MED RESUMOS 2010 FISIOLOGIA II

ELETROCARDIOGRAMA BSICO (Professor Jorge Fonseca e Mario Toscano) O eletrocardiograma (ECG) um exame mdico na rea de cardiologia onde feito o registro da variao dos potenciais eltricos gerados pela atividade eltrica do corao, garantida pelo automatismo cardaco. Representa, em outras palavras, um valioso registro do funcionamento da atividade eltrica cardaca. O aparelho que registra o eletrocardiograma o eletrocardigrafo. A informao registrada no ECG representa os impulsos do corao (isto , o potencial eltrico das clulas cardacas). Estes potenciais so gerados a partir da despolarizao e repolarizao das clulas cardacas. Normalmente, a atividade eltrica cardaca se inicia no nodo sinusal (clulas auto-rtmicas) que induz a despolarizao dos trios e dos ventrculos. Esse registro mostra a variao do potencial eltrico no tempo, que gera uma imagem linear, em ondas. Onda P: representa a despolarizao atrial. A fibrilao atrial representam um defeito na contrao do trio que pode ser registrada por essa onda. Inervalo PR: retardo do impulso nervoso no ndo atrioventricular QRS: despolarizao dos ventrculos. Se defeituoso, representa casos de asistolia ou parada cardaca, que incompatvel com a vida. Onda T: repolarizao dos ventrculos. Estas ondas seguem um padro rtmico, tendo denominao particular. Qualquer alterao no ciclo cardaco ser convertida em uma anomalia nas ondas no eletrocardigrafo. Para que isto fosse visto, foi necessrio criar as chamadas linhas de derivaes, baseadas na padronizao das posies de eletrodos na pele do paciente a ser avaliado.

HISTRICO E EVOLUO DO ELETROCARDIOGRAMA

Augustus Waller (1887): obteu os primeiros registros da atividade eltrica do corao usando eletroscpio capilar com eletrodos precordiais. Willeim Einthoven (1903): fez uso de galvanmetro e criao do eletrocardiograma moderno (com derivaes bipolares). Porm, sua inrcia e o tempo necessrio na correo matemtica das curvas exigiam aperfeioamentos. Por isso, Einthoven dedicou-se ao estudo do galvanmetro de bobina de Ader e calculou que as caractersticas do aparelho melhorariam o seu desempenho para o objetivo visado. O galvanmetro de corda, criado por ele possua uma superioridade tcnica incontestvel sobre o aparelho elaborado por Ader. Einthoven passou a usar as trs derivaes hoje ainda empregadas como padro. Apesar de seu aparelho ter o inconveniente do peso e tamanho, prosseguiu seus estudos. Einthoven estudou a influncia dos movimentos respiratrios e das mudanas de posio do corpo sobre o ECG. Esses trabalhos levaram-no concepo do chamado esquema do tringulo eqiltero: obteve derivaes bipolares dos membros (I, II e III) usando eletrodos perifricos, em que o corao estaria no centro desse triangulo. Seu ltimo aperfeioamento do aparelho foi a criao do galvanmetro de corda de vcuo, com o qual levou ao mximo a sensibilidade do instrumento. Em 23 de outubro de 1924 foi-lhe concedido Prmio Nobel de Fisiologia e Medicina daquele ano, por sua descoberta mecanismo do ECG. Foi dada por ele a nomenclatura das ondas P, QRS Wilson (1934): desenvolveu a central terminal de potencial zero e as derivaes unipolares (derivaoes V). American Heart Association Cardiac Society of Great Britain and Ireland (1938): realizou a padronizao das derivaes precordiais V 1-6. Kossan e Johnson (1935): descobriu as derivaes VR, VL e VF. Golberger (1942): desenvolveu as derivaes aVR, aVL e aVF.

o do e T.

ONDAS DE DESPOLARIZAO E DE REPOLARIZAO NO ECG ONDAS DE DESPOLARIZAO 1. Como vimos, a clula encontra-se em repouso quando ela est polarizada, em que a face interna de sua membrana apresenta cargas negativas e a face externa cargas positivas. O potencial de membrana de repouso perdido quando h um estmulo, fazendo com que as cargas eltricas se invertam: a clula torna-se positiva dentro e negativa no exterior. Veja a fibra ao lado (A), em que metade esquerda encontrase despolarizada e a metade direita polarizada. A corrente eltrica flui da rea despolarizada para a rea polarizada. O eletrodo direito est sobre a rea negativa e o eletrodo esquerdo sobre a rea positiva, causando uma DDP. O ECG registra uma onda positiva afastando-se na linha de base. 2. Quando toda a fibra foi despolarizada (B), os eletrodos direito e esquerdo esto sobre uma rea negativa, sem DDP, retornando a onda de despolarizao para a linha de base. O ECG, nesse momento, registra uma onda positiva retornando linha de base. ONDAS DE REPOLARIZAO 1. O potencial de ao retornar ao potencial de repouso, tornando a clula negativa no interior e positiva no exterior. Metade direita da fibra (C) fica repolarizada e metade esquerda continua despolarizada. O eletrodo direito est sobre uma rea positiva e o eletrodo esquerdo sobre uma rea negativa, causando uma DDP. O ECG registra uma onda negativa afastando-se da linha de base. 2. Quando toda a fibra for repolarizada (D), os eletrodos direito e esquerdo estaro sobre uma rea positiva, sem DDP entre eles, fazendo com que a onda da despolarizao retorne linha de base. O ECG registra, nesse momento, uma onda negativa retornando linha de base.

RELAO ENTRE O POTENCIAL DE AO MONOFSICO E AS ONDAS QRS E T Antes que a contrao do msculo possa ocorrer, a despolarizao deve se propagar pelo msculo, para iniciar os processos qumicos da contrao. Por tanto, a onda P ocorre no incio da contrao dos trios, e o complexo QRS ocorre no inicio da contrao dos ventrculos. Os ventrculos permanecem contrados durante alguns milissegundos aps ter percorrido a repolarizao, isto , depois do termino da onda T. Os trios repolarizam cerca 0,2s aps a onda P. Isso ocorre no instante preciso que o complexo QRS comea a ser registrado no ECG. A onda P no representada no potencial de ao monofsico pois a massa ventricular e sua atividade eltrica bem maior que a atrial, a ponto de mascar-la. A onda de repolarizao ventricular a onda T do ECG normal. Fase ascendente do Potencial de Ao Despolarizao QRS Fase descendente do Potencial de Ao Repolarizao T

PAPEL DE REGISTRO DO ECG E CALIBRAO DO ELETROCARDIGRAFO Todos os registros do ECG so feitos com linhas de calibrao apropriadas, no papel de registro. Estas linhas de calibrao j esto impressas no papel. O papel milimetrado, contendo quadrados pequenos (1mm x 1mm) inseridos em quadrados grandes (5mm x 5mm), contendo 25 quadrados pequenos cada quadrado grande. Cada milmetro na horizontal equivale 0,04s e cada milmetro da vertical equivale a 0,1mv. As linhas verticais de calibrao esto dispostas de modo que 10 divises pequenas, para cima e para baixo, no eletrocardiograma padro representam 1mV com positividade para cima e negatividade para baixo. As linhas horizontais no eletrocardiograma so linhas de calibrao do tempo. OBS1: Ao calibrar o aparelho ao papel, registrado um grfico de padro representado na figura a seguir, de forma que ela atinja o espao equivalente a dois quadrados grandes. Isso mostra que o ECG deve ser calibrado em 10 mm (N calibrao normal), isto , 1 mV. OBS: A velocidade padro de impresso do registro de 25 mm/s.

REGISTROS DO ELETROCARDIOGRAMA NORMAL A medida que o impulso eltrico se difunde ao longo das fibras musculares cardacas, os eletrodos de superfcie cutnea realizam o registro grfico desta atividade eltrica do corao na forma de ondas, complexos (conjunto de vrias ondas), segmentos (linhas isoeltricas) e intervalos (conjunto de segmentos e ondas). Onda P: devida aos potenciais eltricos gerados durante a despolarizao dos trios antes de se contrair. Intervalo PR: incio da contrao atrial e incio da contrao ventricular (0,12 a 0,20 s). Segmento PR: fim da contrao atrial ao incio da contrao ventricular. No se estende at a onda R, mas at a onda Q. Convencionou-se esta denominao pela simples questo da existncia da onda R em qualquer derivao. Complexo QRS: potenciais eltricos gerados na despolarizao dos ventrculos. Segmento ST: fim da contrao ventricular ao incio da repolarizao ventricular. Onda T: potenciais eltricos gerados na repolarizao dos ventrculos. Intervalo QT: mesma durao da contrao ventricular (0,30 a 0,46s). Onda U Intervalo RR: intervalo entre duas contraes ventriculares. Pode ser chamada de intervalo RR ou Ciclo RR. o intervalo entre duas ondas R. Corresponde a frequncia de despolarizao ventricular, ou simplesmente freqncia ventricular. RELAO ENTRE A CONTRAO MUSCULAR E AS ONDAS DO ELETROCARDIOGRAMA Onda P incio da contrao atrial. Complexo QRS incio da contrao ventricular Onda T onda de repolarizao ventricular (0,20 a 0,35s aps o incio da despolarizao ventricular). Onda T atrial 0,15 a 0,20s aps a contrao atrial (obscurecida pelo QRS). RELAO ENTRE O POTENCIAL DE AO E AS ONDAS QRS E T Complexo QRS aparece no incio do PA monofsico (despolarizao). Onda T aparece no final do potencial de ao monofsico (repolarizao). Linha isoeltrica ausncia de potencial no ventrculo totalmente despolarizado e totalmente polarizado.

Sero determinadas e detalhadas agora cada onda, complexo, intervalo e segmento do ECG normal. ONDA P A onda P devida aos potenciais eltricos gerados durante a despolarizao dos dois trios, antes de se contrair. A sua primeira metade representa a despolarizao do trio direito e a segunda metade, do trio esquerdo. A amplitude da onda P , em mdia, de 0.25 mV, apresentando um tamanho normal de 2,5mm de altura e 3,0mm de comprimento. Durao: em DII, de 0,08 a 0,10 segundos (2 quadradinhos e meio). Morfologia: onda arredonda e monofsica, podendo apresentar pequenos entalhes (depresso prximo ao seu vrtice) devido a diferencias relativamente normais da contrao dos dois trios. Na taquicardia, apresenta-se pontiaguda. Amplitude: em DII, de 2,5 a 3,0 mm (0,25 a 0,3mV). Polaridade: Positiva em DI, DII e DIII. Negativa em aVR. Como vimos, cada metade da onda P representa um trio. Por esta razo, algumas patologias envolvendo os trios de forma isolada podem ser facilmente detectadas no ECG. A estenose mitral (reduo do dimetro da valva atriovetrnciular esquerda) pode ser causada pela cardite ps-estreptoccica, como manifestao tardia da febre reumtica. Esta condio faz com que se acumule cada vez mais sangue no atrio direito, aumentando a sua sobrecarga e, a longo prazo, o seu tamanho. A hipertrofia atrial esquerda produz um alongando a onda P no ECG. A hipertrofia atrial direita pode ocorrer em casos de hipertenso pulmonar, que reflete na insuficincia ventricular direita e, tardiamente, na insuficincia atrial direita, o qual cursa com uma hipertrofia que se mostra, no ECG, na forma de uma onda P espiculada na sua primeira metade. Na estenose aortica, devido pouca sada de sangue do ventrculo, h um refluxo do mesmo para o trio, o que tambm aumenta as suas fibras. Isso ocorre por exemplo em pacientes hipertensos (PA maior que 140/90). Nesse caso, haver alterao tambm na onda QRS. Em casos de comunicao interatrial (CIA) doena congnita em que no h a ocluso do forame oval embrionrio a onda P prolongada devido ao aumento de carga sangunea a ser bombeada pelos atrios. Em resumo, devemos considerar os seguintes parmetros da onda P: Onda P negativa em DI representa dextrocardia (corao do lado direito). Quando o trio direito est crescido (devido a estenose tricspide ou estenose pulmonar), faz a onda P crescer em amplitude. Quando o trio esquerdo est crescido faz com que a onda P cresa em durao. INTERVALO PR o intervalo que corresponde desde o incio da onda P at incio do complexo QRS, ou seja, incio da contrao atrial ao incio da contrao ventricular. Significa o registro grfico da despolarizao de praticamente todo o sistema de conduo: transmisso do impulso desde o n sinuatrial at os ramos do feixe de His e de Purkinje (por se tratar de um pequeno contigente de fibras em comparao ao msculo cardaco, se mostra na forma de uma linha isoeltrica). um indicativo da velocidade de conduo entre os trios e os ventrculos e corresponde ao tempo de conduo do impulso eltrico desde o ndo atrio-ventricular at aos ventrculos. Este intervalo necessrio para manter o ritmo cardaco necessrio para que os trios e ventrculos se contraiam em tempos diferentes. Durao: de 0,12 a 0,20s o Maior que 0,20s: Bloqueio atrio ventricular de estmulo de 1 grau (BAV 1) o Menor que 0,12s: Sndrome de Pr-excitao; Sndrome de Wolf-Parkinson-White (causada por uma fibra que conecta previamente as fibras de conduo dos trios com os ventriculos). A Sndrome de Wolff-Parkinson-White caracterizada por uma arritmia cardaca causada por um sistema de conduo eltrico anmalo, que faz com que os impulsos eltricos sejam conduzidos ao longo de uma via acessria das aurculas at os ventrculos, diminuindo o retardo que ocorreria no n AV. tambem uma forma de taquicardia, formada por uma conduo atrioventricular adicional que impede conduo normal do estmulo do trio at o ndulo atrioventricular, causando o que chamamos de taquicardia supraventricular. A correo cirrgica, sendo necessria a ablao deste segmento acessrio. O intervalo PR assim chamado, mesmo no compreendendo a prpria onda R (mas sim o incio da onda Q), pois nem todas as derivaes possuem a onda Q, mas todas possuem a onda R.

SEGMENTO PR Linha isoeltrica correspondente entre o fim da onda P e o incio do complexo QRS, representando o atraso normal que acontece quando o estmulo eltrico do corao alcana o n AV. Este atraso, como j vimos, necessrio para que haja a contrao ventricular logo depois de completada a contrao atrial, isto : para que haja uma harmonia de contrao entre os dois sinccios cardacos. COMPLEXO QRS O complexo, como vimos, um conjunto de ondas. O complexo consiste na representao grfica da despolarizao ventricular, ou seja, da contrao dos ventrculos. maior que a onda P em amplitude pois a massa muscular dos ventrculos maior que a dos trios. Anormalidades no sistema de conduo geram complexos QRS alargados e representam situaes de emergncia. Durao: 0,10 a 0,12 segundos. o Maior que 0,12s Bloqueio de um ramo D ou E do Feixe de His. Morfologia: V1 a V6 (nesta ondem, a onda R aumenta e a onda S diminui em amplitude); R, rS, rS, Q, qR, qRs. Amplitude: baixa voltagem: 5mm; R+S em V2 9mm. Polaridade: orientao do vetor SQRS. Vale salientar que, no complexo QRS, a primeira onda positiva sempre ser a onda R, independente da derivao; a primeira onda negativa antes do R a onda Q; a primeira onda negativa depois de R a onda S. A doena de Chagas causa bloqueio atrioventricular total (BAVT), causando um bloqueio no sistema de conduo do impulso entre o trio e o ventrculo, alargando o complexo QRS. Se o complexo QRS estiver alargado, isso representa algum bloqueio no ramo direto ou esquerdo do Feixe de His, ou a prrpia ausncia desse ramo. Isso faz com que o impulso, para ser propagado a todo o ventrculo, seja passado de clula em clula, a ponto de que o ventrculo se contraia de forma errada e ineficiente, alargando o complexo QRS devida a demora de propagao do impulso a toda a massa muscular. 5% da populao nasce com o ramo direito do Feixe de His bloqueado. A repolarizao auricular no costuma ser registrada, pois encoberta pela despolarizao ventricular (registrada pelo complexo QRS), evento eltrico concomitante e mais potente. SEGMENTO ST O segmento ST a linha isoeltrica que representa o intervalo entre o fim do complexo QRS (Ponto J) e o incio da onda T. Corresponde ao perodo entre fim da contrao ventricular e o incio da repolarizao ventricular, sendo representada por uma linha isoeltrica. O desnivelamento do segmento ST aceitvel em at 1 mm; mais do que isso, podemos suspeitar das seguintes alteraes: Alteraes primrias da repolarizao ventricular: so as alteraes causadas por doenas coronarianas. Um infradesnivelamento nessa linha (mais que 1mm) sinal de isquemia subendocrdica; um supradesnivelamento nessa linha sinal de infarto agudo do miocrdio (isquemia subepicrdica). Alteraes secundrias da repolarizao ventricular: caracterizada por uma sobrecarga ventricular. A sobrecarga do ventrculo direito ou um bloqueio de ramo pode provocar um infradesnivelamento do segmento ST; j o supradesnivelamento sugestivo de sobrecarga ventricular esquerda. ONDA T Onda arredondada que representa o final da repolarizao ventricular, correspondendo, portanto, ao fim do segmento ST. O seu parmetro mais importante a morfologia. Durao: a medida est incluida no intervalo QT. Morfologia: arredondada e assimtrica, em que a primeira poro mais lenta. o Simtrica, pontiaguda e positiva hiperpotassemia, isquemia subendocardica. o Simtrica, pontiaguda e negativa isquemia subepicrdica. Amplitude: menor do que a amplitude do QRS. Polaridade: positiva na maioria das derivaes: DIII, aVR, VI e em crianas: VI, VII e VIII. INTERVALO QT Incio da contrao ventricular at o fim da repolarizao ventricular. Corresponde ao incio do complexo QRS at o fim da onda T. O aumento em durao da onda QT significa aumento da repolarizao, o que predispe arritmia.

Durao: entre o incio do QRS e o fim da onda T normal: 0,30 0,46 seg. A durao do intervalo QT pode ser calculada pela frmula de Bazett (QT corrigido): QTcorrigido = QTmedido / R-R. QT > 0,46 Sndrome do QT longo, morte sbita, SMSI.

O prolongamento do intervalo QT (Sndrome do QT Longo Congnita) um fator de risco para morte sbita independentemente da idade do paciente, de histria de infarto do miocrdio, da freqncia cardaca e de histria de uso de drogas; os pacientes com intervalo QTc de > 0,44s tm 2 a 3 vezes maior risco de morte sbita que aqueles com intervalo QTc < 0,44s. A taxa de mortalidade em pacientes com SQTL no tratados varia de 1 a 2% por ano. A incidncia de morte sbita varia de famlia para famlia como uma funo do gentipo.

DERIVAES ELETROCARDIOGRFICAS Na superfcie do corpo existem diferenas de potencial consequentes aos fenmenos eltricos gerados durante a excitao cardaca. Estas diferenas podem ser medidas e registradas. Para isto so utilizados galvanmetros de tipo particular que constituem as unidades fundamentais dos eletrocardigrafos. Os pontos do corpo a serem explorados so ligados ao aparelho de registro por meio de fios condutores (eletrodos). Dessa forma, obtem-se as chamadas derivaes que podem ser definidas de acordo com a posio dos eletrodos. A idia bsica observar o corao em diferentes ngulos, ou seja, cada derivao, representada por um par de eletrodos (um positivo e um negativo), registra uma vista diferente da mesma atividade cardaca. As derivaes podem ser definidas de acordo com a posio dos eletrodos (chamados eletrodos exploradores) no plano frontal (formando as derivaes perifricas bipolares ou unipolares) e no plano horizontal (formando as derivaes precordiais, unipolares).
OBS3: Teoria do Dipolo. O ECG o registro grfico da projeo dos vetores de ativao eltrica do corao, em linhas de derivao. Dipolo o fenmeno eltrico resultante de dois pontos justapostos e de cargas contrrias. Chama-se de dipolo ao conjunto formado por duas cargas de mesmo mdulo, porm de sinais contrrios, separadas por uma distncia d. O dipolo como grandeza vetorial apresenta: mdulo (produto de uma das cargas pela distncia entre elas), direo (eixo do dipolo, linha unindo os dois plos) e sentido (do plo negativo para o plo positivo). O eletrodo positivo do ECG que olha para a ponta da seta vetorial (resultante da despolarizao cardaca) registra uma onda positiva. O eletrodo positivo que olha para a cauda da seta registra uma onda negativa. OBS4: O sentido de despolarizao do corao se d de cima para baixo e da esquerda para a direita.

Logo, todo ECG composto por 12 derivaes que permitem uma viso tridimensional do potencial de ao cardaco, de forma que as ondas sejam as mesmas para todas elas. Para conseguir estudar o corao de forma tridimensional, devemos dividir as derivaes em dois planos: Derivaes no Plano Frontal (Derivaes de Membros ou Perifricas). Medem a diferena de potencial entre os membros (bipolares) ou entre certas partes do corpo e o corao (unipolares). Coloca-se um eletrodo em cada brao (direito/esquerdo) e um na perna esquerda, formando um tringulo (conhecido como tringulo de Einthoven). Na perda direita, coloca-se o fio terra, para estabilizar o traado. Deslocam-se as trs linhas de referncia, cruzando com preciso o trax (corao) e obtm-se uma interseco, formando as derivaes bipolares DI, DII e DIII. Em seguida, acrescentam-se outras trs linhas de referncia nesta interseco, com ngulos de 30 entre si e obtm-se as derivaes unipolares dos membros: aVR (direita), aVL (esquerda) e aVF (p). Neste caso, usa-se eletrodos de presilhas. Derivaes no plano horizontal (Derivaes precordiais). Tm-se, com elas, uma viso como em um corte transversal do corao. So as derivaes V1, V2, V3, V4, V5 e V6. Neste caso, usa-se eletrodos de suco. Medem a diferena de potencial entre o trax e o centro eltrico do corao (ndulo AV), e vo desde V1 (4 espao intercostal, na linha paraesternal direita) a V6 (5 espao intercostal, na linha axilar mdia esquerda). Em todas essas derivaes, considera-se positivo o eletrodo explorador colocado nas seis posies diferentes sobre o trax, sendo o plo negativo situad no dorso do indivduo, por meio da projeo das derivaes a partir do ndulo AV.

DERIVAES BIPOLARES DO PLANO FRONTAL

DI: brao direito (-) e brao esquerdo (+). DII: brao direito (-) e perna esquerda (+). DIII: brao esquerdo (-) e perna esquerda (+).

DERIVAES UNIPOLARES DO PLANO FRONTAL

aVR: eletrodo no brao direito. aVL: eletrodo no brao esquerdo. aVF: eletrodo na perna esquerda.

DERIVAES DO PLANO HORIZONTAL

V1: 4 Espao intercostal direito, justaesternal. Avalia o corao direito. V2: 4 Espao intercostal esquerdo, justaesternal. Avalia o corao direito. V3: Entre V2 e V4. Avalia uma regio intermediria. V4: 5 Espao intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular. Avalia uma regio intermediria. V5: 5 Espao intercostal esquerdo, na linha axilar anterior. Avalia o corao esquerdo. V6: 5 Espao intercostal esquerdo, na linha axilar mdia. Avalia o corao esquerdo.

ANLISE DOS TRAADOS

As reas mais importantes a serem consideradas depois de obtido o grfico do ECG so: frequncia cardaca, ritmo cardaco, eixo cardaco, sobrecarga de cmaras cardacas (e hipetrofia) e infarto. Como este Captulo visa revisar apenas o ECG Bsico e Normal, faremos uma abordagem apenas dos pontos mais importantes no que diz respeito anlise dos traados de um ECG eventualmente normal, como mnimas consideraes patolgicas. DETERMINAO DA FREQUENCIA CARDACA A frequncia cardaca ou ritmo cardaco o nmero de vezes que o corao bate por minuto. O controle da Freqncia cardaca depende de vrios fatores, entre eles: nvel de atividade do sistema nervoso autnomo; aes hormonais; automaticidade cardaca. O corao humano bate entre 60 e 100 vezes por minuto. Quando o nmero de batimentos abaixo de 60 vezes por minuto, excluindo o valor 60, por conveno tem-se a chamada bradicardia. Quando o nmero de batimentos acima de 100 vezes por minuto, incluindo o 100, por conveno tem-se a chamada taquicardia. A medio correta da frequncia cardaca por meio do ECG deve ser feita por meio dos seguintes passos: 1. Mtodos para a sua determinao a) Mtodo Correto: 1500/n de quadrados pequenos entre duas ondas R (intervalo RR), sabendo que 1 minuto tem 1500 quadrados pequenos (0,04 segundos x 1500 = 60 segundos). b) Mtodo Prtico: 300/n de quadrados grandes entre duas ondas R, sabendo que 1 minuto tem 300 quadrados grandes (0,20 x 300 = 60 segundos). c) Mtodo por observao das linhas verticais e a onda R: um modo que se leva em considerao as linhas escuras verticais que delimitam um lado do quadrado grande e a onda R. Esse mtodo feito da seguinte forma: primeiramente devese procurar no eletrocardiograma uma onda R que coincida exatamente na linha vertical escura. Achado a linha escura rente a onda R, marca-se as linhas escuras adiante delas com nmeros decrescentes: 300 150 100 75 60 50, que correspondem ao nmero de batimentos cardacos por minuto. Caso a prxima onda R coincidir na linha vertical escura (como na digura, 50), siginfica a frequencia cardaca do corao no momento do registro (como na figura, 50 bpm). Caso no haja uma relao direta entre a onda R e a linha, faz-se uma aproximao. d) Regra de Trs: Cada intervalo RR corresponde a um batimento. Para facilitar o clculo, o papel composto tambm de quadrades, que possuem cinco quadradinhos de 1 mm cada. Logo, 5 X 0,04 s = 0,2 s. A onda percorre o quadrado em 0,2 s. Precisamos saber a distncia em quadradinhos ou quadrades do intervalo RR. Imaginemos uma distncia entre o intervalo RR sendo de, aproximadamente, 4 quadrades, ou 4 X 0,2 s = 0,8 s. Se eu sei que um batimento (intervalo RR) gasta 0,8 s, quantos batimentos eu terei em um minuto (60s)? 1 batimento ---- 0,8 s x batimentos ---- 60 s x = 60/0,8 = 75 batimentos 2. Observar se h freuncias atrial (onda P) e ventricular (QRS) distintas. 3. Ritmo: Normal frequncia entre 60 a 100 bpm. Freqncia superior a 100 bpm taquicardia sinusal. Frequncia inferior a 60 bpm bradicardia sinusal. 4. Presena de ritmos prprios (provocados por marca-passos ectpicos). DETERMINAO DO RITMO SINUSAL O ritmo sinusal o ritmo dominante no corao normal. O ritmo sinusal normal (RSN) definido fisiologicamente por freqncia atrial normal (60-100 bpm, quando o indivduo se encontra acordado e em repouso) e pela presena de vetor de onda P ao eletrocardiograma (ECG), indicando origem na poro lateral alta do trio direito (onda P positiva em DI, DII, DIII, AVL e AVF). O ritmo sinusal geralmente resulta de impulso iniciado pela despolarizao espontnea das clulas P, localizadas no interior do ndulo sinoatrial (SA) e pela conduo do mesmo atravs do ndulo e para fora, rumo ao no atrioventricular. Um ritmo sinusal adequado demonstra um sistema de conduo cardaco ntegro. Para que haja um ritmo sinusal, deve-se avaliar os seguintes passos: 1. Existncia de uma onda P: arredondadas e com freqncia regular. Na fibrilao atrial, h ausncia da onda P. 2. Existncia de um complexo QRS: estreitos e com freqncia regular. 3. Correlaes (1:1) constantes entre a onda P e o complexo QRS: se h uma onda P para cada complexo QRS. DETERMINAO DO EIXO CARDACO

O eixo se refere direo da despolarizao que se difunde atravs do corao para estimular a contrao miocrdica. A direo dessa despolarizao representada por um vetor resultante principal (vetor mdio do QRS ou eixo eltrico cardaco) que nos mostra por onde a maior parte do estmulo eltrico est caminhando. Normalmente, esse vetor se dirige de cima para baixo e da direita para a esquerda, com relao ao prprio indivduo: a origem do vetor mdio do QRS sempre o ndulo AV e, como os vetores que representam a despolarizao do ventrculo esquerdo so maiores, o vetor mdio do QRS aponta levemente para o ventrculo esquerdo. O eixo serve para verificar se a movimentao de ondas do corao est no sentido normal. Se o indivduo tem um infarto em uma determinada rea, h um espao morto naquele local. Neste caso, a onda no repercute neste espao e se desvia, desviando o eixo como um todo. Para uma melhor interpretao da posio do eixo vetorial cardaco, devemos considerar alguns conceitos que foram apenas citados anteriormente, mas que sero necessrios neste momento. O tringulo de Einthoven nada mais que a representao vetorial dos sentidos das derivaes bipolares do plano frontal (DI, DII e DIII). Se deslocarmos todos os lados deste tringulo para um centro comum, formaremos um sistema de trs eixos. Se considerarmos agora todas as linhas de derivaes do plano frontal para o centro do tringulo de Einthoven, formamos um sistema de eixos hexa-axial (a chamada rosa-dos-ventos do ECG), de forma que o centro do sistema representa o ndulo AV (local de origem do vetor mdio de QRS).

Para determinao do eixo, o procedimento bsico inicial observar as derivaes DI e aVF, que so as derivaes que esto direcionadas para o sentido normal da despolarizao cardaca. Se o QRS for positivo (isto , estiver voltado para cima) em DI, o vetor aponta para o lado positivo (isto , lado esquerdo do indivduo). Se QRS for positivo em aVF, o vetor aponte para baixo na metade positiva da esfera. Neste caso, a localizao do vetor resultante principal ser na faixa normal entre 0 a 90. Qualquer situao diferente desta, haver um desvio de eixo. Alm disso, caso o QRS seja negativo em V2, o vetor aponta para trs (situao normal).

Em resumo, a localizao do eixo mdio do QRS pode ser facilmente obtido seguindo os seguintes passos:

1. 2. 3. 4.

5.

Observar a polaridade do complexo QRS nas derivaes DI e aVF. Determinar o quadrante do vetor de ativao. Procurar uma derivao isoeltrica (+/-). O eixo estar na derivao perpendicular derivao isoeltrica: DI aVF (DI perpendicular a aVF) DII aVL (DII perpendicular a aVL) DIII aVR (DIII perpendicular a aVR) Caso no haja derivao isoeltrica, deve-se observar as derivaes que cruzam por fora do quadrante determinado no passo 2 e selecionar o eixo perpendicular a ele que estiver mais prximo da polaridade de DI ou aVF no traado do ECG. Por exemplo: Determinado que o eixo est no quadrante entre 0 a 90 (DI+ e aVF+) e o ECG no mostrou nenhum QRS isoeltrico em nenhuma derivao, devemos: Olhar DIII (sempre optar por observar DIII primeiro) Em caso de DIII (-): o eixo estar acima de aVR (+30 e 0). Em caso de DIII (+/-): o eixo estar sobre aVR (+30). Em caso de DIII (+): o eixo estar abaixo de aVR (+30 e +90). Em caso de DIII positivo, devemos observar aVL (e seu vetor perpendicular DII). Olhar aVL Em caso de aVL (+): o eixo estar acima de DII (+60 e 30). Em caso de aVL positivo, devemos observar DIII (e seu vetor perpendicular aVR). Em casos de aVL (+/-): o eixo estar sobre DII (+60). Em caso de aVL (-): o eixo estar abaixo de DII (+60 e 90).

Exemplo1 Definio do quadrante de angulao do eixo eltrico do corao. A definio do eixo eltrico do corao importante para observar e diferenciar patologias ou variaes anatmicas que possam acometer este rgo, prevenindo o profissional de realizar falsos diagnsticos. Para isso, define-se quatro quadrantes a partir de duas derivaes: DI e aVF. O eixo eltrico estar diretamente relacionado com o complexo QRS para essas duas derivaes. Com isso, tem-se que o corao normal est entre os ngulos 0 e 90. Quando ele estiver desviado para a esquerda, tem-se que o eixo est entre 0 a 90, e quando estiver desviado para a direita, entre 0 e 180. Com isso, para iniciarmos o nosso treinamento de localizao do eixo eltrico cardaco, observaremos os seguintes exemplos Observando o complexo QRS nas derivaes DI e aVF em (A) e (D), respectivamente, conclui-se que o QRS positivo em ambos, o que determina que o eixo eltrico do corao est voltado para o quadrante entre 0o e +90 (quadrante inferior direito).

Se o registro do ECG mostra QRS positivo em DI (figura A) e negativo em aVF (figura F), o eixo cardaco estar localizado entre 0o e -90o (quadrante superior direito). Neste caso, considera-se que alguma patologia desviou ainda mais o eixo cardaco para a esquerda, como na hipertrofia ventricular esquerda (causada, por exemplo, por estenose artica, hipertenso arterial sistmica e/ou coartao da aorta).

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Observando, desta vez, o complexo QRS de outro suposto indivduo que se apresenta negativo em DI e positivo em aVF, como mostra a figura (C) e (D), conclui-se que o eixo eltrico do corao situa-se no quadrante entre +90 e 180 (quadrante inferior esquerdo), sugestivo de desvio do corao para a direita, como ocorre na dextrocardia ou na hipertrofia ventricular direita (secundria, por exemplo, a estenose pulmonar, tromboembolismo pulmonar, hipertenso pulmonar, etc).

Se, por ventura, o complexo QRS estiver negativo em DI (figura C) e negativo em aVF (figura F), conclui-se que o eixo cardaco est extremamente desviado para a direta, localizando-se no quadrante compreendido entre -90 e 180 (quadrante superior esquerdo). uma condio rara, presente em cardiopatias congnitas ou em grandes sobrecargas do ventrculo direito. Nos casos em que o complexo QRS estiver positivo em DI (figura A) e isoeltrico em aVF (figura E), o eixo estar coincidindo com o eixo horizontal, com sentido voltado para 0o. Nos casos em que o complexo QRS estiver isoeltrico em DI (figura B) e positivo em aVF (digura D), o eixo estar coincidindo com o eixo vertical, com sentido voltado para +90.

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