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Ano 1 Nmero 2 Dezembro/Janeiro 2013/2014

Ano 1 Nmero 2 Dezembro/Janeiro 2013/2014

DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO RONCO E DAS SAHOS: O PAPEL DO DENTISTA PRTESE TOTAL SUpORTADA pOR IMpLANTES EM CARGA IMEDIATA ANSIEDADE DA CRIANA NO DENTISTA: ABORDAGEM pSICOLGICA ESCALA CROMTICA ApS USO DE NOVO SISTEMA DE BRANQUEAMENTO TELEMEDICINA NO TRATAMENTO DO CARCINOMA DA CAVIDADE ORAL

Editorial
PREZADOS COLEGAS,

presento a vocs o segundo nmero da Dentista Hoje com a certeza de que seu contedo contribuir de modo signicativo para a evoluo dos prossionais de Odontologia. Trabalhar junto ao corpo editorial desta publicao tem sido uma experincia prossional altamente frutfera e prazerosa. O desao de repetir no Brasil o sucesso que este peridico obtm na Itlia algo bastante estimulante e nos tem feito trabalhar com anco para No presente nmero, variadas fontes de informaes tcnicas so

oferecer o melhor resultado possvel. oferecidas. Apresentamos uma entrevista com o Prof. Luiz Alberto Penna, presidente da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontolgica (SBPqO), na qual ele explica por que os pesquisadores brasileiros tm se destacado mundialmente publicando trabalhos de alto nvel cientco. Na seo de gesto, trazemos diversos programas de computador disponveis para a organizao dos consultrios dentrios. J a importncia jurdica da documentao odontolgica discutida na seo intitulada Reexes Odontojurdicas. Adicionalmente, a revis-

Paulo Francisco Cesar

ta oferece diversos servios nossa comunidade, como indicaes de livros, vdeos, cursos e eventos, com o objetivo de manter os clnicos sempre atualizados.

A alma da revista Dentista Hoje a srie de artigos contendo trabalhos tcnicos das diversas reas da Odontologia, todos apresentados com uma qualidade editorial impecvel. Nesta edio, contemplamos as reas de Implantodontia, Odontopediatria, Dentstica, Estomatologia e Gnatologia. Eu gostaria de destacar a excelente reviso de literatura sobre diagnstico e tratamento do ronco, um assunto que tem despertado grande interesse dos cirurgies dentistas na atualidade. Convido todos a submeterem trabalhos originais para publicao, contribuindo dessa forma para o crescimento e desenvolvimento da nossa prosso. Boa leitura!

Paulo Francisco Cesar Professor associado do Departamento de Biomateriais e Biologia Oral da Faculdade de Odontologia da USP (FOUSP), vice-presidente da Comisso de Pesquisa da FOUSP, secretrio do Academy of Dental Materials, membro do Comit Executivo do Dental Materials Group/International Association of Dental Research e membro do Conselho Editorial da Dentista Hoje

Sumrio
08 10 12 20 36 40 46 50
EDiTOriAL 4 REFLEXES ODONTOJUrDiCAS 52 ViTriNE 60 ATUALiZAO 64

ENTrEViSTA

Luiz Alberto Penna, presidente da SBPqO, fala sobre a pesquisa cientca em Odontologia
LiTErATUrA INTErNACiONAL

Estudos abordam presena de or na saliva e dosagem de or em bebs e crianas


IMPLANTODONTiA

Prtese total suportada por implantes em carga imediata: tcnica de restaurao imediata por provisrio
REViSO DE LiTErATUrA_gNATOLOgiA

O papel do dentista no diagnstico e tratamento do ronco e das SAHOS


ODONTOPEDiATriA

Ansiedade da criana no dentista: uma abordagem psicolgica


DENTSTiCA

Avaliao da escala cromtica aps o uso de sistema de branqueamento com 35% de perxido de hidrognio
ESTOMATOLOgiA

Resultados da telemedicina como auxlio no tratamento multidisciplinar do carcinoma da cavidade oral


ENQUETE

Regenerao ssea guiada ou implantes curtos. Qual a melhor opo?


GESTO

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Softwares especcos para consultrios facilitam o dia a dia nas clnicas odontolgicas

ORIENTAES

Instrues para autores de artigos


FINALIDADE DA REVISTA Dentista Hoje uma publicao dirigida aos prossionais da Odontologia e que visa estimular a divulgao e o intercmbio do conhecimento atualizado e avanado acerca da atividade, sobretudo com relao prtica clnica. A revista divulga artigos originais que tenham como rea de interesse a atualizao clnica, a apresentao de novos mtodos e/ou materiais e a anlise crtica da literatura. TIPOS DE ARTIGOS Os artigos devem estar enquadrados nas seguintes categorias: Pesquisa original Reviso de literatura Descrio de novos mtodos/materiais Casos clnicos (relato) Todos os artigos devem ser originais, portanto, ainda no publicados em outras revistas nacionais e internacionais, e esto sujeitos a edies recomendadas pelos prossionais tcnicos do Conselho Editorial. Se for este o caso, o autor ser convidado a realizar uma adaptao e reviso nal do material. Os artigos e a iconograa correspondente so de exclusiva responsabilidade dos seus autores. Eventuais materiais fornecidos no sero devolvidos. Os textos e as imagens devem ser enviados por e-mail para redacao@editoracasanova.com.br (aos cuidados da Secretaria de Redao Dentista Hoje). Os textos devem estar em formato compatvel com o software Word. Iconograa As imagens (fotos e ilustraes) devem ser coloridas e enviadas em formato TIFF ou JPG, com resoluo mnima de 300 dpi, ou ainda em EPS, em arquivos separados do texto, mas com a indicao das respectivas legendas, que podem ser informadas em outro arquivo de texto, nomeado como legendas. Pedido de publicao Cada artigo deve ser acompanhado de uma carta assinada por todos os autores, autorizando a publicao. O documento deve atestar que o material original e que, portanto, no foi submetido a outras revistas, e ainda que o direito de publicao no est alienado a outras publicaes ou casas editoras. Se o artigo contiver cabealho de alguma instituio, a carta deve conter a aprovao/ cincia de um responsvel pela direo da respectiva organizao. ESTRUTURA DO TRABALHO O artigo deve estar de acordo com a seguinte estrutura: Ttulo e eventual subttulo O ttulo pode estar sujeito, por razes de espao, a pequenas alteraes na redao. Em pgina separada, informar nomes e sobrenomes dos autores e seus respectivos contatos: telefone e e-mail. Breve resumo (em portugus e ingls) Deve conter at 250 palavras e incluir, em forma de narrativa: objetivos, mtodos, resultados e concluses da pesquisa, assim como outros dados relevantes, fontes, seleo de artigos e concluses para revises de literatura. Introduo Relatar de forma concisa a problemtica em questo, reviso da literatura recente e relevante, o estado atual do conhecimento e os objetivos da investigao proposta. Materiais e mtodos Descrever materiais e metodologias empregados. Se os mtodos j tiverem sido utilizados por outros autores, necessrio mencionar o trabalho a partir dos quais eles so extrados. Resultados Apresentar um relatrio claro e conciso do estudo ou estudo de caso, se possvel com anlise estatstica e com suporte de tabelas e grcos apropriados. Discusses Apontar os resultados obtidos e compar-los a outros da literatura, apresentando os pontos fortes e limitaes da metodologia, a importncia dos resultados e seus achados clnicos, hipteses e implicaes para o futuro. Concluses Relatar a signicao dos resultados e sua aplicabilidade clnica. Bibliografia As referncias bibliogrcas devem ser numeradas na ordem em que aparecem ao longo do artigo. Devem ser includas na bibliograa referncias e citaes contidas no texto, adotando o seguinte padro: Revista 1. Gottlow J, S Nyman, Lindhe J et al. Manuteno do novo anexo adquirida atravs de regenerao tecidual guiada. J Clin Periodontol 1992;19:315-7. Livro 2. Samaranayake LP, Scheutz F, Cottone JA. Controle de infeco para os trabalhadores odontolgicos. Turim: UTET; 1994. No se recomenda conter mais que 20 referncias em caso de artigos, dez nos relatos de caso ou 50 para revises da literatura. Vdeo So aceitos vdeos que atendam aos seguintes requisitos: formato ash; resoluo 640 x 480 pixels; 24 frames por segundo; biltrate vdeo de no mnimo 750 kbps; biltrate udio de no mnimo 64 kbps; durao mxima de 5 minutos. O vdeo ser utilizado no portal eletrnico da Dentista Hoje.

6 dezembro/janeiro

DENTISTA HOJE_2013/2014

Comit Editorial Fernando Toledo Santos, Manoel Eduardo de Lima Machado, Paulo Francisco Cesar e Paulo Isaias Seraidarian Diretor de redao Marcelo Couto marcelo@editoracasanova.com.br Assistentes de redao Clarisse Sousa clarisse@editoracasanova.com.br Lvia Fonseca Nunes livia@editoracasanova.com.br Diretor de arte Roberto Gomes roberto@editoracasanova.com.br Assistentes de arte Isis Gomes, Marco Aurlio Ponzio e Carolina Pagano (estagiria) Colaboradores Andrea Enrico Borgonovo, Baelum V, Chiara Folegatti, Cinzia Maspero, Concetta Bucalo, Dario Monai, Domenico Viscuso,Dino Re, Fabrizio Carini, Gian Marco Abbate, Gianluca Porcaro, Giulia Borromeo, Jacopo Paleari, John Kois, Luca De Micheli, Luca Levrini, Lucia Giannini, Luciana Lana, Machiulskiene V, Maguire Zohoori, Marco Baldoni, Marco Persia, Maria Paola Caria, Massimiliano Di Giosia, Nyvad B, Patrizia Siviero, Rachele Censi, Regina Juhs, Richards A, Rodolfo Melani, Vicenzo Piras, Virna Vavassori Tradues Vania Andrade Reviso OK Lingustica (www.oklinguistica.com.br) Tratamento de imagem Premediacrop (www.premediacrop.hd1.com.br)

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Dentista Hoje fruto da associao entre a Tecniche Nuove s.p.a., Itlia, e a Editora Casa Nova, Brasil. Alguns dos artigos so reproduzidos e traduzidos da Il Dentista Moderno edio italiana.

nfase na pesquisa

pesquisa cientca essencial para criar as bases do desenvolvimento em todas as reas do conhecimento. Nesse quesito, a Odontologia brasileira encontra-se em posio favorvel. Segundo o mais recente relatrio da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes), o Pas responsvel por 12,8% da produo mundial da rea e por 89,4% do conhecimento produzido na Amrica Latina. Trabalhando para incentivar o setor, a Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontolgica (SBPqO), diviso nacional da International Association for Dental Research (IADR), promove encontros peridicos que visam o intercmbio cientco e prossional. Apesar dos avanos registrados, alcanar as regies menos desenvolvidas est entre os desaos da entidade. o que arma o presidente, Luiz Alberto Plcido Penna, na entrevista a seguir, na qual ele analisa a situao da pesquisa no Brasil e aborda temas como materiais dentrios e a odontohebiatria. Penna possui graduao em Odontologia pela Universidade de So Paulo (1978), mestrado em prtese bucomaxilofacial e doutorado em Odontologia Restauradora pela Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho. especialista em Dentstica Restauradora e em Educao (Planejamento e Gesto Universitria). Alm de presidente da SBPqO, coordenador dos cursos de especializao da

Faculdade de Odontologia da Universidade Metropolitana de Santos. Tambm foi vice-presidente do conselho diretor da SBPq (2010-2012) e membro do conselho diretor da SBPqO como tesoureiro durante onze anos. Acompanhe:
DENTISTA HOJE Qual a importncia da pesquisa para a elevao do nvel tcnico e cientco da Odontologia?

Luiz Alberto Plcido Penna O incentivo resulta na melhor formao dos alunos e docentes da rea. Sem a evoluo do conhecimento cientco, a Odontologia estaria parada no tempo, no apenas no Brasil como em todo lugar.
DH Em que estgio se encontra o Brasil no desenvolvimento de pesquisa? O Pas tem conseguido acompanhar o nvel de conhecimento produzido no cenrio internacional?

Luiz Alberto Plcido Penna Presidente da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontolgica SBPqO (Brazilian Division of IADR)

LAPP Na dependncia do critrio avaliador (ranking) utilizado, o Brasil est entre os quatro primeiros lugares no desenvolvimento da rea de pesquisa odontolgica no mundo. A despeito dos ndices da sade bucal no Pas estarem demasiado aqum do que seria considerado ideal, a formao do cirurgio-dentista brasileiro tem acompanhado a evoluo quando comparamos com os centros mais avanados da Europa ou dos Estados Unidos.
DH Como avalia a posio do prossional brasileiro no exterior?

LAPP Os cirurgies-dentistas brasileiros,

principalmente os ligados ps-graduao, em nvel de mestrado e/ou doutorado, tm grande participao nos mais diferentes nveis. Hoje a presena deles rotina nos principais programas de ps-graduao dos Estados Unidos, em todas as reas da Odontologia. A participao do Brasil em eventos internacionais sempre muito forte e reconhecida. Nossa produo cientca de alta qualidade, comprovada pela publicao nos peridicos de maior impacto na rea, e isso tem mostrado nosso Pas positivamente ao redor do mundo. O Brasil j um centro de referncia, tanto para alunos da Amrica Latina quanto da frica.

O Brasil responde por 12,8% da produo cientca na rea


8 dezembro/janeiro
DENTISTA HOJE_2013/2014

Foto: Divulgao

DH Que aes a SBPqO tem feito para estimular a pesquisa na rea?

LAPP O papel principal da entidade promover um encontro anual com cerca de 4.000 participantes e mais de 3.000 trabalhos apresentados, em que acontece uma expressiva troca de informaes cientcas e prossionais. Alm disso, temos a responsabilidade de editar a Brazilian Oral Research (BOR), uma das revistas nacionais mais importantes na rea de pesquisa odontolgica.
DH Quais as maiores conquistas e os maiores obstculos no incentivo pesquisa?

Um dos desaos chegar aos lugares menos desenvolvidos


DH Como essa linha de pesquisa vista hoje dentro da Odontologia? Qual a situao de seu desenvolvimento cientco?

LAPP Entre as grandes conquistas esto promover a maior divulgao do contedo cientco da rea, tentar congregar as demais associaes de professores, atrair um nmero cada vez maior de jovens iniciantes em pesquisa. A partir da, podemos enfrentar os desaos que sempre vo surgindo. Um deles chegar aos lugares menos desenvolvidos em pesquisa, por meio de um trabalho de divulgao e estmulo nessas regies.
DH O senhor atua como colaborador na linha de pesquisa Materiais dentrios aplicados Odontohebiatria. Quais so as principais discusses nesta rea?

LAPP A Odontohebiatria no uma especialidade, porm observamos que muitas universidades introduziram a prtica em seus cursos, em nvel de graduao e ps-graduao. Concretamente, notamos uma menor perda de primeiros molares permanentes e de tratamentos endodnticos. Atualmente h vrios projetos de pesquisa com ensaios clnicos controlados e com uma ateno direcionada para essa populao.
DH Com relao aos materiais dentrios, quais so os principais desaos discutidos no momento?

apresentam os maiores ndices de fratura vericados na clnica. Os materiais mais estveis e com maior durabilidade a longo prazo geralmente so ricos em fases cristalinas que acabam reduzindo a sua translucidez e afetando negativamente o seu potencial esttico (a zircnia, por exemplo). Tanto empresas como pesquisadores esto trabalhando arduamente para desenvolver materiais com alta resistncia fadiga e ao desgaste e que possuam excelentes propriedades estticas.
DH Com a sua experincia em avaliar trabalhos cientcos, que anlise faz do valor das pesquisas apresentadas nos dias atuais? Ainda h artigos sendo publicados muito mais por um compromisso com a Capes para assegurar o nvel de produtividade de uma instituio do que pelo verdadeiro achado do estudo?

LAPP Uma vez que se trabalha com indivduos de 10 a 23 anos, so priorizadas principalmente as condutas minimamente invasivas, abordando protocolos que visam a preveno por meio do uso de vernizes de or e clorexidina, cimentos de ionmero de vidro e, fundamentalmente, a remoo do tecido cariado sem o uso de instrumentos rotatrios (motor), por meio de tcnicas atraumticas. Outra atuao importante na recuperao da autoestima e beleza do sorriso, empregando materiais que promovam a remoo de manchas e o clareamento dos dentes.

LAPP O grande desao com relao aos materiais dentrios na rea de reabilitao oral conseguir desenvolver um que mimetize com perfeio os tecidos perdidos, e que, ao mesmo tempo, consiga se manter estvel, isto , sem se fraturar, desgastar ou alterar sua cor ao longo do tempo. Infelizmente, ainda hoje, os materiais com maior capacidade biomimtica, como as porcelanas dentrias, so os que

LAPP No passado isso pode ter ocorrido, mas no podemos esquecer que, se ocorreu, serviu tambm para impulsionar e, consequentemente, divulgar a produo cientca nacional. Porm, com a maturidade atual da pesquisa brasileira, a qualidade aumentou de maneira signicativa, visto o ndice de citao de diversos pesquisadores do Brasil. n

Sem a evoluo do conhecimento cientco, a Odontologia estaria parada no tempo


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Literatura internacional
Richards A, Machiulskiene V, Nyvad B, Baelum V. Clin Oral Invest, January 2013; DOI 10.1007/s00784-013-0919-1 3.

Enxgue aps escovao no implica variaes na concentrao de or


Neste estudo foi quanticada a concentrao de or na saliva em crianas lituanas de 11 anos antes e depois da escovao dos dentes com cremes dentais uorados e realizado o monitoramento nos trs anos seguintes. Foi constatado um aumento do or na saliva em relao aos valores de base sem outros incrementos signicativos no tempo

Presena de or na saliva antes e depois de 3 anos do uso de um creme dental uorado


As crianas da escola A foram instrudas a efetuar o enxgue aps a higiene bucal domiciliar com cremes dentais com or, ao contrrio daquelas da escola B. A quantidade total de crie e a placa visvel na cavidade oral foram registradas a tempo zero e depois de trs anos. Do estudo resultou que a concentrao mdia de or na saliva no tempo zero e depois de um, dois, trs anos era, respectivamente, 0,014, 0,026, 0,029 e 0,034 ppm na escola A e 0,013, 0,028, 0,031 e 0,031 na B, onde os pacientes no enxaguavam. O aumento da concentrao do or na saliva, comparado aos valores de base, foi signicativo, segundo o teste de Wilcoxon, com valor de p<0,001, mas o aumento anual no resultou estatisticamente diferente entre as escolas A e B. O resultado no desenvolvimento de cries nas crianas especcas no estava relacionado ao percentual de or detectado na saliva, mas houve uma correlao entre o ndice de placa detectado e a presena de leses cariosas. Outro resultado signicativo do estudo foi vericar como a quantidade de or existente na saliva das crianas compatvel com aquela de pacientes residentes em pases com concentrao mais alta de or na gua. O uso de cremes dentais com or, nesse caso, permitiu compensar a carncia existente no ambiente em que as crianas se encontram e a reduzida presena de or na gua. n

objetivo do estudo foi examinar a concentrao de or na saliva antes da escovao, comparando a situao inicial e o resultado em trs anos. Mais detalhadamente, foi investigado o efeito do enxgue ou no aps a escovao com um creme dental com or e o efeito do enxgue no desenvolvimento de cries. Foram colhidas amostras de saliva antes do tratamento com creme dental e depois de um, dois e trs anos em crianas de 11 anos que frequentavam duas escolas (A e B) em Kaunas, Litunia, e que no deviam escovar os dentes de manh e nem noite antes do dia da coleta da saliva para os testes. Nos valores de base foi possvel coletar 264 amostras de saliva, enquanto no follow-up aps trs anos foram analisadas somente 188 amostras.

Distribuio dos nveis salivares de or nas crianas das escolas A e B


no tempo zero e aps um, dois e trs anos

Implicaes clnicas
A aplicao de or por meio de cremes dentais pode compensar a carncia na gua de algumas regies geogrcas. O enxgue aps a escovao no implica variaes na concentrao de or na saliva.

10 dezembro/janeiro

DENTISTA HOJE_2013/2014

Maguire A, Zohoori FV. British Dental Journal 2013;214:587-593. Por Claudia Dellavia

Odontopediatria
Modalidades e quantidades de ingesto de or por crianas residentes em diferentes contextos geogrcos
A conscincia de que a administrao de or possa contribuir para a diminuio da incidncia da crie levou a uma grande difuso do seu uso como aditivo nos cremes dentais ou como substncia suplementar em alimentos, bebidas e redes hdricas. Todavia, uma exposio excessiva ao or pode levar a um risco maior de desenvolvimento da uorose nos dentes, obtendo-se, portanto, efeitos adversos e indesejados em relao ao esperado. Um correto enquadramento do contexto geogrco onde a criana se encontra, alm de informao adequada fornecida aos pais, pode permitir a modulao do uso do or com o intuito de obter um efeito positivo na reduo do risco de cries, sem incorrer no surgimento de patologias causadas pelo consumo excessivo.

Dosagem de or em bebs e crianas pequenas no Reino Unido e sua relevncia odontolgica


consumo secundrias foram consideradas as vivem em regies com gua uorada sobre pastilhas de or e a ingesto involuntria de o potencial risco de uorose e aconselham cremes dentais com or. o uso, nesse caso, de bebidas sem aditivos Foi vericado, em reas do Reino Unido com base de or. gua uorada, que o consumo mdio dirio Do mesmo modo, no Reino Unido est em de crianas de 11 anos est compreendido andamento uma campanha de sensibilizao entre 0,031 e 0,076 mg de or por quilo de para informar os familiares sobre a necessidade peso, se posicionando, portanto, geralmente de uma correta utilizao de cremes dentais abaixo do valor considerado limite para o risco com or em crianas em idade pr-escolar. n de uorose (0,07 mgF/ kg), mas em certos casos tambm o superando. Diversos autores destacaram como a ingesto excessiva de or no perodo entre o nascimento e o quarto ano de vida pode ser uma das causas que contribuem para o aparecimento de uorose nos dentes. O valor de or ingerido nas primeiras fases da vida seria, consequentemente, considerado com ateno para no acarretar riscos de superdosagem. Por Fatores da dieta que inuenciam o equilbrio do or esse motivo, as diretrizes publicadas recentemente Implicaes clnicas pela American Dental A administrao tpica e sistmica de or para a preveno Association alertam os de cries dentais deve ser ponderada em funo das fontes desse elemento qumico na regio geogrca de residncia. pais de crianas que
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estudo foi proposto para quanticar a exposio ao or nos primeiros trs anos de vida de crianas residentes no Reino Unido. Foi evidenciado um risco potencial de uorose em algumas reas em caso de ingesto de or alm do normal. O objetivo da pesquisa foi vericar quais as maiores fontes de or na dieta das crianas, para avaliar a exposio ao or dos indivduos e da comunidade. Utilizando diversos mtodos baseados em anlises dos hbitos alimentares e em biomarker tornou-se possvel avaliar e estimar a ingesto e a secreo de or na populao analisando detalhadamente as principais fontes de consumo e o papel dos cremes dentais com or. As primeiras fontes de ingesto de or nos indivduos estudados foram a gua uorada, a alimentao e as bebidas preparadas com gua uorada, enquanto como fontes de

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IMPLANTODONTiA

Prtese total suportada por implantes em carga imediata: tcnica de restaurao imediata por provisrio

Rachele Censi Andrea Enrico Borgonovo Virna Vavassori Luca De Micheli Dino Re

s tcnicas tradicionais para implantes descritas por Branemark1 consideram o posicionamento do implante e a sua cobertura com retalhos mucoperisteos para permitir a integrao dos implantes no osso. A durao do perodo de restabelecimento na falta de carga funcional foi denida pelo grupo de pesquisa de Branemark e xada em: trs meses para a mandbula e de cinco a seis meses para a maxila. Embora o protocolo proposto pela escola sueca seja vlido at hoje, desde o incio surgiram dvidas relativas aos tempos de espera para a carga prottica, j que o tempo de cicatrizao sugerido por Branemark no se baseia em pesquisas cientcas, mas em evidncias empricas2. Por isso, tambm em considerao s maiores exigncias dos pacientes que querem reabilitaes imediatas e funcionais, alm de estticas, a

pesquisa foi orientada ao estudo de novos protocolos que proporcionassem um perodo cada vez mais breve de cicatrizao dos implantes na falta de carga. Os estudos experimentais e histolgicos conduzidos em um modelo animal demonstraram que a carga imediata e precoce permite obter a integrao ssea dos implantes com resultados comparveis queles para a carga tardia3,4. Todavia, com o intuito de prevenir a brointegrao dos implantes submetidos carga imediata, foi evidenciada a importncia do controle dos micromovimentos na interface osso-implante que no devem ser superiores ao limite de 100-150 mcrons5,6. Considerados os animadores resultados dos estudos no modelo animal, foram propostos protocolos clnicos de carga imediata tambm para o homem. Os estudos clnicos demonstraram para a tcnica da carga ime-

diata no homem resultados previsveis com presena de integrao ssea, alto valor de contato osso-implante e boa qualidade do osso neoformado7,8. Uma vez apurada a capacidade de integrao ssea dos implantes de carga imediata, uma ateno especial foi dada fase prottica que deve prever a realizao de uma prtese, primeiramente provisria e depois denitiva, rgida e passiva, para garantir uma distribuio adequada das cargas oclusais sem criar tenses nos implantes. Alm disso, fundamental prestar ateno tambm na transferncia das informaes clnicas pr-operatrias sobre o modelo de trabalho para obter um resultado prottico que seja satisfatrio do ponto de vista esttico, alm de funcional. O objetivo deste trabalho apresentar um caso clnico de reabilitao prottica em implantes de uma arcada com um protocolo de carga imediata, comeando pela fase

Resumo As reabilitaes protticas em implantes de carga imediata representam procedimentos conveis com resultados clnicos de sucesso tanto em curto quanto em longo prazos e foram amplamente aceitas pelos pacientes, considerando que conferem evidente reduo dos tempos operacionais. O objetivo deste trabalho descrever um caso clnico de reabilitao prottica em implantes de carga imediata realizada com a tcnica dos provisrios imediatos.

Summary Immediately loaded full-arch prosthesis supported by implants: immediate provisional restoration technique Implant-prosthetic rehabilitations of the edentulous jaws with immediately loaded implants achieves shortand long-term predictable results. These techniques have been widely accepted by patients because the operating times can be greatly reduced. The aim of this work is to describe a clinical case of implant-prosthetic rehabilitation with immediate loading of implants carried out with the technique of immediately provisional restoration.

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1. Vista oclusal da crista alveolar

cirrgica de posicionamento dos implantes at a realizao da prtese provisria mediante a transformao da prtese total removvel do paciente numa prtese xa parafusada. A prtese provisria, assim realizada, depois ser utilizada como referncia para a montagem da pea denitiva.

Apresentao do caso
O paciente L.C., de sexo masculino e de 66 anos, em boa condio de sade geral, veio at ns queixando-se de desconforto devido instabilidade da prtese total inferior, causada pela evidente atroa da crista mandibular, especialmente nos setores lateroposteriores (gura 1).

O pedido do paciente foi, portanto, obter uma soluo prottica do tipo xa. Alm disso, da anlise esttica do perl apareceu a evidente falta do sulco labiomentual, causada pela presena da prtese total inferior, o que representou outra indicao para uma soluo prottica que garantisse a conservao de uma esttica aceitvel, possvel graas remoo do obstculo determinado pela presena do ange prottico. No exame radiogrco preliminar e pelo estudo da TC (tomograa computadorizada), a quantidade de osso e a qualidade ssea na regio interforaminal foram consideradas sucientes para a execuo do tratamento de implante. Sendo assim, ao paciente foi proposta e explicada a

opo de uma reabilitao de carga imediata, que foi por ele bem aceita. Em particular, do estudo clinicorradiogrco previu-se o posicionamento de cinco implantes interforaminais para carga imediata ps-cirrgica com uma prtese xa provisria. Na fase preliminar foi averiguado que se a prtese removvel do paciente apresentasse corretas relaes intermaxilares, ocluso idnea e estabilidade nas reas posteriores no envolvidas pelo descolamento dos retalhos poderia ser utilizada como prtese provisria e, com a duplicao da prtese, foi obtido o guia cirrgico (gura 2). Antes da cirurgia procedeu-se com o reembase da prtese total do paciente com Permlastic (Kerr Corporation, West Collins Orange, CA, US) para aumentar sua estabilidade durante a fase cirrgica (gura 3) e foi registrada a ocluso com uma cera de registro em intercuspidao mxima para facilitar o posicionamento correto da prtese, uma vez inseridos os implantes. Terminada a fase preliminar passou-se para a inciso de um retalho de espessura total limitada, o mximo possvel, na regio interforaminal. Aps descolar os retalhos e evidenciar a colocao dos dois forames mentonianos, a crista ssea foi ajustada e foram inseridos cinco implantes (BlueSky Bredent, Senden, Germany) mediante o auxlio do guia cirrgico anteriormente preparado.

2. Guia cirrgico

3. Reembase da prtese total na fase pr-cirrgica

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IMPLANTODONTiA

4. Posicionamento do implante

5. Os copings protticos so parafusados nos implantes

6. Perfurao da prtese total

Os implantes foram posicionados aproximadamente na mesma distncia, a partir da regio mediana (gura 4). Especicamente, um implante de 12 mm de comprimento e 3,5 mm de dimetro foi posicionado na regio mediana, dois implantes de 12 mm de comprimento e 4 mm de dimetro foram posicionados nas regies do 33 e do 43, enquanto os ltimos dois implantes foram inseridos na rea do 35 (14 mm de comprimento e 3,5 mm de dimetro) e do 45 (14 mm de comprimento e 4 mm de dimetro), inclinados distalmente com uma angulao por volta dos 17. Para todos os implantes foi registrado um torque de insero superior a 35 N/cm, que representa o valor-limite para poder realizar a carga imediata dos implantes. Os pilares transmucosos com inclinaes de 0 e 17 (estes ltimos, para os implantes angulados, de modo a corrigir a divergncia) foram parafusados com um torque mnimo de 25 N/cm e, em seguida, procedeu-se com o posicionamento de suturas reabsorvveis de colchoeiro horizontal para no remover a estrutura prottica nas 12 semanas seguintes. Uma vez completada a fase cirrgica, foi realizada a prottica. Sobre os implantes foram parafusados abutments cnicos a 0 para os trs implantes medianos e a 17 para aqueles angulados. Nesses abutments foram parafusados copings protticos (gura 5). A prtese do paciente foi furada de acordo com a emergncia dos copings (gura 6). Nesse ponto constatou-se que no havia interferncias entre os copings e a arcada antagonista e que a prtese poderia ser posicionada sem impedimentos com os copings no local e instalada na posio correta. Antes de conectar os copings prtese com resina autofotopolimerizvel (Opticore IDS, International Dental Supply), posicionou-se uma barreira furada em correspondncia aos implantes para proteger os tecidos moles recm-operados (gura 7). O paciente foi convidado a morder segundo o molde fornecido pelo registro at o completo endurecimento da resina. Uma

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vez endurecida a resina, os copings foram soltos, e a prtese, removida. Nesse ponto, o tcnico realizou o posicionamento dos anlogos nos copings e o modelo obtido foi unido ao articulador. Dessa maneira, foi possvel replicar no modelo de gesso a posio correta dos implantes, procedendo, consequentemente, com a opacicao dos copings para aumentar sua adeso resina. A prtese removvel do paciente foi, portanto, transformada numa prtese xa parafusada, limitando a extenso nos setores posteriores em correspondncia ao implante mais distal, evitando cantilever. O tcnico fez o acabamento da prtese eliminando os anges para facilitar as manobras de higiene bucal e fornecendo uma correta anatomia na superfcie inferior da prtese provisria de modo que esta permanecesse distante dos tecidos moles a um espao suciente para no causar compresso, e no houvesse, ao mesmo tempo, o acmulo de alimento, em considerao contrao siolgica dos tecidos durante as fases ps-operatrias. Vericada a ocluso e eliminados todos os pr-contatos, a prtese foi parafusada nos implantes (gura 8). A prtese provisria foi deixada in situ por trs meses e, em seguida, tirou-se a moldagem feita com Impregum (3M, St Paul, Minnesota, US), para o registro da anatomia dos tecidos moles de modo que eventuais diferenas existentes pudessem ser compensadas pelo tcnico com adies de resina. Nessa fase, removendo a prtese provisria (guras 9 e 10), se constri o modelo de trabalho que depois montado no articulador. Simultaneamente so analisadas as linhas de correo do provisrio e se identicam as melhorias a serem feitas no denitivo. Com distncia de seis meses da fase cirrgica procedeu-se com a nalizao: no modelo de trabalho foi montado um index da posio dos implantes no gesso, que foi provado na boca do paciente. Eventuais rachaduras ou fraturas no gesso so indicaes de uma equivalncia imperfeita da posio

7. Os copings protticos so unidos prtese mediante resina autofotopolimerizvel. 8. Visualizao clnica frontal da prtese parafusada nos implantes. 9. Visualizao clnica dos implantes e dos tecidos moles peri-implantares com trs meses de distncia da fase cirrgica.

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10. Controle radiogrco trs meses aps a fase cirrgica 11 e 12. Prtese denitiva

dos implantes entre molde e boca. Sucessivamente foram realizadas as provas estticas e fonticas e, uma vez denida a posio dos elementos dentrios, foi projetada uma barra de titnio feita com tcnica CAD/CAM, cuja passividade e preciso de fechamento foram testadas intraoralmente. Por m, a prtese de tipo Toronto foi acabada, polida (guras 11 e 12) e inserida na boca com anlise da preciso do fechamento por meio do teste de Shefeld, controle radiogrco e oclusal. Os parafusos dos abutments foram apertados a um torque de 25 N/cm, aqueles da prtese do tipo Toronto a 20 N/cm e os furos foram selados com silicone (Fit Checker, GC Corporation Tokyo, Japan) e composto fotopolimerizvel (guras 13-15).

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Discusso
A terapia implantar revolucionou a abordagem com o paciente edntulo9, mas o protocolo cirrgico-prottico, em relao ao que foi denido por Branemark, apresenta alguns inconvenientes que podem ser superados apenas com as novas tcnicas de carga imediata. Na verdade, os pacientes que so submetidos terapia implantar com carga tardia para o tratamento dos maxilares edntulos cam impossibilitados de utilizar a prtese total por, pelo menos, de duas a trs semanas e, aps a interveno, apresentam reexos evidentes em sua vida social10. Alm do mais, aps tal perodo existe a necessidade de sucessivos reemdezembro/janeiro DENTISTA HOJE_2013/2014

basamentos da prtese e corre-se o risco de haver carga excessiva nos implantes que no esto unidos entre eles11. Os procedimentos de carga imediata permitiram resolver esses problemas, j que a reabilitao prottica realizada simultaneamente insero dos implantes. Dos estudos existentes na literatura, que se propuseram a comparar as reabilitaes feitas com protocolos de carga tardia e imediata, foram evidenciados, para a carga imediata, integrao ssea dos implantes e contato osso-implante comparveis aos

implantes com carga tardia.12 Alm disso, a reabsoro ssea marginal para os implantes de carga imediata resultou contida13 e de acordo com os critrios denidos por Albrektsson14. Os timos resultados obtidos nos tratamentos de implantes protticos de carga imediata podem ser relacionados a vrios fatores, como a fase cirrgica, as caractersticas do implante e as foras biomecnicas. Em particular, a literatura demonstrou que as foras mecnicas desempenham um papel-chave no sucesso da carga imediata15.

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Nesse sentido, foram denidos como desfavorveis para a integrao ssea movimentos superiores aos 100-150 mcrons, enquanto se observou que micromovimentos controlados, abaixo desse limite, podem, ao contrrio, ter um efeito favorvel na estimulao da neo-osteognese.16 Com o intuito de evitar qualquer micromovimento, fundamental que a prtese xa seja de tipo rgido. Na prtica clnica foram introduzidos vrios artefatos protticos parafusados17,18 ou cimentados19, feitos com resina acrlica20,21 ou resina reforada com grades fundidas de metal22,23. Todavia, alm da rigidez da prtese, de fundamental importncia que o artefato seja funcional. Assim sendo, para criar um dispositivo sucientemente rgido, mas tambm funcional, importante realizar uma correta anlise de cada fase do protocolo prottico. Para isso, na prtica clnica so utilizadas diferentes tcnicas para a realizao da prtese provisria parafusada. Todos os mtodos partem de uma fase inicial de estudo do caso com a execuo de exames clnicos intra e extrabucais, exames radiogrcos, realizao dos modelos em gesso, cera diagnstica e programao cirrgico-prottica. Uma das primeiras tcnicas introduzidas leva o nome de tcnica do molde e prev, imediatamente na concluso do posicionamento implantar, a insero de transfer, a execuo de um molde preferivelmente com a tcnica de moldeira aberta e moldeira individual e registro da relao intermaxilar por meio de uma cera e dos exames extraorais. A tcnica descrita no caso clnico apresentado baseia-se principalmente na converso da prtese total removvel em uma prtese xa parafusada. Desse modo, a prtese pr-operatria, qual esto conectados os abutments, nos quais esto parafusados os correspondentes, age como moldeira individual com a vantagem, porm, que permite imediatamente um correto reposicionamento do molde

13. Visualizao clnica extrabucal

14. Visualizao frontal intrabucal

15. Visualizao oclusal intrabucal

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no articulador, j que a prtese provisria pode ser montada com exatido de acordo com o guia oclusal. Outra tcnica aquela do molde nico que realiza, por meio de uma cera, uma placa de montagem para converter o modelo de trabalho em modelo de estudo, j montado no articulador conforme as corretas relaes intermaxilares. Uma vez posicionados os implantes, os transfers so ligados placa e tudo reposicionado no modelo de estudo que, desse modo, se torna modelo de trabalho onde construda a prtese provisria de acordo com o guia da cera. O objetivo de todas as trs tcnicas deve ser a obteno de um artefato prottico provisrio que seja passivo e rgido, alm de funcional e esttico para o prprio paciente. A tcnica proposta no estudo permite conseguir um resultado excelente tanto do ponto de vista esttico quanto do funcional

se todas as fases do protocolo cirrgico-prottico forem desenvolvidas com preciso. Para evitar o possvel risco de fratura da estrutura prottica de resina durante o perodo de cicatrizao, a prtese provisria pode ser enrijecida e reforada com uma barra metlica.

Por isso, a converso da prtese pr-operatria do paciente em prtese provisria xa em implantes uma soluo ergonmica para o dentista e comporta uma notvel vantagem do ponto de vista econmico para o paciente, sendo esse tipo de reabilitao mais acessvel. n

Concluses
Os procedimentos de carga imediata representam uma abordagem segura e previsvel para o tratamento total de maxilares edntulos. Todavia, para garantir o sucesso da reabilitao, uma grande ateno deve ser dada execuo correta das fases cirrgicas e das protticas para a realizao do artefato prottico provisrio. No caso clnico apresentado, aps a fase cirrgica de insero dos implantes foi descrito um protocolo de realizao de prtese provisria na qual implementada a transformao da prtese total removvel do paciente em prtese xa parafusada provisria. A prtese feita dessa maneira se caracteriza pela boa rigidez e passividade, alm de fornecer esttica e funo excelentes. Dos controles clnicos e radiogrcos se evidenciou a integrao ssea de todos os implantes com uma boa cicatrizao dos tecidos moles peri-implantares, e com distncia de seis meses da fase cirrgica foi possvel posicionar a prtese denitiva, desenvolvida conforme as informaes derivadas da prtese provisria.

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A Jofel traz solues completas de Higiene e Bem-Estar.

REVISO

DE

LITErATUrA_GNATOlOgIA

Domenico Viscuso Massimiliano Di Giosia Giulia Borromeo Marco Persia Vincenzo Piras

medicina do sono tem o objetivo de estudar os procedimentos diagnsticos e teraputicos relativos aos distrbios do sono. O incio da hipnologia como cincia remonta de 1937, quando A. Loomis, depois que H. Berger em 1929 tinha registrado os primeiros traados eletroencefalogrcos, descreveu detalhadamente o pattern EEG do sono, sendo o primeiro a propor aquela diviso que at hoje seguida. J o incio da

O papel do dentista no diagnstico e no tratamento do ronco e das SAHOS


odontologia do sono se deve a quando Pierre Robin (1867-1950), no incio do sculo passado, utilizou pela primeira vez um dispositivo para o avano da mandbula e o condicionamento dos tecidos moles circunstantes. Atualmente, os dispositivos orais de avano mandibular (DAM) se tornaram, como se ver, sosticados e performticos, bem aceitos pelos pacientes e, principalmente, no ronco ou nos casos de Sndrome das Apneias e Hipopneias Obstrutivas do Sono (SAHOS) leves e mdias. So considerados pelas diretrizes como tratamentos de primeira escolha, em alternativa Presso Positiva Contnua nas Vias Areas (PPCVA), que de qualquer forma ainda respeitado pelos mdicos do

Resumo No mbito da medicina do sono, o ronco e a Sndrome das Apneias e Hipopneias Obstrutivas do Sono (SAHOS) so patologias que, em relao ao diagnstico e ao tratamento, envolvem a Odontologia. Enquanto o simples ronco, fora o distrbio do sono, no implica srios problemas para a sade, a SAHOS, sobretudo, nas formas mdias e graves, alm de comprometer o bem-estar geral, aumenta notavelmente o risco de doena cardiovascular e causa sonolncia diurna, com consequente maior probabilidade de incorrer em acidentes na estrada e no trabalho. Para o diagnstico necessrio anamnese, exame clnico, sonoendoscopia e polissonograa; atualmente esto venda polgrafos simplicados, baratos e fceis de usar que podem ser utilizados tambm pelos dentistas como ferramenta de triagem e avaliao da eccia das terapias. sempre indispensvel, de qualquer forma, a colaborao com um centro do sono. A terapia conta com aparelhos orais de avano mandibular; esses so reconhecidos pelas diretrizes da bibliograa como ecazes, pelo menos em relao Presso Positiva Contnua nas Vias Areas (PPCVA), no ronco e na SAHOS leve e mdia; nas formas graves so alternativas PPCVA quando essa no pode ser utilizada. Nesta reviso, aps uma primeira introduo geral sobre o sono e seus distrbios, so explicadas as diretrizes, baseadas em evidncias cientcas, em respeito ao uso de aparelhagens orais; a seguir se especicam os procedimentos clnicos prticos e a exposio de um caso clnico.

Summary The role of the orthodontist in the diagnosis and treatment of snoring and obstructive sleep apnea (OSA) Dentistry is directly involved in the diagnosis and treatment of Sleep Related Breathing Disorders such as snoring and Obstructive Sleep Apnea (OSA). Usually the primary snoring doesnt cause any serious health problem to the subject, but OSA has been linked to serious adverse health consequences such as cardiovascular disease and motor vehicle accidents. The diagnosis is done by history taking, clinical exam, polysomnography and sleep endoscopy. There are some simple sleep-screening tool that could be used to identify patients at risk for OSA and during the titration of the oral appliance (OA), but the dentist should work together with a sleep center. According to the international guidelines OA therapy is indicated for patients with primary snoring, mild/ moderate OSA and for patients with severe OSA who cannot tolerate CPAP. The aim of this review is to summarize current evidence about the treatment of snoring and OSA with OA therapy. Also, the clinical procedure for the fabrication and delivery of OA and a casereport will be exposed and discussed.

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sono como o primeiro tratamento. Os centros do sono do mundo inteiro estudam e tratam os distrbios do sono; utilizam para o propsito o diagnstico, alm de dados da anamnese e clnicos relativos ao paciente, tambm o polgrafo, um instrumento que detecta e registra, enquanto o paciente dorme, vrias atividades siolgicas do organismo. Os polgrafos mais usados dispem de sete canais para registrar outras tantas atividades:
ondas cerebrais (EEG); movimentos oculares (EOG); movimentos das pernas e dos msculos da mastigao (EMG); atividade cardaca (ECG); uxo de ar das vias areas superiores (Thermistor, C02); movimentos do trax e do abdome; saturao de oxignio (pulso-oximetria).

veem em um futuro imediato grandes possibilidades de oportunidade prossional para os dentistas. Na verdade, fala-se de dentistas em geral, mas parece cada vez mais evidente que para os mtodos diagnsticos, como a cefalometria, e as terapias, como os aparelhos de avano mandibular, tais competncias deveriam ser conadas ao ortodontista.

O sono
O sono representa cerca de um tero da vida humana; suas inmeras funes incluem a manuteno do metabolismo do crebro, o repouso do sistema cardiovascular e o balanceamento do metabolismo da glicose. um processo ativo que segue mecanismos prprios e evidencia a sequncia de diferentes estgios, relacionados com as funes do sistema nervoso autnomo. A durao do sono varia entre cinco e dez horas e depende de fatores genticos e ambientais; os medicamentos e as doenas podem alterar a sonolncia e a viglia. Segundo os atuais conhecimentos, quem dorme menos de cinco horas por dia dispe de um risco maior para hipertenso arterial. Conforme D. Spiegel (1999) quanto mais se dorme, menos se envelhece. A estrutura do sono de cada indivduo determinada geneticamente, tanto verdade que gmeos monozigticos se comportam de modo idntico nos ritmos de sono e viglia. O sono possui uma estrutura com andamento cclico na qual se alternam fases No REM (Non Rapid Eye Movement) a fases REM (Rapid Eye Movement). Em uma noite de sono normal tem-se de quatro a seis ciclos, isto , alternncias de fases No REM
TABELA 1 Classicao Internacional dos Distrbios do Sono (CIDS 2005) Insnia Distrbios respiratrios do sono Hipersonia Distrbios do ritmo cardaco no sono Sonambulismo Distrbios motores do sono

1. Exemplo de polissongrafo de dois canais, de uso simples como instrumento para screening inicial dos pacientes e controle da eccia no tratamento com DAM (modelo ApneaLink ResMed).

Atualmente tambm esto disponveis no mercado, polgrafos menos sosticados, aconselhados principalmente como aparelhos de diagnstico (triagem), munidos de poucos canais e, portanto, menos caros e mais manejveis (Figura 1). Alguns desses instrumentos, validados pela bibliograa (Milton K. et al., 2007), so cada vez mais utilizados pelos dentistas que se ocupam dos distrbios do sono para uma avaliao inicial do paciente. As diretrizes aconselham, no entanto, contar sempre com a colaborao de centros do sono especializados para a avaliao diagnstica e clnica (Diretrizes do procedimento diagnstico na sndrome das apneias obstrutivas no sono do adulto, AIMSAIPO, 2001). O uso desses instrumentos simplicados estaria, portanto, reservado uma avaliao preliminar do paciente e ao controle no tempo da eccia dos aparelhos orais aplicados pelo dentista em pacientes com apneia, como se poder constatar. Os centros do sono tambm deveriam contar com a colaborao de dentistas especializados aos quais encaminhar os pacientes quando se presume a necessidade de um tratamento com aparelhos orais. Nessa ptica de dupla colaborao se pre-

e REM. Para se aprofundar ainda mais sobre a siologia do sono recomenda-se a consulta a textos especializados. Os mdicos do sono armam, sintetizando, que:
no sono No REM tem-se um crebro tranquilo em um corpo repousado; no sono REM tem-se um crebro ativo em um corpo paralisado.

Classicao dos distrbios do sono


Inmeras so as patologias do sono, que podem se distinguir em dissonias e parassonias. A Classicao Internacional dos Distrbios do Sono (CIDS 2005) rene um nmero bem grande delas (mais de 90). As principais esto resumidas na Tabela 1. Ao dentista interessam, pelo ponto de vista diagnstico e teraputico, as seguintes patologias:
distrbios motores do sono (bruxismo noturno), que sero abordados mais adiante; distrbios respiratrios do sono (ronco e SAHOS).

Distrbios respiratrios do sono


A SAHOS e o ronco habitual que pode representar a fase inicial da SAHOS, como doena agravante ao longo do tempo, ou o sintoma clinicamente mais relevante, na fase
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REVISO

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TABELA 2 Classicao dos Distrbios Respiratrios do Sono Roncopatia ronco intermitente ronco crnico ronco crnico grave Hipopneia Sndrome de Resistncia das Vias Areas Superiores (SRVAS) SAHOS leve mdia grave

evidente constituem um problema mdico e social de crescente importncia na populao. O espectro dos distrbios respiratrios do sono est resumido na Tabela 2. O ronco deve-se vibrao dos tecidos moles (palato mole, vula, pilares amigdalianos posteriores) e da rea da orofaringe na passagem do ar na inspirao. O ronco pode ocorrer no adulto e na criana; nessa ltima, em geral, se deve presena de hipertroa de amgdalas e adenoides. Alm disso, trs vezes mais comum em pessoas obesas. O ronco muito difuso (envolve cerca de 40% da populao, com prevalncia maior no homem) e pode provocar problemas no relacionamento, sobretudo, com os parceiros no sono. Em geral, justamente o parceiro que solicita um tratamento do ronco.

O ronco ainda no est associado a problemas particulares para a sade, mas um dos sintomas mais comuns de SAHOS (70%-95% dos pacientes). No especco das SAHOS, mas os roncadores tm mais probabilidades de sofrer com elas. A hipopneias caracterizada por uma obstruo parcial das vias areas com reduo do uxo de aproximadamente 50% (Figura 2). J a SRVAS (Sndrome de Resistncia das Vias Areas Superiores) comum em crianas e pode envolver o dentista, mas sendo um argumento peculiar, no faz parte desse tratamento. A SAHOS caracterizada pelas repetidas paradas da respirao durante o sono. Por episdio de apneia se entende uma interrupo da respirao de pelo menos dez segundos. A SAHOS pode ser:
de origem central, devido a uma interrupo da estimulao nervosa dos msculos respiratrios; de origem perifrica devido a uma obstruo de tipo mecnico por causa de modicaes dos msculos durante o sono (Figura 3).

repetidos episdios de hipopneias e apneia causam um esforo respiratrio noturno com consequentes modicaes da frequncia cardaca, aumento dos valores da presso arterial, comprometimento da oxigenao do sangue e fragmentao do sono. Recentemente, entrou para a utilizao diagnstica a sonoendoscopia, que consiste no controle endoscpico do local no qual ocorre a obstruo, total ou parcial, das vias areas enquanto o paciente est adormecido farmacologicamente. Durante o exame, o operador tem a possibilidade, executando manualmente um avano mandibular, de avaliar se tal manobra, que simula o mecanismo dos aparelhos orais, elimina a obstruo mecnica. Do ponto de vista clnico, a SAHOS se difere em:
siolgica: 0-5 (ou 10) IAH (ndice de Apneia e Hipopneias); leve: 5 (ou 10) 20 IAH; mdia: 20-30 (ou 40) IAH; grave: +30 (ou 40) IAH.

IAH a soma de hipopneias e apneias por hora de sono.

Epidemiologia
Segundo Lugaresi (2008), a SAHOS envolve 25% dos homens e 15% das mulheres na populao geral; o dado refere-se respectivamente a 60% e 40% na populao de 41 a 65 anos. Na faixa de idade de 30 aos 59 anos compromete 34% da populao no obesa e 60% daquela obesa. Do ponto de vista etiolgico possvel reconhecer fatores de causas como:
fatores anatmicos obesidade, desvio do septo, hipertroa adenoamigdaliana, microretrognatia; fatores funcionais hipotonia dos msculos orofarngeos, queda posterior da lngua, fumo, lcool.

3. Quando se determina uma obstruo completa das vias areas, o uxo de ar se interrompe por certo perodo de tempo e se tem uma apneia.

2. Quando o ar inspirado encontra diculdade na passagem atravs das vias areas superiores, parcialmente obstrudas, se determina um uxo turbulento de ar, acompanhado pelo esforo respiratrio e hipopneia.

Consequentemente, em se tratando de SAHOS, se referir a essa ltima categoria. A SAHOS caracterizada por repetidos episdios de parcial ou total obstruo das vias areas superiores associadas a quedas do oxignio hipxia com consequentes dessaturaes da hemoglobina arterial. Os

Do ponto de vista siopatolgico, se reconhecem:


rudo; apneia; asxia (alteraes respiratrias);

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ESCALA DO SONO DE EPWORTH QUAIS SO AS PROBABILIDADES DE COCHILAR OU ADORMECER NAS SEGUINTES SITUAES, INDEPENDENTEMENTE DA SENSAO DE CANSAO? 0 = nunca adormece 1 = alguma probabilidade de adormecer 2 = discreta probabilidade de adormecer 3 = alta probabilidade de adormecer Situaes Sentado(a) enquanto l Assistindo TV Sentado(a), inativo(a) em um local pblico (no cinema, em um seminrio etc.) Passageiro(a) no carro, por uma hora sem parada RESULTADO Se a pontuao for superior a 10, indicativo de sonolncia diurna excessiva. Deitado(a) para repousar tarde, quando tem oportunidade Sentado(a) enquanto fala com algum Sentado(a) tranquilamente aps a refeio, sem ter consumido bebida alcolica No carro, parado(a) por poucos minutos no trnsito 5a. O colapso dos tecidos moles determina uma obstruo na passagem do ar atravs das vias areas.

4. A Escala do Sono de Epworth utilizada para determinar o grau de sonolncia diurna do paciente. hipxia e hipercapnia (alteraes circulatrias); envolvimento dos centros bulbares (alteraes cardacas); despertar, inconsciente estado de viglia, sono (alteraes do sono).

A sintomatologia caracterizada por:


distrbios do estado de sono; distrbios do estado de viglia; cefaleia matutina; irritabilidade; sonolncia diurna. 5b. A aplicao da PPCVA aumenta a presso do ar inspirado e impede o colapso dos tecidos.

Esse ltimo sintoma, avalivel mediante a administrao de alguns testes entre os quais o mais utilizado a Escala do Sono de Epworth (Figura 4), compromete a qualidade de vida do indivduo e, sobretudo, aumenta drasticamente o risco de acidentes na estrada devidos aos assim chamados ataques de sono. Comporta, alm disso, um risco maior de doena cardiovascular, que se torna muito alto em pacientes com SAHOS graves. O diagnstico obtido pela anamnese, clnico e polissonogrco. Embora algumas dvidas recentes, o exame cefalomtrico na telerradiograa laterolateral ainda considerado importante, j que avalia o comprimento do espao areo posterior (PAS); tal espao medido atravs de uma linha tangente na

6a. Paciente de perl com SAHOS grave; nota-se a retruso dupla.

borda inferior da mandbula que cruza as vias areas: no padro deveria ser superior a 9 mm. As dvidas se devem ao fato que a reduo do espao areo e farngeo seja mais importante no sentido transversal que naquele sagital. De qualquer forma, a cefalometria ainda considerada um diagnstico recorde importante e, nessa ptica, evidente o papel fundamental desenvolvido pelo dentista. Alm do especialista do sono so envolvidos:
otorrinolaringologista; cardiologista; neurologista;

pneumologista; dentista (ortodontista). A terapia : conservatria: perda de peso, controle do consumo do lcool e controle das posies do sono; mecnica: PPCVA; cirrgica: palatoplstica, amigdalectomia e adenoidectomia, osteotomia de avano do maxilar; mdica: descongestionantes; odontolgica: dispositivos orais (DAM).

A PPCVA consiste em um aparelho que, durante a noite, mediante uma mscara,


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6b. Na fotograa de frente nota-se a excessiva circunferncia do pescoo.

6c. Telerradiograa laterolateral que evidencia a retruso dos maxilares e a reduo do PAS.

6d. Aps a interveno cirrgica de avano bimaxilar evidencia-se o aumento do PAS. Obteve-se a resoluo da SAHOS.

6e. Fotograa de perl aps a cirurgia: a esttica do paciente tambm foi melhorada.

6f. Fotograa de frente aps a cirurgia (agradece-se ao professor Aldo Bruno Gianni por ter concedido a documentao deste caso).

7. Aparelho retentor da lngua; funciona colocando a lngua para frente para aumentar o espao areo posterior.

mantm uma presso positiva nas vias areas, a ponto de no permitir o colapso dos tecidos moles (Figuras 5a e 5b). De acordo com as revises da literatura o tratamento mais ecaz, assim como os dispositivos orais, para reduzir os sintomas e melhorar a qualidade de vida de pacientes com SAHOS mdias e graves; porm nem todos os indivduos toleram a PPCVA, que considerada o padro de primeira classe no tratamento da SAHOS.

Entre as terapias que envolvem o ortodontista necessrio considerar a cirurgia maxilofacial de avano bimaxilar (Figuras 6a-6f). Ela age levando adiante, junto s bases sseas, o palato mole e a base da lngua. Na literatura, existem evidncias que apoiam o uso da cirurgia no tratamento das SAHOS; recomendado outro aprofundamento nos textos especializados. Quando a interveno ecaz, o pacien-

te no depende mais de aparelhos extra ou intraorais. O papel do ortodontista pode ser fundamental na colaborao com o cirurgio maxilofacial para o sucesso do tratamento. Os dispositivos orais agem reposicionando e mantendo a mandbula e a lngua na posio dianteira, aumentam o volume das vias areas e diminuem a resistncia ao uxo areo; alm disso, aumentam o tnus muscular. As indicaes dos aparelhos orais so para:

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8. Aparelho IST: o sistema de avano regulado por braos tipo Herbst.

9. Aparelho Klearway: o sistema de avano regulado por um mecanismo palatal.

10. Aparelho TAP: o sistema de avano regulado anteriormente.

11a. Aparelho Somnodent: o sistema de avano regulado por pinos laterais.

11b. Aparelho Somnodent para edentulismo superior.

ronco primrio; SAHOS leves ou mdias; quando o paciente os preferem PPCVA, quando o paciente no responde PPCVA; quando existem contraindicaes PPCVA; SAHOS graves, quando no deu certo o tratamento inicial com PPCVA. Alguns dados da recente literatura indicam que, de qualquer modo, nas SAHOS leves ou mdias o tratamento com dispositivos orais pode ser considerado a primeira escolha (Hoekema, 2008).

pela FDA para SAHOS) (Figura 7).

Os reposicionadores mandibulares posicionam e mantm a mandbula e a lngua na posio avanada (Figuras 8, 9, 10, 11a e 11b). A seguir sero especicadas as diretrizes e os procedimentos clnicos relativos ao7uso desse ltimo tipo de dispositivos.

Diretrizes para o uso dos DAM no ronco e nas SAHOS


Os primeiros trabalhos publicados sobre o uso de aparelhagens orais para o tratamento no cirrgico das SAHOS so mais recentes: o primeiro, relativo ao retentor lingual tongue-retainer, foi publicado por Cartwright e Samelson apenas em 1982. Esta nova inspirao prossional chamou a ateno e o nmero de publicaes relativas ao uso de aparelhagens orais cresceu rapidamente. Em 1995 a ento Associao America-

Existem inmeros tipos de dispositivos orais no mercado. A FDA aprovou cerca de 30 para o tratamento da SAHOS. Os dois tipos bsicos so:
os reposicionadores mandibulares, que podem ser associados PPCVA com um conector; os retentores da lngua (no aprovados

na dos Distrbios do Sono (hoje Academia Americana da Medicina do Sono AAMS) produziu as primeiras diretrizes para o uso de dispositivos orais a ser utilizados no tratamento do ronco e apneias noturnas: infelizmente a pesquisa efetuada para produzir tais diretrizes tinha algumas limitaes ligadas ao tipo de artigos presentes (todos do nvel V de evidncia cientca) e do curto tempo de controle. Em 2002, diante de outro incremento de publicaes, seja no nmero que na qualidade dos experimentos clnicos, a AAMS criou uma fora-tarefa para atualizar as diretrizes precedentes, selecionando um total de 87 trabalhos, dos quais 15 experimentos clnicos randomizados e controlados de nvel I e II. Os objetivos de tal reviso eram fundamentalmente identicar qual a eccia dos Aparelhos Orais (AO) a curto e longo prazo, mediante qual mecanismo agem, a observncia do paciente na utilizao de tais dispositivos, as performances dos AO em relao PPCVA, cirurgia dos tecidos duros e moles e, enm, quais so os melhores dispositivos utilizveis. A imponente reviso saiu no Sleep em 2006 e decretou a conana dos AO no uso em pacientes apneicos de leve e moderada gravidade que no toleravam a PPCVA, grupo controle, aos quais no era indicada ou cujo tratamento com PPCVA ou com medidas comportamentais tinha resultado em uma falha.
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Eccia dos DAM


Antes de ler e discutir os resultados dessa reviso fundamental lembrar que os Dispositivos de Avano Mandibular (DAM) usados so de gnero distinto, seja xos que regulveis, e que os pacientes apresentavam um grau diferente de severidade da SAHOS. Os critrios usados para avaliar o efetivo melhoramento podem ser de dois tipos:
polissonogrco: os mais restritivos atribuem o corte cut-off de sucesso ao IAH<5, ou seja, cura total, outros ao IAH<10; os menos restritivos do como resposta positiva uma diminuio de pelo menos 50% do IAH. Outros parmetros esto ligados saturao do oxignio ou presso arterial; clnico: o grau de sonolncia diurna, as performances psicofsicas e a aderncia ao tratamento.

Portanto, avaliar esses trabalhos no foi simples por causa das diferentes denies de sucesso e dos diferentes parmetros a avaliar. Sintetizando os resultados da reviso citada, entre os inmeros avaliados, oito estudos com os DAM que se colocavam como objetivo IAH<5 tiveram 42% de sucesso; em 30 anlises que atestavam IAH<10 o sucesso mdio foi de 52%. Dez estudos que, em vez disso, tinham critrios menos restritivos (reduo >50% do IAH inicial) obtiveram mdia de sucesso de 65%. Nove trabalhos distinguiram essas melhoras dividindo os pacientes conforme as trs classes de severidade da SAHOS, revelando que as possibilidades de sucesso teraputico so mais restritas em pacientes com SAHOS grave (IAH>30 ou >40, de acordo com critrios usados em cada estudo), com percentuais de sucesso que oscilam entre 14% e 61%, enquanto so maiores em pacientes com IAH inicial inferior, com melhoras entre 57% e 81%. Inmeros estudos controlados, tambm sucessivos a tal reviso, foram realizados para avaliar as diferenas de eccia entre DAM e PPCVA: dados tirados do trabalho de Marklund em 2011 mostram como os DAM do uma reduo do IAH de 4,5 para 34 eventos/h,

que corresponde a uma diminuio da frequncia dos distrbios respiratrios que oscila de 28% a 80%. J a PPCVA reduz o IAH de 18 a 40 eventos/h, at atingir valores compreendidos entre 2,4 e 8,0, produzindo uma reduo compreendida entre 74% e 94%. As diretrizes recomendam, portanto, o uso dos DAM em pacientes com SAHOS de grau leve e moderado, visto que embora sendo pouco menos performticos do que a PPCVA, so mais tolerados, como se ver sucessivamente. J os pacientes com SAHOS mais graves devero avaliar outras estratgias teraputicas e conar nos DAM apenas quando essas no deram certo. Porm, no se pode esquecer que desde 2006 at hoje os dispositivos orais se tornaram mais performticos e outros estudos foram realizados. Analizando outros parmetros polissonogrcos, por exemplo, o ndice de saturao de oxi-hemoglobina (IODH) de O2 e a saturao de oxignio mais baixa conseguida durante uma apneia, alguns estudos indicam um melhoramento com os DAM que oscila entre 1% e 11%, apesar desses dados nem sempre terem sido estatisticamente signicativos. Enm, relata-se o nico estudo randomizado de Wilhelmsson de 1999, e sucessivos relatos, que compara os DAM cirurgia das vias areas superiores em uma amostra de 95 pacientes. Em um ano de controle follow up o IAH<5 atingiu 78% dos pacientes com o DAM, contra 51% dos pacientes submetidos cirurgia, alcanando em quatro anos uma diferena notvel: 62% versus 25%. Em relao ao que foi dito at agora, com certeza tudo est ligado estritamente aos resultados polissonogrcos. Na realidade, exatamente como para outras patologias, o objetivo de conseguir no consiste apenas em resultados instrumentais mas tambm clnicos, indagando o grau de sonolncia, a observncia, o surgimento de efeitos colaterais etc., que no geral so aqueles mais percebidos subjetivamente pelo paciente. Em relao aos parmetros da sonolncia diurna,

eles se dividem em subjetivos e objetivos. Os primeiros so avaliados mediante questionrio de Epworth e possvel que estejam sujeitos ao efeito placebo, embora as melhoras bem documentadas. A reviso de Hoffstein de 2007 compara os resultados da ESS em 19 estudos com um total de 854 pacientes: de uma pontuao mdia de 11,2 passou-se para 7,8 graas ao uso dos DAM. Um estudo de Engelman, publicado em 2002, que compreendia um amplo nmero de testes funcionais, demonstrou a superioridade da PPCVA em sete das 21 variveis analisadas, enquanto para as restantes 14 as diferenas no eram signicativas, entre as quais a preferncia de tratamento, os testes de resistncia ao sono e as performances cognitivas. Tambm existem estudos que comparam DAM e dispositivos placebos em resultados clnicos e no polissonogrcos: os resultados pouco claros remetem a hiptese de um possvel componente de efeito placebo na eccia dos DAM. Os efeitos nas funes cotidianas realmente foram estudados mais com a PPCVA do que com os DAM e ainda h muito o que fazer em relao a isso, por exemplo, testes no simulador de orientao. Melhoramentos, mesmo se pequenos, tambm foram obtidos nas capacidades cognitivas, geralmente deterioradas pelas apneias, e os resultados tambm nesse caso so muito parecidos queles obtidos com a PPCVA. Alm disso, em relao ao risco cardiovascular ainda h muito o que esclarecer e aprofundar, j que, at o momento, so realmente poucos os trabalhos realizados que examinam os efeitos dos DAM na presso sangunea. Em todo caso, parece que o DAM tem um bom impacto no estresse oxidativo e na funo endotelial. Ainda, dois estudos placebo-controle e randomizados mostram uma reduo, embora modesta, da presso sangunea de 2 a 4 mm Hg aps um perodo de tratamento com o DAM que durava de um a trs meses. claro que a eccia total do tratamento

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necessita de um uso regular e prolongado do dispositivo escolhido, ou seja, a aderncia ao tratamento, e isso talvez o maior ponto forte dos DAM. As pequenas dimenses, a facilidade de utilizao, a independncia de uma fonte eltrica tornam os DAM preferveis PPCVA. Dados tirados de questionrios de satisfao relatam uma aceitao mdia de 77% em um ano de tratamento e de 76% em dois anos, com um intervalo que oscila, segundo os estudos, de 55% a 93%. De qualquer modo, a aceitao parece diminuir com o prolongamento da durao do tratamento. Alm disso, a maioria dos pacientes usa o dispositivo todas as noites (68%), 23% boa parte das noites por semana, enquanto 8% poucas noites por semana. Outros dados mostram que os pacientes utilizam o DAM por uma mdia de 6,8 horas por noite (intervalo 5,6-7,5). Comparando os dados relativos ao uso da PPCVA, apenas 46% dos pacientes que utilizam tal dispositivo conseguem us-lo por mais de quatro horas por noite durante pelo menos 70% das noites. Resumindo e cruzando todos os dados disposio sobre esse assunto, constata-se que em um total de 3.107 pacientes, a 33 meses da utilizao do DAM, 56%-68% continuam a us-lo. McGown publicou em 2001 os resultados de um questionrio de autoavaliao: em 41 pacientes que tinham usado tanto a PPCVA quanto o DAM, 71% preferiam o DAM,

19% a PPCVA e 10% no tinham certeza. Surge, ainda, claramente como o desenvolvimento de designs confortveis seja um sinal fundamental no qual as empresas do setor devem concentrar sua ateno. Dito isso, o consenso continua sendo um assunto muito delicado: geralmente os pacientes aos quais proposto o DAM so indivduos com apneias moderadas e que apresentam sintomas reduzidos durante o dia e, cuja solicitao , em vez disso, parar de roncar para no perturbar o seu companheiro. Por isso, possvel o abandono do uso do dispositivo em decorrncia da interrupo da relao com o parceiro ou quando esse para de se queixar do ronco. Em todo caso, os parceiros de cama parecem gostar do uso dos DAM, com 82% de satisfao da terapia no estudo de De Almeida de 2005. Inmeros trabalhos tambm focalizam a ateno nos mecanismos de ao dos DAM e nos efeitos indesejados a curto e longo prazo, mas estes so assuntos para uma prxima anlise.

DAM e ronco
O mecanismo que leva s apneias claramente o mesmo, embora em medida reduzida, que causa o ronco. Embora o diagnstico de ronco seja bem simples, foi bastante difcil mensurar, de maneira quantitativa e qualitativa, essa patologia. Os parmetros que po-

PPCVA vs DAM. Acessibilidade

Eccia polissonogrca

Controle dos sintomas

Convenincia

Efeitos sobre a sade

Aceitao do paciente e do parceiro Tolerncia

Aderncia ao tratamento

dem ser levados em considerao so principalmente as caractersticas do som emitido (intensidade e frequncia do espectro) e a relao com o ato respiratrio. Apesar disso, a gravidade do ronco est ligada, de fato, a quem est escutando e, sobretudo, obrigado a escutar tal barulho todas as noites; ao contrrio, as apneias e as hipopneias so independentes de qualquer subjetividade. Isso explica como nunca o registro da intensidade e da frequncia do ronco faa to raramente parte da rotina polissonogrca. Em todo caso, no se pode esquecer como o ronco seja, em muitos casos, o sintoma inicial que o paciente deseja resolver, sendo, talvez, inconsciente da existncia das apneias. importante intervir mesmo quando a polissonograa diagnosticou ronco simples, sem, portanto, a presena de hipopneias, apneias e sonolncia diurna. Os pacientes que geralmente apresentam esse quadro mal toleram a PPCVA, embora estejam dispostos a experiment-la, dado que intrusiva demais e desconfortvel de usar. De qualquer modo, existem tratamentos para tais indivduos. claro que o tratamento no pode prescindir da reduo de peso, da limitao do consumo de lcool, fumo e outras substncias estimulantes, mas o DAM pode constituir uma terapia brilhante, visto que, alis, em origem os DAM foram idealizados justamente para o tratamento do ronco do que para as apneias. Um estudo de Bates de 2006, que indagava o grau de satifao do paciente e do companheiro de cama, indica que 70% de ambos referem uma melhora. Apesar de ser muito difcil comparar os resultados obtidos por diversos e heterogneos estudos randomizados, controlados e publicados em mrito, por causa da diversidade de objetivos que cada estudo foi responsvel, possvel sintetizar que a maioria dos pacientes obtm um melhoramento, seja que venha medido mais subjetivamente que objetivamente e que tal resultado se atesta em torno de 45%, embora o ronco no cesse totalmente.
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Mecanismos de ao
Muito foi escrito sobre o mecanismo de ao dos DAM. Visto que a obstruo das vias areas superiores pode ser de qualquer nvel, um dos pontos mais frequentes est na base da lngua ou atrs do palato mole. Os motivos podem se dividir em anatmicos (dimenses restritas das passagens de ar) ou siolgicos (colapsibilidade acrescida das vias areas devido a uma carncia de controle neuromuscular central), mas na maioria dos casos trata-se de uma combinao dos dois fatores. Inmeros estudos com diferentes tcnicas de imagem mostram o mecanismo de ao dos DAM que, avanando a mandbula, alargam o espao da parte posterior da lngua, assim como daquela palatal, principalmente, no sentido laterolateral, impedindo a colapsibilidade. Constata-se uma melhora em muitos pacientes, mesmo se nem em todos, tambm no componente posteroanterior, que pode ser visvel a partir da cefalometria medindo o Espao Areo Posterior (EAP). A cefalometria tambm mostrou um abaixamento da postura lingual e a reduo da distncia entre o plano mandibular e o osso hioide. Ainda existe um exguo nmero de estudos que mostra um aumento do tnus eletromiogrco do msculo genioglosso, sugerindo o seu papel na manuteno do calibre das vias areas orofarngeas. Os intricados equilbrios dos msculos que regulam o calibre das vias areas nem sempre so previsveis: na verdade, em alguns casos o avano mandibular pode at piorar a obstruo, assim como, em outros, sobretudo quando o nvel de obstruo mais baixo, no afetar na colapsibilidade. A centralidade do avano mandibular como mecanismo de ao comprovada em um nmero de estudos controlados com placebo, nas mscaras de impresso trmica que no tinham nenhum efeito no IAH. Numerosos estudos conrmam como o grau de protruso da mandbula seja diretamente proporcional ao melhoramento de eventos respiratrios noturnos. Um estudo de

Walker-Engstrom compara os resultados com dois dispositivos, um calibrado em 50% de protruso e o outro em 75%, obtendo respectivamente 31% e 52% de pacientes que conseguiam um IAH inferior a 10. Um estudo recente, que avaliou o efeito do aumento da vertical com sonoendoscopia na superfcie das vias areas, evidenciou que para muitos pacientes esse aumento tem um efeito negativo, acrescendo a probabilidade de obstruo (Vroegop, Vanderveken et al., 2012).

Fatores preditivos
Apesar da indiscutvel eccia dos DAM, permanece um percentual de pacientes que no respondem bem ao tratamento e aos quais no seria proposto, alm daqueles pacientes, em torno de 35% e aos quais os DAM so, de qualquer forma, contraindicados (patologias periodontais graves, nmero insuciente de dentes na arcada, problemas temporomandibulares). Um dos esforos da pesquisa clnica deveria ser, portanto, voltado identicao daqueles fatores que podem ser preditivos de um tratamento satisfatrio e assim facilitar a seleo do paciente para o qual esses so indicados. At o momento parecem responder melhor pacientes do sexo feminino, jovens, com ndice de Massa Corporal (IMC) mais baixo, circunferncia do pescoo menor, IAH <30 e sujeitas a apneias posicionais e com o colapso do trato orofarngeo. Na avaliao que precede a deciso teraputica pode ser indicada uma telerradiograa do crnio em projeo laterolateral: pacientes com um espao areo posterior < 9 mm, com maxila mais longa, overjet menor, palato mole mais curto e distncia reduzida entre plano mandibular e osso hioide pareceriam ter maiores chances de sucesso. At mesmo quem apresenta menor resistncia dos uxos respiratrios nasais parece ser favorecido no sucesso teraputico. Outras indicaes podem ser obtidas durante a polissonograa, que oferece a possibilidade de associar os eventos respiratrios posio assumida durante o sono. A concentrao de

tais eventos durante a posio supina, em vez de durante o decbito lateral, d o nome s assim chamadas apneias posicionais. Os DAM, impedindo a retruso mandibular ligada fora de gravidade e ao tnus muscular, so particularmente performticos justamente na presena de apneias posicionais. Alm disso, os DAM tm menores possibilidades de sucesso em pacientes com IMC alto, embora tal dado no esteja conrmado em todos os trabalhos. Ainda, parece haver uma conexo entre IMC e posicionalidade: quanto mais alto for o IMC, menos haver diferenas nas gravidades das apneias conforme a posio de decbito. O aumento de peso, enm, pode reduzir a eccia do DAM. Existem tambm algumas manobras diagnsticas que identicam a sede da obstruo e simulam o dispositivo de avano mandibular. Uma verso pode ser conduzida durante uma sondagem por ressonncia magntica nuclear realizando a manobra de Muller, uma expirao forada com nariz e boca fechados. A presena de colapso das vias areas superiores realizando a manobra com a mandbula saliente associada, segundo um estudo de Sanner de 2002, ao insucesso da terapia com DAM. Uma vlida alternativa pode ser efetuada adormecendo o paciente na sala operatria e realizando uma broscopia nasofarngea para avaliar o nvel de obstruo em condies bsicas. Mediante a manobra do pull up mandibular possvel simular o avano da mandbula e avaliar seus efeitos na colapsibilidade das vias areas.

DAM de protruso xa versus DAM de protruso varivel


No mercado existem inmeros dispositivos dos quais o dentista que se ocupa de Medicina do Sono pode escolher e, por isso, importante para esse prossional conhec-los e saber prescrever para cada paciente aquele mais perfomtico ao seu tipo de apneia. At agora, quase no se falou do retentor lingual tongue-retainer, considerando que se trata de um dispositivo que quase no

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TABELA 3 TOTAL IAH (eventos/h) ESS DAM xo base 30,124,4 DAM xo terapia 10,012,4 DAM var base 29,724,1 DAM var terapia 7,69,7 57,9%* 66,4%** DAM var terapia 4,45,2

14,34,5 10,64,3 13,25,1 9,74,1 46,9%* 44,9%** DAM xo terapia 4,96,8 DAM var base 9,62,8

IAH<5 IAH<10 ESS<10 MDIAS 5-15 IAH (eventos/h) ESS DAM xo base 8,82,8

14,25,6 10,84,4 14,44,4 9,83,9 61,7%* DAM xo terapia 11,010,3 DAM var base 21,04,3 81,2%* DAM var terapia 7,58,1

IAH<5 63%* 73,4%* IAH<10 + ESS<10 MODERADAS 15-30 DAM xo base IAH (eventos/h) ESS 22,34,9

13,36,2 8,85,4 13,13,6 8,44,0 41,9%* DAM xo terapia 14,214,9 DAM var base 56,321,5 64,1%* DAM var terapia 12,215,4

IAH<5 35,0%* 52,2%* IAH<10 + ESS<10 GRAVES >30 IAH (eventos/h) ESS DAM xo base 54,322,6

sitivos comportam uma melhora do IAH, embora os DAM de protruso varivel sejam mais ecazes com um signicado estatstico no resultado primrio para os graus leves e moderados e no resultado secundrio para todos os trs graus de gravidade da SAHOS, com p<0,05 (Tabela 3). Outros dados do estudo relatam como os portadores de DAM variveis tiveram uma diminuio mdia de 74,4% no IAH, enquantos aqueles com os DAM xos de 64,5% (p=0,08). Enm, o melhoramento parece ser quase sobreponvel na presena de um IAH de linha de base compreendida entre 5 e 10. Para concluir, os DAM de protruso xa parecem ser indicados apenas em caso de simples pacientes que roncam ou com IAH inferior a 10.

14,96,6 10,25,4 15,46,8 9,81,8 37,8%* 53,9%*

IAH<5 33,9% 44,6% IAH<10 + ESS<10 *p<0,05 comparando os dispositivos de avano xo com aqueles de avano varivel (2 testes) **p<0,001 comparando os dispositivos de avano xo com aqueles de avano varivel (2 testes)

Uso dos DAM no ronco e nas SAHOS: procedimentos clnicos


Na sequncia, o protocolo clnico com pacientes que precisam se submeter a eventual terapia com DAM considera:
anamnese; exame clnico; moldes e registro de construo; entrega do DAM; consultas de controle.

indicado ou utilizado por causa do desconforto de uso e da eccia menor em relao aos outros. J os DAM esto disponveis em dois tipos: de protruso xa e de protruso varivel. Ambos os dispositivos so personalizados nas arcadas dentrias do paciente, mas os primeiros tm a vantagem de um custo menor, mais rapidez na terapia, alm de uma simplicidade de uso maior, apesar da impossibilidade de alterar o grau de avano uma vez feito o dispositivo; os segundos, ao contrrio, so mais caros, porm permitem o ajuste do grau de protruso sucessivamente entrega do dispositivo, revelando-se mais ecazes. A seguir, os resultados de um interessante estudo retrospectivo publicado por Lettieri e colaboradores em 2011, que compara os dois tipos de dispositivos em 805 pacientes com diagnstico de SAHOS e com parmetros antropomtricos e demogrcos estatisticamente sobreponveis (idade mdia = 4143 anos; sexo masculino = 86%; IMC = 29;

ESS = 13-14; IAH = 30; IODH SpO2 = 83%). Foram tratados 203 pacientes com DAM de protruso xa personalizados com um intervalo de protruso compreendido entre 60% e 80% do avano mximo, de acordo com a tolerabilidade de cada paciente. J a 602 deles foi entregue um dispositivo de avano calibrado, o Thornton Adjustable Positioner (TAP), segundo o modelo. Em casa os pacientes seguiam um protocolo para um aumento gradual do avano mandibular de 0,5 mm por noite, at obter um bom equilbrio entre tolerncia na posio encontrada e efeitos bencos, atravs de um dirio que considerava a sonolncia e a qualidade do sono. O grau de protruso era controlado e eventualmente modicado durante uma polissonograa de calibragem. O ponto nal primrio do estudo era o alcance de um IAH<5 eventos/hora, enquanto o secundrio era reduzir o IAH<10 com uma ESS<10. Os resultados mostram como ambos os dispo-

Anamnese e exame clnico


Na coleta de dados de anamnese deve-se avaliar o grau de gravidade da SAHOS do paciente (baseado no relatrio do mdico do sono), a presena de patologias sistmicas e eventuais tratamentos anteriores para SAHOS (PPCVA, cirurgia etc.) para decidir se ele um bom candidato ao tratamento com DAM. Como j descrito na parte inicial desta monograa, o candidato ideal para a terapia com DAM afetado por ronco primrio e/ou SAHOS de grau leve ou moderado. O paciente com SAHOS de grau grave deveria ser tratado com DAM somente se no consegue tolerar a PPCVA. Durante o exame clnico necessrio avaliar o estado de sade dos dentes, periodonto, tecidos moles, msculos
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12. Sistema George Gauge para o registro da mordida de construo do DAM.

13. Adaptao do George Gauge arcada superior.

14. Adaptao do George Gauge arcada inferior.

15. Montagem das partes do George Gauge.

mastigatrios e articulaes temporomandibulares. Os exames radiolgicos necessrios so OPT e telerradiograa. Para uma boa reteno do DAM importante ter pelo menos 8-10 elementos periodontalmente sadios por arcada com coroas clnicas que no sejam curtas demais. Recentemente foi introduzido no mercado um DAM que pode ser utilizado tambm em pacientes com edentulismo total superior (Figura 11b). Uma alternativa para pacientes edntulos o uso de um dispositivo de reteno lingualTongue Retainer Device (TRD) (Figura 7), que com um mecanismo de suco bloqueia a lngua e a retm na posio avanada, afastando-a da parede farngea, diminuindo assim as probabilidades de obstruo das vias areas. Segundo alguns estudos, os TRD so ecazes, mas pouco tolerados pelos pacientes. As reconstrues protticas como pontes e/ou coroas devem ser cimentadas denitivamente para reduzir

a probabilidade de destacamento durante a remoo do DAM. Para eliminar a presena de desordens temporomandibulares, que representam uma contraindicao relativa ao tratamento com DAM, preciso executar uma palpao dos msculos mastigatrios, das articulaes temporomandibulares, avaliar a presena de rudos articulares, limitaes funcionais e desvios durante o trajeto de abertura e fechamento da boca. Na avaliao do intervalo dos movimentos mandibulares, alm da distncia intercisal na abertura mxima e nas lateralidades necessrio considerar tambm a protruso mxima. Uma limitada protruso poderia reduzir as probabilidades de sucesso no tratamento com DAM.

Moldes e mordida de construo


Para a deteco dos moldes possvel utilizar alginato ou PVS. importante fornecer ao laboratrio moldes de qualidade, com bons detalhes dos dentes e dos tecidos circunstantes. Para os DAM que apresentam o mecanismo de avano palatal (Figura 9) tambm fundamental inserir o palato duro no molde. Um instrumento til para o registro da mordida de construo o George Gauge (GG). Esse instrumento consiste em uma forquilha descartvel para a arcada superior, uma espcie de grampo que se adapta aos incisivos inferiores

e um corpo com uma escala millimetrada para medir a protruso do paciente (Figura 12). A primeira coisa a fazer experimentar a forquilha descartvel na arcada superior e se assegurar para que ela se adapte bem anatomia dos incisivos (Figura 13). Depois, adapta-se o grampo aos incisivos inferiores (Figura 14) bloqueando-o com o parafuso inferior. A esse ponto, insere-se a forquilha descartvel no corpo central do GG (Figura 15). Para a avaliao do intervalo de protruso do paciente necessrio pedir a ele que faa movimentos de protruso e retruso com o GG inserido na boca. Com base na capacidade de protruso, decide-se com qual valor se faz a mordida de construo para enviar ao laboratrio; normalmente feita a 50%-70% do intervalo de protruso (Figura 16). Para o registro da mordida possvel usar o silicone pesado ou o PVS para registros oclusais. A forquilha descartvel com a mordida de construo enviada ao laboratrio junto com os moldes ou modelos. O corpo central do GG e o grampo inferior podem ser esterelizados a frio. As forquilhas descartveis mais usadas possuem uma espessura interincisal de 5 mm e, consequentemente, aumentam a dimenso vertical no mesmo valor. Em alguns casos, por necessidades clnicas e/ou tcnicas, pode ser necessrio aumentar mais a dimenso vertical. Foi evidenciado, com estudos realizados em sonoendoscopia, que

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Consultas de controle
Durante a fase de avano o paciente deve ser visto a cada duas ou quatro semanas. No nal desse perodo pode ser controlado a cada seis meses com o escopo de monitorar o aparecimento de eventuais efeitos colaterais.

Efeitos colaterais
16. Insero na boca do George Gauge para o controle da posio de protruso mandibular.

o aumento da vertical pode ter um efeito negativo no plano das vias areas superiores aumentando a probabilidade de obstruo (Vroegop, Vanderveken et al., 2012).

Entrega do DAM
No momento da entrega ao paciente preciso controlar a boa adaptao do DAM aos dentes, o contato uniforme da parte superior e inferior (para os aparelhos que o preveem tipo IST/Herbst e Somnodent) e a sua boa reteno. Se o paciente adverte pontos em que o DAM est apertado demais possvel retoc-lo, prestando ateno para no comprometer a reteno. muito importante instruir o paciente sobre como inserir, remover, limpar e avanar gradualmente o DAM. Na primeira semana, o paciente deve usar o DAM sem avan-lo, depois pode mov-lo em 0,5 mm (cerca de dois giros do parafuso) a cada trs ou quatro dias at o alcance da posio teraputica. Durante a fase de avano so avaliados os sintomas subjetivos do paciente (ronco, sonolncia diurna, cefaleia ao despertar, etc.), mas tambm possvel utilizar o questionrio de Epworth ou instrumentos, como o ApneaLink, para monitorar a eccia do DAM. Uma vez conseguida a posio teraputica pode-se encaminhar novamente o paciente ao Centro de Medicina do Sono para um exame de controle (polissonograa ou monitoramento ambulatorial) com o DAM.

Os DAM geralmente so bem tolerados, mesmo quando podem surgir efeitos colaterais que, na maioria das vezes, so leves e temporrios (de Almeida, Lowe et al., 2005). Os mais comuns so: hipersalivao, dor muscular e articular, mobilidade e/ou dor de dentes. Um estudo atual conrmou que sintomas de desordens temporomandibulares (DTM) podem aparecer na fase inicial do tratamento (Doff, Veldhuis et al., 2011), mas tendem a regredir com o tempo e no so uma contraindicao ao tratamento. Esses sintomas de DTM, frequentemente de natureza muscular, podem ser controlados com breve terapia farmacolgica com AINEs, termoterapia com compressas quentes e exerccios de alongamento. Em alguns casos os efeitos colaterais podem ser tamanhos que at resultam na interrupo do tratamento com DAM. Um efeito colateral menos frequente aquele das mudanas oclusais ligadas ao uso prolongado do DAM (Otsuka, Almeida et al., 2007). No geral, o paciente se queixa que no consegue tocar nos dentes posteriores (posterior open bite) de manh aps a remoo do DAM. A causa dessa mordida aberta posterior no clara, mas pensa-se que possa ser secundria a uma contrao dos msculos pterigodeos laterais e/ ou ao acmulo de uido no compartimento posterior do ATM. Na maioria dos casos, essa open bite temporria e o paciente volta sua ocluso habitual aps alguns minutos. Alguns exerccios de alongamento e de fechamento forado, ou o uso de alguns dispositivos (AM Aligner), podem

acelerar o retorno ocluso habitual. Em cerca de 10% dos pacientes essas mudanas oclusais retroinclinao dos incisivos superiores, proclinao dos inferiores, extruso dos molares, achatamento da curva de Spee etc. so permanentes (Almeida, Lowe et al., 2006). Alguns pacientes notam as mudanas oclusais somente depois que foram mencionadas pelo seu dentista; para outros, em vez disso, elas incomodam e, nesse caso, pode ser necessrio um tratamento ortodntico, prottico e/ou cirrgico. muito importante familiarizar o paciente sobre a possibilidade de desenvolver malocluses em decorrncia do uso dos DAM e faz-lo assinar uma autorizao que informa sobre isso antes do incio do tratamento. Nos pacientes com ocluso de classe II, div. 1, essas mudanas oclusais podem resultar positivas pelo ponto de vista ortodntico. preciso sempre considerar que com os DAM se trata uma patologia mdica importante, a SAHOS, e que, se no curada, pode causar danos sade do paciente (hipertenso arterial sistmica, cardiopatia isqumica e insucincia cardaca, arritmias cardacas, derrame, etc.) com consequncias muito mais graves do que uma simples malocluso.

Caso clnico
Esteve no consultrio em julho de 2010 o senhor P.F., que teve diagnstico de SAHOS realizado em outra estrutura. O paciente j usurio com sucesso de DAM (modelo Dr. Russ QuattroTi Dentech), mas requer um novo dispositivo, possivelmente mais confortvel. O paciente no momento do diagnstico tinha um peso corpreo de 93 kg, com 1,78 m de altura, gerando um IMC de 29,4. A pontuao obtida na Escala do Sono de Epworth era 15. Os resultados signicativos do primeiro exame polissonogrco (23/7/2009) foram os seguintes: considerando que a denio de hipopneias adotada , em conformidade
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s diretrizes da AAMS de 2007, uma reduo de pelo menos 50% do uxo respiratrio, associado a uma dessaturao de pelo menos 3%; 95% do tempo de sono (sleep time) gasto em decbito supino, portanto, o componente postural no avalivel; o padro ventilatrio caracterizado por eventos de tipo obstrutivo (ndice de apneia/hipopneia: 59 eventos/hora); as dessaturaes cclicas de oxi-hemoglobina so de mdia entidade (em torno de 93%), com valores mnimos de 66%; 3% da noite passa com SaO2<90%. A frequncia cardaca mdia foi de 71 bpm com um intervalo entre 105-35 bpm, apresentando, portanto, uma acentuada bradicardia. Desses dados diagnosticada a sndrome de apneias obstrutivas de tipo grave com dessaturaes de oxi-hemoglobina tambm de entidade grave; por isso prescrito com urgncia ao paciente o uso da PPCVA. Aps poucos dias de adaptao, repetiu-se um novo exame polissonogrco (29/7/2009) com o intuito de calibrar com preciso o dispositivo. Durante tal pesquisa o ventilador foi calibrado com uma presso de 7 cm H2O, obtendo uma arquitetura do sono com ciclicidade normal e o hipnograma, o padro ventilatrio e a saturao de oxi-hemoglobina resultam normalizados. O IAH obtido 8,2 eventos/hora, IODH pO2 sobe para 88% e o paciente passa apenas 0,3% do tempo de sono com uma saturao de O2 inferior a 90%. Tambm se normaliza a bradicardia acentuada detectada no exame anterior (65 bpm como frequncia mnima). Aps alguns meses de uso da PPCVA, o paciente requer um tratamento mais confortvel e menos invasivo e, por isso, prescrito a ele um DAM tipo Dr. Russ produzido pelo fabricante QuattroTi Dentech: o dispositivo constitudo por duas placas (uma superior e uma inferior) vinculadas a uma junta que permite os movimentos (no ilimitados) de lateralidade e a protruso controlada por um parafuso que o paciente pode autorregular. O exame polis-

16 17. Fotograa do paciente com a cabea virada: nota-se a excessiva circunferncia do pescoo.

18. Fotograa de perl: nota-se a retruso dupla.

sonogrco realizado com esse dispositivo (29/4/2010) evidencia que 34% do sono se passou em decbito supino. A arquitetura do sono apresenta ciclicidade normal, com latncia natural (95 minutos) da fase REM, cuja durao total de 34 minutos divididos em ciclos, com a quota de microdespertares (13,8 por hora de sono) dentro do padro. O padro ventilatrio est caracterizado pela permanncia de eventos de tipo obstrutivo, mas com IAH muito mais baixos (10,9), que se constatam exclusivamente com decbito supino, podendo nalmente diagnosticar apneia posicional. As dessaturaes cclicas de oxi-hemoglobina so de mdia entidade, valores em torno de 87%, com mnimos de 73%. E 4,7% da noite passa com SaO2<90%. As concluses detectam a persistncia de eventos respiratrios de tipo principalmente obstrutivo somente no decbito supino, com ndice de apneia e hipopneia de grau leve (moderado no supino) e dessaturaes de oxiemoglobina de mdia entidade. A macro e a microestrutura do sono esto normais. No ms de julho de 2011, o paciente submetido, em regime de day surgery, a tratamento cirrgico mini-invasivo

19. Posicionamento de protruso mandibular estabelecida para a mordida de construo.

para a consolidao do palato mole com radiofrequncias, trs aplicaes horizontais e duas verticais na potncia de 10 watts e ulectomia parcial. O decorrer ps-operatrio foi normal na ausncia de complicaes. Aproximadamente trs meses depois, o paciente se apresenta ao Instituto Italiano de Odontologia (Figuras 17 e 18) mostrando

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20. Fotograa oral de frente com o aparelho Somnodent. TABELA 4 Condio IMC IAH Total de apneias Total de hipopneias SaO2 mdia Nadir O2 <90% O2 FCmd. FCmx. FCmn.

21. Fotograa oral de perl com o aparelho Somnodent.

toda a documentao clnica j produzida e solicitando um dispositivo mais confortvel; em 10/11/2011 so tirados os moldes para a realizao do DAM tipo Somnodent. Ao paciente proposto por meio de George Gauge um avano de 70% da protruso mxima que, porm, no ato do registro provocava desconforto; portanto, decidiu-se reduzir o avano da mordida de construo para 40% (Figura 19). O dado obtido foi registrado com material Occlufast Rock, produzido pela Zhermack. Sucessivamente foi entregue o DAM (Figuras 20 e 21) ao paciente que logo j demonstrava uma tima conformidade, provavelmente sendo j portador de outro dispositivo oral, e progressivamente produzia o avano mandibular. Dos primeiros controles detecta-se que no foi necessrio utilizar os ganchos para os elsticos que foram previamente encomendados Somnodent. O paciente submetido novamente Escala do Sono de Epworth com um xito de pontuao 4, a parceira se queixa de episdios de roncos ocasionais que se constatam sobretudo na fase de adormecimento em decbito supino, mas que de manh no so mais presentes. Os dados do Ap-

23/07/2009 29/07/2009 29/04/2010 19/01/2012 Baseline 29 80 395 93% PPCVA Dr. Russ Somnomed 29,4 29,4 29,4 1 39 94% 11 49 93% 27 18 95%

59 8,2 10,9 9

66% 88% 73% 76% 3% 0,3% 4,7% 2% 71 76 86 65 105 105 113 105 35 65 63 55

nea-Link registrados em 1 de fevereiro de 2012 obtidos usando o Somnodent so: ndice de apneia/ hipopneias 9 e ndice de dessaturao (ODI) 10. O elemento mais interessante surge da anlise dos dados de dessaturao nos quais se evidencia que apenas 2% do tempo de sono decorre com um SO2 inferior ou igual a 90% com IDOH de 76%. J a saturao mdia detectada de 95%. O paciente parece muito satisfeito com o tratamento proposto e atualmente arma

que seria capaz de tolerar outro avano da mandbula que, todavia, no parece possvel com esse dispositivo, justamente porque a sua montagem foi feita com uma mordida de construo de propulso reduzida sob encomenda especca do prprio paciente. Os dados polissonogrcos tambm so incentivadores em relao melhora do grau de SAHOS, assim como o aspecto social, dada a notvel reduo da roncopatia. A Tabela 4 sintetiza os valores dos exames realizados pelo paciente. n
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BIblIOgrAFIA
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DENTISTA HOJE_2013/2014

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Patrizia Siviero1 Chiara Folegatti2 Lucia Giannini1 Cinzia Maspero3 1DDS 2DDS PhD 3MD, DDS

aumento dos conhecimentos peditricos e o distinto modo de considerar e avaliar a personalidade zeram com que hoje as crianas sejam tratadas de forma diferente daquela de antigamente. Na verdade, a criana tem os mesmos direitos de integridade e autonomia de um adulto, mudana que se tornou possvel graas s profundas mudanas econmicas e sociais ocorridas nos ltimos sculos. A entrada de uma criana em um consultrio odontolgico o encontro entre um adulto (o dentista) e um indivduo que atingiu um grau de desenvolvimento prprio de suas capacidades cognitivas, relacionais e neuromotoras. Sendo assim, o dentista deve ter conscincia disso e possuir conhecimentos no mbito da psicologia do desenvolvimento. O fato de o primeiro encontro com o dentista ter sido vivenciado como uma experincia negativa pode afetar a longo prazo a lembrana, as fantasias e, sobretudo, a sade dental tanto a nvel consciente quanto inconsciente.

A ansiedade da criana no dentista: uma abordagem psicolgica

Resumo A ansiedade dentria e os comportamentos ligados ao medo so, sem dvida, um dos aspectos mais difceis da Odontopediatria. Considerando as inmeras associaes entre ansiedade dentria e escassos xitos de sade oral nas crianas e nos adultos e o signicado das experincias precoces em crianas no desenvolvimento da ansiedade dentria, necessrio que a equipe odontolgica identique e trabalhe com crianas que mostrem sinais de ansiedade dentria j nos primeiros estgios.1 Mesmo se existe uma srie de intervenes disposio para assistir a equipe odontolgica, a gesto ecaz de uma criana ansiosa geralmente leva tempo, esforo e experincia. Nos ltimos anos foi reconhecido que um esforo maior deve ser voltado a intervenes de gesto comportamental e psicolgica, para reduzir a ansiedade do paciente a longo prazo sem a necessidade de suporte farmacolgico.

Summary Childrens dental anxiety: a psychological approach. Dental anxiety and fear-related behaviors are undoubtedly one of the most challenging aspects of pediatric dentistry. Considering the magnitude of evidence associating dental anxiety with poor oral health outcomes in both children and adults, and the signicance of childrens early experiences for the development of dental anxiety, it is clearly imperative that the dental team identies and works with children who exhibit signs of dental anxiety from an early stage1. Although there are a range of interventions available to assist the dental team, successful management of a dentally anxious child usually entails time, effort, and expertise. Over recent years, it has been increasingly recognised that greater effort should be directed towards behavior management and psychological interventions, which can reduce the patients anxiety in the long term without the need for pharmacological support.

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Este trabalho tem o objetivo de considerar os aspectos e as estratgias psicolgicas ligadas ao medo da criana do tratamento dentrio e de como enfrent-lo.

Materiais e mtodos
A reviso sistemtica da literatura foi conduzida mediante o uso do banco de dados Medline (www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed). As palavras chave foram dental anxiety11, dental fear7, cognitive behavioural therapy5, anxious behaviours4, dental phobia2. Logo, foram exclusas as matrias comuns e consideradas aquelas que se referiam idade peditrica e com abordagem cognitiva-comportamental como opo teraputica. Das matrias encontradas, foram selecionadas apenas aquelas entre 1985 e 2012 e foram acrescentadas mais trs publicadas em revistas no cadastradas.

Ansiedade dentria e principais efeitos moduladores: idade, sexo e cultura


O tratamento odontolgico da criana, assim como aquele do adulto, geralmente associado a manifestaes comportamentais do tipo ansioso ou at fbico, denidas respectivamente como ansiedade dentria ou fobia do dentista2. Mesmo que os termos de ansiedade dentria, medo do dentista e fobia do dentista so com frequncia usados de maneira intercambivel, na realidade, indicam diferentes tipos de problemas. Enquanto o medo uma reao emotiva normal na proximidade de um perigo especco, a ansiedade representa um estado geral no qual o indivduo experimenta um grau de inquietao e se prepara para um evento negativo. A fobia do dentista um tipo grave de ansiedade dentria que resulta na recusa ou na resistncia experincia odontolgica com notvel desconforto1. A vista, as sensaes e o medo da dor da agulha e das brocas foram, geralmente, indicados como os motivos que mais provocam ansiedade entre os pequenos pacientes. En-

quanto algumas crianas cam ansiosas em termos de intervenes especcas, outras apresentam uma ansiedade generalizada em relao interveno odontolgica. Por isso, extremamente importante avaliar a natureza da ansiedade para determinar as estratgias de controle mais apropriadas. Alguns estudos sugerem que a metade das crianas relatam uma baixa ou moderada ansiedade dentria, enquanto altos nveis de ansiedade esto presentes em 10-20% dos indivduos1. Dada a sua frequncia, essas manifestaes so h tempos advertidas como um dos problemas principais na gesto do paciente em idade peditrica dentro do consultrio odontolgico. A ansiedade dentria parece se desenvolver mais durante a infncia e a adolescncia. A proporo de crianas em idade pr-escolar e escolar que manifestam comportamentos atribuveis ansiedade dentria estimada em torno dos 16%,3,4 embora com signicativa variabilidade nas estimativas: 7,1% no Reino Unido, 6% nos EUA, 21% no Canad, 11% em Cingapura, 29,8% na frica e 43% na China5,6. Em situaes clnicas de dor aguda, a ansiedade e a dor podem ser indistinguveis. A dor percebida ou prevista aumenta a ansiedade, e esta ltima no apenas reduz o limite da dor mas, na realidade, pode levar percepo de estmulos normalmente no dolorosos, como estmulos dolorosos6. A idade do aparecimento da ansiedade dentria parece ocorrer mais na infncia (50,9%), enquanto na adolescncia tem-se 22% e 27,1% na idade adulta3. Alm disso, constatou-se que a idade do aparecimento est estritamente ligada idade da primeira experincia negativa com o dentista e que 55,9% dos indivduos, com idade de aparecimento na infncia, tinha pai, me ou irmo que apresentavam ansiedade dentria. Tal transtorno mais acentuado em crianas dos 4 aos 6 anos, enquanto diminui aps os 7 anos e est relacionado ao desenvolvimento psicolgico e no necessariamente idade cronolgica5.

Em relao ao sexo, inmeros estudos informam uma prevalncia de ansiedade dentria nas meninas em relao aos meninos, enquanto outros estudos no relataram diferenas entre os sexos5. Em particular, encontrou-se uma similaridade entre os dois sexos em relao expectativa sobre eventos negativos, mas que nas meninas eles so vividos de maneira mais marcante7,8. A cultura pode inuenciar no comportamento e nos sintomas ligados ansiedade do mesmo modo como inuencia no desenvolvimento cognitivo do sujeito. Por isso, difcil estabelecer parmetros que possam ser usados indiferentemente nas diferentes culturas9. A presena de um estado de ansiedade generalizado parece ter uma ligao apenas nos indivduos com aparecimento na idade adulta3. No existe uma nica explicao para o desenvolvimento da ansiedade dentria e vrios mecanismos parecem implicados na sua etiologia. Rachman10 props trs mecanismos de aquisio diferentes: a exposio a informaes ameaadoras, o aprendizado vicrio (observando outros comportamentos ansiosos), a experincia direta. A reao ansiosa pode representar o xito de experincias pessoais negativas (motivo do qual um estmulo neutral, como a sonda, pode ser associado a uma experincia negativa)1. Pode, alm disso, se manifestar como xito de um processo de modelagem comportamental (geralmente derivada das atitudes e dos comportamentos dos pais4, especialmente da me)11, ou da aquisio de informaes intensamente sugestivas no sentido negativo, induzidas sobretudo pela repetida descrio de experincias angustiantes ou aterrorizantes por parte de colegas ou adultos fbicos6. Dos estudos de Carrillo-Diaz e Klassen7, surgiu uma reduo da ansiedade dentria no tempo correspondente a uma frequncia maior das consultas odontolgicas assintomticas.
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ODoNToPEDIATRIA

Fases do desenvolvimento e consequncias na terapia odontolgica


A primeira abordagem entre o operador e a criana , antes de tudo, o encontro de um mundo com um outro mundo, ambos com expectativas, fantasias e antecipaes. fundamental saber despertar conana, entrar em empatia. O adulto operador deve conduzir o jogo, de um jeito que seja positivo para a criana e para si, e buscar uma boa colaborao. Os aspectos que inuenciam numa boa abordagem psicolgica so substancialmente o nvel de desenvolvimento alcanado pela criana na relao com a sua idade cronolgica, o ambiente familiar e a vida que conduz, o medo e a ansiedade12. A criana de 2 ou 3 anos depende dos pais e tem diculdade de lidar com estranhos. fundamental durante o tratamento a presena da me ou do pai no ambulatrio que poder mant-lo no colo se a criana pedir. A desconana tambm fsica em relao ao dentista pode ser superada com uma aproximao gradual, comeando a brincar com as partes do corpo mais distantes da boca (ps, mos) e vericando a aceitao do contato por parte da criana at um sinal positivo (sorriso, no se retrai mais), passando assim para a observao dos dentes, antes diretamente depois com espelho de mo e sonda. No geral, nesta idade so possveis a consulta e os tratamentos simples e rpidos com a colaborao e presena dos pais. A criana dos 4 aos 5 anos , no geral, capaz de interagir com adultos estranhos (neste caso oportuna a anlise de como tenha se desenvolvido a insero na escola maternal), imaginativa e curiosa e com frequncia se demonstra orgulhosa da independncia alcanada. A presena dos pais importante, mas durante os tratamentos a sua ausncia pode ser mais graticante para a criana. Alm disso, nesta idade os rituais ainda do segurana, portanto, o respeito de uma sequencialidade nas operaes nos

encontros sucessivos permite criana de se orientar mais serenamente nova realidade. A criana dos 6 aos 9 anos j est inserida em um mundo de regras e disciplinas (frequenta a escola primria) que requerem certa concentrao e ateno s tarefas tambm prolongadas. A curiosidade e o conhecimento a gratica muito, logo, til e correto dar espao s suas dvidas e propor eventuais escolhas a fazer juntamente com os pais. Na faixa etria que vai dos 10 aos 12 anos encontramos tanto crianas que completam o estgio de amadurecimento da fase anterior quanto aquelas prestes a uma adolescncia precoce. A modalidade de comunicao com o operador deve cumprir um salto de qualidade, adequando-se ao nvel de amadurecimento atingido. Os sujeitos nesta faixa demonstram independncia em relao ao pais e com frequncia requerem uma relao semelhante. A adolescncia um perodo que vai dos 13 aos 18 anos e inclui a puberdade. Nesse perodo tem incio a contraposio aos pais que no so mais onipotentes e as suas regras, princpios e valores so reexaminados criticamente. Esse comportamento no envolve apenas os familiares mas tambm outros adultos que paream representar alguma forma de autoridade, por exemplo, o prprio dentista. Este processo ambivalente e o adolescente pode desejar ser protegido como na infncia e, ao mesmo tempo, obter uma liberdade total. A agressividade pode surgir e o controle interior com frequncia inferior quele colocado em prtica no perodo mais precoce da vida. O fato de serem tratados pelos adultos como pessoas adultas responsveis ajuda a se comportar como tais.

Tcnicas cognitivas para gesto do comportamento


So inmeras as tcnicas recomendadas para reduzir a ansiedade no indivduo de idade peditrica, entre elas, a presena/ausncia dos pais, o tell-show-do (TSD), a comunicao n verbal e o controle da voz, o reforo positivo,

a distrao e o live modelling13. A presena dos pais importante, principalmente para crianas abaixo dos 3 anos ou se o pequeno paciente ainda no atingiu uma discreta autonomia. O afastamento, se administrado com a me ou o pai de modo sereno, destinado, sobretudo, a obter a ateno da criana e um bom nvel de comunicao. Alm disso, pode conter a sua ansiedade quando esta amenizada pelos pais. Tanto a presena, quanto a ausncia podem ser um benefcio ou um dano, conforme a circunstncia. O TSD uma tcnica que consiste em propor um objeto odontolgico novo, antes contando o que , depois mostrando como se usa e funciona e, enm, permitindo criana de us-lo, simulando uma situao o mais real possvel. Recomenda-se recorrer a uma nomenclatura de imaginao para todos aqueles objetos que podem provocar medos (por exemplo, seringa ar/gua). Introduzida por Addelson em 1959, a tcnica mais usada6,14,15. A comunicao no verbal aquela que se transmite com a postura, a expresso facial e o modo de se mover: quanto mais estas atitudes forem coerentes, mais sero ecazes para obter uma boa colaborao. O controle da voz permite esclarecer os signicados, destacar as coisas mais ou menos importantes e capturar a ateno. O reforo positivo pode ser utilizado sempre para reforar um comportamento positivo e permite criana adquirir mais conana e superar medos recentes e passados. Demonstrou-se ser uma tcnica ecaz ao prevenir o desenvolvimento da ansiedade dentria na criana15. A distrao consiste em fazer pequenas interrupes durante as quais a criana falar daquilo que prefere ou simplesmente descansar, e til principalmente durante os procedimentos mais estressantes. O live modelling uma tcnica que consiste em tomar de modelo a me ou o pai ou outra pessoa adulta para aquilo que se far criana. Tambm, se menos utilizada do que a TSD, pode dar resultados satisfatrios14.

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Concluses
A natureza do comportamento ansioso ou fbico manifestado pela criana e depois pelo adulto pode ser, no geral, facilmente reconstruda a partir da histora clnica, mediante questionrio ou entrevista mais aprofundada. Esta indicao nos permite introduzir formas de controle da ansiedade no ambiente odontolgico, de modo a reduzir no apenas as manifestaes comportamentais (que perturbam o tratamento e aumentam as diculdades de relacionamento entre o dentista e a criana) mas tambm as percepes negativas e, portanto, os reforos para as sucessivas manifestaes tambm em uma tica futura. Quando se torna adulto, o paciente certamente no elimina o estado ansioso ligado quelas percepes negativas da infncia e no se preocupa em cuidar da boca quase a ponto de querer exorcizar os seus problemas com o dentista. Assim, chega-se a situaes realmente difceis e este comportamento paradoxo acaba aumentando a sua atitude fbica16. Cada criana diferente e, consequentemente, requer uma abordagem personalizada. O caminho que conduz liberao do

medo percorrido somente quando o mdico tem a capacidade de estabelecer com o paciente uma atitude de compartilhamento humano que confere a superao das ansiedades e a aceitao do plano de tratamento17. A primeira forma de tratamento, na prosso mdica, se obtm sendo aberto compreenso e comunicao com o pequeno paciente. Somente abandonando qualquer atitude rgida, o mdico realmente poder buscar no plano clnico solues cada vez mais individualizadas. O paciente, sentindo-se parte ativa do

processo teraputico, constituir um vnculo a ponto de poder enfrentar juntos qualquer que seja o problema que se possa apresentar no futuro. Nesse processo fundamental o emprego, por parte da equipe odontolgica, de uma linguagem idnea idade da criana: clara, simples e condencial com o uso de reforos positivos verbais que permitam um aumento da empatia que, consequentemente, leva formulao de um pacto entre o operador e o jovem paciente (em relao durao da interveno, s modalidades de execuo etc.)18-21. n

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DENTSTICA

Luca Levrini e Gian Marco Abbate Maria Paola Caria John Kois

Avaliao da escala cromtica dentria aps o uso de um novo sistema de branqueamento prossional domiciliar com 35% de perxido de hidrognio
perxido de hidrognio, diretamente aplicado nas superfcies dentais ou indiretamente obtido da diviso do perxido de carbamida na presena de umidade no perxido de hidrognio e ureia (Azer et al., 2011)2. Embora o mecanismo de ao do perxido de hidrognio e o seu efeito no esmalte e na dentina ainda no tenham sido totalmente compreendidos e explicados pela bibliograa cientca (Kihn, 2007; Hanni et al., 2003)3,4, sabe-se da capacidade do perxido de hidrognio de permear esmalte e produzir radicais livres capazes de decompor as molculas de pigmentao na substncia dental. Disso resultam molculas de dimenses menores que reetem menos cor com a consequncia de um efeito branqueador (Bowles et al., 1987; Bowles et al., 1986; Fuss et al., 1989; McCaslin et al., 1999; Joiner, 2006)5-9. Foram descritas inmeras tcnicas de aplicao do princpio ativo branqueador nas superfcies dentais. Tradicionalmente se distingue a abordagem dita in ofce, na poltrona ou prossional, em que o operador aplica o princpio ativo e supervisiona a sua utilizao, daquelas domiciliares, conhecidas como home bleaching, em que o paciente autonomamente aplica o branqueador sem contato com o dentista ou higienista. O branqueamento prossional domiciliar tornou-se um mtodo muito difundido para a reduo do tempo operacional na poltrona, pela baixa incidncia de efeitos colaterais e eccia branqueadora (Hasson et al., 2006)10. No mbito do tratamento domiciliar, adequado assinalar:
o branqueamento domiciliar, em que o paciente autonomamente decide e se autoadministra o produto branqueador; o branqueamento prossional domiciliar,

crescente demanda por tratamentos estticos na Odontologia est nos conduzindo de uma disciplina tradicional ligada necessidade de terapia (need-based) do paciente a outra cada vez mais ligada ao seu desejo de mudana (want-based). O resultado dessa tendncia representado por uma rica oferta de tcnicas e materiais para o branqueamento dental, ao qual j assistimos no decorrer, principalmente, da ltima dcada. A cor pode at no ser importante para o sucesso clnico de uma terapia odontolgica, mas pode ser identicada como fator-chave para a aceitao geral dos tratamentos pelos pacientes (Bergen, 1985)1. Nessa ptica, o branqueamento dental faz parte dos planos de tratamento e trata-se de uma opo teraputica a que se pode recorrer na prtica cotidiana. O princpio ativo dos agentes branqueadores representado pelo
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em que o paciente divide com o dentista ou o higienista dental a necessidade de branquear os dentes, portanto, graas s suas instrues, se submete em casa a uma tcnica de branqueamento que seguida diretamente.

As duas solues se diferenciam pela participao fundamental do dentista, ao efetuar a consulta clnica, pela escolha da metodologia mais indicada, pela correta informao sobre riscos e benefcios e pelo controle no tempo. Nem preciso mencionar o fato de que um compartilhamento com o clnico, seja dentista, seja higienista dental, orienta melhor o paciente nesse importante percurso. J so inmeras as tcnicas de branqueamento e, por isso, necessrio ter com o paciente um momento de escolha em que seja fornecida a ilustrao de todos os mtodos, para depois usar aquele mais conveniente ao paciente, no apenas pelos aspectos clnicos, mas tambm pelos organizacionais e econmicos.

A literatura est repleta de cases report sobre a eccia de uma tcnica, mas est carente de estudos nos quais se realizam comparaes entre abordagens de tipo diferente (Llambs et al., 2011)11. Este estudo prope uma comparao entre duas tcnicas de branqueamento prossional, uma (considerada de controle) considera a aplicao in ofce do perxido de hidrognio a 35% (Whiteness HP Maxx, FGM, em Joinville, no Brasil), a outra (considerada experimental), a aplicao domiciliar de perxido de hidrognio a 35% (Healthy White/Pro, em Pvia, na Itlia) sob a superviso do assistente. Para uma avaliao objetiva das diferenas de cor obtidas, foi usado um espectrofotmetro SpectroShade (MHT, Arbizzano de Negrar, Verona) para a anlise da cor nos incisivos centrais e laterais superiores de uma amostra de pacientes, antes e depois do tratamento branqueador com as duas tcnicas analisadas.

Materiais e mtodos
Foram includos 56 adultos (faixa de idade: 20-55 anos) selecionados de maneira consecutiva e aferentes Clnica Odontolgica da Universidade dos Estudos da Insubria, em boas condies de sade geral, sem cries, doena periodontal e restauraes dos elementos frontais de ambas as arcadas. Trata-se de pacientes que pediram tratamento de branqueamento para vrios tipos de discromias. Foram excludos os indivduos com discromias intrnsecas acentuadas como de amelognese imperfeita, uorose ou de tetraciclinas. A todos os pacientes foi realizada uma sesso de higiene prossional antes de proceder com o tratamento branqueador. Em seguida, cada indivduo foi designado, de maneira randomizada, a um dos dois grupos de estudo: o primeiro tratado com mtodo in ofce tradicional grupo

Resumo O objetivo deste estudo avaliar as variaes da escala cromtica dentria, analisando o Lab, da superfcie dental aps o uso de um novo tratamento de branqueamento com perxido de hidrognio a 35%. Foi selecionado um grupo de 56 voluntrios com boa sade oral, os quais foram divididos casualmente em dois grupos: aquele de controle realizou o tradicional branqueamento in ofce, com perxido de hidrognio a 35%, enquanto o grupo experimental efetuou um novo tratamento branqueador domiciliar prossional, com o spray de perxido de hidrognio a 35%. O novo sistema composto por trs produtos diferentes: 1. Primer (30 segundos, 15 ml) com xilitol, que prepara o pH da boca para o tratamento branqueador; 2. Perxido de hidrognio 35% branqueador, soluo aplicada com um bico que pulveriza diretamente nos dentes; 3. Remineralizer (30 segundos, 15 ml) com or, xilitol e hidroxiapatita, para reduzir a porosidade e a sensibilidade dos dentes. O registro da escala cromtica foi feito com um espectrofotmetro de alta preciso (SpectroShade micro, MHT), antes (tempo zero, t0) de uma semana aps o m do procedimento branqueador (tempo um, t1). A escala cromtica foi detectada na superfcie vestibular do incisivo central (elemento 2.1) e do incisivo lateral (elemento 2.2). O espectrofotmetro analisa mais de 2 milhes de pontos de referncia e calcula o sistema L*a*b* para codicar a cor. Em particular, L* indica o brilho e representa o valor, os dentes so mais brancos quando o valor alto, a* indica a quantidade de vermelho e verde e representa a escala cromtica, b* indica a quantidade de azul e amarelo e corresponde cor. O E para o grupo in ofce foi de 2,08, e no grupo experimental, de 2,63; ambos os valores eram estatisticamente signicativos. A comparao entre os dois grupos (E 0,55 melhor para o grupo experimental) estatisticamente signicativa com um valor de p-value 0,10. O tratamento branqueador mostra resultados melhores no novo tratamento domiciliar prossional. O processo experimental foi concludo sem complicaes e foi bem tolerado pelos pacientes.

Summary Evaluation of chroma changes during a new bleaching treatment with spray of hydrogen peroxide 35% The aim of this study was to evaluate the changes of chroma, analyzing the Lab, of the dental surface after the use of a new bleaching treatment spray of 35% hydrogen peroxide. A group of 56 subjects with good oral health were selected. The subjects were randomly divided in two groups. The control group performed a traditional in ofce bleaching with hydrogen peroxide 35%. The experimental group performed a new home professional bleaching treatment with spray of hydrogen peroxide 35%. The new system consists of three different products: 1. Primer (30 seconds, 15 ml) which contains xylitol and prepares the pH of the mouth for the whitening treatment; 2. Hydrogen peroxide 35% whitening solution to be applied with a nozzle applicator to spray directly on the teeth; 3. Remineralizer (30 seconds, 15 ml) containing uoride, xylitol and hydroxyapatite decreasing tooth porosity and sensitivity. Recording of chroma was performed with a high precision spectrophotometer (SpectroShade micro, MHT) before (time zero, t0) and one week after the end of the whitening procedure (time one, t1). The chroma was detected on the surface of the upper central (element 2.1) and lateral incisor (element 2.2). The spectrophotometer analyzes over 2 million reference points and calculates the L*a*b* system of codifying color. In particular L* indicates shine and represents the value, the teeth are more white when the value is high; a* indicates the amount of red and green and represents the chroma; b* indicates the amount of blue and yellow and corresponds to the color. The E for the in ofce group was 2,08 and in the experimental group was 2,63, both were statistically signicant. The comparison between the two groups (E 0,55 major for the experimental group) is statistically signicant with a p-value of 0.10. The bleaching treatment shows better results in the new home professional. The experimental procedure was completed without complications and was well tolerated by the patients.

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DENTSTICA

1. Tratamento branqueador com mtodo in ofce tradicional.

2. Tratamento branqueador com mtodo domiciliar prossional.

de controle (Whiteness HP Maxx) (Figura 1) , o segundo com tcnica domiciliar prossional grupo experimental (Healthy White/Pro) (Figura 2). O mtodo in ofce contempla o recurso ao perxido de hidrognio a 35% aplicado pelo prossional na poltrona, seguindo os tempos e as modalidades indicadas pelo fabricante. O mtodo domiciliar prossional sempre utiliza perxido de hidrognio a 35%, mas prev a entrega pelo prossional de um kit aps ter realizado um teste de uso no ambulatrio com o paciente, que depois usa o produto em casa de manh e noite por nove dias, conforme as indicaes do fabricante. As deteces da cor foram efetuadas antes do tratamento branqueador (t0) e a uma semana de do m do mesmo tratamento (t1). A cor foi medida com um espectrofotmetro, SpectroShade. Tal instrumento baseia-se em uma tecnologia LED e capaz de adquirir a imagem de um dente, visualiz-la no display e analis-la estudando a cor principal ou o seu mapeamento cromtico nos trs teros do dente: incisal, mdio e cervical. A mensurao da cor ocorre graas a uma fonte de luz que cria todo o espectro da luz visvel. A imagem da rea assim iluminada depois reetida em um sensor CCD branco e preto posicionado no nal do sistema ptico e capaz

TABELA 1 Resultados de L*, A*, B* extrados do espectrofotmetro antes e depois do branqueamento dentrio em dois elementos frontais da arcada superior (FIG.3). Incisivo central 21 Tempo zero t0 Tempo um t1 L* a* b* L* a* b* 1 73.3 3.0 19.8 75,1 2,5 19,2 2 78.7 1.7 17.2 80,3 6,9 15,8 3 66.0 5.5 20.6 68,7 4,3 19,3 4 78.9 1.7 15.2 79,3 1,2 13,3 5 75.3 2.1 18.3 76,7 1,9 17,2 6 77.1 2.4 17.9 77,1 1,8 16,1 7 73.5 2.9 14.6 74,8 2,1 13,2 8 77.2 1.2 14.5 77,3 1,3 13,2 9 77.0 1.3 13.2 77,5 1,4 12,5 10 75.1 2.0 13.7 76,1 1,9 12,4 11 76.1 2.5 19.0 76,3 2,0 17,4 12 79.3 1.8 12.2 79,0 1,7 11,2 13 77.2 1.5 16.6 76,7 1,2 14,6 14 75,9 2,0 17,2 77,8 1,5 15,4 15 76,0 2,4 18,6 75,5 1,9 16,3 16 65,6 5,8 19,4 67,0 4,7 18,1 17 77,8 1,9 12,6 77,5 1,5 11,4 18 72,3 3,0 18,4 73,7 2,6 16,5 19 75,8 3,1 15,3 78,7 1,4 12,3 20 73,9 2,7 16,3 74,0 2,4 15,4 21 70,1 3,8 19,7 72,2 3,0 18,2 22 74,8 2,7 17,1 75,6 2,5 15,9 23 68,4 4,3 14,1 68,8 4,1 13,4 24 76,7 1,9 17,2 77,1 1,2 15,2 25 78,0 1,3 15,1 78,3 1,4 13,9 26 76,3 2,1 16,3 78,3 1,8 14,9 27 77,2 2,1 18,1 77,8 1,0 15,3 28 78,8 1,3 14,3 79,8 0,8 13,2 Incisivo lateral 22 Tempo zero t0 Tempo um t1 L* a* b L* a 71,7 4,0 20,8 72,9 3,2 73,0 3,7 20,4 75,2 2,7 65,1 6,4 20,3 66,8 5,2 75,1 3,1 17,0 75,9 2,1 73,2 3,1 18,2 72,2 4,6 73,7 3,4 17,1 74,8 2,7 71,6 4,4 15,2 72,3 4,0 72,3 3,2 19,1 73,7 1,3 75,7 2,1 14,3 77,5 1,9 71,5 3,8 13,4 72,7 3,4 72,5 2,9 16,5 73,7 3,0 76,4 2,7 12,3 76,5 2,1 73,7 2,6 16,5 74,6 2,4 72,4 3,3 18,6 74,4 2,3 72,2 3,0 18,8 73,3 2,5 63,9 6,4 19,1 64,9 4,9 74,1 3,9 13,6 73,6 3,5 71,9 4,1 20,4 72,6 3,3 76,3 2,4 14,0 76,7 2,3 69,5 3,8 15,7 70,7 3,3 71,2 4,3 20,3 71,9 4,0 71,4 4,3 20,4 73,0 3,5 66,2 4,7 16,9 68,1 3,9 72,2 4,6 22,5 74,3 2,6 75,8 2,3 15,5 76,1 2,2 75,7 3,7 16,2 76,3 2,9 75,1 3,2 17,8 76,1 1,9 72,4 3,1 14,2 73,6 2,8

b 19,7 18,1 19,0 14,8 22,5 16,0 13,7 18,0 13,5 12,1 15,4 11,2 14,8 15,7 16,4 17,7 12,4 17,6 12,6 14,2 18,6 18,6 16,0 18,9 14,4 14,2 14,8 12,9

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DENTISTA HOJE_2013/2014

de ler os dados no espectro visvel compreendido entre os 400 nm e os 700 nm. Para reelaborar os dados cromticos adquiridos, se desfruta do sistema CIE L*a*b*, em que L* indica a clareza da cor de 1 (preto) a 100 (branco) e corresponde ao valor, a* indica a quota de verde e vermelho em uma

escala de a (verde) a +a (vermelho) e escala cromtica, b* marca a quantidade de azul e amarelo em uma escala de b (azul) a +b (amarelo) e corresponde tonalidade (Joiner e colegas, 2008). Aplicando a seguinte frmula, possvel calcular a diferena de cor (E) de duas

deteces do espectrofotmetro: E=(L2 +a2+b2)1/2, em que L a diferena dos dois valores L, a a diferena dos dois valores a, e b a diferena dos dois valores b. E exprime a diferena de cor geral entre duas amostras, expressa como distncia entre dois pontos no espao da cor e representa, portanto, uma avaliao objetiva (Chu et al., 2010)12.

3. Exemplo de tratamento realizado com a tcnica domiciliar prossional com imagens do espectrofotmetro: acima, antes do tratamento, abaixo, depois. No caso especco, os dados se modicaram com estes valores: L* 71,59-78,14, a* 2.62-0,7, b* 16,12-13,7 com um E de 7,2.

Anlise estatstica
Foi realizado um teste t mediante os dados independentes de uma sequncia para vericar a eccia branqueadora das duas tcnicas analisadas, enquanto a comparao entre os dois tratamentos foi feita com um teste t de dados independentes de duas sequncias, sem, portanto, hiptese de diversidade entre as duas tcnicas examinadas.

TABELA 2 Resultados de L*, a*, b* extrados do espectrofotmetro antes e depois do branqueamento dentrio em dois elementos frontais da arcada superior (FIG.3). 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 Incisivo central 21 Incisivo lateral 22 Tempo zero t0 Tempo um t1 Tempo zero t0 Tempo um t1 L* a* b* L* a* b* L* a* b L* a b 74,1 3,1 21,7 73,7 2,6 20,3 72,5 2,6 20,7 71,9 2,4 18,4 74,6 0,8 14,8 74,4 3,4 14,6 70,4 3,5 16,9 68,3 2,7 12,0 78,4 2,7 13,2 79,5 3,8 11,3 76,1 4,7 15,0 77,3 4,3 13,8 68,8 5,6 11,6 67,4 4,8 10,5 65,8 8,0 13,2 67,2 4,7 10,2 62,7 6,1 14,9 63,7 3,6 13,8 62,4 6,8 17,3 61,6 6,0 16,3 71,1 2,1 16,2 69,9 1,5 14,9 62,2 3,6 15,9 67,0 3,4 14,5 73,7 2,0 15,7 74,5 2,0 15,8 67,2 3,2 14,3 71,7 3,7 16,2 76,1 2,4 19,8 76,2 2,4 19,5 74,3 3,7 21,4 74,4 3,5 20,9 72,1 2,1 17,5 75,4 2,5 16,4 71,2 2,9 18,3 72,0 3,9 17,4 71,9 2,0 16,2 69,5 0,1 12,6 70,0 4,9 19,6 66,2 1,9 15,9 78,1 2,7 14,5 75,5 1,2 13,2 75,1 5,2 17,5 74,3 2,5 13,6 78,14 2,6 16,1 71,5 0,7 13,7 74,7 3,92 19,0 73,5 2,0 14,6 75,5 2,4 18,4 76,0 1,8 17,0 68,4 4,1 16,9 71,8 2,6 16,9 77,4 2,7 14,2 77,1 1,7 13.0 76,4 3,0 17,3 75,8 1,3 16,8 77,9 2,6 17,3 78 1, 9 15,7 76 3,8 17,6 76,0 2,9 17,0 77,2 1,8 15,1 77,2 1,4 14,5 75,6 2,7 15,0 74,9 2,1 14,2 78,33 3,0 17,9 76,5 3,2 18,0 74,2 6,0 20,3 73,1 1,3 18,0 77,37 4,9 21,5 75,2 2,9 18,3 77,4 4,0 20,5 75,1 3,2 17,5 75,55 2,0 17,4 75,3 0,7 14,4 73,0 2,8 18,3 69,6 1,9 15,0 76,78 4,2 20,9 76,2 3,1 19,4 75,8 4,5 19,7 77,1 3,6 18,4 79,92 2,2 17,5 78,3 2,1 17,2 77,8 4,0 19,0 75,6 3,2 18,4 76,3 2,1 15,4 76,8 2,3 14,7 72,1 3,3 14,6 73,7 3,1 14,5 78,21 3,4 19,3 78,3 2,2 15,9 77,8 5,0 20,5 76,5 2,7 16,9 67,3 4,4 18,4 64,3 4,5 18,5 69,2 3,6 17,7 68,2 3,5 16,6 75,4 1,6 15,1 75,8 1,5 14,8 74,0 3,6 15,6 72,7 3,2 14,9 76,3 1,3 14,4 76,3 1,5 14,0 73,8 2,5 15,7 73,6 2,4 15,3 71,95 4,8 20,7 68,2 2,8 15,2 72,1 3,6 20,4 68,2 3,3 17,1 79,87 2,5 16,4 74,3 0,5 13,1 74,2 4,5 16,0 75,5 2,3 13,4

Branqueamento prossional domiciliar


O branqueamento prossional domiciliar contempla uma fase cognitiva e comportamental preliminar na qual:
o paciente instrudo sobre todos os aspectos e benefcios do branqueamento dentrio, alm das expectativas e da durao; o paciente instrudo sobre como utilizar o produto, os procedimentos e os efeitos colaterais.

Tal fase de fundamental importncia para administrar os desejos clnicos do paciente; uma boa comunicao inicial completa o sucesso teraputico e garante um bom controle do paciente quando no so completamente atingidas as suas expectativas ou quando os efeitos colaterais tenham sido pouco tolerados. Compe-se de vrios produtos que so utilizados em srie:
manteiga de cacau protetora para os lbios. Protege as partes externas que no so midas e queratinizadas do lbio, com o objetivo de minimizar potenciais microqueimaduras que podem ocorrer devido ao contato com o agente branqueador contido no spray vaporizador;
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DENTSTICA

antissptico bucal A-primer com xilitol. Prepara o ambiente (pH) da cavidade oral para o tratamento branqueador. Tem a nalidade de aumentar o pH da boca criando condies ideais para a dissociao do perxido de hidrognio a 35%; soluo branqueadora com perxido de hidrognio a 35% em um cilindro com um bocal. Com o tratamento de spray H2O2 de alta concentrao a 35%, de baixa dosagem (150 ml-250 ml), por um curto perodo de exposio (30s-60s) otimizada a quantidade de perxido (HOO-) e dissociada na unidade de tempo: H2O2 + H2O HOO + H3O+; antissptico bucal B-remineralizante com or, hidroxiapatita e xilitol. Reequilibra o pH da boca, remineraliza os dentes favorecendo a preciptao de hidroxiapatita nos microporos e nas microeroses do esmalte, reduz a permeabilidade da dentina e, consequentemente, a sensibilidade.

TABELA 3 Comparao dos valores E resultantes do clculo das diferenas dos dados obtidos com o espectrofotmetro antes e depois do branqueamento com as duas tcnicas

Tal sistema tem o objetivo de maximizar a dissociao e a eccia do branqueador nos tecidos duros (esmalte e dentina) em um ambiente seguro para os tecidos moles, em um perodo de tempo muito curto. A eccia branqueadora dada pela interao qumica dos produtos usados na correta sequncia: primer + branqueador + remineralizante; eles colaboram sinergicamente ao proteger os tecidos moles e duros e na ao branqueadora. possvel utiliz-lo de 5 a 14 dias consecutivamente, dedicando de cinco a dez minutos por dia. Tais vantagens clnicas somam-se a outras de ordem organizacional: no necessrio detectar moldes dentrios para realizar as mscaras, nem utilizar o conjunto odontolgico para aplicaes diretas do perxido a 35% com proteo das gengivas. Essas vantagens organizacionais se reetem no trabalho do clnico e, portanto, no custo, tornando o mtodo mais acessvel aos pacientes.

Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

E grupo controle
2.1 2,0 5,6 3,2 2,0 1,8 1,9 2,0 1,3 0,9 1,6 1,7 1,0 2,1 2,7 2,4 2,2 1,3 2,4 4,5 0,9 2,7 1,5 0,8 2,2 1,2 2,5 3,0 1,6 2.2 1,8 3,3 2,4 2,5 4,6 1,7 1,7 2,6 5,1 1,8 1,6 1,2 1,9 3,7 2,7 2,3 1,4 3,0 1,5 2,0 1,9 2,5 2,2 4,6 1,1 2,2 3,4 1,8 Paciente 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

E grupo experimental
2.1 1,5 2,5 2,4 1,9 2,9 1,8 0,8 0,3 3,5 4,8 3,6 7,2 1,6 1,6 1,7 0,7 1,8 4,4 3,2 1,9 1,6 0,8 3,6 3,0 0,5 0,4 6,9 6,7 2.2 2,4 5,4 1,8 4,8 1,4 5,0 4,4 0,6 1,6 6,0 4,8 5,0 3,7 1,9 1,1 1,2 6,0 4,0 1,2 2,0 2,5 2,2 4,6 1,5 1,5 0,4 5,1 3,6

Resultados
Os tratamentos branqueadores foram realizados sem efeitos adversos em todos os pa-

cientes, quando se excluem fenmenos de hipersensibilidade dos dentes e qualquer caso de disgeusia, resolvidos espontaneamente; em nenhum dos casos foi necessrio suspender o tratamento graas ao desaparecimento dos efeitos adversos. Toda a amostra analisada armou estar satisfeita com os resultados obtidos. As tabelas 1 e 2 relatam os resultados de L*, a*, b* extrados do espectrofotmetro antes e depois do branqueamento dentrio em dois elementos frontais da arcada superior. A tabela 3 mostra os dados relativos aos E obtidos e que representam as medidas da diferena de cor entre t0 (antes do branqueamento) e t1 (uma semana aps o

trmino do tratamento branqueador). O E mdio aferido nos dois elementos dentais para o branqueamento com mtodo in ofce (controle) resultou 2,08, estatisticamente diferente de zero, com efeito branqueador estatisticamente signicativo. Com o mtodo domiciliar prossional (experimental) foi obtido um E mdio de 2,63, trata-se de um valor estatisticamente diferente de zero e de um efeito branqueador tambm estatisticamente signicativo. Ambos os tratamentos resultaram ecazes ao produzir um efeito branqueador, com um E perceptvel a olho nu. Efetuando a comparao entre as duas tcnicas existe uma diferena de E de 0,55 a

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favor da tcnica domiciliar prossional, que no resulta estatisticamente signicativa se no deslocando o p-value para 0,1. Porm, conformando uma hiptese de maior eccia do tratamento domiciliar em relao quele in ofce e executando um teste t de uma sequncia isso resulta estatisticamente signicativo tambm com um valor de p-value 0,05. Em relao reduo de b* com mtodo in ofce resultou um b mdio de 1,5, que sendo estatisticamente diferente de zero, indica um efeito branqueador estatisticamente signicativo. Com o mtodo domiciliar prossional, o b mdio encontrado 1,84 e corresponde a um valor estatisticamente diferente de zero e a um efeito branqueador estatisticamente signicativo. Ambas as tcnicas produziram uma expressiva reduo de b* correspondente a uma variao da matiz do dente, produzindo um branqueamento com um alto grau de satisfao do paciente, conforme o indicado pela literatura cientca (Joiner et al., 2008). Com relao comparao da reduo de b*, foi detectada uma diferena de 0,34 a favor do mtodo domiciliar prossional, mas se trata de um dado estatisticamente no relevante.

Discusso
A percepo da diferena de cor por parte do paciente, avaliada como E e segundo uma

pesquisa recente, foi de 2,14 (Salem et al., 2011)13; o olho humano parece, portanto, ser capaz de perceber diferenas de cor superiores a 2 quando medidas com um espectrofotmetro. Ambas as tcnicas analisadas neste estudo foram signicativas ao produzir um E detectvel pelo paciente, com um valor levemente superior para o mtodo domiciliar prossional (Healthy White/Pro). Alm da capacidade de percepo do olho, necessrio, porm, ponderar o parmetro de referncia que o paciente considera satisfatrio como resultado do tratamento branqueador e que est relacionado mais com as variaes de b* do espectrofotmetro do que de L* ou a*: portanto, b, a reduo do amarelo ou mudana da matiz, de importncia primria para a avaliao da eccia dos produtos branqueadores (Joiner et al., 2008)14. Tambm para a reduo de b*, ambas as tcnicas se revelaram ecazes e novamente foi constatada uma reduo maior, portanto, uma percepo da mudana melhor, com aquela domiciliar prossional. Com base nessas observaes, pode-se concluir que a abordagem domiciliar com perxido de hidrognio a 35% (Healthy White/Pro) representa uma alternativa vlida tradicional aplicao de perxido de hidrognio in ofce (Whiteness HP Maxx). Todos os envolvidos caram satisfeitos com

os resultados obtidos; tal armao merece algumas consideraes. Embora a pesquisa demonstre como ambas as tcnicas gerem uma alterao da cor perceptvel a olho nu, necessrio, na fase de resoluo do branqueamento dentrio, denir com preciso as expectativas do paciente a m de relacion-las real eccia do tratamento. Geralmente os pacientes superestimam a eccia que os tratamentos branqueadores poderiam ter e, s vezes, o resultado conseguido no subjetivamente graticante e satisfatrio. Por esses motivos, aqueles que desejam branquear os dentes devem ser objeto, antes do branqueamento dentrio, de uma longa e aprofundada familiarizao sobre as expectativas e os desejos; sucessivamente precisam ser informados sobre as reais potencialidades para limitar e compartilhar a impossibilidade de resultados inesperados. Tal considerao , alm disso, necessria quando se introduz o tema do limite e da responsabilidade da garantia dos meios ou do resultado nos tratamentos estticos. Outras sondagens so necessrias para denir o potencial de cada tcnica de branqueamento que deve ser conhecido e adequado s exigncias subjetivas do paciente; nem todos os pacientes desejam o melhor e o mais ecaz tratamento branqueador, todos querem um tratamento branqueador apropriado e recomendado s suas expectativas e desejos. n

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ESTOMATOLOGIA

Fabrizio Carini, MD, DMD Jacopo Paleari, BDS, e Concetta Bucalo, DDS, BDS Gianluca Porcaro e Dario Monai Marco Baldoni

Resultados da utilizao da telemedicina nas cincias cirrgicas como auxlio no tratamento multidisciplinar do carcinoma da cavidade oral
naquele universitrio. Desse modo, diversos setores so capazes de se relacionar a distncia entre elas, abordando temas de pesquisa, didticas assistenciais e gerenciais (Figura 1). Em particular, considerando temas na cirurgia odontolgica, o melhoramento da atividade clnica possvel, assim como o tratamento multidisciplinar do carcinoma oral. A reabilitao anatmica e funcional do paciente com cncer um problema atual por causa da aumentada incidncia do carcinoma oral devido presena, sempre maior, de fatores de risco

telemedicina um mtodo de relao entre o pblico mdico situado em setores diferentes que permite enfrentar da melhor maneira temas didticos, de pesquisa, clnicas e gerenciais tanto no mbito hospitalar, quanto

Resumo Introduo. Graas ao nascimento da Oraot (Organizao em Rede da Atividade Odontolgica no Territrio), diversas sedes so capazes de se relacionar a distncia entre elas, propondo diagnsticos precoces, encurtando os tempos teraputicos e desenvolvendo a possibilidade de implementar protocolos de pesquisa experimentais e a de executar programas didticos a distncia com uma sede principal central, abordando temas de pesquisa, didticas assistenciais e administrativas. O nascimento do Centro Oncolgico Oral (COO) representa uma organizao para o desenvolvimento de programas preventivos e teraputicos da populao geral e nos casos de tumores da cavidade oral. Caso clnico. Chega ao centro perifrico o paciente M.M., afetado por carcinoma epidermoide do palato mole. Servindo-se das conexes telemticas tpicas da telemedicina foi possvel efetuar uma conversa direta com a sede especializada do COO para uma atenta checagem do caso clnico analisado e denio do plano de tratamento. Em seis semanas o paciente pde se considerar tratado e livre da patologia. Discusso. A possibilidade de contar com instrumentos inovadores como a telemedicina permite obter resultados importantes na assistncia teraputica dos casos especcos, garantindo precocidade de interveno absoluta e tempestiva execuo dos procedimentos diagnsticos e teraputicos para a resoluo do caso. Concluses. A Oraot conferiu o melhoramento da atividade clnica em mltiplos campos: no mbito cientco, na poltica sanitria, econmica e de marketing do territrio.

Summary Results of use of telemedicine in surgical sciences as an aid to multidisciplinary treatment of oral cancer Introduction. With the creation of O.R.A.O.T. (Network organization of dental activities in the territory) different locations are able to relate themselves, and with a central headquarter, addressing research, teaching, assistance and managerial issues. The Oral Cancer Center (C.O.O.) is an effort for future designs for prevention and treatment of the general population with a special interest on oral cancer. Case report. At one peripherical location of our dental clinic, a patient suffering of squamous cell carcinoma of the soft palate was examined. By using telemedicine, it is possible do several hookups to make a direct conversation with the specialistic center of C.O.O. for a careful comparison of the clinical case denition and for a rapid treatment plan. In six weeks the patient can be considered treateded. Discussion. The possibility of using innovative tools, such as telemedicine, may be a support to achieve important therapeutic assistance in special cases, ensuring early intervention and complete a timely execution of diagnostic and therapeutic procedures for the resolution of the case. Conclusion. The network organization of dental activities in the territory has led to the improvement of clinical activity in many elds: in science, in health policy, economic and marketing policy in all the territory.

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1. Organizao em Rede da Atividade Odontolgica no Territrio.

como o fumo e o consumo de lcool1. O tratamento ideal conta com a colaborao de vrios especialistas como o mdico radiologista, o otorrinolaringologista, o cirurgio bucomaxilofacial, o oncologista e o dentista. Em primeiro lugar, necessrio avaliar a patologia em si e ltrar as vrias opes teraputicas para o seu tratamento; em seguida, realizar uma correta reabilitao que considere as consequncias da prpria terapia. Na verdade, os problemas nos quais geralmente se depara so, sobretudo, aqueles determinados por uma alterao da morfologia da cavidade oral ps-exciso e pela radioterapia.

insucincia cardaca), no passado foi um fumador compulsivo (mais de 20 cigarros por dia, por mais de 35 anos) e um moderado consumidor de bebidas alcolicas (sempre durante as refeies e ocasionalmente alm delas). Com a anamnese patolgica, evidenciou-se que o paciente esteve em tratamento farmacolgico com diurticos e inibidores da ECA (furosemida 50 mg/dia; maleato de enalapril 20 mg/dia); parou de fumar em 2008, sucessivamente ao diagnstico de hipertenso arterial primria e de insucincia cardaca; todavia, continua sendo um moderado consumidor de bebida alcolica. No exame objetivo na superfcie do palato mole constatou-se uma leso mucosa de aspecto

Caso clnico
O centro odontolgico situado em uma sede perifrica que faz parte da Organizao em Rede das Atividades Odontolgicas no Territrio (Oraot) foi visitado pelo paciente M.M., de 68 anos, do sexo masculino, que se lamentava de dor difusa na cavidade oral, especialmente na deglutio. Dentro da Oraot, a atividade assistencial em termos de pacientes afetados por carcinoma oral encontra a sua expresso mxima dentro do Centro Oncolgico Oral localizado na sede geral central. Como o caso clnico analisado, tambm os outros pacientes com cncer que fazem referncia a uma das diversas estruturas pertencentes Oraot so imediatamente encaminhados, por via multimdia, ao COO de referncia para uma avaliao especializada, diminuindo os tempos necessrios para a assistncia teraputica. A anamnese patolgica remota detectou que o paciente, cardaco (hipertenso e com

2. Apresentao clnica inicial da neoplasia.

3. Apresentao clnica inicial da situao do dente e da gengiva.

4. Radiograa inicial.

ulcerativo, de carter inltrado; as bordas resultavam mal denidas, notavelmente estendidas em todo o palato mole, de cor eritematosa e com plaquetas leucoplsicas no seu nvel (Figuras 2-4). O paciente apresentou-se com OPT e TC que excluram patologias inamatrias ou displasias de origem dental ou dente e gengiva. Foi, portanto, realizada uma documentao iconogrca que, junto aos exames radiogrcos necessrios, foi enviada telematicamente sede central, no COO. Graas possibilidade de realizar videoconferncias, foi possvel efetuar uma conversa direta entre as duas sedes para uma discusso com o especialista do setor sobre o caso clnico. Foi, portanto, avanado um suspeito diagnstico de carcinoma da cavidade oral de tipo ulceroinltratativo, sustentado pela sensao lgica referida pelo paciente que perdurava h mais de quinze dias e pelo fato de poder excluir outras patologias inamatrias ou displasias. Decidiu-se encaminhar o paciente imediatamente para o COO para realizar rapidamente uma biopsia que conrmasse o diagnstico suspeito. No dia seguinte, o paciente foi visitado no COO e foi submetido interveno de biopsia incisional da leso, que trs dias depois conrmou o diagnstico suspeito de carcinoma oral do tipo epidermoide inltrativo. Assim sendo, o paciente foi operado conforme as orientaes internacionais: aps trs dias do xito da biopsia, somente uma semana depois da primeira consulta. A cirurgia qual foi submetido resultou na recuperao total da cavidade oral a m de eliminar todos os possveis focos inamatrios em vista de uma rpida interveno radiante, concordada com os diversos especialistas: oncologista, radioterapeuta e otorrinolaringologista (Figura 5). Uma vez esperada a cicatrizao dos locais cirrgicos, o paciente foi submetido a 23 sesses de radioterapia que resultaram, em um perodo de seis semanas, na completa erradicao do tumor da cavidade oral.3 Enquanto isso, foi possvel proceder reabilitao da cavidade oral atravs de duas
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ESTOMATOLOGIA

5.Cicatrizao clnica da arcada superior.

6.Situao nal.

prteses totais provisrias que permitiram ao paciente conseguir uma qualidade de vida satisfatria tambm durante a radioterapia. Em decorrncia da radioterapia, o paciente desenvolveu algumas complicaes, que geralmente podem interferir, mas com a possibilidade de um timo plano de tratamento e de reabilitao: vericou-se a presena de mucosites, caracterizadas por hipertroa e ulceraes mltiplas da mucosa oral, consequncia do dano metablico nas clulas epiteliais em replicao, causado pela ao das radiaes4; as mucosites apareceram aps 15 dias do incio da radioterapia e regrediram sucessivamente. A disgeusia (alterao do gosto) e a glossidnia (sndrome da lngua inamada) so outras complicaes que se constatam, causadas pelas leses das papilas e dos receptores dos corpsculos gustativos em decorrncia da irradiao dos tecidos orais. Enm, o paciente apresentou xerostomia, outra complicao devida a um dano das glndulas salivares, que continuam inclusas no campo de irradiao dos carcinomas orais.5 O trismo, ou diculdade na abertura da boca, outra complicao que se evidenciou trs semanas depois da radioterapia, causada por broses dos msculos mastigatrios para necrose da mucosa6. Doze meses aps a suspenso da radioterapia e depois de uma cicatrizao completa dos tecidos sseos irradiados, ser possvel fazer um tratamento de implante para a realizao de uma sobredentadura (overdenture) de encaixes esfricos que melhorem a reteno da prtese inferior7 (Figura 6). Os implantes osseointegrados j podem ser considerados um mtodo extremamente con-

vel para a reabilitao dos pacientes submetidos a cirurgia radical dos maxilares, com percentuais de sucesso muito altos a longo prazo.

Discusso
A possibilidade de contar com um instrumento como a telemedicina utilizado no campo odontolgico permite obter resultados importantes na assistncia teraputica de casos especiais, antes de tudo garantindo uma precocidade de interveno absoluta, alm de uma tempestiva execuo dos procedimentos diagnsticos e teraputicos para a resoluo do caso. A interceptao precoce de casos clnicos relevantes garante menores custos biolgicos para o paciente e menores custos econmicos para a sade. O uso da telemedicina, se forem abordados temas de didtica em termos de cirurgia oral (teledidtica), assegura uma ampliao da atividade formativa nos campos da pr e ps-graduao mediante a realizao de aulas a distncia, de videoconferncias entre diversas sedes para trocas de opinies ou relatrios interdisciplinares e graas possibilidade de seguir a distncia intervenes cirrgicas e atividades clnicas. Todavia, o uso da telemedicina na cirurgia oral v seu xito mximo nas atividades de pesquisa e assistenciais graas, respectivamente, telepesquisa e teleassistncia. Em ambos os campos, realizar pesquisa e assistncia clnica em termos de carcinoma da cavidade oral gera resultados que ocupam um papel de central importncia, j que, atravs dele, chega-se concretizao de atividades clnicas e teraputicas.

Em particular, a telepesquisa confere o aumento dos dados epidemiolgicos necessrios para desenvolver trabalhos de pesquisa e estudos cientcos experimentais. Assim, foi possvel desenvolver importantes temticas, entre as quais, a engenharia do tecido com importantes resultados na experimentao do tratamento de grandes atroas sseas dos maxilares mediante o uso das clulas estaminais mesenquimais. A atividade de pesquisa e de coleta epidemiolgica em termos de cncer oral e sobre as necessidades especiais dos pacientes permite atingir uma qualidade de vida melhor para esses pacientes, alm de denir protocolos preventivos e de reabilitao adequados para cada caso especco. Os progressos cientcos na pesquisa sobre o carcinoma oral e a biologia molecular no percurso teraputico de reabilitao, proporcionam a realizao de protocolos de ao para pacientes de risco de osteonecrose dos maxilares induzida por bifosfonatos, ou com doenas cardacas ou hematolgicas de alto risco que representam o objetivo a ser atingido. A teleassistncia outro importante instrumento para o melhoramento da atividade clnica odontolgica geral e, especialmente, da cirurgia oral. A possibilidade para os diversos prossionais do setor espalhados em vrias sedes no territrio de se relacionar entre eles para a discusso diagnstica e teraputica de casos especiais faz da teleassistncia um vlido expediente para aumentar a qualidade teraputica. O ponto forte da teleassistncia consiste na atuao de diversos projetos: telepreveno (coleta de dados epidemiolgicos para programas de preveno da sade oral); telediagnstico (avaliaes clnicas e diagnsticas, alm de programas teraputicos de patologias complexas); teleterapia (gesto de casos crticos, mesmo em ocasio do tratamento de pacientes com necessidades especiais ou afetados por carcinoma da cavidade oral); telearquivo (para a centralizao e a coleta de dados epidemiolgicos em um vasto territrio). Assim,

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Nmero de conexes telemticas Cincias cirrgicas 0


o

18

36

54

72

90

Co sti Gn edia Pia teL Ra ete L te iVo QU eaR L te

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De 01/01/09 a 30/09/09

De 01/01/10 a30/09/10

7. Nmero de conexes telemticas.

atravs da teleassistncia, foi possvel acrescer o regime assistencial no territrio. Chegou-se denio de diretrizes padronizadas do programa de cirurgia oral nas diversas sedes, que consideram enfrentar patologias inamatrias, displsicas e neoplsicas de pertinncia oral, patologias ortodnticas e disgnticas de interesse cirrgico, casos de edentulismo parcial e total e de atroa ssea maxilar. O desenvolvimento de diretrizes para a assistncia a pessoas com necessidades especiais representa, alm disso, um importante resultado. No especco, foram tratados pacientes de risco de osteonecrose dos maxilares induzida por bifosfonatos, pacientes

com doenas hematolgicas, cardacas, com patologias relevantes combinadas e pacientes com carcinoma oral.9 A ampliao do uso de um importante instrumento como a telemedicina obtm resultados fundamentais em mltiplos setores (Figura 7). De um ponto de vista preventivo tem-se a possibilidade de confrontar diversos protocolos operacionais, avaliando ao mesmo tempo as diversidades e as analogias em relao a outros protocolos atuados em outros Centros. possvel efetuar consideraes relativas aos tipos de pacientes aferentes a cada Centro e as diversas modalidades de reao s manobras de preveno. Isso se reete numa consequente melhora dos nveis de higiene oral e, portanto, favorveis repercusses tambm sobre a qualidade de vida. Os dados colhidos no mbito do diagnstico e da terapia resultaram na denio de diretrizes comuns e na atuao de uma nica losoa comportamental na abordagem diagnstica e teraputica do paciente. Os dados colhidos no mbito do arquivo proporcionaram a criao de um banco de dados na A.O. San Gerardo de Monza, na Itlia; o centro epidemiolgico assim criado permite conhecer a distribuio das patologias na populao e poder realizar polticas sanitrias ecazes. n

Concluses
A Organizao em Rede da Atividade Odontolgica no Territrio (Oraot) proporcionou o melhoramento da atividade clnica em mltiplos campos: no mbito cientco, conferiu o desenvolvimento de protocolos de pesquisa nas diversas sedes universitrias e a atuao de uma linha comportamental uniforme losoa da Universidade Milo-Bicocca em todas as sedes hospitalares distribudas no territrio. Falando de poltica sanitria, a telemedicina permite a atuao de uma ecaz estratgia preventiva e teraputica territorial conforme os dados colhidos no centro epidemiolgico.10 Avaliaes de carter econmico permitiro avaliar se a Oraot obtm vantagens em termos de poltica econmica e de marketing: para a primeira, ser avaliada a reduo dos custos na compra de materiais, na gesto do pessoal e dos estudantes e nos investimentos. Para a segunda, nos interesses dos cidados, obter-se- a garantia de receber o melhor tratamento em qualquer sede.

BIbLIOGRAFIA 1. Llewellyn CD, Johnon NW, Warnakulasuriya KA. Risk factors for oral cancer in newly diagnosed patients aged 45 years and younger: a case-control study in Southern England. J Oral Pathol Med. 2004 Oct;33(9):525-32. in plastic surgery 21(1), 87-9 work practices: A case from telemedicine. Proceedings of the Conference on the Social and Organizational Perspective on Research and Practice in Information Technology (Baskerville R, Stage J, and DeGross JI, eds.) Kluwer Academic,Norwell, MA, USA: 255-69. plant retained mandibular prostheses in the oral rehabilitation of head and neck cancer patients. A review and rationale for treatment planning. Oral oncology 40 (9), 862-71.

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Enquete

Fernando Santos
Especialista em Implantodontia, Mestre em Clnicas Odontolgicas

Regenerao ssea guiada ou implantes curtos. Qual a melhor opo?

om a evoluo das tecnologias no tratamento de superfcie dos implantes, tais como ataque cido, jateamento, anodizao, nanotecnologia, entre outros, observamos atualmente um aumento na deposio ssea em torno de implantes com superfcie tratada, com melhor contato entre osso e implante (BIC). Sendo assim, o desenvolvimento de diferentes tipos de tratamento de superfcie vem sendo amplamente discutido na literatura, com o principal objetivo de promover a otimizao do processo de osseointegrao, especialmente em casos de pacientes com problemas sistmicos relacionados ao metabolismo sseo, regies enxertadas e, ainda, com qualidade e quantidade ssea reduzidas. Um dos principais obstculos na implantodontia a limitao ssea. O volume sseo diminudo ou a m qualidade do osso so fatores de risco para a instalao de implantes, sendo esses problemas, geralmente, mais acentuados nas regies posteriores, fato que desfavorece a estabilizao e a resistncia s cargas oclusais, sabidamente maiores nessas regies. Ainda neste aspecto, a largura do osso alveolar e as estruturas anatmicas (n. alveolar inferior e seio maxilar) podem interferir na determinao do comprimento do implante. Nesse sentido, muitas vezes, so necessrios procedimentos cirrgicos avanados para aumentar a disponibilidade ssea, como, por exemplo, tcnicas de enxerto, reconstruo ssea e desvio de estruturas, fato que aumenta tanto os riscos quanto os custos do tratamento para o paciente. Com relao ao exposto, as diculdades so ainda maiores quando o arco em questo o superior. A pneumatizao dos seios paranasais e a reabsoro alveolar da maxila desdentada muitas vezes, diminuem demasiadamente as probabilidades de tratamento com implantes dentrios, em virtude da reduzida distncia entre o assoalho do seio e a crista alveolar. Dessa forma, apesar dos altos ndices de sucesso no procedimento de regenerao ssea guiada, dispem-se, nos dias de hoje, para a reabilitao do paciente, da alternativa de utilizao de implantes curtos, com superfcies que permitam oferecer maior rea de osseointegrao e que apresentam resultados clnicos satisfatrios. Contudo, diante dessas opes de tratamento, buscamos saber a opinio de alguns prossionais acerca de qual seria a melhor opo para o tratamento: promover procedimentos regenerativos ou acreditar no potencial das novas superfcies e usar implantes curtos?

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Opinio

n Esta questo no pode ser vista como uma questo fechada. So duas tcnicas que tm timos resultados quando bem indicadas e executadas. O que no pode indicar implante curto porque o prossional no tem conhecimento ou treinamento para fazer levantamento de seio, ou no se deve fazer levantamento de seio quando implantes curtos resolveriam. Cada caso tem que ser avaliado individualmente para se vericar qual a melhor indicao. Fazem toda a diferena fatores como espao prottico, espao entre maxilares, se o paciente fumante, se tem sinusite crnica, se mulher, a idade etc. Portanto, na minha opinio, a resposta para a questo : depende do caso. Francisco Fernando Todescan
Doutor em Periodontia, especialista em Implantodontia e professor responsvel pelo curso de implantodontia da FUNDECTO (USP)

n Um dos maiores problemas na rea da Implantodontia atual a reabsoro ssea causada pela perda de elementos dentais. Para reabilitar um paciente que apresente uma reabsoro ssea avanada temos duas opes: utilizar implantes de dimetros curtos (menores do que 10 mm de altura) ou lanar mo de enxerto sseo. Quando realizamos enxertos sseos, o tratamento do paciente ca extenso, pois realizamos uma primeira cirurgia para fazer a enxertia, depois temos que esperar seis meses para realizar a cirurgia com os implantes e, posteriormente, esperar o perodo de osseointegrao para confeccionar as coroas denitivas. Lembrando que aps a enxertia poderemos ter intercorrncias como infeco da regio abordada ou a no formao ssea, dicultando o tratamento proposto. Para o cirurgio-dentista conseguir evitar a cirurgia de enxerto sseo, comeou-se a es-

tudar novos tipos de superfcies de implantes osseointegrveis. Estas, tratadas com mtodos de adio e subtrao, apresentam uma osseointegrao de melhor qualidade e uma velocidade maior do que os implantes sem esses tratamentos, resultando, assim, em um prognstico com implantes mais previsveis. Essas novas superfcies tratadas esto sendo estudadas nos dias de hoje e os resultados demonstram que uma excelente alternativa cirurgia de enxerto sseo, pois, apesar de o implante ser curto, a superfcie apresenta uma osseointegrao de qualidade satisfatria, que permite a confeco de uma prtese sobre esse implante com sucesso e suportando cargas mastigatrias a longo prazo. A durabilidade de implantes curtos alta e similar de implantes com dimetros maiores, porm devemos salientar que o implante curto deve ser muito bem indicado e planejado e que ainda precisamos de mais estudos cientcos para armar com certeza que utilizar esse implante completamente seguro. Acredito que o implante curto possa ser a primeira opo (dependendo do planejamento prvio), para ser utilizado em regies de severas reabsores sseas, sendo assim, o paciente no submetido a uma cirurgia altamente invasiva de enxerto. Caso o implante curto no obtenha sucesso nesse paciente, a, sim, deveremos realizar uma cirurgia de enxerto sseo, ou seja, tentar primeiramente utilizar uma tcnica menos traumtica e mais rpida para o paciente e, caso no se obtenha sucesso, utilizar a tcnica de enxerto sseo. Lembrando sempre que o planejamento de extrema importncia e que, em alguns casos, a cirurgia de enxerto sseo a nica soluo. Gustavo Vargas da Silva Salomo
Especialista em Implantodontia, mestrando em biomateriais

n No devemos abrir mo das tcnicas, sendo necessrio um exame clnico rigoroso para decidir qual a mais indicada. Sabemos que a perda anual de osso ao redor do implante de 0.1mm. Se instalo um implante de 8,5mm em um paciente de 20 anos, ele no chegar aos 80 com o implante inserido, diferentemente de quando o paciente tem 60 anos. Acredito que as duas tcnicas sero utilizadas, o que devemos discutir a indicao para cada caso. Renato Panegaci
Especialista em Estomatologia, mestrando em biomateriais

n Praticamente s uso implantes curtos em minha clnica, com tratamento de superfcie. A literatura mostra que a taxa de sobrevivncia dos implantes curtos semelhante dos implantes longos. Anlises de elementos nitos demonstram que o estresse no osso independe do comprimento do implante. A vantagem de se usar implantes curtos na maxila em vez de procedimentos de sinus lift uma menor morbidade para o paciente, diminuio de tempo para a reabilitao e menor custo. Ivanir Dias
Especialista em Implantodontia

n Acredito que o questionamento ainda no tem uma resposta certa, depende muito dos fatores sistmicos, assim como das caractersticas anatmicas do paciente. Entretanto, sabemos que algumas fbricas de implantes tm melhorado muito o tratamento da superfcie dos implantes, aumentando, assim, o BIC (contato osso-implante), dessa forma podemos ter no futuro uma mudana no planejamento e na execuo do protocolo cirrgico na implantodontia. Paula Seraidarian
Mestre em Prtese Dentria

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REFLEXES ODoNToJUrDICAS

direito do paciente informao atende ao princpio biotico da autonomia e indica que todo indivduo deve ter resguardada a liberdade de determinar seu destino, de decidir sobre sua vida e seu prprio corpo. Por isso, cabe ao prossional de sade estar atento e viabilizar a obteno do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), considerando que este documento o resultado de um processo iniciado quando o contato feito com o paciente ou sujeito de pesquisa, e continua durante todo o tratamento ou curso do estudo. Por meio de informao, repetio e explanao, resposta s questes formuladas, alm da garantia de que o indivduo entenda cada procedimento, obtm-se o termo de consentimento, manifestando respeito dignidade e autonomia dos sujeitos. (CIOMS, diretrizes ticas internacionais, Comentrio sobre Orientao 4) Este princpio deve ser empregado tanto para os sujeitos de uma pesquisa quanto para os pacientes submetidos a teraputicas e procedimentos clnicos. Mas, embora apresentem similaridades, posto que as preocupaes na preservao da autonomia das decises so as mesmas, h particularidades a serem observadas.

Concordncia
A autonomia do paciente impe a necessidade e obrigao de esclarecer, orientar e auxiliar o indivduo a optar pelo que lhe proporcionar maior benefcio nas atuais condies de sade e da cincia. No basta somente esclarecer e orientar: necessrio que o paciente concorde com a teraputica proposta, e seu consentimento no pode ser puro e simples, mas o consentimento esclarecido1. Entende-se, portanto, o esclarecimento como um processo de dilogo, em que se procura esclarecer os procedimentos a serem desenvolvidos e seus possveis desdobramentos.

TCLE na prtica odontolgica


Termo de Consentimento Livre e Esclarecido torna transparente a relao com o paciente e assegura o respeito dignidade e autonomia dele
por Rodolfo Francisco Haltenhoff Melani (*) e Regina Juhs (**)

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Dilogo e orientao
A legislao busca proteger o indivduo de fatores que ele desconhea e que, muitas vezes, no compreende os riscos que o tratamento ou a ausncia deste pode gerar. O dilogo e a orientao sobre o ato mdico ou odontolgico essencial para que se consiga ponderar sobre riscos e benefcios, sua autonomia e integridade fsica e, a partir da, decidir pelo que julgar mais adequado para si. Em certas circunstncias se observa que a assimetria de informao entre paciente e prossional de tal forma predominante que, claramente, pode-se compreender a necessidade do Termo de Consentimento e do esclarecimento do paciente acerca de sua condio clnica. O princpio da informao tambm denido nas relaes de consumo, por meio do Cdigo de Defesa do Consumidor, que regula a atuao dos prossionais liberais entre os quais incluem-se mdicos, dentistas e advogados considerados prestadores de servios, em seu artigo 14 (leia quadro na pg. seguinte). Ambos os Cdigos de tica mdico e odontolgico trazem a necessidade de informao ao paciente: CEO, art. 7, inciso XII; CEM, Art. 31 (iniciar tratamento sem obter o Livre Consentimento do Paciente, exceto em casos de urgncia e emergncia).2 Por vezes, a solicitao de consentimento nos remete a procedimentos de grande extenso, como tratamentos bucomaxilofaciais, cirurgias, remoo de leses de grande monta e internaes hospitalares, criando uma falsa noo de que esses cuidados no se aplicariam como rotina na clnica. O fato, entretanto, que o paciente deve ter acesso a informaes de todas as etapas do tratamento e suas consequncias, das mais simples s mais complexas. E, para que produza o efeito legal desejado, o Termo de Consentimento deve observar certos requisitos4.
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IstockPhoto

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REFLEXES ODoNToJUrDICAS
ReQUISItOS DO tcle
Capacidade do paciente de discernir e optar 18 anos completos (art. 5, do Cdigo Civil). Considerar capacidade de discernimento ou capacidade transitria: ausncia de transtornos mentais, brios habituais e viciados em txicos. No caso de incapazes, preferencialmente, dever consentir o cnjuge, os pais ou os descendentes. Voluntariedade Consentimento obtido de forma livre e espontnea, isento de erro, dolo ou coao.
Portanto, a aplicao do TCLE pode ocorrer de diferentes modos, de acordo com a capacidade cognitiva do paciente e sua

Compreenso A informao prestada deve ser adequada e clara, de forma elementar e compreensvel, alm de especicar os riscos esperados. O texto necessita ser adequado ao nvel intelectual da populao mdia, no devendo superar o nvel de educao primria. Prestao de informaes relevantes No deve haver informao alm da necessria para o consentimento do paciente.

condio clnica, a magnitude do tratamento a ser realizado e os riscos e limitaes que se apresentam. Em todos os casos, a

individualizao do documento de extrema importncia e, dessa forma, jarges e termos padro devem ser evitados.

Cdigo de Defesa do Consumidor


O CDC determina o direito do consumidor informao: Art. 6. So direitos bsicos do consumidor: III - a informao adequada e clara sobre os diferentes produtos e servios, com especicao correta de quantidade, caractersticas, composio, qualidade, tributos incidentes e preo, bem como sobre os riscos que apresentem; (Redao dada pela Lei 12.741, de 2012)

*Professor associado do Departamento de Odontologia Social da FOUSP, docente responsvel pelo curso de graduao, especializao e ps-graduao em Odontologia Legal. **Professora especialista e mestre em Odontologia Legal, docente do curso de especializao da FUNDECTO.

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Lanziotti LH, Morais BS. Termo de Consentimento Informado: a viso dos advogados e tribunais.

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BPF

GESTO

Controles em ordem
por Luciana Lana

Softwares especcos para gesto de consultrios facilitam o dia a dia nas clnicas odontolgicas
organizao das informaes sobre pacientes. Na poca, criamos um programa para a plataforma DOS, que era a mais usada, lembra o empresrio, hoje diretor comercial da Dentalis Software, especializada na rea odontolgica, como o prprio nome indica. O programa Dentalis se renovou ao longo dos anos, ganhou verses diversicadas e hoje conta com cerca de 17 mil usurios. Tambm pioneira no segmento de softwares para Odontologia, a Easy Software surgiu em 1993 e no ano seguinte lanou, no Congresso Paulista de Odontologia, seu primeiro programa o Easy Dental, uma aposta na plataforma Windows. Era a

s tarefas administrativas cotidianas no poupam os prossionais da Odontologia. Principalmente, se considerarmos que muitos so responsveis pela gesto dos prprios consultrios e isso signica controlar no s a agenda com dados cadastrais dos pacientes e consultas marcadas como tambm estoques, pagamentos, recebimentos e os mais diversos registros sobre os procedimentos clnicos realizados. Muita informao? Sim. E a soluo para organiz-las no poderia ser outra seno informa-

tizar. A tecnologia da informao entrou na Odontologia como em qualquer outra rea: dando o suporte necessrio para que o prossional possa avanar naquilo que sua expertise, sem car amarrado em rotinas administrativas, diz Sergio Aronis, um dos primeiros especialistas em TI a se aventurar na criao de softwares para dentistas. Isso foi no incio dos anos 1990. Sergio era dono da Aronis Software, empresa que desenvolvia sistemas em especial para o setor de construo civil, quando um amigo dentista, que havia adquirido um computador, sugeriu que ele criasse um programa para ajudar no agendamento de consultas e na

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novidade na poca equivalente ao que hoje so os softwares adaptados a tablets, comenta Alexandre Petersen, diretor de desenvolvimento da empresa. O Brasil , atualmente, um dos pases com maior nmero de dentistas do mundo cerca de 220 mil prossionais, dos quais acredita-se que, no mximo, 15% usam softwares de gesto nos consultrios. No h estatsticas precisas, mas calculamos que metade dos prossionais usa computador e, deles, 30% usam softwares especcos para suas atividades, diz Sergio Aronis. Segundo ele, o mercado de softwares para consultrios teve impulso quando as seguradoras comearam a lanar convnios especcos para essa rea. O mercado mdico foi se esgotando e comearam a surgir os planos odontolgicos. Esse um setor que cresce at 25% ao ano e toda a comunicao entre os dentistas e as operadoras dos planos eletrnica, conta o executivo. De fato, a Agncia Nacional de Sade Suplementar vem normatizando as comunicaes entre prestadores de servios de sade e operadoras de planos de assistncia e, com a TISS (Troca de Informaes em Sade Suplementar), tornou o meio eletrnico obrigatrio a partir de 2007. Depois, como parte do padro TISS, foi criada, em 2008, a TUSS (Terminologia Unicada em

Sade Suplementar), padronizando a nomenclatura dos procedimentos. O mercado brasileiro de Odontologia tambm ganhou destaque pelo lanamento, em 2004, do programa Brasil Sorridente, que visa ampliar o atendimento e melhorar as condies de sade bucal da populao.

Crescimento
Em meados da dcada de 2000, os softwares de gesto para consultrios e clnicas dentrias se multiplicaram. Muitos desapareceram da mesma forma como surgiram e hoje restam ainda muitos, mas meia dzia detm quase a totalidade do mercado. Esses lderes so, em geral, muito completos. Eles tendem a ser parecidos, pois tentam satisfazer todas as necessidades dos dentistas e essas necessidades so as mesmas. O que difere a parte grca e a forma de interao com o usurio, conta Ronaldo

Bernardo Souki, professor de ps-graduao em Ortodontia da PUC-MG e responsvel pela disciplina Gesto

Tuma, adepto da informtica em sua clnica desde 1986, quando usava um database marketing para listar os clientes. De l para c, testei vrios softwares e acho que a exibilidade na hora de imprimir e a possibilidade de alterar campos nas chas so caractersticas importantes, pois permitiro que a gente aproxime o modelo proposto da nossa prpria realidade e da nossa forma de controlar o dia a dia. O que aconte-

Fotos: Divulgao

Programa Dentalis conta com cerca de 17 mil usurios. dir., o Easy Dental, que apostou na plataforma Windows
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GESTO

Easy Software lanou seu primeiro programa, o Easy Dental, h dez anos

ce hoje, na maior parte das vezes, que o dentista tem que se adaptar ao programa, porque os programas no se adaptam exatamente ao que o dentista est acostumado a fazer. Professor do curso de ps-graduao em Ortodontia da PUC-MG e responsvel pela disciplina Gesto, Bernardo Souki compartilha dessa opinio. Seu primeiro software

para gesto de consultrio um Dental Manager foi adquirido em 1989. Atualmente, Souki usa um programa que ele mesmo desenvolveu junto a um tcnico de informtica. Quando quero fazer ajustes, recorro a esse tcnico. Acho que o ideal seria que os programas permitissem o mximo de adaptaes, sendo quase customizados. Tambm professor universitrio da Facul-

Artnio Garbin, docente na Unesp, desenvolveu e est para lanar o Clinsoft

dade de Odontologia da Unesp, em Araatuba (SP) , Artnio Garbin, pondera que os softwares so, em geral, desenvolvidos com a consultoria de prossionais de outras reas como contabilidade e administrao , que denem o que mais eciente. H todo um estudo por trs do formato de um programa, defende. Depois de ter usado mais de cinco softwares, Garbin est para lanar, at o nal do ano, o Clinsoft, programa que ele mesmo vem desenvolvendo h vrios anos. Eu percebo que a maior parte dos softwares so bem completos, no falta nada. O problema que so complexos, difceis de usar. Eu estou sofrendo pelo mesmo motivo ao desenvolver o meu: resolvi acrescentar funes e tenho o desao de torn-lo agradvel para o usurio. Estou tentando fazer algo bem didtico, adianta. Para Garbin, o grande problema que o dentista no est acostumado a separar um tempo para gerir o consultrio. Atualmente, se um dentista no for um bom administrador de empresa, se no tiver uma

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gesto nanceira eciente, no sobrevive. O nmero de prossionais aumentou, o custo dos equipamentos aumentou e muitas vezes o prossional no percebe que o que est recebendo no suporta nem seus custos xos. A grande realidade ainda a do dentista que mistura as contas do consultrio com as suas contas pessoais e compra o dental pelo preo que for, pois no faz estoque. Um bom software ajuda o prossional a detectar os gargalos e a tomar aes para resolver o problema. Em Barueri (SP), o dentista Ricardo Lemmi Vasconcellos faz coro com Garbin: O mais importante seria um curso de administrao de empresas. As faculdades no ensinam; a gente aprende com as associaes e com os amigos. Todas as faculdades deveriam dar noes bsicas de administrao, assim como de direito. Ricardo usurio do software Dental Ofce, mas confessa que quem mais manipula a ferramenta sua secretria. muito detalhado. Mas fundamental, controla tudo no consultrio. Tenho que car traduzindo para a secretria os termos tcnicos e todos os procedimentos; a ela vai alimentando o sistema. Isso requer disciplina. Sobre a resistncia que os dentistas manifestam com relao ao uso de novas tecnologias de informao e ao aprendizado de gesto administrativa, Bernardo Souki esclarece: Essa barreira ter que ser vencida. O prossional que insistir em controlar suas tarefas no papel estar fadado, garante o professor. n

Facilidades
Os softwares para gesto geralmente oferecem, com grande facilidade de acesso, uma agenda, na qual so marcadas as consultas, e um banco de dados, com todas as informaes cadastrais dos pacientes. Nos odontogramas, a evoluo dos softwares visvel: imagens em 3D, variaes anatmicas dos dentes e formulrios especcos para cada especialidade (ortodontia, periodontia, prtese, endodontia, cirurgia etc.) so algumas das novidades apresentadas. As guias de tratamento padronizadas e os termos de consentimento livre informado tambm podem ser oferecidos e car arquivados. Na parte de estatsticas, possvel conhecer a distribuio dos pacientes por bairro, por ms de aniversrio, por idade ou sexo, por convnio, por data de cadastro etc. Tambm possvel consultar as faltas e remarcaes e os atendimentos realizados em cada uma das especialidades, assim como a forma de pagamento, os casos de inadimplncia, o tempo mdio dos procedimentos e a produtividade de cada prossional. O controle de estoques outra ferramenta que ajuda na administrao, discriminando materiais utilizados em cada procedimento e nas rotinas administrativas. Em geral, essa informao computada na rea de gerenciamento de custos, na qual so registradas as despesas xas, incluindo equipamentos adquiridos. Na rea nanceira, est o grande diferencial entre os softwares: alguns calculam os custos da hora de trabalho do dentista, em cada procedimento. Tambm possvel identicar os itens pelos quais o dinheiro est escoando, controlar os mais diversos pagamentos impostos, inclusive , assim como as entradas. Outra inovao so os vdeos com as mais diversas orientaes para secretrias e auxiliares, at mesmo na montagem de uma mesa clnica. Novas plataformas A grande revoluo que j ocorre e tende a se acelerar diz respeito s plataformas de utilizao dos softwares. Hoje j comum o uso dos programas atravs da internet, o que permite o acesso s informaes a partir de qualquer computador. E j comeam a surgir os aplicativos para smartphones e tablets. Pensando em viabilizar o acesso s informaes pelo dentista durante o tratamento, sem risco de contaminao, a Easy Software est lanando no s a verso do Easy Dental para iPad como um suporte em que o computador ca adaptado num brao da cadeira odontolgica. Teclado, mouse, monitor e cabos foram substitudos por um dispositivo ergonmico e facilmente integrvel ao ambiente do cirurgio-dentista, explica Alexandre Petersen.

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Vitrine
CREME DENTAL

Contra as cries
Chega ao mercado o creme dental Colgate Mxima Proteo Anticries Mais NeutrAcar, cuja novidade a formulao com agente neutralizador associado a or para combater os cidos formados pela metabolizao do acar no biolme dental. O produto, segundo a fabricante, consumiu oito anos de pesquisa com mais de 14 mil pessoas e indicado para pacientes de todas as idades, de crianas a idosos.

DABI ATLANTE

Linha de implantes
A novidade da indstria de produtos mdico-odontolgicos Dabi Atlante a linha de implantes Pross. Entre os itens de destaque est o cicatrizador com B-Safe, camada protetiva base de nanoprata que, segundo a companhia, oferece maior biossegurana restaurao prottica. O produto se prope a inibir o crescimento bacteriano, facilitar a escolha do componente prottico e propiciar um ps-operatrio mais previsvel. A Dabi Atlante tambm aperfeioou o implante Pross Cilndrico HE SA. De acordo com a fabricante, agora o corpo do implante proporciona melhor estabilidade e menor tempo de insero; a plataforma conta com melhor estabilidade primria; a inclinao da pice oferece maior poder de penetrao e reduz o torque para uma insero mais fcil; a pice com apical arredondado reduz o trauma e propicia melhor acomodao e, para completar, h quatro cmaras apicais para depsito de osso residual.

IMPORTADOS

Viso ampliada
A alem Carl Zeiss est promovendo seus produtos no mercado brasileiro. Entre eles o microscpio OPMI Pico, equipamento com cmera full HD, que trabalha a magnicao e pode documentar os procedimentos realizados. Outro modelo o automatizado OPMI Proergo, com freios eletromagnticos e cujos controles podem ser acessados por joysticks. A companhia oferece ainda as lupas cirrgicas EyeMag, com magnicao varivel entre 2,5 e 5x e distncia de trabalho de 300 mm a 550 mm.

ABRITEc

Para as crianas
O pblico infantil o alvo da Indusbello com o novo abridor de boca Abritec Tortubello. O produto, feito com matria-prima autoclavvel, possui orifcio para encaixe do o dental e vem em formato de desenho para aliviar a tenso dos pacientes durante os procedimentos. Recentemente, a empresa lanou tambm um aplicativo para smartphones e tablets. Por meio dele, os dentistas podem solicitar informaes sobre todos os produtos do portflio da marca.

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Fotos: Divulgao

CRISTFOLI

Esterilizao
O Autoclave Vitale 12 a mais recente aposta da Cristfoli Biossegurana para esterilizao a vapor sob presso em consultrios odontolgicos, laboratrios e pequenos ambulatrios mdicos. O equipamento apresenta manmetro digital com barra de LED, programa nico de esterilizao, capacidade de 12 litros, cmara em ao inox ou alumnio anodizado para facilitar a limpeza, cmara com duas bandejas em alumnio anodizado e secagem com porta entreaberta. A empresa arma ainda que o produto conta com 13 dispositivos de segurana e sistema microcontrolador.

ESTTIcA

Para clareamento
A 3M ESPE apresenta o White & Brite Night, clareador dental de uso caseiro com uoreto de sdio e nitrato de potssio. A composio, com pH neutro, visa assegurar baixa sensibilidade durante o tratamento. O clareador formulado com perxido de carbamida e est disponvel em trs concentraes: 10%, 16% e 22%. O gel viscoso evita que o produto escorra da moldeira. De acordo com a 3M, o produto tem alta estabilidade, mantendo o teor de perxido de carbamida durante 24 meses. O estojo vem com trs seringas, porta-moldeira e reposio.

CMERA

Imagens mais reais


Um novo sistema de captura de imagem foi lanado pela companhia de tecnologia dental Sirona. Segundo a empresa, o Omnicam rpido, preciso e de simples operao, alm de permitir impresses 3D em cor natural. A cmera utilizada dispensa p Optspray e, ao coloc-la sobre a superfcie dental, a digitalizao automtica. Os contornos so arredondados para facilitar a rotao e permitir digitalizar mandbulas superior e inferior sem que o prossional precise mudar a posio de trabalho. Conforme ressalta o diretor-geral Rodrigo Canelhas, a imagem realista gerada ajuda o dentista a distinguir amlgama, ouro ou composto.

PREVENO

Limpeza eciente
Outra novidade da 3M ESPE voltada prolaxia, para uso sub e supragengival. O Clinpro Prophy Powder tem 99% de um aminocido hidrossolvel (glicinam) e permite obter um p minimamente abrasivo para remoo de biolme. A 3M garante que o produto no causa perda relevante de substncia da poro radicular, gerada pelo uso de curetas, e que o tratamento mais eciente do que a instrumentao convencional. De sabor adocicado, indicado para superfcies radiculares expostas, bracketes ortodnticos, implantes, odontopediatria e periodontia.

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Vitrine
FGM

Clareamento sem luz


O Whiteness HP Blue o novo produto da FGM para clareamento dental. Com perxido de hidrognio a 20% e 35%, possui os componentes bsicos do Whiteness HP Maxx. Entre eles, clcio para minimizar a reduo da microdureza do esmalte, composio ativadora para potencializar seu desempenho e corante azul que no se altera ao longo do processo, alm de facilitar o controle visual durante a aplicao. O produto no necessita de acelerao externa com fontes de luz e a aplicao do gel nica ao longo da sesso (40 minutos na concentrao de 35% e 50 minutos na concentrao de 20%). A nova apresentao permite preparar uma dose de gel para as duas arcadas e sua aplicao feita com seringa.

INSTRUMENTOS

Kit completo
A Signo Vinces lanou um kit de ferramentas para instalao de implantes para ancoragem ortodntica. O estojo autoclavvel contm: chave de insero de parafusos, broca-lana manual, chave de colocao de parafuso (cabo) e oito parafusos em dimenses variadas. Outras novidades so a broca Sistema Duo e a broca Helicoidal, que possuem gravao a laser das profundidades para instalao do implante, alm da Broca-Lana Helicoidal, com ponta para rompimento da cortical.

MAIS cONTATO

Sistema de implantes
A Emls traz ao mercado um sistema de implantes desenvolvido para melhorar a prtica cirrgica e prottica. O Cone Morse Novo Colosso possui macroestrutura com passo de rosca duplo que proporciona maior rea de contato. O material de liga de titnio grau V, xido de alumnio e duplo ataque cido. O hexgono externo da nova linha tambm foi desenvolvido com estrutura de rosca duplo e tem alamento no pice do implante. O kit cirrgico vem com novas brocas escalonadas, instaladores, prolongador, torqumetro, profundmetro e chave hexagonal.

IVOcLAR VIVADENT

Restaurao em cermica
O Tetric Ceram HB, da Ivoclar Vivadent, foi criado para atender s necessidades da regio posterior em procedimentos de restauraes de classe I e II, e em denties decduas. Em material microhbrido, o produto fotopolimerizvel e de partculas nas, baseia-se em um molde de cermica. Segundo a empresa, ele de fcil manuseio devido viscosidade, tem alta resistncia ao desgaste, rdio-opacidade de 330% Al e breve perodo de polimerizao (20 segundos para incrementos de at 2,5 mm). O Tetric Ceram HB est disponvel em seringas e Cavilis, nos tons 110/A1; 130/B2; 140/A2; 210/A3; 230/A3.5 e 430/C2.

ANgELUS

Moldagem
A base em silicone para modelos de gesso uma das novidades da Angelus. De acordo com a companhia, o material de fcil remoo e a superfcie lisa proporciona melhor limpeza. Os moldes so oferecidos em trs tamanhos para utilizao em todos os tipos de arcada.

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FIO DENTAL

Evitando o descarte
A Sanill lanou o o dental Comfort Plus com Eco Rel, que permite a troca de rel sem necessidade de descartar o estojo. Uma das verses a regular com 50 m, a outra traz somente o rel, com duas unidades de 50 m cada. O o tem sabor de menta e duas camadas de cera, alm de microlamentos paralelos para ampliar a rea de limpeza entre os dentes. Tambm integra a linha ecolgica da fabricante a escova dental Ecodent, com cabo reutilizvel que funciona como raspador de lngua.

BIO-ART

Polimerizao
Leve, ergonmico e sem o. Essas so as caractersticas atribudas ao novo fotopolimerizador BioLux Plus, da bio-art. Alm disso, de acordo com a fabricante, oferece polimerizao progressiva para reduzir o efeito de contrao da resina, tem menor risco de sobreaquecimento da polpa, sonda de bra tica e sistema de iluminao a LED, alm de comprimento de onda de cerca de 470 nm e potncia de 850 mW/cm2. Sistema bivolt.

RESTAURAES

Resina nanohbrida
O diferencial da nova resina composta nanohbrida NT Premium a sua formulao por nanopartculas de tamanhos regulares, que facilitam a manipulao e prolongam o resultado esttico. Conforme a Vigodent-Coltene, o produto incorpora ainda agente uorescente que emite luz visvel quanto exposto luz UV, conferindo vitalidade mais natural sob diferentes condies de iluminao. A consistncia, idealizada para a escultura da restaurao, no gruda nos instrumentos e elimina a necessidade de resfriamento do compsito antes da aplicao.

IMPLANTES

Motores conectados
Na Gnatus a novidade so os motores de implante Chiropro L e iChiropro, frutos da parceria com a sua Bien-Air. Os produtos possuem interface iPad e podem ser utilizados por mltiplos usurios. Os diferenciais incluem, segundo a empresa, sistemas pr-congurados para implantes e a gerao de relatrios detalhados da cirurgia, incluindo dados como o torque alcanado.

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Atualizao
APCD Congresso Internacional O 32 Congresso Internacional de Odontologia de So Paulo (CIOSP) reunir prossionais, estudantes e empresas no Centro de Exposies e Convenes Expo Center Norte, de 30 de janeiro a 2 de fevereiro. Realizado pela Associao Paulista de Cirurgies-Dentistas (APCD), o evento conta com cursos e palestras com representantes do Brasil e exterior, alm de feira odontolgica, em que as companhias podero expor seus produtos e servios. De acordo com o presidente do 32 CIOSP, Wilson Chediek, entre os participantes estaro cirurgies-dentistas, pesquisadores, protticos, auxiliares e tcnicos em sade bucal, bem como representantes do governo envolvidos na denio de polticas de sade pblica e prossionais da indstria de produtos odontolgicos. Os associados da organizadora esto automaticamente inscritos no congresso. As demais inscries permanecem abertas. www.ciosp.com.br Mnima invaso Tratamento restaurador atraumtico Por ocasio do 32 CIOSP, vir ao Brasil o professor holands Jo Frencken, um dos maiores divulgadores do tratamento restaurador atraumtico (ART). A tcnica foi desenvolvida para atender especialmente a populao de pases em desenvolvimento. Ela envolve preveno e tratamento de cries com instrumentos manuais. As leses de crie so tratadas sem uso de anestesia e sem dor. Por no depender de equipamento rotatrio, pode ser aplicado nos servios pblicos e particulares, e em situaes estratgicas. O ART tem potencial para aumentar o acesso de muitas pessoas que esto atualmente desassistidas, defende o especialista. Na aplicao da tcnica, h que se destacar a importncia do ionmero de vidro. Trata-se de um material que adere ao dente de tal forma que reduz bastante o som emitido pelos procedimentos realizados. Alm disso, como biocompatvel e continua liberando or com o passar do tempo, tem ao preventiva. A ART consiste, portanto, na remoo da crie atravs de instrumentos manuais e na restaurao da cavidade com uso do cimento de ionmero de vidro, alm do selamento de ssuras, o que impede a progresso da leso. A tcnica indicada nos casos de pequenas leses de crie e naquelas em que as mos do cirurgio-dentista tm livre acesso para realizar o tratamento. Por outro lado, desaconselhada quando h abcesso prximo ao dente cariado, quando a polpa do dente est exposta ou a cavidade cariada no acessvel aos instrumentos manuais. Pernambuco Inscries abertas para o Copeo Idealizado para integrar prossionais e estudantes, o 22 Congresso Pernambucano de Odontologia (Copeo), evento que acontece de 3 a 6 de abril, apresenta atividades cientcas interativas, em que sero abordados o foco das especialidades, atuao generalista e multiprossional. Duas arenas cientcas sero montadas para o debate de temas variados. Os painis para apresentao de trabalhos tero formato eletrnico. Cursos de curta durao, bancadas clnicas e fruns cientcos, alm da feira comercial de odontologia, fazem parte da programao. Para se inscrever, acesse: www.copeo.com.br

Minas Gerais Sobre Conhecimento O que ns conhecemos, o que pensamos que conhecemos e o que no conhecemos. Este ser o tema do 12 Congresso Internacional de Odontologia de Minas Gerais (CIOMIG), que j tem data marcada: 8 a 11 de outubro de 2014, em Belo Horizonte. Organizado pela regional mineira da Associao Brasileira de Odontologia (ABO/MG), o evento tem uma programao paralela de cursos e palestras, cujas inscries sero abertas em breve. www.abomg.no-ip.com Aperfeioamento Prtese, implante e periodontia O XV Encontro Regional da Sociedade Brasileira de Reabilitao Oral (SBRO) e VI Meeting da Sociedade Catarinense dos Especialistas em Prtese Dentria reuniro especialistas em prtese, implante e periodontia. O encontro ser entre 27 e 29 de maro, em Bombinhas (SC). Haver palestras, cursos, workshops e demonstraes prticas. Tcnicas de aplicao dos adesivos para alginato, odor em prtese implanto-suportada, abordagem clnica do DTM e coluna cervical e pnticos ovais e a obteno do contorno esttico em prtese xa so alguns dos temas programados para os painis. As inscries esto abertas. Scios da SBRO tm desconto. www.scepd.ufsc.br Implantodontia Especialistas se encontram no Rio Cirurgies-dentistas especializados em implantes podero acompanhar as novidades na

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LIVROS
rea durante o Implante in Rio 2014, de 4 a 5 de abril. O evento, na capital uminense, traz atividades cientcas com representantes nacionais renomados. Entre os nomes conrmados esto os professores Carlos Franchiscone e Jos Carlos da Rosa, que falaro sobre fatores da estabilidade e longevidade esttica em osseointegrao e tcnicas de RDI com enxerto triplo, respectivamente. Informaes e inscries: eventos@implanteinrio.com.br ICOI Edio brasileira prestigiada O 3 International Congress of Oral Implantologists (ICOI) Brasil SimbyOss tem como foco a esttica em implantodontia. O evento, que acontece de 2 a 3 de maio, em Curitiba, abordar temas da rea digital manipulao ssea e de tecidos moles para casos estticos. O congresso, que recentemente ganhou uma edio brasileira, j considerado um dos maiores do Pas. Estaro presentes os palestrantes Maurice Salama, Rodrigo Neiva, Bart Beekmans, Paulo Mascarenhas, Luiz Henrique Gonzaga, Christian Coachman, Carlos Francischone, Ricardo Gapski, Rogrio Marcondes e Cassiano Rosing. Inscries abertas pelo www.3icoibrasil.com ITI Chamada de trabalhos O Simpsio Mundial ITI convida palestrantes de diversos campos da implantodontia para compartilhar conhecimentos e experincias. O tema da prxima edio ser Conhecimento a chave. O evento ser no Centro de Congressos Palexpo de Genebra, de 24 a 26 de abril. A programao ter incio com um frum empresarial e segue com uma sesso sobre implantodontia digital. So esperados cerca de 5 mil participantes. Inscries: www.iti.org/worldsymposium2014/

Desenhando Sorrisos
Uma continuao do sucesso Sorriso Modelo o Rosto em Harmonia, o livro A Arquitetura do Sorriso traz a evoluo do trabalho realizado com pacientes em busca de uma melhor esttica facial. Os vrios casos abordados anteriormente so reapresentados, mostrando tambm os problemas que surgiram com o passar do tempo. A obra traz ainda outros pacientes e apresenta uma nova tcnica de fragmentos, alternativa menos invasiva aperfeioada nos ltimos anos. Os autores Marcelo Kyrillos, Marcelo Moreira e Luis Calicchio reforam o conceito de odontologia multidisciplinar, em que especialistas de reas diversas atuam em harmonia para encontrar os melhores resultados.

Sorriso que transforma


Mostrar como o tratamento esttico pode transformar a aparncia e melhorar a autoimagem. Este o papel do Mude o seu Sorriso. A obra apresenta o leque de possibilidades, bem como as limitaes das alternativas existentes, indicando ao paciente a forma ideal de se comunicar com os prossionais. Os leitores so convidados a analisar o prprio sorriso, observar procedimentos especcos e bons resultados. Os casos so ilustrados com fotograas de antes e depois e grcos detalhados. A autoria de Ronald Goldstein.

CURSO
Odontologia em Cardiologia
O Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia est com inscries abertas para o Programa de Aprimoramento Prossional da Secretaria de Estado da Sade, na rea de Odontologia em Cardiologia. Os candidatos passaro por seleo e recebero bolsas de estudo. O curso tem carga de 40 horas semanais e se inicia em maro. Os participantes tero conhecimento das mais diversas afeces cardacas e suas implicaes durante o tratamento odontolgico. Fazem parte do programa: anatomia cardaca, endocardite infecciosa, prolaxia antibitica e doena arterial coronariana. www.crosp.org.br/intranet/eventos/

Solues clnicas
Equilibrium Cermicas Adesivas um case book de Sidney Kina. Conceitos de esttica e percepo, preparos dentrios que preservam ao mximo a estrutura dentria e biomecnica tooth like so apresentados durante a resoluo de diferentes situaes clnicas. Os casos foram elaborados em parceria com os ceramistas: Shigeo Kataoka (Japo), Gerald Ubassy (Frana), August Bruguera (Espanha), Jos Carlos Romanini e Marcos Celestrino (Brasil). Todos so descritos passo a passo, com riqueza de detalhes e ilustraes.

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Atualizao
Calendrio
janeiro / fevereiro 32 CONGRESSO INTERNAciONAL DE ODONTOLOGiA DE SO PAULO (CIOSP) 30 janeiro a 2 de fevereiro www.ciosp.com.br maro XV ENcONTRO REGiONAL DA SOciEDADE BRASiLEiRA DE REAbiLiTAO ORAL (SBRO) E VI MEETiNG DA SOciEDADE CATARiNENSE DOS ESpEciALiSTAS Em PRTESE DENTRiA 27 a 29 de maro www.scepd.ufsc.br II CONGRESSO INTERNAciONAL DE ODONTOLOGiA DO RiO GRANDE DO SUL (CIORS) 27 a 29 de maro www.ciors2014.com.br abril 22 CONGRESSO PERNAmbUcANO DE ODONTOLOGiA (COpEO) 3 a 6 de abril www.copeo.com.br ImpLANTE iN RiO 2014 4 a 5 de abril eventos@implanteinrio.com.br maio 3 INTERNATiONAL CONGRESSO OF ORAL ImpLANTOLOGiSTS (ICOI) 2 a 3 de maio 3icoibrasil.com HOSpiTALAR 2014 5 ENcONTRO GESTO Em ODONTOLOGiA 20 a 23 de maio www.hospitalar.com junho ANNUAL MEETiNG AcADEmY OF GENERAL DENTiSTRY (AGD) 26 a 29 de junho www.agd.org julho 22 CONGRESSO BRASiLEiRO DE ESTOmATOLOGiA E PATOLOGiA ORAL 23 a 26 de julho www.estomatologia.com.br setembro REUNiO AmERicAN AcADEmY OF PERiODONTOLOGY 2014 19 a 22 de setembro www.perio.org setembro RiO ODONTO ESTTicA 26 a 27de setembro www.rioodontoestetica.com.br outubro 12 CONGRESSO INTERNAciONAL DE ODONTOLOGiA DE MiNAS GERAiS (CIOMIG) 8 a 11 de outubro www.abomg.no-ip.com

SimpSiO MUNDiAL ITI 24 a 26 de abril www.iti.org/worldsymposium2014/

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