SKENARIO 3 FRAKTUR KOLUM FEMORIS

Seorang perempuan berumur 67 tahun dibawa ke UGD Rumah Sakit karena nyeri pada daerah pinggul kanannya setelah jatuh di kamar mandi sehari yang lalu. Pinggul kanan pasien terbentur lantai kamar mandi. Pasien tidak mampu berdiri karena rasa nyeri yang sangat pada pinggul kanannya tersebut. Tidak didapatkan pingsan, mual, maupun muntah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umun sakit berat, merintih kesakitan, compos mentis. Tekanan daah 140/90 mmHg, denyut nadi 104x/menit, frekuensi napas 24x/menit. Tedapat hematom pada sendi coxae kanan, posisi tungkai atas kanan sedikit fleksi, abduksi, dan eksorotasi. Krepitis tulang dan nyeri tekan ditemukan, begitu juga pemendekan ekstremitas. Gerakan terbatas karena nyeri. Pada pemeriksaan radiologis didapatkan fraktu collum femur tertutup. Dokter menyarankan untuk melakukan operasi.

SASARAN BELAJAR 1. Memahami dan menjelaskan anatomi os coxae 2. Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis dan mikroskopis os femur 3. Memahami dan menjelaskan fraktur 4. Memahami dan menjelaskan fraktur collum femoris

1. Memahami dan menjelaskan anatomi os coxae

Pada gelang panggul (cingulum extrimitas inferior) terdiri dari kedua tulang pangkal (ossa coxae). Tiap ossa coxaes pada mulanya terbentuk dari tiga buah tulang yang mula-mula terpisah tetapi kemudian tumbuh menjadi satu sendi yang disebut sinostosis. Tulang itu adalah tulang usus (os. Ilium), tulang kemaluan (os. Pubis), dan tulang duduk (os. Ischii).Sendinya meliputi: Articulatio coxae Tulang Jenis sendi Penguat sendi : : : antara caput femoris dan acetabulum enarthrosis spheroidea terdapat tulang rawan pada facies lunata

Ligamentum iliofemorale berfungsi untuk mempertahankan art. coxae tetap ekstensi, menghambat rotasi femur, mencegah batang badan berputar ke belakang pada waktu berdiri sehingga mengurangi kebutuhan kontraksi otot untuk mempertahankan posisi tegak. Ligamentum ischiofemorale berfungsi untuk mencegah rotasi interna.

Ligamentum pubofemorale berfungsi untuk mencegah abduksi, ekstensi dan rotasi externa. Selain itu diperkuat juga oleh ligamentum transversum acetabuli dan ligamentum capitisfomeris. Gerak sendi Fleksi : M. Iliopsoas, M. Pectineus, M. Rectus femoris, M. Adductor longus, M. Adductor brevis, M. Adductor magnus pars anterior tensor fascia lata
3

 Ekstens

: M. Gluteus maximus, M. Semitendinosus, M. Semimembranosus, M. Biceps femoris caput longum, M. Adductor magnus pars posterior

Abduksi Adduksi

: M. Gluteus medius, M. Gluteus minimus, M. Piriformis, M. Sartorius, M. Tensor fascia lata : M. Adductor magnus, M. Adductor longus, M. Adductor brevis, M. Gracilis, M. Pectineus, M. Obturator externus, M. Quadratus femoris

Rotasi medialis : M. Gluteus medius, M. Gluteus minimus, M. Tensor fascia lata, M. Adductor magnus pars posterior Rotasi lateralis : M. Piriformis, M. Obturator internus, Mm. Gamelli, M. Obturator externus, M. Quadratus femoris, M. Gluteus maximus dan Mm. Adductores. 2. Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis dan mikroskopis os femur 2.1 Makroskopis

Os femur tergolong pada os logum atau tulang panjang. Poros utama dari tulang panjang disebut diaphysis. Pada ekstremitas dari tulang panjang adalah epiphyses (dalam mengartikulasikan sendi). Wilayah yang terlibat dalam pemanjangan tulang antara diaphysis dan epiphysis dalam pertumbuhan tulang disebut metaphysis. . Para epiphyses terutama terdiri dari trabekula dari tulang spons. Permukaan mengartikulasikan dari sendi sinovial epiphyses ditutupi dengan kartilago artikular. Bagian-bagian anatomi os femur, meliputi: Bagian proksimal bersendi dengan acetabulum os coxae, bagiannya ialah:
4

- Caput femoris - Fovea capitis - Colum femoris - Trocahnter major - Trochanter minor - Sulcus intertrochanter Bagian distal bersendi dengan tibia dan fibula, bagiannya ialah: - Linea aspera - Epycondilus medialis - Epycondilus lateralis - Condylus lateralis - Condylus medialis 2.2 Mikroskopis Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum, yang mengandung sel-sel yang dapat berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria nutrisi. Lokasi dan keutuhan dari pembuluh darah inilah yang menentukan berhasil atau tidaknya proses penyembuhan suatu tulang yang patah. Proses penyembuhan tulang sebagai berikut: Tahap Inflamasi. Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cidera kemudian akan diinvasi oleh magrofag (sel darah putih besar), yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri. Tahap Proliferasi Sel. Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoklast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang
5

rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak sruktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif. Tahap Pembentukan Kalus

Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan, dan tulang serat matur. Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus. Secara klinis fargmen tulang tidak bisa lagi digerakkan. Tahap Osifikasi

Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam dua sampai tiga minggu patah tulang, melalui proses penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa normal, penulangan memerlukan waktu tiga sampai empat bulan. Mineral terus menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras. Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif. Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling)

Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang,

dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus stres fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung. Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis mengalami

remodeling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses

remodeling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang negative. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur. (Rasjad. C, 1998) 3. Memahami dan menjelaskan fraktur 3.1 Definisi Terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. (Brunner dan suddarth, 2001) 3.2 Etiologi Menurut Apley dan Salomon (1995), tulang bersifat relative rapuh namun cukup mempunyai kekuatan gaya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat disebabkan oleh: Cedera dan benturan seperti pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, kontraksi otot ekstrim (trauma) Letih karena otot tidak dapat mengabsorbsi energi seperti berjalan kaki terlalu jauh (stress) Kelemahan tulang akibat penyakit kanker atau osteoporosis (patologis)

3.3 Manisfestasi Klinis Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Deformitas dapat disebabkan pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan eksremitas. Deformitas dapat di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya obat. Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5sampai 5,5 cm
7

Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu denganlainnya. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah cedera.

3.4 Klasifikasi Fraktur dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

a. Berdasarkan hubungan dengan udara bebas

Fraktur tertutup, bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia
luar atau bagian eksternal tubuh

Fraktur terbuka, terjadi bila terdapat hubungan antara fragmen tulang

dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit . Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat (Menurut R. Gustillo), yaitu : Derajat I Luka < 2 cm, Keruskan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk. Kontaminasi minimal II III > 2 cm , kontusi oto di sekitarnya Luka lebar, hilangnya Dislokasi fragmen jelas jaringan Kominutif, segmental, Fraktur Sederhana, dislokasi ringan minimal

disekitarnya

fragmen tulang ada yang hilang

b. Komplit dan tidak komplit Fraktur komplit : bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang.
8

 Fraktur tidak komplit Hairline fracture

: bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang : patah retak rambut

Buckle fracture/ Torus fracture : bila terjadi lipatan dari korteks dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya. Biasanya pada distal radius anak-anak. Greenstick fracture : fraktur tidak sempurna, korteks tulangnya sebagian masih utuh, demikian juga periosteumnya. Sering terjadi pada anak-anak. Fraktur ini akan segera sembuh dan segera mengalami remodelling ke bentuk fungsi normal. c. Sudut patah Fraktur transversal : garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang. Pada fraktur semacam ini, segmen-segmen tulang yang patah direposisi/ direduksi kembali ke tempatnya semula. Farktur oblik Fraktur spira : garis patahnya membentuk sudut. Fraktur ini tidak stabil dan sulit diperbaiki. : akibat trauma rotasi. Garis patah tulang membentuk spiral. Fraktur cenderung cepat sembuh. d. Jumlah garis patah Fraktur kominutif Fraktur segmental Fraktur multiple : garis patah lebih dari 1 dan saling berhubungan. : garis patah lebih dari 1 tetapi tidak saling berhubungan. : garis patah lebih dari 1 tetapi pada tulang yang berlainan. e. Trauma Fraktur kompresi Fraktur avulse Fraktur spiral
9

: 2 tulang menumbuk tulang ke-3 yang berada diantaranya. : trauma tarikan, suatu fragmen tulang pada tempat insersi tendon ataupun ligamen.

f. Bergeser dan tidak bergeser Fraktur undisplaced Fraktur displaced : garis patah komplit tetapi ke-2 fragmen tidak bergeser, periosteumnya masih utuh. : terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang juga disebut lokasi fragmen. Terbagi atas: - Dislokasi ad longitudinal cum contractionum: pergeseran searah sumbu dan overlapping. - Dislokasi ad axim: pergeseran yang membentuk sudut. - Dislokasi ad latus: pergeseran di mana kedua fragmen saling menjauh. 3.5 Diagnosis Diagnosa fraktur ditegakkan berdasarkan: a. Anamnesa dengan tujuan mengetahui terdapat trauma atau tidak Bilamana tidak ada trauma bereati fraktur patologis. Trauma harus diperinci jenisnya, besar ringannya trauma, arah trauma dan posisi penderita atau ekstremitas yang bersangkutan (mekanisme trauma). b. Pemeriksaan umum Dicari kemungkinan komplikasi umum, misalnya: shock pada fraktur multiple, fraktur pelvis, atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka terinfeksi. c. Pemeriksaan status lokalis Tanda-tanda fraktur yang klasik adalah: Look - Deformitas (perubahan bentuk): Penonjolan yang abnormal Angulasi Rotasi Shortening - Fungsio laesa: Hilangnya fungsi Feel, terdapat nyeri tekan dan nyeri sumbu Move - Krepitasi : Terasa krepitasi bila fraktur digerakkan. Krepitasi timbul oleh pergeseran atau beradunya ujung-ujung tulang kortikal - Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakkan aktif maupun pasif - Memeriksa range of motion dan kekuatan
10

- Gerakkan tidak normal: gerakkan yang terjadi tidak apda sendi, misalnya: pertengahan femur dapat digerakkan. Hal tersebut membuktikan kebenaran definisi dari fraktur yaitu putusnya kontinuitas tulang.

d. Pemeriksaan radiologis Untuk fraktur-fraktur yang tidak memberikan tanda-tanda klasik, memang diagbosanya harus dibantu pemeriksaan radiologis baik rontgen biasa ataupun pemeriksaan canggih seperti MRI, misalnya untuk farktur tulang belakang dengan komplikasi neurologis. Foto rongen minimal harus 2 proyeksi yaitu AP dan lateral. AP dan lateral harus benar-benar AP dan lateral. Posisi yang salah akan memberi interpretasi yang salah. Untuk pergelangan tangan atau sendi panggul diperlukan posisi axial pengganti lateral. Untuk acetabulum diperluan proyeksi khusus alar dan obturator. 3.6 Penatalaksanaan Pada prinsipnya penangganan fraktur :. a. Reduksi fraktur berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis. Dengan metode: Reduksi tertutup dilakukan untuk mengembalikan fragmen tulang keposisinya (ujung-ujung saling behubungan) dengan manipulasi dan traksimanual. Traksi, dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi. Reduksi terbuka , dengan pendekatan pembedahan, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi internal dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat,paku atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang. b. Imobilisai fraktur, setelah fraktur di reduksi fragmen tulang harus diimobilisasi atau di pertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Immobilisasi dapat dilakukan dengan : Fiksasi eksternal meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinui, pindan teknik gips atau fiksator eksternal. Fiksasi internal dapat dilakukan implan logam yang berperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi fraktur.

11

Pada fraktur femur imobilisasi di butuhkan sesuai lokasi fraktur yaitu intrakapsuler 24 minggu, intra trohanterik 10-12 minggu, batang 18 minggu dan supra kondiler 12-15 minggu. c. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi / rehabilitasi dengan cara: Mempertahankan reduksi dan imobilisasi Meninggikan untuk meminimalkan pembengkakan Memantau status neurologi. Mengontrol kecemasan dan nyeri Kembali keaktivitas secara bertahap. 4. Memahami dan menjelaskan fraktur collum femoris 4.1 Definisi Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas tulang pangkal paha ya n g d a p a t d i s e b a b k a n o l e h t r a u m a l a n gs u n g , k e l e l a h a n o t o t , k o n d i s i - kondisi tertentu seperti degenerasi tulang/osteoporosis. 4.2 Etiologi Penyebab terjadi fraktur collum femur sama seperti fraktur lainnya, seperti patologis stess dan trauma. Tetapi terdapat 2 tipe trauma, yaitu: Trauma langsung, yaitu benturan pada tulang. Biasanya penderita terjatuh dengan posisi miring dimana daerah trokhanter mayor langsung terbentur dengan benda keras. Trauma tak langsung, yaitu titik tumpuan benturan dan fraktur berjauhan, misalnya jatuh terpeleset di kamar mandi pada orang tua. 4.3 Manifestasi Klinis Nyeri hebat di tempat fraktur Tidak mampu menggerakkan ekstremitas bawah Rotasi luar dari kaki lebih pendek Diikuti tanda gejala fraktur secara umum, seperti : fungsi berubah, bengkak, kripitasi, sepsis pada fraktur terbuka, deformitas. 4.4 Klasifikasi Ada 2 type dari fraktur femur, yaitu : a. Fraktur Intrakapsuler; femur yang terjadi di dalam tulang sendi, panggul dan kapsula. Melalui kepala femur (capital fraktur)
12

 Hanya di bawah kepala femur Melalui leher dari femur 2. b. Fraktur Ekstrakapsuler Terjadi di luar sendi dan kapsul, melalui trokhanter femur yang lebih besar dan lebih kecil pada daerah intertrokhanter. Terjadi di bagian distal menuju leher femur tetapi tidak lebih dari 2 inci di bawah trokhanter kecil. 4.5 Diagnosis Anamnesis Menemukan gejala yang tampak langsung, seperti pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalahapakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur,cedera terbuka X-Ray dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior-posterior dan lateral, kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera lebih dari satu tingkat karena itu bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur perlu juga diambil foto sinar-x pada pelvis dan tulang belakang.

Bone scans, Tomogram, atau MRI Scans Arteriogram : dilakukan bila ada kerusakan vaskuler. 4.6 Penatalaksanaan a. Terapi konservatif Proteksi Immobilisasi saja tanpa reposisi Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips Traksi b. Terapi operatif ORIF (Open Reduction Internal Fixation) Indikasi ORIF : - Fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis tinggi - Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup
13

- Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan - Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi - Excisional Arthroplasty Membuang fragmen yang patah yang membentuk sendi - Excisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis

4.7 Komplikasi Jangka pendek : - Vaskuler : compartement syndrome

- Neurologis : lesi medulla spinalis atau saraf perifer - Crush syndrome - Emboli paru dan emboli lemak Jangka panjang - Malunion : Bila tulang sembuh dengan fungsi anatomis abnormal (angulasi, perpendekan, atau rotasi) dalam waktu yang normal - Delayed union : - Nonunion Fraktur sembuh dalam jangka waktu yang lebih dari normal

: Fraktur yang tidak menyambung dalam 20 minggu

- Kekakuan sendi/kontraktur

14

DAFTAR PUSTAKA 1. Djoko Simbardjo. Fraktur Batang Femur. Dalam: Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah FKUI 2. Price, Slyvia A Dan Laraine M. Wilson.1995. Patofisiologi.Buku I . Edisi 4. Jakarta : EGC. 3. 4. Rasjad C., Pengantar Ilmu Beadh Ortopedi, Bintang Lamumpatue, Ujung Pandang, 1998. Sjamsuhidajat, R. dan de Jong, Wim (Editor). 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC 5. 6. www.scribd.com www.docstoc.com

15