hipotensin arterial secundaria a la cementacin. La AS selectiva unilateral realizada con minidosis de anestsicos locales hiperbaros ( 4-6 mg de bupivacana) y fentanilo (10 g) generalmente proporciona unas condiciones quirrgicas ptimas para la osteosntesis con tornillos, la artroplastia parcial de cadera o el enclavado intramedular percutneo o abierto de una fractura pertrocantrea. Sin embargo, para realizar la osteosntesis de una fractura persubtrocantrea, la AS selectiva unilateral generalmente debe combinarse con un bloqueo nervioso perifrico femoral, y para la intervencin de artroplastia total de cadera se suelen requerir mayores dosis de anestsicos locales hiperbaros (7 ,50,5 mg de bupivacana, con puncin nica, o con catter subaracnoideo), junto a un bloqueo nervioso perifrico iliofascial o femoral. La AS selectiva con catter permite administrar dosis repetidas de anestsico local (bolos de 2-2,5 mg) y garantiza una anestesia ptima con estabilidad hemodinmica. Su desventaja es que asocia ms riesgo de hematoma espinal que la puncin nica, y realizarla requiere ms tiempo.

Comparacin de la anestesia general y subaracnoidea


La mayora de anestesilogos consideran que las ventajas de la AS aumentan paralelamente al riesgo perioperatorio del paciente, sin embargo, no se dispone de estudios aleatorizados, realizados en pacientes con ASA III y fractura de cadera, que comparen la AG y la AS con las tcnicas actuales. Debido

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Tratamiento quirrgico

a que en la ltima dcada las tcnicas anestsicas han minimizado las complicaciones, los estudios anteriores al ao 2000 no revelan la realidad actual. A pesar de las limitaciones referidas, la AS ha demostrado tener ventajas frente a la AG: Es la preferida por los pacientes. Reduce las incidencias postoperatorias de dolor, de delirio, de hipoxia, de complicaciones respiratorias, de TVP , de embolia pulmonar mortal y de hemorragia perioperatoria. Disminuye la estancia hospitalaria y la mortalidad al mes de la fractura. En los pacientes con patologa respiratoria, ha demostrado, asociar menos neumona e insuficiencia respiratoria postoperatoria que la AG. Sin embargo, la hipotensin asociada a la AS no selectiva se ha relacionado con un aumento de la incidencia de delirium y accidentes cerebrovasculares postoperatorios secundarios a hipotensin arterial intraoperatoria y postoperatoria.

Consideraciones finales
La recomendacin actual es realizar AS selectiva unilateral, siempre que no est contraindicada, y combinarla con un bloqueo del nervio femoral. En los pacientes con enfermedad arterial grave, miocardiopata hipertrfica obstructiva y doble o triplemente antiagregados, se recomienda AG, salvo que asocien tratamientos o enfermedades que la contraindiquen (IMAO o patologa respiratoria grave). En la prevencin del infarto cerebral o de miocardio, mantener la doble antiagregacin muestra ms ventajas que interrumpirla para realizar una AS. Por tanto, en los pacientes con alto riesgo trombtico y tratados con dos antiagregantes, se recomienda realizar una AG. El tiempo entre la ltima dosis de un antiagregante o anticoagulante y la realizacin de una AS sin alto riesgo de hematoma espinal se recoge en las tablas 1a y 1b.

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La hipotensin arterial disminuye la perfusin cerebral y coronaria y aumenta el riesgo cardiovascular. La hipotensin arterial ms grave se asocia a la AS no selectiva, y en orden decreciente le siguen la AG, la AS selectiva y los bloqueos de nervios perifricos. La hipotensin aumenta en pacientes con valvulopatas graves, insuficiencia cardiaca descompensada y estenosis graves de las cartidas o coronarias. En estos pacientes se recomienda no utilizar la AS no selectiva. La monitorizacin invasiva se utiliza para tratar precozmente la hipotensin perioperatoria y su uso debe restringirse a los pacientes con riesgo de insuficiencia cardiaca o de isquemia y con importante intercambio de fluidos intraoperatorio (fractura persubtrocantrea o periprotsica). Se recomienda utilizar oxgeno suplementario junto a la anestesia regional, mantener la normotermia con medidas activas, porque as se reduce la hemorragia, la morbilidad cardiovascular y el riesgo de infeccin quirrgica, y siempre que sea posible prescindir del sondaje urinario.

Tabla 1a. Tiempo mnimo de seguridad establecido entre la ltima dosis de un frmaco anticoagulante (a dosis profilctica o teraputica) y la realizacin de una tcnica de anestesia regional, y entre la realizacin de dicha tcnica y la siguiente dosis de frmaco anticoagulante.
Frmaco
Intervalo de Intervalo de seguridad seguridad postoperatorio preoperatorio 4-6 h + Razn TTPa Cuando la hemostasia est controlada, 1,5 y generalmente a las 6 h del postoperatorio. En pacientes con Sin embargo, ante un episodio insuficiencia renal 12 h tromboemblico se puede iniciar la + Razn TTPa 1,5 perfusin i.v. 1 hora tras la puncin lumbar Si inicio preoperatorio, 24 horas de 12 h la anterior dosis En pacientes con Si inicio postoperatorio, 6 h insuficiencia renal Aunque si el riesgo tromboemblico es 24 h alto, se puede administrar a las 4 horas de la puncin lumbar Se recomienda que la 1. y 2. dosis de HBPM postoperatoria sea a dosis profilctica/24 h, y a las 12 horas de la ciruga La 1. dosis teraputica de HBPM a las 24 horas de la anterior dosis, a las 50-72 h de postoperatorio Sin embargo, ante un episodio tromboemblico se puede administrar en las 4 horas siguientes a la puncin lumbar contina en pag. 99

HNF

HBPM profilaxis

HBPM anticoagulante

24 h Contraindicado el catter epidural

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Tratamiento quirrgico

Intervalo de seguridad postoperatorio Tras puncin nica 6-22 h Fondaparinux 36 h Tras retirada de catter 12 h profilaxis 1 Se puede reiniciar el AVK a las 24 h de finalizar la ciruga, sin terapia 24 h tras revertir con vitamina puente postoperatoria con HBPM o 2 Realizar terapia puente con HBPM: K + INR 1,4 Si no se revierte con vitamina - Inicindola con HBPM profilctica a las 12 horas del fin de la ciruga K: 3 das sin acenocumarol o AVK 5 das sin warfarina + - La HBPM profilctica/24 h: se INR 1,4, en ambos casos mantiene los das 1. al 4. del Si se paut HBPM profilctica, postoperatorio, y se aade AVK, 12 h tras ltima dosis durante los das 3. y 4. del postoperatorio - Desde el 5. da solo AVK Dabigatrn 34 h tras ltima dosis 4-6 h profilaxis

Frmaco

Intervalo de seguridad preoperatorio

El intervalo de seguridad entre la ltima dosis administrada y una Dabigatrn AS depende del ACr, si es anticoagulante 50%: 48 h Entre 30% y 49%: 51-72 h Rivaroxabn profilaxis 22 h tras ltima dosis

24 horas

6h

El intervalo de seguridad entre la ltima dosis administrada y Rivaroxabn una AS debe ser: anticoagulante En < 65 aos y sin insuficiencia renal: 27 h En los dems: 39 h Apixabn 30 h tras ltima dosis profilaxis El intervalo de seguridad entre la ltima dosis administrada y una AS debe ser: Apixabn anticoagulante En < 65 aos y sin insuficiencia renal: 36 h En los dems: 45 h

24 horas

6h

24 horas

Se contraindica la utilizacin de catter epidural en los pacientes anticoagulados con AVK, con los nuevos anticoagulantes orales o con HBPM a dosis anticoagulante. AVK: acenocumarol y warfarina. La SEDAR (Sociedad de Anestesia y Reanimacin) no menciona el tiempo mnimo de seguridad entre la ltima dosis de AVK y la anestesia regional neuroaxial, cuando el ACO es revertido con vitamina K. Los tiempos de seguridad con los nuevos anticoagulantes orales se basan actualmente en datos farmacocinticos y en estudios con pocos pacientes y con funcin renal normal, por lo que la decisin debe ser individualizada y valorando los riesgos y beneficios. Si se ha optado por administrar HBPM antes de la ciruga, se deben cumplir los intervalos libres de HBPM recomendados por la SEDAR, 12 h si la HBPM se ha administrado a dosis profilctica y 24 h si se ha administrado a dosis anticoagulantes.

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Tabla 1b. Tiempo mnimo de seguridad recomendado por la SEDAR 2011 entre la ltima dosis de un frmaco antiagregante o antifibrinoltico previa a una tcnica de anestesia regional, y entre la realizacin de dicha tcnica y la siguiente dosis de frmaco antiagregante.
Frmaco
AAS AINE Clopidogrel 75 mg Prasugrel 10 mg Ticagrelor 90 mg/12 h Cilostazol 50-100 mg/12 h Ticlopidina AAP + HBPM profilctica o anticoagulante Antifibrinoltico Inhibidor de la GPIIb/IIIa

Intervalo de seguridad preoperatorio


No es necesario No es necesario

Intervalo de seguridad postoperatorio


No es necesario esperar No es necesario esperar

Lo antes posible (6-48 h), en Recomendable 5-7 das* cuanto lo permita la hemostasia Recomendable 7 das* Lo antes posible, en cuanto lo permita la hemostasia

Lo antes posible (6-48 h), en Recomendable 5 das* cuanto lo permita la hemostasia Lo antes posible (6-48 h), en Recomendable 5 das** cuanto lo permita la hemostasia Recomendable 10 das Realizar recuento plaquetario previo Cumplir los intervalos de seguridad del AAP y de la HBPM 24 a 36 horas Actualmente se recomienda su sustitucin por otra tienopiridina Cumplir los intervalos de seguridad del AAP y de la HBPM 4 horas si la puncin no fue traumtica y 24 horas si la puncin fue traumtica Sin datos

8h

La Gua SIGN no contraindica la anestesia espinal cuando el tratamiento es con un nico AAP . *Se est estudiando si un porcentaje de inhibicin plaquetaria 20% dependiente del receptor plaquetario especfico (PY), puede permitir realizar una anestesia subaracnoidea segura, con una interrupcin menor del clopidogrel, el prasugrel o el ticagrelor. **Se est estudiando si sera suficiente con interrumpir el cilostazol 2 das (Recomendaciones de La Sociedad Americana de Anestesia Regional). No hay suficiente experiencia con AS y prasugrel, ticagrelor, ni con cilostazol.

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Tratamiento quirrgico

Referencias bilbliogrficas
Abou-Setta AM, Beaupre LA, Jones CA, Rashiq S, Hamm MP , Sadowski CA et al. Pain management interventions for hip fracture. Comparative effectiveness AHRQ; 2011. Review 30. www.effectiveheathcare.ahrq.gov/reports/final.cfm. Alonso A, Cruz P , lvarez J, Pachoco A, Arregui M, Snchez ML, et al. Comparison of the hemodynamic response in subarachnoid anesthesia with bupivacaine versus bupivacaine with fentanyl in traumatology surgery in elderly patients. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003; 50:17-22. Awad I, Duggan E. Posterior lumbar plexus block: anatomy approaches. Reg Anesth Pain Med 2005; 30:143-9. Ben David B, Frankel R, Arzumonov T, Marchevsky Y, Volpin G. Minidose bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged. Anesthesiology 2000; 92:6-10. Cameron S. Management of hip fracture in adults: summary of NICE guidence. BMJ 2011; 342: d3304 doi: 10.1136/bmj.d 3304. Capdevila X, Macaire P , Dadure C, Choquet O, Biboulet P , Ryckwaert Y, et al. Continuous psoas compartiment block for postoperative analgesia after total hip arthroplasty: new landmarcks technical quidelines, and clinical evaluation. Anesth Analg 2002; 94:1606-13. Chackladar A, White SM. Cost estimates of spinal versus general anaesthesia for fractured neck of femur surgery. Anaesthesia 2010; 65:810-4. Clinical decision-making: Is the patient fit for theatre? A report from the Scottish Hip Fracture Audit. NHS National Services Scotland. Edimburgh: ISD Scotland Publications 2008. Accesible en www. Shfa.scot.nhs.uk Donati A, Mercuri G, Iuorio S, Sinkovetz L, Scarcella M, Trabucchi C, et al. Haemodynamic modifications after unilateral subarachnoid anaesthesic evaluated with transthoracic echocardiography. Minerva Anestesiol 2005; 71:75-81. Fernndez JA, Moral V. Fractura de cadera en el paciente anciano. Aspectos relacionados con la anestesia. En: Basora M, Colomina I. Anestesia en Ciruga Ortopdica y en Traumatologa. Ed. Med. Panamericana SA. Madrid. 2010: 245254. ISBN: 978-84-9835-321-1. Foss NB, Kristensen BB, Bundgaard M, Bak M, Heiring C, Virkelyst C, et al. Fascia Iliaca compartment blockade for acute pain control in hip fracture patients: a randomized, placebo-controlled trial. Anesthesiology 2007; 106:773-8. Fujimoto T, Meguro K, Hase K, Nagatsuka C, Kasahera M. Anesthetic management of the elderly patients with femoral neck fracture by sevoflurane and femoral nerve block. Masui 2000; 49: 630-3. Heidari SM, Soltani H, Hashemi SJ, Talakoub R, Soleimani B. Comparative study of two anesthesia methods according to postoperative complications and one month mortality rate in the candidates of hip surgery. J Res Med Sci 2011; 16:323-30. Hu S, Zhang ZY, Hua YQ, Li J, Cai ZD, et al. A comparison of regional and general anaesthesia for total replacement of the hip or knee: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Br 2009; 91:935-42. Llau JV, Ferrandis R, Garca M. Anestesia locorregional tromboprofilaxis y su relacin con el desarrollo de hematoma espinal. Med Clin (Barc) 2003; 121: 414-7 . Luger TJ, Kammerlarden C, Gosch M, Luger MF , Kammerlander-Knaver U, Roth T, et al. Neuroaxial versus General anaesthesia in geriatric patients for hip fracture surgery: does it matter? Osteoporosis Jnt 2010; 21(Suppl 4): S555-S572. Mak J, Cameron ID, March LM. Evidenced based guidelines for the man-

Libro azul de la Fractura Osteoportica en Espaa


101

agement of hip fractures in older persons: an update review. Med J Aust 2010; 192:37-41. McFarlane AJR, Prasad GA, Chan VWS, Brull R. Does regional anaesthesia improve outcome after total hip arthroplasty? A systematic review. Brit J Anaesth 2009; 103:335-45. Mesa M, Caeiro JR, Calvo E, Carpintero P , Etxebarra I, Figueroa J. Tratamiento multidisciplinar de la fractura de cadera. GEIOS: Septiembre 2009 En: www.SEDAR.es Miniville V, Asehnoune K, Delussy A, Fourcade O, Colombani A, Rabinowitz A, et al. Hypotension during surgery for femoral neck fracture in elderly patients: effect of anesthetic techniques. A retrospective study. Minerva Anesthesiol 2008; 74:691-6. Mouzopoulos G, Vasiliadis G, Lasanianos N, Nikolaras G, Morakis E, Kaminaris M. Fascia iliaca block prophylaxis for hip fracture patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Orthop Traumatol 2009; 10:127-33. Mullam Ch, Gaillat F , Scemana F , Thebault S, Lavandhome P , Auffray JP . Acute toxicity during a combined lumbar plexus and sciatic block for hip surgery. Acta Anesthesiol Belg 2002; 53:221-3. Parker MJ, Handell, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004; 18 (4); CD000521.

Parker MJ, Griffiths R, Apach BN. Nerve blocks (subcostal, lateral cutaneus, femoral, triple, psoas) for hip fractures. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1): CD001159. Pollard JB. Cardiac arrest during spinal anesthesia: common mechanisms and strategies for prevention. Anesth Analg 2001; 92:252-6. Rajagopalan S, Mascha E, Na J, Sessler DI. The effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement. Anesthesiology 2008; 108: 71-7 . Sciard D, Cattano D, Hussain M, Rosenstein A. Perioperative management of proximal hip fractures in the elderly: the surgeon an the anesthesiologist. Minerva Anesthesiol 2011; 77:715-22. Shih YJ, Hsieh CH, Kang TW, Peng SY, Fan KT, Lee-Min Wang LM. General versus spinal anesthesia: which is a risk for octogenarian fracture repair in patients? Int J Gerontol 2010; 24:37-42. White SM, Griffiths R, Holloway J, Shannon A. Anaesthesia for proximal femoral fracture in the UK: first report from the NHS hip fracture anaesthesia network. Anaesthesia 2010; 65:243-8. Winnie A, Ramamurthy S, Durrai Z, Radonjic R. Plexus blocks for lower extremity surgery. Anesthesiology Review 1974; 1:11-6. Wong GT, Sun NC. Providing perioperative care for patients with hip fractures. Osteoporosis Int 2010; 21(Suppl 4): s547s553.

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Tratamiento quirrgico

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Reanimacin del paciente


Dra. C Cassinello Ogea

Se ha descrito que los cuidados postoperatorios pueden evitar el 30% de la mortalidad postoperatoria tras una fractura de cadera. Los cuidados postoperatorios inmediatos deben ser una continuidad de los cuidados anestsicos, con monitorizacin y atencin intensiva del personal, hasta la estabilizacin del paciente, momento en que los cuidados se pueden asemejar a los de una sala de hospitalizacin. Las complicaciones postoperatorias que ms atencin requieren son los dficits ventilatorios, la inestabilidad hemodinmica, el cuadro confusional, el hematoma espinal o el dao de un nervio perifrico, la hemorragia, la anemia sintomtica, las complicaciones cardiovasculares (la insuficiencia cardiaca, el sndrome coronario agudo y el tromboembolismo pulmonar), la retencin urinaria, el leo paraltico y el dolor postoperatorio. La anestesia general disminuye el esfuerzo ventilatorio postoperatorio, a consecuencia del efecto residual del bloqueo neuromuscular, de los opiceos y de la anestesia inhalatoria. Adems, la anemia y la disfuncin cardiaca favorecen la hipoxia postoperatoria, que es ms intensa en las 6 primeras horas del postoperatorio y se mantiene hasta el 2.-5. da del postoperatorio. Se recomienda mantener la oxigenoterapia con gafas nasales durante los primeros 2 das del postoperatorio, y posteriormente dependiendo de la evolucin clnica y de la pulsioximetra.

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La fractura de cadera se puede asociar a una tromboembolia venosa, a una embolia grasa, o a un sndrome de implantacin de cemento seo (SICO). La embolia pulmonar provoca hipertensin pulmonar y sobrecarga del ventrculo derecho, junto a alteracin de la ventilacin-perfusin pulmonar, que en ocasiones provocan una parada cardiaca y la muerte. El SICO produce hipoxia, hipotensin, descenso del CO2 espirado y una inesperada prdida de conciencia en el periodo pericementacin o tras la reduccin de la artroplastia de cadera cementada. Los factores de riesgo de presentar un SICO son: edad avanzada, hipertensin pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha, junto a factores seos que alteran la vascularizacin intramedular (osteoporosis y fracturas de cadera patolgicas o intertrocantreas). La incidencia de SICO se estima entre el 0,2% en la hemiartroplastia por fractura de cadera no patolgica y el 4,3% en la fractura de cadera patolgica. Ante la sospecha de un SICO se debe aumentar la fraccin inspirada de oxgeno al 100%, mantener la precarga cardiaca con volumen y vasoconstrictores y, si es grave, proporcionar ventilacin mecnica; adems de confirmar el diagnstico. La fractura de cadera tratada con una artroplastia total o parcial de cadera predispone especialmente a la embolia pulmonar perioperatoria, debido a que la fractura conlleva un sndrome de hipercoagulabilidad junto a la inmovilidad, y la tcnica quirrgica de una artroplastia de cadera conlleva la torsin de la vena femoral. Dicha torsin puede desencadenar una EP a partir de una trombosis venosa profunda preoperatoria. La EP que ocurre en los periodos intraoperatorio y postoperatorio inmediato asocia una alta mortalidad, y es ms frecuente en pacientes con una fractura intracapsular que se diagnostica tarde, a las semanas de haberse producido, y en pacientes con EP previa. La sospecha clnica y bioqumica (elevacin desmesurada de dmeros D, y dependiendo de su gravedad tambin del proBNP y de la troponina) requiere su confirmacin por imagen con una TAC o con una angio-TAC.

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Tratamiento quirrgico

El tatamiento se debe iniciar con anticoagulacin intravenosa (HBPM, fondaparinux o HNF); y cuando la sospecha clnica de EP es alta, o es intermedia pero el resultado de las pruebas se puede demorar 4 horas, parece preferible el inicio de la anticoagulacin antes de haber confirmado la EP . Cuando la EP produce un trabajo respiratorio importante, se debe proporcionar ventilacin mecnica. Cuando produce hipotensin arterial, se deben balancear el alto riesgo de mortalidad por la EP , con el beneficio y las posibles complicaciones asociadas al uso de la terapia tromboltica, a la realizacin de una embolectoma mediante cateterismo o ciruga, y a la colocacin de un filtro de vena cava. La inestabilidad hemodinmica es proporcional al sangrado y debe compensarse manteniendo una tensin arterial no menor del 20% de los valores preanestsicos, con frecuencia y ritmo cardiaco estables. Se debe evaluar caso por caso la evolucin del sangrado y la necesidad de compensar la hipovolemia y la anemia sintomticas. Se debe valorar la diuresis en los pacientes que no han sido sondados en el periodo intraoperatorio, especialmente en los que presentan inestabilidad hemodinmica o se ha realizado una anestesia locorregional. Ante un sndrome confusional, debe diagnsticarse la causa y tratarla. Deben monitorizarse los signos de un hematoma espinal: prdida de movilidad o pesadez de las extremidades inferiores, desde el postoperatorio inmediato hasta las 48 horas del postoperatorio, especialmente tras el reinicio de la tromboprofilaxis. Ante la sospecha de un hematoma espinal, es una urgencia confirmarlo por resonancia magntica o TAC para indicar una laminectoma urgente o mantener una actitud expectante. El diagnstico y ciruga precoz pueden evitar que el hematoma produzca isquemia medular y paraplejia permanente. La incidencia de isquemia cardiaca y cerebral aumenta en las primeras 48 horas del postoperatorio. Se debe vigilar la aparicin de dolor torcico, de bradicardia, de hipotensin arterial, las alteraciones electrocardiogrficas, la pulsioximetra, la hemoglobina y, si se sospecha un SCA, la curva de troponina.

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La fractura de cadera favorece la insuficiencia cardiaca porque conlleva cambios agudos de la volemia, junto a una respuesta proinflamatoria, neurohormonal y de hipercoagulabilidad, y adems obliga a mantener la posicin en decbito supino desde la fractura hasta las 24-48 horas del postoperatorio. El periodo de mayor riesgo es el intraoperatorio y postoperatorio inmediato. La perfusin de inotropos en pacientes con insuficiencia cardiaca grave es eficaz, pero requiere monitorizacin invasiva y modificaciones del ritmo de perfusin dependiendo de la respuesta clnica, hemodinmica y bioqumica, por esto se debe realizar preferentemente en una Unidad de Recuperacin postoperatoria o en una Unidad de Reanimacin.

Referencias bilbliogrficas
Gerber Y, Melton LJ, Weston SA, Roger VL. Osteoporotic fractures and heart failure in the community. Am J Med 2011; 124: 418-25. Howlett JG. Acute heart failure: lessons learned so far. Can J Cardiol 2011; 27:28495. Isaac PS, Lauerman MH, Helfat DL, Sculco TP , Lane JM. Fat embolism and respiratory distress associated with cemented femoral arthroplasty. Am J Orthop 2009; 38:72-6. Katsagarakis S, Kapralou A, Kofinas G, Theodoraki EM, Larentzakis A, Menenakos E, et al. Preoperative levosimendan in heart failure patients undergoing noncardiac surgery. J Medicin 2008; 66:154-9. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P , Bounameaux J, Goldhaber S, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th Edition. American College of Chest Physicians Evidence-based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e419s-494s. Matthew C, Desciak MD, Donald E, Martin MD. Perioperative pulmonary embolism: diagnosis and anesthetic management. J Clin Anesth 2011;23: 153-65. Ponschab M, Hochmair N, Ghazwinian N, Mueller T, Plochl W. Levosimendan infusion improves haemodynamics in elderly heart failure patients undergoing urgent hip fracture repair. Eur J Anesthesiology 2008; 25:627-33. Roche JJ, Wenn RT, Sahota O, Moran CG. Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people: prospective observational cohort study. BMJ 2005; 331:1374-82. Toller WG, Metzler H. Acute perioperative Heart failure. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:129-35.

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Tratamiento quirrgico

Postoperatorio

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Introduccin

Dra. C Cassinello Ogea y Dr. J Del Pino Montes

La actitud en el postoperatorio est encaminada a conseguir que el paciente pueda realizar una movilizacin precoz y que est en condiciones, desde el punto de vista mdico, de irse de alta en el momento en que su situacin traumatolgica lo permita. El clnico encargado del paciente debe estar pendiente de detectar y solucionar aquellas situaciones que puedan retrasar su recuperacin ambulatoria. Se realiza un anlisis en el postoperatorio inmediato y otro a las 72-96 horas para evaluar y corregir posibles desviaciones en la funcin renal y en los electrolitos. Debe recordarse que en estos pacientes son frecuentes la hiponatremia y la hipocaliemia. Diariamente se realizan una anamnesis y una exploracin dirigidas a la deteccin precoz de complicaciones cardiorrespiratorias y, en particular, de manifestaciones de insuficiencia respiratoria o cardiaca. Es frecuente la existencia de hipoxemia en los primeros das del postoperatorio, por lo que se recomienda, tanto el uso de oxgeno durante las 48-72 horas siguientes a la intervencin quirrgica, como el control mediante el uso de pulsioxmetro. Como ya se ha comentado, los enfermos con fractura de cadera presentan con frecuencia procesos concomitantes que pueden incluso

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haber facilitado el desarrollo de la fractura y contribuir a dificultar la evolucin del paciente. Las enfermedades cardiopulmonares y las neurolgicas son las ms frecuentes en ellos. Otros procesos de clara trascendencia en la evolucin de estos pacientes son la diabetes y la demencia. En los ltimos aos ha recibido gran atencin el concepto de fragilidad, una situacin de prdida de estado general relacionada con la debilidad muscular y la sarcopenia, con bajo nivel de actividad fsica, cansancio fcil, escasa resistencia y lentitud en la marcha. La medicacin domiciliaria suspendida debe reintroducirse precozmente, especialmente en lo referente al clopidogrel y los antiparkinsonianos, como se comenta en otro captulo. Si el paciente estaba con anticoagulantes orales, se comienza su reintroduccin progresiva, si no hay contraindicacin. El resto de la medicacin se vuelve a administrar en base a sus caractersticas (considerando en particular sus efectos colaterales) y la situacin del paciente. El alivio del dolor en estos pacientes durante el postoperatorio se asocia con una menor morbilidad cardiovascular, respiratoria y gastrointestinal, lo que permite su movilizacin precoz. Ello puede traducirse, adems, en una menor estancia hospitalaria. Estos aspectos se detallan ms adelante. El sondaje vesical no ha demostrado, en los estudios realizados, ninguna ventaja en estos pacientes, por lo que no se recomienda realizarlo de rutina. Debe reservarse para aquellos casos en los que exista retencin urinaria, o en los que haya que supervisar la funcin renal o la cardiaca. El estreimiento supone una preocupacin para los pacientes y un problema cuando aparece y pretende tratarse con enemas, teniendo en cuenta las molestias que esta maniobra supone para un paciente con fractura de cadera. Es recomendable la administracin de lactulosa 15 ml 3 veces al da y, en el caso de que no sea eficaz, sensidos A y B 5 ml diarios. Solo si ambos no son eficaces, se utilizan los enemas.

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Postoperatorio

Debe realizarse una valoracin nutricional, de forma que se aporten suplementos proteicos y vitamnicos segn sea preciso. Los pacientes ancianos con fractura de cadera presentan malnutricin frecuentemente, hecho que puede dificultar tanto la curacin de la fractura como la recuperacin de la movilidad, e incluso puede facilitar el desarrollo de fracturas osteoporticas posteriores. Debe estimularse por ello la ingesta de productos lcteos desnatados, frutas y vegetales, y cantidades adecuadas de carne y pescado. Un anlisis de la cohorte de Framingham ha sealado que las personas que se encuentran en el cuartel superior de ingesta proteica tienen un 37% menos de fracturas de cadera. Con independencia de su efecto sobre el hueso, la ingesta proteica contribuye a evitar la prdida de masa muscular y la sarcopenia. Los lcteos, adems de aportar protenas, aportan calcio, y debe recordarse que los pacientes con fractura de cadera, como enfermos osteoporticos que son, deben seguir la norma general de realizar una ingesta adecuada de calcio (al menos 1.000 mg de calcio al da) y procurar tener una dotacin de vitamina D adecuada (entre 20-30 ng/ml de 25[OH]D en suero), lo que viene a requerir unas 800-1.000 UI diarias de vitamina D. Otros aspectos, como la utilizacin de hierro y la hemoterapia, o la antiagregacin y la anticoagulacin, se tratan con detalle en otros apartados. No debe ignorarse la importancia del informe de alta, aspecto tambin desarrollado ms adelante.

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Analgesia postoperatoria
Dra. C Cassinello Ogea y Dr. J Del Pino Montes

El dolor postoperatorio de la fractura de cadera predispone al delirium, retrasa la sedestacin y la deambulacin, aumenta la estancia hospitalaria y es un factor de riesgo de padecer dolor crnico postfractura. La intensidad del dolor postoperatorio depende de la tcnica quirrgica. Las tcnicas que respetan la anatoma (percutneas o abiertas) se asocian a un menor dolor postoperatorio porque minimizan las terminaciones nerviosas lesionadas. La analgesia postoperatoria debe anticiparse a la intensidad del dolor asociado a cada tcnica quirrgica y prevenirlo con los frmacos y tcnicas que mejor se adaptan a las caractersticas del paciente (edad, peso, enfermedades y tratamientos concomitantes) para obtener una analgesia eficaz con los mnimos efectos secundarios. El objetivo de la analgesia postoperatoria es conseguir confort, el inicio precoz de la rehabilitacin y prevenir el delirium y la cronificacin del dolor. Para conseguirlo se debe cuantificar repetidamente el dolor con una escala, utilizar analgesia multimodal preventiva y evaluar la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento instaurado.

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La analgesia multimodal preventiva combina los bloqueos nerviosos perifricos con analgsicos menores y AINE sistmicos, junto al rescate con bolos de mrficos. Se recomienda porque retrasa la aparicin del dolor postoperatorio, disminuye su intensidad, necesita menores dosis de analgsicos para calmarlo y la incidencia de complicaciones debidas al dolor (delirium postoperatorio) y a su tratamiento son menores. Mejora la recuperacin postoperatoria, y de ah que disminuya el tiempo hasta la sedestacin e inicio de la rehabilitacin, la estancia hospitalaria y el coste por proceso. El dolor evoluciona en menos pacientes hacia un dolor crnico. Los bloqueos nerviosos perifricos asocian menos efectos secundarios que la tcnica epidural o las perfusiones intravenosas. En el postoperatorio inmediato se recomienda realizar un bloqueo de nervios perifricos del plexo lumbar a todos los pacientes en los que no se haya realizado en el periodo intraoperatorio, especialmente en los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave, en los que la morfina tiene una vida media ms larga y puede producir depresin respiratoria. El bloqueo nervioso perifrico, realizado con puncin nica y anestsicos locales de larga duracin, proporciona analgesia durante 24-48 horas. La colocacin de un catter permite la infusin de anestsico local durante 3 das.

Prevencin y tratamiento del dolor crnico postfractura de cadera


El dolor crnico tras la intervencin quirrgica de una fractura de cadera es frecuente y favorece la inmovilidad y la dependencia tras la fractura. Los pacientes con dolor crnico postoperatorio pueden presentar hiperalgesia (sensacin dolorosa exagerada para un determinado estmulo nociceptivo) y/o alodinia (sensacin dolorosa ante un estmulo no nociceptivo). Ambas caractersticas se han relacionado con la intensidad del dolor en los periodos preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.

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El dolor crnico producido por una fractura de cadera resulta de interacciones neuroinmunoinflamatorias, que se inician en la lesin tisular y desencadenan una sensibilizacin tanto de los nociceptores perifricos como de las neuronas del asta posterior. La activacin neuroinmunoinflamatoria persistente altera la transcripcin gnica en las neuronas sensoriales y desequilibra la relacin entre las neuronas activadoras e inhibidoras; este fenmeno es inicialmente reversible, pero si el mecanismo del dolor persiste, se produce hiperalgesia de origen central y dolor crnico en la zona quirrgica. Actualmente se investigan los tratamientos que pueden evitar los fenmenos de sensibilizacin perifrica y central. Estudios recientes muestran que hay una estrecha relacin entre el control del dolor postoperatorio con opiceos y su evolucin hacia un dolor crnico. En el dolor crnico postfractura de cadera intervienen factores mecnicos dependientes del resultado quirrgico y de la osteoporosis. La utilizacin crnica de analgsicos y antiinflamatorios asocia los efectos adversos comentados en el captulo 1.9. Los opioides transdrmicos crnicos y la oxicodona cada da se utilizan ms para esta indicacin, porque sus beneficios analgsicos son mayores que los efectos secundarios a corto plazo. Sin embargo, cuando las dosis son moderadamente altas, aumenta el riesgo de cadas y de nuevas fracturas. El tratamiento de la osteoporosis se comenta ms adelante en el captulo 5.2. En los pacientes con deterioro cognitivo el dolor crnico se asocia con trastornos del comportamiento, entre los que destaca el delirium y la resistencia a los cuidados.

Referencias bilbliogrficas
Abou-Setta AM, Beaupre LA, Jones CA, Rashiq S, Hamm MP , Sadowski CA, et al. Pain management interventions for hip fracture. Comparative effectiveness AHRQ; 2011. Review 30. www.effectiveheathcare.ahrq.gov/reports/final.cfm Abou-Setta AM, Beaupre LA, Rashiq S, Dryden DM, Hamm MP , Sadowski CA, et al. Comparative effectiveness of pain management interventions for hip fracture: a systematic review. An Intern Med 2011; 155:234-45.

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Angst MS, Clarck JD. Opioid induced hyperalgesia: a qualitative systematic review. Anesthesiology 2006; 104:570-87 . Beaudin FL, Nagdeu A, Marchent RC, Becker BM. Ultrasound guided femoral nerve blocks in elderly patients with hip fractures. Am J Emerg Med 2010; 28: 76-81. Brennan TJ, Zahn PK, Pogatzki Zahn EM. Mechanisms of incisional pain. Anesthesiol Clin North Am 2005; 23:1-20. Foss NB, Kristensen MT, Palm H, Kehlet H. Postoperative pain after hip fracture is procedure specific. Br J Anaesth 2009; 102:111-6. Mouzopoulos G, Vasiliadis G, Lasanianos N, Nikolaras G, Morakis E, Kaminaris M. Fascia iliaca block prophylaxis for hip fracture patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Orthop Traumatol 2009; 10:127-33. Salpakoski A, Porteqijs E, Kallinen M, Sihvonen S, Kiviranta I, Alen M, et al. Physical inactivity and pain in older man and woman with hip fracture history. Gerontology 2011; 57: 19-27 Saunders KW, Dunn KM, Merrill JO, Sullivan M, Weisner C, Braden JB, et al. Relationship of opioid use and dosage levels

to fractures in older chronic pain patients. J Gen Intern Med 2010; 25: 310-315 Sciard D, Cattano D, Hussain M, Rosenstein A. Perioperative management of proximal hip fractures in the elderly: the surgeon an the anesthesiologist. Minerva Anesthesiol 2011; 77:715-22. Sieber FE, Mears S, Lee H, Gott S, Chalk A. Postoperatoive opioid consumption and its relationship to cognitive function in older adults with hip fracture. J Am Geriatr Soc 2011; 59:2256-62. Tosato M, Lukas A, van der Roest HG, Danese P , Antocicco M, Finne-Soveri H, et al. Association of pain with behavioral and psychiatric symptoms among nursing home residents with cognitive impairment: results from the SHELTER study. Pain 2012; 153:305-10. [Epub 2011 Nov 16]. White SM, Rashid N, Chakladar A. An analysis of renal dysfunction in 1511 patients with fractured neck of femur: the implications for perioperative analgesia. Anaesthesia 2009; 64:1061-5. Wu CL, Hsu W, Richman JM, Raja SN. Postoperative cognitive function as an outcome of regional anesthesia and analgesia. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 257-68.

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Transfusin postoperatoria
Dra. C Cassinello Ogea, Dr. JA Garca Erce y Dr. M Daz Curiel

La transfusin de hemoderivados tras la fractura de cadera es un tema de constante debate. Tras la fractura, la anemia postoperatoria es muy prevalente y la indicacin transfusional debe considerar el balance de los riesgos, beneficios y el coste de esta, frente a la menor reserva fisiolgica del anciano con mltiples comorbilidades para compensar la anemia sin complicaciones. La incidencia de anemia en el postoperatorio de una fractura osteoportica de cadera alcanza al 93% de los pacientes, y al alta se sita en torno a un 84%, segn la definicin o criterios utilizados. A la elevada incidencia de anemia preoperatoria, agravada por la hemorragia por el foco de fractura y por la intervencin quirrgica, se aade la disfuncin de la eritropoyesis debida al proceso inflamatorio asociado a la fractura y a la ciruga, adems de los frecuentes dficits hematnicos de la poblacin anciana. La anemia postoperatoria se asocia a un inicio de la deambulacin ms tardo, a mayor estancia hospitalaria; adems una hemoglobina postoperatoria menor de 8 g/dl asocia ms mortalidad y multiplica la mortalidad por 2,5 veces por cada gramo que desciende la hemoglobina de 8 g/dl. La anemia al alta se asocia con mayor incidencia de reingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca o sndrome confusional.

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Para tratar de disminuir la repercusin de la anemia y la transfusin postoperatoria, debemos anticiparnos a la anemia, valorando la hemoglobina preoperatoria y la cada previsible de la hemoglobina por la hemorragia quirrgica, optimizar la eritropoyesis (captulo 3.5), utilizar tcnicas que disminuyan la hemorragia quirrgica y, si fuese necesario, transfundir en el preoperatorio y perioperatorio. La Asociacin Estadounidense de Bancos de Sangre (AABB), tras realizar una revisin sistemtica de 19 estudios prospectivos que comparan los riesgos y beneficios de una indicacin transfusional restrictiva frente a una liberal en 6.264 pacientes, ha emitido una Gua Clnica que aboga por la transfusin restrictiva; dicha prctica tambin ha sido recogida y es recomendada en la ltima revisin de la Cochrane (2012). La AABB recomienda considerar la transfusin restrictiva postoperatoria en los pacientes hemodinmicamente estables que puedan tener un seguimiento clnico mantenido, presenten una hemoglobina 8 g/dl y no presenten sntomas debidos a anemia (Hb < 10 g/dl), como dolor torcico de muy probable origen cardiaco, hipotensin ortosttica, taquicardia sin respuesta a la resucitacin con fluidos o insuficiencia cardiaca congestiva. Esta recomendacin est basada fundamentalmente en los resultados del FOCUS (transfusion trigger trial for Functional Outcomes in Cardiovascular patients Undergoing Surgical hip fracture repair), que fueron publicados recientemente por Carson et al. Este estudio incluye a 2.016 pacientes mayores de 50 aos (81,6 aos de edad media), seleccionados por tener factores de riesgo vasculares o antecedentes de enfermedad cardiovascular, pero con movilidad independiente antes de la fractura, y sin episodios isqumicos ocurridos en el ltimo mes. El estudio FOCUS analiz la aplicacin de un protocolo de transfusin liberal (mantener un nivel de hemoglobina de 10 g/dl) frente a restrictivo (estrategia de transfusin sintomtica o si el nivel de hemoglobina es inferior a 8 g/dl), en los pacientes que presentan anemia postoperatoria sin sntomas cardiacos al tercer da de la ciruga. Resulta que con el criterio restrictivo se transfundi a menos de la mitad de los pacientes, y estos recibieron casi la tercera parte de concentrados de hemates respecto al criterio liberal. Las causas de transfusin fueron

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sangrado activo, dolor torcico (liberal: 0,4%, y restrictivo: 0,9%; p > 0,05), insuficiencia cardiaca congestiva (liberal: 0,1%, y restrictivo: 1%; p = 0,007), y taquicardia grave o hipotensin sin respuesta a volumen (liberal: 4,3%, y restrictivo: 12,2%; p < 0,001). En torno al 5% de cada grupo present un sndrome coronario agudo o falleci, sin diferencias entre los dos grupos. No se encuentran diferencias a los 60 das de seguimiento en las incidencias de mortalidad, complicaciones cardiovasculares, neumona ni en otras infecciones, ni en la capacidad para caminar 3 metros sin ayuda humana. Concluye que la prctica transfusional restrictiva con un seguimiento clnico mantenido es tan segura como la liberal en los pacientes hemodinmicamente estables, mientras la anemia (Hb 10 g/dl) no sea sintomtica. Aunque el estudio FOCUS incluy un 63% de pacientes con cardiopata previa, no se ha publicado el impacto de la transfusin restrictiva entre los pacientes con cardiopata frente a los que presentaban solo factores de riesgo cardiovascular. El estudio TRICC, que incluy un 43% de pacientes con cardiopata, encontr que la mortalidad no era diferente entre ambas estrategias transfusionales, sin embargo, el subgrupo de pacientes con cardiopata isqumica mostraba una tendencia a una mayor mortalidad con la estrategia restrictiva. Por otra parte, la heterogeneidad de los resultados entre los 8 estudios que analizan el riesgo de infarto de miocardio con ambas estrategias, unido a que el estudio FOCUS excluy a los pacientes con un SCA en el ltimo mes, hace que la AABB considere que en los pacientes con cardiopata isqumica, especialmente los que han presentado un SCA reciente, no hay suficientes datos para recomendar a favor ni en contra de una u otra estrategia transfusional. Asimismo, tampoco se han incluido los pacientes sin habilidad para caminar independientes antes de la fractura, y en ellos no se debera hacer recomendaciones. Tambin se debera matizar que el diseo del estudio FOCUS presenta un sesgo, ya que no ha evaluado la frecuencia de episodios de delirio postoperatorio ni el deterioro cognitivo a largo plazo con ambas estrategias transfusionales.

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La AABB tambin recomienda que la indicacin transfusional postoperatoria sea indicada tanto por los sntomas como por el umbral transfusional y el juicio clnico del mdico responsable. En la indicacin de transfundir se debe considerar: que el paciente intervenido de una fractura de cadera con frecuencia no est estable hasta las 48 horas del postoperatorio la evolucin del sangrado la capacidad cardiorrespiratoria para mantener el aporte tisular de oxgeno en presencia de anemia los antecedentes de demencia o de una desestabilizacin cardiaca ocurrida en el ltimo mes los signos y sntomas de anemia y el nivel de hemoglobina < 8 g/dl. Durante las primeras 48 horas del periodo postoperatorio se ha demostrado que hay ms riesgo de infarto de miocardio silente y de ictus, y se ha visto que su incidencia es mayor entre los pacientes ms anmicos. El estudio FOCUS compara las dos estrategias transfusionales a partir del tercer da del postoperatorio, y es desde este tercer da del postoperatorio cuando la evidencia recomienda evitar las transfusiones en los pacientes estables, asintomticos y con hemoglobina 8 g/dl. Con excepcin de la hemorragia activa en el paciente hemodinmicamente inestable, no se debe administrar los concentrados de hemates de dos en dos. Se debe transfundir los concentrados que el paciente necesite, sin sobrecargarlo de volumen; para ello se recomienda transfundir los concentrados de uno en uno, valorar repetidamente la hemoglobina y sntomas del paciente y asociar un diurtico, si la situacin clnica lo permite.

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Referencias bilbliogrficas
Albaladejo P , Marret E, Samama CM, Collet JP , Abhay K, Loutrel O, et al. Noncardiac surgery in patients with coronary stents: the RECO study. Heart 2011; 97:1566-72. Begh C, Wilson A, Ershler WB. Prevalence and outcomes of anemia in geriatrics: a systematic review of the literature. Am J Med 2004; 116(Suppl 7):3S-10S. Carson JL, Carless PA, Hebert PC. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion (Review). Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 4. CD002042. DOI:10.1002/14651858.CD002042. Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques MB, Fung MK, et al. Red Blood Cell Transfusin: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Intern Med 2012 en http://www.annals.org/ content/early/2012/03/26/0003-4819-15612-201206190-00429.full Carson JL, Terrin M, Magaziner J, Chaitman BR, Apple FS, Heck DA, et al. Transfusion Trigger Trial for Functional Outcomes in Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture Repair (FOCUS). Transfusion 2006; 46:2192-206. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, et al. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. N Engl J Med 2011. DOI:10.1056/NEJMoa1012452. Devereaux PJ, Xavier D, Pogue J, Guyatt G, Sigamani A, Garutti I, et al. Characteristics and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction in patients undergoing noncardiac surgery: a cohort study. An Intern Med 2011; 154: 123-8. Engoren M, Perring P , Sferra J. The effect of erythrocyte blood transfusions on survival after surgery for hip fracture. J Traum 2008; 65:1411-5. Halm EA, Wang JJ, Boockvar K, Penrod J, Silberzweig SB, Magaziner J, et al. The effect of perioperative anemia on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture. J Orthop Trauma 2004; 18: 369-74. Spahn DR. Anemia and patient blood management in hip and knee surgery: a systematic review of the literature. Anesthesiology 2010; 113:482-95. Wang JK, Klein HG. Red blood cell transfusion in the treatment and management of anaemia: the search for the elusive transfusion trigger. Vox Sang 2010; 98:2-11.

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Cuidados de la herida
Dra. MT Moreno Casbas, Prof. F Gomar Sancho, Dr. R Otero Fernndez y Dr. D Hernndez Vaquero

A la hora de llevar a cabo el manejo de las heridas se debe tener en cuenta: la etiologa de la herida, las preferencias del paciente, la localizacin de la herida, la fase y los factores que pueden influir en el proceso de cicatrizacin de la herida, tanto a nivel general (como por ejemplo, el estado nutricional o las alteraciones endocrinas) como a nivel local (el aporte sanguneo, la presencia de colecciones hemticas, serosas o cuerpos extraos, la aparicin de infeccin o la presencia de agentes irritantes). Tambin se debe contemplar la medicacin que se le est administrando al paciente (como, por ejemplo, corticotropina, cortisona, citotxicos), el riesgo de infeccin, la cantidad y tipo de exudado, as como el apsito utilizado. Para optimizar la reparacin de la herida deben prevenirse los factores que pueden producir isquemia en la herida: deber mantenerse la temperatura adecuada y controlar el dolor para evitar la vasoconstriccin. Los valores bajos de hematocrito pueden disminuir la sntesis de colgeno en la herida (debido al dficit de oxgeno tisular), pero si la PO2 en sangre est a niveles del cien por cien, la saturacin de hemoglobina permitir una mayor difusin de oxgeno en la herida y un aumento de la sntesis de colgeno. Una de las complicaciones ms frecuentes de las heridas es el seroma, que est formado por una coleccin de suero o lquido linftico (proveniente de la necrosis de tejido adiposo) y que se produce tras un traumatismo quirrgico o tras la seccin de vasos linfticos.

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Otra complicacin destacable es el hematoma provocado por la propia fractura, por la intervencin y favorecido por una hemostasia deficiente, as como por trastornos de la coagulacin de la sangre. Tanto el seroma como el hematoma deben ser evitados, puesto que suponen un posible foco de infeccin, incluso bajo las ms estrictas normas de asepsia quirrgica. Para disminuir la incidencia de estas complicaciones se utilizan drenajes, aunque su utilidad ha provocado controversias. En relacin al drenaje quirrgico, una revisin sistemtica llevada a cabo por Parker y Roberts en 2001, que inclua veintin estudios con un total de 2.772 pacientes de ciruga ortopdica, no encontr diferencias significativas entre las heridas drenadas y no drenadas en relacin con la incidencia de infeccin de heridas, hematomas y dehiscencia. A pesar de que cuando utilizaron drenajes observaron un ligero aumento de las reintervenciones debido a las complicaciones de las heridas, los resultados no fueron considerados concluyentes debido al bajo nmero de casos estudiados. Los pacientes con drenajes presentaron una mayor incidencia de casos de transfusiones de sangre. El grupo de pacientes sin drenaje mostr ms casos de hematomas alrededor de la zona operada y una mayor necesidad de curas de refuerzo en las heridas. La revisin concluy que no existen pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso de sistemas cerrados de drenaje por succin en la ciruga ortopdica. Sin embargo, se recomienda el drenaje espontneo con medios instrumentales sin profundizar en la herida. Finalmente, la infeccin de las heridas se presenta como la complicacin ms grave y la que causa un porcentaje de mortalidad notable. A diferencia de lo que sucede en los casos de infeccin tras una ciruga reglada de la cadera, producida por un estafilococo aureus, en la mayora de los casos, y por un porcentaje creciente de estafilococo meticilino resistente, en el caso que nos ocupa se observa un aumento de la incidencia de casos con infecciones por estreptococo fecalis y por enterococo (relacionado con una higiene deficiente del paciente). Por lo tanto, se recomienda que la prevencin de la infeccin de la herida comience antes incluso de que se lleve a cabo la intervencin quirrgica. El procedimiento adecuado en este tipo de fractura es la intervencin quirrgica inmediata, sin embargo, existen pocos centros con la infraestruc-

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tura apropiada, dentro de las Unidades de Urgencias, para que dicha intervencin se realice en las mejores condiciones, tanto en cuestiones de recursos materiales (instalaciones y equipamiento), como de recursos de personal (profesionales sanitarios cualificados). En ocasiones, el estado de salud del paciente o la medicacin que recibe puede demorar la intervencin. La mayora de los pacientes, tras su estancia en la Unidad de Urgencias, permanecen hospitalizados en espera de la intervencin quirrgica durante periodos prolongados de tiempo. Un nmero importante de personas mayores con fractura de cadera presentan, adems, incontinencia urinaria y fecal y requieren unos cuidados especializados adecuados. El sondaje vesical permanente en estos pacientes permite controlar la diuresis y evitar la maceracin de la piel, no obstante, debe limitarse a los casos en los que la incontinencia suponga un problema importante, puesto que aumenta la incidencia de casos de infecciones urinarias. Durante el postoperatorio y mientras los bordes de la herida cicatrizan, esta debe ser protegida de las invasiones de microorganismos. Los apsitos semioclusivos proporcionan un medio hmedo que favorece la repitelizacin de la piel en las heridas de espesor parcial, evitan la creacin de costra (lo que contribuye al desbridamiento) y se pueden utilizar en cualquiera de los siguientes formatos: pelculas, hidrogeles, espumas, polvos y pastas absorbentes y alginatos de calcio.

Referencias bilbliogrficas
Parker, MJ, Roberts C. Closed suction surgical wound drainage after orthopaedic surgery. Cochrane Database Syst Rev 2001, Issue 4. RNAO, editor. Valoracin y manejo de las lceras por presin en los estadios del I al IV. Ontario: RNAO; 2007 . p. 16.

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Prevencin y tratamiento de las lceras por presin


Dra. MT Moreno Casbas, Prof. F Gomar Sancho, Dr. R Otero Fernndez y Dr. D Hernndez Vaquero

Las personas mayores con fractura de cadera presentan un elevado riesgo de presentar lceras por presin. Se consideran factores determinantes el hecho de permanecer en la cama (en decbito supino), la inmovilidad provocada por el dolor y la disminucin de la sensibilidad. Adems, tambin se pueden considerar factores de riesgo: el grado de desnutricin del paciente, posibles alteraciones en la microcirculacin cutnea, as como la falta de higiene y de humedad de la piel. Estas lesiones de origen isqumico, que afectan tanto a la piel como a los tejidos subyacentes con prdida de sustancia tisular, se producen debido a la presin prolongada o a las fuerzas de cizalla entre dos superficies en contacto; estas fuerzas se ven afectadas por la cantidad de presin ejercida y por el grado en el que el cuerpo hace contacto con la superficie de apoyo. Las presiones de una duracin menor a 30 minutos sobre las prominencias seas pueden ser tiempo suficiente para desencadenar una lcera por presin. A todos los pacientes se les debe efectuar una adecuada valoracin de los factores de riesgo para poner en marcha las oportunas intervenciones de prevencin de las presiones localizadas, presentando una atencin especial a las zonas ms vulnerables, como las prominencias seas.

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Valoracin del riesgo de presentar lceras por presin


Se recomienda la utilizacin de la escala Braden como herramienta de valoracin del riesgo de lceras por presin, debido a su demostrada validez y fiabilidad. La escala EMINA ofrece tambin buenos resultados y puede ser una alternativa en el contexto cultural espaol, ya que presenta un alto valor predictivo.

Cuidados locales de la piel y manejo de la presin


Las intervenciones se basarn en la reduccin de los factores de riesgo intrnsecos (aquellos relacionados con la situacin fsica, psicosocial o mdica del paciente), as como de los factores de riesgo derivados del entorno (higiene, medicacin, tipo de ropa, condiciones de vida, sistemas utilizados para la reduccin de la presin, etc.). La utilizacin de superficies de apoyo para reducir las presiones, por ejemplo, un colchn de espuma de alta especificacin en vez de un colchn convencional (un colchn sin reduccin de presin) es recomendable en pacientes con riesgo moderado o alto. Debe utilizarse la superficie de apoyo ms adecuada para cada paciente, teniendo en cuenta la posicin en la que se encuentre: en sedestacin o encamado. Existen movimientos del paciente que pueden ocasionar lesiones por friccin, especialmente en codos y caderas. Cualquier agente que elimine o disminuya dicho contacto entre la piel y la superficie de la cama (por ejemplo, ropa de cama), reducir el riesgo de lesiones. El mtodo mejor documentado es el de mantener los talones fuera de la cama mediante el uso de almohadas.

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Es muy eficaz la aplicacin de cidos grasos hiperoxigenados en piel sometida a presin, extendindolos con suavidad en zonas de riesgo. Debe elaborarse un plan de cuidados que fomente y mejore la movilidad y actividad de la persona y que sea coherente con las preferencias, recursos y objetivos del paciente, familiares y cuidadores.

Tratamiento de las lceras de presin


La bibliografa recoge el hecho de que los apsitos que retienen humedad poseen mayor efectividad clnica y favorecen la cicatrizacin. No se han encontrado diferencias significativas en la efectividad clnica (cicatrizacin) en ambiente hmedo de un tipo de producto sobre otros; por tanto, para su seleccin, hay que considerar otros elementos tales como el tipo de tejido, el exudado, la localizacin, la piel perilesional y el tiempo dedicado por los cuidadores. Existe evidencia de que los apsitos hidrocoloides muestran ventajas en relacin a la eficacia y el coste en comparacin con las gasas convencionales. En cualquier caso, a la hora de seleccionar un apsito, se debe tener en cuenta: la estabilidad en la temperatura de la herida, la proteccin contra microorganismos, la conservacin de la integridad de la herida y el hecho de que al retirarlo no produzca traumatismos en el lecho de la herida. Existe tambin evidencia de la eficacia de los apsitos de silicona en el tratamiento de lceras por presin y heridas quirrgicas complicadas, siempre que el apsito mantenga el ambiente hmedo y absorba el exudado, lo que facilita la cura de la lcera y la proteccin de la piel circundante. Asimismo, se ha demostrado la eficacia de dichos apsitos para prevenir los queloides y las cicatrices hipertrficas en las heridas quirrgicas.

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Referencias bilbliogrficas
Almendriz-Alonso MJ. lceras por presin. En: Heridas crnicas y agudas? Madrid:EDIMSA; 1999. Anon. Evidence-based prescribing of advanced wound dressings for chronic wounds in primary care. MeReC Bulletin 21(01) juny 2010. Anon. Silver dressings? Do they work? Drug Ther Bull 2010; 48:38-42. Buhrer R, Mitchell P . Peer-identified expert nurses approaches to risk assessment for pressure ulcers. Adv Wound Care 1996; 9:41-6. Department of Health, Social Services and Public Safety. Northern Ireland. Northern Ireland Wound Care Formulary. 1 ed. Agost, 2007 . Fuentelsaz Gallego C. Validacin de la escala EMINA: un instrumento de valoracin del riesgo de desarrollar lceras por presin en pacientes hospitalizados. Enf Clin 2001; 11:97-103. Gallart E, Fuentelsaz C, Vivas G, Garnacho I, Font L, Arn R. Estudio experimental para comprobar la efectividad de los cidos grasos hiperoxigenados en la prevencin de las lceras por presin en pacientes ingresados. Enf Clin 5:179-83. Gmez D, Rodrguez M, Garca F, Almozara R, Torra Bou E. lceras por presin en quirfano. Incidencia intraoperatoria en pacientes sometidos a ciruga cardaca. Gerokomos 2009; 20:176-80 Healy B, Freedman A. ABC of wound healing. Infections. BMJ. 2006; 332: 83841. Disponible en: http://issuu.com/saturgonza/docs/abc-of-wound-healing Maume S, van De Looverbosch D, Heyman H, Romanelli M, Ciangherotti A, Charpin S. A study to compare a new selfadherent soft silicone dressing with a selfadherent polymer dressing in stage II pressure ulcers. Ostomy Wound Manage 2003;49:44-51. [Consulta: 13/10/2011]. OBrien L, Pandit A. Silicon gel sheeting for preventing and treating hypertrophic and keloid scars. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25;(1):CD003826 [Resumen] [Consulta: 13/10/2010]. OBrien L, Pandit A. Silicon gel sheeting for preventing and treating hypertrophic and keloid scars. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD003826 [Consulta: 13/10/2011]. RNAO, editor. Valoracin del riesgo y prevencin de las lceras por presin. Ontario: RNAO; 2005. p. 25. RNAO, editor. Valoracin del riesgo y prevencin de las lceras por presin. Ontario: RNAO; 2005. p. 27 . RNAO, editor. Valoracin y manejo de las lceras por presin en los estadios del I al IV. Ontario: RNAO; 2007 . p. 32. RNAO, editor. Valoracin y manejo de las lceras por presin en los estadios del I al IV. Ontario: RNAO; 2007 . p. 45. RNAO, editor. Valoracin y manejo de las lceras por presin en los estadios del I al IV. Ontario: RNAO; 2007 . p. 78. Reddy M, Gill SS, Kalkar SR, Wu W, Anderson PJ, Rochon PA. Treatment of pressure ulcers: a systematic review. JAMA 2008; 300:2647-62. Rodrguez M, Garca FP , Plaza F et al. Validacin de la escala EMINA. Gerokomos 2005; 16(3):174-82. Vaneau M, Chaby G, Guillot B, Martel P , Senet P , Tot L, et al. Consensus Panel Recommendations for chronic and acute wound dressings. Arch Dermatol 2007; 143:1291-4. Wong VK, Stotts NA. Physiology and prevention of heel ulcers: The state of the science. J Wound Ostomy Continence Nurs 2003; 30:191-8.

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Tromboprofilaxis postoperatoria
Dra. C Cassinello Ogea y Dr. JA Garca Erce

Profilaxis de la ETV postoperatoria


Los frmacos disponibles son: heparinas de bajo peso molecular y fondaparinux; en menor medida los antagonistas de la vitamina K y excepcionalmente la heparina no fraccionada. Se deben mantener los mtodos mecnicos hasta que el paciente se movilice, iniciar la movilizacin tan pronto como sea posible, y mantener la tromboprofilaxis farmacolgica postoperatoria con fondaparinux, o HBPM, o con AVK (objetivo de INR entre 2 y 3) en los pacientes anticoagulados antes de la fractura. El inicio de la tromboprofilaxis postoperatoria, debe equilibrar la mejor eficacia antitrombtica con el mnimo riesgo hemorrgico (Tabla 1). El frmaco postoperatorio ms eficaz parece ser el fondaparinux, aunque asocia ms riesgo de sangrado. Est especialmente recomendado en el postoperatorio de los pacientes con alergia o trombopenia inmune asociada a la HBPM. El fondaparinux postoperatorio debe iniciarse a las 6-8 h del fin de la ciruga, pero no antes de las 24 horas de la ltima HBPM preoperatoria. No se recomienda el fondaparinux en el postoperatorio inme-

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Tabla 1. Tiempo de seguridad recomendado entre la realizacin de las tcnicas de anestesia regional y quirrgica, y la siguiente dosis del frmaco anticoagulante a dosis profilctica o teraputica.
Frmaco
Intervalo de seguridad postoperatorio

Cuando la hemostasia est controlada, generalmente a las 6 h del postoperatorio. Sin embargo, ante un episodio de tromboembolismo pulmonar, y en HNF pacientes con alto riesgo tromboemblico, se puede iniciar la perfusin i.v. 1 hora tras la puncin lumbar Si inicio preoperatorio, 24 horas de la anterior dosis Si inicio postoperatorio, 6 h del fin de la ciruga HBPM Aunque si el riesgo tromboemblico es alto, se puede profilaxis administrar a las 4 horas de la puncin lumbar Se recomienda que la 1. y la 2. dosis de HBPM postoperatoria se administren a dosis profilctica/24 h, y que se inicie su administracin a partir de las 12 horas de finalizar la ciruga La 1. dosis anticoagulante de HBPM se debe HBPM administrar a las 24 horas de la anterior dosis, anticoagulante a las 50-72 h del fin de la ciruga Sin embargo, ante un episodio tromboemblico se puede administrar en las 4 horas siguientes a la puncin lumbar Tras puncin nica 6-22 h Fondaparinux profilaxis Tras retirada de catter 12 h 1 Se puede reiniciar el AVK a las 24 h de finalizar la ciruga, sin terapia puente postoperatoria con HBPM o 2 Realizar terapia puente con HBPM: - Inicindola con HBPM profilctica a las 12 horas del fin AVK de la ciruga - La HBPM profilctica/24 h: se mantiene los das 1. al 4. da de postoperatorio, y se aade AVK durante los das 3. y 4. del postoperatorio - Desde el 5. da solo AVK Dabigatrn profilaxis Dabigatrn anticoagulante Rivaroxabn profilaxis Rivaroxabn anticoagulante Apixabn profilaxis Apixabn anticoagulante 4-6 h 24 horas 6h 24 horas 6h 24 horas

Si el riesgo de tromboembolismo es muy alto o sucede un episodio tromboemblico agudo, se puede iniciar la perfusin de HNF i.v. desde la hora siguiente al fin de la ciruga (se haya realizado o no una anestesia subaracnoidea)

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Postoperatorio

diato en las siguientes circunstancias: puncin subaracnoidea hemtica, sangrado perioperativo activo, pacientes con factores de alto riesgo de sangrado o HBPM preoperatoria a dosis anticoagulantes. En estas circunstancias se debe iniciar la HBPM a las 24 horas de la ciruga. La Gua del Colegio Estadounidense de Mdicos del Trax (ACCP) recomienda realizar escrutinio de TVP proximal con eco doppler, cuando la HBPM se demora ms de 24 h. La Gua del ACCP recomienda que en los pacientes con insuficiencia renal, diabetes o ancianos se paute la HBPM a menor dosis de la habitual y, en estos y en los que son muy obesos, se dosifique la actividad anti-Xa. El objetivo actual de la tromboprofilaxis tras el alta hospitalaria es aumentar la adherencia al tratamiento domiciliario y mantener la tromboprofilaxis durante 4-6 semanas, que es el tiempo recomendado en la artroplastia electiva de cadera, porque el 85% de los casos de ETV ocurren tras el alta hospitalaria. Actualmente no se dispone de estudios con los nuevos anticoagulantes orales para la indicacin de tromboprofilaxis venosa postoperatoria en la fractura de cadera. Sin embargo, tras el alta hospitalaria puede valorarse su indicacin en los pacientes con fibrilacin auricular.

Conducta postoperatoria respecto a los antiagregantes plaquetarios (AAP)


Se recomienda reiniciar el tratamiento antiagregante lo antes posible (entre 6-24 horas del postoperatorio), una vez asegurada la hemostasia (Tabla 2). Si por algn motivo, en un paciente con alto riesgo trombtico, se han interrumpido sus AAP ms de 5 das, se recomienda dar una dosis de carga de los AAP que tomara en el periodo postoperatorio (AAS: 250 mg y clopidogrel 300 mg).

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Tabla 2. Tiempo mnimo de seguridad recomendado por la SEDAR 2011 entre una tcnica de anestesia regional y la siguiente dosis de frmaco antiagregante.

Frmaco

Intervalo de seguridad postoperatorio


No es necesario esperar No es necesario esperar Lo antes posible (6-48 h), en cuanto lo permita la hemostasia Lo antes posible (6-48 h), en cuanto lo permita la hemostasia Lo antes posible (6-48 h), en cuanto lo permita la hemostasia Lo antes posible (6-48 h), en cuanto lo permita la hemostasia Actualmente se recomienda su sustitucin por otra tienopiridina Cumplir los intervalos de seguridad del AAP y de la HBPM 4 horas si la puncin no fue hemorrgica ni traumtica y 24 horas si la puncin lo fue Sin datos

AAS AINE Clopidogrel 75 mg

Prasugrel 10 mg

Ticagrelor 90 mg/12 h

Cilostazol 50-100 mg/12 h

Ticlopidina

AAP + HBPM profilctica o anticoagulante

Antifibrinoltico

Inhibidor de la GPIIb/IIIa

Si un paciente presenta un SCA en el postoperatorio inmediato, no hay que esperar para administrar el AAS ni el clopidogrel, aunque se haya realizado o no una AS; sin embargo, los antifibrinolticos y los inhibidores de las glicoprotenas IIa-IIIb estn contraindicados en el postoperatorio inmediato (Tabla 2).

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Postoperatorio

Conducta postoperatoria en los pacientes tratados previamente con AVK


A las 12 horas de la ciruga, si no hay sangrado activo, se reinicia la HBPM a dosis profilctica una vez al da y se contina la misma dosis cada 24 horas. Los AVK se deben reiniciar cuando la hemostasia est controlada y no haya antibiticos ni otros frmacos que interaccionen con los AVK (2.-3.er da); la HBPM profilctica se debe mantener durante 2 das junto al AVK y con una monitorizacin estrecha de la hemoglobina y del INR. En los pacientes con alto riesgo tromboemblico, se vigilar estrechamente que se consiga un INR entre 2 y 3 antes del alta hospitalaria.

Conducta postoperatoria en pacientes tratados con ACOD a dosis anticoagulantes antes de la fractura

Debido a la similitud entre el pico plasmtico tras la administracin de los ACOD y las HBPM, se sugiere que la reintroduccin postoperatoria del ACOD a dosis anticoagulante se inicie a las 24 horas de la intervencin quirrgica. Durante el periodo sin profilaxis tromboemblica farmacolgica se sugiere utilizar medios mecnicos de tromboprofilaxis.

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Referencias bilbliogrficas
Incluidas en los respectivos apartados del preoperatorio.

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Postoperatorio

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Tratamiento de rehabilitacin
Dra. A Cuxart Fina y Dra. E Pags Bolvar

En torno al tratamiento integral ms adecuado para este tipo de fracturas todava se producen extensos y profundos debates; la eleccin del mismo no solo es importante para la salud de la poblacin sino que es vital para la supervivencia econmica de los sistemas sanitarios pblicos, y en este sentido es necesaria una racionalizacin adecuada del tratamiento de rehabilitacin. Los objetivos del programa de rehabilitacin de estos pacientes son: Conseguir un balance articular de cadera funcional e indoloro. Mantener la fuerza muscular. Evitar complicaciones derivadas de la inmovilizacin. Recuperar el nivel funcional previo a la fractura (marcha e independencia en las actividades de la vida diaria [AVD] personales e instrumentales) para que el paciente pueda seguir manteniendo una vida independiente y conseguir su retorno al domicilio. Es necesario planificar el programa de tratamiento de rehabilitacin desde el momento del ingreso en el hospital individualizndolo para cada paciente segn sus caractersticas. Para ello, es necesaria una evaluacin precoz del paciente por el equipo de rehabilitacin (medicina especialista, enfermera, fisioterapia, terapia

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ocupacional y trabajo social) para realizar un plan de tratamiento rehabilitador preliminar apropiado, que se ha demostrado que facilita tanto la rehabilitacin como el alta hospitalaria. Se debe realizar en las primeras 48 horas de ingreso hospitalario el estudio y el reconocimiento de los factores predictores de evolucin (capacidad funcional prelesional, apoyo social y las condiciones clnicas al ingreso) para establecer el tratamiento medicoquirrgico, los programas apropiados de rehabilitacin, el plan de alta hospitalaria y la utilizacin de los recursos sociosanitarios. El estado mental y la capacidad funcional previa a la fractura son los factores predictores ms fiables en relacin al xito de la rehabilitacin, y por tanto deberan usarse como herramientas para valorar precozmente el potencial y las necesidades de rehabilitacin de cada paciente. Tambin los factores edad y el retorno precoz del paciente a su entorno habitual son predictores tiles de recuperacin de la independencia en las AVD. Si la intervencin quirrgica se tiene que demorar, se iniciar tratamiento de fisioterapia preoperatorio en la misma cama del paciente para mantener la capacidad respiratoria y prevenir la enfermedad tromboemblica y la atrofia muscular. Una vez se ha realizado la intervencin quirrgica y dadas las caractersticas de estos pacientes, es fundamental la movilizacin precoz para prevenir las complicaciones asociadas al encamamiento, tan frecuentes en personas ancianas, como son la TVP , el tromboembolismo pulmonar y las lceras por decbito. En el postoperatorio es fundamental iniciar la reeducacin de la marcha con carga parcial progresiva a las 24-48 horas de la intervencin quirrgica. La estabilizacin quirrgica de la fractura es vital para conseguir este objetivo. Se ha constatado correlacin entre la capacidad de marcha en las dos primeras semanas despus de la ciruga y el hecho de que el paciente viva en su casa un ao despus de la intervencin.

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Postoperatorio

La pauta de tratamiento fisioterpico postoperatorio depender fundamentalmente del tipo de fractura, del mtodo de osteosntesis y del grado de estabilidad de la fractura alcanzado con el tratamiento quirrgico. En este sentido es fundamental que el estudio radiogrfico postciruga se haga el mismo da y sea valorado por el cirujano y por los rehabilitadores y/o fisioterapeutas. Lo ideal es iniciar la sedestacin del paciente a las 24 horas de la intervencin y la bipedestacin a las 48 horas. Seguirn realizndose los ejercicios respiratorios y de prevencin de la enfermedad tromboemblica, as como ejercicios para el mantenimiento y/o recuperacin del balance articular funcional, especialmente de caderas y rodillas. Posteriormente, y segn la tolerancia del paciente, se iniciar la reeducacin progresiva de la marcha con las ayudas tcnicas necesarias (caminador, bastones) para evitar el estrs excesivo en el foco de fractura y el riesgo de nuevas cadas. Asimismo, y para favorecer el retorno al domicilio, el terapeuta ocupacional reeducar las AVD bsicas personales de vestido, calzado e higiene y dar las indicaciones necesarias tanto al paciente como a los familiares sobre ayudas tcnicas o adaptaciones necesarias para facilitar las transferencias independientes y la mnima independencia necesaria para volver al domicilio. Para que el tratamiento global de estos pacientes tenga xito es indispensable la colaboracin del paciente y de su familia. El paciente anciano despus de la fractura puede sufrir un periodo de deterioro mental transitorio con un estado confusional que agrave los problemas mentales previos, por lo que puede hacerse necesario un soporte teraputico y humano adecuado. Al alta del hospital de agudos, el paciente debe haber conseguido unos mnimos objetivos funcionales, aunque debido a que se trata de pacientes mayores y la mayora de ellos con patologa crnica asociada, su capaci-

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dad de recuperacin no suele seguir el ritmo que actualmente exige la presin asistencial de los hospitales de agudos; por ello es frecuente que en el momento del alta hospitalaria todava no hayan recuperado el nivel de autonoma previsto en los objetivos teraputicos segn su nivel funcional previo a la fractura.

mbito de tratamiento rehabilitador


El destino del paciente al ser dado de alta del hospital de agudos (domicilio habitual, hospital de convalecencia o centros de atencin sociosanitaria de larga estancia) es importante porque esta es una variable o medida de resultados relacionada con el xito del tratamiento y con los costes del proceso de rehabilitacin. Sigue siendo objeto de debate el entorno ms adecuado para realizar el tratamiento de rehabilitacin tras la estancia en el hospital de agudos, as como el tipo de programa teraputico ms idneo. Se han propuesto distintos programas de rehabilitacin, desde los que proponen realizar todo el proceso de rehabilitacin en el mismo hospital de agudos, los que defienden el trnsito rpido de estos pacientes a un centro de convalecencia y los que invocan el alta precoz y rehabilitacin domiciliaria. Aunque hasta hace pocos aos existan escasos estudios prospectivos comparativos entre el programa de alta precoz y rehabilitacin domiciliaria y el programa de tratamiento rehabilitador convencional hospitalario, en los ltimos aos estn apareciendo publicaciones con ensayos clnicos aleatorizados comparando el tratamiento de rehabilitacin en diferentes entornos (hospital de agudos, domicilio del paciente, centros de convalecencia), con amplio consenso sobre el beneficio que representa el tratamiento fisioterpico domiciliario para este grupo de poblacin despus de una fractura de fmur. El mantenimiento de la autosuficiencia para la marcha y las AVD en estos pacientes significa evitar la discapacidad secundaria de los usuarios y se

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Postoperatorio

traduce de forma inmediata en un descenso del gasto en ayudas sociales y de la necesidad de ingreso en unidades de convalecencia o centros de atencin sociosanitaria. En este sentido, es responsabilidad de los profesionales de la sanidad favorecer el retorno de los individuos ancianos a su domicilio, desarrollando programas de rehabilitacin y soporte en el propio domicilio para que este objetivo pueda llevarse a cabo.

Rehabilitacin domiciliaria
La identificacin precoz de los pacientes no candidatos a ser dados de alta a su domicilio ser de gran utilidad para planificar los recursos que estos pacientes requerirn para su rehabilitacin. Diferentes estudios han intentado definir los factores relevantes para la identificacin de estos pacientes, as, la edad, la capacidad funcional antes de sufrir la fractura, la presencia de algn familiar en el domicilio, el tipo de fractura y la capacidad para caminar en el postoperatorio inmediato son factores predictivos del retorno al domicilio tras el alta hospitalaria. Existe evidencia cientfica reciente que recomienda los programas que preconizan el alta precoz y la rehabilitacin domiciliaria, ya que la vuelta del paciente a su entorno habitual proporciona las condiciones ptimas, con el soporte adecuado, para recuperar la capacidad funcional previa a la fractura. Adems, liberan recursos del sector hospitalario, disminuyendo el tiempo de ingreso hospitalario sin transferir costes extras a los servicios sociales y de salud comunitarios. En la prctica diaria, sin embargo, el alta a domicilio es, a menudo, difcil por la falta de aceptacin de los familiares y por el miedo del propio paciente a enfrentarse a las limitaciones de su nueva situacin; pero por otro lado, mientras permanece en el hospital este miedo puede ser reforzado, ya que el paciente pierde las habilidades ms simples pero imprescindibles para su independencia, haciendo que parezca que no es capaz de defenderse en el domicilio. El mantener pacientes funcionalmente lbiles con fractura de cadera en el domicilio, evitando la institucionalizacin, dismi-

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nuye el riesgo de que se deterioren an ms y as perder definitivamente cualquier posibilidad de recuperacin. Los programas de atencin domiciliaria de enfermera contribuyen a facilitar este objetivo. Los criterios de inclusin para iniciar el programa de rehabilitacin en domicilio para los pacientes con fractura de cadera son: Capacidad de marcha previa a la fractura por lo menos en el domicilio. Independencia en las AVD personales y en el entorno, aunque sea con ayuda. Ausencia de demencia que interfiera con la capacidad de marcha. Estado mdico general estable y enfermedades concomitantes controladas al alta hospitalaria. En consecuencia, prcticamente todos los pacientes ancianos afectos de una fractura de cadera son tributarios de tratamiento rehabilitador domiciliario tras el alta hospitalaria, siempre y cuando el paciente disponga del soporte familiar o social mnimo necesario. Solo los pacientes que viven solos en su domicilio y no disponen de ayuda debern proseguir el tratamiento rehabilitador en centros de convalecencia o sociosanitarios. Existen diferentes modelos de gestin de la rehabilitacin domiciliaria. El modelo gestionado desde el hospital de agudos, que es minoritario, dependiente del Servicio de Rehabilitacin, y el modelo gestionado desde la Atencin Primaria. En general, tras la valoracin del paciente por el mdico rehabilitador, el tratamiento de fisioterapia en el domicilio se realizar en rgimen de tres das por semana, en sesiones de 45 a 60 minutos de duracin. El programa teraputico domiciliario continuar la pauta iniciada en el hospital. El fisioterapeuta insistir en la potenciacin muscular, con ejercicios resistidos suaves y progresivos, ejercicios de equilibrio y coordinacin y reeducacin progresiva de la marcha por interiores y escaleras, y si el paciente deambulaba por la comunidad, finalmente se reeducar la marcha por el exterior del domicilio. Asimismo, el terapeuta ocupacional proseguir la reeducacin de las AVD.

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Postoperatorio

El programa de tratamiento finalizar con la consecucin de los objetivos marcados en el programa teraputico que de forma genrica se resumen en conseguir el nivel funcional y de deambulacin previo a la fractura y que se alcanzan en unos dos meses de tratamiento. El objetivo teraputico final es el mantenimiento de la independencia del paciente para que la fractura de cadera en el anciano no signifique necesariamente el fin de su vida independiente y su institucionalizacin. As, la ya clsica frase de Kotke seguir teniendo plena vigencia: la rehabilitacin aade vida a los aos de ms que la medicina moderna nos permite vivir.

Referencias bilbliogrficas
Bauer GCH. Hip fracture in the elderly: a success story or a social problem? Current Orthopaedics 1990; 4:147-9. Borgquist L, Nordell E, Lindelw G, Wingstrand H, Thorngren KG. Outcome after hip fracture in different health care districts. Rehabilitation of 837 consecutive patients in primary health care 198688. Scand J Primary Health Care 1991; 9:244-51. Brauer C, Coca-Perraillon M, Cutler D, Rosen A. Incidence and Mortality of Hip Fractures in the United States. JAMA 2009; 302:1573-9. Cameron I, Crotty M, Curry C, Finnegan T, Gillespie L, Gillespie W, et al. Geriatric rehabilitation following fractures in older people: a systematic review. Health Technol Assess 2000;4:i-iv, 1-111. Cameron ID, Lyle DM, Quine S. Cost effectiveness of accelerated rehabilitation after proximal femoral fracture. J Clin Epidemiol 1994; 47:1307-13. Chudyk A, Jutai J, Petrella R, Speechley M. Systematic review of hip fracture rehabilitation practices in the elderly. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90:246-62. Coast J, Richards SH, Peters TJ, Gunnell DJ, Darlow MA, Pounsford J. Hospital at home or acute hospital care? A cost minimisation analysis. BMJ 1998; 316:1802-6. Gillespie J. Hip fracture. Br Med J 2001; 321:968-75. Gonzlez-Montalvo JI, Alarcn T, Sez P , Brcena A, Gotor P , del Ro M. La intervencin geritrica puede mejorar el curso clnico de los ancianos geritricos con fractura de cadera. Med Clin (Barc) 2001; 116:1-5. Heruti R, Lusky A, Barell V, Ohry A, Adunsky A. Cognitive status at admission: does it affect the rehabilitation outcome of elderly patients with hip fracture? Arch Phys Med Rehabil 1999;80:432-6. Intrator O, Berg K. Benefits of home health care after inpatient rehabilitation for hip fracture: service used by Medicare beneficiaries, 1987-1992. Arch Phys Med Rehabil 1998; 10:1195-9. Koval KJ, Zuckerman JD. Functional recovery after fracture of the hip. J Bone Joint Surg (Am) 1994; 76:751-8.

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143

Koval KJ, Zuckerman JD. Hip fractures: I. Overview and evaluation and treatment of femoral neck fractures. J Am Acad Orthop Surg 1994; 2:141-9. Koval KJ, Skovron ML, Aharonoff GB, Zuckerman JD. Predictors of functional recovery after hip fracture in the elderly. Clin Orthop 1998; 348:22-8. March LM, Cameron ID, Cumming RG, Chamberlain AC, Schwarz JM, Brnabic AJ, et al. Mortality and morbidity after hip fracture: can evidence based clinical pathways make a difference? J Rheumatol 2000; 27:2227-31. OCathain A. Evaluation of a hospital at home scheme for the early discharge of patients with fractured neck of femur. J Public Health Med 1994; 16:205-10. Pags E, Cuxart A, Iborra J, Olona M, Bermejo B. Fracturas de cadera en el anciano determinantes de mortalidad y capacidad de marcha. Med Clin (Barc) 1998; 110:687-91.

Pags E. Estudio comparativo entre dos tipos de programa rehabilitador para los pacientes ancianos con fractura de cadera. Resultado funcional y evaluacin econmica. [Tesis Doctoral]. Universidad Autnoma de Barcelona. Facultat de Medicina. Barcelona. 1996. Prvu Bettger J, Stineman M. Effectiveness of multidisciplinary rehabilitation services in postacute care: state-of-thescience. A review. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88:1526-34. Thorngren KG. Fractures in older persons. Disabil Rehab 1994; 3:119-26. Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ, Aharonoff G, Frankel VH. Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg (Am) 1995; 77:1551-6.

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Postoperatorio

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Informe de alta
Prof. A Herrera Rodrguez

El informe de alta del paciente con fractura de cadera debe ser elaborado por el traumatlogo y el mdico internista o geriatra de la Unidad de Fracturas y debe contener toda la informacin precisa para que el mdico de familia pueda atender los problemas del paciente en su entorno. Si el paciente es evacuado a un hospital de cuidados intermedios o a una residencia geritrica, la informacin ir dirigida al mdico responsable que va a seguir la asistencia del paciente.

Puntos esenciales del informe


Datos personales. Fecha y hora del ingreso en el hospital. Causa del ingreso y diagnstico detallado de la fractura. Antecedentes patolgicos del paciente, mdicos y del aparato locomotor. Da de la intervencin quirrgica, con descripcin detallada del procedimiento.

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Si la decisin ha sido la abstencin quirrgica, razones que la han motivado. Si el paciente ha sido transfundido debe indicarse, y si se ha sometido a tratamiento mdico, segn protocolo de hematologa para corregir la anemia, indicarlo. Curso postoperatorio detallado, donde consten las incidencias: si se ha realizado sondaje vesical; posibles complicaciones y tratamiento efectuado; tratamiento profilctico de TVP; cundo ha iniciado la sedestacin; y, si ha iniciado la marcha, cmo la realiza; etc.

Situacin al alta
Estado de la herida quirrgica y cuidados necesarios de la misma, indicando cundo pueden ser retirados los puntos o las grapas de sutura. Indicar resultados del control radiogrfico postoperatorio. Si al paciente se le ha colocado una prtesis de cadera, indicar tipo de movimientos que puede hacer y precauciones en la salida del lecho, sedestacin, uso de los sanitarios, etc. Si lleva un sistema de osteosntesis, indicar si debe adoptarse alguna precaucin en la movilizacin del mismo. Situacin mdica general del paciente al alta, entregando copia de los ltimos controles de bioqumica y hematologa. Medicacin que debe continuar tomando (general, profilaxis antitrombtica, protocolo de tratamiento de la anemia, etc.). Si el paciente previamente tomaba tratamiento anticoagulante o antiagregante, indicar, si no lo ha reanudado, cundo debe hacerlo. Indicar siempre que las pautas teraputicas pueden ser modificadas por su mdico de familia.

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Postoperatorio

Pautas no farmacolgicas
Indicar el tipo de vida que el paciente debe hacer, alimentacin, cuidados generales, prevencin de cadas, uso de ayudas para la deambulacin, etc. Precisar cmo realiza el paciente la marcha y cmo debe continuar la recuperacin, si es necesaria la ayuda del fisioterapeuta, o si puede realizarlo autnomamente; si usa bastones, indicar cundo puede prescindir de alguno de ellos, etc.

Tratamiento de la osteoporosis
Indicarlo detalladamente; debe incluir siempre calcio y vitamina D, adems de antirreabsortivo u osteoformador. Si el paciente debe ser estudiado por algn motivo, debe ser detallado (OP secundaria, necesidad de DEXA absorciometra radiolgica de doble energa, etc.). Indicar tiempo que debe mantenerlo y dejar a criterio del mdico de familia la posible revisin del mismo.

Visitas de revisin
Indicar cundo debe acudir el paciente a consulta del especialista de traumatologa para control. El paciente debe saber al alta la fecha de consulta y, si es preciso realizar un control radiogrfico, debe ser citado, antes de abandonar el hospital, el mismo da de su consulta con el especialista.

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Indicar si precisa ambulancia o transporte sanitario colectivo para la visita de control.

Protocolo de complicaciones
Debe facilitarse al mdico de familia un protocolo de posibles complicaciones de las artroplastias y de los sistemas de osteosntesis y qu debe hacer si se presenta alguna de ellas.

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Postoperatorio

Modelos de Unidades Mdico-quirrgicas

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Modelos de Unidades Mdico-quirrgicas

Dr. JM Olmos Martnez, Prof. F Gomar Sancho, Prof. A Herrera Rodrguez, Prof. P Carpintero Bentez, Dra. MT Moreno Casbas y Prof. J Gonzlez Macas

La atencin multidisciplinar
Un aspecto fundamental en la fractura osteoportica es la atencin de los pacientes por equipos multidisciplinares en los que, junto a los profesionales habitualmente implicados en su atencin (traumatlogo, anestesilogo, rehabilitador/fisioterapeuta), se integre un clnico de visin generalista, capaz de atender los diversos procesos mdicos que con frecuencia presenta el paciente ya a su ingreso, y que tambin con frecuencia desarrolla durante el postoperatorio. Es necesario que al equipo se incorporen profesionales de enfermera, no solo ya para que desarrollen las tareas habituales en su mbito de competencia, como en otros tantos procesos quirrgicos, sino para que se ocupen de las labores con frecuencia denominadas de enlace, y fundamentalmente consistentes en facilitar y dinamizar las relaciones que necesariamente deben surgir entre los profesionales antes comentados; deben adems coordinarse con la asistencia social, que tambin debe formar parte del equipo, para contribuir a que la reincorporacin del paciente a su domicilio, o en su caso su ingreso en una residencia de la tercera edad, se lleven a cabo de la forma ms rpida posible.

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Las unidades multidisciplinarias permiten una gestin ms eficaz de la fractura de cadera, lo que se traduce tanto en una mejora de los resultados mdicos como en una disminucin de los costes que genera su atencin, ya que se ha comprobado ampliamente una reduccin de la estancia media y de la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes.

El consultor clnico generalista e integrador


Dentro de la medicina consultiva es decir, el empleo de recursos y conocimientos por parte de unos especialistas para atender a pacientes ingresados a cargo de otros se reconocen dos modelos diferentes: La interconsulta puntual. La gestin compartida del caso. La interconsulta puntual es aquella que se realiza por un problema clnico concreto del paciente. El mdico consultado propone la estrategia diagnstica o teraputica que considera adecuada para ese problema concreto y despus se retira, siendo el mdico responsable del paciente quien decide, en el marco de su responsabilidad no compartida, el manejo posterior del enfermo. El segundo modelo, el de gestin compartida del caso, presupone la existencia de un acuerdo previo de colaboracin en la atencin, de tal forma que ambos especialistas, el consultor y el formalmente responsable del paciente, se reconocen como corresponsables en la asistencia del mismo, realizando su labor de forma simultnea y tomando cada uno las decisiones correspondientes a su mbito de competencia. Puede ayudar la existencia de protocolos previos de actuacin, pero no son absolutamente imprescindibles. Este segundo modelo es el ms eficaz en la asistencia a pacientes complejos y, por tanto, es el que debe adoptarse en la fractura de cadera, de manera que el clnico generalista debe integrarse en la Unidad Mdico-quirrgica de fractura de cadera,

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Modelos de Unidades Mdico-quirrgicas

desarrollando su actividad en ella no a demanda, sino por sistema y de forma continuada. Para ello es conveniente que est exclusivamente dedicado a esta actividad, quedando liberado de otras cargas asistenciales. La unidad puede actuar con protocolos consensuados entre el clnico y el resto de los especialistas que intervienen en la atencin a los pacientes con fractura de cadera, muy especialmente traumatlogos y anestesilogos. Los protocolos concernientes a reas de conocimiento de otras especialidades (por ejemplo, Hematologa y Anestesiologa) deben ser consensuados con los servicios correspondientes. El clnico debe adaptarse a la dinmica asistencial del servicio quirrgico. Esta adaptacin supone que enfoque su trabajo para que el acto quirrgico se realice en el momento adecuado y con la mxima seguridad para el paciente. En otras palabras, los tiempos los marca la urgencia de la intervencin y la estrategia diagnstica/teraputica mdica debe estar enfocada a conseguir el mejor estado posible del paciente para hacer frente a la misma. Esta es una finalidad prioritaria de la asistencia mdica a estos enfermos.

Principios de funcionamiento
Para desarrollar este dispositivo de medicina perioperatoria en relacin a la atencin de los pacientes con fractura de cadera, resulta imprescindible la elaboracin de una cartera de servicios que incluya la atencin al enfermo desde su ingreso hasta el alta y que abarque desde el ajuste y evaluacin de la medicacin domiciliaria hasta la atencin a las complicaciones mdicas postquirrgicas. Es necesario tambin el establecimiento de un circuito gil de informacin, para lo cual: El traumatlogo de guardia debe comunicar diariamente al clnico encargado de la medicina perioperatoria, mediante el procedimiento que se estipule, nombres y ubicacin de los nuevos pacientes ingresados con fractura de cadera, de tal forma que, a primera hora de la maana, conozca los pacientes nuevos que debe evaluar.

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Una vez evaluado cada paciente, hay que emitir un juicio a la mayor brevedad posible, donde prioritariamente conste si se considera que el paciente puede o no programarse para la intervencin quirrgica. Con esta informacin, transmitida a los responsables de Traumatologa y Anestesiologa, puede programarse al paciente incluso para intervenirse la misma tarde o a la maana siguiente, cumpliendo as con el plazo idneo de 24-48 horas tras el ingreso.

La enfermera de enlace
La participacin de un profesional de enfermera en el cuidado de los pacientes con fracturas de cadera tiene dos aspectos. El primero se refiere a tareas bien conocidas y que no requieren comentarios especiales; se trata del trabajo de enfermera habitual en las salas de hospitalizacin y en los equipos quirrgicos. El segundo aspecto es el que aparece como novedoso, y en el que queremos insistir cuando hablamos de enfermera de enlace. Implica un componente de gestin y se refiere a las tareas que puede realizar el profesional de enfermera facilitando la actividad y coordinacin de los dems miembros del equipo multidisciplinar, estando pendiente de que se desarrollen de forma fluida las distintas acciones que pueden rodear a la atencin del paciente con fractura de cadera, desde la reclamacin de unas pruebas complementarias que no llegan, hasta la puesta en contacto con el equipo de rehabilitacin, o el dilogo con los asistentes sociales para acelerar el alta del paciente. El trabajo del profesional de enfermera de enlace no acaba en el hospital, sino que debe adems servir de conexin con el especialista de osteoporosis que va a seguir al enfermo tras el alta, as como con el mdico de familia si fuera preciso, para proporcionarles la informacin que pueda ser conveniente. Comoquiera que no todos los centros tienen accesible un especialista dedicado a la osteoporosis, el profesional de enfermera de enlace asegurara que el traumat-

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Modelos de Unidades Mdico-quirrgicas

logo indica el tratamiento (cosa que debe ser obligatoria en estos casos), o bien si el paciente realizaba tratamiento antiosteoportico previamente a la fractura, lo revisa o actualiza. Es necesario informar al mdico de familia de las pautas teraputicas previstas. Un tercer tipo de gestin a realizar por este tipo de profesional tiene que ver con el propio enfermo y se refiere a que debe aprovechar la estancia del mismo en el hospital para educarle respecto a su enfermedad, de manera que puede ensearle qu cuidados exige la atencin de la misma (dieta, actividad fsica, evitacin de factores de riesgo, etc.). Es interesante que se mantenga en contacto con el enfermo al menos los meses siguientes al alta aunque sea de forma telefnica para resolver dudas, facilitar la adherencia teraputica, recordar aspectos que el paciente pueda olvidar, etc.

El cirujano en las unidades multidisciplinares


Una buena tcnica quirrgica es la llave para evitar complicaciones hemorrgicas y spticas y tambin garantiza la pronta deambulacin del paciente. La ciruga de cadera no es para cirujanos noveles y requiere de las mejores condiciones de dotacin de quirfano e instrumental. Es recomendable que esta ciruga se realice en horario con los medios de ciruga programada y por un equipo quirrgico con experiencia. Las unidades de tratamiento de fracturas de cadera suponen un cambio en el esquema clsico asistencial, en el que el protagonismo de la direccin del proceso recaa en el cirujano. La planificacin y ejecucin de la ciruga sigue siendo el eje fundamental del tratamiento de estos pacientes, pero hoy es solo un etapa de un proceso asistencial complejo en el que el cirujano se somete al rigor de unos protocolos probados pero en ningn momento supone la dejacin de su responsabilidad como elemento coordinado junto a enfermera, de todo el proceso, aportando adems a todo el equipo la

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informacin adecuada sobre las dificultades del tratamiento ortopdico en cada caso; pues las incidencias en la tcnica quirrgica y el grado de fijacin obtenida en la ciruga no solo condicionan la pauta de movilizacin del paciente, sino que adems condicionan las complicaciones postoperatorias. El papel de Medicina Interna es fundamental, pero el cirujano tiene mayor experiencia en la deteccin de complicaciones perioperatorias y es quien las detecta y las pone en conocimiento del resto del equipo.

El trabajador social
La recuperacin funcional del paciente depende en gran proporcin de la precocidad del diagnstico, la adecuada tcnica quirrgica y la rehabilitacin inmediata, pero la recuperacin funcional a largo plazo solo es posible si la rehabilitacin y el apoyo social se mantienen en el tiempo tras el alta hospitalaria. Aun siendo la cultura mediterrnea conservadora del ncleo familiar, es muy alta la incidencia de ancianos desatendidos y con grandes restricciones econmicas; muchos viven solos o en residencias de prestaciones limitadas. Los problemas al alta del paciente estn casi siempre presentes y la falta de previsin es un motivo de prolongacin del tiempo de hospitalizacin, no solo injustificada, sino que adems influyen en el estado de nimo del paciente y, a veces, en su estado de conciencia. La intervencin de los trabajadores sociales debe ser tan precoz como el propio tratamiento quirrgico de la fractura, analizando la situacin socioeconmica y las posibilidades de una atencin sociosanitaria, junto a una rehabilitacin adecuada del paciente. El contacto con los familiares o con sus cuidadores es indispensable, valorando la oportunidad de gestionar el ingreso en un centro de cuidados intermedios o recurrir al servicio de atencin domiciliaria.

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Modelos de Unidades Mdico-quirrgicas

Conclusin
En resumen, una Unidad Mdico-quirrgica de atencin a la fractura de cadera, como la comentada, proporciona unas ventajas asistenciales que pueden sistematizarse de la siguiente manera: Mejora los estndares de atencin mdica. Minimiza la demora de la ciruga por problemas mdicos. Mejora la gestin perioperatoria de las complicaciones mdicas. Disminuye la mortalidad y la estancia media y facilita la recuperacin.

Referencias bilbliogrficas
Adams AL, Schiff MA, Koepsell TD, Rivara FP , Leroux BG, Becker TM, et al. Physician consultation, multidisciplinary care, and 1-year mortality in Medicare recipients hospitalized with hip and lower extremity injuries. J Am Geriatr Soc 2010; 58:183542. Gonzlez JI, Alarcn T, Pallardo B, Gotor P , Maulen JL, Gil E. Ortogeriatra en pacientes agudos (I). Aspectos asistenciales. Rev Esp Geriatr Gerontol 2008; 43:239-51. Herd D. Should physicians be routinely involved in the care of elderly surgical patients? No. BMJ 2001; 342:d1072. Marsh D, Akesson K, Beaton DE, Bogoch ER, Boonen S, Brandi ML, McLellan AR, Mitchell Pj, Sale JE, Wahl DE; IOF CSA Fracture Working Group. Coordinatorbased Systems for secondary prevention in fragility fracture patients. Osteoporos Int 2011; 22:2051-67 . Morrison RS, Chassin MR, Siu AL. The medical consultants role in caring for patients with hip fracture. Ann Intern Med 1998; 128: 1010-20. Wilkinson K, Wilson H. Should physicians be routinely involved in the care of elderly surgical patients? Yes. BMJ 2011; 342:d1070.

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Prevencin secundaria

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1

Prevencin de las cadas


Dr. F Formiga Prez y Dra. C Alonso Bouzn

Las cadas en el paciente anciano


La Organizacin Mundial de la Salud define las cadas como cualquier acontecimiento que precipita al paciente hacia el suelo contra su voluntad. Esta precipitacin suele ser repentina, involuntaria e insospechada, y debe ser confirmada por el paciente o por un testigo. No es preciso para hablar de cada que exista lesin fsica. Las cadas, debido a su elevada frecuencia y al elevado riesgo de lesiones secundarias asociado a ellas, constituyen un fenmeno negativo de gran importancia en los ancianos. Son una de las principales causas de lesiones, incapacidad, institucionalizacin e incluso de muerte en las personas mayores, y por este motivo se consideran un factor de fragilidad en el anciano y constituyen, tal vez, el prototipo ms caracterstico de los llamados sndromes geritricos. Aproximadamente un tercio de las personas mayores que viven en la comunidad se caen cada ao. En personas institucionalizadas la incidencia y prevalencia de cadas es an mayor; as, se ha descrito en el medio residencial una incidencia anual de cadas entre 0,7 y 1,6 por anciano. Al menos el 50% de los ancianos ingresados en residencias asistidas sufrir una o ms cadas al ao, y ms del 60% de estos ancianos tienen historia de cadas durante el ao previo. Al valorar estos datos, hay que tener en cuenta que los porcentajes podran ser mayores, ya que frecuentemente la incidencia

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real de cadas es difcil de conocer porque en muchas ocasiones una cada se considera un episodio normal en relacin con la edad y no se comunica y, por otra parte, en ocasiones, el propio paciente no las refiere por miedo a sufrir restricciones. Tambin se ha descrito que entre el 13% y el 32% de los ancianos no recuerdan las cadas sufridas en los meses previos. Con respecto a la edad y al gnero se ha descrito que la incidencia de las cadas aumenta con la edad y suelen ser ms comunes en las mujeres, aunque al aumentar la edad se suelen igualar las diferencias de gnero. Un importante porcentaje de las personas que caen lo hacen en repetidas ocasiones.

Factores de riesgo
Los factores responsables de una cada pueden ser intrnsecos (relacionados con el propio paciente) o extrnsecos (derivados de la actividad o del entorno). En la mayora de ocasiones la etiologa es multifactorial. Al valorar los factores intrnsecos (Tabla 1) de una cada, debemos tener en cuenta las alteraciones fisiolgicas relacionadas con la edad, las enfermedades tanto agudas como crnicas que padece el anciano y el consumo de determinados frmacos. En la valoracin de los factores extrnsecos hay que tener en cuenta que pueden predisponer a las cadas bien factores de la vivienda (muebles altos, mala o excesiva iluminacin, objetos en el suelo, escaleras sin pasamanos, con peldaos altos o de altura irregular y ausencia de descansillos, lavabos y retretes muy bajos, ausencia de barras de ducha y aseo, camas altas y estrechas, etc.), o bien en el exterior (aceras estrechas con desniveles y obstculos, pavimento defectuoso, semforos de breve duracin, etc.); y tambin hay que tener en cuenta que frecuentemente las cadas se producen en transportes pblicos (escalera del metro, movimientos bruscos, etc.). Finalmente, existe un importante nmero de ancianos independientes y con buena salud que caen al realizar movimientos extremos como pintar techos, o colgar cortinas.

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Prevencin secundaria

Tabla 1. Factores intrnsecos relacionados con las cadas.


Cambios asociados al envejecimiento que predisponen a las cadas
Disminucin de agudeza visual y alteraciones de la acomodacin Angioesclerosis del odo medio. Presbivrtigo Alteraciones de la conductividad nerviosa vestibular Disminucin de la sensibilidad propioceptiva Enlentecimiento de los reflejos Atrofia muscular Atrofia de partes blandas Degeneracin de estructuras articulares Alteracin de la marcha

Procesos patolgicos que predisponen a las cadas


Infecciones Accidente vascular cerebral Enfermedad de Parkinson Demencia Depresin Neuropata perifrica Vrtigo Sncope Hipotensin ortosttica Dolor Patologas del pie Hidrocefalia normotensiva Cardiopata isqumica

Circunstancias asociadas con los medicamentos


Alta prevalencia de polifarmacia Mal cumplimiento teraputico Importante porcentaje de automedicacin Muy frecuente consumo de hipnticos y sedantes Otros frmacos asociados con cadas: diurticos, antidepresivos, antiarrtmicos, antihipertensivos, insulina, antidiabticos orales

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Evaluacin de las cadas


Una cada en un anciano durante las actividades cotidianas es un signo vital que indica un problema mdico no identificado o una necesidad no resuelta. Las cadas de repeticin requieren un proceso diagnstico rpido y apropiado por un mdico experto. Recientemente se han reportado tres criterios de derivacin para la evaluacin de cadas: Ms de dos cadas en el ltimo ao. Una cada con trastorno de la marcha y/o equilibrio. Una cada por la que ha tenido que acudir a Servicios Sanitarios. Inicialmente habr que preguntar por las circunstancias de la cada, el lugar y la actividad que estaba realizando en aquel momento. Igualmente debemos preguntar sobre la mecnica de la cada y los posibles sntomas que la hayan acompaado (sensacin de inestabilidad, debilidad, dolor torcico, prdida de conocimiento, dficits neurolgicos, movimientos involuntarios, disnea, relajacin de esfnteres, etc.). Tambin ser importante completar la anamnesis con el nmero de cadas previas en el ltimo ao. Ante una cada, sera bsico realizar una valoracin geritrica global, una exploracin fsica general que incluya la determinacin de las cifras de presin arterial, tanto en decbito como en bipedestacin (para descartar la presencia de hipotensin ortosttica), la investigacin de la frecuencia cardiaca y del ritmo cardiaco, la exploracin de los rganos de los sentidos, tanto la capacidad visual (existencia de cataratas, etc.) como la auditiva (descartar tapones de cera, etc.), la exploracin de la sensibilidad propioceptiva, un completo balance articular y muscular y la exploracin del equilibrio y de la marcha. Un captulo ineludible es el de analizar la medicacin que toma el paciente, comprobando las dosis y teniendo muy en cuenta la posibilidad de que exista automedicacin y el hecho de que en ocasiones no se nombran los medicamentos ansiolticos autoprescritos. Finalmente, y siempre que fuese posible, la evaluacin de las cadas debera incluir un examen del domicilio habitual del paciente.

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Prevencin secundaria

Con el resultado de la exploracin inicial deberemos valorar, segn los hallazgos, la realizacin o no de ms pruebas complementarias. As, en algunos casos ser til disponer de una analtica (hemograma, glucemia, hormonas tiroideas, vitamina B12, vitamina D, PTH); tambin valorar si es necesario disponer de un electrocardiograma, ecocardiograma, Holter, etc. S que es imprescindible realizar siempre una completa evaluacin de la marcha y el equilibrio en los ancianos. El equilibrio es el resultado de la combinacin de los sistemas visual, vestibular y somatosensorial. Desde un punto de vista terico, la evaluacin del equilibrio nos permitir detectar los sistemas alterados que favorecen las cadas y disear la mejor estrategia para mejorar el equilibrio y reducir las cadas. No obstante, la evaluacin del equilibrio desde un punto de vista clnico es limitada. Entre las pruebas clnicas ms usadas para la exploracin clnica del equilibrio y la marcha destacan: El test de Romberg: el paciente se coloca en ortostatismo y bipedestacin, con los ojos cerrados. La duracin mxima de la prueba es de 30 segundos y se valora la cada rpida o lenta hacia un lado, hacia ambos de manera variable o hacia atrs. La evaluacin cronometrada de la estacin unipodal: se mide la duracin mxima del equilibrio mantenindose sobre un solo pie, sin ningn apoyo y sin separar los brazos. La duracin mxima de la prueba es de 30 segundos. A partir de los 65 aos debe permanecer como mnimo 5 segundos con los ojos cerrados. Prueba de alcance funcional: mide la distancia que un individuo puede alcanzar con su brazo extendido hacia delante mientras permanece de pie, manteniendo una base de sustentacin fija. Los individuos que no son capaces de superar 25 cm presentan mayor riesgo de cadas. El Test de Tinetti del equilibrio: es muy completo. Evala 13 pruebas y permite valorar el equilibrio esttico y dinmico. Punta segn tres valores: normal, adaptado y anormal.

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El Test get up and go: consiste en observar al individuo mientras se levanta de una silla, camina tres metros y vuelve a ella. Punta de 1 a 5 segn la percepcin del examinador sobre el riesgo de cadas del paciente, considerando 1 como normal y 5 como alterado. El Test timed get up and go: se cronometra el tiempo que tarda el anciano en levantarse de una silla con apoyabrazos, caminar 3 metros, dar la vuelta y volver a sentarse en la silla. La velocidad de la marcha: que se puede medir sobre una distancia de 4 o 6 metros, caminando el paciente a su velocidad habitual sin velocidad de arranque ni de deceleracin (claramente patolgico < 0,8 m/s, normal >1,2 m/s). La velocidad de la marcha sirve no solo como predictor de cadas sino tambin como monitorizacin del tratamiento (vitamina D y ejercicio fsico). Para mejorar la posible subjetividad de alguna de estas pruebas y avanzar en el diagnstico de los dficits de control postural y que adems sirva tambin para poder implantar un programa rehabilitador adecuado, existen herramientas como la posturografa (valoracin integral de los sistemas visual, vestibular y propioceptivo) que poco a poco van implementando su uso en las distintas unidades evaluadoras de cadas.

Consecuencias de las cadas

Consecuencias fsicas
Aunque la mayora de las cadas no tienen consecuencias fsicas graves, s que pueden ocasionar contusiones, heridas, etc. Aproximadamente el 1% de las cadas comportarn una fractura; sin embargo, en el 90% de las fracturas s existe el antecedente de cada previa. Hay que recordar que la cada no es el nico factor que influye en la fractura, sino que tambin lo harn la fuerza de la misma y la masa sea del paciente. La inci-

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Prevencin secundaria

dencia de fracturas aumenta de forma exponencial con la edad. Adems hay que tener en cuenta entre las consecuencias de las cadas las derivadas de la estancia prolongada en el suelo (hipotermia, deshidratacin, rabdomilisis) y las secuelas de la posible inmovilidad tras la cada (lceras por presin, trombosis venosa profunda, etc.).

Consecuencias psicolgicas
El sndrome postcada con su consecuente disminucin de la movilidad debido al miedo a tener una nueva cada es la principal consecuencia psicosocial de las cadas.

Consecuencias socioeconmicas
El coste social de una cada para el propio paciente y para sus cuidadores es elevado, adems del coste que se genera cuando existe hospitalizacin debido a una lesin grave. Hay que tener en cuenta que un porcentaje elevado de ingresos en residencias han sido precipitados por una cada.

Aumento de la mortalidad
Los accidentes constituyen la sexta causa de muerte en los mayores de 75 aos, siendo la cada la causa ms comn de accidentes en este grupo poblacional.

Prevencin y tratamiento
Los principales objetivos de la prevencin de las cadas sern conseguir una mxima movilidad del anciano, reducir el riesgo de cadas y su morbimortalidad. El abordaje debe ser interdisciplinar, coexistiendo actuacio-

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nes mdicas, rehabilitadoras, psicosociales y del entorno ambiental. Evidentemente se evaluar tambin el riesgo de fracturas.

Prevencin primaria
La prevencin primaria abarca las medidas dirigidas a la poblacin general que tienen como fin evitar que las cadas se produzcan. Deberan incluir: Campaas de educacin para la salud y promocin de hbitos saludables. As, se incluira hacer ejercicio fsico de intensidad leve-moderada de manera habitual dos o tres veces por semana, practicar tai-chi, una dieta equilibrada, ingesta de alcohol moderada, etc. Medidas destinadas a la deteccin temprana de patologas. As, debera explorar la posible existencia de hipotensin ortosttica y realizar una valoracin sensorial (oftalmolgica, auditiva) aunque no haya quejas. Medidas de seguridad individuales: valorar el uso de zapatos adecuados, ayudas para la marcha si precisa (bastn, caminador, etc.). Poner etiquetas en los frmacos segn sea su aplicacin, tener una lupa y luz adecuada para su adecuado uso. Medidas de seguridad del entorno: iluminar correctamente pasillos y habitaciones, evitar alfombras y suelos resbaladizos, instalar interruptores cerca de las entradas, colocar descansos intermedios en escaleras, colocar asideros a cada lado de la baera, asientos elevados para la taza del vter y colocar barandillas a uno de los lados, sillas con brazos largos y respaldos altos.

Prevencin secundaria
La prevencin secundaria est destinada a prevenir nuevas cadas en aquellas personas ancianas que previamente ya han sufrido alguna. La educacin y las medidas multifactoriales dirigidas a modificar

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Prevencin secundaria

los diversos factores de riesgo son la clave para conseguir una prevencin eficaz. De la misma manera que suele existir ms de un factor asociado con la cada, los programas de intervencin multifactorial han demostrado ser los ms eficaces para su prevencin. As, Chang JT et al en un metaanlisis del ao 2004 de ensayos clnicos aleatorizados de intervenciones dirigidas a la prevencin de cadas, reportan que la estrategia ms eficaz para la prevencin de cadas es la evaluacin multidimensional individualizada de cada riesgo combinada con intervenciones dirigidas a reducir dichos riesgos. De esta manera se reporta que el riesgo de cada disminuy en un 18% y se consigui reducir el nmero medio de cadas en un 43%. Las intervenciones ms eficaces incluan una evaluacin del riesgo, un programa personalizado de ejercicio para mejorar la marcha, el equilibrio y la fuerza, el control de la medicacin y otros elementos como la educacin sobre los factores de riesgo de cadas, la derivacin a profesionales sanitarios para el tratamiento de trastornos crnicos que puedan contribuir a las cadas y la exploracin y correccin de la visin. Un aspecto que podra incluirse en la prevencin primaria pero que es bsico que tengamos en cuenta en los pacientes con cadas es el de cuantificar los niveles de vitamina D y dar suplementos siempre que sean necesarios. Adems de disminuir el riesgo de cadas y de fracturas, la suplementacin con vitamina D mejora el tiempo de reaccin y el balance muscular. As, es importe mantener niveles por encima de 30 ng/ml y de suplementar con dosis altas (> 800 UI) para conseguir este efecto. Otro aspecto que podramos incluir en cualquier apartado de la prevencin es el del controvertido uso de los protectores de cadera. Consiste en la colocacin de un almohadillado en la zona de ambos trocnteres que absorben la energa del impacto y amortiguan la cada. Se han realizado numerosos estudios sobre este tema, mostrando resultados contradictorios. Estarn indicados probablemente en un grupo concreto de pacientes donde han demostrado mayor utilidad, como son los pacientes

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institucionalizados, con osteoporosis y alto riesgo de caer (marcha y equilibrio alterado y debilidad muscular) y dentro de un programa de intervencin completo. Ser bsico su correcta colocacin, cosa que frecuentemente no ocurre. Un inconveniente que puede favorecer los abandonos es el de los pacientes con incontinencia de urgencia y, adems, hay que tener en cuenta que los ancianos necesitarn ms ayuda para vestirse.

Prevencin terciaria
Su finalidad es disminuir la presencia de incapacidades debida a las consecuencias fsicas y psicolgicas de las cadas en el anciano. Consiste en la rehabilitacin y reinsercin social del anciano con cada. As, ser importante: Rehabilitar la estabilidad del paciente anciano. Mejorar el equilibrio esttico y dinmico, tonificar la musculatura, etc. Reeducar la marcha. Hay que valorar ayudas tcnicas si es necesario (bastones, andadores). Ensear al paciente a levantarse. Consiste en girar el cuerpo hasta alcanzar la posicin de decbito prono, apoyar despus las rodillas hasta colocarse en posicin de gateo y poder apoyarse en algn mueble cercano hasta conseguir bipedestacin. Se pretende evitar las posibles complicaciones (hipotermia, rabdomiolisis, etc.) de una permanencia prolongada en el suelo. Tratamiento del sndrome postcada. Valorar la utilizacin de psicoterapia.

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Prevencin secundaria

Referencias bilbliogrficas
Carey BJ, Potter JF . Cardiovascular causes of falls. Age Ageing 2001; 30:419-24. Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M, Suttorp MJ, et al. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. BMJ 2004; 328:680-3. Duaso E, Casas A, Formiga F , Lzaro del Nogal M, Salv A, Marcelln T, Navarro C; Grupo de Cadas y Osteoporosis de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Unidades de Prevencin de Cadas y de Fracturas Osteoporticas. Propuesta del Grupo de Osteoporosis, Cadas y Fracturas de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (GOCFSEGG). Rev Esp Geriatr Gerontol 2011; 46:268-74. Formiga F , Ferrer A, Duaso E, Olmedo C, Pujol R. Falls in nonagenarians after 1-year of follow-up: the NonaSantfeliu study. Arch Gerontol Geriatr 2008; 46:15-23. Formiga F , Ferrer A, Duaso E, Olmedo C, Pujol R. Falls in nonagenarians living in their own homes: the NonaSantfeliu study. J Nutr Health Aging 2008; 12:273-6. Formiga F , Lpez-Soto A, Duaso E, Ruiz D, Chivite D, Prez-Castejn JM, et al. Differences in the characteristics of elderly patients suffering from hip fracture due to falls according to place of residence. J Am Med Dir Assoc 2007; 8:533-7 . Formiga F , Navarro M, Duaso E, Chivite D, Ruiz D, Prez-Castejn JM, et al. Factors associated with hip fracture-related falls among patients with a history of recurrent falling. Bone 2008; 43:941-4. Formiga F , Rivera A, Nolla JM, Pujol R. Characteristics of falls producing hip fracture in an elderly population. Gerontology 2004; 50:118-9. Gonzlez-Macas J, Marn F , Vila J, DezPrez A, Abizanda M, lvarez R, et al. Prevalencia de factores de riesgo de osteoporosis y fracturas osteoporticas en una serie de 5.195 mujeres mayores de 65 aos. Med Clin (Barc) 2004;123:85-9. Gonzlez-Ramrez A, Lzaro del Nogal M, Ribera Casado JM. Valoracin de los sistemas de control postural en ancianos con cadas de repeticin. Rev Esp Geriatr Gerontol 2008; 43:71-5. Kannues P , Parkkari J, Niemi S, Pasanen M, Palvanen M, Jrvinen M, et al. Prevention of hip fracture in elderly people with use of hip protector. N Engl J Med 2000; 343:1506-13. Lzaro del Nogal M, Gonzlez-Ramrez A, Palomo-Lloro P . Evaluacin del riesgo de cadas. Protocolos de valoracin clnica. Rev Esp Geriatr Gerontol 2005; 40(Supl 2): 54-63. Montero-Odasso M, Schapira M, Soriano ER, Varela M, Kaplan R, Camera LA, et al. Gait velocity as a single predictor of adverse events in healthy seniors aged 75 and older. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005; 60:1304-9. Navarro A. Fractura osteoportica de fmur en Espaa. Med Clin (Barc) 1989; 92:733-5. Norton R, Campbell J, Lee-Joe T, Robinson E, Butler M. Circumstances of falls resulting in hip fractures among older people. J Am Geriatr Soc 1997; 45:1108-12. Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2011; 59:148-57 . Rubenstein LZ, Joshepson KR. Falls and their prevention in elderly people: What does the evidence show? Med Clin North Am 2006: 90:807-24. Rubenstein LZ, Joshephson KR. The epidemiology of falls and syncope. Clin Geriatr Med 2002; 18:141-58.

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171

Salv A, Bolivar I, Pera G, Arias C. Incidencia y consecuencias de las cadas en poblacin anciana viviendo en la comunidad. Med Clin 2004; 122:172-6. Sawka AM, Boulos P , Beattie K, Thabane L, Papaioannou A, Gafni A, et al. Do hip protectors decrease the risk of hip fracture in institutional and communitydwelling elderly? A systematic review and meta-analysis of randomized con-

trolled trials. Osteoporos Int 2005; 16:1461-74. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF . Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Eng J Med 1988; 319:1701-7 . van Hook FW, Demonbreun D, Weiss BD. Ambulatory devices for chronic gait disorders in the elderly. Am Fam Physician 2003; 67:1717-24.

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Prevencin secundaria

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2

Tratamiento mdico de la osteoporosis


Prof. J Gonzlez Macas, Prof. A Dez Prez, Dr. J Del Pino Montes, Dra. P Peris Bernal y Prof. R Prez Cano

Indicacin teraputica

Los pacientes con fractura de cadera no traumtica ni debida al padecimiento de procesos patolgicos locales deben diagnosticarse de osteoporosis, incluso sin la realizacin de una densitometra, particularmente en el caso de los enfermos de ms de 70-75 aos. Consecuentemente con ello, deben recibir tratamiento antiosteoportico. En los pacientes de edad ms avanzada (ms de 80-85 aos) con frecuencia se suscita la duda de si merece la pena o no instaurar tratamiento. Se seala, por ejemplo, que su menor esperanza de vida hace que los posibles beneficios sean escasos, e incluso que la relacin riesgobeneficio sea desfavorable en ellos. A ello podra contribuir adems la fragilidad que con frecuencia est presente en las personas de edad avanzada. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que desestimar el tratamiento de la osteoporosis en personas muy ancianas es algo que no puede hacerse sin claros fundamentos, ya que la fractura osteoportica a esta edades tiene una gran repercusin tanto en trminos de mortalidad como de morbilidad. En este sentido, no existen estudios que demuestren que el tratamiento a estas edades no sea beneficioso.

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Es cierto que diversas razones hacen que las personas ancianas con frecuencia no se consideren idneas para su inclusin en ensayos clnicos, por lo que los datos de los que se dispone respecto a la eficacia de los frmacos en estos pacientes pueden ser escasos. En realidad, aunque nuestro conocimiento de la eficacia de los frmacos antiosteoporticos a estas edades no es tan detallado como a edades ms jvenes, tampoco puede decirse que sea inexistente. Se han publicado datos sobre la eficacia en la disminucin del riesgo de fractura osteoportica en pacientes mayores de 80 aos con ranelato de estroncio y risedronato. Aunque no se trata de ensayos clnicos en sentido estricto, sino de anlisis post hoc de los subgrupos de mujeres de esta edad que participaron en diversos estudios realizados con estos frmacos, parecen dejar clara la existencia de dicha eficacia. Con ambos frmacos se pone de manifiesto una disminucin del riesgo de fractura vertebral, y con el primero de ellos tambin de la fractura no vertebral. El perfil de seguridad fue similar al de las enfermas ms jvenes. Uno de los estudios tuvo una duracin de tres aos, y el otro de cinco, lo que proporciona una idea respecto al hecho de que la esperanza de vida no debe ser un argumento en contra del tratamiento de estas pacientes. En pacientes con osteoporosis mayores de 75 aos se han presentado datos, en un anlisis post hoc, sobre la modificacin del riesgo de fracturas tratadas con alendronato y teriparatida; ambos casos redujeron las fracturas vertebrales, aunque no permitieron analizar la eficacia sobre las no vertebrales. Tambin se han publicado datos con denosumab en esta poblacin especfica, asimismo de un anlisis post hoc, que muestran una reduccin significativa del riesgo de nuevas fracturas vertebrales y de reduccin de la fractura de cadera. Junto a la importancia que para el propio paciente tiene la disminucin del riesgo de fracturas posteriores, debe tenerse en cuenta la enorme carga sanitaria que representa para la sociedad el padecimiento de fracturas a estas edades. Se considera que las mujeres de ms de 80 aos sufren aproximadamente el 30% de todas las fracturas osteoporticas y el 60% de todas las fracturas de cadera (Figura 1). Un informe del IMSERSO de 2006 indicaba que en Espaa la poblacin de ms de 80 aos

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Prevencin secundaria

haba crecido un 66% en los 15 aos anteriores, alcanzando en ese momento los dos millones de personas. No obstante los comentarios anteriores es decir, que la edad no es en s misma una razn para dejar de tratar un paciente, no es menos cierto que probablemente en un determinado porcentaje de ancianos no est justificado instaurar tratamiento. Tal puede ser el caso de las personas con un estado general que permite prever su fallecimiento en un tiempo breve, durante el cual no obtendran beneficio teraputico. Tngase en cuenta a este respecto, por ejemplo, que se calcula que alrededor de un 20% de las personas que se fracturan la cadera fallecen antes de un ao. Ello lleva a concluir que seguramente en alrededor de un 20%-30% de las personas con fractura de cadera no est justificada la instauracin de un tratamiento antiosteoportico. Obviamente, aqu no pueden darse normas concretas respecto a los criterios para seleccionar dichas personas, pero fundamentalmente la comorbilidad y la capacidad para recuperar una vida medianamente activa parecen criterios adecuados.

Figura 1. Edad de aparicin de las fracturas osteoporticas ms frecuentes.


40

Incidencia anual por cada 1.000 mujeres

Vrtebras
30

20

Cadera
10

Mueca

50

60

70

80

Edad (aos)
Wasnich RD. En: Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. Fourth Edition. Lippincott Williams and Wilkins 1999

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Recomendaciones teraputicas. Eleccin de frmaco


Estos enfermos tienen un aumento del riesgo de cualquier fractura osteoportica, tanto del riesgo de fractura de cadera en particular como en general de fracturas vertebrales y no vertebrales. En consecuencia, deben ser preferentemente tratados con frmacos que han mostrado claramente su capacidad para evitar los tres tipos de fracturas. De los frmacos de que disponemos en la actualidad para el tratamiento de la osteoporosis, algunos se han mostrado eficaces en la disminucin del riesgo de fracturas vertebrales, pero no en la disminucin del riesgo de fracturas no vertebrales. Se trata de la calcitonina, el etidronato, el ibandronato, el raloxifeno, el bazedoxifeno y la PTH 1-84. En cambio, han demostrado su capacidad para reducir tanto las fracturas vertebrales como las no vertebrales el alendronato, el risedronato, el zoledronato, el denosumab, el ranelato de estroncio y la PTH 1-34 (teriparatida). De estos, han demostrado adems especficamente su capacidad para disminuir la fractura de cadera los cuatro primeros. Un anlisis post hoc sugiere que tambin podra ser eficaz el ranelato de estroncio en pacientes con riesgo muy elevado. La PTH 1-34 no se ha estudiado en ensayos diseados para analizar su eficacia en la fractura de cadera de forma especfica. Diversos criterios ayudan a decidir, entre este conjunto de frmacos cada vez ms numerosos, cul puede ser preferible en un paciente determinado. Cabe citar entre ellos la comodidad de administracin, los efectos secundarios, el grado de adherencia que facilita cada uno de ellos, la tolerancia, el coste, etc. Y desde luego, las caractersticas del enfermo. Dentro de los pacientes con osteoporosis, los enfermos con fractura de cadera constituyen un caso especial desde el punto de vista teraputico. Con mucha frecuencia se trata de pacientes muy ancianos, con

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ndices de comorbilidad elevados, probablemente polimedicados, con tendencia a cumplir los tratamientos de forma deficiente, con dificultades para acudir al mdico de forma regular, y por simples razones de edad, con un alto riesgo de nuevas fracturas (las personas de ms de 80 aos tienen, incluso aunque no hayan sufrido una fractura de cadera previamente, un riesgo de dicho tipo de fractura superior al 3% anual). Todos estos factores determinan que un primer criterio para decidir la opcin teraputica venga proporcionado por la edad del paciente y su estado general, incluyendo en l los procesos concomitantes y sus tratamientos. As, dentro de los frmacos que han demostrado reduccin en riesgo de fractura en cadera (alendronato, risedronato, zoledronato y denosumab), aunque todos pueden estar indicados, para los pacientes ms jvenes menos de 75 aos, con menor comorbilidad, mayor facilidad para el cumplimiento teraputico y sin problemas de tolerabilidad, probablemente el tratamiento convencional con bisfosfonatos orales, especialmente interesantes ahora por su menor precio al disponerse de genricos, sea lo ms aconsejable. Sin embargo, para los enfermos ms ancianos y con mayores dificultades de cumplimiento teraputico, aunque de nuevo todos pueden estar indicados, es posible que las formas parenterales de los frmacos antirresortivos, que por un lado evitan la va oral un aspecto interesante en pacientes polimedicados, y por otro tienen un efecto de duracin prolongada, encuentren una indicacin preferente. El zoledronato fue el primer frmaco para el que se seal la ventaja que poda suponer su administracin parenteral y el hecho de que la gran duracin de su efecto facilitaba el cumplimiento teraputico. Inicialmente se consider que permita la administracin del frmaco antes de que el paciente abandonara el hospital, con lo que se aseguraba un efecto teraputico de al menos un ao. Sin embargo, un trabajo que indicaba que la eficacia del zoledronato es menor si se administra antes de transcurridas dos semanas desde la produccin de la fractura pareci desaconsejar, de acuerdo con algunos autores, la administracin del frmaco durante el ingreso.

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Por otra parte, la frecuencia con que los pacientes presentan una reaccin de fase aguda tras su perfusin puede hacer pensar que el postoperatorio no es el mejor momento para su administracin, o que incluso puede retrasar el alta del enfermo. El denosumab, como frmaco que puede administrarse durante la estancia del paciente en el hospital, asegurando un efecto de seis meses, presenta la ventaja de que no se conoce que su efecto disminuya porque se administre poco despus de la fractura, de que no presenta reaccin de fase aguda, y de que la forma de administracin consiste en una simple inyeccin subcutnea. Adems, denosumab ha mostrado que la funcin renal no limita el uso del frmaco. La diferencia del denosumab respecto al zoledronato consiste en que su administracin debe repetirse a los seis meses en vez de al ao, y de que en caso de que el enfermo sea mal cumplidor, no posee el efecto residual beneficioso de los bisfosfonatos. En este sentido, a la espera de una mayor experiencia con el frmaco, la adherencia en los estudios realizados hasta el momento parece buena. Si se ha optado por un frmaco oral, o incluso por el zoledronato, no hay ningn inconveniente en esperar a que se haya dado de alta al enfermo y empiece a normalizar su vida. El estudio de cualquier paciente con osteoporosis debe completarse con una radiografa lateral de columna torcica y lumbar. Si en el mismo se comprobara o si se conociera de antes la existencia de dos o ms fracturas vertebrales, cabra plantearse un tratamiento inicial con frmacos osteoformadores (PTH 1-34). Es importante mantener una ingesta correcta de calcio y corregir los dficits asociados de vitamina D antes de iniciar un tratamiento antirresortivo. Asmismo, previo al inicio del tratamiento debern descartarse otros trastornos del metabolismo seo, especialmente la osteomalacia. Cada mdico debe sopesar, en virtud de las caractersticas del paciente, y tras comentarlo con l o su familia, cul de las pautas teraputicas es preferible.

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Prevencin secundaria

Referencias bilbliogrficas
Abrahamsen B, Eiken P , Brixen K. Atrial fibrillation in fracture patients treated with oral bisphosphonates. J Intern Med 2009; 265:581-92. Abrahamsen B, Eiken P , Eastell R. Subtrochanteric and diaphyseal femur fractures in patients treated with alendronate: a register-based national cohort study. J Bone Miner Res 2009; 24:1095102. Adomaityte J, Farooq M, Qayyum R. Effect of raloxifene therapy on venous thromboembolism in postmenopausal women. A meta-analysis. Thromb Haemost 2008; 99:338-42. Arribas D, Bentez D, Carbonell C, Cebamanos J, Del Ro L, Dez-Prez A, et al. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre osteoporosis y prevencin de fracturas por fragilidad. Gua de Prctica Clnica sobre Osteoporosis y Prevencin de Fracturas por Fragilidad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Agncia d Informaci, Avaluaci i Qualitat (AIAQS) de Catalua. Guas de Prctica Clnica en el SNS. 2010: AATRM N 2007/02. Barrett-Connor E, Cox DA, Song J, Mitlak B, Mosca L, Grady D. Raloxifene and risk for stroke based on the Framingham stroke risk score. Am J Med 2009; 122:754-61. Barrett-Connor E, Grady D, Sashegyi A, Anderson PW, Cox DA, Hoszowski K, Rautaharju P , Harper KD. Raloxifene and cardiovascular events in osteoporotic postmenopausal women: four-year results from the MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) randomized trial. JAMA 2002; 287:847-57 . Baim S, Miller PD. Assessing the clinical utility of serum CTX in postmenopausal osteoporosis and its use in predicting risk of osteonecrosis of the jaw. J Bone Miner Res 2009; 24:561-74. Barrett-Connor E, Mosca L, Collins P , Geiger MJ, Grady D, Kornitzer M, et al. Effects of raloxifene on cardiovascular events and breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med 2006; 355:125-37 . Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB, Orav JE, Stuck AE, Theiler R, et al. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009; 339:b3692. doi: 10.1136/bmj.b3692. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, DawsonHughes B. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005; 293:2257-64. Black DM, Bilezikian JP , Ensrud KE, Greenspan SL, Palermo L, Hue T, et al. One year of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis. N Engl J Med 2005; 353:55565. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, Cauley JA, Thompson DE, Nevitt MC, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996; 348:1535-41. Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, et al. Onceyearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007; 356:1809-22. Black DM, Greenspan SL, Ensrud KE, Palermo L, McGowan JA, Lang TF , et al. The effects of parathyroid hormone and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2003; 349:1207-15. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, Cauley JA, Levis S, Quandt SA, et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the

Libro azul de la Fractura Osteoportica en Espaa


179

Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA 2006; 296:2927-38. Black DM, Thompson DE, Bauer DC, Ensrud K, Musliner T, Hochberg MC, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. FIT Research Group. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:4118-24. Blau LA, Hoehns JD. Analgesic efficacy of calcitonin for vertebral fracture pain. Ann Pharmacother 2003; 37:564-70. Bone HG, Hosking D, Devogelaer JP , Tucci JR, Emkey RD, Tonino RP , et al. Ten years experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women. N Engl J Med 2004; 350:1189-99. Boonen S, Adachi JD, Man Z, Cummings SR, Lippuner K, Trring O, et al. Treatment with denosumab reduces the incidence of new vertebral and hip fractures in postmenopausal women at high risk. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:1727-36. Boonen S, Orwoll ES, Wenderoth D, Stoner KJ, Eusebio R, Delmas PD. Onceweekly risedronate in men with osteoporosis: results of a 2-year, placebo-controlled, double-blind, multicenter study. J Bone Miner Res 2009; 24: 719-25. Boonen S, Vanderschueren D, Haentjens P , Lips P . Calcium and vitamin D in the prevention and treatment of osteoporosis - a clinical update. J Intern Med 2006; 259:539-52. Brown JP , Kendler DL, McClung MR, Emkey RD, Adachi JD, Bolognese MA, et al. The efficacy and tolerability of risedronate once a week for the treatment of postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int 2002; 71:103-11. Bunch TJ, Anderson JL, May HT, Muhlestein JB, Horne BD, Crandall BG, et al. Relation of bisphosphonate therapies and risk of developing atrial fibrillation. Am J Cardiol 2009; 103:824-8.

Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F , Brun J, Crouzet B, Arnaud S, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. N Engl J Med 1992; 327:1637-42. Chapurlat RD, Arlot M, Burt-Pichat B, Chavassieux P , Roux JP , Portero-Muzy N, et al. Microcrack frequency and bone remodeling in postmenopausal osteoporotic women on long-term bisphosphonates: a bone biopsy study. J Bone Miner Res 2007; 22:1502-9. Chesnut CH 3rd, Azria M, Silverman S, Engelhardt M, Olson M, Mindeholm L. Salmon calcitonin: a review of current and future therapeutic indications. Osteoporos Int 2008; 19:479-91. Chesnut CH 3rd, Silverman S, Andriano K, Genant H, Gimona A, Harris S, et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study. PROOF Study Group. Am J Med 2000; 109:267-76. Chesnut III CH, Skag A, Christiansen C, Recker R, Stakkestad JA, Hoiseth A, et al. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004; 19:1241-9. Cranney A, Wells GA, Yetisir E, Adami S, Cooper C, Delmas PD, et al. Ibandronate for the prevention of nonvertebral fractures: a pooled analysis of individual patient data. Osteoporos Int 2009; 20:291-7 . Cohen S, Levy RM, Keller M, Boling E, Emkey RD, Greenwald M, et al. Risedronate therapy prevents corticosteroidinduced bone loss: a twelve-month, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. Arthritis Rheum 1999;42:2309-18. Collins P , Mosca L, Geiger MJ, Grady D, Kornitzer M, Amewou-Atisso MG, et al. Effects of the selective estrogen receptor modulator raloxifene on coronary out-

180

Prevencin secundaria

comes in the Raloxifene Use for The Heart trial: results of subgroup analyses by age and other factors. Circulation 2009; 119:922-30. Cosman F , Nieves J, Zion M, Woelfert L, Luckey M, Lindsay R. Daily and cyclic parathyroid hormone in women receiving alendronate. N Engl J Med 2005; 353:66575. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009; 361:75665. Curtis JR, Westfall AO, Cheng H, Delzell E, Saag KG. Risk of hip fracture after bisphosphonate discontinuation: implications for a drug holiday. Osteoporos Int 2008; 19:1613-20. Curtis JR, Westfall AO, Cheng H, Saag KG, Delzell E. RisedronatE and ALendronate Intervention over Three Years (REALITY): minimal differences in fracture risk reduction. Osteoporos Int 2009; 20:973-8. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Effects of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997; 337:670-76. Delmas PD, Adami S, Strugala C, Stakkestad JA, Reginster JY, Felsenberg D, et al. Intravenous ibandronate injections in postmenopausal women with osteoporosis: one-year results from the dosing intravenous administration study. Arthritis Rheum 2006; 54:1838-46. Delmas PD, Benhamou CL, Man Z, Tlustochowicz W, Matzkin E, Eusebio R, et al. Monthly dosing of 75 mg risedronate on 2 consecutive days a month: efficacy and safety results. Osteoporos Int 2008; 19:1039-45. Delmas PD, Bjarnason NH, Mitlak BH, Ravoux AC, Shah AS, Huster WJ, et al. Effects of raloxifene on bone mineral den-

sity, serum cholesterol concentrations, and uterine endometrium in postmenopausal women. N Engl J Med 1997; 337:1641-7 . Delmas PD, Ensrud KE, Adachi JD, Harper KD, Sarkar S, Gennari C, et al. Efficacy of raloxifene on vertebral fracture risk reduction in postmenopausal women with osteoporosis: four-year results from a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:3609-17 . Delmas PD, Genant HK, Crans GG, Stock JL, Wong M, Siris E, et al. Severity of prevalent vertebral fractures and the risk of subsequent vertebral and nonvertebral fractures: results from the MORE trial. Bone 2003; 33:522-32. Delmas PD, McClung MR, Zanchetta JR, Racewicz A, Roux C, Benhamou CL, et al. Efficacy and safety of risedronate 150 mg once a month in the treatment of postmenopausal osteoporosis. Bone 2008; 42:36-42. Delmas PD, Recker RR, Chesnut CH 3rd, Skag A, Stakkestad JA, Emkey R, et al. Daily and intermittent oral ibandronate normalize bone turnover and provide significant reduction in vertebral fracture risk: results from the BONE study. Osteoporos Int 2004; 15:792-8. Ensrud KE, Stock JL, Barrett-Connor E, Grady D, Mosca L, Khaw KT, et al. Effects of raloxifene on fracture risk in postmenopausal women: the Raloxifene Use for the Heart Trial. J Bone Miner Res 2008; 23:112-20. Eriksen EF , Lyles KW, Coln-Emeric CS, Pieper CF , Magaziner JS, Adachi JD, et al. Antifracture efficacy and reduction of mortality in relation to timing of the first dose of zoledronic acid after hip fracture. J Bone Miner Res 2009; 24:1308-13. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, Knickerbocker RK, Nickelsen T, Genant HK, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from

Libro azul de la Fractura Osteoportica en Espaa


181

a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators JAMA 1999; 282:637-45. Fahrleitner-Pammer A, PiswangerSoelkner JC, Pieber TR, ObermayerPietsch BM, Pilz S, Dimai HP , et al. Ibandronate prevents bone loss and reduces vertebral fracture risk in male cardiac transplant patients: a randomized double-blind, placebo-controlled trial. J Bone Miner Res 2009; 24:1335-44. Freemantle N, Satram-Hoang S, Tang ET, Kaur P , Macarios D, Siddhanti S, et al; DAPS Investigators. Final results of the DAPS (Denosumab Adherence Preference Satisfaction) study: a 24-month, randomized, crossover comparison with alendronate in postmenopausal women. Osteoporos Int 2012; 23:317-26. Goh SK, Yang KY, Koh JS, Wong MK, Chua SY, Chua DT, et al. Subtrochanteric insufficiency fractures in patients on alendronate therapy: a caution. J Bone Joint Surg Br 2007; 89:349-53. Grady D, Cauley JA, Geiger MJ, Kornitzer M, Mosca L, Collins P , et al. Reduced incidence of invasive breast cancer with raloxifene among women at increased coronary risk. J Natl Cancer Inst 2008; 100:854-61. Greenspan SL, Bone HG, Ettinger MP , Hanley DA, Lindsay R, Zanchetta JR, et al. Effect of recombinant human parathyroid hormone (1-84) on vertebral fracture and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146:326-39. Greenspan SL, Nelson JB, Trump DL, Resnick NM. Effect of once-weekly oral alendronate on bone loss in men receiving androgen deprivation therapy for prostate cancer: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146:416-24. Harrington JT, Ste-Marie LG, Brandi ML, Civitelli R, Fardellone P , Grauer A, et al.

Risedronate rapidly reduces the risk for nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int 2004; 74:129-35. Harris ST, Blumentals WA, Miller PD. Ibandronate and the risk of non-vertebral and clinical fractures in women with postmenopausal osteoporosis: results of a meta-analysis of phase III studies. Curr Med Res Opin 2008; 24:237-45. Harris ST, Reginster JY, Harley C, Blumentals WA, Poston SA, Barr CE, et al. Risk of fracture in women treated with monthly oral ibandronate or weekly bisphosphonates: the eValuation of IBandronate Efficacy (VIBE) database fracture study. Bone 2009; 44:758-65. Harris ST, Watts NB, Genant HK, McKeever CD, Hangartner T, Keller M, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. JAMA 1999;282:1344-52. Heckbert SR, Li G, Cummings SR, Smith NL, Psaty BM. Use of alendronate and risk of incident atrial fibrillation in women. Arch Intern Med 2008; 168:826-31. Hodsman AB, Bauer DC, Dempster DW, Dian L, Hanley DA, Harris ST, et al. Parathyroid hormone and teriparatide for the treatment of osteoporosis: a review of the evidence and suggested guidelines for its use. Endocr Rev 2005; 26:688-703. Hoff AO, Toth BB, Altundag K, Johnson MM, Warneke CL, Hu M, et al. Frequency and risk factors associated with osteonecrosis of the jaw in cancer patients treated with intravenous bisphosphonates. J Bone Miner Res 2008;23: 826-36. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006; 354:669-83.

182

Prevencin secundaria

Johnell O, Kanis JA, Odn A, Sernbo I, Redlund-Johnell I, Petterson C, et al. Fracture risk following an osteoporotic fracture. Osteoporos Int 2004; 15:175-9. Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV. Bazedoxifene reduces vertebral and clinical fractures in postmenopausal women at high risk assessed with FRAX. Bone 2009; 44:1049-54. Kwek EB, Goh SK, Koh JS, Png MA, Howe TS. An emerging pattern of subtrochanteric stress fractures: a long-term complication of alendronate therapy? Injury 2008; 39:224-31. Lenart BA, Lorich DG, Lane JM. Atypical fractures of the femoral diaphysis in postmenopausal women taking alendronate. N Engl J Med 2008; 358:1304-6. Lenart BA, Neviaser AS, Lyman S, Chang CC, Edobor-Osula F , Steele B, et al. Association of low-energy femoral fractures with prolonged bisphosphonate use: a case control study. Osteoporos Int 2009; 20:1353-562. Lyles KW, Coln-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF , Mautalen C, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med 2007; 357:1799-809. Magopoulos C, Karakinaris G, Telioudis Z, Vahtsevanos K, Dimitrakopoulos I, Antoniadis K, et al. Osteonecrosis of the jaws due to bisphosphonate use. A review of 60 cases and treatment proposals. Am J Otolaryngol 2007; 28:158-63. Martino S, Cauley JA, Barrett-Connor E, Powles TJ, Mershon J, Disch D, et al. Continuing outcomes relevant to Evista: breast cancer incidence in postmenopausal osteoporotic women in a randomized trial of raloxifene. J Natl Cancer Inst 2004; 96:1751-61. McClung M, Clemmesen B, Daifotis A, Gilchrist NL, Eisman J, Weinstein RS, et al. Alendronate prevents postmenopausal bone loss in women without osteoporo-

sis. A double-blind, randomized, controlled trial. Alendronate Osteoporosis Prevention Study Group. Ann Intern Med 1998; 128:253-61. McClung MR, Geusens P , Miller PD, Zippel H, Bensen WG, Roux C, et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. Hip Intervention Program Study Group. N Engl J Med 2001;344:333-40. McClung MR, Lewiecki EM, Cohen SB, Bolognese MA, Woodson GC, Moffett AH, et al. Denosumab in postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med 2006; 354:821-31. Meunier PJ, Roux C, Ortolani S, DazCuriel M, Compston J, Marquis P , et al. Effects of long-term strontium ranelate treatment on vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis. Osteoporos Int 2009; 20:1663-73. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, Ortolani S, Badurski JE, Spector TD, et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2004; 350:459-68. Meunier PJ, Slosman DO, Delmas PD, Sebert JL, Brandi ML, Albanese C, et al. Strontium ranelate: dose-dependent effects in established postmenopausal vertebral osteoporosisa 2-year randomized placebo controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2006; 87:2060-6. Miller PD, Chines AA, Christiansen C, Hoeck HC, Kendler DL, Lewiecki EM, et al. Effects of bazedoxifene on BMD and bone turnover in postmenopausal women: 2-yr results of a randomized, double-blind, placebo-, and active-controlled study. J Bone Miner Res 2008; 23:525-35. Mosca L, Grady D, Barrett-Connor E, Collins P , Wenger N, Abramson BL, et al. Effect of raloxifene on stroke and venous thromboembolism according to subgroups in postmenopausal women at in-

Libro azul de la Fractura Osteoportica en Espaa


183

creased risk of coronary heart disease. Stroke 2009; 40:147-55. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001; 344:1434-41. ODonnell S, Moher D, Thomas K, Hanley DA, Cranney A. Systematic review of the benefits and harms of calcitriol and alfacalcidol for fractures and falls. J Bone Miner Metab 2008; 26:531-42. Odvina CV, Zerwekh JE, Rao DS, Maalouf N, Gottschalk FA, Pak CY. Severely suppressed bone turnover: a potential complication of alendronate therapy. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:1294-301. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, Miller P , Kendler D, Graham J, et al. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med 2000; 343:604-10. Papapoulos SE, Quandt SA, Liberman UA, Hochberg MC, Thompson DE. Metaanalysis of the efficacy of alendronate for the prevention of hip fractures in postmenopausal women. Osteoporos Int 2005; 16:468-74. Prince RL, Devine A, Dhaliwal SS, Dick IM. Effects of calcium supplementation on clinical fractures and bone structure. Arch Intern Med 2006; 166:869-75. Prince R, Sipos A, Hossain A, Syversen U, Ish-Shalom S, Marcinowska E, et al. Sustained nonvertebral fragility fracture risk reduction after discontinuation of teriparatide treatment. J Bone Miner Res 2005; 20:1507-13. Reginster J, Minne HW, Sorensen OH, Hooper M, Roux C, Brandi ML, et al. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) Study Group. Osteoporos Int 2000;11:83-91.

Reginster JY, Adami S, Lakatos P , Greenwald M, Stepan JJ, Silverman SL, et al. Efficacy and tolerability of once-monthly oral ibandronate in postmenopausal osteoporosis: 2 year results from the MOBILE study. Ann Rheum Dis 2006; 65:654-61. Reginster JY, Felsenberg D, Boonen S, Dez-Perez A, Rizzoli R, Brandi ML, et al. Effects of long-term strontium ranelate treatment on the risk of nonvertebral and vertebral fractures in postmenopausal osteoporosis: Results of a five-year, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2008; 58:1687-95. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, Adami S, Compston J, Phenekos C, et al. Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) study. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:2816-22. Reid DM, Devogelaer JP , Saag K, Roux C, Lau CS, Reginster JY, et al. Zoledronic acid and risedronate in the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis (HORIZON): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1253-63. Richy F , Ethgen O, Bruyere O, Reginster JY. Efficacy of alphacalcidol and calcitriol in primary and corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis of their effects on bone mineral density and fracture rate. Osteoporos Int 2004;15: 301-10. Rizzoli R, Burlet N, Cahall D, Delmas PD, Eriksen EF, Felsenberg D, et al. Osteonecrosis of the jaw and bisphosphonate treatment for osteoporosis. Bone 2008; 42:841-7 . Rizzoli R, Greenspan SL, Bone G 3rd, Schnitzer TJ, Watts NB, Adami S, et al. Two-year results of once-weekly administration of alendronate 70 mg for the treatment of postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2002; 17:1988-96.

184

Prevencin secundaria

Roux C, Fechtenbaum J, Kolta S, Isaia G, Andia JB, Devogelaer JP . Strontium ranelate reduces the risk of vertebral fracture in young postmenopausal women with severe osteoporosis. Ann Rheum Dis 2008; 67:1736-8. Rozental TD, Vazquez MA, Chacko AT, Ayogu N, Bouxsein ML. Comparison of radiographic fracture healing in the distal radius for patients on and off bisphosphonate therapy. J Hand Surg Am 2009; 34:595-602. Saag KG, Emkey R, Schnitzer TJ, Brown JP , Hawkins F , Goemaere S, et al. Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Intervention Study Group. N Engl J Med 1998; 339:292-9. Satoh T, Kimura M, Matsumoto K, Tabata K, Okusa H, Bessho H, et al. Single infusion of zoledronic acid to prevent androgen deprivation therapy-induced bone loss in men with hormone-naive prostate carcinoma. Cancer 2009; 115:3468-74. Seeman E, Vellas B, Benhamou C, Aquino JP , Semler J, Kaufman JM, et al. Strontium ranelate reduces the risk of vertebral and nonvertebral fractures in women eighty years of age and older. J Bone Miner Res 2006; 21:1113-20. Silverman SL, Christiansen C, Genant HK, Vukicevic S, Zanchetta JR, de Villiers TJ, et al. Efficacy of bazedoxifene in reducing new vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis: results from a 3-year, randomized, placebo-, and active-controlled clinical trial. J Bone Miner Res 2008; 23:1923-34. Silverman SL, Landesberg R. Osteonecrosis of the jaw and the role of bisphosphonates: a critical review. Am J Med 2009; 122(2 Suppl):S33-45. Silverman SL, Watts NB, Delmas PD, Lange JL, Lindsay R. Effectiveness of bisphosphonates on nonvertebral and hip fractures in the first year of therapy: the

risedronate and alendronate (REAL) cohort study. Osteoporos Int 2007; 18:25-34. Siris ES, Harris ST, Eastell R, Zanchetta JR, Goemaere S, Dez-Perez A, et al. Skeletal effects of raloxifene after 8 years: results from the continuing outcomes relevant to Evista (CORE) study. J Bone Miner Res 2005; 20:1514-24. Smith MR, Egerdie B, Hernndez-Toriz N, Feldman R, Tammela TL, Saad F , et al. Denosumab in men receiving androgendeprivation therapy for prostate cancer. N Engl J Med 2009; 361:745-55. Sociedad Espaola de Investigaciones seas y Metabolismo Mineral SEIOMM. Osteoporosis postmenopusica. Gua de Prctica Clnica. http://www.seiomm.org/documentos/osteoporosis_es_en.pdf Somford MP , Draijer FW, Thomassen BJ, Chavassieux PM, Boivin G, Papapoulos SE. Bilateral fractures of the femur diaphysis in a patient with rheumatoid arthritis on long-term treatment with alendronate: clues to the mechanism of increased bone fragility. J Bone Miner Res 2009; 24:1736-40. Srensen HT, Christensen S, Mehnert F , Pedersen L, Chapurlat RD, Cummings SR, et al. Use of bisphosphonates among women and risk of atrial fibrillation and flutter: population based case-control study. BMJ 2008; 336:813-6. Sosa-Henrquez M, Daz-Curiel M, DezPrez A, Gmez-Alonso C, GonzlezMacas J, Farrerons-Minguella J, et al; Sociedad Espaola de Medicina Interna. Gua para la prevencin y tratamiento de la osteoporosis inducida por corticoides de la Sociedad Espaola de Medicina Interna. Rev Clin Esp 2008; 208:33-45. Trovas GP , Lyritis GP , Galanos A, Raptou P , Constantelou E. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in men with idiopathic osteoporosis: effects on bone mineral density and bone markers. J Bone Miner Res 2002; 17:521-7 .

Libro azul de la Fractura Osteoportica en Espaa


185

van Staa TP , Leufkens HG, Cooper C. Does a fracture at one site predict later fractures at other sites? A British cohort study. Osteoporos Int 2002; 13:624-9. Visekruna M, Wilson D, McKiernan FE. Severely suppressed bone turnover and atypical skeletal fragility. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:2948-52. Winzenberg TM, Shaw K, Fryer J, Jones G. Effects of calcium supplementation on bone density in healthy children: metaanalysis of randomised control trials. BMJ 2006 Epub September 15, 2006.

Yarom N, Yahalom R, Shoshani Y, Hamed W, Regev E, Elad S. Osteonecrosis of the jaw induced by orally administered bisphosphonates: incidence, clinical features, predisposing factors and treatment outcome. Osteoporos Int 2007; 18:1363-70. Zanchetta JR, Bogado CE, Ferretti JL, Wang O, Wilson MG, Sato M, et al. Effects of teriparatide [recombinant human parathyroid hormone (1-34)] on cortical bone in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res 2003; 18:539-43.

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Prevencin secundaria

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Dra. C Carbonell Abella y Dra. M Abizanda Gonzlez

La osteoporosis y la fractura osteoportica estn infradiagnosticadas e infratratadas en todo el mundo. A pesar del alto riesgo de nueva fractura tras una primera fractura osteoportica, la mayora de los pacientes con fractura osteoportica no reciben tratamiento para la OP . Dependiendo de la localizacin de la fractura previa y la que queramos predecir, el aumento va desde duplicar el riesgo a quintuplicarlo. Y sin embargo, solo entre el 20% y el 40% de los casos son evaluados correctamente y tratados. Esta probabilidad es menor en varones, poblacin de edad avanzada, o pacientes que antes de la fractura ndice no haban recibido tratamiento antiosteoprotico. Muchas veces perdemos la oportunidad de evitar nuevas fracturas porque no reconocemos las fracturas como osteoporticas ni ponemos en marcha mecanismos para diagnosticar y tratar adecuadamente a estos pacientes. Por ello es importante que, en los informes de alta del hospital (ingreso o urgencias), se haga mencin de la osteoporosis o fragilidad ante una fractura con sospecha de OP . En un estudio realizado en nuestro pas, el 33% de las mujeres que sufrieron una fractura de cadera ya haban sufrido otra fractura previa que no haba sido valorada. Cifras parecidas se manejan en otros trabajos.

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La fractura de radio distal suele suceder a los 60-65 aos, 15 antes de que se produzca la ms devastadora de las fracturas, la fractura de cadera. Por tanto, tenemos un periodo de tiempo no despreciable para intervenir e intentar reducir su probabilidad de presentacin. Pero incluso cuando un paciente sufre una fractura de cadera, la mayora suceden a una edad media de 81 aos y la expectativa de vida de muchas mujeres europeas a esa edad es de 87 aos. Hay unos aos en que las mujeres todava se benefician de una intervencin para reducir el riesgo. Cuando la fractura osteoportica no es vertebral, es decir, es perifrica, de mueca, hmero o cadera, todava es menos probable que se inicie tratamiento para la OP . La prevencin secundaria es crucial si queremos reducir la incidencia de fractura osteoportica. Hay que asegurar que quien tiene mayor riesgo recibir el tratamiento oportuno, de manera que la intervencin ser coste-efectiva. Nos referimos con prevencin secundaria a las medidas que se realizan en pacientes que ya han sufrido una fractura osteoportica con el objetivo de reducir el riesgo de que sufran nuevas fracturas. La morbilidad y mortalidad de la segunda fractura es importante, sobre todo si es una segunda fractura de cadera. La fractura osteoportica debera ser reconocida como una oportunidad para identificar a los pacientes con osteoporosis y riesgo de fracturas

Magnitud del problema


Para una mujer de raza caucsica de 50 aos, el riesgo de sufrir cualquier fractura es del 40% en el resto de su vida.

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Cuando una patologa alcanza la magnitud de la OP , es imprescindible la implicacin de todos los profesionales de la salud para su manejo. La Atencin Primaria constituye el primer eslabn de contacto de la poblacin con el sistema sanitario, con caractersticas de accesibilidad y continuidad en la atencin. Es esencial que el abordaje sea compartido con otros especialistas para mejorar la atencin de nuestros pacientes. Por todo ello, cul va a ser el papel del mdico de Atencin Primaria en el manejo de la osteoporosis? Este debe implicarse en: La prevencin. Identificacin de los pacientes con riesgo. Evaluacin. Continuidad en el tratamiento (adherencia y persistencia). Derivacin en determinados casos.

Cmo identificamos a los pacientes con alto riesgo de fractura?: la importancia de la fractura previa
La fractura previa y la baja masa sea son, junto con la edad, los factores de riesgo ms importantes de sufrir una nueva fractura. Las fracturas no vertebrales suelen presentarse tras una cada o traumatismo. La cada esta implicada en el 90% de las fracturas de cadera y la probabilidad de cada aumenta con la edad. El que la fractura suceda o no depende del impacto de la cada y de la resistencia esqueltica. La resistencia no la podemos todava medir directamente, pero se estima a travs del contenido mineral mediante medicin por densitometra (DEXA).

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La fractura por fragilidad a partir de los 40-45 aos constituye uno de los principales factores de riesgo para sufrir una nueva fractura. Supone una inusual susceptibilidad a una nueva fractura y predice de manera importante fracturas futuras. El incremento del riesgo oscila entre 1,5 y 9,5 veces dependiendo de la edad del paciente, nmero de fracturas previas y localizacin de estas, y es independiente de la masa sea. Este factor de riesgo afecta a los dos sexos, aunque es ms acentuado en varones. El riesgo permanece aumentado al menos durante los siguientes 5 aos tras la fractura inicial.

Cul debe ser la evaluacin del paciente que ha sufrido una fractura osteoportica?
Las fracturas de mueca y cadera cursan con un cuadro de dolor agudo y requieren una actuacin teraputica temprana, ortopdica o quirrgica. Por el contrario, ms de 2/3 de las fracturas vertebrales pasarn desapercibidas en el momento de producirse, y sern descubiertas posteriormente en el estudio de una lumbalgia o como hallazgo radiolgico casual. Toda fractura por fragilidad debe ponernos en alerta para evaluar correctamente a los pacientes. En la valoracin del paciente con sospecha de fractura osteoportica hay que: Descartar procesos que puedan simular una OP (diagnstico diferencial con osteomalacia, osteodistrofia renal, hiperparatiroidismo...). Excluir las OP secundarias. Identificar los posibles factores de riesgo de OP . Evaluar la gravedad de la OP . Riesgo de nueva fractura:

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Importancia de la fractura previa como factores de riesgo de nuevas fracturas. Identificar otros factores de riesgo de fractura independientes de la masa sea (geometra del cuello del fmur, fragilidad del anciano, inmovilizacin, polifarmacia, cadas). En algunas ocasiones, cuantificacin de la masa sea (a menor masa sea, mayor riesgo) o valoracin de la tasa de prdida. Todo ello se har cuando recibamos al paciente, mediante la revisin de la historia clnica, con anamnesis y exploracin fsica, y la ayuda del laboratorio, radiologa (si precisa) y, cuando hay duda de si la fractura es osteoportica, mediante otras pruebas para determinar la DMO. Historia clnica: se interrogar especficamente acerca de antecedentes familiares de fractura, hbitos higienicoalimentarios y txicos, antecedentes personales, enfermedades concomitantes y tratamientos farmacolgicos. Tambin el entorno familiar y socioeconmico. Se practicar un examen fsico con peso, talla, valorando especficamente la prdida de altura y la presencia de cifosis u otra alteracin de la esttica de la columna vertebral, el tono y fuerza muscular y el equilibrio y la agudeza visual.

Pruebas complementarias

Determinaciones hematolgicas y bioqumicas


Suelen ser normales en la OP primaria, pero nos sern tiles para descartar las OP secundarias ms frecuentes. En la analtica solicitaremos: hemograma completo, creatinina, glucemia, pruebas hepticas, calcemia, fosforemia, fosfatasa alcalina especficas, proteinograma y calciuria en orina.

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En pacientes mayores de 65 aos, con sospecha de dficit de vitamina D, por hbitos alimentarios y/o estilos de vida, se aconseja determinar la 25 (OH) vitamina D. Otras determinaciones opcionales segn sospecha seran: hormona estimulante del tiroides (TSH), paratohormona (PTH), gonadotropinas y testosterona.

Marcadores de recambio seo


Proporcionan informacin sobre las tasas de resorcin y formacin sea sobre la actividad metablica. Habitualmente no se utilizan para el manejo del paciente con fractura osteoportica en la prctica diaria. La determinacin sistemtica de los marcadores de recambio seo no est recomendada en el paciente con OP , aunque puede ser de utilidad en la evaluacin del riesgo de fractura y de la respuesta teraputica.

Radiologa convencional
La radiologa convencional no es til para el diagnstico de OP . Solo es de utilidad para la identificacin de fracturas vertebrales. Las fracturas vertebrales moderadas o graves son identificadas con relativa facilidad por la mayora de los mdicos, pero las fracturas leves pueden plantear grandes dudas. Se recomiendan mtodos semicuantitativos que permitan la estandarizacin de la interpretacin. El ms utilizado es el de Genant y col., que define las deformidades vertebrales segn la reduccin de alguna de las alturas vertebrales. Puede ayudarnos a estratificar el riesgo de nueva fractura del paciente.

Densitometra sea
Habitualmente no ser necesaria la determinacin de la densitometra para el abordaje del paciente con fractura osteoportica. Pero en ocasiones, si hay dudas acerca de la magnitud del traumatismo, puede estar

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indicada. Si es posible realizarla, tambin puede resultar til para la monitorizacin de la respuesta teraputica. Aunque existen otras tcnicas para medir la masa sea, la DEXA es la ms ampliamente utilizada y la de eleccin para medir la densidad mineral sea (DMO).

Riesgo absoluto de fractura


Con todo ello estableceremos cul es la probabilidad de fractura para un paciente concreto. En este sentido puede ayudarnos la herramienta FRAX. Se basa en modelos individuales que combinan factores de riesgo clnicos, fciles de obtener en la consulta diaria, con la DMO del cuello femoral si est disponible. La herramienta calcula la probabilidad de fractura a 10 aos tanto para fractura de cadera como para otras fracturas osteoporticas importantes.

Vuelta del paciente a su hogar


Debemos facilitar una pronta reincorporacin del paciente a sus AVD. Junto a las medidas de rehabilitacin, se darn consejos de alimentacin, evitar alcohol y tabaco, realizar ejercicio fsico moderado y adaptado y normas para la prevencin de cadas, si es oportuno y necesario, en el propio hogar del paciente. Tambin tiene notable importancia velar por el cumplimiento teraputico del tratamiento instaurado para prevenir nuevas fracturas. Evaluacin del entorno familiar y social del paciente. Hay que analizar si tiene soporte suficiente o si va a requerir ayuda de servicios sociales.

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La implicacin de Atencin Primaria en la prevencin secundaria de fracturas osteoporticas obliga a concienciar de la importancia de estas y del papel relevante de Atencin Primaria en el seguimiento de estos pacientes con una patologa crnica con repercusin mdica, econmica y social.

Referencias bilbliogrficas
Andrade SE, Majumdar SR, Chan KA, Buist DS, Go AS, Goodman M, et al. Gurwitz Low frequency of treatment of osteoporosis among postmenopausal women following a fracture. Arch Intern Med 2003; 163:2052-7 . Bahl S, Coates PS, Greenspan SL. The management of osteoporosis following hip fracture: have we improved our care? Osteoporos Int 2003; 14:884-8. Beringer TRO, Finch EM, Taggart M, Whitehead E, Keegan DAJ, Kelly J, et al. A study of bone mineral density in women with forearm fracture in Northern Ireland. Osteoporos Int 2005; 16:430-4. Berry SD, Samelson EJ, Hannan M, McLean RR, Lu M, Cupples A, et al. Second Hip Fracture in Older Men and Women. The Framingham Study Arch Intern Med 2007; 167:1971-6. Bogoch ER, Elliot-Gibson V, Beaton DE, Jamal SA, Josse RG, Murray TM. Effective initiation of osteoporosis diagnosis and treatment for patients with a fragility fracture in an orthopaedic environment. J Bone Joint Surg Am 2006; 88:25-34. Cuddihy MT, Gabrie SE, Crowson C. S., OFallon WM and Melton III LJ. Forearm Fractures as Predictors of Subsequent Osteoporotic Fractures. Osteoporos Int 1999; 9:469-75. Daz-Lpez JB, Naves M, GonzlezAlonso C, Fernndez-Martnez JC, Rodrguez-Rebollar A, Cannata-Andia JB. Prevalence of vertebral fracture in population older than 50 years in Asturias (Spain) defined following different radiological criteria Med Clin (Barc) 2000; 115:326-31. Egan M, Jaglal S, Byrne K, Wells J, Stolee P . Factors associated with a second hip fracture: a systematic review Clinical Rehabilitation 2008; 22:272. Feldstein A, Elmer P , Orwoll E, Herson M, Hillier T. Bone Mineral Density Measurement and Treatment for Osteoporosis in Older Individuals With Fractures: Gap in Evidence-Based Practice Guideline Implementation. Arch Intern Med 2003; 163:2165-72. FRAX: WHO fracture risk assessment tool. http://www.shef.ac.uk/FRAX/chart.htm. Febr 2008. Herrera A, Martnez AA, Fernndez L, Gil E, Moreno A. Epidemiology of osteoporotic hip fracture in Spain. Int Orthop 2006; 30:11-4. Hooven F , Gehlbach SH, Pekow P , Bertone E, Benjamin E. Follow-up treatment for osteoporosis after fracture. Osteoporos Int 2005; 16:296-301.

196

Papel de la Medicina de familia en el proceso

Khandwala HM, Kolla N, Grover VK. Evaluation and treatment of osteoporosis in patients with a fragility hip fracture. Endocr Pract 2005; 11:370-5. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman P , Abbott TA, Berger M. Patients with prior fractures have and increased risk of future fractures: a summary of the literature and statiscal syntesis. J Bone Miner Res 2000; 15:721-39. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA, Barton I, Broy SB. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001; 285:320-3. Melton LJ III, Atkinson EJ, Cooper C, OFallon WM, Rigga B. Vertebral fractures predict subsecuent fractures. Osteoporosis Int 1999; 10:214-21. Naves M, Daz-Lpez JB, Gmez C, Rodrguez-Rebollar A, Rodrguez-Garca M, Cannata-Anda JB. The effect of vertebral fracture as a risk factor for osteoporotic fracture and mortality in a Spanish population. Osteoporosis Int 2003; 14:520-4.

Osteoporosis in the European Community: Action Plan. EU policy report of IOF 2003. Poole K ES, Compston JE. Osteoporosis and its management BMJ 2006; 333:1251-6. Schousboe JT, Fink HA, Taylor AC, Stone KL, Hillier TA, Nevitt MC, et al. Association Between Self-Reported Prior Wrist Fractures and Risk of Subsequent Hip and Radiographic Vertebral Fractures in Older Women: A Prospective Study. J Bone Miner Res 2005; 20:100-6. Siris ES, Bilezikian JP , Rubin MR, Black DM, Bockman RS, Bone HG, et al. Pins and plaster arent enough: a call for the evaluation and treatment of patients with osteoporotic fractures. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:3482-6. Wehren LE, Hawkes WG, Hebel JR, Orwig D, SI Zimmerman, Fox KM. Predictors of bone loss after hip fracture Osteoporos Int 2004; 15:125-31. Woolf AD, Akesson K. Preventing fractures in elderly people. BMJ 2003; 327: 89-95.

Libro azul de la Fractura Osteoportica en Espaa


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