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PROJETOPROJETO BLACKBLACK BELTBELT –– LONGOLONGO PRAZOPRAZO ReduçãoRedução dosdos incidentesincidentes nana
PROJETOPROJETO BLACKBLACK BELTBELT –– LONGOLONGO PRAZOPRAZO
ReduçãoRedução dosdos incidentesincidentes nana ALLALL causadoscausados porpor
FALHAFALHA HUMANAHUMANA
BlackBlack BeltBelt
PaulaPaula
DEFINEDEFINE META 1: Reduzir em relação ao ano 2000 em 50% a gravidade e em
DEFINEDEFINE
META 1: Reduzir em relação ao ano 2000 em 50% a
gravidade e em 40% a quantidade de incidentes causa
falha humana, de 01/06/01 até 31/05/2002.
IMPORTÂNCIA
Existem dados confiáveis para realizar o levantamento do
histórico dos incidentes causa erro humano?
Sim. Foram coletados dados dos
anos de 1.997 a 2.000.
Fontes: Gerências de Produção e Financeira.
Como ocorreu a evolução dos incidentes nos anos
analisados?
11
ANEXO A_1
DEFINEDEFINE ANEXO A_1 11 O Gráfico da evolução anual apresenta uma inflexão de 1.999 para
DEFINEDEFINE
ANEXO A_1
11
O Gráfico da evolução anual apresenta uma inflexão de
1.999 para 2.000, revelando que a quantidade deste tipo
de incidente aumentou em 20% neste período.
Como evoluíram os gastos com incidentes causados
por erro humano e quais as perdas financeiras?
ANEXOS A_2 a A_5
Gastos com atendimento e recuperação dos
incidentes causados por falha humana, totalizaram
no ano passado em R$ 4.815.108,52.
22
DEFINEDEFINE 22 O Projeto é prioritário para a ALL? Sim. Redução de incidentes está diretamente
DEFINEDEFINE
22
O Projeto é prioritário para a ALL?
Sim. Redução de incidentes está diretamente ligada
à melhor utilização dos ativos, trens no horário,
qualidade de via permanente e material rodante,
satisfação do cliente e imagem.
O Projeto deve ser desenvolvido?
Sim. Porque com a proposta de redução dos
incidentes por falha humana, garante economia para
a ALL de aproximadamente R$ 2.400.000,00.
33
DEFINEDEFINE 33 Qual processo está envolvido no problema? ANEXOS A_6 O SIPOC evidencia que os
DEFINEDEFINE
33
Qual processo está envolvido no problema?
ANEXOS A_6
O SIPOC evidencia que os incidentes por erro
humano na ALL podem acontecer em qualquer uma
das fases do processo de transporte.
Completar o Project Charter.
44 PROJECT CHARTER
MEASUREMEASURE 44 O problema está focado? Não. CARTA CONTROLE Existem dados confiáveis para focar o
MEASUREMEASURE
44
O problema está focado?
Não. CARTA CONTROLE
Existem dados confiáveis para focar o problema?
Sim. Dados de 2000
Quais foram os principais focos dos incidentes
ocorridos por erro humano em 2.000?
ANEXOS A_7 e A_8. Paretos.
Em GRAVIDADE:
61% erros de condução e
37% erros de manobra
55
MEASUREMEASURE 55 Esta estratificação é suficiente para serem estabelecidas as Metas Prioritárias? Sim META
MEASUREMEASURE
55
Esta estratificação é suficiente para serem
estabelecidas as Metas Prioritárias?
Sim
META PRIORITÁRIA 1:
META PRIORITÁRIA 2:
Reduzir em 50% a gravidade dos
incidentes falha humana por erro
Reduzir em 50% a gravidade dos
incidentes falha humana por erro
na condução dos trens de
,
01/06/01 até 31/05/02, em
relação a 2.000.
de manobra, de 01/06/01 até
31/05/02, em relação a 2.000.
Longo Prazo
META PRIORITÁRIA 1.1:
Reduzir em 50% a gravidade dos incidentes falha humana por erro na condução
dos trens, de 01/06/01 até 30/11/01, com relação aos dados de 2.000.
Médio
Prazo
META PRIORITÁRIA 1.2:
Reduzir em 50% a gravidade dos incidentes falha humana por erro na condução
dos trens, de 01/12/01 até 31/05/02, com relação aos dados de 2.000.
Longo
Prazo
66
MEASUREMEASURE 66 META PRIORITÁRIA 3: META PRIORITÁRIA 4: Reduzir em 40% a quantidade dos incidentes
MEASUREMEASURE
66
META PRIORITÁRIA 3:
META PRIORITÁRIA 4:
Reduzir em 40% a quantidade dos
incidentes falha humana por erro
na condução dos trens, de
01/06/01 até 31/05/02, em
relação a 2.000.
Reduzir em 40% ao quantidade
dos incidentes falha humana por
erro de manobra, de 01/06/01
até 31/05/02, em relação a
2.000.
Longo Prazo
META PRIORITÁRIA 3.1:
Reduzir em 40% a quantidade dos incidentes falha humana por erro na condução
dos trens, de 01/06/01 até 30/11/01, em relação aos dados de 2.000.
Médio
Prazo
META PRIORITÁRIA 3.2:
Reduzir em 40% a quantidade dos incidentes falha humana por erro na condução
dos trens , de 01/12/01 até 31/05/02, em relação aos dados de 2.000.
Longo
Prazo
As Metas Prioritárias são suficientes para o alcance da Meta Global?
77 ANEXO A_9. Cálculo das Metas
MEASUREMEASURE 77 ANEXO A_9. Cálculo das Metas Numericamente sim, contudo será necessário incluir a meta
MEASUREMEASURE
77 ANEXO A_9. Cálculo das Metas
Numericamente sim, contudo será necessário incluir
a meta prioritária relacionada ao processo de
licenciamento, para garantir o seu sucesso.
META PRIORITÁRIA 5:
Garantir que a equipe do Projeto
Translogic (OBC e ACT)
implemente o novo sistema de
licenciamento, até 31/05/02.
Longo Prazo
Com a adição da Meta Prioritária 5 a Meta Global é
atingida?
88 Sim
MEASUREMEASURE 88 Sim As metas prioritárias pertencem à área de atuação da Black Belt? Sim.
MEASUREMEASURE
88 Sim
As metas prioritárias pertencem à área de atuação da
Black Belt?
Sim. A Black Belt pertence à Diretoria de Operações, que é
diretamente ligada ao processo de operação dos trens e
manobras. E ainda, a Black Belt está acompanhando equipe
que desenvolve o novo sistema de licenciamento.
Com a definição do Measure, inicia-se a etapa Analyze do
projeto de longo prazo, que apresenta como foco as Metas
Prioritárias 1, 2, 3, 4 e 5 (processo de condução dos trens e
manobras).
99
ANALYZEANALYZE 99 Quais os ganhos financeiros com o alcance da meta de longo prazo? DETALHAMENTO
ANALYZEANALYZE
99
Quais os ganhos financeiros com o alcance da meta de longo
prazo?
DETALHAMENTO
Ganhos de aproximadamente R$ 2.400.000,00
Os processos são bem definidos?
Parcialmente
Para a condução dispõe-se do “Regulamento Operacional” onde
encontram-se as normas de operação e o “Manual de Condução”
com recomendações a serem aplicadas na maioria das situações
encontradas no campo. No processo de manobra, existem
procedimentos específicos para cada pátio / estação que
Existe fluxograma?
necessitam de aperfeiçoamento ou ainda serem elaborados.
1010
ANALYZEANALYZE 1010 Existe Fluxograma ou Mapa do Processo? Não Construir Mapa do Processo. MAPA DO
ANALYZEANALYZE
1010
Existe Fluxograma ou Mapa do Processo?
Não
Construir Mapa do Processo.
MAPA DO PROCESSO
As análises das causas responsáveis pelo problema
serão iniciadas a partir do Mapa do Processo.
Quais são as causas macro do problema?
1111 DIAGRAMA ISHIKAWA e PARETOS
ANALYZEANALYZE 1111 DIAGRAMA ISHIKAWA e PARETOS As causas macro dos processos analisados são: AMV ao
ANALYZEANALYZE
1111 DIAGRAMA ISHIKAWA e PARETOS
As causas macro dos processos analisados são:
AMV ao contrário, erros de formação e recebimento,
excesso de velocidade e falhas no licenciamento.
DIAGRAMA DE ÁRVORE
Foram levantadas todas as prováveis causas das causas
macros nas localidades mais críticas?
Sim. Em reuniões nas localidades indicadas nos paretos como mais
críticas, fez-se Brainstorming e Diagrama de Afinidades de
maneira a agrupar as causas para realizarmos a priorização.
As causas afins foram priorizadas?
1212 Sim. MATRIZ PRIORIZAÇÃO
ANALYZEANALYZE 1212 Sim. MATRIZ PRIORIZAÇÃO Qualitativamente, os fatores mais críticos são: cansaço, erros de
ANALYZEANALYZE
1212 Sim. MATRIZ PRIORIZAÇÃO
Qualitativamente, os fatores mais críticos são: cansaço,
erros de interpretação, excesso confiança, falta de atenção,
falta de reciclagens, treinamentos e testes de eficiência.
É possível quantificar os fatores qualitativos?
Sim. Analisar dados históricos
É possível compor níveis coerentes?
Sim
Com a análise dos dados históricos, estipularam-se
os níveis dando início aos experimentos.
1313 SEQUÊNCIA DOS EXPERIMENTOS
ANALYZEANALYZE 1313 SEQUÊNCIA DOS EXPERIMENTOS 1 o experimento – Condução de trens. PLANEJAMENTO EXPERIMENTO
ANALYZEANALYZE
1313 SEQUÊNCIA DOS EXPERIMENTOS
1 o experimento – Condução de trens.
PLANEJAMENTO EXPERIMENTO
FOLHA DE VERIFICAÇÃO 1
Quais as análises do estudo do 1 o experimento?
GRÁFICOS NORMAL E PARETO
Quais as conclusões dos gráficos analisados?
Gráficos não apresentam efeitos significativos, ou seja, no gráfico
Normal todos os pontos estão distribuídos ao longo da reta e no
Pareto a linha de Lenth não aparece. Logo, os fatores escolhidos
estão incorretos ou os seus níveis foram mal formulados.
1414
ANALYZEANALYZE 1414 2 o experimento – Condução de trens. PLANEJAMENTO EXPERIMENTO FOLHA DE VERIFICAÇÃO 2
ANALYZEANALYZE
1414
2 o experimento – Condução de trens.
PLANEJAMENTO EXPERIMENTO
FOLHA DE VERIFICAÇÃO 2
Quais as análises do estudo do 2 o experimento?
GRÁFICOS NORMAL E PARETO
Quais as conclusões dos gráficos analisados?
Como no experimento anterior, os gráficos Normal e Pareto
não apresentam efeitos significativos. Então, os fatores
escolhidos estão incorretos ou os seus níveis foram mal
formulados.
Refazer experimentos.
1515
ANALYZEANALYZE 1515 3 o experimento – Condução de trens. PLANEJAMENTO EXPERIMENTO FOLHA DE VERIFICAÇÃO 3
ANALYZEANALYZE
1515
3 o experimento – Condução de trens.
PLANEJAMENTO EXPERIMENTO
FOLHA DE VERIFICAÇÃO 3
Quais as análises do estudo do 3 o experimento?
GRÁFICOS NORMAL E PARETO
Quais as análises dos gráficos construídos?
Gráficos Normal e Pareto apresentam fatores significativos:
- efeito principal último treinamento;
- efeito principal testes de eficiência;
- efeito principal faixa etária;
- interação entre último treinamento e testes de eficiência;
- interação entre último treinamento e faixa etária (apesar de
não ser considerada significativa pelos gráficos, será analisada porque no
Pareto a linha de Lenth apresenta-se muito próxima).
1616
ANALYZEANALYZE 1616 Quais as verificações do efeito principal faixa etária? Gráfico EFEITO PRINCIPAL Através do
ANALYZEANALYZE
1616
Quais as verificações do efeito principal faixa etária?
Gráfico EFEITO PRINCIPAL
Através do experimento, verifica-se que a diretriz da ALL com relação às
novas contratações está correta. O gráfico do efeito principal evidencia que
maquinistas com faixa etária acima de 30 anos, tendem a causar
aproximadamente três vezes mais incidentes do que os mais jovens.
Gráfico Pizza FAIXA ETÁRIA
Quais as verificações da interação último treinamento e
testes de eficiência ?
GRÁFICO INTERAÇÃO
Maquinistas com treinamento a menos de um ano, quase não cometem
incidentes, não importando a quantidade de testes de eficiência com eles
realizados. Já aqueles que não receberam treinamento no último ano,
tendem a causar mais incidentes e a quantidade de testes de eficiência
impacta na ocorrência dos mesmos. Quanto maior o número de testes
aplicados menor a quantidade de incidentes.
1717
ANALYZEANALYZE 1717 Quais as verificações da interação último treinamento e faixa etária ? GRÁFICO INTERAÇÃO
ANALYZEANALYZE
1717
Quais as verificações da interação último treinamento e
faixa etária ?
GRÁFICO INTERAÇÃO
Desta interação verifica-se que os colaboradores que receberam
treinamento a menos de um ano independente de sua faixa
,
etária, quase não causam incidentes falha humana. Em
contrapartida, daqueles que não tem treinamento a mais de um
ano, os maiores causadores de acidentes são os maquinistas com
faixa etária superior a 30 anos.
Quais as conclusões do 3 o experimento?
1818
ANALYZEANALYZE 1818 O tempo de jornada de trabalho dos maquinistas não é um fator significativo
ANALYZEANALYZE
1818
O tempo de jornada de trabalho dos maquinistas não é um
fator significativo no processo de Condução;
Maquinistas com faixa etária superior a 30 anos causam
mais incidentes erro humano;
Maquinistas treinados a menos de um ano não causam
incidentes, e a quantidade de testes de eficiência não
interfere, ao contrário dos maquinistas com último
treinamento a mais de um ano, que quanto menor a
quantidade de testes de eficiência aplicados maiores as
possibilidades de causar incidentes;
Maquinistas treinados a menos de um ano não causam
incidentes não importando sua faixa etária, já daqueles que
não são treinados, causam mais incidentes os maquinistas
com faixa etária superior a 30 anos.
1919
ANALYZEANALYZE 1919 É possível confirmar conclusões do 3 o experimento? Sim. EQUAÇÃO DE REGRESSÃO Foram
ANALYZEANALYZE
1919
É possível confirmar conclusões do 3 o experimento?
Sim. EQUAÇÃO DE REGRESSÃO
Foram testadas todas as variações possíveis na equação de
regressão confirmando as conclusões do 3 o experimento.
4 o experimento – Manobra.
PLANEJAMENTO EXPERIMENTO
FOLHA DE VERIFICAÇÃO 4
Quais as análises do estudo do 4 o experimento?
2020 GRÁFICOS NORMAL E PARETO
ANALYZEANALYZE 2020 Quais as análises dos gráficos construídos? Gráficos Normal e Pareto demonstram os seguintes
ANALYZEANALYZE
2020
Quais as análises dos gráficos construídos?
Gráficos Normal e Pareto demonstram os seguintes fatores significativos:
- efeito principal faixa etária do operador;
- efeito principal jornada de trabalho;
- efeito principal condições climáticas;
- interação entre faixa etária do colaborador e condições climáticas;
- interação entre condições climáticas e jornada de trabalho.
Quais as verificações da interação faixa etária e cond climáticas?
GRÁFICO INTERAÇÃO
Colaborador com faixa etária superior a 30 anos causa mais
incidentes principalmente quando as condições do tempo são
boas. Quando o clima apresenta-se instável, todos os
colaboradores apresentam níveis inferiores de ocorrência de
incidentes (cuidados especiais).
2121
ANALYZEANALYZE 2121 Quais as verificações da interação jornada e cond. climáticas? GRÁFICO INTERAÇÃO Como
ANALYZEANALYZE
2121
Quais as verificações da interação jornada e cond. climáticas?
GRÁFICO INTERAÇÃO
Como verificado na interação anterior há maior ocorrência de
incidentes quando as condições climáticas são boas e ainda a
incidência é maior no início da jornada de trabalho (até 4h), ao
contrário do que se supunha.
Quais as conclusões do 4 o experimento?
Confirmam-se as análises do 3 o experimento, que tanto para
condução de trens quanto para o processo de manobra, a faixa
etária com maior incidência se concentra entre colaboradores
acima de 30 anos;
Há maior ocorrência de incidentes em dias de tempo estável e
colaboradores com jornada de trabalho inferior a 4h, situação que
imaginava-se ser inversa.
2222
ANALYZEANALYZE 2222 Existe influência nos resultados se houver aplicação de testes de eficiência e realização
ANALYZEANALYZE
2222
Existe influência nos resultados se houver aplicação de testes de
eficiência e realização de treinamentos e reciclagens?
5 o experimento – Manobra (inclusão dos 2 fatores questionados).
PLANEJAMENTO EXPERIMENTO
FOLHA DE VERIFICAÇÃO 5
Quais as análises do estudo do 5 o experimento?
GRÁFICOS NORMAL E PARETO
Quais as verificações retiradas dos gráficos ilustrados?
Os gráficos evidenciam que as variáveis clima, jornada de trabalho
e testes de eficiência não são significativas nestas análises.
Efeitos significativos: efeito principal da faixa etária e do último
treinamento e interação entre faixa etária e treinamento.
2323
ANALYZEANALYZE 2323 Quais as verificações da interação faixa etária e treinamentos? GRÁFICO INTERAÇÃO Esta
ANALYZEANALYZE
2323
Quais as verificações da interação faixa etária e treinamentos?
GRÁFICO INTERAÇÃO
Esta interação demonstra que a variável falta de treinamento está
diretamente relacionada à ocorrência de incidentes falha humana,
e ainda qualquer que seja a faixa etária do colaborador, com
treinamentos os incidentes não ocorrerão.
Quais as conclusões do 5 o experimento?
A variável treinamento é reconhecida como essencial para a
não existência de incidentes falha humana, verifica-se que
qualquer colaborador treinado a menos de um ano não
causa incidentes em manobras, já daqueles que não são
treinados, os colaboradores com faixa etária superior a 30
anos apresentam maior número de ocorrências.
2424
ANALYZEANALYZE 2424 Há necessidade de realizar experimentos para o processo licenciamento? Não, pois existem poucas
ANALYZEANALYZE
2424
Há necessidade de realizar experimentos para o processo
licenciamento?
Não, pois existem poucas ocorrências de incidentes neste
processo e sua estratificação já foi realizada em diagramas
de pareto anteriormente, ou seja, 86% do problema se
concentra em duas causas específicas (licença incorreta e
erro de boletim).
PARETOS LICENCIAMENTO
Quais as conclusões finais agrupando todos os
experimentos realizados?
2525 SEQUÊNCIA DOS EXPERIMENTOS
ANALYZEANALYZE 2525 O fator TREINAMENTO configurou-se como essencial tanto para o processo de Condução quanto
ANALYZEANALYZE
2525
O fator TREINAMENTO configurou-se como essencial tanto para o
processo de Condução quanto para o de Manobra, todos os
colaboradores treinados a mais de 1 ano apresentam maior
probabilidade de causar incidentes falha humana.
O fator aplicação de TESTES DE EFICIÊNCIA influencia diretamente
na redução deste tipo de falha no processo de Condução de trens,
e não é significativo no processo de Manobra! Desta forma
comprova-se que os testes realizados em pátios (operadores) são
menos eficientes que os realizados no trecho (maquinistas).
O fator FAIXA ETÁRIA é significativo em ambos os processos. Para
Condução de Trens e Manobra os colaboradores que mais
contribuem para a ocorrência de incidentes são os de faixa etária
superior a 30 anos.
Com a otimização dos três fatores acima relacionados, a meta de
redução de incidentes falha humana será alcançada.
Os fatores JORNADA DE TRABALHO E CONDIÇÕES CLIMÁTICAS
também podem ser trabalhados no que se refere a minimização do
problema (varáveis de ruído).
2626
IMPROVEIMPROVE 2626 Qual a seqüência da experimentação realizada? FLUXOGRAMA O fluxograma mostra metodologia das
IMPROVEIMPROVE
2626
Qual a seqüência da experimentação realizada?
FLUXOGRAMA
O fluxograma mostra metodologia das experimentações
empregadas evidenciando cada etapa.
É possível agrupar e priorizar soluções das causas relacionadas?
Sim. ISHIKAWA e MATRIZ
Esta metodologia foi essencial para a determinação das
soluções prioritárias, algumas necessitam de investimento e
outras adaptações. Soluções de baixo custo e fácil execução
terão prioridade de implantação.
Quais as soluções propostas para a resolução do problema?
2727
IMPROVEIMPROVE 2727 Soluções: 1. Novas contratações; 2. Elaboração de cronograma semestral de provas do
IMPROVEIMPROVE
2727
Soluções:
1. Novas contratações;
2. Elaboração de cronograma semestral de provas do Regulamento;
3. Auditorias relâmpago, pontos p/ auditorias Campeonato das UP’s;
4. Ranking mensal de incidentes FH;
5. Testes de eficiência padronizados e encaminhados mensalmente à
Coordenação de Produção UP;
6. Testes de eficiência no início da jornada de trabalho;
7. Implantar Carteira de Habilitação Ferroviária, pontuação de todas as
ocorrências e testes de eficiência insatisfatórios (falha humana tem maior
pontuação possível);
8. Todo incidente FH, deve seguir metodologia de investigação do Comitê de
Prevenção.
9. Colaborador causador de incidentes, que não foi auditado a menos de 1 mês,
receberá pontos na Carteira de Habilitação Ferroviária e passará por reciclagem
do regulamento;
10. Ministrar treinamentos nas sedes da UPs;
11. Reduzir a carga horária dos treinamentos, garantindo que todos os
colaboradores recebam treinamento a cada ano;
12. Reduzir o tempo de formação sem queda de qualidade;
13. Implementar Cultura de Segurança (ferroviária e pessoal).
2828
CONTROLCONTROL 2828 As soluções propostas podem ser implantadas? Sim. Todas as soluções propostas foram
CONTROLCONTROL
2828
As soluções propostas podem ser implantadas?
Sim.
Todas as soluções propostas foram implantadas?
Parcialmente. STATUS 31/10/02
Quais os impactos das soluções implantadas?
TRÊS GERAÇÕES
Após soluções implantadas as mesmas estão sendo
acompanhadas?
Sim. Todas as soluções implementadas estão em andamento e
com resultados bastante positivos tanto na redução da gravidade
como na quantidade de incidentes.
2929
CONTROLCONTROL 2929 As metas prioritárias de longo prazo estão sendo acompanhadas? Sim. ACOMPANHAMENTO As metas
CONTROLCONTROL
2929
As metas prioritárias de longo prazo estão sendo
acompanhadas?
Sim. ACOMPANHAMENTO
As metas de longo prazo foram alcançadas?
Parcialmente
A meta de redução da gravidade foi atingida a pleno, quanto a meta de
quantidade, mesmo com todo o esforço empenhado, não foi alcançada por
uma diferença de apenas 6 incidentes.
IMPORTÂNCIA
Quando as soluções ainda não desenvolvidas serão
implantadas?
Em janeiro de 2003
Os resultados do projeto são considerados satisfatórios
para a ALL?
3030
CONTROLCONTROL 3030 Sim. Pois a meta foi alcançada e o retorno financeiro esperado foi atingido.
CONTROLCONTROL
3030
Sim. Pois a meta foi alcançada e o retorno financeiro
esperado foi atingido.
Qual o retorno financeiro do projeto de longo prazo?
CÁLCULOS
Retorno esperado a longo prazo = R$ 2.400.000
Retorno alcançado no período = R$ 2.511.365
Quais as ferramentas utilizadas no Projeto?
3131
CONTROLCONTROL 3131 Ferramentas: Ferramentas: 12. Planejamento Experimentos; 1. Mapa do Raciocínio; 13. Folha de
CONTROLCONTROL
3131
Ferramentas:
Ferramentas:
12. Planejamento Experimentos;
1. Mapa do Raciocínio;
13. Folha de Verificação dos
2. Gráficos de Dispersão;
Experimentos;
3. SIPOC;
14. Gráficos Normal e Pareto;
4. Project Charter;
15. DOE – Design Of
5. Cartas de Controle;
Experiments;
6. Gráficos de Pareto;
16. Gráfico do Efeito Principal;
7. Mapa do Processo;
17. Gráfico de Interação;
8. Diagrama de Ishikawa;
18. Equação da Regressão;
9. Brainstorming;
19. Fluxograma da
10. Diagrama de Afinidades;
Experimentação;
11. Matriz de Priorização;
20. Controle Três Gerações;
21. Acompanhamento de Metas.
ANEXOSANEXOS
ANEXOSANEXOS
ANEXOANEXO A_1A_1 EvoluçãoEvolução AnualAnual dada QUANTIDADEQUANTIDADE incidentesincidentes FHFH nana ALLALL 140
ANEXOANEXO A_1A_1
EvoluçãoEvolução AnualAnual dada QUANTIDADEQUANTIDADE incidentesincidentes FHFH nana ALLALL
140
123
120
100
De 97 p/ 98
83
81
- 34%
80
De 98 p/ 99
60
69
-15%
40
ALERTA
De 99 p/ 00
20
Acréscimo de 20%
MELHOR
0
1997
1998
1999
2000
ANEXOANEXO A_2A_2 EvoluçãoEvolução AnualAnual dosdos CUSTOSCUSTOS comcom incidentesincidentes FHFH nana ALLALL R$
ANEXOANEXO A_2A_2
EvoluçãoEvolução AnualAnual dosdos CUSTOSCUSTOS comcom incidentesincidentes FHFH nana ALLALL
R$ 6.000.000,00
4.792.277
R$ 5.000.000,00
MELHOR
R$ 4.000.000,00
2.747.208
R$ 3.000.000,00
2.120.864
1.716.080 De 98 p/ 99
R$ 2.000.000,00
ALERTA
De 97 p/ 98
60%
-19%
R$ 1.000.000,00
De 99 p/ 00
Acréscimo de 74%
R$ 0,00
ACIDENTES ANO DE 1997
ACIDENTES ANO DE 1998
ACIDENTES ANO DE 1999
ACIDENTES ANO DE 2000

ANEXOANEXO A_3A_3

Correlação Gravidade x Custo - Ano 2000

4000000

3000000

2000000 1000000 0 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Gravidade
2000000
1000000
0
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Gravidade
Custos
ANEXOANEXO A_5A_5 GRAVIDADE INCIDENTES NA ALL PercentualPercentual dede ContribuiçãoContribuição Mecânica
ANEXOANEXO A_5A_5
GRAVIDADE INCIDENTES NA ALL
PercentualPercentual dede ContribuiçãoContribuição
Mecânica
Atropelamento +
Outras
20%
9%
PN
5%
Falha Humana
Via Permanente
33%
33%
ANEXOANEXO A_6A_6 SIPOC Suppliers Inputs Process Outputs Clients Operadores de Unidades de Produção
ANEXOANEXO A_6A_6
SIPOC
Suppliers
Inputs
Process
Outputs
Clients
Operadores de
Unidades de Produção
Carregamento dos
vagões para transporte
Licenciamento CCO
CCO
Produção
CCO
Controladores de
tráfego
Formação dos trens
nos pátios
Boletins de Via
Via Permanente
Gente - Treinamento
Técnicos de Via
Partida dos trens no
horário dos pátios e
terminais
Manobras
Produção
Via Permanente
Maquinistas
Circulação - Operação
dos trens
Cruzamentos
Mecânica
Mecânica
Condutores de auto de
linha
Recebimento dos trens
nos pátios e terminais
Operação dos trens
Gente
Produção
Descarga dos vagões
nos clientes
Cliente externo
PROJECTPROJECT CHARTERCHARTER Project Charter Descrição do Problema Acidentes causados por falha humana são
PROJECTPROJECT CHARTERCHARTER
Project Charter
Descrição do Problema
Acidentes causados por falha humana são considerados como oportunidades não
aproveitadas de melhoria ou manutenção dos padrões de qualidade de operação
dos sistemas e equipamentos. A gravidade e a quantidade deste tipo de acidente,
representam respectivamente 33% e 15% do total da ALL (Anexos A_4 e A_5).
No ano de 2.000, as perdas resultantes dos acidentes alcançaram
R$4.792.276,81.
Os principais erros que implicam acidentes com falha humana, são
relacionados a manobra, operação dos trens, licenciamento e boletins de via.
Definição da Meta
Reduzir em 50% a quantidade e 55% a gravidade dos acidentes causados por
falha humana na ALL, em relação ao ano 2.000, de 01/06/01 até 31/05/2.002.
PROJECTPROJECT CHARTERCHARTER Avaliação do Histórico do Problema Anexos A_1 e A_2. Restrições e Suposições
PROJECTPROJECT CHARTERCHARTER
Avaliação do Histórico do Problema
Anexos A_1 e A_2.
Restrições e Suposições
Baixa confiabilidade do banco de dados com relação a custos de pequenos
acidentes e algumas causas;
Baixa cultura de segurança da ALL;
Falta de equipamento para registrar operação de condução dos trens para
posterior análise;
Dedicação dos membros da equipe de trabalho;
Orçamento indefinido.
Equipe de Trabalho
Membros da equipe:
Paula Andrea da Rosa (Candidata a Black Belt responsável pelo Projeto)
Sergio Almeida Costa (Especialista Pátios e Terminais)
Luiz Carlos Hohmann (Especialista Segurança de Tráfego)
Franz (Especialista)
Michelli (Analista Departamento Financeiro)
Ivan Antonio da Rocha (Supervisor de Tração Corupá)
Champion:
Raimundo Pires Martins da Costa (Diretor de Operações)
PROJECTPROJECT CHARTERCHARTER Respons abilidad e dos M em bros d a Eq uipe Reduzir em
PROJECTPROJECT CHARTERCHARTER
Respons abilidad e dos M em bros d a Eq uipe
Reduzir em 40 % o núm ero absoluto dos acidentes causa falha hum ana, d e
01/06/01 até 31/05/02, em relação ao ano 2.000;
Reduzir em 50 % a gravidade dos acid entes causa falha hum ana, de 01/06/01 até
31/05/02, em relação ao ano 2.00 0;
Planejar e realizar ações p ara o atingim ento d as m etas;
Dar supo rte às U Ps na im plem entação d e novos pro cessos;
Coordenar treinam entos e padro nizar procedim entos;
Criar cultura d e seg urança na A LL;
Auditar e orientar colaboradores.
Cronogram a Prelim inar
Longo Prazo
Define: 30/06/0 1
Measure: 31/07/01
Analyz e: 1 5/03/02
Im prove: 31/03/02
Control: 31/05/02

CARTACARTA DEDE CONTROLECONTROLE “C”“C”

Carta C para acidentes Falha Humana

20

1

1

UCL=15,59

10 C=7,417 0 LCL=0 0 10 20 30 40 50 Sample Number Sample Co unt
10
C=7,417
0
LCL=0
0
10
20
30
40
50
Sample Number
Sample Co unt

ANEXOANEXO A_7A_7

Pareto Gravidade por tipo de falha 5000 100 4000 80
Pareto Gravidade por tipo de falha
5000
100
4000
80
3000 60 2000 40 1000 20 0 0 Defect Count 3020 1849 63 Percent 61,2
3000
60
2000
40
1000
20
0
0
Defect
Count
3020
1849
63
Percent
61,2
37,5
1,3
Cum %
61,2
98,7
100,0
ERRO DEOPERAÇÃO DOS TRENS
ERRO DEMANOBRA
Others
Co unt
Per cent
ANEXOANEXO A_9A_9 –– CálculoCálculo dasdas MetasMetas Pela análise dos gráficos de Pareto (Anexos A_7 e
ANEXOANEXO A_9A_9 –– CálculoCálculo dasdas MetasMetas
Pela análise dos gráficos de Pareto (Anexos A_7 e A_8), conclui-se que as metas
prioritárias garantem o atingimento da geral.
META PRIORITÁRIA 1:
Reduzir em 50% a gravidade dos incidentes falha humana por erro na operação
dos trens, de 01/06/01 até 31/05/02, em relação a 2.000.
Redução 1 = 0,5x1.318 = 659 pontos.
META PRIORITÁRIA 1.1:
Reduzir em 50% a gravidade dos incidentes falha humana por erro na operação
dos trens, de 01/06/01 até 30/11/01, em relação a 2.000.
Redução 1.1 = 0,5x678 = 339 pontos.
META PRIORITÁRIA 1.2:
Reduzir em 50% a gravidade dos incidentes falha humana por erro na operação
dos trens, de 01/12/01 até 31/05/02, em relação a 2.000.
Redução 1.2 = 0,5x640 = 320 pontos.
Garantindo a Meta Prioritária 1.
ANEXOANEXO A_9A_9 –– CálculoCálculo dasdas MetasMetas META PRIORITÁRIA 2: Reduzir em 50% a gravidade dos
ANEXOANEXO A_9A_9 –– CálculoCálculo dasdas MetasMetas
META PRIORITÁRIA 2:
Reduzir em 50% a gravidade dos incidentes falha humana por erro de manobra,
de 01/06/01 até 31/05/02, em relação a 2.000.
Redução 2 = 0,5x636 = 318 pontos.
Garantindo a Meta Prioritária 2.
META PRIORITÁRIA 3:
Reduzir em 40% a quantidade dos incidentes falha humana por erro de operação
dos trens, de 01/06/01 até 31/05/02, em relação a 2.000.
Redução 3 = 0,6x20 = 12 incidentes.
META PRIORITÁRIA 3.1:
Reduzir em 40% a quantidade dos incidentes falha humana por erro de operação
dos trens, de 01/06/01 até 30/11/01, em relação a 2.000.
Redução 3.1 = 0,6x13 = 8 incidentes.
ANEXOANEXO A_9A_9 –– CálculoCálculo dasdas MetasMetas META PRIORITÁRIA 3.2: Reduzir em 40% a quantidade dos
ANEXOANEXO A_9A_9 –– CálculoCálculo dasdas MetasMetas
META PRIORITÁRIA 3.2:
Reduzir em 40% a quantidade dos incidentes falha humana por erro de operação
dos trens, de 01/12/01 até 31/05/02, em relação a 2.000.
Redução 3 = 0,6x7 = 4 incidentes.
Garantindo a Meta Prioritária 3.
META PRIORITÁRIA 4:
Reduzir em 40% a quantidade dos incidentes falha humana por erro de manobra,
de 01/06/01 até 31/05/02, em relação a 2.000.
Redução 4 = 0,6x64 = 38 acidentes.
Garantindo a Meta Prioritária 4.
ANEXOANEXO A_9A_9 –– CálculoCálculo dasdas MetasMetas TOTAL DE REDUÇÃO DOS INCIDENTES FALHA HUMANA: Gravidade =
ANEXOANEXO A_9A_9 –– CálculoCálculo dasdas MetasMetas
TOTAL DE REDUÇÃO DOS INCIDENTES FALHA HUMANA:
Gravidade = Redução 1 + Redução 2
Gravidade = 659 + 318 = 977 pontos
Redução de 50% será atingida.
Quantidade = Redução 3 + Redução 4
Quantidade = 12 + 38 = 50 incidentes
Redução de 40% será alcançada.
AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO DODO RETORNORETORNO FINANCEIROFINANCEIRO CONCEITOS:CONCEITOS: Custos Diretos: custos referentes a
AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO DODO RETORNORETORNO FINANCEIROFINANCEIRO
CONCEITOS:CONCEITOS:
Custos Diretos: custos referentes a recuperação, atendimento e
indenização de cargas do incidente;
Custos Indiretos: margem de contribuição não gerada para a
companhia pela interrupção do giro do vagão e / ou locomotiva.
Será utilizada para os cálculos, a margem de contribuição apenas
dos vagões parados, pois se incluir a gerada pelas locomotivas,
ocorrerá duplicidade de valores.
CustosCustos Indiretos:Indiretos:
Receita líquida 1 vagão / h
R$ 5.91
Margem Contribuição de 1 vagão por hora =
R$ 4.03
Fonte de Dados: Gerência Financeira
AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO DODO RETORNORETORNO FINANCEIROFINANCEIRO ExemploExemplo dede cálculocálculo dosdos custoscustos
AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO DODO RETORNORETORNO FINANCEIROFINANCEIRO
ExemploExemplo dede cálculocálculo dosdos custoscustos indiretosindiretos dede umum incidincidente:ente:
Receita líquida 1 vagão / h
R$ 5.91
Margem Contribuição de 1 vagão por hora =
R$ 4.03
Tempo de interrupções (h) =
48
Quantidade total vagões parados no incidente =
12
Custos indiretos = [(quant. Vagões * margem de contribuição não gerada)]
* tempo interrupção
Custos indiretos = [(12 * 4,03)] * 48
Custos indiretos = R$ 2,321.28
AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO DODO RETORNORETORNO FINANCEIROFINANCEIRO GastosGastos financeirosfinanceiros emem 2000:2000:
AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO DODO RETORNORETORNO FINANCEIROFINANCEIRO
GastosGastos financeirosfinanceiros emem 2000:2000:
GASTOS FINANCEIROS COM INCIDENTES EM 2000
Incidentes FH
Custo Direto
Custo Indireto
Custo Direto + Indireto
Licenciamento
R$ 15,054.90
R$ 44.38
R$ 15,099.28
Condução
R$ 4,714,612.43
R$ 22,044.96
R$ 4,736,657.39
Manobra
R$ 62,609.48
R$ 742.36
R$ 63,351.84
Total
R$ 4,792,276.81
R$ 22,831.71
R$ 4,815,108.52
AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO DODO RETORNORETORNO FINANCEIROFINANCEIRO GANHOS FINANCEIROS LONGO PRAZO Acidentes FH Início
AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO DODO RETORNORETORNO FINANCEIROFINANCEIRO
GANHOS FINANCEIROS LONGO PRAZO
Acidentes FH
Início
Fim
Gastos 2000
Redução
Economia
Metas Prioritárias
Total
1/6/01
30/11/01
R$ 3,734,652
50%
R$ 1,867,326
Médio Prazo
Condução
R$ 2,368,151
1/12/01
31/5/02
R$ 1,001,651
50%
R$ 500,825
Longo Prazo
R$ 2,414,926
Licenciamento
1/6/01
31/5/02
R$ 15,099
100%
R$ 15,099
Longo Prazo
Manobra
1/6/01
31/5/02
R$ 63,352
50%
R$ 31,676
EconomiaEconomia aa LongoLongo PrazoPrazo dede R$R$ 2,400,000.002,400,000.00
MAPAMAPA DODO PROCESSOPROCESSO Manobra Atrelar Programa de manobra de loco- formação motivas Partida Chegada
MAPAMAPA DODO PROCESSOPROCESSO
Manobra
Atrelar
Programa
de manobra
de
loco-
formação
motivas
Partida
Chegada
Progr.
Manobra
Licencia- do
Circula-
do
De
retirada de
mento
ção
trem
trem
manobra
vagões
Apresentação
Conferência
do
da
maquinista
documentação
1.1. IdentificaçãoIdentificação dosdos parâmetrosparâmetros dede ProdutoProduto -- MANOBRAMANOBRA (y(y ee Y):Y): y
1.1. IdentificaçãoIdentificação dosdos parâmetrosparâmetros dede ProdutoProduto -- MANOBRAMANOBRA (y(y ee Y):Y):
y
= Agilidade
y
= Agilidade
y
= Agilidade
y
= Segurança
y
= Segurança
y
= Padrão
y
= Padrão
y
= Padrão
Manobra
Atrelar
Programa
de manobra
de
loco-
y
= Agilidade
formação
motivas
y
= Segurança
y
= Agilidade
Produto em
Produto em
Produto em
Processo: Locomotiva
atrelada
y
= Padrão
y
= Padrão
Processo:
Processo:
Pro rama ão
g
ç
Trem formado
realizada
Progr.
Manobra
De
retirada de
manobra
vagões
y
= Agilidade
y
= Confiabilidade
Produto em
Produto em
y = Horário
y
= Padrão
Processo:
Processo:
Programação
Vagões
Apresentação
Conferência
realizada
retirados
do
da
maquinista
documentação
Produto em Processo:
Produto em Processo:
Maquinista na estação
Documentação conferida
2.2. ClassificaçãoClassificação dosdos parâmetrosparâmetros dede ProcessoProcesso -- MANOBRAMANOBRA (x):(x):
2.2. ClassificaçãoClassificação dosdos parâmetrosparâmetros dede ProcessoProcesso -- MANOBRAMANOBRA (x):(x):
Manobra
Atrelar
Legenda:
Programa
de manobra
de
loco-
C
= Controlável;
formação
motivas
R
= Ruído;
* = Crítico
*R = Maquinista
*R = Maquinista
*R = Operador de
produção
*R = Operador de produção
*R = Operador de
produção
R
= Complexidade manobra
C = Confiabilidade Via e
C
= Confiabilidade Via e
Mecânica
Mecânica
C = Faixa de circulação
* R = Orientação da estação
(linhas de manobra)
(#)
C
= Faixa de circulação (#)
Progr.
Manobra
De
retirada de
manobra
vagões
Apresentação
Conferência
*R = Maquinista
do
da
documentação
*R =
Operador de
produção
*R = Operador de prod.
maquinista
R = Complexidade
man.
*R = Maquinista
*R = Operador de
produção
C = Confiabilidade Via e
*R = Operador de
produção
Mecânica
*R = Orientação
estação
3.3. IdentificaçãoIdentificação dosdos parâmetrosparâmetros dede ProdutoProduto -- CONDUÇÃOCONDUÇÃO (y(y ee
3.3. IdentificaçãoIdentificação dosdos parâmetrosparâmetros dede ProdutoProduto -- CONDUÇÃOCONDUÇÃO (y(y ee Y):Y):
y
= Clareza
y
= Completo
y
= Completo
y
= Conteúdo
y
= Segurança
y
= Segurança
y
= Segurança
y
= Agilidade
y
= Horário
y
= Agilidade
y
= Horário
Produto
Final (Y):
Chegada
Licencia-
Partida do
trem
Circula-
do
mento
ção
trem
Produto em
Processo:
Produto em
Processo:
Produto em
Processo:
Produto em
Trem
entregue
completo,
em
segurança e
no horário
previsto
Processo:
Licenciamento
Trem
Trem
Trem
recebido
partindo
circulando
chegando
4.4. ClassificaçãoClassificação dosdos parâmetrosparâmetros dede ProcessoProcesso -- CONDUÇÃOCONDUÇÃO (x):(x):
4.4. ClassificaçãoClassificação dosdos parâmetrosparâmetros dede ProcessoProcesso -- CONDUÇÃOCONDUÇÃO (x):(x):
Chegada
Licencia-
Partida do
trem
Circula-
do
mento
ção
trem
*R = Controlador
*R = Maquinista
R = Cumprimento RO,
*R = Maquinista
licenças e boletins
*R = Maquinista
R = Tempo de
C = Confiabilidade
*R = Maquinista
Via e Mecânica
*C = Equipamento
(GPS e rádio)
envio da licença
(CCO)
* C = Jornada trabalho
C = Confiabilidade
R = Tempo de
Percurso
*C = Sistema de
licenciamento
Via e Mecânica
*R = Orientação da
estação (linhas)
C = Faixa de
circulação (#)
*R = Orientação da
estação (linhas)
*C = Confiabilidade
Via, Mecânica e
Equipamentos
C = Condução
C = Condições do
C = Faixa de
pátio
*C = Treinamento
circulação (#)
Legenda:
*C = Cruzamentos e
manobras (CCO)
C = Controlável; R = Ruído; * =
Crítico
R
= Tempo percurso
R
= Clima
ISHIKAWAISHIKAWA Condução dos trens Manobra Má Má RecebimentoRecebimento condução condução
ISHIKAWAISHIKAWA
Condução
dos trens
Manobra
RecebimentoRecebimento
condução
condução
FormaçãoFormação
Excesso
Excesso
InfraçãoInfração dede
licençalicença
AMVAMV aoao
velocidade
velocidade
contráriocontrário
Boletim de
Boletim de
Problemas
Problemas
Incidentes
causados
por
falha humana
via incorreto
via incorreto
no sistema
no sistema
Licença
Licença
incorreta
incorreta
Licenciamento
CCO

PARETOSPARETOS

Causas Incidentes em Manobra 97 a 00 100 80 200
Causas Incidentes em Manobra 97 a 00
100
80
200
60 40 100 20 0 0 Defect Count 150 128 3 Percent 53,4 45,6 1,1
60
40
100
20
0
0
Defect
Count
150
128
3
Percent
53,4
45,6
1,1
Cum %
53,4
98,9
100,0
AMVao contrário
Formação e Recebimento
Others
Co unt
Per cent

PARETOSPARETOS

AMV Contra por UP

100

100

80

60 50 40 20 0 0 Defect Count 57 26 16 13 8 Percent 47.5
60
50
40
20
0
0
Defect
Count
57
26
16
13
8
Percent
47.5
21.7
13.3
10.8
6.7
Cum %
47.5
69.2
82.5
93.3
100.0
PR/SC
Rio Grande Sul
Centro
P Alegre
Co unt
Norte
Per cent
PARETOSPARETOS AMV Contra UP PR/SC 100 90 80 80 70 60 60 50 40 40
PARETOSPARETOS
AMV Contra UP PR/SC
100
90
80
80
70
60
60
50
40
40
30
20
20
10
0
0
Defect
Count
24
11
8
8
5
4
4
3
3
2
2
2
17
Percent
26
12
9
9
5
4
4
3
3
2
2
2
18
Cum %
26
38
46
55
60
65
69
72
75
77
80
82
100
LDP
LID
LAR
LIC
LFC
LPG
LRO
LHS
LMR LAW
LBH
Co unt
LDV Others
Perc ent

PARETOSPARETOS

AMV Contra UP Rio Grande do Sul

20

100

80

60 40 10 20 0 0 Defect Count 5 4 3 2 2 10 Percent
60
40
10
20
0
0
Defect
Count
5
4
3
2
2
10
Percent
19.2
15.4
11.5
7.7
7.7
38.5
Cum %
19.2
34.6
46.2
53.8
61.5
100.0
NRG
NSM
NUG
NCZ
NQS
Co unt
Others
Per cent

Perc ent

Co unt

PARETOSPARETOS

AMV Contra UP Centro

15

100

80

10

 

60

40 5 20 0 0 Defect Count 6 4 2 1 1 1 Percent 40,0
40
5
20
0
0
Defect
Count
6
4
2
1
1
1
Percent
40,0
26,7
13,3
6,7
6,7
6,7
Cum %
40,0
66,7
80,0
86,7
93,3
100,0
LUS
LDV
LVV
LGP
LIC
ZIE

PARETOSPARETOS

AMV Contra UP Porto Alegre

10

100

80

60 40 5 20 0 0 Defect Count 4 4 1 1 1 1 1
60
40
5
20
0
0
Defect
Count
4
4
1
1
1
1
1
Percent
30,8
30,8
7,7
7,7
7,7
7,7
7,7
Cum %
30,8
61,5
69,2
76,9
84,6
92,3
100,0
NDP
NPY
NCA
NFF
NPF
NPU
Co unt
NRO
Per cent

PARETOSPARETOS

Condução por tipo de falha 100 70 60 80 50 60 40 30 40 20
Condução por tipo de falha
100
70
60
80
50
60
40
30
40
20
20
10
0
0
Defect
Count
54
13
8
Percent
72.0
17.3
10.7
Cum %
72.0
89.3
100.0
Velocidade excessiva
Infração de licença
Choque interno
Co unt
Per cent
72.0 17.3 10.7 Cum % 72.0 89.3 100.0 Velocidade excessiva Infração de licença Choque interno Co

PARETOSPARETOS

Velocidade Excessiva por UP 50 100 40 80
Velocidade Excessiva por UP
50
100
40
80
30 60 20 40 10 20 0 0 Defect Count 13 13 11 7 5
30
60
20
40
10
20
0
0
Defect
Count
13
13
11
7
5
Percent
26.5
26.5
22.4
14.3
10.2
Cum %
26.5
53.1
75.5
89.8
100.0
Centro
Rio Grande Sul
PR/SC
P Alegre
Norte
Co unt
Per cent

PARETOSPARETOS

INFRAÇÃO LICENÇA POR UP 100 10 80
INFRAÇÃO LICENÇA POR UP
100
10
80
60 5 40 20 0 0 Defect Count 6 3 2 1 Percent 50.0 25.0
60
5
40
20
0
0
Defect
Count
6
3
2
1
Percent
50.0
25.0
16.7
8.3
Cum %
50.0
75.0
91.7
100.0
Centro
Norte
P Alegre
PR/SC
Co unt
Per cent

PARETOSPARETOS

Licenciamento por tipo de falha 7 100 6 80 5
Licenciamento por tipo de falha
7
100
6
80
5
60 4 3 40 2 20 1 0 0 Defect Count 3 3 1 Percent
60
4
3
40
2
20
1
0
0
Defect
Count
3
3
1
Percent
42.9
42.9
14.3
Cum %
42.9
85.7
100.0
Erro de boletim
Licença incorreta
Problemas Sistema
Co unt
Per cent
DIAGRAMADIAGRAMA DEDE ÁRVOREÁRVORE –– LocaisLocais CríticosCríticos UP PR/SC Estações: Dom Pedro, Km 5,
DIAGRAMADIAGRAMA DEDE ÁRVOREÁRVORE –– LocaisLocais CríticosCríticos
UP PR/SC
Estações: Dom Pedro, Km 5, Araucária, Iguaçu
e São Francisco do Sul
UP RGSul
Estações: Rio Grande, Santa Maria e Uruguaiana
AMVAMV ContraContra
UP Centro
Estações: Uvaranas, Desvio Ribas e Vila Velha
UP POA
Estações: Pátio Industrial e Pestana
ManobraManobra
Estações: Dom Pedro, Km 5, Iguaçu e Araucária
UP PR/SC
UP RGSul
Estações: Santa Maria, Cacequi e Uruguaiana
FormaçãoFormação
UP Centro
Estações: Uvaranas, Guarapuava e Itapeva
UP Norte
Estações: Ourinhos, Londrina e Maringá
DIAGRAMADIAGRAMA DEDE ÁRVOREÁRVORE –– LocaisLocais CríticosCríticos UP Centro UP RGSul ExcessoExcesso
DIAGRAMADIAGRAMA DEDE ÁRVOREÁRVORE –– LocaisLocais CríticosCríticos
UP Centro
UP RGSul
ExcessoExcesso
VelocidadeVelocidade
UP PR/SC
UP POA
ConduçãoCondução
UP Centro
InfraçãoInfração dede
licençalicença
UP Norte
ErroErro nono
boletimboletim
LicenciamentoLicenciamento (CCO)(CCO)
LicençaLicença
incorretaincorreta
MATRIZMATRIZ DEDE PRIORIZAÇÃOPRIORIZAÇÃO MATRIZ DE PRIORIZAÇÃO - GERAL Outputs (y) Quantidade de Acidentes
MATRIZMATRIZ DEDE PRIORIZAÇÃOPRIORIZAÇÃO
MATRIZ DE PRIORIZAÇÃO - GERAL
Outputs (y)
Quantidade de
Acidentes
Gravidade dos
Acidentes
Inputs (x)
TOTAL
PESOS (5 a 10) >>>
7
10
Cansaço
5
5
85
Condições físicas e psicologicas
5
5
85
Erro de interpretação
5
5
85
Excesso confiança
5
5
85
Falta atenção
5
5
85
Falta de POs ou mal elaborados
5
5
85
Falta de reciclagem
5
5
85
Falta treinamento no RO
5
5
85
Informalidade nas instruções de
manobra
5
5
85
Quantidade e qualidade TE
5
5
85
Tempo de treinamento
5
5
85
SEQUÊNCIASEQUÊNCIA DOSDOS EXPERIMENTOSEXPERIMENTOS ExperimentoExperimento 11 ProcessoProcesso ConduçãoCondução
SEQUÊNCIASEQUÊNCIA DOSDOS EXPERIMENTOSEXPERIMENTOS
ExperimentoExperimento 11
ProcessoProcesso ConduçãoCondução dede TrensTrens
ExperimentoExperimento 22
ExperimentoExperimento 33
Conclusões
ExperimentoExperimento 44
ProcessoProcesso ManobraManobra
Conclusões
ExperimentoExperimento 55
ProcessoProcesso LicenciamentoLicenciamento
ParetosParetos
Conclusões
FIMFIM –– ConclusõesConclusões FinaisFinais
PLANEJAMENTOPLANEJAMENTO DODO 11 oo EXPERIMENTOEXPERIMENTO ConduçãoCondução PLANEJAMENTO DO EXPERIMENTO (EXP1)
PLANEJAMENTOPLANEJAMENTO DODO 11 oo EXPERIMENTOEXPERIMENTO
ConduçãoCondução
PLANEJAMENTO DO EXPERIMENTO (EXP1)
Variável Resposta
NÚMERO DE ACIDENTES
Método de medição
Quantidade de acidentes ocorridos no
período
Tipo do Experimento
Fatorial Completo 2 4
Fatores
Níveis
Faixa Etária
< 40 anos
>= 40 anos
Clima
bom
instável
Período do dia
dia
noite
Grau de Instrução
<= Primeiro
Grau Completo
> Primeiro Grau
Completo
Variáveis de Ruído
Método de Controle
SAÚDE DO MAQUINISTA
EXAMES PERIÓDICOS
Método de aleatorização
MINITAB
Matriz de Planejamento e folha de verificação
ANEXAS
Custos
R$ 0,00
Cronograma
DIA 1
FOLHAFOLHA DEDE VERIFICAÇÃOVERIFICAÇÃO DODO 11 oo EXPERIMENTOEXPERIMENTO ConduçãoCondução StdOrder FaixaEtária
FOLHAFOLHA DEDE VERIFICAÇÃOVERIFICAÇÃO DODO 11 oo EXPERIMENTOEXPERIMENTO
ConduçãoCondução
StdOrder
FaixaEtária
Clima
Instrução
PeríodoDia
Quantidade
1
<=30
bom
<=1grau complet
dia
2
2
>30
bom
<=1grau complet
dia
7
3
<=30
instável
<=1grau complet
dia
0
4
>30
instável
<=1grau complet
dia
1
5
<=30
bom
>1grau completo
dia
1
6
>30
bom
>1grau completo
dia
6
7
<=30
instável
>1grau completo
dia
1
8
>30
instável
>1grau completo
dia
1
9
<=30
bom
<=1grau complet
noite
1
10
>30
bom
<=1grau complet
noite
0
11
<=30
instável
<=1grau complet
noite
1
12
>30
instável
<=1grau complet
noite
1
13
<=30
bom
>1grau completo
noite
1
14
>30
bom
>1grau completo
noite
8
15
<=30
instável
>1grau completo
noite
1
16
>30
instável
>1grau completo
noite
2
GRÁFICOSGRÁFICOS NORMALNORMAL EE PARETOPARETO Pareto Chart of the Effects (response is Quantida, Alpha = ,10)
GRÁFICOSGRÁFICOS NORMALNORMAL EE PARETOPARETO
Pareto Chart of the Effects
(response is Quantida, Alpha = ,10)
A: FaixaEtá
B
B: Clima
C: Instruçã
A
D: PeríodoD
AB
CD
BCD
ACD
C
BD
AC
ABC
ABCD
D
BC
AD
ABD
0
1
2
Normal Probability Plot of the Effects
(response is Quantida, Alpha = ,10)
A: FaixaEtá
B: Clima
C: Instruçã
D: PeríodoD
1
0
-1
-2
0
2
Effect
Normal Score
PLANEJAMENTOPLANEJAMENTO DODO 22 oo EXPERIMENTOEXPERIMENTO ConduçãoCondução PLANEJAMENTO DO EXPERIMENTO (EXP2)
PLANEJAMENTOPLANEJAMENTO DODO 22 oo EXPERIMENTOEXPERIMENTO
ConduçãoCondução
PLANEJAMENTO DO EXPERIMENTO (EXP2)
Variável Resposta
NÚMERO DE ACIDENTES
Método de medição
Quantidade de acidentes ocorridos no
período
Tipo do Experimento
Fatorial Completo 2 3
Fatores
Níveis
Faixa Etária
<= 30 anos
> 30 anos
Dia da Semana
Segunda a Sexta
Sábado e Domingo
Período do dia
dia
noite
Variáveis de Ruído
Método de Controle
CLIMA
Maior atenção ao trafegar em dias de
chuva, nublado ou neblina. Nos dias bons
não relaxar na condução.
GRAU DE INSTRUÇÃO
Programa ALL - Incentivo à educação.
SAÚDE DO MAQUINISTA
Exames periódicos.
Método de aleatorização
MINITAB
Folha de verificação
ANEXA
Custos
R$ 0,00
Cronograma
DIA 2
FOLHAFOLHA DEDE VERIFICAÇÃOVERIFICAÇÃO DODO 22 oo EXPERIMENTOEXPERIMENTO ConduçãoCondução StdOrder Faixa
FOLHAFOLHA DEDE VERIFICAÇÃOVERIFICAÇÃO DODO 22 oo EXPERIMENTOEXPERIMENTO
ConduçãoCondução
StdOrder
Faixa Etária
Dia da Semana
Período Dia
Quant
1
<= 30
Segunda a Sexta
Dia
2
2
>
30
Segunda a Sexta
Dia
12
3
<= 30
Sábado e Domingo
Dia
2
4
>
30
Sábado e Domingo
Dia
4
5
<= 30
Segunda a Sexta
Noite
3
6
>
30
Segunda a Sexta
Noite
8
7
<= 30
Sábado e Domingo
Noite
1
8
>
30
Sábado e Domingo
Noite
2
GRÁFICOSGRÁFICOS NORMALNORMAL EE PARETOPARETO Pareto Chart of the Effects (response is Quant, Alpha = ,10)
GRÁFICOSGRÁFICOS NORMALNORMAL EE PARETOPARETO
Pareto Chart of the Effects
(response is Quant, Alpha = ,10)
A: Faixa Et
B:
Dia da S
A
C: Período
B
AB
C
AC
ABC
BC
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
Normal Probability Plot of the Effects
(response is Quant, Alpha = ,10)
1,5
A: Faixa Et
B:
Dia da S
C: Período
1,0
0,5
0,0
-0,5
-1,0
-1,5
-4
-2
0
2
4
Effect
Normal Score
PLANEJAMENTOPLANEJAMENTO DODO 33 oo EXPERIMENTOEXPERIMENTO ConduçãoCondução PLANEJAMENTO DO EXPERIMENTO (EXP3)
PLANEJAMENTOPLANEJAMENTO DODO 33 oo EXPERIMENTOEXPERIMENTO
ConduçãoCondução
PLANEJAMENTO DO EXPERIMENTO (EXP3)
Variável Resposta
NÚMERO DE ACIDENTES
Método de medição
Quantidade de acidentes ocorridos no
período
Tipo do Experimento
Fatorial Completo 2 4
Fatores
Níveis
Faixa Etária
<= 30 anos
> 30 anos
Quantidade Testes Eficiência
<= 4
> 4
Último treinamento
<= 1 ano
> 1 ano
Jornada de trabalho
< 6h
>= 6h
Variáveis de Ruído
Método de Controle
CLIMA
Maior atenção ao trafegar em dias de
chuva, nublado ou neblina. Nos dias bons
não relaxar na condução.
GRAU DE INSTRUÇÃO
Programa ALL - Incentivo à educação.
DIA DA SEMANA
Intensificar auditorias nos finais de semana
e feriados.
PERÍODO DO DIA
Redobrar a atenção à noite e não relaxar
ao conduzir durante o dia.
SAÚDE DO MAQUINISTA
Exames periódicos.
Método de aleatorização
MINITAB
Folha de verificação
ANEXA
Custos
R$ 0,00
Cronograma
DIA 3
FOLHAFOLHA DEDE VERIFICAÇÃOVERIFICAÇÃO DODO 33 oo EXPERIMENTOEXPERIMENTO ConduçãoCondução Testes VR=Quant
FOLHAFOLHA DEDE VERIFICAÇÃOVERIFICAÇÃO DODO 33 oo EXPERIMENTOEXPERIMENTO
ConduçãoCondução
Testes
VR=Quant
StdOrder
Faixa Etária
Treinamento
Jornada
Eficiência
Acidentes
1 <=30 anos
<=1 ano
<6h
<=4
0
2 >30 anos
<=1 ano
<6h
<=4
0
3 <=30 anos
>1 ano
<6h
<=4
4
4 >30 anos
>1 ano
<6h
<=4
11
5 <=30 anos
<=1 ano
>=6h
<=4
0
6 >30 anos
<=1 ano
>=6h
<=4
1
7 <=30 anos
>1 ano
>=6h
<=4
4
8 >30 anos
>1 ano
>=6h
<=4
11
9 <=30 anos
<=1 ano
<6h
>4
0
10 >30 anos
<=1 ano
<6h
>4
0
11 <=30 anos
>1 ano
<6h
>4
1
12 >30 anos
>1 ano
<6h
>4
5
13 <=30 anos
<=1 ano
>=6h
>4
0
14 >30 anos
<=1 ano
>=6h
>4
0
15 <=30 anos
>1 ano
>=6h
>4
0
16 >30 anos
>1 ano
>=6h
>4
1
GRÁFICOSGRÁFICOS NORMALNORMAL EE PARETOPARETO Pareto Chart of the Effects (response is VR=Quant, Alpha = ,10)
GRÁFICOSGRÁFICOS NORMALNORMAL EE PARETOPARETO
Pareto Chart of the Effects
(response is VR=Quant, Alpha = ,10)
B
D
A: Faixa Et
B: Treiname
C: Jornada
D: Testes E
BD
A
AB
AD
ABD
CD
BC
C
BCD
ACD
ABC
AC
ABCD
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
Normal Probability Plot of the Effects
(response is VR=Quant, Alpha = ,10)
A: Faixa Et
B
B: Treiname
C: Jornada
D: Testes E
A
1
0
-1
BD
D
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
Effect
Normal Score

GRÁFICOGRÁFICO DODO EFEITOEFEITO PRINCIPALPRINCIPAL –– FAIXAFAIXA ETÁRIAETÁRIA

Efeito Principal do fator Faixa Etária 3,4 <=30 anos >30 anos
Efeito Principal do fator Faixa Etária
3,4
<=30 anos
>30 anos
2,8 2,2 1,6 1,0 Faixa Etária VR=Quant Aci
2,8
2,2
1,6
1,0
Faixa Etária
VR=Quant Aci
DIVISÃODIVISÃO PORPOR FAIXAFAIXA ETÁRIAETÁRIA DOSDOS MAQUINISTASMAQUINISTAS ALLALL Faixa Etária Maquinistas em Junho
DIVISÃODIVISÃO PORPOR FAIXAFAIXA ETÁRIAETÁRIA DOSDOS MAQUINISTASMAQUINISTAS ALLALL
Faixa Etária Maquinistas em Junho 2002
37%
63%
Inferior a 40
Superior a 40

GRÁFICOGRÁFICO DADA INTERAÇÃOINTERAÇÃO TREINAMENTOTREINAMENTO EE TESTESTESTES EFICIÊNCIEFICIÊNCIAA

Gráfico da Interação dos fatores Treinamento e T.Eficiência Treinamento <=1 ano 7 >1 ano 6
Gráfico da Interação dos fatores Treinamento e T.Eficiência
Treinamento
<=1 ano
7
>1 ano
6
5 4 3 2 1 0 <=4<=4 >4>4 Testes Efici Mean
5
4
3
2
1
0
<=4<=4
>4>4
Testes Efici
Mean

GRÁFICOGRÁFICO DADA INTERAÇÃOINTERAÇÃO TREINAMENTOTREINAMENTO EE FAIXAFAIXA ETÁRIAETÁRIA

Gráfico da Interação dos fatores Faixa Etária e Treinamento Faixa Etária 7 <=30 anos >30
Gráfico da Interação dos fatores Faixa Etária e Treinamento
Faixa Etária
7
<=30 anos
>30 anos
6
5
4 3 2 1 0 <=1<=1 anoano >1>1 anoano Treinamento Mean
4
3
2
1
0
<=1<=1 anoano
>1>1 anoano
Treinamento
Mean
EQUAÇÃOEQUAÇÃO DEDE REGRESSÃOREGRESSÃO Melhores condições de trabalho retiradas dos experimentos: (A) Faixa
EQUAÇÃOEQUAÇÃO DEDE REGRESSÃOREGRESSÃO
Melhores condições de trabalho retiradas dos experimentos:
(A)
Faixa Etária: até 39 anos (-1)
(B)
Último treinamento recebido: menos de 1 ano (-1)
(C)
Jornada de trabalho: qualquer
(D)
Quantidade testes de eficiência: su erior a
p
q
uatro
p
or mês (1)
Quantidade Incidentes = 2,375 + 1,25.(Faixa Etária) +
2,25.(Treinamento) – 1,5.(Testes de Eficiência) –
1,375.(Treinamento).(Testes de Eficiência)
PLANEJAMENTOPLANEJAMENTO DODO 44 oo EXPERIMENTOEXPERIMENTO ManobraManobra PLANEJAMENTO DO EXPERIMENTO (EXP4 - M)
PLANEJAMENTOPLANEJAMENTO DODO 44 oo EXPERIMENTOEXPERIMENTO
ManobraManobra
PLANEJAMENTO DO EXPERIMENTO (EXP4 - M)
Variável Resposta
NÚMERO DE INCIDENTES
Método de medição
Quantidade de incidentes ocorridos no
período
Tipo do Experimento
Fatorial Completo 2 4
Fatores
Níveis
Faixa Etária
< 30 anos
>= 30 anos
Clima
bom
instável
Período do dia
dia
noite
Jornada de Trabalho
<= 4h
> 4h
Variáveis de Ruído
Método de Controle
SAÚDE DO COLABORADOR
EXAMES PERIÓDICOS
Método de aleatorização
MINITAB
Matriz de Planejamento e folha de verificação
ANEXAS
Custos
R$ 0.00
Cronograma
DIA 4
FOLHAFOLHA DEDE VERIFICAÇÃOVERIFICAÇÃO DODO 44 oo EXPERIMENTOEXPERIMENTO ManobraManobra StdOrder idade clima
FOLHAFOLHA DEDE VERIFICAÇÃOVERIFICAÇÃO DODO 44 oo EXPERIMENTOEXPERIMENTO
ManobraManobra
StdOrder
idade
clima
período
jornada
Quantidade
1
<30
bom
dia
<=4
31
2
>=30
bom
dia
<=4
67
3
<30
instável
dia
<=4
5
4
>=30
instável
dia
<=4
18
5
<30
bom
noite
<=4
10
6
>=30
bom
noite
<=4
57
7
<30
instável
noite
<=4
4
8
>=30
instável
noite
<=4
13
9
<30
bom
dia
>4
3
10
>=30
bom
dia
>4
39
11
<30
instável
dia
>4
0
12
>=30
instável
dia
>4
12
13
<30
bom
noite
>4
4
14
>=30
bom
noite
>4
48
15
<30
instável
noite
>4
1
16
>=30
instável
noite
>4
20
GRÁFICOSGRÁFICOS NORMALNORMAL EE PARETOPARETO Pareto Chart of the Effects (response is Quant. I, Alpha =
GRÁFICOSGRÁFICOS NORMALNORMAL EE PARETOPARETO
Pareto Chart of the Effects
(response is Quant. I, Alpha = .10)
A: idade
A
B: clima
C: período
B
D: jornada
AB
D
BD
CD
BCD
BC
AC
C
ABC
ABCD
ABD
ACD
AD
Normal Probability Plot of the Effects
0
10
20
(response is Quant. I, Alpha = .10)
A: idade
A
B: clima
C: período
D: jornada
BD
1
0
D
-1
AB
B
-20
0
20
Effect
Normal Score

GRÁFICOGRÁFICO DADA INTERAÇÃOINTERAÇÃO FaixaFaixa EtáriaEtária ee CondiçõesCondições ClimáClimáticasticas

Interação entre Faixa Etária e Condições Climáticas

54

44

idade

<30

>=30

34 24 14 4 bombom instávelinstável clima Mean
34
24
14
4
bombom
instávelinstável
clima
Mean

DIVISÃODIVISÃO PORPOR FIAXAFIAXA ETÁRIAETÁRIA –– OperadoresOperadores dede ProduçãoProdução

Faixa Etária Operadores em Junho 2002

54%
54%
46%
46%
Inferior a 30 Superior a 30
Inferior a 30
Superior a 30

GRÁFICOGRÁFICO DADA INTERAÇÃOINTERAÇÃO JornadaJornada TrabalhoTrabalho ee Cond.Cond. ClimáClimáticasticas

Interação entre Jornada Trabalho e Condições Climáticas

40

30

clima

bom

instável

20 10 <=4<=4 >4>4 jornada Mean
20
10
<=4<=4
>4>4
jornada
Mean
PLANEJAMENTOPLANEJAMENTO DODO 55 oo EXPERIMENTOEXPERIMENTO ManobraManobra PLANEJAMENTO DO EXPERIMENTO (EXP5 - M)
PLANEJAMENTOPLANEJAMENTO DODO 55 oo EXPERIMENTOEXPERIMENTO
ManobraManobra
PLANEJAMENTO DO EXPERIMENTO (EXP5 - M)
Variável Resposta
NÚMERO DE INCIDENTES
Método de medição
Quantidade de incidentes ocorridos no
período
Tipo do Experimento
Fatorial Completo 2 5
Fatores
Níveis
Faixa Etária
< 30 anos
>= 30 anos
Clima
bom
instável
Quantidade de testes de eficiência
< 2
>= 2
Último treinamento
<= 1 ano
> 1 ano
Jornada de Trabalho
<= 4h
> 4h
Variáveis de Ruído
Método de Controle
Saúde do Colaborador
Exames periódicos
Período do dia
Atenção redobrada ao operar a noite
Método de aleatorização
MINITAB
Matriz de Planejamento e folha de verificação
ANEXAS
Custos
R$ 0.00
Cronograma
DIA 5
FOLHAFOLHA DEDE VERIFICAÇÃOVERIFICAÇÃO DODO 55 oo EXPERIMENTOEXPERIMENTO ManobraManobra testes StdOrder faixa
FOLHAFOLHA DEDE VERIFICAÇÃOVERIFICAÇÃO DODO 55 oo EXPERIMENTOEXPERIMENTO
ManobraManobra
testes
StdOrder
faixa etária
jornada
clima
treinamento
Quantidade
eficiência
1 <30
<4
bom
<=1 ano
<2
1
2 >=30
<4
bom
<=1 ano
<2
2
3 <30
>=4
bom
<=1 ano
<2
0
4 >=30
>=4
bom
<=1 ano
<2
2
5 <30
<4
nstáve
<=1 ano
<2
0
6 >=30
<4
nstáve
<=1 ano
<2
0
7 <30
>=4
nstáve
<=1 ano
<2
0
8 >=30
>=4
nstáve
<=1 ano
<2
1
9 <30
<4
bom
> 1 ano
<2
27
10 >=30
<4
bom
> 1 ano
<2
104
11 <30
>=4
bom
> 1 ano
<2
3
12 >=30
>=4
bom
> 1 ano
<2
70
13 <30
<4
nst ve
á
>
1 ano
<2
4
14 >=30
<4
nstáve
> 1 ano
<2
24
15 <30
>=4
nstáve
> 1 ano
<2
0
16 >=30
>=4
nstáve
> 1 ano
<2
27
17 <30
<4
bom
<=1 ano
>=2
0
18 >=30
<4
bom
<=1 ano
>=2
0
19 <30
>=4
bom
<=1 ano
>=2
0
20 >=30
>=4
bom
<=1 ano
>=2
0
21 <30
<4
nstáve
<=1 ano
>=2
1
22 >=30
<4
nstáve
<=1 ano
>=2
2
23 <30
>=4
nstáve
<=1 ano
>=2
0
24 >=30
>=4
nstáve
<=1 ano
>=2
0
25 <30
<4
bom
> 1 ano
>=2
13
26 >=30
<4
bom
> 1 ano
>=2
18
27 <30
>=4
bom
> 1 ano
>=2
4
28 >=30
>=4
bom
> 1 ano
>=2
15
29 <30
<4
nstáve
> 1 ano
>=2
4
30 >=30
<4
nstáve
> 1 ano
>=2
5
31 <30
>=4
nstáve
> 1 ano
>=2
1
32 >=30
>=4
nstáve
> 1 ano
>=2
4
GRÁFICOSGRÁFICOS NORMALNORMAL EE PARETOPARETO Pareto Chart of the Effects (response is quantida, Alpha = .10,
GRÁFICOSGRÁFICOS NORMALNORMAL EE PARETOPARETO
Pareto Chart of the Effects
(response is quantida, Alpha = .10, only 30 largest effects shown)
D
A
AD
E
DE
C
CD
A: faixa et
B: jornada
C: clima
D: treiname
E: testes e
AE
ADE
CE
AC
ACD
CDE
ACE
ACDE
B
BD
BCD
BC
BCE
BDE
BCDE
BE
ABCE
ABCDE
ABDE
ABCD
ABC
ABE
AB
Normal Probability Plot of the Effects
0
10
20
(response is quantida, Alpha = .10)
A: faixa et
D
2
B: jornada
C: clima
A
AD
D: treiname
E: testes e
1
0
-1
-2
-10
0
10
20
Effect
Normal Score

GRÁFICOGRÁFICO DADA INTERAÇÃOINTERAÇÃO entreentre FaixaFaixa EtáriaEtária ee TreinamenTreinamentoto

Interação entre Faixa Etária e Treinamentos

30

faixa etária

<30

>=30

20 10 0 <=1<=1 anoano >> 11 anoano treinamento Mean
20
10
0
<=1<=1 anoano
>> 11 anoano
treinamento
Mean
SEQUÊNCIASEQUÊNCIA DASDAS EXPERIMENTAÇÕESEXPERIMENTAÇÕES INÍCIO IDENTIFICAR AS VARIÁVEIS RESPOSTAS E OS FATORES
SEQUÊNCIASEQUÊNCIA DASDAS EXPERIMENTAÇÕESEXPERIMENTAÇÕES
INÍCIO
IDENTIFICAR AS VARIÁVEIS RESPOSTAS E OS FATORES
EXISTEM
VARIÁVEIS
DE RUÍDO?
SIM
É
POSSÍVEL
ELIMINÁ-
LAS?
SIM. Foram minimizadas
1
SEQUÊNCIASEQUÊNCIA DASDAS EXPERIMENTAÇÕESEXPERIMENTAÇÕES 1 DETERMINAR FATORES SIGNIFICATIVOS N o FATORES É
SEQUÊNCIASEQUÊNCIA DASDAS EXPERIMENTAÇÕESEXPERIMENTAÇÕES
1
DETERMINAR FATORES SIGNIFICATIVOS
N o FATORES
É ELEVADO?
Não
REALIZADO EXPERIMENTO FATORIAL COMPLETO 2 n
Fatores significativos
É PRECISO REFINAR OS
NÍVEIS DOS FATORES
SIGNIFICATIVOS?
Não
MELHOR CONDIÇÃO
DE OPERAÇÃO DO
PROCESSO
ISHIKAWAISHIKAWA –– SoluçõesSoluções Redução da carga horária Ministrar treinamentos nas sedes das UPs
ISHIKAWAISHIKAWA –– SoluçõesSoluções
Redução da carga
horária
Ministrar
treinamentos nas
sedes das UPs
Aplicação de provas
do RO mensalmente
Insuficiência
de
treinamentos
UP disponibilizar
colaboradores para
treinamento
Reuniões mensais dos
Coord. com equipe da
produção
Aplicação de testes
de eficiência
diariamente
ISHIKAWAISHIKAWA –– SoluçõesSoluções Priorizar novas contratações Reduzir tempo de formação sem perda da
ISHIKAWAISHIKAWA –– SoluçõesSoluções
Priorizar novas
contratações
Reduzir tempo de
formação sem
perda da qualidade
Priorizar permanência
de colaboradores
recém formados
Faixa etária
elevada
UP deve formar
novos maquinistas
todo ano
UP deve formar
novos operadores
todo ano

ISHIKAWAISHIKAWA –– SoluçõesSoluções

ISHIKAWAISHIKAWA –– SoluçõesSoluções Quantidade Quantidade ins ficiente e i fi i nsu c ente e u
ISHIKAWAISHIKAWA –– SoluçõesSoluções Quantidade Quantidade ins ficiente e i fi i nsu c ente e u
ISHIKAWAISHIKAWA –– SoluçõesSoluções Quantidade Quantidade ins ficiente e i fi i nsu c ente e u
ISHIKAWAISHIKAWA –– SoluçõesSoluções Quantidade Quantidade ins ficiente e i fi i nsu c ente e u
ISHIKAWAISHIKAWA –– SoluçõesSoluções Quantidade Quantidade ins ficiente e i fi i nsu c ente e u
ISHIKAWAISHIKAWA –– SoluçõesSoluções Quantidade Quantidade ins ficiente e i fi i nsu c ente e u

Quantidade Quantidade

ins ficiente e

i

fi

i

nsu c ente e u má má qualidade qualidade dos dos Testes Testes de de
nsu c ente e
u
má má qualidade qualidade
dos dos Testes Testes de de
Eficiência Eficiência
ISHIKAWAISHIKAWA –– SoluçõesSoluções Atenção nas orientações de passagem de serviço entre escalas Evitar
ISHIKAWAISHIKAWA –– SoluçõesSoluções
Atenção nas orientações
de passagem de serviço
entre escalas
Evitar pressa ao
iniciar uma
tarefa
Aplicar testes
eficiência no
início da jornada
Incidentes no
início da jornada
de trabalho
Cuidado especial ao
executar as
primeiras atividades
Focalizar no serviço e
não no que estava
fazendo anteriormente
MATRIZMATRIZ –– SoluçõesSoluções MATRIZ DE PRIORIZAÇÃO - SOLUÇÕES GERAIS Outputs (y) Treinamen Testes de
MATRIZMATRIZ –– SoluçõesSoluções
MATRIZ DE PRIORIZAÇÃO - SOLUÇÕES GERAIS
Outputs (y)
Treinamen
Testes de
Jornada de
Renovação
Inputs (x)
tos
Eficiência
Trabalho
TOTAL
PESOS (5 a 10) >>>
10
10
7
5
Aumentar novas contratações
5
5
5
0
135
UP disponibilizar 6 colaboradores ao
mês p/ treinamento
5
5
0
0
100
Reduzir tempo de formação não
perdendo qualidade
5
5
0
0
100
Cada UP formar ao menos 20
maquinistas e operadores / ano
5
5
0
0
100
Redução da carga horária dos
treinamentos
5
5
0
0
100
Reuniões mensais do Coord. com
maquinistas e operadores
5
0
5
3
100
Aplicar provas de RO mensalmente
5
0
5
0
85
Auditorias Campeonato das UPs
5
0
5
0
85
Ranking de acidentes Supervisores e
Coordenadores
5
0
5
0
85
Controle rigoroso na Gerência de
Produção Auditorias
5
0
5
0
85
Treinamentos nas sedes da UPs
5
0
5
0
85
STATUSSTATUS DASDAS AÇÕESAÇÕES ATÉATÉ 31/10/0231/10/02 Soluções: 1. Renovação; 2. Programa de reciclagem e
STATUSSTATUS DASDAS AÇÕESAÇÕES ATÉATÉ 31/10/0231/10/02
Soluções:
1. Renovação;
2. Programa de reciclagem e provas do regulamento;
3. Auditorias Campeonato das UPs;
4. Ranking mensal de incidentes FH;
5. Testes de eficiência (padrão e controle);
6. Rotina de acompanhamento dos Supervisor de Estação;
7. Implantação Carteira de Habilitação Ferroviária;
8. Padronização da sindicância dos incidentes falha
humana;
9. Treinamentos nas sedes das Unidades de Produção;
10. Treinamento de novos instrutores;
11. Redução da carga horária dos treinamentos;
12. Redução do tempo de formação de maquinistas;
13. Cultura de Segurança.
SoluçãoSolução 11 –– ContrataçõesContratações porpor UnidadeUnidade dede ProduçãoProdução (UP)(UP)
SoluçãoSolução 11 –– ContrataçõesContratações porpor UnidadeUnidade dede ProduçãoProdução (UP)(UP)
UnidadeUnidade dede ProduçãoProdução
-- UPUP Norte:Norte:
dezembrodezembro 20012001
parapara dezdez 20022002
2323
2222
-- UPUP Centro:Centro:
1313
2323
-- UPUP Norte:Norte:
1515
1818
-- UPUP PortoPorto Alegre:Alegre:
1010
33
-- UPUP RioRio GrandeGrande Sul:Sul:
1919
1010
TOTAL:TOTAL:
8080
7676
Renovação:Renovação:
(realizada(realizada emem 2002)2002)
(a(a realizarrealizar emem 2003)2003)
SoluçãoSolução 22 –– ProgramaPrograma dede ReciclagemReciclagem ee ProvasProvas dede RORO CRONOGRAMA DE PROVAS DO
SoluçãoSolução 22 –– ProgramaPrograma dede ReciclagemReciclagem ee ProvasProvas dede RORO
CRONOGRAMA DE PROVAS DO REGULAMENTO OPERACIONAL
Coordenador:
UP:
Supervisor:
Nome Colaborador
Matrícula
Sede
Data 1
Nota 1
Satisfatória?
Data 2
Nota 2
Satisfatória?
SoluçãoSolução 33 –– CheckCheck ListList dasdas AuditoriasAuditorias dodo CampeonatoCampeonato dasdas UPsUPs
SoluçãoSolução 33 –– CheckCheck ListList dasdas AuditoriasAuditorias dodo CampeonatoCampeonato dasdas UPsUPs
PADRÃO DA PRODUÇÃO
2 Avaliação
DATA:
25/10/02
UP:
PORTO ALEGRE
Valor
Comite
Auto-avaliação
Média
Localidades
ITENS
Observações
UP
UP
NPY
NRO
NPF
PADRÃO DA EXECUÇÃO
A Unidade está adotando o padrão operacional aprovado pelo
corporativo?
15
15
15.0
15
15
15
Os
colaboradores agem de acordo com:
.
RO e CIE
5
5
5.0
5
5
5
NA
NA
NA
NA
.
Manuais da Produção
4
4
4.0
4
4
4
NA
NA
NA
NA
.
PO´s.
4
4
4.0
4
4
4
NA
NA
NA
NA
.
PO/Manual de atendimento ao cliente.
2
2
2.0
2
2
2
NA
NA
NA
NA
CONTROLE
A Unidade realiza o controle de suas operações?
10
10
5.0
5
5
5
A Unidade realiza o controle da Navegação.
1
1
1.0
1
1
1
NA
NA
NA
NA
A Unidade atualiza a situação real de locomotivas,vagões,
maquinistas, trainlink e CBL (Computador de Bordo de
Locomotiva) no SIGO ou Translogic.
2
2
0.0
0
0
0
NA
NA
NA
NA
Os
supervisores de tração da Unidade obtêm aproveitamento de
3
3
0.0
0
0
0
NA
NA
NA
NA
pelo menos 95% na Avaliação de Atividades
O
gerente da Unidade realiza pelo menos 2 viagens e cada
coordenador realiza pelo menos 4 viagens por mês de trem
composto de locomotiva e vagão transportando carga que gera
receita para a companhia registrando e conhecendo todos os
motivos que provocam r
4
4
4.0
4
4
4
NA
NA
NA
NA
EQUIPAMENTOS E ACESSÓRIOS
A
Unidade
utiliza/conserva
os
equipamentos/sinalizações
10
10
10.0
10
10
10
operacionais adequadamente?
A
Unidade realiza o controle de rádios conforme padrão definido
pelo corporativo e possui 90% da necessidade de rádios
2
2
2.0
2
2
2
NA
NA
NA
NA
funcionando, todos os rádios possuem capa e todos os
colaboradores possuem cinta reflexiva e porta rádio.
A
relação trainlink no pátio/número de trens programados não
poderá exceder 0,10 e no caso do número de trens programado ser
3
3
3.0
3
3
3
NA
NA
NA
NA
inferior a 10, há no máximo 1 trainlink no pátio além da quantidade
de
trens programados.
75% dos tacógrafos ou CBL estão funcionando e possuem capa
para transporte.
2
2
2.0
2
2
2
NA
NA
NA
NA
A
Unidade vem garantindo o funcionamento adequado do Medidor
2
2
2.0
2
2
2
NA
NA
NA
NA
de
Combustível e Homem-Morto de forma correta.
A
Unidade está utilizando a macro 21 para avisar sobre os
trainlinks, rádios e CBL avariados e está remetendo os mesmos a
1
1
1.0
1
1
1
NA
NA
NA
NA
manutenção.
PADRÃO DA PRODUÇÃO 2 Avaliação DATA: 25/10/02 UP: PORTO ALEGRE Valor Comite Auto-avaliação ITENS Média
PADRÃO DA PRODUÇÃO
2 Avaliação
DATA:
25/10/02
UP:
PORTO ALEGRE
Valor
Comite
Auto-avaliação
ITENS
Média
Localidades
Observações
UP
UP
NPY
NRO
NPF
SEGURANÇA
A Unidade vem garantindo, facilitando e desenvolvendo ações
de prevenção de acidentes ?
5
5
3.0
4
2
3
A
Unidade realiza reciclagem a cada 12 meses e provas de
Regulamento a cada mês para cada colaborador do tipo
2
2
0.7
2
0
0
NA
NA
NA
NA
determinado pela Produção.
A
Unidade realiza testes de eficiência 2 vezes por mês e mantém
os
respectivos registros por colaborador do tipo determinado pela
1
1
0.3
0
0
1
NA
NA
NA
NA
Produção.
planos de ação de bloqueio de incidentes elaborados a partir do
registro final dos mesmos e esses planos de ação de bloqueio são
2
2
2.0
2
2
2
NA
NA
NA
NA
executados.
COMUNICAÇÃO
A Unidade tem garantido que todos seus colaboradores
conhecem os informativos da Gerência de Produção?
(INFORMAÇÃO E QUALIDADE DA EXECUÇÃO)
5
3
2.0
2
2
2
Os
colaboradores conhecem:
.
O horário de partida dos trens
1
0
1.0
1
1
1
NA
NA
NA
NA
Nevi. Desconhecimento da Meta de Partida de
trens
.
Boletim de Serviço e Norma da Semana
1
1
0.0
0
0
0
NA
NA
NA
NA
. Resultados dos campeonatos e desafios (camp. UPs, Copa
Diesel, Rally, Maratona e Desafio).
Entrevista Nevi - Desconhecimento dos itens
1
0
1.0
1
1
1
NA
NA
NA
NA
que compõe o Campeonato e Maratona
.
Planos de Ação
2
2
0.0
0
0
0
NA
NA
NA
NA
LAY OUT
A Unidade está adotando o padrão definido pelo corporativo?
5
1
5.0
5
5
5
Os
AMVs das Unidades possuem indicador de posição nos pátios
Bandeirolas
pintadas
mas
com
indicação
3
0
3.0
3
3
3
NA
NA
NA
NA
da
ALL e clientes
incorreta
As
Unidades possuem placas de indicação das instalações
1
NA
1.0
1
1
1
NA
NA
NA
NA
Não de aplica. Há apenas uma instalação
O
layout (mobília, computadores e quadros) das estações está de
1
1
1.0
1
1
1
NA
NA
NA
NA
acordo com o padrão.
TOTAL
50
44
41
39
40
TOTAL Possível na Localidade
49
50
50
50
Total Proporcional
50.0
44.9
40.0
41.0
39.0
40.0
Total sem Zero nos Obrigatórios
44.0
40.0
41.0
39.0
40.0
SoluçãoSolução 44 –– RankingRanking FHFH QUANTIDADE GRAVIDADE Contar de COORDENADOR Soma de Pontos Totais
SoluçãoSolução 44 –– RankingRanking FHFH
QUANTIDADE
GRAVIDADE
Contar de COORDENADOR
Soma de Pontos Totais
COORDENADOR
Total
COORDENADOR
Total
Célio
Franklin
Ronei
Décio
CCO
Luciano
Airton
Antonio Carlos
11
CCO
180
7
Célio
140
5
Décio
88
4
Ronei
44
2
Franklin
21
2
Airton
10
1
Antonio Carlos
3
1
Luciano
0
Total geral
33 Total geral
485
SoluçãoSolução 55 –– TesteTeste dede EficiênciaEficiência PadrãoPadrão dada ALLALL GERÊNCIA DE PRODUÇÃO
SoluçãoSolução 55 –– TesteTeste dede EficiênciaEficiência PadrãoPadrão dada ALLALL
GERÊNCIA DE PRODUÇÃO
América Latina Logística
TESTE DE EFICIÊNCIA
Nome:
Matrícula:
Função:
O colaborador / terceiro é qualificado no
Regulamento de Operações ?
Sim (
)
Não (
)
Local:
Data:
Hora:
N.º da
Satisfatório ?
Observações
Norma
Sim
Não
No caso do teste não ser satisfatório, o colaborador foi orientado ? Sim (
)
Não (
) Quando ?
Ciente do colaborador:
Responsável pelo teste:
SoluçãoSolução 55 –– PlanilhaPlanilha PadrãoPadrão dede controlecontrole dosdos TesteTeste
SoluçãoSolução 55 –– PlanilhaPlanilha PadrãoPadrão dede controlecontrole dosdos TesteTeste EficiênciaEficiência nasnas UPsUPs
GERÊNCIA DE PRODUÇÃO
América Latina Logística
UP
CONTROLE DE TESTES DE EFICIÊNCIA - ANO 2001
cadastro
Data
Seman
Qualific
Satisfat
Sede
Mês
Hora
Nome
Matrícula
Função
Norma
Aplicador
nome
reservado
(2001)
a
ado
ório
Fulano
Dias da semana
Satisfatório
Digitar com a sigla da estação sede do colaborador,
segunda
0
Sim
LCO
sempre com 3 letras maiúsculas.
terça
0
Não
Resumo do total de testes
Ex.: LCO, LMG, NPY, NSM
quarta
0
total
realizados
por dia da semana.
quinta
0
Alimenta o
gráfico
sexta
0
Horários
Digitar o mês com as 3 primeiras letras. Esta
sábado
0
diurno
(05 x 22)
Resumo do índice de
jan
coluna já está formatada e não aceita dados
domingo
1
noturno (22 x 05)
satisfação dos testes
diferentes dos cadastrados.
total
1
total
Resumo por horário de aplicação:
Meses
Digitar a data no formato
dia-mês-
diurno
= 05:00 hs até as 22:00 hs;
janeiro
1
27-mai-01
ano. A célula já está formatada para
noturno = das 22:00
hs até as 05:00 hs
fevereiro
0
aceitar este formato.
março
0
abril
0
resumo dos testes
maio
0
Digitar o dia da semana com as
3
realizados por mês
junho
0
primeiras letras. Esta coluna já está
dom
julho
0
formatada e não aceita dados
agosto
0
diferentes dos cadastrados.
setembro
0
outubro
0
novembro
0
Digitar a hora no formato
00:00. Esta
dezembro
0
20:00
coluna já está formatada
e não aceita
total
1
dados diferentes.
Digitar com o nome de escala do
colaborador. Primeiramente
cadastrar
todos os colaboradores e terceiros contratados na penúltima coluna da
Fulano
direita. Desta forma mantém o padrão no cadastro de nomes.
Digitar a matrícula separando por um traço
o
91000111-1
dígito. Ex.: 91000111-1
Clique na célula
que aparecerão as opções de
função. A coluna
não aceita informações
Maquinista
diferentes das cadastradas.
Clique na célula e escolha a norma.
A coluna não aceita informações
1
diferentes das cadastradas.
Informar SIM ou NÃO se o
colaboradore/terceiro está
sim
qualificado
no RO.
Informar SIM ou NÃO se o
teste aplicado na norma
sim
específica foi satisfatória.
Digitar o nome do aplicador do
teste.
Beltrano
Coluna para cadastrar o nome dos
colaboradores/terceiros submetidos aos
Sicrano
testes. Esta coluna deve
ser preenchida.
SoluçãoSolução 66 –– RotinaRotina dede AcompanhamentoAcompanhamento dosdos Sup.Sup. TraçãoTração ee
SoluçãoSolução 66 –– RotinaRotina dede AcompanhamentoAcompanhamento dosdos Sup.Sup. TraçãoTração ee EstaçãoEstação
AVALIAÇÃO DAS ATIVIDADES DOS SUPERV. TRAÇÃO
UP
CENTRO
PERÍODO
Jun-02
QUADRO
TESTES DE EFICIÊNCIA
31
76
107
107
34
110%
100%
AVALIAÇÕES DE MAQUINISTAS
11
12
12
12
109%
100%
83%
TESTES DO REG. OPERACIONAL
31
34
34
34
110%
100%
RADAR,BLITZ E CONF. DE FITAS
11
6
6
6
58%
32%
QUADRO
34
TESTES DE EFICIÊNCIA
80
124
123
39
115%
100%
AVALIAÇÕES DE MAQUINISTAS
12
12
12
12
100%
100%
76%
TESTES DO REG. OPERACIONAL
34
39
39
39
115%
100%
RADAR,BLITZ E CONF. DE FITAS
12
2
2
2
18%
3%
QUADRO
TESTES DE EFICIÊNCIA
15
38
49
48
19
127%
100%
AVALIAÇÕES DE MAQUINISTAS
5
7
7
7
140%
100%
100%
TESTES DO REG. OPERACIONAL
15
19
19
19
127%
100%
RADAR,BLITZ E CONF. DE FITAS
5
10
10
10
200%
100%
QUADRO
TESTES DE EFICIÊNCIA
19
46
46
46
21
111%
100%
AVALIAÇÕES DE MAQUINISTAS
7
8
8
8
114%
100%
80%
TESTES DO REG. OPERACIONAL
19
21
21
21
111%
100%
RADAR,BLITZ E CONF. DE FITAS
7
3
3
3
47%
20%
QUADRO
99
TESTES DE EFICIÊNCIA
240
326
324
113
114%
400%
TOTAL
AVALIAÇÕES DE MAQUINISTAS
35
39
39
39
111%
400%
85%
TESTES DO REG. OPERACIONAL
99
113
113
113
114%
400%
RADAR,BLITZ E CONF. DE FITAS
35
21
21
21
64%
155%
TOTAL
INSPETOR
INSPETOR
INSPETOR
INSPETOR
UP
CLAUDIO
HOROCHK
BECK
J. CORREA
META
REALIZADOS
SATISFATÓRIOS
N. O COLABORADORES
TESTADOS
% COLABORADORES
TESTADOS
AVALIAÇÃO
MÉDIA
SoluçãoSolução 77 –– CarteiraCarteira dede HabilitaçãoHabilitação FerroviáriaFerroviária OO queque é?é?
SoluçãoSolução 77 –– CarteiraCarteira dede HabilitaçãoHabilitação FerroviáriaFerroviária
OO queque é?é?
É um documento que identifica pessoas habilitadas
para a operação ferroviária e controla seus testes e
provas.
V
AMÉRICA LATINA LOGISTICA DO BRASIL
A
AMÉRICA LATINA
L
I
Pr/Te
VALIDO ATÉ
RESPONSÁVEL
ASS
LOGISTICA DO BRASIL
D
PNT
A
NOME
E
M
Gilnei
T
O
FUNÇÃO
D
A
Maquinista
M
A
AREA
L
H
Pátio Industrial
A
A
Carteira de Habilitação Ferroviária
L
L
QuaisQuais osos benefíciosbenefícios ?? • Controla a meta de testes de eficiência ; • Testa
QuaisQuais osos benefíciosbenefícios ??
• Controla a meta de testes de eficiência ;
• Testa colaboradores uniformemente;
• Motiva os colaboradores ao estudo do regulamento;
• Identifica colaboradores que necessitam de reciclagem .
Redução de Incidentes por falha humana
ImplementaçãoImplementação nasnas UnidadesUnidades dede ProduçãoProdução • Reuniões de divulgação em todas
ImplementaçãoImplementação nasnas UnidadesUnidades dede ProduçãoProdução
• Reuniões de divulgação em todas as sedes da UP;
• Apresentação do Procedimento Operacional;
• Entrega das Carteirinhas de Habilitação;
• Termo de Compromisso.
SoluçãoSolução 88 –– MétodoMétodo parapara SindicânciaSindicância dosdos incidentesincidentes falhafalha
SoluçãoSolução 88 –– MétodoMétodo parapara SindicânciaSindicância dosdos incidentesincidentes falhafalha humanahumana
SeguirSeguir rigorosamenterigorosamente oo MétodoMétodo dede análiseanálise ee investiginvestigaçãoação dede incidentesincidentes dada
ALL,ALL, elaboradoelaborado pelapela DiretoriaDiretoria dede OperaçõesOperações (verific(verificarar manualmanual emem anexo).anexo).
DocumentosDocumentos imprescindíveisimprescindíveis parapara aa investigação:investigação:
-- BoletimBoletim dodo tremtrem (quantidade(quantidade dede vagõesvagões ee formação)formação);;
-- RelatórioRelatório dodo maquinista;maquinista;
-- ParecerParecer dodo SupervisorSupervisor dede Tração;Tração;
-- PerfilPerfil longitudinallongitudinal dodo trechotrecho dodo incidente;incidente;
-- RelatórioRelatório dodo visualizadorvisualizador dede viagensviagens ouou fitafita tacotacogrgráfica;áfica;
-- BoletimBoletim dada viavia permanente;permanente;
-- ÚltimoÚltimo testeteste dede eficiênciaeficiência aplicadoaplicado nono maquinistamaquinista;;
-- ÚltimaÚltima reciclagemreciclagem dodo regulamentoregulamento realizadarealizada pelopelo mmaqaquinista;uinista;
-- ÚltimaÚltima provaprova dodo regulamentoregulamento feitafeita pelopelo maquinistamaquinista
SoluçõesSoluções 99 ee 1010 –– TreinamentosTreinamentos nasnas sedessedes dasdas UnidadesUnidades dede
SoluçõesSoluções 99 ee 1010 –– TreinamentosTreinamentos nasnas sedessedes dasdas UnidadesUnidades dede ProduçãoProdução
Vantagens:Vantagens:
-- FacilidadeFacilidade dede deslocamento;deslocamento;
-- MaiorMaior disponibilidadedisponibilidade dede pessoal;pessoal;
-- ReduçãoRedução dosdos custoscustos dede transporte,transporte, hotéishotéis ee alimenalimentatação;ção;
-- AgregaAgrega conhecimentoconhecimento aosaos novosnovos instrutoresinstrutores dada ALL.ALL.
Desvantagens:Desvantagens:
-- DiferentesDiferentes instrutores;instrutores;
-- AcompanhamentoAcompanhamento indiretoindireto dodo Corporativo.Corporativo.
SoluçãoSolução 1111 –– ReduçãoRedução dada CargaCarga HoráriaHorária dosdos TreinamentosTreinamentos
SoluçãoSolução 1111 –– ReduçãoRedução dada CargaCarga HoráriaHorária dosdos TreinamentosTreinamentos
ReciclagemReciclagem dodo regulamento:regulamento:
-- RevisãoRevisão dosdos assuntosassuntos abordados;abordados;
-- ComCom aa adiçãoadição dede novasnovas tecnologiastecnologias oo trabalhotrabalho ficoficouu facilitado;facilitado;
-- AdequaçãoAdequação aosaos novosnovos processos;processos;
-- ReestruturaçãoReestruturação dodo treinamento;treinamento;
-- VerificaçãoVerificação dada novanova cargacarga horária;horária;
-- TreinamentoTreinamento dosdos instrutores.instrutores.
AntesAntes 4040 horashoras AtualmenteAtualmente 2020 horashoras
SoluçãoSolução 1212 –– ReduçãoRedução dodo tempotempo dede formaçãoformação dosdos maquinistasmaquinistas
SoluçãoSolução 1212 –– ReduçãoRedução dodo tempotempo dede formaçãoformação dosdos maquinistasmaquinistas
Treinamento
Teórico para
Formar
Manob.
Treinamento
Prático Pátio
Experimental
Treinamento
Prático
Na UP
Operador
Formado
(3 meses)
1 semana
3 semanas
2 meses
Treinamento
Teórico para
Formar
maquinistas
Treinamento
Treinamento
Prático
em PMD
Prático
Ajudante
Maquinista
Formado
(5 meses)
Maquinista
Treinamento
Prático
Para formar
maquinistas
1 semana
2 semanas
1 mês e 1 semana
3 meses
TRÊSTRÊS GERAÇÕESGERAÇÕES ATÉATÉ 30/10/0230/10/02 RELATÓRIO 03 GERAÇÕES LONGO PRAZO - Incidentes FH na ALL
TRÊSTRÊS GERAÇÕESGERAÇÕES ATÉATÉ 30/10/0230/10/02
RELATÓRIO 03 GERAÇÕES LONGO PRAZO - Incidentes FH na ALL
ÁREA:
Diretoria de Operações
META:
Reduzir incidentes causa falha humana
ITEM DE CONTROLE:
quantidade e gravidade
VALOR DA META:
40% e 50%
VALOR REAL:
33% e 52%
O QUE
COMO
QUEM
QUANDO
ANÁLISE ATUAL
PONTOS PROBL.
PROPOSIÇÃO
STAT
J
F
M
A S
M
J
J
A
O
N
D
DIFICULDADE DE
P
X
1.RENOVAÇÃO 2002 -
CONTRATAÇÕES EM NOVEMBRO
PROGRAMAR E REALIZAR
SELEÇÃO INDICANDO PERFIL
DESEJADO
GRANDE EXPERIÊNCIA EM
MELISSA
R
X
ADAPTAÇÃO DOS
PROCESSOS SELETIVOS
P
20/11/01
SELECIONADOS
SELEÇÃO BASTANTE
RIGOROSA NO QUE TANGE
AS ATIVIDADES A SEREM
DESENVOLVIDAS
R
20/11/01
J
F
M
A S
M
J
J
A
O
N
D
PROGRAMAR CRONOGRAMA
DISPONIBILIDADE DOS
P
2.
CRONOGRAMA DE REALIZAÇÃO
MENSAL DE REALIZAÇÃO DE
PROVAS COM MAQUINISTAS E
OPERADORES
COORD.
R
OPERADORES E
DE PROVAS DE RO
PRODUÇÃO
COLABORADORES SÃO
ESCOLHIDOS ALEATORIAMENTE E
NÃO SÃO TESTADOS
P
MENSALMENTE
MAQUINISTAS
UNIFORMEMENTE
IMPLANTAR PONTUAÇÃO NA
CARTEIRA HABILITAÇÃO
COBRANDO RETORNO DOS
COLABORADORES
R
OK
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
REALIZANDO VISITAS SEM AVISO
GERÊNCIA
P
3.
AUDITORIAS DO CAMPEONATO
NÃO EXISTEM AUDITORIAS DESTA
MELHORAR CONTROLES E
PRÉVIO, REALIZAR TESTES E
VERIFICAR CONTROLES
DE
R
-
DAS UP'S
NATUREZA
FOCO EM SEGURANÇA
PRODUÇÃO
P
TRIMESTRALMENTE
R
OK
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
CRIAR RANKING DE INCIDENTES
GERÊNCIA
P
4.
RANKING MENSAL DE INCIDENTES
FH POR COORDENADOR E
SUPERVISOR
DE
R
INEXISTENTE
CAUSA FALHA HUMANA
PRODUÇÃO
P
MENSALMENTE
DEMORA DO ENVIO DOS
RELATÓRIOS FINAIS À
GERÊNCIA DE PRODUÇÃO
FOCO EM ELIMINAR
INCIDENTES COM ESTA
CAUSA
R
OK
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
DEFINIR PADRÃO DOS TESTES
UNIDADES
P
5.
TESTES DE EFICIÊNCIA
DE EFICIÊNCIA E DIVULGAR ÀS
DE
R
FALTA DE PADRÃO
-
MELHORAR CONTROLES
PADRONIZADOS E AUDITADOS
UPs AUDITAR PREENCHIMENTO
.
PRODUÇÃO
P
MENSALMENTE
R
OK
J
F
M
A
M
J
J
A S
O
N
D
GERÊNCIA
P
X
6.ROTINA DE ACOMPANHAMENTO
PARA SUPERVISORES DE ESTAÇÃO
ESTRUTURAR ROTINA
SEMELHANTE A DOS
SUPERVISORES DE TRAÇÃO
MELHORAR A QUALIDADE
DE
R
INEXISTENTE
-
DOS TESTES DE EFICIÊNCIA
PRODUÇÃO
P
31/12/02
APLICADOS EM PÁTIOS
R
J
F
M
A
M
J
J
A S
O
N
D
GERÊNCIA
P
X
7.
CARTEIRA DE HABILITAÇÃO
IMPLANTAR CONCEITO E
EFETIVAR SUA UTILIZAÇÃO
DE
R
X
INEXISTENTE
FERROVIÁRIA
PRODUÇÃO
P
15/01/02
QUANTIDADE DE
COLABORADORES A SEREM
TREINADOS
EVITAR ERROS CAUSAM
INCIDENTES FH E
VISUALIZAR COLAB.
NECESSITAM RECICLAGEM
R
01/04/02
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
GERÊNCIA
P
X
GARANTIR BLOQUEIO DAS
8.
TRATAMENTO PARA INCIDENTES
DE
R
X
EM ELABORAÇÃO
-
POR ERRO HUMANO
ELABORAR MANUAL DE
INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES
PRODUÇÃO
P
15/01/02
CAUSAS DOS INCIDENTES
DESTA NATUREZA
R
01/06/02
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
PADRONIZAR FICHA DE
UNIDADES
QUANTIDADE DE
P
X
X
9.
CONTROLE E ACOMPANHAMENTO
CONTROLE DAS UPS E
ESTIPULAR QUANTIDADE MÍNIMA
POR MÊS POR COLABORADOR
FALTA DE PADRÃO DENTRO DAS
DE
R
X
DOS TESTES DE EFICIÊNCIA
UNIDADES DE PRODUÇÃO
PRODUÇÃO
P
15/11/01
COLABORADORES A SEREM
TESTADOS
GARANTIR QUE TODOS OS
COLABORADORES
OPERACIONAIS SEJAM
TESTADOS NO MÊS
R
05/11/01
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
CONTRATAR PESSOA
GERÊNCIA
P
X
10.
TREINAMENTOS NAS SEDES DAS
QUALIFICADA PARA CIRCULAR
AS UPS E MINISTRAR
TREINAMENTOS E RECICLAGENS
DE
R
X
INEXISTENTE
ORÇAMENTO REDUZIDO
UPS
PRODUÇÃO
P
15/01/02
AUMENTAR QTDE COLAB.
TREINADOS E REDUZIR
INTERVALO SEM
TREINAMENTOS
R
02/02/02
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
REESTRUTURAR PROGRAMA
GERÊNCIA
P
X
11.
REDUZIR CARGA HORÁRIA DOS
TREINAMENTOS E RECICLGENS
SEM QUE HAJA PERDA DA
QUALIDADE
DE
R
X
CARGA HORÁRIA EXCESSIVA
PRODUÇÃO
P
01/03/02
CUIDADOS PARA ELIMINAR
DO PROGRAMA SOMENTE
OS ASSUNTOS MENOS
RELEVANTES
AUMENTAR QTDE COLAB.
TREINADOS E REDUZIR
INTERVALO SEM
TREINAMENTOS
R
01/03/02
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
GERÊNCIA
TEMPO ELEVADO PARA FORMAÇÃO
P
X
12.
REDUZIR TEMPO DE FORMAÇÃO
DE
R
E CONSEQUENTE AUMENTO DE
DO MAQUINISTA
REESTUDAR PORCESSO E
REDEFINÍ-LO
PRODUÇÃO
P
01/03/02
CUSTOS
NÃO EXCLUIR ASSUNTOS
REFERENTES À
SEGURANÇA OPERACIONAL
RENOVAR O MAIS BREVE
POSSÍVEL O QUADRO DE
MAQUINISTAS DA ALL
R
01/11/02
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
DIRETORIA
P
X
SEGURANÇA E AGILIDADE DAS
13.
IMPLEMENTAR CULTURA DE
DE
R
OPERAÇÕES DEVEM SER MELHOR
SEGURANÇA
LANÇAMENTO DE CAMPANHA DE
SEGURANÇA
OPERAÇÕE
IMPLEMENTAR POLÍTICA DO
EXEMPLO EM TODOS OS
NÍVEIS
CRIAR E MANTER CULTURA
DE SEGURANÇA DA ALL
P
01/03/02
TRABALHADAS EM CONJUNTO
S
R
EM IMPLANTAÇÃO
ACOMPANHAMENTOACOMPANHAMENTO METASMETAS LONGOLONGO PRAZOPRAZO Meta Black Belt -Global Reduzir a gravidade e a quantidade
ACOMPANHAMENTOACOMPANHAMENTO METASMETAS LONGOLONGO PRAZOPRAZO
Meta Black Belt -Global
Reduzir a gravidade e a quantidade dos acidentes causados por erro humano
na ALL até 31 de maio de 2002, em relação a 2000.
GRAVIDADE -50%
QUANTIDADE -40%
MÊS
Meta
Real
Meta
Real
Jun-01
119
119
6
9
Jul-01
179
135
9
14
Aug-01
238
313
12
25
Sep-01
369
321
19
27
Oct-01
500
344
26
30
Nov-01
572
493
30
37
Dec-01
608
528
32
40
Jan-02
679
550
36
44
Feb-02
727
819
38
49
Mar-02
810
831
42
51
Apr-02
870
836
45
52
May-02
977
930
50
56
Real
GRAVIDADE
Meta
1,200
977
Melhor
870
1,000
836 930
819
831
800
810
727
679
550
600
528
493 572
608
500
344
400
313
321
369
238
200
135
119
179
119
0
J un-01
J ul-01
Aug-01
Sep-01
Oct-01
Nov-01
Dec-01
J an-02
Feb-02
Mar-02
Apr-02
May-02
Real
QUANTIDADE
Meta
60
56
52
51
49
50
50
44
40
45
37
40
42
36
38
30
27
30
32
25
30
26
20
14 19
9
12
10
9
6
0
J un-01
J ul-01
Aug-01
Sep-01
Oct-01
Nov-01
Dec-01
J an-02
Feb-02
Mar-02
Apr-02
May-02
STATUS GRAVIDADE
DIRETORIA
BASE DE DADOS
52%
Operações
Gerência de Produção
STATUS GRAVIDADE
RESPONSÁVEL
ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO
33%
Paula Andrea da Rosa
01 de junho de 2002
ACOMPANHAMENTOACOMPANHAMENTO METASMETAS LONGOLONGO PRAZOPRAZO Longo Prazo •Gravidade: Total de pontos possíveis = 70
ACOMPANHAMENTOACOMPANHAMENTO METASMETAS LONGOLONGO PRAZOPRAZO
Longo Prazo
•Gravidade:
Total de pontos possíveis = 70
Pontos Alcançados = 70
Quantidade:
Total de pontos possíveis = 30
Pontos Alcançados = 24,75
95% da meta
IMPORTÂNCIAIMPORTÂNCIA GRAVIDADEGRAVIDADE XX QUANTIDADEQUANTIDADE PARAPARA AA ALLALL A ALL controla seu índice
IMPORTÂNCIAIMPORTÂNCIA GRAVIDADEGRAVIDADE XX QUANTIDADEQUANTIDADE PARAPARA AA ALLALL
A ALL controla seu índice conforme dois indicadores, a quantidade de
incidentes ocorridos e a gravidade dos mesmos. A quantidade evidencia a
incidência de ocorrência e a gravidade oo impactoimpacto da ocorrência para a
ALL.
O número da gravidade é composto pelos fatores relacionados a seguir e
tem impacto direto nos custos. Todo o retorno financeiro do Projeto em
questão é baseado nos valores de redução de gravidade, daí a maior
importância deste indicador.
A fórmula de cálculo da gravidade envolve basicamente:
- Pontuação por tipo de causa;
- Eixos descarrilados de locomotivas e vagões;
- Quantidade de locomotivas e vagões tombados ou semi-tombados;
- Metros de linha danificada;
- Tempo de interrupção da via e importância do trecho;
- Custos de recuperação e atendimento do incidente.
RETORNORETORNO FINANCEIROFINANCEIRO DEDE LONGOLONGO PRAZOPRAZO ConsideraçõesConsiderações •• GastosGastos comcom
RETORNORETORNO FINANCEIROFINANCEIRO DEDE LONGOLONGO PRAZOPRAZO
ConsideraçõesConsiderações
•• GastosGastos comcom atendimentoatendimento ee recuperaçãorecuperação dada via;via;
•• MargemMargem dede contribuiçãocontribuição nãonão geradagerada porpor interrupçãointerrupção dodo girogiro
dede vagõesvagões ee locomotivas;locomotivas;
GastosGastos emem 20002000 nono períodoperíodo == R$R$ 4.814.7534.814.753
ResultadosResultados
•• GastosGastos junho/2001junho/2001 aa maio/2002maio/2002 == R$R$ 2.303.3882.303.388
EconomiaEconomia dodo períodoperíodo dede R$R$ 2.511.3652.511.365