Psicoterapia Cognitiva: Aproximaciones Tericas y Aplicaciones Clnicas

Prof. Jos Luis Rossi M.

Evolucin Epistemolgica de la Psicologa Conductual Cognitiva

I.Momento Conductual

Tradicin filosfica positivista Mtodo Cientfico basado en la contrastacin emprica Se centra en la Conducta Observable nfasis en la Influencia Ambiental Sujeto Mecnico Conducta Respondiente y Operante (Pavlov, Watson, Skinner, Wolpe, entre otros)

II. Momento Cognitivo

Epistemologa positivista. Se incluyen fenmenos mediacionales Adems se incluye la racionalidad lgica, como una nueva forma de acceder al conocimiento Sujeto Racional Existira una primaca de lo cognitivo: La emocin depende de los cambios cognitivos, al igual que las conductas concomitantes.

II. Momento Cognitivo

Los representantes: Aaron Beck, Albert Ellis, Donald Meichenbaum, George Kelly, entre otros. Beck Propone una Teora de la Personalidad y de la Psicopatologa

III Momento Interpersonal

Se considera el contexto de relaciones significativas: Sujeto Interpersonal Importancia a la insercin biogrfica de los problemas actuales Inclusin de la Teora del Apego como un marco de referencia. Inclusin de patrones de comportamiento no verbales (Inconscientes?) Esquemas cognitivos interpersonales Mahoney, Guidano, Liotti, Safran y Segal, entre otros Se plantea la necesidad de un cambio epistemolgico

IV Momento Constructivista
colectiva de significados con respecto al s mismo y al mundo. -Epistemologa Constructivista que concibe a un Sujeto Constructivo y Proactivo - Definicin de Dos Niveles de procesamiento de la Experiencia - Cambio en la concepcin de la Psicopatologa y Psicoterapia

-La realidad como la elaboracin individual y

IV Momento Constructivista
- Guidano (1994) plantea la existencia de constantes experiencia les denominadas Organizaciones de Significado Personal (OSP.), construidas a partir de el conocimiento del nivel de la explicacin (cognitivo) y de la experiencia inmediata (emocin). - Concepto de Dimensiones Operativas como una perspectiva dimensional de la dialctica Normalidad-

Anormalidad

Terapia Cognitiva
Antecedentes y Tcnicas de Intervencin

Introduccin

El Dr. Aaron T. Beck, de la Universidad de Pensilvania, a comienzos de los aos 60, desarroll la terapia cognitiva como un tratamiento para la depresin, estructurado y breve, centrado en la problemtica presente y destinado a resolver problemas actuales y a modificar el pensamiento y las conductas disfuncionales.

Posteriormente Beck y otros profesionales han adaptado exitosamente esta terapia para su aplicacin a un amplio espectro de trastornos psiquitricos y en distintas poblaciones.

Se pone el acento en la terapia cognitiva de Aaron Beck, que se constituye como un sistema de psicoterapia que cuenta con una teora unificada de la personalidad y la psicopatologa. Esta teora ha permitido adems la operacionalizacin de sus conceptos lo cual ha dado origen a una amplia gama de investigaciones avaladas por datos empricos.

Antecedentes

Otros importantes tericos han desarrollado diversas formas de terapia cognitivoconductual: Terapia racional emotiva (Albert Ellis, 1962) Modificacin cognitivo conductual (Donald Meichenbaun, 1977) Terapia multimodal (Arnold Lazarus, 1976). Terapia cognitiva posracionalista (Mahoney, M. 1991; Guidano, V. y Liotty, G. 1983).

Tipos de terapias cognitivas

Terapias de reestructuracin cognitiva

1958 Terapia racional emotivo-conductual (Ellis) 1963 Terapia cognitiva (Beck) 1971 Entrenamiento en autoinstrucciones (Meichenbaum) 1973 Entrenamiento de inoculacin de estrs (Meichenbaum) 1971 Terapia de solucin de problemas (DZurilla Goldfried)

Terapias de habilidades de afrontamiento

Terapias de solucin de problemas

El Modelo Cognitivo

Este modelo propone que todas las perturbaciones psicolgicas tienen en comn una distorsin del pensamiento , que influye en el estado de nimo y en la conducta de los pacientes. Una evaluacin realista de la situacin y la consiguiente modificacin del pensamiento producen una mejora en esos estados de nimo y comportamientos.

Modelo cognitivo (I)

La perturbacin emocional no es creada por las situaciones sino por las interpretaciones que el sujeto hace de ellas La disfuncin psicolgica desde este modelo se explica por la manera como interpreta el sujeto su ambiente y sus circunstancias y las creencias que ha desarrollado sobre s mismo, sobre los otros y sobre el mundo en general

Modelo cognitivo (II)

Cambiar la actitud puede generar cambios en la percepcin de uno mismo y de las relaciones con los dems. No nos preocupan las cosas sino la visin que tenemos de ellas La manera en que los pacientes perciben y, en consecuencia estructuran el mundo es lo que determina sus emociones y su conducta

Terapia cognitiva

La terapia cognitiva es un trmino genrico que se refiere a la terapia que incorpora intentos de disminuir las conductas y emociones disfuncionales modificando las evaluaciones y los patrones de pensamiento del individuo

El terapeuta busca, mediante diversos recursos, provocar un cambio cognitivo (cambio en el pensamiento y en el sistema de creencias del paciente) para conseguir una transformacin duradera de sus emociones y comportamientos.

Aplicaciones y estudios de eficacia.

Distintos estudios controlados han demostrado la eficacia del modelo en el tratamiento de: Depresiones mayores (Dobson 1989) TAG (Butler y Fennell, 1991) TP (Barlow et. al., 1989) TAS (Gelernter et. al., 1991) Drogadiccin (Woody et. al., 1983) Disfuncin marital (Baucom, 1990) TOC (Salkovskis y Kirk, 1989) TEPT (Daneu y Foa, 1992) TDP (Beck et. al., 1990; Freeman y Morse, 1993) Dolor crnico (Miller, 1991) Hipocondra (Warwick y Salkovskis, 1989) EQZ (Chadwick y Lowe, 1990)

Reestructuracin Cognitiva: La modificacin de las creencias disfuncionales del paciente

1- Pensamientos Automticos 2- Creencias Intermedias 3- Creencias Centrales

Pensamientos Automticos

Concepto de autaodilogo o self talk(Ellis, A.),posteriormente denominado por Beck, A., que caracterizan un torrente de pensamientos, que reflejan un automatismo mental. Coexisten pensamientos automticos tanto en la normalidad como en la psicopatologa.

Caractersticas de los pensamientos Automticos

1.

2.

3. 4. 5.

6.

Son mensajes especficos y concisos. Facilitan la asociacin y la secuenciacin. Tienen carcter de certeza. Son espontneos. A menudo se expresan en trminos de:Tendra que, debera ,habra. Son aprendidos desde la infancia

Distorsiones Cognitivas

Son errores lgicos del procesamiento de la informacin (interna o externa). Estn a la base de los pensamientos automticos y permiten la expresin de los esquemas. La deteccin de distorsiones (o sesgos) es un paso importante en la modificacin del estilo cognitivo del paciente

Tipos de distorsiones cognitivas

Pensamiento todo/nada Sobrestimacin (catastrofizar y magnificar) Sobregeneralizacin Inferencia arbitraria Minimizacin Atencin selectiva Razonamiento emocional Afirmaciones de debo de, tengo que Calificacin / descalificacin Atribucin externa de los logros e interna de los fracasos Interpretacin del pensamiento ajeno

Esquemas cognitivos
Los esquemas constituyen el ncleo del modelo cognitivo. Sus caractersticas son las siguientes: 1- Son elementos organizados de reacciones y experiencias pasadas 2- Constituyen un cuerpo relativamente cohesivo y persistente de conocimiento 3- Son estructuras que asignan significados a las experiencia

Esquemas Cognitivos
4- Son modelos internos del self y el mundo 5- Operan como reglas para percibir, codificar y recuperar informacin, evaluar experiencias, seleccionar respuestas y anticipar desenlaces y significados 6-Contienen informacin almacenada como cdigos verbales, imgenes y/o sensaciones cenestsicas

Esquemas Cognitivos
7-Su operacin es tanto consciente como inconsciente 8-Son estructuras conservadoras, que tienden a autovalidarse y resistir el cambio

Creencias Intermedias

Entre las creencias centrales y los pensamientos automticos se encuentran las creencias intermedias, las cuales consisten en actitudes, reglas y presunciones. Por ejemplo, en nuestro caso; Actitud: Ser tmido es algo terrible Reglas: En mi familia somos todos tmidos y es difcil superar la timidez Presuncin: Por ms que me aprenda y maneje bien todo mi discurso se va a ver mi timidez

Creencias Centrales

(Beck, 2006) las define como ideas adquiridas desde la infancia con un valor fundamental, profundo y absoluto. Tienen un carcter implcito en nuestra experiencia, adquiriendo el carcter de realidad inmnente, donde simplemente se cree que las cosas son as. Son globales, rgidas y se generalizan en exceso.

Perfil de Creencias en los TDP

Trastorno de la personalidad Por evitacin
Creencias Centrales (Concepcin de si mismo) Creencias Centrales (Concepcin de los dems) Creencias Intermedias

Estrategia principal

Vulnerable al desprestigio, al rechazo. Socialmente inepto, incompetente

Crtico, despreciativo, superiores

es terrible ser rechazado, humillado si la gente conociera mi verdadero yo, me rechazara no tolero los sentimientos desagradables necesito de la gente para sobrevivir, para ser feliz, necesito un flujo constante de apoyo y de aliento

Evitar las situaciones de evaluacin. Evitar los pensamientos o situaciones desagradables

Por dependencia

Necesitado, dbil, desvalido e incompetente

(idealizados) generosos, brindan apoyo, competentes

Cultivar relaciones de dependencia

Trastorno de la personalidad

Creencias Centrales
(Concepcin de si mismo)

Creencias Centrales (Concepcin de si mismo)

Creencias Intermedias

Estrategia principal

Obsesivo compulsivo

Responsable ordenado, fiscalizador, competente

Irresponsables , despreocupados incompetentes, conformistas

Yo se qu es lo mejor, los detalles son cruciales la gente debera trabajar mejor esforzarse mas.

Aplicar las reglas, perfeccionismo.. Evaluar, controlar deberes, criticar, castigar

Antisocial

Solitario, autnomo, omnipotente

Dbiles, despreciables

Tengo derecho Atacar, robar, a violar las engaar, reglas, En manipular este mundo rige la ley del ms fuerte, los otros son tontos

Trastorno de la personalidad Narcisista

Creencias Centrales (Concepcin de si mismo)

Creencias Centrales (Concepcin de si mismo)

Creencias Intermedias

Estrategia principal

Especial, nico, superior

Inferiores admiradores

Puesto que soy especial, merezco un trato especial, Estoy por encima de las reglas, Soy mejor que los otros
La gente debera quererme incondicionalmente, puesto que soy bueno merezco mucho cario, debo guiarme por mis sentimientos

Utilizar a los dems, saltarse las reglas, manipular, competir

Histrinico

Encantador, impresionant e, pero dbil al mismo tiempo

Accesibles a la seduccin y al entretenimiento, muy receptivos e incondicionales. Gratificadores

Teatralidad, encanto; estallidos de mal genio, llanto, gestos suicidas

Trastorno de la personalidad

Creencias Centrales
(Concepcin de si mismo)

Creencias Centrales
(Concepcin de si mismo)

Creencias Intermedias

Estrategia principal

Paranoide

Justo, inocente, noble, vulnerable

Interfieren, maliciosos, discriminan, tienen mviles ocultos

Las actitudes ambiguas son muy sospechosas, hay que mantenerse en guardia, no hay que confiar, la mejor defensa es un buen ataque
Los otros no me satisfacen ni me compensan, las relaciones son desastrosas, poco deseables

Cautela, bsqueda de mviles ocultos, acusar, contraatacar

Esquizoide

Autosuficiente, solitario

Intrusivos, amenazantes

Mantener la distancia

Principios generales de la Terapia Cognitiva

1. La terapia cognitiva se fundamenta en una formulacin dinmica del paciente y sus problemas planteados en trminos cognitivos. 2. La terapia cognitiva requiere de una slida alianza teraputica. 3. La terapia cognitiva enfatiza la colaboracin y la participacin activa.

Principios generales de la Terapia Cognitiva

4. La terapia cognitiva est orientada hacia objetivos y centrada en problemas determinados. 5. La terapia cognitiva inicialmente destaca el presente. 6. La terapia cognitiva es educativa, tiene por objeto ensear al paciente a ser su propio terapeuta y pone nfasis en la prevencin de la recadas.

Principios generales de la Terapia Cognitiva

7. La terapia cognitiva tiende a ser limitada en el tiempo. 8. Las sesiones de terapia cognitiva son estructuradas. 9. La terapia cognitiva ayuda a los pacientes a identificar y evaluar pensamientos y comportamientos disfuncionales y actuar en consecuencia. 10. La terapia cognitiva utiliza una variedad de tcnicas para modificar el pensamiento, el estado de nimo y la conducta.

Tcnicas Psicoteraputicas
De acuerdo a Yaez, las tcnicas psicoteraputicas Son procedimientos que se desprenden de una teora acerca del funcionamiento humano normal y anormal, y que especifican condiciones de la terapia, el terapeuta y la relacin teraputica, para movilizar cambios en el paciente (Yaez, 2005 p. 99) Son procedimientos validados experimental y clnicamente, que se desprenden de teoras y cuya funcin es abordar un objetivo teraputico especfico, frecuentemente asociado a la sintomatologa que presentan los paciente

Ofrecen una alternativa teraputica breve, centrada en situaciones actuales, que pueden asociarse con intervenciones psicofarmacolgicas u otras. Han demostrado utilidad en diversas etapas del desarrollo y son aplicables en formatos individual y grupal. Pueden ser subdivididas en tcnicas conductuales y tcnicas cognitivas ( en Gmez e Ibaez, 2006; Yaez, 2005 y Ca, 2000)

Tcnicas Conductuales
Su objetivo es generar un cambio conductual en el paciente, principalmente desde los principios tericos del condicionamiento clsico, condicionamiento operante y aprendizaje social. A travs del cambio conductual, pretenden generar un impacto a nivel emocinal y cognitivo, generando un proceso de cambio en el paciente

Desensibilizacin sistemtica (Wolpe, 1978) Exposicin en vivo, (Wolpe, 1978) Exposicin y prevencin de respuesta,exposicin interoceptiva (Ca, 2000) Monitoreo y programacin de actividades(Gmez e Ibaez,2006), experimentos conductuales (Beck, 1983), role playing (Gmez e Ibaez, 2006),

Tcnicas Conductuales

Entrenamiento asertivo (Caballo, 2000), imagineria e imaginera aversiva (Ca 2000), inhibiciones recprocas(Wolpe1958), tcnicas de relajacin (Schultz, 1926: Rimm y Masters, 1987), Ensayo conductual (Kanfer y Phillips, 1978), Psicoeducacin y biblioterapia (Colom y Vieta, 2001) entre otras.

Tcnicas Cognitivas

Surgen de la confluencia de la terapia conductual y de los aportes de autores cognitivistas como George Kelly, Albert Ellis y Aaron Beck. Los sustentos tericos Proponen que con frecuencia los sntomas y conductas disfuncionales estn mediados cognitivamente y que la mejora puede producirse por la modificacin de pensamientos y creencias disfuncionales: Metodolog basada en la persuasin y razonamiento lgico

Tcnicas Cognitivas

Reestructuracin cognitiva(Beck1983), Descubrimiento guiado (Beck, 1983), Sondeos cognitivos (Beck, 2000), Entrenamiento en autoinstrucciones (Meichembaum, 1971), Evocacin de imgenes (Beck, 2005), Planilla de autorregistro de pensamientos automticos (Beck, 2000),

Identificacin de distorsiones cognitivas (Beck, 1983), Reatribucin y redefinicin (Gmez e Ibaez, 2006), Operacionalizacin y gradualizacin, Detencin del pensamiento (Beck, 2000), toma de decisiones (Beck, 1983), Anlisis consecuencial (Beck, 2000),

Distraccin y refocalizacin de la atencin (Ellis, 1976), Empleo de tarjetas de apoyo (Beck, 2000), Tcnicas metacognitivas (Gmez e Ibaez, 2006), entre otras.

Tcnicas Procedurales

Son tcnicas que operan en un nivel simblico y que movilizan condiciones abstractas en la terapia y transcurren como procesos metdicos de deconstruccin y reorganizacin de la experiencia del paciente, as como de las explicaciones que le otorga a sta, basado en el sentido de S Mismo (identidad) (Yez, 2005).

Son tcnicas que pretenden reorganizar aspectos estructurales profundos en el paciente y que incluyen adems el anlisis de la dinmica relacional que transcurre entre paciente y terapeuta, utilizando elementos transferenciales y contratransferenciales como recursos tcnicos para facilitar el cambio.

La Exploracin Experiencial La Metacomunicacin. (Yaez, 2005).

Ambas tcnicas permiten que el paciente reordene de manera gradual la experiencia desde sus patrones afectivos, logrando un autoconocimiento mayor y la aceptacin, ampliacin y flexibili zaci n de su forma de sentir, explicar y actuar.