Esquizofrenia y otros trastornos psicticos

Epidemiologa Qu tan comn es la esquizofrenia? En los Estados Unidos y en la mayor parte del mundo, aproximadamente 0,5% a 1% de la poblacin tendrn el diagnstico de esquizofrenia en algn momento de su vida. La esquizofrenia se ha encontrado en cada pas y cada cultura que ha sido estudiada. Las tasas ms altas se encuentran en las grandes ciudades. Los hombres y las mujeres son afectados con igual frecuencia.

Etiologa Qu causa la esquizofrenia? Nadie lo sabe. Hay fuerte evidencia de un factor gentico, si bien los genes o cromosomas especficos no han sido identificados. Lo que se hereda es, probablemente, una vulnerabilidad a la enfermedad, no la enfermedad en s. Entre gemelos monocigticos, si un gemelo tiene esquizofrenia, el otro gemelo tiene el trastorno slo el 40% al 50% de las veces. Siendo los gemelos monocigticos genticamente idnticos, esto es una fuerte evidencia de que la etiologa implica algo ms que genes anormales. Esta variable ha sido referida como modelo de ditesis-estrs: una vulnerabilidad gentica activado por un desencadenante ambiental.

Sabemos lo que es el factor desencadenante? No, pero el riesgo de sufrir esquizofrenia parece ser mayor en una variedad de circunstancias, aumentando la posibilidad si coexisten mltiples factores. Entre esas circunstancias estn las complicaciones obsttricas y perinatales, tal vez como resultado de la hipoxia en el cerebro del beb o una infeccin viral materna durante el embarazo. Aumento del riesgo tambin se correlaciona con el nacimiento a finales del invierno y el comienzo de la primavera, probablemente debido al aumento del riesgo de resfriados e influenza en esa poca del ao. Un estudio encontr una correlacin entre un mayor riesgo para la esquizofrenia y la edad paterna, posiblemente a causa de las mutaciones al azar en los genes espermticos.

Se observa alguna anomala estructural en el cerebro de las personas con esquizofrenia?

Si, pero no con la frecuencia suficiente como para servir como marcadores diagnsticos. Sobre todo, el volumen del cerebro se reduce en aproximadamente un 5% en comparacin con los sujetos de control sin esquizofrenia. En algunas regiones del cerebro, tales como la corteza prefrontal y la corteza temporal medial, la prdida de volumen es mayor hasta en un 15%. En consecuencia, los ventrculos laterales, a menudo, se amplan ligeramente. Adems, estudios de neuroimagen funcional muestran una tendencia a la disminucin de la actividad metablica en los lbulos frontales, un hallazgo conocido comohipofrontalidad

No significa esto que la esquizofrenia es un trastorno degenerativo como la enfermedad de Alzheimer? No necesariamente. Los cambios estructurales observados en el cerebro podran resultar de la degeneracin de un cerebro previamente normal, pero tambin podran ser el resultado de un desarrollo anormal del cerebro. La evidencia disponible apoya ms el desarrollo anormal en contraposicin a la degeneracin. Por ejemplo, la degeneracin se compaa por gliosis, una cicatriz neuronal con clulas gliales. No se encuentra gliosis en el cerebro de los individuos con esquizofrenia. Por otra parte, los estudios prospectivos de nios con alto riesgo (por historia de miembros de la familia con esquizofrenia) han demostrado anormalidades en las interacciones sociales y anomalas neurolgicas menores en los que posteriormente son diagnosticados con esquizofrenia, pero aos antes de que la enfermedad se vuelva clnicamente evidente. Un modelo de la esquizofrenia con amplia aceptacin sugiere el desarrollo anormal del cerebro en personas genticamente vulnerables. Se postula que a anormalidad ocurre en las interconexiones de varias regiones del cerebro - redes neuronales. La esquizofrenia puede llegar a ser un sndrome con mltiples etiologas. No es causado por una mala crianza.

Manifestaciones tempranas Cmo aparece la esquizofrenia por primera vez? Aunque el primer episodio psictico a menudo ocurre en individuos jvenes -desde ltimos aos de adolescencia hasta mediados de la dcada de los 20, puede ocurrir en cualquier momento durante toda la vida. Un estrs, como la separacin de la familia, dificultades financieras, peleas o discusiones, pueden ayudar a precipitar un episodio psictico. A veces, el primer episodio est precedido por un prdromo insidioso y largo, en el que se observa de la retirada de sus amigos y familiares y el deterioro en el rendimiento escolar o laboral, en cuyo caso el pronstico es peor que si el episodio se produjo de forma aguda. En la personas con un diagnstico ya establecido de esquizofrenia, los episodios psicticos recurrentes se relacionan comnmente con el cese de los medicamentos antipsicticos.

Hay condiciones mdicas o relacionadas con drogas que imitan a los estados la esquizofrenia? S, al menos en el corto plazo. Muchas condiciones causan sntomas psicticos, pero pocas causan una combinacin de sntomas psicticos y un curso fluctuante a largo plazo. Sin embargo, en la evaluacin de un paciente, el curso a largo plazo puede no ser evidente. Una condicin mdica relativamente poco comn que imita a los sntomas y el curso de la esquizofrenia es la porfiria aguda intermitente, la locura del rey Jorge III de Inglaterra, quien gobern durante la prdida de las colonias americanas, ahora se cree que fue porfiria.

Qu es el trastorno esquizoafectivo? Este diagnstico se aplica a las personas que tienen tanto sntomas psicticos como del estado de nimo prominentes. El DSM-IV-TR distingue al trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos de un trastorno esquizoafectivo, exigindole que el esquizoafectivo incluya un perodo de al menos 2 semanas en el que hay sntomas psicticos sin alteracin del humor.

Es el trastorno esquizoafectivo relacionado con la esquizofrenia? Probablemente, aunque la relacin exacta an no est clara. Varios estudios a gran escala han demostrado un aumento en la prevalencia de esquizofrenia en familiares de primer grado de pacientes con trastorno esquizoafectivo. Tambin se ha encontradon aumento en la prevalencia de trastornos del humor psictico.

Eso quiere decir que las personas con trastorno esquizoafectivo tienen un trastorno del humor superpuesto a una esquizofrenia? Esto ciertamente es una posibilidad, aunque no la ms probable. Una explicacin alternativa es que los sntomas del estado de nimo y psicticos coexisten en un espectro con expresin clnica variable. En un extremo estn los trastornos del humor y en el otro extremo se encuentra la esquizofrenia. En el medio estn los trastornos del humor psicticos, el trastorno esquizoafectivo y esquizofrenia con sntomas prominentes del humor. Mientras ms caractersticas emocionales tienen una persona, mejor ser el pronstico. El trastorno esquizoafectivo tiene un pronstico intermedio, entre elmde los trastornos del humor y el de la esquizofrenia.

Es el Trastorno Delusional (Paranoia) una variante de la esquizofrenia? No parece ser. El trastorno delirante es monosintomtico: La nica manifestacin es una delusin. No hay alucinaciones prominentes, desorganizacin, ni sntomas negativos o cognitivos. A diferencia de la esquizofrenia, el trastorno no tiene fases clnicas. La delusin est siempre ah. Por

definicin, estas deben ser no extraas, es decir, algo que en realidad podra suceder en la vida real. Ejemplos incluyen la creencia (falsa) de que el cnyuge tiene una aventura o que se ha convertido en el blanco de un complot de un sindicato del crimen organizado. La creencia de que un microchip ha sido implantado en su cerebro para controlar sus pensamientos y acciones es extraa o rara y, por lo tanto, incompatible con un diagnstico de trastorno delusional. Unos estudios han encontrado aumento de la prevalencia esquizofrenia en la familia de pacientes con trastorno delusional y otros estudios no.

Evaluacin

Hay exmenes de sangre o estudios por imgenes que ayuden a hacer un diagnstico de la esquizofrenia? Todava no, aunque la bsqueda de marcadores de laboratorio es intenso. Las anomalas estructurales del cerebro mencionadas anteriormente (disminucin del volumen cortical, agrandamiento de los ventrculos, flujo anormal de sangre cerebral) no son ni sensibles ni especficos suficiente para hacer un diagnstico. En la ausencia de marcadores externos la esquizofrenia es un diagnostico que slo puede hacerse sobre la base de criterios clnicos: caractersticas de los sntomas y caractersticas de los cursos.

Qu puntos en la Historia y la exploracin del estado mental ayuda a hacer un diagnstico de la esquizofrenia? La esquizofrenia es un trastorno de los episodios psicticos recurrentes seguidos de fases residuales de la disminucin de la funcin. El primer episodio ocurre a menudo en la adolescencia tarda o adultez temprana y puede ser precedido por un prdromo. Durante el episodio psictico, predominan los sntomas positivos (o psicticos): alucinaciones, delirios, pensamiento desorganizado, comportamiento extrao o desorganizado. Durante las fases prodrmica y residual, predominan los sntomas negativos: retraimiento social, embotamiento emocional, disminucin de la motivacin y la anhedonia (incapacidad para conseguir placer). Muchos pacientes tambin presentan sntomas cognitivos: alteraciones de la atencin, dificultad para aprender nueva informacin, y la dificultad para reconocer las seales sociales, tales como el significado emocional de la expresin facial. Los sntomas cognitivos estn presentes durante las dos fases de la enfermedad: la aguda y la residual. La ausencia de determinados sntomas tambin ayuda con el diagnstico. Generalmente no hay sntomas afectivos prominentes. Cambios significativos en el sueo y el apetito no son tpicos. Las anomalas en el sensorio - orientacin, nivel de alerta, y memoria - no suele ocurrir. Debido a que la

esquizofrenia es un trastorno crnico, con sntomas crecientes y menguantes, debe haber evidencia de la enfermedad durante al menos 6 meses. A las personas que parecen tener la esquizofrenia, pero han tenido sntomas durante menos de 6 meses se les da un diagnstico de trastorno esquizofreniforme. Este diagnstico se cambia a la esquizofrenia si el trastorno contina ms all de 6 meses.

Hay algn sntoma patognomnico? Por desgracia no, sin embargo, se ha reconocido que ciertos sntomas, aunque no establecen el diagnstico, pueden sugerirlo. Especialmente las caractersticos son los delirios de control (la creencia de que una mquina est en control de sus pensamientos o acciones) o que los pensamientos estn siendo insertados o retirados de la mente de los pacientes. Escuchar voces es comn, especialmente las voces que hablan sobre el paciente y que comentan sobre sus acciones. La disgregacin (descarrilamiento) o la prdida de las asociaciones, y el bloqueo de pensamientos son frecuentes.

Cmo puedo descartar las condiciones mdicas y las relacionadas con las drogas? Un buen examen fsico es esencial. La esquizofrenia no se plantea con signos fsicos, neurolgicos o de otro tipo. (Es posible que estn presentes, sin embargo, los signos fsicos causados por los frmacos antipsicticos, tales como temblor, rigidez o espasmos musculares). Del mismo modo, las anomalas en las pruebas de laboratorio no se pueden explicar sobre la base de la esquizofrenia sola. Si hay anomalas presentes, la posibilidad de una condicin mdica o relacionada con drogas debe ser investigada. Una historia de la enfermedad fsica y la presencia de sntomas fsicos indican una condicin mdica subyacente. Los anlisis de orina toxicolgicos son de uso limitado. Un resultado positivo slo indica que la droga est presente, pero no que sea la causa de los sntomas del paciente. Por otra parte, una prueba negativa no descarta un sndrome relacionado con las drogas. Algunas drogas, como cocana, pueden causar sntomas psicticos que persisten incluso despus de que el frmaco es indetectable. Los sntomas psicticos causados por la supresin de un frmaco o droga, resultan de la ausencia de esa substancia despus de un uso prolongado, en cuyo caso, el examen toxicolgico muy probablemente resulte negativo. La aparicin repentina de los sntomas en una persona de edad, sin antecedentes psiquitricos, plantea la sospecha de una causa mdica o relacionada con drogas, al igual que la presencia de desorientacin, problemas significativos de memoria y alteracin en el nivel de conciencia. Adems de un examen fsico muy atento, son necesarias una revisin detallada de las enfermedades mdicas anteriores, y de los medicamentos con receta que est usando,mas como drogas recreacionales, adems de la revisin de los sntomas fsicos.

Hay diferencias entre los sexos en la esquizofrenia? Hay, pero se ven ms claramente en las grandes poblaciones y son menos tiles en la evaluacin de un paciente en particular debido a variabilidad individual considerable. El primer episodio psictico por lo general se produce a una edad ms temprana para entregaron es (final de la adolescencia, antes de los 20 aos de edad) que para las nias (a principios de los 20s). Adems, los varones suelen tener un curso ms difcil, con episodios ms frecuentes y ms graves, y tienen una mayor probabilidad de afectacin de su capacidad funcional (vida independiente) con el paso del tiempo.

Cmo distinguir la esquizofrenia de otros trastornos psicticos? La esquizofrenia se caracteriza, en base a los sntomas y el curso (Tabla). Trastornos Psicticos. Esquizofrnico Episodios recurrentes de sntomas psicticos, con sntomas negativos y sntomas cognitivos entre los episodios agudos Sntomas similares a la esquizofrenia, pero dura menos de 6 meses Los sntomas psicticos y los sntomas del estado de nimo se presentan juntos, y en otro momento durante el mismo episodio (al inicio), los sntomas psicticos ocurren sin sntomas del estado de nimo Slo delusiones (no hay alucinaciones) Las delusiones deben ser de algo que realmente podra suceder en la vida cotidiana.

Esquizofreniforme Esquizoafectivo

Delirante

Tratamiento Qu medicamentos se utilizan para tratar la esquizofrenia? Los agentes antipsicticos son la base de la farmacoterapia para la mayora de las personas con esquizofrenia. Se utilizan para tratar los sntomas psicticos y se lo hace, en su mayor parte, independientemente de la causa. Los agentes antipsicticos ms antiguos se les llama "tpicos" y los nuevos agentes son llamados "atpicos". Los agentes tpicos pueden subdividirse en base de la potencia. Los agentes de alta y baja potencia son igualmente eficaces, pero deben ser administradas en diferentes concentraciones. Debido a la mayor potencia de los medicamentos de alta potencia, las dosis eficaces son de 10 mg o menos. Los agentes antipsicticos de baja potencia se administran dosis de mltiplos de 100 mg. Los agentes antipsicticos tpicos con baja potencia tienden a ser ms sedantes y poseen ms efectos anticolinrgicos secundarios que los de alta potencia antipsictica. Por otro lado, los medicamentos de alta potencia son ms propensos a causar

anormalidades agudas del movimiento, como distonas, la acatisia y parkinsonismo secundario. Ambos tipos, los de alta y baja potencia tienen riesgo de discinesia tarda. Los agentes atpicos son la nueva generacin de frmacos antipsicticos. Ellos tienden a causar menos anomalas de movimientos y tienen un riesgo significativamente menor de discinesia tarda. Suelen ser eficaces para un paciente que no ha respondido a mltiples ensayos con frmacos tpicos, y cada vez hay ms evidencia de que, al menos algunos de ellos, como la clozapina y la olanzapina, son eficaces en el tratamiento de los sntomas negativos as como de los sntomas positivos en la esquizofrenia. Otros medicamentos se utilizan de forma adyuvante. Un ansioltico benzodiazepinico ayuda a disminuir la ansiedad y la agitacin, y puede ser especialmente til durante la agitacin de la fase aguda. Un medicamento antidepresivo ayuda a las personas con esquizofrenia que tambin experimentan perodos de depresin. Otros medicamentos son de uso frecuente para contrarrestar los efectos secundarios de los antipsicticos. Anticolinrgicos, frmacos antiparkinsonianos como benztropina, trihexifenidilo disminuyen los movimientos anormales. Medicacin Antipsictica

Droga

Dosis

Efectos secundarios

Problemas potenciales

Tpicos: Baja Potencia Clorpromazina (Largactil)

500-100 mg/da

Tpicos, Alta potencia Haloperidol (Haldol) Fluphenazime (Proxilin)

5-20mg/da

5-20mg/da

Atpicos: Aripiprazole (Abilify)

10-30 mg/da

Sedacin, efectos anticolinrgicos (constipacin, boca seca, retencin urinaria, visin borrosa) disfuncin sexual, hipotensin ortostatica, sntomas extrapiramidales (menos que los de alta potencia) Sntomas extrapiramidales (distonas, sntomas de la enfermedad de Parkinson, acatisia) efectos anticolinrgicos (menos que los de baja potencia) Sedacin, disfuncin sexual, hipotensin ortostatica Mareo, constipacin, acatisia

Discinesia tarda uso a largo plazo Convulsiones

Discinesia tarda uso a largo plazo

Discinesia tarda uso a largo plazo Sndrome neurolptico maligno

Sndrome neurolptico maligno

Clozapine ( Clorazil)

150-300 mg/da

Olanzapine ( Ziprexa) Quetiapina (Seroquel) Risperidone (Risperdal) Ziprasidone (Geodon)

5-20 mg/da 200-400 mg/da 4-6 mg/da 20-80 mg/ da

Sedacin, efectos anticolinrgicos, hipotensin ortostatica, aumento de peso Sedacin, aumento de peso, mareo Sedacin, Hipotensin postural, mareo Sntomas extrapiramidales, sedacin, mareo Sedacin, mareo, nauseas

Agranulocitosis Convulsiones

sndrome metablico Posible formacin de cataratas

Sndrome neurolptico maligno QT prolongado

Los antipsicoticos tpicos y atpicos actan en diferentes formas? Si, la frmacodinamia es diferente pero se superponen. Los antipsicoticos tpicos bloquean los receptores D2 de dopamina y su potencia est directamente relacionada con su eficacia al hacerlo. Los antipsicoticos atpicos son ms dbiles antagonistas D2 y ms fuertes antagonistas de los receptores de serotonina 5HT-2A. Tienen los antipsicoticos atpicos menos efectos colaterales que los tpicos? Tienen diferentes efectos colaterales. Los efectos colaterales ms comunes de los antipsicoticos tpicos (especialmente frmacos de mucha potencia) son sntomas extrapiramidales. Los antipsicoticos atpicos causan mucho menos extrapiramidalismo pero llevan un mayor de riesgo de problemas metablicos: Diabetes mellitus 2, hipercolesterolemia y hiperlipidemia, a veces referido como un "sndrome metablico". Adems, la olanzapina tiene una probabilidad mayor que los agentes tpicos de causar un aumento de peso significativo. El extrapiramidalismo causado por los antipsicoticos tipicos est comnmente presente desde el comienzo del tratamiento. Los problemas metablicos de los antipsicticos atpicos pueden no ser evidentes durante muchos meses. Cmo puedo saber qu medicamento antipsicotico es adecuado para mi paciente? Los agentes antipsicoticos son ampliamente eficaces, pero no hay forma de predecir qu paciente va a evolucionar mejor a cul antipsictico. La experiencia previa es muy til. Si el paciente ha sido tratado con un medicamento antipsicotico determinado en el pasado y le fue bien, y tolero los efectos secundarios, es un buen medicamento con el cual comenzar. Del mismo modo, una historia familiar de tratamiento farmacolgico eficaz puede ayudar. Si no hay un historial de medicamentos individual o familiar a la cual recurrir, el perfil de efectos secundarios es una gua til. Debido a que los agentes atpicos tienden a tener menos efectos adversos iniciales y menos graves, a veces son seleccionados como agentes de primera lnea. Sin embargo, un estudio a gran escala comparando la perfenazina, un tpico de potencia media, con los atpicos: ziprasidona, quetiapina y risperidona encontr tasas similares de interrupcin del tratamiento y pequeas diferencias en la eficacia teraputica entre estos dos antipsicoticos de diferentes generaciones antiguas y nuevas . (La olanzapina parece tener una eficacia ligeramente mayor, pero tambin mayor riesgo de problemas metablicos graves y potencialmente mortales). Adems, los antipsicticos atpicos son, por lo

general, mucho ms caros que las versiones genricas de los medicamentos ms antiguos. En la tabla 22-3 se mencionan algunas diferencias entre los antipsicoticos tpicos y atpicos. Las vas de administracin disponibles, y la facilidad de horario para la dosificacin a un tambin pueden ayudarle a elegir un antipsicotico. Una dosificacin de una vez al da es de ms fcil que la administracin de dosis mltiples durante todo el da y mejora el cumplimiento. El haloperidol y la flufenazina (ambos antipsicoticos tipicos de alta potencia) y la risperidona estn disponibles en forma de decanoato inyectable, adems de la forma oral regular. Algunos pacientes que no han sido capaz o no pueden mantener un rgimen diario de medicamentos, les va bien con una inyeccin una vez al mes de uno de estos medicamentos. (debe recordar, sin embargo, que una vez que se administra la inyeccin, esta no puede ser retirada, y el paciente se queda con cualquier efectos adverso que presente por varias semanas).

Durante cunto tiempo deber mi paciente tomar esta medicacin? Una minora desconcertante de los pacientes con esquizofrenia, tal vez hasta un 10%, llega a recuperarse de sus sntomas y se mantienen libres de ellos por el resto de sus vidas. En la mayora de los pacientes, sin embargo, la esquizofrenia es una enfermedad crnica y recurrente que requiere

de medicacin a largo plazo. Suspender el medicamento por perodos cortos o largos no es til y aumenta el riesgo de recada. Para la mayora de los pacientes, es necesario el tratamiento con estos medicamentos a largo plazo, posiblemente toda la vida, en la dosis ms baja posible que controle los sntomas. La psicoterapia ayuda? El tipo correcto de psicoterapia puede ayudar mucho en el tratamiento de personas con esquizofrenia, el tipo equivocado puede empeorar las cosas. Las psicoterapias psicodinmicas por lo general estn contraindicadas. Su falta de estructura aumenta la desorganizacin. La neutralidad del terapeuta puede aumentar la paranoia, y puede ser imposible lograr una auto-reflexin significativa en estos pacientes. Las terapias ms tiles estn descritas en la caja 22-1.

Caja 22-1 Algunas psicoterapias que son tiles en el tratamiento de la esquizofrenia. -Psicoeducacion. Esta terapia le ensea a los pacientes y a sus familias acerca del trastorno. Ellos aprenden a identificar y reconocer los sntomas, las circunstancias que los desencadenan, y los efectos de la medicacin prescrita. Llegan a comprender mejor y controlar los tipos de presiones en la vida del paciente que pueden provocar recadas, y reconocen el beneficio esperado en el cumplimiento de las recomendaciones de tratamiento. -Entrenamiento en habilidades sociales. Esto ensea a los pacientes con esquizofrenia a vestirse adecuadamente, a interactuar con otras personas y a comportarse en pblico de manera que puedan vivir de manera independiente y conseguir un trabajo. -Psicoterapia de apoyo Trata de fortalecer las capacidades existentes de adaptacin, capacidad de respuesta y de reducir al minimo las conductas desadaptativas. La opinin del paciente y el terapeuta sobre lo que funciono o no en el pasado para pensar en estrategias para hacer frente a los problemas actuales. Adicionalmente, la terapia de apoyo puede ser sumamente til en ofrecer una isla de seguridad, predictibilidad e inteligencia emocional a la persona cuyo mundo psquico es catico y aterrador. -Terapia familiar. Esta terapia ayuda a los miembros de la familia a entender al paciente que padece la condicin, la necesidad de una medicacin, y el significado de sus sntomas. La terapia familiar puede ayudar a reducir el stress en el hogar que empeoran los sntomas. (La terapia familiar explorando la dinmica familiar no es de ayuda).

Es necesario distinguir entre los subtipos de esquizofrenia? An no est claro si son verdaderos subtipos de un trastorno comn o diferentes condiciones que se parecen slo superficialmente. Algunos estudios han demostrado que los subtipos pueden cambiar con el tiempo en los pacientes. Los subtipos se diagnostican en base a los sntomas ms prominentes, que se resumen en la tabla 22-4. El propsito de un diagnstico del subtipo es hacer predicciones acerca de la respuesta al tratamiento y los resultados, ya que hay algunas diferencias entre los subtipos. Las personas con esquizofrenia paranoide tienden a tener un mejor pronstico con un menor deterioro. Los pacientes con esquizofrenia desorganizada generalmente tienen el mayor deterioro y el peor resultado a largo plazo. Los individuos con esquizofrenia catatnica a menudo a menudo a la terapia electroconvulsiva, y los otros subtipos por lo general no lo hacen. La mayora de los casos de esquizofrenia diagnosticados en los Estados Unidos son del subtipo indiferenciado, y se tratan con una combinacin de medicamentos antipsicoticos a largo plazo e intervencin teraputica como psicoeducacion y rehabilitacin psicosocial.

Tabla 22-4 Subtipos de esquizofrenia -Paranoide: Delirios y alucinaciones prominentes. (No necesariamente deben ser de persecucin), Sin lenguaje o comportamiento desorganizado. No hay emociones embotadas. -Desorganizado: Prominente lenguaje o comportamiento desorganizado. -Catatnico: Prominente anormalidades en el comportamiento, inmovilidad, mutismo, ecolalia y ecopraxia (Imitacin intencional de lo que otra persona dice o hace), movimientos involuntarios excesivos. -Indiferenciado: Ningn sntoma predominante o una mezcla de caractersticas que se encuentran en otros subtipos. -Residual: Prominentes sntomas negativos, sin sntomas psicticos actuales.

Hay otros trastornos psicticos tratados de la misma manera que la esquizofrenia? Debido a que los medicamentos antipsicticos son eficaces para la mayora de los sntomas psicticos, sin tener en cuenta el diagnstico, son la base del tratamiento para todo el grupo. Sin embargo, los agentes antipsicticos a menudo no son eficaces para los delirios en el trastorno delusional, y se requiere de intervenciones conductuales. Los pacientes pueden aprender a minimizar el impacto de un delirio al no comentarlo con los dems. Los pacientes con trastorno delirante compartido (folie a deux) slo pueden ser ayudados con la separacin de ambos. El trastorno esquizoafectivo a menudo es tratado con la combinacin de un antipsicotico y un

estabilizador del humor, a veces con la adicin de medicamentos antidepresivos. Cul es el pronstico para mi paciente con esquizofrenia? Cuando un diagnstico de esquizofrenia se ha establecido, el pronstico es siempre reservado, pero, contrario de la creencia popular, no siempre es malo. Slo un tercio de las personas con un diagnstico de esquizofrenia muestran un deterioro crnico y progresivo, con dificultad creciente para que vivir de manera independiente, para manejar sus propios asuntos, y para mantener contactos sociales y familiares. Otros logran estabilizarse con mayor o menor grado de sntomas residuales. Para la mayora de los pacientes, la enfermedad dura toda la vida, con un riesgo crnico de presentar episodios psicticos recurrentes. Algunos factores sugieren un mejor resultado (Tabla 22-5). El riesgo de suicidio en pacientes con esquizofrenia es 15 veces superior al observado en la poblacin general.

Tabla 22-5 Pronostico de la esquizofrenia -Mejor pronstico: Comienzo agudo, aparicin en la tercera edad, emociones intactas, sin desorganizacin del habla o del comportamiento, mujer. -Peor pronstico: Inicio insidioso, aparicin en la niez, embotamiento emocional, desorganizacin presente, hombre.

Qu tipo de seguimiento debo organizar para mi paciente con esquizofrenia que est listo para ser dado de alta? En un mundo ideal, todos los pacientes con esquizofrenia deberan tener un lugar seguro y cmodo para vivir, la oportunidad de interactuar con los dems y trabajar de manera constructiva, acceso a la atencin mdica, medicamentos segn sea necesario, y seguimiento psiquitrico regular con una persona de su confianza, con el cual el paciente pueda desarrollar una relacin con el tiempo. En el mundo real, la disponibilidad de estos ideales puede estar comprometida por el costo, la poltica y las polticas pblicas. No obstante, algunas soluciones son mejores que otras: la participacin de la familia es mejor que el distanciamiento, las oportunidades sociales son mejores que el aislamiento, la formacin profesional es mejor que la ociosidad, y para los pacientes con esquizofrenia sin hogar, es mejor un hogar asistido, a que vivan en la calle o en refugios pblicos. Como mnimo, en el momento del alta, el paciente necesita un lugar seguro para vivir, un suministro de medicamentos y una manera de continuar recibindolos, y una oportunidad para el seguimiento en un futuro prximo.

Puntos clave -Sntomas que aumentan la sospecha de esquizofrenia: Ideas delirantes de control (cuerpo o mente) Delirios de que han sido puestos pensamientos o que los han sacado de la mente del paciente. Alucinaciones auditivas, de manera caracterstica, voces que comentan sus actos. Disgregacin y bloqueos o interrupciones en el curso de pensamiento -Considerar una condicin mdica subyacente o relacionada con drogas si: Hay signos fsicos. Se encuentra exmenes de laboratorio anormales. El comienzo fue brusco, en una persona mayor, sin antecedentes psiquitricos. El paciente presenta un deterioro del nivel del sensorio, de la memoria y de la orientacin. -No se usa estudios de neuroimagen, como la tomografa computarizada o la tomografa por emisin de positrones, para confirmar el diagnstico de esquizofrenia, sino para descartar otras posibles causas de los sntomas, como los tumores. -Escoja un agente antipsicotico basado en: Experiencia previa del paciente con algn medicamento Experiencia previa con un medicamentos en la familia Efectos colaterales Horario de administracin Costo Ruta de administracin -la esquizofrenia se diferencia de otros trastornos psicticos en base a los sntomas y la evolucin clnica.