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Gua para

la atencin de

infecciones de transmisin sexual


en entornos afectados por conflictos

Elaborada por la Womens Commission for Refugee Women and Children en nombre del Reproductive Health Response in Conflict Consortium 2004

Reproductive Health Response in Conflict Consortium


www.rhrc.org
American Refugee Committee CARE Columbia University, Mailman School of Public Health, Heilbrunn Department for Population and Family Health International Rescue Committee JSI Research and Training Institute Marie Stopes International Womens Commission for Refugee Women and Children

Miembros:

D e c l ar a c in d e obj etivo s
El Reproductive Health Response in Conflict Consortium (el Consorcio RHRC) se dedica a promover la salud reproductiva entre todas las personas afectas por conflictos armados. El Consorcio RHRC fomenta el acceso sostenido a programas de salud reproductiva integrales y de alta calidad en situaciones de emergencia y brega por polticas que apoyan la salud reproductiva en personas afectadas por conflictos armados. El Consorcio RHRC considera que todos tienen derecho a recibir atencin en salud reproductiva de buena calidad y que los programas en la materia deben fomentar los derechos, el respeto y la responsabilidad para todos. Con este fin, observa tres principios fundamentales: usar enfoques participativos para involucrar a la comunidad en todas las etapas de la programacin; fomentar la programacin de salud reproductiva en todas las etapas de emergencias, desde la crisis inicial hasta la reconstruccin y el desarrollo; y adoptar para todo su trabajo un enfoque basado en los derechos, tal como qued expresado en el programa de accin de la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo de 1994.

C r d i tos d e la s fo to g rafas
Foto grande de la tapa: Sandra Krause 1a fila: Jenny Perlman 2a fila (izquierda a derecha): R  aghu Rai, David and Lucile Packard Foundation; Mary Diaz  3a fila: Green Communication Design inc.  4a fila (izquierda a derecha): Julia Matthews; Womens Commission  5a fila: Rachel Jones 6a fila (izquierda a derecha): Julia Matthews; Holly Myers Pg. iv: Womens Commission Pg. 32: Holly Myers Pg. 87: Ramina Johal Pg. 92: Julia Matthews

Concepto, diseo y produccin: Green Communication Design inc.: www.greencom.ca

*Todas las fotos han sido tomadas en entornos afectados por conflictos pero no tienen asociacin alguna con las infecciones de transmisin sexual. 2004 por Reproductive Health Response in Conflict Consortium Todos los derechos reservados. La reproduccin est autorizada, salvo para fines comerciales, en tanto se reconozca al Consorcio RHRC.

ndice
Agradecimientos ............................................................................................................... ii
.......................................................................................... 1 Captulo 1 >>>the Introduccin 1.1 Who are guidelines for?

1.2 What 2 is the purpose of ............................................................................ the guidelines? >>> Captulo Qu son las ITS? 5 1.3 What are the guidelines about? >>>

Captulo 3

Por qu ocuparse de las ITS?

..........................

11 23 33

Captulo 4

>>>  Por

qu ocuparse de las ITS en

entornos afectados por conflictos? ..............

Captulo 5 >>> C ontextos para abordar la


atencin de las ITS .............................................................

Captulo 6 >>>  U n abordaje clnico de la atencin


de las ITS en entornos afectados por conflictos ................................................................................

47

Captulo 7 >>> Obtencin de datos ........................................................... 49 Captulo 8 >>> Prestacin de servicios ................................................... 59 Captulo 9 >>> M ejor uso de los servicios ..........................................71 Conclusin Captulo 10
..............................................................................................................................

78 79

>>>

Sntesis ............................................................................................

Autoevaluacin ................................................................................................................. 88 Formulario de evaluacin en el terreno .............................................................................................................................. 91 Anexos ............................................................................................................................................................. 93

Agradecimientos
La Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos fue elaborada fundamentalmente por Wendy Venter, una consultora independiente de la Womens Commission for Refugee Women and Children. Sandra Krause, Julia Matthews, Diana Quick y Sarah Chynoweth de la Womens Commission for Refugee Women and Children estuvieron a cargo de la direccin del proyecto, apoyo y control editorial. Queremos expresar nuestro agradecimiento a las siguientes personas y organizaciones que colaboraron en la elaboracin de este documento: American Refugee Committee CARE International>>> Doris Bartel International Medical Corps>>> Mary Otieno (anteriormente de International Rescue Committee) International Rescue Committee>>> Valerie Berno>>> Rick Brennan>>> Ann Burton>>> Jennifer Olson>>> Susan Purdin (anteriormente de Columbia University) John Snow International Mae Tao Clinic>>> Dan Dwyer>>> CynthiaMaung>>> Sophia>>> AungThanWei Marie Stopes International>>> Samantha Guy Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados>>> Paul Spiegel United States Centers for Disease Control and Prevention>>> RiduanJoesoef >>> Reinhard Kaiser>>> Mary Kay Larson Organizacin Mundial de la Salud>>> Sibongile Dludlu>>> Francis Ndowa

Asimismo, agradecemos a Sandra Green y su equipo en Green Communication Design inc. por su sobresaliente diseo y asistencia de produccin. La Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos se hizo posible gracias al generoso apoyo de la Andrew W. Mellon Foundation.

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Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

Acrnimos
ACNUR APN APV CCC CDC
>>>  Alto

Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados Atencin prenatal Asesoramiento y pruebas voluntarias del cambio de comportamiento para el control y la prevencin de enfermedades (EE.UU.)

>>> >>>

>>>  Comunicacin

>>>  Centros

>>> Enfermedad plvica inflamatoria EPI >>> Enfermedad de transmisin sexual ETS >>> Virus del papiloma humano HPV >>> Informacin, educacin y comunicacin IEC >>> Infeccin del tracto reproductivo ITR >>> Infeccin de transmisin sexual ITS >>> Hidrxido de potasio KOH >>> Reaccin en cadena de la ligasa LCR >>> Organizacin Mundial de la Salud OMS >>> Organizacin no gubernamental ONG ONUSIDA >>> Programa Conjunto de las Naciones Unidas

sobre el VIH/SIDA

PCR PTMI RPR SUG SSU TS VB VHS-2 VIH

>>>

Reaccin en cadena de la polimerasa de la transmisin materno infantil

>>>  Prevencin >>> >>> >>> >>> >>> >>> >>>

Reagina rpida en plasma Sndrome de lcera genital Sndrome de secrecin uretral Trabajador sexual Vaginosis bacteriana Virus herpes simplex tipo 2 Virus de inmunodeficiencia humana

iii

Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

iv

Captulo 1
I n t ro ducci n
1.1 A quin est dirigida esta gua? 1.2 Cul es el objetivo de esta gua? 1.3 De qu se trata esta gua?

Las infecciones de transmisin sexual (ITS)a son un problema de salud frecuente con consecuencias potencialmente graves, que incluyen infertilidad, enfermedad crnica y muerte. Asimismo, las ITS aumentan la transmisin de la infeccin por el VIH. Existen medidas efectivas para la prevencin y atencin de las ITS, pero a menudo su implementacin deja mucho que desear.
a Este documento utiliza el trmino infeccin de transmisin sexual (ITS) en lugar del trmino ms antiguo enfermedad de transmisin sexual (ETS). En 1998, la OMS y la comunidad internacional cambiaron el trmino enfermedad de transmisin sexual por el de infeccin de transmisin sexual. Dado que no todas las infecciones resultan en enfermedad, ITS refleja tanto las infecciones sintomticas como las asintomticas, en hombres y mujeres.

1.1 A quin est dirigida esta gua


Los entornos afectados por conflictos estn asociados con condiciones que pueden exacerbar la propagacin de las ITS. Sin embargo, el conflicto y sus secuelas pueden tambin presentar nuevas oportunidades para combatir las ITS. Esta gua est dirigida a las personas y organizaciones interesadas en mejorar la calidad de la atencin de las ITS en entornos afectados por conflictos. Este documento tiene por audiencia principal los trabajadores encargados de la distribucin de recursos, las decisiones programticas y la gestin. Esta gua ser asimismo til para los coordinadores de los servicios de salud, los encargados de programas y los consultores tcnicos, tanto en organizaciones gubernamentales como no gubernamentales (ONG). Si bien se incluyen componentes tcnicos relevantes para los trabajadores de la salud, la gua tambin ser de utilidad para personal no clnico, con informacin sobre el alcance y la complejidad de un tema importante en materia de salud pblica.

1.2 Cul es el objetivo de esta gua


La gua proporciona un marco para la atencin clnica de las ITS y pretende mostrar que: Las ITS son un problema importante en materia de salud pblica en entornos afectados por conflictos. Los entornos afectados por conflictos presentan desafos como as tambin oportunidades para el control de las ITS. La atencin efectiva de las ITS exige que se realice una inversin en capacidad tcnica para disear e implementar programas adecuados y tcnicamente slidos. La prestacin efectiva de los servicios correspondientes se basa en la confiabilidad de los datos, el manejo de drogas, la capacitacin y la supervisin, como as tambin en la atencin clnica efectiva. Interceder para garantizar que el control de las ITS reciba la atencin necesaria en los entornos afectados por conflictos.

1.3 De qu se trata esta gua


[L]os programas de control de las ITS deben estar diseados para abordar la situacin epidemiolgica nica de cada pas, como as tambin sus propios patrones de conducta y culturas. En consecuencia, un programa estndar sobre las ITS no necesariamente ser adecuado para todos los pases, e incluso dentro de un mismo pas es posible que un programa de control se modifique con el tiempo para abordar cambios en la epidemiologa de las ITS, en la sociedad y en los programas de controlb Las ITS son un problema serio en materia de salud pblica. Los factores que influyen el control de las ITS son complejos y los entornos de escasos recursos presentan desafos particulares. Por otro lado, los entornos afectados por conflictos estn asociados a condiciones que pueden exacerbar la propagacin de las ITS, agregando as otra capa de complejidad. La atencin de las ITS est influenciada adems por una variedad de temas programticos y una gama de cuestiones delicadas, incertidumbres y controversias.

b  W or ld Healt h O r gan izat ion . C on t r ol of S ex u ally Tr an s m it t ed D i s e a s e s . 1 9 8 5 .

Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

Se presentan varios desafos a la hora de definir un enfoque de atencin de las ITS en entornos afectados por conflictos, a saber: Los entornos afectados por conflictos varan en cuanto a los patrones epidemiolgicos. Los factores que afectan la atencin de las ITS varan de un contexto al otroc. Existen diferencias considerables en cuanto a la disponibilidad de recursos entre los diferentes entornos; la disponibilidad de recursos es un factor clave al determinar la viabilidad de un enfoque de atencin de ITS. La atencin de ITS debe adaptarse a la etapa de la emergencia. El enfoque sindrmico es en la actualidad el nico mtodo viable de manejo de ITS en la mayora de los entornos afectados por conflictos, pero tiene limitaciones bien reconocidas. La atencin clnica no funciona en forma aislada. Se necesita personal, equipos, drogas, capacitacin, supervisin y sistemas de vigilancia adecuados, los cuales deben contar con el apoyo de sistemas logsticos, administrativos y financieros efectivos. El sistema como un todo requiere del apoyo poltico para promover la asignacin adecuada de recursos. Asimismo, los servicios deben estar disponibles a la comunidad y ser aceptables para la misma.

No existen soluciones rpidas para el control de las ITS. Se necesita un enfoque multi-sectorial que
aborde los factores econmicos, sociales y culturales subyacentes junto con los temas de atencin sanitaria. Dentro del mbito de la salud, el control de las ITS requiere de estrategias de base clnica y de base comunitaria. Estas dos estrategias estn estrechamente ligadas y se refuerzan mutuamente. Si cualquiera de ellas recibe insuficiente atencin, ello resultar en una disminucin global de la efectividad de los esfuerzos de control de las ITS. Dentro de ambas estrategias, se deben abordar los comportamientos y contextos adems de los aspectos clnicos del control de las ITS. El anlisis adecuado de todos los componentes del control de las ITS escapa al alcance de este documento. Los importantes componentes de base comunitaria, como ser programacin de preservativos, comunicacin del cambio de comportamiento y las intervenciones que se enfocan a grupos especficos, requieren de un anlisis aparte. En el anexo 11 se sugieren una serie de materiales de referencia. La gua trata el manejo de las ITS y no el del VIH/SIDA. Sin embargo, las ITS y el VIH/SIDA estn estrechamente vinculados. Un tratamiento efectivo de las ITS constituye una importante estrategia de prevencin del VIH/SIDA. Las tendencias en la incidencia y prevalencia de las ITS tambin pueden servir como indicadores tempranos de cambios producidos en el comportamiento sexual y, por ende, pueden asistir a monitorear la efectividad de los programas de prevencin del VIH/SIDA. Dado que los entornos afectados por conflictos varan ampliamente, no puede haber un enfoque nico de mejores prcticas para el manejo de las ITS en estas situaciones. Sin embargo, los encargados de programas y los profesionales clnicos en una variedad de entornos pueden enfrentar una serie de desafos comunes. Este documento busca concientizar sobre las complejidades de la atencin de las ITS y resaltar las reas en las que puede ser posible hacer mejoras. Los captulos 2 y 3 describen las ITS y presentan un panorama general sobre el problema de las ITS. El captulo 4 subraya las implicancias de las ITS en los entornos afectados por conflictos. El captulo 5 proporciona un marco contextual para los programas de ITS y revisa el debate generado entorno al manejo sindrmico. El captulo 6 presenta un abordaje clnico de la atencin de las ITS en los entornos afectados por conflictos. Los captulos 7, 8 y 9 describen los componentes de la atencin clnica incluyendo la recoleccin de datos, la prestacin y utilizacin de los servicios. Se presentan, asimismo, respuestas mnimas e integrales, reconociendo la necesidad de ajustar las respuestas a la fase de la emergencia. Al final de cada captulo, se incluye un resumen de los puntos clave. El captulo 10 presenta un compendio de los puntos clave y de las recomendaciones. Por ltimo, los anexos incluyen documentos complementarios y sugerencias de material de lectura adicional.
c P  o r e j e mpl o , se rvi ci o s de O NG versus serv ic ios sanit arios del go b ier n o, en t or n os d e c am p am en t os v er s u s c om u n id ad es d is p er s as , c om u n id ad es u r b an a s ve r s u s c omuni da de s rura l e s, d iferent es c ont ext os soc iales, cult urales y r eligios os .

Los riesgos de propagacin de las ITS en los entornos afectados por conflictos exigen una intervencin urgente. A
pesar de los desafos asociados con el control de las ITS, el conflicto y sus secuelas pueden presentar nuevas oportunidades para combatir las ITS. Se debe

tomar conciencia de la necesidad y el potencial de una intervencin y se deben asignar los recursos necesarios desde el comienzo de una emergencia.

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C a p t u l o 2 >>> Q u

s o n l a s I T S ? .............................5

2.1 Generalidades de las ITS ............................................................................... 6 2.2 Las ITS segn el gnero ................................................................................. 8

Captulo 3

>>> 

Por qu ocuparse d e l a s I T S ? ............................................................ 11

3.1 Las ITS como problema de salud frecuente. .................................... 12 3.2 Las ITS y sus graves consecuencias ....................................................... 13 3.3 Las ITS y cmo favorecen la transmisin del VIH ........................ 14 3.4  L El manejo de las ITS para la reduccin de la incidencia de las infecciones por VIH  ................................................. 16 3.5  Disponibilidad de medidas eficaces para el control de las ITS.... 18 3.6 El mal manejo de las ITS en muchos entornos ............................... 18
G E N E R A L I D A D E S

Captulo 4

>>> 

Por qu ocuparse de las ITS en entornos afectados por conflictos?

 .....

23

4.1 C .  onfluencia de pobreza, conflictos, desplazamiento, ITS y VIH  .......................................................................... 24 4.2  L os entornos afectados por conflictos y los graves riesgos que presentan para la propagacin de las ITS ............................... 25 4.3  L os entornos afectados por conflictos y los desafos y oportunidades que presentan para el control de las ITS .......... 27

Captulo 5

>>>

C ontextos 

para abordar la atencin

de las ITS  ................................................................................. 33

5.1 El contexto epidemiolgico  ........................................................................ 34 5.2 El contexto de la salud pblica ................................................................ 35 5.3 El contexto del manejo sindrmico  ....................................................... 36 5.4  E l manejo sindrmico de las ITS en contextos afectados por conflictos ............................................................................... 44

Captulo 2
Qu son las in f e c c i o n e s d e tran smi si n sex ua l ?
2.1 Generalidades de las ITS 2.2 Las ITS segn el gnero

Las infecciones de transmisin sexual son aquellas en las que la va de transmisin ms comn de una persona a otra es el contacto sexual.

2.1 Generalidades
Definiciones y vas de transmisin
La transmisin sexual incluye el contacto pene-vagina, pene-boca, pene-ano, boca-vagina y boca-ano. No es necesario que haya eyaculacin para que se transmita una ITS. Las ITS tambin pueden transmitirse hacia otras partes del cuerpo a travs del contacto con lceras o secreciones. Por ejemplo, si luego del contacto con genitales infectados se tocaran los ojos, podra producirse una infeccin ocular por gonorrea. Las ITS forman parte de un grupo mayor de infecciones conocido como infecciones del tracto reproductivo (ITR). Las ITR abarcan todas las infecciones del tracto reproductivo, incluso las infecciones no causadas por contacto sexual. Estas ltimas pueden ser consecuencia de procedimientos mdicos no aspticos (infecciones nosocomiales) o de la proliferacin de organismos que normalmente habitan en el tracto reproductivo (infecciones endgenas), como la vaginosis bacteriana (VB) y la candidiasis. Asimismo, varias ITS pueden ser transmitidas por la madre al beb durante el embarazo y el parto, como por ejemplo la sfilis, la gonorrea y el herpes.

Clasificacin de la ITS
Se han identificado ms de 30 organismos que pueden transmitirse por la va sexual, entre los que incluyen las bacterias, los virus, protozoos, hongos y parsitos. Las ITS pueden dividirse en ulcerosas y no ulcerosas, curables e incurables. Las ITS curables pueden tratarse con una medicacin que detiene la enfermedad, pero que no mejora las secuelas permanentes de la infeccin. Las ITS incurables son causadas por virus. Si bien no pueden curarse, pueden tomarse algunas medidas en ciertas ITS virales para prevenir el desarrollo de la enfermedad (como la vacuna para la hepatitis B) o para aliviar los sntomas (como los antivirales para el herpes genital).

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Tabla 1. Clasificacin de las infecciones de transmisin sexual frecuentes


INFECCIN ORGANISMO CAUSANTE CLASIFICACIN DE LOS ORGANISMOS

Curables
No ulcerosas
Gonorrea Clamidia Tricomoniasis Candidiasis Vaginosis bacteriana (VB) Neisseria gonorrhea Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Candida albicans Gardnerella vaginalis Especies de mycoplasma Especies anaerobias Bacteria Bacteria Protozoo Hongo Bacteria

Ulcerosas
Sfilis Chancroide Granuloma inguinal/donovanosis Linfogranuloma venreo Treponema pallidum Haemophilis ducreyi Calymmobacterium granulomatis Chlamydia trachomatis (L1-L3) Bacteria espiroqueta Bacteria Bacteria Bacteria

Incurables
No ulcerosas
VIH/SIDA Verrugas genitales Hepatitis B Hepatitis C Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Virus del papiloma humano (HPV) Virus hepatitis B Virus hepatitis C Virus herpes simplex tipo 1 (VHS-1) Virus herpes simplex tipo 2 (VHS-2) Virus herpes humano tipo 8 (VHH-8)
Virus Virus Virus Virus

Ulcerosas
Herpes genital Virus Virus Virus

Este documento se centra en las ITS curables ms comunes, es decir, aquellas a las cuales por lo general se orientan los programas de gestin de ITS en contextos de escasos recursos, como la sfilis, el chancroide, la gonorrea, la clamidia y la tricomoniasis. Si bien el herpes genital no es curable, se analiza en el presente en vista de que contribuye a incrementar la prevalencia e implicancias para el VIH/SIDA. La VB y la candidiasis se consideran ITR y no ITS, a pesar de que ambas pueden ser transmitidas por va sexual. No obstante, tambin se incluyen en el presente debido a que con frecuencia provocan la secrecin anormal de flujo vaginal. Por otra parte, la VB puede traer consecuencias negativas para el embarazo, y tanto la VB como la candidiasis pueden aumentar el riesgo de transmisin del VIH. La distribucin geogrfica de las ITS es variable. La sfilis, el herpes genital, la clamidia y la gonorrea se distribuyen en todo el mundo. El chancroide se encuentra con frecuencia en frica Subsahariana y en el Caribe, y el granuloma inguinal se presenta mayormente en el Caribe y en el Sudeste Asitico1.

Sntomas y signos de las ITS


Las ITS pueden provocar sntomas y signos en los rganos reproductivos as como en la piel que rodea la vagina, el pene, el ano, o bien en la garganta o en la boca. Algunas ITS tambin pueden causar sntomas y signos sistmicos.

Sntomas y signos frecuentes de las ITS


Secreciones anormales de la vagina o el pene Dolor o ardor al orinar Picazn o irritacin de los genitales Llagas, ampollas o bultos en los genitales  Sarpullido, incluso en la palma de la mano y en la planta del pie Dolor abdominal bajo Inflamacin en la ingle (inflamacin inguinal)

ITS asintomticas
Algunas ITS pueden no causar sntomas o bien ciertos sntomas leves. Por ende, una persona infectada podra no darse cuenta de que padece una infeccin. Hasta el 80% de los casos en mujeres y el 10% de los casos en hombres con gonorrea son asintomticos2; entre el 80% y el 90% de las mujeres3 y hasta el 50% de los hombres4 infectados con clamidia pueden ser asintomticos; la tricomoniasis puede ser asintomtica en el 50% de los casos4. Pero a pesar de ser asintomticas, dichas infecciones pueden ser transmitidas. Las ITS, incluso las infecciones asintomticas, pueden causar complicaciones de gravedad, en especial si no se tratan en una etapa temprana. Un tratamiento eficaz logra reducir el riesgo de que se produzcan complicaciones y la posibilidad de propagar la infeccin.

2.2 Las ITS segn el gnero


La vulnerabilidad de las mujeres
Las mujeres resultan ms vulnerables que los hombres a las enfermedades del tracto reproductivo, incluso a las ITS, por varias razones. Este dato tiene una relevancia fundamental para el control de las ITS.

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Razones de la mayor vulnerabilidad de las mujeres a las ITS respecto de los hombres 5 Biolgicas
La vagina est recubierta por una membrana mucosa que resulta ms permeable a las infecciones que la piel del pene.  Los genitales de una mujer abarcan una superficie mayor por la cual pueden ingresar las infecciones.   urante el coito, la pareja receptora por lo general est ms expuesta a las secreciones genitales en cuanto a cantidad D y duracin de la exposicin. Los cambios en el cuello uterino durante el ciclo menstrual pueden facilitar el ingreso de infecciones.  a vulnerabilidad en las mujeres ms jvenes es mayor debido a que los tejidos del cuello uterino presentan menor L madurez y resultan ms permeables al ingreso de organismos.

Lesin de los tejidos genitales


 a falta de lubricacin durante el coito puede producir desgarros que facilitan el ingreso de las infecciones. En las L mujeres mayores es ms probable que sufran pequeos desgarros en la vagina durante la actividad sexual debido al afinamiento de los tejidos y a la sequedad que surgen como consecuencia de la edad. Las prcticas culturales como el sexo seco tambin incrementan el riesgo de que se produzcan desgarros. (El sexo seco comprende la insercin de elementos como hierbas o polvo en la vagina para disminuir la cantidad de secreciones lubricantes.)  as lesiones en la vagina o en el cuello uterino, que pueden ocurrir durante la prctica de sexo violento o la prdida L de la virginidad, pueden aumentar el riesgo de transmisin de las ITS.  l tejido de la cicatriz resultante de la ablacin de genitales femeninos puede daarse con facilidad y, por ende, E incrementar el riesgo de recibir infecciones. El uso de duchas vaginales aumenta el riesgo de padecer la enfermedad plvica inflamatoria (EPI).   quellas mujeres que ya padecen una infeccin (en particular una ITS que genere lceras) tienen ms probabilidades A de adquirir o transmitir el VIH. Debido a que las mujeres por lo general son asintomticas cuando estn infectadas con una ITS, con frecuencia desconocen que estn expuestas a mayores riesgos.

Sociales
 os factores de vulnerabilidad social y econmica incrementan aun ms el riesgo de infeccin en las mujeres. Muchas L mujeres dependen de su pareja y temen el abandono o la violencia hacia ellas. Por ende, ejercen muy poco control sobre las oportunidades y condiciones para tener relaciones sexuales.  os patrones de interacciones sexuales mixtas y las cuestiones de poder de gneros colocan a las mujeres en posiciones L de mayor riesgo. Muchas mujeres jvenes tienen relaciones sexuales con hombres mayores que ya han estado expuestos al riesgo de las ITS durante muchos aos. Los casos de frica Subsahariana de los que se tiene conocimiento sugieren que cuando los hombres toman conciencia de los peligros del VIH/SIDA buscan parejas ms jvenes creyendo que no estarn infectadas. Por otra parte, es ms probable que, en este tipo de relaciones, los hombres no usen preservativos. Asimismo, el desequilibrio de poder que existe en las relaciones de los hombres mayores con mujeres ms jvenes hace que sea prcticamente imposible que las mujeres puedan negociar para tener sexo ms seguro6.

PUNTOS CLAVE
La va de transmisin ms comn de las ITS es el contacto sexual: vaginal, anal u oral.  Ciertas ITS tambin pueden ser transmitidas a travs del equipamiento mdico o transfusiones de sangre contaminados, o bien de la madre al nio durante el embarazo o el parto. Las ITS curables ms comunes son la sfilis, el chancroide, la gonorrea, la clamidia y la tricomoniasis. Las ITS incurables son causadas por virus como por ejemplo el VIH/SIDA, el herpes genital, las verrugas genitales y la hepatitis B y C. La candidiasis y la VB son consideradas infecciones del tracto reproductivo ms que ITS. Los sntomas ms comunes de ITS son:

Secreciones anormales de la vagina o el pene Dolor o ardor al orinar Picazn o irritacin de los genitales Llagas, ampollas o bultos en los genitales Sarpullido, incluso en la palma de la mano y en la planta del pie Dolor abdominal bajo Inflamacin en la ingle (inflamacin inguinal)
Muchas ITS no causan ningn sntoma, en especial en las mujeres. Las ITS asintomticas tambin pueden causar consecuencias graves y ser transmitidas. Las mujeres son ms vulnerables que los hombres a las ITS por razones biolgicas, sociales y econmicas.

1 2 3 4 5 6

WHO. Report of an expert consultation on improving the management of sexually transmitted infections. 2001. WHO. Global prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections. 2001. EngenderHealth. Curso en lnea sobre ITS. www.engenderhealth.org. 2004. WHO. Regional Office for the Western Pacific. Laboratory tests for the detection of reproductive tract infections. 1999. Adaptado de: EngenderHealth. Curso en lnea sobre ITS. www.engenderhealth.org. 2004. Laga M, Schwartlander B, Pisania E, et al. To stem HIV in Africa, prevent transmission to young women. Journal of AIDS. 2001; 15: 931-4.

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Captulo 3
Por qu ocupa r s e d e l a s inf ecc iones de t ra n smi si n se x ua l?
3.1 Las ITS como problema de salud frecuente 3.2 Las ITS y sus graves consecuencias 3.3 Las ITS y cmo favorecen la transmisin del VIH 3.4 El tratamiento de las ITS para la reduccin de la incidencia de las infecciones por VIH 3.5 Disponibilidad de medidas eficaces para el control de las ITS 3.6 El mal manejo de las ITS en muchos entornos

En los pases en vas de desarrollo, las ITS y sus complicaciones se encuentran entre las cinco causas principales de enfermedades por las que los adultos buscan atencin mdica1.

11

3.1 Las ITS como problema de salud frecuente


Aun sin considerar el VIH, las ITS y sus complicaciones figuran en segundo lugar, a continuacin de los factores relacionados con el embarazo, como causas de enfermedad, muerte y disminucin de los aos de vida saludable en mujeres en edad reproductiva (entre 15 y 49 aos)2. La Organizacin Mundial de la Salud estima que en 1999 surgieron alrededor de 340000000 de casos de sfilis, gonorrea, clamidia y tricomoniasis en todo el mundo en hombres y mujeres en edad reproductiva. Dichas infecciones se encuentran entre las ITS curables ms comunes.

Tabla 2. Estimacin de prevalencia e incidencia anual de ITS curables por regin en 1999 3
REGIN POBLACIN PREVALENCIA 15 a 49 aos (en millones) (en millones) PREVALENCIA (por cada 1000 habitantes) INCIDENCIA ANUAL (en millones)

Amrica del Norte Europa Occidental frica Septentrional y Oriente Medio Europa del Este y Asia Central frica Subsahariana Sur y Sudeste Asitico Este Asitico y Pacfico Australia y Nueva Zelanda Amrica Latina y el Caribe

156 203 165 205 269 955 815 11 260

3 4 3,5 6 32 48 6 0,3 18,5 3040

19 20 21 29 119 50 7 27 71 116,5

14 17 10 22 69 151 18 1 38 340

Total

Tabla 3. Cantidad estimada de casos de ITS curables en adultos surgidos en 1999 en todo el mundo4
Sfilis.................................................................................................12 millones Gonorrea ......................................................................................62 millones Clamidia .......................................................................................92 millones Tricomoniasis ..............................................................................174 millones Total ............................................................................340 millones

Si bien el Sur y Sudeste Asiticos detentan la mayor cantidad total de casos prevalentes y casos nuevos, frica Subsahariana cuenta con la mayor cantidad de ITS por cada 1000 individuos y la mayor cantidad de nuevos casos por cada 1000 individuos por aoC. Las tablas anteriores muestran las estimaciones ms recientes en el mbito mundial respecto de las infecciones antes mencionadas. La informacin se considera estimativa debido a que los datos sobre incidencia y prevalencia de las ITS y sus complicaciones son limitados y pueden subestimar de manera sustancial la carga de estas enfermedades5. Las razones de la subestimacin se analizan en el Captulo 6.

c S e h a c alc u lad o d iv id ien d o la in c id en c ia an u al p or la c an t id ad d e p ob lac in .

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12

Casos estimados de ITS curables surgidos en 1999

14 millones Amrica del Norte

22 millones Europa del Este y Asia Central Europa Occidental 18 millones Este Asitico y Pacfico 10 millones Oriente Medio y frica Septentrional 151 millones Sur y Sudeste Asiticos

17 millones

(Fuente: WHO. Global prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections. 2001.)

38 millones Amrica Latina y el Caribe

69 millones frica Subsahariana 1 milln Australia y Nueva Zelanda

3.2 Las ITS y sus graves consecuencias


Mdicas
Las ITS pueden causar enfermedades graves y acarrear importantes consecuencias para la salud a largo plazo y, en ciertos casos, llevar a la muerte. La enfermedad plvica inflamatoria (EPI) puede producir una afeccin aguda y/o dolor plvico crnico. En los pases en vas de desarrollo, se ha informado que uno de cada siete hombres presenta estenosis (estrechamiento) uretral como consecuencia de alguna ITS6. Las ITS tambin se vinculan con el desarrollo del cncer de pene, cuello uterino, vagina y ano. La esterilidad tambin es una consecuencia potencial de las ITS tanto en hombres como en mujeres. Alrededor de una de cada cinco mujeres con EPI resultan estriles7. Entre las mujeres de frica, se estima que la EPI es la causante de entre el 50% y el 80% de los casos de infertilidad8. Las consecuencias de una ITS para el feto durante el embarazo o el recin nacido en el parto pueden ser graves. Las ITS pueden provocar embarazos ectpicos, abortos espontneos, rotura prematura de las membranas, trabajo de parto prematuro y poco peso al nacer. Por ejemplo, la sfilis durante el embarazo puede provocar la prdida del beb en un tercio de los casos y malformaciones congnitas en otro tercio. Los datos recogidos en Sudfrica sobre la sfilis durante el embarazo indicaron una probabilidad 19 veces mayor de que se produjeran muertes perinatales si no se reciba un tratamiento o bien, si era incompleto9. Las infecciones en los recin nacidos, como la neumona, las infecciones oculares y la meningitis tambin pueden ser consecuencia de haber padecido una ITS durante el embarazo o en el alumbramiento. Se estima que alrededor del 3% de los recin nacidos con infecciones gonoccicas oculares padecern ceguera total de no ser tratados y el 20% padecer algn tipo de lesin en la cornea10. Otras consecuencias que pueden tener las ITS en el feto incluyen las lesiones neurolgicas y las malformaciones congnitas como la ceguera y la sordera. Algunas de las consecuencias de las ITS pueden resultar evidentes en el nacimiento, pero otras pueden no ser detectadas hasta unos meses o aos ms tarde.

Emocionales y sociales
La preocupacin por las consecuencias para la salud y la culpa de infectar a la pareja o a un nio pueden provocar mucha tensin. Por otra parte, las ITS tambin se relacionan con un considerable nivel de estigma social. La esterilidad puede causar un gran impacto emocional en los individuos y conlleva la aparicin del estigma, en especial para las mujeres en sociedades en las que se otorga gran valor a la capacidad de una mujer de procrear. Entre los impactos sociales que producen las ITS y la esterilidad pueden mencionarse los problemas de relaciones, la violencia en el hogar, el divorcio y el abandono.

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Tabla 4. Consecuencias de las ITS


CONSECUENCIAS MDICAS CONSECUENCIAS EMOCIONALES Y SOCIALES Ansiedad Culpa Estigma de las ITS Estigma de la esterilidad Problemas de relaciones Violencia en el hogar Divorcio Abandono

Enfermedades

Enfermedad plvica inflamatoria Infeccin o dolor plvico crnico Estenosis uretral Cncer de genitales y ano Complicaciones cardiovasculares, neurolgicas y seomusculares Muerte

Esterilidad

Esterilidad de mujeres y hombres  Embarazo ectpico Aborto espontneo Rotura prematura de las membranas Parto prematuro Mortinatalidad Muerte neonatal Bajo peso al nacer Infecciones neonatales Malformaciones congnitas

Madres y nios

3.3 Las ITS y cmo favorecen la transmisin del VIH


Perspectiva del VIH/SIDA
Segn el Informe sobre la salud en el mundo de 2003, el VIH/SIDA es en la actualidad la principal causa de muerte en el mundo de adultos entre los 15 y los 59 aos11. ONUSIDA ha estimado que hacia fines de 2003, haba 40 millones de personas con VIH en todo el mundo. De esta cifra, dos tercios habitan en frica, donde se estima que entre el 7,5 y el 8,5% de los adultos vive actualmente con VIH. De los 5 millones de infecciones por VIH que se produjeron en 2003, 3,2 millones de casos se encontraban en frica. El VIH/SIDA tambin es preocupante en otras regiones, donde se ha detectado la expansin reciente de ms epidemias en China, Indonesia, Papua Nueva Guinea, Vietnam, varias repblicas de Asia Central, los Pases Blticos y frica Septentrional12.

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Mayor infecciosidad y susceptibilidad


Las ITS ayudan a la transmisin del VIH mediante: Una mayor infecciosidad: la presencia de una ITS en un individuo VIH positivo aumenta su capacidad de transmitir o dar el VIH. Una mayor susceptibilidad: la presencia de una ITS en un individuo VIH negativo aumenta su capacidad de infectarse o recibir el VIH. Gracias a una gran cantidad de estudios biolgicos y epidemiolgicos llevados a cabo en los cuatro continentes se ha demostrado que las ITS facilitan la transmisin del VIH13. Las relaciones entre las ITS y el VIH/SIDA son complejas. Se ha expuesto que los efectos de las ITS sobre la transmisin del VIH varan con las diferentes ITS, entre mujeres y hombres, entre las diferentes poblaciones y con las diferentes etapas de la epidemia del VIH/SIDA.

Tabla 5. Consecuencias de las ITS para la transmisin del VIH


MAYOR SUSCEPTIBILIDAD ITS ULCEROSAS S   e ha aislado el VIH de las lceras genitales en hombres y mujeres14-16. Adems de la propagacin del virus directa mente desde las lceras, el semen17 y los fluidos cervico-vaginales18 en hombres y mujeres con lceras genitales presentan una mayor concentracin de VIH. ITS ULCEROSAS Las lceras genitales pueden aumentar la  susceptibilidad al VIH mediante lesiones epiteliales e incrementado la cantidad y la activacin de clulas susceptibles al VIH en el tracto genital19, 20. Se ha registrado una mayor susceptibilidad  hacia el VHS-2, el chancroide y la sfilis21, 22.

ITS NO ULCEROSAS

Se ha detectado una mayor propagacin del  VIH por la uretra en hombres que padecen uretritis23-25. Tanto la uretritis sintomtica como la  asintomtica estn relacionadas con una mayor propagacin del VIH26. El tratamiento de la uretritis logra disminuir la propagacin del VIH27,28. Se ha relacionado la inflamacin del cuello  uterino con una mayor propagacin viral29, 30, la que se ha visto reducida con el correspondiente tratamiento31.

L   as ITS no ulcerosas pueden aumentar la susceptibilidad incrementando la presencia de clulas susceptibles al VIH en el tracto genital32. Se ha registrado una conexin notable entre la  gonorrea y la seroconversin de VIH33, 34. Tambin se han vinculado las infecciones con  chlamydias y trichomonas con una mayor susceptibilidad al VIH35, 36.

Herpes (VHS-2) y VIH


El VHS-2 puede resultar de especial relevancia para la propagacin del VIH, en particular en frica37. El VHS-2 causa una de las ITS ms comunes en todo el mundo38, 39. Se han registrado altas tasas de seroprevalencia tanto en pases desarrollados como en pases en vas de desarrollo, y tasas considerablemente ms altas en ciertas zonas de frica40-43. Varios estudios en frica han demostrado que existe una fuerte conexin entre el VHS-2 y el VIH/SIDA44-46. El modelo matemtico de la epidemia de VIH/SIDA en Uganda estim que las lceras genitales fueron causantes de alrededor del 90% de las infecciones por VIH durante los primeros diez aos de la epidemia47.

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Los altos niveles de prevalencia, la naturaleza recurrente a lo largo de toda la vida y, por lo general, asintomtica de la infeccin, as como las limitaciones en el diagnstico y el tratamiento son factores que contribuyen a que el VHS-2 facilite la transmisin del VIH48. Asimismo, se ha demostrado que existe una interaccin bidireccional entre el VIH/SIDA y el VHS-2. Mientras la infeccin con VHS-2 aumenta el riesgo de transmisin de VIH, el VIH aumenta la frecuencia, duracin y gravedad de las manifestaciones clnicas del VHS-249. Segn se desprende de estudios recientes de la poblacin de frica, la mayora de los individuos (hasta el 90%) infectados con VIH tambin estn infectados con VHS-250. Ello reafirma la idea de que el VHS-2 y el VIH/SIDA son epidemias que se potencian entre s y que esta relacin resulta de particular importancia en ciertas zonas de frica.

El VIH y otras infecciones del tracto reproductivo


A pesar de que histricamente tanto la VB como la candidiasis no hayan sido consideradas como ITS, ambas producen vaginitis. Si bien la levadura de la cndida y los organismos relacionados con la VB pueden ser transmitidos a una mujer por su pareja, ambas infecciones tambin pueden surgir como consecuencia de otros factores. La candidiasis parece duplicar la susceptibilidad de las mujeres al VIH51 y la VB tambin tiene estrecha relacin con la infeccin por VIH52-54 aportando mayor susceptibilidad y capacidad de infeccin. En cualquier sociedad, la VB es la causa ms frecuente de la secrecin anormal de flujo vaginal55. Por ende, la VB puede traer consecuencias relevantes para la propagacin del VIH.

Sntesis de las consecuencias de las ITS para la transmisin del VIH


 Se ha demostrado que las ITS ulcerosas poseen un efecto general multiplicador sobre la transmisin del VIH mayor que el de las infecciones no ulcerosas56, 57.  El anlisis de los estudios disponibles hasta enero de 2000 permiti llegar a las siguientes conclusiones generales58:  Las ITS ulcerosas aumentan alrededor de 4 veces la susceptibilidad de los hombres al VIH y alrededor de 3 veces la susceptibilidad de las mujeres al VIH.  Las ITS no ulcerosas aumentan alrededor de 3 veces la susceptibilidad de los hombres al VIH y alrededor de 2 veces la susceptibilidad de las mujeres.  Las ITS parecen incrementar alrededor de dos veces la capacidad de infeccin de un individuo VIH positivo.  No obstante lo anterior, los analistas remarcaron que estas conclusiones son tentativas y que se necesitan estudios ms detallados para mejorar el entendimiento de las complejas interacciones que existen entre el VIH y las diferentes ITS.

3.4  El manejo de las ITS para la reduccin de la incidencia de las infecciones por VIH
Un estudio llevado a cabo en 2003 concluy que el tratamiento de la mayora de las ITR trae como consecuencia la reduccin de la carga viral del VIH-I en el tracto genital59. Asimismo, se ha demostrado que las medidas para mejorar el manejo de las ITS puede reducir la incidencia de la infeccin por VIH.

Hallazgos del Informe sobre la salud en el mundo 2002 60


El Informe sobre la salud en el mundo 2002 evalu las diferentes medidas de prevencin del VIH. Entre ellas se incluyeron la difusin por los medios masivos de comunicacin para llegar a toda la poblacin, el asesoramiento y las pruebas voluntarias (APV), la educacin sobre VIH/SIDA desde la escuela, medidas para los trabajadores del sexo, encuentros entre pares para hombres que tienen sexo con hombres, prevencin de la transmisin maternoinfantil (PTMI) y tratamientos antirretrovirales y tratamientos para las ITS. El informe destac que las medidas especficas
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pueden tener diferentes resultados segn los entornos. Sin embargo, pudo concluirse que en todas las reas, excepto en las subregiones Ad, el tratamiento de las ITS dio mejores resultados que las otras medidas preventivas en la reduccin de la transmisin del VIH en la poblacin. (En las subregiones A, la medida con mejores resultados fueron los encuentros educativos entre hombres que tenan sexo con otros hombres.)

Las pruebas de Mwanza y Rakai


Entre 1991 y 1994, se llev a cabo una histrica prueba aleatoria de control en la regin de Mwanza (Tanzania) para evaluar el impacto de las mejoras en la gestin de las ITS en alrededor de 12000 adultos. Las gestiones dieron como resultado una reduccin significativa en el nivel de prevalencia de sfilis y uretritis masculina sintomtica. La incidencia de VIH en la poblacin en general se redujo aproximadamente en un 40% en comparacin con un grupo de control61. La prueba de Mwanza fue el primer estudio que suministr pruebas directas de que una mejora en los servicios clnicos de atencin de ITS puede disminuir la incidencia de VIH. Por el contrario, la prueba aleatoria de control en Rakai (Uganda) demostr que los tratamientos masivos a intervalos lograban disminuir la prevalencia de ciertas ITS, pero no repercutan en la incidencia del VIH62. Los diferentes resultados de las pruebas de Mwanza y Rakai han abierto un gran debate. Para conocer las posibles explicaciones de las diferencias encontradas, ver el anexo 3. El anlisis de los hallazgos de las dos pruebas llevado a cabo por la OMS y ONUSIDA lleg a la conclusin de que existen suficientes datos cientficos que sealan que el control de las ITS puede tener consecuencias significativas sobre la transmisin del VIH. Por otra parte, dicho anlisis permiti llegar a la conclusin de que el impacto del control de las ITS es mayor en las primeras etapas de una epidemia de VIH, pero la estrategia de control contina siendo fundamental incluso en estadios avanzados de la epidemia63. En los entornos afectados por conflictos donde las epidemias de VIH pueden encontrarse en las primeras etapas, es necesario disponer prontas medidas eficaces relacionadas con las ITS. Asimismo, debe destacarse que si bien los tratamientos masivos no tuvieron efectos significativos en la prueba de Rakai, puede resultar til aplicar este tipo de tratamiento en ciertos entornos afectados por conflictos; por ejemplo, en los casos en los que la prevalencia del VIH es baja y existe escasa interaccin entre los grupos desplazados y los miembros de la comunidad que los rodea, lo que por ende limita las posibilidades de reinfeccin tras el tratamiento64.

Sntesis de la relacin entre las ITS y el VIH/SIDA 65


 La principal va de transmisin tanto para el VIH como para las otras ITS son las relaciones sexualese.  Las otras vas de transmisin comunes al VIH y las ITS incluyen la sangre, los productos sanguneos, la donacin de rganos o tejidos y la transmisin de una madre infectada al feto o recin nacido.  Muchas de las medidas para prevenir la transmisin del VIH y las ITS por va sexual, son, por ende, las mismas, al igual que el pblico de destino de estas medidas.  Los servicios clnicos para la atencin de ITS constituyen un punto de contacto esencial con los individuos con alto riesgo de contraer VIH e ITS, tanto para diagnstico y tratamiento, como para educacin y asesoramiento.  Las ITS facilitan la transmisin del VIH.  El diagnstico temprano y un tratamiento eficaz de las ITS constituyen estrategias de importancia para prevenir la transmisin del VIH.  Cada vez existen ms pruebas que afirman que el VIH y algunas ITS pueden contribuir a propagarse mutuamente.  Las tendencias en la incidencia y prevalencia de las ITS pueden resultar tiles como indicadores tempranos de cambios en el comportamiento sexual y como indicadores representativos del VIH. A diferencia del VIH, las ITS bacterianas son curables. Por ende, es probable que los nuevos casos de ITS reflejen la actividad sexual reciente ms que las infecciones por VIH, que pueden indicar que ha habido comportamientos riesgosos muchos aos antes66.
d L  os estados miembro de la OMS fueron clasificados en cinco estr a t o s d e m o r t a l i d a d s e g n s u n i v e l d e m o r t a l i d a d i n f a n t i l y a d u l t a . L a s s e i s r e g i o n e s g e o g r f i c a s d e l a OM S se ha n dividi do e n cat orce subregiones segn los est rat os d e m or t alid ad . L as s u b r egion es A s on aq u ellas c on la m en or m or t alid ad in f an t il y ad u l ta . e  S e ha sug e rido re ci e ntement e que las prc t ic as no seguras de at e n c in m d ic a, en es p ec ial las r elac ion ad as c on las in y ec c ion es , p u ed en s er la c au s a d e l a m a yo r a d e l a s i nfecciones con VIH en frica. Estas presunciones fueron rechaza d a s d e p l a n o p o r l a O M S y O N U S I D A . U n c o m i t d e e x p e r t o s h a l l e g a d o a l a c o n c l u s i n d e q u e l a e vide nci a se a l a cl a r ament e que la t ransmisin por v a sexual con s t it u y e el m od o p r im ar io d e t r an s m is in d el VI H en f r ic a. U N A I D S . P r e s s S t a t e m e n t . E x p e r t g r oup s t res s es t hat uns afe se x i s pr i mary mo de o f H IV transmi ssi o n in A f r i c a. Ge ne v a, M ar c h 1 4 , 2 0 0 3 .

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3.5  Disponibilidad de medidas eficaces para el control de las ITS


Relacin costo-beneficio del tratamiento
Muchas ITS pueden curarse fcilmente si se aplica el tratamiento adecuado. La sfilis es el ejemplo tpico de una ITS que puede llegar a controlarse con medidas de salud pblica debido a que se dispone de una prueba de diagnstico de alta sensibilidad y de un tratamiento a un costo razonable y de gran efectividad...67 Durante la dcada del 90, en frica, la prevalencia de sfilis entre mujeres embarazadas oscilaba entre el 2,5% en Burkina Faso y el 17,4% en Camern. La OMS inform que el anlisis prenatal de sfilis y el tratamiento de mujeres embarazadas resultan convenientes en la relacin costo-beneficio, incluso en reas con una prevalencia baja como 0,1%68. Se ha estimado que la prevencin o cura de los 100 primeros casos de gonorrea en grupos secundarios podra prevenir 426 casos de gonorrea en los prximos 10 aos. Si los 100 casos estuvieran dentro de grupos primarios (de alta transmisin), la cantidad de casos que podran prevenirse sera de 427869. La prueba de Mwanza, que mejor la gestin clnica de las ITS, dio como resultado un descenso en la incidencia y prevalencia de ciertas ITS as como del VIH. La medida result favorable en comparacin con otras medidas rentables de atencin de salud como los programas de vacunacin infantil70. El tratamiento de las ITS se torna incluso ms rentable cuando se contemplan los beneficios de una menor transmisin del VIH. En trminos financieros, los costos de la prevencin y tratamiento de las ITS quedan compensados con las ganancias a largo plazo para el sistema de salud, y el ahorro en virtud de los casos y complicaciones que pudieron evitarse. Asimismo, el manejo eficaz de las ITS disminuye los costos emocionales y sociales de las enfermedades, la esterilidad, el estigma y los posibles problemas de relaciones.

Alivio y prevencin
Las ITS virsicas, como el herpes genital y la hepatitis, son incurables. No obstante, existen ciertas medidas que pueden tomarse para determinadas ITS virsicas, capaces de acortar la duracin de la enfermedad, aliviar los sntomas y disminuir la frecuencia de la reaparicin, como por ejemplo, el tratamiento con aciclovir para el herpes genital. Todas las ITS pueden prevenirse. Para ciertas infecciones como la hepatitis B existen vacunas, pero lo ms importante aun es que todas las ITS pueden prevenirse con cambios de conducta.

3.6 Mal manejo de las ITS en muchos entornos


el control [de las ITS] en muchos pases tenda a ser coercitivo; la polica, por ejemplo, persegua a las prostitutas, entre otras cosas. La aproximacin [a las ITS] tenda a ser ms la de un problema individual que la de un problema de la salud pblica, y siempre se les daba muy poca prioridad Peter Piot71. A pesar de la existencia de medidas eficaces de prevencin y atencin, las ITS continan siendo un problema preponderante para la salud pblica tanto en pases en desarrollo como en pases industrializados1. Por ejemplo, en el Reino Unido, las tasas de gonorrea, sfilis e infecciones por clamidias han crecido ms del doble desde 1995, y tambin se han registrado incrementos en otros pases de Europa Occidental72. Existen muchos factores que contribuyen al fracaso del control de las ITS. Es por ello que resulta fundamental tener en cuenta estas cuestiones subyacentes durante la planificacin e implementacin de las medidas relacionadas con las ITS en los entornos afectados por conflictos.

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Motivos del fracaso en el control de las ITS 73 Relacionados con las polticas:
 os encargados de planificar y formular polticas otorgan baja prioridad a la asignacin de recursos para abordar L el tratamiento de las ITS, posiblemente como consecuencia del desconocimiento de la magnitud del problema. El estigma relacionado con las ITS podra ser un factor negativo que contribuya con ello.  as polticas restrictivas que limitan la prestacin de servicios a mujeres y jvenes, o que impiden que los estratos L ms bajos de prestadores de atencin mdica puedan realizar prescripciones. La falta de planes de actividades razonables y prcticas que podran ser la base de los programas de control de las ITS.  Imprecisin de los datos sobre los cuales deben tomarse las decisiones y justificar la necesidad de los recursos. 

Relacionados con el acceso:


La falta de establecimientos de salud adecuados, las largas distancias y la falta de recursos para afrontar los gastos de transporte y tratamiento.  a prestacin de asistencia por medio de servicios de salud reproductiva a los que no tienen acceso todas las L mujeres, hombres y jvenes. Los factores socio-culturales que impiden que las mujeres o jvenes busquen atencin mdica.  La no aceptacin de los servicios de salud por cuestiones de privacidad, confidencialidad y de actitudes del personal.  La falta de concienciacin sobre las ITS, los mitos y el estigma social. 

Relacionados con la prestacin de servicios:


Escasa infraestructura del sistema de salud. Proveedores de atencin mdica con capacitacin inadecuada.  Falta de control de calidad en los servicios de los sectores pblico y privado.  Falta de instalaciones de laboratorio y falta de pruebas simples, asequibles y confiables para uso en el mbito perifrico.   alta de drogas eficaces y asequibles, escaso control de la calidad de las drogas, uso irracional de antibiticos y F resistencia antimicrobiana. Falta de preservativos. 

Relacionados con la atencin a pacientes:


Limitaciones del abordaje sindrmico, lo que incluye la falta de medios para atender las infecciones asintomticas. Falta de concienciacin o de aceptacin del abordaje sindrmico por parte de los profesionales.  Falta de nfasis en el asesoramiento psicolgico, en la disminucin de conductas riesgosas y en el manejo de la pareja. 

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PUNTOS CLAVE
 Las ITS se encuentran entre los problemas de salud ms comunes que afectan a las personas adultas de todo el mundo.  frica Subsahariana posee las mayores tasas de incidencia y prevalencia de ITS.  Las ITS pueden causar graves consecuencias para la salud, como enfermedades crnicas, la muerte, la esterilidad, abortos espontneos, enfermedades neonatales y malformaciones congnitas.  Las ITS pueden provocar consecuencias emocionales y sociales.  Tanto las ITS ulcerosas como las no ulcerosas aumentan las posibilidades de transmisin del VIH debido a la mayor infecciosidad y la mayor susceptibilidad.  Los tratamientos eficaces de las ITS pueden disminuir la incidencia de la infeccin por VIH.  Muchas ITS pueden curarse con el tratamiento adecuado.  El manejo eficaz de las ITS resulta rentable debido a que evita costos futuros para los individuos, el sistema de salud y la sociedad.  No existe un buen manejo de las ITS en muchos entornos debido a diferentes razones econmicas, estructurales y sociales.

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Captulo 4
Por qu ocupa r s e d e l a s I T S e n entornos afect a d o s p o r c o n f l i c t o s ?
4.1 Confluencia de pobreza, conflicto, desplazamiento, ITS y VIH 4.2 Los entornos afectados por conflictos y los graves riesgos que presentan para la propagacin de las ITS 4.3 Los entornos afectados por conflictos y los desafos y oportunidades que presentan para el control de las ITS

Un entorno de guerra multiplica las enfermedades y genera las condiciones ideales para su propagacin: la pobreza, el hambre, la destruccin de la infraestructura de salud y otras infraestructuras esenciales, los grandes movimientos de poblacin y la desintegracin de las unidades familiares, y, por ende, de las redes de proteccin para las mujeres1

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4.1 Confluencia de pobreza, conflicto, desplazamiento, ITS y VIH


En los entornos con escasos recursos confluyen geogrficamente conflictos violentos, desplazamientos de poblacin y altas tasas de prevalencia de ITS y VIH/SIDA. El 85% de los casos de ITS surgen en entornos de escasos recursos2. frica Subsahariana y el Sudeste Asitico poseen las mayores tasas de incidencia y prevalencia de ITS3. En estas regiones tambin habitan el 66% y el 16%, respectivamente, de los individuos que viven con VIH/SIDA en el mundo4. En la actualidad, el 80% de los pases ms pobres del mundo han atravesado algn conflicto armado significativo en los ltimos 15 aos5. En 2002, hubo 21 conflictos armados importantes en 19 lugares de todo el mundo, y la mayora tuvo lugar en frica y Asia6. En frica Subsahariana, la cantidad de estados en guerra o con conflictos significativos con vctimas mortales se incrementaron de 11 en 1989 a 22 en 20007. Segn el United States Committee for Refugees, hacia fines de 2002, haba 34,8 millones de individuos desarraigados en todo el mundo8. De esta cifra, 13 millones eran refugiados y personas en busca de asilo y 21,8 millones eran desplazados internos. De la cantidad total de las personas dentro de la competenciaf del ACNUR, en 2002, 46% perteneca a Asia y 22% a frica. Los 10 pases que recibieron la mayor afluencia de refugiados durante 2002 se encontraban en frica9. En gran cantidad de situaciones afectadas por conflictos, el teln de fondo del manejo de las ITS est formado por entornos con escasos recursos y las altas tasas de ITS y VIH/SIDA. Conflictos armados en 2002
Rusia Yugoslavia n Israel/Lbano n Argelia Afganistn Irak Irn Pakistn Chad Sudn Nigeria Somalia del Congo Angola
R.D.

Nepal Birmania (Myanmar) Filipinas

India Senegal Guinea Colombia Liberia

Sri Lanka n

Kenia Ruanda n Burundi n

Indonesia

Pases con conflictos armados


Cantidad de muertos civiles y militares durante la etapa actual del conflicto:

1000-10 000 10 000-100 000 Ms de 100000

Project Ploughshares 2003

f L os gr u p os d e p er s on as d en t r o d e la c om p et en c ia d el AC N U R in c l u ye n l o s r e f u g i a d o s , desplazados internos, personas que buscan asilo, repatriados y otros. Las estadsticas r ef er id as a los in d iv id u os d es p lazad os s on im p r ec is as y c on t r ov er ti d a s .

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4.2  Los entornos afectados por conflictos y los graves riesgos que presentan para la propagacin de las ITS
En los entornos afectados por conflictos, existe una serie de factores que puede aumentar la vulnerabilidad a la transmisin de las ITS y el VIH.

Factores de riesgo para la propagacin de ITS en entornos afectados por conflictos Movimientos de poblacin
Los movimientos de poblacin y migracin se consideran dentro de los factores de riesgo importantes para la transmisin de las ITS y el VIH10-12. La propagacin de las ITS puede provenir de la interaccin sexual entre poblaciones con diferentes tasas de prevalencia de ITS, como es el ejemplo de las poblaciones desplazadas y las comunidades de acogida, los repatriados y sus comunidades de origen, las poblaciones urbanas y rurales, o entre las poblaciones desplazadas de diferentes reas geogrficas o culturas13-16.

Inestabilidad social
El trastorno de las estructuras familiares y sociales as como los traumas psicolgicos causados por el conflicto y el desplazamiento pueden originar cambios en la conducta sexual17. La falta de trabajo, oportunidades educativas y recreativas y el consiguiente aburrimiento y frustracin, contribuyen aun ms a la aparicin de comportamientos sexuales riesgosos en el mbito sexual18. Los jvenes se encuentran en particular riesgo.

Pobreza
La mayor vulnerabilidad econmica de las mujeres y los menores solos en entornos de conflicto pueden dar origen a situaciones de sexo a cambio de supervivencia19, 20, lo que incluye la explotacin comercial del sexo o el intercambio de sexo por artculos de primera necesidad y refugio.

Violencia y explotacin sexual


El desorden social y la inestabilidad econmica, as como el desmoronamiento de las leyes y el orden, aumentan la vulnerabilidad de las mujeres y jvenes a la violencia y la explotacin sexual. Las mujeres refugiadas con frecuencia no tienen acceso a la proteccin social o legal21. Las violaciones han estado presentes desde hace siglos en los conflictos violentos, tanto como arma de guerra en el caso de las violaciones sistemticas como de explotacin oportunista de las mujeres22. Por ejemplo, durante el conflicto de Bosnia, se produjeron entre 30000 y 40000 violaciones a mujeres23.

Explotacin comercial del sexo


La explotacin comercial del sexo puede prosperar en situaciones de conflicto gracias a la llegada de trabajadores del sexo de otras reas24. Entre los clientes se encuentran tanto los individuos de las poblaciones desplazadas como el personal militar, de las fuerzas de paz o ayuda humanitaria.

Presencia de fuerzas militares o de paz


Las fuerzas armadas son vulnerables a las ITS debido a factores como la edad, la movilidad, la separacin de sus familias, los ambientes de trabajo con altos niveles de estrs, la falta de salidas recreativas y el abuso del alcohol, que pueden predisponer a los soldados a tener conductas sexuales riesgosas. Durante los perodos de paz, la prevalencia del VIH en las fuerzas armadas, en general, es de dos a cinco veces mayor que la de la poblacin civil; pero en pocas de conflicto la diferencia puede acentuarse mucho ms25. Los soldados interactan con la poblacin civil del lugar al que han sido destinados, por lo que al regresar a sus hogares tambin propagan ITS en sus comunidades de origen. La distribucin geogrfica de los casos de SIDA en Uganda en 1990 reflejaba los patrones de reclutamiento del ejrcito nacional de liberacin de Uganda una dcada antes26.

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Factores de riesgo para la propagacin de las ITS (cont.) Acceso limitado a los servicios de salud
Los conflictos pueden afectar los servicios de atencin mdica y los programas de prevencin. El acceso a los preservativos puede ser limitado. Los establecimientos de salud pueden haber sido destruidos. La gran carga de trabajo, la falta de personal capacitado y de insumos pueden llevar a realizar prcticas de salud riesgosas, como el descuido de las precauciones universales, la aplicacin de inyecciones en condiciones no seguras y las transfusiones con sangre no analizada27. Las heridas frecuentes en los conflictos pueden requerir una mayor cantidad de transfusiones de sangre. En las reas donde los servicios de salud funcionan, el acceso puede verse limitado debido a la inseguridad, la falta de transporte o de dinero.

Mayor abuso de sustancias ilegales


Los conflictos tambin se relacionan con un mayor uso drogas ilcitas, lo que provoca riesgos relacionados con la inyeccin de las drogas y los comportamientos sexuales riesgosos como consecuencia de los efectos de las drogas o el alcohol28.

Riesgos retardados
Si bien existen factores de riesgo claros, an no se conocen cabalmente todos los factores que influyen en la transmisin de las ITS en entornos de conflicto. En ciertos entornos, parece haber factores opuestos que pueden disminuir o retrasar el riesgo de transmisin de las ITS29. Por ejemplo, en los Balcanes muchos de los factores de riesgo comnmente vinculados con la propagacin del VIH, como el desplazamiento en masa, la violencia sexual, la gran cantidad de combatientes y refugiados que regresan a sus hogares y el trfico de mujeres han estado presentes a lo largo de toda la dcada pasada. Pero aun as, las tasas de infeccin del VIH en esta regin se han mantenido bajas. En Tanzania, los datos prenatales obtenidos gracias a la vigilancia centinela en ocho campamentos de refugiados en 2001 indicaban que la prevalencia promedio de VIH entre las mujeres refugiadas que asistan a consultas mdicas prenatales era inferior que aquella del pas de origen de las mujeres y que la de la poblacin de Tanzania30. Hay muchos factores que pueden ayudar a reducir los riesgos. El acceso y la movilidad limitados hacia y desde las zonas donde se ubican las poblaciones afectadas por los conflictos pueden limitar la exposicin a las redes externas de prostitucin. Por ejemplo, el ACNUR logr demostrar recientemente que las poblaciones en entornos de conflicto, de las que suele pensarse que se encuentran expuestas a mayores riesgos de contraer VIH, en ciertas circunstancias, como en las de Angola, donde las personas han estado aisladas y con una menor movilidad, pueden mantener la tasa de prevalencia en un nivel ms bajo que el de los pases vecinos31. La presencia de las ONG puede mejorar el acceso a los servicios de salud y a las actividades de prevencin. No obstante, el perodo posconflicto puede acarrear ciertos riesgos, en particular, para la transmisin de las ITS: Las personas desplazadas y los soldados regresan al hogar llevando infecciones a sus comunidades. Las vas de transporte se reabren, lo que hace que los conductores de camiones, los trabajadores migratorios y los viajeros lleguen a zonas que antes se encontraban relativamente aisladas. La reconstruccin posguerra trae nuevas oportunidades comerciales, lo que podra significar el ingreso de trabajadores extranjeros. Las poblaciones emergentes de largos perodos de inestabilidad pueden no haber recibido la informacin bsica sobre las ITS y el VIH/SIDA.

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En sntesis, la transmisin de las ITS en las poblaciones afectadas por conflictos depende de:
la prevalencia relativa de las ITS en las distintas poblaciones; el nivel de interaccin sexual entre las diferentes poblaciones; y una gran variedad de factores contextuales que an no se comprenden cabalmente. Es necesario profundizar las investigaciones a fin de comprender estos factores. Por otra parte, deber procurarse evitar la estigmatizacin de los individuos refugiados y desplazados como responsables de la propagacin del VIH y las ITS. Sin embargo, los conflictos conllevan un claro potencial coadyuvante de la transmisin de las ITS y el VIH en las poblaciones desplazadas, en las comunidades de acogida, en otras comunidades afectadas por la guerra y en las comunidades de origen de los militares y los repatriados. En consecuencia, todas las poblaciones afectadas por conflictos deben ser consideradas vulnerables.

CONFLICTO

Desplazamientos de poblacin Inestabilidad social Pobreza Violencia y explotacin sexual

Explotacin comercial del sexo

Factores de riesgo

Presencia militar Acceso limitado a los servicios de salud Abuso de drogas ilcitas

PROPAGACIN

de las

ITS

DESAFOS

Recursos Acceso Capacidad Implementacin Calidad de la atencin

OPORTUNIDADES

Atencin de las STI Control


de las

ITS

4.3  Los entornos afectados por conflictos y los desafos y oportunidades que presentan para el control de las ITS
El manejo de las ITS resulta un desafo en cualquier entorno, pero en especial en entornos con limitados recursos. Reconocer los problemas relacionados con los recursos es fundamental para lograr un manejo eficaz de los programas, y sobre todo, para alcanzar la sostenibilidad. Los entornos afectados por los conflictos presentan una serie de desafos adicionales pero tambin pueden presentar nuevas oportunidades para combatir las ITS.
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Tabla 6. Desafos y oportunidades para el control de las ITS en entornos afectados por los conflictos
R E CUR S OS DE SA F O S OP ORTU NIDA DEs  as situaciones de conflicto pueden atraer una L cantidad importante de recursos, y los gobiernos y organizaciones internacionales pueden brindar asistencia financiera y otro tipo de ayuda.  L  a atencin de los medios puede lograr elevar el perfil de la situacin, lo que podra atraer aun ms recursos.  n los campamentos, el acceso geogrfico a E los servicios de salud puede ser mejor que el de las comunidades dispersas en zonas rurales de las que pueden provenir las personas.  os servicios sin cargo brindados por las L ONG permiten el acceso a individuos a los que les resultaba imposible afrontar los gastos de la atencin mdica.  a reconstruccin posconflicto brinda una L oportunidad para mejorar las infraestructuras y servicios existentes.  or lo general, se realizan mejoras a los P establecimientos de salud de la poblacin local cercanos a las zonas donde habitan las poblaciones desplazadas, con el objeto de lograr una atencin ms equitativa y para que puedan servir como centros de derivacin.  as comunidades de acogida tambin pueden L tener acceso a los servicios de salud prestados para la poblacin desplazada.  as ONG por lo general estn presentes en las L reas afectadas por conflictos, aportando financiamiento, conocimientos tcnicos y capacidad logstica, y en consecuencia, la posibilidad de prestar servicios integrales para las ITS.  os programas de las ONG con frecuencia L incluyen oportunidades de capacitacin para los refugiados as como para el personal del pas de acogida.

 istricamente, las ITS y el VIH no se consideraban H una amenaza directa para la vida y, por ende no representaban un aspecto que necesitara ayuda humanitaria32. Por otra parte, las ITS son causas menos visibles de la morbi-mortalidad, por lo que pueden recibir atencin inadecuada de los patrocinadores e instrumentadores.  l deterioro de las infraestructuras de salud y E transporte, los entornos alejados y la inseguridad pueden limitar el acceso de los pacientes y el funcionamiento de los servicios.

A CCES O

 uede haber desplazamientos y vctimas de P guerra entre el personal de atencin mdica, lo que da como resultado la escasez de prestadores de atencin calificados.  os emplazamientos alejados presentan mayor L dificultad para la contratacin y retencin del personal.  personal contratado de las diferentes reas o El grupos culturales puede no estar familiarizado con las cuestiones relacionadas con las ITS en la poblacin afectada por un conflicto.  n alto nivel de rotacin del personal da como U resultado la falta de memoria institucional y requiere una capacitacin constante.

C APACI DAD

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DE SA F O S  golpes relacionados con los conflictos Los pueden afectar la conducta de bsqueda de atencin mdica.  ras el conflicto, puede surgir un mpetu de T repoblar y, por ende, los adultos pueden no querer usar preservativos33.

OP ORTU NIDA DES  a poblacin de los campamentos por lo L general puede definirse claramente, con frecuencia se dispone de los datos bsicos de la poblacin, y resulta ms sencillo llegar a ella en trminos de logstica.  l ambiente de contencin puede facilitar la E cobertura de los servicios de salud y ciertas actividades como la notificacin a la pareja y la educacin para la salud.  os programas educativos y recreativos para L jvenes que, por lo general, se implementan por iniciativa de las ONG pueden ser caminos para llegar a los jvenes dentro y fuera de la escuela con informacin sobre ITS y servicios para su atencin. Puede recurrirse a los grupos sociales y los programas de desarrollo de autoconfianza para llegar a hombres y mujeres.  a presencia de militares y trabajadores del L sexo (TS) puede ser una oportunidad nica para trabajar con estos grupos de alto riesgo.  n ciertos entornos, las ONG pueden tener E autonoma en la prestacin de servicios de salud. Esta autonoma puede facilitar la prestacin de servicios de ITS, tanto a travs del suministro de recursos como a travs de la capacitacin y supervisin de la calidad de los servicios prestados.  a cooperacin entre las ONG y los servicios L del gobierno puede mejorar la calidad de la atencin de ambos.

IMP L E M E N T A CI N

 os campamentos pueden servir como pequeas L comunidades, en las que las cuestiones relacionadas con la confidencialidad y el estigma podran perjudicar la atencin eficaz de las ITS.  a gran diversidad de grupos culturales o religiosos L dentro de una poblacin afectada por un conflicto puede requerir diferentes abordajes para el manejo de ITS dentro de un mismo programa.

CALIDAD DE A TENCIN

 as ONG pueden asumir la rehabilitacin o el L sostenimiento del sistema de salud del gobierno. Es probable que haya tensiones debido a la necesidad de alcanzar el nivel de servicio adecuado para abordar los problemas urgentes y la lentitud y complejidad de los procesos para alcanzar mejoras sostenibles en un sistema.  l suministro de drogas es un ejemplo clave de E un caso donde podran existir tensiones, en cuestiones como la logstica, la prescripcin adecuada de drogas y la rendicin de cuentas.

A pesar de los desafos para el manejo de las ITS, los riesgos de propagacin de tales infecciones en entornos afectados por conflictos justifican la toma de medidas urgentes. Desde el comienzo de una emergencia, deber conocerse el potencial para tomar medidas y buscar activamente las oportunidades. La importancia del manejo de las ITS durante las situaciones de emergencia, incluso en entornos afectados por conflictos, se pone de relieve en dos documentos fundamentales para la accin humanitaria. El proyecto Esfera, que incluye una serie de normas mnimas acordadas internacionalmente para la atencin de desastres, incorpora el manejo sindrmico de casos de ITS como parte del paquete de servicios mnimos para controlar el VIH/SIDA34. Las Directrices Aplicables a las Intervenciones de VIH/SIDA en Situaciones de Emergencia35 redactadas por el Comit Permanente entre Organismos incorporan el manejo sindrmico como parte de las respuestas mnimas al VIH/SIDA para que se lleve a cabo incluso durante una emergencia

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La pandemia de VIH/SIDA se ve tambin exacerbada por las condiciones de violencia e inestabilidad [...] la pandemia del VIH/SIDA, si no se controla, puede plantear un riesgo a la estabilidad y la seguridad Resolucin del Consejo de Seguridad de la ONU N 1308 (17 de julio de 2000).

PUNTOS CLAVE
 n los entornos de escasos recursos confluyen varios factores como los conflictos violentos, los E desplazamientos de poblacin y las altas tasas de prevalencia de las ITS y de VIH/SIDA.  n entornos afectados por conflictos, existen varios factores que pueden aumentar la vulnerabilidad a la E transmisin de las ITS y de VIH: los movimientos de poblacin la inestabilidad social la pobreza la explotacin comercial del sexo la presencia de fuerzas militares y de paz un acceso limitado a los servicios de salud el abuso de sustancias ilegales Los conflictos pueden traer consecuencias inmediatas o mediatas relacionadas con la propagacin de las ITS.   os entornos afectados por conflictos presentan tanto desafos como oportunidades para el control de L las ITS, en lo referido a: los recursos el acceso la capacidad la implementacin y la calidad de atencin

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Captulo 5
Contextos para a b o r d a r la atenci n d e l a s I T S
5.1 El contexto epidemiolgico 5.2 El contexto de la salud pblica 5.3 El contexto del manejo sindrmico 5.4  l manejo sindrmico de las E ITS en contextos afectados por conflictos

La tasa de propagacin y la persistencia de una ITS en una poblacin dependen de la cantidad promedio de casos nuevos de infecciones generados por una persona infectada.

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5.1 El contexto epidemiolgico


Factores que influyen en la tasa de propagacin de una ITS
Los factores que influyen en la tasa de propagacin de una ITS son: la probabilidad de que un individuo susceptible y expuesto adquiera la infeccin (b),  el nivel de exposicin de los individuos susceptibles a los individuos infectados (c), y  el tiempo durante el cual los individuos recientemente infectados continan propagando la infeccin (D).  Estos tres factores determinan la tasa de reproduccin (Ro). El ndice Ro puede reflejarse en la siguiente ecuacin: Ro = b * c * D Cuanto mayores sean los valores de b, c y D, mayor ser el ndice Ro. Cuanto mayor sea el ndice Ro, mayores sern las probabilidades de propagacin de la infeccin. Los tres factores (b, c y D) estn sujetos a diferentes influencias y varan segn las poblaciones, con el tiempo y en los distintos organismos. Conocer estos factores y aquello que los influencia contribuye a formar una base sobre la cual planificar las intervenciones. Por ejemplo: b es  influenciado por factores biolgicos y microbianos, el uso de preservativos, la presencia de otras ITS, la circuncisin y prcticas como el sexo seco y las duchas vaginales. c es influenciado por los patrones de interacciones sexuales mixtas, la frecuencia de cambio de pareja, los intervalos entre las parejas sexuales y las parejas mltiples. D es influenciado por las conductas de bsqueda de atencin mdica, la calidad del manejo de los casos y la presencia de programas de anlisis.

Grupos primarios
No todos los miembros de una comunidad se encuentran expuestos al mismo nivel de riesgo de adquirir o transmitir una ITS. Quienes incrementan la tasa de propagacin de las ITS en forma desmesurada, en comparacin con la poblacin en general, son grupos relativamente pequeos de individuos que detentan un alto nivel de cambio de parejas (c elevado). Estos grupos se denominan transmisores frecuentes o grupos primarios. Dichos grupos, presentan un ndice Ro elevado, y contribuyen en forma sustancial a establecer y mantener las ITS en una comunidad1. Asimismo, deben destacarse los grupos de transicin, cuyos miembros mantienen relaciones sexuales tanto con individuos del grupo primario como con la poblacin en general2. Los grupos de transicin propagan las infecciones en la poblacin general. grupos primarios grupos de transicin poblacin general

Las trabajadores del sexo constituyen un grupo primario importante, mientras que sus clientes pueden formar parte de los grupos de transicin. Los individuos que trabajan lejos de su hogar (como los trabajadores migrantes, los conductores de camiones de larga distancia y el personal militar), los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, los drogadictos y los jvenes tambin pueden conformar otros grupos primarios o de transicin. Las infecciones se transmiten desde los grupos primarios o de transicin a los individuos de la poblacin general que presentan un bajo nivel de cambio de parejas y que es menos probable que continen transmitiendo la infeccin (bajo Ro). Por ejemplo, los hombres que frecuentan prostitutas transmiten infecciones a sus esposas, que no tienen relaciones sexuales con otras parejas. El tratamiento de una ITS en un grupo primario podra prevenir la transmisin de infecciones a varios individuos ms de los grupos de transicin y de la poblacin general. Si se pretende controlar las ITS en una comunidad, es probable que las intervenciones dirigidas a los grupos primarios tengan un mayor impacto en la incidencia de las ITS3 y que tales intervenciones resulten ms rentables que aquellas dirigidas a la poblacin en general4. La aproximacin a las intervenciones especficas por grupo se analizan con mayor detalle en el captulo 6.
Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

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5.2 El contexto de la salud pblica


Los objetivos del control de las ITS son: Interrumpir la transmisin de las ITS y, en consecuencia, su propagacin por la comunidad; prevenir el desarrollo de enfermedades y sus complicaciones; y disminuir el riesgo de transmisin del VIH. Estos objetivos se logran a travs de la prevencin primaria y la prevencin secundaria5:

Prevencin primaria
La prevencin primaria se centra en la comunidad en su totalidad y apunta a evitar que los individuos adquieran una ITS. Este tipo de prevencin incluye: campaas informativas sobre las ITS, sus complicaciones y la relacin entre el VIH y otras ITS; la promocin de una mayor seguridad en las relaciones sexuales y de estrategias de reduccin de riesgos; y la promocin del uso de preservativos

Prevencin secundaria
La prevencin secundaria se orienta a los individuos infectados y apunta a prevenir o reducir los riesgos de transmisin de las enfermedades y sus complicaciones, as como a prevenir la transmisin de la infeccin a otras personas. Ello se logra acortando la duracin de las infecciones por medio de un tratamiento. Este tipo de prevencin incluye: la promocin de conductas de bsqueda temprana de atencin mdica atencin accesible, aceptable y eficaz, que incluya educacin y asesoramiento la deteccin temprana y el tratamiento de infecciones asintomticas mediante la bsqueda activa de casos y los anlisis.

Gua de salud pblica


La OMS y ONUSIDA recomiendan una gua de salud pblica para la prevencin y atencin de las ITS, que comprende estrategias de prevencin primaria y prevencin secundaria6.

Componentes bsicos de la gua de salud pblica para el control de las ITS:


Promocin de comportamientos sexuales ms seguros Actividades relacionadas con preservativos, que van desde la promocin de su uso hasta la planificacin y gestin de los insumos y su distribucin Promocin de conductas que lleven a buscar atencin mdica Integracin de la atencin de las ITS en el mbito de la atencin primaria de salud, establecimientos para atencin de salud reproductiva, clnicas privadas y otros puntos de prestacin de servicios Servicios especficos para las poblaciones con comportamientos sexuales altamente riesgosos, como las y los trabajadores del sexo, los adolescentes, los conductores de camiones de larga distancia, el personal militar, los prisioneros y los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres

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Componentes bsicos (cont.)


Manejo integral de los casos de ITS Deteccin temprana de infecciones sintomticas y asintomticas del tracto reproductivo Prevencin y atencin de sfilis congnita y conjuntivitis neonatal

PUNTOS CLAVE
La tasa de propagacin de una ITS en una comunidad depende de:

las probabilidades de que una persona expuesta adquiera una infeccin la frecuencia de la exposicin la duracin de la infecciosidad de una persona infectada.

Los grupos de transmisores principales incrementan la tasa de propagacin de las ITS en forma desmesurada. La prevencin primaria se orienta a prevenir las ITS. La prevencin secundaria se orienta a reducir los riesgos de transmisin de la enfermedad y sus complicaciones, y a impedir la propagacin de la ITS a los dems. La OMS recomienda una gua de salud pblica que incluye estrategias de prevencin primaria y secundaria.

5.3 El contexto del manejo sindrmico


Diagnstico de las ITS
Existen tres mtodos para diagnosticar las ITS: 1. Diagnstico clnico etiolgico: El mdico identifica un organismo causante probable interpretando los sntomas que se han detectado durante la confeccin de la historia clnica y los signos que se han observado durante el examen mdico. Se ha demostrado que el diagnstico clnico etiolgico resulta impreciso incluso si es llevado a cabo por mdicos experimentados7- 8. En consecuencia, este tipo de diagnstico no es recomendable. 2. Diagnstico en laboratorio: Las pruebas de laboratorio a muestras de sangre, secreciones genitales, exudados (sustancias que se han exudado), orina o saliva sirven para identificar el o los organismos causantes. El diagnstico en laboratorio, que permite orientar el tratamiento a un organismo especfico es la opcin de diagnstico preferida. No obstante, resulta muy poco viable en entornos de recursos limitados o afectados por conflictos. La funcin de las pruebas de laboratorio se analizar con ms detalle en los prximos captulos. 3. Diagnstico sindrmico: Teniendo en cuenta una serie de sntomas y signos, se identifica un sndrome con diferentes organismos causantes posibles. El abordaje sindrmico para el manejo de las ITS constituye el mtodo aceptado en la actualidad en la mayora de los entornos de escasos recursos. Por otra parte, es el abordaje que resulta ms viable en las etapas inestables de las situaciones afectadas por conflictos y en muchos entornos posconflicto.

Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

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La funcin de las pruebas de laboratorio


El abordaje sindrmico se basa en el concepto de que las pruebas de laboratorio no son necesarias. No obstante, s desempean un papel fundamental en el manejo de las ITS tanto dentro del mbito de la salud pblica como en el de las clnicas. La publicacin de la OMS Laboratory tests for the detection of reproductive tract infections (ver el anexo 11) incluye un panorama de las pruebas de laboratorio existentes para ITS. Funcin de la salud pblica Los laboratorios desempean un papel esencial en la toma de decisiones para el control de las ITS en el mbito de la salud pblica. Las pruebas de laboratorio contribuyen a registrar las prevalencias y la sensibilidad a los antibiticos, datos necesarios para guiar el abordaje sindrmico, identificar las poblaciones de riesgo y monitorear los cambios epidemiolgicos a lo largo del tiempo. Toda esta informacin sirve para poner de relieve la magnitud del problema de las ITS, para abogar por el suministro de recursos, planificar las medidas para el control de las ITS y evaluar su eficacia. Adems, se necesitan laboratorios de referencia para el control de calidad de los resultados de los laboratorios perifricos y para la capacitacin del personal. Funcin de las clnicas En los casos que resultan accesibles y factibles, los anlisis de laboratorio son el mejor mtodo de diagnstico dentro del manejo clnico de las ITS. No obstante, la prestacin de los servicios de laboratorio para anlisis de las ITS puede resultar costoso y complicado.

Factores que afectan las pruebas de laboratorio


Factores operativos
Por razones operativas, los anlisis de laboratorio en el mbito de la atencin primaria de salud resultan una opcin casi inviable en entornos con recursos limitados. La instalacin de un laboratorio requiere espacio y agua limpia, pero tambin puede requerir que haya una fuente de energa elctrica confiable y un sistema de refrigeracin. Asimismo, exige un suministro constante de reactivos, y los equipos requieren mantenimiento y piezas de repuesto. Dichos requisitos por lo general no estn presentes en entornos carenciados, en especial en las reas perifricas. Por otra parte, el elevado costo de muchas de las pruebas impide su uso. Los anlisis sofisticados, por lo general, requieren equipamiento y reactivos especiales. Una encuesta nacional llevada a cabo en un pas latinoamericano detect que en el sector pblico, el 70% de todo el equipamiento del laboratorio no funcionaba debido a la falta de piezas de repuesto o reactivos9. Muchas pruebas exigen la presencia de personal capacitado especfico para su realizacin. Por otra parte, se requiere la implantacin de un sistema externo para el control de la calidad. Incluso las pruebas sencillas carecen de valor si no se llevan a cabo correctamente. En muchos entornos, falta personal de laboratorio con adecuada capacitacin, y con frecuencia reciben salarios insuficientes y carecen de motivacin.

Confiabilidad de los anlisis


La sensibilidad y especificidad de las pruebas comerciales disponibles puede variar en forma significativa, lo que, por ende, afecta la confiabilidad de las pruebas de laboratorio para el diagnstico de las ITS10. Por otra parte, la confiabilidad tambin se ve influenciada por el nivel de idoneidad de los tcnicos.

Falta de identificacin de patgenos


En una elevada cantidad de casos, los patgenos de las ITS no se identifican. Incluso tras haber llevado a cabo una evaluacin de diagnstico completa, al menos el 25% de los pacientes con lceras genitales no cuentan con un diagnstico confirmado por laboratorio11. En un estudio que incluy a siete pases, no pudieron identificarse los patgenos en el 21% de los hombres que presentaban secrecin uretral12. Es por ello que, incluso con los anlisis de laboratorio, dichos pacientes necesitaran un tratamiento que cubriera diferentes organismos causantes posibles. contina en la pg. siguiente
h

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Factores que afectan las pruebas de laboratorio (cont.)


Identificacin de mltiples patgenos
Aquellos pacientes que presentan sntomas y signos de ITS con frecuencia poseen ms de un patgeno, como es el caso de la gonorrea y la clamidia en la secrecin uretral. Nuevamente, resultar necesaria una combinacin de medicamentos para el tratamiento. En el estudio mencionado que incluy a siete pases, los casos de infecciones mltiples representaban el 24% de los casos de secreciones uretrales. Los estudios de las lceras genitales en China y Uganda detectaron etiologas mixtas en el 12% y 10% de los casos, respectivamente13.

Infecciones asintomticas
Un elevado porcentaje de las ITS son asintomticas, por lo que las pruebas de laboratorio no resultaran tiles para decidir el tratamiento. Hasta el 80% de los casos de gonorrea en mujeres y el 10% en hombres son asintomticos14. En el caso de las infecciones por clamidias, entre el 80 y el 90% de las mujeres15 y el 50% de los hombres16 pueden resultar asintomticos. La tricomoniasis puede ser asintomtica en el 50% de los casos17. La deteccin de infecciones asintomticas requiere programas de anlisis. En la mayora de los entornos afectados por conflictos, las pruebas de laboratorio no desempean ninguna funcin en el manejo clnico de cada paciente con ITS. Sin embargo, existen pruebas de laboratorio de ITS a las que puede darse un uso limitado, pero importante en entornos afectados por conflictos, como parte de una :
h

Respuesta MNIMA:
El anlisis para deteccin de sfilis (mediante la prueba de reagina rpida en plasma - RPR, segn sus siglas en ingls), hepatitis B y VIH en toda la sangre para transfusiones.

Respuesta INTEGRAL:
que comprende la respuesta mnima, sumada a las siguientes medidas:  las pruebas para deteccin de sfilis para todas las mujeres embarazadas y a todos los pacientes con ITS;  el anlisis del VIH en los casos en los que sea apropiado; y  cuando sea factible, la realizacin de estudios biolgicos para obtener los datos necesarios para la toma programtica de decisiones y la promocin de la actividad (el tema se analiza con mayor detalle en el captulo 7).

Nota: Los estudios microscpicos en laboratorio no contribuyen a mejorar el manejo sindrmico de las secrecin uretral en hombres y no se recomiendan como parte del abordaje sindrmico. Por otra parte, tampoco enriquecen de forma significativa el manejo sindrmico del flujo vaginal, excepto por la identificacin de trichomonas, lo que contribuye a tomar la decisin de notificar a la pareja. Asimismo, se recomienda que se eliminen las pruebas de pH y KOH (hidrxido de potasio) para el manejo sindrmico del flujo vaginal debido a que la sensibilidad y especificidad de estas pruebas se considera inadecuada para el diagnstico de la VB. (Este tema de analiza con mayor detalle bajo el ttulo Limitaciones del abordaje sindrmico). Parte de la solucin a los desafos para el diagnstico de las ITS en entornos con escasos recursos consistira en contar con pruebas sencillas y rpidas de bajo costo para poder utilizar en los centros perifricos. La necesidad de tales pruebas se ha reconocido desde hace largo tiempo. En 2001, existan ms de 40 pruebas rpidas en el mercado para la deteccin de sfilis, infecciones por clamidia y gonorrea. Sin embargo, en la mayora de los casos, no se han efectuado evaluaciones independientes sobre su rendimiento18. En la actualidad, la OMS est llevando a cabo la evaluacin de dichas pruebas rpidas para establecer su rendimiento y determinar su importancia en el nivel de atencin primaria de la salud. Es probable que en un futuro no muy lejano, pueda contarse con pruebas rpidas adecuadas para ser utilizadas en el mbito de la atencin primaria de la salud en entornos con recursos limitados. Hasta ese momento, el manejo sindrmico continuar siendo la nica alternativa factible en la mayora de los contextos de escasos recursos y aquellos afectados por conflictos.
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Fundamentos del manejo sindrmico


El concepto de abordaje sindrmico fue desarrollado por la OMS en la dcada de 1970 como un mtodo simplificado para el manejo de los casos de ITS19. El abordaje, que no se basa en el diagnstico de laboratorio, tena por objeto mejorar el manejo de las ITS en entornos con recursos limitados. Si bien existen ms de treinta organismos que pueden ser transmitidos a travs de las relaciones sexuales, en conjunto tales organismos provocan una cantidad limitada de sndromes clnicos. El manejo sindrmico de casos se basa en la identificacin de un conjunto de sntomas y signos constantes y de fcil reconocimiento que constituyen un sndrome definido.

Tabla 7.  S ndromes de ITS (Ver tambin el anexo 1 que contiene definiciones


de algunos casos sindrmicos de ITS.)
SNDROME  ecrecin uretral en hombres S (uretritis) ORGANISMO CAUSANTE  eisseria gonorrhea N Chlamydia trachomatis Patgenos no especficos de la uretritis  eisseria gonorrhea N Chlamydia trachomatis Patgenos no especficos de la uretritis B V Trichomonas vaginalis Candida albicans Neisseria gonorrhea Chlamydia trachomatis  eisseria gonorrhea N Chlamydia trachomatis  reponema pallidum (sfilis) T Haemophilus ducreyi (chancroide) Virus herpes simplex tipo 2 Calymmatobacterium granulomatis (granuloma inguinal) Chlamydia trachomatis L1-L3 (linfogranuloma venreo)  hlamydia trachomatis C Haemophilus ducreyi (chancroide)  eisseria gonorrhea N Chlamydia trachomatis

 olor e inflamacin testicular D (epiddimo-orquitis)

Flujo vaginal (vaginitis/cervicitis)

Dolor abdominal bajo en las mujeres (enfermedad plvica inflamatoria) lceras genitales 

Inflamacin inguinal

Conjuntivitis neonatal (oftalmia neonatal)

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DOLOR E INFLAMACIN TESTICULAR

SNDROME DE FLUJO VAGINAL FEMENINAS

S NDROME DE LCERA GENITAL MASCULINAS

INFLAMACIN INGUINAL SNDROME DE SECRECIN URETRAL

CONJUNTIVITIS NEONATAL

Fotos : Te achings -aids at Low Cost (TA L C)

Un a vez q u e s e h a d ia g n o s t ic a d o e l sndrome , e l pacie nte re cibe una combinacin de d rogas e f i ca c e s p a r a c o m b a t ir lo s o r g a n is mos que ms probable me nte hayan causado e l sndrome en u n a deter m in a d a r e a g e o g r f ic a o poblacin. Como gua para e l diagnstico y e l trat ami ent o s e e m p l e a n a l g o r i t m o s o d i a g r a m a s de flujo del manejo sindrmico de casos (ver el anexo 4). D i ch o s a l g o r it m o s , c r e a d o s o r ig in a lme nte por la O M S, fue ron adaptados con e l tie mp o y para d i f e r e n t e s e n t o r n o s . S e h a n l l e v a d o a cabo numerosos estudios para evaluar la validez del ab or d aj e 2 0 q u e d o c u m e n t a n t a n t o la s ve ntajas como las limitacione s de l mismo. Tr a s h ab e r s e c o n o c id o t a le s d e s v e n tajas y limitacione s, e l abordaje sindrmico ha sido obj et o d e g r an deb a t e 21 . Ca d a di a g r a m a d e f lu jo r e p r e s e n ta un compromiso e ntre la pre cisin de l diagnsti co y l as r eal i d ad e s t c n ic a s y f in a n c ie r a s 22

Ventajas del abordaje sindrmico


El abordaje sindrmico resulta efectivo La OMS llev a cabo una extensa revisin23 de los estudios que evaluaban muchos de los diagramas de flujo sindrmicos de la OMS en diferentes entornos. Tras la revisin se lleg a la conclusin de que el abordaje sindrmico, con la utilizacin de los diagramas de flujo disponibles en la actualidad, es til para el manejo de individuos con uretritis sintomtica, lceras genitales y vaginitisg. Sin embargo, esta revisin, tambin concluy que el abordaje sindrmico no resulta de tanta utilidad para el manejo de la cervicitis.  l abordaje sindrmico resulta eficaz E Debido a que el manejo sindrmico de casos no se basa en pruebas de laboratorio, los pacientes y el sistema de salud ahorran los gastos en laboratorio. Los pacientes no deben aguardar los resultados de los anlisis y pueden recibir el tratamiento en forma inmediata. El tratamiento es, por ello, suministrado en el primer punto de atencin. Este procedimiento disminuye el riesgo de perder los pacientes a los que se les solicita que regresen ms adelante para conocer el resultado de los anlisis, o que son derivados a otros establecimientos para los anlisis. El tratamiento inmediato incrementa adems la satisfaccin de los pacientes. Por otra parte, debido a que el manejo sindrmico puede llevarse a cabo en el mbito perifrico, la atencin de las ITS resulta accesible para un amplio segmento de la poblacin.
g A pesar de la efectividad del abordaje sindrmico, es nece s a r i o r e v i s a r l o s d i a g r a m a s d e f l u j o e n f o r m a p e r i d i c a d e b i d o a q u e l o s p a t r o n e s d e i n f e c c i o n e s pueden variar con el tiempo. Por ejemplo, el VHS-2 es la c a u s a c a d a v e z m s f r e c u e n t e d e l s n d r o m e d e l c e r a g e n i t a l ( S U G ) e n m u c h o s e n t o r n o s . D e b i d o a que el diagrama de flujo actual de la OMS no incluye la med i c a c i n p a r a e l V H S - 2 ( s i n o s l o a s e s o r a m i e n t o ) , l a c r e c i e n t e p r e v a l e n c i a d e l V H S - 2 t r a e c o m o consecuencia un mayor porcentaje de fallas en el tratamien t o s i n d r m i c o d e S U G . E n 2 0 0 1 , l a c o n s u l t a a e x p e r t o s d e l a O M S r e c o m e n d l a m o d i f i c a c i n d e los diagramas de flujo actuales para el SUG para incorpora r e l t r a t a m i e n t o d e l V H S - 2 e n l o s e n t o r n o s d o n d e l a p r e v a l e n c i a d e l V H S - 2 e s d e l 3 0 % o s u p e r i o r . N o o bsta nte , se requiere may or informac in sobre el t ema p ar a p od er d ef in ir las p r ev alen c ias d e c or t e ad ec u ad as a f in d e p od er es t ab lec er u n tr a ta m i e n to . Es probable que las implicancias econmicas del tratamient o c o n a c i c l o v i r l i m i t e n l a v i a b i l i d a d d e s u u s o e n l a m a y o r a d e l o s e n t o r n o s d e r e c u r s o s l i m i t a d o s y a que ll o s a fe cta dos por conflic t os. ( WHO . Report of an ex p er t c on s u lt at ion on im p r ov in g t h e m an agem en t of s ex u ally t r an s m it t ed in f ec t ion s . 2 0 0 1 . )

Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

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Segn un estudio llevado a cabo en Mozambique, slo el 41% de los pacientes con ITS derivados de un establecimiento de atencin primaria asistan a una consulta en clnicas especializadas en ITS. Si bien las clnicas especializadas brindaban una mejor educacin para la salud que los establecimientos de atencin primaria, esta caracterstica se compensaba con el alto nivel de inasistencia a los centros de derivaciones24. Las demoras en los tratamientos, adems de las consecuencias mdicas directas que ocasionan al paciente, incrementan el riesgo de propagar la infeccin a la comunidad debido a que el perodo de infeccin es prolongado.  l manejo sindrmico facilita la estandarizacin E Los lineamientos sindrmicos ofrecen una manera simple y estandarizada de manejar las ITS que puede implementarse en todos los niveles del sistema de atencin mdica. La estandarizacin facilita la capacitacin y la supervisin de los trabajadores de la salud. Fomenta el uso coherente y racional de antibiticos, lo que a su vez contribuye a retrasar el desarrollo de la resistencia antimicrobiana y promueve la adquisicin racional de las drogas. La estandarizacin de la definicin de los casos tambin contribuye a mejorar los registros y la vigilancia.

Limitaciones del abordaje sindrmico


A continuacin se enuncian las limitaciones detectadas en el abordaje sindrmico25: El sobrediagnstico (como consecuencia de la escasa especificidad) y el sobretratamiento, con las siguientes consecuencias: Mayor costo de las drogas Mayor potencial de efectos colaterales e interacciones de las drogas Mayor potencial de resistencia antimicrobiana Cambios en la flora vaginal Efectos psicolgicos, conflictos en el hogar y estigma No deteccin de infecciones asintomticas Requiere (actualizaciones en) la capacitacin del personal Requiere monitoreo y actualizaciones No puede prescindir de un sistema de derivaciones El cuerpo mdico podra rechazar la implementacin del abordaje El sobrediagnstico y el sobretratamiento no son cuestiones menores por lo que se analizarn con mayor detenimiento ms adelante en el apartado sobre el manejo sindrmico del flujo vaginal. Otras cuestiones que tambin deben tenerse en cuenta son el mayor costo de las drogas, los efectos colaterales y la interaccin de las drogas. Sin embargo, estos puntos deben ponderarse ante los costos causados por la formulacin de un diagnstico incorrecto si se emplea el diagnstico clnico etiolgico, o ante los costos de las pruebas de laboratorio, suponiendo que ello resulte viable. La resistencia antimicrobiana surge a partir de la adaptabilidad del organismo, la prescripcin de dosis inadecuadas y/o la inadecuada duracin de un tratamiento. Por ende, el potencial de resistencia a las drogas no se limita al manejo sindrmico sino que se extiende a todas las circunstancias en las que se prescriben antibiticos. Debido a que el abordaje sindrmico promueve la estandarizacin, en realidad puede contribuir a minimizar la resistencia, en particular en los entornos en los que con frecuencia se prescriben medicamentos en forma irracional. Los cambios en la flora vaginal tambin pueden producirse en cualquier circunstancia en la que se empleen antibiticos. El sndrome de flujo vaginal, una ITR que surge como resultado de causas no sexuales, puede ser mal diagnosticado como una ITS, lo que podra provocar angustia y tener repercusiones sociales para la paciente. Sin embargo, la posibilidad de sobretratamiento debe ponderarse ante los costos resultantes de no tratar una potencial ITS. Otra limitacin importante es la imposibilidad de detectar las infecciones asintomticas. Sin embargo, en su concepcin, el abordaje sindrmico no tena por objeto ser una herramienta de deteccin de infecciones asintomticash. Ms all del enfoque elegido para el manejo de las ITS, ser necesario capacitar al personal, realizar monitoreos y actualizaciones, y contar con un sistema de derivaciones. Si existiera rechazo por parte del cuerpo mdico hacia el abordaje sindrmico, puede ser de ayuda presentar este abordaje con una aproximacin bien fundamentada con pruebas concretas y basada en la colaboracin.
h  [] El diagrama de flujo debe ser empleado para el manejo d e c a s o s d e p a c i e n t e s q u e b u s c a n a t e n c i n m d i c a p o r p a d e c e r e l s n d r o m e d e f l u j o v a g i n a l y n o e s t d iseado con el fin de detectar ITS asintomticas [...] En determinados entornos, puede elaborarse un diagrama de flujo con un diseo local para detectar las infecciones de cuello uterino en las poblaciones de alto riesgo [] Debe destacarse, sin embargo, lo que da lugar a las crticas al manejo sindrmico es el mal desempeo de los antiguos diagramas de flujo de flujo vaginal (que fueron diseados originalmente como herramientas de manejo) , a l s e r e m p l e a d o s p a r a l a d e t e c c i n d e i n f e c c i o n e s d e l c u e l l o u t e r i n o [ ] A f i n d e e v i t a r q u e e l l o s uceda, se recomienda ajustar y validar los diagramas de flujo de s t i n a d o s a l a d e t e c c i n a n t e s d e r e c o m e n d a r s u u s o [ ] ( W H O . R e p o r t o f a n e x p e r t c o n s u l t a t i o n o n i mpro ving the ma na g e m ent of sexually t ransmit t ed infec t ions. 200 1 .)

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Tabla 8. S n t e s is de las ventajas y limitaciones del abordaje sindrmico


VENTAJAS Es efectivo: en particular, para el sndrome de secrecin uretral (SSU) y el sndrome de lcera genital (SUG) Es eficaz:

LIMITACIONES Puede llevar al sobrediagnstico y sobretratamiento, y por ende a:


no se requieren pruebas de laboratorio. ahorra tiempo y dinero se pierden menos pacientes en el seguimiento resulta accesible para ms pacientes

mayores costos de medicamentos mayor potencial de efectos colaterales e interacciones de las drogas consecuencias psicolgicas, conflictos en el hogar y estigma

No pueden detectar las infecciones asintomticas

Promueve la estandarizacin del: diagnstico y el tratamiento el manejo de medicamentos la capacitacin la supervisin la vigilancia Es el nico enfoque factible en muchos entornos

El problema del sndrome de flujo vaginal


Las limitaciones ms significativas del abordaje sindrmico surgen en relacin con el tratamiento del sndrome de flujo vaginal.

Vaginitis
La secrecin anormal de flujo vaginal indica claramente que puede haber una infeccin vaginal. Los organismos causantes ms comunes de la vaginitis son las trichomonas vaginalis, la candida albicans y la VB. Por ende, todas las mujeres que presenten flujo vaginal anormal deben recibir un tratamiento contra las trichomonas y la VB, y/o, en los casos en los que sea indicado, contra la C. albicans.

Cervicitis
Si bien resulta bastante poco frecuente, el flujo vaginal puede producirse como consecuencia de la cervicitis. Dicha inflamacin por lo general es causada por infecciones por gonococos y/o por clamidias. Segn el diagrama de flujo actual de la OMS, una consulta por flujo vaginal anormal es el punto de partida para el tratamiento de una infeccin de cuello uterino. Sin embargo, se ha demostrado mediante repetidos estudios que el diagrama de flujo para el sndrome de flujo vaginal no resulta preciso ni especfico para las infecciones del cuello uterino y que el flujo vaginal resulta insuficiente para diagnosticar una infeccin en el cuello uterino. Esto se verifica especialmente en las adolescentes y en los entornos con baja tasa de prevalencia de ITS, donde la vaginitis endgena es la causa principal de la secrecin anormal de flujo vaginal26. En determinados entornos, se ha registrado un alto porcentaje de sobrediagnstico y sobretratamiento por gonorrea y clamidia, lo que ha abierto el debate sobre el valor del abordaje sindrmico en su totalidad. En consecuencia, las principales cuestiones relacionadas con el tratamiento del sndrome de flujo vaginal se reducen a dos preguntas: Cundo tratar slo la vaginitis? Cundo tratar la vaginitis y la cervicitis juntas?

Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

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Si se trata la vaginitis nicamente, se corre el riesgo de no tratar un caso de cervicitis, lo que podra acarrear graves complicaciones y la propagacin de la infeccin en la comunidad. Si se tratan tanto la vaginitis como la cervicitis, se corre el riesgo de que exista un uso innecesario de antibiticos (con las implicaciones ya mencionadas). Tratar ambas infecciones significa que existe el diagnstico de una enfermedad de transmisin sexual (a diferencia de una ITR no transmitida por la va sexual), con las posibles consecuencias psicolgicas y sociales que ello implica. En estos casos se necesita compromiso. La decisin puede tomarse teniendo en cuenta las tasas de prevalencia de las infecciones, el anlisis de los factores de riesgo y la disponibilidad de medicamentos:

a) Prevalencia de N. gonorrhea y/o C. trachomatis


Cuanto mayor sean las tasas de prevalencia de la N. gonorrhea y de C. trachomatis en las mujeres que se presentan con flujo vaginal anormal, mayor ser la justificacin para tratar todos los casos de flujo vaginal anormal como infecciones de cuello uterino. Sin embargo, no existe en la actualidad la certeza sobre cul debera ser la tasa de prevalencia de corte. Segn lo sugerido por un grupo de expertos de la OMS, una tasa de prevalencia del 10% o superior27 podra considerarse alta, pero es necesario desarrollar las herramientas para poder determinar la tasa de corte de prevalencia en trminos de los costos y beneficios de las intervenciones.

b) Anlisis de los factores de riesgo (el anexo 6 presenta un anlisis detallado)


Se ha intentado mejorar el rendimiento de los diagramas de flujo para el sndrome del flujo vaginal aadiendo el anlisis de los factores de riesgo que marcan la diferencia entre la vaginitis y la cervicitis. Se han incluido factores como el uso de signos clnicos, pruebas de laboratorio simples, factores de riesgo demogrficos y factores de riesgo de comportamiento. El anlisis de los factores de riesgo identifica las mujeres con probabilidades de estar infectadas con gonorrea y clamidia segn cmo se ajusten al perfil de las mujeres con riesgo de tener infecciones del cuello uterino. (En el anexo 5 se presenta un ejemplo de la herramienta de anlisis de riesgos.) Las evaluaciones de los anlisis de los factores de riesgo en los diferentes contextos han entregado resultados diversos. Se ha descubierto que el anlisis de los factores de riesgo resulta beneficioso en los entornos con altas tasas de prevalencia de N. gonorrhea y C. trachomatis, empleando herramientas de anlisis de riesgos adaptadas al contexto local, en virtud de que los factores de riesgo pueden variar en los distintos contextos. Sin embargo, un grupo de expertos de la OMS lleg a la conclusin de que el recurso de anlisis de los riesgos no debe emplearse en reas con bajas tasas de prevalencia de infecciones por gonococos y por clamidias debido a que no mejora de manera significativa el manejo del sndrome de flujo vaginal.

c) Disponibilidad de medicamentos
La cuestin de los costos y los insumos puede llegar a ser el factor prctico decisivo para el manejo del sndrome de flujo vaginal en muchos entornos de escasos recursos. En estos casos, la nica alternativa viable sera tratar la cervicitis solamente si fracasa el tratamiento de la vaginitis. En la actualidad no existen soluciones claras al problema del manejo del sndrome de flujo vaginal en los entornos donde no resulta factible llevar a cabo un diagnstico etiolgico. Las limitaciones del algoritmo del flujo vaginal son conocidas. Sin embargo, an no se ha identificado otra alternativa razonable.

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5.4  El manejo sindrmico de las ITS en contextos afectados por conflictos


Los lineamientos [sindrmicos] no se implementan de manera uniforme en las situaciones de emergencia. Las razones de esta falta de uniformidad en la implementacin son las mismas que han dificultado otras respuestas al VIH: la falta de recursos, la falta de informacin de buena calidad que muestre la magnitud del problema y la falta de mtodos aceptados para una evaluacin rpida [] Las incongruencias en la implantacin tambin pueden deberse a la falta de confianza de los prestadores de atencin mdica en el abordaje sindrmico []28 Si bien el abordaje sindrmico resulta inadecuado para el manejo del flujo vaginal anormal, los diagramas de flujo tienen un buen desempeo para el sndrome de secrecin uretral y tambin pueden utilizarse con resultados razonables para las lceras genitales. Las pruebas de laboratorio para el manejo de cada paciente no resultan una opcin factible por el momento en la mayora de los entornos afectados por conflictos. En consecuencia, en tales entornos, si bien existe la posibilidad de que en el futuro surjan pruebas rpidas, actualmente no hay una alternativa realista al abordaje sindrmico. Teniendo en cuenta las limitaciones del manejo sindrmico, puede adoptarse la siguiente aproximacin en los entornos afectados por conflictos:

Aproximacin a la implementacin del abordaje sindrmico para el manejo de las ITS en entornos afectados por conflictos
Lineamientos
Si el pas de acogida cuenta con lineamientos sindrmicos nacionales, debern tenerse en cuenta tales lineamientos, a menos que exista una razn para recurrir a otros. Ante la falta de lineamientos nacionales, debern seguirse los lineamientos de la OMS o aquellos de los pases de la regin, en caso de que las poblaciones tengan caractersticas similares.

Medicamentos
Los medicamentos deben figurar en el listado nacional de drogas bsicas del pas de acogida. De no existir un listado nacional de drogas bsicas, o si estuviera desactualizado, debern figurar en el listado de drogas bsicas de la OMS. Dentro de las opciones de drogas sugeridas por los lineamientos sindrmicos, debern usarse las drogas ms eficaces dentro de las limitaciones del presupuesto. Deber recurrirse a tratamientos con dosis nicas y observacin directa siempre que sea posible. Deben existir lineamientos claros en cuanto a drogas de primera lnea y drogas alternativas para casos de alergias, embarazo y otras contraindicaciones.

Flujo vaginal anormal


Cuando deba optarse por una poltica para el manejo del sndrome del flujo vaginal, puede recurrirse al siguiente enfoque: Si no hay informacin disponible sobre las tasas de prevalencia de gonorrea e infecciones por clamidias en mujeres que presentan flujo vaginal anormal: aplicar el tratamiento de vaginitis y cervicitis en todos los casos de flujo vaginal anormal hasta que exista mayor informacin al respecto. (Esta recomendacin se efecta debido a los riesgos de transmisin de ITS relacionados con los entornos afectados por conflictos y al papel que tienen las ITS en la transmisin del VIH.) Si la tasa de prevalencia de gonorrea y/o clamidia es del 10% o superior: y no existe una herramienta para el anlisis de los riesgos especfica para el contexto: aplicar el tratamiento de vaginitis y cervicitis en todos los casos de flujo vaginal anormal. Si existe una herramienta de probada eficacia para el anlisis de los riesgos: emplear la herramienta para diferenciar la cervicitis de la vaginitis.
Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

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Si la tasa de prevalencia de gonorrea y/o clamidia es inferior al 10%: tratar la vaginitis en la primera consulta. Si no hay reaccin al tratamiento: tratar la cervicitis en las consultas de seguimiento. Si no hay reaccin al tratamiento: tratar la cervicitis en las consultas de seguimiento. Si no se disponen de las tasas de prevalencia especficas para el pas en cuestin deber recurrirse a los datos regionales, si las poblaciones presentan caractersticas similares. Las herramientas de anlisis de riesgos no se consideran tiles en entornos con baja tasa de prevalencia. Ante la falta de una herramienta para anlisis de riesgos de comprobada eficacia para el flujo vaginal anormal, podrn tomarse los factores de riesgo generales sugeridos por la OMS en sus lineamientos (Ver el anexo 5).

En tanto no exista otra alternativa viable, de nada servir concentrarse en las limitaciones claramente identificadas del abordaje sindrmico. Por el contrario, resultar ms productivo concentrarse en la manera de alcanzar el rendimiento ptimo dentro de las limitaciones actuales. En cualquier entorno, el abordaje sindrmico requiere adaptaciones que reflejen los organismos causantes y las particularidades locales, y en determinados entornos, tambin pueden resultar tiles las herramientas para el anlisis de riesgos adaptadas al contexto local. Es fundamental abocarse a los aspectos de prestacin de servicios de las ITS que realmente pueden ser mejorados en los entornos afectados por conflictos. Los captulos 6 a 9 presentan una aproximacin sobre estos aspectos.

PUNTOS CLAVE
El diagnstico basado en las pruebas de laboratorio es el mtodo preferido para el manejo de los casos de ITS, pero no es el ms viable en muchos entornos. El diagnstico clnico etiolgico no es confiable por lo que NO debe usarse. El abordaje sindrmico es un mtodo simplificado para el manejo de los casos de ITS y se basa en siete sndromes principales y no en pruebas de laboratorio. El manejo sindrmico de los casos consiste en lo siguiente: la identificacin de un conjunto de sntomas y signos, que constituye un sndrome determinado; la prescripcin de una combinacin de drogas que atacan los principales patgenos responsables del sndrome en un rea o poblacin en particular; y el uso de los diagramas de flujo (algoritmos) para el manejo sindrmico de casos como gua para el diagnstico y el tratamiento. Las ventajas del abordaje sindrmico son: la efectividad (en especial para el SSU y el SUG) la eficacia (el paciente no necesita esperar los resultados del laboratorio) la simplificacin por recurrir a prcticas estandarizadas para el manejo de las ITS. Las limitaciones son: el sobrediagnstico y el sobretratamiento la incapacidad de detectar las infecciones asintomticas el problema con el mtodo para el manejo del flujo vaginal anormal. El problema del flujo vaginal anormal se encuentra en tener que decidir si tratar la vaginitis nicamente o cervicitis y vaginitis a la vez. Teniendo en cuenta las limitaciones del abordaje sindrmico, es fundamental concentrarse plenamente en los aspectos de la prestacin de servicios de las ITS que resulte viable mejorar en los entornos afectados por conflictos.

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Captulo 6

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U n abordaje clnico de la atencin de las ITS en entornos afectados por conflictos.....................................................................47

Introduccin a los captulos 7 a 9................................................... 48

Captulo 7

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O b t e n c i n d e d a t o s ......................... 49

7.1 Tipos de datos necesarios .......................................................................... 50 7.2 Por qu son necesarios los datos  ........................................................... 50 7.3 Modo de obtener datos ............................................................................... 51 7.4  D esafos para obtener datos en situaciones afectadas por conflictos ..................................................................................................... 54 7.5  P robabilidades de reunir datos en entornos afectados por conflictos ..................................................................................................... 56
A T E N C I N

Captulo 8

>>>

Prestacin de servicios .......................................... 59

8.1 Provisin de servicios integrales  ............................................................. 60 8.2 Gestin para el suministro de drogas .................................................. 64 8.3 Capacitacin y supervisin ......................................................................... 66 8.4 Prestadores de servicios de salud privados ...................................... 68

C L N I C A

Captulo 9

>>>

M e j o r u s o d e l o s s e r v i c i o s .. 71

9.1 Mayor conciencia pblica de las ITS ..................................................... 72 9.2 Orientacin de los servicios  ...................................................................... 74

Captulo 6
Un ab ordaje cl n i c o d e l a atencin de las I T S e n e n t o r n o s af ectados p or con fl i c t os
Introduccin a los captulos 7 a 9

Estas pautas se centran en la atencin clnica de las ITS, pero los servicios clnicos no se sostienen solos. Es necesario integrar los servicios de las ITS a toda la gama de servicios primarios de salud y vincularlos estrechamente con las iniciativas comunitarias para la atencin de las ITS.

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Los programas sobre las ITS se deben considerar dentro del amplio marco de las intervenciones multisectoriales necesarias para tratar ITS/VIH/SIDA en entornos afectados por conflictos. En las directrices del Comit Permanente entre Organismos (IASC, por sus siglas en ingls) se ofrece un marco integral para las intervenciones de VIH/SIDA en entornos de emergencia1. Las directrices presentan una matriz de intervenciones que preparan para casos de emergencia, as como las respuestas mnimas e integrales. Las respuestas por sector comprenden: coordinacin; evaluacin y monitoreo; proteccin; agua y sanidad; seguridad alimenticia y nutricin; planificacin de refugios y emplazamientos; salud; educacin; comunicacin del cambio de comportamiento; informacin, educacin y comunicacin; y VIH/SIDA en el lugar de trabajo. Es importante que el establecimiento de servicios de ITS en entornos afectados por conflictos sea considerado como un continuo. Las intervenciones se deben adaptar al contexto y a la fase de la emergencia. Durante las fases inestables, el manejo sindrmico de las ITS representa una respuesta mnima, en consonancia con las normas mnimas propuestas por el proyecto Esferai para controlar el VIH/SIDA en situaciones de desastre y el Paquete de servicios iniciales mnimos (PSIM)j. En la medida que se estabiliza la situacin, los servicios se debern expandir hasta lograr un paquete integral de atencin de las ITS, apropiado al contexto. El abordaje clnico de las ITS en entornos afectados por conflictos cubre tres extensas reas: la obtencin de datos, la prestacin de servicios y un mayor uso de los servicios. Se presentan las respuestas mnimas y las respuestas integrales que se recomienda dar. Entre las recomendaciones se incluyen los componentes de programas de salud que comnmente aplican los sistemas de salud nacionales y las ONG. Sin embargo, no siempre se reconocen los factores de fondo necesarios para suministrar servicios sanitarios de calidad aceptable. No se debe subestimar que tambin es necesario contar con recursos y un esfuerzo intenso y sostenido. El desafo no es simplemente desarrollar nuevas intervenciones sino identificar las barreras que impiden la implementacin efectiva de las herramientas existentes, y generar los modos de franquear estas barreras2

Comit Permanente Interorganismos. Directrices para las intervenciones relacionadas con el VIH/SIDA en contextos de emergencia. 2004. www.unhcr.ch Mayaud P, McCormick D. Interventions against sexually transmitted infections (STI) to prevent HIV infection. British Medical Bulletin. 2001; 58:129-53.

i E  l proyecto Esfera presenta un conjunto de normas mnimas u n i v e r s a l e s e n l a s p r i n c i p a l e s r e a s d e a s i s t e n c i a h u m a n i t a r i a , e l a b o r a d a s p o r u n a a m p l i a g a m a d e colaboradores, tanto personas como organismos. (Proyecto E s f e r a , C a r t a h u m a n i t a r i a y n o r m a s m n i m a s d e r e s p u e s t a h u m a n i t a r i a e n c a s o s d e d e s a s t r e d e l Pro ye cto Esfe ra , C apt ulo 5: Normas mnimas en mat eria de s er v ic ios d e s alu d , Ver s in r ev is ad a 2 0 0 4 . www.s p h er ep r ojec t .or g) j  El Pa que te de se rvic ios inic iales mnimos ( PS IM) c onsist e en u n a s er ie d e ac c ion es q u e, ju n t o c on los b ot iq u in es d e eq u ip os y s u m in is t r os , s on n e ce s a r i o s p a r a responder a las necesidades de salud reproductiva de las pob l a c i o n e s e n l a f a s e t e m p r a n a d e u n d e s a s t r e . L o s o b j e t i v o s d e l P S I M s o n : i d e n t i f i c a r u n a o m s organizaciones o personas que faciliten su coordinacin e im p l e m e n t a c i n ; p r e v e n i r y m a n e j a r l a s c o n s e c u e n c i a s d e l a v i o l e n c i a s e x u a l ; r e d u c i r l a t r a n s m i s i n del VIH; prevenir las altas tasas de mortalidad y morbilidad d e m a d r e s y r e c i n n a c i d o s ; y p l a n i f i c a r l a p r o v i s i n d e s e r v i c i o s i n t e g r a l e s d e S R . ( P r o y e c t o Esfera, Carta humanitaria y normas mnimas de respuesta hum a n i t a r i a e n c a s o s d e d e s a s t r e d e l P r o y e c t o E s f e r a , C a p t u l o 5 : N o r m a s m n i m a s e n m a t e r i a d e se rvicio s de sa lud, Versin revisada 2004. www.sphereprojec t .or g)

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Captulo 7
O btenc i n d e d at o s
7.1 Tipos de datos necesarios 7.2 Por qu son necesarios los datos 7.3 Modo de obtener datos 7.4  Desafos para obtener datos en situaciones afectadas por conflictos 7.5  Probabilidades de reunir datos en entornos afectados por conflictos

Las complejas interacciones entre la evolucin de las epidemias [de ITS] y nuestra comprensin de tal evolucin son difciles de captar. Nuestra capacidad para entender est forjada en gran medida por las presiones de la salud pblica para controlar la epidemia, y las presiones polticas que nacen de las sensibilidades culturales, la dinmica del poder y la economa de asignacin de los recursos. Todas estas presiones son muy interactivas y dinmicas. La identificacin e implementacin de programas de prevencin efectivos depende de poder entender en forma objetiva y sobre bases cientficas slidas cmo evolucionan las epidemias [de ITS]1

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7.1 Tipos de datos necesarios


Se necesitan datos biolgicos, de conducta y contextuales. Estos datos incluyen2: prevalencia e incidencia de las ITS sensibilidades antimicrobianas de los organismos causantes poblaciones con mayor riesgo de contraer y/o transmitir las ITS distribucin geogrfica de estas poblaciones factores contextuales que influyen en el riesgo conductas que influyen en el riesgo conocimiento, actitudes y prcticas pertinentes a las ITS conducta de bsqueda de atencin para las ITS servicios disponibles para la prevencin y atencin de las ITS

7.2. Por qu son necesarios los datos


Es necesario tener datos confiables para planificar, implementar, monitorear y evaluar las intervenciones de control de las ITS.

Datos biolgicos
Los datos de prevalencia ponen de relieve la magnitud de un problema de salud pblica para los donantes y para quienes formulan polticas y, de ese modo, pueden ser fundamentales a la hora de movilizar el compromiso poltico y los recursos. La carga de la enfermedad (el impacto combinado de mortalidad y morbilidad) es una de las variables que debern tener en cuenta quienes formulan las polticas para determinar qu sectores de salud son prioritarios y asignar recursos.  a publicacin de informacin creble sobre los niveles de infeccin en una comunidad permite crear conciencia L en el pblico en general y presionar a los lderes polticos, religiosos y de la comunidad para que tomen medidas. Por ejemplo, en Tailandia, la publicacin de datos que revelaban una alta prevalencia de VIH entre las trabajadoras del sexo y que eran visitadas por un 25% de la poblacin masculina llev a una exitosa campaa de prevencin a nivel nacional3.  a prevalencia e incidencia de las ITS puede variar ampliamente entre las regiones, entre pases de la misma L regin, entre los pases, entre poblaciones urbanas y rurales, e incluso entre grupos de poblacin similares. Los estudios de prevalencia de trichomonas entre embarazadas en frica han mostrado tasas que varan entre un 9,9% en la Repblica Centroafricana y un 41% en Sudfrica4. Por lo tanto, los datos de prevalencia identifican las reas geogrficas y las subpoblaciones donde las intervenciones se necesitan con mayor urgencia.  os datos de prevalencia son necesarios para implementar de manera efectiva el abordaje sindrmico del manejo L de casos de ITS. Este abordaje se basa en el conocimiento de los organismos causantes que tienen prevalencia y sus sensibilidades antimicrobianas. De ese modo, los datos locales son necesarios para adaptar los diagramas de flujo a las condiciones locales.  xisten adems significativas variaciones geogrficas en los patrones de resistencia antimicrobiana. En especial, E las cepas gonoccicas y sus susceptibilidades antibiticas pueden variar muy rpidamente5. Por eso, es necesario conocer las sensibilidades locales como gua para seleccionar las drogas. Esto tiene un impacto sobre los listados de drogas bsicas y las polticas sobre drogas a nivel nacional. Como la prevalencia y las sensibilidades cambian con el correr del tiempo6, es necesario volver a evaluar los diagramas de flujo sindrmicos en forma peridica.

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 isponer de datos cientficos exactos sobre los cuales sustentar un abordaje para el tratamiento permite que los D datos sean ms crebles tanto para los prestadores de servicios de salud como para el pblico. La falta de datos locales tiles para persuadir a los encargados de los programas sobre las ITS y a los prestadores de servicios de ITS para que sigan los procedimientos recomendados constituye una restriccin importante al programar la implementacin en muchos pases7. AIDSCAP (Proyecto de Control y Prevencin del SIDA) detect que una vez que los encargados y los prestadores entendan el alcance del problema de las ITS en su pas y la ineficacia de las prcticas corrientes de tratamiento, era ms probable que apreciaran los beneficios de un abordaje simple, estandarizado y basado en evidencia. En Hait, unos estudios que mostraban la prevalencia de gonorrea y clamidia, y documentaban las actuales prcticas de tratamiento sirvieron para convencer a los profesionales clnicos de que las prcticas corrientes a menudo no eran las adecuadas8.  a incidencia y prevalencia de las ITS se pueden utilizar como medidas de conducta sexual riesgosa y, por lo tanto, L como riesgo de exposicin al VIH. La vigilancia de las ITS puede servir entonces como un sistema de aviso temprano de epidemia de VIH. En la Federacin Rusa, un aumento de las infecciones de sfilis, de menos de 10 casos por 100000 habitantes en 1988 a ms de 260 casos en 1998, llev a la preocupacin de una potencial propagacin del VIH9. La OMS y ONUSIDA han recomendado reforzar la vigilancia de las ITS como componente esencial de la vigilancia de segunda generacink para el VIH10.

Datos de conducta y contextuales


A fin de disear las intervenciones que son adecuadas para un contexto en particular, es necesario comprender a fondo los factores que provocan mayor vulnerabilidad a las ITS en ese contexto. Se requiere tener informacin sobre conductas respecto de los grupos de alto riesgo y de la poblacin en general. Por ejemplo, es necesario tener conciencia de los niveles de conocimiento y mitos locales sobre las ITS, as como de las sensibilidades culturales y religiosas, para poder realizar las actividades de comunicacin de las ITS que sean adecuadas tanto en entornos clnicos como en la comunidad. Es necesario entender la conducta de bsqueda de atencin para poder disear servicios accesibles y aceptables. Las encuestas en serie sobre conductas permiten documentar las tendencias en las conductas y ayudar a medir la efectividad de los programas de prevencin de las ITS/VIH. Los datos biolgicos y de conducta se complementan entre s. La vigilancia biolgica monitorea las tendencias en infecciones mientras que la vigilancia de las conductas monitorea las tendencias en las conductas que llevan a las infecciones. Los datos biolgicos ponen de relieve aquellos lugares adonde se debern dirigir las intervenciones. Los datos de conducta pueden ayudar a explicar las tendencias en cuanto a prevalencia. Las preocupaciones por la validez de los datos de conducta sexual informados sealan una necesidad de marcadores biolgicos para evaluar los programas de cambio de conducta11. La falta de informacin exacta y oportuna sobre la carga de las ITS obstaculiza los esfuerzos para prevenirlas y controlarlas. Sin datos para realizar el reclamo, es extremadamente difcil obtener un compromiso poltico y lograr que se asignen recursos para mejorar los servicios de diagnstico, tratamiento y prevencin. Tambin resulta difcil planificar la prestacin de servicios adecuados y monitorear el impacto de las intervenciones en ausencia de buenos datos epidemiolgicos. El resultado final es la falta de atencin y de inters en el problema de las ITS12

7.3 Modo de obtener los datos


Dar una explicacin detallada de la vigilancia de las ITS escapa al alcance de este documento. Esta seccin ofrece un breve panorama de los mtodos de vigilancia, algunos de los cuales no sern viables en la mayora de los entornos afectados por conflictos o bien escapan al campo de accin de la mayora de las ONG. Se los menciona para dar un fondo a las cuestiones sobre datos de las ITS en poblaciones afectadas por conflictos.
k L  a vig i la ncia de se g unda generacin implica sacar el mayor prove c h o d e t od as las f u en t es d e in f or m ac in y r ef or zar los s is t em as d e in f or m ac in s an ita r i a p a r a co n ce n tr a r l os recursos en donde produzcan la informacin que sea ms til p a r a c o n t r o l a r e l V I H / S I D A . E s t o c o m p r e n d e a d a p t a r e l s i s t e m a d e i n f o r m a c i n a l a e p i d e m i a d e u n p as, concentrar la recopilacin de datos en las poblaciones ms e x p u e s t a s a l r i e s g o d e n u e v a s i n f e c c i o n e s d e V I H , y c o m p a r a r l a p r e v a l e n c i a d e l V I H c o n l a s c o n d u c t a s q u e l le va n a l a pro pa g acin del VIH. (OMS/ONUSIDA. Vigilanc ia de l VI H d e s egu n d a gen er ac in . E l p r x im o d ec en io. 2 0 0 0 )

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La vigilancia de las ITS comprende tres componentes:

Componentes de la vigilancia de las ITS


1. Datos contextuales 2. Datos biolgicos 3. Datos de conducta Anlisis de la situacin Presentacin de informes de casos Monitoreo de prevalencia Encuestas basadas en la poblacin Encuestas en subpoblaciones definidas Poblacin centinela Monitoreo de etiologas sindrmicas Estudios de resistencia antimicrobiana Estudios cualitativos Estudios cuantitativos

Datos contextuales
Los datos contextuales describen las circunstancias en que vive la gente. Esto incluye informacin sobre los entornos geogrficos, socio-demogrficos y econmicos, la situacin general en materia de salud y los servicios sanitarios disponibles. Los datos contextuales debern incluir adems la informacin de fondo sobre el conflicto y, de ser pertinente, el desplazamiento. Esta informacin deber conformar la lnea de referencia para todas las intervenciones y se obtiene a travs de un anlisis de la situacin. Durante la fase de emergencia se realizan evaluaciones rpidas, seguidas de anlisis detallados durante las fases posteriores a la emergencia.

Datos biolgicos
La vigilancia biolgica bsica comprende la presentacin de informes de casos y el monitoreo de prevalencia, etiologas sindrmicas y resistencia antimicrobiana13. Presentacin de informes de casos La presentacin de informes de casos implica el registro sistemtico y de rutina, y la presentacin de informes de los muchos pacientes con una ITS (casos) atendidos en los establecimientos de salud y de las enfermedades o sndromes especficos que tienen estos pacientes. Normalmente esta presentacin de informes se realiza en todos los establecimientos de salud y es parte del sistema de informacin sanitaria de rutina. Cuando el sistema de informacin sanitaria no est bien desarrollado, la presentacin de informes de casos se puede realizar en una cantidad limitada de establecimientos de salud representativos, conocidos como emplazamientos centinelas. La presentacin de informes de casos no refleja prevalencia (ver explicacin en Monitoreo de prevalencia). Sin embargo, en un sistema estable donde las prcticas de presentacin de informes son una constante a lo largo del tiempo, la presentacin de informes de casos probablemente reflejar las tendencias en incidencia y brindar un sentido de carga mnima de la enfermedad. Cuando se dispone de un laboratorio, la presentacin de informes de casos se realiza por organismo causante. Cuando se usa un manejo sindrmico, slo SSU y SUG son potencialmente tiles para monitorear tendencias en la incidencia de ITS, ya que stas normalmente representan infecciones recientemente adquiridas. Un alto porcentaje de casos de flujo vaginal y dolor abdominal bajo en mujeres no son causados por las ITS y, por ende, no son tiles para monitorear la incidencia. Monitoreo de prevalencia  Se puede monitorear la prevalencia de las ITS usando muestras de sangre, orina, hisopados genitales, tampones o saliva. Los datos de prevalencia se pueden obtener a travs de:
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a) Encuestas basadas en la poblacin: Estas son normalmente encuestas realizadas en casas de familia, confinadas a una determinada zona geogrfica y que se orientan al grupo etreo reproductivo (15-49 aos). Estas encuestas se debern complementar con evaluaciones de subpoblaciones de alto riesgo. b) Encuestas en subpoblaciones definidas: Las encuestas basadas en la poblacin no reflejan las prevalencias en las subpoblaciones de alto riesgo, tales como las trabajadoras del sexo y sus clientes, los militares, los camioneros de larga distancia o los hombres que tiene sexo con otros hombres. Los datos sobre estas poblaciones primarias y de transicin son necesarios para proceder a las intervenciones para ITS dirigidas a poblaciones especficas. Sin embargo, puede ser difcil acceder a estas poblaciones, especialmente en un clima de estigmatizacin y desconfianza. Si se pueden identificar los lugares donde se renen las trabajadoras del sexo y sus clientes, se puede intentar tomar una muestra secuencial de estos grupos; sin embargo, se recomienda slida capacitacin y experiencia en epidemiologa al conducir dichas encuestas. c) Poblaciones centinela: Se puede utilizar la prevalencia de ITS en mujeres que acceden a la atencin clnica prenatal como sustituto de la prevalencia en la poblacin general sexualmente activa, por ejemplo, sfilis y VIH. Las encuestas en poblaciones centinelas se pueden realizar en forma peridica (por ej., una vez por ao). Puede llevar varias semanas o meses recabar los datos para obtener un volumen de muestra suficiente que permita un estimativo de la prevalencia de ITS representativo para ese ao. Los servicios de atencin sanitaria que apuntan especficamente a las subpoblaciones pueden servir como emplazamientos centinelas para estas poblaciones, por ej., las clnicas ubicadas en lugares de actividad sexual de alto riesgo, tales como las zonas rojas o las paradas de camioneros. Monitoreo de etiologas sindrmicas Se necesitan estudios especiales para determinar los organismos que ms comnmente causan los sndromes especficos de las ITS. Debido a la variacin en los patrones etiolgicos, en cada pas donde se usa el abordaje sindrmico, la OMS recomienda evaluar las etiologas del sndrome al menos una vez cada tres aos. El volumen de las muestras depender de la etiologa especfica y de la prevalencia que se espera de los organismos. Para la mayora de los fines, un volumen de muestra mnimo de 50 a 100 especmenes de pacientes consecutivos que presenten el sndrome indicado bastar para brindar la informacin adecuada para el anlisis. Para estos estudios es necesario contar con un equipo de especialistas con conocimientos prcticos. Estudios de resistencia antimicrobiana  Se necesitan estudios especiales para determinar la efectividad de las drogas seleccionadas para un organismo causante de una ITS especfica, y para monitorear la prevalencia de resistencia antimicrobiana entre organismos especficos. La OMS recomienda realizar las evaluaciones de resistencia antimicrobiana al menos una vez al ao. Normalmente, una muestra de alrededor de 100 casos aislados por emplazamiento centinela sobre un intervalo de tiempo definido es suficiente para tener un panorama de los patrones de resistencia locales. El monitoreo de la resistencia es sumamente importante para la Neisseria gonorrhea. Cuando hay prevalencia de chancroide, tambin es importante monitorear la Haemophilus ducreyi, aunque la prueba de susceptibilidad de este microorganismo es difcil. Es necesario contar con conocimientos prcticos y especializados y con un laboratorio para monitorear la resistencia antimicrobiana.

Datos de conducta
Como ocurre con las encuestas biolgicas, las encuestas de conducta se pueden realizar en la poblacin en general o en subpoblaciones de inters especficas. Los estudios de conducta incluyen componentes cuantitativos y cualitativos, tales como encuestas tipo cuestionario, grupos de enfoque y entrevistas a informantes clave. Se necesitan conocimientos prcticos para el diseo y la implementacin de estudios apropiados. Existe un debate sobre si las encuestas biolgica y de conducta se pueden realizar simultneamente en la misma muestra de participantes. La experiencia ha demostrado que es menos probable que las personas participen en encuestas de conducta si est involucrado un componente biolgico. Por ello se recomienda que los datos biolgicos y de conducta se extraigan de grupos diferentes que sean ampliamente representativos de la misma poblacin fuente14. Es importante ofrecer a quienes participan en las encuestas un tratamiento gratuito para las ITS, as como asesoramiento y pruebas voluntarias en caso de que no se informen los resultados del VIH a los participantes. Antes y durante la encuesta, se debern explorar opciones para desarrollar la capacidad local para mejorar los servicios relacionados con las ITS y el VIH.

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7.4 D  esafos para obtener datos en situaciones afectadas por conflictos


A pesar de la clara necesidad de datos en los que sustentar las intervenciones, existe una falta generalizada de datos relacionados con las ITS, en especial en los entornos de bajos recursos y afectados por conflictos15. Muy pocos estudioshan documentado la magnitud de la epidemia de VIH en emergencias complejas, han analizado los factores de riesgo epidemiolgico de importancia en el contexto especfico de estas emergencias o han dado recomendaciones sobre los sistemas de vigilancia adecuados o los programas de prevencin basados en datos cientficos ticos y slidos16

Desafos a los datos de rutina


Los datos de rutina incluyen la presentacin de rutina de informes de casos de ITS y los datos provenientes de vigilancia centinela en clnicas prenatales. Los sistemas de presentacin de informes a nivel nacional se basan normalmente en datos de rutina. Las poblaciones afectadas por conflictos a menudo se encuentran en entornos de bajos recursos donde los sistemas de informacin sanitaria de rutina son inadecuados. Los sistemas existentes se pueden desintegrar como resultado del conflicto. Por ejemplo, luego de la guerra civil en Sierra Leona, casi dos terceras partes de las unidades rurales de salud no funcionaban17. Aun cuando el sistema de salud sea funcional, las poblaciones desplazadas no se pueden incluir en los sistemas de vigilancia de rutina. En los comienzos de una emergencia, los esfuerzos de las ONG para obtener informacin sanitaria se centran, en primer trmino, en las enfermedades que producen mayor mortalidad y en las que son potencial de epidemias18, ms que en las ITS, que no constituyen un problema visible en forma inmediata. Aun cuando existan buenos sistemas de presentacin de informes, hay muchos casos que no se informan: Los sistemas de presentacin de informes de casos son pasivos, y se basan en pacientes que acceden al sistema de salud. Como resultado del estigma social que existe alrededor de las ITS, los pacientes pueden buscar un tratamiento con prestadores de atencin sanitaria alternativos, o automedicarse o simplemente no buscar ningn tipo de tratamiento. Un gran porcentaje de personas infectadas con una ITS son asintomticas o presentan sntomas leves o no especficos y, por eso, no buscan un tratamiento. La presentacin de informes de casos se ve influenciada por la exactitud del diagnstico y la calidad de la presentacin de los informes. La vigilancia centinela de pacientes de clnicas prenatales tambin depende de sistemas pasivos y puede no brindar datos representativos de la poblacin en general. En pases afectados por un conflicto, a menudo los datos de rutina sobre las ITS son, por ese motivo, obsoletos o insuficientes.

Desafos de las encuestas


Se considera que las encuestas basadas en la poblacin son el estndar de oro para evaluar prevalencia, pero son complicadas y caras, requieren slida experiencia epidemiolgica, capacitacin, personal, administracin y tiempo. Los estudios basados en la poblacin no reflejan informacin sobre las subpoblaciones de alto riesgo. Los estudios que involucran grupos de alto riesgo, tales como las trabajadoras del sexo, a menudo son difciles ya que estas poblaciones pueden estar marginadas y son de difcil acceso.

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En entornos afectados por conflictos, puede haber presiones para que se usen recursos limitados y se brinden servicios inmediatos en vez de recabar datos. Las encuestas de obtencin de datos sobre las ITS basadas en la poblacin no sern aprovechables hasta la fase posterior al conflicto o al menos hasta que mejore la seguridad y hayan cesado los movimientos significativos de poblacin.  os contextos afectados por conflictos plantean ms desafos, tales como restricciones logsticas, inexactitudes respecto L del volumen de la poblacin, presiones de tiempo, limitaciones de fondos y falta de conocimientos prcticos y tcnicos. Un anlisis de 19 encuestas de conducta llevadas a cabo en entornos de refugiados en frica Oriental revel debilidades significativas en el diseo, implementacin y presentacin de informes de las encuestas19. El componente de prueba en laboratorio plantea un importante desafo para obtener datos biolgicos: Se necesitan equipos y conocimientos prcticos y tcnicos especializados. Se puede llegar a necesitar un intenso soporte logstico. Los costos pueden ser altos. Cuando se utilicen pruebas que requieran transporte a un laboratorio de referencia, los participantes de la encuesta que tengan resultado positivo de ITS no podrn ser tratados de inmediato, lo que puede tener implicancias ticas. La disponibilidad de pruebas ms nuevas (por ej., la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y la reaccin en cadena de la ligasa (LCR)) pueden mejorar la probabilidad de encuestas biolgicas en condiciones de campo20. Sin embargo, contina siendo esencial contar con un alto nivel de equipos y conocimientos prcticos y tcnicos. El control de calidad es una cuestin importante, y nunca se pueden dar por sentados la calidad con que se obtienen las muestras as como la calidad de la implementacin de la prueba a nivel local21 No se han realizado a menudo encuestas biolgicas en situaciones afectadas por conflictos. Sin embargo, se han llevado a cabo algunas evaluaciones rpidas en las que se usaron muestreo de conveniencia y muestreo por conglomerados en entornos de refugiados22. Hace poco tiempo se realizaron encuestas combinadas de factores de riesgo y seroprevalencia de VIH y sfilis en contextos afectados por guerra en Sierra Leona23 y Sudn meridional24. En Sudn meridional, se utilizaron pruebas rpidas de VIH y sfilis y se analizaron completamente en el terreno, lo que permiti que los participantes cuyas pruebas de sfilis hubieran dado positivo recibieran tratamiento inmediato. Los resultados preliminares indican que estas pruebas funcionaron bien en condiciones limitadas. Sin embargo, los investigadores recomendaron introducir pruebas adicionales de ITS en entornos afectados por conflictos nicamente en caso de que la validez y confiabilidad de las pruebas se hubiera establecido en situaciones estables. Asimismo, hicieron hincapi en la necesidad de capacitacin intensiva en mtodos de laboratorio y en una adecuada supervisin, a la vez que sealaron que las encuestas haban brindado oportunidades para desarrollar la capacidad local. Los riesgos especficos de transmisin de ITS/VIH asociados con las poblaciones afectadas por un conflicto requieren intervenciones urgentes. Una implementacin efectiva depende del anlisis profundo de la situacin. Asimismo, cuando se utilizan recursos considerables para abordar las ITS/VIH, es esencial contar con datos confiables para tomar decisiones en forma responsable. La viabilidad de obtener datos en entornos afectados por conflictos es variable y su abordaje se debe ajustar a la situacin. Sin embargo, se deber considerar esencial hacer una inversin en la recopilacin de datos.

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PUNTOS CLAVE
Existe una falta generalizada de datos sobre las ITS en entornos afectados por conflictos. Las intervenciones efectivas en ITS se basan en datos slidos de tipo contextual, biolgico y de conducta. Los datos contextuales describen las circunstancias en que vive la gente. La vigilancia biolgica bsica incluye la presentacin de informes de casos y el monitoreo de prevalencia, etiologas sindrmicas y resistencia antimicrobiana. Los datos de prevalencia ponen de relieve la magnitud de un problema de salud pblica y encaminan las intervenciones a las reas y poblaciones prioritarias. Los datos de prevalencia y sensibilidad guan los algoritmos de manejo sindrmico. La vigilancia de conductas monitorea las tendencias en las conductas que producen infecciones. Los estudios de conducta comprenden componentes cuantitativos y cualitativos, tales como encuestas tipo cuestionario, grupos de enfoque y entrevistas a informantes clave. Es esencial contar con equipos apropiados, experiencia y conocimientos prcticos para conducir encuestas biolgicas y de conducta.

7.5 P  robabilidades para reunir datos en entornos afectados por conflictos


h

Respuesta MNIMA:
Anlisis de la situacin (de ser pertinente, obtener datos sobre la poblacin de acogida y la desplazada): Examinar los datos biolgicos, de conducta y contextuales que existen. Evaluar las polticas sanitarias locales, pautas de tratamiento y listados de drogas bsicas. Identificar los protocolos de vigilancia existentes. Si no hay datos locales disponibles, obtener datos regionales. Realizar entrevistas a informantes clave y grupos de enfoque para obtener informacin inicial sobre conocimiento, actitud, prctica y conducta (CAPC) para asegurarse de que los servicios de emergencia son los adecuados. Donde se implemente/se haya implementado un sistema de vigilancia, continuarlo de ser posible. Instituir la presentacin de informes de rutina de casos sindrmicos para SSU en hombres y SUG en hombres y mujeres. Documentar todas las pruebas de deteccin de enfermedades en sangre para saber si es apta para transfusin (RPR, hepatitis B y VIH).

h  Respuesta

INTEGRAL:

Respuesta mnima ms:  Documentar las pruebas de RPR en todos los pacientes que presentan una ITS. Instituir la vigilancia centinela en las clnicas prenatales para examinar si hay sfilis, y las pruebas de VIH annimas no rastreables. Incluir los componentes de vigilancia adecuados en los proyectos propuestos.

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Respuesta INTEGRAL: (continuacin)

Estudios de conducta: Realizar estudios de conducta para disear programas y establecer una lnea de referencia para el monitoreo y la evaluacin. Los estudios de conducta pueden estar combinados con otras encuestas basadas en la poblacin para ahorrar costos y tiempo. Se necesita una inversin considerable de recursos que garantice el diseo e implementacin adecuados de los estudios. Estudios biolgicos: Es poco probable que una ONG realice estudios biolgicos, tales como encuestas de seroprevalencia, monitoreos de etiologas sindrmicas o estudios de resistencia antimicrobiana, en forma independiente. Una opcin es aunar esfuerzos entre las ONG y las organizaciones y/o instituciones nacionales, como los CDC. Un rol importante de las ONG en este campo es abogar para que ello se logre. Algoritmos sindrmicos: Evaluar los diagramas de flujo sindrmicos locales contra los datos disponibles en materia de etiologa y sensibilidad (locales y/o regionales). Si existen preocupaciones sobre la efectividad de las pautas sindrmicas locales, consultar con las autoridades del pas de acogida y/o las organizaciones internacionales, por ej., la OMS. Si es necesario, abogar para que se revisen las pautas sindrmicas locales. Sistemas de vigilancia nacional: El fortalecimiento de los sistemas de vigilancia de las ITS es considerado un elemento central del esfuerzo global para reforzar los programas de ITS/VIH25. Las ONG pueden contribuir apoyando los sistemas de vigilancia nacionales y asegurndose de que los datos generados por las ONG estn integrados dentro de los programas nacionales de control de las ITS/VIH/SIDA. Las ONG podran considerar dar apoyo a las clnicas o laboratorios de referencia. Si bien muchos programas de las ONG estn dirigidos al nivel primario de atencin sanitaria, no se deber pasar por alto la necesidad de apoyar en los niveles ms altos del sistema sanitario. Interceder para que se invierta en datos:  Las ONG tienen el rol de interceder ante las autoridades nacionales, las organizaciones internacionales y los donantes para fomentar la necesidad de invertir en la vigilancia de las ITS. En situaciones donde hay una falta general de datos, se deber financiar y llevar a cabo una evaluacin que produzca datos de alta calidad para quienes deban utilizarlos. Esto deber ser visto en s mismo como una aportacin significativa para el control de las ITS/VIH y para mejorar el conocimiento de las ITS/VIH en entornos afectados por conflictos. Es importante que las organizaciones reconozcan el valor de los datos de alta calidad al disear, implementar y evaluar las intervenciones y que se destinen recursos adecuados para la vigilancia. Esto podr requerir financiacin adicional o un cambio de prioridades en cuanto al destino de los fondos. Para reunir datos confiables es necesario tener recursos. Un recurso de especial importancia son los conocimientos prcticos. Se deber evaluar objetivamente la capacidad de las ONG al respecto y buscar orientacin de ser necesario. Invertir en conocimientos prcticos tambin genera capacidad, tanto a nivel local como dentro de la ONG. Los beneficios de invertir en recopilar datos de alta calidad debern justificar los costos, en especial cuando se lo compara con los costos extremos de las epidemias de ITS y VIH.


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Aral SO. Determinants of STD epidemics: implications for phase appropriate intervention strategies. Sexually Transmitted Infections. 2002; 78 (Supplement 1): i3-i13. Adaptado de: ONUSIDA/OMS. Enfermedades de transmisin sexual: polticas y principios de prevencin y asistencia. Coleccin ONUSIDA de Prcticas ptimas. 1997. OMS/ONUSIDA. Vigilancia del VIH de segunda generacin. El prximo decenio. 2000. WHO. Global prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections. 2001. WHO/Tapsall J. Antimicrobial resistance in Neisseria Gonorrhea. 2001. WHO. Report of an expert consultation on improving the management of sexually transmitted infections. 2001. Centers for Disease Control and Prevention. Global AIDS Program Technical Strategies. www.cdc.gov. Ingreso 01/03. Family Health International. Making Prevention Work: Global Lessons Learned from the AIDS Control and Prevention (AIDSC AP) Project 1991-1997. www.fhi.org. Ingreso 03/03. OMS/ONUSIDA. Vigilancia del VIH de segunda generacin. El prximo decenio. 2000. Report of a WHO consultation, Treviso, Italy, 27 February-1 March 2002 Estimation of the incidence and prevalence of sexually transmitted infections. 2002. Shaw M, Van der Sande M, West B, et al. Prevalence of Herpes simplex Type 2 and Syphilis serology among young adults in a rural Gambian community. Sexually Transmitted Infections. 2001; 77(5): 358. Abstract. Report of a WHO consultation, Treviso, Italy, 27 February-1 March 2002. Estimation of the incidence and prevalence of sexually transmitted infections. 2002. Adaptado de: ONUSIDA. Pautas para la Vigilancia de Infecciones de Transmisin Sexual. 1999. OMS/ONUSIDA. Vigilancia del VIH de segunda generacin. El prximo decenio. 2000. Spiegel PB. HIV/AIDS surveillance in Situations of Forced Migration. June 9, 2003. Borrador no publicado. Khaw AJ, Salama P, Burkholder B, Dondero, TJ. HIV Risk and Prevention in Emergency-affected Populations: A Review. Disasters. 2000; 24(3): 181-197. ONUSIDA. Situacin de la epidemia de Sida. 2002. Spiegel P. HIV/AIDS surveillance in Situations of Forced Migration. June 9, 2003. Borrador no publicado. ibid. WHO Regional office for the Western Pacific . Laboratory tests for the detection of reproductive tract infections. 1999. ONUSIDA/OMS. Pautas para la Vigilancia de Infecciones de Transmisin Sexual. 1999. UNAIDS/UNHCR. HIV/AIDS and STI prevention and care in Rwandan refugee camps in the United Republic of Tanzania. Best Practice Collection. 2003. Kaiser R, Spiegel P, Salama P, et al. HIV/AIDS seroprevalence and behavioral risk factor survey in Sierra Leone, April 2002. Report, CDC Atlanta, April 2003. Kaiser R, Kedamo T, Lane J, et al. HIV/STI sero-prevalence and risk factor survey in South Sudan: Yei, Western Equatoria, November 2002, Rumbek, Bar-el-Gazah, April 2003 (draft). Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2003. ONUSIDA/OMS. Pautas para la Vigilancia de Infecciones de Transmisin Sexual. 1999.

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Captulo 8
Prest ac in de s e r vi c i os
8.1  Provisin de servicios integrales 8.2  Gestin para el suministro de drogas 8.3 Capacitacin y supervisin 8.4 Prestadores de servicios de salud privados

Es probable que el primer encuentro de un paciente con el sistema de atencin sanitaria influya en el cumplimiento del tratamiento, en ocuparse de su salud en el futuro, en un tratamiento de pareja y en la relacin costo-beneficio del tratamiento. Por ello, el manejo de las ITS en el momento del primer contacto deber ser lo ms integral, aceptable, efectivo y eficaz que sea posible.

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8.1 Provisin de servicios integrales


La atencin integral de las ITS incluye: (Ver la lista de control en el anexo 7.)

Prestacin de servicios
Servicios de fcil acceso El lugar donde se da el servicio es importante en funcin de las posibilidades de acceso fsico y de la estigmatizacin. La provisin de servicios se deber estructurar de manera tal que los pacientes reciban atencin por ITS en forma discreta. Por ejemplo, la sala del centro de salud no deber tener ninguna indicacin especfica a ITS ni estar asociada particularmente con tales afecciones; quiz sea necesario ubicar los servicios de ITS para adolescentes en un centro de adolescentes. La estructura fsica del centro de salud deber tener una atmsfera de privacidad durante la preparacin de la historia clnica y mientras se realiza el examen. La clnica debe contratar personal que se pueda comunicar en el mismo idioma que la poblacin que all se atiende. Esto es particularmente importante para que las personas desplazadas puedan acceder a los servicios. Se deben tener en cuenta las cuestiones culturales, como la necesidad de contar con una mdica clnica o una seora de compaa. Se debern abordar los aspectos financieros que posibiliten el acceso fsico, de ser pertinente.
 

Confidencialidad garantizada y una actitud de cuidar sin juzgar de parte del personal Se deber abordar especficamente el tema de la confidencialidad entre el personal ya que las percepciones culturales de lo que significa confidencialidad pueden variar. La capacitacin y las polticas organizacionales debern hacer hincapi en que todos los pacientes reciban un tratamiento tico y compasivo. Equipos y suministros de diagnstico adecuados Mnimo: mesa de examen, luz, guantes. Adicional: espculos de diferentes tamaos, pinzas para hisopos, tazn, hisopos, portaobjetos de microscopio, solucin salina. Provisin de drogas efectivas Ver la seccin 8.2 y el anexo 9.

Manejo clnico
Preparacin de la historia clnica y examen fsico adecuados (Ver el anexo 8.) El examen clnico es esencial pero en muchos entornos no se cumple en debida forma. Esto se debe, entre otros, a la falta de privacidad, presin de tiempo, falta de guantes o de luz, o restricciones culturales. Las cuestiones prcticas, como son la falta de privacidad o de luz, se pueden resolver de manera simple y sin costo alguno. La falta de guantes no impide la inspeccin visual. Los obstculos culturales para realizar un examen genital se pueden abordar a travs de una buena comunicacin, o dando al paciente la opcin de ver a un trabajador de la salud de sexo masculino o femenino, y con la presencia de una seora de compaa. Si bien la presin de tiempo es entendible, se debe resaltar que para que la calidad de la atencin sea adecuada es necesario realizar un examen fsico. La preparacin de la historia clnica y el examen se deben abordar a travs de la capacitacin y la supervisin. Las listas de control pueden ser herramientas tiles de capacitacin y supervisin.

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Diagnstico y tratamiento usando el abordaje sindrmico Se debern usar diagramas de flujo adaptados al lugar, cuando estn disponibles. Si no hay diagramas de flujo locales disponibles, se pueden usar las guas de la OMS. Deber haber copias de las guas sindrmicas disponibles para todo el personal clnico y psters con los diagramas de flujo en los consultorios. Recomendacin de una visita de seguimiento para todos los pacientes con ITS Prueba de RPR de rutina para todos los pacientes con ITS A todos los pacientes con ITS se les ofrecer una prueba de RPR. En el caso de pacientes con lceras genitales, un RPR negativo no deber impedir un tratamiento para la sfilis, ya que la prueba de RPR puede dar negativo en caso de sfilis temprana. Prueba de deteccin de RPR de rutina para todos los pacientes de clnica prenatal Antes de la semana 16 y otra vez durante el tercer trimestre Tratamiento en el mismo da Profilaxis de rutina ocular para todos los recin nacidos Aplicacin de solucin de nitrato de plata al 1% o pomada de tetraciclina al 1% en los ojos de todos los bebs al momento de nacer.

Informacin, educacin y comunicacin (IEC)


Se brindar educacin y asesoramiento individual sobre: la infeccin, sus potenciales consecuencias y cmo se transmite la importancia de completar el tratamiento prescripto la importancia de notificar a la pareja y darle tratamiento estrategias para reducir el riesgo personal VIH/SIDA Algunos pacientes con ITS pueden necesitar que se los derive a servicios de asesoramiento especializado para ayudarlos a sobrellevar las consecuencias fsicas y sociales de la infeccin. Esto puede ser de particular importancia para los adolescentes. Se ofrecern preservativos y se ensear a usarlos Se deber ofrecer preservativos a todos los pacientes con ITS, y se los informar sobre cmo conseguir preservativos en el futuro. Se debe explicar el uso de los preservativos. Todos los pacientes debern tener acceso a los preservativos en forma discreta, a travs del centro de salud y del personal de promocin de asistencia social, como los trabajadores de salud comunitarios. Asistencia en la notificacin a la pareja Las opciones de notificacin a la pareja se debern charlar con el paciente. Se requiere sensibilidad ya que las consecuencias sociales pueden ser significativas para el paciente, y por eso no se lo debe forzar. Entre las opciones de notificacin a la pareja se incluyen las siguientes: - el paciente informa a la pareja sobre la ITS en forma verbal - el paciente informa a la pareja dndole una tarjeta del centro de salud - un trabajador de salud visita a la pareja - el centro de salud enva una carta aconsejando a la pareja que busque atencin - se le da al paciente medicacin adicional para que le lleve a su pareja.

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Estrategias clnicas de IEC Los trabajadores de la salud debern tener materiales adecuados para reforzar el asesoramiento, tales como psters y folletos. Adems de dar educacin y asesoramiento individual, todos los pacientes de los establecimientos de salud debern tener acceso a informacin sobre las ITS a travs de diversos mtodos de IEC, tales como psters, folletos, videos o representaciones teatrales en las salas de espera. Los mensajes clnicos debern ser coherentes con las intervenciones de comunicacin del cambio de comportamiento en la comunidad. Existen opiniones conflictivas sobre la mejor forma de suministrar los servicios de ITS a la poblacin1. Se ha debatido mucho la cuestin de integrar los servicios de ITS. La integracin de los servicios generalmente se considera desde dos perspectivas: la integracin de los servicios de ITS a los servicios de salud reproductiva, o la integracin de los programas verticales de ITS a los servicios de atencin primaria de la salud. Por integracin se entiende simplemente que el paciente puede acceder a dos servicios durante la misma visita y que los prestadores alientan este acceso. En entornos afectados por conflictos, se debern evaluar las formas ms adecuadas de suministrar servicios dentro de los contextos individuales. La integracin deber aspirar a aumentar las posibilidades de acceso y la calidad de la atencin de todos los pacientes.

Prueba de deteccin de sfilis


Se han informado prevalencias de sfilis de hasta un 17% en frica Subsahariana2. Disponer de un examen de diagnstico altamente sensible, as como de un tratamiento muy efectivo y asequible hacen posible poder controlar exitosamente la sfilis a travs de medidas de salud pblica. La prueba de deteccin en la etapa prenatal y el tratamiento de sfilis en embarazadas es eficaz en funcin de los costos, incluso en reas de prevalencia baja que llegan a 0,1%3. La deteccin de sfilis mediante prueba rpida, tales como la prueba de RPR, es de bajo costo y lo suficientemente simple como para que lo realice el personal de los establecimientos de salud de la periferia. Sin embargo, dichas pruebas con frecuencia no estn disponibles. Por ejemplo, durante 2002 en Sierra Leona, la prueba de RPR slo estaba disponible en algunos centros a nivel distrito e incluso esto fue un progreso reciente4. Un factor importante para controlar exitosamente la sfilis es realizar el examen y el tratamiento en el mismo da y en el lugar de atencin. En Kenia, un estudio detect que el servicio en el lugar que provee la prueba de deteccin y tratamiento de sfilis en el mismo da a pacientes prenatales dio como resultado mayores tasas de tratamiento en los pacientes y en sus parejas, comparado con casos en que fueron derivados a un laboratorio o se los haca volver en una fecha posterior para buscar los resultados5. Un estudio realizado en clnicas prenatales suburbanas en Mozambique concluy que una capacitacin ms activa de los prestadores de atencin prenatal para realizar exmenes de RPR en el lugar de atencin, dar tratamiento para la sfilis y notificar a las parejas, produjo mejores resultados perinatales y disminuy el porcentaje de mujeres con sfilis seropositivas en el momento del parto6. La educacin intensa a mujeres en materia de salud para motivarlas a que concurran a la atencin prenatal es una parte importante del control de la sfilis. Tambin es necesario implementar un sistema de control de calidad de la prueba de RPR. Los exmenes de RPR se debern ofrecer como un componente de rutina de la atencin prenatal en establecimientos de salud respaldados por una ONG. Se debern realizar las gestiones para que estos exmenes se instituyan lo antes posible y para apoyar, adems, los sistemas de salud gubernamentales que brindan este servicio.

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PUNTOS CLAVE
La atencin integral de las ITS comprende:
Prestacin de servicios Servicios de fcil acceso Confidencialidad y actitud de cuidado del personal Equipos y suministros de diagnstico adecuados Provisin de drogas efectivas Manejo clnico Preparacin de la historia clnica y examen apropiados Diagnstico y tratamiento de acuerdo con el abordaje sindrmico Visita de seguimiento Ofrecimiento de prueba de RPR a todos los pacientes Ofrecimiento de prueba de RPR en primer y tercer trimestres a todas las pacientes prenatales Profilaxis ocular de rutina para los recin nacidos IEC Se brindar educacin y asesoramiento individual Se proveern preservativos y se ensear a usarlos Asistencia en la notificacin a la pareja Estrategias clnicas de IEC

Provisin de servicios de ITS en entornos afectados por conflictos


h

Respuesta MNIMA:
Usar datos de evaluacin rpida para orientar la adecuada provisin de servicios a nivel local. Alentar el manejo sindrmico de las ITS usando diagramas de flujo locales o de la OMS. Poner copias de los diagramas de flujo a disposicin para todo el personal clnico. Suministrar una lista de control para orientar el manejo, monitoreo y supervisin integral de los casos. Asegurarse de que haya disponibilidad de drogas adecuadas. Proveer preservativos a todos los pacientes con ITS. Disponibilidad de preservativos en todos los establecimientos de salud y a travs de los trabajadores de promocin de la salud. Asegurarse de que haya disponibilidad de preservativos en la comunidad.

h  Respuesta

INTEGRAL:

La respuesta mnima ms: Ampliar los servicios para llegar a un nivel integral lo antes posible. Provisin de servicios a medida, de acuerdo con los datos obtenidos a travs de evaluaciones basales y, de ser posible, encuestas de conducta y biolgicas. Ver la lista de control en el anexo 7.

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8.2 Gestin para el suministro de drogas


En muchos entornos, la falta de drogas efectivas es una de las principales restricciones para el control de las ITS. Esta seccin pone de manifiesto algunos desafos importantes que enfrenta la gestin para el suministro de drogas en entornos afectados por conflictos. La gestin para el suministro de drogas puede ser vista como un ciclo compuesto por: seleccin, compra, distribucin y uso7.

El ciclo de gestin de drogas

SELECCIN
USO
GESTIN

COMPRA

DISTRIBUCIN
Seleccin
Las drogas seleccionadas para el tratamiento de las ITS debern ofrecer un ndice de cura de al menos el 95%8. Sin embargo, la resistencia antimicrobiana est generalizada y muchas de las drogas de bajo costo, que en principio ofrecan altos ndices de cura para las ITS, ya no son efectivas. Los siguientes factores contribuyen al desarrollo de la resistencia antimicrobiana9: adaptabilidad del organismo uso inadecuado de antibiticos dosis y/o duracin del tratamiento inadecuadas drogas de baja calidad Con frecuencia no se cuenta con datos confiables sobre la resistencia antimicrobiana, que son los que se usan para dar a conocer la seleccin de antibiticos efectivos. Aun cuando existen datos sobre la resistencia, puede que las drogas efectivas no estn en el listado nacional de drogas bsicas. Aun si estn, quiz se continen usando drogas no efectivas, ya que las drogas ms efectivas no estn al alcance de los sistemas de salud o de los pacientes. En algunos entornos, se aplica una poltica de dos niveles, que ofrece drogas menos efectivas a nivel perifrico y drogas ms efectivas, pero generalmente ms caras, en el nivel de derivacin. Si el tratamiento de primera lnea fracasa, se espera que los pacientes se presenten al tratamiento de segunda lnea. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que los pacientes con frecuencia no vuelven. Ms an, la amplia disponibilidad de drogas de baja calidad en los pases en vas de desarrollo significa que aun cuando una droga efectiva se prescriba con el detalle del nombre, el producto que lleva el paciente puede no ser efectivo. El uso de drogas no efectivas tiene varias consecuencias: Las drogas no efectivas aumentan los costos del tratamiento para la ITS porque los pacientes vuelven a buscar tratamiento para la misma afeccin.  Los pacientes presentan complicaciones, que requieren un tratamiento caro y pueden tener consecuencias graves, como la esterilidad o la muerte del feto.  Los pacientes siguen infectados y persiste el potencial de que se propague la infeccin en la poblacin. La gente pierde confianza en el sistema de salud y busca atenderse en el sector privado o informal, o se automedican. Un tratamiento inadecuado puede aumentar la prevalencia de cepas resistentes, e infecciones que han sido tratadas en forma parcial pueden hacer que se desarrolle el estado de portador. La imposibilidad de curar las ITS aumenta el riesgo de transmisin del VIH.
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Las ONG pueden verse confrontadas con el problema de que una droga recomendada por las pautas de tratamiento nacionales ya no sea efectiva contra el organismo. Por ejemplo, en 2002 en Sierra Leona la droga de primera lnea recomendada para la secrecin uretral en los establecimientos de salud de la periferia era el cotrimoxazole. No haba datos actualizados disponibles sobre los patrones de sensibilidad en Sierra Leona en ese momento. Como resultado de la alta resistencia a nivel mundial, una consulta a expertos realizada por la OMS en 2001 recomend quitar el cotrimoxazole del listado de drogas recomendadas para el tratamiento de la gonorrea10. Para las ONG, manejar tal situacin puede ser un desafo, y los contextos individuales dictarn el curso de accin adecuado. En caso de estar trabajando en un entorno donde la ONG es el nico prestador, por ej., un campo de refugiados, probablemente sera aceptable alejarse de las pautas nacionales, de ser necesario. En caso de estar trabajando dentro del sistema nacional, no sera conveniente iniciar cambios, salvo que se haga en estrecha colaboracin con las autoridades nacionales. En tal escenario, un papel importante para la ONG podra ser crear conciencia y promover un cambio de polticas.

Compra y distribucin
Si la gestin de drogas es deficiente y los sistemas de logstica estn paralizados, no habr drogas disponibles cuando los pacientes las necesiten. En situaciones donde las ONG son responsables de suministrar las drogas, hay pocas excusas de que la gestin de suministro sea ineficaz. Cuando se trabaja dentro de un sistema nacional, el papel de una ONG se debe considerar con sumo cuidado. Es fcil donar drogas, pero de poco vale suministrar drogas cuando no existen sistemas que garanticen una adecuada distribucin y cuando no hay mecanismos que promuevan el uso adecuado. Se deber evaluar la tica de suministrar drogas exclusivamente para un determinado grupo de enfermedades, tales como las ITS. Ms aun, las inadecuadas donaciones de drogas son a menudo un problema en entornos afectados por conflictos. Se debern seguir las pautas de la OMS para donaciones de drogas en todos los casos de donaciones. (Ver el anexo 11.) Se deber tener en cuenta el compromiso de ofrecer apoyo al sistema de gestin de drogas en su totalidad. En entornos inestables o afectados por conflictos crnicos, se podr necesitar el apoyo permanente de una organizacin externa.

Uso
El uso inadecuado de antibiticos es un problema generalizado, en especial en los pases en vas de desarrollo. Esto incluye la prescripcin inadecuada de los prestadores y la toma inadecuada de medicamentos por parte de los pacientes. Estas cuestiones se discuten con ms detalle en las secciones sobre capacitacin y supervisin, prestadores de servicios de salud privados y creacin de mayor conciencia sobre las ITS. No existen soluciones simples para los temas de gestin para el suministro de drogas. Es necesario un compromiso sostenido que garantice una coherencia entre la disponibilidad de drogas efectivas y su uso adecuado.

PUNTOS CLAVE
La falta de antibiticos efectivos es una de las principales restricciones al control de las ITS. La resistencia antimicrobiana est generalizada y va en aumento. Las drogas no efectivas, las dosis inadecuadas y la duracin inadecuada del tratamiento contribuyen al desarrollo de resistencia. Los costos ltimos de usar antibiticos ms baratos y menos efectivos superan los costos de suministrar drogas ms caras pero efectivas. Para brindar un tratamiento efectivo para las ITS es necesario atender todos los aspectos de la gestin de drogas, incluidos la seleccin, compra, distribucin y uso.

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La gestin de drogas en entornos afectados por conflictos


h

Respuesta MNIMA:
Garantizar una provisin adecuada de drogas de acuerdo con las pautas sindrmicas locales. Si no existen pautas locales, suministrar las drogas de acuerdo con las pautas sindrmicas de la OMS. Garantizar un acopio adecuado de drogas. Garantizar adecuada documentacin de las drogas que se suministran y prescriben. Se deber incluir la gestin de drogas para ITS en el sistema general de gestin de drogas.

h  Respuesta

INTEGRAL:

Respuesta mnima ms: Garantizar el adecuado funcionamiento del sistema de gestin de drogas dentro del organismo, incluidos la adecuada seleccin, compra, acopio, distribucin y uso. Garantizar la inclusin de recursos adecuados para promover la efectiva gestin de drogas en los proyectos propuestos. Capacitar y supervisar al personal en gestin de drogas y uso racional de las drogas. Considerar dar apoyo a los sistemas locales de gestin de drogas.

8.3 Capacitacin y supervisin


Capacitacin
De poco vale contar con datos exactos y drogas adecuadas cuando faltan prcticas apropiadas para el manejo clnico. Un estudio realizado en Nairobi, Kenia, que evaluaba la calidad de la atencin de las ITS en centros pblicos y privados, detect que slo el 27% de los pacientes con ITS eran manejados en la forma correcta11. En una evaluacin de la calidad del manejo de las ITS en Sudfrica, se detect que slo se ofreci realizar un examen fsico a un 19% de los pacientes y que a menudo se omitieron otros componentes esenciales del manejo de casos de ITS, entre ellos educacin para la salud, notificacin a la pareja y promocin de preservativos12. Durante los talleres sobre VIH/ITS realizados en Sierra Leona y Kenia en 2002, algunos trabajadores de la salud incluso se rehusaron a manejar preservativos durante los ejercicios de demostracin del uso de preservativos. En algunos pases, es probable que el abordaje sindrmico ni siquiera se haya incluido an en los programas de capacitacin del personal de salud. Por lo tanto, se podr requerir una capacitacin inicial en manejo sindrmico. Es fundamental que los trabajadores clnicos tengan una clara comprensin de cmo usar el abordaje de manejo sindrmico y estn convencidos de su valor. El personal tambin necesita capacitacin sobre todos los componentes de la atencin integral de las ITS, incluidos educacin, asesoramiento y demostracin del uso de preservativos. Tambin se necesita capacitacin sobre cuestiones tales como estigma, confidencialidad y actitudes de los prestadores de servicios de salud. A veces el personal puede necesitar capacitacin para ayudarlos a superar sus propios conceptos errneos, sensibilidades y prejuicios sobre las ITS para poder conversar sobre la sexualidad y las ITS de una manera fcil y constructiva13.

Supervisin
La capacitacin es una aportacin importante, pero la capacitacin aislada no es suficiente. A la capacitacin inicial debern seguir cursos de actualizacin y la supervisin de respaldo. Los estudios han demostrado que la supervisin inadecuada es un factor importante que contribuye a que la atencin de las ITS sea deficiente14. Una revisin de un programa de 10 aos para el tratamiento y prevencin de las ITS en Kenia concluy que fue fundamental la supervisin de alta calidad de los trabajadores de la salud, ya que el desarrollo continuado de aptitudes constituy una parte integral de su trabajo15.
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La exitosa prueba de medidas respecto de las ITS realizada en Mwanza, Tanzania, detect que si bien los trabajadores de la salud haban recibido capacitacin adecuada, tendieron a alejarse de los algoritmos del tratamiento o se olvidaron de algunos componentes importantes del manejo de las ITS, como la educacin para la salud y la notificacin a la pareja. Los investigadores concluyeron: [L]a supervisin regular y la capacitacin en horas de servicio resultaron ser de suprema importancia para el xito de la intervencin16 La capacitacin es, entonces, esencial, pero una supervisin eficaz y sostenida es igualmente importante. (El anexo 10 presenta una lista de control de muestra para supervisar los servicios de ITS.) Adems, los supervisores necesitan recibir capacitacin en prcticas de supervisin adecuadas. Un sistema de supervisin efectiva puede requerir una aportacin considerable de recursos, por ej., transporte. En la prueba de Mwanza, el componente con mayor costo recurrente fue el sistema de supervisin. Sin embargo, en situaciones donde no es posible una supervisin intensiva, los trabajadores de la salud podran usar unas listas de control sencillas para el auto-monitoreo, las que podran ser revisadas peridicamente por los supervisores para apoyar el monitoreo y la supervisin de los servicios de ITS.

Actitudes de los prestadores


Mejorar las prcticas de manejo de las ITS podr requerir un cambio de conducta entre los prestadores. A pesar de los esfuerzos para mejorar el manejo de los pacientes con ITS a travs de una capacitacin en manejo sindrmico, muchos prestadores de servicios de salud se rehsan a cambiar las conductas de sus prcticas. Los datos de los que se tiene conocimiento parecen indicar que algunas de las razones son: prestigio, motivos econmicos, presin de las compaas farmacuticas, y la creencia de que ciertos sndromes de las ITS no son graves y no justifican el uso de antibiticos. Se necesita investigacin para entender an ms esta resistencia al abordaje sindrmico entre distintos grupos de prestadores de servicios de salud y para proponer soluciones17 Podr mejorar la aceptacin de nuevos abordajes para la atencin de las ITS si se utiliza un proceso de colaboracin, procurando obtener las aportaciones de los mismos prestadores. Las ONG que trabajan en entornos afectados por conflictos se pueden encontrar en una posicin nica para generar capacidad entre los trabajadores de la salud de comunidades de acogida y personas desplazadas. Se debern realizar gestiones para incluir a los trabajadores del sistema nacional y a los prestadores privados en iniciativas de capacitacin.

PUNTOS CLAVE
Las prcticas de manejo de casos de ITS a menudo son deficientes. Es necesario capacitar a los trabajadores de la salud sobre todos los componentes de la atencin integral de las ITS, incluidos el manejo sindrmico, asesoramiento, educacin y demostracin del uso de preservativos. Tambin se necesita capacitar a los prestadores sobre actitudes, confidencialidad y estigma. La capacitacin inicial deber complementarse con cursos regulares en horas de trabajo sobre capacitacin y supervisin. Una supervisin inadecuada es un factor importante que contribuye a que la atencin de las ITS sea deficiente. Un proceso de colaboracin podr promover la aceptacin entre los trabajadores de la salud de los nuevos abordajes para la atencin de las ITS.

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Capacitacin y supervisin en entornos afectados por conflictos


h

Respuesta MNIMA:
Suministrar copias de las guas sindrmicas a todos los prestadores. Suministrar listas de control de atencin integral para auto-monitoreo y supervisin. De ser posible, brindar capacitacin sobre el manejo de las ITS en el trabajo. Llevar a cabo una supervisin de respaldo, teniendo en cuenta las restricciones que enfrenta el personal en entornos afectados por conflictos.

h  Respuesta

INTEGRAL:

Respuesta mnima ms: Realizar evaluaciones rpidas de las necesidades de capacitacin entre el personal de la ONG y sus colegas a nivel nacional. Realizar talleres de capacitacin sobre la atencin integral de las ITS lo antes posible. De ser posible, enviar a algunos miembros del personal a tomar capacitacin prctica en centros de referencia donde existe una alta exposicin a casos de ITS. Desarrollar sistemas de supervisin en colaboracin con el personal. Capacitacin de seguimiento con respaldo, supervisin y capacitacin en el trabajo. Realizar talleres de seguimiento de la capacitacin a intervalos, con carcter de actualizaciones, y capacitar al personal nuevo.

8.4 Prestadores de servicios de salud privados


Percepciones pblicas
En entornos de bajos recursos, las gestiones para abordar el manejo de casos de ITS se centralizan, la mayor parte de las veces, en el sector pblico. En entornos afectados por conflictos, las intervenciones a menudo se centralizan en el saneamiento o fortalecimiento de los servicios del sector pblico. Sin embargo, muchas personas, en especial los hombres, prefieren buscar atencin de prestadores alternativos, como clnicas privadas, farmacuticos, proveedores de drogas y sanadores tradicionales18. En muchas sociedades africanas, los sanadores tradicionales tienen alta reputacin y a menudo son considerados el punto de contacto inicial ms apropiado para buscar ayuda para los sntomas de las ITS. De 498 pacientes nuevos con ITS en una clnica de distrito que atiende ITS en Malawi, el 37% haba visitado a un sanador tradicional antes de visitar la clnica19. A menudo, la percepcin de la poblacin en general es que la atencin sanitaria en el sector privado es superior a los servicios del sector pblico. En Benin, los pacientes estaban dispuestos a pagar ms y viajar ms lejos para recibir mejor atencin. Entre las razones para preferir a los prestadores privados se mencionaban: escasez de provisiones y medicamentos, ausencia, falta de capacitacin, tratamiento deficiente de los pacientes y mercado negro de drogas por parte de los prestadores del sector pblico20. En Etiopa, las razones que ms comnmente se citaban para no concurrir a los establecimientos de salud pblica era que se los trataba con actitud condescendiente o se los juzgaba21.

Calidad de la atencin
La calidad de la atencin de las ITS en el sector privado puede de hecho ser deficiente. Se estima que cada ao en Sudfrica unos 5 millones de casos de ITS son atendidos por mdicos generalistas privados. En un estudio realizado a 120 mdicos generalistas, un 28% pudo citar un tratamiento efectivo de SSU, y un 14% y un 4% mencionaron tratamientos efectivos de SUG y EPI, respectivamente. Slo un 43% haba visto los ltimos protocolos dictados por el Departamento de Salud para el manejo de las ITS22. En muchos escenarios, los farmacuticos o los proveedores de drogas son los principales prestadores del tratamiento contra las ITS. En Gambia, slo el 4,4% de los pacientes que simulaban tener SSU fueron tratados correctamente en 24 farmacias urbanas registradas23. Un estudio

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realizado en Nairobi, Kenia, evalu la calidad del manejo de las ITS en toda una gama de prestadores: en centros pblicos, clnicas privadas, clnicas misioneras, clnicas comunitarias o respaldadas por una ONG y farmacias privadas. Se detect que los tratamientos ms deficientes fueron los de las clnicas privadas y las farmacias24.

El trabajo con el sector privado


Abordar cmo es la atencin sanitaria que provee el sector privado es un tema desafiante. [L]a evidencia internacional sugiere que mejorar la calidad de los servicios privados es una tarea compleja que requiere reflexionar cuidadosamente sobre los factores econmicos, profesionales y propios del paciente que influyen en la naturaleza de esta atencin25 Se ha demostrado que las estrategias para mejorar el conocimiento de los prestadores privados han mejorado la calidad de la atencin en pases de altos ingresos, pero es necesario considerar los factores que contribuyen a que existan discrepancias entre el conocimiento y la prctica de los prestadores. Los estudios han demostrado que los prestadores del sector privado pueden percibir o experimentar las presiones de los pacientes que los llevan a suministrar tratamientos inadecuados26, por ejemplo, presin al prescribir antibiticos de forma innecesaria o indicar inyecciones cuando lo adecuado es una terapia por boca. Los intentos por capacitar a los farmacuticos en el manejo sindrmico de las ITS han tenido diversos niveles de xito. Los incentivos econmicos pueden jugar un papel aqu. Aun cuando los farmacuticos o proveedores de drogas estn bien capacitados, es probable que no quieran desviarse de su negocio si los clientes slo pueden pagar una prescripcin parcial. En Nepal27, se reflej un aumento de la provisin del tratamiento correcto del 0,8% al 45% inmediatamente despus de la capacitacin. En Camern28, un proyecto piloto como contrapartida a los paquetes del mercado social para el tratamiento de la uretritis, que contenan antibiticos, preservativos, tarjetas de notificacin a la pareja e informacin escrita, entregados a travs de farmacias privadas, encontr oposicin de la comunidad mdica local. En Ghana, si bien la capacitacin de los farmacuticos mejor el tratamiento de la secrecin uretral, un estudio revel que menos de la mitad de los pacientes aparentes recibi el tratamiento adecuado29. Es probable que los servicios de ITS del sector privado estn presentes en la mayora de las poblaciones, inclusive en entornos afectados por conflictos. Una encuesta comunitaria realizada en un campo de refugiados en Ngara, Tanzania, revel que el 52% de los hombres que informaban tener sntomas de ITS haban buscado atencin con sanadores tradicionales30. Como un porcentaje importante de los casos de ITS va a buscar atencin en el sector privado, las gestiones para mejorar el control de las ITS no pueden excluir a este sector. Se deber realizar una evaluacin para entender el alcance y tipo de atencin privada disponible. Se deber buscar activamente oportunidades de colaboracin y otorgar a los prestadores privados oportunidades para informarse y capacitarse.

PUNTOS CLAVE
Muchos pacientes con ITS buscan atenderse fuera del sector pblico. Si bien el pblico puede percibir que hay mayor calidad de atencin en el sector privado, a menudo este no es el caso.  Es necesario que las gestiones para mejorar la atencin de las ITS incluyan al sector privado.

El trabajo con prestadores de servicios de salud privados en entornos afectados por conflictos
h

Respuesta MNIMA:
Incluir informacin sobre los prestadores privados en una evaluacin rpida.

h  Respuesta

INTEGRAL:

Respuesta mnima ms: Suministrar guas sindrmicas y materiales de IEC a los prestadores privados. Invitar a los prestadores privados a que reciban oportunidades de capacitacin. Invitar a los prestadores privados a participar en la planificacin de estrategias para abordar las ITS.
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Captulo 9
Mejor uso d e lo s s erv i c i os
9.1 Mayor conciencia pblica de las ITS 9.2 Orientacin de los servicios

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9.1 Mayor conciencia pblica de las ITS


La necesidad de crear conciencia pblica
No es difcil reconocer los sntomas y signos de los sndromes de ITS, y los regmenes de tratamiento no son complejos. Sin embargo, por una variedad de razones, las ITS no son tratadas adecuadamente: La gente evita el tratamiento, se demora en buscar tratamiento o recibe un tratamiento incorrecto. Un estudio realizado en la zona rural de Uganda hizo un seguimiento de casi 10000 personas durante un perodo de diez meses: el 30% de las mujeres y el 10% de los hombres experimentaron sntomas del tracto genital. Ms del 40% de estas personas informaron que no haban hecho nada para tratar los sntomas1. En la zona rural de Tanzania, el 18% de los pacientes con lceras genitales y el 19% de los pacientes con flujo genital no buscaron ningn tipo de tratamiento2. La gente puede no reconocer los signos y sntomas, o no ser consciente de las implicancias de la enfermedad. El estudio de Tanzania detect que en reas con altas prevalencias de infecciones del tracto reproductivo, las mujeres a menudo perciban los sntomas leves como normales. Las personas no saben adnde recurrir para recibir atencin, o temen que los prestadores de servicios de salud no guarden confidencialidad o los juzguen. Un gran porcentaje de personas se auto-trata. En Camern, el 50% de los pacientes hombres que informaban haber tenido uretritis durante los 12 meses previos se haban tratado solos, con drogas compradas en las farmacias o en el mercado3. Explicaban que optaron por el auto-tratamiento debido a las largas esperas en las clnicas, la necesidad de esperar los resultados del laboratorio antes de obtener una prescripcin, el costo de los exmenes del laboratorio, y el costo y efectividad de las drogas prescritas por los prestadores de la salud. En un estudio realizado en Ghana, alrededor del 75% de las personas que concurran a una clnica de ITS ya se haba auto-medicado antes de presentarse. Haban obtenido los antibiticos de diversas fuentes y los tomaban en dosis no adecuadas, a menudo como mezclas de distintas drogas4. Aun accediendo a la atencin adecuada, los pacientes pueden no seguir los regmenes de tratamiento prescriptos. Un estudio realizado en India detect que slo un tercio de los pacientes completaron el tratamiento recomendado5. Una mejora en la calidad de la atencin sumada a una mejora en la conducta de bsqueda de atencin son sinrgicas. Es importante que la mejora de los servicios vaya acompaada de intervenciones de comunicacin del cambio de comportamiento en la comunidad con el fin de que busquen un tratamiento adecuado. En un campo de refugiados en Ngara, Tanzania, las campaas masivas de IEC sumadas a una mejora en los servicios para el tratamiento de las ITS produjeron un incremento de 10 veces la cantidad de pacientes con ITS que se presentaron en las clnicas de campos de refugiados6.

Qu necesita saber el pblico sobre las ITS?


Las ITS son un problema de salud comn. Las ITS pueden tener consecuencias severas, tales como enfermedad grave, muerte, esterilidad y lesiones a nios no nacidos y recin nacidos. Las ITS aumentan el riesgo de adquirir VIH. Cmo se transmiten y cmo no se transmiten las ITS. Sntomas y signos comunes de las ITS. Dnde conseguir ayuda.

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La importancia de tomar las drogas correctas, en las dosis correctas y durante el tiempo correcto. La importancia de los preservativos para prevenir la transmisin de las ITS. La importancia del manejo de la pareja.

La forma en que se comunica esta informacin es crucial y depender de evaluaciones basales para determinar los abordajes adecuados para lo ms amplio de la comunidad as como para subpoblaciones especficas, como los adolescentes. Se puede utilizar una variedad de entornos para las iniciativas de comunicacin de las ITS, incluidas los establecimientos de salud. Los abordajes comunitarios debern complementar y reforzar las actividades clnicas. La comunicacin del cambio de comportamiento (CCC) es un campo especializado y un tratamiento adecuado del tema escapa al alcance de este documento. Las ONG debern estar conscientes del valor de invertir en los conocimientos prcticos y tcnicos adecuados para el diseo y la implementacin de intervenciones de CCC.

PUNTOS CLAVE
Con frecuencia las ITS no son tratadas en la forma adecuada. Es necesario aumentar la conciencia pblica de las ITS.  El pblico necesita conocer los hechos sobre las ITS: Las ITS son un problema de salud frecuente y pueden tener severas consecuencias. Las ITS aumentan el riesgo de adquirir VIH. Cmo se transmiten y cmo no se transmiten las ITS. Sntomas y signos comunes de las ITS. Dnde conseguir ayuda. La importancia de tomar las drogas correctas, en las dosis correctas y durante el tiempo correcto. La importancia de los preservativos para prevenir la transmisin de las ITS. La importancia del manejo de la pareja.

Mayor consciencia de las ITS en entornos afectados por conflictos


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Respuesta MNIMA:
Educacin y asesoramiento individual de los pacientes con ITS. Incluir las iniciativas de CCC en los proyectos propuestos.

h  Respuesta

INTEGRAL:

Respuesta mnima ms: Uso de los abordajes basados en evaluaciones: Informacin, educacin y comunicacin (IEC) clnicas: psters, folletos, videos, representaciones teatrales y educacin grupal en salas de esperas IEC por parte de los trabajadores de promocin de la salud con personas o grupos Campaas masivas de CCC Iniciativas de CCC orientadas a destinatarios especficos

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9.2 Orientacin de los servicios


Los servicios orientados comprenden las intervenciones dirigidas especficamente a una determinada subpoblacin y diseadas a medida.

Orientacin hacia los grupos primarios


Para alcanzar un control efectivo de las ITS/VIH, se deben mejorar los servicios de ITS y lograr que la poblacin en general adopte la conducta de bsqueda de atencin. Sin embargo, los modelos matemticos han demostrado que el mximo impacto a nivel poblacin con la mxima relacin costo-beneficio se logra brindando tratamiento para las ITS a aquellas personas que tienen mayor probabilidad de transmitir la infeccin a otras7, por ej., grupos primarios, y grupos de transicin, tales como los militares, trabajadores que migran, trabajadores del sexo y sus clientes. Las intervenciones orientadas, incluida la terapia con antibiticos adecuados, tienen mayor impacto en una epidemia cuando la prevalencia es menor y la infeccin sigue concentrada en los grupos primarios. (Ver el captulo 5.) Sin embargo, aun cuando una infeccin se ha propagado ms all de los grupos primarios, las intervenciones en los grupos primarios pueden todava tener un impacto significativo. As, las intervenciones orientadas debern complementar la provisin de servicios a la poblacin en general. Los grupos primarios que preocupan en las poblaciones afectadas por conflictos incluyen a los militares, los trabajadores del sexo y sus clientes, y posiblemente a las personas que se ven forzadas a migrar. Las intervenciones entre los grupos primarios presentan desafos. Grupos como los militares o trabajadores sexuales pueden ser difciles de acceder o de identificar. Es importante que al brindarles servicio no se los haga vulnerables a la estigmatizacin. Se ha utilizado una variedad de estrategias para acceder a los grupos primarios: Si bien se recomienda integrar los servicios de ITS a la atencin primaria de la salud, en algunos entornos las clnicas especializadas en ITS pueden ser tiles para brindar atencin a grupos especficos. Por ejemplo, en Abidjan, Costa de Marfil, se estableci una clnica confidencial en un lugar discreto, dentro de una zona popular de la ciudad. La clnica no se publicita como un establecimiento de atencin de ITS8. La educacin entre pares se ha utilizado de manera efectiva para crear conciencia y promover el uso de servicios curativos entre los trabajadores del sexo9. Rara vez las ONG se habran involucrado en brindar servicios sanitarios a las fuerzas uniformadas, pero podran existir oportunidades de involucrar a grupos estacionados localmente en actividades de CCC o de capacitacin. Por ejemplo, una ONG en Sierra Leona est implementando una intervencin de CCC en ITS/VIH, destinada a trabajadores del sexo, los militares y los jvenes (concurran o no a la escuela) en la misma comunidad10. Una estrategia que se ha aplicado con xito a los grupos primarios es el tratamiento presuntivo peridico. Tengan o no sntomas y signos, las personas con alto riesgo de infeccin reciben un tratamiento presuntivo contra las ITS comunes y curables, ya sea en una sola vez o en forma peridica. En una comunidad minera de Sudfrica, las trabajadoras del sexo recibieron un tratamiento mensual contra las ITS comunes. Se document una significativa reduccin en la prevalencia de clamidia, gonorrea y lceras genitales no slo entre las trabajadoras del sexo sino tambin en los mineros11.

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Orientacin hacia las reas primarias


En algunas situaciones, puede ser preferible centralizar las intervenciones en las reas primarias en vez de hacerlo en los grupos primarios. Las reas primarias son lugares geogrficos donde existe alta probabilidad de encontrar una nueva pareja, por ejemplo, los centros comerciales, bares o lugares de reunin social. El riesgo de estigmatizacin se reduce ya que todas las personas que frecuentan el rea son destinatarios12. Un estudio realizado en Sudfrica utiliz un mtodo de evaluacin rpida para identificar los lugares donde se forman nuevas parejas sexuales, e identificar as los potenciales lugares para realizar intervenciones para prevenir el VIH. Los informantes clave negaron que existiera sexo comercial en la comunidad, pero no objetaron a que se identificaran los lugares donde la gente concurra para conocer nuevas parejas. La mayora de los lugares identificados eran bares o tabernas legales o ilegales. No se identificaron prostbulos. Los investigadores concluyeron que si la evaluacin haba buscado identificar slo a los grupos destinatarios tradicionales, como los camioneros, los militares y trabajadores del sexo, se habran pasado por alto muchos sitios de alto riesgo13.

Orientacin hacia otros grupos


Adems de los grupos primarios, existen otras subpoblaciones que necesitan ser destinatarias de intervenciones debido a su vulnerabilidad para contraer las ITS. En entornos afectados por conflictos, los adolescentes y los trabajadores humanitarios son dos grupos particularmente vulnerables. (Ver el captulo 4.) Si bien se han tomado algunas medidas para que los servicios sanitarios generales lleguen ms a los jvenes, tambin es necesario apuntar a los jvenes brindndoles servicios sanitarios especficos para ellos, a travs de las escuelas, los centros para jvenes u otros programas para la juventud. Los programas de salud reproductiva dirigidos a las necesidades de los jvenes pueden ayudarlos a que se inicien en una vida sexual ms segura e inculcarles un comportamiento que los lleve a buscar la atencin de salud adecuada. Los integrantes de las ONG son un grupo de fcil acceso y las organizaciones debern suministrar preservativos e informacin sobre las ITS a todo su personal. Adems, las ONG debern abordar los factores que pueden aumentar la vulnerabilidad entre sus integrantes, como el aislamiento, el estrs y las oportunidades limitadas de recreacin. Ms an, cuando se trabaje con poblaciones desplazadas, se deber evaluar la necesidad de intervencin en las poblaciones de acogida.

Orientacin hacia los hombres


La necesidad de realizar intervenciones dirigidas a los grupos primarios y a los grupos vulnerables es clara. Sin embargo, tambin puede existir la necesidad de dirigirse especficamente a los hombres de la poblacin en general, adaptando los abordajes a subpoblaciones especficas, por ejemplo, los grupos en lugares de trabajo. Las mujeres, y en particular las mujeres jvenes, tienen cada vez mayor riesgo de contraer las ITS y el VIH. (Ver el captulo 2.) En frica Subsahariana, la cantidad de mujeres jvenes infectadas con VIH es significativamente mayor que la cantidad de hombres de la misma edad. En una encuesta basada en la poblacin realizada en Sudfrica, la prevalencia de VIH entre los jvenes de entre 14 y 24 aos era el 9% para hombres y el 34% para mujeres14. Sin embargo, por razones biolgicas y sociales, el valor de dirigirse intensamente a los hombres reside en que: Los hombres con ITS a menudo son ms sintomticos que las mujeres y es ms probable que tengan los recursos y la oportunidad para acceder a la atencin. En algunas culturas, se acepta que los hombres tengan mltiples parejas sexuales. Adems puede ser ms aceptable que los hombres sintomticos notifiquen a sus parejas y no al revs. El tratamiento a las parejas de hombres sintomticos permitir acceder a una porcin importante de mujeres asintomticas. Se ha dado poca atencin a mejorar la calidad de los servicios dirigidos a hombres15.

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El abordaje de integrar los programas de control de las ITS a los servicios de salud reproductiva puede no mejorar el acceso de los hombres16. Una revisin de literatura de 1999 detect que se logr mayor cobertura contra las ITS mediante la diversificacin de los servicios y los programas especiales para hombres, y no al integrar los servicios de ITS a los servicios de planificacin familiar ya existentes17. Se debern explorar opciones innovadoras para acceder a los hombres. Por ejemplo, en Uganda tuvo gran xito la comercializacin social de botiquines previamente envasados para el tratamiento de la secrecin uretral, que contenan medicamentos, preservativos, una ficha de derivacin y una hoja de instrucciones18. Si bien un programa similar en Camern19 se encontr con resistencia por parte del personal mdico, puede ser sin embargo una opcin en algunos entornos afectados por conflictos, cuando hay pocos prestadores del sector privado. Si bien se deber hacer lo ms posible para mejorar la situacin de las mujeres, es igual de importante dirigirse intensivamente a los hombres. Los factores de riesgo de las ITS/VIH asociados con poblaciones afectadas por conflictos justifican un esfuerzo particularmente concentrado a dirigirse a los hombres en las intervenciones de control de las ITS en estos entornos.

PUNTOS CLAVE
Los servicios orientados comprenden las intervenciones dirigidas especficamente a una determinada subpoblacin y diseadas a medida. El mximo impacto a nivel poblacin con la mxima relacin costo-beneficio se logra brindando tratamiento para las ITS a aquellas personas que tienen mayor probabilidad de transmitir la infeccin a otras: los grupos primarios y los grupos de transicin. Los grupos primarios que preocupan en las poblaciones afectadas por conflictos incluyen a los militares, trabajadores del sexo y sus clientes, y posiblemente a las personas que se ven forzadas a migrar. Las intervenciones orientadas tambin debern estar dirigidas a grupos vulnerables como los adolescentes y el personal de las ONG. Es necesario apuntar en forma intensiva a los hombres. Las intervenciones orientadas a los grupos especficos debern complementar el suministro de servicios a la poblacin en general.

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Servicios orientados en entornos afectados por conflictos


h

Respuesta MNIMA:
Incluir en evaluaciones rpidas la informacin preliminar sobre los grupos primarios y los grupos vulnerables.

h  Respuesta

INTEGRAL:

Respuesta mnima ms: Incluir a los grupos primarios y los grupos vulnerables en los estudios basales. Explorar las opciones para acceder a los grupos primarios. Capacitar al personal de salud en abordajes que se acerquen a los jvenes. Articular con otros programas cuyos destinatarios sean los adolescentes. Articular con los militares locales para ofrecerles oportunidades de intervencin. Introducir programas de prevencin de las ITS en lugares de trabajo para el personal de las ONG. Explorar opciones para acceder a los hombres de la poblacin en general.

Paxton LA, Sewankambo N, Gray R, et al. Community-based study of treatment seeking among subjects with symptoms of sexually transmitted disease in rural Uganda. British Medical Journal. 317:1630-1. Grosskur th H, Mwijarubi E, Todd J, et al. Operational performance of an STD control programme in Mwanza Region, Tanzania. Sexually Transmitted Infections. 2000; 76:426-36. Family Health International. Making Prevention Work: Global Lessons Learned from the AIDS Control and Prevention (AIDSC AP) Project 1991-1997. www.fhi.org. Ingreso 03/03. Adu-Sarkodie YA. Antimicrobial self-medication in patients attending a sexually transmitted diseases clinic. International Journal of Sexually Transmitted Infections and AIDS. 1997;8:4568. Ganguli DD, Ramesh V, Zaheer SA, et al. Profile of gonorrhea in males. Indian Journal of Sexually Transmitted Diseases. 1985; 6: 44-6. Mayaud P. Implementation of an HIV/AIDS and STI programmes during a refugee crisis Tanzania 1994/95. Unpublished draft. 23/09/02. Fleming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sexually Transmitted Infections. 1999; 75:3-17. Ghys P, Ettiegne-Traore V, et al. HIV sero-incidence and STD prevalence during an intervention study among female sex workers in Abidjan, Cote dIvoire. (Abstract 0135). XII Meeting of the international society of STD research (ISSTDR). Sevilla, October 19-22, 1997. Ngugi EN, Wilson D, Sebstad J, et al. Focused peer-mediated educational programs among female sex workers to reduce sexually transmitted disease and human immunodeficiency virus transmission in Kenya and Zimbabwe. Journal of Infectious Disease. 1996; 74 (supplement 2): S240-247. American Refugee Committee. Strengthening AIDS Prevention in Port Loko. Post-Intervention Survey Report, August 2003. Steen R, Vuylsteke B, DeCoito To, et al. Evidence of declining STD prevalence in a South African mining community following a core group intervention. Sexually Transmitted Diseases. 2000; 1:1-8. Boerma JT, Urassa M, Nonko S, et al. Sociodemographic context of the AIDS epidemic in a rural area in Tanzania with a focus on peoples mobility and marriage . Sexually Transmitted Infections. 2002; 78 (supplement 1): i97-i105. Weir SS, Morroni C, Coetzee N, et al. A pilot study of a rapid assessment method to identify places for AIDS prevention in Cape Town, South Africa. Sexually Transmitted Infections. 2002; 78 (supplement 1); i106-113. Laga M, Schwar tlander B, Pisania E, et al. To stem HIV in Africa, prevent transmission to young women. Journal of AIDS. 2001; 15: 931-4. OFarrell N. Sector wide approaches and STI control in Africa. Sexually Transmitted Infections. 2001; 77(3): 156-7. Hawkes S. Why include men? Establishing sexual health clinics for men in rural Bangladesh. Health Policy and Planning. 1998; 121-130. Fleishman Foreit K, Hardee K, Argawal, K. When does it make sense to consider integrating STI and HIV services with Family Planning Ser vices? International Family Planning Perspectives. 2002; 28:105-107. Jacobs B, Kambugu FS, Whitworth JA, et al. Social marketing of pre-packaged treatment for men with urethral discharge (Clear Seven) in Uganda. International Journal of Sexually Transmitted Diseases and AIDS. 2003;14(3):216-2. Crabbe F, Tchupo JP, Manchester T, et al. Prepackaged therapy for urethritis: the MSTOP experience in Cameroon. Sexually Transmitted Infections. 1998; 74: 249-252.

10 11

12

13

14

15 16 13: 17

18

19

77

Conclusin
Este documento ofrece un abordaje clnico para la atencin de las ITS. El abordaje clnico propone una serie de maneras para mejorar la calidad de atencin de las ITS en entornos afectados por conflictos. Un mensaje clave que guarda este documento es que para atender las ITS con calidad aceptable es necesario prestar atencin no slo al suministro de los servicios sino, adems, a cuestiones subyacentes, como la recopilacin de datos, la gestin de drogas, la capacitacin y supervisin, y el uso de los servicios. Para poner en prctica las recomendaciones se requerir, en la mayora de los casos, contar con recursos adicionales. Como mnimo, ser necesario redireccionar el foco de la asignacin de recursos. Se necesita invertir en conocimientos prcticos para garantizar intervenciones tcnicamente slidas, basadas en datos basales y de monitoreo que sean confiables. A los abordajes bien establecidos se debern sumar estrategias innovadoras. Para lograr un control efectivo y sostenido de las infecciones de transmisin sexual, ser necesario el reclamo continuado de asignacin adecuada de los recursos y atencin de la calidad tcnica. Es crucial que los programas clnicos se complementen con intervenciones en la comunidad que aborden no solo las cuestiones de comportamiento sino, adems el contexto ms amplio socio-cultural y econmico. En entornos afectados por conflictos, tambin se debe tomar en cuenta el papel que desempea el conflicto en la propagacin de las ITS. El control de las ITS es un campo complejo y controversial. Si bien los factores contextuales y las restricciones en los recursos plantean desafos significativos para el manejo de las ITS en entornos afectados por conflictos, s existen oportunidades para lograr mejoras en la calidad de la atencin.

Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

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Captulo 10
S n t e s is
10.1  Respuestas mnimas e integrales de la atencin clnica de las ITS en situaciones afectadas por conflictos 10.2 Compendio de puntos clave

79

10.1  R espuestas mnimas e integrales de la atencin clnica de las ITS en situaciones afectadas por conflictos
I Obtencin de datos (Captulo 7)
h

Respuesta MNIMA:
Anlisis de la situacin (de ser pertinente, obtener datos sobre la poblacin de acogida y la desplazada): Examinar los datos biolgicos, de conducta y contextuales que existen. Evaluar las polticas sanitarias locales, pautas de tratamiento y listados de drogas bsicas. Identificar los protocolos de vigilancia existentes. Si no hay datos locales disponibles, obtener datos regionales. Realizar entrevistas a informantes clave y grupos de enfoque para obtener informacin inicial sobre conocimiento, actitud, prctica y conducta (CAPC) para asegurarse de que los servicios de emergencia son los adecuados. Donde se implemente/se haya implementado un sistema de vigilancia, continuarlo de ser posible. Instituir la presentacin de informes de rutina de casos sindrmicos para el sndrome de secrecin uretral (SSU) en hombres y el sndrome de lcera genital (SUG) en hombres y mujeres. Documentar todas las pruebas de deteccin de enfermedades en sangre para saber si es apta para transfusin: reagina rpida en sangre (RPR), hepatitis B y VIH.

h  Respuesta

INTEGRAL:

Respuesta mnima ms: Documentar las pruebas de RPR en todos los pacientes que presentan una ITS. Instituir la vigilancia centinela en las clnicas prenatales para examinar si hay sfilis, y las pruebas de VIH annimas no rastreables. Incluir los componentes de vigilancia adecuados en los proyectos propuestos. Realizar estudios de conducta para disear programas y establecer una lnea de referencia para el monitoreo y la evaluacin. Abogar por encuestas biolgicas cuando sea necesario y factible. Evaluar los diagramas de flujo sindrmicos contra los datos disponibles. Si existen preocupaciones sobre la efectividad de las pautas sindrmicas locales, consultar con las autoridades del pas de acogida y/o las organizaciones internacionales. Si es necesario, abogar para que se revisen las pautas. Considerar dar apoyo a los sistemas de vigilancia nacionales. Interceder para que se invierta en la vigilancia de alta calidad de las ITS.

II Prestacin de servicios (Captulo 8) Provisin integral de servicios


h

Respuesta MNIMA:
Usar datos de evaluacin rpida para orientar la adecuada provisin de servicios a nivel local. Alentar el manejo sindrmico de las ITS usando diagramas de flujo locales o de la OMS. Poner copias de los diagramas de flujo a disposicin para todo el personal clnico. Suministrar una lista de control para orientar el manejo, monitoreo y supervisin integral de los casos. Asegurarse de que haya disponibilidad de drogas adecuadas. Proveer preservativos a todos los pacientes con ITS. Disponibilidad de preservativos en todos los establecimientos de salud y a travs de los trabajadores de promocin de la salud. Asegurarse de que haya disponibilidad de preservativos en la comunidad.

Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

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Provisin integral de servicios (continuacin)


h  Respuesta

INTEGRAL:

La respuesta mnima ms: Ampliar los servicios para llegar a un nivel integral lo antes posible, usando como gua los datos obtenidos a travs de las evaluaciones basales y, de ser posible, encuestas de conducta y biolgicas. Ver la lista de control en el anexo 7.

Gestin para el suministro de drogas


h

Respuesta MNIMA:
Garantizar una provisin adecuada de drogas de acuerdo con las pautas sindrmicas locales. Si no existen pautas locales, suministrar las drogas de acuerdo con las pautas sindrmicas de la OMS. Garantizar un acopio adecuado de drogas. Garantizar adecuada documentacin de las drogas que se suministran y prescriben. Se deber incluir la gestin de drogas para ITS en el sistema general de gestin de drogas.

h  Respuesta

INTEGRAL:

Respuesta mnima ms: Garantizar el adecuado funcionamiento del sistema de gestin de drogas dentro del organismo, incluidos la adecuada seleccin, compra, acopio, distribucin y uso. Garantizar la inclusin de recursos adecuados para promover la efectiva gestin de drogas en los proyectos propuestos. Capacitar y supervisar al personal en gestin de drogas y uso racional de las drogas. Considerar dar apoyo a los sistemas locales de gestin de drogas.

Capacitacin y supervisin
h

Respuesta MNIMA:
Suministrar copias de las guas sindrmicas a todos los prestadores. Suministrar listas de control de atencin integral para auto-monitoreo y supervisin. De ser posible, brindar capacitacin sobre el manejo de las ITS en el trabajo. Llevar a cabo una supervisin de respaldo, teniendo en cuenta las restricciones que enfrenta el personal en entornos afectados por conflictos.

h  Respuesta

INTEGRAL:

Respuesta mnima ms: Realizar evaluaciones rpidas de las necesidades de capacitacin entre el personal de la ONG y sus colegas a nivel nacional. Realizar talleres de capacitacin sobre la atencin integral de las ITS lo antes posible. De ser posible, enviar a algunos miembros del personal a tomar capacitacin prctica en centros de referencia donde existe una alta exposicin a casos de ITS. Desarrollar sistemas de supervisin en colaboracin con el personal. Capacitacin de seguimiento con respaldo, supervisin y capacitacin en el trabajo. Realizar talleres de seguimiento de la capacitacin a intervalos, con carcter de actualizaciones, y capacitar al personal nuevo.

81

El trabajo con prestadores de servicios de salud privados


h

Respuesta MNIMA:
Incluir informacin sobre los prestadores privados en una evaluacin rpida.

h  Respuesta

INTEGRAL:

Respuesta mnima ms: Suministrar guas sindrmicas y materiales de informacin, educacin y comunicacin (IEC) a los prestadores privados. Invitar a los prestadores privados a que reciban oportunidades de capacitacin. Invitar a los prestadores privados a participar en la planificacin de estrategias para abordar las ITS.

III Mejor uso de los servicios (Captulo 9) Mayor conciencia


h

Respuesta MNIMA:
 ducacin y asesoramiento individual de los pacientes con ITS. E Incluir las iniciativas de CCC en los proyectos propuestos. 

h  Respuesta

INTEGRAL:

Respuesta mnima ms: Uso de los abordajes basados en evaluaciones:  Informacin, educacin y comunicacin  (IEC) clnicas: psters, folletos, videos, representaciones teatrales y educacin grupal en salas de esperas IEC por parte de los trabajadores de promocin de la salud con personas o grupos Campaas masivas de CCC Iniciativas de CCC orientadas a destinatarios especficos

Orientacin de los servicios


h

Respuesta MNIMA:
Incluir en evaluaciones rpidas la informacin preliminar sobre los grupos primarios y los grupos vulnerables. 

h  Respuesta

INTEGRAL:

Respuesta mnima ms: Incluir a los grupos primarios y los grupos vulnerables en los estudios basales. Explorar las opciones para acceder a los grupos primarios. Capacitar al personal de salud en abordajes que se acerquen a los jvenes. Articular con otros programas cuyos destinatarios sean los adolescentes. Articular con los militares locales para ofrecerles oportunidades de intervencin. Introducir programas de prevencin de las ITS en lugares de trabajo para el personal de las ONG. Explorar opciones para acceder a los hombres de la poblacin en general.

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10.2 Compendio de puntos clave


Captulo 2 Qu son las ITS?
La va de transmisin ms comn de las ITS es el contacto sexual: vaginal, anal u oral. Ciertas ITS tambin pueden ser transmitidas a travs del equipamiento mdico o transfusiones de sangre contaminados, o bien de la madre al nio durante el embarazo o el parto. Las ITS curables ms comunes son la sfilis, el chancroide, la gonorrea, la clamidia y la tricomoniasis. Las ITS incurables son causadas por virus como por ejemplo el VIH/SIDA, el herpes genital, las verrugas genitales y la hepatitis B y C. La candidiasis y la VB son consideradas infecciones del tracto reproductivo ms que ITS. Los sntomas ms comunes de ITS son: Secreciones anormales de la vagina o el pene Dolor o ardor al orinar Picazn o irritacin de los genitales Llagas, ampollas o bultos en los genitales Sarpullido, incluso en la palma de la mano y en la planta del pie Dolor abdominal bajo Inflamacin en la ingle (inflamacin inguinal) Muchas ITS no causan ningn sntoma, en especial en las mujeres. Las ITS asintomticas tambin pueden causar consecuencias graves y ser transmitidas. Las mujeres son ms vulnerables que los hombres a las ITS por razones biolgicas, sociales y econmicas.

Captulo 3 - Por qu ocuparse de las ITS?


Las ITS se encuentran entre los problemas de salud ms comunes que afectan a las personas adultas de todo el mundo. frica Subsahariana posee las mayores tasas de incidencia y prevalencia de ITS. Las ITS pueden causar graves consecuencias para la salud, como enfermedades crnicas, la muerte, la esterilidad, abortos espontneos, enfermedades neonatales y malformaciones congnitas. Las ITS pueden provocar consecuencias emocionales y sociales. Tanto las ITS ulcerosas como las no ulcerosas aumentan las posibilidades de transmisin del VIH debido a la mayor infecciosidad y la mayor susceptibilidad. Los tratamientos eficaces de las ITS pueden disminuir la incidencia de la infeccin por VIH. Muchas ITS pueden curarse con el tratamiento adecuado. El manejo eficaz de las ITS resulta rentable debido a que evita costos futuros para los individuos, el sistema de salud y la sociedad. No existe un buen manejo de las ITS en muchos entornos debido a diferentes razones econmicas, estructurales y sociales.

Captulo 4 Por qu ocuparse de las ITS en entornos afectados por conflictos?


En los entornos de escasos recursos confluyen varios factores como los conflictos violentos, los desplazamientos de poblacin y las altas tasas de prevalencia de las ITS y de VIH/SIDA. En entornos afectados por conflictos, existen varios factores que pueden aumentar la vulnerabilidad a la transmisin de las ITS y de VIH: los movimientos de poblacin, la inestabilidad social, la pobreza, la explotacin comercial del sexo, la presencia de fuerzas militares y de paz, un acceso limitado a los servicios de salud y el abuso de sustancias ilegales. Los conflictos pueden traer consecuencias inmediatas o mediatas relacionadas con la propagacin de las ITS. Los entornos afectados por conflictos presentan tanto desafos como oportunidades para el control de las ITS, en lo referido a: los recursos, el acceso, la capacidad, la implementacin y la calidad de atencin.

83

Compendio de puntos clave (continuacin)


Captulo 5 Contextos para abordar la atencin de las ITS
La tasa de propagacin de una ITS en una comunidad depende de: las probabilidades de que una persona expuesta adquiera una infeccin la frecuencia de la exposicin la duracin de la infecciosidad de una persona infectada.  Los grupos de transmisores principales incrementan la tasa de propagacin de las ITS en forma desmesurada.  La prevencin primaria se orienta a prevenir las ITS.  La prevencin secundaria se orienta a reducir los riesgos de transmisin de la enfermedad y sus complicaciones, y a impedir la propagacin de la ITS a los dems.  La OMS recomienda una gua de salud pblica que incluye estrategias de prevencin primaria y secundaria.  El contexto del manejo sindrmico El diagnstico basado en las pruebas de laboratorio es el mtodo preferido para el manejo de los casos de ITS, pero no es el ms viable en muchos entornos. El diagnstico clnico etiolgico no es confiable por lo que NO debe usarse. El abordaje sindrmico es un mtodo simplificado para el manejo de los casos de ITS y se basa en siete sndromes principales y no en pruebas de laboratorio. El manejo sindrmico de los casos consiste en lo siguiente: la identificacin de un conjunto de sntomas y signos, que constituye un sndrome determinado; la prescripcin de una combinacin de drogas que atacan los principales patgenos responsables del sndrome en un rea o poblacin en particular; y el uso de los diagramas de flujo (algoritmos) para el manejo sindrmico de casos como gua para el diagnstico y el tratamiento. Las ventajas del abordaje sindrmico son: la efectividad (en especial para el SSU y el SUG) la eficacia (el paciente no necesita esperar los resultados del laboratorio) la simplificacin por recurrir a prcticas estandarizadas para el manejo de las ITS. Las limitaciones son: el sobrediagnstico y el sobretratamiento la incapacidad de detectar las infecciones asintomticas el problema con el mtodo para el manejo del flujo vaginal anormal. El problema del flujo vaginal anormal se encuentra en tener que decidir si tratar la vaginitis nicamente o cervicitis y vaginitis a la vez. Teniendo en cuenta las limitaciones del abordaje sindrmico, es fundamental concentrarse plenamente en los aspectos de la prestacin de servicios de las ITS que resulte viable mejorar en los entornos afectados por conflictos.

Captulo 6 - Un abordaje clnico de la atencin de las ITS en entornos afectados por conflictos
Introduccin a los captulos 7 a 9 -sin puntos clave

Captulo 7 Obtencin de datos


Existe una falta generalizada de datos sobre las ITS en entornos afectados por conflictos. Las intervenciones efectivas en ITS se basan en datos slidos de tipo contextual, biolgico y de conducta. Los datos contextuales describen las circunstancias en que vive la gente. La vigilancia biolgica bsica incluye la presentacin de informes de casos y el monitoreo de prevalencia, etiologas sindrmicas y resistencia antimicrobiana.

Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

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Los datos de prevalencia ponen de relieve la magnitud de un problema de salud pblica y encaminan las intervenciones a las reas y poblaciones prioritarias. Los datos de prevalencia y sensibilidad guan los algoritmos de manejo sindrmico. La vigilancia de conductas monitorea las tendencias en las conductas que producen infecciones. Los estudios de conducta comprenden componentes cuantitativos y cualitativos, tales como encuestas tipo cuestionario, grupos de enfoque y entrevistas a informantes clave. Es esencial contar con equipos apropiados, experiencia y conocimientos prcticos para conducir encuestas biolgicas y de conducta.

Captulo 8 Prestacin de servicios


Atencin integral de las ITS Prestacin de servicios Servicios de fcil acceso Confidencialidad y actitud de cuidado del personal Equipos y suministros de diagnstico adecuados Provisin de drogas efectivas Manejo clnico Preparacin de la historia clnica y examen apropiados Diagnstico y tratamiento de acuerdo con el abordaje sindrmico Visita de seguimiento Ofrecimiento de prueba de RPR a todos los pacientes Ofrecimiento de prueba de RPR en primer y tercer trimestres a todas las pacientes prenatales Profilaxis ocular de rutina para los recin nacidos IEC Se brindar educacin y asesoramiento individual Se proveern preservativos y se ensear a usarlos Asistencia en la notificacin a la pareja Estrategias clnicas de IEC Gestin para el suministro de drogas La falta de antibiticos efectivos es una de las principales restricciones al control de las ITS. La resistencia antimicrobiana est generalizada y va en aumento. Las drogas no efectivas, las dosis inadecuadas y la duracin inadecuada del tratamiento contribuyen al desarrollo de resistencia. Los costos ltimos de usar antibiticos ms baratos y menos efectivos superan los costos de suministrar drogas ms caras pero efectivas. Para brindar un tratamiento efectivo para las ITS es necesario atender todos los aspectos de la gestin de drogas, incluidos la seleccin, compra, distribucin y uso. Capacitacin y supervisin Las prcticas de manejo de casos de ITS a menudo son deficientes. Es necesario capacitar a los trabajadores de la salud sobre todos los componentes de la atencin integral de las ITS, incluidos el manejo sindrmico, asesoramiento, educacin y demostracin del uso de preservativos. Tambin se necesita capacitar a los prestadores sobre actitudes, confidencialidad y estigma. La capacitacin inicial deber complementarse con cursos regulares en horas de trabajo sobre capacitacin y supervisin. Una supervisin inadecuada es un factor importante que contribuye a que la atencin de las ITS sea deficiente. Un proceso de colaboracin podr promover la aceptacin entre los trabajadores de la salud de los nuevos abordajes para la atencin de las ITS.
85

Compendio de puntos clave (continuacin)


El trabajo con prestadores de servicios de salud privados Muchos pacientes con ITS buscan atenderse fuera del sector pblico. Si bien el pblico puede percibir que hay mayor calidad de atencin en el sector privado, a menudo este no es el caso. Es necesario que las gestiones para mejorar la atencin de las ITS incluyan al sector privado.

Captulo 9 Mejor uso de los servicios


Mayor conciencia pblica de las ITS Con frecuencia las ITS no son tratadas en la forma adecuada. Es necesario aumentar la conciencia pblica de las ITS. El pblico necesita conocer los hechos sobre las ITS: Las ITS son un problema de salud frecuente y pueden tener severas consecuencias. Las ITS aumentan el riesgo de adquirir VIH. Cmo se transmiten y cmo no se transmiten las ITS. Sntomas y signos comunes de las ITS. Dnde conseguir ayuda. La importancia de tomar las drogas correctas, en las dosis correctas y durante el tiempo correcto. La importancia de los preservativos para prevenir la transmisin de las ITS. La importancia del manejo de la pareja. Orientacin de los servicios  Los servicios orientados comprenden las intervenciones dirigidas especficamente a una determinada subpoblacin y diseadas a medida. El mximo impacto a nivel poblacin con la mxima relacin costo-beneficio se logra brindando tratamiento para las ITS a aquellas personas que tienen mayor probabilidad de transmitir la infeccin a otras: los grupos primarios y los grupos de transicin. Los grupos primarios que preocupan en las poblaciones afectadas por conflictos incluyen a los militares, trabajadores del sexo y sus clientes, y posiblemente a las personas que se ven forzadas a migrar. Las intervenciones orientadas tambin debern estar dirigidas a grupos vulnerables como los adolescentes y el personal de las ONG. Es necesario apuntar en forma intensiva a los hombres. Las intervenciones orientadas a los grupos especficos debern complementar el suministro de servicios a la poblacin en general.

Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

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Autoevaluacin

>>>  ..........................................................................................

88

Formulario de evaluacin en el terreno >>> .................................................................................................... 91 Anexos


>>> ............................................................................................................................

93

Anexo 1 Glosario ........................................................................................... 93 Anexo 2 Notas clnicas sobre determinadas infecciones de transmisin sexual ..................................... 95 Anexo 3 Anlisis de las pruebas de Mwanza y Rakai .............. 107 Anexo 4 Algoritmos para el manejo sindrmico ....................... 109 Anexo 5 Herramienta de la OMS para el anlisis de riesgo ..................................................... 117 Anexo 6 Consideraciones sobre el anlisis de riesgo ............ 119 Anexo 7 Lista de control para el tratamiento integral de ITS  ................................................ 121 Anexo 8 Resumen de la confeccin de la historia clnica y examen para ITS  ............................ 123 Anexo 9 Lista de medicamentos y suministros para ITS  ....... 125 Anexo 10 Lista de control para la supervisin del tratamiento de ITS ............................... 127 Anexo 11 Recursos adicionales  .............................................................. 131
H E R R A M I E N T A S

87

A u to e v a lu a ci n
1. El herpes genital es curable.
Verdadero Falso

2. La clamidia es una infeccin viral.


Verdadero Falso

3. L  a mayora de las infecciones de transmisin sexual (ITS) resultan en sntomas y signos reconocibles.
Verdadero Falso

4. Las mujeres son ms vulnerables a contraer ITS que los hombres.


Verdadero Falso

5. Las ITS causan esterilidad en mujeres pero no en hombres.


Verdadero Falso

6. Las ITS no ulcerativas no facilitan la transmisin del VIH.


Verdadero Falso

7. E  l tratamiento efectivo de las ITS puede disminuir la incidencia de la infeccin por el VIH en la poblacin.
Verdadero Falso

8. L  os conflictos pueden tener un impacto inmediato o diferido en la propagacin de las ITS.


Verdadero Falso

9. L  os desplazamientos de poblacin a menudo tienen poco efecto en la propagacin de las ITS.


Verdadero Falso

10. L  as prevalencias de VIH entre el personal militar son a menudo significativamente ms altas que en la poblacin en general.
Verdadero Falso

11.  La tasa de propagacin de una ITS depende de la probabilidad de que una persona expuesta adquiera la infeccin, la frecuencia de exposicin y la duracin de la infecciosidad de una persona infectada.

88

Verdadero

Falso

Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

12. L  a prevencin secundaria se orienta a reducir los riesgos de transmisin de la enfermedad y sus complicaciones.
Verdadero Falso

13. E  l manejo sindrmico de casos comprende el tratamiento de un patgeno nico.


Verdadero Falso

14. E  l enfoque sindrmico puede ser utilizado para detectar ITS asintomticas.
Verdadero Falso

15. L  as pruebas de laboratorio cumplen un papel importante para la toma de decisiones de salud pblica en torno al control de las ITS.
Verdadero Falso

16. S  e requiere un conocimiento mnimo de laboratorio para realizar las encuestas de prevalencia de ITS.
Verdadero Falso

17. L  a prevalencia de las ITS en las mujeres que visitan clnicas de asistencia prenatal puede usarse como una referencia de prevalencia en la poblacin general sexualmente activa.
Verdadero Falso

18. L  a generacin de informes de rutina de casos sindrmicos para las ITS debe basarse en el sndrome de secrecin uretral (SSU) en los hombres y sndrome de lcera genital (SUG) en hombres y mujeres.
Verdadero Falso

19. E  l examen de los genitales externos no es siempre necesario para un manejo efectivo de las ITS.
Verdadero Falso

20. S  e debe ofrecer a todas la mujeres embarazadas y a todos los pacientes con ITS la prueba de rutina de sfilis.
Verdadero Falso

21. L  a dosis y duracin del tratamiento inadecuadas contribuyen al desarrollo de resistencia antimicrobiana.
Verdadero Falso
89

Aut oe v a l u a c i n
Verdadero Falso

co n ti n u a ci n

22. L  os esfuerzos para mejorar la atencin de ITS deben focalizarse nicamente en el sector pblico. 23. L  a capacitacin en el trabajo, el monitoreo y la supervisin contribuyen significativamente a la calidad de la atencin de las ITS.
Verdadero Falso

24. L  a informacin relacionada con las ITS solamente debe ser suministrada dentro de un ambiente clnico.
Verdadero Falso

25. L  as intervenciones orientadas a los grupos primarios tienen un mayor impacto sobre una epidemia cuando la prevalencia es baja en la poblacin en general.
Verdadero Falso

Respuestas de la autoevaluacin
1. Falso 2. Falso 3. Falso 4. Verdadero 5. Falso 6. Falso 7. Verdadero 8. Verdadero 9. Falso 10. Verdadero 11. Verdadero 12. Verdadero 13. Falso 14. Falso 15. Verdadero 16. Falso 17. Verdadero 18. Verdadero 19. Falso 20. Verdadero 21. Verdadero 22. Falso 23. Verdadero 24. Falso 25. Verdadero

Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

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Gua para la atencin de infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

Formulario de evaluacin en el terreno


1. Describa el contexto en el que trabaja. 2. Esta gua le ha sido de utilidad?

3. Qu partes le parecieron ms tiles?

4. Qu partes le parecieron menos tiles? 5. En trminos de estilo y contenido, la lectura de esta gua le result:
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Anexo 1
Asintomtico
Sin sntomas.

G losa r i o

Carga viral
Medida de la cantidad de virus en sangre.

Cervicitis
Inflamacin del cuello del tero.

Confiabilidad
La confiabilidad es la habilidad de una prueba o herramienta de investigacin (ej., cuestionario) o un algoritmo para desempearse en forma consistente en diferentes circunstancias. Por ejemplo, una prueba de laboratorio con alta confiabilidad dar el mismo resultado en la misma muestra cuando la prueba est a cargo de diferentes tcnicos. Un cuestionario confiable generar resultados consistentes cuando sea usado por diferentes entrevistadores.

significa que no se captan algunos individuos infectados y por lo tanto no reciben tratamiento. Baja especificidad significa que algunos individuos son tratados innecesariamente. Desde una perspectiva de salud pblica, la alta sensibilidad es ms importante que la alta especificidad: cuanto ms son los casos infectados que son detectados y tratados, menores son las infecciones que se diseminan en la poblacin.

Etiologa
El factor o factores que provocan la muerte, por ejemplo, una especie particular de bacteria.

Fase de emergencia
Duplicacin de la tasa bruta de mortalidad (TBM) basal, o una o ms muertes por una poblacin de 10000 por da cuando se desconoce la TBM basal.

Embarazo ectpico
El feto se desarrolla fuera del tero (matriz), por ejemplo, en una trompa de Falopio o en la cavidad abdominal. El feto no es viable. Esta es una afeccin que pone en riesgo la vida de la madre.

Fase post-emergencia
Menos de la duplicacin de la TBM basal o menos de una muerte por 10000 por da cuando se desconoce la TBM basal.

Grupos primarios
Subpoblaciones que tienen niveles altos de cambio de pareja y que por lo tanto tienen mayor probabilidad de adquirir y transmitir infecciones que la poblacin en general.

Epitelial / Epitelio
Las capas superiores de las clulas en la piel o membranas mucosas.

Grupos de transicin
Los grupos que unen a las subpoblaciones con mayor riesgo de infeccin (grupos primarios) con la poblacin en general.

Especificidad
La especificidad de una prueba diagnstico o algoritmo es la habilidad de identificar correctamente a las personas que no estn infectadas. Cuanto ms alta es la especificidad, menor es el nmero de casos identificados incorrectamente como positivos (positivos falsos). Por ejemplo, si la especificidad de una prueba es 95% y se estudian 100 personas que no estn infectadas, 95 tendr resultados negativos en la prueba mientras que 5 tendrn resultados positivos, aun si no estn infectadas (positivos falsos). La sensibilidad y la especificidad proporcionan una indicacin de cun bien funciona una prueba diagnstico o algoritmo (es decir, cun vlida es). En condiciones ideales, una prueba debe tener 100% sensibilidad y 100% especificidad. Baja sensibilidad

Incidencia
La incidencia de una enfermedad es el nmero de casos nuevos que se presentan en una poblacin definida durante un perodo de tiempo especfico.

Perinatal
El perodo perinatal comienza a las 22 semanas completas de gestacin y termina 7 das completos despus del nacimiento.

Prevalencia
La prevalencia de una enfermedad es la proporcin o porcentaje de personas en una poblacin definida que manifiestan la enfermedad en un determinado momento.

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Pruebas annimas no rastreables


Muestras de sangre despojadas de todo dato identificatorio y que no permiten rastrear a la persona que aport la muestra. Como la prueba es annima, no es necesario contar con el consentimiento de la persona, quien a su vez no recibe los resultados del anlisis.

Sndrome
Un sndrome se refiere a un grupo de sntomas y signos que pueden ser parte de la afeccin mdica subyacente.

Tasa de reproduccin (Ro)


La cantidad de casos nuevos de una infeccin generada por una persona infectada. Representa la tasa de propagacin de una infeccin.

Sensibilidad
La sensibilidad de una prueba diagnstica o algoritmo es la habilidad de identificar todos los casos de una infeccin. Cuanto ms alta sea la sensibilidad, sern menos los casos que la prueba no capte (negativos falsos). Por ejemplo, si la sensibilidad de una prueba es 90% y se estudian 100 personas infectadas, 90 tendrn resultados positivos en la prueba mientras que 10 tendrn resultados negativos, aun si estn infectadas (negativos falsos).

Vaginitis
Inflamacin de la vagina.

Validez
La validez representa la combinacin de la sensibilidad y especificad de una prueba o algoritmo en comparacin con el estndar de oro. El estndar de oro es la mejor prueba de diagnstico disponible para una enfermedad.

Seroconversin
La etapa en el desarrollo de una enfermedad en la cual el sistema inmunolgico genera suficientes anticuerpos para que la enfermedad pueda ser detectada con una prueba de laboratorio.

Vigilancia
Monitorear la incidencia y prevalencia de las enfermedades en una poblacin durante un determinado tiempo.

Definiciones seleccionadas de los casos sindrmicos de las ITS 1:


Sndrome de secrecin uretral (SSU)
Secrecin uretral en hombres con o sin disuria. (La causa ms comn de este sndrome es Neisseria gonorrhea y Chlamydia trachomatis; otros agentes infecciosos asociados con la secrecin uretral son Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum y especies de Mycoplasma.)

Sndrome de lcera genital (SUG) no vesicular


La presencia de ulceracin en el pene, escroto o recto en los hombres y en los labios o recto en las mujeres, con o sin linfadenopata inguinal. (Este sndrome puede estar causado por la sfilis, el chancroide, linfogranuloma venreo, granuloma inguinal o casos atpicos de herpes genital.)

Sndrome de flujo vaginal


El flujo vaginal (indicado por la cantidad, el color y el olor) con o sin dolor abdominal bajo o sntomas especficos o factores de riesgo especficos. (La causa ms comn de este sndrome es VB, candidiasis vulvovaginal y tricomoniasis; menos frecuentemente es causada por infeccin gonoccica o clamidiasis.)

Sndrome de lcera genital vesicular


Vesculas genitales o anales en hombres y mujeres. (En general este sndrome es causado por infeccin por el virus herpes simplex genital (VHS).)

Dolor abdominal bajo en mujeres / Enfermedad plvica inflamatoria (EPI)


Sntomas de dolor abdominal bajo y dolor durante el coito y con comprobacin por examen fsico de flujo vaginal, dolor abdominal inferior o temperatura >38C. (Este sndrome, que sugiere enfermedad plvica inflamatoria, puede estar causado por infeccin gonoccica, anaerbica o por clamidia.)

1 ON U S I DA /OM S. Pa uta s pa ra la v igilancia de infecciones de t ransmisin s ex u al. 1 9 9 9

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Anexo 2
Notas clnicas sobre determinadas infecciones de transmisin sexual
A continuacin se incluyen regmenes de tratamiento para infecciones anogenitales no complicadas, adaptadas de OMS. Guas para el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual. 2003.

Gonorrea
La gonorrea est causada por una bacteria, Neisseria gonorrhoea. Se transmite a travs de sexo vaginal, anal y oral, como as tambin de madre a hijo durante el parto.

Presentacin
Hasta el 80 por ciento de las mujeres y 10 por ciento de los hombres infectados con gonorrea pueden ser asintomticos. Los sntomas suelen aparecer de dos a siete das despus de la infeccin, pero puede llegar a tardar hasta 30 das. Los primeros sntomas suelen ser leves y no especficos. En las mujeres, los sntomas pueden incluir: Dolor o ardor al orinar Flujo vaginal anormal Sangrado entre los ciclos menstruales Sangrado poscoital En hombres, los sntomas pueden incluir: Ardor al orinar. Secrecin uretral Dolor e inflamacin testicular Tanto en hombres como mujeres, los sntomas de infeccin rectal (proctitis) pueden incluir: Secrecin o sangrado anal Prurito o dolor anal Dolor al evacuar el intestino Las infecciones en la garganta tienen pocos sntomas pero pueden causar dolor de garganta.

Complicaciones:
La gonorrea no tratada puede resultar en complicaciones graves y permanentes en hombres, mujeres y nios. En las mujeres, la gonorrea no tratada puede pasar al cuello del tero e infectar el tero, las trompas de Falopio y los ovarios, derivando en enfermedad plvica inflamatoria (EPI). En los hombres, la gonorrea puede causar epididimitis, que a su vez puede derivar en esterilidad si no se la trata. La gonorrea tambin puede afectar la prstata y derivar en la cicatrizacin y estenosis (estrechamiento) de la uretra, lo que a su vez genera problemas para orinar. Entre el 0,5 - 1 por ciento de todas las infecciones1, la gonorrea ingresa al torrente sanguneo y puede resultar en septicemia, artritis, lesiones en la piel, endocarditis y meningitis. Estas afecciones pueden poner en riesgo la vida. La artritis puede provocar lesiones permanentes en las articulaciones. Tanto en hombres como mujeres, la presencia de la infeccin por gonorrea aumenta el riesgo de contraer el VIH o transmitirlo.
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En los bebs, la infeccin por gonorrea puede provocar infecciones oculares, infecciones en las articulaciones o septicemia con riesgo para la vida. La conjuntivitis en general se genera durante la primera semana despus del nacimiento y puede resultar en ulceracin o perforacin de la cornea y ceguera. Los datos histricos indican que alrededor del 3 por ciento de los neonatos con oftalmia gonoccica quedarn totalmente ciegos si no reciben tratamiento y 20 por cieno tendrn algn grado de lesin en la cornea2.

Tratamiento de la gonorrea
La gonorrea se puede curar fcilmente con antibiticos efectivos. Sin embargo, un problema importante a nivel mundial es la resistencia antimicrobiana. El tratamiento efectivo termina con el cuadro infeccioso en unas horas, pero si se dejan las infecciones sin tratar puede persistir por meses. Los pacientes deben abstenerse de tener relaciones sexuales sin proteccin durante siete das despus del tratamiento. Rgimen recomendado: ciprofloxacina, 500mg por va oral, en una nica dosis o ceftriaxona, 125mg por va intramuscular, en una nica dosis o cefixima, 400mg por va oral, en una nica dosis o espectinomicina, 2g por va intramuscular, en una nica dosis La ciprofloxacina est contraindicada durante el embarazo y no se recomienda su uso en nios y adolescentes.

Clamidia
La infeccin por clamidia est causada por una bacteria, Chlamydia trachomatis. Se transmite a travs del sexo vaginal, anal y oral. Las jvenes son particularmente susceptibles a contraer clamidia dadas las caractersticas de las clulas que recubren el canal cervical. La clamidia puede transmitirse de madre a hijo durante el parto.

Presentacin:
Alrededor del 75 por ciento de las mujeres y 50 por ciento de los hombres infectados con clamidia son asintomticos3. Los sntomas, si hubiera, en general aparecen entre una y tres semanas despus de la infeccin. En las mujeres, los sntomas pueden incluir:  Flujo vaginal anormal  Sangrado poscoital  Sangrado entre los ciclos menstruales  Dolor abdominal En los hombres, los sntomas pueden incluir: Secrecin uretral Ardor o prurito alrededor del meato (abertura) del pene Ardor al orinar Inflamacin y/o dolor en los testculos

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La clamidia puede infectar el revestimiento del recto durante el sexo anal lo que causa proctitis. La clamidia tambin puede encontrarse en la garganta de mujeres y hombres despus de sexo oral con una pareja infectada. Nota: El linfogranuloma venreo tambin es causado por la clamidia, pero por un serotipo diferente.

Complicaciones:
La clamidia no tratada puede derivar en complicaciones graves y permanentes en hombres, mujeres y bebs. En el 40 por ciento de las mujeres con clamidia no tratada, la infeccin derivar en EPI4. En los hombres, la clamidia causa infeccin uretral, que puede progresar en epididimis, generando dolor, fiebre, infeccin crnica y, potencialmente, esterilidad. Tanto en hombres como mujeres, la presencia de una infeccin por clamidia puede aumentar el riesgo de contraer el VIH o transmitirlo. La evidencia indica que las infecciones por clamidia pueden derivar en parto prematuro. Si al momento del parto la madre tiene clamidia, la infeccin puede pasar al beb y ello resultar en conjuntivitis neonatal y neumona. En general, la conjuntivitis se desarrolla 5 a 12 das despus del nacimiento pero puede llegar a tardar hasta 30 das. El beb tambin puede desarrollar neumona por clamidia entre uno a tres meses de haber nacido.

Tratamiento de la clamidia
La clamidia se puede curar fcilmente con los antibiticos adecuados. Rgimen recomendado: doxiciclina, 100mg por va oral, dos veces al da durante 7 das o azitromicina, 1g por va oral, en una nica dosis Regmenes alternativos: amoxicilina, 500mg por va oral, 3 veces al da durante 7 das o eritromicina, 500mg por va oral, 4 veces al da durante 7 das o ofloxacina, 300mg por va oral, dos veces al da durante 7 das o tetraciclina, 500mg por va oral, 4 veces al da durante 7 das La doxiciclina y otras tetraciclinas estn contraindicadas durante el embarazo y la lactancia. Durante el embarazo: amoxicilina, 500mg por va oral, 3 veces al da durante 7 das o eritromicina, 500mg por va oral, 4 veces al da durante 7 das El estolato de eritromicina est contraindicado durante el embarazo. Slo debe utilizarse eritromicina base o etilsuccinato de eritromicina. Los pacientes deben abstenerse de tener sexo sin proteccin durante siete das despus del tratamiento de dosis nica o durante la duracin del tratamiento de siete das de duracin. El perodo de infeccin sin tratamiento es desconocido.

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Tricomoniasis
La tricomoniasis est causada por un parsito protozoario, trichomonas vaginalis. La tricomoniasis es transmitida a travs del contacto sexual vaginal. La tricomoniasis es la ITS curable ms comn a nivel mundial. Los estudios de prevalencia entre mujeres embarazadas en frica indican tasas que varan del 9,9 por ciento en la Repblica Centroafricana hasta el 41, 4 por ciento en Sudfrica5.

Presentacin:
La mayora de los hombres con infeccin por trichomonas son asintomticos. Aproximadamente el 50 por ciento de las mujeres infectadas experimentan sntomas. Los sntomas en general aparecen entre 5 a 28 das despus de la infeccin. Los sntomas en las mujeres pueden incluir: Flujo vaginal anormal Prurito o ardor vaginal y vulvar Molestia durante el coito o al orinar Los sntomas en los hombres pueden incluir: Irritacin dentro del pene Secrecin uretral Ardor al orinar

Complicaciones:
Las infecciones por trichomonas no tienen complicaciones sintomticas pero hay evidencia que sugiere que la infeccin vaginal por trichomonas facilita la infeccin por el VIH y su transmisin. La tricomoniasis tambin est asociada con nacimientos con resultados negativos como parto prematuro, ruptura prematura de membranas y bajo peso al nacer.

Tratamiento de la tricomoniasis
La tricomoniasis puede curarse fcilmente con antibiticos. En los hombres, en general los sntomas desaparecen dentro de unas pocas semanas aun sin tratamiento. Sin embargo, continan siendo infecciosos hasta someterse a tratamiento. Muchas personas pueden ser portadores asintomticos por aos. Los regmenes recomendados para las infecciones vaginales: metronidazol, 2g por va oral, en una nica dosis o tinidazol, 2g por va oral, en una nica dosis Regmenes alternativos: metronidazol, 400 500mg por va oral, dos veces al da durante 7 das o tinidazol, 500mg por va oral, dos veces al da durante 5 das El metronidazol no est recomendado para el primer trimestre del embarazo. Regmenes recomendados para infecciones uretrales: metronidazol, 400 500mg por va oral, dos veces al da durante 7 das o tinidazol, 500mg por va oral, dos veces al da durante 5 das

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Vaginosis bacteriana
La VB se desarrolla cuando se produce un cambio en el ambiente de la vagina, lo que resulta en un desequilibrio en las bacterias vaginales normales. El lactobacillus es reemplazado por bacterias anaerobias, como gardnerella y mycoplasma. Las causas de los cambios microbianos no se comprenden cabalmente an. La VB es la causa ms comn de flujo vaginal en el mundo. La VB es una infeccin del tracto reproductivo (ITR), no una ITS. Cualquier mujer puede desarrollar VB, si bien es ms comn en mujeres sexualmente activas y en mujeres con una nueva pareja sexual. La VB tambin est asociada con tener mltiples parejas y con la ducha vaginal.

Presentacin:
50 por ciento de las mujeres con VB pueden ser asintomticas. Sntomas: Prurito u hormigueo en la zona genital Flujo vaginal anormal Ardor al orinar

Complicaciones:
La VB est asociada con el parto prematuro, la ruptura prematura de las membranas, la endometritis posparto, y EPI. La VB tambin aumenta el riesgo de la transmisin del VIH.

Tratamiento de la VB
Rgimen recomendado: metronidazol, 400 500mg por va oral, dos veces al da durante 7 das Regmenes alternativos: metronidazol, 2g por va oral en una nica dosis o clindamicina al 2% en crema vaginal, 5g por va intravaginal, antes de acostarse, durante 7 das o metronidazol, 0,75% en gel, 5g por va intravaginal, dos veces al da durante 5 das o clindamicina, 300mg por va oral, dos veces al das durante 7 das Durante el embarazo: metronidazol, 200 250mg por va oral, tres veces al da, durante 7 das, despus del primer trimestre. Regmenes alternativos: metronidazol, 2g por va oral, en una nica dosis o metronidazol, 0,75% en gel, 5g por va intravaginal, dos veces al da durante 7 das o clindamicina, 300mg por va oral, dos veces al da durante 7 das No se recomienda tratar a la pareja sexual dado que no est demostrado que reduzca el riesgo de reinfeccin. Se recomienda evitar la ducha vaginal.

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Candidiasis
La candidiasis est causada por una levadura, Candida albicans. En pocos casos participan otras especies de cndida. La candidiasis vulvovaginal (CVV) es una ITR, no una ITS. La CVV tiene lugar cuando el ambiente normal en la vagina cambia. Las mujeres con problemas del sistema inmunolgico, por ejemplo diabetes o VIH, estn predispuestas para la CVV. La CVV tambin puede resultar del uso de un antibitico. En la mayora de las mujeres, sin embargo, la razn de la infeccin no es clara. La CVV a menudo se la conoce como infeccin por cndida. Alrededor del 75 por ciento de las mujeres tendrn al menos un episodio de CVV en su vida, y algunas la tienen en forma recurrente. Entre el 10 y el 20 por ciento de las mujeres con cndida son asintomticas. Si bien la CVV no es considerada una ITS, una minora de las parejas de sexo masculino puede presentar balanitis leve (inflamacin del glande).

Presentacin:
En las mujeres: Prurito genital interno y externo Enrojecimiento de la vulva Flujo vaginal: puede tener el aspecto de leche cuajada Dolor durante le coito Ardor al orinar En los hombres: Enrojecimiento e irritacin del glande

Complicaciones:
Las infecciones vaginales por levaduras no tienen complicaciones sistmicas pero estn asociadas con la transmisin del VIH.

Tratamiento de la candidiasis
Rgimen recomendado: miconazol o clotrimazol, 200mg por va intravaginal, una vez al da durante 3 das o clotrimazol, 500mg por va intravaginal en una nica dosis o fluconazol, 150mg por va oral en una nica dosis Rgimen alternativo: nistatina, 100000 IU por va intravaginal, una vez al da durante 14 das No se recomienda tratar a la pareja de sexo masculino salvo en el caso de mujeres con CVV recurrente.

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Sfilis
La sfilis est causada por una bacteria espiroqueta, treponema pallidum. Es transmitida por va de sexo vaginal, anal y oral como resultado del contacto directo de lceras de sfilis que se encuentran principalmente en el rea genital, o por contacto con el semen, los fluidos vaginales, la saliva o la sangre de las personas infectadas. La transmisin tambin se puede producir por transfusin de sangre, y de madre a hijo durante el embarazo o el parto.

Presentacin:
La sfilis es una enfermedad compleja que causa una variedad de sntomas en diferentes estadios de la infeccin. La infeccin puede invadir cualquier parte del cuerpo. El panorama clnico para hombres y mujeres es similar. Los sntomas pueden aparecer dentro de los diez das hasta los tres meses, pero en general aparecen unas tres semanas despus de la infeccin. Sfilis primaria uno a tres meses: El primer signo de infeccin por sfilis es generalmente una lcera pequea e indolora (chancro) en el rea de contacto sexual (pene, vagina, ano, recto o boca). La lcera puede aparecer en el cuello uterino o en el recto y por lo tanto puede no ser evidente. La lcera en general desaparece dentro de los cuatro a seis das, incluso sin tratamiento. Si no se trata, la enfermedad puede progresar al segundo estadio. Sfilis secundaria uno a tres meses: En alrededor de un tercio de los casos no tratados, a medida que la lcera se cura aparece una erupcin generalizada en la piel que puede incluir las palmas de las manos y las plantas de los pies o superficies mucosas. Los condilomas planos son lesiones indoloras de superficie elevada que aparecen en el perineo. Las erupciones desaparecen aun sin tratamiento. El individuo tambin puede experimentar cansancio, dolor de garganta, prdida de pelo en forma parcial, dolor muscular, linfadenopata y fiebre. Estos sntomas desaparecen desde unas pocas semanas hasta 12 meses. Si bien los sntomas iniciales de la sfilis desaparecen espontneamente, la infeccin de la sfilis permanece en el cuerpo si no es tratada. Sfilis latente dos a cincuenta aos: Cuando los sntomas secundarios desaparecen, comienza el estadio latente (oculto) de la sfilis. Si bien no hay sntomas, la infeccin comienza a daar los sistemas msculo-esqueltico, cardiovascular y nervioso. De todos los casos de sfilis no tratada, el 30 por ciento avanza a la etapa terciaria mientras que el 70 por ciento la tienen latente de por vida. Sfilis terciaria (tarda): El dao interno que comenz durante la etapa latente se hace evidente en el estadio tardo. Pueden aparecer lesiones denominadas gummas en la piel, los rganos internos, las superficies seas o mucosas. Los sntomas de la sfilis terciaria son problemas de coordinacin, parlisis, entumecimiento, ceguera gradual, demencia, lesiones en las articulaciones y enfermedad cardiaca. Estos daos pueden ser suficientemente serios como para provocar la muerte.

Complicaciones:
La sfilis aumenta el riesgo de adquirir el VIH y transmitirlo. Un tercio de los embarazos de mujeres con sfilis no tratadas presentan problemas como ser aborto, parto prematuro y mortinato. De ese porcentaje un tercio dar a luz a beb con sfilis congnita. La mayora de los bebs con sfilis congnita son asintomticos en el nacimiento. Las manifestaciones comienzan a aparecer en la tercera a octava semana despus del embarazo y pueden incluir resoplos, vesculas ampollosas en palmas y plantas, esplenomegalia, palidez, inflamacin de las articulaciones con o sin pseudoparlisis, ictericia, erupciones cutneas y dificultad para desarrollarse.

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Tratamiento de la sfilis
El tratamiento adecuado con la penicilina termina con la infecciosidad en 24 a 48 horas. El perodo de contagio sin tratamiento vara y puede ser indefinido.

Sfilis temprana (sfilis primaria, secundaria o latente de no ms de dos aos de duracin):


Rgimen recomendado: bencilpenicilina benzatnica, 2,4 millones IU por va intramuscular, en una dosis dividida en dos inyecciones aplicadas en sitios diferentes Rgimen alternativo: bencilpenicilina procana, 1,2 millones IU por va intramuscular, una vez al da durante 10 das consecutivos Regmenes alternativos para pacientes no embarazadas alrgicas a la penicilina: doxiciclina, 100mg por va oral, dos veces al da durante 14 das o tetraciclina, 500mg por va oral, cuatro veces al da durante 14 das Rgimen alternativo para pacientes embarazadas alrgicas a la penicilina: eritromicina, 500mg por va oral, 4 veces al da durante 14 das

Sfilis tarda latente:


bencilpenicilina benzatnica, 2,4 millones IU por va intramuscular, una vez a la semana durante tres semanas consecutivas Rgimen alternativo: bencilpenicilina procana, 1,2 millones IU a diario por va intramuscular durante 20 das consecutivos Regmenes alternativos para pacientes no embarazadas alrgicas a la penicilina: doxiciclina, 100mg por va oral, dos veces al da durante 30 das o tetraciclina, 500mg por va oral, cuatro veces al da durante 30 das Rgimen alternativo para pacientes embarazadas alrgicas a la penicilina: eritromicina, 500mg por va oral, cuatro veces al da durante 30 das

Chancroide
El chancroide est causado por una bacteria, Haemophilus ducreyi. El contagio se produce por el contacto directo con lceras en o alrededor de los genitales, ano, recto y boca o con el pus de las lceras y ganglios linfticos.

Presentacin:
Los sntomas usualmente aparecen dentro de los tres y cinco das despus de la infeccin, aunque tambin pueden transcurrir hasta 14 das en aparecer. En las mujeres se pueden dar infecciones asintomticas.

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Sntomas:
 lceras dolorosas con bordes irregulares en o alrededor de los genitales Inflamaciones dolorosas de los ganglios linfticos Ulceracin de los ganglios linfticos

Complicaciones:
No se presentan complicaciones sistmicas.

Tratamiento del chancroide


Rgimen recomendado: ciprofloxacina, 500mg por va oral, dos veces al da durante 3 das o eritromicina base, 500mg por va oral, 4 veces al da durante 7 das o azitromicina, 1g por va oral, como dosis nica Rgimen alternativo: ceftriaxona, 250mg por va intramuscular, como dosis nica Debe realizarse una puncin por aspiracin de los ganglios linfticos fluctuantes a travs de la piel sana circundante. Se puede ver una mejora dentro de la semana si bien las lceras ms grandes pueden necesitar hasta dos semanas. Los ganglios linfticos tardan ms en curarse. Sin tratamiento, las lceras y ganglios inflamados pueden persistir durante varias semanas o meses. La persona infectada es contagiosa mientras tenga lceras o ganglios abiertos que secreten pus.

Herpes genital
El herpes genital est causado por dos tipos virus herpes simplex, VHS-1 y VHS-2. El VHS-2 es la causa ms comn de herpes genital. El herpes se contagia a travs del contacto sexual vaginal, anal u oral o a travs de los besos. El virus se trasmite al producirse el contacto con las lceras o secreciones, pero en mayor medida a travs de lesiones no reconocidas o la eliminacin viral asintomtica. El herpes puede transmitirse de madre a hijo durante el embarazo y el parto.

Presentacin:
Entre el 60 y el 70 por ciento de las personas infectadas no presentan sntomas6. Los sntomas pueden aparecer entre 2 y 12 das despus de la infeccin.

Sntomas:
Ampollas o lceras en la boca, labios, genitales, ano o reas circundantes Ardor o dolor al orinar Prurito u hormigueo en la zona afectada La infeccin inicial (primaria) puede estar acompaada de sntomas gripales, como cefalea, fiebre, malestar, dolores musculares y linfadenopata inguinal. Las ampollas pueden formar lceras extremadamente dolorosas. Las lceras de la infeccin primaria generalmente forman una costra y se curan dentro de 1 a 3 semanas.

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Complicaciones:
Una vez que una persona se infecta con el herpes, se lleva el virus de por vida. A menudo se mantiene latente y no causa sntomas por largos perodos. La eliminacin viral asintomtica puede persistir entre brotes y as transmitirse a la pareja sexual. Algunas personas experimentan brotes recurrentes. El prurito y el hormigueo son a menudo una seal de alerta de que pronto se producir un rebrote. La frecuencia y gravedad de los brotes vara de persona a persona. Se pueden producir una serie de brotes durante el primer ao despus de la infeccin pero la frecuencia en general disminuye con el tiempo. Durante los brotes recurrentes, las lceras suelen curarse entre 3 y 7 das y no son tan dolorosas como en la infeccin primaria. Quienes tienen sistemas inmunolgicos deprimidos pueden presentar lceras persistentes y serias. Las infecciones por el herpes oral pueden resultar en encefalitis. El herpes genital puede transmitirse de madre a hijo durante el embarazo y el parto. La infeccin primaria durante el embarazo puede resultar en aborto, retardo del crecimiento fetal y parto prematuro. El potencial de la transmisin es mayor si la infeccin primaria tiene lugar cerca del parto. Entre el 30 y el 50 por ciento de los bebs nacidos por parto vaginal de una madre con infeccin primaria se vern infectados por el virus del herpes. Los bebs nacidos de madres con herpes recurrente al momento del parto, entre el 1 y el 4 por ciento sern infectados. De los nios infectados por el herpes al nacer, el 30 al 60 por ciento mueren dentro del primer mes de vida. Quienes sobreviven, pueden tener complicaciones duraderas como retrazo mental y convulsiones7. La cesrea est indicada si la madre tiene un brote al momento del parto.

Tratamiento del herpes genital


No hay cura para el herpes. Las medicaciones antivirales pueden reducir la formacin de nuevas lesiones, la intensidad de los sntomas y la duracin del brote. La transmisin viral tambin puede disminuir. Se debe comenzar con la medicacin lo antes posible despus de la aparicin de los sntomas. En los pacientes con VIH, es posible que deba aumentarse la dosis y duracin del tratamiento. Regmenes recomendados para el primer episodio clnico: aciclovir, 200mg por va oral, 5 veces al da durante 7 das o aciclovir, 400mg por va oral, 3 veces al da durante 7 das o famciclovir, 250mg por va oral, 3 veces al da durante 7 das o valaciclovir, 1g dos veces al da durante 7 das Regmenes recomendados para infeccin recurrente: aciclovir, 200mg por va oral, 5 veces al da durante 5 das o aciclovir, 400mg por va oral, 3 veces al da durante 5 das o aciclovir, 800mg por va oral, dos veces al da durante 5 das o famciclovir, 125mg por va oral, dos veces al da durante 5 das o valaciclovir, 500mg dos veces al da durante 5 das Se puede considerar el tratamiento supresivo diario para personas con recurrencias frecuentes. Esto reduce la frecuencia de la recurrencia y tambin reduce la transmisin viral asintomtica.

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Regmenes recomendados para el tratamiento supresivo: aciclovir, 400mg por va oral, dos veces al da, como tratamiento permanente o famciclovir, 250mg por va oral, dos veces al da o valaciclovir, 500mg 1g por va oral, una vez al da La terapia supresiva puede tener implicancias significativas para el control de VIH pero es difcil que sea viable en entornos de escasos recursos.

Enfermedad plvica inflamatoria


Muchos organismos diferentes pueden causar EPI, pero la mayora de los casos estn asociados con la gonorrea y la clamidia. Se estima que entre un 10 y un 80 por ciento de las mujeres con alguna de estas dos ITS desarrollarn EPI sintomtica8. La EPI puede no tener sntomas, o sntomas leves a graves, entre ellos: Dolor abdominal Dolor de la parte inferior de la espalada Dolor en el coito Sangrado entre los ciclos menstruales Fiebre Nauseas La EPI puede ser una afeccin seria por lo cual se la debe tratar de inmediato. La EPI puede resultar en lesiones irreversibles al tracto genital, causando formacin de abscesos, dolor plvico crnico, esterilidad y un mayor riesgo de embarazo ectpico (potencialmente mortal). Despus de un episodio de EPI, se estima que la mujer tiene un 15 por ciento de riesgo de esterilidad. Despus de dos episodios, el riesgo aumenta a alrededor de 35 por ciento y despus de tres, a casi un 75 por ciento9. Muchos expertos recomiendan hospitalizar a todas las pacientes con EPI para el tratamiento. La hospitalizacin se debe considerar especialmente cuando: el diagnstico es incierto no pueden excluirse emergencias quirrgicas como la apendicitis o el embarazo ectpico se sospecha la presencia de un absceso plvico la paciente est gravemente enferma la paciente est embarazada la paciente no puede cumplir o tolerar un rgimen teraputico ambulatorio

105

Tratamiento de la enfermedad plvica inflamatoria


Tratamiento ambulatorio manejo sindrmico recomendado: Tratamiento con dosis nica para la gonorrea no complicada MS doxiciclina, 100mg por va oral, dos veces al da, o tetraciclina, 500mg por va oral, 4 veces al da durante 14 das MS metronidazol, 400 a 500mg por va oral, dos veces al da durante 14 das Tratamiento intrahospitalario opciones de manejo sindrmico recomendadas: ceftriaxona, 250mg por va intramuscular, una vez al da MS doxiciclina, 100mg por va oral o por inyeccin intravenosa, dos veces al da, o tetraciclina, 500mg por va oral 4 veces al da MS metronidazol, 400 a 500mg por va oral o por inyeccin intravenosa, dos veces al da, o cloranfenicol, 500mg por va oral o por inyeccin intravenosa, 4 veces al da O clindamicina, 900mg por inyeccin intravenosa, cada 8 horas MS gentamicina, 1,5mg/kg por inyeccin intravenosa cada 8 horas O ciprofloxacina, 500mg por va oral, dos veces al da, o espectinomicina 1g por va intramuscular, 4 veces al da MS doxiciclina, 100mg por va oral o por inyeccin intravenosa, dos veces al da, o tetraciclina, 500mg por va oral, 4 veces al da MS metronidazol, 400 a 500mg por va oral o por inyeccin intravenosa, dos veces al da, o cloranfenicol, 500mg por va oral o por inyeccin intravenosa, 4 veces al da Para los tres regmenes, el tratamiento debe continuarse hasta por lo menos dos das despus que la paciente haya mejorado y luego continuar con doxiciclina por va oral durante 14 das.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Benenson AS. (Ed.) Control of Communicable Diseases Manual. American Public Health Association, Washington. 1995. WHO. Global prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections. 2001. Centers for Disease Control and Prevention. Fact sheet. Chlamydia. 2001. Ibid. WHO. Global prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections. 2001. Mindel A. Genital Herpes- How much of a public-health problem? Lancet. 1998; 351: 16-18. Centers for Disease Control and Prevention. Fact sheet. Genital herpes. 2001. Centers for Disease Control and Prevention. Fact sheet. Pelvic inflammatory disease . 2001. EngenderHealth. Curso en lnea sobre ITS. www.engenderhealth.org. 2002.

Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

106

Anexo 3
Anlisis de las pruebas de Mwanza y Rakai
 xplicaciones posibles sobre las diferencias entre los resultados de las pruebas E de Mwanza y Rakai1
En el momento de realizarse las pruebas, la prevalencia del VIH en Mwanza era baja (4%), mientras que la prueba de Rakai se efectu en un entorno de epidemia madura del VIH (16%). En las primeras etapas de una epidemia de VIH, el virus se concentra en grupos primarios de individuos que cambian de pareja con gran frecuencia, tales como los trabajadores sexuales y sus clientes. Estos grupos tambin presentan una alta incidencia y prevalencia de ITS. En cualquier etapa de una epidemia de VIH, la presencia de una ITS aumenta el riesgo de la transmisin del VIH entre dos individuos. Por lo tanto, el tratamiento de las ITS en grupos de alto riesgo en las primeras etapas de una epidemia puede reducir la propagacin del virus. Sin embargo, a medida que la proporcin de individuos de la poblacin que son portadores del virus del VIH aumenta, el VIH se transmite cada vez ms independientemente de factores tales como las ITS. Por lo tanto, si bien el tratamiento de las ITS en epidemias maduras de VIH es importante a la hora de reducir la transmisin del VIH en los individuos, no tendr un gran efecto en la propagacin del VIH en la poblacin, en comparacin con la epidemia en su etapa inicial. La prevalencia del herpes genital fue mayor en Rakai que en Mwanza. El VHS-2 ha demostrado ser un cofactor significativo en la transmisin del VIH. La prueba de Mwanza se centr en las ITS sintomticas. A raz de la mayor respuesta inflamatoria relacionada con las ITS sintomticas, estas pueden presentar un riesgo mayor para la transmisin del VIH. Por lo tanto, el hecho de abordar las infecciones sintomticas puede ser una manera efectiva de concentrarse en las intervenciones para el tratamiento de las ITS. Los servicios para ITS que se encuentran siempre disponibles, como en Mwanza, pueden tener un mayor efecto en la reduccin de la transmisin de ITS que un tratamiento masivo intermitente2, ya que los pacientes pueden volver a infectarse poco despus del tratamiento y necesitarn que se los trate nuevamente. Como resultado del debate que se gener a raz de las dos pruebas, la OMS y el ONUSIDA convocaron una consulta de expertos para analizar los resultados. Las conclusiones de la consulta fueron las siguientes:

Teniendo en cuenta las observaciones colectivas analizadas en este informe, la Consulta considera que el manejo de
las ITS sigue siendo una parte esencial de los programas de prevencin del VIH y debe continuar siendo un componente clave en los programas de control del SIDA, especialmente en zonas en las que las ITS estn muy extendidas. Existen datos cientficos suficientes que indican la importancia del control de las ITS y el efecto que esto puede tener en la transmisin del VIH. A pesar de que se ha sugerido que el efecto suele depender de la epidemiologa de las ITS en la comunidad y la etapa de la epidemia del VIH, las pruebas demuestran que, aun en el caso de las epidemias maduras, las intervenciones pueden tener un efecto significativo 3

107

Flemming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sexually Transmitted Infections. 1999; 75:3-7. Grosskur th H, Gray R, Hayes R, et al. Control of sexually transmitted diseases for HIV-1 prevention: Understanding the implications of the Mwanza and Rakai trials. Lancet. 2000; 1981-87. UNAIDS/WHO. Consultation on STD interventions to prevent HIV: What is the evidence? UNAIDS Best Practice Collection. 2000.

Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

108

Anexo 4
Algoritmos para el manejo sindrmico
Adaptado de OMS. Guas para el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual. 2003.

Sndrome de secrecin uretral


El paciente se queja de secrecin uretral

Realice la historia clnica y examine Masajear la uretra si fuera necesario Eduque y asesore Suministre y fomente el uso de preservativos Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias Si los sntomas persisten vuelva a evaluar

Se confirm la secrecin?

NO

Alguna otra enfermedad genital?

NO

S
Usar el diagrama de flujo adecuado

Tratamiento para infeccin gonoccica y Chlamydia trachomatis Eduque y asesore  Suministre y fomente el uso de preservativos Controle y trate a la pareja  Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias Solicite al paciente que regrese en 7 das si los sntomas persisten

109

Sndrome de flujo vaginal


La paciente se queja de flujo vaginal, prurito o ardor vulvar

Realice la historia clnica y examine Evale el riesgo* Eduque y asesore  Suministre y fomente el uso de preservativos Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias

Flujo anormal o eritema vulvar?

NO

Alguna otra enfermedad genital?

NO

S S
Use el diagrama de flujo adecuado en caso de tratamiento adicional Use el diagrama de flujo para dolor abdominal bajo

Dolor abdominal bajo o sensibilidad a la movilizacin del cuello?

Existe un entorno de alta prevalencia de cervicitis gonoccica / clamidia** o una evaluacin de riesgo positiva?

Tratamiento para infeccin gonoccica, chlamydia trachomatis, VB y trichomonas vaginalis

NO
Tratamiento para VB y trichomonas vaginalis Se observa edema vulvar / flujo grumoso, eritema, excoriaciones? Tratamiento para candida albicans

NO
Eduque y asesore  Suministre y fomente el uso de preservativos  Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias

Los factores de riesgo deben adaptarse a la situacin social, conductual y epidemiolgica de la regin especfica. A nivel local, es necesario determinar los niveles de alta prevalencia.

**

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110

Sndrome de lcera genital


El paciente se queja de una llaga o lcera genital

Realice la historia clnica y examine

Slo presenta vesculas?

NO

Presenta llaga o lcera?

NO

S
Tratamiento para VHS-2 Tratamiento para sfilis, si se indica*

S
Tratamiento para sfilis y chancroide Tratamiento para VHS-2**

Eduque y asesore Suministre y fomente el uso de preservativos Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias

Eduque y asesore Suministre y fomente el uso de preservativos Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias Solicite al paciente que regrese en 7 das

Cicatriz la lcera?

NO

Mejor la lcera?

NO

Derive

S
Eduque y asesore Suministre y fomente el uso de preservativos Controle y trate a la pareja Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias

S
Contine con el tratamiento por 7 das ms

Indicaciones para el tratamiento de la sfilis: - RPR positiva y - El paciente no recibi tratamiento para sfilis en los ltimos das. Instaure el tratamiento para VHS-2 en los casos en que la prevalencia sea del 30% como mnimo, o adptelo a las condiciones locales.

**

111

Dolor abdominal bajo


La paciente se queja de dolor abdominal bajo

Realice la historia clnica (incluida la ginecolgica) y examine fsicamente (abdominal y vaginal)

Presencia de alguno de los siguientes signos? Falta / atraso menstrual Parto / aborto / aborto espontneo recientes Defensa abdominal o dolor a la descompresin  Sangrado vaginal anormal Masa abdominal

NO

Dolor con la movilizacin cervical, o dolor con la palpacin abdominal baja y flujo vaginal?

NO

Se constat alguna otra enfermedad?

S
Tratamiento para EPI Revisar en 3 das

S
Derive a la paciente para una opinin y evaluacin quirrgica o ginecolgica Antes de la derivacin, prepare una va IV y aplique medidas de resucitacin de ser necesario

Administre el tratamiento apropiado

Mejor la paciente?

NO

Derive

S
Contine con el tratamiento hasta completar Eduque y asesore  Suministre y fomente el uso de preservativos Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias Solicite a la paciente que realice una nueva consulta si es necesario

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112

Inflamacin escrotal
El paciente se queja de inflamacin /dolor escrotal

Realice la historia clnica y examine

Se confirm la inflamacin/el dolor?

NO

Tranquilice y eduque al paciente Administre analgsicos si es necesario Suministre y fomente el uso de preservativos Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias

Torsin o elevacin testicular, o antecedentes de traumatismo?

NO

S
Derivar para una opinin quirrgica

Tratamiento para la infeccin gonoccica y chlamydia trachomatis Eduque y asesore Suministre y fomente el uso de preservativos Controle y trate a la pareja Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias Revisar en 7 das o antes si es necesario; si empeora, derivar

113

Inflamacin inguinal
El paciente se queja de inflamacin inguinal

Realice la historia clnica y examine Eduque y asesore Suministre y fomente el uso de preservativos Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias

Se confirma la presencia de bubn inguinal / femoral?

NO

Alguna otra enfermedad genital?

NO

S S
Use el diagrama de flujo adecuado

lcera o lceras?

NO

Use el diagrama de flujo para lcera genital

Tratamiento para linfogranuloma venreo y chancroide Si es fluctuante, realice puncin aspirativa a travs de la piel sana Eduque sobre el cumplimiento del tratamiento Asesore sobre la reduccin de riesgos Suministre y fomente el uso de preservativos Controle y trate a la pareja  Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias Indicar al paciente que regrese para una revisin en 7 das y continuar el tratamiento si mejora o derivar si empeora

Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

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Conjuntivitis neonatal
Recin nacido con secrecin ocular

Realice la historia clnica y examine

Inflamacin bilateral o unilateral de prpados con secrecin purulenta?

NO

 Tranquilice a la madre  Aconseje regresar si es necesario

Tratamiento para gonorrea y clamidia Tratamiento para gonorrea y clamidia para la madre y pareja(s) Eduque a la madre D asesoramiento a la madre Aconseje regresar en 3 das

Mejor?

NO

Derivar

S
Contine el tratamiento hasta completar Tranquilice a la madre

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Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

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Anexo 5
Herramienta de la OMS para el anlisis de riesgo
Alto riesgo = resultado mayor o igual que 2
Factor de riesgo Pareja sintomtica Menor de 21 aos Soltero/a Ms de una pareja sexual Resultado 2 1 1 1

Nueva pareja sexual en los ltimos tres meses 1 Con el espculo se aade: Presencia de mucopus cervical

NOTA: Es importante que los factores de riesgo se adapten a la situacin local. Ver el anexo 6.

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Anexo 6
Consideraciones sobre el anlisis de riesgo
Se realizaron estudios de validacin sobre anlisis de riesgo en diferentes contextos1 con resultados diversos. En general, se comprob que los anlisis de factores de riesgo no mejoran de manera significativa la eficacia del diagrama de flujo para flujo vaginal.
Algunos signos clnicos, tales como la presencia de mucopus cervical, erosiones cervicales o sangrado poscoital y sangrado entre ciclos menstruales, estn relacionados con la infeccin cervical. Sin embargo, estos signos no estn siempre presentes y, por lo tanto, no pueden utilizarse de manera segura para identificar la cervicitis. El reconocimiento de mucopus y erosiones cervicales tambin depende de la capacidad del mdico clnico. Por lo tanto, el examen con espculo no siempre sirve para distinguir entre infecciones vaginales y cervicales. (Sin embargo, cuando las circunstancias y la capacidad del personal lo permitan, aun as el examen con espculo debe realizarse como parte de una evaluacin ginecolgica completa y para descartar otras posibles causas de presencia de flujo, tales como un cuerpo extrao en la vagina, carcinoma y endometritis.) En algunos anlisis de factores de riesgo se utiliza la microscopa. La N. gonorrhoeae puede identificarse con el examen microscpico del flujo vaginal o cervical. Sin embargo, la sensibilidad del estudio es baja (50% a 70% para N. gonorrhoeae)2, especialmente si la paciente efectu una ducha vaginal o se higieniz antes del examen. La clamidia no puede detectarse con una simple microscopa. Por lo tanto, la microscopa no aumenta la eficacia del diagrama de flujo para flujo vaginal y no es aconsejable. No obstante, la microscopa para trichomonas puede servir para tomar una decisin acerca de informar a la pareja en el caso de un diagnstico de vaginitis. (Puesto que las dems causas de vaginitis no son ITS, en esos casos no se necesita tratar a la pareja.) La consulta de expertos de la OMS tambin recomend que se abandonen los tests de KOH (Whiff) y de pH para el diagnstico de la VB. Dada la alta prevalencia de VB, los posibles resultados negativos de embarazo, el mayor riesgo de transmisin del VIH y el precio bajo del metronidazol, parecera ms econmico suministrar el tratamiento para VB a todas la mujeres que presenten flujo anormal. Los factores de riesgo demogrficos y de comportamiento en algunos entornos se han relacionado con la cervicitis. Entre esos factores de riesgo se encuentran los siguientes: 21 aos o menos soltero/a ms de una pareja sexual en los ltimos tres meses una nueva pareja sexual en los ltimos tres meses pareja actual que padece una ITS pareja que recin ha comenzado a utilizar preservativos

119

Sin embargo, existen algunos problemas relacionados con el uso de factores de riesgo demogrficos y de comportamiento. Se ha descubierto que esos factores de riesgo suelen ser especficos del grupo poblacional para el cual han sido identificados y validados, y no pueden aplicarse fcilmente a otras poblaciones. En particular, es posible que se deban desarrollar anlisis de factores de riesgo para adolescentes, cuyos factores de riesgo pueden diferir de los de las mujeres mayores. La eficacia de un diagrama de flujo basado en el comportamiento tambin depende de la veracidad de lo que declaran las pacientes3. En algunas culturas, las mujeres tal vez sean reacias a brindar informacin acerca de su comportamiento sexual. Adems, el riesgo de contraer una ITS para muchas mujeres est determinado por el comportamiento sexual de sus parejas. Los anlisis de factores de riesgo tambin pueden contribuir a estigmatizar a los individuos, calificndolos de alto riesgo o promiscuos4. En la India, 319 mujeres que presentaban flujo vaginal se sometieron a anlisis y se trataron segn los diagramas de flujo recomendados en la zona, los cuales incluan anlisis de factores de riesgo y examen clnico con espculo. El diagrama de flujo no sirvi para predecir infecciones cervicales5. En Kenia, un estudio evalu la validez de diferentes diagramas de flujo para el diagnstico de infecciones por gonococos y chlamydia trachomatis entre las embarazadas que presentaban flujo vaginal. Se probaron varios diagramas de flujo, con examen con espculo y anlisis de factores de riesgo y sin ellos. Exista una diferencia significativa entre los factores de riesgo de ambas subpoblaciones. Ninguno de los diagramas de flujo alcanz niveles aceptables de sensibilidad y especificidad, si bien los diagramas con factores de riesgo tuvieron mejores resultados que los dems. Los investigadores llegaron a la conclusin de que ninguno de los diagramas que se probaron podran mejorar considerablemente el diagrama de flujo existente de Kenia6. Se comprob que el anlisis de factores de riesgo es beneficioso en los entornos de alta prevalencia, pero requiere una herramienta de anlisis de riesgo adaptada para la regin. Sin embargo, la consulta de expertos de la OMS lleg a la conclusin de que la etapa de evaluacin de riesgo debe eliminarse en zonas con baja prevalencia de gonococos y clamidia, ya que no aumenta de manera significativa la validez del diagrama de flujo.

1 2 3

Varios de estos estudios fueron publicados en un suplemento de la revista Sexually Transmitted Infections 1998; 74. WHO Regional Office for the Western Pacific. Laborator y tests for the detection of reproductive tract infections. 1999. Obunge OK, Brabin L, Dollimore N, et al. A flowchar t for managing sexually transmitted infections among Nigerian adolescent females. Bulletin of the World Health Organization. 2001; 79:301-305. Pettifor A, Walsh J, Wilkins, V, Raghunathan, P. How effective is syndromic management of STDs? A review of current studies. Sexually Transmitted Diseases. 2000; 27(7): 371-385. Vishwanath S, Talwar V, Prasda R, et al. Syndromic management of vaginal discharge among women in a reproductive health clinic in India. Sexually Transmitted Infections. 2000; 76: 303-306. Fonck K, Kidula N, Jaoko W, et al. Validity of the vaginal discharge algorithm among pregnant and non-pregnant women in Nairobi, Kenya. Sexually Transmitted Infections. 2000; 76: 33-38.

Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

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Anexo 7
Lista de control para el tratamiento integral de ITS
Prestacin de servicios:
1. Servicios accesibles  Fcil acceso Acceso discreto Estructura y disposicin que permitan la privacidad durante la confeccin de la historia clnica y el examen Horarios de atencin que sean convenientes para varios grupos de pacientes Servicios econmicamente accesibles 2. Confidencialidad garantizada y una actitud comprensiva y sin prejuicios por parte del personal Evaluacin de la actitud cultural sobre la confidencialidad entre el personal Polticas organizativas Capacitacin 3. Materiales y equipos de diagnstico adecuados Mnimos: mesa de examen, lmpara, guantes Adicionales: espculos de diferentes tamaos, pinzas para hisopos, tazn, hisopos, portaobjetos, solucin salina 4. Suministro de medicamentos efectivos Brinde el tratamiento conforme a los protocolos nacionales a menos que se indique lo contrario. Ver la seccin 8.2.

Manejo clnico:
5. Historia clnica y examen fsico adecuados Ver el anexo 8. Capacitacin 6. Diagnstico y tratamiento a travs del enfoque sindrmico Poltica para la utilizacin de algoritmos sindrmicos (adaptados segn la zona o de la OMS) Copias de los algoritmos disponibles para todo el personal clnico Psters de los algoritmos en los consultorios Capacitacin del personal en el uso de los algoritmos Recomendacin de una consulta de seguimiento para todos los pacientes con ITS 7. Prueba RPR de rutina para pacientes con ITS A todos los pacientes con ITS se les ofrece una prueba RPR con tratamiento en el mismo da.

121

8. Revisin de RPR de rutina para todas las embarazadas que asisten a la consulta prenatal con tratamiento en el mismo da Todas las pacientes que asisten a la consulta prenatal se someten a una prueba de RPR antes de las 6 semanas y nuevamente en el tercer trimestre, con tratamiento en el mismo da. 9. Profilaxis ocular de rutina para todos los neonatos Aplicacin de una solucin de nitrato de plata al 1% o pomada de tetraciclina al 1% en los ojos de todos los recin nacidos

IEC
10. Servicio de educacin y asesoramiento individual sobre: la infeccin, sus posibles consecuencias y cmo se transmite que es importante completar el tratamiento que se prescribe la importancia de notificar y tratar a la pareja las estrategias personales de reduccin del riesgo VIH/SIDA 11. Suministro de preservativos y educacin sobre su uso  Suministrarlos a todos los pacientes con ITS  Ponerlos a disposicin de todos los pacientes  Ponerlos a disposicin de la comunidad a travs del personal de servicios sociales 12. Asistencia en la notificacin a la pareja Con el consentimiento del paciente, se incluyen las siguientes opciones: El paciente informa a su pareja. El paciente le da una tarjeta del centro de salud a su pareja. El prestador de salud visita a la pareja. El centro de salud enva una tarjeta en la que aconseja a la pareja a recibir asistencia mdica. El paciente recibe medicamentos extra para llevar a su pareja. 13. Estrategias de IEC en la clnica Material para reforzar el asesoramiento individual, por ejemplo, psters, folletos Dirigirse a todos los pacientes del centro de salud, por ejemplo, psters, folletos, videos u obras de teatro en las salas de espera. Mensajes coherentes con las intervenciones de comunicaciones de cambio de comportamiento de la comunidad

Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

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Resumen de la confeccin de la historia clnica y examen para ITS1


HISTORIA CLNICA Explore los sntomas principales y su duracin.   istoria sexual: cundo tuvo el paciente relaciones sexuales, con quin y de qu manera H (incluyendo el uso de preservativo). Historia previa de ITS y su tratamiento.  Tratamiento previo durante ese episodio.  Ayude al paciente a identificar a la o las parejas que pudieron estar expuestas.  Otras enfermedades, medicamentos y alergias.   regunte a las pacientes acerca de los ciclos menstruales, los mtodos anticonceptivos y la P historia obsttrica.

Anexo 8

EXAMEN DE LAS MUJERES Ayude a la paciente a sentirse cmoda.   ermita a la paciente que se acueste en la mesa P de examen.  xamen de vello pbico, genitales (incluso la E separacin de los labios), perineo y ndulos linfticos inguinales. Examen abdominal y bimanual de la  uretra posterior.  xamen con espculo, para visualizar el cuello E del tero y las paredes vaginales. Examen bimanual.   xamen anal, rectal, bucal, de la garganta y de la E piel, cuando proceda.

EXAMEN DE LOS HOMBRES Ayude al paciente a sentirse cmodo.   i es posible, permita al paciente que se acueste S en la mesa de examen.  xamen de vello pbico, genitales, perineo y E ndulos linfticos inguinales.  etraccin del prepucio en los pacientes no R circuncidados. Si no se observa descarga, masajee la uretra.  Palpacin de los testculos y del epiddimo.   xamen anal, rectal, bucal, de la garganta y de la E piel, cuando proceda.

Adaptado de: Family Health International. HIV/AIDS Prevention and Care in Resource-Constrained Settings. 2001. FHI. Arlington.

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Anexo 9
Lista de medicamentos y suministros para ITS
Ejemplo de clculo de suministros para tratar a 10000 pacientes en 3 meses1
Suponiendo que: el 50% de la poblacin afectada son adultos Entonces: el 50% de 10000 = 5000 Suponiendo que: el 5% de los adultos padece una ITS Entonces: 5% 5000 = 250 personas Suponiendo que: el 20% tiene lceras genitales Entonces: 20% 250 personas = 50 Suponiendo que: el 50% presenta descargas uretrales Entonces: 50% 250 personas = 125 Suponiendo que: el 30% padece vaginitis Entonces: 30% 250 personas = 75 Suponiendo que: el 10% se tratar por cervicitis Entonces: 10% 250 personas = 25 lceras genitales (tratamiento para sfilis y chancroide) Benzatina Benzilpenicilina 2,4 unidades, 1 dosis 50 Jeringas, descartables, 5ml 50 Agujas, descartables, 21g 100 Agua para inyeccin 10ml 50 Algodn, absorbente, no estril, 100g 3 Solucin de clorhexidina 5%, 1 litro 3 Comprimidos de eritromicina 500mg (4/da 7 das) 1400 Descarga uretral (tratamiento para gonorrea y clamidia) Ciprofloxacina 500mg (dosis nica) 125 Comprimidos de doxiciclina 100mg (2/da 7 das) 1750 Vaginitis (tratamiento para candidiasis y trichomoniasis) Comprimidos de metronidazol 250mg (dosis nica de 2g o 500mg 2/da 7 das) 2000 Pesarios de clotrimazol 500mg (dosis nica) 100 Cervicitis (tratamiento para gonorrea y clamidia) Ciprofloxacina 500mg (dosis nica) Comprimidos de doxiciclina 100mg (2/da 7 das) Para embarazadas: Comprimidos de cefixima 400mg (dosis nica) Comprimidos de eritromicina 500mg (4/da 7 das) Distribucin de preservativos Preservativos (20 gruesas) Folletos sobre sexo seguro Cartel sobre el diagnstico sindrmico de ITS Caja de seguridad para jeringas y agujas usadas Capacidad: 5 L Sobre de plstico, 10 15cm paquete de 100 (para distribucin de medicamentos y comprimidos)

20 280 20 560

3000 100 1 4 10

Inter-agency Standing Committee Task Force on HIV/AIDS in Emergency Settings. Guidelines for HIV/AIDS interventions in emergency settings. Draft 21 June 2003

125

Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

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Anexo 10
Lista de control para la supervisin del tratamiento de ITS
(Esta lista de control se basa en la herramienta de evaluacin clnica de ITS del distrito (DISCA, por sus siglas en ingls), desarrollada por la Iniciativa nacional para ITS de Sudfrica como un instrumento para mejorar la calidad en los principales centros de salud). Nombre y ubicacin del centro de salud_ _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Fecha de la consulta______________________________ Hora de la consulta_____________________________

Nombre, apellido y profesin de la persona que completa este formulario________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Estructura y condiciones de las instalaciones:___________________________________________________


El nmero de personas atendidas por el personal es adecuado? El espacio para las consultas de los pacientes es adecuado?

S ___ NO___ S ___ NO___

1.  Qu das y horarios hay servicios disponibles para los pacientes que presentan ITS?
_______________________________________________________________________________________________

2. Pueden los pacientes con ITS recibir tratamiento despus de


hora en este centro? S ___ NO___

3. Todos los mdicos clnicos brindan servicios para ITS?

S ___ NO___

4. Comente si este centro ofrece consultas en privado para todos los pacientes con
ITS (es decir, otros pacientes y el resto del personal no pueden ver ni escuchar al paciente atendido).
_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

5. Pida ver los libros de registro y anote lo siguiente para cada mes:
a. el nmero total de pacientes atendidos____________________________________________________________ b. el nmero total de pacientes de 15 aos y mayores (si se puede conseguir fcilmente) _____________________ c. el nmero total de pacientes con control de natalidad________________________________________________ d. el nmero total de pacientes de APN atendidos_____________________________________________________ e. el nmero total de pacientes con ITS atendidos_ ____________________________________________________ f. el nmero total de pruebas de RPR realizadas_ ______________________________________________________
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6. El examen fsico se realiza a todos los pacientes con ITS? 8. Todos los consultorios cuentan con los siguientes equipos?
a. Mesa de examen Si no es as, en cuntos consultorios hay una mesa de examen?________________ b. Lmpara para examen Si no es as, en cuntos consultorios hay una lmpara para examen?________________ Cuntas de esas lmparas funcionan bien?________________ c. Guantes para examen d. Espculos vaginales

S ___ NO___

7. El examen con espculo se realiza a todas las pacientes con ITS? S ___ NO___
S ___ NO___ S ___ NO___

S ___ NO___ S ___ NO___

9. Existe un protocolo o directrices para el manejo de ITS en este centro?


(Pida verlo).

S ___ NO___ S ___ NO___ S ___ NO___ agotados el mes pasado

10. Hay una copia de las directrices en cada consultorio? 11. Las directrices usan el enfoque sindrmico? 12. Medicamentos para ITS:
en existencia

Ciprofloxacina oral________________________________________________________________________________ Metronidazol oral_________________________________________________________________________________ Eritromicina oral__________________________________________________________________________________ Doxiciclina oral___________________________________________________________________________________ Tetraciclina oral_ _________________________________________________________________________________ Cotrimoxazol oral_ _______________________________________________________________________________ Benzatina pen. inyectable___________________________________________________________________________

13. Hay material educativo individual para los pacientes sobre


prevencin y tratamiento de ITS/VIH en este centro? S ___ NO___
Describa: _______________________________________________________________________________________

14. Hay material o actividades de educacin generales sobre ITS que


se dirijan a todos los pacientes clnicos?

S ___ NO___

Describa: _ _______________________________________________________________________________________

15. Ese material educativo est disponible en el idioma local?

S ___ NO___

Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

128

16. Cmo se esterilizan los espculos en este centro?


__________________________________________________________________________________________

17. La prueba de sfilis est disponible en este centro? 18. Todos los pacientes con ITS se someten a la prueba de sfilis? 19. Todas las embarazadas que asisten a la consulta
prenatal se someten a la prueba de sfilis?

S ___ NO___ S ___ NO___ S ___ NO___

20. La prueba RPR se realiza en el lugar o las muestras se envan a otro lado para analizarlas?
________________________________________________________________________________________________

21. Si las muestras se envan a otro lado, cunto tiempo tardan en estar listos los resultados?
_ ______________________________________________________________________________________________

22. Todos los neonatos reciben profilaxis ocular? 23. Hay preservativos disponibles en este centro hoy? 24. Los preservativos se agotaron en algn
momento durante el mes pasado?

S ___ NO___ S ___ NO___ S ___ NO___

25. Dnde estn disponibles los preservativos en el centro?


________________________________________________________________________________________________

26. A qu pacientes con ITS se los deriva para obtener ms investigacin u otros tratamientos?
________________________________________________________________________________________________

27. A dnde se los deriva?


________________________________________________________________________________________________

28. Cmo se notifica a las parejas?


________________________________________________________________________________________________

29. A cuntas parejas se notificaron el mes pasado?


________________________________________________________________________________________________

30. Cuntas parejas recibieron tratamiento el mes pasado?


________________________________________________________________________________________________

31. Cul es el nmero total de integrantes del personal clnico que trabajan en este centro?
________________________________________________________________________________________________
129

32. Cuntos mdicos estn trabajando hoy?


_______________________________________________________________________________________________

33. Cuntos mdicos recibieron capacitacin formal sobre el manejo sindrmico de ITS?
_______________________________________________________________________________________________

34. Cuntos mdicos recibieron capacitacin formal en asesoramiento sobre el VIH?


_______________________________________________________________________________________________

35. Cules son los problemas que afectan el manejo de ITS en este centro?
_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

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Anexo 11
Recursos adicionales
ITS - general
EngenderHealth. Curso en lnea sobre ITS. 2001. www.engenderhealth.org OMS. Gua para el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual. 2005. www.who.int/hiv WHO. Report of an expert consultation on improving the management of sexually transmitted infections. 2001. www.who.int WHO. Regional office for the Western Pacific. Laboratory tests for the detection of reproductive tract infections. 1999. www.who.int

ITS en entornos afectados por conflictos


Comit Permanente Interorganismos. Directrices para las intervenciones relacionadas con el VIH/SIDA en contextos de emergencia. www.unhcr.ch International Rescue Committee. Protecting the Future. 2003. www.theirc.org UNHCR/WHO/UNFPA. Inter-agency field manual. Reproductive health in refugee situations. Geneva, 1999. www.unhcr.ch Proyecto Esfera, Carta humanitaria y normas mnimas de respuesta humanitaria en casos de desastre del Proyecto Esfera, Captulo 5: Normas mnimas en materia de servicios de salud, Versin revisada 2004. www.sphereproject.org UNAIDS/UNHCR. HIV/AIDS and STI prevention and care in Rwandan refugee camps in the United Republic of Tanzania. Best Practice Collection. 2003. www.unaids.org

Obtencin de datos
ONUSIDA/OMS. Pautas para la Vigilancia de Infecciones de Transmisin Sexual. www.who.int Family Health International. Behavioral Surveillance Surveys: Guidelines for Repeated Behavioral Surveys in Populations at Risk of HIV. Arlington, FHI. 2001. Reproductive Health for Refugees Consortium. Refugee Reproductive Health Needs Assessment Field Tools. 1997. www.rhrc.org Reproductive Health Response in Conflict Consortium. Monitoring and Evaluation Tool Kit: Draft for field testing. 2003. www.rhrc.org

Prestacin de servicios
Family Health International. Control of Sexually Transmitted Diseases: A handbook for design and management of programs. www.fhi.org. Family Health International. HIV/AIDS Prevention and Care in Resource-Constrained Settings. 2001. www.fhi.org

Gestin para el suministro de drogas


Management Sciences for Health. Managing Drug Supply. West Hartford. Kumarian Press.1997. Manual of Reproductive Health Kits for Crisis Situations, 2nd edition, UNFPA, New York 2003. WHO. Guidelines for Drug Donations. 1996. www.who.int

131

Capacitacin y supervisin
CARE/Reproductive Health Response in Conflict Consortium. Moving from Emergency Response to Comprehensive Reproductive Health Programs. Module 7: STI/HIV/AIDS in comprehensive reproductive health programs. Draft for field testing. 2003. EngenderHealth. Curso en lnea sobre ITS. 2001. www.engenderhealth.org National STI Initiative, South Africa. Evaluating the quality of care for sexually transmitted infections using DISCA (District STI Clinic Assessment). Health Systems Trust. www.hst.org.za Teaching Aids at Low Cost (TALC). Sexually Transmitted Diseases. Slide set. www.talcuk.org

Mayor conciencia
FHI/AIDSCAP: Behavior change communication for the prevention and treatment of STDS. Community and clinic-based approaches for STD programs. www.fhi.org AIDSCAP. How to create an effective communication project. www.fhi.org

Servicios orientados
Family Health International. Control of Sexually Transmitted Diseases: A handbook for design and management of programs. www.fhi.org International HIV/AIDS Alliance. Working with men, responding to AIDS. Gender, sexuality and HIV - a case study collection. 2003. www.aidsalliance.org

Otros recursos
UNHCR/WHO. Clinical Management of Survivors of Rape (draft for field-testing). June 2002. UNAIDS/WHO. Male Condom Programming Fact Sheets. WHO/RHT/FPP/98.15 UNAIDS/98.12. UNAIDS/WHO. The Female Condom, A guide for planning and programming. WHO/RHR/00.8 UNAIDS/00.12E. WHO. Managing condom supply manual. Geneva. 1995. WHO/GPA/TCO/PRV/95.6.

Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual en entornos afectados por conflictos

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CONFLICTO

Desplazamientos de poblacin

Explotacin comercial del sexo

Inestabilidad social

Pobreza
Violencia y explotacin sexual

Factores de Riesgo

Presencia militar Acceso limitado a los servicios de salud Abuso de drogas ilcitas

PROPAGACIN

de las

ITS

DESAFOS

Recursos Acceso Capacidad Implementacin Calidad de la atencin

OPORTUNIDADES

Atencin de las ITS CONTROL


de las

ITS

Contacto
RHRC Consortium Para obtener ms informacin sobre el Reproductive Health Response in Conflict Consortium, visite nuestro sitio web www.rhrc.org. Cualquier otra consulta debe ser dirigida a info@rhrc.org.

Pedido de ejemplares La Gua para la atencin de las ITS est disponible en Internet en www.rhrc.org. Asimismo, puede obtenerse impresa. - Para pedidos de ejemplares impresos, comunicarse por correo electrnico a info@rhrc.org.

www.rhrc.org