Bascones Martnez A, Aguirre Urzar JM, Bermejo Fenoll A, Blanco Carrin A, Gay-Escoda C, Gonzlez Moles MA, Gutirrez Prez

JL, Jimnez Soriano Y, Libana Urea J, Lpez Marcos JF, Maestre Vera JR, Perea Prez EJ, Prieto Prieto J, Vicente Rodrguez JC Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones bacterianas odontognicas

Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones bacterianas odontognicas

Bascones Martnez A(1), Aguirre Urzar JM(2), Bermejo Fenoll A(3), Blanco Carrin A(4), Gay-Escoda C(5), Gonzlez Moles MA(6), Gutirrez Prez JL(7), Jimnez Soriano Y(8), Libana Urea J(9), Lpez-Marcos JF(10), Maestre Vera JR(11), Perea Prez EJ(12), Prieto Prieto J(13), Vicente Rodrguez JC(14)
RESUMEN Las infecciones de la cavidad bucal son un problema de salud pblica frecuente y motivo constante de prescripcin antibitica; el 10% de los antibiticos se emplean para tratar este problema. Sin embargo, hasta la fecha son pocos los estudios realizados para determinar su incidencia. Asmismo, su relacin con ciertas enfermedades sistmicas (cardiacas, endocrinas, etc...) confiere a estas patologas una importancia vital. A pesar de la reconocida frecuencia e importancia de las infecciones odontognicas, llama la atencin la actual dispersin de criterio en varios aspectos referentes a su clasificacin, terminologa y recomendaciones teraputicas. El objetivo principal de este documento, realizado con el consenso de especialistas en microbiologa y odontologa, es establecer unas recomendaciones tiles para todos los profesionales implicados en el manejo clnico de estas patologas. Recibe especial atencin el aumento de la prevalencia de resistencias bacterianas observado durante los ltimos aos y, en concreto, la proliferacin de cepas productoras de betalactamasas. Otro factor causal importante de la aparicin de resistencias es la falta de cumplimiento teraputico, en especial en lo que respecta a la dosis y a la duracin del tratamiento. As pues, estas patologas constituyen un problema complejo cuyo abordaje requiere la instauracin de antimicrobianos de amplio espectro, con adecuados parmetros farmacocinticos, con buena tolerancia y una posologa cmoda que permita que el paciente reciba la dosis adecuada durante el tiempo necesario. Amoxicilina/cido clavulnico a dosis altas (2000mg/ 125mg) ha demostrado buenos resultados y capacidad para superar resistencias. Otros agentes como metronidazol y clindamicina, seguidos de claritromicina y azitromicina han demostrado tambin ser activos frente a la mayora de los microorganismos responsables de las infecciones odontognicas. Palabras clave: Infecciones odontognicas, clasificacin, diagnstico, tratamiento, microorganismos, odontognicos, resistencia, antimicrobianos, antibiticos, amoxicilina/cido clavulnico. Publicado en Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9:363-76. Aceptado para publicacin: Julio 2005. (1) Catedrtico de Medicina Bucal y Periodoncia. Dpto de Estomatologa III. Facultad de Odontologa de la Universidad Com-plutense de Madrid (2) Profesor Titular del Dpto. de Estomatologa. Facultad de Medicina Bucal y Odontologa. Universidad del Pas Vasco (3) Catedrtico de Medicina Bucal. Facultad de Medicina y Odontologa. Universidad de Murcia (4) Profesor Titular del Dpto. de Ciruga. Facultad de Medicina y Odontologa. Universidad de Santiago de Compostela (5) Catedrtico de Patologa Quirrgica Bucal y Maxilofacial. Facultad de Odontologa. Universidad de Barcelona (6) Profesor Titular del Dpto. de Estomagologa. Facultad de Odontologa. Universidad de Granada (7) Profesor Titular de Ciruga Bucal. Facultad de Odontologa. Universidad de Sevilla

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(8) Asociada. Dpto. de Estomatologa. Facultad de Medicina y Odontologa. Universidad de Valencia (9) Catedrtico de Microbiologa Oral. Facultad de Medicina y Odontologa. Universidad de Granada (10) Profesor Asociado. Facultad de Odontologa. Universidad de Salamanca (11) Profesor del Dpto. Microbiologa. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Alfonso X el Sabio de Madrid (12) Catedrtico de Microbiologa. Universidad de Sevilla (13) Catedrtico de Microbiologa. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid (14) Profesor Titular Vinculado. Facultad de Odontologa. Universidad de Oviedo Bascones Martnez A, Aguirre Urzar JM, Bermejo Fenoll A, Blanco Carrin A, Gay-Escoda C, Gonzlez Moles MA, Gutirrez Prez JL, Jimnez Soriano Y, Libana Urea J, Lpez-Marcos JF, Maestre Vera JR, Perea Prez EJ, Prieto Prieto J, Vicente Rodrguez JC. Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones bacterianas odontognicas. Av. Odontoestomatol 2005; 21-6:311-331.

INTRODUCCIN Aunque apenas hay datos acerca de la incidencia de las infecciones de la cavidad bucal, nadie duda de su importancia. De ellas, las infecciones odontognicas (infecciones que afectan al diente y a los tejidos periodontales) son las ms frecuentes. Es el motivo ms habitual de consulta e intervencin del odontlogo y afectan a toda la poblacin desde la edad infantil (sobre todo por caries) hasta el final de la vida (por periodontitis, por complicaciones de prtesis, etc.), lo que conlleva un impacto considerable tanto sobre la salud pblica general como sobre los recursos econmicos destinados a mantenerla. Se estima que en Espaa las infecciones odontognicas representan en torno al 10% de las prescripciones antibiticas (1,2). La evidencia cientfica ha puesto de manifiesto una relacin entre algunas infecciones bucales graves y determinadas enfermedades sistmicas de carcter cardiovascular (3), pulmonar y endocrino (diabetes mellitus) as como con alteraciones en la gestacin (4,5). Debido a esta asociacin entre infeccin y otras enfermedades sistmicas, es fundamental evitar en lo posible las infecciones odontognicas o identificarlas y tratarlas de forma rpida y adecuada. En ocasiones, una infeccin odontognica puede extenderse y dar lugar a infecciones polimicrobianas en otras localizaciones como los senos paranasales (sinusitis maxilar odontognica), los espacios aponeurticos cervicofaciales, el paladar, el sistema nervioso central (absceso cerebral), el endocardio (endocarditis), etc. (6) Sin embargo, y a pesar de la frecuencia e importancia de la infeccin odontognica, cuando se lleva a cabo una revisin bibliogrfica, llama la atencin la dispersin de criterios en aspec-

tos claves como su terminologa, clasificacin, recomendaciones teraputicas, etc., as como la escasez de trabajos en publicaciones de impacto por lo que no ha sido posible establecer una adecuada graduacin de la evidencia cientfica. Por ello, este documento es el fruto de la revisin bibliogrfica pero, sobre todo, de la experiencia acumulada de muchos aos de ejercicio profesional de los especialistas participantes y de las discusiones en las sesiones clnicas programadas para tal efecto. El principal objetivo de este documento, realizado por especialistas representantes de las 10 universidades pblicas espaolas en colaboracin con especialistas de Microbiologa en dichas infecciones, no es otro que el de llegar a establecer recomendaciones de utilidad para todos aquellos que se ven implicados en el manejo clnico diario de pacientes que padecen estas enfermedades.

CLASIFICACIN DE LAS INFECCIONES ODONTOGNICAS DE LA CAVIDAD BUCAL Las infecciones mixtas que afectan a la cavidad bucal pueden clasificarse en dos grandes grupos en funcin de su origen: a) Odontognicas: caries, pulpitis, absceso periapical, gingivitis, periodontitis, pericoronaritis, ostetis e infeccin de los espacios aponeurticos; y b) No odontognicas: infecciones de la mucosa oral, infecciones de las glndulas salivales, etc (7). En 1999, la American Academy of Periodontology organiz un Grupo de Trabajo internacional para clasificar las enfermedades y trastornos periodontales (8) en respuesta a las crticas que

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haban suscitado las anteriores clasificaciones (9) (criterios poco claros de diagnstico, superposicin entre los grupos patolgicos, demasiada importancia a la edad del paciente, comienzo de la enfermedad y velocidad de progresin, que a menudo resulta difcil de determinar). Las infecciones odontognicas que se presentan con mayor frecuencia seran las originadas a partir de la caries dental, las infecciones dentoalveolares (infecciones de la pulpa y absceso periapical), la gingivitis (incluyendo la gingivitis ulcerosa necrosante), la periodontitis (incluyendo la pericoronaritis y la periimplantitis), las infecciones de los espacios aponeurticos profundos, la ostetis y la osteomielitis.

orales. En la Tabla 1 se muestran las bacterias predominantes en cada proceso bucal. TABLA 1.- MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN LAS INFECCIONES BACTERIANAS MIXTAS DE LA CAVIDAD BUCAL (62)
Proceso infeccioso Bacterias predominantes

CULES SON LOS MICROORGANISMOS MS IMPORTANTES EN LA INFECCIN ODONTOGNICA? La cavidad bucal forma un complejo ecosistema compuesto por ms de 500 especies bacterianas (10). Globalmente, los gneros Streptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium y Actinomyces representan ms del 80% de toda la flora cultivable (11). En la etiologa de las enfermedades periodontales cabe destacar por su frecuencia y la importancia de sus complicaciones, una serie de especies como son Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y Tannerella forsythensis. Los bacilos Gramnegativos facultativos son raros en adultos sanos, vindose casi exclusivamente en pacientes con enfermedades graves, hospitalizados y ancianos (12). La naturaleza polimicrobiana de la infeccin odontognica se ha puesto de manifiesto en muchos trabajos. Como ejemplo, en un estudio realizado por Brook y cols. (13) en 32 pacientes con absceso periapical, se obtuvieron 78 aislamientos bacterianos (55 anaerobios y 23 aerobios), con una media de 2,4 aislamientos por muestra. La presencia exclusiva de bacterias anaerobias se produjo en 16 pacientes (50%), exclusiva de aerobias en 2 (6%) y flora mixta aerobia y anaerobia en 14 (44%). Los aislamientos predominantes fueron bacterias de los gneros Peptostreptococcus, Prevotella y Porphyromonas. Entre las bacterias anaerobias facultativas destac la presencia de estreptococcus

Streptococcus mutans Caries Actinomyces spp Lactobacillus spp Campylobacter rectus Gingivitis Actinomyces spp Prevotella intermedia Streptococcus anginosus Porphyromonas gingivalis Bacteroides forsythus Actinobacillus actinomycentemcomitans Periodontitis Prevotella intermedia Fusobacterium nucleatum Peptostreptococcus micros Prevotella oralis Absceso periapical Prevotella melaninogenica Streptococcus anginosus Porphyromonas gingivalis Peptostreptococcus micros Pericoronaritis Porphyromonas gingivalis Fusobacterium spp Peptostreptococcus micros Fusobacterium nucleatum Periimplantitis Prevotella intermedia Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus spp Peptostreptococcus micros Porphyromonas endodontalis Endodontitis (pulpitis) Prevotella intermedia Prevotella melaninogenica Fusobacterium nucleatum

CUNDO EST INDICADA LA REALIZACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS COMPLEMENTARIAS? El diagnstico de la infeccin odontognica se basa en la anamnesis, observacin y exploracin que permitan recoger sntomas y signos. Es indispensable recabar datos de los antecedentes como: endocarditis, prtesis, diabetes, inmunodepresin, etc. que necesariamente modifican la conducta teraputica y profilctica. El radiodiagnstico es fundamental

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para determinar la localizacin, la extensin y las posibles complicaciones de estas lesiones. El papel del laboratorio en el diagnstico de las infecciones odontognicas en la prctica general en una consulta dental es controvertido. Los datos analticos inespecficos (leucocitos, complemento, linfocitos, inmunoglobulinas, glucemia, etc.) deben solicitarse ante infecciones reiteradas, inhabituales o sospechosas de cualquier enfermedad de base que puedan tener repercusin en la cavidad bucal o, mejor an, recabar el informe del internista antes de iniciar cualquier maniobra. Se pueden evitar serias complicaciones mdicas al paciente y jurdicas al profesional. Recurdense situaciones como endocarditis, diabetes, SIDA, hepatitis, etc. En relacin con los estudios microbiolgicos, la recogida de la muestra patolgica antes del tratamiento antibitico y su remisin al laboratorio se har siguiendo las normas adecuadas. Las tcnicas rpidas comercializadas pueden ser de gran ayuda diagnstica. El diagnstico microbiolgico persigue descartar una etiologa especfica, conocer la etiologa del proceso y obtener una informacin global que actualmente es escasa, as como disponer de la sensibilidad a los antimicrobianos. Estos datos sern de utilidad para decidir el tratamiento, para cambiarlo en caso de fracaso del tratamiento emprico y para fijar terapias empricas en general.

cia. De manera general, el tratamiento antimicrobiano debera indicarse siempre que el proceso lleve asociada una clnica evidente de la actuacin de un agente infeccioso. El tratamiento con antimicrobianos de las infecciones odontognicas tiene por objetivo evitar la extensin local y la contigidad de la infeccin, reducir el inculo bacteriano en el foco infeccioso y prevenir las complicaciones derivadas de la diseminacin hematgena (14,15). El tratamiento antimicrobiano no es la nica terapia frente a la infeccin odontognica, ya que en muchos casos la administracin exclusiva de antibiticos no es suficiente para erradicar dicha infeccin. Dependiendo de las caractersticas del proceso y del paciente, el tratamiento ptimo de una determinada infeccin podra requerir antimicrobianos sistmicos o locales, tratamiento odontolgico o ciruga, o bien la combinacion de varios de ellos (6,16,17).

EN QU SITUACIONES ESTARA INDICADO EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO? No todas las infecciones odontognicas requieren tratamiento antimicrobiano. En algunas ocasiones tambin es necesaria la ciruga y en otras el desbridamiento, la irrigacin y/o el drenaje. -Infecciones endodncicas de origen pulpar En algunas situaciones agudas el tratamiento de conductos puede ser completado con antibiticos sistmicos as como con analgsicos-antiinflamatorios (18). La utilizacin de antibiticos tambin estara indicada en aquellos casos en que el paciente est inmunodeprimido y requiera profilaxis. -Gingivitis crnica y gingivitis ulcerativa necrosante (GUN) En lneas generales, el tratamiento de la gingivitis leve no comprende la utilizacin de antibiticos sistmicos. Requiere un tratamiento local que elimine la placa y desinfecte los surcos gingivales. Como medidas tiles se incluyen el enjuague con clorhexidina, el cepillado con una mezcla de bicarbonato sdico y agua oxigenada, y/o enjuagues frecuentes con agua y sal. Como excepcin, en la GUN s sera recomendable el tratamiento antibitico sistmico. Igualmente

MANEJO TERAPUTICO DE LA INFECCIN ODONTOGNICA La infeccin odontognica debe ser abordada desde tres mbitos teraputicos que son complementarios entre s. El tratamiento etiolgico odontolgico, que frecuentemente incluir actuaciones quirrgicas de mayor o menor envergadura las cuales pueden requerir distintos niveles de pericia profesional; el tratamiento sistmico de soporte, que abarca un amplio espectro desde el manejo sintomtico del dolor al control de la inflamacin pasando por medidas fsicas, hidratacin, control de la temperatura, equilibrio de la glucemia, etc. Por ltimo, salvo en contadsimas situaciones excepcionales, debe ser aplicado un tratamiento antimicrobiano con criterios de racionalidad y eficien-

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en la gingivitis estreptoccica, causada por el estreptococo beta-hemoltico del grupo A (Streptococcus pyogenes) y que se presenta como complicacin de una faringoamigdalitis estreptoccica aguda, en la que se deben utilizar antibiticos activos frente a este microorganismo (19). En el caso de la GUN, aparte del tratamiento antibitico, es recomendable el desbridamiento con irrigacin abundante (16). La aplicacin tpica de enjuagues bucales con clorhexidina o suero salino resulta eficaz para controlar el dolor y la ulceracin en este proceso. -Absceso periapical Es una indicacin clara de desbridamiento y drenaje quirrgico complementado con antibiticos sistmicos. -Absceso periodontal El tratamiento comprende el desbridamiento y drenaje de la coleccin purulenta. El tratamiento antibitico se reserva para aquellas situaciones con diseminacin local o sistmica. -Periodontitis Como tratamiento de primera lnea estara el desbridamiento, eliminacin del clculo y el alisado de la raz para eliminar los depsitos subgingivales y supragingivales de placa. Tambin debe realizarse irrigacin subgingival para desinfectar los surcos gingivales con eliminadores de sarro ultrasnicos. Otras medidas tiles seran los enjuagues con clorhexidina o el cepillado con mezcla de bicarbonato sdico y agua oxigenada. Los antibiticos sistmicos estaran indicados sobre todo en la periodontitis agresiva (16). -Pericoronariti Casi siempre va a ser necesario el empleo de antibiticos sistmicos para evitar la diseminacin de la infeccin. Tambin podra realizarse un tratamiento local con desbridamiento, irrigacin y drenaje de las reas afectas, o incluso la extraccin del diente. Periimplantitis El tratamiento antibitico sistmico en ciertas ocasiones podra ir acompaado de desbridamiento mecnico. Como tratamiento adyuvante puede utilizarse enjuagues con clorhexidina durante 30 segundos despus del cepillado dental.(20) Infecciones graves de las fascias y tejidos profundos de cabeza y cuello

El tratamiento de las infecciones de los espacios celuloadiposos crvico-faciales incluye las siguientes medidas: 1) tratamiento etiolgico, 2) incisin, desbridamiento y drenaje de colecciones supuradas, 3) antibioticoterapia. Las infecciones odontognicas son causadas por un grupo altamente predecible de bacterias, de modo que la eleccin inicial del antibitico es emprica. No obstante, en caso de evolucin desfavorable, el antibitico elegido debe sustituirse por otro u otros, tras la identificacin de los microorganismos causales por medio de un cultivo y la determinacin de su sensibilidad con un antibiograma. 4) Finalmente, se requieren cuidados sistmicos complementarios (hidratacin, soporte nutricional, analgsicos, antitrmicos y antiinflamatorios). En todo momento es preciso prestar atencin a la existencia de criterios de alarma que indiquen la necesidad de traslado del paciente, incluso urgente, a un centro hospitalario (Tabla 2). TABLA 2.- CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA DEL PACIENTE Celulitis rpidamente progresiva Disnea Disfagia Extensin a espacios faciales profundos Fiebre superior a 38 C Trismus intenso (distancia interincisiva inferior a 10 mm) Paciente no colaborador o incapaz de seguir por s mismo el tratamiento ambulatorio prescrito Fracaso del tratamiento inicial Afectacin grave del estado general Pacientes inmunocomprometidos (diabetes, alcoholismo, malnutricin, corticoterapia, infeccin por el VIH,).

QU CARACTERSTICAS DEBERA CUMPLIR EL ANTIBITICO IDEAL EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIN ODONTOGNICA? El antibitico ideal para tratar una infeccin debe reunir una serie de caractersticas, como son: a)

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actividad frente a los microorganismos implicados en el proceso infeccioso; b) adecuados parmetros farmacocinticos (buena penetracin y difusin en el lugar de la infeccin); c) buena tolerancia y pocos efectos adversos (21); y d) una posologa que pueda facilitar el cumplimiento del tratamiento. El componente polimicrobiano de la infeccin odontognica hace recomendable en muchos casos la utilizacin de antibiticos con actividad frente a bacterias aerobias y anaerobias, de amplio espectro y a dosis altas, siendo a veces necesario utilizar combinaciones que consigan un espectro de actividad mayor y adecuada al tipo de infeccin.

pneumoniae, los niveles de resistencia de varias especies de estreptococos del grupo viridans tanto a macrlidos como a betalactmicos y a clindamicina se han incrementado de forma notable (2528). Mientras que en el caso de los macrlidos un aumento de dosis no se traducira en una mejor cobertura frente a las cepas resistentes, en el caso de los beta-lactmicos este aumento de dosis s puede conllevar una mejor cobertura (29). En la Tabla 3 se muestra la actividad de varios antimicrobianos frente a los principales microorganismos periodontopatgenos.

CUL ES LA SENSIBILIDAD DE LOS PATGENOS IMPLICADOS EN LA INFECCIN ODONTOGNICA A LOS ANTIMICROBIANOS UTILIZADOS HABITUALMENTE? El aumento en la prevalencia de resistencia bacteriana ha he-cho que antibiticos tiles en el pasado no lo sean tanto en la actualidad, al igual que ciertas posologas. En este sentido, en los ltimos 1015 aos se ha duplicado el nmero de microorganismos resistentes de la cavidad bucal (22). Como ejemplo, hay estudios que han puesto de manifiesto la presencia de especies productoras de betalactamasas en el 74-88% de pacientes con periodontitis (23,24). De la misma manera, a lo largo de los ltimos aos y al igual que ha ocurrido con otros patgenoscomo por ejemplo Streptococcus

QU ANTIBITICOS Y A QU DOSIS SON ADECUADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIN ODONTOGNICA? La duracin del tratamiento antibitico depende del tipo de infeccin, de la extensin del proceso y del antibitico elegido. A grandes rasgos, la duracin oscila entre 5 y 10 das o, dicho de otra manera, el tratamiento debe prolongarse hasta 3 4 das despus de la desaparicin de las manifestaciones clnicas (30). Entre la gran variedad de antimicrobianos sistmicos utilizados en la infeccin odontognica destacan la amoxicilina, amoxicilina/cido clavulnico, cefalosporinas, doxiciclina, metronidazol, clindamicina y macrlidos como la eritromicina, claritromicina y azitromicina. En las Tablas 4 y 5 se reflejan los antimicrobianos recomendados en cada una de las indicaciones y sus posologas.

TABLA 3.- ACTIVIDAD DE VARIOS ANTIMICROBIANOS FRENTE A PERIODONTOPATGENOS (21).

Aa Actinobaci- Peptostreptollus actinomy- cococcus spp cetemcomitams Prevotella spp Porphyromonas Fusobacterium Estreptococos spp spp orales

Penicilina G Amoxicilina Amoxicilina/ Ac. Clavulnico Doxiciclina Clindamicina Metronidazol Macrlidos

+ + + O O

+ + + + +

+ + +

+ + +

+ + + + + +

+ + + + O

+ Mayor del 80% de cepas sensibles / O Menor del 30% de cepas sensibles / Entre el 30-80% de cepas sensibles

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TABLA 4.- ANTIBITICOS Y ANTISPTICOS DE USO EN INFECCIONES ODONTOGNICAS

Infeccin odontognica Frmaco de eleccin (va oral y/o tpica) Alternativa (va oral y/o tpica)

Gingivitis marginal Gingivitis ulcerativa necrotizante Periodontitis crnica Periodontitis agresiva

Pulpitis aguda Absceso periapical Absceso periodontal Pericoronaritis

Clorhexidina Amoxicilina/clavulnico o amoxicilina + metronidazol + clorhexidina Amoxicilina/clavulnico o metronidazol + clorhexidina Amoxicilina/clavulnico o metronidazol o doxiciclina oral + clorhexidina Amoxicilina/clavulnico Amoxicilina/clavulnico Amoxicilina/clavulnico Amoxicilina/clavulnico

Clindamicina + clorhexidina Clindamicina o doxiciclina + clorhexidina Clindamicina o azitromicina o claritromicina

Clindamicina o azitromicina o claritromicina Clindamicina o azitromicina o claritromicina Clindamicina o azitromicina o claritromicina Clindamicina o azitromicina o claritromicina

(Esta tabla es indicativa de los antibiticos utilizados, lo que no quiere decir que en todos los cuadros sean necesarios).

TABLA 5.- POSOLOGA DE LOS DIFERENTES ANTIBITICOS

Antibitico Dosis Adultos Dosis Nios Observaciones

Amoxicilina Amoxicilina + Ac. clavulnico Clindamicina Claritromicina Doxiciclina Eritromicina Metronidazol Azitromicina

1000 mg/8-12 horas 2000 mg+125 mg/12 h 875 mg+125 mg/8 h 150-450 mg/6 horas 500 mg/12 horas 100 mg/12 horas 500-1000 mg/6 horas 500-750 mg/6-12 horas 500 mg/da durante 3 das consecutivos

50 mg/Kg/da en 3 dosis 40-80 mg/Kg/da en 3 dosis 500 mg+125 mg/8 h 25 mg/Kg/da en 3-4 dosis 7,5-15 mg/kg/da 12 horas 2 mg/Kg/da 12 horas 50 mg/Kg/da en 3 dosis 45 mg/Kg/da en 3 dosis 10 mg/Kg/da durante 3 das consecutivos

En nios intentar otro antimicrobiano

Penicilinas La penicilina, ampicilina y amoxicilina son frmacos bactericidas tiles tanto para el tratamiento de la fase aguda de la infeccin odontognica como para la prevencin de sus complicaciones (7). Debido a su buena actividad frente a patgenos aerobios facultativos y anaerobios se consideran uno de los antibiticos de eleccin en el tratamiento de las infecciones mixtas de la cavidad bucal (31). Sin embargo, cada vez son ms numerosas las bacterias productoras de betalactamasas, enzimas capaces de hidrolizar las penicilinas y de ocasionar, por lo tanto, fracaso teraputico (32-34), especialmente en cepas de los gneros Prevotella, Porphyromonas, y Fusobac-terium (35-37). De hecho, la administracin de penicilina se

ha relacionado con la aparicin de bacilos productores de betalactamasa en la orofaringe (38,39). La amoxicilina y la ampicilina amplan el espectro de la penicilina a bacilos Gramnegativos entricos. La primera tiene la ventaja sobre la segunda de que su absorcin entrica es superior (60-80% frente a 3055%) (40,41). Debido al incremento en la prevalencia de microorganismos productores de betalactamasas, la asociacin de una penicilina con un inhibidor de betalactamasas como amoxi-cilina/cido clavulnico ha pasado a ser el tratamiento de eleccin en un gran nmero de estos procesos (42,43). El incremento observado en los ltimos aos en los niveles de resistencia de algunas especies de estreptococos orales hace recomendable la utilizacin de dosis altas de

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amoxicilina para el tratamiento de las infecciones en las que estos patgenos puedan estar implicados. En este sentido se ha desarrollado una nueva formulacin de amoxicilina/cido clavulnico mejorada farmacocinticamente (amoxicilina/cido clavulnico 1000/62.5 mg) que adems de disminuir el nmero de tomas diarias a dos, permite erradicar cepas consideradas resistentes a las formulaciones convencionales (44-46). Adicionalmente, la utilizacin de esta formulacin con dosis altas de amoxicilina podra retrasar o reducir el riesgo de aumento en la prevalencia de resistencia de estreptococos orales, como se ha demostrado con Streptococcus pneumoniae y la administracin de dosis altas y pautas cortas de amoxicilina (5-7 das) en nios (47,48). Cefalosporinas Las cefalosporinas se clasifican en generaciones, atendiendo a su espectro antibacteriano, y sin guardar relacin temporal con su sntesis. En lneas generales, a medida que avanzamos en generaciones, mejora la actividad frente a grmenes Gramnegativos, pero empeora frente a Grampositivos (49). Tienen el inconveniente de poseer una actividad muy pobre frente a bacterias anaerobias, con la excepcin de las cefamicinas (cefoxitina, cefminox y cefotetn), las cuales carecen de formas orales de administracin (21). Tetraciclinas Son antibiticos que se han utilizado clsicamente en el tratamiento de la infeccin odontognica, pero que en la actualidad presentan una actividad limitada como consecuencia del aumento en los niveles de resistencia, sobre todo en pases como Espaa con un elevado consumo de antimicrobianos (50). Debido a su alta afinidad por el tejido seo y dental no se recomienda su utilizacin durante el embarazo, lactancia materna y en nios menores de ocho aos ya que al depositarse en dientes y huesos en desarrollo pueden producir alteraciones como hipoplasia dental, deformidades seas y coloracin de los dientes (51). Nitroimidazoles Metronidazol, ornidazol y tinidazol son antibiticos que presentan una excelente actividad frente a bacilos Gramnegativos anaerobios y espiroquetas, pero con escasa o nula actividad frente a cocos anaerobios y bacterias aerobias y facultativas de la cavidad

bucal (7, 52). Debe administrarse en combinacin con otros antibiticos en aquellas infecciones mixtas de la cavidad bucal en las que puedan estar implicados estreptococos orales aerobios o facultativos. Lincosamidas La clindamicina contina siendo el tratamiento de eleccin en pacientes alrgicos a betalactmicos en la mayora de las infecciones odontognicas. Presenta una buena actividad frente a bacterias anaerobias, aunque cada vez es ms frecuente la aparicin de cepas resistentes (53,54). Ms de un 25% de los estreptococos del grupo viridans presenta resistencia de alto nivel (55), no superable con altas dosis de dicho antibitico. Tampoco es activa frente a algunos bacilos Gramnegativos como A. actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens y Capnocytophaga spp (56-58). Macrlidos Los macrlidos son antibiticos bacteriostticos con un espectro de actividad que abarca bacterias Grampositiva, algunos Gramnegativos, bacterias de crecimiento intracelular y diversos anaerobios, entre los que se encontraran los gneros Porphyromonas y Prevotella. Bacteroides spp y Fusobacterium spp suelen ser resistentes a estos antibiticos (59). Al igual que ha ocurrido con otras especies del estreptococos (S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes) (60), la prevalencia de resistencia a estreptococos orales se ha visto incrementada de forma importante, con tasas que en muchas zonas de nuestro pas se sitan por encima del 50% (55 - 61). Dentro de los representantes de la familia, la claritromicina es la que presenta una mayor actividad in vitro frente a anaerobios Grampositivos y la azitromicina frente a los anaerobios Gramnegativos.

CONCLUSIONES 1. En la cavidad bucal hay una gran cantidad de microorganismos cuya taxonoma es difcil y la correlacin entre los mismos y los cuadros clnicos no es fcil. 2. En las infecciones bucofaciales intervienen factores micro-bianos y del hospedador, lo que hace

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que la respuesta in vitro pueda ser diferente a la que acontece in vivo. 3. Gran cantidad de bacterias bucales producen beta-lactamasas lo que a veces complica la teraputica antibitica. 4. Hay sujetos especialmente susceptibles que hacen que los-microorganismos produzcan cuadros clnicos ms graves y resistentes a ciertos tratamientos. 5. Existen factores que alteran la susceptibilidad de los pacientes a los microorganismos (edad, discrasias sanguneas, tratamiento farmacolgico, hospitalizacin, avitaminosis y otros).

6. La eficacia antibitica es multifactorial y su xito depende del cumplimiento de diferentes parmetros como dosificacin, tiempo, etc. 7. Amoxicilina/cido clavulnico, metronidazol y clindamicina presentan actividad frente a la mayora de los microorganismos responsables de las infecciones odontognicas. Otras alternativas como claritromicina y azitromicina completan el arsenal teraputico.

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA/319