FIEBRE REUMATICA La fiebre reumtica es una enfermedad de tipo autoinmune en la cual existe una reaccin cruzada entre Ag-Ac,

producto o posterior a una infeccin por Streptococo B hemoltico del Grupo A. En esta patologa se produce a nivel del sistema inmunolgico la creacin de Ac que van a realizar una reaccin cruzada hacia la protena de la bacteria, pero van a atacar bien sea a nivel de rin provocando una glomerulonefritis post-streptococcica, o bien sea una afeccin de tipo reumtica a nivel de las vlvulas cardiacas. Aunque resultan afectadas muchas partes del organismo, casi todas las manifestaciones se resuelven en su totalidad. La excepcin es la lesin de las vlvulas cardiacas (cardiopata reumtica) que puede persistir despus que han desaparecido otras manifestaciones. Epidemiologia La fiebre reumtica aguda es sobre todo una enfermedad de los nios de cinco a 14 aos de edad. Los episodios iniciales se volvieron menos comunes en adolescentes mayores y en adultos jvenes y son raros en personas de ms de 30 aos de edad. En cambio, los episodios recidivantes de fiebre reumtica aguda siguen siendo relativamente comunes en adolescentes y adultos jvenes.Alrededor de 95% de los casos ocurren en pases pobres. Esta fiebre es causa de un gran nmero de las valvulopatas (estenosis mitral), incluso en los pases en va de desarrollo es la causa ms frecuente de valvulopatas, no as en los pases desarrollados donde las causas ms frecuentes son las congnitas; generalmente ocurre en individuos jvenes entre 5 a 15 aos posterior a un proceso de faringo-amigdalitis causa por streptococo; este tiende ser un padecimiento recurrente, fluctuante en cuanto a su presentacin clnica, y los brotes se empiezan a presentar luego de 20 aos de haber padecido el fenmeno inflamatorio. Etiologa: Infeccin farngea causada por streptococo beta hemoltico del grupo A que favorece un ataque subsecuente de fiebre reumtica 2 a 3 semanas despus. Un carbohidarato de la pared celular del estreptococo A es similar a la glucoprotena de las vlvulas cardiacas (reaccin AG-AC).

Patogenia

Cuando un hospedador susceptible encuentra un estreptococo del grupo A, sobreviene una reaccin autoinmunitaria, la cual lesiona tejidos humanos como resultado de la reactividad cruzada entre eptopos en el organismo y en el hospedador. Los eptopos presentes en la pared celular, la membrana celular y las regiones repetidas A, B y C de la protena M estreptoccica son similares desde el punto de vista inmunolgico a las molculas que se encuentran en miosina, tropomiosina, queratina, actina, laminina, vimentina y Nacetilglucosamina del ser humano.

Reaccin cruzada autoinmune antiestreptococo: Reaccin cruzada autoinmune que compromete al tejido conectivo valvular, puede haber tambin afeccin del sarcolema miocrdico la miocarditis, o a nivel de los ncleos caudados que va a provocar la llamada Corea de Sydenham. Manifestaciones clnicas: Hay un periodo de latencia de una a cinco semanas (en promedio tres semanas) entre la infeccin por estreptococo del grupo A desencadenante y la aparicin de las manifestaciones clnicas de la fiebre reumtica aguda. Las excepciones son corea y carditis indolente, que pueden presentarse tras periodos de latencia prolongados que persisten hasta por seis meses. Si bien muchos pacientes refieren una faringitis previa, el grupo precedente de infecciones por estreptococos del grupo A no suele ser sintomtico; en estos casos slo se confirma utilizando pruebas de anticuerpo estreptoccico. La presentacin clnica ms comn de la fiebre reumtica aguda es la poliartritis y la fiebre. La primera se presenta en 60 a 75% de los casos y la carditis en 50 a 60%. La prevalencia de la corea en la fiebre reumtica aguda vara sustancialmente con la poblacin y flucta de <2 a 30%. El eritema marginal y los nodulos subcutneos en la actualidad son raros y se encuentran en <5% de los casos.

Criterios de JONES Existen criterios establecidos para evaluar la fiebre reumtica: Criterios mayores Artritis: inflamacin, calor, edema e hiperemia o dolor de las articulaciones y afeccion de una o mas, es decir, poliartritis. La artritis es migratoria, desplazndose de una articulacin a otra en horas. La fiebre reumtica casi siempre afecta articulaciones grandes (rodillas, tobillos, caderas, codos) y es asimetrica Carditis: hasta 60% de los pacientes con fiebre reumtica evolucionan a cardiopata reumtica. Tambin miocarditis, endocarditis y pericarditis. La valvula mitral siempre resulta afectada a veces junto con la aortica, lo que desencadena progresivamente insuficiencia, engrosamiento de las valvas, cicatrizacin, calcificacin y estenosis valvular. Corea de Sydenham: se da tras un periodo de latencia prolongado y se encuentra principalmente en mujeres. Los movimientos coreiformes afectan sobre todo la cabeza (ocasionando movimientos caracteristicos de la lengua) y las extremidades superiores. Se resuelve del todo por lo general en las primeras 6 semanas. Ndulos subcutneos: masas indoloras mviles y pequeas bajo la piel superpuesta a prominencias oseas, en particular las manos, pies, codos, occipucio, y en ocasiones en las vertebras. Representa una manifestacon tardia, que aparece dos a tres semanas despus iniciada la enfermedad. Eritema Marginado: exantema tpico de la fiebre reumtica. Comienza con maculas rosadas, es evanescente, aparece y desaparece ante los ojos del examinador. Por lo general se presenta en tronco, a veces en extremidades y casi nunca en cara.
CARDITIS EN LA FIEBRE REUMATICA Pericardio (Frote) Miocardio (Sistema de conduccin) Endocardio (Vlvulas) Ndulos de Aschoff (marcador histolgico): en el miocardio y en la orejuela, en pacientes con comisurotoma cerrada por estenosis mitral. Poliartritis migratoria de articulaciones mayores y medianas; esto no es sinnimo de artritis crnica. Si la artritis se constituye en criterio mayor, las artralgias no se considerarn criterio menor. COREA DE SYDENHAM Es una manifestacin tarda de la FR Movimientos de intencin unilaterales o bilaterales, asociados a muecas faciales; movimientos intencin al momento de escribir el no puede escribir. Puede ser la primera manifestacin de la FR ERITEMA MARGINADO Es inusual Ocurre en el tronco pero no en la cara Es un rash evanescente, de tipo geogrfico Los bordes son ligeramente rojos tienen un centro blanco No es indurado y no es pruriginoso Criterios menores de JONES Fiebre (mas de 39) Cuadro reciente de fiebre reumtica Elevacin de la protena C reactiva Velocidad de sedimentacin globular Artralgias Alargamiento de del P-R, que nos puede hablar de un bloque AV Infeccin estreptocccica reciente Historia de fiebre escarlatina Cultivo de exudado farngeo positivo Elevacin de antiestreptolisisnas Aumento de anticuerpos anti-DNAsa

Diagnostico Evidencia o antecedente de infeccin estreptocccica Dos criterios mayores Un criterio mayor y 2 menores NO HAY PRUEBAS ESPECIFICAS: el mdico tiene que ser acucioso en el interrogatorio y en la investigacin de todos estos criterios para poner en evidencia la presencia de este agente. EXAMENES DE LABORATORIO: 1.-Velocidad de sedimentacin globular 2.-Protena C reactiva 3.-Anti-estreptolisina O 4.-Anticuerpos antihialuronidasa ECOCARDIOGRAMA: Alteraciones del aparato valvular mitral Diagnsticos diferenciales: Artritis reumatoide Juvenil (Enf. de Still) Colagenopata Endocarditis infecciosa Enfermedad del suero Hipersensibilidad a frmacos Pericarditis viral Tratamiento 1.-ESTEROIDES: 3mg/kg/da por 2 semanas (prednisolona), y suspensin rpida Indicacin: Carditis definitiva. 2.-SALICILATOS:100mg/kg/da en nios 3.-DIACEPAM: indicado en la corea 4.-PENICILINA: Procanica, 800,000 UI, IM por 10-----------------

ENDOCARDITIS Es un proceso generalmente de tipo bacteriano, lesin prototpica vegetativa, y consiste en una masa de plaquetas, fibrina, pequeas colonias de microorgnismos y escasas clulas inflamatorias. Se localiza en el endocardio pero que afecta principalmente las vlvulas (naturales como prtesisvalvulares). Epidemiologia Incidencia de 3,2 por 10 mil habitantes por ao. Ms frecuente en hombres Aumenta con la edad Son ms frecuentes la endocarditis del lado derecho, que se ve ms en pacientes drogadictos. Las vlvulas ms afectadas son las vlvulas mitral y la aortica La tricspide es menos frecuente, pero es ms frecuente en pacientes adictos Clasificacin Valvular nativas: cuando la vlvula no ha sido tocada, esta virgen. o Aguda con menos de 2 semanas de evolucin. o Post aguda 5 semana de evolucin o Crnica 9 en adelante

Vlvulas protsicas: generalmente se refiere a la endocarditis que se produce posterior a la implantacin de una prtesis valvular, generalmente pueden ser biolgicas o mecnica, donde con la colocacin de la prtesis esta puede ser el asiento de algn proceso infeccioso. Naturaleza nosocomial: estafilococos coagulasa negativo, s.aureus, bacilos gramnegativos facultativos, difteroides y hongos. Se desarrolla dos meses siguientes a la intervencin hasta los 12 o mas o o Temprano < 12 meses de la intervencin Tardo 12 meses posterior a la implantacin

Endocarditis vinculada a derivaciones de marcapasos transvenoso o a dispositivos de desfibrilacin implenatados: infeccin nososcomial. Ocurre dos semanas siguientes a la ciruga por s. aureus o estafilococos coagulasa negativo. Endocarditis que afecta a usuarios de drogas intravenosa: afecta especialmente la valvula tricspide, cavidades izquierdas, suele deberse a las cepas de s. aureus, pseudomona auriginosa y especies de candida (infecciones recurrentes). puede existir la endocarditis polimicrobiana. Endocarditis aguda: conlleva a fiebre hectica, que lesiona pronto las estructuras cardiacas, produce focos metastasicos extracardiacos diseminados por via hematogena, y si no recibe tratamiento causa la muerte en cuestin de semanas. Endocarditis subaguda: curso mas insidioso, provoca lesiones cardiacas estructurales lentamente, si es q llega a provocarlas, rara vez origina afecciones metastasicas. Se puede complicar con un episodio embolico grave o con ruptura de aneurismas micoticos.

Fisiopatologa Inicialmente existe una lesin endotelial, bien sea traumtica o por alteraciones en los factores hemodinmicos, es decir, alto volumen de flujo donde el flujo de sangre a travs de esa vlvula sea muy fuerte, que va a provocar la presencia de inmunocomplejos y va a provocar los depsitos de fibrina, esto va a provocar lo que se conoce como endocarditis trombtica no bacteriana, hasta este momento no existe ninguna bacteria en el organismo. Pueden haber lesiones que produzcan traumatismo a nivel de piel o mucosa, que hayan maniobras odontologas, drogadictos, donde se d un foco sptico, que pueden provocar una bacteriemia transitoria y que van a ir y colonizar a travs del torrente sanguneo; estos grmenes van a ir y se van a conseguir con estos depsitos de fibrina y esto va a ser el asiento para que se produzca la vegetacin sptica a nivel de la vlvula; por supuesto esto a la larga va a producir destruccin de la misma, se produce el fenmeno inflamatorio y la misma vlvula como tal va tender a destruirse y con esto van a empezar a venir las manifestaciones cardiacas. Tambin se pueden presentar embolismos pulmonares provocando manifestaciones extracardicas como trombo embolismo pulmonar; puede haber metstasis sptica a nivel del glomrulo produciendo una glomrulonefritis; pueden producir alteraciones a nivel de la circulacin produciendo vasculitis. En general hay un fenmeno hemodinmico que est produciendo estos inmunocomplejos y por otro lado la presencia de focos spticos o presencia de bacterias que van aprovechar el momento para colonizar la vlvula que esta inflamada. Entradas mas frecuentes: Streptococcus viridans, estafilococos y HACEK (haemophilus, actinobacillus, cardiobacterium, eikenella y kingella): oral, piel, sistema respiratorio. Streptococcus bovis: aparato gastrointestinal. Enterococos: sistema geniturinario. Catteres; sthaphylococcus aureus. Manifestaciones clnicas Infeccin valvular Bacteriemia Infeccin metastasicas Manifestaciones inmunolgicas

Caractersticas clnicas Bsicamente el paciente se presenta con un cuadro febril prolongado, de larga data de ms de 3 semanas de evolucin que puede ser recurrente. A la auscultacin puede haber un soplo de nueva aparicin Esplenomegalia Lesiones cutneas Los hemocultivos tienden a ser positivos con el aislamiento del germen Puede haber alteraciones del ritmo Hemorragias Ndulos de Osler (Ganglios rojos y dolorosos en las yemas de los dedos de la manos y de los pies) Lesiones de Janeway (manchas cutneas rojas e indoloras, localizadas en las palmas de las manos y en las plantas de los pies) manchas de Roth (hemorragias retinales) Edema pulmonar Distress respiratorio Infiltrado pulmonar Tambin se puede producir un embolismo cerebral; o que las bacterias colonicen el cerebro y producir absceso cerebral Embolismo renal, IR Embolos spticos (en cualquier parte del cuerpo) Hematuria Embolos arteriales Acropaquia Manifestaciones neurolgicas Datos de laboratorio: anemia, leucocitosis, hematuria microscpica, nivel elevado de protena C reactiva. Diagnostico Hemocultivo Hemograma o Anemia o Leucocitosis o Trombocitopenia o Inmunocomplejos circulantes o Factor reumatoide positivo Ecocardiograma es de gran ayuda del 50 al 90% podemos ver las vegetaciones, si este falla podemos utilizar el ecograma trans esofgico mayores de 2 mm; permite diagnosticar las complicaciones como abscesos miocarditos, la enfermedad de layman sack, etc. Criterios de DUKE Criterios mayores 1. Hemocultivo positivo. Los organismos comunes asociados a una endocarditis infecciosa en 2 hemocultivos separados: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, o el grupo de microorganismos HACEK, o Staphylococcus aureus adquirido en la comunidad o Enterococcus, en la ausencia de un foco primario Microorganismos consistentes con una endocarditis infecciosa en hemocultivos definidos por: hemocultivos positivos tomados con ms de 12 horas de separacin, o todos o 3 de cuatro hemocultivos positivos (el 1ro y ltimo tomados con 1 hora de separacin) Evidencia de trastornos en el endocardio en el ecocardiograma positivo, definido como: masas cardacas oscilantes en la vlvula o estructuras de soporte, en el paso de un chorro regurgitante, o sobre algn material implantado en ausencia de alguna otra explicacin anatmica, o absceso, o

 Nueva deshaderencia parcial de una vlvula protsica, o Nueva insuficiencia valvular (el aumento o el cambio de un soplo preexistente no es suficiente) Criterios menores 1. Predisposicin: cardiopatia predisponente o el uso de drogas intravenosas. 2. Fiebre: temperatura > 38.0 C. 3. Fenmenos vasculares: embolismo arterial relevante, infarto pulmonar sptico, aneurisma mitica, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales y lesiones de Janeway. 4. Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, nodos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoideo 5. Evidencia microbiolgica: hemocultivo positivo pero no cumple el critero mayor o bien alguna otra evidencia serolgica de infeccin con un organismo asociado a la endocarditis 6. Hallazgos ecocardiogrficos consistentes con una endocarditis y que no caben dentro del criterio mayor. De acuerdo a los criterios de Duke para una endocarditis infecciosa, se requiere:

Cumplimiento de dos criterios mayores, o Cumplimiento de un criterio mayor y tres menores, o Que estn presentes cinco criterios menores.

Microorganismos ms frecuentes Streptococo para la aguda y la tardia Staphylococos relacionado con drogadictos Grmenes Gram + con drogadictos (ev) Tratamiento Antibitico terapia Vlvulas protsicas

Profilaxis antibitica Pacientes con cardiopata congnita Pacientes con prtesis valvular Pacientes con valvulopatas conocidas Pacientes que recibirn algn tratamiento dentario