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Facultad de Ciencias de la Salud Dr. Luis Edmundo Vsquez Escuela de Medicina TESIS DOCTORAL PARA OPTAR POR EL TTULO DE DOCTOR EN MEDICINA

Evaluacin de un modelo experimental de aterosclerosis en conejos castrados hipercolesterolmicos

Autores: Carla Isabel Arieta Iglesias Salvador Enrique Avils Portillo Asesor: Dr. William Hoyos Patlogo: Dr. Jos Nicols Astacio Soria 2012

AGRADECIMIENTOS

Agradezco a Dios y a la Santsima Virgen por permitirme culminar esta etapa de mi vida y la oportunidad de descubrir da a da la magnitud de su amor. A mis padres, porque con su ejemplo me han inspirado a luchar por alcanzar mis metas y nunca rendirme antes las adversidades. A mis hermanos, por su apoyo incondicional en cada momento. A mi compaero de tesis, Salvador Avils, por su amistad y entrega durante el desarrollo de nuestro trabajo. A nuestro asesor, el Dr. William Hoyos; por el tiempo dedicado, por brindarnos todo su apoyo y colaboracin en cada uno de los momentos importantes de nuestra tesis. Al Dr. Jos Nicols Astacio Soria por su valioso aporte y sabios consejos durante todo el proceso para lograr culminarlo satisfactoriamente. Y a todas y cada una de las personas que de alguna manera me han acompaado a lo largo de mi carrera. Carla I. Arieta

Agradezco a Dios y la Virgen Mara, quienes con sus bendiciones permitieron la culminacin de mi carrera. A mi familia: Mis padres que con su amor, consejos y apoyo me animaron en innumerables ocasiones a lo largo de mi vida; mis hermanos quienes me acompaaron en los buenos y difciles momentos; a mis abuelos que nunca dejaron de creer en m. A mi compaera de tesis: Carla Isabel Arieta, quien estuvo presente durante todo el desarrollo de la tesis y que con su apoyo, trabajo y amistad motiv el buen desempeo de la misma. A nuestro asesor: Dr. William Andrs Hoyos, que con su ayuda nos guio en la realizacin de la tesis. Al Dr. Jos Nicols Astacio por su colaboracin incondicional. A mis compaeros de universidad y futuros colegas quienes a lo largo de la carrera, de una u otra manera, me apoyaron en distintos momentos de la misma.

Salvador Enrique Avils

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NDICE

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................................................... 1 JUSTIFICACIN ........................................................................................................................................ 2 DELIMITACIN DEL PROBLEMA .......................................................................................................... 2 OBJETIVOS ................................................................................................................................................ 3 OBJETIVO GENERAL........................................................................................................................... 3 OBJETIVOS ESPECIFCOS ................................................................................................................ 3 MARCO TERICO .................................................................................................................................... 4 EPIDEMIOLOGA ....................................................................................................................................... 4 FACTORES DE RIESGO ......................................................................................................................... 5 EDAD Y HORMONAS ........................................................................................................................... 6 DIETA....................................................................................................................................................... 8 OTROS .................................................................................................................................................... 9 MODELOS ANIMALES ........................................................................................................................... 10 HISTOLOGA ............................................................................................................................................ 13 FISIOPATOLOGA ................................................................................................................................... 14 MANIFESTACIONES CLNICAS ........................................................................................................... 19 ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE .................................................................................. 21 ESTUDIOS DE LABORATORIO........................................................................................................ 21 ESTUDIOS DE GABINETE ................................................................................................................ 22 COMPLICACIONES ................................................................................................................................ 24 METODOLOGA ....................................................................................................................................... 28 CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN ..................................................................................... 28 CRITERIOS DE INCLUSIN ............................................................................................................. 28 CRITERIOS DE EXCLUSIN ............................................................................................................ 28 ESTUDIO ANATOMOPATOLGICO ................................................................................................... 32 RESULTADOS ......................................................................................................................................... 35 PESO ..................................................................................................................................................... 35 iii

LIPOPROTENAS DE ALTA DENSIDAD (HDL) ............................................................................. 36 TRIACILGLICEROLES ........................................................................................................................ 37 COLESTEROL...................................................................................................................................... 38 PATOLOGA ......................................................................................................................................... 39 DISCUSIN .............................................................................................................................................. 42 PESO ..................................................................................................................................................... 42 HDL ........................................................................................................................................................ 43 TRIACILGLICEROLES ........................................................................................................................ 44 COLESTEROL...................................................................................................................................... 44 PATOLOGA ......................................................................................................................................... 45 CONCLUSIONES..................................................................................................................................... 48 RECOMENDACIONES ........................................................................................................................... 49 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................................................................... 50 ANEXOS .................................................................................................................................................... 55

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IMPLEMENTACIN DE UN MODELO ANIMAL DE ATEROSCLEROSIS EN CONEJOS CASTRADOS MEDIANTE LA ADMINISTRACIN DE YEMA DE HUEVO PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La aterosclerosis en la actualidad constituye un importante factor causal de enfermedades de alta mortalidad y relevancia clnica, su grado de afectacin y localizacin diversa se expresa en enfermedades como el sndrome coronario agudo, el infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte sbita, accidente cerebrovascular agudo (ACVA), accidente isqumico transitorio (AIT), la demencia multi-infarto, claudicacin intermitente o isquemia aguda de los miembros inferiores. Este abanico de posibilidades y de afectacin sistmica convierte a la enfermedad aterosclertica en un blanco para el diseo de propuestas teraputicas. La solucin de un problema clnico requiere enfoques pan-disciplinarios para su anlisis integral, de all que la realizacin de preguntas especficas o planteamientos novedosos mediante la aplicacin de modelos animales puede marcar la pauta para el descubrimiento o comprensin de las enfermedades. Diversos animales como el cerdo, mono, hmster, conejillo de indias, pollo y conejo, se han empleado para estudiar los mecanismos implicados en el desarrollo de aterosclerosis. Sin embargo por razones de costos e infraestructura, y debido a que el conejo presenta hipercolesterolemia, a los pocos das de la administracin de una dieta alta en colesterol, siendo adems muy sensible a la induccin de lesiones ateromatosas, este animal es el mayormente utilizado por los investigadores, para el estudio de aterosclerosis, principal causa de mortalidad en la sociedad occidental(1). El presente trabajo pretende dar respuesta a la siguiente pregunta de investigacin: La administracin de yema de huevo, aunada a la castracin tendr efectos directos sobre el metabolismo lipdico y la posterior formacin de placas ateromatosas?

JUSTIFICACIN
Cada ao la American Heart Association (AHA) en conjunto con otras agencias gubernamentales brinda una actualizacin de las distintas enfermedades cardiovasculares y el impacto que estas generan(2). Se sabe que muchas de estas patologas se derivan de un estilo de vida que conlleva a complicaciones como infartos al miocardio o accidentes cerebrovasculares, que culminan en discapacidades o incluso la muerte(3). Las enfermedades cardiovasculares en la actualidad son la principal causa de muerte (250/100,000) en USA(2). La dieta alta en colesterol y cidos grasos insaturados, comprende uno de los factores modificables magnitud(3). Con la finalidad de establecer nuevas estrategias teraputicas y acercarse ms a la comprensin de la enfermedad aterosclertica el presente estudio busca implementar un modelo de hipercolesterolemia y aterognesis en conejos castrados quirrgicamente y expuestos a cambios nutricionales durante 15 semanas de seguimiento, la implementacin de un modelo adecuado a futuro generara ms estudios experimentales en los que puedan evaluarse distintas sustancias, naturales o sintticas, estrategias dietticas entre otras para el tratamiento de la patologa en cuestin. De igual forma ayudar al desarrollo de nuevos estudios a nivel nacional, as como la motivacin para estrategias preventivas y curativas en los servicios de salud. primordiales para la formacin de la placa ateromatosa y subsecuentemente la aparicin de enfermedades con morbimortalidad de gran

DELIMITACIN DEL PROBLEMA

El presente modelo experimental evaluar la influencia de la castracin quirrgica ms la administracin de la yema de huevo en la dieta sobre los parmetros de colesterol total, HDL y triglicridos, y la gnesis de lesiones ateromatosas en cayado artico, aorta abdominal y arterias ilacas comunes bajo la influencia temporal a las 5, 10 y 15 semanas de intervencin diettica.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL
Implementar un modelo animal de aterosclerosis e hipercolesterolemia en conejos por medio de la castracin quirrgica y la administracin de agua con yema de huevo.

OBJETIVOS ESPECIFCOS
Determinar la influencia de la exposicin en el tiempo de los factores dietticos y hormonales sobre la alteracin de los niveles de perfil lipdico en las unidades experimentales mediante la medicin de Colesterol total, Colesterol HDL y triglicridos en comparacin a un grupo control. Determinar la influencia de la exposicin en el tiempo de los factores dietticos y hormonales sobre la formacin de placas arterosclerticas en las unidades experimentales, mediante el anlisis patolgico de lesiones insipientes o marcadas de ateromatosis en el cayado artico, aorta abdominal y arterias ilacas comunes, en comparacin a un grupo control.

MARCO TERICO EPIDEMIOLOGA

La aterosclerosis en la actualidad constituye un importante factor causal de enfermedades de alta mortalidad y relevancia clnica. Diferentes agencias internacionales de salud como el Centro para Control y Prevencin de Enfermedades (CDC), del Instituto Nacional de la Salud de los Estados Unidos de Amrica (NIH) y agencias europeas entre muchas otras, brindan un avance de las estadsticas de las enfermedades cardiovasculares y cerebro vasculares(2)(4), aunque las discrepancias entre agencias en los porcentajes y cifras resultan diferentes, los valores alcanzados resultan alarmantes. En los Estados Unidos de Amrica ocurren cerca de 1,35 millones de casos de

sndrome coronario agudo (Angina Inestable o Infarto agudo al miocardio con o sin elevacin del segmento ST)(4), con una mortalidad asociada de 244.8 por 100,000 habitantes(2). Esta tasa de mortalidad resulta ser la mas alta del mundo y cinco veces mayor que la reportada en Japn, sin embargo este ltimo pas ha venido repuntando en el numero de casos y ahora la muerte por cardiopata isqumica es considerada la segunda causa de muerte(5). La prevalencia para pases de Amrica Central, Amrica del Sur y frica resulta

exponencialmente mas baja, pero el caso del sub registro de dichos sistemas sanitarios, puede explicar la diferencia entre regiones(5). Las cifras mencionadas, son el resultado de una intervencin en cuanto a prevencin y tratamiento a lo largo de las ltimas cuatro dcadas(3), disminuyendo a la mitad el nmero de casos(2). La cifra en Europa es igualmente alarmante, cada ao se observan cerca de 4.5 millones de muertes a causa de enfermedades cardiovasculares. Lo que determina el 48% de todas las muertes en todo el continente europeo. Estas determinan la primera causa de muerte en mujeres en toda Europa y la primera causa de muertes en hombres exceptuando Francia, Espaa y Pases Bajos(6).
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El gasto generado por esta entidad para el ao 2008 en los Estados unidos de Amrica fue de 297.7 billones de dlares, cerca de 70 billones de dlares menos que el presupuesto destinado a enfermedades neoplsicas(2). La Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus, Dislipidemia y Tabaquismo representan los factores de riesgo ms sobresalientes en los Estados Unidos de Amrica. Y son estos factores los que finalizan en la progresin de la placa ateromatosa causando posteriormente los tipos de sndrome coronario agudo y eventos cerebro vasculares(2). En Europa la Diabetes Mellitus, la obesidad y el tabaquismo producen cerca de 6.3 millones de muertes debido a enfermedades cardiovasculares. Lo que estima un costo de 192 billones de Euros anuales aproximadamente. Este costo representa el 57% del presupuesto destinado a salud y 21% de los egresos totales(6).

FACTORES DE RIESGO
La fisiopatologa de las enfermedades cardiovasculares (ECV) es extensa y compleja, sin embargo esta puede iniciar desde muy temprana edad, aproximadamente a los 10 aos o incluso antes si existen factores genticos, y puede progresar a velocidades diferentes, gracias al efecto nocivo de factores que pueden ser modificables o no modificables. Y son las intervenciones preventivas destinadas a estos factores los que nos ayudarn a que disminuya la prevalencia de las ECV y por lo tanto sus complicaciones(5)(7). Son muchos los factores de riesgo que se ven implicados en la formacin de placas ateromatosas en las arterias principales, sin embrago solo algunos tienen una relevancia ya que son aquellos en los que se ha influenciado de manera directa para la creacin de modelos animales. Sin embargo todos son igualmente importantes ya que algunos, por s solos, puede generar y dar mayor rapidez a la progresin de las lesiones arteriales(8). Estos factores de riesgo en cuestin llevan a cambios bioqumicos e histolgicos que terminan en formacin de placas fibro-lipdicas(9). El endotelio vascular, encontrndose en un punto estratgico entre el plasma y el tejido subyacente, ejerce una funcin importante en el transporte de seales, inmunidad y
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homeostasis. En procesos patolgicos como hiperlipidemia, hiperglicemia, entre otros, estas funciones pueden verse alteradas, llevando a una formacin de placa(10). La mayora de las lesiones ocurren sin que haya ningn sntoma y por lo general en localizaciones donde se ve un cambio de flujo sanguneo, como en arterias de gran calibre o bifurcaciones (aorta y las arterias iliacas comunes por ejemplo) o a la entrada de arterias de mediano calibre que se derivan o nacen de otra con flujo potente (como arterias renales)(7). Las clulas endoteliales pertenecientes a estos sitios comienzan con la degeneracin mencionada anteriormente(3). Esto crea la cascada de eventos que se explicaran con mayor detalle ms adelante. Uno de los primeros cambios que ejercen los niveles altos de lpidos a nivel sanguneo, es el aumento del paso de lipoprotenas del espacio intersticial al flujo sanguneo y la reduccin de la salida de las mismas en sentido contrario. Sumado a esto, se puede observar cambios bioqumicos e histolgicos como el de un aumento de la matriz extracelular, que al final concluye en oxidacin y cambios enzimticos (oxidacin, y/o cambio de carga negativa de la pared) que conlleva a la disfuncin endotelial(11).

EDAD Y HORMONAS
La edad es uno de los factores ms significativos en el desarrollo de la formacin de placas ateromatosas, y a la vez uno de los cuales no se le da la importancia que merece. Esto es debido a que, al ser un factor inherente y no modificable, se supone que no se podra realizar mayor cosa. Sin embargo no es la edad el problema, si no todos aquellos cambios fisiolgicos geritricos que ocurren y que terminan convirtindose en un problema. Cambios explicados posteriormente. Algunos estudios mencionan que la disminucin de los andrgenos y estrgenos en pacientes geritricos masculinos y femeninos respectivamente, conlleva a un riesgo ms alto de aterognesis(10). Esto es debido en primer lugar a los cambios cardiovasculares que suceden con el envejecimiento. En el paciente anciano, la capa media e intima de las arterias sufre un engrosamiento. Esta remodelacin termina en una disfuncin endotelial y la subsecuente disminucin de antioxidantes, finalizando en una agregacin anormal de cidos grasos y por ende en la gnesis de ateromas(12).
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En segundo lugar, la disminucin de los andrgenos, especficamente la testosterona, se ha visto vinculada con una mayor incidencia de aterosclerosis tanto en hombres de edad avanzada como en modelos animales machos a los cuales se les ha practicado orquiectoma quirrgica para lograr ver este resultado. Esto es debido a que la testosterona tiene un papel importante en la reduccin de grasa visceral, glucosa srica, resistencia a la insulina, presin arterial y sobre todo juega un papel importante en el metabolismo de cidos grasos(13). Asimismo con la disminucin serolgica de las hormonas sexuales masculinas se puede ver una relacin inversamente proporcional a la aparicin de placas(10)(14). Sin embargo no se sabe a ciencia cierta cmo las hormonas producen el efecto protector, ya que existen discrepancias en las conclusiones de los distintos estudios. Lo mismo sucede en mujeres posmenopusicas, en las cuales existe una disminucin de estrgenos, y que poseen un papel similar a las hormonas sexuales masculinas. Se ha mencionado que una terapia de remplazo hormonal con estrgenos y progestgenos puede producir efectos protectores e incluso regresin en los daos ocasionados por la falta de estos a lo largo de aos(5)(3). Se han cuantificado los valores de hormonas sexuales en hombres y mujeres de edad avanzada, y se ha visto un aumento del grosor de la ntima en cartidas, y lesiones articas de aterosclerosis al disminuir los valores srico(15)(16). Estos cambios se observaron no importando la edad o sexo. Al momento de realizar la terapia con testosterona se observ un efecto positivo en conejos machos, no as en chimpancs hembras, en las cuales hubo una progresin ms rpida de aparicin de lesiones aterosclerticas en arteria aorta(16). Mas estudios son necesarios para poder realizar conclusiones concretas, ya que aquellos que se han ejecutado no han podido establecerlas, obteniendo resultados indefinidos. Es importante el hecho que la sola disminucin de valores de hormonas sexuales no ejerce un efecto trascendental como cuando sta se ve acompaada de otros factores de riesgo. Factores modificables como dieta, sedentarismo y tabaco potencian la aparicin de lesiones en arterias de pequeo y mediano calibre. Si se suma el hecho de factores no modificables como herencia, hipertensin arterial, diabetes mellitus, se
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crea

una

ecuacin

peligrosa

para

el

desarrollo

de

enfermedades

cardiovasculares(3)(17)(16). Es de esta manera como la edad, a medida que avanza, determina de una manera negativa y significativa la generacin de otros factores desencadenantes como la disfuncin endotelial, un aumento en la presin arterial, obesidad, resistencia a la insulina, entre otros; ocasionando el desenlace de un aumento en los valores serolgicos del perfil lipdico, luego la formacin de una placa ateromatosa en arterias principales como la cartida o artica, y finalizando con los fatdicos tales como eventos cardiovasculares y cerebrovasculares que culminan con la alta prevalencia de discapacidades y porcentajes de mortalidad que no solo tiene un auge en nuestro pas, sino de igual manera, a nivel internacional. Su importancia es debido a que la mayora de eventos fatales, ocurren en personas de edad avanzada. La gravedad con la que suceda y la resistencia del paciente es lo que determinar el desenlace.

DIETA
En 1913 se observ que el colesterol era una causa importante en la formacin de placa ateromatosa, y distintos estudios han podido constatarlo a travs de causar una injuria a la capa ntima arterial y aumento de niveles de colesterol, por medio de una dieta con un alto contenido de ste(8). Una dieta que se consuma por un largo periodo de tiempo y que contenga una alta concentracin de cidos grasos insaturados, conlleva a una serie de cambios que generan la fisiopatologa de la aterognesis. Dichos cambios comienzan con un aumento de los niveles serolgicos del perfil lipdico, especialmente colesterol y triglicridos. Estas molculas se adhieren y se acumulan en la pared arterial, lo que provoca modificaciones endoteliales debido a una respuesta inflamatoria. De igual manera, el colesterol LDL que se encuentra elevado, sufre oxidacin induciendo una respuesta pro inflamatoria en las clulas endoteliales(14). El aumento de colesterol puede, por s solo, inducir el progreso de formacin de placas arteriales, sin que existan otros factores de riesgo. Yema de huevo, grasas animales y aquellos alimentos que contengan grasas insaturadas, son algunos de los ejemplos
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que podran elevar los niveles plasmticos de colesterol; a diferencia de aquellos que contienen grasas poli insaturadas (como el omega-3, abundantes en aceites de pescado) que tienen efectos beneficiosos al reducir las concentraciones de los cidos grasos(7). De igual manera una dieta con una alta concentracin de colesterol produce un aumento de peso. Este aumento de peso se traduce en un aumento tanto en tamao como en nmero de las clulas adiposas(18). Este aumento considerable de adipocitos trae consigo un estado continuo pro inflamatorio y un estrs oxidativo que determina una produccin y liberacin aumentada de citocinas como la Interlucina-1 (IL-1) y el Factor de necrosis Tumoral alfa (TNF), resultando una injuria al endotelio(14). De igual manera, la dieta alta en colesterol, puede elevar la produccin de molculas oxidativas lo que se traduce en una progresin ms rpida de la disfuncin endotelial. Esto genera un crculo vicioso ya que tambin agrava la agregacin lipdica en las paredes del endotelio vascular. Esta agregacin de cidos grasos crea un disminucin en la produccin de antioxidantes(19). De igual manera, el sedentarismo impulsa la formacin de placas fibro lipdicas. Esto debido a que la falta de actividad fsica no quema los cidos grasos que se han ido acumulando a lo largo del tiempo(3). El sedentarismo agrava de igual forma el metabolismo de los lpidos ya que el aumento de grasa visceral aumenta de forma considerable y ms rpido que aquellas personas que poseen actividad fsica(14). La actividad fsica puede implementarse desde muy temprana edad, ya que existen individuos que poseen una mayor predisposicin a la obesidad.

OTROS
Existen otros factores de riesgo que para efectos de estudio no tienen una relevancia significativa, pero s la tienen en el desarrollo de la formacin de placa ateromatosa. Por ejemplo la hipertensin, es un factor de riesgo para la aterognesis. En la lnea renina-angiotensina-aldosterona, la angiotensina II activa el factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las clulas B activadas (NF-kB), el cual se ve involucrado en la formacin de citosinas (IL-1) y otros mediadores pro inflamatorios(14),
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que como se ha mencionado anteriormente, impulsa la formacin de placas ateromatosas. Esta formacin de placa, en conjunto con los cambios fisiopatolgicos y anatmicos a nivel de corazn y vasos sanguneos, aumenta los riesgos de sufrir eventos cardiovasculares(12). El tabaquismo de igual forma representa otro importante factor de riesgo. Esto es debido a que las toxinas del humo del cigarro, producen un estrs oxidativo y un dao a las capas arteriales que termina en una disfuncin endotelial(20). El humo de cigarro afecta de manera negativa tanto a los fumadores activos como a los fumadores pasivos. Treinta minutos de exposicin al humo del cigarro, produce el mismo dao que aquel que produce en un fumador de primera mano(14). En Europa mueren cerca de 2 millones de personas debido al tabaquismo (635,000 por enfermedades cardiovasculares)(6). Otro factor de riesgo que ejerce un efecto trascendental es la Diabetes Mellitus. Esta condicin produce en arterias de mediano y pequeo calibre una injuria que progresa en una disfuncin endotelial, disfuncin celular del msculo liso vascular y disfuncin plaquetaria. De esta manera se acelera el progreso y formacin de la placa ateromatosa. Un punto importante sobre la Diabetes Mellitus no es solo el problema de su participacin en el desarrollo de la placa fibro-lipdicas, sino tambin en el hecho que afecta a cerca de 100 millones de personas a nivel mundial, por lo que ejerce un valor epidemiolgico muy significativo(21). Tambin se habla de una predisposicin gentica, ya que en individuos con polimorfismos de nucletido nico (que afectan una sola base de la secuencia del genoma), que son considerados genes predictores de riesgo cardiovascular, presentan lesiones arteriales complicadas y disfuncin endotelial ms severa(3). Adems si el paciente presenta ms de un factor de riesgo, se produce un efecto multiplicador, aumentando el riesgo en cuatro veces(7).

MODELOS ANIMALES
A lo largo de varios aos, estudios experimentales han desarrollado modelos animales de hipercolesterolemia y aterosclerosis. Por lo general se utilizan animales que posean
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una fisiologa similar a la del ser humano, esto con el fin de obtener resultados semejantes a la fisiopatologa de la enfermedad a investigar(22). Modelos de pequeo y mediano tamao han sido utilizados, y la importancia de esto radica en la facilidad de la diseccin anatmica de las estructuras vasculares. Se pretende encontrar un modelo animal con el que se puedan obtener ambas ventajas mencionadas: semejanza fisiolgica y facilidad anatmica, con el fin de obtener resultados concretos. Estas son algunas de las ventajas y desventajas de cada modelo a poder utilizar: MODELO RATN VENTAJAS Formacin rpida de placa Ciclo reproductivo corto Genoma conocido y manipulable Barato RATA til en modelos de re-estenosis Baratos Formacin lesiones fibroateromatosas CONEJO til en modelos de re-estenosis Costo rentable Aterosclerosis similar al humano Perfil lipdico similar al humano CERDO Estudios coronarios invasivos til para estudios funcin endotelial Aterosclerosis similar al humano MONO Influencia por factores de comportamiento Influencia hormonal Difcil manejo Limitaciones por tica Muy costoso Colesterol elevado para aterosclerosis No ruptura de placa Evaluacin coronaria difcil Costoso Difcil manejo por el tamao Limitaciones en cuanto al genoma No desarrolla lesiones aterosclerticas DESVENTAJAS Poca semejanza al ser humano Pobre formacin placa complicada Perfil lipdico distinto

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A pesar de las ventajas que se podra ver comparando los distintos modelos animales, los estudios experimentales utilizan por lo general conejos ya que, adems de las ventajas previamente mencionadas, los conejos tienden a elevar sus valores sricos de perfil lipdico de manera rpida cuando existen cambios dietticos, y la formacin de placa se genera en intervalos de tiempo menor a la de otros modelos animales, y an dentro de la familia de roedores(8)(22). Al final, la importancia radica en los resultados que se desean alcanzar, ya que cada modelo tiene distintas caractersticas que lo convierte en la mejor opcin dependiendo del estudio a realizar(22). Del mismo modo, se debe tener cuidado en la eleccin del modelo, aun dentro de la misma familia. Este es el caso de los conejos. Se sabe que los conejos Watanabe tienen una predisposicin gentica a la elevacin del colesterol de baja densidad (LDL), y a una progresin lenta de la formacin de placas aterosclerticas, por lo que no es elegible en todos los tipos de estudios cardiovasculares(23). En los modelos de conejos, el ms til es el conejo Nueva Zelandia. Una especia fcil de manipular en cuanto a dieta y fcil de elevar sus valores serolgicos de colesterol y triglicridos, con la subsecuente formacin de placa ateromatosa(8). Adems existe una facilidad para la manipulacin del genoma, convirtindolo en candidato para un modelo con susceptibilidad al desarrollo de aterosclerosis y en estudios de desordenes de lipoprotenas o hipercolesterolemia familiar(24). Adems en modelos animales machos a los cuales se les ha practicado orquiectoma quirrgica para lograr ver este resultado. Esto es debido a que la testosterona tiene un papel importante en la reduccin de grasa visceral, glucosa srica, resistencia a la insulina, presin arterial y sobre todo juega un papel importante en el metabolismo de cidos grasos(13). Por ltimo y no menos importante, los conejos son animales de fcil manejo, y que no necesitan de un capital extenso para poder mantenerlos(8)(22)(24).

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HISTOLOGA
La aterosclerosis incluye todos aquellos cambios e injurias a la capa ntima arterial, pudiendo sobresalir a la luz del vaso y crear una obstruccin, y que debilitan la capa media subyacente; cambios que al final crean las complicaciones serias que se conocen. La American Heart Association (AHA) divide la aterosclerosis en ocho tipos que va desde la formacin y acumulacin de clulas espumosas hasta las lesiones complicadas. De acuerdo con la distribucin de las placas, la aorta abdominal suele ser mucho ms afectada que la torcica, y las lesiones tienden a ser ms prominentes en los orificios de origen de ramas mayores, o al final, en la bifurcacin de las arterias ilacas comunes. Las lesiones inician como estras grasas las cuales se subdividen en dos grupos: las iniciales y las estras grasas propiamente dichas. Las iniciales son aquellas en las cuales hay un depsito de clulas espumosas, que no son ms que macrfagos que cubren al LDL para desecharlo, pero si este se halla en una gran cantidad, se apian y comienza la lesin. Es aqu cuando se traslapan las primeras dos fases, y es este depsito de clulas espumosas el que se conoce como estra grasa propiamente dicha. A partir de este paso se inicia el tercer tipo, en el cual hay un depsito de lpidos a nivel extracelular. Esta formacin de estra grasa puede verse en la aorta de algunos menores de 1 ao y en todos los mayores de 10 aos, pero el progreso de estra grasa hasta la placa ateromatosa depende de los factores de riesgo y el estilo de vida que lleve una persona, adems de la predisposicin gentica que se tenga. Luego en la cuarta etapa o ateroma, se puede observar una placa con un centro blando y amarillento y con una envoltura fibrosa, blanca y firme. Estas placas pueden tener un dimetro que vara entre los 0.3 y los 1.5cm y que de manera excepcional puede llegar a formar masas mucho mayores. Esta discrepancia de tamaos tiene una relacin directa sobre los factores de riesgo que presente o no la persona involucrada. Y son

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estos factores de riesgo los que permitirn un acelerado progreso que termina en las complicaciones ya conocidas. Las placas aterosclerticas poseen tres componentes principales: (1) clulas, entre los que destacan clulas de msculo liso (CML), macrfagos y leucocitos; (2) Matriz extracelular (MEC), con colgeno y fibras elsticas y (3) lpidos intracelulares y extracelulares. Esta composicin se puede hallar de configuraciones y proporciones variables en distintas lesiones, aun en el mismo individuo. Las placas lipdicas, como tambin son conocidas, pueden presentar en su periferia neovascularizacin. Adems las lesiones siguen creciendo de manera progresiva a travs de la degeneracin y muerte de clulas, la remodelacin de la MEC, y la organizacin del trombo. Estos cambios, siguiendo su curso natural, pueden llegar a calcificacin de los mismos, terminando en acontecimientos coronarios o cerebrales(7).

FISIOPATOLOGA
Los lpidos son molculas poco solubles entre las que se encuentran: el colesterol, los cidos grasos y sus derivados. Los lpidos plasmticos se transportan mediante partculas de lipoprotenas compuestas por protenas llamadas apo-lipoprotenas, fosfolpidos, steres de colesterol y triglicridos(25). Las diferentes lipoprotenas presentan una composicin relativa de lpidos y protenas caracterstica, lo que les otorga una densidad diferencial. A medida que aumenta la proporcin de lpidos en una lipoprotena su densidad disminuye y cuanto mayor es su proporcin de protenas su densidad aumenta(26). Las lipoprotenas plasmticas humanas se clasifican en cinco grandes grupos segn su densidad: -Quilomicrones (las ms densas) -Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) -Lipoprotenas de densidad intermedia (IDL) -Lipoprotenas de baja densidad (LDL)
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-Lipoprotenas de alta densidad (HDL) Una sexta clase, la lipoprotena (a) [LP(a)], similar a las LDL en composicin lipdica y su densidad traspone con la de LDL y HDL

Propiedades fsicas de las lipoprotenas plasmticas(18) Lipoprotena Quilomicrones VLDL IDL Composicin de lpidos TG:90%, Col:3% TG:55%, Col: 20% TG: 30%, Col: 35% Intestino Hgado Producto del metabolismo de VLDL LDL HDL Lp (a) TG:10%, Col: 50% TG:5%, Col: 20% TG: 10%, Col: 50% Producto del metabolismo de IDL Hgado, intestino Hgado A-I, A-II, A-IV, C-I, C-II, C-III, E B-100, Apo (a) B-100 Origen Apo-lipoprotenas (APO) B-48, C-I, CII, C-III, E B-100, C-I, CII, CIII, E B-100, CI, CII, C-III, E

Col: Colesterol, HDL: Lipoprotena de alta densidad, IDL: Lipoprotena de densidad intermedia, LDL: Lipoprotena de baja densidad, Lp(a): Lipoprotena (a), TG: Triglicridos, VLDL: Lipoprotena de muy baja densidad. Las lipoprotenas son macromolculas que transportan lpidos hidrfobos

(principalmente triglicridos, esteres de colesterol y vitaminas liposolubles) a travs de los lquidos del organismo (plasma, liquido intersticial y linfa) hacia y desde los tejidos. Las lipoprotenas desempean un papel esencial en la absorcin del colesterol de los alimentos, los cidos grasos de cadena larga y las vitaminas liposolubles; el transporte de triglicridos, colesterol y vitaminas liposolubles desde el hgado hasta los tejidos perifricos y el transporte de colesterol desde los tejidos perifricos hasta el hgado.
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Las lipoprotenas contienen un ncleo de lpidos hidrfobos (triglicridos y esteres de colesterol) rodeados de lpidos hidrfilos (fosfolpidos, colesterol no esterificado) y por protenas que actan de manera reciproca con los lquidos corporales(3). Las apolipoprotenas (Apo), son necesarias para el ensamblado, estructura y funcin de las lipoprotenas. Las apolipoprotenas activan enzimas importantes para el metabolismo de las lipoprotenas y para mediar su fijacin a los receptores de la superficie. La ApoA-I, es sintetizada en el hgado y el intestino, existe prcticamente en todas las partculas de HDL. La ApoA-II es la segunda apolipoprotena de HDL ms abundante y se observa en casi dos tercios de las partculas de HDL. La ApoB es la principal protena estructural de los quilomicrones, VLDL, IDL y LDL; todas las partculas de lipoprotena contienen una molcula de ApoB, que puede subdividirse en: ApoB-48 (quilomicrones) o ApoB-100 (VLDL, IDL o LDL). El hgado sintetiza nicamente ApoB-100 y el intestino elabora ApoB-48. Los quilomicrones, VLDL e IDL contienen mltiples copias de ApoE, que desempea un papel decisivo en el metabolismo y la depuracin de las partculas ricas en triglicridos. Tres apolipoprotenas de la seria C (apoC-I, apoC-II, apoC-III) tambin participan en el metabolismo de las lipoprotenas ricas en triglicridos (3). Transporte de lpidos alimentarios (va exgena) La va exgena del metabolismo de las lipoprotenas permite el transporte eficiente de los lpidos alimentarios. Los triglicridos, procedentes de la dieta, son hidrolizados por lipasas pancreticas dentro de la luz intestinal y son emulsificados con cidos biliares para formar micelas. En la porcin proximal del intestino delgado se absorben colesterol, cidos grasos y vitaminas liposolubles de los alimentos. En el enterocito son esterificados el colesterol y el retinol (al agregarles un acido graso) hasta formar esteres de colesterilo y retinilo, respectivamente. Los cidos grasos de cadena mas larga ( >12 carbonos ) son incorporados a los triglicridos y empacados con apoB-48, esteres de colesterilo, esteres de retinil, fosfolpidos y colesterol para formar quilomicrones. Los quilomicrones que se van generando son secretados hacia la linfa
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intestinal y a continuacin se descargan directamente en la circulacin general, donde experimentan mltiples cambios en los tejidos perifricos antes de llegar hgado. Las partculas se encuentran con lipasa de lipoprotena (LPL), la cual esta anclada a los proteoglicanos que revisten las superficies del endotelio capilar del tejido adiposo, el corazn y el musculo estriado. Los triglicridos de los quilomicrones son hidrolizados por la LPL liberando cidos grasos libres; la ApoC-II, que es transferida por los quilomicrones de HDL, acta como un cofactor para LPL en esta reaccin. Los cidos grasos libres son captados por los miocitos o adipocitos adyacentes y oxidados o reesterificados y almacenados en forma de triglicridos. Algunos cidos grasos libres fijan albumina y son transportados a otros tejidos, principalmente al hgado. El quilomicrn se contrae de modo progresivo conforme se hidroliza su centro hidrfobo y los lpidos hidrfilos (colesterol y fosfolpidos) y apolipoprotenas de la superficie de la partcula son transferidas hacia la HDL, con lo que surgen restos de quilomicrones. Estos restos son eliminados rpidamente de la circulacin a travs del hgado en un proceso en que se necesita ApoE como enlazador de los receptores en el hgado. Por lo tanto, despus de un ayuno de 12 h quedan pocos quilomicrones en la sangre, excepto en los individuos con trastornos del metabolismo de los quilomicrones. Transporte de los lpidos hepticos (va endgena) La va endgena del metabolismo de las lipoprotenas comprende la secrecin heptica de lipoprotenas que contienen apoB y el metabolismo de las mismas. Las partculas VLDL se asemejan a los quilomicrones en su composicin protenica, pero contienen apoB-100 y no apoB-48, adems que la proporcin entre colesterol/triglicridos es mayor (en promedio 1mg de colesterol por cada 5mg de triglicrido). Los triglicridos de las VLDL provienen principalmente de la esterificacin heptica de cidos grasos de cadena larga. Para el empaquetado heptico de los triglicridos con los dems componentes importantes de la partcula nueva de VLDL (apoB-100, esteres de colesterol, fosfolpidos y vitamina E), es necesaria la intervencin de una enzima conocida como protena de transferencia de triglicridos microsmicos. Despus de su secrecin y transferencia al plasma, las VLDL adquieren mltiples copias de apoE y
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apolipoprotenas de la serie C por transferencia a partir de las HDL. Al igual que con los quilomicrones, las LPL, hidrolizan los triglicridos de las VLDL, especialmente en el tejido muscular y adiposo. Una vez que se disocian los restos de VLDL de las LPL, se les clasifica como IDL, con un contenido similar de colesterol y triglicridos. El hgado retira entre 40 y 60% de las IDL por medio de endocitosis mediada por el receptor de LDL a travs de su unin a la apoE. Las IDL restantes son remodeladas por la lipasa heptica para formar LDL; durante este proceso, la mayor parte del triglicrido de la partcula es hidrolizada y todas las apolipoprotenas excepto apoB-100 son transmitidas a otras lipoprotenas. En la mayora de las personas, el colesterol de las LDL constituye ms de 50% del colesterol plasmtico. Aproximadamente 70% de las LDL de la circulacin son despejadas por medio de endocitosis mediada por el receptor heptico de LDL. La lipoprotena (a) es similar a las LDL en cuanto a su composicin de lpidos y protenas, pero contiene una protena adicional denominada apolipoprotena a [apo (a)]; la cual es sintetizada en el hgado y se adhiere a la apo B-100 por medio de un puente disulfuro. Se desconoce el mecanismo por el cual la Lp(a) es retirada de la circulacin(3). La dinmica del flujo sanguneo es un factor fundamental en el desarrollo de aterosclerosis. La bifurcacin carotidea es un ejemplo evidente; donde la velocidad del flujo y la fuerza de friccin, disminuyen drsticamente al desviar y cambiar un flujo que inicialmente llevaba un patrn laminar unidireccional(27). Lo anterior, explica la situacin frecuentemente excntrica de la placa de ateroma, que suele localizarse en los sitios de mayor disminucin de la fuerza de friccin: la pared lateral del segmento proximal de la arteria cartida interna y el seno carotideo(28). La vasa vasorum es un sistema de irrigacin que proporciona sangre tanto a venas como arterias. Despus de las coronarias, las cartidas son las arterias de mayor riqueza de vasa vasorum, superando a la aorta, renales y femorales, respectivamente. Es en estas arterias donde se presenta y desarrolla ms frecuentemente la aterosclerosis cuando penetra a capas subendoteliales, ya que son susceptibles de generar neo vascularizacin y sangrado de la vasa vasorum, mientras que los vasos
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con escasez o ausencia de vasa vasorum suelen ser resistentes a la enfermedad(29). Respecto a la circulacin del sistema nervioso central; la vasa vasorum es ms frecuentemente en las arterias proximales (vertebrales, tronco basilar y arteria cartida interna) que en las distales (cerebral media y cerebral anterior). Los hallazgos patolgicos se pueden agrupar segn el estadio de la enfermedad; es conveniente mencionar que algunas etapas de la enfermedad pueden coexistir(27).

MANIFESTACIONES CLNICAS
Las enfermedades por almacenamiento de lpidos son un grupo de trastornos metablicos heredados; en los cuales, cantidades elevadas de componente lipdico se acumulan en algunas clulas y tejidos corporales. Pueden existir deficiencias enzimticas que impiden el metabolismo adecuado de los lpidos. Consecuentemente, el almacenamiento excesivo de grasas puede causar dao tisular y celular permanente; particularmente a nivel cerebral, del sistema nervioso perifrico, hgado, bazo y mdula sea(30). Las enfermedades por almacenamiento de lpidos se heredan de uno o ambos padres que transportan el gen defectuoso. Pueden heredarse de dos formas: -La herencia recesiva autosmica se produce cuando ambos padres transportan y transmiten una copia del gen defectuoso, pero ninguno de los padres esta afectado por el trastorno. Cada nacido de estos padres tiene una probabilidad del 25% de heredar ambas copias del gen defectuoso; una probabilidad del 50% de ser un portador y una probabilidad del 25% de no heredar ninguna copia del gen defectuoso. Los hijos de cualquier sexo pueden estar afectados por un gen recesivo autosmico con este patrn de herencia. -La herencia recesiva ligada a X se produce cuando la madre transporta el gen defectuoso en el cromosoma X y lo transmite a su hijo. Estos, tienen una probabilidad del 50% de heredar el cromosoma ligado a X pero generalmente no esta gravemente afectadas por el trastorno. Los hombres afectados no pasaran el trastorno a sus hijos, pero sus hijas sern portadoras del mismo.

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El diagnstico puede realizarse por el examen clnico, biopsia, pruebas genticas, anlisis molecular de clulas o tejido para identificar los trastornos metablicos heredados y ensayos enzimticos. En algunas formas del trastorno, un anlisis de orina puede identificar la presencia de material almacenado. Algunas pruebas tambin pueden determinar si una persona transporta el gen defectuoso que puede transmitirse a sus hijos. Este proceso es conocido como genotipificacin. Tipos de enfermedades por almacenamiento de lpidos La enfermedad de Gaucher es la ms comn de las enfermedades de almacenamiento de lpidos. Esta causada por una deficiencia de la enzima glucocerebrosidasa. Puede obtenerse material graso en el bazo, hgado, riones, pulmones, cerebro y medula sea. Los sntomas pueden ser aumento de tamao de bazo y el hgado, disfuncin heptica, trastornos esquelticos y lesiones seas que pueden causar dolor, complicaciones neurolgicas graves, inflamacin de ganglios linfticos y articulaciones adyacentes, abdomen distendido, una coloracin plida en la piel, anemia, bajo recuento plaquetario, ictericia. La enfermedad afecta tanto a hombres como a mujeres. La enfermedad de Niemann-Pick es realmente un grupo de trastornos recesivos autosmicos causados por una acumulacin de grasas y colesterol en las clulas del hgado, el bazo, la medula sea, los pulmones y en algunos pacientes, el cerebro. Las complicaciones neurologas pueden incluir: ataxia, parlisis ocular, degeneracin cerebral, problemas de aprendizaje, espasticidad, disfagia, habla incoherente, perdida de tono muscular, hipersensibilidad al tacto y nubosidad corneal. Un halo rojo-cereza se desarrolla alrededor del centro de la retina en el 50% de los pacientes. La enfermedad de Fabry, tambin conocida como deficiencia de la alfa-galactosidasaA, causa una acumulacin de material graso en el sistema nervioso autnomo, los ojos, los riones y el sistema cardiovascular. Generalmente el inicio de los sntomas se desarrolla en la niez o la adolescencia. Los sntomas neurolgicos incluyen: dolor quemante en los brazos y piernas, entre otros. Los depsitos grasos en las paredes de los vasos sanguneos pueden deteriorar la circulacin, colocando al paciente en riesgo de tener un accidente cerebrovascular o un infarto. Otros sntomas incluyen: hipertrofia
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cardiaca, deterioro progresivo de la funcin renal, problemas gastrointestinales, fiebre. Pueden desarrollarse angioqueratomas en la parte inferior del tronco(30).

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE ESTUDIOS DE LABORATORIO

Dentro de los componentes involucrados en la fisiopatologa de la aterosclerosis tenemos una gran variedad de molculas llamadas: lpidos. Los cuales son objeto de estudio para determinar la presencia de una dislipidemia. Aproximadamente un 90% de los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) presentan algn tipo de dislipidemia. El mayor riesgo de enfermedad vascular prematura se asocia a un incremento de las concentraciones de LDL, lipoprotenas residuales y Lp(a), y tambin a la reduccin de las concentraciones de HDL(25). La mayor parte de las dislipidemias son de origen multifactorial y reflejan influencias genticas no caracterizadas que interactan con la dieta, la actividad, el tabaquismo, el consumo de alcohol o patologas asociadas; como por ejemplo, la obesidad y la diabetes mellitus. La deteccin selectiva de la hipercolesterolemia debe iniciar en todos los adultos a partir de los 20 aos. La deteccin selectiva incluye un perfil lipdico (colesterol total, triglicridos) medido tras 12 horas de ayuno. Si no se puede obtener un perfil de lpidos en ayunas, se debe medir el colesterol total y ligado a HDL. La determinacin de los lpidos en ayunas esta indicada cuando el colesterol total es 200 mg/dl o el colesterol ligado a HDL 40 mg/dl. Si los lpidos no presentan alteraciones y el paciente no tiene factores de riesgo importantes de EAC, se podr repetir la deteccin selectiva cada 5 aos(25). LDL, HDL y

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La hipertrigliceridemia es un factor de riesgo cardiovascular independiente; suele asociarse al sndrome metablico. Existen muchas posibles causas de hipertrigliceridemia: obesidad, diabetes mellitus, insuficiencia renal, dislipidemias genticas, uso de anticonceptivos orales (predomino de estrgenos), glucocorticoides o betabloqueadores. La clasificacin de la Gua para el tratamiento de Adultos III (ATP III) de las concentraciones de triglicridos sricos es la siguiente: Normal: <150 mg/dl Limite alto: 150-199 mg/dl Altas: 200-499 mg/dl Muy altas: 500 mg/dl

ESTUDIOS DE GABINETE
Los estudios de gabinete proporcionan herramientas tcnicas de diagnstico preciso para una diversidad de patologas. Los estudios de imagen se indican para complementar el anlisis integral de cada paciente y depender de la etiologa de la patologa para justificar la indicacin de los mismos. Se establecen como mtodos diagnsticos principalmente y pueden contribuir para la administracin de teraputica en algunos casos.

Mtodos de Imagen
En el manejo de la enfermedad carotidea, los mtodos de imagen son fundamentales tanto para el diagnostico como para proporcionar una alternativa acertada para el tratamiento. Existen diferentes opciones como: el ultrasonido carotdeo, angiotomografa, angioresonancia y la angiografa por sustraccin digital(28).

Ultrasonido carotideo
Es un mtodo no invasivo catalogado con una alta seguridad; en raras ocasiones puede asociarse a complicaciones como en caso de fragmentacin y desprendimiento

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de la placa por manipulacin cervical. Este mtodo proporciona informacin sobre la localizacin, extensin y grado de estenosis en lesiones de mas de 40% de estrechamiento de la luz arterial. El tamao de la placa y el porcentaje de reduccin de la luz arterial se traducen en modificaciones en las velocidades del flujo. La principal utilidad radica en evaluar los siguientes parmetros: Grosor de intima-media: la distancia existente entre las interfaces de la luz vascular-intima y media adventicia. Lo que representa un marcador sensible de riesgo vascular que evidencia la existencia de una enfermedad aterosclertica en el lecho coronario, perifrico y cerebral(28)(31). Composicin de la placa: se verifica el contenido lipdico o de calcio y si hay evidencia de hemorragia dentro de la placa. Del contenido depende en la mayora de la ocasiones el desarrollo de los sntomas(32). Integridad de la cubierta fibrosa: se muestra la integridad o solucin de continuidad de la cubierta fibrosa, que indica la vulnerabilidad de la placa. Movimiento de la placa: indicador til para determinar el riesgo o inestabilidad de la placa. Estenosis: se pretende determinar el grado de reduccin de la luz intraplaca(28).

Angiotomografa
Se trata de un mtodo no invasivo, que permite la evaluacin de la arteria cartida en toda su extensin, demuestra una adecuada caracterizacin de las cartidas primitivas y del cayado de la aorta. La evaluacin de la calcificacin de las lesiones y del grado de estenosis es de igual calidad que la obtenida mediante angiografa por sustraccin digital. Es una herramienta til post colocacin de stent(28).

Angioresonancia
Es un mtodo no invasivo que permite evaluar cartidas en toda su extensin. Se puede practicar con o sin la administracin de contraste, dependiendo la tcnica requerida. La tcnica sin contraste tiene la desventaja de sobreestimar significativamente el grado de estenosis, lo que la convierte en un predictor

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inadecuado. Sin embargo, cuando se utiliza contraste se puede observar de manera simultanea el arco artico y los vasos del cuello, lo que permite evaluar datos tiles para la programacin de la terapia mas apropiada; se puede evidenciar variantes anatmicas, lesiones inadvertidas por otros mtodos de imagen.

Angiografa por sustraccin digital

Considerada como un mtodo confirmatorio de lesiones y una herramienta til para la toma de decisiones referentes a la teraputica. Se ha predicho que su principal desventaja radica en que se trata de un mtodo invasivo, sin embargo, el riesgo de complicaciones es inferior a 0.6%. Permite una determinacin de la morfologa de la placa incluyendo la ulceracin y el grado de estenosis. Sin embargo el grado de estenosis depende del ngulo de proyeccin en que se realiza la adquisicin de las imgenes. No es til para la evaluacin hemodinmica de la placa; por lo que la evaluacin de la placa debe ser establecida despus de un minucioso estudio de imgenes y la confrontacin de hallazgos de las diferentes modalidades. Permite establecer la asociacin de placas intracraneales y su estado de colateralidad(28)(31).

COMPLICACIONES
La tasa de mortalidad global por cardiopata isqumica ha disminuido alrededor de un 50% desde 1963 cuando se dio un repunte en el nmero de casos. Este descenso se debe mayoritariamente gracias a la prevencin de determinantes de riesgo y a los avances diagnsticos y teraputicos, que hacen posible un tratamiento temprano, efectivo y seguro. Sin embargo a pesar de todo, a lo largo del siglo XXI, esta condicin plantea un problema de salud pblica internacional por el aumento de individuos arriba de los 65 aos(7). La aterosclerosis es una enfermedad subclnica que progresa de manera silenciosa y que posee una prevalencia elevada a nivel mundial, siendo el causante del alto porcentaje de discapacidad y alta mortalidad en pases desarrollados(31). En una primera instancia la placa, la cual se encuentra en la luz arterial, va creciendo de tal

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manera que produce una alteracin en el flujo sanguneo y por tanto en la perfusin de tejidos y rganos blancos como rin, corazn y cerebro(33). A nivel molecular, este flujo anormal, ocasiona una reduccin de xido ntrico (NO), una molcula endgena vasodilatadora y con propiedades anti oxidantes y que ayuda a que no se originen sustancias pro inflamatorias, que conducen a una mayor injuria endotelial y los subsiguientes eventos de progresin de placa(33). Como se haba mencionado, antes de la formacin de la placa ateromatosa, existe la formacin de las estras grasas. Los factores de crecimiento de origen plaquetario, pueden favorecer la emigracin de las clulas de msculo liso hacia la ntima. As se acelera la formacin de lesin fibro-adiposa(3). Una vez se encuentra la placa avanzada vulnerable dentro de las arterias, se pasa de la fase preclnica a la fase clnica. Este cruce de fases sucede en edad media o vejez. Al otro lado de la frontera se encuentra el aneurisma y rotura del mismo debido al debilitamiento de la pared, la oclusin por trombo y la estenosis crtica debido al crecimiento progresivo de la placa(7). El cambio brusco de la placa seguido por una trombosis genera isquemia miocrdica secundario a una angina inestable, infarto agudo al miocardio o muerte(7). Se sabe desde tiempos del siglo XIX que la muerte celular es un componente de la aterognesis. En los ateromas avanzados las fibras musculares lisas y los macrfagos pueden sufrir apoptosis. Esta remodelacin es la que genera una dificultad en el flujo sanguneo, produciendo en estados iniciales sndromes de angina estable relacionada a los esfuerzos y claudicacin intermitente de los miembros inferiores(3). Episodios repetidos de hipoxia genera la formacin de nuevos vasos para compensar el flujo reducido. No obstante, muchas lesiones en el flujo coronario, no producen sndromes limitadores de flujo. Estas lesiones producen mnimas irregularidades en angiogramas tradicionales. Esto explicara por qu el infarto al miocardio constituye la primera manifestacin de enfermedad coronaria en cerca de la tercera parte de todos los casos(31).

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La mayora de las veces, el evento iniciador es la alteracin de la placa en cualquiera de las anomalas siguientes: 1. Rotura/Fisura, que deja al descubierto constituyentes de la placa, 2. Erosin/Ulceracin, que permite contacto de la sangre con la membrana basal y 3. Hemorragia en el ateroma, que ampla su volumen(7). En general una erosin superficial o fisura de la placa genera un trombo. Este trombo es el causante de los sndromes coronarios agudos. La rotura de la placa permite que los factores de coagulacin entre en contacto con un factor hstico, una protena pro coagulante expresada por las clulas espumosas. Si el trombo no genera oclusin este no genera sntomas o simplemente sntomas de isquemia (angina de reposo). El trombo oclusivo es el que genera el infarto per se del tejido, sobre todo en ausencia de circulacin complementaria(3). La estructura y composicin de las placas son caractersticas dinmicas y contribuyen a la tendencia a la rotura. Placas con reas grandes de clulas espumosas y lpidos extracelulares y aquellas con capas fibrosas finas y con una baja concentracin de clulas musculares lisas o que presentan grupos de clulas inflamatorias, experimentan mayor probabilidad de rotura, y son conocidas como placas vulnerables (7). Sin embrago la rotura de una placa se debe a factores de riesgo que perjudican de manera constante la lesin. Tabaquismo, hipertensin no controlada, niveles altos de colesterol, etc., influyen de manera negativa la evolucin de una placa hasta su fisura y rotura y subsiguiente formacin de trombo(31)(34). La presencia de placas aterosclerticas y su inestabilidad y rotura en arterias cartidas, de una manera mucho mas lenta, tambin puede generar complicaciones de trombo embolismo a nivel cerebral y ocasionando episodios de ataques isqumicos transitorios hasta eventos cerebro vasculares que culminan en discapacidades o incluso la muerte dependiendo que tan extenso es el dao producido(34). El cerebro necesita un aporten constante de glucosa y oxgeno, y aunque solamente representa un 1 al 2% del peso corporal total, recibe un 15% de gasto cardiaco en reposo y representa 20% del total del consumo de oxgeno del organismo. Por medio de a autorregulacin de resistencia vascular, a pesar de grandes variaciones de
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presin arterial, el flujo sanguneo cerebral se mantiene constante alrededor de 50ml por minuto por cada 100gr de tejido(7). En los Estados Unidos de Amrica, los fallecimientos a causa de accidentes isqumicos cerebrales ascienden a 200,000 al ao. Su frecuencia aumenta con la edad, y se prev que para el ao 2030 esta tasa de mortalidad se duplicara debido al aumento de poblacin anciana(3). El engrosamiento en la intima y media de la arteria cartida comn se debe a factores ya conocidos: edad avanzada, sexo masculino, ndice de masa corporal alta, hipertensin arterial sistlica, diabetes mellitus e historia previa de infarto agudo del miocardio y accidente cerebro vascular son los mas importantes factores encontrados(34). El accidente cerebro vascular se define por la deficiencia neurolgica repentina atribuible a una causa vascular focal. Por tanto, la definicin es clnica y para reforzar el diagnstico es necesario utilizar varios estudios de imagenologa enceflica(3). Los dos principales tipos de lesin por isquemia son: La isquemia cerebral global, en la que hay una reduccin de perfusin cerebral como en la parada cardiaca, shock e hipotensin grave; y la isquemia cerebral focal: reduccin o cese del flujo sanguneo a una zona localizada debido a la oclusin generalmente emblica o trombtica arterial(7). La mayora de las oclusiones trombticas se deben a aterosclerosis, y sus sitios ms frecuentes se originan en la bifurcacin de la cartida, en la arteria cerebral media y en el extremo de la arteria basilar(3). Sin embargo las enfermedades vasculares isqumicas pueden deberse igualmente a embolismos de origen distantes. Estos son fragmentos o residuos que viajan a travs de la circulacin y terminan alojados en vasos pequeos(7).

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METODOLOGA
Procedencia y mantenimiento de animales Los animales empleados en esta investigacin proceden del Bioterio Don Bosco. Se mantuvieron bajo la supervisin de personal especializado y permanecieron en jaulas individuales anticoprofgicas. Previa autorizacin por el comit institucional de tica de la Universidad Dr. Jos Matas Delgado, 34 conejos machos con un peso de 2.78 kg 0.28 kg fueron seleccionados de una granja nacional y se dividieron aleatoriamente en 4 grupos segn la exposicin temporal diettica a yema de huevo (Grupo 5 semanas, Grupo 10 semanas, Grupo 15 semanas y Grupo control).

CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN CRITERIOS DE INCLUSIN

-Conejos New Zealand -Machos -Peso: 2-3 kg -Edad: 4- 6 meses -Orquiectomizados quirrgicamente

CRITERIOS DE EXCLUSIN
-Conejos de otras especies -Hembras -Peso: < 2 kg o > 3 kg -Edad: < 4 meses o > 6 meses -Orquiectoma no quirrgica -Sin orquiectoma

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Tcnica quirrgica
Previa colocacin de campos quirrgicos, se prepar el equipo necesario para efectuar la orquiectoma bilateral. Para la preparacin anestsica se utiliz: Ketamina (50mg/mL) calculada a 35 mg/kg + Acepromacina (10mg/mL) calculada a 0.75 mg/kg. Adems, se utiliz una dosis profilctica de Enrofloxacina (50mg/mL) calculada a 5 mg/kg. Previa asepsia y antisepsia con jabn yodado y Solucin Salina Normal 0.9%, se infiltr con lidocana al 2% en escroto. Se realizaron dos cortes en la piel escrotal paralelos al pene, entre 10 y 15 milmetros de longitud, teniendo cuidado de no afectar a la tnica vaginal. En ese momento se desprende el testculo del escroto conservando ntegra la tnica vaginal(35). Una vez que el testculo se extrajo del escroto, se traccion caudalmente de l, desbridando las fascias que lo recubren hasta que qued perfectamente visible la parte ms estrecha del cordn espermtico. Se lig el paquete vascular junto con el cordn espermtico con dos ligaduras de hilo crmico 2-0, y luego se prosigui a suturar piel con crmico 2-0. Se coloc Neomicina/bacitracina (tpica) en el sitio de incisin.

Alimentacin
Posterior al acto quirrgico cada conejo cont con una semana de ambientacin en un habitculo individual prediseado ms exposicin solar por 13 horas da, en dicha fase se administr pienso (concentrado alimenticio para conejos) para conejos y agua ad libitum. El contenido del pienso se compone de los siguientes elementos: maz amarillo, harina de soya, afrecho, cascarilla de caf, carbonato de calcio, bentonita clcica, melaza, sal, premezclas vitamnicas, minerales, aminocidos y anticoccidial.

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Valor nutricional de pienso Aliansa Concentrados

Se inici esquema diettico consistente en pienso para conejos ad libitum y una solucin compuesta de agua y yema de huevo (de administracin diurna y limitacin nocturna de lquidos) diseada para contener el equivalente a 5 yemas diarias para la dieta de un humano promedio mediante la siguiente frmula:
peso yema x Dnde: peso yema = peso promedio de yema (18.64g) peso humano adulto = peso promedio humano adulto (70,000g) Peso conejo = peso del conejo peso humano adulto peso conejo

Es importante indicar que la preparacin de la bebida se ajust conforme a los cambios de peso y de volumen en el lquido consumido por la unidad. Durante el desarrollo del estudio, se pesaron los conejos semanalmente con una balanza comercial de peso con dinammetro giratorio, con el fin de poder registrar el aumento en kilogramos del

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mismo. La readecuacin de la formula, se realiz cada vez que fue necesario debido a los cambios ocurridos en el peso.

Eutanasia
La eutanasia de cada unidad experimental se realiz posterior a la sedacin y anestesia por medio de exanguinacin relativa a la aproximacin de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados Miembros respecto a la proteccin de los animales utilizados para experimentacin y otros fines cientficos (N L358, ISSN 0378-6978). Se refiere especficamente al Artculo 2(1) publicado por la Comisin Europea en Octubre de 1995, que define el mtodo de sacrificio humanitario como el sacrificio de un animal con el mnimo sufrimiento fsico y mental, dependiendo de las especies (36). Cada grupo a sacrificar const de 8 conejos, a los cuales se les produjo una sedo analgesia con acepromacina (10mg/ml) a una dosis de 0.75mg/kg y luego se realiz la exanguinacin.

Toma de muestras y anlisis de laboratorio

La toma de exmenes (colesterol total, lipoprotena de alta densidad y triglicridos) se realiz en las unidades con un ayuno previo de 12 horas; el anlisis de las muestras sanguneas se efectu mediante puncin en la vena marginal de la oreja de cada unidad en 5 diferentes momentos: 1) al inicio de la fase experimental (semana cero), 2) a las cinco semanas de iniciada la intervencin diettica, 3) a las diez semanas y, 4) a las quince semanas, dicho anlisis se realiz mediante un analizador de qumica seca (Reflotron, Roche Diagnostics). Se utilizaron muestras respectivas para HDL, Colesterol total y triglicridos. Acorde a la exposicin temporal, cada grupo fue analizado cada 5 semanas y sacrificado para la observacin y anlisis patolgico de lesiones insipientes o marcadas de ateromatosis en el cayado artico, aorta abdominal y arterias ilacas comunes.

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Una vez sacrificada la unidad se procedi a la toma de muestras, para el estudio patomorfolgico y morfomtrico de las arterias utilizando el sistema estndar, metodologa considerada idnea para la caracterizacin de la lesin aterosclertica en cualquier arteria, sector vascular o grupo de pacientes.

ESTUDIO ANATOMOPATOLGICO
El Material a examinar se coloc en frascos conteniendo formol al 10% para fijarlo, identificando cada caso tanto en la parte externa del frasco como en una hoja de remisin. Cada caso se inscribi en un libro de recibo del Laboratorio de Patologa, con un nmero de acceso que ayudar a identificar los bloques de parafina y las lminas de histologa a investigar. Estudio Macroscpico Se describieron los rganos recibidos, por separado, previamente disecados, procedindose a redisecar cuando fue necesario. El corazn se midio y pes, y luego fue sometido a cortes circunferenciales con espesor de 3.0mm. Se tom foto de los cortes. La arteria aorta completa y sus ramas principales, fue medida en longitud y dimetro, se realiz diseccin abierta e investig la existencia de alteraciones; a las que se le tom fotografa. Luego se realizaron cortes longitudinales de 1.0cm de longitud y 0.2 a 0.3cm de ancho, a fin de estudiar completamente la arteria. Obteniendo un promedio de 14 cortes por arteria. Todos los cortes cardacos y arteriales se introdujeron en cpsulas metlicas, previamente identificadas con su respectivo nmero de acceso, para ser sometidas al da siguiente al proceso de elaboracin de bloques de parafina a los cortes histolgicos (de 4 a 6mm de espesor).

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Estudio Microscpico Coloraciones utilizadas: Hematoxilina-Eosina, al descubrir alteraciones sospechosas de aterosclerosis. Coloracin para identificar: Lpidos, grasas, fibras elsticas u otras sustancias. Al identificar alteraciones. Descripcin de los hallazgos patolgicos de los casos estudiados y diagnosticados y compararlos con la parte bsica de la investigacin Se realiz estudio de otros rganos por parte de los investigadores, cuando se estim necesario o conveniente: Hgado, Bazo, Cerebro, Rin, etc. Para la recoleccin de los datos se utiliz Microsoft Excel (office 2010). Se analizaron las variables dependientes de cada una de las unidades (peso, niveles sricos de colesterol total, HDL, LDL y triglicridos). Para el anlisis de los datos, se utilizaron los paquetes GRAPH PAD PRISM 5.0 y SPSS utilizando la prueba estadstica de t-student con un nivel de significancia menor de 0,05 (p<0,05). Los datos correspondientes a la evaluacin anatomopatolgica, fueron trabajados bajo estadstica descriptiva. Se utiliz la clasificacin de la American Heart Association (AHA) para lesiones aterosclerticas que los divide en los siguientes estados: Estado I: representa lesiones iniciales con clulas espumosas aisladas cargadas de lpidos, acompaadas de un engrosamiento adaptativo de la capa ntima. Estado II: mltiples clulas espumosas acumuladas para formar distintas capas. Cuando los ncleos necrticos estn ausentes, puede haber regresin de las lesiones de la ntima. Estado III: mltiples acmulos de lpidos extracelulares aislados, parcialmente originados de clulas espumosas muertas localizadas entre la capa ntima y la media. En este estado, clulas de msculo liso utilizan espacios dentro de una matriz rica en proteoglicanos y contribuyen a mantener el engrosamiento patolgico de la ntima.

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 Estado IV: llamado ateroma, donde se encuentra un ncleo de lpidos extracelulares con clulas necrticas y detritos celulares formados debajo de una capa fibrosa. Estado V: la capa fibromuscular est engrosada, que puede llevar a calcificaciones distrficas cerca del ncleo lipdico e incrementar la rigidez de la pared artica. Estado VI: clasificada cuando la superficie del defecto del ateroma ocurre, que conduce a hematoma y trombosis como complicaciones de los estados IV V. Estado VII: caracterizado por la presencia de calcificaciones nodulares dominantes. Estado VIII: predominan los cambios fibrosos reparativos dentro de la placa fibrocalcificada.

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RESULTADOS
El estudio se realiz con un total de 34 unidades experimentales de Conejos Nueva Zelandia (CNZ) divididos en un grupo control, comprendido por ocho conejos y 3 grupos de tratamiento con orquiectoma quirrgica bilateral ms administracin de agua con yema de huevo. Los primeros dos grupos con ocho conejos y el tercer grupo de 10 unidades experimentales.

PESO
Se evidenci un incremento ponderal respecto al tiempo en todos los grupos, las diferencias estadsticas se muestran a partir de la semana 10 entre los grupos 2, 3 y grupo control (P <0.005 ANOVA). La prueba de comparacin mltiple de tukey revel una diferencia entre grupo control y los dems grupos. Y en la semana 15 entre el grupo 3 y grupo control (P <0.05 T-test). Las diferencias en las ganancia porcentual de peso en comparacin al grupo control (17%) exhiben cambios de 15%, 26% y 34% para los grupos alimentados por 5, 10 y 15 semanas respectivamente (figura 1).

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Pesos de CNZ durante el periodo de observacin del estudio y porcentaje de ganancia ponderal en base al peso inicial y final SEMANAS 0 GRUPO CONTROL GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 2.54 0.18 2.43 0.13 2.48 0.26 2.46 0.27 * Peso expresado en kg DE *n=34 2.88 0.27 3.00 0.26 3.30 0.24 34 2.88 0.23 3.11 0.25 26 2.79 0.26 15 5 2.59 0.24 10 2.68 0.19 15 3.00 0.19 GANANCIA DE PESO (%) 17

LIPOPROTENAS DE ALTA DENSIDAD (HDL)

La evolucin de los valores de colesterol HDL muestran un incremento porcentual uniforme a la quinta semana del 34%, 48%, 44% y 100% para el grupo control, grupo 1, grupo 2 y grupo 3 respectivamente. Los valores obtenidos durante la semana 10 y 15 disminuyeron en forma paulatina. Las diferencias de los valores de HDL a lo largo del experimento mostraron ser estadsticamente significativas (P <0.00 prueba de Kruskal-Wallis) igualmente para la diferencia entre grupos en la semana 10 (P <0.05) con una prueba de comparacin mltiple de tukey que daba una diferencia entre grupo 2 y grupo control (figura 2).
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Diferencia de valores de HDL colesterol (mg/dL DE) en los distintos grupos en el tiempo. SEMANAS 0 GRUPO CONTROL GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 * n=34 17.6 4.29 20.4 3.87 19.7 6.25 17.7 5.23 5 24.4 4.69 30.2 7.48 28.4 6.12 35.3 14.77 10 19.5 3.64 32.5 9.43 26.9 6.68 15 17.4 2.20 19.4 4.03

TRIACILGLICEROLES
Los valores absolutos para Triglicridos permanecieron por debajo de 70 mg/dl durante las semanas 0, 5 y 10; sin embargo durante la semana 15 el 60% de los sujetos del grupo 3 obtuvieron valores superiores al lmite (>70mg /dL) La diferencia de resultados mostraron un valor de P <0.05 (Prueba de Fisher) y un coeficiente Phi y V de Cramer de 0.632. (Figura 3).
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COLESTEROL
Los valores absolutos de colesterol fueron homogneos en la medicin basal. Durante la semanas 5, 10 y 15; todos los grupos de tratamiento mostraron valores por encima de los 100mg /dL. Los valores correspondientes a la semana 15 mostraron significancia estadstica (P <0.05). (Figura 4).

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PATOLOGA
Estudio Macroscpico No se demostr evidencia de alteraciones en la capa ntima de todos los vasos estudiados: aorta abdominal, arterias ilacas comunes, incluyendo tejido cardaco. Estudio Microscpico La arteria aorta, en toda su extensin, incluyendo ramas ilacas, mostr dos grados de alteraciones segn los estadios de la AHA (American Heart Association): Lesiones tipo I: clulas espumosas en poca cantidad, distribuidas irregularmente en la primera capa de la pared arterial. En el caso 12, se encontr engrosamiento discreto de la capa ntima en la arteria aorta abdominal, el cual midi: 1.0 x 0.15 mm, a un aumento de 25x/0.55. Lesin tipo II: abundantes clulas espumosas, diseminadas en todo el espesor parietal en dos y cinco sujetos de los grupos 2 y 3 respectivamente. Sistema vascular periartico: se evidenciaron vasa vasorum penetrando de la adventicia hasta capa subendotelial, donde existan en mayor cantidad las clulas vacuoladas espumosas. En el estudio cardaco no se encontraron lesiones vasculares ni endocrdicas. Tinciones utilizadas: hematoxilina-eosina, cido peridico-de Schiff (PAS), tincin de retculo (fibras reticulares), tincin de Van-Gieson. Las cuales no aportaron alteraciones adicionales. De esta manera, al comparar todos los grupos en sus diferentes tiempos de estudio, se evidencia que existe una diferencia estadsticamente significante (P = 0.00 Test de Fisher). Se puede observar las diferencias histopatolgicas en la figura 5 tratndose de una patologa normal, estadio I y estadio II respectivamente. En la figura 6 se nos presentan imgenes de distintos conejos mostrando las diferencias histolgicas en las paredes arteriales.

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Clasificacin de lesiones aterosclerticas segn American Heart Association, en cada uno de los grupos. NORMAL GRUPO CONTROL GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 N=34 8 3 1 0 ESTADIO I 0 5 5 5 ESTADIO II 0 0 2 5

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Figura 6. Histopatologa

A. Pared de arteria aorta abdominal normal y sin ninguna lesin. B. Pared de arteria aorta abdominal con lesiones iniciales y clulas espumosas en escasa cantidad. C. Pared de arteria aorta abdominal con clulas espumosas acumuladas y distribuidas en las distintas capas.

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DISCUSIN PESO
El modelo animal propuesto busca estandarizar experimentalmente una metodologa factible para el estudio de la dislipidemia y la enfermedad aterosclertica, si bien los modelos actuales son precisos el entorno investigativo local no permite su aplicabilidad. Las unidades experimentales de todos los grupos estudiados describen una ganancia ponderal en el tiempo similar a la encontrada en otros modelos (37)(38). Los pesos basales encontrados en otros estudios varan entre los 3.00 y los 3.50 kg, y aunque se encuentran por encima de los valores encontrados, estos no se alejan del rango normal. Los promedios encontrados a lo largo del tiempo, mostraron un incremento significativo. En la semana 5, las diferencias de los valores no mostraban una relevancia estadstica. Mientras que a la semana 10, al comparar los grupos existentes, se comenz a evidenciar un aumento mayor en aquellos sujetos en los cuales se les administraba agua con yema de huevo. La comparacin entre el grupo 3 con el grupo control en la semana 15, se constat de nuevo las diferencias de pesos entre ambos grupos, la dieta a la cual estaban sometidos los sujetos, result en un aumento porcentual mayor a los del grupo control. Con un incremento promedio de 34%, este resulto ser el doble al observado en el grupo con dieta normal. Est determinado que una dieta alta en colesterol aumenta no solo el nmero de clulas adiposas en el organismo, sino el tamao de las mismas, elevando por ende la grasa visceral(8). Este aumento se traduce en una ganancia ponderal mas acelerada que un individuo con una dieta normal, corroborado por los resultados y anlisis mencionados anteriormente(38). El peso promedio de los conejos adultos machos Nueva Zelandia es alrededor de los 3,500gr(37), en el presente estudio dicho peso fue alcanzado y/o sobrepasado por algunas unidades experimentales, incluso antes de

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llegar a la edad de madurez sexual, con predominancia en el grupo 3, que fue el nico que llego a las 15 semanas. Otro factor determinante en el cambio ponderal en el modelo propuesto es la orquiectoma bilateral, factor descrito como contribuyente al aumento de peso. Algunos modelos incluso demuestran una relacin inversa entre sujetos con niveles sricos de testosterona y el ndice de masa corporal >30kg/mt2 lo que se traducira en obesidad(39)(40). Adicionalmente se sabe que los niveles bajos de testosterona, predicen un aumento de adiposidad(39)(41), e incluso se ha propuesto una relacin bidireccional, en la cual, el mismo incremento de grasa visceral produzca un mayor descenso de los niveles sricos de hormonas masculinas(39)(42). Los factores enumerados como la dieta y la orquiectoma bilateral como recursos para el funcionamiento del modelo tienen efectos sobre la ganancia ponderal en los sujetos de experimentacin.

HDL
El presente estudio pretende evidenciar las modificaciones en valores de perfil lipdico de acuerdo a variables externas, tales como: dieta hipercolesterolmica y disminucin de valores sricos de testosterona posterior a orquiectoma quirrgica. En la Figura 2, podemos observar un incremento en los valores de Colesterol de Alta Densidad (HDLC), en todos los grupos; obteniendo un aumento mas representativo en el grupo 3. Luego se observa un declive en todos los grupos, que de acuerdo a estudios que relacionan los valores sricos de testosterona con dicho perfil lipdico(41), se atribuye consecuentemente a una disminucin progresiva de niveles de HDL-C, as como un incremento de triglicridos, que probablemente contribuir a obtener valores desfavorables que representaran un riesgo cardiovascular, al inducir aterognesis. Se demostr una notoria diferencia estadstica entre grupos con un valor P <0.00 kruskalwallis test. Se observa un hallazgo comn en todos los grupos respecto a un incremento en los valores de HDL en el transcurso de las primeras semanas del estudio; representando un aumento mas significativo en los grupos manipulados por dieta a partir de la semana 5, secundario probablemente a un mecanismo
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compensatorio, debido a la disminucin de testosterona, la cual regula la sntesis de la ApoA1 (la cual se encuentra mayoritariamente en las HDL). A travs de esta disminucin existe un ascenso compensatorio(41).

TRIACILGLICEROLES
Los altos niveles de triglicridos pueden o no estar involucrados en la formacin de placas fibrolipdicas, pero al estar elevados, aun no se ha descrito si estos por si solos constituyen un factor de riesgo en la formacin de ateromas y subsecuentemente en el desarrollo en enfermedades cardiovasculares(7)(14)(43). Los triglicridos no ocasionan cambios bioqumicos o histopatolgicos directos para la formacin de placas, pero si desarrollan eventos como catabolismo ms rpido de las HDL y un acumulo de las LDL, que si desarrollan acontecimientos perjudiciales en la generacin de enfermedades cardio y cerebrovasculares(20). Aun cuando su aumento no esta descrito como un factor de riesgo importante, cada vez aumenta la preocupacin por un estado protrombtico elevado debido a un incremento en niveles de lipoprotenas ricas en triglicridos como VLDL y los quilomicrones(43)(44). La hipertrigliceridemia como la observada en el grupo 3 del presente estudio puede ser debida a la ingesta de agua con yema de huevo. Existen hiptesis que esta elevacin se traduce en el aumento de lipoprotenas con una mayor concentracin de los mismos. Los remanentes de quilomicrones y las lipoprotenas de muy baja densidad que se encargan de llevar la carga elevada de triglicridos, se depositan en las paredes arteriales causando una disfuncin endotelial e inflamacin de los vasos sanguneos, fenmenos que culminan en la formacin de placa(29).

COLESTEROL
Variaciones en los valores plasmticos de colesterol asociados con la edad ocurren en muchas especies utilizadas como modelos de induccin de hipercolesterolemia. Existe evidencia por ejemplo, que los valores sricos de colesterol y triglicridos en conejos Watanabe, presentan tendencia a una disminucin a partir de la semana 10 durante el primer ao de vida(45)(46). Al tratarse de sujetos modificados genticamente, el
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comportamiento de perfil lipdico tiende a ser diverso. En cuanto a los sujetos utilizados para este estudio, se logra realizar una modificacin dependiente principalmente de la dieta. Los sujetos del estudio fueron sometidos a modificacin de la dieta,

predominantemente hipercolesterolmica, adems de la disminucin de valores sricos de testosterona inducidos por orquiectoma quirrgica. Se ha constatado que existe una relacin directa entre la disminucin de testosterona y el incremento de riesgo de mortalidad secundaria a enfermedades cardiovasculares(47)(4). En el estudio se observo un incremento predominante de los niveles de colesterol en el grupo 3, quien representa el grupo con mayor exposicin en el tiempo a la yema de huevo. Se constata entonces, que los factores que intervinieron en la modificacin de los valores sricos del perfil lipdico han sido efectivos.

PATOLOGA
La arquitectura y composicin celular en general es igual en todo el sistema cardiovascular. Los constituyentes bsicos son las clulas endoteliales, las clulas de msculo liso y la matriz extracelular (MEC), que comprende elastina, colgeno y glucosaminoglucanos(7). La arquitectura general de la pared de la aorta de conejo, constituida por las tnicas ntima, media y adventicia, en lneas generales, presenta la misma constancia de los elementos estructurales presentes en la histologa artica de mamferos, y con diferencias mnimas a las caractersticas generales de los seres humanos(7)(48). En los inicios de 1900 se descubri que una dieta alta en colesterol produca un dao a la ntima arterial de los conejos, muy similares a las encontradas en humanos(8). Los hallazgos histopatolgicos encontrados en los sujetos de los distintos grupos reflejan la agresin a la capa ntima arterial, traducindose en lesiones iniciales aterosclerticas segn la clasificacin de la American Heart Association (AHA). Estas
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lesiones comienzan con una agregacin de lipoprotenas en la ntima arterial, que luego son fagocitadas por macrfagos, aumentando de manera paulatina, su grosor y extensin a lo largo de la arteria(49). Las lesiones tipo I encontradas en las arterias aorticas corresponden a macrfagos con lpidos en su interior o clulas espumosas, distribuidos de manera dispersa a lo largo de la ntima. Estas lesiones pueden encontrarse incluso en nios y adolescentes, demuestran la relacin nutricional y los cambios morfolgicos a nivel arterial(7)(49). Las lesiones tipo II observadas en siete unidades experimentales durante el progreso del estudio se diferencia del anterior en que las clulas espumosas se hallan en mayor nmero, y en que estn presentes en capas adyacentes a la ntima. Cabe destacar que para esta clasificacin el estudio macroscpico puede poseer o no estras grasas y puede explicar la ausencia de las mismas dentro del modelo en cuestin(49). Algunos factores de riesgo conocidos en los que se ve involucrada la formacin de estas lesiones, como una dieta alta en colesterol, con la subsecuente elevacin de los valores de perfil lipdico, conlleva a cambios endoteliales. Estos cambios culminan en alteraciones bioqumicas y al final en una disfuncin endotelial manifiesta en diferentes patologas(14). La evolucin de la lesin en el tiempo dentro del modelo describe perfectamente la secuencia evidenciada en los resultados relacionndolos con los pesos y que evidenciaron diferencias significativas (P<0.05) ascenso de los niveles de colesterol total (P<0.05) y el estudio histopatolgico con lesiones estadios I y II en el 62%, 87% y 100% de los sujetos del grupo 1, 2 y 3 respectivamente. Una dieta alta en colesterol que posteriormente lleve a un aumento de peso, produce un estado pro inflamatorio reflejado por los niveles altos de citoquinas y de Protena C Reactiva de alta sensibilidad (CRP) que acelera la injuria al endotelio. De igual manera, el aumento de tejido adiposo, aumenta los valores de leptina, una hormona que regula
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aumentando peso corporal, aumentando el apetito, y hasta el tono de vasos sanguneos. El incremento srico de esta hormona puede generar un estrs oxidativo que promueve la calcificacin de las clulas vasculares, as como la proliferacin y migracin de las clulas de musculo liso(14)(50). De igual manera, los niveles bajos de hormonas sexuales producen cambios significativos que se consideran pro aterognicos. Aun cuando esta variable pueda actuar por si sola, la aterognesis se ve acelerada en presencia de otros factores de riesgo, tales como diabetes, hipertensin y obesidad(14)(16)(41). La relacin de los niveles sricos de testosterona y la presencia de aterosclerosis artica, es inversamente proporcional. Incluso la severidad de la lesin y del acelerado proceso de lesiones iniciales a avanzadas se ve influenciado por los valores de hormonas sexuales disminuidos(16).

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CONCLUSIONES
-El binomio de una administracin de agua con yema de huevo ms orquiectoma quirrgica bilateral, result efectivo en la modificacin de valores de perfil lipdico y por ende en la creacin de un modelo animal hipercolesterolmico.

-El modelo experimental de induccin de aterosclerosis mediante ingesta de agua mezclada con yema de huevo ms orquiectoma quirrgica demostr ser efectivo con la presencia de lesiones tempranas pre-aterosclerticas.

-Una de las limitaciones del estudio, por factor costo, fue no lograr obtener valores absolutos de medicin en el perfil lipdico mediante la prueba con el Fotmetro de Reflexin Automtico (Sistema Reflotron Plus de Roche); cuyos valores han sido estandarizados en base a rangos ideados para seres humanos, mientras que los valores esperados para conejos tienden a ser menores.

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RECOMENDACIONES
-La exposicin directa a una dieta con yema de huevo en el tiempo logr dilucidar lesiones aterosclerticas prematuras; pero ser necesario implementar intervalos de tiempo ms prolongados para evidenciar hallazgos patolgicos ms progresivos.

-Con el modelo experimental de induccin de aterosclerosis en conejos New Zealand estandarizado podran instaurarse pruebas de teraputica controlada y evaluar su evolucin en funcin del tiempo.

-Se recomienda para futuras investigaciones, utilizar mtodos cuantitativos de medicin de valores de perfil lipdico que aporten valores absolutos de los mismos. A fin de presentar mediciones ms exactas y evitar las discrepancias entre especies.

-Se sugiere implementar la tcnica histopatolgica de aterometra, cuyo mtodo permite el estudio cualitativo y cuantitativo de las lesiones arteriales de aterosclerosis

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ANEXOS

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Anexo 1
Fotmetro de Reflexin Automtico (Sistema Reflotrn Plus)(51)

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Anexo 2

Anestsicos y profilaxis antibitica previa orquiectoma

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Anexo 3

Conejos New Zealand

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Anexo 4

Sala de Orquiectoma

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