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Cirurgia Oncoplstica da Mama

O SURPRESA QUE A MEDICINA CONHECIDA

COMO UMA CINCIA DE VERDADES MUTVEIS.

Gustavo Zucca-Matthes
* Mastologista do Hospital de Cncer de Barretos (HCB); coordenador do Centro de Treinamento em Oncoplstica do HCB; ex-fellow da Diviso de Cirurgia Reconstrutora do Instituto Europeu de Oncologia Contato: anguz75@gmail.com

NA SEGUNDA METADE DO SCULO PASSADO, O cncer de mama foi protagonista de um dos maiores avanos no tratamento cirrgico da medicina. Mulheres que tinham seus corpos mutilados em busca de cura puderam ver o tratamento evoluir para condutas conservadoras com a associao do tratamento radioterpico, sendo que este passou a ser considerado o estado da arte no tratamento cirrgico para o cncer de mama precoce. A padronizao sistemtica do tratamento cirrgico do cncer de mama teve incio no final do sculo 19 com Halsted. Sua tcnica radical foi largamente empregada praticamente at a metade do sculo 20. Em 1927, Hirsch publica uma pequena srie de casos em que pacientes foram tratadas de forma conservadora e seguidas por tratamento radioterpico intersticial. Sua iniciativa foi seguida por Keynes e Mustakallio, que apresentaram resultados semelhantes. Contudo, por volta dos anos 1950, a mastectomia Halsted passa a ser abandonada ou menos frequentemente indicada, cedendo lugar s mastectomias radicais modificadas com preservao muscular, desenvolvidas por Patey (1948) ou Madden (1965). Alm disso, nesse perodo iniciaram-se os estudos randomizados prospectivos, responsveis por uma mudana significativa no tratamento. Veronesi publicou seus resultados em 1985, e Fisher, em 1986. Com isso, a ideia de que o tratamento cirrgico conservador das mamas, seguido de tratamento radioterpico intersticial no cncer em estdios iniciais, favorece uma taxa de sobrevida igual da mastectomia teve seu reconhecimento definitivo e passou a ser usada no tratamento do cncer de mama em todo o mundo.

A partir desse marco inicial, comeou de forma cada vez mais frequente a busca por abordagens efetivas e com menos efeitos colaterais, sendo introduzido o conceito do tratamento mnimo eficaz para a mulher. A introduo da biologia molecular associada hormonioterapia e quimioterapia fornece novas armas para os casos nos quais a cirurgia conservadora no pode ser indicada devido a um tumor de grandes dimenses ou quando a mama proporcionalmente pequena. Com isso, introduziu-se o conceito de tratamento sistmico com a quimioterapia e a hormonioterapia, buscando uma reduo tumoral e a possibilidade de cirurgia conservadora.

A cirurgia oncoplstica
Mais adiante, notou-se que as tcnicas de cirurgia plstica, quando incorporadas ao tratamento cirrgico conservador, poderiam propiciar uma nova gama de alternativas, permitindo novas incises, possibilitando abordagem de tumores maiores, sem que se esquecesse dos resultados estticos finais. Assim, possibilitou-se o tratamento oncolgico ideal das pacientes, preservando-se seus contornos corporais e, portanto, sua autoestima e a manuteno da qualidade de vida. Essa associao de tcnicas foi denominada cirurgia oncoplstica mamria. Inicialmente visava o tratamento da mama doente e a simetria da mama oposta com o objetivo de harmonizao corporal. A evoluo progressiva dos mtodos ampliou as possibilidades e, hoje, muitos consideram as tcnicas de cirurgia reconstrutora da mama, principalmente imediata, mas tambm tardia, como parte do arsenal de tcnicas da cirurgia oncoplstica. Sabe-se do grande valor das mamas para a mu-

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Arquivo pessoal

lher. So smbolos de maternidade, sexualidade e, sem sombra de dvida, de feminilidade, por isso a preocupao inerente com o efeito cosmtico do tratamento do cncer de mama para a paciente. Nesse raciocnio de preservao da mama com um tratamento efetivo e menos mutilante, W. Audretsch, em 1998, introduz o termo cirurgia oncoplstica para nomear a tcnica de abordagem cirrgica do tumor mamrio e reconstruo imediata das mamas, favorecendo um aspecto esttico favorvel quanto simetria e, dessa forma, reduzindo o prejuzo psicolgico do tratamento, com excelentes resultados teraputicos. A partir da esse conceito, que j vinha sendo usado havia algum tempo em pases como Frana, Alemanha e Brasil, ganha nome e passa a ser amplamente difundido em algumas das mais dedicadas unidades de tratamento mamrio do mundo.

Benefcios da cirurgia oncoplstica


O conceito bsico da oncoplastia das mamas associar tcnicas de cirurgia plstica ao tratamento oncolgico e, alm disso, atentar para o efeito cosmtico da mama contralateral para propiciar sua simetrizao imediata e dessa forma favorecer um tratamento global para a paciente. Para a realizao de uma cirurgia oncoplstica, necessrio um estudo prvio do caso, que envolve basicamente quatro passos: 1 - Planejamento das incises de pele e parnquima a serem realizadas, seguindo padres semelhantes aos das mastoplastias redutoras; 2 - Remodelamento da glndula depois da exciso do parnquima glandular; 3 - Reposicionamento do complexo areolomamilar ao centro da nova mama; 4 - Correo da mama contralateral para propiciar uma simetrizao, usando tcnicas de mastopexias ou reduo. A grande vantagem da cirurgia oncoplstica ampliar as possibilidades de incises cirrgicas e consequentemente da abordagem tumoral pelo mastologista, objetivando margens cirrgicas suficientemente amplas e que propiciam uma maior segurana quanto ao tratamento em relao s tumorectomias e quadrantectomias usuais. Um artigo publicado em 2005 pelo grupo do Istituto Europeo di Oncologia ilustra a comparao entre as margens cirrgicas das oncoplsticas e as das quadrantectomias. Dividiram-se 60 pacientes com cncer de mama eleitas para tratamento conservador com estdios T1 e T2, sendo que 30 seriam submetidas oncoplastia (grupo 1) e 30 quadrantectomia (grupo 2) no perodo de janeiro a julho de 2003. No grupo 1 foram abordados tumores de at 4 cm, porm esse dado no mostrou significncia estatstica na comparao com o grupo 2. Entretanto, as margens cirrgicas e o volume de tecido excisado no grupo 1 foram superiores quando comparados ao grupo 2. A mdia de volume de tecido excisado nas oncoplastias foi de 200,18 cm3, enquanto nas quadrantectomias foi de 117,55 cm. Alm disso, 90% das pacien-

tes do grupo 1 foram submetidas mastoplastia contralateral, o que permitiu o diagnstico de 5% de leses ocultas, incluindo CDIS e carcinomas invasores, o que interfere no tratamento mdico subsequente. Outros autores tambm citam uma taxa de achados de carcinomas aps bipsias s cegas de mamas contralaterais variando de 5% a 11%. Os resultados estticos depois de um tratamento cirrgico conservador nem sempre so aceitos e em torno de 15% a 20% das pacientes precisam de uma reviso e correo de defeitos residuais ou assimetria posterior das mamas, enquanto com a cirurgia oncoplstica o tratamento oncolgico no compromete os resultados estticos. Outro aspecto importante da cirurgia oncoplstica que a abordagem bilateral das mamas reduz a assimetria ps-radioterpica e tambm potencializa os efeitos da radioterapia, por reduzir a dose necessria para mamas volumosas. O tratamento do carcinoma in situ tambm tem sido beneficiado com o emprego cada vez mais comum das cirurgias conservadoras. Como sabido, a combinao de fatores como tamanho tumoral, extenso das margens cirrgicas, grau nuclear e a presena ou no de comedonecrose associada pode ser til para identificar subgrupos de pacientes com uma baixa probabilidade de desenvolver recidiva aps o tratamento cirrgico local, no necessitando de outros tratamentos subsequentes. As tcnicas oncoplsticas permitem tambm nesses casos a realizao de incises mais extensas e com margens cirrgicas mais amplas, ajudando a aliviar a necessidade de radioterapia adjuvante em muitos casos. Na ltima dcada foram vistos um grande desenvolvimento no diagnstico e manejo das leses mamrias e um aumento da prtica da cirurgia oncolgica associada cirurgia reconstrutiva das mamas. Portanto, o mastologista tem a possibilidade de ampliar seus conhecimentos, sem esquecer os conceitos principais da cirurgia das mamas, nunca deixando de especializar-se e de atuar sob o compromisso de aumentar os nveis de avaliao dos seus servios e de adquirir novas habilidades e competncias. A cirurgia mamria tem um grande impacto na preveno de recorrncia local, na melhora de sobrevida e na reduo do risco, lembrando que a recorrncia est intimamente relacionada com a qualidade da exciso local e a presena de margens amplas. H fortes evidncias de que a preveno de recorrncias locais aumenta a sobrevida. Um estudo na Mayo Clinic, em Rochester, EUA, foi o primeiro a mostrar uma reduo de 90% na incidncia de cncer de mama em mulheres de alto risco aps terem sido submetidas mastectomia profiltica bilateral. A maior fora do futuro da mastologia ser possivelmente seu constante aprimoramento. O aumento da especializao um fenmeno mundial. A aquisio de novas habilidades e competncias exige do mastologista moderno ter conhecimentos terico-prticos e tambm saber se comunicar. Esse especialista tem por obrigao absorver o conceito de equipe multidisciplinar, hoje de fundamental importncia nos centros de tratamento da mama em todo o mundo.
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Tcnicas
Algumas tcnicas de cirurgia plstica podem ser adaptadas para a oncoplstica e podero ser usadas individualmente a partir da posio topogrfica tumoral, do formato e tamanho da mama acometida. Matthes, AGS desenvolveu em 1994 uma diviso da mama em quadrados, o que permite uma melhor anlise da tcnica oncoplstica a ser empregada, sugerindo para tumores nos quadrantes superiores tcnicas que envolvam o pedculo inferior; para tumores em quadrante inferiores, tcnicas com o pedculo superior; e para tumores adjacentes ao complexo areolomamilar, tcnica com a abordagem periareolar(13). Na Universit La Sapienza, em Roma, a tcnica com inciso periareolar tem sido muito utilizada e no difere de uma quadrantectomia tradicional na extenso da resseco glandular, contudo permite uma conservao de pele, til para possibilitar resultados seguros e esteticamente satisfatrios. A seguir, algumas das tcnicas mais empregadas e suas indicaes:
1. Periareolar ou round block

2A- Foto pr-operatria de uma paciente com ndulo neoplsico de 3 cm entre os quadrantes superiores da mama direita e fibroadenoma de 2 cm no quadrante superior externo da mama esquerda. Foi realizada uma quadrantectomia direita com linfoadenectomia axilar e remodelamento com a tcnica do pedculo inferior, exrese do fibroadenoma mamrio esquerdo e mastoplstica redutora com a mesma tcnica. 2B- Resultado final trs meses aps o final da radioterapia mamria direita.

Indicada para tumores em praticamente todas as regies da mama, especialmente em mamas de pequeno e mdio volume, com ptose ausente ou pequena, apresentando tumores situados nas regies periareolares e no quadrante central. Em pontos mais distantes da arola pode ser associada a incises radiais para facilitar o reposicionamento do complexo areolomamilar eventualmente comprometido com a retrao natural do stio tumoral submetido quadrantectomia.

tumoral e o remodelamento da mama, de tal forma a reposicionar o complexo areolomamilar respeitando a irrigao areolar atravs do pedculo superior e permitindo a reconstruo mamria aos moldes de tcnicas de mastoplastia redutoras como Pitanguy, Le Jour, Gerardo Peixoto, entre outras. Deve-se citar o emprego de retalhos autlogos ou uso de prtese diretamente relacionados com a dimenso do carcinoma em relao glndula, implicando em uma ampla disseco que pode ou no comprometer a pele da mama.

1A- Desenho pr-operatrio da tcnica periareolar 1B- Resultado ps-operatrio imediato

3A- Ndulo de 2 cm entre os quadrantes inferiores da mama esquerda. Foram realizados quadrantectomia esquerda e remodelamento com a tcnica do pedculo superior, bipsia do linfonodo sentinela e mastoplstica redutora direita. 3B- Resultado final aps trs meses do final da radioterapia, ainda presente pequeno edema com leve radiodistrofia da mama esquerda.

2. Pedculo vascular inferior

Indicada para mamas de mdio e grande volumes, com tumores situados em quadrantes superiores, permite a resseco ampla da regio tumoral e o remodelamento da mama, de tal forma a reposicionar o complexo areolomamilar atravs da manipulao do pedculo inferior da mama, favorecendo o preenchimento do local da exrese sem grandes prejuzos, ou melhor, maiores benefcios estticos em relao mama previamente ao tratamento.
3. Pedculo vascular superior

Indicada para mamas de mdio e grande volumes, com tumores situados nos quadrantes inferiores, permite a resseco ampla da regio

Apesar de uma legislao vigente no Brasil que estimula a ateno com a reconstruo mamria, ela s acontece em poucos centros, atingindo no mximo 15% das mulheres mastectomizadas no pas. Portanto, um grande nmero de pacientes ainda tratado cirurgicamente de forma obsoleta. Sem dvida, existem vrios aspectos a serem abordados a esse respeito, mas talvez o mais importante seja a falta de formao e de treinamento profissional dos especialistas brasileiros. Hoje, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica e a Sociedade Brasileira de Mastologia estimulam seus mdicos a hipertrofiar seus conhecimentos nesse sentido, com o intuito de atingir favoravelmente um maior nmero de mulheres com um tratamento mais refinado para o cncer de mama.

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Deve-se sempre esclarecer a paciente sobre os possveis resultados de uma cirurgia oncoplstica. Jamais se deve oferecer um resultado final. Nessa rea o desfecho incerto, contudo o cirurgio deve estar apto a proporcionar solues para as angstias estticas que potencialmente surjam com os procedimentos. fundamental que a paciente se sinta acolhida e que o cirurgio esteja atento s suas queixas e disposto a san-las, sempre que possvel.

Discusso
O mastologista deve estar aberto para novas possibilidades diagnsticas, como a pesquisa do linfonodo sentinela que revolucionou a abordagem axilar do tratamento do cncer de mama. Essas novas tecnologias diagnsticas permitem o achado precoce de anormalidades epiteliais, o tratamento e a remoo usando os conceitos da cirurgia conservadora, alm de permitir um rastreamento mais adequado de mulheres com risco elevado para cncer de mama. Os especialistas das mamas devem abordar novas habilidades cirrgicas e que correspondem s mudanas que o modelo tradicional das cirurgias mamrias est sofrendo. Na Itlia, Alemanha, Reino Unido, Frana e Brasil talvez estejam os grandes centros hoje, onde se busca uma quebra entre as relaes das tcnicas de cirurgia plstica e as da mastologia em termos oncolgicos. Mdicos em treinamento de ambas as especialidades esto comeando a adquirir habilidades cruzadas, ou seja, ter competncia dobrada nas duas reas. Isso representa uma partida atual da mastologia oncoplstica, por meio de pessoas treinadas em todos os aspectos de diagnstico, resseco, reconstruo e manejo clnico. A mastectomia skin-sparing ou subcutnea combinada com a reconstruo imediata representa uma importante habilidade cirrgica a ser aprendida pelo mastologista que deseja fazer oncoplstica. Nem todo mastologista ter tempo, inclinao ou oportunidade de aprender tcnicas de reconstruo mamria, e os padres da prtica dependero das circunstncias locais e das opinies disponveis. EsReferncias bibliogrficas:
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colhas incluem o mastologista realizar, por exemplo, a mastectomia e o cirurgio plstico a reconstruo mamria tardia; ou a mastologia e a plstica trabalhando juntas para realizar a mastectomia e a reconstruo imediata; ou, ainda, o mastologista com conhecimento oncoplstico realizar ambos os procedimentos como parte de uma equipe multidisciplinar. Por fim, no se deve esquecer de condies em que a conservao mamria pode ser contraindicada, como nos casos de carcinomas extensos, ou, at mesmo, por escolha de determinadas pacientes. A mastectomia ainda uma arma importante no tratamento do cncer de mama e, algumas vezes, necessria. Resultados estticos da cirurgia das mamas no devem ser usados como uma desculpa para excises cirrgicas inadequadas, nem propor terapia oncolgica. essencial que as pacientes sejam cuidadosamente selecionadas e preparadas, muitas vezes com suporte psicolgico especializado para as oncoplsticas e cirurgias reconstrutivas, a fim de estabelecerem uma conscincia real de suas expectativas com relao aos resultados cosmticos.

Concluso
Boa parte dos tratamentos cirrgicos conservadores ainda apresenta resultados esteticamente escassos. Com aumento de experincia, tcnicas de cirurgia plstica reconstrutiva so utilizadas como uma nova ferramenta para propiciar uma melhor abordagem das mamas. Incises mais bem planejadas podem possibilitar uma abordagem ampla da leso tumoral, inclusive de maior extenso, com margens livres e maior resseco de parnquima com posterior reconstruo mamria e simetrizao contralateral, minimizando os resultados fsicos e psquicos desfavorveis do tratamento. Sem comprometer a abordagem multidisciplinar do carcinoma mamrio, a mastologia com conceitos oncoplsticos ter papel fundamental em ampliar as indicaes de cirurgias conservadoras de forma consciente, permitindo uma conservao mamria com bom resultado esttico, apesar de incises muitas vezes extensas.
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