Você está na página 1de 6

Uso racional de medicamentos:

temas selecionados

Como manejar a insnia em idosos: riscos e benefcios


ISSN 1810-0791 Vol. 4, N 5 Braslia, abril de 2007

Lenita Wannmacher*

Resumo
Insnia queixa comum que aumenta com a idade. Para seu controle, usam-se intervenes no medicamentosas e medicamentosas. As primeiras, segundo vrios estudos, geram resultados similares aos frmacos sedativos. No entanto, de acordo com critrios mais restritos, somente terapia de restrio de sono e terapia cognitivo-comportamental com mltiplos componentes so realmente baseadas em evidncias. Tm a vantagem de no se associarem a eventos adversos. Benzodiazepinas e novos agonistas de receptor benzodiazepnico (zopiclona, zolpidem e zaleplona) no apresentam diferenas clinicamente relevantes entre si, no que se refere ao controle da insnia em idosos. Efeitos adversos srios nesta faixa etria constituem limitao ao tratamento farmacolgico. Antes de prescrever tais agentes, preciso fazer balano entre benefcio e risco.

Introduo
No h definio nica para insnia. Para alguns, significa dificuldade para conciliar o sono, para outros corresponde a no ter sono reparador. Terceiros pensam que no dormem o suficiente. A insnia no , pois, doena, mas sim queixa decorrente de vrias causas, mais adequadamente descrita como insatisfao com a quantidade ou a qualidade do sono1,2. Logo, insnia pode ser primria (sem causa definida) ou secundria a problemas orgnicos ou psicolgicos. Classifica-se em temporria (por exemplo, em resposta alterao do ritmo diurno aps viagens areas intercontinentais) ou crnica1. As queixas em relao ao sono so comuns. Sua estimativa na populao varia entre 10% e 38%2. Sedativos parecem ser usados em maior quantidade por mulheres e idosos. Em coorte3 de mulheres entre 70-75 anos, com seguimento de trs anos, a dificuldade de sono foi queixa comum e persistente, estando fortemente associada ao uso de medicamentos para dormir. Ambos os comportamentos associaram-se negativamente com o estado de sade. Em idosos, as queixas de insnia correspondem a mudanas na arquitetura do sono (consideradas normais no processo de envelhecimento) e ao apa-

*Lenita Wannmacher professora de Farmacologia Clnica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e atualmente da Universidade de Passo Fundo, RS. Atua como consultora do Ncleo de Assistncia Farmacutica da ENSP/FIOCRUZ para a questo de seleo e uso racional de medicamentos. membro do Comit de Especialistas em Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, para o perodo 2005-2009. autora de quatro livros de Farmacologia Clnica.

Pgina 1: Como manejar a insnia em idosos: riscos e benefcios

recimento de problemas clnicos ou psiquitricos que afetam o dormir. No entanto, a reduo do tempo gasto em nveis profundos de sono (estgios 3 e 4) e o aumento de nmero e durao de despertamentos durante a noite no importunam a maioria dos idosos saudveis que reconhecem e aceitam que seu padro de sono no ser igual ao observado na juventude4. Em idosos, a primeira considerao para decidir sobre manejo de insnia definir a causa do problema. Se a insnia secundria a outra condio mdica, o tratamento do problema subjacente imperativo. Se a insnia primria, as alternativas de tratamento incluem medidas no-medicamentosas e medicamentosas. Devido ausncia de efeitos adversos, as primeiras devem ser sempre consideradas antes da farmacoterapia5. Programas com intervenes no-medicamentosas reduzem custos individuais e comunitrios na abordagem da insnia primria ou coexistente com problemas mentais e fsicos6. O uso de medicamentos limitado pelos riscos associados5.
Intervenes no-medicamentosas

Unido, em 2002, registraram-se seis milhes de prescries desses frmacos para manejo agudo de insnia2. Levantamento norte-americano8 mostrou que benzodiazepinas so comumente prescritas para tratamento inicial de insnia (42%) e ansiedade (36%) em idosos atendidos em servios de ateno primria. Aps dois meses, 30% dos participantes usavam benzodiazepinas ao menos diariamente, com melhora da qualidade do sono e dos sintomas de depresso. Apenas uma minoria desenvolveu padro de uso continuado, gerando preocupao quanto a tolerncia e dependncia. Na ltima dcada, hipnticos no-benzodiazepnicos - zolpidem, zopiclona e zaleplona - foram introduzidos como alternativas por no apresentarem os efeitos adversos associados s benzodiazepinas, tais como tolerncia, dependncia fsica, sintomas de abstinncia e diminuio de desempenho psicomotor 9. Em 2002, no Reino Unido, houve quatro milhes de prescries dos trs novos hipnticos, tornando-se necessria a avaliao de eficcia e custo-efetividade desses frmacos versus os mais antigos2. Benzodiazepinas promovem a ligao de GABA, neurotransmissor inibitrio, ao receptor GABA A. Os hipnticos no-benzodiazepnicos, apesar das diferentes estruturas qumicas, seriam agonistas do stio benzodiazepnico naquele receptor. As propriedades farmacolgicas de todos eles compreendem sedao, reduo da ansiedade, amnsia, relaxamento muscular central e efeito anticonvulsivante. Esses frmacos esto indicados no manejo da insnia transitria. Faltam dados que justifiquem o uso dos hipnticos mais comuns (benzodiazepnicos) em insnia crnica7. Nos idosos, h aumento do consumo de hipnosedativos com a idade 10. Estima-se que mais de 30% do consumo por longo prazo seja feito por idosos11. Seu uso se acompanha de riscos potenciais, especialmente quedas12. Sedao exacerbada, sedao diurna, confuso mental e incoordenao motora podem contribuir para tal. Os idosos so mais sensveis a agentes que deprimem o sistema nervoso central, acentuando os efeitos para uma dada concentrao plasmtica. Assim podem surgir prejuzos cognitivos, confuso, delrio, sintomas de retirada e dependncia, o que recomenda cautela nessa faixa etria10,11.

Com respeito insnia crnica, medidas de controle de estmulos podem ajudar e devem ser incentivadas nos idosos. Essas incluem: regularizao do horrio para deitar, com restrio de cochilos durante o dia; sada da cama se houver dificuldade para dormir, s retornando quando o sono se apresentar; limitao da ingesto de cafena e lcool noite; reduo da ingesto de lquidos e alimentos durante a noite; quarto com temperatura adequada e suficiente silncio; banhos quentes e massagem antes de dormir1. Ainda alguns tipos de abordagem comportamental podem ser empregados, tais como tcnicas de relaxamento e exerccios moderados durante o dia. Embora tais abordagens paream promissoras, sua eficcia ainda no foi adequadamente investigada. No entanto, seu emprego deve sempre preceder o uso de frmacos hipnticos7.
Intervenes medicamentosas

Desde sua descoberta, benzodiazepinas passaram a ser ampla e demasiadamente prescritas como hipnticos, sem demonstrarem diferenas significativas entre os mltiplos representantes. No Reino

Pgina 2: Como manejar a insnia em idosos: riscos e benefcios

Evidncias no manejo da insnia em idosos


Medidas no-medicamentosas
Reviso Cochrane de pequeno ensaio clnico13 (n = 43 participantes com insnia) que avaliou eficcia de exerccio fsico para insnia em adultos com mais de 60 anos evidenciou melhora significativa de escores em escala de avaliao global da qualidade do sono, diminuio da latncia para incio do sono e aumento da durao total de sono. Os autores sugerem que exerccios, embora no sejam apropriados para toda a populao geritrica, podem contribuir para o tratamento de distrbios de sono. Outra reviso Cochrane14 de seis ensaios clnicos randomizados (n = 224) examinou a eficcia de tratamentos cognitivo-comportamentais sobre os problemas de insnia em pessoas com mais de 60 anos. O benefcio sobre o sono foi considerado leve, principalmente em funo da manuteno do efeito. Seriam necessrias sesses com certa periodicidade para melhorar a durabilidade do efeito. Segundo metanlise15 de 21 estudos (n = 470), terapia cognitivo-comportamental (controle de estmulos e terapias de restrio do sono) no mostrou diferenas estatisticamente significativas em relao a farmacoterapia (benzodiazepinas e agonistas de receptor benzodiazepnico) para tratamento agudo de insnia primria em idosos, exceto quanto latncia para o incio do sono, em que a terapia comportamental superou o efeito de medicamentos. Ensaio clnico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo16 comparou terapia cognitivocomportamental (higiene do sono, restrio do sono, controle de estmulos, terapia cognitiva e relaxamento) com zopiclona no tratamento de curto e longo prazo de insnia crnica em 46 idosos. Para a maioria dos desfechos, zopiclona no diferiu do placebo. A terapia comportamental melhorou a eficincia do sono (medida por polissonografia) de 81,4% (pr-tratamento) para 90,1% em seis meses de seguimento, comparativamente diminuio de 82,3% para 81,9% no grupo de zopiclona. O tempo total de sono foi similar nos trs grupos.

Para verificar o nmero de sesses de terapia cognitivo-comportamental mais adequado para a obteno de resultados favorveis sobre a insnia primria, ensaio clnico em paralelo17 randomizou 86 adultos para receber uma (semana 1), duas (semanas 1 e 5), quatro (bi-semanais) e 8 (semanais) sesses de terapia durante a fase tratamento (8 semanas) versus no-tratamento pelo mesmo perodo. Os pacientes foram acompanhados por seis meses. Critrios de melhora clinicamente significativa foram alcanados por 58,3% dos pacientes submetidos a quatro sesses, comparativamente a 43,8% dos que receberam uma sesso, 22,2% dos que assistiram a duas sesses, 35,3% dos atendidos em oito sesses e 9,1% dos pacientes da condio controle. Logo, a freqncia tima para a obteno de benefcio em relao insnia foi de duas sesses bi-semanais por duas semanas. Em outro ensaio clnico 18, 71 pacientes com insnia crnica foram randomizados para quatro grupos: terapia cognitivo-comportamental, farmacoterapia, terapias combinadas e placebo. A fase de tratamento durou oito semanas e os pacientes foram seguidos por trs e oito meses. Os trs tratamentos ativos superaram o placebo ao trmino da fase tratamento. No terceiro ms de seguimento, a terapia comportamental suplantou os grupos que usaram farmacoterapia ou abordagem combinada em relao a vrios parmetros de sono. No oitavo ms, a terapia comportamental manteve sua eficcia, enquanto os pacientes sob outras intervenes retornaram condio prtratamento. Assim, somente a terapia cognitivocomportamental tem efeito de longo prazo sobre a atividade psicolgica relacionada ao sono e o funcionamento diurno. Como alternativa, estudo piloto randomizado 19 testou terapia comportamental breve que consistiu em sesso individual nica, seguida de sesso de reforo em duas semanas. Os 35 pacientes foram acompanhados at quatro semanas. Comparativamente a interveno controle (somente informao), a terapia comportamental breve melhorou significativamente a insnia e sintomas diurnos de ansiedade e depresso, segundo os auto-relatos e os dirios de sono. A remisso dos sintomas em quatro semanas ocorreu em nove participantes (53%) da terapia breve e em trs participantes (17%) do grupo controle.

Pgina 3: Como manejar a insnia em idosos: riscos e benefcios

Outra abordagem, comum em automedicao, o uso de plantas sob forma de chs para tratamento de insnia. Reviso sistemtica20 de nove estudos controlados por placebo pesquisou os efeitos de valeriana ( Valeriana officinalis ), comercializada como suplemento diettico, sobre a insnia em idosos. Apenas em dois deles, valeriana foi usada por mais de sete dias. Os resultados variaram entre os estudos. Em geral, diferenas significativas s apareceram aps administrao prolongada. Dois estudos compararam valeriana a oxazepam para tratamento de insnia, com seguimento de quatro ou seis semanas. No houve diferenas significativas entre os grupos, havendo similar melhora em relao aos padres de sono. Na mesma reviso20, melatonina, neuro-hormnio natural, foi avaliada na insnia de idosos, com resultados variveis. Mais recentemente, um agonista de receptor de melatonina, j aprovado pela Food and Drug Administration, nos EUA, para controle da insnia, mostrou resultados mais promissores, embora os estudos no sejam de longo prazo. Os resultados em conjunto ainda no permitem definir a utilidade dessas substncias, sendo necessrias investigaes adicionais. Dentre todas as abordagens descritas, duas so definidas com base em evidncias, segundo os critrios da American Psychological Associations Committee on Science and Practice of the Society for Clinical Psychology: terapia de restrio de sono e terapia cognitivo-comportamental com mltiplos componentes. O controle de estmulos alcana parcialmente os critrios mencionados. At agora, h insuficiente evidncia que permita considerar terapia cognitiva, relaxamento e higiene do sono como intervenes que sejam benficas, quando isoladas, para tratamento de insnia em idosos. Faz-se necessria mais pesquisa para avaliar a eficcia, segundo aqueles padres, de terapia da luz brilhante, exerccio e massagem21.

de sono (tamanho do efeito= 0,14; P < 0,05), aumento no tempo de sono (em mdia, 25,2 minutos; P < 0,001) e diminuio no nmero de despertares durante a noite (0,63; P < 0,001) quando o sedativo foi comparado a placebo. Eventos adversos foram mais comuns com os sedativos versus placebo, particularmente cognitivos (4,78 vezes mais), psicomotores (2,61 vezes mais) e fadiga diurna (3,82 vezes mais). A maioria desses eventos foi reversvel e sem gravidade. A incidncia de quedas e acidentes automobilsticos foi alta. Logo, os benefcios dos sedativos foram estatisticamente significativos, mas de pequena magnitude. O aumento dos eventos adversos foi estatisticamente significativo e potencialmente de relevncia clnica em idosos. Logo, os benefcios desses frmacos no parecem justificar o aumento de risco. O NNT para melhorar a qualidade de sono foi 13 e o NND para qualquer evento adverso, 6. A razo entre os nmeros indica que um evento adverso tem mais de duas vezes a chance de ocorrer em relao ao aumento da qualidade de sono. Reviso sistemtica2 de 24 ensaios clnicos randomizados (n = 3909) avaliou a eficcia clnica e a custo-efetividade de zaleplona, zolpidem e zopiclona versus benzodiazepinas (diazepam, loprazolam, lorazepam, nitrazepam lormetazepam, temazepam) no manejo agudo de insnia. Os desfechos clnicos englobaram latncia para o incio do sono, durao total de sono, qualidade do sono, efeitos adversos dos frmacos e sintomas de abstinncia. A avaliao econmica considerou custos, custoefetividade, custo-utilidade e custo-benefcio ao comparar duas ou mais opes. Pela diversidade de desfechos e de sua interpretao, a metanlise s foi possvel para pequeno nmero de desfechos. Em concluso, observaram-se mais similaridades do que diferenas entre todos os agentes de mesma ou diversa classe farmacolgica. Quanto avaliao econmica, ela limitada nessa rea. Contemporaneamente, a nica varivel diferencial o custo individual dos frmacos2. Estudo observacional23 comparou retrospectivamente gastos diretos e indiretos efetuados pelos seguros de sade durante seis meses com 75.558 idosos com insnia no-tratada e indivduos sem insnia. Idosos com insnia originaram gastos diretos mais altos (US$ 1.253) do que os no-insones. O mesmo foi visto com pacientes mais jovens.

Medidas medicamentosas
Metanlise22 de 24 ensaios clnicos randomizados e controlados, com 2417 participantes com idade igual ou superior a 60 anos, os quais receberam qualquer medicamento para tratamento de insnia, mostrou que houve melhora na qualidade

Pgina 4: Como manejar a insnia em idosos: riscos e benefcios

Concluses
Benzodiazepinas e novos agonistas de receptor benzodiazepnico tm eficcia marginal nos distrbios do sono em idosos. Benzodiazepinas e novos agonistas de receptor benzodiazepnico no apresentam diferenas clinicamente relevantes entre si, relativamente ao controle da insnia. Benzodiazepinas e novos agonistas de receptor benzodiazepnico associam-se a aumento de risco em idosos, induzindo ataxia, dficit cognitivo e quedas. Em pessoas com mais de 60 anos, os benefcios da farmacoterapia so suplantados pelos riscos. Em idosos, a terapia cognitivo-comportamental mostra-se superior a zopiclona para tratamento de insnia por curto e longo prazos. Dentre as terapias no-medicamentosas, a de restrio de sono e a cognitivo-comportamental com mltiplos componentes so realmente baseadas em evidncias.

Referncias Bibliogrcas
1. Guimares FS. Hipnticos e ansiolticos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica. Fundamentos da Teraputica Racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 564-576. 2. Dundar Y, Boland A, Strobl J, Dodd S, Haycox A, Bagust A, et al. Newer hypnotic drugs for the short-term management of insomnia: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2004; 8 (24). 3. Byles JE, Mishra GD, Harris MA, Nair K. The problems of sleep for older women: changes in health outcomes. Age Ageing 2003; 32: 154-63. 4. Galvo MPA, Ferreira MBC. Prescrio de medicamentos em geriatria. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica. Fundamentos da Teraputica Racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004:949-964. 5. Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, Palayew M. Sleep and aging: 2. Management of sleep disorders in older people. CMAJ 2007; 176 (10): 1449. 6. Sivertsen B, Nordhus IH. Management of insomnia in older adults. Br J Psychiatry 2007; 190: 285-286. 7. Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. Can Med Assoc J 2000; 25: 225-233. 8. Simon GE, Ludman EJ. Outcome of new benzodiazepine prescriptions to older adults in primary care. Gen Hosp Psychiatry 2006; 28(5): 374-378. 9. Charney DS, Mihic SJ, Harris RA. Hypnotics and sedatives. In: Brunton LA, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilmans the pharmacological basis of therapeutics. 11 ed. New York: McGraw-Hill; 2006: 401-427. 10. Schneider DL. Insonmia. Safe and effective therapy for sleep problems in the older patient. Geriatrics 2002; 57(5): 24-35. 11. Wortelboer U, Cohrs S, Rodenbeck A, Rther E. Tolerability of hypnosedatives in older patients. Drugs Aging 2002; 19(7): 529-539. 12. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and metaanalysis: I. psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc 1999; 47(1): 30-39.

Pgina 5: Como manejar a insnia em idosos: riscos e benefcios

13. Montgomery P , Dennis J. Physical exercise for sleep problems in adults aged 60+ (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software. 14. Montgomery P , Dennis J. Cognitive behavioural interventions for sleep problems in adults aged 60+ (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software. 15. Smith MT, Perlis ML, Park A, Smith MS, Pennington J, Giles DE, et al. Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. Am J Psychiatry 2002; 159: 5-11. 16. Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, Bjorvatn B, Havik O E, Kvale G, Nielsen G H, Nordhus I H. Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 295: 2851-2858 [Abstract] [Full text] 17. Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, Coffman CJ, Carney CE. Dose-response effects of cognitivebehavioral insomnia therapy: a randomized clinical trial. Sleep 2007; 30 (2): 203-212. 18. Wu R, Bao J, Zhang C, Deng J, Long C. Comparison of sleep condition and sleep-related psychological activity after cognitive-behavior and pharmacological therapy for chronic insomnia. Psychother Psychosom 2006; 75(4): 220-228. 19. Germain A, Moul DE, Franzen PL, Miewald JM, Reynolds CF, Monk TH, Buysse DJ. Effects of a brief behavioral treatment for late-life insomnia: preliminary findings. J Clin Sleep Med 2006; 2 (4): 403-406.

20. Shimazaki M, Martin J. Do Herbal Agents Have a Place in the Treatment of Sleep Problems in LongTerm Care? J Am Med Dir Assoc 2007; 8 (4): 248252. 21. McCurry SM, Logsdon RG, Teri L, Vitiello MV. Evidence-based psychological treatments for insomnia in older adults. Psychol Aging 2007; 22 (1): 18-27. 22. Glass J, Lanctt KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto EU. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005; 331: 1169. 23. Ozminkowski RJ, Wang S, Walsh JK. The direct and indirect costs of untreated insomnia in adults in the United States. Sleep 2007; 30 (3): 263-273.

Vol. 4, N 6 - Rediscutindo o uso de anti-hipertensivos

Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade - Brasil, 2007. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que seja citada a fonte e no seja para venda ou qualquer fim comercial. As opinies expressas no documento por autores denominados so de sua inteira responsabilidade. Endereo: OPAS/OMS, SEN lote 19 Braslia DF, CEP 70800-400 Site: http://www.opas.org.br/medicamentos E-mail: webmaster.hse@bra-ops-oms.org

Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados uma publicao da Unidade Tcnica de Medicamentos e Tecnologias da Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade Representao do Brasil e do Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade. Representantes institucionais: James Fitzgerald: Coordenador da Unidade Tcnica de Medicamentos e Tecnologia. OPAS/OMS. Manoel Roberto da Cruz Santos: Diretor do Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Ministrio da Sade.

Coordenao da publicao: Orenzio Soler (OPAS/OMS). Texto e pesquisa: Lenita Wannmacher (UPF-RS/Membro Efetivo do Comit de Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS). Reviso de Texto: Adriana Maria Parreiras Marques (OPAS/OMS). Consultor de Comunicao: Carlos Wilson de Andrade Filho (OPAS/OMS). Normalizao: Centro de Documentao CEDOC (OPAS/OMS). Conselho Editorial: Adriana Mitsue Ivama (ANVISA); Cludia Garcia Serpa Osrio de Castro (NAF/ ENSP/FIOCRUZ); Fabola Sulpino Vieira (DAF/ SCTIE/MS); Rogrio Hoefler (CEBRIM). Layout e Diagramao: Grifo Design Ltda.

Este Boletim direcionado aos profissionais de sade, com linguagem simplificada, de fcil compreenso. Representa a opinio de quem capta a informao em slidas e ticas pesquisas disponveis, analisa e interpreta criticamente seus resultados e determina sua aplicabilidade e relevncia clnica no contexto nacional. Tal opinio se guia pela hierarquia da evidncia, internacionalmente estabelecida e aceita. Assim, revises sistemticas, metanlises e ensaios clnicos de muito bom padro metodolgico so mais considerados que estudos quase-experimentais, estes, mais do que estudos observacionais (coortes, estudos de casos e controles, estudos transversais), e ainda estes, mais do que a opinio de especialistas (consensos, diretrizes, sries e relatos de casos). pela validade metodolgica das publicaes que se fazem diferentes graus de recomendao de condutas.

Ministrio da Sade

ISSN 1810-0791

Pgina 6: Como manejar a insnia em idosos: riscos e benefcios