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EVOLUO HISTRICA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL


Francisco de Assis Acurcio Professor-Adjunto do Departamento de Farmcia Social Faculdade de Farmcia UFMG Mdico (...) Este texto tem por objetivo discutir a evoluo das polticas de sade no Brasil, como subsdio para uma melhor compreenso dos aspectos histricos que inuenciaram a conformao de um sistema de sade no Brasil reconhecidamente inecaz e ineciente no enfrentamento dos problemas de sade da populao. Essa situao crtica imps a necessidade de mudanas nesse sistema e desencadeou o processo de implementao da reforma sanitria no Brasil, que tem como perspectiva fundamental a construo do Sistema nico de Sade. Para essa anlise histrica, sero apresentados, organizados por perodos, excertos de vrios outros textos de autores que se ocuparam desse tema, com a nalidade de apresentar uma sntese de contribuies que julgamos signicativas para o debate sobre as polticas de sade no Brasil. Iniciaremos a discusso abordando a concepo de polticas pblicas, em que se inserem as polticas de sade: Entendemos as polticas pblicas como sendo o conjunto das diretrizes e referenciais tico-legais adotados pelo Estado para fazer frente a um problema que a sociedade lhe apresenta. Em outras palavras, poltica pblica a resposta que o Estado oferece diante de uma necessidade vivida ou manifestada pela sociedade. Ao responder, o Estado empresta ao problema maior ou menor importncia, dene seu carter (social, de sade, policial, etc.), lana mo de instrumentos para seu equacionamento, dene responsabilidades (ministrios, Congresso, Judicirio, etc.) e adota, ou no, planos de trabalho ou programas (TEIXEIRA, 1997).

Portanto, as polticas pblicas so gestadas e implementadas pelo Estado para o enfrentamento de problemas sociais, dentre eles aqueles relacionados sade. fcil perceber que existe uma discrepncia entre o conjunto de problemas sociais e a capacidade do Estado de enfrent-los. Cabe ento perguntar como o Estado atribui ao problema maior ou menor importncia, ou seja, como o Estado prioriza os problemas que sero enfrentados por meio de polticas pblicas em determinado perodo? 23

[...] As diversas denies de polticas pblicas atendem a diversos objetivos de estudo. Para os estudos sobre a histria das polticas, pode ser til adotar denies bastante genricas, como a de Lemieux, que a concebe como [...] tentativas de regular situaes que apresentam problemas pblicos, situaes essas aoradas no interior de uma coletividade ou entre coletividades (apud VIANNA, 1997:207). Ao falar em tentativa, Lemieux pretende enfatizar que [...] o ato de normatizar uma situao pode ser visto de diferentes formas pelos atores sociais envolvidos com uma determinada poltica. Um problema pblico pode ser considerado, ao mesmo tempo, como excessivamente regulado por um dos atores e no regulado por outro, dependendo do tipo de interferncia que este problema tenha sobre a vida de cada um (apud VIANNA, 1997:207). Uma denio desse tipo ressalta que as polticas pblicas so sempre objeto de disputa entre diversos grupos, disputa que estende-se a prpria deciso do que deve ser considerado em certo momento como um problema pblico e, portanto, deve ser alvo da ao regulatria do Estado. Em outros termos, h uma agenda de problemas pblicos, isto , problemas que devem ser alvo de polticas pblicas, agenda esta que continuamente negociada, tanto no que concerne eventual incluso de um novo tema no conjunto de problemas pblicos, como no que se refere sua importncia relativa no interior da agenda. Da mesma forma que se pode falar em uma agenda das polticas pblicas em geral, pode-se falar em agendas especcas de cada instituio ou agncia que compe o Estado nos mais diversos nveis de governo. Aqui tambm ocorrem demandas pela modicao da agenda dessas diferentes instituies governamentais. [...] nesse sentido que podemos compreender qualquer poltica pblica como uma resposta dada pelo Estado a um conjunto de demandas postas pela sociedade (MATTOS, 1999).

Aqui, aparece um conceito importante para o entendimento do processo de implementao de polticas pblicas, que o conceito de ator social, [...] entendido como um coletivo de pessoas ou, no seu extremo, uma personalidade que participa de determinada situao, tem organizao minimamente estvel, capaz de intervir nesta situao e tem um projeto. O conceito de problema tambm fundamental [...]. Pode-se entender como problema uma necessidade no satisfeita, desde que se tenha conscincia desta e o desejo de satisfaz-la. Cabe observar que, em determinadas situaes, o que problema para um ator pode ser oportunidade para outro (ACURCIO, 1998). Portanto, a elaborao, a implementao e os resultados obtidos por determinada poltica pblica tm estreita relao com a disputa de projetos dos diversos atores sociais interessados nos problemas a serem enfrentados por essa poltica. Assim, cada ator social ao escolher o problema, delimit-lo e construir as estratgias de ao a serem desenvolvidas no mbito institucional, expressa um projeto de poltica, articulado a determinadas foras sociais. A poltica de sade de uma poca reete o momento histrico no qual foi criada, a situao econmica, os avanos do conhecimento cientco, a capacidade das classes sociais inuenciarem a poltica, etc. (CEFOR, [19--?]). O xito e o grau de implementao de seus projetos d a dimenso da capacidade de determinados atores/foras sociais inuenciarem a poltica de sade em um contexto histrico, em detrimento de outros atores e projetos. 24

Sendo assim, pode ser til recuperar a dimenso simblica da cidadania, enquanto valor a orientar (ou no) as opes polticas dos sujeitos sociais fundamentais quanto elaborao, implementao e/ou reivindicao de polticas sociais. [...] A idia da cidadania ocupa um lugar central no iderio e na institucionalidade poltica democrticas, por sua associao com o valor da liberdade e com os direitos dele derivados. [...] Em sua verso liberal-democrtica, a idia da cidadania foi, talvez, mais bem sistematizada por T.H. Marshall, que a compreende como um composto de trs elementos: civil, poltico e social. Os direitos que materializam a liberdade individual (liberdade de ir e vir, de imprensa, de pensamento e f, direito propriedade, a concluir contratos vlidos e de defender e armar todos os direitos em termos de direito justia) constituem o ncleo civil da cidadania, que tem por adores os tribunais. No campo poltico, arma-se o direito participao no exerccio do poder, como membro ou eleitor dos membros das instituies investidas de poder poltico, como o Parlamento e demais cmaras representativas ou conselhos de governo. J os direitos sociais no envolvem denio precisa, pois esto relacionados ao padro de desenvolvimento das sociedades, implicando desde o direito a um mnimo de bem-estar econmico e segurana at o direito participao total nos nveis de vida civilizada prevalentes em cada sociedade. Direitos que se exercem, fundamentalmente, atravs do sistema educacional e dos servios sociais (LEITE, 1991). Debatido e criticado, mas igualmente difundido e arraigado, o chamado Welfare State uma referncia indispensvel para se pensar o Estado contemporneo. Quase todos os pases possuem mecanismos pblicos de proteo social. De um ponto de vista formal, eles se assemelham muito (so, em geral, programas previdencirios, assistenciais e de sade); porm, quando examinados sob a tica de como operam (formas de nanciamento, cobertura, tipos de programas, acesso, etc.), se diversicam em inmeras modalidades. [...] poltica, entretanto, a dimenso essencial prpria existncia do Welfare State: a constituio de uma esfera pblica inclusiva. A mobilizao popular por direitos sociais esbarra em obstculos to mais graves quanto menos a sociedade se apresenta integrada politicamente. Estar no mesmo barco, noo (compartilhada por todos) que embasa a solidariedade do Welfare State social-democrtico, segundo Esping-Andersen, requer que todos realmente estejam, e se reconheam como estando, no mesmo barco. [...] A despeito do aparente etnocentrismo de suas formulaes (a cronologia inglesa, que descreve, pode ser entendida at como metfora), Marshall fornece um quadro conceitual valioso quando concebe cidadania como incorporao progressiva de direitos civis, polticos e sociais. O suposto bsico no que, para tornar-se efetiva, a cidadania tenha que seguir formalmente aqueles passos, e sim que a efetividade da cidadania signica a amplicao da medida de igualdade representada pelo pertencimento comunidade, que se estende (a todos) e se enriquece (pelos ditos direitos). A cidadania um status concedido queles que so membros integrais de uma comunidade. Todos aqueles que possuem o status so iguais em relao aos direitos e obrigaes pertinentes ao status [...] Marshal descreveu uma seqncia de expanso das prerrogativas (civis, polticas e sociais). Ela tem importncia, medida que se entenda a cidadania como contrapartida do Welfare State (VIANNA, 1991). 25

As profundas, amplas e velozes transformaes observadas no mundo ao longo das ltimas trs dcadas, principalmente quelas originadas no campo da poltica e economia e denominadas de globalizao, tm evidenciado a necessidade de transformao do Estado e, por conseqncia, produzido um acalorado debate sobre a abrangncia e direcionalidade das polticas pblicas. O reconhecimento desta necessidade est longe de signicar o perlhamento aos argumentos do discurso neoliberal que presidiu o debate na dcada anterior, preconizando a devoluo ao mercado no apenas das funes produtivas como tambm de muitas funes regulatrias e, em particular, a ruptura com o padro de solidariedade que caracterizou a organizao social e orientou a interveno estatal at o m dos anos setenta [...] e que se convencionou chamar Welfare State. [...] Desde os primeiros momentos do processo de transformao produtiva, quando a crise do padro fordista se explicitou, o Welfare State foi responsabilizado pelas diculdades nanceiras com que se defrontavam os diversos Estados nacionais. A crise de nanciamento apontava caminhos que envolviam a restrio de direitos sociais e de benefcios como nica alternativa de sua superao, e a maior parte das medidas de poltica, em diferentes pases, se pautou por este diagnstico. [...] No entanto, se nos pases desenvolvidos a reorganizao do Estado tem se realizado sem que os direitos sociais sejam afetados em seus aspectos essenciais, a questo assume outros contornos em pases como o Brasil, em que a crise no plano econmico se associou a uma crise do regime poltico, coincidindo com o incio do processo tardio de construo da cidadania. Aqui, as conquistas ainda esto se consolidando e suas foras sociais de sustentao tm densidade que pode ser ainda insuciente para sustent-las. [...] Construir o NOVO signica buscar estratgias viabilizadoras de polticas pblicas includentes, tendentes universalizao, direcionadas construo de uma sociedade mais equnime e menos desigual, enfrentando as tendncias, e no se subordinando a elas. [...] Mais do que hospitais, o que precisa ser assegurado aos cidados qualidade de vida. Essa mais uma das razes pelas quais a existncia de um sistema pblico estatal de ateno sade importante numa sociedade como a brasileira. Ele deve ser tambm um espao catalizador de aes multissetoriais, promotor da articulao das polticas pblicas necessrias para assegurar a sade e interromper os ciclos de transmisso de doenas. [...] Numa sociedade que tem os nveis de excluso da nossa, em que pelos menos vinte por cento da populao sobrevive em condies extremamente precrias, em decorrncia de um processo histrico de desenvolvimento que produziu uma das mais desiguais distribuies de renda do mundo, a garantia do direito sade no pode prescindir de uma estratgia integrada de ao estatal. E se pensarmos nas possibilidades de agravamento desse quadro determinadas pelo processo de transformao da economia mundial num futuro prximo, mais importante ainda se agurar a ao estatal no equacionamento da questo social. [...] Nesse contexto, que caractersticas deve ter o sistema de sade para que a populao brasileira possa exercer o seu direito? - Deve ser acessvel a todo cidado, independente de sua capacidade nanceira ou de sua forma (ou possibilidade) de insero no mercado de trabalho; 26

- Deve ser capaz de responder s exigncias postas pela transformao do quadro demogrco e do perl epidemiolgico, garantindo a adequao das aes s demandas postas pelos diferentes quadros sanitrios, nas diversas regies do Pas; - Deve ter como objetivo a construo e a preservao da sade e no apenas a cura da doena; - Deve operar de modo articulado, sujeito aos mesmos princpios e diretrizes, viabilizando a integralidade dos cuidados com sade e oferecendo servios de boa qualidade; - Deve, para assegurar tudo isso, contar com um processo decisrio participativo e submeter-se ao controle dos sujeitos sociais. Em resumo, acesso universal, integralidade da ateno, nfase em aes de promoo e proteo da sade, descentralizao, participao social. Exatamente o que a legislao brasileira hoje em vigor e ainda no inteiramente implementada prope para o SUS (BARROS, 1996). O processo de construo do Sistema nico de Sade resultante de um conjunto de embates polticos e ideolgicos, travados por diferentes atores sociais ao longo dos anos. Decorrente de concepes diferenciadas, as polticas de sade e as formas como se organizam os servios no so frutos apenas do momento atual, ao contrrio, tm uma longa trajetria de formulaes e de lutas. A busca de referncias histricas do processo de formulao das polticas de sade, e da vinculao da sade com o contexto poltico mais geral do Pas, pode contribuir para um melhor entendimento do momento atual e do prprio signicado do SUS (CUNHA; CUNHA, 1998).

Nessa perspectiva, passamos a discutir alguns aspectos fundamentais da evoluo histrica das polticas de sade no Brasil, neste sculo, sintetizados de acordo com seu perodo de ocorrncia.

A primeira repblica (18891930)


Durante a Repblica Velha (18891930) o Pas foi governado pelas oligarquias dos estados mais ricos, especialmente So Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. A cafeicultura era o principal setor da economia, dando aos fazendeiros paulistas grande poder de deciso na administrao federal. (...) Os lucros produzidos pelo caf foram parcialmente aplicados nas cidades. Isso favoreceu a industrializao, a expanso das atividades comerciais e o aumento acelerado da populao urbana, engrossada pela chegada dos imigrantes desde o nal do sculo XIX (BERTOLLI FILHO, 1996). (...) com a abolio da escravido em 1888, consolidou-se o processo de substituio da mo-de-obra escrava pela assalariada, de origem europia. (...) Na indstria nascente, tambm utilizou-se mo-de-obra europia, que chegou da Europa carregada de idias anarquistas. Foram freqentes os protestos e greves neste perodo. No que se refere situao de sade, as epidemias continuavam a matar a escassa populao, diminuindo o nmero de pessoas dispostas a vir para o Brasil. Por isso, o governo da poca foi obrigado a adotar algumas medidas para melhorar esta situao (CEFOR, [19--]). 27

Nesse perodo, foram criados e implementados os servios e programas de sade pblica em nvel nacional (central). frente da Diretoria Geral de Sade Pblica, Oswaldo Cruz, ex-aluno e pesquisador do Instituto Pasteur, organizou e implementou progressivamente, instituies pblicas de higiene e sade no Brasil. Em paralelo, adotou o modelo das campanhas sanitrias destinado a combater as epidemias urbanas e, mais tarde, as endemias rurais. (...) Em termos de poder, o prprio nome sugere que o modelo campanhista de inspirao blica, concentra fortemente as decises, em geral tecnocrticas, e adota um estilo repressivo de interveno mdica nos corpos individual e social (LUZ, 1991). A crescente interveno mdica nos espaos urbanos foi recebida com desconana e medo pela populao. A retirada fora da populao dos ambientes a serem saneados foi constantemente acompanhada pela vigilncia policial, pois temia-se que o povo se revoltasse, agredindo os agentes sanitrios. Alm disso, muitas vezes a polcia agia com violncia sem motivo, reproduzindo as formas repressoras comumente empregadas pelo regime oligrquico contra os protestos coletivos como passeatas e greves (BERTOLLI FILHO, 1996). A oposio ao modo como eram feitas (as campanhas) pode ser evidenciada na revolta contra a vacina obrigatria (contra varola), em 1904. Liderados por um grupo de cadetes positivistas que eram oposio ao governo, muitos se revoltaram acusando o governo de desptico, de devassar a propriedade alheia com interdies, desinfeces, da derrubada macia de bairros pobres, de arrombamentos de casas para nelas entrarem fora. A revolta reprimida pois a questo sade ainda era concebida como uma questo policial (CEFOR, [19--]). Impressionado e desgastado com os acontecimentos, o governo revogou a obrigatoriedade da vacina, tornando-a opcional para todos os cidados (BERTOLLI FILHO, 1996). No campo da assistncia mdica individual, as classes dominantes continuaram a ser atendidas pelos prossionais legais da medicina, isto , pelos mdicos de famlia. O restante da populao buscava atendimento lantrpico atravs de hospitais mantidos pela igreja e recorria medicina caseira (CEFOR, [19--]). O surgimento da Previdncia Social no Brasil se insere num processo de modicao da postura liberal do Estado frente problemtica trabalhista e social, portanto, num contexto poltico e social mais amplo. Esta mudana se d enquanto decorrncia da contradio entre a posio marcadamente liberal do Estado frente s questes trabalhistas e sociais e um movimento operrio-sindical que assumia importncia crescente e se posicionava contra tal postura. Esta tambm a poca de nascimento da legislao trabalhista brasileira. Em 1923, promulgada a Lei Eloy Chaves, que para alguns atores pode ser denida como marco do incio da Previdncia Social no Brasil. No perodo compreendido entre 1923 e 1930, surgem as Caixas de Aposentadoria e Penses CAPs. Eram organizadas por empresas, de natureza civil e privada, responsveis pelos benefcios pecunirios e servios de sade para os empregados de empresas especcas. As CAPs eram nanciadas com recursos dos empregados e empregadores e administradas por comisses formadas de representantes da empresa e dos empregados. Cabia ao setor pblico apenas a resoluo de conitos. No modelo previdencirio dos anos 20, a 28

assistncia mdica vista como atribuio fundamental do sistema, o que levava, inclusive, organizao de servios prprios de sade. Caracteriza ainda este perodo, o elevado padro de despesa. Estas duas caractersticas sero profundamente modicadas no perodo posterior (CUNHA J.; CUNHA, R., 1998).

A Era Vargas (19301945)


A revoluo de 1930 marcou o m da hegemonia poltica da classe dominante ligada exportao do caf. A crise de 1929 afetou as exportaes, provocando uma enorme queda nos preos do caf. O governo, impossibilitado de continuar a exercer a poltica de proteo aos preos do caf, devido crise que afetava os cofres pblicos, estava perdendo legitimidade. Assim, em 1930 ocorreu a revoluo, liderada por fraes da classe dominante que no estavam ligadas exportao de caf. Alm disso, o movimento contou com o forte apoio de camadas mdias urbanas, como intelectuais, prossionais liberais, militares, particularmente os tenentes (CEFOR, [19--]). Investido na Presidncia da Repblica pela revoluo de 1930, Getlio Vargas procurou de imediato livrar o Estado do controle poltico das oligarquias regionais. Para atingir este objetivo, promoveu uma ampla reforma poltica e administrativa (...) suspendeu a vigncia da Constituio de 1891 e passou a governar por decretos at 1934, quando o Congresso Constituinte aprovou a nova Constituio. As diculdades encontradas para governar democraticamente levaram Vargas a promover uma acirrada perseguio policial a seus opositores e aos principais lderes sindicais do Pas, especialmente a partir de 1937, quando foi instituda a ditadura do Estado Novo. Durante todo o seu governo que durou at 1945 Vargas buscou centralizar a mquina governamental e tambm bloquear as reivindicaes sociais. Para isso, recorreu a medidas populistas, pelas quais o Estado se apresentava como pai, como tutor da sociedade, provendo o que julgava ser indispensvel ao cidado. As polticas sociais foram a arma utilizada pelo ditador para justicar diante da sociedade o sistema autoritrio, atenuado pela bondade do presidente (BERTOLLI FILHO, 1996). (...) o governo criou o Ministrio do Trabalho, atrelando a ele Sindicatos e elaborou ampla legislao trabalhista. Regulamentando a relao entre o capital e o trabalho, o Estado criou condies indispensveis para que a economia enfrentasse uma nova etapa, baseada na industrializao com objetivo de substituir importaes. (...) No plano da poltica de sade, pode-se identicar um processo de centralizao dos servios que objetivava dar um carter nacional a esta poltica. Nesta poca, uniformizou-se a estrutura dos departamentos estaduais de sade do Pas e houve um relativo avano da ateno sade para o interior, com a multiplicao dos servios de sade (CEFOR, [19--]). Em relao s aes de sade coletiva, esta a poca do auge do sanitarismo campanhista. (...) No perodo 38/45, o Departamento Nacional de Sade reestruturado e dinamizado, articulando e centralizando as atividades sanitrias de todo o Pas. Em 1942, criado o Servio Especial de Sade Pblica SESP, com atuao voltada para as reas no cobertas pelos servios tradicionais (CUNHA J.; CUNHA, R., 1998). 29

(...) compreendendo a conjuntura de ascendncia e hegemonia do Estado populista, observamos a criao dos institutos de seguridade social (Institutos de Aposentadorias e Penses, IAPs), organizados por categorias prossionais. Tais institutos foram criados por Getlio Vargas ao longo dos anos 30, favorecendo as camadas de trabalhadores urbanos mais aguerridas em seus sindicatos e mais fundamentais para a economia agroexportadora at ento dominante. Ferrovirios, empregados do comrcio, bancrios, martimos, estivadores e funcionrios pblicos foram algumas categorias favorecidas pela criao de institutos. Todas constituam pontes com o mundo urbano-industrial em ascenso na economia e na sociedade brasileira de ento (LUZ, 1991). Diferentemente das CAPs, a administrao dos IAPs era bastante dependente do governo federal. O conselho de administrao, formado com a participao de representantes de empregados e empregadores, tinha uma funo de assessoria e scalizao e era dirigido por um presidente, indicado diretamente pelo Presidente da Repblica. H uma ampliao da Previdncia com a incorporao de novas categorias no cobertas pelas CAPs anteriormente. (...) Do ponto de vista da concepo, a Previdncia claramente denida enquanto seguro, privilegiando os benefcios e reduzindo a prestao de servios de sade. (...) Caracterizam esta poca a participao do Estado no nanciamento (embora meramente formal) e na administrao dos institutos, e um esforo ativo no sentido de diminuir as despesas, com a consolidao de um modelo de Previdncia mais preocupado com a acumulao de reservas nanceiras do que com a ampla prestao de servios. Isto faz com que os supervits dos institutos constituam um respeitvel patrimnio e um instrumento de acumulao na mo do Estado. A Previdncia passa a se congurar enquanto scia do Estado nos investimentos de interesse do governo (CUNHA J.; CUNHA, R., 1998).

O perodo de redemocratizao (1945 1964)


A vitria dos Estados Unidos e dos Aliados na Segunda Guerra Mundial teve imensa repercusso no Brasil. Grandes manifestaes populares contra a ditadura acabaram resultando, em outubro de 1945, na deposio de Getlio Vargas e, no ano seguinte, na elaborao de uma Constituio democrtica de inspirao liberal. A partir de ento e at 1964, o Brasil viveu a fase conhecida como perodo de redemocratizao, marcado pelas eleies diretas para os principais cargos polticos, pelo pluripartidarismo e pela liberdade de atuao da imprensa, das agremiaes polticas e dos sindicatos. Mesmo sob regime democrtico, a poltica populista inaugurada por Vargas foi mantida. Os presidentes da Repblica continuaram a buscar apoio popular com medidas demaggicas, destinadas mais a rmar sua imagem como pas do povo do que a resolver de fato os grandes problemas da populao. Os movimentos sociais, por sua vez, exigiam que os governantes cumprissem as promessas de melhorar as condies de vida, de sade e de trabalho. Neste contexto, a dcada de 50 foi marcada por manifestaes nacionalistas, que procuravam rmar o Pas como potncia capaz de alcanar seu prprio desenvolvimento econmico, independente das presses internacionais e 30

especialmente do imperialismo norte-americano. Ao mesmo tempo, houve um forte crescimento da entrada de capital estrangeiro na economia nacional, favorecendo a proposta desenvolvimentista, isto , de modernizao econmica e institucional coordenada pelo Estado. Esta poltica teve como principal personagem o presidente Juscelino Kubitscheck, que governou o Pas de 1956 a 1961 (BERTOLLI FILHO, 1996). No campo da sade pblica, vrios rgos so criados. Destaca-se a atuao do Servio Especial de Sade Pblica SESP, criado no perodo anterior, em 1942, em decorrncia de acordo com os EUA. O SESP visava, principalmente, assistncia mdica dos trabalhadores recrutados para auxiliar na produo da borracha na Amaznia e que estavam sujeitos malria. A produo de borracha era necessria ao esforo de guerra dos aliados na 2. guerra. Criou-se tambm o Ministrio da Sade, em 1953. As aes na rea de sade pblica se ampliaram a ponto de exigir uma estrutura administrativa prpria. Neste perodo, os sanitaristas discutiam sobre poltica de sade, reetindo o debate que acontecia sobre economia. Havia de um lado aqueles que achavam que as condies de sade melhorariam se fossem utilizadas tcnicas e metodologias adequadas, de outros pases. O SESP era um exemplo deste grupo, pois, no incio, a estrutura dos servios era sosticada e cara, semelhante estrutura nos Estados Unidos. De outro lado haviam os sanitaristas que buscavam uma prtica articulada com a realidade nacional. Mas por muitos anos, as idias do primeiro grupo inuenciaram a prtica do governo (CEFOR, [19--]). Nessa mesma poca, o Brasil passa a ser inuenciado pelas idias de seguridade social que so amplamente discutidas no cenrio internacional ao nal da II Guerra Mundial, em contraposio ao conceito de seguro da poca anterior. (...) As aes de previdncia so agora caracterizadas pelo crescimento dos gastos, elevao das despesas, diminuio de saldos, esgotamento de reservas e dcits oramentrios. (...) As explicaes para tais mudanas podem ser colocadas enquanto resultado de uma tendncia natural (maior nmero de pessoas recebendo benefcios, uma vez que esta a poca de recebimento de benefcios dos segurados incorporados no incio do sistema); como tambm de mudanas de posies da Previdncia Social (desmontagem das medidas de conteno de gastos dos anos 30/45; crescimento dos gastos com assistncia mdica, que sobe de 2,3%, em 45,para 14,9%, em 66; crescimento dos gastos com benefcios, em funo do aumento de benecirios, de mudanas nos critrios de concesso de benefcios e no valor mdio destes) (CUNHA J.; CUNHA, R., 1998). Quanto assistncia mdica, os principais avanos caram por conta da luta dos sindicatos para que todos os IAPs prestassem assistncia mdica aos seus associados. Em 1960, aprovada a lei que iguala os direitos de todos os trabalhadores, mas ela no posta em prtica. O prprio movimento sindical no via com bons olhos a unicao dos institutos, pois isto poderia nivelar por baixo a qualidade dos servios. Muitos deputados tambm estabeleciam seus vnculos com uma ou outra categoria, em cima da diferenciao dos institutos. Neste perodo, os IAPs que possuam recursos sucientes construram hospitais prprios. Surgiram tambm os primeiros servios mdicos particulares contratados pelas empresas, insatisfeitas com o atendimento do Instituto dos Industririos IAPI. Tem31

se a a origem dos futuros convnios das empresas com grupos mdicos conhecidos como medicina de grupo, que iriam caracterizar a previdncia social posteriormente. O perodo caracteriza-se tambm pelo investimento na assistncia mdica hospitalar em detrimento da ateno primria (centros de sade) pois aquele era compatvel com o crescente desenvolvimento da indstria de equipamentos mdicos e da indstria farmacutica (CEFOR, [19--]). Se as condies de vida da maior parte da populao no pioraram, a conscincia da dureza dessas condies foi se tornando cada vez mais clara no perodo. Mas, em presena da impossibilidade de solues reais por parte das instituies, essa conscincia originou um impasse nas polticas de sade. Ele foi percebido, alis, como um impasse estrutural, envolvendo o conjunto das polticas sociais e a prpria ordem institucional e poltica. Uma sada histrica para esse impasse foi proposta pelo grande movimento social do incio dos anos 60 no Pas, liderado e conduzido pelas elites progressistas que reivindicavam reformas de base imediatas, entre as quais uma reforma sanitria consistente e conseqente. Mas a reao poltica das foras sociais conservadoras levou ao golpe militar de 1964 (LUZ, 1991).

O governo militar (1964 1980)


No dia 31 de maro de 1964, um golpe de Estado liderado pelos chefes das Foras Armadas colocou m agonizante democracia populista. Sob o pretexto de combater o avano do comunismo e da corrupo e garantir a segurana nacional, os militares impuseram ao Pas um regime ditatorial e puniram todos os indivduos e instituies que se mostraram contrrios ao movimento autoproclamado Revoluo de 64. Classicados como agentes do comunismo internacional, foram perseguidos muitos lderes polticos, estudantis, sindicais e religiosos, que lutavam pela melhoria das condies de sade do povo. (...) Os generais presidentes promoveram alteraes estruturais na administrao pblica, no sentido de uma forte centralizao do poder, privilegiando a autonomia do Executivo e limitando o campo de ao dos poderes Legislativo e Judicirio. Sob a ditadura, a burocracia governamental foi dominada pelos tecnocratas, civis e militares, (...) responsveis em boa parte pelo milagre econmico que marcou o Pas entre 1968 e 1974. (...) Essa elevao do Produto Interno Bruto (PIB) foi resultado da modernizao da estrutura produtiva nacional, mas tambm, em grande parte, da poltica que inibiu as conquistas salariais obtidas na dcada de 50. Criava-se assim uma falsa iluso de desenvolvimento nacional, j que o poder de compra do salrio mnimo foi sensivelmente reduzido, tornando ainda mais difcil a vida das famlias trabalhadoras (BERTOLLI FILHO, 1996). A poltica econmica e o forte arrocho salarial operaram intensa concentrao de renda que resultou no empobrecimento da populao. E esta situao se reetiu no crescimento da mortalidade e da morbidade. quando ocorrem as epidemias de poliomielite e de meningite, sendo que as notcias sobre esta ltima foram censuradas nos meios de comunicao, em 1974 (CEFOR, [19--]). 32

O primeiro efeito do golpe militar sobre o Ministrio da Sade foi a reduo das verbas destinadas sade pblica. Aumentadas na primeira metade da dcada de 60, tais verbas decresceram at o nal da ditadura. (...) Apesar da pregao ocial de que a sade constitua um fator de produtividade, de desenvolvimento e de investimento econmico, o Ministrio da Sade privilegiava a sade como elemento individual e no como fenmeno coletivo. E isso alterou profundamente sua linha de atuao (BERTOLLI FILHO, 1996). Com o golpe de 1964 e o discurso de racionalidade, eccia e saneamento nanceiro, ocorre a fuso dos IAPs, com a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social INPS. Este fato, ocorrido em 1966, marca tambm a perda de representatividade dos trabalhadores na gesto do sistema. (...) A criao do INPS insere-se na perspectiva modernizadora da mquina estatal, aumenta o poder de regulao do Estado sobre a sociedade e representa uma tentativa de desmobilizao das foras polticas estimuladas em perodos populistas anteriores. O rompimento com a poltica populista no signicou alterao em relao poltica assistencialista anterior, ao contrrio, o Estado amplia a cobertura da previdncia aos trabalhadores domsticos e aos trabalhadores rurais, alm de absorver as presses por uma efetiva cobertura daqueles trabalhadores j beneciados pela Lei Orgnica da Previdncia Social. Excetuando os trabalhadores do mercado informal de trabalho, todos os demais eram cobertos pela Previdncia Social. Em relao assistncia mdica, observa-se um movimento ainda mais expressivo de ampliao de cobertura. Os gastos com assistncia mdica, que continuaram a crescer neste perodo, chegam a representar mais de 30% dos gastos totais do INPS em 76. A nfase dada ateno individual, assistencialista e especializada, em detrimento das medidas de sade pblica, de carter preventivo e de interesse coletivo. Exemplo do descaso com as aes coletivas e de preveno a diminuio do oramento do Ministrio da Sade, que chega a representar menos de 1,0% dos recursos da Unio. Acontece uma progressiva eliminao da gesto tripartite das instituies previdencirias, at sua extino em 70. Ao mesmo tempo, a contribuio do Estado se restringia aos custos com a estrutura administrativa. A criao do INPS propiciou a implementao de uma poltica de sade que levou ao desenvolvimento do complexo mdico-industrial, em especial nas reas de medicamentos e equipamentos mdicos. Ao mesmo tempo, e em nome da racionalidade administrativa, o INPS d prioridade a contratao de servios de terceiros, em detrimento de servios prprios, deciso que acompanha a postura do governo federal como um todo (CUNHA J.; CUNHA, R., 1998). No perodo de 1968 a 1975, generalizou-se a demanda social por consultas mdicas como resposta s graves condies de sade; o elogio da medicina como sinnimo de cura e de restabelecimento da sade individual e coletiva; a construo ou reforma de inmeras clnicas e hospitais privados, com nanciamento da Previdncia Social; a multiplicao de faculdades particulares de medicina por todo o Pas; a organizao e complementao da poltica de convnios entre INPS e os hospitais, clnicas e empresas de prestao de servios mdicos, em detrimento dos recursos j parcos tradicional33

mente destinados aos servios pblicos. Tais foram as orientaes principais da poltica sanitria da conjuntura do milagre brasileiro. Esta poltica teve, evidentemente, uma srie de efeitos e conseqncias institucionais e sociais, entre as quais a progressiva predominncia de um sistema de ateno mdica de massa (no sentido de massicado) sobre uma proposta de medicina social e preventiva (...); o surgimento e o rpido crescimento de um setor empresarial de servios mdicos, constitudos por proprietrios de empresas mdicas centradas mais na lgica do lucro do que na da sade ou da cura de sua clientela (...). Assistimos tambm ao desenvolvimento de um ensino mdico desvinculado da realidade sanitria da populao, voltado para a especializao e a sosticao tecnolgica e dependente das indstrias farmacuticas e de equipamentos mdico-hospitalares. Assistimos, nalmente, consolidao de uma relao autoritria, mercantilizada e tecnicada entre mdico e paciente e entre servios de sade e populao (LUZ, 1991). Ainda neste perodo que difundida a chamada medicina comunitria, com apoio da Organizao Mundial da Sade e da Organizao Pan-Americana da Sade. A medicina comunitria propunha tcnicas de medicina simplicada, a utilizao de mode-obra local (os agentes de sade) e a participao da comunidade. Entre os trabalhos que buscaram a participao da comunidade na rea de sade, havia os ligados igreja catlica como o projeto de Nova Iguau e o de Gois Velho, os projetos ligados s universidades, nanciados por rgos externos, como o de LondrinaPR e os projetos assumidos pelo governo como o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento PIASS, que objetivava a extenso dos servios de sade populao carente. Em 1975, foi promulgada a lei que instituiu o Sistema Nacional de Sade, que apesar de conter idias inovadoras, reforava a dualidade do setor Sade dando ao Ministrio da Sade carter apenas normativo e aes na rea de interesse coletivo e ao Ministrio da Previdncia a responsabilidade pelo atendimento individualizado. Aps algum tempo de funcionamento, o INPS enfrentou grave crise nanceira, resultado de: 1) aumento de gastos; 2) aumento de demanda; 3) maneira como se dava o contrato com a rede mdica privada, possibilitando fraudes; 4) inexistncia de scalizao dos servios executados pela rede privada. Assim, em 1978 houve nova tentativa de racionalizao da previdncia e foi criado o Sinpas Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (...) (CEFOR, [19--]). A criao do SINPAS tinha como objetivo disciplinar a concesso e manuteno de benefcios e prestao de servios, o custeio de atividades e programas, a gesto administrativa, nanceira e patrimonial da previdncia. Foram criados o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social INAMPS e o Instituto de Arrecadao da Previdncia Social IAPAS, alm de integrar os rgos j existentes. A criao do Sinpas pode ser compreendida no processo de crescente tendncia universalizao e adoo do modelo de Seguridade Social. Neste perodo esto denidas as bases que permitiram a hegemonia, na dcada de 70, do modelo assistencial privatista. De acordo com Mendes, este modelo se assenta no seguinte trip: a) o estado como nanciador do sistema, atravs da Previdncia Social; 34

b) o setor privado nacional como maior prestador de servios de assistncia mdica; c) o setor privado internacional como o mais signicativo produtor de insumos, em especial equipamentos mdicos e medicamentos (CUNHA J.; CUNHA, R., 1998).

A dcada de 80
A crise brasileira agravou-se aps a falncia do modelo econmico do regime militar, manifestada sobretudo pelo descontrole inacionrio, j a partir do nal dos anos 70. Ao mesmo tempo, a sociedade voltava a mobilizar-se, exigindo liberdade, democracia e eleio direta do presidente da Repblica. O ltimo general presidente, Joo Figueiredo (19791985), viu-se obrigado a acelerar a democratizao do Pas, a lenta e gradual abertura poltica iniciada por seu antecessor. Foi extinto o bipartidarismo imposto pelos militares e criaram-se novos partidos polticos. A imprensa livrou-se da censura, os sindicatos ganharam maior liberdade e autonomia e as greves voltaram a marcar presena no cotidiano das cidades brasileiras (BERTOLLI FILHO, 1996). A reorganizao do Pas em direo a um estado de direito desenvolveu-se lentamente e de maneira conituosa. A partir das eleies de 1982, as negociaes entre as foras polticas mais conservadoras e moderadas se sucederam, na busca da ampliao da abertura democrtica. Essas negociaes colocaram em plano secundrio na verdade quase excluram os sindicatos e partidos de esquerda, recm-sados da clandestinidade, apesar do seu sucesso eleitoral nos anos de 1982 e 1984. Os resultados das eleies de 1986 favoreceram as foras conservadoras, graas a procedimentos de corrupo eleitoral (clientelismo, curralismo eleitoral, nanciamento de candidatos favorveis a lobbies, etc.) empregados desde a Primeira Repblica. Apesar disso, grande massa de votos foi para os setores e partidos polticos progressistas e de esquerda (LUZ, 1991). Desde os anos 70, havia uma certa inquietao no interior do Estado com os gastos crescentes na sade. (...) A incorporao de grandes contingentes de trabalhadores no sistema, o desenvolvimento de novas tecnologias mdicas mais complexas (encarecendo o atendimento) e a m distribuio desses recursos tornavam a assistncia mdica previdenciria extremamente onerosa. Tudo isso, num quadro de crise econmica, prognosticava a falncia do modelo. Assim, no nal dos anos 70, estava demarcada a diretriz de reduo de custos, mas, contraditoriamente, havia forte tendncia de expanso do atendimento mdico para os setores ainda no cobertos. J no incio da dcada, comeara a surgir, ainda fora do aparato estatal, uma corrente contra-hegemnica que preconizava como proposta para a melhoria da assistncia mdica no Pas a descentralizao, articulada regionalizao e hierarquizao dos servios de sade e democratizao do sistema, atravs da extenso de cobertura a setores at ento descobertos, como os trabalhadores rurais. O movimento sanitrio criticava o modelo hospitalocntrico e propunha a nfase em cuidados primrios e a prioridade do setor pblico. Mas somente na dcada de 80 que as propostas defendidas pelos sanitaristas passam a prevalecer no discurso ocial. 35

O movimento sanitrio vai ter, portanto, um ponto em comum com os setores at ento hegemnicos: a necessidade de racionalizar os gastos com sade. Do ponto de vista dos sanitaristas, o argumento da racionalizao dos gastos podia servir, de um lado, luta pela quebra do modelo prevalente, uma vez que o setor privado era responsvel pelo aumento e pela maior parte das despesas na sade. De outro lado, possibilitava uma maior democratizao do atendimento mdico, estendendo-o populao marginalizada que no contribua diretamente com a Previdncia Social. (...) Entre 1981 e setembro de 1984, o Pas vivencia uma crise econmica explcita, e quando se iniciam as polticas racionalizadoras na sade e as mudanas de rota com o CONASP/ Conselho Consultivo da Administrao da Sade Previdenciria e as AIS/ Aes Integradas de Sade. Este um momento tumultuado na sade, tendo em vista a quebra de hegemonia do modelo anterior (FRANA, 1998). Em 1981, foi criado o CONASP que elaborou um novo plano de reorientao da Assistncia Mdica (...) que, em linhas gerais propunha melhorar a qualidade da assistncia fazendo modicaes no modelo privatizante (de compra de servios mdicos) tais como a descentralizao e a utilizao prioritria dos servios pblicos federais, estaduais e municipais na cobertura assistencial da clientela. A partir do plano do CONASP, surgiu o Programa de Aes Integradas de Sade, que cou conhecido como AIS. Tinha o objetivo de integrar os servios que prestavam a assistncia sade da populao de uma regio. Os governos estaduais, por meio de convnios com os Ministrios da Sade e Previdncia, recebiam recursos para executar o programa, sendo que as prefeituras participavam pela adeso formal ao convnio. Em todos esses planos, havia a idia de integrao da sade pblica com a assistncia mdica individual. Era uma aspirao antiga que encontrava interesses contrrios sua concretizao nos grupos mdicos privados e na prpria burocracia do INAMPS (CEFOR, [19--]). No governo da Nova Repblica, a proposta das AIS fortalecida e este fortalecimento passa pela valorizao das instncias de gesto colegiada, com participao de usurios dos servios de sade. Em 1986, realizada em Braslia a 8. Conferncia Nacional de Sade, com ampla participao de trabalhadores, governo, usurios e parte dos prestadores de servios de sade. Precedida de conferncias municipais e estaduais, a 8. CNS signicou um marco na formulao das propostas de mudana do setor Sade, consolidadas na Reforma Sanitria Brasileira. Seu documento nal sistematiza o processo de construo de um modelo reformador para a sade, que denida como resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade. assim, antes de tudo, o resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar desigualdades nos nveis de vida. Este documento serviu de base para as negociaes na Assemblia Nacional Constituinte, que se reuniria logo aps (CUNHA J.; CUNHA, R., 1998). 36

Em 1988, a Assemblia Nacional Constituinte aprovou a nova Constituio Brasileira, incluindo, pela primeira vez, uma seo sobre a Sade. Esta seo sobre Sade incorporou, em grande parte, os conceitos e propostas da 8. Conferncia Nacional de Sade, podendo-se dizer que na essncia, a Constituio adotou a proposta da Reforma Sanitria e do SUS. No entanto, isso no foi fcil. Vrios grupos tentaram aprovar outras propostas, destacando-se duas: a dos que queriam manter o sistema como estava, continuando a privilegiar os hospitais privados contratados pelo INAMPS e a dos que queriam criar no Pas um sistema de seguro-sade mais ou menos parecido com o americano (que, todos sabemos, caro e no atende a todos). Como essas alternativas no tinham muita aceitao, pois uma j tinha demonstrado que no funcionava e a outra era invivel pela questo econmica, a proposta feita pelo movimento da Reforma Sanitria teve chance e acabou sendo aprovada, ainda que com imperfeies. De qualquer forma essa foi uma grande vitria, que coloca a Constituio Brasileira entre as mais avanadas do mundo no campo do direito sade (RODRIGUEZ NETO, 1994). Durante o processo de elaborao da Constituio Federal, uma outra iniciativa de reformulao do sistema foi implementada, o Sistema Unicado e Descentralizado de Sade SUDS. Idealizado enquanto estratgia de transio em direo ao Sistema nico de Sade, propunha a transferncia dos servios do INAMPS para estados e municpios. O SUDS pode ser percebido como uma estadualizao de servios. Seu principal ganho foi a incorporao dos governadores de estado no processo de disputa por recursos previdencirios. Contudo a estadualizao, em alguns casos, levou retrao de recursos estaduais para a sade e apropriao de recursos federais para outras aes, alm de possibilitar a negociao clientelista com os municpios. Enquanto resultante dos embates e das diferentes propostas em relao ao setor Sade presentes na Assemblia Nacional Constituinte, a Constituio Federal de 1988 aprovou a criao do Sistema nico de Sade, reconhecendo a sade como um direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princpios de universalidade, eqidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e com participao da populao (CUNHA J.; CUNHA, R., 1998).

O Sistema nico de Sade: principais caractersticas


Criado pela Constituio de 1988, e regulamentado dois anos depois pelas Leis n. 8.080/90 e n. 8.142/90, o Sistema nico de Sade constitudo pelo conjunto de aes e servios de sade prestados por rgos e instituies pblicos federais, estaduais e municipais e, complementarmente, por iniciativa privada que se vincule ao Sistema (BRASIL, 1998). Primeiramente, o SUS um sistema, ou seja, formado por vrias instituies dos trs nveis de governo (Unio, estados e municpios), e pelo setor privado contratado e conveniado, como se fosse um mesmo corpo. Assim, o servio privado, quando contratado pelo SUS, deve atuar como se fosse pblico, usando as mesmas normas do servio pblico. 37

Depois, nico, isto , tem a mesma doutrina, a mesma losoa de atuao em todo o territrio nacional, e organizado de acordo com a mesma sistemtica. Alm disso, o SUS tem as seguintes caractersticas principais: Deve atender a todos, de acordo com suas necessidades, independentemente de que a pessoa pague ou no Previdncia Social e sem cobrar nada pelo atendimento. Deve atuar de maneira integral, isto , no deve ver a pessoa como um amontoado de partes, mas como um todo, que faz parte de uma sociedade, o que signica que as aes de sade devem estar voltadas, ao mesmo tempo, para o indivduo e para a comunidade, para a preveno e para o tratamento e respeitar a dignidade humana. Deve ser descentralizado, ou seja, o poder de deciso deve ser daqueles que so responsveis pela execuo das aes, pois, quanto mais perto do problema, mais chance se tem de acertar sobre a sua soluo. Isso signica que as aes e servios que atendem populao de um municpio devem ser municipais; as que servem e alcanam vrios municpios devem ser estaduais; e aquelas que so dirigidas a todo o territrio nacional devem ser federais.(...) Deve ser racional. Ou seja, o SUS deve se organizar de maneira que sejam oferecidos aes e servios de acordo com as necessidades da populao, e no como hoje, onde em muitos lugares h servios hospitalares, mas no h servios bsicos de sade; ou h um aparelho altamente sosticado, mas no h mdico geral, s o especialista. Para isso, o SUS deve se organizar a partir de pequenas regies e ser planejado para as suas populaes, de acordo com o que elas precisam e no com o que algum decide l em cima. Isso inclui a deciso sobre a necessidade de se contratar ou no servios privados; e quando se decide pela contratao, que o contrato seja feito nesse nvel, para cumprir funes bem denidas e sob controle direto da instituio pblica contratante. essencial, conforme o princpio da descentralizao, que essas decises sejam tomadas por uma autoridade de sade no nvel local. a isso que se chama Distrito Sanitrio. Deve ser ecaz e eciente. Isto , deve produzir resultados positivos quando as pessoas o procuram ou quando um problema se apresenta na comunidade; para tanto precisa ter qualidade. Mas no basta: necessrio que utilize as tcnicas mais adequadas, de acordo com a realidade local e a disponibilidade de recursos, eliminando o desperdcio e fazendo com que os recursos pblicos sejam aplicados da melhor maneira possvel. Isso implica necessidades no s de equipamentos adequados e pessoal qualicado e comprometido com o servio e a populao, como a adoo de tcnicas modernas de administrao dos servios de sade. Deve ser democrtico, ou seja, deve assegurar o direito de participao de todos os seguimentos envolvidos com o sistema dirigentes institucionais, prestadores de servios, trabalhadores de sade e, principalmente, a comunidade, a populao, os usurios dos servios de sade. Esse direito implica a participao de todos esses segmentos no processo de tomada de deciso sobre as polticas que so denidas no seu nvel de atuao, assim como no controle sobre a execuo das aes e servios de sade. Embora a democracia possa ser exercida atravs de vereadores, deputados e outras autoridades eleitas, necessrio tambm que ela seja assegurada em cada momento de deciso sobre as questes que afetam diretamente e imediatamente a todos. Por isso, a idia e a estratgia de organizao 38

dos Conselhos de Sade nacional, estaduais e municipais, para exercerem esse controle social sobre o SUS, devendo respeitar o critrio de composio paritria: participao igual entre usurios e os demais; alm de ter poder de deciso (no ser apenas consultivo). O SUS, no entanto, no pode ser implantado da noite para o dia, pois as mudanas que ele prope so muitas e complexas; assim como os interesses que ele questiona. Dessa forma, o SUS, como parte da Reforma Sanitria, um processo que estar sempre em aperfeioamento e adaptao (RODRIGUEZ NETO, 1994).

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