Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
GR.T.POPA IAI
FACULTATEA DE MEDICIN FILIALA BOTOANI
LUCRARE DE LICEN
COORDONATOR,
CONF.DR. LUNC SORINEL
ABSOLVENT,
BOTOANI
2009
COLECISTITA
ACUT
DIAGNOSTIC
TRATAMENT
MODERN.
STUDIU PE UN LOT DE 83 DE CAZURI.
Exist n fiecare dintre noi ceva mai adnc dect noi nine
Sfntul Augustin
CUPRINS
I.PARTEA GENERAL
I.1.DEFINIIE.4
I.2.VIZICULA BILIAR I SISTEMUL BILIAR EXTRAHEPATIC
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE..11
I.3.ETIOPATOGENIE FACTORI FAVORIZANI.12
I.4.ANATOMIE PATOLOGIC..14
I.5.SIMPTOMATOLOGIE15
I.6.EXAMEN CLINIC...17
I.7.EXAMENE COMPLEMENTARE..18
I.8.DIAGNOSTIC..24
I.9.DIAGNOSTIC DIFERENIAL...24
I.10.TRATAMENT....25
I.11.EVOLUIE, COMPLICAII, PRONOSTIC.29
II.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVILOR PE SECIA
DE CHIRURGIE.30
III.PARTEA PERSONAL
III.1. MOTIVAIA STUDIULUI..52
III.2 IPOTEZE DE LUCRU....52
III.3 SCOPUL DE LUCRU.53
III.4 FACTORI STUDIAI....53
III.5 MATERIAL I METOD..54
III.6 REZULTATE..55
III.7 CONCLUZII67
BIBLIOGRAFIE....70
3
I.1.DEFINIIE
Colecistita acut este o afeciune a veziculei biliare, caracterizat anatomo-patologic
prin inflamaia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, nsoit de
febr i modificri locale.(Swartz)
FIZIOLOGIA
Formarea bilei. La un adult normal, cu o circulaie hepatic intact i care consum o
diet moderat, produce la nivelul ficatului ntre 250 i 1000 de ml de bil pe zi. Aceasta
reprezint, n mare parte, un proces activ care are loc la nivelul hepatocitelor i este
dependent de aportul de oxigen. Secreia de bil se gsete sub control neorogen, umoral i
biochimic. Stimularea vagal crete secreia, n timp ce stimularea nervoas splanhic
determin scderea debitului biliar, probabil datorit vasoconstriciei. Eliberarea secretinei
din duoden dup stimularea acidului clorhidric, ai produilor de metabolizare ai proteinelor i
ai acizilor grai cresc fluxul biliar i producia unei soluii alcaline de ctre canaliculi.
Srurile biliare sunt, de asemenea, coleretice i cresc secreia biliar a ficatului.
Transportul activ al acizilor biliari din hepatocite n canaliculi creeaz un gradient
osmotic care determin difuziunea apei n acei canaliculi. n plus, exist un transport activ
independent de acizii biliari al electroliilor i al altor solveni n canaliculi, cu difuziunea
consecutiv a apei i solvenilor.
Ritmul secreiei este mai redus noaptea i mai crescut ziua. Bila se elimin n duoden
doar n cursul digestiei alimentelor. ntre timp ea se acumuleaz treptat n vezicula biliar,
unde sufer un proces de concentrare prin absorbie de ap i ioni i primete o cantitate de
mucus.
Compoziia bilei
Principalii constitueni ai bilei sunt:
7
-apa
-electroliii
-srurile biliare
-proteinele
-lipidele i pigmenii biliari.
Sodiul, potasiul, calciul i clorul au aceeai concentraie n bil, ca i n lichidul
extracelular sau n plasm.
Concomitent cu creterea secreiei, exist o cretere a concentraiei de bicarbonat i a
pH-ului i o cretere uoar a concentraiei de clor. Bila hepatic are un pH care este, de
obicei, neutru sau slab alcalin i variaz cu dieta; o cretere a aportului proteic transfer pHul n zona acid.
Colesterolul i fosfolipidele sunt sintetizate n ficat. Nivelul sintezei de colesterol,
supus unui mecanism de feed-back negativ, este inhibat de un aport ridicat de colesterol.
Acizii biliari, sintetizai endogen sau adui prin aport exogen, reduc sinteza de colesterol i
cresc absorbia lui din intestin.
Sinteza fosfolipidelor este de asemenea, reglat de acizii biliari. Concentraiile de
colesterol i fosfolipide sunt ambele mai sczute n bila hepatic, comparativ cu plasma.
Acizii biliari principali, acizii colic i deoxicolic, sunt sintetizai din colesterol, la
nivelul ficatului; ei sunt mai apoi conjugai cu taurina i glicina i acioneaz n bil ca
anioni, care sunt neutralizai de sodiu. Concentraia acestor sruri n bila hepatic este de 1020 mEq/L. Proteinele sunt prezente n bil n concentraie mai mici dect n plasm, cu
excepia mucoproteinelor i lipoproteinelor, care nu sunt prezente n plasm.
Bila hepatic conine, de asemenea, colesterol neesterificat, lecitin i grsimi neutre.
Culoarea bilei secretat de ficat este corelat cu prezena pigmentului bilirubin
diglucuromid, care este un produs metabolic al degradrii hemoglobinei i este prezent n
bil n concentraie de 100 de ori mai mare dect n plasm.
Dup ce acest pigment a fost metabolizat de ctre bacteriile din intestin i convertit n
urobilinogen, o mic fracie de urobilinogen este absorbit i secretat de bil.
Funcia veziculei biliare
8
10
12
care invadeaz secundar vezicula biliar, cei mai frecveni provin din intestin: bacilul
Escherichia coli, mai rar colostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi.
Infecia se produce fie pe calea circulaiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale
limfatic. Alteori germenii ptrund n cile biliare prin canalul coledoc. Cnd infecia este
provocat de germeni anaerobi se produce cangren vezicular (colecistit emfizematoas).
(Swartz)
13
I.5.SIMPTOMATOLOGIE
Durerea abdominal este declanat de obicei de ingerarea unor alimente
colecistokinetice: grsimi, tocturi, prjeli, mezeluri, maionez sau de produse celulozice:
mazre, fasole, varz. Relaia cronologic cu masa este de mare valoare n diagnostic,
deoarece masa declaneaz colica n peste 93% din cazuri, n timp ce stresul psihofizic
numai n 3%.
Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare i subxifoidian. De
multe ori ncepe n epigastru, unde poate fi discret, dar se continu cu violen spre dreapta.
Iradierea este neuniform. n colica biliar tipic durerea iradiar dorsal n dreapta,
urcnd uneori spre vrful omoplatului, mai rara cobornd n zona lateral. Tot att de
caracteristic este i iradierea n umrul drept. Rar se propag descendent spre flancul i fosa
iliac dreapt, situaie extrem de periculoas, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La
coronarieni se ntlnete iradiere precordial. Uneori bolnavul raporteaz durerea doar n
14
zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic. Dac boala se asociaz cu
pancreatita, durerea va iradia n bar sau n regiunea lombar superioar predominant
stnga. Dac procesul inflamator determin perforaia veziculei, intensitatea durerii scade n
hipocondrul drept, n schimb durerea se generalizeaz n tot abdomenul (peritonita biliar).
Intensitatea durerii este inegal de la cea frust la cea foarte violent. Uneori este att
de intens, nct bolnavul evit s inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent
brusc, dar poate fi i progresiv. Durata este variabil, pe msur ce procesul inflamator
avanseaz, durerea devine sever i persistent. n special durerea abdominal din colecistita
acut nu cedeaz dect parial i temporar la analgezice i antispastice.
Un alt simptom este greaa nsoit de vrsturi. Iniial se elimin alimentele
consumate, stagnate obinuit intragastric, dup care apare coninutul bilios, uneori n
cantitate mare. Eforturile mari de vom cu evacuri explozive pot duce la ruptura mucoasei
esogastrice.
Aversiunea fa de alimente este total i intolerana gastric obinuit.
Starea de disconfort abdominal se amplific prin senzaie de balonare epigastric sau
difuz datorit parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimat i constipaia
frecvent.
Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitaie, uneori frison i febr. Dac
predomin infecia cilor biliare, pacientul prezint frison, nsoit sau nu de hipertermie.
Frisonul domin n general tabloul clinic la vrstnic. Intensitatea febrei reflect proporiile i
extinderea inflamaiei la cile intra i extrahepatice. Dac leziunea este cantonat la colecist,
febra se menine 4-6 zile n platou. O curb febril cu oscilaii ample reflect extinderea
infeciei dincolo de colecist i leziuni distructive severe (cangren colecistic). Asociat cu
icter i frisoane repetate se traduce prin apariia unei complicaii (angiocolita acut).
Icterul este rar ntlnit i este provocat de extinderea inflamaiei la canalul coledoc, de
prezena unui calcul coledocian sau de extinderea inflamaiei la cile biliare intrahepatice. El
nu este foarte intens i nu este nsoit de prurit. Frecvena pulsului este paralel cu creterea
temperaturii, iar pulsul este aritmic. Hipertensivii dac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar
coronarienii pot face crize anginoase veritabile.
(Palade,,R)
15
16
LIMITE
CADRUL BOLII I
FIZIOLOGICE
CONDIII DE
PRODUCERE
Hemoleucograma
complet:
4-5 mil/mm3
Leucocitoza crete pn
-Hematii
4000-10000/mm3
la
-Leucocite
25000-400000/mm3
formele
-Trombocite
15000/mm3
necomplicate
-Polinucleare:
65%
Neutrofile
2-3%
20000/mm3 n formele
Eozinofile
0,5-1%
complicate.
-Mononucleare:
25-28%
La
Limfocite
6-7%
Monocite
---
Bazofile
17
bolnavii
vrstnici
Plasmocite
normale i n formele
-Hemoglobin:
13,5-17,5 g%
Brbat
12-16 g%
Femeie
-Hematocrit:
41-53%
Brbat
36-46%
Femeie
Viteza de sedimentare a 3-5 mm la 1 or
hematiilor
Enzimele serice:
infeciei
Cresc
valorile
-1
TGO
5-10 mm la 2 ore
transaminaza 4-13 UI
prezena icterului
glutamooxalacetic
-2
TGP
transaminaza 5-17 UI
glutamopiruvic
-1 Amilaze serice
230-2700 UI/1
Hiperamilazemie
-2 Amilaze urinare
hiperamilazurie
moderat,
i
cazul
asocierii cu fenomene
Bilirubin total:
0,8 . 1 mg%
de pancreatit acut.
Hiperbilirubinemie, cu
-1 direct (conjugat)
0,025 mg%
predominana
-2 indirect (neconjugat)
directe
celei
inflamaia
150-250 mg%
procesul
-2 colesterol esterificat
90-110 mg%
invadeaz
-3 lipide totale
400-800 mg%
vezicular
-4 fibrinogen
200-400 mg%
18
inflamator
patul
i
de
cnd
procese
pericolecistice.
Tubajul duodenal
n practic se efectueaz tubajul Meltzer-Lyon i mai rar tubajul minutat. Prin
introducerea n duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator:
1. bila A (coledocian), galben-aurie. Se instileaz sulfat de magneziu.
2. bila B (vezicular), vscoas, castaniu nchis.
3. bila C (hepatic), galben clar.
Probele A, B i C se recolteaz n eprubete sterile care se vor examina din punct de
vedere:
Microscopic: se pot evidenia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite n
numr mare (proces inflamator).
Citologic: se evideniaz eventualii parazii (lamblii).
Biochimic: se determin cantitatea de sruri biliare, vscozitatea i pH-ul.
La extragerea bilei pot aprea urmtoarele situaii patologice:
Lipsa bilei A arat existena unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o
hepatit toxic sau o intoxicaie cu ciuperci.
Bila A iese amestecat cu snge fapt ce arat existena unui cancer duodenal sau
al capului de pancreas.
Dac bila A iese tulbure exist o angiocolit.
Lipsa bilei B reprezint existena unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul
colului vezical sau canalului cistic.
Evacuarea bilei B n cantitate foarte mare, urmat de ameliorarea evident a
strii bolnavului, relev o hipotonie biliar.
Lipsa bilei C relev obstrucia canalului hepatic comun.
19
EXAMENE RADIOLOGICE
1. Ecografia abdominal
Examenul ecografic este cea mai larg rspndit modalitate diagnostic pentru
afeciunile tractului biliar att n situaii elective, ct i n cazul urgenelor. El ofer informaii
anatomice i patologice cu o mare flexibilitate i posibilitate de deplasare, la un cost sczut.
Tehnica poate fi limitat n cazul pacienilor obezi i de o mare cantitate de gaz
intestinal. Ecografia folosete vibraii de nalt frecven, n care undele alterne de compresie
i rarefiere traverseaz esutul i sunt reflectate de esuturi sau artefacte care difer prin
impedan acustic. Poriunea reflectat a undei se ntoarce la un trasductor pentru a crea o
imagine. Exist o variabilitate n calitatea acestor imagini, iar tehnica este dependent de cel
care o efectueaz. Colecistul este uor de vizualizat, deoarece bila, fr ecouri, contrasteaz
cu pereii organului i cu parenchimul hepatic. Ductele biliare principale intrahepatice i
extrahepatice sunt i ele evideniate. Calculii pot fi identificai la mai mult de 95% din
cazurile n care sunt prezeni. Depistarea dilataiei ductale are o acuratee de 90%.
Ecografia reprezint metoda cu cel mai bun raport cantitate/pre i cea mai sigur n
identificarea calculilor biliari. Ei apar ca nite focare de reflexie la nivelul colecistului sau al
cilor biliare i determin conuri de umbr. Un calcul inclavat n colul vezicii biliare sau n
ductul cistic poate fi dificil de depistat, deoarece pereii nii reflect ecouri puternice.
Examinarea ecografic ofer, de asemenea, informaii diagnostice pentru colecistita
acut i cea cronic. Printre semnele caracteristice se numr edemul i ngroarea peretelui
colecistului, uneori prezena de gaz la nivelul peretelui, i absena vizualizrii organului.
ngroarea i edemul peretelui este util, n mod special, n stabilirea diagnosticului de
colecistit acalculoas, atunci cnd este asociat cu sensibilitatea la nivelul organului,
provocat de presiunea sondei ecografice.
20
I.8. DIAGNOSTIC
22
I.9.DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
ntotdeauna colecistita acut este suspectat n prezena unei colici biliare, de
intensitate mare i constant, rezistent la terapia analgezic i antispastic, nsoit de febr
i de aprare muscular, la un bolnav cu trecut biliar i eventual cu semne radiologice de
litiaz biliar.
Colecistita acut trebuie difereniat de:
Pancreatita acut;
Ulcerul gastro-duodenal perforat;
Litiaza vezicular;
Cancerul vezicular;
Infarctul miocardic;
Colica reno-ureteral dreapt;
Apendicita acut cu sediu subhepatic.
Pancreatita acut se suspecteaz mai degrab la brbaii sub 50 ani, care prezint
durere cu sediul n hipocondrul stng, semne fizice mai puin exprimate i o cretere
marcat a enzimelor pancreatice n: snge, urin, lichid de ascit.
Ulcerul gastro-duodenal perforat provoac o aprare muscular mai intens i mai
extins, nsoit de semne radiologice de pneumoperitoneu. Matitatea hepatic dispare.
Litiaza vezicular fr inflamaie creeaz confuzie prin prezena unei colici intense
i persistente. Nu se nsoete ns de aprare muscular i semne acute de inflamaie.
23
-n prima zi dup criza acut: regim hidro zaharat (ceai slab de mueel sau
suntoare).
-a doua i a treia zi, dac fenomenele dureroase cedeaz se adaug pine prjit i
sup mucilaginoas de orez.
-din a patra zi se introduc alimente uor digerabile, neiritabile, cu valoare caloric
ridicat ( sup de zarzavat cu fidea, crem de legume, cartofi copi, carne de vit preparat
rasol sau perioare, unt, compot, peltea de mere).
-dup externare bolnavul va ine un regim de cruare 6 luni 1 an legume cu celuloz
fin, fructe coapte (exclus cele cu coaja groas), iaurt, brnz de vaci, cartofi, cereale fierte,
ulei vegetal (de msline), pui, pete rasol, bor. Sunt interzise carnea gras de orice fel,
afumturile, brnza gras i fermentat, oule prjite, varza, guliile, ceapa, nucile,
condimentele iui, rntaurile, fina prjit i uleiul preparat termic. Sunt recomandate sucuri
de drenaj biliar, administrate fracionat i n doze crescute progresiv (expl.300 ml morcov +
30 ml sfecl + 90 ml castravete).
Tratamentul chirurgical
Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare (95%).
Tratamentul indicat este cel chirurgical i se efectueaz n trei situaii:
Operaia de urgen
Operaia precoce
Operaia ntrziat
-Operaia de urgen se adreseaz pacienilor care prezint la internare o complicaie
(perforaie, colecisto.pancreatic) sau la care boala progreseaz rapid spre stare toxic.
-Operaia precoce se efectueaz n majoritatea cazurilor n primele 72 de ore de la
internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilan elementar al
strii bolnavului i pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic i de reechilibrare
hidroelectrolitic. Se evit intervenia dup mai mult de 10-12 zile cnd leziunile inflamatorii
pericolecistice tind s se organizeze i disecia devine dificil i primejdioas.
26
27
28
sau/i
vrstura,
cu
urmrirea
eventualelor
dezechilibre
hidroelectrolitice.
Simptomele unei infecii a cilor respiratorii superioare.
Apariia menstruaiei produce n primele zile apariia unei diateze hemoragice
de grade variabile, condiionat hormonal. De asemenea n cazul unor
intervenii n apropierea zonei genitale se ridic anumite probleme legate de
igien.
Exersarea activitilor postoperatorii: Activitatea postoperatorie, important n
profilaxie i terapie, necesit o exersare preoperatorie, n vederea evitrii unor complicaii i
asigurrii ct mai rapid a independenei pacientului. Acestuia i se explic faptul c trebuie s
renune la obinuinele sale i s se adapteze unor noi cerine. n aceast etap are loc
pregtirea pentru:
Realizarea anumitor tehnici de respiraie i tuse (mai ales nainte de interveniile
pe abdomen i torace).
Tehnici de realizare a inspirului.
Exerciii de mobilizare.
Obinuirea cu anumite poziii speciale.
Deplasarea cu mijloace ajuttoare.
Miciunea n decubit dorsal.
Depilarea zonei de intervenie: Firele de pr din zona de intervenie reprezint un risc
de infecie, datorit germenilor specifici localizai la acest nivel. De asemenea pot periclita
vindecarea corect a plgii. Depilarea se face n funcie de zona n care se intervine, pe o
suprafa de 15-25 cm n jurul locului de incizie.
30
circulaiei. Pacientul rmne pn scad toate riscurile posibile; apoi este transportat pe secie.
Dac riscurile persist, pacientul proaspt operat este supravegheat n continuare n sala de
supraveghere, iar dac deja au aprut complicaii devine necesar transferul ntr-o secie de
A.T.I.
Preluarea pacientului
Anestezistul nsoete pacientul din sala de operaie n sala de supraveghere i
informeaz asistenta medical sau infirmiera despre:
Tipul interveniei, diagnostic.
Procedeul i desfurarea anesteziei generale.
Incidentele din timpul anesteziei sau interveniei.
Posibilele supradozri medicamentoase.
Pierderile de snge, pierderile lichidiene prin drenaj.
Sngele i/sau lichidele primite.
Diureza.
Valoarea actual a funciilor vitale.
Medicaia primit, de exemplu analgetice.
Tipul i numrul drenajelor.
Anestezistul las instruciuni n scris cu privire la:
Perfuziile de administrat, cu indicarea duratei perfuziei.
Administrarea de analgetice, antiemetice.
Analize de laborator, cum ar fi hemoglobina, hematocritul, gazele sanguine,
electrolii.
Administrarea de oxigen.
Fora aspiraiei prin drenaj.
36
Cauzele
Msurile necesare
intervenii
n -stimularea respiraiei
de
oxigen
timpul respiraiei.
-deprimare
Stop
prelungit
respirator central,
respiratorie
mai
ales
i supradozri de opiacee
37
la -antagonizarea
Narcanti
cu
hipoventilaia
-insuficien
respiratorie
-antagonizarea
avnd
cu
ca Prostigmin
urmare hipercapnia
-ventilaia cu volum-obstrucia cilor respiratorii
-cderea
limbii
napoi
la
-manevra Esmarch
-eventual se aplic o
pip nazofaringian
-dac
este
necesar,
intubare endotraheal
-n lipsa intubaiei i
dac operaia permite,
pacientul este aezat n
decubit lateral, pentru a
-ngustarea cilor respiratorii preveni aspiraia n caz
superioare la nivel cervical de vrstur
prin hematom
-intervenie
evacuare
-aplicarea
de
unui
decongestionant
-oxigenoterapie
Funcia cardiovascular
Supravegherea funciei cardiovasculare la pacientul proaspt operat, aflat n stare
critic n sala de supraveghere, va fi completat cu monitorizarea EKG.
Posibilele complicaii cardiovasculare
38
Complicaii
cardiovasculare
Tahicardia
hipotensiunea
Cauze
Msuri
postoperatorie. -reintervenie
volumului
i -tulburri de ventilaie cu
-digitalice
-hipoxie i hipercapnie
-analgetice
-glob vezical
-nlturarea
-hipervolemie
transfuzare
prin tulburrilor
sau
perfuzare ventilatorii
excesiv
-HTA
-diuretice
Hipertensiune
Tulburri de ritm
ales hipokaliemie
-antihipertensive
-potasiu
-insuficien cardiac
-susinerea respiriei
hipocapniei
-antiaritmice
manifest,
de
exemplu cardiopatie
39
ischemic
Sngerarea postoperatorie
La baza unei hemoragii postoperatorii poate sta o eroare de tehnic chirurgical sau o
tulburare de coagulare.
Asistenta medical trebuie s anune medicul la apariia urmtoarelor semne:
Evacuarea sngelui pe ci naturale, de exemplu pe cateterul vezical sau sonda
gastric.
Apariia unei colecii puternic sangvinolente la nivelul pansamentului,
recipientului colector sau pe tubul de dren.
Colecie hemoragic intern, manifest prin apariia unei tumefieri la nivelul
plgii.
n cazul unei hemoragii postoperatorii, cantitatea de snge pierdut nu este singurul
factor de pronostic al complicaiei, ci i tipul i localizarea operaiei.
Trebuie ntotdeauna inut cont de faptul c nu orice hemoragie intraabdominal se
exteriorizeaz printr-o eliminare de snge la nivelul sistemului de drenaj. Acesta poate fi
dislocat sau obstruat n anumite circumstane. Atrag atenia urmtoarele simptome:
Scderea tensiunii arteriale.
Creterea frecvenei pulsului.
Alte semne de oc.
Creterea evident a volumului abdominal. O creterea n diametru de 3 pn la
4 cm poate nsemna acumularea unei cantiti de peste 4 l de snge.
DE REINUT
O hemoragie puternic duce la scderea rapid a tensiunii arteriale, creterea
frecvenei cardiace, apariia semnelor de oc.
Sngerarea postoperatorie puternic i condiionat de tehnica operatorie
necesit combaterea ocului i cel puin o reintervenie.
Cantitatea de snge aspirat se monitorizeaz ntotdeauna.
40
-pneumotorax
Starea prodromal a unui delir
La pacienii n vrst nelinitea este frecvent datorat aterosclerozei.
Greaa
Apare postoperator n special dup intervenii pe abdomen, globi oculari, urechea
medie, n caz de dureri puternice sau hipotensiune. Pacienii la care reflexele de aprare nu
sunt complet instalate, trebuie poziionai, dac operaia o permite, n decubit lateral, pentru a
evita aspiraia n caz de vrsturi. Pacienii cu risc pot primi medicamente antiemetice, cum
ar fi un neuroleptic.
Cerine cu privire la respiraie i circulaie
Profilaxia pneumoniilor
Risc postoperator prezint:
Vrstnicii
Obezii
Pacienii cu afeciuni pulmonare preexistente (de exemplu bronit cronic,
emfizem pulmonar)
Fumtorii
Pacienii cu intervenii la nivel abdominal sau toracic, cnd micrile respiratorii
devin dureroase i pacientul adopt o respiraie menajant.
n funcie de riscul existent, se pot lua urmtoarele msuri profilactice:
Gimnastic respiratorie; n plus pacientul trebuie s exerseze la fiecare sfert de
or patru pn la cinci respiraii profunde.
Expectoraia:pacientul trebuie s tueasc regulat, n timp ce-i comprim cu
mna operaia, pentru a diminua durerile. Pacientul trebuie de la nceput s
tueasc scurt de 3 ori, ceea ce nseamn expiraii scurte, puternice, cu folosirea
musculaturii abdominale. Ele dizolv secreiile acumulate, sunt mai puin
43
Profilaxia trombemboliilor
La baza apariiei trombilor pot sta urmtorii factori: imobilizarea frecvent intra- i
postoperatorie condiionat de intervenie, modificrile de flux sanguin, activarea crescut a
factorilor coagulrii i modificrile tisulare locale. Trombul se poate mobiliza i ajunge cu
fluxul venos la nivel pulmonar, unde n funcie de mrime, obstrueaz o arter pulmonar
mai mic sau mai mare. Embolia pulmonar este o complicaie grav, nu ntotdeauna letal.
Din grupa de risc fac parte pacienii cu:
Insuficien cardiac dreapt
Poliglobulie
Obezitate
Intervenii chirurgicale la nivelul oldului i bazinului
Imobilizarea membrelor inferioare
Vrst naintat
De reinut !
44
45
46
Dac pacientul vars pe lng sond, poate indica faptul c permeabilitatea sondei este
periclitat. Dup o consultare prealabil cu medicul se spal sonda cu grij, se repoziioneaz
sau chiar se pune una nou.
Stimularea funciei intestinale
Tulburrile de motilitate trebuie s dureze maxim 12 ore pentru intestinul subire, 48
ore pentru stomac, 72 de ore pentru intestinul gros. Durata i intensitatea depind de
dificultatea operaiei.
Dac motilitatea nu-i revine la timp, se pot aplica clisme sau purgative administrate
oral, dup consultarea medicului.
n general este important pentru stimularea funciilor intestinale o mobilizare ct mai
precoce.
Semnele reinstalrii peristalticii sunt apariia zgomotelor intestinale i defecaia. Dac
meteorismul este accentuat i exist o sutur abdominal, trebuie informat de urgen
medicul, pentru a nu periclita sutura prin creterea tensiunii intraabdominale. Se recomand
folosirea unui tub de gaze timp de 1-2 ore, cu excepia pacienilor cu intervenii pe colon
localizate profund. Folosirea unei sticle cu ap cald poate favoriza eliminarea gazelor. Dac
pacientului i este permis aportul oral, suferinele pot fi diminuate prin administrarea unor
ceaiuri de plante, cum ar fi de fenicul, anason, sau un carminativ.
Cerine cu privire la reluarea alimentrii
n funcie de tipul i dificultatea interveniei, se stabilete pentru fiecare pacient un
protocol individual de alimentare parenteral. Alimentarea oral ncepe, mai ales n
interveniile gastrointestinale, treptat pentru a nu periclita sutura i anastomoza. Dac nu sunt
prezente vrsturile i este vorba despre intervenii extraabdominale sau mici
intraabdominale se ncepe alimentarea oral de regul n decursul primelor trei zile.
Cerine cu privire la reglarea temperaturii
Cu ocazia interveniilor chirurgicale apare frecvent hipotermia, mult mai rar creterea
temperaturii corporale.
47
malign
(complicaie
acut
anesteziei
generale
cu
hipercatabolism).
Soluii perfuzabile sau snge contaminate cu pirogeni.
Intervenii la nivelul sistemului nervos central.
La orice cretere patologic a temperaturii corpului trebuie ntiinat medicul i se
ncearc scderea acesteia prin metode fizice.
48
49
50
Botoani.
Determinarea principalelor incidene ale colecistitei acute are ca scop demonstrarea
necesitii diversificrii abordrii complexe a investigaiei funcionale a pacienilor cu acest
tip de afeciuni.
III.4 FACTORI STUDIAI
S-au urmrit urmtorii parametri i variabile:
Vrsta
Sexul
Mediul de provenien
Simptome la internare
Tipul investigaiilor medicale
Patologii asociate
Timpul scurs pn la operaie
Tipul calculilor depistai
Durata spitalizrii
Intensitatea durerii postoperatorii
Mortalitatea
51
52
III.6 REZULTATE
Rezultatele afiate prin metoda grafic, sunt urmtoarele:
incidena colecistitei acute n funcie de vrst:
Vrsta (ani)
Numrul de
pacieni
Procentaj
30-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
27
31
11
3%
10%
33%
39%
13%
2%
(figura 1)
Distribuia pacienilor n funcie de vrst atinge valori maxime i o agregare
preponderent n intervalul 50 70 ani. Instalarea primelor simptome ale bolii apare, n
general, dup 40 ani, dar adresabilitatea la medic n vederea unui consult de specialitate, se
face tardiv, dup vrsta de 50 ani.
Sexul pacienilor
Masculin
Feminin
Numrul de pacieni
24
59
(figura 2)
Din analiza datelor reiese evident faptul c incidena ridicat a colecistitei acute se
regsete n cadrul grupei sexului feminin. n cadrul grupului studiat raportul femei/brbai a
fost de, aproximativ 3:1, ceea ce indic o prezen ridicat a bolii n cadrul grupei de sex
feminin.
54
Mediul
Urban
Rural
Numrul de pacieni
49
34
(figura 3)
Din rezultatele analizei rezult c apariia colecistitei nu este influenat, n mod
radical, de ctre mediul de provenien al pacienilor.
Numrul uor ridicat al pacienilor din mediul urban poate semnifica o
adresabilitate mai mare ctre medicul de familie, la apariia primelor simptome prevestitoare
ale bolii.
Simptome
Dureri n partea dreapt
Greuri
Vrsturi
Febr
Balonri abdominale
Constipaie
Diaree
Astenie, ameeli, insomnie
Numrul
pacieni
78
47
35
23
18
15
9
37
de
Procentaj
94%
57%
42%
28%
22%
18%
11%
45%
(figura 4)
n cadrul eantionului studiat, principalul semn al bolii a fost durerea localizat sub
marginea coastelor, n dreapta, ajungnd n spate i umrul drept, mergnd ca intensitate de
la simpla jen pn la colic, (94% din cazuri). Durerea este provocat de contracia prea
brusc sau prelungit a veziculei inflamate. Aceasta contracie poate fi declanat i de o
stare de iritaie a sistemului nervos (emoii, suprri, enervri), care se rsfrnge asupra
veziculei.
56
Ecograf
Radiografie
Numr de
83
7
57
Computer
tomograf
4
pacieni
n figura 5 se observ faptul c la toi pacienii cu colecistit, ecografia este
explorarea de prim intenie.
(figura 5)
Ecografia este o metod neinvaziv i se poate efectua in plin puseu de colecistit
acut.
incidena n funcie de structura patologiilor asociate la bolnavii cu colecistit acut:
Denumirea patologiei
Obezitate
Pancreatit
Hepatit
Cardiopatie ischemic
Diabet zaharat
Ciroz
Hernie ombilical
Boal ulceroas
Numrul
pacieni
7
5
4
5
6
3
2
3
58
de
Procentaj
8,4%
6,0%
4,8%
6,0%
7,2%
3,6%
2,4%
3,6%
(figura 6)
Trebuie menionat faptul c bolnavii din eantionul menionat au prezentat una, dou sau mai
multe patologii asociate.
<24h
25h-48h
49h-72h
68
22
16
59
(figura 7)
n prezentul studiu, aproximativ 2/3 din pacieni au fost operai n mai puin de 24h.
Pentru ceilali 36% a fost necesar o pregtire preoperatorie de urgen avnd ca scop
stabilizarea funciei organelor vitale importante prin atingerea criteriilor minime de
operabilitate. Aceste pregtiri preoperatorii au fost prezente n cazurile dereglrii funciei
aparatului respirator i/sau cardiovascular.
Tipuri de calculi
Colesterolici
Pigmentari
Pacieni
43
20
16
Procentaj
51,8%
24,1%
19,3%
calciu
60
(figura 8)
n 95% din cazurile studiate, starea inflamatorie a vezicii biliare a fost determinata de
inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, afeciune denumit litiaz biliar. n
lumenul veziculei biliare au fost depistai calculi de diferite dimensiuni, form i numr.
Mai des ntlnii au fost calculi colesterolici (51,8%).
Numrul
pacieni
1
3
14
21
27
13
4
de
Procentaj
1,2%
3,6%
16,9%
25,3%
32,5%
15,7%
4,8%
(figura 9)
Evoluia perioadei postoperatorii a influenat durata de spitalizare a pacienilor.
Astfel, n urma interveniilor de colecistectomie numrul minim de zile de spitalizare
a fost de 4, n timp ce maximul zilelor postoperatorii de spital a ajuns la 12.
Numrul
de
Procentaj
pacieni operai
46
55,4%
26
31,3%
11
13,3%
62
(figura 10)
Durerea uoar: a fost nregistrat la 46 pacieni, acetia reprezentnd cea mai
frecvent tulburare neuro-senzorial cutanat (55,4%).
Durerea moderat: a fost consemnat n 26 situaii clinice, (31,3%), n timp ce
durerea sever a fost prezent al 11 bolnavi (13,3%).
Au supravieuit
Au decedat
Pacieni
80
Procentaj
96,4%
3,6%
63
(figura 11)
Din pcate, n studiul nostru s-au nregistrat i 3 cazuri de deces, toate ntlnite la
pacieni cu vrsta de peste 60 de ani i care au fost induse de patologii i cauze ce nu au
depins de colecistita acut (diabetici).
III.7 CONCLUZII
1. n cadrul lotului studiat, raportul brbai - femei a fost de 3:1, vrsta medie a fost 60
de ani, iar pacienii au provenit preponderent din mediul urban;
2. Algoritmul de diagnostic al colecistitei acute include obligatoriu confruntarea
acuzelor, tabloului clinic cu rezultatele examenului de laborator clinic,biochimic i
imagistic (radiografia abdominal pe gol, colangiografia intravenoas, ecografia care
are cea mai mare valoare diagnostic)
64
11.Prevenie:
Se vor depista i se vor trata din timp (pn la vindecare) toate infeciile din
organism (pentru c pot s constituie surse pentru "nsmnarea" cilor
biliare);
Se vor trata afeciunile organelor digestive nvecinate (stomac, duoden,
intestin, ficat, pancreas) a cror influen asupra aparatului biliar este stabilit
cu certitudine;
Controlul gravidelor trebuie sa fie fcut i din punct de vedere al strii
organelor interne, tocmai pentru c pot apare modificri ale cilor biliare n
cursul sarcinii;
La menopauz, perturbrile hormonale, endocrine trebuie clarificate i
corectate;
Tulburrile alergice vor fi de asemenea tratate in mod corespunztor;
Va fi combtut, de cte ori este cazul, tendina spre staz biliar (cu ajutorul
dietei, ceaiurilor, medicamentelor, apelor minerale);
Este important administrarea alimentelor, n prnzuri mici si repetate, la ore
regulate, pentru a asigura un drenaj biliar regulat;
De asemenea, trebuie evitate alimentele de genul: prjeli, rntauri, tocturi
(srmlue, chiftele), maioneze, mezeluri, afumturi, brnzeturi grase sau
fermentate, smntn, fric, creier, rinichi, ficat, untur, carne gras de porc,
pete gras, ciocolat.
66
BIBLIOGRAFIE
68