Inspeccin visual con cido actico (IVAA) Introduccin a la colposcopia

DR: VICENTE VARGAS EGAS

Ginecologa Oncolgica INPPARES

Anatoma del cuello uterino

El cuello uterino tiene forma cilndrica o cnica, mide de 3 a 4 cm de largo y 2.5 cm a 3.5 cm de dimetro. La mitad inferior intravaginal o porcin vaginal, y la mitad

superior, la porcin supravaginal,

queda por encima de la vagina

Anatoma del cuello uterino

Ectocervix: Porcin ms visible. Cubierto por epitelio
estratificado escamoso con mltiples capas celulares.

Endocervix: (canal) Epitelio columnar con una sla capa de

cel.

Unin escamo columnar. Ectropion: eversin del epitelio columnar en el ectocervix Metaplasia Escamosa: Reemplazo fisiolgico del epitelio
columnar evertido, por uno nuevo de epitelio escamoso. La regin del cervix donde ocurre la metaplasia escamosa se llama ZONA de TRANSFORMACIN.

ESQUEMA CERVICAL

ANATOMIA MICROSCOPICA

EPITELIO ESTRATIF. ESCAMOSO

EPITELIO COLUMNAR

UNION ESCAMO-COLUMNAR

METAPLASIA

NABOTH

JUSTIFICACION : IVAA - IVL

Las dificultades en la implementacin del tamizaje citolgico (PAP) para detectar cncer cervical en zonas de bajos recursos. Se comenzo a estudiar la precisin de las pruebas alternativas como las IVAA y IVL, que utilizan una tecnologa visual simple. Permite una deteccin temprana de las neoplasias cervicales. Los resultados de las IVA y IVL estn disponibles al momento y no necesitan ningn servicio de laboratorio.

JUSTIFICACION : IVVA - IVL

George Papanicolaou: 1941 propuso sistema de deteccin. (PAP) 1948 AYRE mejor con esptula la eficacia.
Disminuy incidencia y mortalidad. Lima: 1970 40 x 100000 = USA 2003 24 x 100000 - 4

Eficacia de la prueba de Papanicolaou

Sensibilidad = 51% para NIC I o mayor
Mrgenes, de 37% a 84%

Varios estudios de la ACCP tambin han descubierto una sensibilidad de un Papanicolaou es cercana a 50% en el mejor de los casos.

PAPANICOLAOU
PROCEDIMIENTO FALLA PROBABLE

Toma de muestra

No se toma de ecto y endocervix Leucorrea abundante Necrosis Sangrado Mal extendido Desecacin Fijador inadecuado Poco tiempo de fijacin
Materiales inadecuados Tcnica inadecuada Uso excesivo de los colorantes

Fijacin

Tincin

Lectura

Falta de entrenamiento Inadecuada supervisin Deficit de control de calidad externa

Introduccin IVAA - IVL

Son pruebas sencillas para detectar las lesiones pre neoplasicas y el cncer invasor temprano.

La IVL corresponde a la prueba de Schiller al yodo que se empleaba en los aos 1930 y 1940 para detectar las neoplasias cervicales. La clasificacin de los resultados de las IVVA y IVL se fundamenta en los cambios de color observados en el cuello uterino

FUNDAMENTO DE LAS IMGENES IVAA- IVL ANORMALES

Depende de las caractersticas del epitelio 1.-El tipo de epitelio: escamoso, cilndrico o metaplsico. 2. La superficie: lisa, papilar, irregular o ulcerada.

1 2

3. El grosor: normal, atrfico o acanttico.

4. La maduracin superficial: hiperqueratosis o paraqueratosis. Celula epitelial madura = glucogeno Celula inmadura = poco glucogeno Clula anormal = ncleo proteico grande

3 4

Qu infraestructura requiere la IVAA?

rea privada para exploracin Mesa de exploracin Guantes para exploracin nuevos.

Espculo vaginal estril

Hisopos de algodn grandes

Solucin de lugol
cido actico (de 3 a 5%) Envases con solucin de cloro al 0,5%

Balde o cubo plstico con una bolsa de plstico.

Profesional de la salud capacitado

Conocimientos requeridos para practicar la prueba

El conocimiento de las caractersticas clnicas y la anatomia genital. Las condiciones benignas, la inflamacin, las lesiones pre cancerosas y el carcinoma cervical invasor .

Preparacin de la solucin de cido actico del 5%

Para preparar la solucin de cido actico al 5%, agregar 5 ml de cido actico glacial a 95 ml de agua destilada.

Si se utiliza vinagre de mesa blanco, comprobar la concentracin de cido actico para asegurarse que es del 3 -5%.

Procedimient0 : informacin
Deben explicar el procedimiento.

Llenar un formulario de consentimiento por escrito. Importante es reunir los antecedentes ginecolgicos y obsttricos , registrarlos.
Es importante explicar a la paciente que la prueba no es dolorosa y tranquilizarla para que est relajada.

Procedimiento

Colocar en posicin de litotoma sobre una mesa de exploracin con soportes o estribos para las piernas o las rodillas.

Procedimiento
Examinar las reas genitales externas y el perin, signos de excoriaciones, edemas, heridas o ulceraciones, as que la presencia de vesculas, granos o verrugas. Introducir suavemente un espculo vaginal estril.

Procedimiento
Acomodar la fuente de luz para lograr buena iluminacin de la vagina y el crvix.

Identificar:
el orificio externo, el epitelio cilndrico rojizo,

el epitelio escamoso rosado, la unin escamoso cilndrica y la zona de transformacin.

Procedimiento
Debe registrarse: el ectropin,

los plipos cervicales,

los quistes de Naboth,

las cicatrices obsttricas en los labios cervicales, signos de leucoplasia, condilomas y

cervicitis.
Si se visualiza un flujo sanguneo menstrual, es preferible volver a examinar a la paciente 5 a 15 das despues.

Procedimiento
Aplicar la solucin de cido actico al 5% con suavidad pero generosamente con una torunda de algodn Esperar un minuto para registrar los resultados. Ver si aparecen lesiones blancas, en particular en la zona de transformacin. Obsrvense tambin las zonas densas acetoblancas que no se pueden retirar en el epitelio cilndrico. Notar: la rapidez con la cual aparece y desaparece la lesin acetoblanca.

Resultados
Localizacin de la lesin: se sita dentro, cerca o lejos de la zona de transformacin? Est tocando a la unin escamoso cilndrica? Penetra en el conducto cervical? Ocupa la totalidad de la zona de transformacin o solo parte de ella? El tamao (alcance y dimensin) y nmero de lesiones.

En caso de duda, puede repetirse la prueba varias veces procurando no provocar hemorragia.

Resultados
Los bordes y lmites de la lesin blanca: delineados y netos o de bordes difusos y poco definido. Son bordes sobreelevados o planos. Son bordes regulares o irregulares?

La intensidad de la lesin acetoblanca: brillante, turbio, plido o mate; Son uniformemente blancas, o si la intensidad del color varia dentro de la lesin, o si existen zonas de erosin dentro de la lesin;

Registro de los hallazgos negativos

La ausencia de lesiones acetoblancas en el cuello, La presencia de plipos que protruyen del cuello con zonas acetoblancas de color blanco-azulado. La presencia de quistes de Naboth

La presencia en el endocrvix de zonas puntiformes acetoblancas. La presencia de lesiones brillantes de color blanco-rosado, azulado o turbio, levemente desiguales,

La presencia de lesiones acetoblancas digitiformes, angulosas e irregulares, (sueltas) de la unin escamoso-cilndrica (lesiones satlites).

Registro de los hallazgos negativos

La ausencia de lesiones acetoblancas en el cuello.

IVAA NEGATIVO:

POLIPO

IVL: Prueba negativa

El epitelio escamoso se vuelve oscuro y el epitelio cilndrico no cambia de color. UEC definida.

Hay reas dispersas e irregulares, con captacin parcial o nula de yodo, relacionadas con metaplasia escamosa inmadura o inflamacin.

Registro de los hallazgos positivos

La presencia de zonas acetoblancas bien definidas, en la zona de transformacin, La presencia de zonas acetoblancas muy densas en el epitelio cilndrico

El cuello entero se vuelve blanco tras aplicar cido actico

La presencia de condiloma y leucoplasia cerca de la unin escamoso-cilndrica, que se vuelven blanco tras la aplicacin de cido actico.

IVAA: Prueba positiva

El epitelio escamoso se vuelve blanco grumos0.

Hay reas proliferativas irregulares, relacionadas con condilomatosis

IVL: Prueba positiva

reas sin captacin de yodo bien definidas, de color amarillo brillante, que tocan y deforman la unin escamoso-cilndrica (UEC).
reas sin captacin de yodo bien definidas, de color amarillo brillante, cerca del orificio cervical (la UEC no es visible)

Registro de los hallazgos positivos

IVAA POSITIVO

IVL POSITIVO

IVAA POSITIVO

IVL POSITIVO

IVAA POSITIVO

IVAA POSITIVO

IVL POSITIVO

Auto-evaluacin del personal que proporciona la IVA

Se recomienda al personal que realiza estos exmenes, comparar los resultados de la IVAA-IVL con los de la colposcopia y histologa. Un profesional de la salud bien capacitado clasifica aproximadamente el 8 al 15% de las mujeres examinadas en la categora IVAA positiva. De ellos el 20 al 30% de las lesiones acetoblancas identificadas por la IVAA resultan ser el sitio de una NIC cualquiera sea su grado. Se recomienda seguir las capacitaciones de colposcopia.

Opciones de tratamiento: Qu hacer si la IVAA es positiva?

Paciente con riesgo de perderse: Tratamiento ablativo de inmediato con crioterapia, cauterizacion, conizacion. Derivar a evaluacion COLPOSCOPICA para pruebas adicionales o que confirmen el diagnstico.

Eficacia de la IVAA (n=17):

Sensibilidad
Mnima 65%

Especificidad
64%

Mxima
Mediana * Media *

96%
84% 81%

98%
82% 83%

* Mediana ponderada y media basada en el tamao de las muestras en estudio

Fuente: Adaptado de Gaffikin, 2003

Fortalezas de la IVAA:
Mtodo sencillo, fcil de aprender, que depende de infraestructura minima.

Bajos costos de iniciacin y mantenimiento.

Los resultados de la prueba estn disponibles de inmediato. Requiere de una sola visita. Muchos tipos de prestadores de asistencia sanitaria pueden realizar el procedimiento. Es posible integrar el tamizaje por IVAA a los servicios de atencin primaria de la salud.

Limitaciones de la IVAA:
Su especificidad moderada lleva al sobre tratamiento de mujeres sin lesiones precancerosas, cuando se aplica el esquema de la visita nica.

No hay pruebas concluyentes sobre las repercusiones del tratamiento excesivo en trminos de salud o de costos.
Es necesario implementar mtodos uniformes de adiestramiento y control de calidad. Puede ser menos precisa en las mujeres posmenopusicas. Dependiente del evaluador.

Colposcopia

Colposcopia
Tcnica que consiste en explorar el cervix uterino con lentes de gran aumento para buscar lesiones displsicas o cncer de crvix. Aplicada a vulva se denomina VULVOSCOPIA y a vagina VAGINOSCOPIA
Se usan tinciones:
Acido Actico Lugol (test de Schiller)

INDICACIONES DE LA COLPOSCOPIA
VERDADERA:
Resultado citologico cervical anormal

RELATIVAS:
Lesiones virales visibles (condilomas,
papilomas)

Atipia inflamatoria persistente

Atipia celular escamosa de significado indeterminado

Pacientes con VIH positivo De Palo. Colposcopia y Patologia del Tracto Genital Inferior. 1997
Trejo O. Atlas de Patologia Cervical 1er Ed 1999

INDICACIONES DE LA COLPOSCOPIA
RELATIVAS:
Sospecha clnica de Cancer Cervical. Infeccin por Virus del Papiloma Humano.

Pacientes con Alto Riesgo para CaCU.

Sangrado Genital Anormal. Seguimiento de pacientes tratadas.

De Palo. Colposcopia y Patologia del Tracto Genital Inferior. 1997 Trejo O. Atlas de Patologia Cervical 1er Ed 1999

MATERIAL Y EQUIPO
Espculo vaginal esteril rehusable o desechable

De Palo. Colposcopia y Patologia del Tracto Genital Inferior. 1997

MATERIAL Y EQUIPO
Acido actico 3-5% Solucin de Schiller

Solucin salina
Torundas de algodn

Citocepillos
Hisopos Pinzas de biopsia

Cureta endocervical
De Palo. Colposcopia y Patologia del Tracto Genital Inferior. 1997

Colposcopia
Imgenes normales
No requieren biopsia

Imgenes anormales
Requieren biopsia No correlacin grado de displasia e imgen

Colposcopia
Imgenes normales
Epitelio originario

Ectopia o epitelio columnar Zona de transformacin tpica

Epitelio endocervical

Lmite escamocolumnar

Epitelio exocervical

Corte sagital crvix

OBJETIVOS DE LA COLPOSCOPIA
Predice el grado de anormalidad cervical Aplicar un Sistema de Graduacion Colposcopica como gua para la evaluacin integral de la fisiopatologa cervical y INDICE DE REID Correlacin histo-cito-colposcopica.
De Palo. Colposcopia y Patologia del Tracto Genital Inferior. 1997

toma

biopsia dirigida

Prediccin colposcpica del diagnstico histolgico ndice colposcpico de Reid (RCI)

RCI (puntuacin general)

Histologa

0-2
3-4 5-8

Probablemente NIC 1 Lesin superpuesta: Probablemente NIC 1 o NIC 2

Probablemente NIC 2-3

Colposcopia
Epitelio originario

Colposcopia
Ectopia con zona de transformacin tpica

Colposcopia

IVAA POSITIVO

Colposcopia
TEST SHILLER POSITIVO

rea yodo-negativa

Observacion trama vascular

De Palo. Colposcopia y Patologia del Tracto Genital Inferior. 1997

Colposcopia

Vasos atipicos punteado

Colposcopia

Mosaico

GRACIAS