ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

J DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) STAGE V DI RUANG ANGGREK 1 RSUP DR SARDJITO

Disusun oleh : Dita Amanda Sakti Feri Suhindra Fery Agustina Tia Marina Yuniarti (P07120111008) (P07120111015) (P07120111016) (P07120111036) (P07120111040)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2013

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. J DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) STAGE V DI RUANG ANGGREK 1 RSUP DR SARDJITO

Disusun Oleh : Dita Amanda Sakti Feri Suhindra Fery Agustina Tia Marina Yuniarti (P07120111008) (P07120111015) (P07120111016) (P07120111036) (P07120111040)

TINGKAT III REGULER

Telah mendapat persetujuan pada tanggal ________________ 2013 Oleh :

Mengetahui, Pembimbing Klinik Pembimbing Pendidikan

BAB I TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Tanggal Pengkajian Jam Oleh Metode Sumber 1. Identitas a. Pasien 1) Nama 2) Tanggal lahir 3) Jenis kelamin 4) Agama 5) Status perkawinan 6) Pendidikan 7) Pekerjaan 8) Suku 9) Alamat 10) Dx Medis 11) No. CM 12) Tanggal masuk : Ny. J : Wonogiri, 9 Agustus 1966 (47 tahun) : Perempuan : Islam : Cerai mati : SD : Burh : Jawa : Walangrejo, Pracimantoro, Wonogiri, Jawa Tengah : CKD st 5, CHF CF III, HT st 2, DM II : 01.63.73.18 : 8 Desember 2012 : 28 November 2013 : 09.30 WIB : Dita, Fery, Feri, Tia dan Yuni : Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi dokumen : Klien, keluarga klien, buku status klien dan tim kesehatan

b. Keluarga/ Penanggung jawab 1) Nama 2) Umur 3) Pendidikan 4) Pekerjaan 5) Alamat 6) Hubungan 2. Riwayat kesehatan a. Kesehatan pasien 1) Riwayat kesehatan sekarang a) Keluhan utama Klien mengeluh sesak napas, masih bengkak di kaki dan tangannya. : Tn.SS : 32 tahun : SD : Buruh : Walangrejo, Pracimantoro, Wonogiri, Jawa Tengah : Anak klien

b) Alasan masuk rumah sakit Klien mengeluh sesak nafas saat aktivitas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, terasa memberat, disertai perut membesar dan bengkak di kaki tangan, untuk jalan sulit kemudian dibawa ke PKU Pracimantoro. Di sana dirawat selama sehari kemudian dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito. 2) Upaya pengobatan yang dilakukan Klien dibawa ke PKU Pracimantoro sebelum dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito. 3) Riwayat kesehatan yang lalu Klien pernah berobat ke BP4 Solo dengan diagnosa TB Paru. Klien menyatakan lupa kapan. Sempat berobat selama 6 bulan terus dan pengobatan dinyatakan berhasil oleh dokter, kemudian klien tidakpernah mengalami kekambuhan TB lagi. Klien merupakan pasien control rutin ke Poli Jantung Sardjito dengan CHF, terapi rutin captopril 3x50 mg, Amlodipin 1x10 mg, Furosemid 2x10 mg, bisoprolol 1x2,5 mg, Aspilet 1x 80 mg, simvastatin 1x20 mg, osteocal 3x1. Klien juga merupakan pasien Diabetes Mellitus sejak 9 tahun yang lalu dan mendapat terapi insulin 3x10unit, tetapi selama sebulan terakhir pasien tidak mendapat suntik insulin.

b. Kesehatan keluarga 1. Genogram

Keterangan : : Perempuan : Laki-laki : Klien : DM : HT : Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal

: Garis Keturunan : Garis Perkawinan : Tinggal Serumah 2. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu klien mempunyai riwayat hipertensi Anggota keluarga pasien ada yang menderita penyakit DM dan Jantung yaitu kakak pertama dan kedua pasien. Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit bawaan

3. Pola kebiasaan pasien a. Aspek fisik biologis 1) Pola nutrisi (a) Sebelum sakit Klien menyatakan makan tiga kali sehari, pagi, siang dan sore. Makanan pokok klien nasi dengan lauk yang tidak pasti seperti sayur, kacang-kacangan. Klien tidak memiliki makanan pantangan. Klien tidak mengkonsumsi suplemen tambahan dan vitamin. Intake cairan klien yaitu kurang lebih 2-4 liter per hari. Klien biasa minum air putih, kadang minum teh manis di pagi hari. (b) Selama sakit Klien menyatakan saat ini klien nafsu makan membaik. Diet klien diet jantung II. Pagi tadi, klien menghabiskan 1 porsi makan yang diberikan RS. Klien menyatakan intake cairan klien berkurang dari sebelum sakit karena dibatasi, yaitu menjadi 3-4 gelas sehari karena takut kaki dan tangannya bertambah bengkak. 2) Pola eliminasi (a) Sebelum sakit Klien mengatakan bahwa buang besar klien lancar. Klien buang air besar 1 kali sehari. Konsistensi lunak, tak ada keluhan. Klien buang air kecil 4-5 kali Klien buang air kecil kurang lebih 6 kali sehari (1200 cc). Klien sering buang air kecil pada malam hari minimal 2 kali dalam semalam, rata-rata 3 kali dalam semalam. (b) Selama sakit Selama dirawat klien buang air kecil lancer. Urin output 1200cc per hari dengan warna kuning jernih. Pagi tadi, klien sudah b.a.b, dengan konsistensi lunak. Klien tidak mengeluh nyeri saat b.a.b maupun b.a.k.

3) Pola aktivitas-istirahat (a) Sebelum sakit (1) Keadaan aktivitas sehari- hari Kegiatan sehari-hari klien adalah bekerja sebagai buruh di sawah. Klien tidak menggunakan alat bantu untuk aktivitas sehari-hari. Klien melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri. (2) Keadaan pernapasan Klien tidak memakai obat-obatan untuk melancarkan pernapasan. Klien tidak melakukan latihan pernapasan dan tidak alergi terhadap debu.

(3) Keadaan kardiovaskuler Klien cepat lelah. Klien tidak sering terkejut dan tidak berdebar-debar. Klien tidak menggunakan alat pacu jantung. (4) Kebutuhan tidur Klien tidur rata-rata pukul 22.00 sampai 04.00 dan dapat tidur dengan nyenyak. Jika ada waktu senggang klien tidur siang. Klien menyukai suasana tenang dan remang-remang. (b) Selama sakit (1) Keadaan aktivitas Pemenuhan kebutuhan dasar klien memerlukan bantuan karena keadaan klien lemah dan dianjurkan untuk tidak turun dari bed. No 1 2 3 4 5 6 Aktivitas Makan minum Mandi Toiletting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur ROM 0 1 2 3 4

0: mandiri 1: alat bantu 2: dibantu orang lain 3: dibantu orang lain dan alat 4:tergantung total (2) Keadaan pernapasan

Kadang klien merasa sesak nafas tetapi sekarang sudah mulai berkurang sehingga klien tidak menggunakan kanul binasal. (3) Keadaan kardiovaskuler Klien tidak pernah berdebar-debar namun merasa cepat lelah (4) Kebutuhan tidur Selama dirawat klien dapat tidur nyenyak dan jarang terbangun di malam hari. 4) Kebersihan diri (a) Kebersihan diri Klien mandi dua kali sehari di kamar mandi secara mandiri. Kilen biasa mandi pada pagi dan sore hari. (b) Rambut Selama dirawat klien belum pernah mencuci rambut. (c) Telinga Selama dirawat klien belum pernah dibersihkan telinganya. (d) Mata Klien tidak mengalami gangguan penglihatan dan tidak menggunakan alat bantu. (e) Mulut Selama dirawat klien menggosok gigi setiap kali mandi. (f) Kuku/kaki Selama dirawat klien belum pernah dipotong kukunya.

b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual 1) Konsep diri a) Gambaran diri : Klien mengatakan menerima keadaan penyakitnya sekarang, tetapi ingin cepat pulang. b) Identitas diri : Klien dapat menyebutkan nama klien adalah Ny.J. klien menyadari bahwa klien perempuan dan berpakaian layaknya perempuan. c) Harga diri : Klien tidak malu dengan keadaannya sendiri. Meski suaminya

sudah meninggal, klien masih mendapat dukungan dari keluarganya d) Peran diri : Klien menyatakan dirinya sebagai seorang ibu. Selama sakit, klien

sering ditelepon oleh anaknya yang bekerja di Jakarta, anak-anaknya yang berada di rumah sudah diurus oleh adik-adiknya. e) Ideal diri 2) Intelektual : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya..

Klien dan keluarga menyatakan mengetahui tentang penyakit DM, Jantung, dan gagal ginjal. Klien dan keluarga sudah mendapat informasi yg cukup tentang penyakit gagal ginjal dan hipertensi klien. Klien menyatakan kedua kakaknya sudah pernah mengalami masalah yang lama sehingga klien mengetahui tentang penyakitnya. Klien mengatakan juga tahu komplikasi dari penyakitnya. 3) Hubungan interpersonal (a) Sebelum sakit Hubungan interpersonal klien dengan lingkungannya baik. Klien sering berkumpul dengan saudarannya maupun tetangganya. (b) Selama sakit Hubungan klien dengan anggota keluarga baik. Hubungan klien dengan tim kesehatan juga baik. Klien kooperatif dan taat akan instruksi dokter. 4) Mekanisme koping Klien selama ini control rutin ke RSUP Dr. Sardjito. Klien mengatakan sejak sebulan yang lalu klien tidak mengkonsumsi suntik insulin. Ketika ada masalah, klien bercerita kepada adiknya. 5) Support sistem Klien mendapat support penuh dari keluarganya untuk sembuh. Selama dirawat klien ditunggui oleh adiknya karena suaminya sudah meninggal 4 tahun yang lalu. Klien berobat menggunakan jaminan. 6) Aspek mental- emosional Klien menyatakan tidak cemas dengan penyakitnya. Klien bercerita sempat takut saat dilakukan cuci darah, tetapi klien berusaha pasrah, yakin bahwa tindakan itu pasti akan membuat kondisinya menjadi lebih baik. 7. Hubungan sosial (a) Hubungan komunikasi Klien sangat menyimak dan berespon baik saat diajak berkomunikasi. (b) Faktor kultural Klien merupakan seorang ibu yang harus menafkahi dua anaknya yang masih bersekolah SMP. (c) Tingkat ketergantungan Klien tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya secara mandiri. Klien membutuhkan bantuan orang lain untuk memenuhi kebutuhan dasarnya.

4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum 1) Kesadaran : composmentis, baik

2) Status gizi TB BB sebelum sakit BB saat sakit IMT saat sakit 3) Tanda-tanda vital Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu :150/100 mmHg : 82 kali per menit : 22 kali per menit : 36,70C : 160 cm : 56 kg : 66 kg : 25,78 (overweight)

b. Pemeriksaan secara sistematik 1) Kepala Inspeksi : Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala agak kotor, tidak lesi 2) Rambut Inspeksi 3) Muka Inspeksi 4) Mata Inspeksi : Konjungtiva tidak pucat, mata simetris, tidak ada udema palpebra : Bentuk simetris, tidak ada pigmentasi : Distribusi rambut merata dan agak kotor. ada

5) Hidung dan sinus Inspeksi : Pernapasan 30x per menit, bentuk hidung simetris tidak ada secret yang keluar dari hidung, fungsi pembauan baik. 6) Bibir Inspeksi 7) Mulut Inspeksi 8) Leher Inspeksi : JVP 5+2. Bentuk simetris, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada pembesaran tonsil. 9) Kulit a. Inspeksi : Tidak ada sianosis, warna kulit tidak ikterik, agak mengilap di bagian edema b. Palpasi : Hangat, lembab, terdapat udem di ektremitas atas dan bawah : Kotor, tidak terdapat karies : Tampak kering, tidak sianosis.

10) Jari dan kuku Inspeksi : Tidak ada clubbing finger, kuku agak kotor dan tebal. Capilary reffil< 2 detik. 11) Thoraks Paru a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris. Diameter

anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral 1:2. Respirasi 30x/menit. b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal, ekspansi dada

simetris. Heart rate 82 x per menit. c. Perkusi :

Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri Suara resonan pada intercosta 1-5 dada kanan d. Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler Jantung a. Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, warna kulit merata b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan c. Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung d. Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 dan S2 reguler, murni. Tidak ada murmur 12) Abdomen a. Inspeksi : Simetris, ada asites, kulit di bagian asites agak mengilap, vena-vena tidak membesar, warna kulit merata, tidak ada kelainan kulit b. Auskultasi : peristaltik usus terdengar 8 x/menit c. Perkusi d. Palpasi : Terdengar suara tympani pada empat kuadran : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan hepatomegali.

13) Ekstremitas atas a. Inspeksi : Anggota gerak lengkap dapat digerakkan dengan baik b. Palpasi : ada edema di kedua ekstremitas atas. + + + +

14) Ekstremitas bawah a. Inspeksi : Anggota gerak lengkap,tidak ada lesi. b. Palpasi : ada edema pada kedua kaki, turgor kulit tidak elastis, agak kaku.

5. Pengobatan yang didapat saat ini 28 November 2013: Furosemid 20mg/8 jam

6. Pemeriksaan yang pernah dilakukan dan hasilnya a. Pemeriksaan Laboratorium darah rutin tanggal 26 November 2013 No 1 2 3 4 5 6 Komponen WBC RBC HGB HCT MCV MCH Hasil 7,9 3,91 10,6 31,7 81 27 Unit 10 /L 10 /L g/dL % fL fL
3 3

Normal Range 4,8 10,8 4,7-6,1 11,5 15,5 42-52 80-94 27-31

b. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 26 November 2013 No 1 2 Komponen BUN Creatinin 60,1 8,01 Hasil Satuan mg/dL mg/dL Normal 7-18 mg/dl 0,6 1,3 mg/dl

c. Pemeriksaan Kimia Darah tanggal 26 November 2013 No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Komponen Albumin SGOT SGPT Na K Cl GDS 3,05 12 10 136 6,05 105,1 213 Hasil Satuan mg/dL UI UI mmol/L mmol/L mmol/L g/dL Normal 3,97 4,94 5-41 5-40 136-145 3,1-5,0 98-107 70-110

d. Pemeriksaan Fisis Urine tanggal 27 November 2013 No 1. 2. 3. 4. 5. Komponen Ph Berat Jenis Glukosa Protein Eritrosit Hasil 6 1,010 200 g/dl (+2) 600 (+3) 22,9 Normal 4,6-8 1,001-1,035 <30 mg/dl <5 LPB