CASE II SEORANG ANAK USIA 4 TAHUN DENGAN ENSEFALITIS

Oleh: Bethari pusponing Fadli, S. Ked J500090012

PEMBIMBING: dr. SUDARMANTO, Sp A

BAGIAN KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT DR. HARJONO PONOROGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA TAHUN 2013

BAB I PRESENTASI KASUS

A. Identitas Pasien Nama Umur : Ny. E : 33 Tahun

Pekerjaan : wiraswasta Alamat Suami : Jalan sidomakmur Babadan : Bp. E

No Register : 285xxx Agama Suku : Islam : Jawa

Masuk RS : 23 oktober 2013 Jam : 07.50

B. Riwayat Penyakit 1. Keluhan Utama Tidak haid selama >9 bulan dan merasa kenceng- kenceng semenjak kemarin 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan rujukan dari bidan, hamil > 9 bulan. Pasien merasa kenceng-kenceng di perut sering dan terasa nyeri sejak 1 hari SMRS. Pasien sudah mengeluarkan lendir darah dan air ketuban. Gerakan janin (+), dirasakan sejak usia kehamilan 5 bulan. Mual (-), muntah (-), makan/minum baik, BAB/BAK lancar. HPMT HPL UK 3. Riwayat KB Pasien belum pernah KB. :04-01-2013 :11-10-2013 :post date 41 minggu 5 hari

4. Riwayat Menstruasi Menarche usia 12 tahun. Menstruasi teratur, siklus 28 hari Lama menstruasi sekitar 6-7 hari. 5. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat asma (-), riwayat alergi makanan (-) 6. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat asma (-), riwayat alergi obat (-) 7. Status Perkawinan Menikah 1 kali. Usia pertama kali menikah 31 tahun. Dengan suami yang sekarang sudah menikah selama 2 tahun. C. Pemeriksaan Fisik a. Status Generalis Keadaan Umum: baik Kesadaran Vital Sign TD N R S Kepala Leher : compos mentis : : 130/90 mmHg : 80x/menit : 24x/menit : 36.5 C : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) : Peningkatan Jugular Vena Pressure (-/-), Pembengkakan Kelenjar Getah Bening (-/-) Thorax : Pulmo : Inspeksi Palpasi : simetris, permukaan rata : retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-), fremitus (N/N) 2

Perkusi Auskultasi

: redup (-/-) : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-) ronkhi (-/-)

Cor

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: ictus cordis terlihat : ictus cordis teraba : batas jantung normal, tidak membesar : bunyi jantung 1-2 int. reguler, bising (-)

Abdomen Ekstremitas

: status obstetri : edema - , akral hangat + + + +

b. Status Obstetri Inspeksi Palpasi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada. : Supel, nyeri tekan (+), teraba janin tunggal, intrauterine, TFU: 34 cm TBJ: 3565 gram, 3 jari dibawah processus xyphoideus, letak kepala, punggung kiri, sudah masuk PAP, HIS: (+) Auskultasi VT : DJJ (+) reguler. : v/v dinding vagina licin blood slym, portio lunak, ketuban (-),pembukaan 10 jari, effacement 100%, teraba kepala hodge II. D. Diagnosis G2P0A1 usia kehamilan post date (41 minggu 5 hari) tunggal hidup dengan kala II lama dan post date

E. Penatalaksanaan Penatalaksanaan saat awal datang : Infus RL 20 tetes per menit Pasang DK Oksigen2 liter /menit Observasi induksi oksitosin 20 tetes per menit

Iv Cefotaxime 1 amp Pro seksio sesarea dan IUD

F. Observasi Dilakukan seksio sesarea pada tanggal 23 oktober 2013 pukul 09.20. Bayi lahir secara seksio sesarea trans peritoneal pada tanggal 23 oktober 2013 pukul 10.15 dengan BB bayi : 3000gr, jenis kelamin perempuan, AS: 7-9. Plasenta lahir lengkap, perdarahan 300 cc.

G. Follow up
1. Tanggal 23 10 2013 (pagi) Pasien datang kiriman dari bidan dengan G2P0A1 umur kehamilan 41 minggu 5 hari dengan kala II lama dan post date. KU : baik, TD : 130/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36o C Palpasi TFU : 1 jari bawah px, letkep, kepala sudah masuk, puka, DJJ (+), His (+) VT v/u taa, pembukaan 10 cm, eff 100%, ket. Planning : - Pasang Infus

Infus RL 20 tetes per menit Pasang DK Oksigen2 liter /menit Pro seksio sesarea dan IUD

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Kala II lama ( Partus lama) 1. Definisi Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi dan lebih dari 18 jam pada multi. Sedangkan partus kasep adalah merupakan fase terakhir dari suatu partus yang macet dan berlangsung terlalu lama sehingga timbul komplikasi pada ibu dan atau janin, seperti dehidrasi, infeksi, kelelahan ibu, serta asfiksia dan Kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK). Harus pula kita bedakan dengan partus tak maju, yaitu suatu persalinan dengan his yang adekuat yang tidak menunjukkan kemajuan pada pembukaan serviks, turunnya kepala, dan putar paksi selama 2 jam terakhir. Persalinan pada primitua biasanya lebih lama. Pendapat umum ada yang mengatakan bahwa persalinan banyak terjadi pada malam hari, ini disebabkan kenyataan bahwa biasanya persalinan berlangsung selama 12 jam atau lebih, jadi permulaan dan berakhirnya partus biasanya malam hari. Insiden partus lama menurut penelitian adalah 2,8-4,9%. 2. Etiologi Ada beberapa faktor yang berperan dalam persalinan yaitu : 1. Tenaga atau Kekuatan (power) : his kontraksi otot dinding perut, ketegangan, (kontraksi uterus),

kontraksi diafragma pelvis,

kontraksi ligamentum rotundum, efektivitas

kekuatan mendorong dan lama persalinan. His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan rintangan

pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi, sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan. Jenis-jenis kelainan his: a) Inersia uteri adalah his yang sifatnya lebih lemah, lebih singkat dan lebih jarang dibandingkan dengan his yang normal. Selama ketubannya masih utuh umumnya tidak banyak bahaya, baik bagi ibu maupun janin, kecuali jika persalinan berlangsung terlalu lama. Keadaan ini dinamakan inersia Uteri Primer. Inersia Uteri

Sekunder: kelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat teratur dan dalam waktu yang lama. b) His terlampau kuat. Sifat his normal, tonus otot diluar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat singkat. c) Incoordinate uterine contraction. Disini sifat his berubah, tonus otot uterus meningkat juga diluar his dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi His antara kontraksi efisien bagiandalam

bagiannya.

menjadi

tidak

mengadakan pembukaan. 2. Janin (passanger) : letak janin, posisi janin, presentasi janin dan bentuk janin Kelainan letak, posisi atau presentasi janin a. Posisi Oksipitalis Posterior Persisten b. Presentasi Puncak Kepala c. Presentasi Muka d. Presentasi Dahi e. Letak Sungsang f. Letak Lintang g. Presentasi Ganda

 Kelainan bentuk janin a. Pertumbuhan janin yang berlebihan b. Hidrosefalus c. Kelainan bentuk janin yang lain: janin kembar melekat (double monster), janin dengan perut besar, tumor-tumor lain pada janin. 3. Jalan Lintas (passage) : ukuran dan tipe panggul, kemampuan serviks untuk membuka, kemampuan kanalis vaginalis dan

introitus vagina untuk memanjang. Panggul menurut morfologinya dibagi 4 yaitu : a. Panggul ginekoid. Jenis panggul yang paling banyak pada wanita normal, mempunyai diameter terbaik untuk lahirnya janin tanpa komplikasi. Pintu atas panggul berbentuk hamper bulat. Bentuk panggul ini ditemukan pada 45% wanita. b. Panggul anthropoid. Panggul yang memiliki bentuk agak

lonjong seperti telur, pada bidang pintu atas panggul dengan diameter terpanjang antero-posterior. Arkus pubis sempit dan lebarnya kurang dari 2 jari, sehingga menyebabkan penyempitan pintu bawah panggul. Bentuk panggul ini ditemukan pada 35% wanita. c. Panggul android. Panggul mirip laki-laki, mempunyai reputasi jelek dan lebih jarang dijumpai dibanding bentuk ginekoid. Panjang diameter anteroposterior hampir sama dengan diameter transversa, akan tetapi yang terakhir ini jauh lebih mendekati sacrum. Spina iskiadika menonjol ke dalam jalan lahir dan pintu bawah panggul menunjukan suatu arkus pubis yang menyempit. Bentuk panggul ini ditemukan pada 15% wanita. d. Panggul platipelloid. Panggul berbentuk datar dengan tulangtulang yang lembut, jenis panggul ini paling jarang dijumpai dan jumlahnya kurang dari 5% ditemukan pada wanita. Pintu atas panggul lebih jelas terlihat dimana menunjukan

pemendekan

dari diameter antero-posterior, sebaliknya lebar. Saluran (kanal) pelvis yang

diameter transversal

menjadi jalan janin selama persalinan terdiri dari pintu atas panggul, rongga panggul, dan pintu bawah panggul.5,8 Pintu atas panggul atau inlet. Ada 2 diameter terpenting pada pintu atas panggul yaitu : a. Diameter antero-posterior dari promontorium sakrum kepinggir atas simfisis pubis, disebut konjugata vera, ukuran normalnya adalah 11-12 cm. b. Diameter transversal adalah bagian terlebar dari pintu atas panggul dengan ukuran 13 cm. Pintu atas panggul

dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini Serviks uteri kurang mengalami

tekanan kepala. Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli. Rongga panggul di bawah pintu atas panggul mempunyai ukuran yang paling luas. Di panggul tengah terdapat penyempitan setinggi kedua spina iskiadika. Distansi interspinarum normal 10,5 cm. Perhatikan pula bentuk os sakrum, apakah kelengkungkunganya baik. Pintu bawah panggul atau outlet. Arkus pubis pada pelvis normal membentuk sudut 90. Bila kurang sekali dari 90 maka kepala janin akan lebiih sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal.Kelainan traktus genitalis juga dapat menyebabkan terjadinya distosia. Vulva : edema, stenosis dan tumor

 Vagina : stenosis vagina kongenital, septum vagina, tumor vagina Serviks uteri : dysfunctional uterine action (parut serviks uteri), konglutinasio orifisii eksterni, karsinoma servisis uteri Uterus : mioma uteri Ovarium : tumor ovarium 2. Kejiwaan (psyche) : persiapan fisik untuk melahirkan pengalaman persalinan, dukungan orang terdekat dan intregitas emosional. Selain karena kejiwaan bisa juga dipengaruhi oleh faktor penolong (provider) : pimpinan yang salah.Dalam proses persalinan, selain faktor ibu dan janin, penolong persalinan juga mempunyai peran yang sangat penting. Penolong persalinan bertindak dalam memimpin proses terjadinya kontraksi uterus dan mengejan hingga bayi dilahirkan. Selanjutnya melakukan perawatan terhadap ibu dan bayi. Oleh karena itu, penolong persalinan seharusnya seorang tenaga kesehatan yang terlatih dan terampil serta mengetahui dengan pasti tanda-tanda bahaya pada ibu yang melahirkan, sehingga bila ada komplikasi selama persalinan, penolong segera dapat melakukan rujukan. 3. Gejala Klinik a. Pada ibu Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat dan lemah, pernapasan cepat dan meteorismus, cincin retraksi patologis, edema vulva, edema serviks, his hilang atau lemah. Cincin retraksi patologis Bandl sering timbul akibat persalinan yang terhambat, disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus, dan menandakan ancaman akan rupturnya segmen bawah uterus. Pada partus kasep dapat juga muncul tanda-

tanda ruptur uteri: perdarahan dari OUE, his menghilang, bagian janin mudah teraba dari luar, pemeriksaan dalam: bagian terendah janin mudah didorong ke atas, robekan dapat meluas sampai serviks dan vagina. b. Pada janin Denyut jantung janin cepat/hebat/tidak teratur bahkan negatif, air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau. Kaput suksedaneum yang besar. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnostik yang serius. Biasanya kaput suksedaneum, bahkan yang besar sekalipun, akan menghilang dalam beberapa hari. Moulage kepala yang hebat, akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain. Kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK) Kematian Janin Intra Parital (KJIP)

4. Penatalaksanaan Memperbaiki keadaan umum ibu bertujuan untuk : 1. Koreksi cairan (rehidrasi) 2. Koreksi keseimbangan asam basa 3. Koreksi keseimbangan elektrolit 4. Pemberian kalori 5. Pemberantasan infeksi 6. Penurun panas Tindakan yang diberikan: 1. Pasang infus dan kateter urin 2. Pemberian cairan, kalori dan elektrolit Infus Ringer laktat, kalori dan elektrolit Infus dekstrosa 5% 250cc, tetesan cepat. Cairan dapat diberikan

10

menurut kebutuhan. 3. Koreksi asam basa dengan pengukuran karbondioksida darah dan pH (bila perlu) 4. Pemberian antibiotika spektrum luas secara parenteral. Inj. Ampicillin 1gr/6jam, Inj. Gentamycin 80mg/12jam, metronidazole selama 3 hari, dilanjutkan amoksisilin 3x500mg/hari selama 2 hari. Inj. Cefotaxime 1gr/hr, selama 3 hari, dilanjutkan amoksisilin 3x500mg/hari selama 3 hari. 5. Penurun panas Kompres Inj. Xylomidone 2cc IM 6. Terminasi persalinan: Bila syarat persalinan per vaginam memenuhi dilakukan ekstraksi vakum/ekstraksi forseps atau embriotomi Bila syarat persalinan per vaginam tidak terpenuhi maka dilakukan SC Komplikasi 1. Ibu Infeksi sampai sepsis. Infeksi adalah bahaya serius yang mengancam ibu dan janinnya pada partus lama, terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. Dehidrasi, syok, kegagalan fungsi organ-organ Robekan jalan lahir Ruptur uteri. Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus lama, terutama pada wanita dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat seksio sesarea. Robekan serta pembentukan fistula pada buli-buli, vagina, uterus dan rektum. Apabila bagian terbawah janin menekan kuat ke pintu atas

11

panggul tetapi tidak maju untuk jangka waktu yang cukup lama, bagian jalan lahir yang terletak di antaranya dan dinding panggul dapat mengalami tekanan berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, maka dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan munculnya fistula vesikovaginal, vesikoservikal, atau rektovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini terjadi setelah persalinan kala dua yang sangat berkepanjangan.

12

BAB III PEMBAHASAN

Pasien datang ke VK dengan rujukan bidan dengan kehamilan lebih 9 bulan. Pasien merasakan kencang-kencang pada perutnya, gerakan janin mulai menurun, tidak seaktif sebelumnya. HPMT dan HPL yang tercantum pada buku KIA sesuai dengan hasil anamnesis. Pada pemeriksaan dalam Portio pembukaan 10cm, effacement 100%, bloodslyms (+), air ketuban (-) sedikit, hogde II. Berdasarkan dan keterangan dan kriteria di atas usia kehamilan pasien adalah postdate. Dengan keaadaan seperti ini maka dapat terjadi oligohidramnion dan akan memperbesar risiko terjadinya gawat janin (Mansjoer, 2005). Pada pemeriksaan luar didapatkan presentasi kepala pada bagian bawah janin, masuk pintu atas panggul (PAP), his (+) , TFU tidak setinggi pada saat pemeriksaan antenatal sebelumnya. Presentasi kepala merupakan letak

memanjang dengan kepala sebagai bagian yang terendah sehingga bokong berada di fundus uteri dan kepala berada di bagian bawah cavum uteri. Setelah diobservasi dengan vaginal toucher test muler (-) ibu mengedan dan kepala tidak turun. Pada kasus ini disebabkan oleh Cephalopelvic Disproportion (CPD) atau disproporsi sefalopelvik merupakan salah satu kelainan jalan lahir yang akan menghambat kemajuan persalinan karena ketidaksesuaian antara ukuran kepala janin dengan panggul janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya. Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan anamnesa. Misalnya pada tuberculosis vertebra, poliomyelitis, kifosis. Pada wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan memiliki kapasitas panggul sempit, namun bukan berarti seorang wanita dengan tinggi badan yang normal tidak dapat memiliki panggul sempit. Dari anamnesa persalinan terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas panggul. Apabila pada

13

persalinan terdahulu berjalan lancar dengan bayi berat badan normal, kemungkinan panggul sempit adalah kecil. Wanita dengan tinggi kurang dari 150 cm dicurigai panggul sempit (ukuran barat) pada pasien inggi badannya adalah 146 cm. Pada pemeriksaan kehamilan, terutama kehamilan anak pertama, kepala janin belum masuk pintu atas panggul di 3-4 minggu terakhir kehamilan. Bisa juga ditemukan perutnya seperti pendulum serta ditemukan kelainan letak bayi. Sebab-sebab terjadinya partus lama ini adalah multi komplek, dan tentu saja bergantung pada pengawasan selagi hamil, pertolongan persalinan yang baik, dan penatalaksanaannya. Faktor-faktor penyebab antara lain adalah: Kelainan letak janin, Kelainan panggul, Kelainan his, Pimpinan partus yang salah, Janin besar atau ada kelainan kongenital, Primitua, Perut gantung, grandemulti, Ketuban pecah dini.

14

BAB IV KESIMPULAN 1) Kala II merupaka Kala pengeluaran janin yang dimulai sejak pembukaan lengkap hingga janin lahir dan berlangsung 2 jam untuk primigravida dan 1 jam untuk multipara 2) Penyebab utama dari kala II adalah a) Pasengger b) Power c) Pelvic atau passage 3) Terminasi kehamilan dilakukan tergantung pada: a) Faktor janin b) Janin besar dan pangul sempit dilakukan SC c) Malpresentasi dan malposisi dilakukan penanganan khusus d) Faktor jalan lahir e) Kelainan panggul f) Panggul sempit dilakukan SC

15

DAFTAR PUSTAKA

Rayburn,F.William.2001.Obstetri dan Ginekologi.Jakarta : Widya Medika Cunningham et al., 2006. Obstetri Williams. Edisi 21 Volume 1. Jakarta: EGC. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R dkk., 2005. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3 Jilid I. Jakarta: Media Aesculapius. Mochtar, R., 2009. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Edisi 2 Jilid 1. Jakarta: EGC. ----------------.,2009. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Edisi 2 Jilid 2. Jakarta: EGC. Prawirohardjo S., 2005. Ilmu Bedah kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. ----------------------., 2009. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi 4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Anonim. 2005. Partus Tak Maju. http://repository.usu.ac.id/

bitstream/123456789/19884/4/Chapter?20II Wiknjosastro, Hanifa, Prof., dr., dkk. 1981. Ilmu Kebidanan, Edisi

Kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta Pereira, Gabriela. 2006. Partus Kasep. http://last3arthtree.

files.wordpress.com/2009/03/partus-kasep

16