VALORACIN DE LAS CONSECUENCIAS PSICOLGICAS

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VALORACI DE LAS CO SECUE CIAS PSICOLGICAS DE LOS ACCIDE TES REFLEXIN SOBRE LA PROPUESTA DE UN PROTOCOLO GENERAL DE ACTUACIN EN LA VALORACIN MDICO LEGAL DE LA PERSONA DEBIDO AL TRASTORNO MENTAL Dra. M Teresa Criado del Ro Prof. Titular de Medicina Legal. Universidad de Zaragoza. Especialista en Medicina Legal y Forense.

La importancia de las secuelas psquicas en la Valoracin Mdico del Dao Corporal, es conocida por todos. No slo por la frecuencia de su aparicin como consecuencia de hechos violentos, sino tambin por la dificultad de su correcta valoracin, tanto desde el punto de vista clnico como mdico legal, por la problemtica particular que algunas de estas secuelas plantean a diferencia de las secuelas somticas. Su relevancia queda constatada, por el hecho de que ellas sean materia de discusin constante en muchas de las reuniones y congresos cientficos sobre Valoracin del Dao a la Persona. A groso modo podemos recordar como ellas han sido tratadas en el Congreso del Dao cerebral traumtico organizado por Mapfre, en el I Simposium de Valoracin del dao corporal celebrado aqu en Valencia, o el I Congreso Hispano Luso de Valoracin del dao corporal. A diferencia de otros congresos, los organizadores han programado una nueva actividad cientfica para todos, al proponer una mesa redonda que parta de los propios Moderadores de mesa, consistente en la elaboracin de unas conclusiones finales respecto a la mesa moderada. Al margen de las conclusiones que podemos obtener a modo de resumen de la mesa redonda moderada, por el papel activo que se nos ha dado en este congreso, me he permitido adems aportar tambin mi pequeo grano de arena, en lo que es la valoracin de las secuelas psquicas, con un nuevo enfoque de las mismas. Las dificultades y problemas de la valoracin de las secuelas psquicas se pueden exponer de dos formas diferentes: 1.- En primer lugar sealndolos y resaltndolos, para darlos a conocer, aportando las soluciones que creamos ms adecuadas a los mismos, y poner de manifiesto que algunos son insolubles por estar trabajando muchas veces con patologas de carcter subjetivo, algunas de ellas fcilmente simulables o exageradas por el paciente, cuando adems toda persona tiene un estado anterior psquico previo al accidente, y la valoracin mdico legal de muchos de los daos personales es tambin de carcter subjetivo. 2.- Y en segundo lugar, partiendo del conocimiento de la valoracin de las secuelas psquicas, como es nuestro caso porque fueron discutidas en la mesa redonda de ayer, en intentar elaborar unos criterios o pautas comunes para todos, que nos sirvan de punto de partida, para crear unas directrices comunes o principios armonizadores entre todos los peritos mdicos. Es desde este segundo punto de vista, en el que voy a intentar plasmar mis ideas sobre valoracin de las secuelas psquicas. No es que vaya a aportar datos cientficos nuevos, pero si les quiero dar este nuevo enfoque, sabiendo que es una empresa atrevida, que puede ser aprobada o no por los aqu presentes. Pero que de ser aprobada, con mucho gusto aceptar todas las ideas que surjan tanto

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complementarias como contrarias a las que exponga, al objeto de que podamos entre todos, lo que podra ser llamado PROTOCOLO, o PRINCIPIOS o BASES DE ACTUACIN EN LA VALORACIN DE LAS SECUELAS PSQUICAS consideradas de forma genrica, y que desde mi punto de vista, puede partir de estos 11 puntos generales: Primero.- Relacin Mdico-Paciente y Consentimiento informado: La relacin mdico paciente de confianza es fundamental en medicina para obtener unos buenos resultados. Ella adquiere una mayor importancia en Psiquiatra porque es un requisito bsico (que a veces no es posible conseguir) de la exploracin psiquitrica porque ella se apoya sobre todo en el interrogatorio del paciente. As mismo, tiene una gran trascendencia, la adopcin de una actitud de neutralidad respecto al paciente. Hay que evitar posturas potenciadoras o que favorezcan la aparicin o potenciacin de las consecuencias psicolgicas de los accidentes, y posturas contrarias a la patologa del paciente por pensar que estamos ante un simulador. El paciente debe ser debidamente informado del objeto de nuestra misin, para obtener el consentimiento vlido del mismo o de sus representantes legales. Segundo- Diagnstico Clnico del Trastorno mental del paciente: El diagnstico clnico del trastorno mental se obtiene mediante el interrogatorio del paciente en donde se irn analizando las diferentes funciones psquicas, la utilizacin de pruebas diagnsticas psiquatricas complementarias (cuestionarios y escalas), el empleo de las clasificaciones internacionalmente admitidas, CIE 10 y DSM-IV, y la colaboracin del especialista siempre que sea necesario. Los resultados de la entrevista psiquitrica son el elemento principal de la elaboracin del diagnstico de los trastorno mentales. Eliminaremos siempre que nos sea posible los factores de la labor pericial que perjudican la obtencin del diagnstico clnico en la entrevista clnica psiquitrica, y por ello intentaremos: no dar lmite de tiempo a la consulta, realizar ms de una consulta si es necesario, adoptar en todo momento una posicin mdica-clnica puesto que en este momento nuestra actuacin con el paciente es meramente clnica, no mdico legal,... La importancia que tiene en psiquiatra una buena recogida de datos en la exploracin psiquitrica, y el hecho de que el mdico valorador debe muchas veces realizarla sin ser especialista en psiquiatra, nos ha conducido a que pensemos que sea til para todos, adjuntar a este posible protocolo de actuacin mdico legal en la valoracin del dao psquico, el esquema de lo que puede ser una entrevista psiquitrica semiestructurada, que hemos obtenido fundamentalmente de un esquema de informe pericial psiquitrico que publicamos en su dia en la Revista de Medicina Legal Espaola. Tercero.- Simulacin: El perito mdico no debe olvidar que puede estar ante un simulador, debido a las connotaciones especiales que tiene la labor pericial en psiquiatra. Sin embargo, no pensaremos que estamos ante un simulador mientras no se demuestre lo contrario. Consideraremos que el paciente es un simulador o que presenta "Sntomas no compatibles con un trastorno mental", cuando el paciente rena estos elementos: De una parte la presencia de: 1.- Una finalidad clara y positiva en el sujeto de obtener una ganancia econmica. 2.- Presencia de un cuadro clnico no se corresponda definitivamente a ningn cuadro psiquitrico, existiendo a veces absurdas contradicciones semiolgicas.

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3.- La clnica no siga los patrones patocrnicos habituales del cuadro. 4.- El comienzo y la finalizacin del cuadro no se ajusten a la realidad del cuadro clnico Y, de otra parte, como datos complementarios a los anteriores, que los resultados de tems de los test de personalidad internacionalmente validados que miden la sinceridad del paciente, muestren que el paciente no es sincero. Entre los diferentes test podemos destacar. La escala de sinceridad del EPI, las escalas de sinceridad y distorsin motivacional del 16 PF, y las escalas L, F, y K del MMPI. Cuarto.- Diagnostico etiolgico: Relacin de causalidad: El estudio de la causalidad, ms fcil de determinar en la patologa psquica orgnica que en la subjetiva, se obtendr en base de los criterios clsicos de causalidad mdico legales que deben ser establecidos para cada patologa psiquitrica, y entre los cuales subrayamos por su importancia el criterio de verosimilitud diagnstica o razonamiento cientfico detallado. En caso de duda, esta siempre la manifestaremos, y razonaremos cientficamente los diferentes argumentos a favor y en contra que nos ayudan a inclinarnos para considerar el cuadro psiquitrico postraumtico o n. Quinto.- Otros factores causales: Estado anterior Demostrada la relacin causal, sabemos que procederemos a valorar los daos personales derivados del hecho. Pero antes de ello deberemos establecer si hay otros factores causales o concausales que han intervenido en su mecanismo de produccin, y entre ellos siempre se encuentra presente, y ms en el campo de la psiquiatra, el dilema de la consideracin de cuando un estado psquico anterior previo es concausal. Todo Lesionado antes de sufrir un traumatismo posee un estado psquico anterior, su propia psicobiografia. No todo estado anterior psquico es una concausa. Es necesario que delimitemos que estados anteriores deben ser considerados concausas, y cuales solo factores favorecedores. Un estado anterior psquico del paciente, un tipo de personalidad previo del paciente, dejar de ser concausa en cuanto, sea una forma de ser comn a muchos sujetos, suponga una vulnerabilidad del terreno para dar lugar a un cuadro psquico postraumtico, no sea en modo alguno un predictor de patologa psquica, y el cuadro psquico postraumtico pueda desarrollarse de la misma manera en otro tipo de persona que no posea ese terreno favorecedor. Sexto.- Consolidacin Mdico Legal La Consolidacin Mdico Legal cuando plantee problemas en su determinacin, la basaremos en los criterios mdico legales ya clsicos: estabilizacin de los trastornos, fin de la teraputica activa curativa, y tiempos de consolidacin mdico legal habituales de la patologa establecidos por la bibliografa y experiencia. En el mbito de la psiquiatra para la patologa subjetiva puede sernos muy til adems el criterio del momento en el que el paciente reinicia sus actividades habituales o fracasa en su intento. Sptimo.- Incapacidad Funcional: La incapacidad funcional temporal y permanente se determina siempre en base a la descripcin de todas las alteraciones funcionales derivadas de las lesiones, obtenidas del examen psicolgicopsiquiatrico del paciente: La I. T. se expresar mediante el n de das que el sujeto ha estado hospitalizado, y n das que el sujeto ha estado no hospitalizado, y de estos ltimos sealando la situacin en que se ha encontrado, encamado, silla de ruedas, bajo vigilancia constante, impedido para realizar sus actividades habituales, ...

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La entidad de la IPP se expresa mediante su traduccin en porcentajes o en puntos, lo cual es extremadamente difcil en los casos en que la secuela es de carcter subjetivo y sus manifestaciones tambin. En estos casos para adoptar soluciones armnicas entre todos, nos podemos valer tambin como instrumento ms, complementario, del anlisis de la prdida de la capacidad del paciente para la realizacin de las actividades de su vida diaria. Por un lado sabemos que uno de los requisitos necesarios para definir un trastorno mental es la afectacin de la capacidad del paciente. Y por otra parte sabemos que puesto muchos autores de renombrado prestigio en valoracin del dao a la persona, sealan que el grado de prdida de autonoma o afectacin de la vida cotidiana del paciente es un criterio para determinar la tasa de IPP. Como as se refleja por ejemplo en: El Baremo Indicativo de Dficits Funcionales Secuelares en Derecho Comn, publicado en el Concours Medical en 1.993; el Baremo Oficial para la determinacin del grado de Minusvala (Orden de 8 de marzo de 1.984), que reproduce la edicin de las Tablas AMA de 1.971; y las Guas para la Evaluacin de las Deficiencias Permanentes, publicadas por el Inserso en 1.995, que reproducen las Guas de Evaluacin de AMA de 1.993, que recogen tems basados en el criterio de la prdida de las actividades diarias y de la autonoma de la persona para determinar la IPP funcional.
- El Baremo Indicativo de Dficits Funcionales Secuelares en Derecho Comn, publicado en el Concours Medical en 1.993: - Capacidad funcional respetada, con necesidad de someterse a ciertos cuidados o precauciones hasta (prtesis de cadera, tratamiento anticoagulante permanente, o por insulina,..): Hasta el 10% - Afectacin de un cierto nmero de actividades habituales, afectadas nicamente en algunas circunstancias o condiciones particulares con posibilidad de estrategia paliativa: 10 a 30% - Limitacin de la actividad cotidiana, que se encuentra afectada: 30-50% - Incapacidad para asumir las actividades habituales que obliga a modificar considerablemente la vida cotidiana: 50-70% - Alteracin del estado general que confina prcticamente al paciente a la habitacin: 70% y handicapaz - El Baremo Oficial para la determinacin del grado de Minusvala (Orden de 8 de marzo de 1.984), que reproduce la edicin de las Tablas AMA de 1.971: - Puede hacer las actividades de la vida diaria: 5-15 % - Necesita alguna Supervisin: 20-45% - Necesita estar confinado 50-85% - No puede cuidar de s mismo 95% - Las Guas para la Evaluacin de las Deficiencias Permanentes, publicadas por el Inserso en 1.995, que reproducen las Guas de Evaluacin de AMA de 1.993: - Existe una deficiencia pero se conserva la capacidad de realizar de forma satisfactoria las actividades de la vida diaria: 1-14% - La deficiencia requiere la direccin y supervisin de las actividades de la vida diaria: 15-29% - La deficiencia requiere una asistencia dirigida con supervisin continua y la restriccin al hogar o a un centro: 30-49% - El sujeto no es capaz de cuidar de s mismo y de estar seguro en cualquier situacin sin supervisin: 50-70%

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Octavo.- Los sistemas de valoracin de la incapacidad funcional por puntos o por porcentajes: Un baremo nunca es perfecto y puede dar da pie a valoraciones incorrectas. La utilizacin de los baremos para la traduccin de la I.P.P. en puntos o porcentajes exige su correcto manejo, y tener muy en cuenta las recomendaciones establecidas para su buena utilizacin. El uso en concreto del Sistema de la Ley 30/95, por ser de uso obligatorio en los accidentes de circulacin, exige que tengamos en cuenta en relacin a las secuelas psquicas que: - Debemos regirnos por el criterio de bsqueda de secuelas o por el criterio de bsqueda de dficits funcionales, para evitar las duplicaciones en la valoracin de la IPP. - Los puntos que nos aporta son en ocasiones excesivos, por ejemplo respecto al C.I.: El C.I. se considera normal a partir de 70, y el sistema concede a una disminucin del C.I. entre 67-85 de 20 a 30 puntos lo cual es realmente excesivo, sobre todo si los relacionamos con los puntos dados al S. Demencial, que no slo engloba la prdida de la funcin intelectual sino tambin de otras funciones corporales como el lenguaje, el control de esfnteres,... Sndrome Demencial 75-95 puntos
Disminucin C.I. 67-85 20-30 36-67 30-50 < 35 50-80

- En otras ocasiones los puntos de dficits referidos en la ley pueden resultar escasos para determinadas secuelas. Esto sucede cuando el sistema ha seguido el criterio utilizado por otros baremos consistente en aportar los puntos de dficit funcional que por lo general las secuelas producen, dejando al margen los casos extremos que dan lugar a mayores dficits funcionales y que casusticamente son poco frecuentes. Esta situacin se da en el baremo por ejemplo en el caso de los puntos otorgados en el S. depresivo, la neurosis postraumtica o las alteraciones de la personalidad. - Expone secuelas que no ocasionan ningn dficit funcional, a las que concede puntos de dficit funcional, como es el caso de la presencia de un foco irritativo sin crisis y en tratamiento, que no es considerada ni si quiera epilepsia - Otras veces faltan secuelas y dficits funcionales que pueden producirse, para estos casos el baremo no dice en sus instrucciones que se recojan otras secuelas por asimilacin. Por ejemplo los poco frecuentes Sndromes confusionales crnicos o Sndrome de Korsakov postraumtico no aparece, y se puede asimilar a la amnesia antergrada persistente como as viene sealado en los Baremos Franceses al caracterizarse fundamentalmente por la amnesia antergrada de fijacin, los falsos reconocimientos y la confabulacin - Y por ltimo aparecen como secuelas, secuelas que no pueden existir o darse en la practica, por constituir incluso una conducta de mala praxis mdica con resultado de muerte como es que aparezca en el sistema como secuela la derivacin craneo-pericrdica. Ante estas irregularidades, es misin del perito mdico valorador del dao, aportar al respecto todas sus opiniones razonadas en el informe. Adems esta es la nica herramienta que posee el mdico perito para que el legislador modifique las incorrecciones del Sistema de la Ley 30/95 de uso obligatorio en accidentes de trfico. Como la duplicidad de la valoracin del dficit funcional es uno de los principales errores que cometemos los peritos al utilizar los Baremos y Sistemas de puntos. Pensamos que es esencial que delimitemos las consecuencias que engloba cada una de las secuelas sealadas en el baremo para evitar dicho error. Con el fin que esas consecuencias comprendidas en la secuela, no las volvamos a

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valorar de nuevo, si ellas aparecen en el baremo reflejada tambin como secuelas independientes. As por ejemplo, siguiendo el esquema de secuelas del Sistema de la Ley 30/95, y en funcin fundamentalmente de las directrices diagnsticas de la CIE 10 y la DSM IV, podemos decir que:
- Un Sndrome Postconmocional sabemos que puede incluir: cefaleas, sensacin de inestabilidad, prdida de memoria, disminucin de la atencin o concentracin, alteraciones del sueo y somnolencia diurna, fatiga psquica y psquica, fatiga visual, intolerancia a los ruidos, alteraciones del humor y del carcter, alteraciones de la libido, y ansiedad y depresin que pueden llegar a convertirse en su complicacin o consecuencia. - Una Neurosis postraumtica, comprender la ansiedad en sus posibles formas de manifestacin (histeria, fobias,...), la cual puede ir asociada a depresin, astenia, irritabilidad e incluso agresividad, dolores errticos resistentes a los tratamientos, quejas somticas. As mismo ella puede caracterizarse por presentar: Amnesia selectiva respecto al suceso traumtico, Labilidad emotiva o afectiva, sndrome de repeticin o reviviscencia nocturno y/o diurno, variaciones neurovegetativas (vasomotoras, labilidad del pulso y de la tensin arterial, nauseas, vmitos,...) sobre todo ante hechos relacionados con el suceso traumtico. Dificultad para conciliar o mantener el sueo, disminucin de la concentracin o atencin y facilidad para distraerse. Inseguridad y Dependencia. Pensamos que manifestaciones como la depresin o la irritabilidad, asociadas a la neurosis deben valorarse de forma independiente solo cuando el dficit funcional que ellas causan sea de la entidad necesaria como para considerarlo as. - Sndrome Depresivo Postraumtico: predominio de la tristeza y desgana, fatiga intensa desde por la maana, sentimiento de incapacidad, disminucin de la memoria y de la atencin que pueden mermar su capacidad intelectual, insomnio, cefaleas que no se calman con analgsicos corrientes, mareos e inestabilidad, todo ello conduce a un estado de ansiedad. - Las Alteraciones de la personalidad, consisten en cambios de la personalidad significativos en sus distintas variantes (DSM IV: Paranoide, Esquizoide, Esquizotpico, Antisocial, Trastorno Lmite de la Personalidad, Histrinico, Narcisista, Evitacin, por Dependencia, Obsesivo Compulsivo, y Trastorno de la Personalidad No Especificado) que pueden manifestarse bajo diferentes actitudes de carcter general a todas ellas como son: De hostilidad y desconfianza, aislamiento social, sensacin de vaco o desesperanza, aumento de la dependencia, sentimientos de estar en peligro o amenazado sin causa externa, sentimiento permanente de haber cambiado o ser diferente a los dems. - Los Sndromes Orgnicos de la Personalidad caracterizados por la alteracin de la personalidad por causa orgnica, cuyas manifestaciones ms habituales son: alteraciones emotivas o de la afectividad, notable deterioro de la capacidad de juicio social, Descontrol de los impulsos o desinhibicin que le pueden llevar a cabo actos sociales inapropiados, explosiones de agresividad, notable apata e indiferencia y despreocupacin. El sujeto puede no tener ningn inters en sus aficiones habituales y parecer despreocupado por los acontecimientos que suceden en su entorno inmediato, capacidad reducida para mantener actividades orientadas a un fin, locuacidad insulsa tanto en la escritura como en el lenguaje, suspicacia o ideacin paranoide, preocupacin excesiva por un tema nico, alteracin en el comportamiento sexual. - El Sndrome de Moria , es un S. Orgnico de la Personalidad cuya lesin orgnica se encuentra localizada en los lbulos frontales. La localizacin a este nivel de la lesin orgnica condiciona que sus manifestaciones ms caractersticas sean: alteraciones de la memoria, disminucin de la atencin y escasa capacidad de concentracin, enlentencimiento de las funciones mentales, afectacin de la capacidad de juicio, la inestabilidad afectiva, falta de juicio crtico o previsin, desinhibicin, euforia inmotivada, chiste facil, tendencia a bromear, egocentrismo y tendencia a la satisfaccin inmediata de los apetitos, irritabilidad,... - Demencia Postraumtica que se manifiesta a travs de la alteracin de la memoria como sntoma principal, puede comprender todo este conjunto de manifestaciones: desorientacin temporo-espacial, confabulacin, afectacin del lenguaje, apraxias, agnosias, afectacin del pensamiento incluso con ideas delirantes, deterioro de la capacidad de juicio, alucinaciones, desinhibicin, alteraciones de la personalidad y del comportamiento, labilidad emotiva, irritabilidad, depresin, ansiedad, trastornos del sueo,..... puede consistir en un deterioro total de las funciones psquicas e intelectuales que conduzcan hasta la incontinencia de esfnteres.

Noveno. - Incapacidad para la realizacin de las actividades de la vida diaria de la persona: El estudio de la incapacidad para las actividades laborales, sociales, afectivo familiares, de formacin, y de la vida cotidiana, debe hacerse siempre de forma independiente de la Incapacidad funcional. Recordemos que muchas veces no existe una correlacin directa entre la importancia entre la incapacidad funcional y la incapacidad situacional. Una caracterstica de diversos cuadros

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psquicos como es el Estres postraumtico o un Sndrome Postconmocional, es que ocasionan normalmente escasos dficits funcionales que pueden dar lugar a importantes incapacidades situacionales. DcimO.- Sufrimientos Padecidos: Los sufrimientos padecidos, o sufrimientos fsicos y psquicos deben ser valorados siempre. La Valoracin de los dolores fsicos y de las consecuencias psquicas no patolgicas de un traumatismo que implican un sufrimiento, es esencial en la valoracin de determinadas secuelas fsicas y psquicas que implican nulos o escasos puntos de dficit funcional, pero que si pueden conllevar un gran sufrimiento psquico, como son por ejemplo el S. Subjetivo Postraumtico y el Sndrome de Stress Postraumticos. El inconveniente se encuentra en que el sistema de la Ley 30/95 los incluye en la indemnizacin bsica por Incapacidad funcional, salvo en el caso de daos morales complementarios por incapacidad permanente. DecimoprimerO: Necesidad de valorar siempre todos los daos personales causados: En ltimo lugar y al igual que en la valoracin de cualquier lesin, fsica o psquica, no debemos de dejar de olvidar que el objetivo de nuestra labor pericial en valoracin del dao a la persona en el mbito civil, es valorar todos los daos personales causados por el hecho lesivo de la forma ms completa que nos sea posible. Ello implica siempre y en todo caso, la valoracin y anlisis mdico legal en nuestro informe pericial de los siguientes daos personales: 1.- La relacin de causalidad: Estado anterior 2.- Consolidacin mdico legal 3.- Incapacidad Funcional temporal y permanente 4.- Incapacidad temporal y permanente para las actividades de la vida diaria de la persona: Laborales, sociales, afectivo familiares, de formacin y de autonoma del paciente. Valoradas cada una de forma individualizada. 5.- Sufrimientos padecidos, fsicos y psquicos. 6.- Dao Esttico 7.- Dao Emergente 8.- Daos Futuros De esta forma nuestra labor pericial estar cumplimiento con la doble finalidad de la medicina legal. La primera consistente en asesorar al reparador de la forma ms correcta y completa. Y la segunda consistente en colaborar en el desarrollo y perfeccionamiento de las leyes, para que todos los implicados en esta materia contribuyamos en la aplicacin y desarrollo de la justicia. Pensamos que estos puntos expuestos de forma tan sumamente genrica, son entre otros, los ms relevantes en la valoracin de las secuelas psquicas, no se hasta que punto expuestos de este modo, habrn podido ser tiles, puesto que como dijimos en un principio son aspectos bsicos de la valoracin expuestos en forma de protocolo ordenado. Ahora est, en que todos los aqu presentes, ahora o en otro momento, expresen su opinin a favor o en contra, o algn matiz complementario a los mismos, para sentar bases de actuacin generales y comunes entre todos, que luego podran en un

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futuro desarrollarse para cada secuela psquica en concreto, si todos ustedes consideran que es una buena idea de trabajo. Muchas gracias por su atencin.

MODELO DE E TREVISTA PSIQUIATRICA (Dr. M. Criado y Dra. M.T. Criado: Rev. Espaola de Med. Legal)

A.- DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE: Nombre y Apellidos: Edad: Estado Civil: N de Hijos: Profesin Raza: Religin: Lugar de nacimiento Fecha Nacimiento: Domicilio de Residencia: Provincia:

B.- MOTIVO DE LA CONSULTA (reproducir lo que textualmente dice el paciente):

C.- ANTECEDENTES FAMILIARES: - Vive su madre?: - Vive su padre?: - Tiene hermanos?: - Alguno de sus familiares ha padecido de la cabeza, nervios, ataques, convulsiones, alcoholismo, drogadiccin, o ha estado en tratamiento mdico-psiquitrico, de desintoxicacin de drogas o internado en sanatorio psiquitrico?:

D.- ANTECEDENTES PERSONALES (PSICOBIOGRAFIA): PRIMERA INFANCIA: - Que recuerda que le dijeron del embarazo o parto?, normal, deseado o no,...: - Que recuerda tiene de su familia en la infancia? - Sabe si sufri algn TCE, meningitis, ataques, convulsiones, enuresis nocturna,..? - Recuerda si tard mucho en aprender a hablar y andar?:

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- Fue al colegio? Universidad? Cuantos aos? - Que recuerdo le queda del colegio? - Que estudios tiene? - Aprendi a leer? a escribir? Las 4 reglas aritmticas? - Geografa, historia, ciencias naturales,...? - Quiere decirme por ejemplo: Los continentes del mundo Algunas naciones o pases de Europa? La capital de Espaa De Italia Francia Los reyes catlicos? Quien fue Cristbal Coln Quien escribi el Quijote Quien fue Shakespeare Los 3 reinos de la naturaleza: Las partes de una planta Quien fue Goya Wagner Gaud: Como se llama el Papa El Rey La Reina: ADOLESCENCIA: - Vida Social Era sociable, poco sociable, insociable, solitario, retrado,...? - Vida sexual: Como reaccion ante la menarquia, poluciones, y primeras actividades sexuales y amorosas?... - Vida escolar Que recuerda de ella durante la adolescencia?: - Hbitos: Alcohol, drogas (historia de adiccin): EDAD ADULTA: - Servicio militar: lo hizo? Donde? Porque no lo hizo? Sufri arrestos? porque motivos? Contrajo enf. venereas? alcohol, drogas? - Profesin u Oficio: En que trabaja? Se encuentra satisfecho? Ha cambiado de trabajos? - Matrimonio: Es feliz en su matrimonio? Quiere a su cnyuge? Y a sus hijos? - Aspecto Religioso, Poltico, Relaciones Sociales, Econmico,...: - Salud Mental: Ha estado en tratamiento psiquitrico, antidroga o internado en establecimiento psiquitrico?

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- Antecedentes penales: Ha estado recluido en prisin? Cuantas veces? Porque motivos?

E.- ESTADO ACTUAL: Como se encuentra? se siente Vd. enfermo? Que le pasa? Desde cuando? Como empez? Tiene apetito? Ha perdido peso? Que tal duerme? padece de insomnio? Pesadillas? Nerviosismo? Inquietud? Ansiedad? Agitacin? Ataques? Convulsiones? Crisis de nervios? Siente en su cuerpo algo extrao? Se nota cambiado ltimamente? Tiene que reprocharse alguna mala accin? Se encuentra actualmente bajo algn tratamiento mdico, psiquitrico, o de desintoxicacin de drogas?

1.- ASPECTO GENERAL: Fsico: Tipo constitucional Talla: Peso: Estado de Nutricin: Coloracin de piel y mucosas Tatuajes Autoagresiones Aspecto morfolgico (expresin y rasgos fisonmicos): Inerte, obtuso, inexpresivo, de esfinge,.. Anomalas morfolgicas craneales (macrocefalia, microcefalia, asimetras,...) o de esqueleto (tronco y miembros): Signos o estigmas de adiccin a drogas en trayectos venosos (estigmas de picaduras, flebitis, venas esclerosadas, callosidades, abscesos extravasculares, rosarios venosos,... Sntomas de Sndrome de Abstinencia: ansiedad, solicitud de droga, lagrimeo, rinorrea, bostezos, insomnio, sudoracin, midriasis, piloereccin, escalofros, temblores, dolores musculares, taquicardia, hipertermia, hipertensin, facies febril, retorcimientos, nauseas, vmitos, diarreas,... Sntomas de "deterioro fsico": Psquico:

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- Viene acompaado a la consulta y motivo de ello: - Forma de presentarse: Correcto, incorrecto, correspondiendo al saludo.... - Aspecto: Limpio, aseado, sucio, descuidado,... - Vestido: Normalmente, con ropas extraas, collares, pendientes, pulseras,... - Actitud: Tranquilo, comedido, decado, abatido; nervioso, inquieto, con tics, gestos, movimientos incesantes, exaltado, impulsivo, violento, agresivo; Razona, enrgico, expresndose firmemente y lleno de conviccin; insociable, adusto, desconfiado, antiptico, poco colaborador, negndose a hablar,...? - Sntomas de deterioro psquico:

2.- CONCIENCIA: - Lucido? Consciente? Confuso? Obnubilado? Somnoliento? Precomatoso? Comatoso?

3.- ATENCIN: Atento? Distrado? Preocupado? Ausente? Aislado? Dominado por alguna idea?

4.- SENSOPERCEPCIN: Alucinaciones visuales Ve cosas extraas, lucecillas, hilos, nubes, dinero, figuras, animales... que le atormentan?: Alucinaciones Auditivas Oye voces o ruidos extraos? Que le dicen? Alucinaciones Gustativas y olfatorias Percibe usted voces o ruidos extraos en la comida, bebida, en la atmsfera? Alucinaciones Tctiles Nota que le tocan animales repugnantes o siente descargas elctricas...?

5.- ORIENTACIN (Alopsquica y Autopsquica): En el Tiempo: Que dia de la semana es? Que dia del mes? En que mes estamos? De que ao? Que poca del ao es? En el Espacio: En que ciudad estamos? En que lugar de la misma? Que clase de gente vive o trabaja en esta casa?

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Quien soy yo? Que recorrido hara para venir aqu desde su casa? En cuanto a su Persona: Como se llama? Que edad tiene?

6.- MEMORIA: De Fijacin (Anterograda, a partir de un momento hasta la actualidad): Reptame estos nmeros: Ej.: 7395, 2851,.... y al revs: Dgame los objetos de esta habitacin con los ojos cerrados: De Evocacin (Retrgrada, a partir de un momento hacia atrs en el tiempo): Dgame los das de la semana: Los meses del ao: Cuantos das tiene el ao: Horas el da: Minutos la hora: Segundos el minuto: No recuerda un determinado periodo de tiempo en concreto (Amnesia lacunar): No recuerda un hecho especfico (Amnesia selectiva) Presenta confabulaciones: Hipermnesia (trastornos de memoria por exceso)

7.- AFECTIVIDAD (Estado de nimo, humor, afectos): Cuantitativo: Como se encuentra de estado de nimo? Su estado de nimo es acorde con sus circunstancias? - Hipertimia (exceso de afectividad): pasa de una idea a otra, verborrea, excitado, vocifera, se hace notar, alegre, exaltado,... - Depresin afectiva: deprimido, triste, pesimista, escasos movimientos, mirada baja, habla lentamente, contesta con monoslabos, se hecha a llorar,... - Indiferente: aptico, impasible, se encoge de hombros, ... Cualitativo: - Ambivalencia afectiva: - Proyeccin afectiva (Atribuye a otro su estado afectivo?): - La realidad la de forma diferente o deformada:

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17/02/2012

VALORACIN DE LAS CONSECUENCIAS PSICOLGICAS

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Regulacin afectiva: - Labilidad afectiva (controla sus afectos?): - Explosividad afectiva (Reacciona desproporcionadamente a los estmulos?) - Distimia (Tiene variaciones del estado de nimo de duracin corta sin motivo?)

8.- IMAGINACIN (sueos, fantasas, fabulaciones): - Que hara si fuera millonario? - Le gusta el cine? La T.V.? Los cuentos? Las novelas? - Que preferencias tiene?

9.- PENSAMIENTO: Trastornos Cuantitativos: - Pensamiento inhibido (la asociacin de ideas es normal pero lenta, bradipsiquia, tarda en contestar, y a veces con pocas palabras,....): - Pensamiento prolijo (asociacin de ideas retorcida, para decir algo da rodeos largsimos,...): - Pensamiento ideofugitivo (asociacin de ideas excesiva, es difcil mantener la conversacin con el, va rpido de una idea a otra, sin meta, verborrea, ...): Trastornos Cualitativos o del Contenido del Pensamiento: - Pensamiento disgregado, Incoherencia o pensamiento incomprensible (no existe mecanismo de asociacin de ideas, ideas inconexas o palabras inconexas, en su grado mximo jergonafasia o ensalada de palabras): - Pararrespuestas (respuestas inadecuadas a la pregunta): - Embolofrasia (muletillas de relleno sin sentido): - Proligidad (incapaz de diferenciar loo esencial de lo accesorio): - Rigidez del pensamiento (dificultad para pensar): - Perseveracin patolgica (repeticin de ideas): - Ideacin sobrevalorada (idea normal a la que le da un matiz tan importante que hace girar la vida sobre ella): - Idea Obsesiva (Idea absurda y el paciente es consciente de ello, pero no puede quitrsela de encima): - Idea delirante (Idea absurda que para el paciente es absolutamente real): Delirio de persecucin (le acechan, le persiguen, tiene enemigos,...?) Delirio de Influencia (Le vigilan, observan o controlan en la calle, en el trabajo, en casa,..?): delirio Ocupacional:

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10.- LENGUAJE, MMICA Y MOTRICA, con que se manifiesta y expresa el pensamiento durante la exploracin psquica: - Lenguaje: Afasia, disartria, dislalia; abordable, inabordable, reticente (oculta parte de su pensamiento); musitado (que habla en voz baja entre dientes); Viscoso (lento);.... - Mmica (movimiento de expresin de la cara): pobre, lenta, inexpresiva, inerte, de esfinge, exaltada,... - Motrica (movimientos de expresin del resto del cuerpo): pobre, lenta, inquieta, agitada,...

11.- JUICIO Y RACIOCINIO (funcin mental destinada a la solucin de situaciones problemticas) - Prueba de diferenciaciones: Diferencia entre nio y enano: Agua y hielo: Antiguo y viejo: Cristal y madera: Rey, sultn y zar: - Prueba de complementacin: Dime ............................ andas ................................. eres. Ojos que no ........................................................... siente. - Prueba de situaciones complejas: Que hara si se perdiera en una ciudad extranjera? Que hara si se encontrara una cartera? Que hara si perdiera el tren?

12.- INTELIGENCIA: TEST DE INTELIGENCIA APLICADO (RAVEN, BINET SIMON TERMAN-MERRILL, BENDER, WAIS, OTROS...)

13.- CUESTIONARIOS DE PERSONALIDAD Y ESCALAS APLICADAS (EPI, EPQ, 16 PF, MMPI, HAMILTON, ZUNG, LANGER, .....)

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