PRTESIS DE RODILLA DEFINICIN Se define prtesis como la sustitucin de una parte del cuerpo por un objeto artificial o como

instrumento diseado y colocado con el fin de mejorar una funcin. Para colocar la prtesis, es necesario realizar previamente la artroplastia de la articulacin lesionada. La artroplastia se define como la reconstruccin quirrgica o sustitucin de una articulacin degenerada o dolorosa para restablecer su movilidad en enfermedades tales como la osteoartritis o la artritis reumatoide o para corregir una deformidad cong nita !. "uando se realiza una artroplastia, la colocacin de una prtesis es una opcin, la otra consiste en la remodelacin sea en la articulacin afectada y la colocacin entre los mismos de tejido blando o un disco de metal. RESEA HISTRICA #n !$%&, 'c(ntos) emple una prtesis de la meseta tibial acr*lica, y una prtesis metal de diseo parecido fue desarrollada por 'c+eever. ,unston aplic el principio de ")arnley de la artroplastia de baja friccin de la cadera para desarrollar una prtesis de la articulacin de la rodilla. #mple unas correderas femorales de metal, articuladas con componentes metales de polietileno. "ada componente se fijaba con cemento acr*lico. -reeman desarroll una componente femorotibial nico para reemplazar la superficie total de cada )ueso. La prtesis de -reeman.S/anson consist*a en dos componentes cuya estabilidad estaba determinada por el mecanismo de bola. en.surco. 0tros diseos mostraban bisagras completamente retenidas que reemplazaban las superficies articulares y que no requer*an una tensin equilibrada de los ligamentos laterales, sin embargo estas prtesis se aflojaban pronto y la tasa de infeccin era alta. #n consecuencia se desarrollaron diseos de reconstruccin que permit*an que la articulacin de la rodilla se moviera de forma normal. Los primeros te1tos que )ablan de la prtesis de rodilla que m2s se utiliza en la actualidad datan de !$34, cuando el franc s A. Trillat y su equipo de investigacin, escriben un art*culo en el que )ablan del concepto de prtesis de rodilla, el mecanismo de creacin, los resultados e indicaciones en sus %5 primeros pacientes tratados4.

ANATOMA DE LA RODILLA 6 continuacin vamos a empezar a detallar el conjunto de la articulacin de la rodilla, as* como las estructuras que el cirujano debe tener en cuenta a la )ora de realizar la artroplastia de rodilla. La rodilla es la articulacin intermedia del miembro inferior. #st2 formada a su vez por otras dos articulaciones7 La articulacin femororrotuliana es una trclea La articulacin femorotibial es una bicond*lea La tibia y la rtula no se articulan #n conjunto la rodilla funciona como una trclea, con dos grados de movimiento7 -le1in 8 e1tensin. 9otacin interna 8 rotacin e1terna :iene dos meniscos de cart*lago que se unen a la tibia por los cuernos anterior y posterior, y por su cara lateral se unen a la c2psula articular. Los medios de unin de la articulacin son los siguientes7 "2psula articular comn para las dos articulaciones7 se fija en la tibia y el f mur, y tiene un agujero en la cara anterior donde se encaja la rtula Ligamentos7 o 6nteriores7 ligamento rotuliano y retin2culos medial y lateral de la rtula. o Posteriores7 ligamento popl*teo oblicuo y popl*teo arqueado o Laterales7 ligamento lateral interno ;LL(< y e1terno ;LL#< o "ruzados7 ligamento cruzado anterior ;L"6< y posterior ;L"P< 'embrana sinovial que tiene varias prolongaciones7 o =olsa sinovial suprarrotuliana o =olsa sinovial infrarrotuliana o =olsa sinovial prerrotuliana o =olsa sinovial de msculo popl*teo #l nico msculo que atraviesa la articulacin es el popl*teo Pero )ay una serie de msculos que rodean la articulacin7 "u2driceps :ensor de la fascia lata y el tracto iliotibial Sartorio 2

9ecto interno =*ceps femoral Semitendinoso Semimembranoso Plantar ,astrocnemio La fascia popl*tea recubre y sirve de sujecin a estos msculos Las siguientes arterias atraviesan la articulacin7 6rteria popl*tea ;la principal< o 6rterias superiores lateral y medial o 6rterias inferiores lateral y medial o 6rteria sural 9ed articular de la rodilla #n cuanto al sistema venoso, atraviesan la articulacin7 >ena popl*tea ;la principal< Safena menor ;superficial< Safena mayor ;superficial< -emoropopl*tea #l sistema nervioso consta de7 ?ervio tibial ?ervio peroneo comn ?ervio safeno ?ervio cut2neo medial del nervio peroneo y del nervio tibial ?ervio cut2neo lateral del nervio peroneo y del nervio tibial Las ra*ces nerviosas que inervan la zona son L4, L@, L%, S! y SA.

FISIOPATOLOGA Y CLNICA4 A) FISIOPATOLOGA Bado que en la mayor*a en los casos en los que se implanta una prtesis de rodilla es por una artrosis, vamos a proceder a e1plicar la fisiopatolog*a con la que cursa dic)a enfermedad. ?o obstante, tambi n una artritis ;generalmente de tipo reumatoideo< puede desencadenar los factores que se describen a continuacinC al igual que el impacto directo sobre la articulacin, muy frecuente en accidentes de tr2fico. Begeneracin del cart*lago. Proceso con retroalimentacin positiva7 el desgaste del cart*lago va a producir que ste pase de ser liso a rugoso, lo cual aumenta la friccin y por lo tanto el desgaste. La degeneracin produce la activacin de enzimas proteol*ticos que despolimerizan el cart*lago. 6s* se vuelve m2s irregular y se desliza peor. >a a llegar un momento en que aparecen pequeos )uecos en el cart*lago llamados Dnic)osE. Si el desgaste es muy elevado puede incluso llegar al )ueso, desectrutur2ndose y destruy ndose ste ;Dnic)os osteol*ticosE o DgeodasE<. #stos nic)os se suelen llenar de l*quido sinovial. #ste fenmeno se da en el )ueso subcondral, es decir, en el borde articular, que es una l*nea blanca continua. 6)* van a aparecer irregularidades. 9adiolgicamente la zona m2s blanca es donde la articulacin intenta compensar la destruccin del cart*lago, por medio de la formacin de )ueso7 esclerosis subcondral. #l trabajo mec2nico cada vez es peor y la congruencia articular va a modificarse )acia la patolog*a. La remodelacin sea, que en un principio es natural, se va a volver patolgica, y van a aparecer DosteofitosE. Los osteofitos se producen porque las tracciones de las estructuras periarticulares forman picos marginales en el )ueso ;nunca crecen en las articulaciones, sino fuera<. Bebido a esto, la capacidad de movimiento va a ser an peor. 6 veces se desprenden trozos de cart*lago en la articulacin que pueden quedar pillados en sta y bloquearla7 ratn articular. "ada vez la articulacin se va a mover peor, lo cual implica una limitacin en el movimiento. #l sujeto tiende a forzar la articulacin y se irritan las estructuras periarticulares7 tendn, msculo, ligamentos... 6parece un dolor mec2nico ;es decir, al movimiento<, no inflamatorio ;duele siempre, aunque m2s si )ay movimiento<. Los msculos de la articulacin artrsica sufren espasmos.

La articulacin se va deformando por la reestructuracin sea, y se notan crepitaciones.

B) CLNICA Bolor. (ncapacidad funcional. Finc)azn o tumor

TIPOS DE PRTESIS Y MATERIALES TIPOS DE PRTESIS :ipos de prtesis en funcin a7 6. cantidad de superficie articular eliminada7 mono. o tricompartimental =. estado del ligamento cruzado posterior ". movilidad de la superficie articular de polietileno A.1 Monocomp !"#m$n" % Sustitucin parcial de la rodilla ;nicamente un compartimento<. Presenta dos componentes7 - femoral7 l2mina met2lica ;generalmente< de superficie conve1a - tibial7 l2mina semicircular de polietileno ;esta l2mina puede estar libre o fijada a otra de titanio< A.& T!#comp !"#m$n" % Sustitucin total de rodilla ;de las tres superficies articulares de f mur, tibia y rtula<. 6un as*, en muc)as ocasiones la superficie patelar no se sustituye. "onsta de 4 componentes7 - femoral7 l2mina acoplada a los cndilos - tibial7 polietileno de alto peso molecular - patelar7 polietileno recubierto de titanio :anto en las primeras como en estas ltimas, se puede utilizar cemento seo para la fijacin. B. E'" (o ($% %#) m$n"o c!*+ (o po'"$!#o! ,LCP) #n el caso de que contine siendo un ligamento funcional, se aconseja conservarlo7 P:9 que conserva el L"P. #1isten especialistas que aconsejan eliminarlo en todos los casos que se utilice una prtesis total de rodilla, aunque el ligamento no se )aya visto 5

afectadoC y sustituirlo por una prtesis especial que simula la funcin del mismo7 P:9 estabilizadora posterior C. Mo-#%#( ( ($ % '*p$!.#c#$ !"#c*% ! ($ po%#$"#%$no La P:9 convencional es fija, pero la propia naturaleza coloc en la rodilla los meniscos, que son elementos mviles, por lo que se aconseja en la actualidad la utilizacin de P:9 mviles :ipos de prtesis en funcin al tipo de unin7 B. ?o cementadas #. "ementadas D. No c$m$n" ( ' -ijacin de los elementos por presin ;no se utiliza cemento seo< gracias a la elasticidad del tejido seo m2s la friccin de la superficie articular. Suelen ser porosas en la superficie que contacta con el )ueso, lo cual mejora en gran medida la fijacin. >entajas7 6usencia de part*culas de cemento seo duro ;que pueden dar problemas vasculares, de movilidad,G Besventajas7 Peor fijacin E. C$m$n" ( ' "emento seo en todos o alguno de los componentes de la prtesis >entaja7 6mortigua 'ejor fijacin de la superficie articular Besventaja7 Problemas circulatorios "on el tiempo degenera la capa MATERIAL DE LA PTR / IMPORTANCIA DE LA CONGR0ENCIA La forma de la articulacin determina el tipo de material que se utiliza7 - articulaciones congruentes ;cadera<7 materiales duros ;cer2mica. metal< - articulaciones incongruentes ;rodilla<7 no materiales duros ;no se utiliza cer2mica en ambas superficies articulares<. ,eneralmente7 o ! componente femoral met2lico ;cobalto cromo< H ! componente tibial de polietileno de alto peso molecular o ! componente femoral cer2mico H ! componente tibial de polietileno ;menos usado< #n la actualidad se estudia7 o 6mbos componentes de polietileno ;FeimIe A55A< u 1ido de zirconio H polietileno ;pero es e1cesivamente d bil< D0RABILIDAD1 COSTE Y ESTADSTICA Burabilidad7 entre !5 y !% aos Precio7 3555 J apro1. #stad*stica7 #l $5 K de las operaciones se realizan con 1ito.

La mayor*a de los pacientes son mujeres mayores de L5 aos con sobrepeso.

TRATAMIENTO 20IR3RGICO A) PREOPERATORIO P!*$4 ' (# )n5'"#c '. Por imagen7 radiograf*a, electrocardiograma. =ioqu*micas7 anal*tica. Pruebas funcionales7 goniometr*a B) INTER6ENCIN 20IR3RGICA An$'"$'# 7 local. E8*#po7 A cirujanos ;traumatlogos<. A enfermeras. 6u1iliares. 6nestesista. D*! c#5n ($ % op$! c#5n7 A )oras In"$!-$nc#5n& (ncisin de la piel7 longitudinal anterior a la rtula ;A%.45 cm<. (ncisin de la c2psula7 siguiendo la incisin anterior, inmediatamente medial a la rtula. Lateralizacin de la rtula y el tendn rotuliano, que deben quedar intactos. #1tirpacin del L"6 y L"P ;si el tipo de prtesis lo requiere< y de los osteofitos presentes. #1 resis de no m2s de % mm del e1tremo pro1imal de la tibia a $5M con el eje longitudinal de la misma. #1 resis de la porcin anterior y posterior de los cndilos femorales. 6lineacin de 3 a !5M de valgo fisiolgico entre el f mur y la tibia. #1 resis del e1tremo distal de los cndilos femorales. (nsercin de los componentes de la prtesis ;previa reseccin de la superficie articular de la rtula<. -ijacin de los componentes de la prtesis con cemento de metilmetacrilato ;si la prtesis es cementada<. #n algunos pacientes el miembro se coloca en una m2quina de movilizacin pasiva continua para iniciar una fle1in precoz de la rodilla inmediatamente despu s de la intervencin. #n el caso de las prtesis monocompartimentales el procedimiento es semejante al descrito anteriormente. C) POSTOPERATORIO !. "omplicaciones 7

Bistinguimos las complicaciones que no afectan a la rodilla de aqu llas que la afectan. 1. Las que no afectan a la rodilla: Son las m2s comunes y no complican el resultado de la operacin. Se suele tratar de7 a< (nfecciones urinarias y respiratorias. Para prevenir este tipo de infecciones, las personas portadoras de prtesis deben tomar antibiticos antes de ser sometidas a manipulaciones dentales, sondajes urinarios u otros tipos de cirug*a. b< 6paricin de co2gulos en las venas de las piernas ;trombosis< o en los pulmones ;embolias< Para disminuir estas posibilidades se usa7 - 6nticoagulantes antes y despu s de la intervencin. - #levacin peridica de las piernas. - #jercicios con piernas para aumentar la circulacin. - 'edidas de soporte. c< "omplicaciones card*acas e infarto. 2. Las que afectan a la rodilla: Son menos comunes y condicionan el 1ito de la operacin ya que ocasionan7 a< Bolores en la rodilla. b< Bespegamiento de los componentes de la prtesis. Puede requerir una nueva intervencin. c< 9igidez. Puede necesitar una nueva intervencin. d< (nfeccin de la rodilla. 0curre en menos del AK de los pacientes. Puede necesitar una nueva intervencin e< 6flojamiento. #s el problema mec2nico m2s frecuente y provoca dolor. Si el aflojamiento es importante, puede ser necesario sustituir la prtesis por otra. f< Lu1acin de la rtula. - Puede ocurrir en importantes artritis con grandes deformidades de la rodilla. - #l paciente suele recolocarla espont2neamente. - #n algunos casos precisar2 una reintervencin para solucionar el problema. g< Besgaste. - Suele producirse lentamente. - Puede contribuir al aflojamiento. - 9aramente es necesario reoperar. )< 9otura. - #s muy rara la rotura de los implantes. - Si ocurre ser2 necesaria una nueva intervencin. i< Lesin vascular y nerviosa de la rodilla y la pierna intervenida. - 9aramente se lesionan los nervios pr1imos a la articulacin intervenida. - Puede ocurrir cuando )ay que corregir una deformidad muy importante.

"on el tiempo suelen recuperarse las funciones nerviosas.

A. :ratamiento A.!. -armacolgico - 6nalg sicos. - 6nticoagulante ;)eparina<. - 6ntiinflamatorios. A.A. 0rtop dico - 'edias el2sticas de compresin media ;favorece la circulacin<. - =astones. A.4. -isioter2pico A) Problemas - Limitacin del recorrido articular - 6d)erencias ;cicatriz< - Bolor - #dema - P rdida de potencia muscular - 6trofia muscular - 6lteracin de la marc)a B) Objetivos - "onseguir un grado de recorrido articular que permita al paciente desarrollar sus 6>B. - #liminacin de ad)erencias y mejora de la cicatriz - #liminacin del dolor - Bisminuir el edema - ,anancia de fuerza muscular - 9ecuperar el tono muscular normal - 9eeducacin de la marc)a ) Plan de trabajo !. #n el postoperatorio inmediato ;)asta el LM d*a<7 o "uando )ay drenaje7 - 'ovilizaciones activas de tobillo. - -le1iones activo.asistidas de cadera. - #jercicios isom tricos de cu2driceps. - Paso de decbito a sedestacin como paso previo a la deambulacin. o Si no )ay drenaje7 - :odo lo anterior m2s7 - Beslizamientos cr2neo.caudales y latero.mediales de rtula. - -le1ibilizaciones pasivas manuales de rodilla. - "inesiterapia activo.asistida en fle1o.e1tensin de rodilla. A. -ase de movilizacin7 o :rabajo de las articulaciones libres7 - "inesiterapia pasiva, activo.asistida, activa libre y activa resistida. o 'asoterapia7 - 'asaje de cicatriz. 9

- 'asaje antiedema. - 'asaje en el )ueco popl*teo. o 'ovilizaciones pasivas de rtula, tanto cr2neo.caudal como latero.medial. o "inesiterapia activo.asistida y forzada mantenida en fle1in de rodilla. o "inesiterapia activo.asistida y forzada mantenida en e1tensin de rodilla. o #jercicios de potenciacin sobre cuadriceps, isquiotibiales y si es posible glteos7 - "on lastres. - =anco de poleas. 4. 9eeducacin de la carga ;se realizar2 en la piscina<7 o #jercicios7 - 'antenerse en bipedestacin, colocando el %5K del peso en cada e1tremidad. - "argar sobre puntas y talones alternativamente. ?o despegar los pies del suelo. - "argar sobre pie derec)o e izquierdo alternativamente. ?o despegar los pies del suelo. - Bejando un pie quieto, dar con el otro un paso delante y otro detr2s alternativamente. 9epetir con ambos pies. - Bejando un pie quieto, dar con el otro un paso lateral. 9ealizarlo con ambos pies. @. 9eeducacin de la marc)a7 o #n el gimnasio7 - #n las paralelas, caminar agarrado. - Bentro de las paralelas se colocan obst2culos que el paciente )abr2 de superar forzando con ello la fle1in de rodilla. - #n un circuito con cuesta y escaleras, realizarlo subiendo por un lado y bajando por el otro y despu s al rev s. Se realizar2 primero agarrado y despu s suelto. o #n la piscina7 - "aminar )acia delante. (da y vuelta. - "aminar ida )acia delante y vuelta )acia atr2s. - 'arc)a lateral. (da y vuelta mirando siempre )acia el mismo lado. - Besfile )acia delante. (da y vuelta. - Besfile, ida )acia delante y vuelta )acia atr2s. - "aminar de puntillas. (da y vuelta. - "aminar, ida de puntillas y vuelta de talones. - "aminar )acia delante. (da y vuelta. Al final de cada sesi!n se utili"ar# criotera$ia como medida anti#l%ica & antiedema $ost ejercicio.

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 'a& que tener en cuenta que no siem$re se $odr# utili"ar la (idrocinesitera$ia como com$lemento al tratamiento) $ero si se $uede ser# conveniente utili"arlo. LA MARCHA NORMAL

#s necesario conocer la locomocin )umana normal para el tratamiento sistem2tico y el manejo de la marc)a patolgica, especialmente cuando se emplean prtesis. Por esto, )aremos un repaso breve de la marc)a )umana7 EL CICLO DE LA MARCHA . "omienza cuando el pie contacta con el suelo y termina con el siguiente contacto con el suelo del mismo pie. . #l ciclo de la marc)a consta de dos fases7 !. -ase de apoyo7 cuando el pie esta en contacto con el suelo A. -ase de balanceo7 el pie no contacta con el suelo. 1. *ase de A$o&o Se inicia cuando el taln de una e1tremidad contacta con el suelo y finaliza cuando los dedos del pie dejan de contactar con l. #sta fase se subdivide en7 - 6poyo del taln - 6poyo plantar7 contacto de la parte anterior del pie con el suelo. #n este momento, la e1tremidad debe mantenerse por detr2s de la vertical. - 6poyo medio del pie7 #l centro de gravedad se desplaza )acia delante y, en este momento, el troc2nter mayor est2 alineado verticalmente con el centro del pie desde el plano sagital. - Bespegue del taln7 el taln pierde contacto con el suelo, gesto impulsivo ascendente, desplaz2ndose el centro de gravedad )asta quedar por delante del pie. - Bespegue del antepi 7 los dedos se elevan del suelo, perdiendo el contacto con ste y proporcionando una fuerza de propulsin )acia delante. Nusto en este momento, se inicia la fase de balanceo. 2. *ase de balanceo Se inicia cuando los dedos del pie dejan de contactar con el suelo y finaliza cuando el taln vuelve a contactar con el mismo. #sta fase se subdivide en7 - 0scilacin inicial o aceleracin7 #l '(- correspondiente tiende a continuar con la aceleracin obtenida por el impulso.

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=alanceo medio7 #1ige una retraccin de toda la e1tremidad inferior para evitar que la pierna tropiece o roce contra el suelo. Besaceleracin7 6ntes del apoyo del taln. La pierna comienza a desacelerarseC el movimiento de la pierna )acia delante se frena para controlar la posicin del pie antes de la fase de DaterrizajeE.

La repeticin continuada y alterna de estas fases con cada e1tremidad, constituyen el ciclo de la marc)a. Burante la marc)a normal, e1iste un periodo de B0=L# 6P0O0, tiempo durante el cual ambas e1tremidades est2n en contacto con el suelo al mismo tiempo. #sto ocurre entre el despegue del taln de una e1tremidad y los periodos de c)oque de taln y apoyo plantar de la otra. LA MARCHA CON PRTESIS 6 continuacin se van a e1poner las principales diferencias de este tipo de marc)a y la marc)a normal7 - #l apoyo del taln y el apoyo plantar del pie no est2 tan diferenciado como en la marc)a normal, sino que el apoyo es muc)o m2s plano. - Be la misma manera, el despegue se produce de una manera m2s simult2nea, y los dedos no pueden dar el mismo impulso, lo cual disminuye la longitud del paso. - #stos dos factores anteriores est2n influidos sin duda por la escasa fle1in de rodilla que realizan los pacientes, aun cuando no tengan ninguna limitacin en los grados del recorrido de la rodilla necesarios para la marc)a. Los pacientes tienden a tirar a nivel pro1imal del '(- para elevar la pierna y que sta no tropiece con el suelo. - La disociacin de las cinturas p lvica y escapular tambi n se ve afectada, disminuyendo el grado de la misma. La correccin de todos estos aspectos corresponde sin duda al campo del fisioterapeuta, por lo que es necesario que ste tenga un buen conocimiento de la marc)a normal. 6ENTA9AS E INCO6ENIENTES A) 6ENTA9AS #l mayor beneficio es la desaparicin del dolor. 6lgunos pacientes notan alguna molestia en la articulacin operada tras la intervencin. #stas molestias son debidas a la cirug*a y a que los msculos que rodean la articulacin est2n debilitados por la inactividad. #stas molestias pueden prolongarse durante algunas semanas o meses. La fuerza muscular suele recuperarse cuando el dolor desaparece. La movilidad de la articulacin mejora. #l grado de recuperacin depende de lo r*gida que estuviera la articulacin antes de la 12

intervencin. 9ealmente la prtesis de rodilla produce una limitacin articular con la cual no se puede pasar ;en la mayor*a de los casos< de los $5M de fle1in de rodilla ;es menos probable la limitacin en la e1tensin<. Sin embargo, la prtesis permite una mayor movilidad porque acaba con el dolor y la inflamacin de la rodilla afectada. #stos dos puntos se resumen en que el paciente recupera la funcionalidad que )ab*a perdido en la articulacin de la rodilla B) INCON6ENIENTES Pn inconveniente importante de las aleaciones de titanio es su susceptibilidad al desgaste y la escoriacin7 La minimizacin del residuo de desgaste generado por dispositivos ortop dicos, tales como prtesis de unin de rodillas y de unin de caderas, es un asunto relevante en la ortopedia. #l residuo de desgaste generado por los dispositivos ortop dicos se )a asociado con un fenmeno denominado osteolisis, un termino que se usa para describir la muerte de c lulas de los )uesos. #sto puede llevar al aflojamiento prematuro de un implante ortop dico respecto del )ueso que lo rodea y al fallo posterior del dispositivo. Las aleaciones de titanio tambi n son susceptibles a un fenmeno denominado escoriacin, que es esencialmente la ad)erencia entre s* de partes de titanio que se acoplan y que se mueven una sobre otra produciendo una elevada friccin y desgaste. La prtesis de rodilla no es definitiva, sino que suele durar entre !5 y !% aos. Por este motivo se intenta retrasar al m21imo la implantacin de la prtesis, porque si la persona es joven ser2 necesario volver a operar para poner una nueva. La operacin deja consigo unas secuelas que deben recuperarse con el paso del tiempo7 "icatrices Bebilidad muscular (nestabilidad articular #tc

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