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Los trabajos originales y revisiones que se exponen durante el congreso virtual de Anestesiologa, como en otros cursos y congresos tradicionales o presenciales, no estn sometidos a revisin pareada (peer review), nicamente se examinan y editan para darle el formato correspondiente. Al final de las presentaciones encontrars una seccin de Preguntas y Respuestas relacionadas con el tema desarrollado; mismas preguntas que probablemente se incluirn en el examen final del congreso virtual. No todos los artculos contienen Preguntas y Respuestas. Este documento PDF es para uso exclusivo del VIII Congreso Virtual Mexicano de Anestesiologa 2011 (8CVMA 2011). Es propiedad del autor y de Anestesilogos Mexicanos en Internet, AC.

Dra. Roco Torres Mndez. Anestesiloga. Algloga. Hosp. Angeles de Interlomas. Jefatura de Clnica del Dolor. Correo: rociotorresmendez@hotmail.com

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO


En el 2009 Gonzlez-Escalada public una revisin MBE (medicina basada en la evidencia) en la revista de la Sociedad Espaola del Dolor titulado 'Recomendaciones para el tratamiento del Dolor Neuroptico (DN)', las cuales fueron avaladas por la evidencia cientfica y consensuadas por un grupo multidisciplinario de expertos en metodologa y en tratamiento del dolor; con el objetivo, adems, de tener un algoritmo basado en la evidencia para tratar las diferentes condiciones del DN. (1) Se evaluaron e hicieron las recomendaciones clnicas y se elabor un algoritmo de decisin con los frmacos disponibles en Espaa para la neuropata postherptica (NPH), neuropata diabtica dolorosa (NDD), neuralgia del trigmino (NT) y, para el dolor neuroptico central (DNC) y el dolor simptico (DS). Se recomendaron tratamientos de primera eleccin, y posteriormente se enumeraron las alternativas de primer orden y consecutivas siguiendo la experiencia que dicta la prctica diaria segn el consenso de los especialistas en dolor. Las bases de datos consultadas fueron la Cochrane Library, EMBASE y PUBMED (ao 2000 en adelante), de donde se seleccionaron metaanlisis y ensayos clnicos aleatorizados y controlados. Se seleccionan 4 artculos que recogen las recomendaciones avaladas por la International Association for the Study of Pain, por la European Federation of Neurological Societies (EFNS) y por la Canadian Pain Society (Fig. 1), artculos con metaanlisis que cumplen con todas

las condiciones de calidad (tipo de estudios, nmero mnimo de pacientes, etc.) (2) Taxonoma integrada por la IASP (International Association for the Study of Pain): - Dolor neurognico: "al iniciado o causado por una lesin primaria, disfuncin o perturbacin transitoria del sistema nervioso central o perifrico". (IASP 1994). - Dolor neuroptico (DN): subentidad del anterior, y "es aquel que se produce como consecuencia de una lesin o disfuncin primaria del sistema nervioso central o perifrico" (3), omitiendo de la primera definicin "perturbacin transitoria". Siguiendo el concepto anatmico, el DN se puede clasificar en 3 grandes categoras (4): a) DN perifrico: las alteraciones se originan en el SNP, p. ej., neuralgia postherptica (NPH), neuropata diabtica dolorosa (NDD) y neuralgia del trigmino (NT). b) DN central (DNC): la lesin o disfuncin primaria se localiza en el SNC, y c) Dolor simptico (DS): alteracin del sistema nervioso perifrico simptico (SNS). En esta revisin, para estimar la eficacia y seguridad en los tratamientos del DN, se utiliza el nmero necesario de pacientes a tratar (NNT) para obtener una respuesta deseable, siendo este el estndar de oro (4) y el nmero necesario para que se presente un efecto adverso (NNH). Aunque las revisiones sistemticas recientes cuentan con valores de NNT para el DN, no se cuenta con los valores de NNH. La mayora de los estudios realizados en DN, se encuentran en NPH, neuropata diabtica y NT, y apoyndonos en esta eficacia demostrada, los mdicos los administramos en otros tipos de DN, tanto central como perifrico (2, 5). CALIDAD DEL DOLOR Y ASPECTOS TEMPORALES En recientes publicaciones, incluyendo las realizadas por la International Association for the Study of Pain (2011), para medir la eficacia se toma como referencia la escala visual analgica (EVA) en lugar de la NNT. Se han utilizado distintas escalas para medir la intensidad del dolor, sin embargo los diferentes componentes del DN se deben medir por separado (p. ej., dolor espontneo, continuo y provocado). Y a pesar de que se deben evaluar las fluctuaciones del DN en el transcurso del tiempo, en la mayora de los estudios publicados ni siquiera especifican los tipos de dolor, lo que hace difcil identificar especficamente a cul tipo son dirigidos los tratamientos (5, 6). El cuestionario de dolor de McGill, y la forma abreviada de 15 puntos (SF-MPQ) son aplicables a cualquier tipo de dolor, pero aun es preliminar la validacin para dolor neuroptico. A pesar de esta limitacin, el SF-MPQ ha sido hasta ahora la herramienta de evaluacin de calidad ms utilizada a gran escala en la teraputica del DN. Sin embargo, la reduccin en la intensidad del dolor tambin es de importancia clnica y puede proporcionar informacin complementaria importante. Concluyendo lo anterior se recomienda el uso de NRS y EVA para evaluar la intensidad del DN y los efectos del tratamiento sobre la intensidad de ste, tanto en la prctica diaria como en ensayos clnicos (nivel A). Para evaluar el cambio global del tratamiento en DN, se recomienda utilizar el PGIC, CGIC y el alivio del dolor escalas (numricas o categricas) y medir el NNT con respecto al 30% y 50% de alivio del dolor (nivel A). (6) Ante todo es de suma importancia hacer un diagnstico de la causa y tipo de dolor, para lo cual es recomendable seguir algunos puntos incluyendo la historia clnica: Diagrama de flujo 1. CUADROS CLINICOS Neuralgia postherptica (NPH) Fig. 2 y tabla 2. En la revisin de Gonzlez (2009), para tratar el dolor de la NPH los frmacos ms utilizados son los antidepresivos (AD) y los frmacos antiepilpticos (FAE). La principal limitacin para los antidepresivos tricclicos (ADT) es la alta incidencia de efectos secundarios, presentando un NNH (frente a placebo) de 5.7 (7). Algunos efectos son mal tolerados y otros menos frecuentes, con posibilidad de ser ms graves. Se pueden utilizar los AD con mecanismos

similares y que por su doble accin frente a serotonina y noradrenalina se les da el nombre de AD duales. En un segundo nivel de tratamiento se sitan los analgsicos opiceos y el tramadol, que han demostrado su eficacia en la NPH. Tabla 2.

[Diagrama de flujo No. 1]

Neuropata diabtica dolorosa (NDD): se trata de un dolor por alteracin de los nervios perifricos a causa de la diabetes mellitus (DM) (Fig. 3). Slo un 5% de los pacientes con DM desarrollar DN (44). Es ms frecuente en pacientes con DM del tipo 2. La NDD, al igual que la NPH, puede ser tratada con eficacia por los mismos grupos farmacolgicos. Tabla 2.

[Figura 3] A continuacin se muestra la tabla con las caractersticas principales de la neuropata postherpetica (NPH)

y la neuropata diabtica dolorosa (NDD), las cuales pueden tratarse con esquemas similares.

En una revisin sistemtica hecha por la Cochrane Plus en el 2008, muestra que la gabapentina es efectiva en la NPH y en la ND, pero no parece ser superior a la carbamazepina, una alternativa mucho ms econmica en muchos pases. Sin embargo, no existen comparaciones directas entre estos dos frmacos. Frmacos anticonvulsivantes para el dolor agudo y crnico. (9).

Neuralgia del trigmino (NT): El trigmino o V par craneal es un nervio sensitivo y motor (masticacin).

Presenta 3 ramas: oftlmica (I), maxilar (II) y mandibular (III), que recogen la sensibilidad de casi toda la cara.

El diagnstico fundamentalmente de NT es clnico y se basa, sobre todo, en la anamnesis. Los criterios de la International Headache Society son: a) Ataques paroxsticos de dolor facial o frontal con una duracin de entre 1 seg y 2 min, que afectan a una o ms divisiones del nervio trigmino; b) El dolor debe presentar por lo menos dos de las siguientes caractersticas: intenso, agudo, superficial o punzante. Se produce por estimulacin de zonas gatillo o por factores desencadenantes como comer, hablar, lavarse la cara o los dientes, etc. c) Los ataques son caractersticos de cada individuo; d) No hay dficit neurolgico, y e) No es atribuible a otras causas de dolor facial.

La imagen superior muestra los diferentes mecanismos de dolor y tratamientos: Las fibras C son moduladas por la entrada de descargas simpticas espontneas de los diferentes neurotransmisores a los ganglios de la raz dorsal, mdula espinal y corteza cerebral. Bloqueadores del sistema nervioso simptico (p. ej., clonidina) y los que depletan la sustancia P axonal, que es utilizada por las fibras C como neurotransmisor (p. ej., capsaicina) pueden disminuir el dolor. A diferencia de las fibras A-delta que utilizan los canales de Na+ para su conduccin, y los agentes que inhiben el intercambio Na+, como los antiepilpticos, antidepresivos tricclicos y la insulina, pueden

aminorar esta forma de dolor. Anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina, pregabalina, topiramato) potencializan la actividad del cido gamma-aminobutrico, inhiben los canales de Na+ y Ca2+, e inhiben los receptores NMDA y AMPA. El dextrometorfano bloquea los receptores NMDA en la mdula espinal. Los ADT, los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (p. ej., fluoxetina).

El dolor puede aparecer de forma espontnea o ser desencadenado por estmulos externos, con fases sintomticas de meses o aos de duracin que se alternan con perodos de remisin variable. Medir los potenciales evocados con lser es til para evaluar la funcin de la fibra A-delta en los pacientes con dolor neuroptico. Las imgenes de funcin cerebral no son tiles actualmente en la prctica clnica, pero es una herramienta de investigacin importante. La biopsia de piel para medir la densidad de las fibras nerviosas intraepidrmicas debe realizarse en pacientes con signos clnicos de la disfuncin de pequeas fibras, el cambio en la impresin clnica global, la proporcin de pacientes que respondieron (50% y 30% de alivio del dolor) debe validarse. (6)

[Sensibilizacin perifrica en el dolor neuroptico]

La causa ms frecuente de la NT es la compresin vascular de la raz del nervio en su punto de entrada en la protuberancia (80-90%), que se puede deber a: - Tumoracin, - Interposicin de un vaso sanguneo, o - Alteracin del contenido de la fosa posterior por desplazamiento de la raz nerviosa contra un vaso sanguneo o contra la base del crneo. El examen complementario por excelencia es la resonancia magntica nuclear (RMN). La NT se puede dividir en: - Clsica (idioptica), secundaria a una compresin vascular del nervio trigeminal en el ngulo pontocerebeloso o por una causa desconocida.

- Sintomtica, cuando es secundaria a tumoraciones benignas o metastsicas en el ngulo pontocerebeloso; tiene menos respuesta al tratamiento. (2) En una revisin de Cochrane publicada en 2008, menciona tres estudios controlados con placebo de carbamazepina en la neuralgia del trigmino que tuvieron un NNT combinado (intervalo de confianza del 95% [IC]) para su efectividad que fue de 2,5 (IC: 2,0 a 3,4). Un nico ensayo controlado con placebo. Se calcularon los nmeros necesarios para daar (NND) mediante la combinacin de estudios para cada tipo de frmaco independientemente de la enfermedad tratada. Los resultados fueron, para un efecto nocivo leve: carbamazepina 3.7 (IC: 2.4 a 7.8), gabapentina 2.5 (IC: 2 a 3.2), difenilhidantona 3.2 (IC: 2.1 a 6.3). Los NNH para efectos nocivos graves no fueron estadsticamente significativos en comparacin con placebo para ninguno de los frmacos comparados (9). Para minimizar los efectos adversos de los ADT en gente mayor es recomendable iniciar con dosis bajas (10, 19). Dolor neuroptico central (DNC): Causado por una lesin primaria o una disfuncin en la medula espinal, tallo cerebral, tlamo, crtex y estructuras supratalmicas (11, IAPS). El rasgo comn anatmico de todas las lesiones, segn Tasker (12), parece ser la extensin en el tracto espinotalmico o en la proyeccin rostral talamoparietal. Como el DN proveniente del dao en la neurona primaria sensorial, aparece prdida de la sensibilidad somtica en la zona dolorida perceptible, y no hay ninguna correlacin entre la extensin de la lesin y la severidad del dolor, por lo general asociado con sensibilidad anormal. Su distribucin metamrica tiene correlacin con la localizacin de la lesin en el cerebro o la mdula espinal. Su aparicin puede ser instantnea, pero normalmente suele aparecer despus de un perodo prolongado despus que se produjo la lesin. El dolor suele ser espontneo y continuo, y aumenta o se evoca por estmulos somticos, no tiene una cualidad caracterstica y es diferente de unos pacientes a otros. Su etiologa es variable, pero las causas ms frecuentes son: Lesiones vasculares en cerebro y mdula. La esclerosis mltiple. Lesiones traumticas de mdula espinal y cerebro. Siringomielia y siringobulbia. Mielitis secundarias a virus. Tumores. Abscesos. Epilepsia.

En la lesin cervical o torcica puede presentarse una respuesta exagerada de los centros simpticos medulares, la cual se puede desencadenarse por estrs, fatiga o un simple movimiento. Teasell (13) publica en el 2010, un metaanlisis del tratamiento farmacolgico para lesiones de la mdula espinal, donde la mayora de los estudios no especifican los tipos de dolor, lo que hace difcil identificar el tipo de dolor al que son dirigidos los tratamientos. En este estudio hubo una fuerte evidencia que apoya el uso de los anticonvulsivantes como la gabapentina o pregabalina (nivel 5/1 ECA) para el dolor neuroptico post-SCI (spinal cord injury), al igual que los analgsicos por va intravenosa (lidocana, ketamina y morfina), pero estos ltimos slo tienen beneficios a corto plazo.

Los antidepresivos tricclicos (ADT) slo demostraron ser benficos para el DN en las personas con depresin. (14) Los ADT han demostrado ser eficaces en otros estados de dolor neuroptico, sin embargo, los efectos secundarios pueden ser muy importantes. El baclofeno intratecal reduce el dolor musculoesqueltico asociados con espasticidad, sin embargo, no hubo evidencia sobre la reduccin en el dolor neuroptico. Los estudios que evalan la eficacia de los opioides son limitados y slo revelan pequeos beneficios. Los canabinoides muestran evidencia contradictoria en la mejora de la espasticidad relacionada con el dolor. La clonidina y morfina cuando se administran juntos tienen una importante sinergia para aliviar el dolor neuroptico (15).

[Gnesis del dolor neuroptico]

Lesiones en el mesencfalo y cerebro: las lesiones vasculares, sea cual sea su etiologa (infarto, hemorragia o malformacin), cursan en un porcentaje elevado con DN. La localizacin de la lesin en el tlamo es importante; aparece DN en los pacientes que presentan lesin en la zona ventral posterior del tlamo. La localizacin habitual del dolor es unilateral: es un dolor muscular con calambres u opresin, que presenta hiperpata, disestesia y, a veces, alodinia. Adems, se suele presentar dolor visceral con molestias en la vejiga y dolor paroxstico.

En la esclerosis mltiple, el dolor tiene una localizacin predominante en las extremidades inferiores, continuo con crisis paroxsticas, muchas veces con dolor mixto. La evidencia ideal para la eleccin de los frmacos en un algoritmo de tratamiento estara basada en la comparacin de los frmacos, tanto en su eficacia como en sus efectos secundarios, pero a pesar de ello no hay un consenso entre los expertos en las guas del tratamiento del DNC, posiblemente debido a la heterogeneidad de las etiologas, de los mecanismos y sntomas del DN, a pesar de los estudios meta analticos o revisiones de artculos (13).

Dolor neuroptico simptico (DNS): tambin llamado sndrome doloroso regional complejo (SDRC), es un trastorno de DN con importantes caractersticas autonmicas en el que pocos tratamientos han demostrado ser eficaces, en parte, por sus mecanismos fisiopatolgicos multifactoriales: el SN perifrico y el central. Los mecanismos fisiopatolgicos del SDRC parece ser de naturaleza multifactorial. Incluye la sensibilizacin perifrica y central, inflamacin, alteracin de la funcin simptica y catecolaminrgica, representacin reducida de la extremidad afectada en la corteza somatosensorial, factores genticos y la interaccin psicofisiolgica. El grado en que los mecanismos individuales contribuyen a SDRC puede variar de un paciente a otro e incluso dentro de un paciente en el tiempo. Aunque su fisiopatologa no est del todo clara, se esperara que al conocer definitivamente sus mecanismos fisiopatolgicos, estos podran permitir la identificacin de pruebas diagnsticas sensibles y especficas clnicamente tiles. Esto a su vez podra dar lugar a intervenciones para reducir la incidencia de CRPS despus de las lesiones, que se sabe son los desencadenantes ms comunes para el SDRC (p. ej., fracturas y artroplasta total de rodilla). La siguiente imagen es un modelo especulativo de la fisiopatologa de SDRC. Explica como una lesin en los tejidos de una extremidad puede causar un mnimo trauma de un nervio y producir la liberacin local de citoquinas proinflamatorias y neuropptidos, signos de inflamacin y mayor capacidad de respuesta nociceptiva a nivel local (sensibilizacin perifrica). Esta respuesta puede ser

exagerada en los individuos susceptibles a SDRC debido a factores genticos. El trauma tambin puede reducir la densidad de las fibras nociceptivas y la inervacin alterada de las glndulas sudorparas y folculos pilosos en el rea afectada, lo que podra contribuir a la sudoracin alterada. Esto a su vez podra dar lugar a intervenciones para reducir la incidencia de CRPS despus de las lesiones, que se sabe son los desencadenantes ms comunes para el SDRC (p. ej., fracturas y artroplastia total de rodilla). (16)

Modelo especulativo de la interaccin de mecanismos del SDRC. PRGC, pptido relacionado con el gen de la calcitonina; FNT, factor de necrosis tumoral

Despus de una lesin las fibras nociceptivas del rea comienzan a estimulan los receptores adrenrgicos, y as la actividad del SNS y las catecolaminas circulantes (adrenalina) pueden desencadenar directamente un disparo nociceptivo. La disfuncin del SNS en la regin tras el trauma produce deterioro de la capacidad de respuesta de la vasodilatacin y termorregulacin, regulacin de los receptores adrenrgicos locales, respuesta vasoconstrictora exagerada en la regin afectada por la presencia de las catecolaminas circulantes. La reduccin en el flujo sanguneo regional puede facilitar la acumulacin local de sustancias propioceptivas (hiperalgesia) y contribuir a la hipoxia y dficit nutricional que lleva a cambios trficos (p. ej., piel y uas) asociados con el SDRC.

La participacin del sistema nervioso simptico adrenrgico, por mecanismos diferentes, produce alteraciones en las vas nociceptivas espinales, esto aumenta ms la capacidad de respuesta nociceptiva, provocando alodinia e hiperalgesia (sensibilizacin central). La entrada de aferencias alteradas en una extremidad despus de una lesin, provoca cambios plsticos en el cerebro, en concreto una reduccin de la representacin somatosensorial de la regin afectada en la cerebro. Estos cambios, a su vez, estn asociados con problemas de sensacin tctil y sntomas sensoriales, sin distribucin en dermatomas. (16) El SDRC se caracteriza clnicamente por la presencia de 2 situaciones distintas: un estado agudo acompaado de sntomas de inflamacin regional y un estado crnico, que se caracteriza por la presencia de trastornos neuropticos. Los criterios diagnsticos fundamentalmente son clnicos segn el tipo de lesin desencadenante: - SDRC tipo I. Aparece despus de una lesin de partes blandas, y - SDRC tipo II. Su desencadenante es una lesin nerviosa.

El SDRC se caracteriza por la presencia de sntomas sensoriales, autnomos y motores, precedidos habitualmente por una lesin o inmovilizacin, con un curso clnico normalmente desproporcionado con respecto a la lesin inicial, tanto en la intensidad de los sntomas como en su duracin. Ante un paciente aquejado con este sndrome es necesario: a) llevar a cabo una bsqueda exhaustiva de la existencia de una lesin nerviosa; b) evitar -en lo posible- los procedimientos intervencionistas, sobre todo los que no han demostrado una eficacia significativa, y c) nunca se debe descuidar la existencia de un posible origen psicolgico. La distribucin de los hallazgos es regional, aparecen predominantemente en la parte distal de las extremidades y, segn la definicin de la IASP, no necesariamente estn circunscritos al territorio del nervio perifrico. Los sntomas y signos ms importantes son dolor espontneo o provocado con alodinia e hiperalgesia, asociado en algn momento del curso clnico con edema, cambios en el flujo cutneo y actividad sudomotora anmala en la regin donde aparece el dolor. Suele asociarse con una fuerte alteracin de la funcin motora. Puede llegar a observarse atrofia de la piel, las uas y otros tejidos blandos, alteraciones en el crecimiento del vello, prdida de la movilidad de las articulaciones y, en raras ocasiones, desmineralizacin sea.

Tabla 8 Estudios de eficacia en sndrome doloroso regional complejo (SDRC) Lidocana tpica, parche. Capsaicina Parches de lidocana 5% como alternativa. Evitar la alodinia. Utilizar 12 h/da y no ms de 3 parches al mismo tiempo. Mejora la alodinia. No es bien tolerada por sus efectos secundarios. No hay evidencias serias acerca de su eficacia en el SDRC. La eficacia de los ADT es superada por los AD duales y estn recomendados como primera lnea en el DN perifrico (nivel 1). IRSN en SDRC (nivel 4). Gabapentina, lamotrigina, difenilhidantona, carbamacepina y pregabalina han sido bien estudiados, y se consideran eficaces en el SDRC (tipo II), aunque no hay evidencias acerca de su eficacia especfica. Dosis mnima recomendada 600 mg/da a 3,600 mg/da. Iniciar dosis bajas (100-300 mg/da), titular 7-10 das. Incrementar de 100 a 300 mg/da hasta conseguir analgesia, o bien que aparezcan efectos secundarios. Recomendable, pero faltan estudios que sustenten su uso. Iniciar con dosis bajas (75 mg/da) e incrementar hasta 300 mg/da 600 mg/da durante 8 das demostr una reduccin significativa del dolor. Puede ser til de segunda lnea de tratamiento. Varios estudios a doble ciego han demostrado su eficacia (oxicodona, metadona y morfina). Hay resistencia por parte de los mdicos, no hay evidencias slidas. Pueden usarse como primera o segunda lnea de tratamiento. El ms utilizado es el tramadol a dosis efectiva entre 100 y 400 mg/da. Eficaz en dolor espontneo y evocado. Administrar en presencia de un mdico. Funciona tanto en el SDRC tipo I como II. Nivel de evidencia 4. Opciones de ltima lnea en alodinia, hiperalgesia. Clonidina en gel tpico. Nivel de evidencia 4. Se desconoce su eficacia real. Pueden ser cruciales como coadyuvantes, para facilitar la rehabilitacin y fisioterapia. Poca o nula eficacia del bloqueo del ganglio estrellado, nivel de evidencia 4 En dolor refractario a todas las medidas teraputicas anteriores. Evidencia en eficacia y efectividad en el SDRC tipo I y en menor grado en el tipo II.

Antidepresivos

Anticonvulsivos

Gabapentina

Pregabalina Carbamacepina

Opiceos

Lidocana intravenosa. Etapa tarda o crnica Agonistas adrenrgicos alfa-2. Bloqueos nerviosos simpticos. Estimulacin medular.

Existen, como ya se mencion anteriormente, dos formas clnicas de SDRC y el diagnstico diferencial entre ellas se puede hacer teniendo en cuenta los siguientes criterios: a) Sndrome doloroso regional complejo tipo I: - Existencia de un acontecimiento inicial nocivo o una causa de inmovilizacin. - Dolor continuo, alodinia o hiperalgesia desproporcionados con respecto a la lesin inicial. - Evidencia en algn momento del curso clnico de edema, cambios en el flujo sanguneo cutneo o actividad sudomotora anmala en el rea del dolor. - El diagnstico queda excluido ante la presencia de alguna afeccin que pudiese ser la causa de la intensidad del dolor y de la disfuncin. b) Sndrome doloroso regional complejo tipo II: - Dolor continuo, alodinia o hiperalgesia tras una lesin en un nervio, no necesariamente limitados al territorio del nervio lesionado.

- Evidencia en el curso clnico de edema, cambios en el flujo sanguneo cutneo o actividad seudomotora anmala en el rea del dolor. - El diagnstico queda excluido ante la presencia de alguna afeccin que pudiese ser la causa del dolor o la disfuncin. En la actualidad, todava no hay publicaciones con niveles ptimos de evidencia en el tratamiento farmacolgico del SDRC. Por ello la IASP plantea que el tratamiento farmacolgico se base en los resultados de los estudios con mejor nivel de evidencia para el tratamiento de la NDD y NPH. Estos tratamiento se estn utilizando en otros tipos de DN, tanto central como perifrico, as como en el SDRC, dolor lumbar, lesiones medulares, dolor post amputacin, etc., en los cuales hay ausencia o debilidad de evidencias acerca de la eficacia de los frmacos. El tratamiento del SDRC es complejo (ver tabla superior), se debe iniciar con analgsicos (que estarn en relacin con la intensidad del cuadro doloroso) junto con el tratamiento rehabilitador y, finalmente, el psiquitrico. Es imposible conseguir una recuperacin funcional del paciente si no se hace un enfoque multidisciplinar. BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFRICOS Y PRUEBAS FARMACOLGICAS POR VA INTRAVENOSA Los bloqueos nerviosos perifricos y las infusiones tienen una larga tradicin en la prctica del dolor. Aunque hay una serie de informes sobre el uso teraputico de estas tcnicas en el dolor neuroptico e informes de su uso diagnstico en una amplia gama de condiciones de dolor, no hemos podido localizar los detalles de la evaluacin sistemtica y de su utilidad para fines de diagnstico o evaluacin en el dolor neuroptico, que sean de suficiente calidad metodolgica. Sin embargo, se reconoce que existe una literatura que demuestra que, por ejemplo, las infusiones intravenosas de anestsicos locales o antagonistas del receptor NMDA modulan el dolor agudo y/o disfuncin sensorial en pacientes con dolor neuroptico central o perifrico. La opinin de los expertos menciona que la lidocana intravenosa perioperatoria reduce el dolor, los requerimientos de opioides en ciruga abdominal mayor as como la nusea y vomito postoperatorio, la duracin del leo y estancia hospitalaria. La lidocana IV o subcutnea puede ser til en dolor agudo neuroptico (17, 20). La aplicacin intravenosa de lidocana deprime la actividad ectpica en las fibras nerviosas A y C dependiendo de la dosis. Aunque las respuestas a la estimulacin mecnica del calor o del nervio lesionado no fueron suprimidos con las concentraciones ms altas de lidocana, los resultados apoyan la hiptesis de que la disminucin del dolor neuroptico despus de la aplicacin local o sistmica de un anestsico local se relaciona con la disminucin de la actividad ectpica en heridas de las fibras aferentes. La lidocana se aplic localmente en el nervio o distal al sitio de la lesin a concentraciones de 1 a 1000 mcg/mL o se inyect IV en dosis de 0.09 a 9 mg/kg (piel) o 0.047 a 4.7 mg/kg (msculo). La aplicacin local de lidocana deprime la actividad ectpica en las fibras A y C dependiendo de la dosis. La depresin fue ms dbil en las fibras C que en las A. La aplicacin intravenosa de lidocana deprime la actividad ectpica en las fibras A y C dependiendo de la dosis. Las respuestas a la estimulacin mecnica o trmica del nervio lesionado no fueron suprimidas con concentraciones ms altas de lidocana. Los resultados apoyan la hiptesis de que la disminucin del dolor neuroptico despus de la aplicacin local o sistmica de un anestsico local se relaciona con la disminucin de actividad ectpica (20). ALGORITMOS DE DECISIN DE GONZLEZ-ESCALADA 2009 a) Neuralgia postherptica y neuropata diabtica dolorosa: para tratar el dolor crnico, neuroptico, que presentan ambos grupos de pacientes (NPH y NDD) se utilizan estrategias similares.

b) Neuralgia del trigmino: los 2 frmacos ms usados en la NT son la carbamacepina (200-1,200 mg/da) (nivel de recomendacin A) y la oxcarbacepina (600-1,800 mg/da) (nivel de recomendacin B). La oxcarbacepina tiene un menor nivel de evidencia que la carbamacepina. El baclofn y la lamotrigina tienen un nivel de evidencia C. Por lo tanto, se recomendar una primera lnea de tratamiento con carbamacepina u oxcarbacepina. No hay evidencias en cuanto a la combinacin de frmacos (fig. 3). c) Sndrome doloroso regional complejo: es necesario implicar en profundidad al paciente con SDRC en el tratamiento de su problema y, al mismo tiempo, hacer hincapi en que ste se debe instaurar lo antes posible, de preferencia dentro de los primeros 3 meses despus del diagnstico correcto, si se quiere evitar ms secuelas. Es difcil establecer un algoritmo teraputico para esta enfermedad. Por lo tanto, es necesario realizar un abordaje teraputico individualizado y, de ser posible, multidisciplinario, el cual precisar de varias opciones teraputicas segn cul sea la gravedad del cuadro. d) Dolor neuroptico de origen central: - Establecer correctamente el diagnstico y la evaluacin del DN. - Una vez establecido el diagnstico correcto, tratar la causa desencadenante del dolor, siempre que ello sea posible. - Identificar todas las situaciones que, de una u otra forma, puedan influir en el tratamiento a seguir: frmacos y dosis adecuadas. - Establecer con el paciente unas expectativas reales a conseguir, explicndole tanto el diagnstico como las posibilidades reales de tratamiento. - Los ADT, los IRSA, los ligandos de los canales de calcio alfa2-delta y la lidocana tpica han demostrado su eficacia en el tratamiento de distintos tipos de DN; por lo tanto, se pueden considerar como primera lnea de tratamiento farmacolgico. En los pacientes en los que con la administracin de esta primera lnea de frmacos, solos o en combinacin, no se obtenga un alivio suficiente del dolor, es aconsejable la administracin de una segunda lnea de frmacos, como el tramadol y los opiceos potentes. Se pueden administrar solos o en combinacin con los frmacos de primera lnea. Los pacientes cuyo dolor no responda de una forma adecuada a la administracin, sola o en combinacin, de los frmacos de primera y segunda lneas, son susceptibles de la utilizacin (en ellos) de diversas tcnicas invasivas recomendadas y debern ser derivados a centros especializados en este tipo de tratamiento (unidades de tratamiento del dolor). Es muy importante que el mdico asuma que con las distintas lneas de tratamiento existentes en la actualidad, slo es posible conseguir un control adecuado del dolor en el 60% de los pacientes que inician tratamiento. TRATAMIENTOS MULTIMODALES Y MULTIDISCIPLINARIOS Las intervenciones multidisciplinarias representan enfoques multimodales en el contexto de un programa de tratamiento del dolor crnico que incluye ms de una disciplina o especialidad. La literatura indica que el uso de los programas de tratamiento multidisciplinario en comparacin con los programas de tratamiento convencional son eficaces para disminuir la intensidad del dolor, durante perodos de 4 meses a 1 ao (evidencia A2). La literatura es insuficiente para evaluar las comparaciones de los tratamientos multimodales, con modalidad de intervencin nica (categora de evidencia D), posiblemente debido a la naturaleza predominante multimodal del tratamiento de los pacientes con dolor crnico. La American Society of Anesthesiologists (ASA) y la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) estn de acuerdo en que las intervenciones multimodales deben ser parte de la estrategia de tratamiento para los pacientes con dolor crnico y tambin en que se debe desarrollar un plan a largo plazo que incluya un seguimiento peridico de las evaluaciones implementadas como parte de la estrategia general de tratamiento, ya que el estado de salud y dolor pueden cambiar con

el tiempo, obligando a las reevaluaciones y cambios en el tratamiento y que, siempre que sea posible, deben ser utilizados los programas multidisciplinarios. El objetivo del tratamiento debe ser reducir eficazmente el dolor al mismo tiempo que mejora la funcin y reducir el sufrimiento psicolgico.

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PREGUNTAS A continuacin encontrar preguntas relacionadas con el tema expuesto. Las respuestas pueden estar citadas o no en el artculo. Primero contesta mentalmente las preguntas; al final encontrars las respuestas. Este examen debes contestarlo en la seccin correspondiente del campus virtual de anestesiologa. 1. Antidepresivo tricclico que tiene evidencia cientfica para el tratamiento del dolor neuroptico, especficamente neuropata diabtica: a) Imipramina, duloxetina. b) Pregabalina. c) Clonidina, dexmedetomidina. d) Carbamazepina. 2. Se consideran de ms utilidad en la neuralgia del trigmino: a) Antidepresivos tricclicos. b) Opioides. c) Anticonvulsivantes (carbamacepina). d) Analgsicos AINES. 3. Son criterios de manejo para el dolor por sndrome doloroso regional complejo: a) Manejo multidisciplinario y antidepresivos tricclicos. b) Tramadol, antiemticos y AINES. c) Perodos de evaluacin de 2 a 18 semanas. d) Todas las anteriores.

4. Frmaco til en el tratamiento del dolor neuroptico central: a) AINES. b) Ketamina. c) Baclofeno. d) Canabinoides. 5. Paciente con diabetes mellitus II de 5 aos evolucin, con glicemia actual 86 mg/dL y programada para mastectoma bilateral por cncer mamario bilateral canalicular infiltrante. Durante la monitorizacin preanestsica la paciente se queja de dolor en la pierna al colocarle e insuflar el esfigmomanmetro en la pierna derecha. Se corrobora que la colocacin del brazalete est bien colocado. En la sala de recuperacin anestsica contina quejndose de dolor en la pierna derecha. Se administra tramadol 50 mg y se enva a su habitacin. Se da de alta a su domicilio con esquema de analgesia para dolor posoperatorio por mastectoma. En la siguiente visita al anestesilogo contina con dolor en el miembro plvico derecho. Dolor por EVA de 8/10 en MPD y de 5/10 en MPI. La paciente comenta al anestesilogo que no le haba mencionado sobre este dolor que ya tena previamente a la ciruga, y que se ha exacerbado despus del evento quirrgico. Con estos datos Ud. qu indica? a) Tramadol y le comenta que fue la posicin transoperatoria la que le caus el dolor. b) Indica AINES y la cita en 8 das. c) Solicita interconsulta con el cirujano vascular para descartar una tromboflebitis. d) Inicia protocolo para descartar neuropata perifrica, solicita hemoglobina glucosilada y realiza historia clnica. 6. Femenino de 86 aos. Posoperada de prtesis total de rodilla. Analgesia posoperatoria con catter epidural, con buena evolucin y EVA 0. Tres meses despus acude al mdico por presentar dolor EVA de 6/10 con disestesias y formicacin en la herida quirrgica, lo que le impide realizar su rehabilitacin. Glicemia 110 mg/dL en su ltimo examen. Aqu usted: a) Indica opioides de puente ms AINES por tratarse de dolor postoperatorio moderado. b) Diagnostica un probable sndrome doloroso regional complejo. c) Diagnostica una probable neuropata diabtica, iniciando entonces con control glicmico, opioide dbil (tramadol), antidepresivo tricclico y gabapentina. d) Diagnostica que la prtesis se ha movido y por eso no tolera la rehabilitacin. Interconsulta con el ortopedista tratante. 7. El sndrome doloroso regional complejo es conocido con los siguientes nombres, menos: a) Causalgia. b) Algodistrofia. c) Radiculopata simptica. d) Distrofia simptica refleja. 8. El sndrome doloroso regional complejo se subdivide en tipos I y II. La diferencia radica en la ausencia o presencia de: a) Alodinia. b) Hiperalgesia. c) Edema local. d) Dao neural. 9. Cul no es una sustancia alggena? a) Histamina. b) Sustancia P. c) Potasio. d) Magnesio.

10. Qu es la alodinia? a) Dolor producido por los estmulos repetitivos. b) Dolor producido por un estmulo que normalmente no causara dolor. c) Dolor producido por la lesin extensa de tejidos. Respuestas: 1a - 2c - 3d - 4b - 5d - 6b - 7c - 8d - 9d - 10b