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Princpios da autonomia e da beneficncia

Extrato de Maria do Carmo Demasi WANSSA. Autonomia versus beneficncia. Rev. Biotica, 2011; 19(1): 105 17.

Princpio da autonomia Conceitualmente, autonomia uma palavra derivada do grego, composta por autos, que significa prprio, o mesmo, por si mesmo, e nomos, com o sentido de regra, governo, lei, norma tendo sido primeiramente utilizada com referncia autogesto de povos e estados. A partir da, o termo autonomia adquiriu sentidos diferentes, estendendo-se a indivduos, com significados de direitos de liberdade, autogoverno, escolha individual, liberdade de vontade. O termo adquire, portanto, sentido especfico de acordo com o contexto de uma teoria1. Etimologicamente, o conceito de autonomia significa a condio de uma pessoa ou coletividade autnoma; quer dizer que determina, ela mesma, a lei a que se submete2. A identificao entre a vontade e a razo faz do homem um ser inteiramente livre e d origem noo da autonomia. O indivduo autnomo age de maneira livre, conforme o plano escolhido por si mesmo. 3 Em termos sociolgicos, a nfase no princpio da autonomia pode ser entendida como consequncia das mudanas ocorridas nos pases ocidentais, por exemplo: a substituio do conceito de sociedade familiar por individual, entendendo-se aqui o indivduo livre; o reconhecimento do pluralismo moral no nvel social, com repercusso no declnio das regulaes morais impostas pelo Estado; e o processo de deciso em sade ter se voltado para um modelo cada vez mais legalista4. Vale salientar que pessoa autnoma incluem as capacidades de raciocnio, compreenso, deliberao e escolha independente. Contudo, interessante o ato de deciso que leva escolha autnoma, que representa o ato de governar efetivamente e no a capacidade de governar. Pessoas autnomas com capacidade de autogoverno podem falhar ao governar a si mesmas em suas escolhas, devido a restries temporrias impostas pela doena, ignorncia, coero ou outras condies restritivas. Em paralelo, pessoas que no so autnomas podem s vezes fazer escolhas autnomas. Uma pessoa com autonomia reduzida controlada, de alguma forma, por outros, sendo incapaz de decidir ou agir com base nos seus desejos e planos. Para que uma ao seja autnoma, necessita-se de algum grau de entendimento e liberdade de qualquer coero, e no do entendimento pleno e total ausncia de influncias. Seria a capacidade de o indivduo agir intencionalmente. No mundo prtico, a limitao da deciso do paciente ao ideal da deciso inteiramente autnoma pode provocar a privao da assistncia sade necessria. O que substancial ou no, separado por linha tnue, mas h que se fixar limite que determine decises autnomas luz dos objetivos especficos.
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Beauchamp TL, Childress JF. Princpios de tica biomdica. So Paulo: Loyola; 2002. p.143, 284-6. 2 Lalande A. Vocabulrio tcnico e crtico da filosofia. So Paulo: Martins Fontes; 1996. 3 Fabro L. Limitaes jurdicas autonomia do paciente. Biotica [internet]. 1999 [acesso 5 mar. 2009];7(1):7-12. Disponvel: www.portalmedico.org.br/revista/bio1v7/limjuridicas.htm. 4 Holm S. Autonomy. In: Chadwick RF, editor. Encyclopedia of applied ethics. London: Academic Press; 1998. vol 1. p.267-74.

Esse princpio reconhece a importncia da vontade livre do paciente e do respeito que o mdico deve guardar por suas dimenses moral, fsica e jurdica. Essa vontade qualificada pela liberdade deve ser embasada na informao e na verdade 11. Assim, na interrelao paciente-profissional ambos devem agir com conhecimento, em liberdade e com inteno, para alcanarem o status de sujeito moral o que exige mtuo respeito autonomia do outro 5. Entretanto, ningum est livre de influncias externas como a famlia ou a comunidade moral a qual pertence. O prprio contexto do adoecer traz limites, em diferentes graus, ao exerccio da autonomia. Essa conceituao credita assegurar que o princpio da autonomia deve embasar-se na livre deciso do paciente, mesmo com limitaes, considerando- se que a autonomia individual no significa individualismo, haja vista as pessoas viverem em sociedade e estarem, portanto, sujeitas a vrias regras ticas, morais, culturais e religiosas impostas por esta sociedade e reconhecidas como legtimas pelo indivduo . As exigncias de autoridade de uma instituio, desde que aceitas, influenciaro na autonomia de deciso. Como exemplo, uma pessoa Testemunha de Jeov que recusa a transfuso de sangue recomendada. Os indivduos no vivem isolados da sociedade, e os princpios morais de determinada organizao social e cultural exercem autoridade e influncias sobre suas vidas e escolhas autnomas. Ainda, formas de conduta virtuosa, comportamento caridoso, responsabilidade no exerccio das funes, so noes morais aceitas autonomamente por indivduos, mas derivadas de tradies culturais que interferem na deciso autnoma. No entanto, o fato de se partilhar princpios no impede que esses sejam considerados partes individuais da pessoa, pois no significam fatores coercitivos liberdade de deciso. O respeito s regras dos cdigos de tica profissional so compatveis com a autonomia. O respeito autonomia origina-se do reconhecimento de que todas as pessoas tm valor incondicional e capacidade para determinar o prprio destino. Beauchamp e Childress ensinam que o ato de violar a autonomia de uma pessoa o mesmo que trat-la como um meio, sem levar em conta seus objetivos. O direito de autodeterminao correlato obrigao de no prejudicar outros. O respeito autonomia tem, portanto, validade prima facie e pode ser sobrepujado por consideraes morais concorrentes. A obrigao de respeito autonomia, apesar de ampla, no se aplica a pessoas no autnomas, pois so imaturas, ignorantes e coagidas ou exploradas. So exemplos crianas e pacientes com deficincia mental, que tm a competncia diminuda. Assim, a autonomia no se limita ao doente, mas se estende famlia. Na prtica, o princpio da autonomia implica em promover, o quanto possvel, comportamentos autnomos por parte dos pacientes, informando-os, assegurando a compreenso e a livre adeso, comprovados mediante a assinatura do consentimento livre e esclarecido. A prtica do consentimento implica avaliao da capacidade ou competncia do indivduo que deve ser analisada no s de acordo com a capacidade em receber informaes, mas tambm em conseguir ajuizar os dados ouvidos e exprimir resposta coerente. Consentimento informado, livre e esclarecido o meio utilizado para garantir a autonomia do paciente, onde o mdico ou outros profissionais de sade usam a prudncia necessria para cumprir o seu dever de informar, em linguagem acessvel,

Brito JHS. A tica e a autonomia da pessoa. In: Nunes R, Ricou M, Nunes C, Coordenadores. Dependncias individuais e valores sociais. Coimbra: Grfica de Coimbra, Associao Portuguesa de Biotica, Servio de Biotica e tica Mdica (FMUP); 2004. (Coletnea Biotica Hoje VII).

os fatos que ao paciente competente so relevantes para que decida em plena conscincia. Existem modalidades de consentimento como o tcito, expresso passivamente, por omisso, ou seja, na ausncia de objeo subentende-se a aceitao. Este aceitvel apenas para procedimentos com risco inferior ao mnimo. O consentimento presumido aquele em que se pressupe que o paciente nada teria contra o procedimento, como, por exemplo, atendimentos de urgncia em que o mdico presume que o doente o procurou para fazer o melhor por ele e que no se oporia sua conduta. A presuno se baseia numa teoria geral do bem humano ou da vontade racional. O consentimento prospectivo aquele em que o paciente indica manifestao de desejo futuro, como doar seus rgos aps a morte. Embora se tenha a obrigao de solicitar a tomada de deciso dos pacientes com base no respeito autonomia, deve-se estar alerta s muitas interferncias sofridas quando desse momento. A autonomia reflete um valor relativo, pois submetido s fragilidades e ambiguidades individuais. Portanto, o princpio da autonomia mantm abertas importantes questes, devendo ser considerado apenas um princpio-chave dentro de um sistema de princpios morais. Princpio da beneficncia/no maleficncia Beneficncia, na linguagem comum, significa atos de compaixo, bondade e caridade. Beneficncia provm do latim bonum facere, que significa fazer o bem, ou seja, executar a ao ou a manifestao de bem. Distingue-se da benevolncia, que significa estar disponvel para fazer o bem 3. O princpio da beneficncia tem larga tradio na tica mdica hipocrtica, na qual manifesto o interesse por no lesar as pessoas (primum non nocere)6. No causar prejuzo ou dano foi a primeira grande norma da conduta eticamente correta dos mdicos7. A beneficncia representou a divisa para o desenvolvimento de conhecimentos e tcnicas visando auxiliar o paciente a superar determinadas situaes em sua vida. Muitos atos de beneficncia no so obrigatrios, mas o princpio de beneficncia afirma a obrigao de ajudar outras pessoas promovendo seus interesses legtimos e importantes. A questo bsica existente entre a obrigao e a filantropia ou caridade ainda permanece confusa8, fazendo-se necessria uma avaliao dos seus limites. A beneficncia , por sua vez, um ideal de ao que ultrapassa a obrigao; e outras vezes, limitada por obrigaes morais. evidente que o mdico e demais profissionais de sade no podem exercer o princpio da beneficncia de modo absoluto. Ela tem seus limites, como a dignidade individual intrnseca a todo. O princpio condicional ou dependente da situao a que afirmado. Quanto mais se generalizar as obrigaes de beneficncia, menor a probabilidade de que se cumpram as responsabilidades primrias. Esses autores discutem, ainda, os aspectos da beneficncia distinguindo-os em geral, especfico e recproco. O especfico refere-se a grupos especficos como crianas, amigos, parentes; enquanto o geral refere-se a todas as pessoas.
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Fabriz DC. Biotica e direitos fundamentais. Belo Horizonte: Melhoramentos; 2003. Kipper DJ, Clotet J. Princpios da beneficncia e no maleficncia. In: Costa SIF, Garrafa V, Oselka G, organizadores. Iniciao biotica. Braslia: Conselho Federal de Medicina; 1998, p. 37-51.
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Cabral R. Os princpios de autonomia, beneficncia e no maleficncia e justia. In: Archer L, Biscaia J, Oswald W, coordenadores. Biotica. Lisboa, So Paulo: Verbo; 1996.

O recproco a referncia tica da assistncia sade em que os mdicos teriam grandes dvidas para com a sociedade (pela educao recebida e privilgios) e para com os pacientes (pela pesquisa e prtica, por exemplo). O princpio da beneficncia tenta, num primeiro momento, a promoo da sade e preveno de doenas; em segundo, pesa o bem e o mal buscando a prevalncia do primeiro. Muitos autores acreditam que o princpio da no-maleficncia um elemento do princpio da beneficncia, pois deixar de causar o mal intencional j fazer o bem. A esse respeito, David Ross, em sua obra The right and the good, de 1930, estabeleceu o conceito de dever, propondo que nos casos de conflito entre a beneficncia e a no maleficncia deve permanecer a no maleficncia9. Ainda, segundo Frankena 18, devemos promover o bem e evitar o mal. O Relatrio Belmont, publicado em 1978, inclui a no maleficncia como parte da beneficncia, entendida como dupla obrigao: a de no causar danos e a de maximizar o nmero de possveis benefcios minimizando os prejuzos. Esse enfoque no corroborado por Beauchamp e Childress, que consideram que o princpio da beneficncia exige mais, pois os agentes tm que tomar atitudes positivas para ajudar os outros e no meramente se absterem de praticar atos nocivos. Causar o mal ou danos a outro moralmente proibido e, dessa maneira, a no maleficncia torna-se ao possvel em relao a todas as pessoas. Paralelamente, a moralidade no obriga a beneficncia; portanto, sua manifestao casual. Assim, as obrigaes da no maleficncia so mais rigorosas que as da beneficncia, porm h necessidade de cautela quanto s prioridades, visto que sofrem alteraes de acordo com a situao. O rigor da no maleficncia vivel se o ato de beneficiar envolve praticar algo moralmente errado.

Goldim JR. Princpio da beneficncia [internet]. Porto Alegre: Ncleo Interinstitucional de Biotica, UFRGS; 1997 [atualizao 14 mar. 1998, acesso 5 mar. 2009]. Disponvel: http:// www.ufrgs.br/bioetica/benefic.htm.