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Interferncias nos marcapassos cardacos Revista Brasileira de Cardiologia

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Publicao Oficial da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro Reviso Interferncias nos marcapassos cardacos Autores: Mrio Ypiranga Monteiro Filho

O marcapasso formado por um gerador de pulso e por um ou dois cabos-eletrodos, que so revestidos por silicone ou poliuretano como isolamento e com um ou dois plos (unipolar e bipolar). Os caboseletrodos podem estar colocados no trio, no ventrculo ou nas duas cmaras (dupla cmara). Possuem circuitos que sentem os batimentos prprios e so inibidos. Possuem sensores que modulam a freqncia de acordo com as necessidades metablicas e podem ser de demanda, quando so inibidos pelo ritmo prprio, ou deflagrados, quando emitem um estmulo. As interferncias so exgenas e endgenas e podem ser provenientes de: 1. marcapasso (auto inibio/deflagrao); 2. corao (sensibilidade anormal da onda T, cabo-eletrodo ventricular bipolar em que o anel capta a onda P; 3. paciente (miopotenciais); 4. meio ambiente (domstico, social, profissional e hospitalar). As interferncias podem ainda se apresentar por contacto entre o paciente e o aparelho, por campo eltrico, por ao magntica e por ao mecnica. Podem causar inibio do estmulo, deflagrao inapropriada, reverso para modo assincrnico e acelerao indevida. As alteraes podem ser transitrias ou permanentes e causar arritmias. Interferncias eletromagnticas (IEM) so definidas como sinais eltricos de origem no fisiolgica e que podem afetar a funo normal dos marcapassos.
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Embora vrias formas de meios de interferncias sejam possveis, hoje o desenvolvimento de novos circuitos permite que os geradores sejam relativamente imunes s IEM externas. As interferncias podem penetrar no sistema ou diretamente atravs do gerador, o que raro hoje porque os geradores so hermeticamente fechados; ou indiretamente pelo eletrodo. Os sistemas unipolares so mais susceptveis do que os bipolares, por abrangerem uma rea de sensing maior, tanto nas interferncias externas quanto nas internas. Os eletrodos bipolares eliminaram a inibio por miopotenciais e crosstalk e reduziram consideravelmente o sensing de campos eltricos externos e menor efeito dos eletrocautrios durante as cirurgias. Os marcapassos de dupla cmara, por terem dois eletrodos, so mais susceptveis que os de cmara nica. Os geradores de pulso so providos de filtros que rejeitam certas freqncias, embora existam interferncias que so parecidas com os sinais do prprio corao. Os geradores possuem um circuito detector de rudos que monitora o sistema a procura de sinais que sejam repetitivos, reconhecendo-os como no sendo provenientes do corao e transformando o marcapasso em assincrnico ao invs de inibi-los. A mudana para o modo assincrnico, quando por um perodo curto, no traz maiores problemas. As pores do espectro eletromagntico que podem afetar os marcapassos cardacos so ondas de radiofreqncia (entre 0 e 10 Hz), incluindo os objetos com corrente eltrica alternada (50 ou 60Hz) e eletrocautrio, e tambm ondas curtas (freqncia entre 10 e 10 Hz), incluindo ondas de rdio de alta freqncia, radar e foges de microondas (2,4510 Hz). Pores do espectro de alta freqncia, incluindo infravermelho, luz visvel, ultravioleta, raios X e raios gama no interferem nos marcapassos. Raios X teraputicos de alta freqncia podem, entretanto, danificar os circuitos do marcapasso diretamente. Resposta do marcapasso s interferncias: O noise sampling period (NSP) (intervalo de rudo) um perodo refratrio relativo situado no final do perodo refratrio ventricular (PRV), aps um batimento sentido ou estimulado. Os eventos sentidos neste perodo so interpretados como sendo rudos e os PRV e NSP so reiniciados. Ainda nos marcapassos de dupla cmara, o perodo refratrio atrial ps-ventricular (PRAPV) e o upper rate interval so reiniciados. Rudos contnuos transformaro o marcapasso em assincrnico em lower rate limit. Converso automtica para um outro tipo de estimulao (VVI) pode ocorrer em alguns tipos de marcapassos (DDD). Existem vrios tipos de respostas s IEM como: inibio, assincronia (freqncia fixa), falha permanente em sua funo, reprogramao inapropriada (modos reset ou volta a parmetros nominais ou outros) e dano miocrdico na interface eletrodo-endocrdio. As IEM podem ser influenciadas pela: intensidade do campo, distncia entre a fonte da interferncia e o marcapasso, freqncia e a forma da onda do sinal, orientao fsica do marcapasso, tipo de sistema implantado (unipolar, bipolar, dupla cmara), tipo de biodetector, programao da sensibilidade e o modo de demanda (deflagrado, inibido ou assincrnico). Causas exgenas As IEM podem ser provenientes de: ambiente mdico-hospitalar ou domsticas. Ambiente mdico-hospitalar: Eletrocautrio ou bisturi eltrico envolvem o uso de corrente alternada na faixa de radiofreqncia (300KHz a 1MHz) para cortar ou coagular os tecidos. A alta freqncia usada para diminuir a
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possibilidade de estimulao nervosa e muscular. Usar o cautrio de modo bipolar (corrente entre as duas hastes do bisturi), para pequenas reas de coagulao mas no para corte, parece no causar problemas para o marcapasso. No modo unipolar, entre o cautrio (catdio) e a placa (andio) colocada sob o paciente, a corrente eltrica pode se espalhar e penetrar pelo corpo do paciente e ser interpretado pelo marcapasso como um sinal proveniente do corao. Os possveis efeitos podem variar desde a inibio de alguns batimentos at a inibio total, falha permanente das funes do marcapasso, reprogramao, sinais de depleo de bateria e at fibrilao ventricular. Deve-se no pr-operatrio avaliar o paciente e sua dependncia do marcapasso. Usar o bisturi eltrico a uma distncia superior a 15cm da rea do gerador ou ponta do eletrodo e nunca entre os dois. Na resseco transuretral da prstata, recomenda-se que a placa no seja colocada na rea do trax (colocar na parte baixa da perna). Usar o bisturi eltrico de forma intermitente, com baixo nvel de energia e no usar naqueles pacientes com sinais de depleo de bateria. Evitar o eletrocautrio unipolar se o campo operatrio for prximo ao eletrodo ou prximo ao gerador. Nos marcapassos no programveis, pode-se evitar as interferncias com a colocao de um im sobre o gerador, transformando-o em assincrnico. Nos marcapassos programveis, pode ser feita uma programao para um modo assincrnico antes da cirurgia. Desfibrilao, cardioverso eltrica e o desfibrilador implantvel liberam uma grande quantidade de energia eltrica com um potencial efeito danoso ao gerador de pulso e o tecido cardaco em contacto com os eletrodos. A maioria dos problemas ocorrem com os sistemas unipolares e com os geradores implantados na fossa peitoral direita. Os sistemas bipolares so menos vulnerveis. O marcapasso protegido por circuitos especiais que regulam a voltagem que entra no circuito do gerador e previnem que altas correntes sejam conduzidas pelo eletrodo ao miocrdio. Os possveis efeitos aps a desfibrilao eltrica so: reprogramao a parmetros nominais, aumento do limiar de estimulao, falha permanente nas funes do marcapasso e deslocamento do eletrodo por contrao muscular que ocorre somente nos implantados mais recentemente. Recomenda-se o uso, se possvel, das ps do desfibrilador na posio ntero-posterior do trax. Quando isto no for possvel, us-las em uma posio perpendicular linha entre o gerador e a ponta do eletrodo ventricular. Nunca colocar as ps do desfibrilador sobre o gerador. Elas devem ser colocadas uma distncia mnima de 15cm do marcapasso. Pode ser usado um im sobre o gerador no momento do choque. Deve-se usar menos energia possvel, ter um programador adequado ao marcapasso e analisar o mesmo aps o procedimento. Ablao por cateter atualmente so feitas usando corrente de radiofreqncia similar a do eletrocautrio para coagulao. Podem levar a um aumento transitrio dos limiares de estimulao e sensibilidade e inibio inapropriada. O marcapasso deve ser analisado antes e aps o procedimento. Radiao a radiao diagnstica no acarreta efeitos sobre os marcapassos. A dose de radiao usada nos RX, coronariografias ou angiografias cerebrais, por exemplo, no afetam os marcapassos de forma aguda ou cumulativa. A radiao cumulativa pode levar a alteraes na sensibilidade, amplitude, largura de pulso, perda da telemetria e falhas na estimulao. Deve-se evitar a irradiao teraputica sobre o gerador (a menos de 5cm do gerador) e, se no for possvel, mudar o gerador de lugar, proteg-lo e analis-lo aps cada sesso. Ressonncia magntica esta possui campos magnticos e de radiofreqncia que podem afetar os marcapassos. Como efeito do seu campo magntico pode levar estimulao assincrnica ou inibio
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transitria. Como efeito da radiofreqncia, pode haver estimulao rpida, inibio total, estimulao assincrnica ou disfuno transitria na mudana de modo de estimulao. O aquecimento dos eletrodos pode ser um efeito perigoso e no detectado por monitoramento do paciente. A ressonncia magntica com campos magnticos potentes deve ser evitada em todos os pacientes com marcapasso e a equipe de mdicos, enfermeiras e tcnicos portadores de marcapasso cardaco no devem ficar a menos de 9m da ressonncia magntica. Litotripsia um mtodo no invasivo usado para desintegrar clculos no trato renal e que libera foras eletromagnticas e mecnicas que podem afetar o funcionamento dos marcapassos. Devido s ondas de choque poderem produzir extra-sstoles ventriculares, os mesmos devem ser sincronizados com a onda R. Pacientes portadores de marcapassos com resposta de freqncia, utilizando atividade como sensor (cristal piezoeltrico), no tero problemas se o gerador estiver implantado no trax. Deve ser evitado, contudo, naqueles pacientes em que o gerador estiver situado no abdome. A litotripsia segura para ser usada em pacientes portadores de marcapasso cardaco, mas a sincronizao deve ser feita com o complexo QRS e no com o artefato do marcapasso. Os marcapassos de cmara nica podem ser inibidos temporariamente e os de dupla cmara podem ser inibidos, podem aumentar a freqncia aps o choque (podendo ser programado para o modo de no resposta de freqncia) ou induo de taquiarritmias atriais. Os marcapassos DDD podem ser programados para o modo VVI ou VOO para o procedimento e o ponto focal do litotripsor deve ser colocado no mnimo a 15cm do gerador. Diatermia diatermia com ondas curtas consiste na aplicao de corrente diretamente na pele. Devido a sua alta freqncia deve ser evitada prximo ao local do implante por poder causar inibio do marcapasso ou dano do gerador, devido ao seu calor. Est contra-indicado em pacientes portadores de marcapasso. Neuroestimulao eltrica transcutnea e eletromiografia este tipo de estimulao eltrica um mtodo usado para alvio de dores agudas ou crnicas musculoesquelticas e neurolgicas. Pode inibir, deflagrar ou reverter para assincrnico, quando os eletrodos forem colocados paralelos ao eletrodo ventricular do marcapasso. Pode ser um mtodo seguro quando forem observados estes detalhes. Acupuntura s a eletro-acupuntura pode causar inibio, deflagrao ou reverso para modo assincrnico dos marcapassos. Eletrochoque apenas uma pequena quantidade de eletricidade alcana o corao, sendo, portanto, seguro o seu uso. Eletrocardiograma (ECG) deve ser feito durante o procedimento e anlise do gerador aps o mesmo. Equipamento dentrio alguns modelos de curetas dentrias com ultra-som podem causar inibio transitria pela proximidade do instrumento com o gerador. As brocas dentrias podem causar vibraes suficientes para aumentar a freqncia no caso dos marcapassos com modulao de freqncia. Durante o procedimento alguns cuidados podem ser tomados, como a utilizao intermitente, no apoiar os instrumentos sobre o gerador e desprogramar a modulao de freqncia. Ambiente domstico, social e profissional: Eletrodomsticos podem produzir interferncia, inibio ou aumento da freqncia, quando colocados diretamente sobre o marcapasso. Os fornos de microondas atuais no interferem no funcionamento dos
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marcapassos. Todos os eletrodomsticos devem estar em perfeitas condies, livres de curtos-circuitos e bem aterrados. Triboeletricidade eletricidade formada pelo atrito de dois corpos que pode inibir os geradores unipolares. A eletricidade esttica pode, por exemplo, ser acumulada quando se usa sapatos com sola de borracha sobre um tapete. Tocando a pele do paciente sobre o marcapasso unipolar, pode ser liberada voltagem esttica suficiente para inibir o canal ventricular. Sinais triboeltricos podem tambm ser sentidos pelo canal atrial de um marcapasso DDD, deflagrando-o. Colcho magntico est contra-indicado por haver a possibilidade do im atuar sobre o gerador, levando a reverso para o modo assincrnico, mudando sua freqncia para magntica e podendo levar competio e a arritmias. Dispositivos de controle remoto (abertura de portas de garagem, televisores, vdeos e jogos) no acarretam problemas para os marcapassos. Motores de combusto so seguros para uso em pacientes portadores de marcapassos cardacos. Cortador de grama, furadeiras, barbeadores eltricos, vibradores de massagem as vibraes podem ativar alguns biodetectores e originar miopotenciais, levando a uma acelerao inapropriada. Interruptores ativados por contacto digital (televisores, elevadores) podem inibir transitoriamente durante o contacto, mas sem repercusso clnica. Radiotransmissores seguros desde que transmitidos em freqncias permitidas. Detectores de metais e de armas (aeroportos, lojas e portas de bancos) podem ocasionar inibio transitria, deflagrao e reverso ao modo assincrnico em marcapassos unipolares e bipolares. Emissoras de rdio e televiso os empregados portadores de marcapasso cardaco devem usar um sistema bipolar e serem monitorados no primeiro dia de trabalho. Campos magnticos industriais, fornos de fundio eltrica, arcos de solda, subestaes de centrais eltricas podem potencialmente causar IEM. desconhecida a distncia mnima a partir da qual no se detecta IEM. Os empregados devem usar marcapassos com sistema bipolar e devem ser monitorados no primeiro dia de trabalho. Telefone os telefones ligados rede no produzem IEM. Pequenos estudos tm demonstrado que a interferncia nos telefones celulares ocorrem com os telefones digitais, enquanto que os anlogicos no sofrem interferncia. Entretanto alguns estudos tm mostrado ser seguro o uso do telefones digitais. As interferncias podem levar inibio inapropriada do estmulo, estimulao inapropriada do batimento estimulado, reverso para modo assincrnico, ativao inapropriada do cross talking, mudana para outro modo de estimulao e mudanas na freqncia de estimulao. Essas alteraes so temporrias. As interferncias so maiores com os marcapassos de dupla cmara do que com os de cmara nica. O uso do telefone celular na posio normal (no ouvido) esteve associado a menor incidncia de interferncia em relao s outras posies e no resultou em nenhuma interferncia clnica. Deve-se evitar colocar o telefone sobre o marcapasso e quando ligado no deve ser colocado no bolso prximo ao gerador. De preferncia deve-se usar no ouvido do lado oposto ao do gerador e manter sempre uma distncia de pelo menos 30cm. Turbulncia hdrica (hidromassagem) e acstica podem, teoricamente devido turbulncia, influir nos
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marcapassos com sensores para movimentos. Sauna no interferem diretamente nos marcapassos. A vasodilatao nas saunas prolongadas podem causar sintomas de baixo dbito, mas que no so devidos interferncia nos marcapassos. Esteiras ou bicicletas ergomtricas no interferem diretamente no marcapasso. Eletricistas profissionais que lidam com rede de baixa voltagem devem estar protegidos por luvas de borracha e botas. Mecnicos de automveis motores e instalaes eltricas podem gerar cargas eltricas e eletromagnticas. O sistema de ignio pode provocar inibio da estimulao em marcapassos unipolares, quando estiverem a uma distncia inferior a 60cm. recomendada uma distncia de 1m durante o manuseio de motores que estejam com a ignio eltrica ligada. Tcnicos de televisores o tubo de imagem e os dispositivos de testes e reparos so fontes de campos eletromagnticos e podem causar inibio, deflagrao ou mudana para modo assincrnico. Causas endgenas: miopotenciais Wirzfeld e cols., em 1972, descreveram pela primeira vez a inibio de marcapasso de demanda unipolar por potenciais musculoesquelticos. A inibio mais freqente nos sistemas unipolares do que nos bipolares. A incidncia de inibio por miopotenciais depende de tcnicas de implantao, caractersticas dos circuitos de sensing, programao e tamanho e tipo do gerador. Ainda depende da proximidade do marcapasso com o msculo ativado, local de implante e profundidade da bolsa. A amplitude dos sinais dos miopotenciais diminui com a distncia do msculo e influenciada pela fadiga aps exerccios. A inibio por miopotenciais nos sistemas bipolares rara e pode ocorrer em certas circunstncias como, por exemplo, inibio diafragmtica no canal ventricular dos marcapassos de cmara nica ou dupla cmara, perda do isolamento do sistema bipolar, miopotenciais intercostais e pseudointerferncia. Marcapassos de cmara nica nestes, o marcapasso responde aos sinais de miopotenciais com inibio completa, assumindo o ritmo prprio do paciente e determinando a situao clnica. Se os sinais de miopotenciais forem rpidos e contnuos, a maioria dos marcapassos vo se transformar em assincrnicos, podendo levar competio. Ver Figura 1 e Figura 2

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Marcapassos de dupla cmara podem responder de vrias maneiras dependendo do modo de estimulao e da cmara ou cmaras sentidas. Pode haver inibio do canal ventricular; o canal atrial pode sentir e mandar uma espcula ventricular, aumentando a freqncia do marcapasso com palpitao e hipotenso; pode alternar inibio e deflagrao ventricular, reverso ao modo assincrnico por um ou mais ciclos, precipitar endless loop tachycardia devido ao canal atrial sentir os miopotenciais ou ento inibio do canal
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ventricular, permitindo batimentos de escape que podem conduzir retrogradamente para o trio e diminuio do intervalo AV, se os miopotenciais forem sentidos no perodo de segurana do marcapasso. Algumas arritmias podem ser precipitadas por miopotenciais: inibio do canal ventricular resultando em escape ou arritmia dependente da bradicardia, oversensing dos miopotenciais taquicardia ventricular (DDD), mudana para o modo VOO ou DOO, levando arritmia por estmulos que caem no perodo vulnervel em pacientes com infarto agudo do miocrdio (IAM) ou com distrbios eletrolticos. As fontes musculares de miopotenciais so geralmente o grande peitoral, o reto anterior do abdome, o diafragma e os msculos intercostais. O msculo grande peitoral considerado como a principal fonte de miopotenciais. O reto anterior do abdome pode interferir na funo dos marcapassos independente de sua implantao ser no abdome ou trax. Pode levar a sintomas de tonteiras durante mudanas posturais. Oversensing por miopotenciais provenientes do msculo diafragmtico raro, mas pode ser provocado por respirao profunda, contrao diafragmtica durante esforo, manobra de Valsalva, tosse, espirro e risadas. Miopotenciais proveniente dos msculos intercostais e sentido pelo canal atrial so possveis durante respirao profunda. Alguns testes provocativos de miopotenciais podem ser feitos: empurrar a palma da mo contra a mo do observador ou contra o trax, apertar uma mo contra a outra, bater palmas, hiper-abduo do brao ipsolateral, inspirao profunda, manobra de Valsalva, tossir, etc. Em alguns casos os miopotenciais podem ser observados durante o exerccio e podem ser reproduzidos durante teste ergomtrico, assim como tambm durante a monitorizao ambulatorial (Holter). Tratamento da interferncia por miopotenciais a mudana do sistema unipolar para o bipolar seria um tratamento definitivo, mas que pode envolver uma nova pequena cirurgia com troca de eletrodos. Hoje os problemas gerados pelos miopotenciais podem ser diminudos ou eliminados usando o programa dos marcapassos. Deve-se lembrar que pode no ser possvel diferenciar a sensibilidade que vai discriminar os miopotenciais e a atividade intrnseca do corao. Nos DDD, por exemplo, a atividade intrnseca atrial similar a dos miopotenciais (1-3mV de amplitude). A reprogramao no invasiva pode incluir a mudana para o modo bipolar em alguns modelos de marcapasso, eliminando a maioria dos miopotenciais, diminuio da sensibilidade que pode levar, no entanto, undersensing do complexo QRS ou da onda P, aumentar o perodo refratrio encurtando o perodo de sensing, podendo tambm levar a perda do sensing intracardaco ou diminuio do tracking atrial, mudana do modo do marcapasso para assincrnico (VOO, AOO, DOO), que pode levar competio ou para VVT ou AAT, podendo tambm levar competio. As medidas invasivas seriam de mudana para o sistema bipolar (que pode no ser disponvel no modelo), reposio do marcapasso em lugar que no sofra ao muscular ou isolamento do marcapasso. Oversensing Oversensing ocorre quando o circuito de sensing identifica erradamente um sinal eltrico como sendo um evento cardaco (ondas P ou R) e recicla ou estimula um circuito de tempo. Alguns marcapassos podem interpretar sinais biolgicos como rudos eltricos extracorpreos e mudar para o modo de interferncia. O marcapasso pode detectar uma onda P sinusal quando o(s) eletrodo(s) esto prximos ao trio. Robert G. Hauser e cols., em 1.031 pacientes, no observou oversensing da onda P, quando o eletrodo unipolar era colocado na ponta do ventrculo direito. Da mesma forma, o circuito de sensing atrial pode detectar um
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complexo QRS distante com amplitude suficiente para ser sentida. Oversensing da onda T rara e pode acontecer quando o marcapasso estiver programado com uma sensibilidade alta ou um perodo refratrio curto. Essas alteraes podem ocorrer tanto com os marcapassos unipolares quanto com os bipolares, embora com os bipolares seja mais difcil registrar sinais de cmaras distantes. Outras causas de interferncia como sensibilidade alta, perodo refratrio curto e ps-potenciais que persistem aps o perodo refratrio podem levar reciclagem inapropriada do marcapasso. Vazamento de corrente devido a defeitos de isolamento, fratura intermitente do eletrodo podem tambm levar a oversensing e reciclagem do marcapasso. Crosstalk uma forma perigosa de oversensing que pode ocorrer em um marcapasso de dupla cmara, em que o trio estimulado e o ventrculo sentido e estimulado. Se levarmos em conta que a voltagem da estimulao no canal atrial de 2,5 a 5,0V e que o eletrodo ventricular est prximo do eletrodo atrial, ele pode sentir este estmulo no trio e interpretar como sendo uma onda R. A estimulao ventricular pode ser inibida e se o paciente estiver em bloqueio trio-ventricular (BAV) total, pode resultar em assistolia, com apenas as ondas P estimuladas. Algumas causas de aumento da probabilidade de crosstalk so: programao que aumentam a amplitude e largura do pulso atrial, aumento da sensibilidade ventricular e blanking period ventricular curto. Os sistemas unipolares so mais susceptveis de crosstalk. O crosstalk pode ser evitado reprogramando-se o marcapasso. A largura e amplitude do pulso atrial e a sensibilidade ventricular podem ser reprogramadas. A programao do blanking period (perodo em que o canal ventricular no sente nenhum sinal), que comea aps o estmulo atrial e dura em mdia 20 a 50ms, usada tambm para prevenir esta disfuno. Blanking period curtos evitam o undersensing da atividade ventricular intrnseca, mas permite o crosstalk. J os blanking period longos evitam o crosstalk, mas podem causar undersensing dos eventos intrnsecos. Na preveno das conseqncias do crosstalk usaram-se primeiramente os modos DVI comprometidos, em que o sensing ventricular completamente desativado durante o intervalo AV que segue um estmulo atrial. Aps o final do intervalo AV, um estmulo ventricular ocorre se um batimento ventricular intrnseco ocorrer ou no. Isto leva a desgaste de energia por liberao de estmulos que no so necessrios. O mais usado hoje o chamado intervalo de segurana, que vem aps o blanking period. Qualquer evento eltrico sentido durante o perodo de crosstalk sensing reconhecido como sendo crosstalk, sendo ento liberado um estmulo ventricular aps um intervalo AV curto. Este artifcio vale no para evitar o crosstalk, mas para evitar as conseqncias e, portanto, evitar a assistolia. Concluindo, as interferncias na funo dos marcapassos continuam sendo de grande importncia, alm de ocorrerem com mais freqncia nos sistemas unipolares do que nos bipolares, que apresentam um sinal satisfatrio para sensing e no so sensveis s interferncias distncia.

Referncias
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