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Los trabajos originales y revisiones que se exponen durante el congreso virtual de Anestesiologa, igual que otros cursos y congresos tradicionales o presenciales, no estn sometidos a revisin pareada (peer review), nicamente se examinan y editan para darle el formato correspondiente. Al final de las presentaciones encontrars una seccin de Preguntas y Respuestas relacionadas con el tema desarrollado; mismas preguntas que probablemente se incluirn en el examen final del congreso virtual. No todos los artculos contienen Preguntas y Respuestas. Este documento PDF es para uso exclusivo del VIII Congreso Virtual Mexicano de Anestesiologa 2011 (8CVMA 2011). Es propiedad del autor y de Anestesilogos Mexicanos en Internet, AC.

Dr. Jorge Hugo Bentancur Lpez. Anestesilogo. Hospital de Castro, Chile. Correo: jorgebentancur@gmail.com

BLOQUEO DEL NERVIO CIATICO A NIVEL POPLITEO

GENERALIDADES El nervio citico es el tronco nervioso ms grande del cuerpo humano. Slo unas pocas intervenciones pueden ser realizadas con este nico bloqueo. Har hincapi en las cirugas que asisto habitualmente en mi hospital con esta tcnica como nica opcin. Debido a que solo la parte distal de la pierna es la inervada casi exclusivamente por el nervio citico, sern entonces estos procedimientos distales los que tengan importancia en este tema. En este sentido se puede realizar desde una tenorrafia del tendn de Aquiles, osteosntesis del peron o retiro de material de osteosntesis, hasta una amputacin transmetatarsiana, sin olvidar la tcnica como un poderoso coadyuvante en la analgesia de procedimientos ortopdicos que impliquen la pierna, aunque en general va asociado a un bloqueo del nervio safeno o del nervio femoral. Nos centraremos en aspectos prcticos de este tema. RECUERDO ANATMICO El nervio citico (NC) est formado por las races L4 a S3, forma parte del plexo sacro; el NC es el resultado de la fusin de dos grandes troncos, el citico poplteo externo (tambin llamado nervio peroneo comn) y el citico poplteo interno (tambin llamado nervio tibial). Emerge de la pelvis a travs de la escotadura citica mayor por debajo del msculo piriforme. Desciende en la nalga entre la tuberosidad del isquion y el trocnter mayor, cubierto por el glteo mayor. Cuando el NC sale de la pelvis sale acompaado por el nervio cutneo posterior de muslo (tambin llamado femorocutneo posterior) que da la inervacin sensitiva de la cara posterior de muslo hasta el

hueco poplteo.

El NC contina por la cara posterointerna del fmur, al llegar al hueco poplteo se divide en sus dos troncos principales: nervio citico poplteo interno o tibial y el nervio citico poplteo externo o peroneo. Esta divisin es muy importante para definir nuestro punto de abordaje al NC. El NC da ramas musculares que inervan al bceps crural, semitendinoso, semimembranoso, algunas ramas al aductor magno y ramas articulares a la cadera. El nervio tibial o citico poplteo interno pasa profundamente por la pierna y desciende hacia el malolo interno dividindose al llegar al pie en los nervios plantar medial y lateral. Junto a una rama del nervio peroneo o citico poplteo externo da origen al nervio sural. El nervio peroneo perfora el musculo peroneo longus donde se divide en sus ramas terminales: el nervio peroneo superficial y el nervio peroneo profundo. Inerva la cabeza corta del bceps y da ramas a la articulacin de la rodilla. La inervacin sensitiva y motora de la pierna y el pie es aportada por el nervio citico y sus ramas, excepto en el rea cutnea medial interna de la pierna, incluyendo el malolo interno que es inervada por el nervio safeno rama terminal del nervio femoral (L2-L4).

TCNICA DE BLOQUEO Posicin del paciente La posicin del paciente ser de acuerdo a las condiciones clnicas de ste. Pacientes jvenes sin problemas para movilizarse la posicin ms cmoda es en decbito ventral. Si el paciente es un anciano o tiene mucho dolor, la mejor opcin es el decbito dorsal con flexin del muslo, dejando la pierna en 90 grados para lograr el espacio suficiente para el transductor (scaner, transducer).

Tambin puede abducirse la pierna a bloquear con el paciente en decbito supino en el mismo plano de la camilla colocndole un soporte para el taln, as obtenemos el espacio suficiente para colocar el transductor en el hueco poplteo y miramos "desde abajo" el sitio a bloquear.

Preparacin del equipo Una vez logrado una posicin cmoda para el paciente debemos lograr lo mismo con nosotros. El US debe estar frente a nosotros en buenas condiciones de iluminacin y con un ayudante preparado con todo lo necesario para el bloqueo. Antes de colocarle una funda estril al US se puede tener una primera aproximacin a lo que nos vamos a enfrentar. Nosotros identificamos el hueco poplteo y recorremos el trayecto del NC desde una posicin medial en el hueco poplteo hacia una posicin ceflica, buscando en primer lugar al propio NC y luego de identificado nos interesa la divisin del NC en citico poplteo externo e interno. De esta manera habremos identificado el lugar de abordaje que siempre trataremos de que sea en la divisin. El abordaje a nivel de la divisin es interesante, porque permite que una mayor superficie de la raz nerviosa se ponga en contacto con el anestsico local y haga su efecto de manera ms rpida. Debemos recordar que para tener estadsticamente mayores posibilidades de un bloqueo exitoso, por lo menos el 70% de la superficie del nervio tiene que estar en contacto con el anestsico local. La eleccin del paciente es fundamental para conseguir el xito de nuestra tcnica. Si recientemente estamos comenzando un paciente delgado, tranquilo y colaborador sera como lo ideal. Debemos acostumbrarnos a ver e identificar el nervio en pacientes ideales para poder lograrlo en cualquier tipo de paciente.

Tcnica de bloqueo Una vez identificado el NC y su divisin (que puede ser alta o baja en el hueco poplteo e incluso a veces viene dividido desde ms arriba en el muslo), preparamos la piel, colocamos una funda estril al transductor (puede ser desde una manga de laparoscopia, un guante estril hasta una pelcula transparente tipo Tegaderm), se coloca el electrodo de neuroestimulacin en la pierna si vamos a apoyarnos en las dos tcnicas, ultrasonogrfica y neuroestimulacin (lo ms recomendable si recin estamos empezando), se hace un habn subcutneo de anestsico local y se procede a la puncin. Se aprecia que el NC est baado en anestsico local. El inicio de parestesias y calor en el rea de bloqueo es lo habitual en estos pacientes. Es fundamental tener el tiempo suficiente para establecer el bloqueo, mnimo 20 minutos y lo aceptable 30 minutos. En algunos pacientes el bloqueo demora en establecerse 40 minutos.

Figura 5. La identificacin del NC se basa en la refringencia que tiene ste y su relacin con los vasos en el hueco poplteo, la comparacin habitual es que brilla como una "moneda". Ms profundamente se encuentran los vasos que van a la pierna.

Figura 6. La aguja de neuroestimulacin penetra "en plano" (alineada con el transductor) con una estimulacin fija de 0.35 mA a 0.4 mA, la neuroestimulacin nos confirma que lo que vemos es efectivamente el nervio.

Se puede apreciar la dispersin del anestsico local. Habitualmente tratamos de rodear al NC para baarlo de anestsico formando lo que se ha descrito como el signo de la dona (donut). El signo de la dona en realidad no es necesario lograrlo completamente para obtener un bloqueo exitoso debido a la dispersin ceflica y caudal del anestsico que alcanzara a baar todas las fibras. Estadsticamente teniendo un 70% de la circunferencia del nervio en contacto con el anestsico local el bloqueo ser exitoso. Recordar que la inyeccin debe ser lenta y sin resistencia, y por supuesto que el paciente no debe referir dolor. Figura 6. Paciente al que se le efectu el retiro de material de osteosntesis del malolo externo con la tcnica descrita anteriormente; fue dado de alta una hora despus, y no se administr sedacin ya que no fue requerida ni necesaria.

[Todas las imgenes de la descripcin de la tcnica fueron tomadas en el Hospital de Castro, Chile; con un equipo Sonosite Micromaxx]

La dosis empleada de anestsico local fue lidocana 1.5% 12 mL (aprox. 3 mL por cuadrante). En este caso se deseaba una rpida recuperacin, pero en caso de requerir una analgesia ms prolongada podra aadirse bupivacana en dosis menores para efecto analgsico posoperatorio. Hemos tenido analgesias posoperatorias, sin bloqueo motor, de ms de 24 horas.

CUIDADOS POSOPERATORIOS Un aspecto que quiero sealar en este tipo de pacientes y fundamentalmente en aquellos pacientes ambulatorios es la proteccin de la articulacin del tobillo; el bloqueo citico produce inestabilidad de la articulacin al dejar desnervados los msculos que se encargan de estabilizar el tobillo, por lo cual si el paciente se apoya sobre la pierna bloqueada tiene alta probabilidad de lesionarse con un esquince o luxacin de la articulacin, para prevenir esto recomiendo la colocacin de una bota ortopdica para evitar esguinces o luxaciones. CONCLUSIN A pesar de que el bloqueo del NC es una tcnica de uso limitado, permite la posibilidad de efectuar varios procedimientos de la extremidad inferior. Si pensamos en pacientes que requieren cirugas por amputacin de dedos o amputaciones transmetatarsianas nos encontraremos frente a una poblacin que generalmente se encuentra en mal estado fsico (p. ej., diabticos, insuficientes vasculares crnicos), que se benefician con una tcnica de bloqueo perifrico donde no existen preocupaciones como cambios hemodinmicos, tan frecuentes en las tcnicas neuroaxiales. Si pensamos en pacientes jvenes o deportistas (como las roturas del tendn de Aquiles) tambin lograremos beneficios con esta tcnica debido a la posibilidad de su ambulatoriedad y buena analgesia posoperatoria.

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PREGUNTAS 1. El ultrasonido, definitivamente, es un arma til en anestesia. En qu especialidad quirrgica es ms usado cmo tcnica anestsica? a) Ciruga peditrica. b) Neurociruga. c) Ciruga de trax. d) Ortopedia y traumatologa. 2. Cules son las ventajas reales del ultrasonido y en la anestesia regional? a) Costo. b) Visin de las estructuras anatmicas en tiempo real. c) Inadecuada visin en tiempo irreal. d) Contar con el aparato de rayos X. 3. El transductor qu contiene para producir el ultrasonido? a) Cristales de cuarzo. b) Cristales de diamante. c) Cristales de plata. d) Cristales de vidrio. 4. A qu distancia de la piel aproximadamente se encuentra, a nivel subglteo, el nervio citico? a) 1 cm. b) 2-3 cm. c) 4-6 cm. d) 10-15 cm. 5. Qu nervio ofrece sensibilidad a la parte anterior del muslo y cara interna de la pierna? a) Nervio femoral. b) Nervio citico. c) N. femorocutneo. d) N. abdominogenital. 6. Qu nervio ofrece sensibilidad a la parte posterior del muslo y cara externa de la pierna y malolo externo? a) Nervio femoral. b) Nervio citico. c) N. femorocutneo. d) N. abdominogenital. 7. Qu nervio ofrece sensibilidad a la parte externa del muslo? a) Nervio femoral. b) Nervio citico. c) N. femorocutneo. d) N. abdominogenital. 8. Por cules races est integrado el nervio citico? a) L3 a S2. b) L4 a S3. c) L5 a S4.

d) S1 a S3. 9. El nervio citico se divide en qu ramas principales por arriba del hueco poplteo? a) Nervio del gastrocnemio y nervio superior del sleo. b) Nervio cutneo sural y nervio peroneo. c) Nervio tibial y nervio citico poplteo interno. d) Nervio tibial y nervio peroneo comn. 10. Qu equipos son los ms apropiados para los bloqueos regionales?: a) Mayor profundidad, mayor resolucin. b) Mayor resolucin, menor profundidad. c) Mayor profundidad, menor resolucin. Respuestas: 1d - 2b - 3a - 4c - 5a - 6b - 7c - 8b - 9d - 10b