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ESTADOS DE DESNUTRICIN

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OR I G I N A L E
ESTUDIOS SOBRE LOS ESTADOS DE DESNUTRICIN
/ Comunicacin. CUADRO CLNICO GENERAL Y SU EVOLUCIN C. JIMNEZ DAZ, L. LORENTE, C. MARINA, . E. ORTIZ DE LANDZURI y E. RODA' (Instituto de Investigaciones Mdicas y Clnica Mdica de la Facultad de Madrid. Director: PROF. C. JIMNEZ DAZ)

. Los tres aos de guerra durante nuestro Movimiento Nacional, la actual guerra europea, etc., han originado algunas dificultades de alimentacin, sobre todo%en determinadas zonas de nuestra patria, que han afectado a sectores modestos de la poblacin y a algunas comunidades (asilos, etc.), deducindose de ello la aparicin de cuadros morbosos debidos a la carencia diettica. Interesados nosotros, y preocupada la Direccin General de Sanidad por conocer estos cuadros clnicos, sus causas, evolucin, evitacin y tratamiento hemos podido, con el apoyo de aquel organismo, disponer de dos Salas exclusivamente dedicadas a esta clase de enfermos. Si estos estudios tienen un inters se debe en gran. parte a haber podido disponer de los medios necesarios para instituir dietas especiales de valor nutritivo creciente, hasta la mxima que luego detallamos; con ellas hemos podido seguir la marcha de los sujetos hasta su completa reposicin y conocer as no solamente el cuadro de la desnutricin, sino tambin el proceso de la reposicin a un estado normal, que no ha sido estudiado por otros autores. Al Director General de Sanidad, profesor J. A. PALANCA, y al Jefe de los Servicios, de Nutricin de dicho organismo, doctor BOOTELLO, somos deudores del inters que han puesto en este estudio, de la ayuda econmica que le han prestado y del celo con que han seguido y cooperado en nuestros trabajos. Otra parte de las observaciones corresponde a revisiones hechas en algunas comunidades con dietas deficientes. Queremos por ltimo hacer constar al empezai que si esta serie de comunicaciones va firmada por algunos de nosotros, en realidad es la obra de todo el personal de nuestra clnica e instituto, pues todos nos han prestado <fon entusiasmo su colaboracin. En tiempos normales se han visto alguna que otra vez cuadros clnicos de carencias parciales, pero bastante raramente; en Espaa se han visto siempre como en todos los pases personas desnutridas por carecer de medios econmicos para procurarse una alimentacin del suficiente valor nutritivo; pero dada la variedad de los productos naturales y su baratura, tales casos tampoco eran frecuentes. En cambio, estados de avitaminosis eran sumamente raros, siendo en su mayora secundarios a algn

proceso digestivo o a intoxicaciones. El escorbuto puede decirse que no existe entre nosotros, del beriberi se vea rara vez alguno (exceptuamos .las polineuritis secundarias), queratomalacia o xeroftalma carencial primitiva excepcionalmente, y pelagra que en tiempos hubo de ser frecuente, era ya' slo muy rara vez visible; en cuanto al raquitismo era el estado carencial que poda verse ms a menudo, y tampoco como en otros pases sin duda por la intensidad del sol y el nmero escaso de das al ao en que falta. Durante el Movimiento se vieron bastantes casos de carencias parciales, y una serie de afecciones desde la pelagra, neuritis auditivas y pticas, polineuritis perifricas, dermopatas, xeroftalma, hemeralopia, etc., correspondiendo especficamente a carencias en las vitaminas A, Bx grupo B 2 ; estados de dficit larvado de otros principios (C, quiz E) se han dado, pero sin relieve clnico (v. los trabajos de GRANDE y JIMNEZ ",
GRANDE y PERAITA IO, DAZ RUBIO ?, GILZANZ *

JIMNEZ DAZ ">). Posteriormente estos cuadros, despus de la pacificacin, fueron desapareciendo, y en la primavera de 1940 se vio de nuevo algn caso de pelagra, que an recidiv, pero ya en menor intensidad en la de 1941. En cambio, desde octubre de 1940 hizo su aparicin un cuadro de desnutricin general, acompaado frecuentemente de edemas y de diarreas, que por l hecho de los edemas como sntoma relevante habamos solido llamar "edema de hambre", igual a los casos que han sido bautizados con este nombre en otros pases donde se han tenido verdaderas extensas epidemias. Este mismo cuadro haba existido en las zonas no liberadas desde 1937 hasta 1939, y nosotros le habamos visto, unos directamente en aquellas zonas y otros en la liberacin sucesiva de varias poblaciones. Sin embargo, el edema hemos podido ver que no es sino un sntoma, y que la misma enfermedad atraviesa primero un perodo no edematoso y puede incluso cursar hasta la muerte sin haber presentado nunca edema, sino el resto del cuadro sintomtico que a continuacin describimos; este cuadro es por lo dems lo bastante constante en todos sus caracteres para que pueda considerarse como una verdadera entidad morbosa con variaciones de matiz de unos a otros casos. Tal cuadro de desnutricin p caquexia exgena por hipoalimentacin es lo que con frecuencia hemos visto, y no sndromes aislados de carencias vitamnicas especficas, lo cual no quiere decir que en muchos de estos sujetos no se presentaran adems fenmenos indicadores de tales carencias, pero como un elemento ms y no el ms notable del conjunta sintomtico. Los sntomas principales de este estado son: la disminucin de peso que pueda alcanzar hasta 30 y ms kilogramos con descenso hasta desaparicin total del panculo adiposo, apareciendo la piel arrugada y atrfica en algunas zonas, con frecuente parasitacin, queratosis e infecciones foliculares, fornculos e incluso abscesos; astenia, apata, indife-

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rancia, sensacin de gran debilidad con frecuentes subcutneo, alteraciones trficas de la piel, foliculipotimias, edemas a veces muy intensos constitu- litis, fornculos, lceras trpidas, impetiginizacioyendo verdadero anasarca, diarreas, frialdad de ex- nes, abscesos locales, frinoderma, queratosis pilar tremidades, pulso lento y muy hipotnico, polidip-' y muy a menudo parasitaciones (acariosis) ; la sia y marcada poliuria. Segn las manifestaciones uas tambin se abarquillan y estran y en muchos podramos distinguir 3 grados de intensidad del casos hay una cada de vello del cuerpo sobre todo del trax y extremidades, pero en algunos casos proceso. 1 .er perodo: sujetos con demacracin, astenia e. hasta en las axilas.- El pulso muy hipotenso es casi hipotensin, conservando el apetito, con sed tam- siempre lento, hasta 40 por minuto; se observan bin aumentada, y a veces sin ms sntomas sub- sibilancias y roncus y cierta disnea que se acenjetivos que la astenia, parestesias y cierta tendencia ta con pequeos esfuerzos. La exploracin neual desmayo; en este perodo el enfermo sigue pu- rolgica denota reflejos dbiles y con cierta fredendo hacer una vida casi normal; muchos de ellos cuencia abolicin de los rotulianos y aqleos. La son trabajadores que aun con dificultad, siguen diuresis est muy aumentada, cantidades de orina trabajando. Cualquier proceso intercurrente revela de 3 y 4 litros son bastante corrientes. Estos enla mala situacin de sus funciones orgnicas; una fermos pueden seguir una evolucin variable; en gripe fcilmente se complica con intensa bronquitis general basta su ingreso y el reposo en la cama para o bronconeumona; una herida se transforma en que empiecen a orinar aun ms y se vacen los edeuna' supuracin local, y una afeccin infecciosa mas; alimentados de modo progresivo van mejoadopta una evolucin grave. A veces sucede un bro- rando, pero con una lentitud desesperante y siemte diarreico o una elevacin febril y todo el cuadro pre en una situacin como se analiza ms abajo- de se acenta presentndose entonces los edemas y pa- equilibrio muy lbil; basta en efecto cualquier cosa sando bruscamente al segundo perodo. Un estudio para que los edemas reaparezcan y tambin las diade sus funciones no descubre, aparte de la presin rreas, la astenia, etc. Solamente cuando llevan ya arterial baja, la bradicardia y la poliuria, gran cosa cierto tiempo con una buena alimentacin, un mes de anormal; contrastando con el aspecto" plido la o ms, empiezan a aumentar de peso y a mejorar cifra de hemates y hemoglobina suele ser casi nor- decididamente. Se ve que su desnutricin est en el mal, hay a veces leucopenia; las cifras de urea en la borde de lo irreversible. En esta situacin procesos sangre son.ms bien bajas (por. debajo de 0,25), la que tuvieran larvados pueden actualizarse tomando glucemia tambin es baja, la velocidad de sedimen- una grave y rpida evolucin, por ejemplo, tubertacin suele estar siempre elevada; la cifra de pro-. culosis pulmonar; una infeccin intercurrente, vertenas totales del plasma es algo baja como luego bigracia, neumona, toma una marcha grave muy veremos especialmente a expensas de las albminas frecuentemente mortal. La muerte ocurre, pues, mucon lo que el cociente Alb./glob. desciende de va- chas veces por una enfermedad intercurrente. Otras veces evolucionan hacia el perodo siguiente. lor y tiende a invertirse. _?.cr perodo: el trnsito es muchas veces trpido 2 perodo: una acentuacin de todos los sntomas que en el anterior perodo estn en esbozo, y y lento desde el perodo anterior, la desnutricin la adicin a ellos de los edemas y las diarreas carac- prosigue, las diarreas contribuyen a acentuarla y terizan a este perodo. Los enfermos en el anterior cierran un crculo vicioso, se timpaniza el vientre, perodo no son con tanta frecuencia! vistos por el se produce intolerancia digestiva y anorexia, vmimdico, pues atribuyndolo ellos mismos todo a la tos; con esto la falta de fuerzas se extrema y el enfalta de suficiente alimentacin no consultan, y han fermo no puede levantarse de la cama; su aspecto sido hallados por motivo intercurrente o en las re- es el que corresponde a un marasmo de cualquier visiones que hemos.hecho sobre grupos de pobla- etiologa, palidez, hipotermia, somnolencia. En cin entre los que se daban casos del II III pero- otros casos el trnsito se hace menos lentamente, y do. En cambio en este II grado, el enfermo es in- a partir de una infeccin intercurrente, por ejemcapaz de ningn trabajo, la sensacin de astenia es plo, una linfangitis en las extremidades edematoya muy acentuada y se acompaa de una cierta indi- sas, una erisipela secundaria y muy a menudo la ferencia; se quejan de fro por todo el cuerpo, ador- infeccin mltiple de los focos de la piel originando mecimiento u hormigueos por las extremidades y grande abscesos, que por lo regular no originan ni anorexia que no es constante. Tienen los edemas - fiebre y que icindidos dejan salir abundante pus, que suelen comenzar por las extremidades inferio- siendo curiosa la evolucin gangrenosa, con amplias res y la cara; en ese momento la palidez de la piel mortificaciones de tejidos que muchas, veces se ady de los labios, la pigmentacin de la cara y la cara - vierte. En algunos casos el trnsito de uno a otro edematosa integran un aspecto muy tpico. A veces perodo es tan rpido que un enfermo en el seguntienen diarreas que pueden ser muy abundantes l- do perodo puede amanecer un da con crisis conquidas, y slo en las crisis de acentuacin o cuando vulsivas, y en el trmino de unas horas fallecer, con llevan con ellas ya cierto tiempo con sangre y moco, lo que luego estudiamos como "muerte hipertprecedidas de dolores clicos; las diarreas como lue- nica"; Lo ms frecuente es sin embargo que la muergo veremos pueden preceder a los edemas, pero lo te se produzca en un cuadro de colapso perifrico ms frecuente es que aparezcan cuando todo el cua- progresivo y coma. dro est ya hecho. En la exploracin se encuentra Hagamos ahora un anlisis de la sintomatologa aparte del edema y la desaparicin de la grasa que detenindonos en sus principales elementos, antes es' substituida por una infiltracin semiblanda del de estudiar la etiologa y patognesis.

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i. EL ADELGAZAMIENTO. La prdida de peso ha sido habitualmente lenta y'progresiva: en muchos de los sujetos observados se trataba en realidad de adelgazamientos ya antiguos qu se haban acentuado; en el momento de nuestra observacin prdidas hasta de 30 kilogramos en los ltimos meses podan observarse. Pero es interesante que el adelgazamiento que vena siendo compatible con, una cierta actividad an, y sin otros signos patolgicos que la astenia acentuada como corresponde a lo que describimos antes como primer perodo, en poco tiempo empieza a acelerarse y las ltimas prdidas se hayan hecho en pocos das. El, descenso de peso no revela exactamente el grado de desnutricin, porTABLA I Nmero Cl Peso Talla Cociente Edemas Desnutricin

2M 3 5 7 1H -. 2
0

3 4 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 21 C.c 1 3 6 8 10 12 14 15 17 19 20 24 25 26 27 32 33 34 35 36 bis 39 41 42 44 45 47

1,49 1,34 32,5 1,43 28,55 1,42 41,400 1,52 45 1,68 45 1,68 58 1,74 45 1,58 48 1,60 55 1,68 43,5 1,62 42,5 1,57 47 1,70 44 1,64 42,5 1,70 51 1,74 36 1,70 38 1,50 57 1,58 40 1,54 53,5 1,60
32 37 34 48 38

33 26

0,67 0,76 0,75 0,67 0,79 0,66 0,66 0,78 0,77 0,80 0,80 0,70 0,70 0,67 0,68 0,60 0,68 0,50 0,76 0,98 0,75 0,89 0,60 0,56 0,64 0,61 0,64 0,50 0,63 0,61 0,53 0,63 0,64 0,66 0,63 0,64 0,63 0,64 0,60 0,61 0,69 0,72 0,74 0,67 0,62 0,77 0,84 0,68

No

. Ligeros

Anasarca Ligeros Acentuados Intensos Poco Acentuados Poco Ligeros

No

Intensa Muy intensa Intensa

Media Intensa

Intensos Media ,No

Media Intensa Media Intensa Caquexia Intensa

Ligeros
No

Intensos

Caquexia Intensa Media Caquexia

que con frecuencia, y ste es un hecho sealado poi otros autores (SCHITTENHELM y SCHLECHT^.. JANSEN1^ etc.), al tiempo que va desapareciendo el adiposo se produce la retencin de agua. El grado de desnutricin se juzga principalmente por Ja impresin clnica total, pero su comparacin con el peso y la talla es interesante porque demuestra que el cuadro clnico estaba ms acusado por lo general en los. sujetos con ndice de peso ms bajo. Como ndice de peso nosotros hemos elegido un cociente que calculamos dividiendo por el peso los centmetros de altura que sobran del metro": el cociente en el sujeto de normal estado de peso es igual a la unidad por lo menos, pero generalmente ms alto; en los que han adelgazado es inferior, pero sobre todo los valores por debajo de 0,80 indican una delgadez marcada. En la Tabla I recogemos el valor de este cociente en relacin con el cuadro clnico. De la observacin de la tabla se deduce que la desnutricin (juzgada por el aspecto clnico total: astenia, hipotermia, hipotensin, etc.) va paralela al descenso del cociente de peso; no hay en cambio , un paralelismo estrecho entre ste y la intensidad de los edemas, pero esto que en parte se debe a un aparente menor descenso de peso en los edematosos por la retencin del agua, es seguramente tambin debido a que muchos enfermos pierden el edema y sin embargo su curso sigue hacia la caquexia progresiva y grave como luego veremos. De todos modos que el edema no es sino1 un sntoma ms dentro de este cuadro que estudiamos, uo de cuyos esenciales elementos es el adelgazamiento, se ve muy bien en la revisin hecha en una comunidad donde se haban dado vajtios casos de este cuadro de desnutricin, estudiando separados casos que no ofrecan el cuadro, casos en el I perodo y casos en el II perodo, segn se ve en la Tabla II. .
TABLA II ESTADO Promedio Promedio Promedio Promedio cociente talla peso edad

Ligeros Intensos Poco

33,5
50 42

42
44

42 .
43 45 45 43 45

33,5
42 47 45 42 41 39 58 42 53

1,62 1,66 1,54 1,78 1,58 1,66 1,79 1,68 1,80 1,60 1,65 1,65 1,71 1,70 1,68 1,70 1,57 1,68 1,68 1,62 1,56 1,65 1,62 1,73 1,50 1,77

Normales . . . . Enfermos perodo I . Enfermos perodo II.

38,88 35,24 39,96

1,638 1,621 1,640

60,756 50,150 39,96

'P,9J

' Intensos
No

0,80 0,69

Poco
No

Intensa Caquexia Poco Intensa Media

Poco

Intensa

Intensos Poco

No

Media Desnutric. Intensa Media

Intensos
No

Intensos

Intensa Media

Aqu es dnde se advierte con la mayor claridad que el adelgazamiento es un sntoma constante y que la intensidad del cuadro clnico va aproximadamente paralela al grado de adelgazamiento. El anlisis que hemos hecho de las dietas tenidas por estos grupos de sujetos nos demuestra; como ms adelante detallamos, un evidente descenso de la cifra de caloras recibida, pero mucho ms intenso es an el dficit de protenas, y an ms de protenas animales o en general de alto valor biolgico. Dietas simplemente del mismo valor calrico, pero con mayor valor proteico hemos visto que no originan estos adelgazamientos tan marcados, por. lo cual aceptamos que hay una primera fase de adelgazamiento que se debe simplemente a la insuficiencia calrica, pero que faltando protenas en la dieta y empobrecindose progresivamente el orga-

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nismo en ellas se produce una hiperdestruccn orgnica acentuada con proteolisis, a partir de la cual puede hablarse de verdadera caquexia que ya se acenta progresivamente; ese perodo de "desnutricin proteica con hiperautolisis" es el que corresponde a las prdidas rpidas que se acompaan de la mayor intensidad de los sntomas. El paso del perodo I al II est fundamentalmente condicionado por tal proceso; as se explica que al realimentar a. estos individuos no empiece a notarse un aumento de peso hasta que su desnutricin proteica haya sido vencida, segn podemos j u z g a r de los datos de proteinemia, cociente alb./globs. vel. sedim. y Nurinario; igual explicacin tiene el hecho observado por nosotros reiteradamente de que el aumento de peso que se logra al principio pueda rpidamente perderse de nuevo por cualquier proceso intercurrente que origine una hiperdestruccin protenica (proceceso febril, etc.). Desde el punto de vista experimental -- Fig. 1 FRENCH y BLOOMFIELD' han visto algo semejante en las ratas en desnutricin larvada. El adelgazamiento hace que la piel aparezca arrugada y atrfica en ciertas zonas, que los relieves profundos sean muy perceptibles y que la misma musculatura disminuya de una manera muy considerable; vase como ejemplo el enfermo de la figura i. La musculatura puede disminuir tan intensamente que constituya hasta un 42 por 100 como en las experiencias de KUMAGAWA o ms de un 50 en las observaciones de" MlESCHER sobre el salmn, (citados por LUSKlS). Esta gran destruccin, muscular explica la falta de fuerza que es uno de los ms acusados fenmenos que presentan estos enfermos. . 2. LAS ALTERACIONES CUTNEAS. - Son sumamente variadas y cambian naturalmente segn el grado de desnutricin, vida que haya hecho el sujeto, limpieza, etc. Por lo pronto y como la consecuencia ms directa de la desnutricin misma y de la' desaparicin del adiposo, se advierte el arrugamiento, la formacin de pliegues de anormal intensidad en las zonas de mayor amplitud de movimientos (surcos glteos, codos, etc., vase la figura 2 ) , ,

as como una verdadera atrofia cutnea, en ocasiones unida a piel brillante y descamante, con hiperpigmentacin que recuerda a las manifestaciones cutneas de la pelagra; esto ocurre adems sobre todo

/Aw^/

Fig. 2

en el cuello y en el dorso de las manos, lo cual hace an mayor la semejanza (vase figura 3 ) . Sin embargo, suele faltar el eritema, la erupcin vescu-

/
Fig. 3

losa y desde luego la acentuacin primaveral por k cual, as como por el resto del cuadro clnico puede hacerse la diferenciacin; no obstante, debe tenerse presente que en las pocas de pelagra se ha visto, y nosotros hemos tenido algn ejemplo que ulteriormente se refiere, que la pelagra se produce con especial facilidad sobre la base de estos estados de des-

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nutricin sumndose entonces ambas sintomatolo- cipalmente en las sienes y zonas malares, muy acugas. La pigmentacin se hace excesiva sobre las zo- sadas y serpeginosas que cedieron con la renutricin. nas descubiertas, y tambin sobre las zonas de com- Uno de los casos las mostr intenssimas y se acenpresin; en el dorso de las manos, cuello y en el tuaban paroxsticamente, acompandose de episborde anterior de las axilas es donde con mayor taxis y de prpura maculosa en las extremidades; claridad y. frecuencia lo hemos visto. Algunos su- el examen de la sangre no denot nada anormal en jetos presentaron manchas pigmentarias difusas por los factores de coagulacin y el recuento de plaquetodo el cuerpo, ms en las extremidades inferiores, tas fue normal, y aunque el fenmeno de Rumpel
fue positivo el tratamiento con cebin no produjo
ninguna mejora. .

Lo que ms llama la atencin y a la larga tiene ms trascendencia entre las manifestaciones de "la enfermedad en la piel, son las parsitaciones e infecciones; la sarna es sumamente frecuente entre estos enfermos y adems es muy pertinaz y resis-, tente al tratamiento. No cabe duda que el aumento de frecuencia de la sarna en ciertas capas sociales y pocas de desnutricin se debe principalmente a la mayor receptividad que tiene la piel colocada en situacin de inferioridad. El prurito provocando rascado produce nuevas lesiones que frecuentemente se infectan; las foliculitis y las furunculosis son muy frecuentes en estos enfermos, as como la impetiginizacin miliar hecha sobre las lesiones (v. el aspecto tpico de la piel de uno de los enfermos en la

**; | s $ . ' J 4 - ^ | l * ' , '-;

Fig. 4

parecidas a las manchas de "caf con leche" que se ven en la enfermedad de Recklinghausen y que por su tamao y forma hemos solido llamar "pigmentacin en lentejas". Aun en los primeros perodos de la enfermedad se ven alteraciones de la piel del tipo que se ha solido describir como correspondiente a carencias de vitamina A (vase JIMNEZ DAZ '*,
EDDIS y D A L L D O R F 5, YOUMANS y C O R L E T T E *S,

etctera), y a deficiencias del grupo B 2 (veas. SYDENSTRICKER'') ; acn, dermatosis hmedas, queratosis y aun ictiosis pilares, etc. MAC LESTER - que refiere observaciones, similares en personas con una alimentacin deficiente y adelgazamiento, refiere haberlas curado simplemente con adicin de leche desnatada y aceite de hgado de bacalao a la diet.i. Es muy verosmil que estas manifestaciones cutneas correspondan en realidad a la carencia de A, que evidentemente se manifiesta mejor en los estados de desnutricin; la frecuente hemeralopia observada por nosotros en estos casos, as como tambin por SCHITTENHELM y SCHLECHT '6 en los casos de "enfermedad edema" que estudiaron durante la otra guerra, as lo confirmara. Una hipersudoracin sobre todo en las partes ms distales de las extremidades tambin la vimos casi siempre, y en algn caso la presentacin de telangicctasias prin-

Fig. 5

figura 4 ) . Otros autores han sealado tambin la facilidad con la cual en estos enfermos se producen fornculos (SCHITTENHELM y SCHLECHT*5, JANSEN 7-', etc) ; lo ms frecuente no es que sean grandes fornculos sino ms bien pequeos, poco dolorosos, con poca infiltracin, que dan lugar a la salida del esfacelo central y al pus y sobre cuyo crter se forma una costra que intermitente cae sin que la lesin haya cicatrizado, sino quedando como una lcera trpida y supurante (v.fig.5 ) .

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TABLA III Presin Nmero mxima 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 H M -. . Presin mnima 6 7,5 5 5 7,5 Frec. puls. 48 45 54 60 42 60 72 42 50 56 76 60 48 44 100 48 78 64 52 SO 60 72 74 60 60 80 66 80 66 92 90 124 88 86 62

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Los abscesos mltiples subcutneos constituyen otro tipo interesante de lesin; se hacen a veces en la zona de una de esas lceras, pero otras en zonas aparentemente sanas de la piel; a veces son de pequeo tamao (como una nuez), se notan por ligero dolor, enrojecimiento de la superficie sin gran aumento de temperatura local y por la fluctuacin, pero otras veces son muy voluminosos (en la espalda, zonas glteas, muslos) y avanzan por debajo de la piel como un proceso disecante. El carcter fro de estos grandes abscesos es su ms notable cualidad; pueden existir.sin dar apenas molestias, y aunque su incisin produzca bastante pus no haber dado fiebre o ligera elevacin trmica. Despus de abiertos evolucionan con gran torpidez, y cuando-asientan, como es lo corriente sobre enfermos con alto grado de desnutricin, son. siempre mltiples, apareciendo recin incindido uno, otro u otros varios; muchas veces al abrirse el pus es ftido y lleva esfacelo de tejidos profundos dejando en muchos casos al descubierto fascias, vainas y msculos; la evolucin es muchas veces necrtica desde el principio, como tambin han notado los autores anteriormente mencionados. En un caso nuestro ya publicado (JIMNEZ DAZ rs) la sucesin de tales abscesos fue tremenda y llegaron a aparecer incluso en la lengua. Por ltimo, en la piel sobre la zona de edemas, al igual que en otras formas etiolgicas de edemas crnicos, pero ms an en stos, se producen a veces flictenas, eritemas y aun erisipelas secundarias intermitentes. Las uas aparecen muy frgiles, y crecen menos de lo habitual, se estran, abarquillan y deforman en muchos de los casos, y el vello del cuerpo, segu hemos dicho ya ms "arriba, tiende a caerse, quedando en muchos casos reducido a las axilas y ai pubis, aunque tambin menos que anteriormente.
3/ APARATO CIRCULATORIO. Lo que ms

Observaciones

12,5
12 8,5 9,5 11

8
9,5

12,5 11,5
9 9,5

11,5 11,5
15

11,5
9,5 9 8,5 12 9 9 7 8,5 9 9,5 11 12 10 9 13 11 11

5,5 4 5 5 6 7 7 7 7,5 7,5 7 6 4,5 7,5 5,5 5" 4,5 4,5 6 7

- 7,5
10 8 6 8,5

Fallecida

en seguida al ingreso

llama la atencin desde el punto de vista circulatorio es la modificacin del pulso, que se hace lento e hipotenso, fenmeno que advirtindose ya en el primer perodo es ms acentuado en el segundo de la enfermedad; en las ltimas fases, cuando el marasmo es acentuado e irreversible y se tiende al colapso lento persistiendo la hipotensin, se produce, sin embargo, taquicardia. En la Tabla III ponemos los datos del pulso en enfermos tenidos en la clnica. La bradicardia que aparece en la desnutricin ha sido observada ya por todos los investigadores que .han estudiado el ayuno; BENEDICT ' seala el descenso por debajo de 50, y toda la experiencia de la desnutricin en Alemania coincide asimismo (MAASSE y ZONDECK '9, JANSEN.^, SCHITTENHELM y SCHLECHT ) , as como en Madrid en la poca roja (GlLSANZ s). La bradicardia podra atribuirse a diferentes factores; no se trata, desde luego, de una bradicardia por hipertona vagal, puesto que no se influye por la atropina. El EKG no demuestra ningn trastorno de conduccin; en los numerosos casos" en que lo hicimos hemos hallado siempre, como en el que reproducimos (fig. 6), bradicardia sinusal y complejos poco marcados. El corazn en las autopsias se ha encontrado pequeo y con una disminucin de peso de n 15-25 por 100 (segn

HUELSE hasta de 50 por 100) ; clnicamente tampoco se encuentra aumento de la matidez cardaca, pero a la pantalla se le ve en las fases edematosas bradicrdicas frecuentemente de tipo hipotnico y

L
Fig. 6

con amplitud muy disminuida de movimientos' Es muy verosmil que el edema miocrdico juegue un papel en todo.el cuadro circulatorio, pues su parecido es evidente con el que ofrece el corazn hipotiroideo o mixedematoso y el del beriberi. De aqu que nos parezca muy verosmil que un dficit de B pueda jugar un- papel en. su gnesis, pues hay otros

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fenmenos, como son las parestesias, el dolor a la presin en las masas musculares de las pantorrillas y la frecuente abolicin de los reflejos patelares que podran ser interpretados con bastante verosimilitud de es; modo. No compartimos el punto de vista de SCHITTENHELM 2=, segn el cual el beribsri hmedo y la enfermedad edema son dos cosas abiertamente distintas; el beriberi, como otros procesos carenciales, aparece con ms facilidad en los sujetos en desnutricin proteica y puede adoptar en ocasiones el cuadro con edemas, seguramente por converger los factores que determinan stos y la carencia thiamnica. En la evolucin ulterior de la enfermedad, cuando el proceso va empeorando y evoluciona hacia la muerte por colapso o caquexia, se van acusando I03 sntomas de hipodinamia cardaca, la presin desciende, se produce taquicardia, a veces galope y soplos accidentales hasta la muerte en asistolia de tipo perifrico.

ca, y en cambio en los ltimos das se efecte una acentuacin premortal del edema. Aun despus de desaparecidos, o considerablemente atenuados, los edemas, el equilibrio hidrosalino de estos enfermos cuando la desnutricin haba llegado ya a un cierto grado no se normaliza, como lo demuestra el hecho de que pasen tempofa: das largas eliminando grandes cantidades de orina y cloruro sdico (hasta 7 y ms litros de orina y cantidades por encima de los 60 gram'os de NaCl en el da). En los estudios de renutricin de estos enfermos, segn se expone en comunicaciones ulteriores, hemos visto como mientras perduran los signos de desnutricin los enfermos aunque ya no tengan edemas mantienen stas grandes diuresis, y su peso no comienza a aumentar ni mejoran los factores qumicos ni otolgicos de la sangre; subjetivamente el enfermo se encuentra mejor, pero objetivamente no se le nota ninguna mejora, y persiste de tal modo la labilidad de su estado nutritivo, que fcilmente disminuye la diuresis y reaparecen los 4. Los EDEMAS. Una comunicacin ulterior edemas. A este profundo trastorno del equilibrio de esta serie va dedicada al estudio en detalle del hidro-salino damos una especial importancia. La orina suele ser hipodensa, mas no siempre; edema y de su probable gnesis comunicando los resultados de las investigaciones hechas sobre la bio- depende esto no solamente de la cuanta de la diuqumica del plasma. El relieve clnico de este sn- resis, sino tambin de la alimentacin y del tiempo toma es tal que ha dado nombre a la enfermedad, de evolucin; en los primeros momentos de las pues estos cuadros de desnutricin que nosotros he- fases poliricas la concentracin de cloruros puede mos visto corresponden sin duda a la llamada en- ser, segn decimos, alta; ulteriormente, en cambio, fermedad edema o edema de hambre; sin embargo, ya la orina es ms hipodensa. No se hallan al anya hemos dicho anteriormente que el edema no. es lisis qumico ni microscpico elementos anormales, sino un sntoma de los que aparecen en el perodo y la funcin renal que fue en varios, casos medida de estado de la enfermedad. Dichos edemas al prin- segn la. descarga ureica de V. Slyke y Macintosh cipio pueden aparecer como limitados y fugaces, en la forma que la hemos modificado, dio siempre) principalmente afectan a la cara y zona sacra por funcin renal normal. La cifra de la urea en la sanlas maanas y a los tobillos por la tarde; cuando gre fue siempre baja; en ningn enfermo encontrase acentan se disponen sobre todo en las extre- mos una cifra superior a 0.30, siendo la ms corrienmidades inferiores y cara, despus en la piel de ab- te valores entre 0,15-0,25; las razones de esta hipodomen, dorso de las manos y por fin antebrazos; nitrogenemia parecen varias: en primer trmino, despus se producen tambin derrames de las cavi- todos estos casos venan teniendo una alimentacin dades, sobre todo del abdomen, y en segundo tr- pobre en albminas; en segundo lugar, las grandes mino del trax; el derrame pericrdico clnicamente diuresis motivan una mayor depuracin de la urea debe ser excepcional, pues no se produjo en nin- sangunea; en tercer lugar, el metabolismo nitroguno de nuestros casos aun con fuerte anasarca; genoideo se halla en un nivel bajo por el estado de anatomopatolgicamente, aunque se encontr algo ayuno parcial, y, por ltimo, segn, nuestras indaaumentado el lquido pericrdico no apareci derra- gaciones experimentales prueban, la capacidad ureome propiamente dicho en ningn caso; similar es formadora del organismo en las ltimas fases est la experiencia de otros autores (PALTAUF, SCHIT- intenssimamente disminuida. En dos de nuestros casos apareci una ictericia TENHELM, etc.). Un carcter muy interesante de catarral en el curso de su enfermedad, y sta no estos edemas, es su gran labilidad, incomparablemente superior a los de otras etiologas; general- tuvo ningn efecto empeorante sobre el cuadro, ni mente, aun en la fase edematosa hay poliuria y po- siquiera se acentuaron los edemas; tiene inters esta laquiuria, muchos enfermos estando edematosos eli- observacin casual' porque demuestra que un dficit minan 3 y 4 litros de orina, aunque naturalmente funcional del hgado no interviene en el cuadro clesta diuresis disminuye en los das que se acentan nico, ni, d'sde luego, en la alteracin del equilibrio los edemas; pero basta poner en cama a estos en- acuoso. Lo que en cambio tena una repercusin infermos para que, aun sin modificar la dieta ni ins- tensa sobre el cuadro edematoso era la presentacin taurar ninguna medida medicamentosa, se empiece de diarrea, como veremos en el siguiente prrafo. a acentuar an la diuresis y se vacen. En cambio, 5. E L APARATO DIGESTIVO. El apetito en estando sin edemas basta.cualquier pequeo proceso intercurrente (fiebre, diarreas, etc.) para que el ede- los casos aun no muy graves est, como es de espema se reproduzca. Muy frecuente es que enfer- rar, aumentado; incluso algunos enfermos ya en mos edematosos se pongan peor y. sin embargo, marasmo irreversible coman con gran voracidad el edema por el simple hecho del reposo desaparez- y reclamaban constantemente un aumento de su dieta. Es, sin embargo, frecuente que en la situacin

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ms avanzada el enfermo no solamente no tenga apetito sino que rechace el alimento: la falta de apetito es en parte condicionada psquicamente y es una manifestacin ms de la apata e indiferencia que se produce al cabo, pero en parte tambin es debida a las lesiones de mucosas de las vas superiores. Las mucosas bucal y farngea estn generalmente secas, a pesar de la gran ingestin de lquidos que generalmente hacen estos enfermos; y no solamente secas, sino enrojecidas difusamente; glositis, faringitis y estomatitis se vean en todos los enfermos en situacin grave. Muy frecuentemente esta inflamacin toma un tipo ulceroso y hay parasitaciones secundarias por levaduras y hongos; el fenmeno de la lengua negra producido como se sabe por una levadura y las aftas bucales se vieron con frecuencia. La glositis unida a la anemia, las pigmentaciones y el aspecto de la piel hace que de primera intencin el diagnstico diferencial con una anemia perniciosa, un Addison y una pelagra, se plantee. Tuvimos un caso que adems de los edemas y la intensa desnutricin presentaba una estomato-faringitis seca con disfagia del tipo Plummer-Vinson y una intensa anemia, as como koilonichia; supusimos que aparte de la desnutricin padeca una anemia de Kaznelson (se confirm la existencia de aquilia) y con un tratamiento de hierro desapareci la disfagia, la anemia y el trastorno trfico, persistiendo la desnutricint de la cual se repuso ulteriormente. Molestias de estmago no suelen acusar, salvo sensacin de peso epigstrico despus de las comidas; ms frecuente es el meteorismo intestinal dominantemente del delgado, centroabdominal por consiguiente, con movimientos intestinales aumentados que se palpan y aun ven fcilmente a travs de las dbiles paredes abdominales; tales movimientos se acompaan de borborigmos. La diarrea es el ms interesante de los fenmenos digestivos y al paso constituye uno de los sntomas ms frecuentes e interesantes de la enfermedad. De menor intensidad, algunas veces es en cambio intenssima en otros casos, llegando a constituir una prdida enorme de lquidos y sales; 12 y aun 20 deposiciones lquidas tienen algunos casos, pero lo ms frecuente era de 3-6. El examen coprolgico denotaba hiperperistaltismo (restos alimenticios en cantidad notable), reaccin positiva de albminas disueltas y aumento de amonaco; cuando se hicieron estudios de utilizacin de las dietas suministradas se pudo averiguar, como se detalla en ulteriores comunicaciones, Un defecto de utilizacin de las albminas del alimento que cesaba solamente cuando el sujeto se haba renutrido; el estudio radiolgico (sobre el que tambin se. insiste en otra comunicacin ulterior) demostr meteorismo, asas del delgado dilatadas, producindose a veces en ellas el fenmeno de la "colificacin", y cosa sorprendente, a pesar de la diarrea y el cuadro coprolgico de hiperperistaltismo.. una entificacin notable, a veces muy acentuada, del trnsito de la papilla opaca por el delgado. Contra lo normal (4 horas de trnsito mximo por el delgado) ' en muchos casos a las 8, 10 y 12 horas haba an residuos en el leon y en las asas yeyunales di-

latadas. La diarrea no nos parece, adelantmoslo, inflamatoria ni por defecto digestivo, sino consecuencia de un profundo trastorno^ de la funcin metablica intestinal. La absorcin intestinal se altera y la dilatacin de las asas con el retardo de trnsito subsiguiente son expresin de un esfuerzo compensatorio con dilatacin y alargamiento de las asas. Lo ms interesante es que las diarreas afectan profundamente el estado de los enfermos y en algunos casos ya muy desnutridos una crisis diarreica intensa motiv una acentuacin de los edemas, la presentacin rpida del colapso perifrico y la muerte. Organismos en situacin tan lbil, a semejanza de lo que ocurre con los nios pequeos y con los ancianos, no pueden resistir la prdida de agua, iones y volumen lquido que la diarrea supone y mueren rpidamente. En otros casos lo que ocurre es que una desnutricin de media intensidad y larvada hasta entonces, se pone de manifiesto con motivo de una de estas crisis diarreicas. Al principio pensbamos que quiz lo ms frecuente era que la diarrea provocara la aparicin de los edemas; nos fundbamos para pensar esto en que las primeras series de enfermos que veamos procedan de un campo de mendigos (C. Y.) donde la alimentacin era escasa, pero adems por su composicin produca frecuentemente diarreas, y como se trataba de personas ya depauperadas se originaban muy agudamente los cuadros graVes de diarrea, edemas y co lapso perifrico. Despus hemos hecho una indagacin en todos nuestros enfermos de las clnicas y en varas comunidades o sitios de recogida donde aparecan casos de desnutricin, atendiendo sobre todo a saber .si las diarreas aparecan antes o despus de los edemas con la mayor frecuencia, y si etoj> sntomas y en qu proporcin podan presentarse tambin aisladamente. En una de las agrupaciones revisadas (C. V.) cuya dieta detallamos ms adelante se estudiaron 66 personas al azar entre 1.800 y el resultado del examen de estos sujetos fue:
Edemas solos Diarrea sola
Ambos sntomas, E d e m a s antes Diarreas antes . Simultneamente Normales pero: . . . . . .. . . . . . . 14 1 2 30 (=21,18 %) ( = 1,51 % ) ( = 3 , 0 2 3 %) (=43.35 %)

6 ( = 9,09 %) 13 ( = 1 9 , 6 9 %)

En otra comunidad compuesta de 1.500 individuos se hizo la misma investigacin sobre 120 sujetos tambin tomados al azar (C. C.), con esteresultado:
Edemas solos . Diarrea sola Ambos sntomas, E d e m a s antes Diarreas antes . Simultneamente Diarreas siempre Normales. . . . . . 28 10 23 7 2 1 49 (=23,33 ( = 8,33 (=19,16 ( = 5,8 ( = 1,42 ( = 0,71 (=40,83 %) %) %) %) %) %) /o) pero: . . . . . . . . . .

Como se ve el procento de sujetos nrmales eramuy similar y tambin lo era el de sujetos afectos: al tiempo de diarreas, y adems que constituyen el cuadro ms completo, habiendo una variacin ert

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los casos que presentaban slo uno de ambos sntomas en el sentido de que predominaban en la C. V. las diarreas y en la C. C. los edemas. Lo que se ve asimismo con absoluta claridad es la precedencia del edema sobre la diarrea,'lo cual prueba que la diarrea es un sntoma ms del estado de desnutricin y que el edema no es la consecuencia de aqulla. Para mayor detalle hemos puesto al final una tabla con el tiempo transcurrido entre ambos dos grandes sntomas edemas y diarreas en la serie de enfermos primeramente recibidos en el brote de junio de 1941. All puede comprobarse el mismo hecho que en las anteriores indagaciones aparece en el resumen que ponemos. . .. 6. EL SISTEMA NERVIOSO.'Un hecho fundamental hay que hacer constar, y es la diferencia entre la intensa y rica sintomatologa por,parte del sistema nervioso que ofreci la desnutricin observada durante la guerra en Madrid (GRANDE y P E RAITA ', DAZ RUBIO ?, RODA, GILSANZ, etc) y la.

En las fases premortales, cuando el xito se va a.verificar en coma se produce a veces un estado final de hipertona y entonces se observ en algunos casos Babinsky y Oppenheim uni- o bilaterales, los cuales atribumos al edema cerebral terminal. 7. FENMENOS METABLICOS.-Como las comunicaciones siguientes se refieren a lo obtenido por la investigacin metablica, aqu para completar el cuadr nos limitamos a enumerar los datos principales sin comentarlos y sin exponerlos en detalle. El metabolismo basal, que se midi pocas veces, est disminuido, como es experiencia general que ocurre en los estados de desnutricin (VOIT, BENEDICT, FREUND, KRAUS, etc.). La temperatura s por lo general baja, aunque intercurrentemente pue-

escasez de tales sntomas en los brotes de desnutricin que describimos de ahora. Aquellas psicosis observadas coincidiendo con la pelagra no han sido ahora vistas; en estos enfermos existe a lo ms apata, depresin, indiferencia, amnesia, y solamente en los perodos finales estados subcomatosos con on.irismo, pero.no delirantes, ni agitados. Solamente en algn caso en que este cuadro se uni de pelagra, contingencia muy rara segn hemos dicho antes, hubo manifestaciones psicticas. ' En el sentido neurolgico, subjetivamente lo nico acusado fueron parestesias, en algn caso calambres, y dolores por las extremidades, principalmente las inferiores; la astenia halla fcil explicacin en la intensa disminucin de la masa muscular. En la exploracin hemos encontrado frecuentemente reflejos tendinosos dbiles, y en varios-casos los rotuanos y aquleos abolidos; nunca espasticidad, clonus, reflejos patolgicos, etc., es decir, nada que' haya indicado afeccin del neuro-eje. Esa hipotonia con arreflexia ha solido coincidir con mayores sensaciones subjetivas disestsicas y con mayor bradicardia. En varios de los casos hemos adems objetivado trastornos de la sensibilidad de tipo perifrico. Uno de los casos tena un clarsima cuadro de polineuritis con anestesias totales en las extremidades inferiores en el territorio de los citico-poplteo externos, cuya desaparicin pudimos ir siguiendo paulatinamente con la medicacin,. El dolor a la presin en las masas musculares de las pantorrillas era un hallazgo sumamente frecuente. En suma, salvo en algn raro caso de pelagra,, stos estados de desnutricin no dan una sintomatologa neurolgica comparable en nada a la de aquella enfermedad, ni tampoco desde el punto de vista psquico hay el menor parecido entre ambas afecciones; en cambio s hay sintomatologa en casi todos los casos en esbozo, pero en muchos claramente desarrollada, de una polineuritis, que hace aproximarse la sintomatologa a la del beriberi hmedo; ya hemos dicho antes que por esta razn nosotros no compartimos la opinin sustentada por algunos de que el beriberi hmedo y la "enfermedad edema" no tienen nada que ver. 20

(A)

(B)

(C)

Fig. 7. Pruebas de doble sobrecarga (Exton) hechas en el momento del ingreso (A); a los cinco das (B); y a los diez das y a los tres meses (C). . _ .

de elevarse por alguna complicacin que surja. Las eliminaciones de NaCl, K y de Ca estn aumentadas, seguramente por la gran poliuria persistente: a la sobreeliminacin de calcio varios autores (JANSEN '3, SCHITTENHELM *-\ etc.) la han dado una especial importancia, considerando debidos a ella procesos seos que pueden presentarse en esta afeccin: osteopata de hambre, osteomalacia, etc. Las eliminaciones urinarias de nitrgeno estn en valores bajos, pero la alimentacin ms rica en protenas produce con frecuencia un aumento inmediato de la eliminacin urinaria, que denota que las albminas ingeridas son rpidamente escindidas para utilizarse con fines calricos; slo ms adelante si se suministra una dieta abundante en albminas vlidas se ve poco a poco desaparecer esa "inercia del metabolismo proteico" y comenzar a hacerse reservas. La glucemia suele ser baja, en la figura 7 reproducimos el resultado de la prueba de Exton en una serie de estos sujetos en diferentes momentos; en las pruebas hechas al ingreso en la clnica en mala situacin se observan curvas elevadas indicando una mala utilizacin, en las hechas algn tiempo despus las glucemias bsales siguen siendo bajas, pero la utilizacin es ya perfecta y prcticamente no hay curva; ulteriormente al renutrirse el sujeto la glucemia basal y la curva se normalizan. Es evidente que todo esto corresponde a la falta de glucgeno depositado en los rganos y al mecanismo StaubTraugott. Las cifras de lpidos en el plasma apare^

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cen ms bien bajas cuando la' desnutricin es de cierto tiempo. Las albminas totales del plasma estn en la mayor parte de los casos disminuidas; cifras superiores a 6 por roo fueron excepcionales en estos casos; hemos llegado, en cambio, a tener cifras de alrededor de 3 grs. por 100. El descenso es principalmente a expensas de las albminas, con lo cual resulta un descenso e inversin del cociente alb./glob. Sin embargo, es necesario hacer constar ya, aunque. ello va a ser objeto de un anlisis detallado en una de las ulteriores comunicaciones, que la relacin entre la intensidad de los sntomas y gravedad del estado con los valores de prtidos del plasma no es estrechamente paralela. Desde el punto de vista citolgico se encuentra anemia orto- o algo hipocrmica, si bien hay un contraste entre la intensidad de la palidez de las mucosas y la hipoglobulia, que explicamos por la disminucin en la cantidad de sangre circulante. La leucepenia, la linfomonocitosis y la trombopenia observada en algunos casos denuncian un cierto estado de hipoactividad de la medula sea. Un hecho importante y que merece anlisis aparte es la aceleracin de la velocidad de sedimentacin que hemos sealado ya anteriormente (JIMNEZ DAZ '*) y que otros autores no mencionan porque no han debido observarlo. No hemos podido hacer las determinaciones de vitaminas en los humores completamente como hubiramos querido; esto no obstante, se han estudiado caroteno y vitamina A (sangre y orina), ascrbico en la sangre y eliminacin urinaria despus de la sobrecarga, y nicotnico en la orina. Los' resultados han sido que en algunos casos los valores indicaban una disminucin de A y de C y una eliminacin escasa de nicotnico; pero en la mayor parte de los casos no haba estado claramente carencial. Es cierto que la experiencia ha sido pequea en este sentido, pero poseemos datos obtenidos en nuestro Instituto en una revisin hecha en una zona de poblacin mal nutrida que sern ulteriormente publicados. Podemos en esencia decir que un dficit de A y de B t se imbrican, a estos cuadros clnicos con relativa frecuencia; que un dficit de C larvado existe en algunos, pero jams hemos visto contrariamente a la experiencia reproducida por otros (NlXON'-'7 LAROCHE y cois, v, etc.) sntomas escorbutoides, ni desde luego, escorbuto unirse a lo que es propio de estos estados de desnutricin; muy rara vez (slo dos casos en toda esta seri) se han asociado sntomas de pelagra. Tenemos la evidencia de que un estado de subnutricin favorece la presentacin de las carencias vitamnicas, pero en cambio en estas desnutriciones tan intensas dichas carencias especficas ocupan un relieve muy secundario; los trastornos de piel, la hemeralopia, la tendencia a los catarros d vas superiores, las parestesias, dolor en las pantorrillas, hiporreflexia, zonas anestsicas, fragilidad vascular, queilosis (rara vez vista), hipersudoracin y en parte la anemia y los fenmenos digestivos derivan evidentemente de carencia de A, B lf C, riboflavina y otros factores del grupo B,. En cambio creemos que puede afirmarse que el cuadro en su conjunto fisenciai.no deriva ni tiene nada que ver con una ca-

rencia vitamnica, en lo cual coincidimos la mayor parte de los autores, y ltimamente DUMONT y 4 LAMBRECHTS en Lieja. 8. EVOLUCIN; LA MUERTE. La manera como hemos visto evolucionar a estos enfermos ha dependido de la situacin en que ya se hallaban y de la teraputica instituida. Los sujetos con un cuadro que podra corresponder a ese que llamamos primer perodo, rpidamente se mejoran y comien- zan a engordar desde el principio; todos sus fen,menos desaparecen y parecen hallarse ya bien; un aumento de las caloras en la dieta y un refuerzo en el contenido en protenas animales, sobre todo.en forma de leche, queso, huevos o carne, producen una pronta mejora; sin embargo, en muchos de tales casos que hemos tratado, ya en la clnica, ya ambulatoriamente proporcionndoles nosotros la complementacin alimenticia, hemos observado que por ms que subjetivamente se encuentren bien, el color no mejora, la cifra de hemates si era baja persiste igual y la velocidad de sedimentacin se mantiene alta. Todo ello es expresin de que la curacin es aparente y la situacin sigue siendo lbil, lo cual se confirma cuando se ve que cualquier afeccin intercurrente, por leve que sea, hace caer al sujeto de nuevo en la misma situacin, al igual que en las experiencias ya mencionadas ms arriba de' FRENCH y BLOOMFIELD7. Es necesario mantener la. renutricin bastante tiempo para que pueda hablarse de una reposicin absoluta, y un indicio til como gua es la estabilizacin de la velocidad de sedimentacin y el restablecimiento de una diuresis normal no polirica. Mayores dificultades hay para obtener la curacin en los enfermos con mayor desnutricin y con cuadro ya hecho de edemas, diarrea e "inercia de la utilizacin albuminosa". En estos casos la renutricin no consigue al principio nada; una sobrecarga alimenticia no tiene en esas fases verdadero objeto y no es conveniente. Los peligros de forzar la ingestin de lquidos en estos estados ha sido analizada por EVANS y SHULMAN6 relatando casos en los que por estimarse que haba una deshidratacin la inyeccin de soluciones salinas precipit un edema generalizado y el edema agudo mortal del pulmn; co-. mo en estos enfermos existen las alteraciones que hemos referido de las mucosas, con facilidad se tiene la impresin de que estn deshidratados, pero es mucho ms eficaz prestar atencin, como dichos autores sealan, a la cantidad de lquidos eliminados, pues generalmente a pesar de todo mantienen amplias diuresis, lo cual indica que no hay verdadera deshidratacin contra todas las apariencias. Una alimentacin abundante en hidrocarbonados de pronto instituida es sumamente perjudicial; ya uno de nosotros (JIMNEZ DAZ '*) ha sealado algunos casos' que observ en procedentes de crceles de la zona roja que al liberarse empezaron a alimentarse intensamente con feculentos (patatas, legumbres) prer sentando entonces fenmenos carenciales que no tenan, sobre todo de B x ; como se sabe, las necesidades de Bi derivan de la simultnea ingestin de lcidos (frmula de Cogwill) y SYDENSTRICKER V ha sealado la produccin de graves comas mortales en

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minacin como una consecuencia de degeneracin e infiltracin edematosa del miocardio que ha sufrido una dilatacin aguda. El edema agudo del pulmn ha sido visto por nosotros en .varios casos con toda su sintomatologa, sin embargo tampoco es frecuente causa de la muerte en estos sujetos; en las autopsias se encuentra casi siempre edema pulmonar, pero no fue agudo ni de la intensidad necesaria para imputrsele el final, sino el edema que aparece en todos los sujetos que agonizan en coma o en colapso lento. Este ltimo es el cuadro que han ofrecido la mayor parte de los sujetos que han muerto. Venan algunos en una camilla en estado de inconsciencia, con respiracin profunda y en miosis, con hipotermia, presiones bajas, venas vacas, abdomen meteorizado, algunos estertores en las bases y taquicardia; en muchos se vean signos de desecacin, en otros no y hasta venan con manifiestos edemas. Se encontraba en la sangre cifra baja de urea, glucemia normal o algo baja, y en la orina que se obtena por sonda densidad baja y nada anormal (m algn caso acetonuria). Un tratamiento con estrofantina intravenosa, B1F coramina, lobelina, adrenalina, etc., no produca ningn efecto y el sujeto mora en pocas horas. Otros casos han venido en situacin menos terminal y los hemos visto nosotros empeorarse; a veces el empeoramiento ha sido ms lento, coman poco al principio, despus progresivamente ms/ pero los signos objetivos seguan (hipotermia, hipotensin, taquicardia, indiferencia), y o se acentuaban o reaparecan los edemas o a veces emerga otro sntoma complicativo (los abscesos o la diarrea, sobre todo) ; el colapso segua acentundose y moran en verdadero shock. Otras veces estos enfermos que estaban mal y que no mejoraban, de pronto amanecieron un da sin conocimiento y muy contrados, con trismo.y algunos en franco opisttonos, miosis acentuada y coma; de vez en cuando tenan unas crisis de hipertono, con convulsiones en.algunos casos, en los intervalos se encontraba a veces un BaEn muchos casos en perodo II, y en la mayor binsky u Oppenheim positivo y reflejos vivos; la parte de los que ya se hallan en perodo III, a pesar puncin lumbar no dio nada anormal; la sangra de todo los enfermos no pueden ser restablecidos y hubo un caso en que mejor inmediatamente al enevolucionan hacia la muerte. En algunos casos sta fermo teniendo la impresin de que fue lo que le se produce por la reviviscencia de algn proceso antes sac de aquella situacin. Todo el cuadro nos hace larvado, v. gr. una tuberculosis; otras veces por una pensar en un edema cerebral o isquemia; este tipo complicacin infecciosa que dada su situacin me- de muerte se dio durante una temporada en todos tablca se presenta en ellos con especial facilidad los que moran en una de las mencionadas agrupa(bronconeumona, neumona, empiema, en un.caso ciones (C. C.) que hemos revisado y no deja de ser peritonitis gonoccica) o por la multiplicacin de interesante el hecho de que la rigidez cadavrica se las supuraciones subcutneas o de las mucosas, gan- produjo muy rpidamente. / grenas, infeccin secundaria de anaerobios, etc., etc. Aunque el mecanismo funcional sea un" edema Pero en algunos casos la muerte es ms directamente agudo del pulmn, un cuadro hpertnico-comatodebida a la desnutricin misma. Las formas como so-convulsivo que parece un edema cerebral, o una la hemos visto producirse han sido las siguientes: depresin circulatoria progresiva que aboca al coma, a) colapso brusco; b) edema agudo del pulmn; no se explica por los datos clnicos ni anatomopac) colapso lento; d) coma. tolgicos en virtud de qu se llega a esa situacin El colapso brusco se ha presentado pocas veces, y son intiles todos los medios puestos en prctica as como lipotimias pasajeras son en cambio muy como tratamiento. Puede decirse que cuando esfrecuentes. El colapso ha sido sin provocacin ex- tos enfermos estn ya en una situacin marntica terna; en uno de nuestros enfermos en el momento su estado es irreversible y aunque sintomticamente de ir a incorporarse en el lecho. Su explicacin parece podamos de modo sucesivo ir quitndoles los edeclara, en la autopsia aparece un corazn pequeo, mas, las diarreas, mejorando su estado circulatorio, con atrofia parda; la hipotensin y bradicardia que abriendo y vaciando sus abscesos, etc., los mismos clnicamente haba sido apreciada explicaban la ter- u otros nuevos sntomas aparecen, el estado general sujetos desnutridos al realimentarlos con hidrocarbonados. SALAMANCA** ha observado sujetos que se murieron rpidamente al realimentarlos; nosotros no hemos visto casos similares, sino que muchos casos ya en III perodo mueren, coman o no coman, indefectiblemente, y en otros una alimentacin extempornea a base de alimentos de no fcil digestin origina un mayor desfallecimiento digestivo con diarreas que acaban con el sujeto. Los enfermos en II perodo mejoran ya por el simple hecho del reposo en la cama; es lo ms frecuente que eliminen los edemas por completo o en gran parte sin ms tratamientos que el reposo, pero con facilidad recidivan si no son tratados a fondo. El tratamiento no puede' consistir sirio en una renutricin progresiva; a veces puede ser conveniente hacer transfusiones de sangre o simplemente de plasma cuando las cifras de proteinemia sean muy bajas y los edemas muy acentuados con oliguria; pero el beneficio es muy transitorio, a la maana siguiente los valores de las protenas del plasma son otra vez los mismos, segn hemos pedido ver en varios casos tratados. La renutricin la hemos hecho nosotros por el empleo de una serie de dietas escalonadas en las cuales se va progresivamente aumentando el valor calrico total de la dieta y el valor de protenas, as como su cualidad; de todo ello se habla en detalle en las publicaciones siguientes. Como resumen podemos decir que despus de reabsorberse los edemas se sigue durante un cierto tiempo con una poliuria marcada y velocidad de sedimentacin alta y que poco a poco los balances de nitrgeno nos demuestran que el individuo reserva albminas y mejora su utilizacin digestiva. Pero el peso no comienza a aumentar sino despus de varias semanas, y coincide eso por lo general con el descenso de la V. S. y la disminucin de las diuresis; es necesaria, sin embargo, mucha constancia para llegar a obtener una reposicin del peso a lo normal, 3 y ms meses en muchos de nuestros casos.

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se deprime progresivamente, y se aboca a la muerte. En las autopsias efectuadas no hemos encontrado sino la gran desnutricin, la falta de grasa no solamente en el subcutneo sino tambin en el abdomen (epiplon, etc.), una desaparicin intensa de musculatura, y como dato ms interesante a nuestro juicio un notable empequeecimiento de las visceras; los rganos ms importantes y por este orden: rones, hgado, pncreas, bazo, corazn, aparecen de disminuido volumen y peso, el corazn con frecuencia tiene el aspecto de la atrofia parda, las dems visceras aparecen decoloradas pero nada ms. Una lesin que haya podido causar la muerte por s, no se encuentra. Los datos recogidos por PORTER (citado NlXON ") durante el hambre en la India en 1877-78 son muy similares: (... el corazn est en todos los casos muy atrofiado; el msculo plido y creo tiene los caracteres histolgicos de la atrofia parda, pero no est hipertrfico ni dilatado y las vlvulas estn sanas y suficientes. Los pulmones son pequeos y retrados, anmicos y blandos, salvo en los casos en que la bronconeumona o el edema agudo pulmonar se asocien. El hgado es, por regla general pequeo y como los rones y el bazo plido y blando. Las clulas hepticas no contienen glucgeno ni grasa. Los rones son histolgicamente sanos con epitelio y tbuli intactos...).
P A L T A U F **, JANSEN ',. SCHITTENHELM y L E C H T * 5 , MAASSE y ZONDECK, etc., han SCH-

hecho

observaciones coincidentes. Hasta qu punto estos rganos esenciales para la vida cuyo tamao ha disminuido han conservado su integridad funcional?, y por consiguiente, podra explicarse la evolucin mortal por alguna alteracin de sus funciones que no se manifieste como lesin fundamental al examen macro y microscpico? Investigaciones experimentales que hemos efectuado tienden a dar una respuesta a esta gran incgnita. LOS FACTORES ETIOLGICOS DEL PROCESO N o nos referimos ahora a la patognesis que no podr ser analizada sino cuando hagamos un estudio de los aspectos parciaks que ms interesan en este proceso, nos referimos ahora a^ las circunstancias que han podido determinar los brotes de esta afeccin que hemos presenciado. En la historia, los "edemas de hambre", que no son sino una manera de designar por el sntoma ms chocante esta afeccin, han ido unidos a guerras y pocas de carencia alimenticia; no vamos a hacer ahora una revisin histrica sobre la cual se encuentran datos-en el trabajo de GlLSANZ* y en la obra-de los.NlXON.22. Los brotes ms intensos que se han observado en estos ltimos aos han sido los de la India estudiados clnicamente por CORNISH; los de la guerra europea del 1914, que afectaron a los imperios cntrales y dieron lugar a los trabajos
de H L S E , F A L T A , MAASSE y ZONDECK, S C H I T T E N H E L M y S C H L E C H T , JANSEN.. P A L T A U F , G E R -

seguramente en otros sitios que no sepamos por las circunstancias actuales y por dificultad de comunicacin bibliogrfica. En todos estos brotes se ha podido ver que no se trataba de un proceso contagioso y que apareca en masas de poblacin con insuficiente alimentacin; as, aunque se discuta cul sea el mecanismo, final de la muerte, cul el de la produccin de edemas, etc., etc., lo. que parece establecido es que el cuadro en todo su conjunto es una afeccin derivada de una dieta insuficiente. ltimamente en la India una epidemia de edemas se ha demostrado que era debida a la toma de un aceite de mostaza que llevaba mezclado aceite de argmona mejicana (LAL y GUPTA l6) pero este edema txico no es comparable en su cuadro clnico a los estados que nos ocupan. Se trata pues de un cuadro de etiologa carencial, diettica. Que las infecciones ms diversas conforme antes hemos dejado expuesto precipiten el cuadro edematoso, que frecuentemente se produzca una sintomatologa eoltica tras de la cual el cuadro clnico se haga ms patente, no quiere decir que stos sean factores etiolgicos, la frecuencia de esas infecciones denota ya la existencia de la enfermedad en estado larvado, y en cuanto a la diarrea ya sabemos que es ms veces ulterior que previa al cuadro de edemas; pero adems sabiendo que el cuadro edematoso no es sino un perodo y una. forma clnica de la enfermedad podemos eliminar las hiptesis que tomen como base una importancia etiolgica de tales factores. Ahora bien, qu es lo que en tales dietas favorece la produccin de la enfermedad?; las dietas analizadas por los diversos autores que han estudiado brotes similares, tenan todas las mismas caractersticas esenciales que podemos resumir as: eran hipocalricas, pobres en protenas y stas muy principalmente de fuente vegetal, y pobres tambin en grasa siendo, por consiguiente, esencialmente hidrocarbonadas. Las dietas que haban tenido los enfermos por nosotros estudiados eran sumamente pobres; en muchos de ellos no hay lugar a hablar de valor alimenticio; uno de los casos nos dijo que llevaba tres meses no tomando otra cosa que un cocimiento de ajos; tres enfermos del mismo pueblo se haban alimentado los cuatro meses anteriores a su venida con hierbas recogidas en el campo, etc. Casos que no haban tomado protenas animales en absoluto, y cuyas dietas no haban tenido un valor calrico siquiera de mil caloras fueron varios. Prescindimos, naturalmente del detalle de la alimentacin de cada caso. Puede tener algn inters en cambio recoger la alimentacin que oficialmente reciban algunos de estos grupos que hemos revisado (Tabla I V ) .
TABLA IV Agrupawmsrs.

Caloras Animales Vegetales

Protenas H. de c.

. Grasas

HARDT, RUMPEL y KANACK, etc., etc.; y el actual visto en Espaa, en Blgica (DUMONT y LAMBRECHTS 4) ; en Francia (LAROCHE, BoMPARD y TREMOLIRES ", GOUNELLE, BACHET, etc. ) y

C. A . . .

ce. . C.V.
C. Y. . .

2.151 1.399 1.663 1.445

8 10 4 16,3

52,4 47,5 70,15 45,72

383, 7 231, 3 238, 6 253, 87

36,4 10,9 18,09 9,43

'

TOMO

VI

NMERO b

ESTADOS

DE

DESNUTRICIN

301

Fig. 8 En una amplia revisin de distintas zonas de poblacin, hemos hallado en algunas capas sociales, constituidas por gente muy pobre (obreros sin trabajo, hogares sin cabeza de familia, etc.), valores mucho ms bajos. Nosotros contamos con que los valores de las agrupaciones citadas hayan sido en la realidad ms bajos, pero el dficit que se acusa ms intensamente es el de protenas animales, pues el valor calrico, aunque inferior al necesario, no es extraordinariamente bajo. Ha tenido por esto grao inters hacer un anlisis de la frecuencia de aparicin de los casos segn variaciones obligadas por las necesidades que hubo que imprimir a las dietas en tales crculos. En la figura 8 se ve lo que ocurri en uno de estos centros (C. V.) ; la alimentacin era pobre constantemente en protenas animales, pero de un valor calrico mantenido; cuando en diciembre de 1940 el valor calrico de la dieta hubo de ser descendido a 1.000 desde las 2.300 que se venan dando, bruscamente aparecieron los casos de edemas y dems sntomas de la desnutricin, en II perodo, que fueron ulteriormente mantenindose. En.la figura 9, se ve lo ocurrido en otra (C. .) que repite el caso anterior, pero con la curiosidad de que aunque el nivel de las protenas animales se aument mucho, hasta que el valor calrico total de la dieta no se elev la frecuencia de casos sigui siendo alta. Esto nos demuestra que los dos factores: carencia de protenas de valor biolgico alto, y dficit calrico de la dieta, juegan un papel en la etiologa; dietas de igual.valor calrico son tomadas en todos los pases por un amplio sector de poblacin y, sin embargo, no aparecen estos cuadros, y dietas de ms valor calrico, pero con igual pobreza de albminas animales tambin; lo importante parece ser la conjuncin de esos dos factores. El bajo aporte de albminas con dieta baja en caloras origina sin

Fig. 9 duda, a la larga, una desnutricin proteica, pues una parte notable de las albminas tiene que ser empleada para subvenir a las necesidades calricas,

302

REVISTA CLNICA ESPAOLA

15 septiembre 1942

y las albminas recibidas tienen escaso valor plstico; la desnutricin proteica puede seguir durante un cierto tiempo en estado larvado sin dar sntomas revelantes, a menos que una sobredestruccin se origine de pronto, y esto puede ocurrir por una afeccin febril intercurrente, o por un brusco descenso en el valor calrico de la dieta, en cuyo caso el organismo echa mano de sus reservas proteicas ya muy disminuidas. Los estudios que se han efectuado sobre el metabolismo en el ayuno .(v. BENEDICT', LUSKrt, MORGULIS 20, CHAMBERS, CHANDLER y BARRER 2), demuestran la importancia que tiene la desnutricin proteica en el ayuno prolongado. En las siguientes comunicaciones estudiamos sucesivamente los aspectos parciales de las alteraciones halladas en estos enfermos tratando al final de hacer una sntesis de cmo se debe comprender la patognesis de estos estados.

ma" con que casos similares estudiados anteriormente se han calificado, no parece apropiado, puesto que se considera que el edema es solamente un sntoma en uno de los perodos evolutivos de la enfermedad. Se estudian los perodos segn la intensidad del proceso: un primer perodo casi sintomtico de desnutricin larvada con adelgazamiento, apata, astenia, y resistencia disminuida; otro segundo de estado en el cual la hipotensin bradicrdica, hipotermia, hipotpna muscular, desnutricin, edemas y diarreas son los sntomas de ms resalte, y otro tercero irreversible de marasmo con colapso perifrico y desnutricin progresiva y frecuentes complicaciones supuratorias de aspecto fro y de evo-' lucin necrtica. La autopsia no aclara el mecanismo de esta evolucin progresiva que no se remedia con la realimentacin, no revelando otra cosa que una- notable disminucin de tamao de los rones, hgado, pncreas, bazo y corazn. Los factores exgenos que con claridad juegan un papel en la etioRESUMEN . ' . loga son la penuria de protenas animales . y el Se hace primero el estudio de conjunto y luego bajo valor calrico ds la dieta. La patognesis de en detalle del cuadro clnico de desnutricin que se todo el proceso y el mecanismo de produccin de ha tenido ocasin de observar en Espaa- durante los sntomas principales as como su significacin, la pasada primavera. El trmino "enfermedad ede- son estudiados en ulteriores comunicaciones.
APNDICE
Relacin de fechas de aparicin de sntomas e instauracin dla dieta ms deficiente, asi como entre edemas y diarrea en un grupo de casos Instauracin dieta ms pobre Comienzo del primer periodo Comienzo del segundo perodo Relacin de pocas de aparicin de edema y diarrea

Nmero

1H 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 1M . 2 3
4 5

X-I94O' II-41 I-40 VI-38

III-40 XI-40 1-39 IH-4I 1939
T

1-4 1937
i-40

I-I94I IV-41 I-4I VI-4O' V-40 IV-41 XII-40 IV-41 III-4I XI-40
id>

IV-4I V-40 Mucho tiempo V-40 1939 I-40

6 .
7

I-41 V-41 IV-41 V-41 V-41 1939 XII-40 IV:4O III-41 IV-41 VIH-40 VH-41 I-38 VI-41 IV-41

II-194I IV-41 I-4I VI-41 XI-40 IV-41 XII-40 ' VI-41 IV-41 XII-40 VIII-40 VI-41 V-41 VI-41 V-41 VI-41 . VI-41

111-41

v-41

Edemas y diarrea simultneos Diarrea 20 das despus que edemas Slo edemas Edemas 4 meses despus que diarrea, Slo edemas Simultneamente edemas y diarrea Slo edemas Diarrea 1 mes antes que edemas Edemas 4 meses antes que diarrea Edemas 5 meses antes que diarrea Edemas solamente Edemas solamente Diarrea solamente Edemas 2 meses antes que diarrea Edemas 3 meses antes que diarrea Edemas 10 dias antes que diarrea Diarrea 10 das antes que edemas Diarrea 20 das antes que edemas Diarrea 15 das antes que edemas Solamente edemas Diarrea 15 das antes de los edemas Edemas varios meses antes que diarrea Simultneamente en VII-41 Edemas 15 das antes que diarrea Edemas 2 meses antes que diarrea Diarrea 1 mes antes que los edemas

. IV-41 . VI-41 VII-41 VI-41. VI-41 IV-41

:,:<-

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TOMO VI NMERO 6

DIVERTCULOS

ESOFGICOS'

303.

l'oedme n'est qu'un Symptome dans une des priodes volutives de la maladie. On tudie les priodes d'aprs l'intensit du procs: une premire priode 15 JIMNEZ DAZ. Ser., I, 7, 1942. presque symptomatique de dnutrition larve avec 16 LAL y GUPTA. Eef. en Nutr. abst a. Rew., 11, 130, 1941. 17 LAROCHE, BOMBARD et TREMOLIRES. Bull. s. med. Hp. Pars, amaigrissement, apathie, asthnie et rsistance dimi67, 631, 1941. nue; un deuxime tat dans lequel 1'hypoterision 18 LUSK. The Science of nutrition, 3. ed., Saunders, Filadelfia y Londres, 1919. bradyeardie, l'hypothermie, l'hypotonie muscu19 MAASSE u. ZONDEK. Das Hungeroedem, Leipzig, ed. Thieme, ' 1920. . laire, la dnutrition, les oedmes et la diarrhe sont 20 MAC LESTER. Nutricin y dieta en estado normal y patolles symptomes les plus remarquahles, et enfin un gico. Trad. esp. ed. Salvat, Barcelona, 1942. 21 NIXON. The clin. Jour , 69, 309, 1940. autre troisime irreversible de marasme avec un col22 NIXON a. NIXON.Text-book of nutrition. Oxford med. Publ. lapsus priphrique et dnutrition progressive ainsi Londres, 1938. 23 PALTAUF. W kl. W., nm. 46, cit. por (26), 1917. que des complcations suppuratives frquentes d'asL24 SALAMANCA. Conferencia en el. I Congreso Nacional de medicina forense, 1942. pect froid et d'volution ncrotique. L'autopsie 25 SCHITTENHELM. En la obra . de Stepp, Ernhrungslehre, - Bern'daircit pas le nicanisme de cette volution prolr., ed. Springer, 266, 1939. 26 SCHITTENHELM U. SCHLECHT. Die Oedemkrankheit, Berln, ed gressive, qui n'est pas corrige par la ralmentation, Springer, 1919. 27 SYDENSTRICKER.-An. of int. med., 14, 1.499, 1941. ne faisant voir ren qu'une diminution remarqua* 28 YOUMANS a. CORLETTE. Am. J. M. S e , 195, 544, 1938. ble du volume des reins, du foie, du pncreas, de la rate et du coeur. Les facteurs exogniques, qui jouent avec ciarte un role dans l'thiologie c'est uniqueZUSAMMENFASSUNG ment Je manque de proteines animales et la'valeur Das klinische Bild der Unterernhrung, so wie calorifique tres pauvre de la dite. On tudie dans des es im letzten Frhjahr in Spanien beobachtet wer- rapports ultrieurs la pathognse de tout le proces den konnte, wird zuerst im Zusammenhang bespro- et le mcanisme de la production des symptomes chen, im Anschluss daran erfolgt die Darstellung principaux, ainsi que sa significaton. der Einzelsmptome. Der Ausdruck "demkrank-' heit" mit dem einige hnliche, frher untersuchte Flle benannt wurden, scheint uns nicht ganz geeignet, denn das dem ist unserer Meinung nach nur ein Symptom bei einer der verschiedenen Entwick- DOS CASOS DE DIVERTCULOS ESOFGIlungsperioden der ganzen Krankheit. Man unterCOS. OPERACIN EN UN TIEMPO suchte die einzelnen Perioden, je nach der Intensitt des Prozesses, wobei man zu folgendem Schluss: E. A L O N S O . Eine erste, fast rein symptomatische UnterernhDe! Instituto de Investigaciones Mdicas rngsperiode, die durch Abmagerung, Apathie, Director: PROF. C JIMNEZ DAZ . Asthenie und verminderter Widerstandskraft larviert wird. Eine zweite Periode, bei der die Bradicardie Anatmicamente, los divertculos de Zencker son mit Unterdrck, Untertemperatur, Muskelhypotonie, Unterernhrung, deme und Diarrhen die auf- una dilatacin de la faringe inferior en forma de fallendsten Symptome darstellen. Es folgt eine drit- bolsa hemiaria de tamao progresivamente creciente te, irreversible Periode, die mit Marasmus, periphe- y de sintomatologa puramente esofgica, por esto rem Kollaps und Unterernhrung einhergeht und han sido designados farngeos unas veces y esofgibei der gleichzeitig oft eiternde Prozesse als Kom- cos otras. Divertculos de lmite los llam ROSENTplikationen auftreten; es handelt sich scheinbar um HAL y de pulsin ZENCKER, que es quien primero kalte Abszesses mit nckrotischem Fortschreiten. Die los describi bien, aunque ya antes los haba obserSektion klrt den Mechanismus dieser fortschreiten- vado LUDLOW (1764). La era radiolgica y el proden Entwicklung, welche durch die Wiederernh- greso quirrgico inaugurado a este respecto por rung nicht geheilt wird, nicht aug, sondern frdert v. BERGMAN (1890) han permitido el mejor cononur eine Verkleinerung der Nieren,, Leber, Pan- cimiento de esta penosa afeccin. Etiologa. Se trata de una rara enfermedad, kreas, Milz und Herz zutage. Die usseren Faktoren, aunque no tanto que haya impedido que FAIREN en die deutlich in der thiologie eine Rolle spielen, sind das Fehlen von tierischem Eiweiss .und der 1923 encontrara en la bibliografa 126 casos de niedrige Kalorienwert der Nahrung. Die Pathoge- ellos, 7 personales. LAHEY lleva operados 132 y nese des ganzen Prozesses und der Entstehungsme- la estadstica tambin americana de MOSHER y chanismus der Hauptsymptome sowie deren Bedeu- JUDD (Clnica Mayo) asciende a 273 casos. Los divertculos faring-esofgicos constituyen el 90 por tung werden in spteren Mitteilungen gebracht. 100 de los divertculos del esfago. El mayor nmero de divertculos se presentan de los 50 a los 70 aos, siendo ms frecuentes en el hombre que RESUME' en la mujer. On fait d'abord une tude d'ensemble et ensuite Para la produccin del divertculo se asocian facde dtail du cadre clinique de dnutrition qu'on a tores estrECturales y funcionales, siendo estos ltieu Toccasion d'observer en Espagne pendant le prin- mos los ms importantes, ya que con punto dbil temps dernier. Le terme "maladie oedme" avec le- o sin l en la pared posterior de la faringe no hay quel on a design des cas similaires tudis -aupara- duda que la incoordinacin funcional de la degluvant, ne semble pas propre puisqu'on considere que cin origina un aumento de presin que hace que
11 GRANDE y. JIMNEZ. Rev.' clin, esp., 1, 41, 313, 318 y 323, 1940.

12 GRAWITZ. Organischer Marasmus, Stuttgart, ed. F. Enke, 1910. 13 JANSEN. Oedemkrankheit, Leipzig, ed. Vogel, 1920. 14 JIMNEZ DAZ. Lecciones sobre las enfermedades de la nutricin. Madrid-Barcelona, ed. Cientfico-Mdica, 1939.

TOMO VI NMERO 6

ESTADOS DE DESNUTRICIN
RSUM

371

resultado de la testosterapia precoz. Paralelamente, hay que pensar que en la constelacin causal de la miodistrofia humana, una hpofuncin gonadal facilita la presentacion.de la miodistrofia sobre la base de la existencia del gen determinante heredado. Este efecto indicara que la glndula genital interviene en el metabolismo del msculo, y por consiguiente, en su resistencia frente a la tendencia a realizarse la enfermedad.
: RESUMEN

En el conejo con la dieta productora f"de miodistrofia si e$ tratado desde -que aparecen los primeros sntomas con testostern desaparece el cuadro iniciado y se retrasa en ms de dos meses la presentacin de la enfermedad; si, en cambio, el tratamiento se instituye cuando la enfermedad est ya francamente declarada, el testostern no tiene ninguna virtud curativa sobre ella. Se discuten los resultados .y se concluye que interviniendo la hormona gonadal en el metabolismo muscular le hace ms resistente a la carencia de tocoferol; esto aclarara hechos clnicos que sugieren la cooperacin de un factor hipogonadal en la realizacin de la tendencia genotpica a la distrofia, en el srr humano.
Agradecemos calurosamente a la seorita C- Rodrigez su ayuda en la realizacin de este trabajo. BIBLIOGRAFA
1 2 KOSH. J . BDI. Chem., 10. 265, 1911-1912. MCCRUDDEN. J . of exp., med.. 15, 457, .1912.

Chez le lapin avec la dite productrice de miodistrophie, si n le traite avec du testostern des que les premiers syrrptomes pparaissent; le cadre qui s'tait initi disparait et la'prsence de la maladie.esi rtarde de plus de deux mois; si par contre, le traitemnt est appliqu lorsque la maladie s'est franchement dclare, le testostern n'a aucne proprit curative sur cette maladie. On discute les rsultats el on dduit que lorsque l'hormone gonadal intervienl dans le mtabolisme musculaire, celi-ci devient plus rsistant contre le manque de tocqfrol; ceci viendrait daicir des faits cliniques qui suggrent la coopration d'un facteur hypogonadal dans la ralisation de la tendance gnothypique la distrophie, chez l'tre humain. . , ,

ESTUDIOS SOBRE LOS ESTADOS DE DESNUTRICIN

II Comunicacin

Alteraciones bioqumicas de los rganos en la desnutricin proteica experimental .-.

H. CASTRO MENDOZA, C. JIMNEZ DAZ, J. SNCHEZ RODRGUEZ. J. G. VILLASATE y F. VIVANCO (Instituto de Investigaciones Mdicas Director: PROF.' C. JIMNEZ DAZ).

3
4 5 6 7 8 9 10 11

GAROT. C. Retid. Soc. Biol., 101, 1.157, 1 159 y 1.160, 1929.

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En los estudios experimentales que se han efectuado acerca de las consecuencias de dietas con contenido bajo en protenas los resultados han variado segn la clase de animal empleado, edad de ste, 12 protena empleada y valor calrico de la dieta. Ya 13 los experimentadores en el hombre o en los ani14 15 males (VOIT, FREUND, TlGERSTEDT.. etc.) en el 16 BKARII a. jACOn. Endocrin., 267 1.064, 1940. 17 BKARD a. J A C O . E n d o c r i n . . 26, 1.069, 1940. siglo pasado advirtieron que la intensidad de la 18 MORGULIS a. RICHARDS. Endocrin., 3, 27, 1940. autodestruccin juzgada por la negatividad del ba19 MACKENZIE a. MCCOLLUM. J . Nutr., 47, 148, 1941. lance del nitrgeno dependa de la alimentacin anteriormente llevada por el animal y por consiguienZUSAMMENFASSUNG te de sus reservas grasas; en las autopsias de animales muertos en ayuno prolongado se encuentra una Wenn Kaninchen, die mit einer Muskeldystrodesaparicin de las reservas de glucgeno y de graphie erzeugenden Dit ernhrt werden, sofort mit sas que indica su utilizacin preferente para los fines Testosteron behandelt werden, Wenn die ersten energticos de mantenimiento. Cuando estas reserSymptome auftreten, so verschwindet das beginnenvas aun existen el consumo de protenas es mucho de Krankheitsbild, und das Auftreten er Krankheit verzgert sich um 2 Monate. Wenn die Be- ms restringido, y por eso se verifica el hecho seahandlung dagegen erst einsetzt, wenn die Krankheit lado por primera vez por VoiT y que en consecuenbereits vol ausgebildet ist, so besitzt das Testosteron cia podemos llamar "fenmeno de Voit" de aumenkeinerlei heilende Wirkung mehr. Die Ergebnisse tarse en los ltimos das notablemente la elimina20 werden besprochen, dabei kommt man zu der cin de nitrgeno por la orina. MORGULIS ha Schlussfolgerung, dass das Fehlen des Tocoferols estudiado los efectos del ayuno dividindolos en besser vertragen wird, wenn das gonadale Hormon cuntro perodos, cada uno de los cuales viene a coauf den Stoffwechsel des .Muskels einwirkt. Das rresponder a la prdida de 1/8 del peso del cuerpo wrde gewisse.klinische Tatsachen erklren, die an y en el IV es donde advierte ese aumento premortal das Mitwirken eines, hypogonadalen Faktors bei de la autodestruccin; las diferencias en la intensider genotypischen Tendenz zur Dystrophie beim dad de este fenmeno de unos a otros animales observada por CHAM3ERS, CHANDLER V BARKER'7 Menschen denken lassen.

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REVISTA CLNICA ESPAOLA

TCNICA

30 septiembre 1942

que les hacen dividirlos en animales N-altos y N-bajos, corresponden fundamentalmente a la cuanta de sus reservas, MAC COLLUM '9 critica experiencias como, por ejemplo, las de SLONAKER con dietas de contenido progresivamente creciente en protenas porque no se diferencian entre s solamente por, la clase y cantidad de protenas, sino porque en el alimento aadido van otros principios, entre otros sales^ minerales, etc. En las experiencias de ayuno total se ha podido seguir la marcha del catabolismo del nitrgeno y tambin la participacin que los diferentes rganos toman en ella. As KUMAGAWA (cit. LUSKl8) observ lo que cada rgano desciende de peso comparando el que tienen en un animal normal de igual clase y tamao, con el perro que ha sufrido un ayuno de 24 das, y encuentra que las prdidas fueron:
Pncreas Riones . Bazo . Hgado Genitales Sangre Msculos 62 55 57 50 49 48 42 % % % % % % % Estmago'e Pulmones . Piel . . Cerebro y Corazn . Esqueleto . Ojos intestinos . . . . . . medula . . . . . . . 32 29 28 22 16 5 3

Se utilizaron ratas de la colonia estabilizada del Instituto; al principio se comenzaron las experiencias en animales jvenes, pero pudimos darnos cuenta de que eran muy sensibles a la falta de aminocidos indispensables y moran en poco tiempo sin permitir por consiguiente una experiencia de ayuno prolongado. Desde entonces se han hecho ya todas las experiencias con ratas adultas entre los 4 y 5 meses de edad, y de pesos oscilantes entre 171-200 grs. los machos y 140-153 las hembras. Las que ponemos como patrn normales (20 ratas) tenan una dieta de cebada y leche fresca con levaejura como base y reciban carne cruda 3 das por semana, y en los' otros alternaban zanahoria con repollo o lechuga. La dieta de desnutricin proteica estaba compuesta (dieta XVI) de este modo:
Almidn Sacarosa . . . Ac. hg. bac. . Ac. olivas . Mezcla.salina . 63
10 2 20

5 % ( m . de M c C o l l u m ) .

Bien mezclados los elementos de la dieta se derraman sobre ellos 100 c. c. de un extracto de hgado ' Como estos pesos corresponden a los rganos pri- en el que 1 c. c. = 1 gr. de hgado fresco (extracto vados del tejido graso los resultados ofrecen gran desproteinizado). El contenido en N es de 1,39 inters. La muerte de los animales en ayuno, que se por ioo en la dieta total (protenas 8,68 por 100). precede de esa elevacin de la autolisis no ha podido La cantidad de dieta consumida fue libre en unas ser hasta el presente satisfactoriamente aclarada, pero ratas y limitada a 8 grs. diarios en otras, en las cuaparece natural pensar que la gran autodestruccin les se ndica. En algunos animales se instituyeron de rganos importantes pudiera ser su causa; sin otras dietas especiales que van sealndose en el embargo, el estudio anatomopatolgico no revela texto (experiencias sobre vitaminas). Algunos animales aparecan muertos en la jaula alteraciones importantes y habra que pensar como una maana, por lo general pasados los 40 das; VoiT que o su reduccin va acompaada de una alas se eligi ulteriormente la fecha de sacrificio; en teracin funcional profunda, o el rgano que ha unas series fueron matndose con intervalos que se ido as reducindose pierde la capacidad de utilizar marcan, en grupos de ellas para seguir la marcha del los materiales nutritivos. En la anterior comunica- fenmeno, otras fueron muertas cuando se advercin hemos descrito el cuadro clnico ofrecido por tan los sntomas del ltimo perodo (alrededor de sujetos que han pasado un tiempo variable, en ge- los 50 das). Se estudiaba en todas la marcha del neral de varios meses, con una dieta insuficiente tanto peso, cantidad de alimento consumida, diuresis y en su aporte calrico total como en el contenido en estado general. protenas de valor biolgico; el estudio de estos suA medida que avanza la experiencia se nota una jetes constituye en realidad una experiencia de ayu- disminucin del apetito y de la diuresis, la cual no parcial prolongado, por lo cual ha sido estudia- llega a ser nula en el ltimo da; en los das ltimos do con detalle en nuestra clnica. Mas al igual que se nota una cierta apata y en algunas disnea, frialen las experiencias animales, pasando por una serie dad y pelo erizado; quedan luego tendidas en un de manifestaciones de enfermedad, cuando llegan estado semicomatoso y en poco tiempo mueren. Las a cierto extremo mueren con un cuadro de depre- experiencias que no corresponden a das marcados, sin general y circulatoria indefectiblemente. Las son de animales sacrificados cuando habiendo ya paautopsias ni en nuestros casosl6, ni en los de PAL- sado los 40 das se les vea en esa situacin.- La TAUF; SCHITTENHELM y SCHLECHT, PORTER, etc., muerte se provoc por sangra en la vena cava inexplican la muerte, ni permiten hallar otra cosa que ferior sin anestesia, siendo los rganos, ya privados una reduccin del volumen de los rganos glandu- de sangre, pesados inmediatamente en la balanza de lares ms importantes (hgado, bazo, rones...) precisin. igual que se advierte en los estudios experimentales. Las tcnicas especiales empleadas en cada estudio En vista de lo anterior hemos emprendido una se van detallando al presentar cada grupo de resulserie de estudios en ratas a las cuales se les puso a tados. un.:i dieta muy intensamente oligoproteica, estuRESULTADOS Y DISCUSIN diando, las alteraciones en el peso y contenido de' albminas de hgado, riones, msculos y plasma, I . EVOLUCIN DEL PESO DE LOS RGANOS (Hy simultneamente sus funciones fermentativas, as GADO Y RONES) Y DE SU CONTENIDO EN PROTE-como su contenido en vitaminas. NAS. La determinacin de protenas en los rga-

TOMO VI NMERO 6

ESTADOS DE DESNUTRICIN:

373

nos fue hecha por el mtodo de Kjeldahl, haciendo la digestin con la mezcla de Arnold-Gunning. No hemos considerado necesario poner en prctica un mtodo ms complejo como es el preconizado por ADDIS, POO, LEW yYUE* aislando las albminas y pesndolas; estos autores creen que la determinacin por dosificacin' del nitrgeno y multiplicacin por 6,25 no es correcta, pues este factor que es el' vlido para una clase de protenas no lo es para otras; sin embargo, tomando de sus propias cifras los valores hallados gravimtricamente y lo
Tabla

que resultara calculando del, N 6,25 vemos que el error sera obtener 16 por 100 si se calculador N, en lugar de lo que hallan 16,02 por 100 (!).' para las protenas del hgado, 15,91 para las del rion; como se ve no puede hablarse de una diferencia. Primeramente se hicieron determinaciones de peso de los rganos y de contenido en albminas de hgado, rones y msculos en ratas normales; advertimos unas diferencias segn el sexo que nos han impulsado a separar las cifras normales de hembras y machos conforme se ve en la tabla I.

I. PESO Y CONTENIDO EN PROTENAS DE HGADO, RONES Y MSCULOS ' ' . EN LOS ANIMALES NORMALES

HGADO
Nmero

RION
Grs. abs. Peso grs. Protenas" totales
Grs. ./o.

Pesos grs.

Peso grs.

Protenas totales Grs.%

Grs. abs.

MSCULO Protenas totales grs.c/o

Machos:
0 .

435 1 3 2 436

203 220

227 .
227 234 237 245

. 434 Val. medios. Hembras:

439 437 438 5 4

6.082 6.455 7.141 7.183 7.201 7.421 7.531 7.002 4.564 4.427 4.202 5.181 5.656 4.806

19.119 19.175 21.125 21.475 20.694 21.469 20.561 20.517 22.561 23.638 22.250 21.388 22.113 22.390
]

1.162 1.238 1.509 1.543 1.489 1.593 1.548 1.440 .091.046 0.935 1.108 . 1.251 1.074

1.139 1.434 1.314 1.209 1.421 1.613 1.547 1.382 1.033 1.024 1.059 1.111 1.126 1.071

19.388 20.988 19.287 18.470 19.356 20.469 20.219 19.739 20.525 20.306 .19.885 18.963 19.522 19.840

0.221 0.301 0.253 0.222 0.275 0.330 0.313 0.274 0.261 0.208 0.211 0.211 0.220 . 222

20.990 21.588 21.867 19.830 20.363 21.194 22.342 21.168 21.906 22.775 22.950 20.463 21.746 21.968.

168 170 177 206 210

Val. medios.

Tabla II.

PESO Y CONTENIDO EN PROTENAS DE LOS RGANOS EN ANIMALES EN LTIMO PERODO DE LA DESNUTRICIN PROTENICA HGADO RION

Nmero

Pesos inicial-final grs.

Peso grs.

Protenas totales G r s . |0

Grs. abs.

Peso grs.

Protenas totales
Grs. 0/0

MSCULO Protenas totales

grs. /o

Grs. abs.

Machos: 391 394 401 402

403

440 441 442

186-90 171- 92 185- 91 195- 88 180- 93 200- 89 198- 96 188-105

Val. medios. Hembras:

395 407 443 444 445 14514015314814872 73 96 88 82

1.968 2.836 2.049 2.912 2.157 2.186 3.1902.295 2.449 2 343 2.217 2.836 2.784 1.795 2.395

22.275 18.394 20.350 18.875 19.625 18.311 17.219 19.121 19.271 19.094 18.543 20.175 19.245 23.925 20.196 '

0.437 0.522 0.417

1.000 0.819 0.991 0.935 0.850 0.867 1.234 0.957 0.819 0.868 1.022 0.898 0.751 0.872

19.775 17.213 .21.788 20.650 19.113 18.131 22.013 19.811 16.996 16.525 17.312 21.106 23.300 19.030

0.198 0.141 0.216 0.193 0.172 0.157 0.272 0.193 0.139 0.143 0:177 . 0.190 -0.175 0.165

25.325

0.550
0.4.-3 0.400 0.549 0.439 0.467 0.447 0.411 0.572 0.536 0.430 0.479

26.739 25.102 25.722 22.719 22.600

Val. medios.

. ..

22.660

374

REVISTA CLNICA ESPAOLA

30 septiembre 1942

Segn se ve en los machos los rganos son mayores qu en las hembras, as como lo es tambin el peso para la misma edad; sin embargo, tambin relativamente al peso el h g a d o es mayor en el macho, pues constituye el 3 p o r 100 del peso total del cuerpo y en la h e m b r a el 2 , 5 8 p o r 1 0 0 . Los valores de protenas son m u y constantes segn se advierte para cada sexo, en cambio se observa que la concentracin de las mismas en e hgado es mayor en l a s . h e m b r a s ; ahora bien, el clculo de cantidad de protena heptica p o r 1 0 0 grs. de peso total del cuerpo demuestra que h a y una. escasa diferencia solamente ( 0 , 6 3 en el macho y 0 , 5 7 en la h e m b r a ) . Las cifras de rones son equivalentes en ambos sexos y asimismo en los msculos. E n los animales en el perodo final de la desnutricin como se ve en la tabla II, se producen grandes variaciones. El h g a d o ha disminuido de tama o hasta ser solamente el 3 5 , 4 p o r 100 de su volumen anterior (prdida de un 6 4 , 6 por 1 0 0 ) , en los machos, y al 4 9 , 7 p o r 1 0 0 (prdida de 5 0 , 3 ) en las hembras, en t o d o caso ms de la mitad. Los rions h a n descendido aunque menos intensamente que el h g a d o , a un 6 9 , 3 p o r 100 en el mach y 8 1 , 3 p o r 1 0 0 en la hembra (prdida del 3 0 , 7 y 1 8 , 7 , respectivamente). E n cuanto a la concentracin de protenas es curioso observar que prcticam e n t e n o h a y n i n g u n a diferencia, sino que la concentracin se conserva la m i s m a ; este hecho parece s u m a m e n t e i m p o r t a n t e para demostrar q u e : el hgada y el rion han proporcionado protenas para la nutricin del animal, pero a expensas de disminuir la cantidad de parnquima y en cambio sin al-

terar su concentracin en el tejido restante. E n cuanto a los msculos, 'cuya masa total n o fue directamente estimada, se ve u n aumento de la concentracin que se explicara p o r una disminucin del contenido en agua. El descenso del peso de hgado y rones h a sido seguido en otras series de animales a los cuales se sacrific sucesivamente a los 10, 17, 2 4 y 31 das; los resultados obtenidos son bien visibles en la tabla I I I , y en forma grfica se registran en la figura 1. E n los primeros 10 das el descenso de peso del hgado y de los rones se hace m u y paralelamente al del cuerpo; alrededor de los 2 4 los rones se ve que h a n disminuido de peso lo que era posible y ya su peso se estabiliza, y el hgado sigue perdiendo aunque n o tan intensamente como el peso total. Los anteriores hallazgos confirman el p u n t o de vista ya aceptado de antiguo de la existencia en el organismo vivo de reservas de protenas que pueden ser utilizadas en ocasin de penuria de ellas en la dieta. Evidentemente aparte del valor plstico de las protenas, en los organismos en crecimiento, en la reparacin de lesiones de rganos o en la regulacin de su t a m a o y composicin constantes a pesar de los desgastes funcionales, y aparte tambin de su utilizacin con fines energticos, las albminas realizan una serie de funciones especficas que n o es ste el m o m e n t o de enumerar (v. JIMNEZ DAZ v). Las investigaciones de los ltimos aos p o r los mtodos de los istopos (SCHOENHEIMF.R y colaboradores -'!) demuestran la existencia de u n intercambio de grupos constantes de los aminocidos unos

Tabla III. EVOLUCIN DE LOS CAMBIOS EN LOS RGANOS DURANTE LA DESNUTRICIN PROTEICA Pesos inicial-final grs. HGADO Peso gis. Protenas totales Grs. % Grs. abs. Peso grs.

RION

Nmero
-

MSCULO Proteins s totales , Protenas totales grs. /o Grs. / Grs. abs.

10 das de rgimen: 0 240-192 500 232-193' . . 502 232-183 503 Val., medios. ij das de 'rgimen: 240-192 501 504 240-199 240-192 . : '499 . Val. medios.. . . ,24 das de rgimen: ./: '496" . ' 240-165 236-165 ;:' 497 / ; . 4 9 8 ' 235-164 ; .Val. medios. ;
'495 :. 5 0 6

5.118 4.448 4.734 4.776 4.556 4.400 4.359 4.438 3.544 3.523' . 3.398 3.488

20.006 19.781 18.544 19.444 17.638 19.006 20.001 18.882 19.544 15.963' 16.325 17.277 19.044 22.103 20.600 20.582

1.024 0.880 0.878 0.927 0.840 0.836 0.872 0.849 0.693 0.562 0,555 O.63 . 0.614 0.658 0.779 0.684

1.168 1.046 0.947 1.054. 1.093 1.094 1.091 1.093 0.943 0.916 0.751 0.870 0.735

19.919 20.013 19.544 19.825 19.444 19.550 20.013 19.669 19.306 18.344 20.794 19.481 19.363 18.888 19.031 19.094-

0.233 0.209 0.185 0.209 . 0.213 0.214 0.218 0.215

22.613 21.413 22.819 22.282 18.444 20.263 19.331 19.346 .

0.182 : 22.238 0.168 "24.969 0.156 2O:956' 0.169 22.721 0.142 0.170 0.245 0.186 22^588 22.944 20.881 22.138

.71 das de rgimen: 239-138 3.224 2.967 . 232-133 245-157 / 3 . 7 7 9 .;..; 5 1 6 ;Val. medios. 3 323

0.900
.1.290 0.975

TOMO VI : NMERO 6

ESTADOS DE

DESNUTRICIN

375

con otros, tanto de los preexistentes en las albminas celulares como de los que ingresan con el alimento, de aqu que el concepto de indispensabilidad de determinados aminocidos deba tomarse como aportadores de determinados ncleos qumicos que el organismo no puede sintetizar ni derivar ms que del mismo aminocido entero, puesto que presente ese radical indispensable el aminocido puede ser resintetizado en el organismo utilizando fracciones de otros que se destruyen. En el papel descubierto tambin en los ltimos aos a la methionina como

Fig. 1. Cambios en peso total ^P. t.), peso del hgado (H.) y de los rones (R.).

aporte de radical CH 3 indispensable en los procesos de mediacin (curacin con methionina de la carencia colnica (GRIFFITH, W A N E L L y W A D E " ) , substitucin de la methionina para el crecimiento por la colina y homocistina, Du VlGNEAUD, CHANDLER, MEYER y KEPPEL 9 ) tenemos la demostracin de lo antedicho. Dichos ncleos elementales son indispensables para ciertos procesos metablicos esenciales, para la constitucin de cadenas enzimticas, hormonas, etc., y en este sentido ninguna diferencia eesncial hay entre ellos y las vitaminas. Las diferentes protenas de rganos tienen una constitucin que les caracteriza, pero todas ellas se pueden formar agregndose los elementos escindidos de otros complejos albuminosos. La conservacin de una cierta concentracin de albminas y de composicin determinada en las clulas es indispensable para la vida, y de aqu que en situacin de necesidad se eche mano para conservarlas de las albminas que no sean tan indispensables y de este modo vengan a constituir una "reserva lbil", como ha sido llamada por W H I P P L E W. L O mismo que ocurre con la grasa podra suponerse un equilibrio reversible entre albmina en reserva lbil y albminas de los respectivos tejidos regulndose la cuanta de la reserva por ,el balance entre la ingresada y la necesaria. Ahora bien, lo que ha sido discutido es si la albmina en reserva est en forma especial neutra;

es decir, utilizable rpidamente por cualquier rgano y distinguible de la protena propia del rgano donde la reserva asiente, por ejemplo, el hgado o no; los estudios qumicos de LUCK (cit.- WHIPPLE!?) no permitiran establecer tal distincin. Pero adems estas investigaciones, nuestras demuestran que las protenas, que rganos como el hgado y los rones pueden liberar para la reconstruccin de las ms indispensables (protenas del plasma, por ejemplo) y sobre todo para con sus ncleos insubs : titubles subvenir a las necesidades de construccin de enzimas, hormonas, etc., no se liberan sin cambiar el tamao del rgano; en esto tambin el paralelismo con el tejido adiposo sera exacto en cuanto, segn sabemos, no solamente la plenitud de las clulas adpicas, sino tambin la "cantidad" de tejido adiposo depende de la cuanta de los materiales ofrecidos para reserva. Los rganos que pueden variar su tamao y deparar ms albminas a las necesidades orgnicas totales parecen ser el hgado, los msculos y los rones en estas experiencias, de acuerdo con los resultados obtenidos por ADDIS y colaboradores en estos ltimos aos ', 3 , , sobre la participacin de los distintos rganos en las prdidas de albmina. Parece indudable que el hgado empieza a perder muy precozmente por cuanto del total que pierde en un ayuno de 7 das ya ha perdido la mitad en los dos primeros (ADDIS, POO y LEW 2 ), y esto constituye simultneamente un argumento en pro de su papel importante como reserva de albmina disponible. Asimismo parece evidente que la actividad de todos estos parnquimas en la obtencin y movilizacin de reservas es activa y se hace con una cierta electividad, pues el procento de aumento en cada rgano es distinto con diferentes niveles de protenas en la dieta (ADDIS, LEE, LEW y POO ?) y con albminas de diferentes orgenes ( Y U E N , POO. LEW y ADDIS2). Como se ve, aunque las ratas hayan perdido ya una cierta parte de' su hgado, riones y msculos pueden tener un comportamiento normal, y es solamente al final cuando se producen otros fenmenos que originan la muerte; sta no puede, pues, ser atribuida a la disminucin de tamao de tales rganos importantes; se sabe que se pueden extirpar 2/3 del hgado sin que ocurra nada por eso, y en cuanto a los riones su disminucin no pasa de la mitad y equivaldra en cuanto a tamao a la nefrectoma unilateral; pero adems ya se ve en la figura-1 como su tamao viene disminuyendo hasta un lmite del cual no se pasa. La muerte no es en suma debida al empequeecimiento de los rganos mientras stos conservan, y lo hacen durante mucho tiempo, sus funciones normales, y pueden ser tenidas sus variaciones de tamao como expresin d la intervencin que tienen en cuanto reservas lbiles que pueden cederse hasta ciertos limites cuando es necesario al organismo; ahora bien, estas reservas van unidas a la cantidad de tejido parenquimatoso existente.,
2. VARIACIONES DE LAS PROTENAS DEL

PLASMA. La determinacin se hizo en la sangre tomada de la cava para sacrificar al animal; la separacin de las fracciones fue hecha segn el mtodo

376

?V/STA CLNICA ESPAOLA

Tabla

30 septiembre 1942

de HOWE '3 y la del fibringeno segn CULLEN y V. SLYKE ; la digestin del material nitrogenado con la mezcla de Arnold-Gunning, y la oxidacin segn KOCH y MAC MEEKIN '? destilndose el amonaco en el aparato de Pregl modificado por Goebel. La cantidad de sangre en los animales en desnutricin estaba considerablemente disminuida; como en todas las experiencias se obtena toda la sangre que era exprimible se ha podido ver que la cantidad obtenida en animales iba disminuyendo a medida que la desnutricin era ms intensa, siendo menos de la mitad en los animales en perodo terminal; una medida exacta no se hizo sin embargo por no disponer entonces de un mtodo que nos satisficiera, de aqu que en algunos animales no haya podido hacerse la determinacin del fibringeno por no tener bastante sangre para ello. Tambin se hizo previamente el estudio de una serie de 11 ratas normales, mantenidas con la dieta mixta antes detallada, por ser la misma que haban tenido los animales experimentales al institurseles la dieta X V I . Con aquella dieta los animales normales tienen tina proteinemia inferior a la hallada por otros autores y bastante variable. El promedio es sin embargo bastante similar en hembras y machos (4.828 y 4.743 grs. por 100 respectivamente). En la tabla I V se ven los valores obtenidos y asimismo los de las fracciones, en las cuales se advierte
Tabla IV. VALORES DE PROTENAS TOTALES Y SUS FRACCIONES EN SANGRE DE RATAS NORMALES CON DIETA MIXTA. Pesos inicial-final grs. Protenas totales grs./o Albminas Globulinas Fibringeno grs. /o grs. "/o grs. %

V:PROTENAS PLASMTICAS Y FRACCIONES EN : . . DESNUTRICIN PROTEICA Protenas Albminas totales grs. /o grs. "/o

- Pesos Nm. inicial-final grs.

Globulinas Fibrin. grs.% geno grs. /o

4.363 391 186-90 .3.619' 395 145-72 5.125 441 198-96 442 188-105 4.956 443 153-96 6.413 Val. medios. ., 4.895 10 das de rgimen: 4.725 500 240-192 4.638 502 232-193 4.900 503 232-183 4.754 Val. medios. .
17

1.388 1.212

2.378 '2.147

0.597 0.260

3:640 1.820 2.100 2.520 1.960 2.240 2.380 2.193 1.244 2.240 0.840 1.441 0.980 2.520 1.960 1.820

1.042 2.730 2.713 2.162 2.852 2.485 2.170 2.502 4.094 2.485 4,148 3.576 3.920 2.380 2.940 3.080

0.143 0.186 0.180 0.170 0.263 0.263 0.525 0,350

im en: das de reo 5.075 4.988 .5.075 . 5.046 5.338 4.725 4.988 5.017

501 504 499 Val. 496 497 498 Val.

240-192 240-199 240-192 medios. . 240-165 236-165 235-164 medios. .

24

dia< de rgimen:

Nm.

ji das de rgimen: 495 239-138 4.900 506 232-133 4.900 516 245-157 4.900 Val.-medios. . 4.900

en la figura 2. En lo referente a las protenas totales no se ve ninguna disminucin, habiendo por el contrario algn animal (r; 443, v. gr.) que tena una cifra ms alta posiblemente por anhidrosis. Una alimentacin, muy pobre en protenas durante hasta 52 das, no produce ningn descenso de las proteVal. medios." . nas del plasma. El estudio de las fracciones nos muestra en cambi que las proporciones de albminasHembras: globulinas se altera por aumento de la fraccin glo0.174 437 4.200 * 2.240 1.960 148-170 bulnica con disminucin recproca de las albmi438 151-177 4.725 2.800 1.633 0.292 nas, el cociente va por tanto disminuyendo hasta 439 148-168 4.988 3.500 1.367 0.108 un cierto lmite en el cual se estabiliza; no obstante 4 4.725 2.940 1.698 0.087 210 : esta alteracin del espectro proteico los animales no 5 206 5.075 3.220 1.768 0.174 exhibieron ningn sntoma patolgico (edemas, etc.) 0.167 2.940 1.685 Val. medios. . 4.743 que pudiera relacionarse con ello. Un hecho interesante observado con absoluta, constancia fue el autambin una labilidad superior a la que en los ani- mento del fibringeno. Constancia de las protenas males mayores (perros) y en el hombre se observan; totales, y. descenso del cociente alb./globs., as como consideramos que esto tiene cierto inters porque si aumento del fibringeno son los hechos observados. La observacin de valores bajos en el plasma de las experiencias no son hechas con suficiente nmero de animales hay el peligro de interpretar como sig- prtidos totales e inversiones del cociente, en enfermos con edemas de desnutricin (SCHITTENHELM nificativas variaciones aisladas. En los animales en desnutricin proteica se hi r y SCHLECHT ", JANSEN '*, W E E C H y LING 2, P E cieron determinaciones en 5 animales en situacin TERS S y colaboradores *', DARROW, HOPPER y terminal, ,y en los grupos que se sacrificaron a los CARY , etctera) se ha hecho reiteradamente. Los 10, 17/24 y 31. das! Los resultados quedan reco- conocimientos adquiridos sobre la intervencin en gidos en la tabla V, y la evolucin del fenmeno la gnesis de los edemas nefrticos de similares altedurante el curso de la desnutricin en forma grfica raciones, as como del edema por plasmaferesis en
6.038 4.463 5.775 3.763 3.500 5.425 4.828 2.660 1.680 1.820 1.960 2.520 2.660 2.217 3.291 2.565 3.847 1.716 0.805 2.590 2.469 0.174 0.218 0.108 0.174 0.175 0.175 0.171

Mad ios: 434 200-245 435 198-220 436 182-237 1 227 2 234 3 2 2 7

TOMO VI NMERO 6

ESTADOS

DE

DESNUTRICIN
3.

377

los perros, ha hecho aceptar que en la desnutricin el descenso de albminas del plasma por falta de aporte protenico y calrico suficiente originara una h'ipoproteinemia con cociente descendido cuya consecuencia sera el edema. Como veremos en comunicaciones ulteriores, el edema no puede ser explicado de ese modo. En los prros, diversos experimentadores (WEECH, SNELLING y GOETSCH*5, etc.) han producido por una dieta pobre prolongada edema e intensa hipoproteinemia; pero la relacin entre ambos fenmenos no es constante, pues, por

VARIACIONES EN LA ACTIVIDAD DE LOS SIS-

TEMAS FERMENTATIVOS DE LOS RGANOS. - De'

una parte el.no encontrarse lesiones que expliquenla muerte de estos animales as como de los hombres que mueren en desnutricin, y de-otra, la convic-' cin que hemos razonado en lneas anteriores de que la disminucin del tamao de los rganos principales por s no puede explicrnosla tampoco, nos han llevado a investigar cmo estaban las funciones fermentativas de algunos rganos en la desnutricin. Los estudios se han hecho sobre hgado, rion, msculo y: mucosa intestinal y fueron referentes a actividad de las oxidaciones, glucolisis anaerobia e intensidad de la deaminacin. ' ' 6Estos estudios fueron hechos sobre los rganos de[ animales no anestesiados, muertos por sangra brusca de la cava y recogidos inmediatamente para su estudio en el aparato de Warburg. El hgado y rion en cortes de espesor inferior a 0,3 mm.. el msculo en forma de papilla o en porciones finas de msculo CV ntegro, y los preparados de intestino en forma de pared completa, o en mucosa obtenida aisladamente por raspado con porta, previo lavado cuidadoso con Ringer. ' 1 Ringer bicarbonato glucosa, para glucolisis.. Ringer-fosfato de Krebs, para respiracin, y el mis2mo, ms d-alanina ( M / i o o ) para deaminacin. *7 \ ^ (QO 2 N.) Vf = 3 c. c. para glucolisis y 3,5 c. c. para cocientes de oxgeno. Atmsferas: CO 2 al 5 por 100 Ien N 2 para los primeros y O , para los ltimos. Tiempo de aireacin, dos minutos. Tiempo mximo transcurrido desde la muerte del animal por sangra hasta la introduccin de los vasos en el bao: 25'. Temperatura de ste, 37,5. Tiempo de Fig. 2. Evolucin de los valores de proteinns totales, albmi- experiencia o'-cjo'. ' " nas, globulinas yfibringenoen el curso de las experiencias de : desnutricin proteica en las ratas.
O-' J
"
J

>

<

'

>

Tabla

VI. ACTIVIDAD

DE LOS SISTEMAS

ENZIMA TICOS .

ejemplo, en los estudios de los citados WEECH y colaboradores y en los de SHELBURNE y EGLOF ^ los valores no son idnticos. En las ratas, FRISCH MENDEL y PETERS " obtuvieron descensos hasta de un 40 por 100 en las protenas del plasma con dieta pobre en albminas durante 2-3 meses. Nuestros estudios no han podido prolongarse ms all de 55 das, porque se moran los animales, pero dentro de ese tiempo contrariamente a lo expuesto, no encontramos nosotros, segn se ha visto, ningn descenso de la proteinemia. En cambio, coinciden con los nuestros los resultados que menciona McCoLLUM '9, y que no hemos podido leer directamente de BLOOMFIELD y de WEECH, GOETSCH y R E E VES, que con dieta baja en protenas mantenidas durante 2 r semanas no se origina ningn descenso de las protenas plasmticas, atribuyendo las vistas por los anteriores autores al efecto de las tomas sucesivas de sangre en tan pequeos animales. En suma, los efectos sobre el plasma de una dieta de desnutricin proteica en las ratas son: la disminucin de la cantidad de sangr, el mantenimiento de la cifra de protenas (como en los rganos!) y los cambios en la relacin alb./globs. Esra semejanza de comportamiento del plasma sanguneo con los rganos estudiados es muy interesante a nuestro juicio.

DEL HGADO EN ANIMALES NORMALES Y EN DESNUTRICIN PROTEICA A) Ratas normales Q0 2 Q0 2 N

B) Ratas en desnutricin proteica Nm. Sexo O Q

N

'

co2

QO2

Q0 2 N

1,8 2,7 5,3

12,9 10,7
7,7 6,8 3,8 9,8 4,1 5,4 6,5 2,9 5,8 9,6 4,9 o,5 6,8 4,2 2,5

14,2
13

12,8 10,8
9,7

11,1

4,8 5,7 4,3 4,6 6 1,6

443 9 442 d 440 c/1 0 444 390 ' c/1 392 cf 391 cf 395 9 403 <?

1,8 3,7 1,2 1,4 0 0,4 2 2,4

11,8 14,4 6,4 11,8 9,8 12,7 14,8 18,5

4,3 10 9,6

10,1
9,4

14,1

Val. medio s4,l

6,46 11,9

1,6

10,0 13,4

A continuacin exponemos los resultados alcanzados en los diversos rganos estudiados:

373

REVISTA CLNICA ESPAOLA

30 septiembre 1942

a) Hgado. E n la tabla VI se ven los resultados obtenidos con cortes de hgado de ratas bien nutridas en dieta mixta y otras sacrificadas en el estado de desnutricin premortal. Se ve-ante todo una disminucin "acentuada de la glcolisis, pues en tanto que en aqullas el cociente es de 4,1, es . en stas solamente de 1,6. El cociente de oxgeno es normal y an parece algo ms alto en las desnutridas, de 6,46 a 10, pero al aadir a los cortes el substrato ccn a. cido (alanina), el cociente que en las normales asciende de 6,46 a 11,9 (casi al doble) en stas asciende notablemente menos (de 10 a 13,4). Los sistemas enzimticos de la toma de oxgeno (respiracin celular) estn, pues, conservados, pero, en cambio, la glcolisis muy intensamente disminuida y la deaminacin que ya en el hgado normal no es enormemente intensa, es an ms baja en los animales desnutridos. b) Rion. La tabla VII recoge los resulTaba Vil. ACTIVIDAD DE LOS SISTEMAS FERMENTATIVOS EN EL RION DE LOS ANIMALES NORMALES Y LOS EN DESNUTRICIN PROTEICA A) Ratas normales
Q
O
N

B) Ratas en desnutricin proteica Nm.

O N2 Sexo Q CO 2 QO2 QO2N

co 2 3,6 12 3,2 15,4 10,3 12,8 18,3 13,6 20,2 10,3 "17,2 8,6 15,7 9,9 9,4 11,5 20,1 3,2 14,6 13,8 11,9
8,2

QO 2

Q02N

32,3
45

42,5 35,9 34,1

443 442 440 444 390 392 391 395 403

9 5,7 20,0 23,4 c T 5,6 16,6 13,3

cf c? 2 c? 0

3,6 3,9

'

<? 0
c?

3,9

11,9 14,5 15,4 18,8 11,5 7,2 18,4 13,8 15,7 18,7

Val. medios 6,3

'" . '1

14,1

37,9

3,1

15,8 15,4

tados obtenidos sobre los cortes de rion. Al igual que ocurre en el hgado, el sistema de glcolisis anaerobia tiene una disminuida actividad con toda evidencia, toda vez que de 6,3, que es el cociente normal, se obtiene en las ratas de desnutricin solamente 3,1. Tambin de modo semejante al hgado la respiracin (QCX) se mantiene normal (14,1 y 15,8, respectivamente), pero la adicin de alanina que produce en el animal normal un aumento de consumo de oxgeno desde Q(X = 14,1 a QO ==37 > 9 (!), en el caso^ de los aniniales en desnutricin no' vara (siendo de 15,8, previamente, es despus de 15,4). Esto quiere decir queja funcin denminante del rion est totalmente desaparecida. . ' . c) Msculo y mucosa intestinal. En estos rganos se estudi solamente la glcolisis anaerobia y la respiracin, recogindose en la tabla VIII los resultados obtenidos. En el msculo la glcolisis, desde los valores normales de 3,8 ha descendido a 1 en el grupo carente, y la respiracin tambin est alterada, pues desciende desde un QO 2 de 4,2 a 1.7; parece que en los otros rganos, aunque destruidos o disminuidos los sistemas enzmtiecs, las clulas siguen respirando, y en cambio en el msculo (quiz por una alteracin estructural profunda) incluso la respiracin est muy disminuida. En tanto en pared intestinal ntegra, as como en mucosa duodenal aislada, no hallamos ninguna alteracin de su capacidad respiratoria, se observa, por el contrario, un aumento de la glcolisis de las ratas desnutridas en relacin con las normales, mucho ms marcado para los preparados de mucosa que para los de pared completa. . Despus de averiguados estos hechos nos ha parecido interesante saber hasta qu punto se trata d alteraciones precoces o solamente tardas, pues no nos pareca concebible que el animal hubiera podido vivir hasta su entrada en el perodo final con una aparente normalidad y con un trastorno tan profundo de sus actividades fermentativas. A este objeto se ha hecho en otro grupo de ratas el estudio, sacrificando algunas a diferentes tiempos desde que se haba instituido la dieta pobre en protenas. En la

Tabla VIII. GLUCOLISS Y RESPIRACIN DE MSCULO Y PARED INTESTINAL DE LOS ANIMALES NORMALES Y DE LOS EN DESNUTRICIN PROTEICA .4). Ratas normales Msculo
QO2 O
Q

B). Ratas en desnutricin proteica Intestino

N

Nmero

Sexo

. Msculo

Intestino
0-N2 y

'' '

co2.

QO2

Qco2
443 442 440
O

QO2

CO2

QO2

l,5 2,3
. ' ' ' : ' . . . " ' .

5,2-.

12,9 .. 7
6,0

6,2 2,9'

'5,7,
!

3,7

15,6 6,9 5,3 4,2 6,3

"

'

'

/ t V

. ' ' ' .

5,9' 4,6 . 3,5 3,8

-:3,3 i

444 . 390 392' 391 395 403

O '

d'
rf

o-

0,5 0,2 0 1,6 0,4 1,8 2,5 1,2

.2,2 0,4 0,8

1,7
2,1

8,5

2,4
7

.Valores medios ..

4,2

. 6,6

.7,6

1,0.

3,8 0,9 1,9 1,7

17,4. . 10,4 ' 20,3 16,1 11,2 3,5 2,8 7,2- 16,8 27,6 19,8
6,4

13,6 .

10,3

TOMO VI NMERO 6

ESTADOS
'Tabla IX.LAS

DE

DESNUTRICIN

-379

ALTERACIONES FERMENTATIVAS EN LOS RGANOS A DIFERENTES TIEMPOS DE ESTAR SOMETIDOS A LA DIETA POBRE EN PROTENAS

Xm.

Prdida .Das peso Sexo de dieta grs.

HGADO/
N2 O CO
Q 2

RION
QN .

INTESTINO MSCULO
QN'
Q

QO 2 .

o * 4,90

QO2 9,92

CO 2

O Q

N2 CO2

514 511 513 515 512 509

c? <? cf
<? '

& o
o

510.
507

494 505 493 508

o 9.
9

15 19 20 23 25 26 27 33 34 35

.49 67 68 60

65
38 .53 52 46 45

1,53. 1,84 1,15 0,91 4,21 1,35" ' 3,11

1,82

0,00 2,28

10,18 , 8,05 8,60 8,05 5,70 ' . 6,68 7,42 9,25 6,67 7,84
10

10,50

20,7
.

30,46

0,56

10,45 9,60 10,50 11,30 8,92 7,82 13,35

7,95

2,30 2,67 2,70 3,76 4,70 .3,86 3,55 4,48 3,63

3,1 6,3

10,30 7,95 11,05 8,76. .

12,90 14,20 ' 18,20

16,60

11,80 56 . 20,90 16,10

15,61

16,85 7,67
;

18,38 17,15 15,55 16,42 16,7 15,4 37,9

30,60 '

. 2,36 4,95 0,95 2,82 4,90 1,36 2,60 3,22 2,63 1,00
3,8 6,1

Valores medios . Valores medios lote.anterior desnutridos (1. a serie) . Valores medios lote anterior normales (] .a serie) . Valores medios de 6 normales (2 ." serie) . .

9.

1,82
1,6 4,1

10,04 13,4 11,9

10,35. 15,8 14,1

25,9
6,6

6,46

13,6 12,8

Notas.'Los valores de rion se refieren a corteza renal: Los valores de intestino de los lotes de desnutridas y de normales de la primera serie corresponden a pared duodena! completa. Los del lote siguiente se refieren a mucosa duodenal exclusivamente, obtenida por medio de raspado, por lo que no

son comparables con aqullos. Tampoco son comparables los de msculo, ya que en la primera serie se hicieron en msculo del abdomen triturado a punta de* tijera y los de la se-gunda serie en suficientemente pequeas porciones finas de msculo ntegro del abdomen.

tabla IX se ven los resultados obtenidos. El estudio de estos valores confirma lo obtenido en la serie anterior en todos sus aspectos, pero, adems, demuestra que la alteracin en la actividad glucoltica' de los rganos (tanto de hgado como de rion y msculos) empieza precozmente. En cuanto a las variaciones de la actividad deaminativa del rion no se ven en los animales sacrificados en los quince primeros das y luego en unos se inicia y se hace completa o casi completa en intervalo de tiempo variable (coincidiendo esto tambin con la diversidad de las fechas a las cuales los animales entran en el perodo final), vindose ya a los 26-27 das en las ratas 509-510, y en cambio, no habindose presentado an a los 33 en la 507. Lo anterior nos revela un hecho sumamente interesante: los rganos que van perdiendo en peso y cediendo protenas para el metabolismo general, van, simultneamente, perdiendo Id actividad de alguna de sus funciones, pero no por lesin estructural, sino por falta de determinados sistemas fermentativos fundamentales; la glucolisis anaerobia padece desde muy pronto, conservndose la actividad respiratoria, y a lo ltimo, el organismo pierde su capacidad deaminante. El resultado que en este momento se ha obtenido es el mismo que el que producira la extirpacin renal y la anulacin profunda'del hgado en lo que respecta al metabolismo proteico, y por eso, sin duda, su fracaso es natural que sea incompatible con la vida. La muerte sera, pues, por un mecanismo anenzimtico, puramente bioqumico. Otro aspecto interesante de estos hallazgos es el de demostrarse que sin alteracin estructural fundamental puede existir una anulacin funcional de un rgano

sistema. El resultado de las experiencias de ELMANN y HEIFETZ IO en perros con dieta exclusiva de zanahorias, hallando al tiempo que bajan las albminas del plasma y el peso contenilo en protenas del hgado un marcado dficit funcional de este, rgano, demostrado con la prueba de isodeikon, podran interpretarse en igual sentido. La figura 3 recoge el resultado en conjunto de estas experiencias.

RATAS HORMALCS ID EN DESNUTRICIN

PROTEICA

Fig. 3

380.
4.

REVISTA CLNICA ESPAOLA

C O N T E N I D O DE LOS RGANOS EN VITAMI-

30 septiembre 1942

NAS A Y C. Se hizo esta investigacin complementaria por dos razones: en primer lugar, por haber hallado en algunos animales sntomas que parecan corresponder a una carencia de A que nos pareci relacionaba con la ._.__. _r , frecuente h c m e r a l o p i a y trastornos cutneos que pre -., i sentan los humanos desnu " tridos, y en segundo trmino, porque queramos ver si la sntesis del cido ascr, bico en la r a t a se haca igualmente en el estado de carencia protenica que en los animales normales. Efectivamente, algunos animales clnicamente exhi bieron una conjuntivitis y unida a ello una cierta fosquedad del pelo, que pareFig.4. can poder corresponder a una carencia en A; pero, sobre todo, nos llam la atencin en la autopsia el hecho de que entre 24 ratas, 7 tenan una intensa calculosis renal: en la figura 4 reproducimos el hallazgo en uno de los casos, vindose la pelvis llena de clculos. Se inves-

tig entonces la colpoqueratosis en todas las hembras, obtenindose siempre resultado negativo. Esto no obstante, como se ve en la tabla X, los animales normales con una dieta mixta conteniendo ac. hg. bac. como fuente de A tienen valores en el hgado de 332 U. I. por gr., las ratas en desnutricin que reciban tambin A dan 2.242 U . I. por gr. y en total, 5.419; es decir, en estos animales el hgado contiene ms bien mayor cantidad de A seguramente procedente de los depsitos utilizados del adiposo, etctera, que ira a acumularse al hgado. Las ratas a las que se suprimi el aporte de A en la dieta, pero se les mantuvo con una dieta buena en protenas tenan al final de los veinte das de experiencia valores de 412 U. I. p. gr. hg. En suma, en las ratas en desnutricin proteica el depsito de vitamina A depende, como en las normales, en gran parte de aporte exgeno. sos animales que manifestaron conjuntivitis, alteraciones del pelo y calculosis renal, no tenan carencia de A. Esto nos hace pensar que su presencia en los animales con carencia experimental de A no se deba tanto a sta como a la desnutricin concomitante. En lo referente a la vitamina C. la misma tabla X nos da cuenta de lo obtenido. En ratas normales la carencia de C en la dieta determina un aumento de peso de las glndulas suprarrenales (de 17,8 a 27,4) ;

Tabla X. CONTENIDO EN LOS RGANOS EN VITAMINAS A Y C

H GAD 0 R I ONES \ ritamina C.

SUPRARRENALES Peso mgs. . Vitamina "C.

Mgs.;<Y0 Abs. Y Observaciones

Ratas

Vitamina C. Mgs.o/o"
Abs V . 1

Vitamina A

U. 1.1gr U. I. abs. Mgs /o

Abs. y

A). RATAS NORMALES

446 447

5,0 9,7

265,6 590,0 715,4 639,0 712,4 584,5 208,0 193,3 246,4 215,9 161,6 92,5 78,7 149,9
1,5

237 123 429 488 385 332 332 573 330 412

1.259
748

13,0 11,9
6,2 6,2 7,4 8,9 2,3 2,1 6,8 3,7

148,6 135,7 95,9 88,8 119,3 117,6 23,5 22,2 70,3 37,6

16,5 18,4 16,9 17,4 20,0 17,8 27,8 28,8 2558 27,4 17,3 19,6 17,6 18,8 19,9 15,0 14,9 15,0 15,2 20,3 25,0 21,6 19,2 18,3

186,3 135,0 121,2 100,3 127,2 134,0 73,1 65,2 80,3 72,8 264,5 92,2 51,8 151,0 61,9 69,3 126,1

30,7 24,8 20,5* 17,9 25,4 23,8 20,2 18,8 10,7 19,9 45,7. 18,0
9,1

stas cogidas de la jaula general para ser sacrificadas. (Dieta mixta.) Dieta mixta.

434 435 436 Medias. 437 438 439 Medias.

9,9 9,6 8,7 4,7 4,6 5,4 4,9

3.230 3.150 2.S57 2.268 1.470 2.408 1.506 1.761

Dieta mixta. (Sin Vit. C ni caroteno.) Desde el dia 20 de experiencia.

B). RATAS EN DESNUTRICIN PROTEICA

390 391. 392 395 40 .403" 407. 440 441 442 .443 444 -. ,445;.

6,5

2.309 2.075 1.054 1:860 1.232 2.208 2.603 2.980 1.753 2.527 4.063

5.730 4.791 2.459 3.962 2.657

. 4,7
3,4 6,4 0,7 2,4 2,2

S,5 4,2

10,1 '6,2
0,7 2,7 6,5 7,2

99,0 42,0 118,3 52,0

6,9

Dieta XVI

10,3 10,0
2,6

. 8,5
7,6 5,0

51,8 48,8 292,1 319,0 59,7 241,0 211,6 89,7

6.262 8.303 11,3 6.839 10,2 4.570 12,6 6.835 ' 7,3 4,9 7.199 5.419
7,1

25,2 56,4 59,0 98,0 .125,9 128,8 65,6 38,2 70,4

28,4 12,3 10,4 18,8 232 34,8 . 263 40,0 207,6 42,1 189,0 47,2. 206,6 44,6 2,9 15,0 147,7 27,2..

Ing. limi. 8 gr. d. dieta.

Medias.'

5,4.

138,3 .2.242

TOMO

VI

NMERO 6

ESTADOS DE DESNUTRICIN

381

el contenido en C que procentual mente parece me- mo con lo advertido, en la clnica, donde algunos nor, lo es menos en valores absolutos en el animal enfermos llegaron a la situacin mortal sin haber con dieta sin C que en el que la recibe (valores pro- presentado nunca edemas, seguramente por haber centuales respectivamente de 134 y 72,8, y valores . estado sometidos a una desnutricin ms. intensa y "').;' absolutos de 23,8 a 19,9). Da la impresin de que rpida. La carencia de protenas exige una movilizacin el aumento de las suprarrenales tiende a contrarrestar el defecto de C en la dieta; en otros rganos, n de las del organismo, existiendo algunos rganos cambio, el descenso es muy marcado (hgado: de (hgado, msculos, riones), que las ceden con- cier-. 584,5 a 215,9; riones, de 117,6 a 37,6). La ta rapidez, y sin afectarse en una primera poca sus desnutricin protenica sin suministro de C no afecta funciones; en este sentido puede hablarse de una a la utilizacin y depsito de la vitamina C, pues reserva de protenas en los rganos, pero es necesalas suprarrenales de esos animales dan una media de rio hacer hincapi en el hecho importante de que 147.7 y 27,2 mgrs. de valor absoluto igual a la esta cesin se hace no disminuyendo su concentrade animales que reciben buen aporte de protenas. cin en stos rganos, que se conserva hasta la En el hgado y riones el contenido en C est algo muerte, sino por una disminucin del tamao de los rganos mismos. Hay, pues, una verdadera hedisminuido, pero poco intensamente. En suma, los animales en carencia protenica uti- pato-, mo- y nefrolisis, que dentro de ciertos lmilizan bien y depositan normalmente la vitamina A; tes no parece afectar apenas a sus funciones. Solaigualmente las ratas en desnutricin, proteica que no mente se encuentra un precoz descenso de la actividad reciben C en la dieta siguen teniendo valores en los de sus sistemas enzimticos relativos a la glucolisis rganos equivalentes a los del animal con dieta anaerobia; la respiracin se mantiene normal en mixta sin. C. La supresin del cido ascrbico a la estos sistemas celulares. A lo ltimo es cuando la rata (sabido es que en este animal no se puede pro- actividad de ciertos (?) de las cadenas fermentativas vocar escorbuto experimental por efectuar la snte- disminuye rpidamente hasta anularse: nosotros sis del cido ascrbico), origina un evidente aumen- demostramos esto en lo que respecta a la deaminato de tamao de la suprarrenal que mantiene un cin que desciende en el hgado y llega a desaparecer depsito aproximadamente igual en su valor abso- totalmente en el rion. La muerte nes parece debida luto al del animal que recibe en la dieta la vita- al agotamiento de ciertos radicales, que posiblemente se proporcionan por determinados aminocidos, y mina C. A medida que presentbamos los datos en los que son necesarios en dichos sistemas; sera, pues, prrafos anteriores, hemos ido discutiendo su signi- una muerte de mecanismo bioqumico. Simultneaficacin; queremos ahora solamente resumir lo que mente, estas experiencias nos parece que por primenos parece esencial de estos resultados. El estudio de ra vez establecen cmo puede obtenerse la anulacin los animales en diferentes perodos, y el disponer funcional de un rgano esencial sin lesin fundade un nmero bastante bueno de animales patrn mental del mismo, simplemente por paralizacin de nos ha permitido formarnos un juicio de la marcha alguno de sus sistemas fermentativos. En cuanto al plasma, observamos que parejamende los fenmenos a la larga de la experiencia de desnutricin. La dieta ha sido sumamente pobre en te a lo que pasa con los rganos, disminuye su voprotenas, y tambin en valor calrico, pues un lumen (no se han hecho medidas exactas), pero sobre cierto nmero de ratas tuvieron un cebo restrin- todo mantiene su concentracin total en protenas gido a 8 grs. diarios de la mezcla (401-403-407- aunque disminuyendo las albminas y aumentando 440) y las otras manifestaron en seguida anorexia. las globulinas; se present como fenmeno conspor lo cual la cantidad de dieta consumida no fue tante tambin un aumento progresivo de la concentracin del fibringeno. superior a sta a partir de la segunda semana. Todos estos hechos nos parece que aclaran el Los animales pierden de peso pero se conservan relativamente bien; pasado un cierto tiempo (desde mecanismo de la muerte en los estados de desnutrila segunda-tercera semana) muestran anorexia, apa- cin, la naturaleza de las reservas protenicas de los ta, menor vivacidad, reacciones menos espontneas, rganos y su participacin en el aporte de los radifosquedad del pelo y algunas conjuntivitis. En esta cales necesarios en caso de no recibirse del exterior forma y aumentando muy lentamente los sntomas con las protenas de valor biolgico. se mantienen hasta llegar un momento (por lo general entre los 45-55 das') en que de pronto decaen RESUMEN profundamente, quedan indiferentes y algo anhelosas, y mueren en el trmino de unas horas; la Los autores estudian las alteraciones bioqumicas muerte parece un coma lento. Todo ello es suma- de los rganos en los animales en desnutricin promente similar a lo que en la clnica se encuentra teica experimental; aparte de otros hechos que no en los enfermos desnutridos, salvo que faltan los . se prestan a un resumen abreviado, se obtienen coedemas y las diarreas. Los edemas han sido obteni- mo resultados principales los siguientes: dos por otros autores que han prolongado la exper. El hgado, msculo y riones constituyen riencia con una dieta menos pobre en protenas reservas de protenas que son puestas en circulacin que la empleada por nosotros, lo cual les ha per- cuando la dieta es carente en ellas; estas reservas no mitido llegar a la fase de edema. Evidentemente, se movilizan disminuyendo la concentracin de cuando la carencia es ms intensa, como en nuestras protenas en los rganos, .sino disminuyendo el experiencias, los fenmenos finales causantes de la volumen de los rganos, pero conservando siempre muerte se precipitan; tambin esto ofrece paralelis- su misma concentracin; son por tanto reservas in-'

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tracelulares y su liberacin se hace por un mecanismo autoltico. 2. El descenso de volumen del hgado y de los rones se hace sobre todo en los primeros tiempos de la dieta de desnutricin; despus el rion estabiliza su peso y el hgado sigue perdiendo, aunque ms lentamente. Seguramente el lmite de esos cambios se basa en la cantidad de parnquima que puede cederse sin que sufra la intervencin del rgano en el metabolismo general. 3. Ulteriormente se produce una alteracin profunda en la actividad de los sistemas fermentativos de los rganos (glucolisis anaerobia, deaminacin) hasta que llegan a desaparecer conservndose solamente el sistema de oxidacin, o sea, la respiracin de sus clulas. La muerte parece ser debida a esta anulacin de funciones fermentativas esenciales, la cual se producira al agotarse las reservas y no recibirse del exterior ciertos radicales indispensables. 4. Las protenas totales del plasma no disminuyen, descendiendo en cambio el volumen total de plasma; el cociente albmina/globulina desciende y el fibringeno aumenta. 5. La sntesis del cido ascrbico se mantiene igual que en los animales con buen aporte protenico. 6. Las reservas de la vitamina A tampoco se alteran; se produce en algunos animales una litiasis similar a la sealada en los estados de carencia de A, que, por tanto, no puede atribuirse a tal carencia, sino simplemente a la desnutricin.
. '
1 2
3 4

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1. Leber, Muskel und Niere stellen Proteinreserven dar, die bei proteinarmer Dit an den Kreislauf abgegeben werden. Diese Reserven werden nicht durch eine Herabsetzung in der Proteinkonzentration in Anspruch genommen sondern nur bei Volumenabnahme der Organe, aber stets unter Beibehaltung derselben Konzentration. Es handelt sich also um intrazellulre Reserven, die durch einen autolytischen Prozess freiwerden. 2. Die Volumenabnahme von Leber und Niere vollzieht sich vor allem zu Beginn der Unterernhrungsdit. Die Niere hlt aber nach einer gewissen Zeit ein bestimmtes Gewicht bei, whrend die Leber weiterhin langsam abnimmt. Die Organvernderungen hren dann auf, wenn soviel Parenchym verloren gegangen ist, dass der allgemeine Stoffwechsel des Organs zu leiden beginnt. 3. Spter entsteht eine weitgreifende Vernderung in der Ttigkeit der fermentativen Systeme der verschiedenen Organe (anaerobe Glykolyse, Verarmung an Aminosuren), bis zum vlligen Schwund. Nur das Oxydationssystem oder die Atmung seiner Zellen bleibt bestehen. Der Tod erfolgt scheinbar infolge Aufhebung dieser wichtigsten fermentativen Funktionen, wenn die Reserven erschpfen und von aussen keine neuen unentbehrlichen Radikale zugefhrt werden. 4. Die Gesamtproteine des Plasmas nehmen nicht ab: dagegen verringert sich das Gesamtvolumen des Plasmas. Der Quotient Albumin-Globulin nimmt ab und das Fibrinogen nimmt zu. 5. Der Aufbau der Askorbinsure bleibt beiden Tieren mit guter Proteinzufuhr unverndert. 6." Die Vitamin A-Reserven verndern sich auch nicht. Bei einigen Tieren entsteht eine Steinerkrankung, wie sie bei den Karenzustnden von Vitamin A auftreten und die deshalb also nicht auf die Karenz zurckzufhren sind sondern ganz einfach auf die Unterernhrung. ' RSUM Les auteurs tudient les altrations biochimiques des organes chez des animaux en proie d'une dnutrition protique experimntale; s l'on excepte d'autres faits qui ne se prtent pas un resume tres succint, les rsultats principaux que l'on obtient sont: 1. Le foie, les musdes et. le rein constituent des reserves de protines qui sont mises' en circulation lorsque la dite en manque; ees reserves ne sont pas mobilises lorsqu"on diminue la concentration de protines dans les organes. l faut faire diminuer le volume des organes, mais oh doit toujours garder la mme concentration; on voit done qu'il s'agit de reserves intracellulaires et que sa libration se fait par un mcanisme autolitique. 2. La diminution de volume du foie et'des reins a lieu surtout dans les premiers temps de la. dite de dnutrition; ensuite le rein stabilise son poids, tandis que le foie, bien que plus lentement, continu le perdre. Assurment la limite de ees variations est base sur la quantit de parenchime qui peut tre cede sans souffrir Tintervention de l'organe dans le . mtabolisme general.

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RATTNER y RITTEMBERG, en J . Biol. Ch., 134, 703, 1940.

24 SHELBURNE A EOLOFF. Arch. of Int. Med., 48, 51, 1931. 25 WEECH A LING. -J. Cl. Inv., 10, 869, 1931. 26 W E E C H , SNELLING A GOETSCH. J. Cl Inv., 12, 193, 1933.
27 23 W H I P F L E . Am. J . Med. S e , 196, 609, 1938; y W H I P P L E MADDF.N, Phys. Rev., 20, 194, 1940 YUEN POO, L E W A A D D I S . A m J . Phys., 129, 685, 1940.

ZUSAMMENFASSUNG Die Autoren untersuchten die biochemischen Orgnveirnderungen von Tieren mit experimenteller Protiunterernahrung. usser anderen, nicht kurz zusammenfassbaren Tatsachen erhielten sie vor allem folgende Resultate:

TOMO VI NMERO 6

ESTADOS

DE DESNUTRICIN

383

3. . II se produit ultrieurement une importante altration dans l'activit des systmes fermentatifs des organes (glycolisis anarobie, diamination), jusqu' ce qu'ils arrivent disparaitre en gardant ren que le Systeme d'oxydation/c'est dir la respration de ses cllules. La mort semble provenir de cette annulation des fonctions fermentatives essentielles, laquelle aurait lieu lorsque les reserves seraient puises et lorsqu'on ne ne recevrait pas certains radicaux indispensables venant de l'extrieur. . ' 4. Les protines totales du plasma ne diminuent pas, tandis que le volume total du plasma descent; le quotient albumine glbbuline descend et par contre le fibrinigne augmente. 5. La synthse de l'acide ascorbinique reste la mme que chez les animaux qu ont de bonnes reserves protiniques. 6. De mme les reserves de vitamine A ne sont pas altres; chez quelques animaux il se produit une lithiase analogue celle qui est remarque dans les tats de carence de A, done on ne peut pas l'attribuer cette carence, mais tout simplement la dnutrition.

y lo'mismo ha sido visto por otros autores (B1.OM-: FIELD, citado McCOLLUM ">); esto hace pens'ar que las dietas productoras de hipoproteinemia no lo hacan solamente por ser pobres en protenas, sinb quiz por otras razones (falta de algn elemento esencial?) coincidentes. ' ..''"_

ESTUDIOS SOBRE LOS ESTADOS DE DESNUTRICIN

/// Comunicacin

Las protenas del plasma y sus fracciones en los' desnutridos y su evolucin durante la renutricin
C. J I M N E Z D A Z , H. CASTRO MENDOZA, F. P E Z R U I Z , C. MARINA, E. RODA, E. LO R T I Z DE

LANDZURI y L. LORENTE
^Instituto de Investigaciones Mdicas y Clnica Mdica de la Facultad de Madrid. Director: PROF. C. JIMNEZ DAZ,)

Uno de los datos que ofreca ms inters estudiar en nuestros enfermos eran los valores de protenas totales y sus fracciones en el plasma. Las observaciones de SCHITTENHELM y SCHLECHT --, JANSEN '-', BRUCKMAN y PETERS , etc., sobre la proteinemia en los edemas de inanicin, establecieron su descenso como un factor muy constante, de evidente importancia en la gnesis de los edemas. Desde un punto de vista experimental, FRISCH MENDEL y PETERS 9 en las ratas, demostraron que la dieta de zanahorias productora de edemas, segn los trabajos de DENTN y KOHMAN ?. lo haca por disminuir la proteinemia, y otros varios autores han visto producirse la hipoproteinemia por la alimentacin pobre en albminas en diferentes animales (WEECH y GOETSCH 'i F.LMANN y HEIFETZ S) , etc. Separndonos del problema del mecanismo del edema que hemos de tratar en otra comunicacin futura, tampoco hay unanimidad en asegurar que la alimentacin pobre en protenas baste para originar el descenso de la proteinemia. En nuestras experiencias en las ratas 1 ya hemos visto que aun despus de ms de 50 das de una dieta pobrsima en albminas los valores de la proteinemia eran normales,

Fig- 1. Curvas de distribucin de: A, protenas totales; B, cociente albmina: globulinas y C, fibringeno. .

Con el objeto de aclarar estas incgnitas, hemos estudiado nuestros enfermos a su ingreso, y con intervalos durante l tiempo que han estado sometidos a renutricin, utilizando para ello dietas diversas que se detallan al final (vase apndice), las

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cuales diferan no solamente por su contenido en albminas, sino tambin por su origen (albminas vegetales o animales, carne, leche, huevos, queso). Estos estudios han sido hechos en los sujetos internados en nuestras clnicas, y una parte en los pertenecientes a la enfermera de alguna de las agrupaciones estudiadas. Simultneamente se ha hecho un estudio de las protenas en el plasma de sujetos sin sntomas, pero sometidos a idntica alimentacin, y sobre individuos sanos de sectores de la poblacin de Madrid que fueron revisados desde el punto de vista de su alimentacin y estado nutritivo.
Tabla Nmero Protenas totales Albminas

TCNICAS EMPLEADAS. La sangre era tomada en la flexura del brazo con oxaato en la proporcin de 20 mgrs. por cada 10 c. c. de sangre; despus de centrifugada, se separaron las fracciones segn HoWE ", haciendo las determinaciones por cl Kjeldahl. El fibringeno se determin segn la tcnica de V. SLYKE-CULLEN*5. Se hicieron al principio determinaciones paralelas por el mtodo de KlNGSLEY, utilizando el colormetro fotoelctrico, pero del estudio comparativo obtuvimos la conviccin de ser ms seguro el mtodo anterior, que ha sido adoptado para toda la investigacin.

I.' VALORES EN ENFERMOS DESNUTRIDOS Globulinas Fibringeno . Cociente Ind. nutr. Sintonas

Cl. H.

1 2 3 4 5 6 7

5,5 5,1 4,9 5,1

5,15
4,5 5,0

0,66 0,66 0,78 0,77

dni. dni. dn. dni.. dni. dn. dni. dn. dni. dnmi. dni. dni. dnmi. dni. dn. dni. dni. dn. dn. dni. dni.
dni.

9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 Cl. M. 1 2 3 4 5 6 7 9 C. C. 8 10 11 12 13 20 41 42 49

5,66
7,0

50 51
52 53

C. S.

l 3
4

5 . 6 . : 7

5,29 5,51 7,30 7,35 5,46 4,55 4,81 5,40 6,09 6,69 4,64 6,54 7,01 5,33 6,52 6,65 5,64 4,42 3,77 4,03 4,80 5,31 3,06 4,26 5,80 4,75 5,69 5,34 4,64 4,81 4,29 6,56 3,81 3,94 3,72 1,64 2,71.

2,88 4,04 4,59 2,52 4,40 4,37 2,73 2,33 2,10 2,92 2,88 4,55 1,78 3,61 4,10 2,66 3,67 3,68 2,89 2,03 1,06 1,17 2,30 1,62
1,21

2,55 2,96 0,25 2,64 2,90 2,66 2,30 1,86 2,71 2,47 3,20 2,15 2,85 2,47 2,91 2,59 2,85 2,97 2,51 . 2,08 2,62 2,74 2,09 . 2,86
1,39

0,21

0,35 0,35

0,43 0,35

0,45 .

1,13 1,36 18,3 (?) 0,95 1,51 1,70 1,19 1,20 0,77. 1,22 0,90 2,16 0,62 1,23
1,4

0,80 0,80 0,70 0,70 0,67 0,68 0,60 0,68 0,50 0,76 0,98 0,75 0,89 0,67 0,76

E, D, dA,DB, E, D, dA,dB 2 E.dB, E, D.dBi.dBa E.dB, E, D, dA,dB 2

E, dA

E,dA, d 1; dB 2
K, D .

E, D,dA,dB,,dB 2 E, D, dA, dB2 E,dB 2 E, dA,dB 2 D,dA,dB 1; dB 2 E, D, dA,dB,,dB 2

E,D

E, D, dA, dB2

0,08

0,99
1,2

1,21 2,80 1,92 2,80 3,22 3,08 1,96 3,08 3,71 2,10. 0,49 1,54 1,20 1,26

2,56 2,53 2,25 2,27 1,72 1,25 . 2,32 0,90 2,76 1,53 3,27
1,91

0,35 1,45

0,23 0,30 0,08 0,13 0,40 0,82 0,46 0,49 0,52 0,57 0,61 0,39 0,30 0,52 0,30 0,08 0,17 0,17 0,26 0,08

"1,2 ' 1,05 0,84 0,40 0,42 1,09 0,56 0,80 0,47 1,10 0,85 1,23 1,86 - .2,45 . 0,84 3,24 1,34 . 1,37 0,14 0,80 0,34 0,86

0,75 dni. 0,67 dni. 0,79 dn. dni. 0,61 dnmi. 0,64 dnmi. dnmi. . 0,50 dnmi. -^- dnmi. 0,64 dni. 0,67 dnmi. 0,62 dni. 0,63 dni. 0,75 dni. 0,75 dni. 0,65 dni.. .0,81 dn. dni. : dnmi. dnmi. dnmi. dnmi. dnmi.

E, D, dA dB, dB2 E, D, dB, E, D.dAdB, E, dB1dB2 E, D, dA,dB 2 E, D, dB^dB,, E, D, dB, E, Dd,B.,,dB2 E, D, dA E, D, dA,dB 2 E, D D
D E,D
E, D

D
E, D ...E,D E, D

E,D E E
E .

D D
E, D D D

Notas. Prots. tot. = protenas totales; Albs.fc=albminas; globuls. globulinas; fibro fibringeno; coc. = cociente alb./globs.; ind. nutr.. = ndice ele nutricin (hecho segn la. tcnica relatada en la com. I; .dn. = desnutrido

clnicamente; dni. intensamente desnutrido; dnmi. = muy intensamente desnutrido; sntomas: E=edema, D = diarrea, dA = manifestaciones atribuibles a dficit de A; dBi y dBj, id. respectivamente a Bi y Bi.

TOMO V I

ESTADOS DE DESNUTRICIN

385
* &

Tabla II.

I. LOS VALORES PROTDICOS DEL PLASMA EN Tabla III.VALOR PROTEICO Y CALRICO DE -LAS DIETAS Y PROTENAS DEL PLASMA . '. RELACIN CON LA ALIMENTACIN Y EL ESTADO DE NUTRICIN.-Empezamos por exponer los vaProtenas Caloras Protenas lores obtenidos en una serie, de enfermos, haciendo Distrito totales dieta plasma constar los sntomas clnicos que exhiban, a su ingreso (vase tabla I ) . 6.96 S u r . ' 68 1.350 Los valores observados de protenas totales re7.06 Norte . . . 67' 1.220 velan cifras menores que las existentes en la vida co6.90 Centro 53 1.200 " rriente y en personas con buena alimentacin que 7.12 1.130 42 Picazo .-..". . . . como se sabe estn entre 7-8 grs. por 100; la varia7;04 Doa Carlota . . . . 39 1.065 cin en personas normales, sobre todo en varones, Evillos . . . 6.71 -52 1.040 es relativamente poco amplia, vindose ya pocos ca6,66 Entrevia. 1.160 66 sos de 6,5 y de 6, por eso estos valores se pueden reputar cmo bajos en general, llegndose en alguno como en el C. S. 6 a una cifra que nunca habamos La alimentacin no difiere mucho de la que havisto de 1,64, que tanto nos sorprendi que fue ban tenido algunos de los enfermos que nos dieron repetida tres veces confirmndose siempre el mismo unos valores bajos de proteinemia; es a todas luces valor. En la figura 1 se ve la curva de variacin de de bajo valor "calrico "y protenico y sin embargo los valores donde esa amplificacin es muy clara. la proteinemia no est alterada; y. por ltimo, comLo que inmediatamente nos interesa es qu rela- parativamente, es mayor la proteinemia media, verbicin puede tener esa cifra baja con los sntomas gracia en el sector Doa Carlota, con 1.065 caloras manifiestos y sobre todo con el edema. En este sen- y 39 grs. protenas (casi totalmente vegetales) que tido la conclusin tiene que ser negativa, pues halla- en el Sur con x.350 caloras y 68 grs. protenas. A mos edemas con proteinemias de 7,0-7,30-7,01 y continuacin reproducimos (tabla IV) valores de 735, que son absolutamente normales, y en cambio protenas del plasma, en relacin con las protenas con cifras de 1,64, 2,71 y 3,72 no existen edemas en otros tres sujetos; parecen ser, pues, necesarios Tabla IV. PROTEINEMIA EN SUJETOS CUYO INJESTA otros factores. PROTEICO EN LA DIETA VARIA A DIARIO A continuacin debemos comparar con estos vaProt. Prot. Prot. lores hallados en los enfermos los encontrados en Prot. Prot. Prot. Prot. Prot. dieta plasma dicta plasma dieta plasma dieta plasma sujetos aparentemente sanos, con una dieta modesta: los resultados se ven en la tabla II. Las cifras son manifiestamente ms altas y corresponden a lo que Sujetos del grupc / habitualmente hallamos en tiempos corrientes. 17 6,95 6,78 30 6,88 21 6,83 20 19 25 6 ,79 27 24 7 ,21 7,24 6,83
PROTENAS DEL PLASMA EN SUJETOS SANOS CON DIETAS POBRES Nmero

Sujetos del grupo .

Protenas totales

Albminas Globulinas Fibring.

. 36
53 79 121 125 136 137 167 177 178 181 199 216

7,48 7,87 6,52 6,431 6,038 6,7P>7 6,825 6,903 6,603 6.989 6,817 7,289 6,976 6,888

4,69 4,90 1,34 3,22 3,50 4,55 4,620 4,309 3,293 4,528 4,322 4,802 4,194 4,252

2,48 . 0,306 2,84 0,131 1,83 0,350 3,124 0,087 2,451 0,0S7 1,924 0,263 1,942 0,263 2,508 0,086 1,509 0,257 2,118 0,343 2,066 0,429 2,144 0,343 .2,736 0,046 2,283 0,230

55 34 51 42 50 58 50 57 43 39 52 36
85 64

6,66 6,85 7,05 7,52 7,49 7,25 7,13 7,06 6,59 7,03 7,53 7,07 8,16 6,83 7,34 6,53 7,32 7,23 6,97 6,87 6,98 6,73 6,83 6,86
7 ,52

52 41 54 44 36 36 50 35 56 52 60 36 90 76 64 89 63 63

6,97 6,45 6,36 7,10 6,61 7.75 6,99 7,27 7,00 7,07 6,80 7,26

51 35 47 56 56 53 44 50 50 53 48 41

7,35 6,15 6,59 7,33 7,33 7,20 7,49 7,09 6,22 6,81 7,19 6,84

35
40 59 48 46 34 45 46 58 55 59 41 73 95 96 81 65 78 66 68. 65 81

6,80 6,85 6,70 6,65 7,01 6,83 7,15 6,56 6,86 6,92 7,05 7,34 6,81 7,27 7,48 7,09 6,91 6,82 6,70 6,45 6,83 7,06

Sujetos del grupo / / / 74 6,29 7,26

88
64 65 85 61 69 70 93 87

Cifras medias .

En la revisin hecha por nuestros colaboradores, GRANDE y R O F con ROBINSON, bajo los auspicios de la Direccin General de Sanidad y con el auxilio de la Institucin Rockefeller, se han obtenido muchos datos que sern publicados a su tiempo, de los que entresacamos por ser tiles a nuestro actual objeto los siguientes, como ejemplo. En familias de diferentes distritos del Puente de Vallecas, se han obtenido los siguientes promedios ("tabla III) :

70
62 98 63 66 143 103

6,89 7,21 6,23 7,04 6,65 6,74 7,10 7,46 6,80 7,46

68
75 76 72 70 84 85 78 70 62

7,09 6,95 6,57 6,33 6,87 7,14 8,04 6,77 6,85 6,65

104 107

Sujetos del grupo IV 7,50 111 6, 74 7,33 108 7, 27

123 137

7,25 7,10

386

REVISTA CLNICA ESPAOLA

30 septiembre 1942

de l dieta en un conjunto de sujetos que agrupamos de este modo: grupo I, de 10-30 grs. al da; grupo II, 30-60; grupo III, 60-100; grupo IV, ms de roo grs. - En lo referente a las fracciones protenicas se observa en la tabla que por lo general la disminucin afecta ms a las albminas que a las globulinas, por lo cual los valores del cociente que son normales en muchos sujetos, tienden a ser bajos (vase tambin en la figura 1) ; no obstante esto, se ve tambin que no hay ninguna relacin fija de esta variacin con la tendencia a los edemas, pues, casualmente, el valor ms alto corresponde a un sujeto con edema, y en cambio, el ms bajo a otro que no tena. Las cifras de fibringeno (valores normales medios en nuestra experiencia de 0,230) o son normales o tienden a ser altas; en la misma figura 1 se observa tambin esta mayor amplitud de variacin a cifras altas. Pero tampoco se ve un paralelismo con la presentacin de edemas. De la revisin de esta primera parte de nuestro estudio tenemos forzosamente que concluir que las cifras de protenas totales del plasma en los sujetos vistos con la enfermedad "desnutricin" son ms bajas que en otras personas con una alimentacin tambin pobre en protenas, pero no enfermos; por consiguiente, no parece que la hipoproteinemia sea una consecuencia directa de la menor cuanta de protenas en la dieta. Un examen de ambos valores comparativamente en un amplio sector de poblacin ha demostrado que no hay relacin entre ellos; sujetos con dietas muy pobres en protenas y en caloras mantienen al tiempo que una aparente salud una cifra normal de protenas del plasma; esto confirma los resultados obtenidos por nosotros en las ratas con dietas muy pobres en protenas, ya comunicados.. La hipoproteinemia, en suma; i. No parece ser la causa de los otros sntomas (edema), y 2.0 No se explica simplemente por el hecho de estar tomando el sujeto una dieta pobre en protenas. Es un sntoma del estado de desnutricin que coincide con otros de los que hemos estudiado al trazar el cuadro clnico, pero cuyo mecanismo no es, sencillamente, el aporte bajo, sino algo ms complejo que es necesario averiguar.

cin en un nmero de casos en los que se sigui durante un cierto tiempo. Como puede verse el comportamiento es distinto de unos casos a otros; haba algunos en los que rpidamente se obtuvo la desaparicin de los sntomas (edemas, diarrea, apata, astenia, etc.), la diuresis se estableci pronto y el peso comenz rpidamente a aumentar; estos enfermos que son los que llamamos de "renutricin fcil", en general tenan un cuadro clnico menos intenso. Hay otros en los cuales en cambio el aumento de

Ulli

iM!

Fig. 2. Marcha de los valores en un caso de renutricin fcil

peso tard mucho en empezar, y en ellos toda la sntomatologa ceda mucho ms lentamente y con menor seguridad, pues intermitentemente parecan empeorar de nuevo; durante un tiempo prolongado se establecieron grandes diuresis, pero todos los datos, patolgicos, y entre ellos los valores de protenas, plasmticas permanecan igual; stos son los que llamamos de "renutricin lenta". En algunos de ellos se observ que pasado un cierto tiempo de pronto empez la renutricin y se hizo ya rpidamente como en los primeros, otros en cambio todo 2; .EVOLUCIN DE LOS VALORES DE PROTEel tiempo de observacin (alguno ms de tres meses) NAS Y SUS FRACCIONES DURANTE LA RENUTRICIN siguieron mejorando con grandes dificultad y lenY CON DIFERENTES DIETAS.- La marcha de la re- titud. En las figuras 2 y 3 se reproducen dos ejemnutricin depende, segn hemos podido advertir, de plos tpicos. numerosos factores algunos individuales, pero en ge-. Es interesante ver en estos dos grupos de enferneral de la existencia o no de complicaciones muy mos cmo eran los valores de protenas del plasma principalmente; as en los sujetos que tenan una a su ingreso. Todos aquellos que tenan valores alafeccin febril, infeccin aguda, etc., l renutricn tos de protenas del plasma se renutrieron fcilo no se haca, o muy trpidamente y con progreso mente, no hubo ninguno en que el aumento de peso muy inseguro. En otros casos aun sin complicaciones y la desaparicin de los sntomas costara trabajo por se advirti una marcha ms lenta, que como ulte- ms que hubieran disminuido mucho de peso y turiormente veremos poda depender de la intensidad vieran intensos edemas o' diarreas. Entre los que tede desnutricin a que se haba llegado, o del estado nan hipoproteinemia hubo algunos que se rehiciede la utilizacin intestinal. Dada la variedad de re- ron tambin fcilmente, pero la mayora de ellos accin, y como sera imposible analizar uno por pertenecan al grupo de los de respuesta lenta y truno; los numerosos casos que se estudiaron en de- pida. Otro hecho fundamental observado fue ste: talle, en el apndice reproducimos los datos de evolu- no existi paralelismo clnico entre la evolucin de cin de los prtidos plasmticos durante la renutri- las cifras de proteinemia y la de los sntomas clni-

TOMO

VI

.NMERO 6

ESTADOS DE DESNUTRICIN

387

eos; en efecto, n algunos enfermos todos los sntomas desaparecieron, se elev el peso y el sujeto se encontraba perfectamente y esto no obstante los valores de prtdos totales y las fracciones siguieron siendo como a su ingreso. En la tabla V hemos reunido para permitir una visin de conjunto la marcha de la renutricin, del peso y los valores de protenas, al ingreso y al final, en la cual puede obser varse perfectamente lo antedicho. . La influencia de las diferentes dietas fue tambin

el estado general no normaliz n cambio las protenas del plasma hasta los i i o das en el caso 50, y no las modific en todo el tiempo en el 5 3 ; los casos finales con dietas de alta potencia no se modificaron tampoco. No puede hablarse, pues, en estos casos de un efecto electivo de tal o cual albmina, sino sencillamente del efecto beneficioso del aumento prolongado del valor. calrico y proteico de la dieta; hay, por ejemplo, casos como el C1H 15 en el cual la normalizacin de los valores del plasma

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I , S .

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Fig. 3. Marcha de los valores en un caso de renutricinmu y trpida

observada; en los casos de "renutricin fcil" sta empieza a hacerse ya con la dieta B, que tiene como fuente de protenas esencialmente alimentos vegetales. Con las dietas siguientes que tienen en primer lugar mayor contenido en protenas, y en segundo trmino ms protenas animales, la renutricin persiste y la cifra de albminas se normaliza, pero en algunos casos en que se prosigui ms tiempo con la dieta B, esto no obstante se obtuvo el mismo resultado. Claro que como estos enfermos tenan un trastorno segn parece menos profundo a juzgar por la rapidez de su respuesta, son menos apropiados para juzgar el mayor beneficio de determinadas dietas. Interesan por eso ms aquellos enfermos en los que la renutricin se hizo con dificultad; hay en ste sentido (vase Apndice, IV parte) algunoj casos que demuestran como determinadas albminas son ms eficaces. En el caso O H 9 la mejora de los valores de protenas plasmticas se inicia desde que S aade hgado a la dieta, lo mismo parece pasar en el C1H 18. En los casos de la serie C. C. 50 y 53 no empez a notarse clara mejora hasta que se aadi leche a la dieta que en el 50, por ejemplo, antes tena solamente 17 grs. diarios de protenas animales y 15 vegetales; pero este efecto no es ni mucho menos inmediato; as como desde el principio influy favorablemente sobre los sntomas y sobre

coincidi con el establecimiento de una dieta con gran contenido en garbanzos y arroz. En resumen, no podemos asegurar que los valores del plasma se rehagan mejor o peor con una u otra albmina, aunque nos ha parecido observar un efecto beneficioso de la de hgado, y quiz de la de leche (y queso) , pero las albminas vegetales parecen tambin vlidas a este respecto dependiendo todo de que la rcnutricin total se haga. Es decir, ningn caso que tena valores bajos de protenas plasmticas los ha recuperado normales siguiendo con sus restantes sntomas; cuando la cifra de protenas se ha normalizado todos los sntomas se han desvanecido, lo cual nos demostrara una vez ms que la hipoproteinemia era una consecuencia ms del estado, no simplemente expresin de la carencia en tal o cual aminocido, sino de la alteracin de algn .mecanismo profundo de formacin y regulacin de las protenas del plasma.
DISCUSIN

Una reflexin sobre los datos obtenidos nos lleva a conclusiones algo diferentes de lo que era de esperar dadas las ideas actualmente aceptadas sobre estas cuestiones y que parecen fundadas sobre hechos de observacin clnica y experimental. Segn ellas

388

REVISTA CLNICA ESPAOLA

30 septiembre 1942

Tabla V. RESUMEN DE LA MARCHA DE LA RENUTRICIN, PESO Y VALORES DE PROTENAS DEL PLASMA Valores iniciales Valores finales Das de Diferencia peso ntervalo Kilos

Nmero

Protenas plasma

OBSERVACIONES

C1H

Protenas Protenas Protenas Protenas Protenas Protenas Protenas

totales totales totales totales totales totales totales

5,5 5,10 4,90 5,10 5,15 4,5 5,0 5,66 2,88 2,55 0,21 1,13 7,0 4,04 2,96 1,36 5,29 4,59 0,25 0,35 18,36 5,51 2,52 2,64 0,35 0,95 7,30 4,40 2,90 1,51
7,35 4,37 2,66

5,4 5,4 4,60 5,24 5,45 7,17 3,5 2,23 0,47 1,56 7,30 5,11 2,00 0,19 2,05 6,96 5,46 1,06 0,43 5,15 6,74 2.80 3,37 0,56 0,82 6,42 4,84 1,38 0,19 3,49 7,00 4,55 2,05 0,39 2,20 8,01 4,76 2,90 0,35 1,64 6,91 3,22 3,16 0,52 1,00 7,21 4,20 2,58 0,46 1,62 7,35 3,92 2,94 0,48 1.33

31 20 38 100 20 40 16 56

10 7 3 7 5,5 0 7 9,5

Lenta al principio; luego rpida Lenta al principio; luego rpida Fcil rpida Tarda Fcil y rpida Muy difcil Lenta en su comienzo, luego rpida Fcil y rpida

Protenas totales Albminas. . Globulinas. . Fibringeno . Cociente . . 10 Protenas totales Albminas. . Globulinas. . Fibringeno . Cociente . Protenas totales Albminas. . Globulinas. . Fibringeno . Cociente . Protenas totales Albminas. . Globulinas. . Fibringeno . Cociente . Protenas totales Albminas. . Globulinas. . Fibringeno . Cociente . Protenas totales Albminas. . Globulinas. . Fibringeno . Cociente . . Protenas totales Albminas. . Globulinas. . Fibringeno . Cociente . Protenas totales Albminas. Globulinas. . Fibringeno . Cociente . Protenas totales Albminas. Globulinas. . Fibringeno . Cociente . Protenas totales Albminas. . Globulinas. Fibringeno . Cociente .

25

Fcil y rpida

11

54

Lenta y difcil al principio; luego rpida

12

37

Difcil (tena una T. P.)

13

31

9,5

Fcil y rpida

14

48

16,5

Muy fcil y rpida

15

5,46 2,73 2,30 0,43 1,19 4,55 2,33 1,86 0,35 1,20 4,81 2,10 2,71
0,77

55

13

Difcil al principio, luego rpida y completa.

16

78

Muy lenta y difcil (tena T. P.)

17

70

14,5

Tarda de comienzo, luego rpida

18

5,40 2,92 2,47 1,22:

94

21

Difcil al principio, luego rpida

TOMO VI NMERO 6

ESTADOS DE DESNUTRICIN
Valores iniciales . . . . . Valores finales Das de Diferencia' peso intervalo Kilos

389

Nmero

Protenas plasma Protenas t o t a l e s . . Albminas. . . . Globulinas Fibringeno . . . . . Cociente . . . . Protenas t o t a l e s . Albminas. Globulinas. . . :.'

OBSERVACIONES

'

C1H 20

6,09
2,88

3,20 0,90 6,69 4,55 2,15 2,16 7,08 4,49 2,40 0,19 ' 1,85 4.64 1,78 2,85 0,62 6,54 3,61 2,47 0,45 ' 1,23 7,01 4,10 2,91
1,4

6,91 3,99 2,35 0,56 1,69 7,08

4,76

71

13

Difcil al principio, luego rpida

21

65

15

Fcil y rpida

Fibringeno . . Cociente . - . 22 Protenas totales Albminas. . Globulinas. Fibringeno . Cociente . ' .'

. :

2,02 0,30 2,30 < 7,35 4,48 2,60 0,26 1,80 7,52 4,34 2,93 0,20 1,36 6,09 3,69 2,04 0,35 1,55 7,56 4,90 2,18 . 0,48 1,75 8,36 4,76 3,42 0,17 1,32 7,17 4,469 2,09 0,38 1,38 7,74 4,06 3,24 0,40 1,10 7,52 4,83 2,52 0,17 1,78 6,69 3,70 2,64 0,34 1,23 4,48 1,68 2,51 0,26 0,67
30 6

. . '. . . . .
. .

Estaba bien nutrido

C1M

Protenas totales . Albminas. . . Globulinas. Fibringeno Cociente . .

60

6,5

Difcil muy lenta

. . . . . . . . . . . . . . . .

Protenas totales . A l b m i n a s . . . '.' Globulinas. . . . Fibringeno . . . Cociente . . . . . Protenas totales . Albminas. . . Globulinas. Fibringeno . . Cociente .

67

Tarda de comienzo, luego rpida

74

12,5

Fcil y rpida

Protenas totales . . . Albminas. . . . . Globulinas Fibringeno . . . . Cociente Protenas totales . ... Albminas. . . . . Globulinas Fibringeno . . . . Cociente Protenas totales . Albminas Globulinas Fibringeno . . . . Cociente Protenas totales . Albminas. . . . . Globulinas Fibringeno . . . ' . Cociente Protenas totales . . Albminas. Globulinas. . . . . Fibringeno . . . . Cociente Protenas totales . . Albminas. . . . . Globulinas Fibringeno Cociente

5,33 2,66 2,59 0,08 0,99 6,52 3,67 2,85 ' 1,2 6,65 3,68 2,97 ~ 5,64 2,89 2,51/ 0,23 1,05 4,42 2,03 2,08 0,30 0,84 4,26 1,21 2,56 0,49 0,47
l 2

92

10,5

Difcil, tarda, muy lenta, rpida al final solamente.

77

13,5

Fcil y rpida

79

12

Fcil y rpida

68

10,5

Difcil al comienzo, luego rpida

70

3,5

Muy difcil y lenta

C.C. 20

30

0,5

No mejora nada (pleuritis)

390

REVISTA CLNICA ESPAOLA

Valores iniciales Valores finales Das de Diferencia peso intervalo Kilos

30 septiembre 1942

Nmero

Protenas plasma

OBSERVACIONES

C.C. 42

Protenas totales Albminas. Globulinas. . Fibringeno . Cociente . Protenas totales Albminas. . Globulinas. . Fibringeno . Cociente . Protenas totales Albminas. Globulinas. . Fibringeno . Cociente . Protenas totales Albminas. . Globulinas. . Fibringeno . Cociente . Proleinas totales Albminas. . Globulinas. . Fibringeno . Cociente . Protenas totales Albminas. . Globulinas. . Fibringeno . Cociente .

4,75 1,92 2,25 0,57 .0,85 5,69 2,80 2,27 0,61 1,23 5,34 3,22 1,72 0,39 1,86 4,64 3,08 1,25 0,30 2,45 4,81 1,96 2,32 0,52 0,84 4,29 3,08 0,90 0,30 .3,24

6,21 3,36 . 2,42 0,44 1,30 6,26 3,56 2,69 1,32 5,42 3,08 1,74 0,60 1,76 5,31 3,15 1,90 0,25 1,66 5,770 2,81 2,54 0,34 1,10 5,863 3,08 2,38 0,40 . 1,29

60

Mejora poco (bronconeumona)

49

100

14

Renutricin de ritmo rpido constante

50

200

De difcil comienzo, luego persiste ya en ritmo constante. '

51

90

0,75

Sigue igual

52

100

Sigue igual

53

200

16

Se inicia muy tardamente

podramos pensar de este modo: la construccin de ctica, y por consiguiente la formacin de edemas. En vista de todos estos postulados, el proceso en las albminas del plasma se hace en el organismo a expensas de albminas ingeridas, o en su defecto de los sujetos desnutridos que estudiamos sera de senalbminas de la reserva lbil de los rganos; el cilla explicacin: falta de protenas en la dieta, desmantenimiento de una cifra constante de proteine- censo de protenas en el plasma con reduccin del mia y de un espectro albuminoso adecuado en los cociente, edemas y desnutricin. Como frecuentesujetos normales depende de la reparacin de las al- mente ocurre, esta cadena tiene algunos eslabones bminas y globulinas que se gasten, por los siste- muy firmes y seguros, pero otros en cambio son en mas encargados de hacerlo; una normalidad en los gran parte suposiciones o posibilidades sugeridas invalores protdicos del plasma es necesaria para el directamente por los hechos observados, pero no mantenimiento de la presin onctica normal (apar- directamente basadas. Por ejemplo, es evidente que te de otras funciones) ; la presin onctica en juego se puede provocar un edema descendiendo la presin con la presin capilar mantiene el debido intercam- onctica del plasma; as lo prueban las experiencias bio entre la sangre y los fejidos. Cuando la dieta es de plasmaferesis (LEITER, SHELBURNE y EGLOFF <, deficiente en protenas, o stas no aportan los ami- LEPORE ", etctera), pero basta esto para afirnocidos indispensables, es necesario echar mano de m a r q u e el "edema de hambre" es debido a un deslas propias protenas, utilizndose primeramente censo de las protenas del plasma?, cuando uno reaquellas, que por eso se llaman de "reserva", que visa directamente el problema encuentra sujetos con pueden desprenderse de los rganos sin que stos pa- edema y cifras de protenas altas, y otros con ellas dezcan en su integridad funcional; cuando estas re- bajas y sin edema. Se necesita, pues, depurar los servas se vayan consumiendo la autolisis va crecien- conceptos que tienen una base segura y separar los do y llegar un momento en que el organismo ya que parecen probables; una actitud como, por ejem/ no puede mantener cifras normales de protenas, plo, la de M A D S E N y WHIPPLE que en su revisin de lo que se sabe sobre las albminas del plassiendo sobre todo el valor de albminas el que padece, pues est demostrado que la fabricacin de ma se excusan de no saber ms cosas seguras y dicen globulinas es ms fcil, de donde se reduce e in- que estamos todava en los.aspectos principales en vierte ti-cociente albminas/globulinas; la hipopro- el terreno de las hiptesis, es la m,s adecuada sin teinemia puede tener consecuencias varias, pero una duda. Si nos paramos a refiexio'nar nos darnos cuende ellas sera sin duda el descenso de la presin on- ta de que no sabemos, todava qu sean las prote-

TOMO VI NMERO 6

ESTADOS DE DESNUTRICIN

391

as del plasma, ni qu realidad tenga la separacin de protenas en la sangre observamos una profunda entre albminas y globulinas como cosas distintas,' e inmediata inversin del cociente. En la tabla V I ni qu uniformidad tengan esos grupos que arbitra- reproducimos los datos de los casos en que se repiriamente se han separado, ni por ltimo dnde se ti la experiencia.-(La columna tiempo indica el nforman y cmo se forman; ignorando estas bases mero de das con inyeccin diaria que ha transcufundamentales resulta poco seguro todo lo restante, rrido.) El efecto es, como se ve en dicha tabla y en y de aqu que sea ms fructfero conocer los hechos, la figura 4, extraordinario, pues se produce una iny a lo ms derivar una hiptesis sin sentar conclu; siones definitivas. . . La separacin de las protenas del plasma en frac6 ciones es un artificio fsicoqumico (vase tam9 bin w), y ni quiere decir que se trate de elementos de distinta significacin y funciones ni tampoco 3 . de elementos que no podran fraccionarse ms; l o . ms probable resulta que a juzgar por la relacin que guardan entre s los aminocidos esenciales, todas las protenas del plasma sean de una misma clase (BLOCK, orosinas) ; el punto de vista sustentado por varios autores (SORENSEN, SVEDBERG, BLOCK, etctera) de que en realidad en el plasma existan agregados de variada magnitud hechos a expensas ele molculas ms simples del mismo tipo siempre, y que las que llamamos albminas y los diferentes tipos de globulinas no sean sino agregados de variable grosor parece en consecuencia lo ms probable. En algunas enfermedades se advierte a veces una marcada dificultad para separar las albminas de las globulinas por la precipitacin (ROCHE y colaboradores -') ; en la tabla I consta el C1H 11 en el cual las cifras de albminas y globulinas fueron repetiFig. 4 Efecto del pentanucletido das siempre con el mismo resultado, pero tenemos la impresin de que era un caso en el cual la preci- versin acentuada del cociente hasta el punto de bapitacin separada no poda hacerse por razones des- jar, por ejemplo, en el caso Af. Pin. a 0,35 (!) ; conocidas. En un estudio tan reiterado de los espec- la disminucin de albminas es observable en todos tros proteicos del plasma de estos enfermos nos- los casos, pero lo ms intenso es la elevacin de las otros hemos podido darnos cuenta de que hay una globulinas que se faduce al tiempo en un notable variabilidad tan grande del cociente en algunos ca- aumento de las protenas totales; como efecto cosos de un da a otro, que no se explica bien bajo la lateral que hoy no comentaremos hay el descenso de tesis de que las albminas y las globulinas sean co- la velocidad de sedimentacin que estaba elevada. sas distintas; pero hubo un hecho de observacin Despus de unos das el cociente se normaliza por casual que nos ha reforzado en este punto de vista. un aumento secundario, de las albminas y el especEn una enferma quisimos' averiguar el efecto del tro que en algunos de estos casos despus de ms de pentanucletido (miclosanil) sobre la cifra de leu- dos meses de renutricin activa no se haba modificocitos, y al hacer simultneamente la determinacin cado, queda normal. Este hecho sorprendente indicae/criTt 4 6 . J .
3

D/AS

6.

JO

J2

. 4

'3

-o coctnrs

'

Tabla VI.

EPECTO

DEL PENTANUCLETIDO

SOBRE

EL ESPECTRO PROTENICO

Enfermo

Tiempo

Protenas totales

Albminas Globulinas

Fibro.

Cociente

v. s.
56 34 5

Observaciones

Lor. Goic. . .

Pre. 4 das 15 .' Pre. 2 das 4 ' 8 Pre. 4 das 6

5,56 7,43 6,95 7 59 7,35 6,69 8,00 4,99 6,38 6,03 6,34 6,43 6,77

3,64 2,87 2,94 4,34 ' 2,85 2,80 4,34

1,56 4,08 3,76 2 97 4,06 3,76 3,45

i- J V

0,35 0,48 0,35 0 90 0,43 0,13 0,35 0,39 0,26 ' 0,17 ; 0,17 0,42
0,72

.1,89 .0,62 0,71. 1,36 0,63 0,71 1,18 0,91 0,35 0,58 1,53 0,20 1,02

F. Pr. . . ; .

72,5
66 48 .18 83' 54 33 60 55 77

Af. Pin.''. . .

2,22 2,38 1,68 4,44 . 2,24 . 3,62 3,84 1,09 3,43 2,33 4,90 2,61

Gerv. Lor. . . P r e . 2 das 5'

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REVISTA CLNICA ESPAOLA

30 septiembre 1942

el fibringeno tambin se eleva. Cmo interpretar este resultado? Podra pensarse que la elevacin s<. debiera a las mismas protenas inyectadas, pero habindose puesto 100 c. t. y siendo su concentracin InmediataA las Alas .A las de protenas totales inferior a la del receptor no puemente Antes Antes 2 horas 4 horas 24 horas despus de explicar el aumento; podra pensarse que fuera una incorporacin solamente de las protenas eliProtenas totales . 5,835 5,320 8,064 5,513 4,420 minndose el agua, transfundida, pero por qu au2,520 2,520 5,180 2,800 2,380 Albminas. . mentan las albminas y no las globulinas?; adeGlobulinas. 3,099 2,685 2,578 2,626 1,777 ms, cul es el motivo de que inmediatamente des0,263 0,175 0,306 0,087 0,263 Fibringeno . pus de la transfusin no se manifieste ese efecto, Cociente . 0,76 0,90 1,79 1,03. 1,16 y en cambio aparezca a las 2 horas para irse desvaObservacin. Se haban transfundido i o o c. o de un neciendo y a las 24 horas haberse restaurado a unas plasma cuya composicin protenica era: protenas totales cifras poco diferentes de las que haba antes de la 4 . 1 6 2 ; albminas, 2 . 6 6 0 ; globulinas, 1.327; fibringeno, experiencia? (*). No creemos que pueda darse otra 0,175 y cociente, 1,77. . explicacin sino sta: que con el plasma normal hemos introducido "algo", una substancia que exista ca a nuestro juicio, de acuerdo con otros datos que en el plasma normal y que regularice el espectro alantes comentamos, que la persistencia de un espec- buminoso; este "algo" se gastara, y los valores tro albuminoso patolgico en "el plasma de los des- volveran a sus niveles iniciales. En este sentido son nutridos no es consecuencia de la desnutricin mis- necesarios naturalmente ulteriores investigaciones, ma; persiste aunque el estado de nutricin se haya pero es evidente que con arreglo al criterio actualhecho aparentemente normal y los sntomas clni- mente aceptado no podemos explicarnos los hechos cos se hayan desvanecido, y aunque la dieta con- experimentales expuestos ni los resultados que el tenga ya' unos valores muy altos de protenas va- estudio del espectro albuminoso del plasma en los liosas; en cambio, el choque orgnico que supone desnutridos y durante la renutricin nos ofrece. la inyeccin del pentanucletido se sigue de una rSobre la regeneracin de las albminas del plasma pida normalizacin. N o podramos interpretar es- hay en suma dos factores de intervencin esenciatos hechos si no es aceptando que el mantenimiento les, de un lado el aporte de los materiales de consde los valores protenicos normales es funcin espe- truccin y de otro la funcin formadora. La ausencial de algn rgano o sistema, y por consiguiente cia de determinados radicales en la alimentacin proque no basta con que existan los elementos de cons- vocara la movilizacin de las reservas que los contruccin, sino que es indispensable que dicha fun- tengan en los rganos, (principalmente hgado, rcin est ntegra; de aqu que se pueda producir ese ones y msculos), segn hemos visto en la antecuadro de hipoproteinemia con cociente bajo (curio- rior comunicacin y hasta el lmite compatible. samente siempre que se da el primero se da el se.- con el mantenimiento de la funcin normal de digndo), por resta de albminas transformables al chos rganos; probablemente cuando esta posibilidad organismo, o por alteracin de dicha funcin. En se haya agotado la cantidad de plasma circulante la experiencia del pentanucletido nos parece eviden- disminuye, antes de q\ie descienda su concentracin te que se trata de una accin sobre dicha funcin; en albminas, pero si se hace una resta persistente, y en cuanto a la hipoproteinemia de la desnutricin por plasmaferesis repetidas, o bien si se persiste en tambin creemos que es debida a una alteracin de una dieta carente en dichos elementos indispensala misma, ya que como vimos por los datos obte- bles debe suceder una etapa de hipoproteinemia. Si nidos, sujetos con dietas semejantes, pero que m la hipoproteinemia es puramente por falta de dichos tienen la enfermedad que estudiamos presentan va- materiales como en el caso de las plasmaferesis relores normales de protenas en el plasma, ya tam- petidas (met; de W H I P P L y MADDEN I--IS) O con bin que hay algunos enfermos que conservan va- plasmaferesis asociada a una dieta aprotenica (MELlores proteoplasmticos normales, y ya ^- por l- NICK, COGWILL y BURACK'?), se obtiene una fcil timo que se pueden llevar mucho tiempo con un recuperacin al incorporar a la alimentacin protebuen estado general, sin sntomas, y tomando die- nas, en grado variable segn la protena aportada; tas de. ms de i o o gramos diarios de protenas de las investigaciones de los tres grupos que se han alto valor biolgico y alta potencia plasmoforma- ocupado del problema con mayor persistencia dora, y sin embargo el espectro segua siendo anor- ( W H I P P L E y colaboradores '6, '?, lS, MELNICKmal.. Otra experiencia hemos instituido a continua- CGWILL'9 y WEECH y GOETSCH *<).,-han permicin que nos parece bastante elocuente; trasfundir tido averiguar cules son las ms tiles para obtener en una de estas personas que mantienen el espectro esta regeneracin, siendo muy interesante que no hay alterado un plasma de persona normal, con cociente paralelismo entre el valor biolgico de una alb alb./glob. normal, y estudiar tomando sangre in(*) En un trabajo que recientemente ha publicado A L mediatamente antes, inmediatamente despus, a las 2 2 4 y 24 horas plasma del enfermo estudiando en DRIDGE sobre tratamiento de la deshidratacin en la infancia por varios mtodos, resea uno tratado con transfusin de todas las muestras los valores protenicos; la ta-< plasma en el cual hace determinaciones de protenas totales: bla V I I nos muestra los resultados. A las 2 horas despus de la transfusin y observamos un aumento que es. de la transfusin se ha elevado a una altura normal transitorio tambin; el autor no ha perseguido nuestro mis-: mo objetivo y no valora ese. resultado, tampoco se mir el la proteinemia total (desde 5,8 a 8,0 (!), originn- comportamiento de las fracciones; pero el hecho nos parece: dose u n . aumento notable de la fraccin albmina, similar al hallado por nosotros. .
Tabla VIL EFECTO DE LA TRANSFUSIN DE PLASMA DE ESPECTRO PROTENICO CONOCIDO SOBRE EL ESPECTRO DEL RECEPTOR

TOMO VI NMERO 6

ESTADOS DE DESNUTRICIN

393

mina y su "potencia plasmoformadora". As parece que son las propias albminas plasmticas (suero de caballo) las que tienen una mayor potencia, as coco las de la clara de huevo, queso, hgado y determinadas albminas vegetales como la soja y el arroz entero; estas diferencias parecen deberse al conteido en determinados aminocidos, pues la adicin v.. gr. a la gelatina de cistina y trptfano o tirosina la confiere una gran potencia. La escuela de WHIPPLE I7 ha demostrado que la cistina ocupa una posicin clave en la construccin de las protenas del plasma y tiene por consiguiente una gran potencia activador de su formacin; la methionina no tiene la misma actividad en cambio. El efecto de la casena se debera a su contenido en cistina, y asimismo la accin demostrada de un digerido de casena 'i.l8, *' y *'\ La ndole de la observacin humana que no permite hacer experiencias tan escuetas de alimentacin, hace que nosotros no podamos decir en nuestros desnutridos con evidencia qu alimentos activaran ms la regeneracin; pero, por otra parte, es que, como ya se ha visto en el caso de los desnutridos, esta reparacin parece ser en gran parte independiente de la cualidad de las albminas suministradas, ya que hay casos que se regeneran rpidamente simplemente al aumentar el contenido aun con protenas vegetales, y otros en los que a pesar de suministrar bastantes albminas de leche, hgado, etctera los valore? siguen igual (v. apndice T, II y HD Es que no se puede perder de vista el otro mecanismo posible de hipoproteinemia, un trastorno en la funcin formadora de las protenas plasmticas. , Habiendo observado que la desnutricin llegada a ciertos lmites acarrea una profunda alteracin de las funciones de los rganos fundamentales por afectarse sus sistemas fermentativos, no nos parece aventurado suponer que las alteraciones del espectro protenico del plasma en la desnutricin, aunque tambin en parce se deba a la falta de materiales bsicos para su formacin, derivan esencialmente de la disfuncin de rganos que normalmente le regulan, cuyo mecanismo al igual que la glucolisis y la deaminacin se afectan: la transfusin de un plasma normal aporta un "algo" que procedente de los rganos de la proteoplasmoformacin existe en la sangre circulante; la inyeccin del pentanucletido parece actuar sobre la funcin misma reactivndola; la realimentacin permite la pronta reposicin de un espectro normal cuando su alteracin sea simplemente expresiva del agotamiento de reservas lbiles, y en cambio es ineficaz si no es muy a la larga cuando se trata de una alteracin funcional ms profunda de los rganos. Esto es lo que creemos que puede sugerirse como base de futuros trabajos que tenemos en marcha.
RESUMEN

proteinemia cuando existe son sntomas coordinados de la desnutricin sin relacin de causa a efecto. Entre los que tienen hipoproteinemia y descenso del cociente los hay que se reponen rpidamente al ins-tituirles un rgimen rico en protenas; en stos podra aceptarse que la alteracin del espectro albuminoso sea la consecuencia inmediata de la carencia, por falta de materiales (aminocidos) bsicos para la construccin de_ las protenas del plasma. Hay, en cambio, otros en los que la renutricin o no tiene ningn efecto o mejorando el estado general, sin embargo, no influye los valores de protenas del plasma; y esto aun cuando las protenas suministradas sean de las reconocidas como de alta potencia plasmoformadora. Esto hace pensar que la hipoproteinemia y la alteracin de las fracciones sean consecuencia de la desnutricin slo mediatamente, o sea a travs de una alteracin que la desnutricin ocasione en la funcin de los rganos encargados de mantener un espectro albuminoso normal, del mismo modo que altera otras funciones fermentativas esenciales. Ira de acuerdo con este punto de vista, adems de los hechos observados en la renutricin, el efecto de la inyeccin de un pentanucletido, regulando aun sin cambiar la dieta rpidamente el esr pectro, y la accin de la transfusin de un plasma normal que ya a las dos horas restablece una proteinemia y un cociente normales que pasadas ms horas vuelve a su situacin previa. Tambin confirma este punto de vista el hecho observado de que series de sujetos que no estn enfermos, pero reciben una dieta muy pobre en protenas, no experimentan ninguna alteracin en el nivel de sus protenas plasmticas. Los autores piensan que se olvida con frecuencia que no solamente por falta de aporte de materiales sino tambin por alterarse la funcin formadora pueden producirse las variaciones que en el estado patolgico se producen en el contenido de protenas del plasma y en la distribucin de sus fracciones. - . , . ' .
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Entre los enfermos con desnutricin hay algunos que conservan un espectro protenico normal, y a pesar de esto presentan edemas y otros sntomas, lo cual demuestra a los autores que estos sntomas no son consecuencia de una alteracin en el contenido en protenas del plasma, sino que ellos y la hipo26

MADDEN, F R I S C H , SWALBACH A WHIPPLE. J . E x p . Med., 71, 283, 1940; y MADDEN, TURNER, ROWE A W H I P P L E , id. 73, 571, 1941. MELNICK, COGWILL A BURACK. J . of Exp. Med., 64, 897, 1936. MUELLER, KAMMERER, COX A BARNES. J . Bio]. Ch., 134, 673,

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394

REVISTA CLNICA ESPAOLA

30 septiembre 1942

APNDICE
EVOLUCIN DE LOS VALORES PROTENICOS DEL PLASMA DURANTE LA RENUTRICIN EN CASOS CON VALORES NORMALES AL INGRESO " Cl. a M., n. 2.Albminas del plasma'-:

Das de ingreso . rgimen. Protenas totales . Albminas. . . . Globulinas. . . , Fibringeno . . , Cociente

23

33

43

61

2 lc. 6,545 3,612 2,478 0,456 1,231

8A-7B4C

2C-6D

17 D

35 D 7,52 5,46 1,84 0,219 2,651

A los 6 das 3r, lcteo y 3 A 6,090 6,696 2,044 0,350 1,553

7,088 4,060 2,634 0,394 1,340

7,656 . 7,438 3,710 3,360 3,640 3,815 0,306 0,263 0,942 0,821

Cl. a M., n. 3. Albminas del plasma

Das de ingreso . rgimen. Protenas totales . Albminas. . Globulinas. . . . Fibringeno . . . Cociente. . . . .

3 leche 7,018 4,102

13 4B

37

46

57

67

77

6,449 3,906 2,350 0,193 1,53

10 C 18 C 6,913 7,000 4,340 5,320 2,223 1,505 0,350- 0,175 1,68 3,17

30 C 6,825 4,480 2,170 0,175 1,91

38 C 5,38 4,69 0,34 0,35 4,00

50 C 7,569 4,900 2,188 0,481 1,75

Cl. a M., n. 5. Albminas del plasma Ingreso 15 das 28 das 36 das 50 das /Odias 77 dias Alta

Fracciones albm.

Protenas totales 6,528 6,589 6,519 Albminas... 3,675 4,046 4,220 Globulinas-. . . 2,85 2,175 3,861 Fibringeno . . . 0,368 0,438 Cociente. . . . . 1,2 1,591 1,280 Rgimen 2R.L. 5R.B. 1R.B. 3R.A. 6R.A. 11R.C.

7,219 7,656 4,760 3,500 2,109 3,762 0,550 0,394 1,940 0,842 5R.C. 14R.D. 3R.D.

7,44 2,80 4,028. 0,612 0,603 20R.D.

7,17 4,69 2,09 0,384 1,38 7R.D.

Cl.a H., n. 10.Albminas del plasma

Das de ingreso . Albminas totales. -Albminas .- . . Globulinas . . Fibringeno . . Cociente . Rgimen . .

5 7 4,04 2,960 1,36 2 leche 3R.A.

16 7,275 4,62 2,625 1,74 ' (*)

23

30

7,420 4,900 , 2,520

_

1,54 7R. C.

7,306 5,11 2,003 0,193 2,05. 7R. D

(*) Cinco dias de rgimen A, dos de rgimen.B y cuatro'de rgimen B modificado.

TOMO.. V I .

NMERO 6

ESTADOS DE DESNUTRICIN

395

Cl." H.,- n. 13.Albminas del plasma

Das d ingreso . Albminas totales Albminas Globulinas. . ; Fibririgeno . . Cociente . . . Rgimen . . .'.

7,30 4,40 .2,90

12 . 7,80 4,72 3,08 1,53 6R:A. 5 R. B.

1,51 2 leche

33 . 6,42 4,84 1,38 ' 0,193 3,49 6 R. C . 14 R. D

Cl.a H., n. 14.Albminas del plasma

Das de ingreso . Albminas totales . Albminas. . Globulinas. . . . . Fibrihgeno . . . Cociente . . . . Rgimen . . .

12

32

52

7,35 4,375 2,660

1,7

2 leche 2R.A.

7,263 4,844 2,139 0,280 2,26 IR.A. 3R.A.mod. 4R.D.

7,228 4,424 2,524 0,280

1,7

7,000 4,55: . 2,056 0,394

2,2

:.

- 1 R. B. 6R.C. 13 R. D.

2R. D. 5 R . D . mod. 13 R. D. ms 2 huevos

Cl. a M., n. 6. Albminas del plasma

Fracciones albura. Ingreso 1:' dias
24 dias 34 dias 56 dias 74 dias

Alta

Protenas totales. . 6,659 Albminas . 3,682' Globulinas . 2,97 Eibringeno . Cociente . ' . . 1,2 Rgimen . . 2 R.L.

6,816 3,612 2,880 0,324 1,127 10 R. B.

6,606 3,850 2,318 0,438 1,396 11 R.C.

5,556 3,640 1,566 0,350 1,899 3R.C. 7R.D.

6,956 7,522,940 . 4,48 . 3,766 2,60 0,350 0,438 0,714 1,477 18 R. D. R. D.

7,74 4,06 3,24 0,438 1,100 15 R.S.

Cl.a H., n. 20. Albminas del plasma

Dias de ingreso . Albminas totales Albminas! . Globulinas. Fibringeno . Cociente .

22

6,23 3,696 2,228 0,306 0,90 1,66 Rgimen C. durante toda la experiencia excepto desde el

6,090 2,888 3,204

37 72 51 6,910 6-56S 6,869 4,060 1,540 " 3,990 2,350 2,135 5,066 0,569 0,350 0,263 1,69 1,88 0,30 dia 69 que toma rgimen D.

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REVISTA CLNICA ESPAOLA

Cl.a H., n. 21.Albminas del plasma

30 septiembre 1942

Das de ingreso. . Albminas totales. Albminas . . . . Globulinas . . . . Fibrngeno . . . Cociente Rgimen . . . .

10 6,69 4,55 2,15

:

2,16

2 leche

2 R. A. \ 6 R . C. modificado

29 6,51 4,99 1,32 049 3,7 19 R. C. modificado

47 6,95 5,18 1,35 0,12 2,82 16R.C. modificado

58 7,13 4,76 2,02 0,35 2,3 11 R. C. modificado

75 7,08 4,76 ' 2,02 0,306 2,3 17 R. C. modificado

//.

EVOLUCIN EN CASO CON HIPOPROTEINEMIA INICIAL

Cl.a M., n. 1.Albminas del plasma

25 39 17 R.B. 14R.C. 6,825 7,000 3,710 4,016 2,677 2,590 0,438 0,394 1,016 1,349

Das de ingreso . rgimen. Protenas totales . Albminas.- . Globulinas.- . Fibringeno '. . Cociente . . -.

1 Lcteo 4,646 1,788 2,858

_

0,625

15 5R.B. 4,786 2,254 2,296 0,236 0,890

51 26 C. 6,475 4,200 2,012 0,263 1,846

61 36 C. 7,525 4,340 2,979 0,206 1,363

1 ingreso: Valor bajo de albmina total, a expensas de la fraccin albmina, valor de la fraccin globulina normal; cociente por debajo de la unidad. Subida progresiva en das sucesivos de las protenas totales, exclusivamente de la fraccin albmina, las globulinas permanecen invariables. El primer aumento de los valores en fase de recuperacin se aprecia a los 17 das de rgimen B.

Cl.a H., n. 15.Albminas del plasma

Dias de ingreso . Albminas totales. Albminas . Globulinas Fibringeno . . Cociente . . '. Rgimen . .

1 5,469 2,730 2,301 0,438. 1,19

5 5,381 2,660 2,196 0,525 1,22 2 leche 3R. A.

12 5,513 2,800 2,275 0,438 1,22 6 R.B. I R . C.

18 5,425 2,870 2,074 0,481 1,35 6R. C.

55 8,010 4,760 2,900 0,350 1,64 8R. C. . 29 R. D. mod.

Cl.a M., n. 4. Albminas del plasma

Fracciones albuminoideas Protenas totales Albminas -. Globulinas . . F i b r i n g e n o . ,/; Cociente. . . Rgimen. Ingreso 22 das.
3 dias

35 das

56 das

63 das

74 das
8 , 0 0 '

SOtjas

92 das

5,338
.'-. 2,660 . . '-. 2,590 ... .-i . 0,088 . . . 0,992

6,738 2,380 ' 3,798 : 0,560 0,546 -

6,869 3,360 3,159 0,350 0,957

7,263 3,640 3,360 0,263 1,004 15 R. D.

8,05
-4,06

3,81 0,175 1,018 36 R.D.

7,48 3,92 3,43 0,131 1,072 39 R.D. 4d.R.S.

4,48 3,34 .0,175 1,27-. 15 R. S.

8,22 4,41 3,46 0,350 1,130

8,36 4,76 3,42 0,175 1,320 33

12 R. B. 16R.C. 10R. C.

R.S.

21

R.

s:

L abreviatura R. S. indica el rgimen ordinario de la sala.

-'

-.-.- j . ' - . .

K:

TOMO VI NMERO C

ESTADOS DE DESNUTRICIN.
Cl.'.H., n. 12.Albminas del plasma
Das de ingreso . Albminas totales . . Albminas . . . . Globulinas . . . . Fibringeno Cociente . . :
R g i m e n .'.'.-..'. .

;',;; 397.

11

2,64 0,35 0,95

5,51 2,52

5,86 2,52
2,81

0,52 0,89 2 leche ,:

2 R. A.

: 30 5,42 5,77 1,68 2,66 3,39 2,85 0,35 0,263 0,49 0,93 Rgimen C. mocL ms 2 nuevos
24~

- ; 37 - ! '
: 6 , 7 4 -

2,80
3,37 - 0,569 -! -

0,82 7R.D. mod. ms 2 huevos

.'.:'. ; \ ?

7 R. especial

El rgimen llamado especial no corresponde a ninguno de los administrados en otros enfermos, y su valor cualitativo y cuantitativo no se puede precisar dado que por su estado "de enfermedad (T. P.), tomaba una dieta muy variable e irregular.

Cl.a H., n. 17. Albminas del plasma Das de ingreso . Albminas totales Albminas. . Globulinas. . Fibringeno . . Cociente . . Rgimen .
2 14 21 41 59

4,81 2,10 2,71 - 0,77

2R. A.

6,79 4,46 2,053 0,280 0,96 1,_'O 2,17 6 R. A. 7 R. C. 20R.D. 4 R. B. 2 R. B. mod.

5,16 2,53 2,62

5,42 . 2,97 2,45

7,088 4,28 2,58 0,219 1,65 Rgimer 2 hu

71 7,210 4,20 -; 2,58 0,43 1,62

Cl.a M., n. 7.Albminas del plasma

Fracciones albuminoideas Protenas totales . Albminas. . . . Globulinas. . . . Fibringeno . . . Cociente Ingreso 6 das
2-4 das

33 das

40 das

51 das

68 das

. . .

5,644 2,898 2,510 0,236 1,055

Rgimen

5,959 3,192 3,531 0,236 1,155 6R.A.

7,350 4,270 2,817 0,263 1,386 3

R. C.

7,175 4,850 2,126 0,219 2,068 3

R. D.

8,050 5,973 1,814 0,263 2,870

10 R. D.

7,394 4,690 2,354 0,350, 1,734

7,525 4,83 2,52 0,175 1,78 35R.D. 21 5 R. C. R. D.

Cl. a H., n. 9. Albminas del plasma

I
Dias de ingreso . Albminas totales Albminas. . Globulinas. . . Fibringeno . Cociente . . . Rgimen . . .
2 4 25 34 44

5,661 2,888 2,554 0,219 1,13 2 leche

5,836 3,062 2,511 0,263 1,21 2 R. A.

6,799 4,466 2,053 0,280 2,17 (3)

6,860 4,270 2,222 0,368 1,92

7,438 4,830 2,258 0,350 2,13 (5)

57 7,175 3,500 2,237 0,438 1,56 (6)

(3) Dos rgimen A, ms dos rgimen A modificado, ms dos rgimen C, ms quince rgimen E, ms hgado; (4) Cinco rgimen E, ms hgado, ms cuatro rgimen E, ms hgado, ms huevo; (5) Diez rgimen E, ms hgado, ms huevo; (6) Trece rgimen E, ms hgado, ms huevo. ' . .

398

REVISTA CLNICA ESPAOLA

Cl." H., n. 11.Albminas, dd plasma 54 6,96 5,46 1,06 0,43 5,15 (8)

30 septiembre 1942

Das d ingreso . Albminas totales Albminas. . . Globulinas. . Fibringeno . . Cociente . . . Rgimen . ' . .

1 5,29 4,59 0,25 0,35 18,36 (1)

6 4,68 2,24 2,09 0,35 1,07 (2)

10 5,60 2,87 2,55 0,17 1,12 (3)

19 6,12 2,94 3,01 0,17 0,97 (4)

v , 26 6,56 3,22 3,16 0,17 1,01 (5).

35 6,91 2,94 3,53' 0,43 0,83 (6)

45 7 3,78. 2,61 0,61 1,44

( i ) Ingreso; (2) 4 das R. A. y 2 R. D.; (3) 4 das R. D.; (4) 9 das R. C ; (5) 7 das R. C ; (6) 9 das R. C ; (7) 10 das R. D.; (8) 9 das R. D.

Cl." H., n. 16. Albminas del plasma

Das de ingreso . Albminas totales Albminas. . Globulinas. . Fibringeno . Cociente . . Rgimen

4 4,55 . 2,338 1,862 0,350 1,2 2 leche 2 R. A. mod.

19 30 56 73 5,014 5,644 6,738.. 6,694 2,422 2,604 3,570 2,240 2,760 2,687 4,104 2,216 0,280 0,481 0,350 0,376 1,09 0,94 1,31 0,54 5 R. A. mod. 11 R. C. 26 R. C. 23 R. C. lOR.C.mod. mod. mod. mod.

82 6,91 3,22 3,16 0,520 1 9R. C. mod.

El rgimen C. modificado que consta en la presenta tabla, vara de un da a otro dadas las caractersticas anmicas y patolgicas del enfermo.

C l . a H . , n. 18.Albminas del plasma.

Dias de ingreso . Albminas totales Albminas. .- . Globulinas. . Fibringeno . Cociente . . . . Rgimen .

1 5,40 2,92 2,47' 1,22

10 25 . 39 6,15 6,23 6,67 2,97 3,65 3,90 3,17 2,30 2,49 0,28 0,28 0,93 1,58 1,60 10 R. A. 3 R. B. 8R.C. 12R.C. 6R.D. mod.

47 6,94 3,97 2,51 0,45 1,58 8R.D. 2 huevos

70 5,68 4,20 1,13 0,35 3,7 R.(l)

85 94 6,34 7,35 4,20 3,92 1,92 2,94 0,22 0,481 2,1 1,33 R. (2) R.(3)

(1) . 13 rgimen D, ms dos huevos; 10 rgimen D, ms dos huevos; (2) 10 rgimen D, ms dos huevos; .(3) 9 rgimen D, ms dos huevos.

Cl..a M., n. 9. Albminas del plasma Albminas totales . Albminas .. .'... .. Globulinas '. ': Fibringeno. .. . Cociente. . . . Rgimen. . . . 4,42 4,99 6,38 6,03 2,03 2,3,8,. 1,68 2,24 2,08 2,22 4,44 3,62 0,30 0,39 0,26 0,17 0,84 0,91 0,35 0,60 .. Dieta ordinaria de la sala. 6,387 3,64 2,39 0,35 1,32 5,77 3,78 1,90 0,03 1,89 5,91 2,94 2,71 0,26 0,98

7,37 4,39 2,72 0,26 1,47.

6,690 3,70 2,64 0,34 1,23

Ingresa con valores bajos de protenas totales, sobre todo a expensas de la fraccin albminas,.en los valores obtenidos en la' 3.0 columna se haba puesto los.cuatro das anteriores una. inyeccin, diaria de Mielosanl, observndose aumento de las protenas totales, a expensas de las globulinas "con descenso de las albminas, con mayor"'descenso del cociente,1 a partir de ese da comienzan" a subir las albminas, la potencia total se estabiliza por encima de 6 y el cociente sube por encima de la unidad. . .

4 C. C.
Decenas
1."
o a

3."

4. a

5."

ii. a

7."

8."

9."

10."

11."

12."

13."

14."

15."

1S."

17."

18."

19."

20."

21."

Albminas . '.' Seroalbminas . Globulinas . ... Fibrihgeno . Cociente . . . . Caloras 3 . . . Protenas animales. Protenas vegetales. Peso . . . . .

11.760 248 150 0

5,69 2,80 2,278 0,612 1,23 12.500 13.090 12.590 192 229 232 190 150 150 0 + 1,5 +.0,250

4,86 5,660 5,059 5,231 .6,260 5,425 6,30 2,66 3,080 2,87 3,842 3,293 3.018 3,567 2,069 2,170 3,255 1,561 1,509 1,870 2,693 0,131 0,175 0,175 0,257 0,257 0,343 1,28 1,41 1 0,88 2,58 2,18 1,60 1.32 2 12.200 12.840 12.100 19.400 22X00 2 23.790 2 23.4602 21.6002 25.200 240 450 712 766 660 780 168 770 240 150 160 160 160 210 150 150 150 150 + 1 + 2,5 + 1,750 + 0,5 + 2 + 1,5 + 1,25 + 1,25 . 1

|
t

50 C. C.
Decenas
.1."
G.a

10."

11."

12."

13."

14. a

16.""

17."

18."

19. a

20."

21."

Albminas . Seroalciminas Globulinas . Fibringeno . Cociente . . Caloras . Protenas animales. Protenas vegetales. Peso . . .

11.760 248 150 0

4,64 .5,34 f),07 4,72 4,59 2,52 3,22 3.15 3,08 2,094 1,88 1,72 1,47 1,65 1,47 0,21 0,39 0,17 0.26 0,17 1,34 1,86 2,09 1,90 1,42 ' 12.500 13.090 12.560 12.200 12.840 12.100 16.4001 22.0002 192 232 229 240 168 450 240 712 190 150 150 150 150 150 150 150 + 1 + 1 -0,5 + 0,5 0 0 + 1,750

5,33 5,42 5.74 6,17 5,730 5,82 5,81 8,03 5,96 5,57 5,91 5,91 3,24 3,62 4,48 3,08 3,29 3,12 2,91 2,35 3,56 3,29 3,97 3,56 2,27 2,98 1,39 1,74 2,10 2,59 3,72 3,41 1,83 2,28 1,72 1,70 0,57 0,21 0,31 0,60. 0,34 0,44 0,88 0,040,51 0,34 0,25 0,30 1,49 1,76 1,55 1,2 0,78 2 1,47 2 2,60 0,69 1,94 1,43 2,30 2,08 23.790=23.4602 21.6002 25.2002 27 .6002 25.0002 26.000 25.800 25.0002 27.000 2 24.000? 25.0002 800 820 71' 760 820 780 790 780 860 770 766 800. 290 210 : 160 290 '300 300 220 210 250 160 160 280 + 1 +1 .+ 1,5 1 +3 + 1 + !:' +1 + 0 , 5 + 0,750 + 2,5 0

5 1 C. C.
Decenas
1." 2. a 3.a 4. a 5." 7." 8. a

9. a '

10."

.11,"

12."

13."

14."

15."

16."

17."

18:-

19."

. 20.a

21. a

Albminas. . Seroalbminas . Globulinas Fibringeno . Cociente . . . . Caloras 3 . . . Protenas animales. Protenas vegetales. Peso . . . . .

5,16 3,29 1,25 1,60 0,30 0,26 2,45 2,04 13.090 12.560 12.200 12.800 12.100 229 232 240 240 168 150 150 150 150 150 1,250 + 1,5 + 1 --0,5 - 1
4,64 3,08

4,725 3,080 1,42 0,21 2,15 11.400 200 150

4,687 3,01 ' 1,53 0,43 1,95 12.000 212 150 0 + 0,5

5,574 3,910 1,40 0.26 2,78 13.790 270 160 +1

5,317 3,156 1,90 0,25 1,66 j 13.450 .266 160 0

. '

.;...-

- -

,.

' .: Decenas Albminas . Seroalbminas, . . Globulinas . : Fibringeno

Cociente . . . . Caloras . . . . Protenas animales. Protenas vegetales.

" -i."' :

3."

.;

4."

5."

6. a

7."

8. a

'9.a

10."

U."

12."

13. a

. 14"

15."

16. a

17."

18."

19."

20. a

21. a

Peso

5,16 4,98 4,81 5,23 1'96 2,80 2,88 2,66 3,25 1,71 2,05 2,25 2,10 2,32 0,52 0,30 0,17 0,21 0,25 0,89 1,36 1,05 1,26 1,89 12.500 13.090 12.560 12.200 12.840 12.100 11.400 12.000 13.790 192 212 229 232 240 240 . 168 200 270 190 150 150 150 150 150 150 150 150 . 0 * 0 + 0,250 500 0,750 0,250 + 1 + 0,50 + 0,750

4,81

5,74 5,70 1,25 2,81 4,23 2,54 0,25 0,34 0,29 1,10 13.460 11.600 266 160
160 160

f 0,500

I.

C.C.
1."
. 2."

Decenas
Albminas . Seroalbminas . Globulinas . Fibringeno . . . Cociente . . . . Caloras . . . . Protenas animales. Protenas vegetales. Peso . : . . .

.3.a

4."

5. a

6."

8. a

9. a

10. a

11. a

12."

13."

14."

15."

16. a 4

17. a *

18.a

19.a

20."

21. a

4,29 3,08 0,90 0,30 3,42 13,090

229

150 g

5, 4,41 5,57 4,55 5,64 4,84 5,95 5,86 6,08 4,88 5,74 5,37 5,68 7,80 5,19 6,36 2,24 2,52 3,49 3,43 3,01 3,01 3,05 3,41 2,91 4,19 3,27 3,50 2,52 3,08 2,79 1,64 1,96 1,59 1,94 2,31 1,52 1,99 4,66 1,67 1,73 1,52 0,68 0,23 2,33 3,20 3,38 0,13 0,85 0,30 0,12 0,34 0,34 0,72 0,34 0,46 0,49 0,40 0,49 0,17 0,52 0,22 0,40 1,66 1,14 1,58 1,79 1,47 1,98 1,51 0,59 1,82 1,97 1,98 1,46 1,50 1,29 0,78 2 12.560 12.200 12.840 12.100 11.400 12.000 13.790 13.460 11.600 15.200 17.600 25.0002 26.000 =25.800' 25.0002 27.000 24.0002 25.000 =24.0002 232 240 240 168 200 212 270 160 280 800 820 266 360 820 690 780 790 710 800 150 150 160 150 150 150 210 280 180 150 160 160 250 290 290 300 300 210 220 1 + 0,750 + 2 1,250 0 + 1 - 0 , 5 0,5 + 2 + 0,5 + 0,5 + 1 + 1,750 1-2 + 1 + 1,250 + 3 + 2,250 + 2 -t-2,250

4,51 2,73

l1 2 3 4

Se aumenta la dieta en 1 bote de leche evaporada equivalente a 800 gramos. 2. 1.600 Las caloras as como las protenas animales y vegetales estn calculadas segn su ingestin durante toda la decena. En el enfermo o C. C. y durante las decenas 16, 17 y 18 se present una ictericia aguda y de evolucin cclica.

TOMO VI .'NMERO 6

ESTADOS

DE.DESNUTRICIN]:

401

///.

INFLUENCIA DE DIETAS ESPECIALES EN CASOS QUE NO REGENERAN

.;,-- r ' - ; -; G l . ' - H . y n: 1 .Albminas del plasma ' -.-,,

Das de ingreso -. Rgimen : . r / . A l b m i n a s totales

'.;. . j-; 4. da ;. f . ; v \ / .:. | - ' . 4 : R . ' A / 1 '. -. . .. ,' 5,5 :

18 das 14 R. A / 1 5

28 das

10R.B/1 ! 5,25 C.

35 das 7R.C/1 5,40. '

i.r-.

'!--'

Cl." H., n. 2. Albminas del plasma

Das de ingreso. . Rgimen. . . f Albminas totales .

10 das 10 R. A/1 5,60

20 das 10 R. B/l 5,40

Cl." H., n. B.Albminas del plasma.

Das de ingreso. Rgimen. Albminas totales

38 das 24 R. especial 4,60

Cl."

H., n. 5.Albminas del plasma

Das de ingreso. Rigimen. Albminas totales

1.

5,15

10 das 20 das 10 R. B/l j 10 R. B/l ! 5 5,25

Cl.

H., n. 1.Albminas del plasma

Das de ingreso. . Rgimen. . . Albminas totales

26 das 6 R.C/1 5,25

IV.

DETALLE DE LAS DIETAS EMPLEADAS

I
V. B, V. B2

Rgimen A
Gramos'
Cal

H. C.

Gramos

Prot.

A.N.

V. A.

v. c.

Leche Judas

. . .
. . . .

Verdura . Arroz. Patatas .

. . .

Pltanos .

. .
. .

200 200 200 270 200 100

9,8 134 : 110 632 20 140 212 91241,6 186 87 . 20 2.101 413,4

7,4 2,08 1,8 0,8 0,2 0,2 12,48

6,8 40 . 9,8 18 4,4

:M

1 0 0 5 0 0
6

300 400 2.000 0 0 80 2.780

0,098 0,768 0,160 0,027 0,300 0,054 1,407

0,034 ' 0,1 1,120 0,0 0,100 90 0,165 0 0,200 " 30 8 0,030 1,649 128,1

1 ii
I
l!;

TOTAL .

80,3

402

REVISTA CLNICA ESPAOLA

30 septiembre 1942

Rgimen B

Gramos Lechei Patatas Pescado Judas Pan . Aceite Pltanos . . . . . . . . . . . . . . . . . .

: .

Cal

H. C.

Grasas

Prot.

A.N.

V. A.

V.B,

V. B 2

v.c.
1,25 105,00 0 0

. .

. . .

250 700 300 100 150 60 100

167 651 210 316 378 540 87 2.349

12,25 146,6 0 55 78 20 310

9,2 0,7 1,20 1,80 0,65 60 0,20 . 73,80

8,5 15,4 48 20 12 1,30 135,2

1,25 .10,50 0 0 1,50 : 0 13,25

375 0 900 200 0 80 1.555

0,125 0,050 0 0,384 0 0,540 1.099

0,425 0,700 0 0,560 0 0,030 1,715

o
8 114,25

TOTALES

Rgimen C

Gramos Leche. . . Patatas . . . . Carne. . . . Pescado Queso . . . . Pan . . . Pltanos . . . . .

TOTALES ..

Cal

H. C.

Grasas

Prot,

A. N.

V. A.

V.B,'

V. B2

v. c.
2 5 45 3 \0
O

. . . . .
.

500 300 150 150 150 150 100

334 279 214 105 445 378 87 1.852

24,5 62,4 0 0
3

78 20 187,9

18,5 0,3 10,5 0,6 40 0,6 0,2 70,75

17 6,6 30 24 30 12 1,3 120,9

2,5 4,5 15 . 0 0 1,5 0 23,5

750 0 150 450 3.000 80. 4.430

0 250 0,450 0,170 0 0,060 0,540 1,470

0 850 0,300 0 370 0 0,450 0,030 2,000

8 61,5

Rgimen A modificado '

'

Este rgimen es igual al A, pero sin verdura.

Rgimen B modificado

Este rgimen es.igual al B, pero sin aceite.

Rgimen D Cantidad gramos

Alimentos Leche. Patatas Arroz. Pescado Carne. Queso Pan . Pltanos Aceite

Caloras

H. deC.

Grasas

Protenas

Acid. N.

vit. A: 750

Vit. B,

Vit. B 2

Vit. C.

... . . . ... . . . . . . . . . . . . : . . . - .'. . ; .' ' . ' .

.
. .

500 700 350. 150 250 150 150 100

70

334 24,5 651 146,6 1.183 209 105 0 0 355 '445 3 378 ' 7 8 87.' 20 ^ 630 '4.168 541,1

18,5 0,7 1,05 0,6 17,5 40,0 0,65 0,20 70,0 149,2

17 15,4 24,5 24 50 30 12 1,3 174,2

2,5 10,5 7 25 1,5 -

0,350 0,050 0,135

0,8 0,7 0,2 0,6 0,6 0,03 2,93

2,5 105 5 8 . 123,5..

450 250 .-. 2,870 . 3.000 0,060

so;
46,00 . 3,905

0,540 3.905

T O T A L
'

''.''.

TOMO VI . NMERO 6

ESTADOS DE DESNUTRICIN

': 4 0 S

Rgimen D, modificado
Alimentos Leche. . '.. . Patatas . . . . Arroz. Garbanzos . . . . Pescado . Aceite. Cantidad gramos Caloras H. de C.

Grasas

Protenas

Acid. N.

Vit. A.

Vit. B,

Vit. B2

Vit. C.

Pan . . . Pltanos .
T O T A L . . .

334 24,5 500 : 651 146,6 700 1.183 269 350 640 :48 200 150 ' 175 ' 630 70 736 . 156 300 87 10020 764,1 4.386

18,5 . .0,7 0,8 12,6

70' '.

17 15,4 18
4 5 '

^ 2,5 10,5 5 10 3

750'

0,250 . 0,850 0,050 0,700 0,027 0,165 0,934

2,5

ios ;

24 1,3 0,2 .104,7 24 1,3 144,7

450

80 31,0 1.280

0,540 1,801

0,030 1,745

.8,7 '
115,5

Rgimen D modificado, ms dos huevos .TOTAL

. .

4.528

770,1

115,3

155,9

33,0

2,680 i 2,602 I 2,019 I 115,5

Rgimen D simple, ms dos huevos

TOTAL

.
:

4.310 I 541,7

159,8

185,4 I 48,0 I 5.930 4,081

3,209 | 123,5'

Rgimen b
Alimentos Cantidad "Tamos Caloras

H. deC.

Grasas

Protenas

Acid. N.

Vit. A.

VitB,

Vit. B 2

Vit.C.

Leche. . . . Patatas ! . . . .
A r r o z . . . . Carne. . Pescado . . '. Aceite. Pan Pltanos ." .
TOTAL . .

500 350 200 400

150

70 150 . 100

334 335,5 676 512 105 630 378 87 3117,5

24,5 72,8 154

78 30 327,3

18,5 0,35 0,6 28' 0,6 70 0,65 0,2 118,90

17,5 7,7 14 80 24 12 1,3 156,15

2,5 5,25 4 40 1,5

750 400 450 80

0,25 0,525 0,002 0,460

0,85 0,03 0,16 1

2,5 52,5 8- .

0,540 1,777

0,03 1,07

8 71,0

53,25

1.680

Rgimen C modificado
. - . Alimentos Cantidad gramos Caloras

H. deC.

Grasas

Protenas Acid. N.

Vit. A.

Vit. B,

Vit. B2

Vit. C.

Leche. . Patatas . Judas. . Carne. .. Hgado . Pescado . Pan . . Aceite . Pltanos".-

. . . .. . . . . .

500 350 100 200 50 150 150 70 100

334 . 24,5 . 18,5 . 335,5.. 72,8 . 0,35 1,8 316 55 286 14,0 . 61 1,5 1,5 105 0,6 .378 78 0,65 630 70 87 20 0,20 2532,5 251,8 107,60

17 7,7 20 40 10 24 12 1,3 132,0

2,5 5,25. 20
10

1,5 39,25

750 200 200 2.500 450 _ - : 80 4.180

0,250 0,525 0,384 0,230 0,133 :" 0,540 2,062

0,850 0,035 0,560 0,500

1

2,5 . 52,5 . .; 4 ; 12,5

' '

0,3 2,975

8 .79,5

TOTAL .

404

REVISTA CLNICA ESPAOLA

Rgimen C modificado, ms dos huevos
TOTAL

30 septiembre 1942

2674,5

252,4

118,2 I 143,2

41,25

5.580 I 3,238 I 3,249 I 79,5

Rgimen E, ms jo gramos de hgado TOTAL

3178,5

328,8 I 120,4

166,0

63,25 I 4.180 I 1,910 I 2,07

83,5

Rgimen E, ms j o gramos de hgado y dos huevos TOTAL

3420,5 i 329,4
primero:

131,0 I 177,2
Rgimen

65,25 I 5.580
C/i:

2,086 1 2,34

83,5

-- Dietas correspondientes al Grupo

Enfermos nms. i, 2, 3, 4, 5, 6 y 7. C!.H. /. Kegimen A/1. Caloras, 2,113. Protenas, 87 gramos (7 gramos de protenas leche y 80 protenas vegetales). Rgimen B/i:

Caloras, 2,651. Protcinas, 147 gramos (70 gramos de protenas animales, repartidas en el. siguiente orden: 19 gramos de carne, 16 gramos de queso, 22,9 gramos de pescado y 11,5 gramos de leche y el resto de protenas vegetales), Rgimen especial en el enfermo nmero 5 : Caloras. Protenas, 225, de las cuales 60 son de carne, i g , 2 de pescado, 15 de leche y el resto vegetales.

Caloras, 2,176. Protenas 138, 5 gramos (53,5 gramos de protenas de pescado y leche y 85 gramos de protenas vegetales).

ZUSAMMENFASSUNG Unter den Kranken mit Unterernhrung gibt es einige, die einen normalen Proteinhaushalt aufweisen; und trotzdem haben sie deme und andere Symptome. Das spricht dafr, dass diese Krankheitszeichen nicht die Folge einer Vernderung des Plasmaproteingehaltes sind, sondern sie stellen zusammen" mit einer eventuell vorhandenen Hypoproteinmie koordinierte Symptome der Unternhrung dar ohne irgendwelches Verhltnis von Ursache und Folge. Unter den Patienten mit Hypoproteinmie und Verminderung der entsprechenden Quotienten gibt es einige, die sich mit einer proteinreichen Dit rasch wieder erholen. Bei diesen darf man annehmen, dass die Vernderung des Eiweissspektrums eine" unmittelbare Folge der Karenz ist. d. h. auf einem Fehlen der Grundstoffe (Aminosuren) zum Aufbau der Plasmaproteine beruht. Im Gegensatz hierzu besteht eine zweite Gruppe, auf welche die Wiederernhrung keinen Einfluss hat oder aber, wenn der Allgemeinzustand sich auch bessert, kein Einfluss auf die Plasmaproteine zu bemerken ist. Die verabreichten Proteine knen ruhig von einer anerkannt hohen plasmabildenden Wirkung sein. Das lsst den Gedanken aufkommen, dass die Hypoproteinmie und die. nderung der einzelnen Fraktionen nur eine indirekte Folge der Unterernhrung sind, d. h., es handelt sich hier um eine Strung, welche die Unterernhrung in der Funktion der Organe erzeugt, welche die Aufgabe haben, das Eiweisspektrum auf normalen Niveau zu erhalten. In hnlicher Form werden auch andere wichtige fermentative Funktionen beeinflusst und verndert. Diese Ansicht.wre auch mit der Tatsache vereinbar, wonach, ganz abgesehen von den bei der Wiederernhung beobachteten Zustnden, die Injektionen eines Pentanukleotides von regulierender

Wirkung auf das Spektrum sind, ohne rasche Vernderung dar Dit. hnlich steht es mit der Transfusion eines normalen Plasmas, das bereits nach zwei Stunden eine normale Proteinmie und normale Quotienten zur Folge hat, die jedoch nach einigen Stunden wieder auf ihren vorherigen Stand zurckkehren. Dieser Standpunkt wird weiterhin durch die Tatsache gesichert, dass gewisse Menschen, die nich krank sind aber eine proteinarme Dit erhalten, keine Vernderung des Plasmaproteinspiegels aufweisen. Die Verfasser glauben, dass man zu oft vergisst, dass die Variationen, die pathologischerweise im Plasmaproteingehalt und in der Verteilung ihrer Fraktionen auftreten nicht nur durch eine mangelhafte Zufuhr von Materialien Zustandekommen sondern auch durch eine Vernderung der Aufbaufunktion. RSUM Parmi les malades souffrant de dnutrition, il existe quelques uns qui conservent un aspect protinique normal, et malgr ceci ils prsentent des oedmes et d'autres symptmes, ce qui demontre aux auteurs que ees symptmes ne sont pas la consquence d'une altration dans le contenu de protines. du plasma, sinon que ees symptmes et l'hypoprotinemie, lorsqu'ele existe, sont des symptmes co^ ordonns de la dnutrition sans relation de cause l'effet. Parmi ceux qui ont de l'hypoprotinmie et descente du quotient, il y en a qui se retablissent rapidement lorsq'on leur impose un rgime riche en protines; chez ees sujets bn pourrait admettre queTalttration du spectre albumineux est la consquence immdiate de la carence, a cause du manque de matriaux (amine-aeides) basiques pour la construetion des protines du plasma. Par contre il existe d'autres qui la rnutrition, ou bien ne produit

TOMO

VI

NMERO 6

LOS OPERADOS EN CIRUGA:DE APARATO DIGESTIVO

405

aucun effet, ou bien tout ri amlirnt l'ett gnral n'a cepndant aucun influerice sur les valeurs de protines du plasma, et ceci encor lorsque les protines fournies appartiennent celles que l'on a reconnu comme tant de quelque puissance plasmoformatrice. Ceci suggre que rhypoprotinmie et l'altration des fractions peuvent tre une consquence de la dnutrition rien qu'immdiatement, c'est dir travers d'une altration que la dnutrition ait provoqu dans la fonction des orgahes chargs de maintenir un spectre albumineux normal, ainsi q'elle altere d'autres fnctions fermentatives essentielles. Avec ce point de vue, en plus des faits observes dans la rntrition, il serait d'accord Peffet des piqres d'un pentanuclotide, rglant le spectre, mme sans changer la dite, rapidement, ainsi que l'action de la transfusin d'un plasma normal qui au bout de deux heures rtablit une protinmie et un quotient normaux; aprs plusieures heures il revient sa Situation primitive. Ce point de vue est aussi ratifi par le fait observ chez des series de sujets qui ne sont pas malades, mais qui rec,oivent une dite tres pauvre en protines: ees sujets n'exprimentent aucune altration dans le niveau de leurs protines plasmatiques. Les auteurs pensent qu'on oublie frquemment que non seulement cause du manque d'pport de matriaux mais aussi parce que la fonction formatrice s'altere; il peut se produire les variaf'ons qui dans l'tat pathologique ont lieu dans le contenu de protines du plasma et dans la distribution de ses fractions.

LA M O V I L I Z A C I N I N M E D I A T A DE LOS O P E R A D O S EN C I R U G A D E A P A R A T O D I G E S T I V O (*)' Resultado en 74 casos intervenidos

C. GONZLEZ BUENO Jefe del Servicio Mdico-Quirrgico de Aparato Digestivo del Hospital Provincial de Madrid

Nuestra experiencia en Ciruga de Aparato Digestivo, ya muy dilatada, nos ha llevado a ir simplificando maniobras postoperatorias innecesarias y nos ha trado la conviccin de que las tcnicas y hasta las tcticas quirrgicas no deben ser siempre las mismas, sino que depender el procedimiento elegido, del distinto caso o localizacin de la lesin que se nos presenta, y aun siendo sta la misma, de las condiciones fsicas del sujeto y hasta del momento en que es intervenido. Y, por el contrario, nos ha hecho ahincar ms en el estudio muy detallado de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio y en una preparacin muy minuciosa del enfermo antes de ser operado. En ello y en una tcnica correcta, adquirida como consecuencia de haber intervenido ms de dos
(*) Un avance de este trabajo, fue presentado por el autor en una de las ltimas sesiones cientficas, celebradas en el Curso pasado; en el Instituto de Investigaciones Mdicas, ; que dirige el Profesor Jimnez Diaz.

millares de enfermos, se cifra y comprende el "que la mortalidad en ciruga gstrica, en este momento, no alcance, en nuestro Servicio, ni siquiera el uno por ciento, y que permanezca "blanca" en la casustica motivo de este trabajo. En 224 casos operados durante el curso prximo pasado no se han registrado nada ms que dos defunciones. Estos resultados y la ausencia absoluta de complicaciones postoperatorias, nos' han conducido, con' las garantas que a continuacin exponemos, a de-' cidirnos a que nuestros enfermos, en la mayora d los casos, una vez intervenidos, abandonen por su propio pie la mesa de operaciones y no observen ms reposo en el lecho que aquel que en su vida ordinaria acostumbran a guardar. La decisin de esta tcnica de tratamiento postoperatorio ambulatorio inmediato no ha surgido en nosotros como fruto de lectura de trabajos extraos, ni del resultado de experiencias ajenas, que, si bien a.veces.nc muy brillantes, pudieran, si lo fuesen, no ser vi''bles con nuestras condiciones personales. Ha sido consecuencia de nuestra seguridad cimentada en el trabajo diario y comprobada hasta donde nuestros conocimientos, la perspicacia y la voluntad de acierto nos permiten llegar. Para ello afirmamos que es indispensable una organizacin perfecta y disciplinada de la Clnica, slo posible estando dedicada sta exclusivamente a enfermos afectos de lesiones de una misma especialidad. Es necesario, por decirlo as, que el Servicio clnico sea como una mquina en la que cada pieza, factor hombre, desempee su funcin, la misma continuamente, y adquiera en ella una mxima experiencia y sienta, al mismo tiempo, el peso de. su responsabilidad aisladamente. En nuestra clnica del Hospital Provincial, el enfermo ingresado recorre de un modo sistemtico un ciclo de estudio, que comenzando en la toma de datos y de historia clnica y tras mltiples anlisis, exploraciones, etc., termina en la conservacin de la exresis quirrgica en nuestro museo de Anatoma Patolgica (que contiene en este momento un nmero superior a mil piezas conservadas) y en el estudio histopatolgico de la lesin. Al darle de alta se entrega al paciente un escrito en el que va indicada la lesin que padeca y el tipo de intervencin que se le ha practicado, adems del tratamiento que juzgamos debe llevar posteriormente. A partir de este momento, una secretaria tiene la misin de dirigirse mensualmente a todos los enfermos tratados quirrgicamente, inquirindoles sobre su estado, peso, etc., porque si bien en pocas anteriores de ln Ciruga se hablaba exclusivamente, como dice OLIVARES "de xitos operatorios y xitos finiles". refirindose los primeros a haber salido con vida de la sala de operaciones y los segundos a haber sido dado de alta de la clnica; hoy, en cambio, el xito "operatorio" puede culminarse con el alta del enfermo, pero el xito "final", que debe ser la ambicin severamente cientfica del cirujano, lo constituir la seguridad de la salud del enfermo a un tiempo lejano. Este conocimiento seriado a o largo del tiempo, nos pone en condiciones de estudio y experiencia indispensable. . Presento en este trabajo setenta y cuatro laparo-