PATOLOGA OCULAR EN ATENCIN PRIMARIA

Mara Jos Garca Montas R"car#o $!rr!%&n S"'(!str!

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N-ICE

INTRO-UCCIN ..////////////////............................. Pa0 1 E2PLORACIN OCULAR EN ATENCIN PRIMARIA ///////. Pa0 3 ALTERACIONES -E LA REFRACCIN4AMETROPAS //////.. Pa0 5 ESTRA6ISMOS ///////////////////////// Pa0 11 OJO ROJO /////////////////////////// Pa0 1* GLAUCOMA ////////////////////////// Pa0 *1 -ISMINUCIN 6RUSCA -E LA AGU-E7A 8ISUAL ////////. Pa0 *3 CATARATAS /////////////////////////.... Pa0 1+ ALTERACIONES PALPE6RALES ////////////////... Pa0 11 PATOLOGA -EL APARATO LACRIMAL /////////////Pa0 11 OTRAS ALTERACIONES -EL POLO ANTERIOR /////////.. Pa0 19 TRAUMATISMOS OCULARES /////////////////.... Pa0 13

6I6LIOGRAFA /////////////////////////Pa0 1:

INTRO-UCCIN:
Las enfermedades oftalmolgicas constituyen un problema importante por el hecho de que la deteccin y tratamiento precoces de las mismas, mejoran el pronstico y retrasan la prdida de visin. Antes de iniciar el estudio de las patolog as m!s frecuentes, es conveniente hacer un repaso de la anatom a del ojo. "l globo ocular est! constituido por # capas: $.% &apa e'terna: constituida por esclertica y crnea (es la parte con mayor poder refractario del ojo) 2.% &apa media (o *vea): constituida por iris, cuerpo ciliar y coroides. "n el cuerpo ciliar encontramos los procesos ciliares, encargados de la secrecin del humor acuoso, y los m*sculos ciliares, encargados de al acomodacin. #.% &apa interna: &onstituida por la retina: en la +ona perifrica abundan los bastones (diferencian entre lu+ y oscuridad) y en la +ona central abundan los conos (encargados de la visin fotpica)

"l contenido del globo ocular est! formado por: $.% ,umor acuoso: -rena por conducto de .chlem, entre crnea y cristalino/ el 001 es agua. 2.%&ristalino: Lente bicncava que se encuentra tras el iris. 2iene 23 dioptr as. #

#.% ,umor v treo: 4osterior al cristalino La motilidad ocular depende de la musculatura e'tr nseca, formada por los m*sculos rectos (superior, lateral, medio e inferior) y oblicuos (superior e inferior). Los cuales se encuentran inervados por los pares craneales 555 (motor ocular com*n), 56 (pattico), 65 (motor ocular e'terno), 655 (facial) y sistema simp!tico.
ELEVACION ABDUCCIN ADUCCIN Recto superior Recto lateral Recto superior Oblicuo inferior Oblicuo superior Recto medio Oblicuo inferior Recto inferior III PAR Rectos superior, medio, inferior Oblicuo inferior Elevador del prpado superior IV PAR Oblicuo superior VI PAR Recto lateral VII PAR Orbicular SIMPATICO Elevador

"l nervio oft!lmico ($7 rama del nervio trigmino) es el responsable de la inervacin sensitiva del globo ocular y sus anejos. "ste nervio se divide, desde su entrada en la rbita, en # ramas: nasociliar, frontal y lagrimal. "l sistema nervioso simp!tico es el encargado de la dilatacin pupilar y la elevacin del p!rpado. 5nerva el m*sculo orbitario del fondo de la pupila, el dilatador de la pupila y el elevador del p!rpado. .u fallo provoca: enoftalmos, miosis y ptosis palpebral. "l sistema nervioso parasimp!tico inerva el m*sculo ciliar y el esf nter de la pupila, siendo el responsable de la contraccin pupilar y de la secrecin lagrimal. 8

E2PLORACION OCULAR EN ATENCION PRIMARIA:

La sofisticacin de los instrumentos necesarios para el diagnstico y tratamiento de la patolog a oftalmolgica, han hecho que el mdico de familia sienta cierta inseguridad al atender a los pacientes afectados por la misma. "sto provoca derivaciones precipitadas de enfermos e'plorados insuficientemente, cuya patolog a se hubiera podido diagnosticar, en ocasiones, con unas pruebas e'ploratorias simples. $.% AGU-E7A 8ISUAL: 2est b!sico en 5a e'ploracin oftalmolgica que se determina mediante optotipos de vision lejana (.nellen) y se e'presa en funcin de un cociente/ por ejemplo, una agude+a visual de #9$3 indica que el paciente debe estar a # metros para distinguir lo que un sujeto normal ve a $3 metros. Los optotipos deben situarse a una distancia de : metros con una iluminacin constante. La agude+a visual normal es de $39$3. "n caso de visiones muy pobres podemos e'plorarla haciendo contar los dedos del e'plorador a una determinada distancia o con una linterna para averiguar si el paciente percibe 5a lu+. La e'ploracin se reali+a tapando primero un ojo y despus el otro. .e e'plora y anota siempre primero el ojo derecho y luego el i+quierdo. .i la agude+a visual alcan+ada por un ojo es menor que 3,; se puede repetir la prueba hacindole mirar, con dicho ojo, a travs de un agujero estenopeico. .i la agude+a visual mejora, es muy probable que la disminucin se deba a un defecto de refraccin. .i no mejora, estaremos ante una afectacin del nervio ptico, de la retina o de los medios transparentes. 2.% MOTILI-A- PUPILAR: Al iluminar un ojo nos encontramos: <eflejo fotomotor directo: miosis del ojo enfocado <eflejo fotomotor indirecto: miosis tambin del ojo no enfocado.

#.% POLO ANTERIOR ; ANEJOS: La inspeccin de polo anterior y anejos, la podemos reali+ar con una linterna de bolsillo como fuente de lu+ y con una lupa como sistema de aumento #.$.% 25=&5>= &?= @LA?<".&"5=A: Btil para reali+ar una revisin r!pida de la integridad corneal. @acilita la identificacin de las lesiones el uso de un filtro de a+ul cobalto en la linterna. &on esta, los defectos epiteliales se aprecian de coloracin verdosa. "l colirio de fluoresce na se contamina con facilidad, por lo que hay que e'tremar las medidas de precaucin en su manipulacin. Adem!s, la solucin que se instila en el globo ocular es un e'celente caldo de cultivo para 4seudomona Aeruginosa. C

#.2.% "6"<.5?= -" 4A<4A-?.: "s necesaria para e'plorar la conjuntiva tarsal , sobre todo si buscamos un cuerpo e'traDo. 8.% E2PLORACION -E LA PRESION INTRAOCULAR E 2?=?F"2<GA. C.% REJILLA -E AMSLER: &uadr cula dibujada en una hoja de papel, con un punto de fijacin en el centro, que permite diagnosticar lesiones retinianas que afecten al !rea central del campo visual. .e coloca la cartulina a unos #C cm. .i precisa gafas de correccin cercana deber! usarlas para la prueba. &on un ojo ocluido, mira fijamente el punto central de la cuadr cula, informando tanto de los defectos campimtricos como de las anomal as del tra+ado de las l neas que observe. A continuacin se repite la prueba ocluyendo el otro ojo. Las lesiones retinianas que afectan a la m!cula pueden producir, como *nico s ntoma la visin deforme de los objetos, lo que se pone de manifiesto en esta prueba al referir el paciente que ve torcidas o curvadas las l neas en una +ona de la cuadr cula. :.% CO8ER TEST: Atili+ado para la valoracin de la motilidad ocular e'tr nseca y consiste en tapar y destapar los ojos, observando sus movimientos. ;.% E2PLORACIN -EL FON-O -E OJO: "s la *nica tcnica incruenta que nos permite e'plorar la microcirculacin del organismo. La convierte en una herramienta de gran utilidad para valorar el estado de los rganos diana en las enfermedades sistmicas en las que se puede ver afectada dicha microcirculacin, como la diabetes o hipertensin arterial. H.% TEST -E SC$IRMER: Atili+ado para medir la secrecin lagrimal. H.$.% 2est de .chirmer 5: Fide la secrecin total (basal y refleja) en el ojo sin anestesia. .e coloca una tira de papel de filtro en el tercio e'terno de la conjuntiva tarsal tras evertir el p!rpado inferior. A los C minutos se miden los mm mojados: % =ormosecrecin: "ntre $3 y #3 % ,iposecrecin: I $3 mm % 4atolgico: I C mm. H.2.% 2est de .chirmer 55: Fide la secrecin refleja. 2ras anestesia tpica, se estimula la nari+ con un hisopo de algodn y se compara con la del test basal. :

ALTERACIONES -E LA REFRACCIN 4 AMETROPAS:

Ana dioptr a representa la capacidad de refraccin de una lente convergente que hace que los rayos que llegan paralelos a la lente, se unan en un foco a $m de distancia. (-ioptr aE$9distancia foco) (ejemplo: .i una lente une los rayos paralelos incidentes a una distancia de 3,Cm, se dice que tiene una fuer+a de refraccin de 2 dioptr as. (-E$93,C). La refraccin se determina mediante la colocacin de lentes en los ojos, primero de forma monocular y luego binocular. Las ametrop as se definen como los estados de falta de emetrop a. Los rayos de lu+ paralelos, con la acomodacin relajada, se enfocan detr!s o delante del plano de la retina formando una imagen borrosa constituida por c rculos de difusin. 2 picamente, los ojos amtropes mejoran su agude+a visual mirando a travs del agujero estenopeico. -istinguimos 2 tipos: % Ametrop as esfricas: "n ellas el error de refraccin es uniforme en todos los ejes del espacio. .on la miop a e hipermetrop a. % Ametrop as no esfricas: "n estas, el error de refraccin var a en los distintos ejes del espacio. .on los astigmatismos. $.% EMETROPIA: La longitud a'ial y el poder de refraccin del globo se encuentran en proporcin correcta (el foco del sistema ptico y el plano retiniano coinciden)

2.% MIOPA: Afecta a un $3%$C1 de la poblacin.

La imagen se forma en un plano anterior al de la retina. 2ienen mala visin de lejos. La miop a no corregida desencadena e'otrop a (desviacin ocular hacia fuera). .e trata con lentes divergentes (cncavas o negativas) siendo aconsejabe que el paciente las lleve permanentemente, incluso para leer, con el fin de que ejercite la acomodacin. 4uede reali+arse tratamiento quir*rgico mediante cirug a refractiva (l!ser e'c mer). "l ojo miope es demasiado convergente

"'isten diferentes grados de miop a: Fiop a escolar: se estaciona al trmino del desarrollo corporal (23 aDos) y no suele pasar las %C dioptr as. Fiop a grado medio: hasta %$3 dioptr as. Fiop as grado alto: hasta %$C dioptr as. Fiop a progresiva degenerativa maligna: hasta %#3 dioptr as. #.% $IPERMETROPIA: La imagen se forma en un plano posterior al de la retina: o .e produce una disminucin de la agude+a visual de cerca. <equiere un mayor esfuer+o de acomodacin por parte del sujeto. La capacidad

del cristalino puede compensar defectos importantes total o parcialmente: H

o 4or ello para la graduacin de la hipermetrop a hay que parali+ar la acomodacin con parasimpaticol ticos (atropina o ciclopljico). o 4uede terminar fatig!ndose esta acomodacin (astenop a acomodativa). @atiga visual, cefalea frontal, congestin ocular, fluctuaciones de la visin... o 4uede asociar estrabismo convergente. o 4redispone al glaucoma de !ngulo cerrado. o La hipermetrop a no corregida desencadena endotrop a (desviacin ocular hacia dentro). -ebe tratarse con lentes convergentes (conve'as o positivas). .e corrige

con cirug a refractiva (l!ser). 8.% ASTIGMATISMO: Ametrop a no esfrica. "l defecto no es uniforme. "'iste una deformacin del ha+ de rayos que inciden paralelos, no producidose su unin en un punto, por lo que la imagen retiniana se vuelve borrosa y distorsionada en sentido hori+ontal y vertical (espejos de feria). .uele ser estable, sin progresin. .e corrige con cristales cil ndricos o cirug a.

8.$ &LA.5@5&A&5>=: A.25JFA25.F? <"JALA<. Los dos meridianos principales son perpendiculares entre s . .e corrige mediante lentes cil ndricas o cirug a refractiva.

A.25JFA25.F? 5<<"JALA<. La superficie de la crnea es irregular. =o es posible conseguir una correccin que lo compense en su totalidad.

C.%PRES6ICIA "s una prdida del poder de acomodacin por reduccin de la elasticidad del

cristalino y prdida de fuer+a contr!ctil del m*sculo ciliar. Aparece a partir de los 83 aDos, cuando la capacidad de acomodacin queda

por debajo de # dioptr as. 6isin borrosa de cerca. -isconfort visual por el esfuer+o de acomodacin. "l paciente aleja el material de lectura para verlo con claridad. Aparicin m!s temprana en hipermtropes y m!s tard a en miopes.

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ESTRA6ISMOS:
4rdida del paralelismo de los ejes visuales, e'istiendo una manifiesta desviacin entre ambos ojos. "s una patolog a t pica de la infancia y resulta importante diagnosticarla a tiempo porque es curable. -urante los primeros : meses de vida puede e'istir un estrabismo transitorio por inmadure+ de la visin binocular, pero a partir de los # meses debe ser estudiado: 2".2 -" ,5.&,K"<J: ?bservacin del reflejo de la lu+ de una linterna sobre la crnea para detectar desviaciones.

&?6"< 2".2 (oclusin y desoclusin): "s fundamental para la e'ploracin motora "n las personas normales cada ojo se mantiene alineado con el objeto al que miran. La oclusin de un ojo no produce movimiento en el ojo contralateral. "n los estr!bicos, con frecuencia hay un ojo con el que el paciente fija (ojo dominante) y el otro que se encuentra desviado. .i se ocluye el ojo dominante cuando el paciente mira a un punto fijo, el ojo desviado se mueve con rapide+ hacia dicho punto. .i seguidamente se ocluye el ojo desviado no se observa ning*n despla+amiento del otro ojo.

2<A2AF5"=2?: "l tratamiento del estrabismo debe reali+arse preco+mente y consiste en: $. 2ratar la ambliop a (si e'iste) mediante oclusin del ojo que no desv a 2. 2ratar el defecto de refraccin mediante lentes graduadas #. 2ratar la desviacin mediante cirug a: "n los convergentes se opera antes de los 2 aDos y en los divergentes a los C aDos. 2ambin se est! utili+ando to'ina botul nica para la denervacin qu mica de los m*sculos e'traoculares, con buenos resultados.

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OJO ROJO:
"ngloba varias entidades que tienen como rasgo com*n un enrojecimiento de la conjuntiva. Ante un ojo rojo es necesario precisar: "'istencia o no de dolor Alteracin de la agude+a visual .ecreciones 4osibilidad de cuerpo e'traDo "pisodios similares anteriores Afectacin uni o bilateral 4resencia de sintomatolog a general.

-eberemos e'plorar: -istribucin del enrojecimiento: o 5nyeccin ciliar: m!s profunda y distribu da de forma regular y radial alrededor del limbo. &olor rojo vinoso, no se movili+a con la conjuntiva y no blanquea con vasoconstrictor. o 5nyeccin conjuntival: arbori+acin irregular y afecta a toda la e'tensin de la conjuntiva, incluyendo la +ona interior de los p!rpados. &oloracin rojo brillante. .e movili+a con la conjuntiva y se blanquea tras la instilacin de un vasoconstrictor. Aspecto y motilidad pupilar Afectacin corneal Agude+a visual 2ensin ocular

&on esta anamnesis y e'ploracin, podemos hacer un diagnstico diferencial como sigue:

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$#

$IPOSFAGMA:
"s la coleccin hem!tica subconjuntival producida por rotura vascular de los ple'os vascularses de la superficie anterior.

CONJUNTI8ITIS:
"s la causa m!s frecuente de ojo rojo agudo

$.% &?=LA=256525. KA&2"<5A=A.: &ausa m!s frecuente de &onjuntivitis Kacteriana .. aureus. ?tros: =eumococo, ,aemophylus, Fora'ella.

&LG=5&A: .ensacin de cuerpo e'traDo, picor, lagrimeo,M ,iperemia y secrecin mucopurulenta. =o suele haber adenopat as preauricular

2<A2AF5"=2?: Lavados frecuentes con .uero @isiolgico. &olirios de Antibiticos: o 2rimetroprim % polimi'ina. o =eomicina % 4olimi'ina % Kacitracina. o 2obramicina N Jentamicina % &loranfenicol. o -erivados de quinolonas en casos m!s graves:&iproflo'acino. =? pomadas de penicilina: frecuente sensibili+acin (tambin posible $8

con la neomicina). =? tapar el ojo si hay secrecin mucopurulenta: riesgo de perforacin corneal "n portadores de lentes de contacto sospecharemos la e'istencia de pseudomonas, por lo que son de eleccin los Aminoglucsidos (sobre todo gentamicina o tobramicina) o las quinolonas (&iproflo'acino o =orflo'acino). .e debe abandonar el uso de lentillas durante al menos dos semanas tras la desaparicin de la hiperemia conjuntival.

2.% ?2<A. &?=LA=256525. KA&2"<5A=A. F"=?. @<"&A"=2".: 2.$.%&?=LA=256525. 4?< J?=?&?&?: "s rara. "n el adulto generalmente se produce por contacto de secreciones uretr ticas con el ojo a travs de las manos. 2<A2AF5"=2?: <equiere hospitali+acin y despistaje de otras "2.. 2pico: Aureomicina o "ritromicina. .istmico: &eftria'ona.

2.2.%&?=LA=256525. 4?< &,LAFO-5A: 2.2.$.%&?=LA=256525. &?= &A"<4?. -" 5=&LA.5>= -"L A-AL2?: 2<A2AF5"=2?: .istmico: 2etraciclinas (-o'iciclina $33 mg cada $2 horas v a oral durante $%# semanas y tratamiento tpico con colirio y ungPento de 2etraciclina "ritromicina cuatro veces al d a durante : semanas. -ebe tratarse tambin a la pareja se'ual. 2.2.2.%2<A&?FA: "s una enfermedad endmica en pa ses subdesarrollados que afecta a poblaciones con malas condiciones higinicas. "s la causa m!s frecuente de ceguera evitable en el mundo. 2<A2AF5"=2?: .e previene con medidas de higiene en el seno familiar, sobre todo lavado de la cara de los niDos. Ana ve+ establecido se trata de la misma forma que la conjuntivitis de inclusin en el adulto.

$C

#.% &?=LA=256525. 65<5&A.: &ausa m!s frecuente de conjuntivitis. .obre todo adenovirus. &LG=5&A &onjuntivitis foliculares con adenopat a preauricular dolorosa a la palpacin. .ecrecin acuosa. 4uede asociar afectacin corneal. Queratitis epitelial superficial.

2<A2AF5"=2? "l curso de la conjuntivitis dura entre 2 y 8 semanas. "l tratamiento es sintom!tico, a e'cepcin de la familia de herpes virus. .e basa en la aplicacin de colirios antiinflamatorios no esteroideos. L!grimas artificiales y compresas fr as y se utili+an antibiticos tpicos de manera profil!ctica de una sobreinfeccin bacteriana.

8.% &?=LA=256525. AL"<J5&A.: .uele precisar la utili+acin de antiinflamatorio durante la sintomatolog a. -i!gnostico diferencial de las conjuntivitis:

$:

C.% &?=LA=256525. ="?=A2AL: 2ambin llamada oftalmia neonatorum. Aparece en el primer aDo de vida. "s una enfermedad de declaracin obligatoria que se produce como consecuencia de la infeccin del tracto genital materno o por traumatismos.

"-A$da 2%8 dias #%23 d as C%$8 d as 2%$: d as

AJ"=2" 5nstilacin de nitrato de plata =. gonorrhoeae

&L5=5&A ,iperemia y secrecin mucosa ligera 2umefaccin palpebral, quemosis y secrecin purulenta .ecrecin mucopurulenta .ecrecin mucopurulenta Klefaroconjuntivitis

2<A2AF5"=2?

&eftria'ona sistmico y eritromicina tpico Antibitico tpico "ritromicina sistmica y tpica Antiv ricos

?tras bacterias &hlamydia ,erpes simple' $ y 2

<UERATITIS:
5nflamacin de la crnea, que puede presentarse como erosione epiteliales, queratitis punteada o *lceras corneales. "25?L?J5A: 5=@"&&5?.A.: KA&2"<5A=A.: ,ay grmenes capaces de invadir el epitelio intacto: o =eisserias: Jonococo y Feningococo. o &. difteriae.

$;

Jrmenes que invaden en sujetos con factores predisponentes (lentillas, sequedad, herpes): o .. aureus. o =eumococo: 4roduce una *lcera serpingosa. o 4s aeruginosa: .obre todo en portadores de lentillas: "'udado verdoso. =ecrosis con licuefaccin. 4uede progresar r!pidamente y perforarse en 8H horas.

,"<4R25&A.: "s el motivo m!s frecuente de Queratoplastia (2rasplante de &rnea), y la causa m!s frecuente de ceguera corneal en pa ses desarrollados. 0C1 producidas por herpes simple y C1 por herpes +ster. 5=@"&&5>= 4<5FA<5A: o 4asa desapercibida en el HC%001 de los casos. "n el $1 produce enfermedad sistmica aguda. o &onjuntivitis folicular S Adenopat a preauricular. o Queratitis .uperficial punteada. o 6es culas en el p!rpado. 5=@"&&5>= ."&A=-A<5A: <ecidivas del herpes que se acantona en el ganglio del 6 par y se reactiva por: o estrs, e'posicin al sol, fiebre, traumatismos, menstruacinM

=? 5=@"&&5?.A.: 2raum!tica, qu mica, f sica (A6A)

&LG=5&A: 4uede aparecer triada t pica: -olor ocular:

$H

5nyeccin ciliar o periquerat tica: vasos profundos ingurgitados que no blanquean con vasoconstrictor. 4rdida de visin: Fuy variable. -epende de la locali+acin de la lesin prdida de transparencia.

2<A2AF5"=2?: KA&2"<5A=A.: &olirios refor+ados cada $%2 horas. Antibiticos sistmicos. Antibiticos intrav treos si se sospecha endoftalmitis. Fidri!ticos para evitar la formacin de sinequias.

,"<4"25&A.: 4omada de Aciclovir (aplicacin cinco veces al d a). &olirio antibitico para prevenir sobreinfeccin bacteriana. &olirio ciclopljico. .i hay queratitis disciforme: &orticoides tpicos (slo en este caso).

U8EITIS:
.e produce una inflamacin del iris (iritis), del cuerpo ciliar (ciclitis) o de ambos (irididociclitis) Las uve tis anteriores se sospechan ante la presencia de enrojecimiento ciliar, dolor, fotofobia, lagrimeo, disminucin de la agude+a visual y miosis arreactiva. "l diagnstico de confirmacin se obtiene al observar el efecto tyndall en la l!mpara de hendidura (clulas flotando en la c!mara anterior). 4ueden ser idiop!ticas, pero hay que descartar que sean secundarias a foco infeccioso periodontal, sinusitis o enfermedades generales, reum!ticas (espondilitis anquilopoytica, reiter, artritis crnica juvenil, sarcoidosis o enfermedad de KehTet) o infecciosas (las m!s frecuentes son s filis y tuberculosis). $0

Las uve tis posteriores no son causa de ojo rojo, sino que causan disminucin de agude+a visual y miodesopsias. La mayor a son idiop!ticas pero pueden tener causa infecciosa. La causa conocida m!s frecuente es la to'oplasmosis, y tambin puede estar producida por citomegalovirus ( primera causa de retinitis y ceguera en pacientes con .5-A o transplantados). "l tratamiento en las uve tis es a base de midri!ticos, corticoides tpicos y analgsicos. "n ocasiones es necesario el tratamiento con corticoides sistmicos e hipotensores oculares.

ESCLERITIS ; EPIESCLERITIS:
$.%"45".&L"<525.: "s una inflamacin recurrente y benigna, m!s frecuente en jvenes y que en el #31 de los casos se asocia a enfermedades sistmicas (sobre todo reum!ticas). .on de comien+o agudo, con enrojecimiento que afecta a un cuadrante del ojo (forma difusa) o aparece una elevacin hipermica circunscrita y redondeada (forma nodular). Al instilar adrenalina, blanquea la hiperemia. "l tratamiento es el de la enfermedad de base, y pueden usarse A5="s o corticoides. 2.% ".&L"<525.: &uadro m!s severo que el anterior, con enrojecimiento ocular agudo y dolor moderado. 4rovoca un color a+ulado que no se blanquea con vasoconstrictor.

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GLAUCOMA:
"l trmino glaucoma hace referencia a un grupo de enfermedades, habitualmente asociadas con una presin intraocular elevada, en las que se produce un daDo en el nervio ptico que lleva consigo la prdida irreversible de visin. "l humor acuoso, producido a nivel del cuerpo ciliar, es el encargado de mantener una 45? necesaria para el tono y funciones del ojo, y adem!s nutre los tejidos avasculares como son crnea y cristalino. "l aumento de la 45? puede ser debido a un aumento de la produccin de humor acuoso, causa sumamente rara, o por disminucin de la evacuacin, la causa fundamental. =o e'iste una cifra e'acta de 45? que separe a los individuos normales de los glaucomatosos, puesto que la tolerancia del ojo a la presin var a de un individuo a otro, pero se pueden considerar normales valores de hasta 23 mm,g, sospechosos entre 23%83, y patolgicos los superiores a 28 mm,g. $.% JLAA&?FA 4<5FA<5? -" A=JAL? AK5"<2?: "l m!s frecuente en la pr!ctica cl nica. Aparece en edades medias de la vida y es bilateral. .egunda causa de ceguera tras la retinopat a diabtica en pa ses occidentales. "25?L?JGA: @actores de riesgo: o 4resin intraocular alta, historia familiar ('2), ra+a negra('8). o Fenos importantes: 4A2?J"=5A <esistencia al drenaje del humor acuoso por alteracin del &anal de .chlemm -iabetes Fellitus. Jrandes Fiop as. ,ipertensin arterial.

o trabculas del !ngulo irido%corneal. La presin intraocular elevada provoca el daDo en la cabe+a del nervio ptico

(e'cavacin papilar glaucomatosa), para e'plicar lo cual hay una teor a isqumica y una mec!nica. "s bilateral. 2$

 &LG=5&A Asintom!tico, hasta que hay una disminucin de agude+a visual (acontecimiento tard o).

-5AJ=>.25&? 4ara definir glaucoma, aparte de la elevacin de la 45? debe e'istir alteracin de campos visuales y9o de la papila.

$. @?=-? -" ?L? (@?): o "'cavacin del disco ptico por reduccin del n*mero de fibras nerviosas de la retina. o La e'cavacin suele ser asimtrica. o "l cociente e'cavacin papilar9 di!metro papilar es superior a 3,# (que es la e'cavacin fisiolgica). o Los vasos pueden doblarse hacia dentro o hacia atr!s, como una bayoneta. o <echa+o de los vasos retinianos hacia el lado nasal. 2. 2"=.5>= ?&ALA< (2?): o Fayor de 2$ mm,g (=ormal I 23 mm,g, la 45? media es de unos $C mm.,g). o .e registran variaciones de la 2ensin ocular a lo largo del d a. o .e recomienda practicar una tonometria peridica por encima de los 83 aDos para diagnstico preco+.

#. &AF4? 65.AAL: o &ampimetr a alterada. o Lo m!s preco+ es el escotoma paracentral y el escaln nasal de <oenne. o -efecto t pico (posteriormente): "scotoma arqueado o de Kjerrum. o &on la evolucin deja slo un islote temporal o central, con gran limitacin visual y visin en caDn de escopeta.

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 2<A2AF5"=2? $. FR-5&? o .e inicia con monoterapia. .i no se controla, se pasa a la terapia combinada. o @!rmacos de primera l nea: An!logos de las prostaglandinas: @avorecen la eliminacin v a *veo%escleral. Keta bloqueantes (timolol): <educen la produccin de humor acuoso.

o ?tros:

Agonistas alfa adrenrgicos: 5ndicados en Jlaucoma de Ungulo Abierto. @acilitan el drenaje y reducen la produccin. &ontraindicados en Jlaucoma de Ungulo &errado.

Aceta+olamida (inhibidor de la Anhidrasa carbnica): 6 a tpica u oral. <educe la produccin de ,umor Acuoso.

4ilocarpina: Agonista colinrgico, mitico: Aumenta la eliminacin y reduce la produccin de ,umor Acuoso.

2. QA5<B<J5&? o 2rabeculoplastia con l!ser: "fica+, pero su efecto disminuye a largo pla+o. Fuy *til en glaucomas pigmentario y seudoe'foliativo.

o 2rabeculectom a.

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2.% JLAA&?FA -" A=JAL? ".2<"&,?: .e da en ojos con una predisposicin anatmica especial (hipermetrop a) cuando se produce un factor desencadenante. "25?L?JGA: @actores predisponentes: o ,ipermtropes. o &!mara anterior estrecha. o La presencia del cristalino es imprescindible para su produccin. @actores desencadenantes: o Ambientes con poca lu+. o "mociones. o Aso de colirios midri!ticos. 4A2?J"=5A &uando la pupila est! en midriasis media e'iste un mayor contacto entre el iris

y el cristalino, producindose una resistencia en el paso del humor acuoso a la c!mara anterior. "l aumento de presin de la c!mara posterior despla+a hacia delante el iris,

cerr!ndose el !ngulo irido%corneal. &LG=5&A 4resentacin en brotes o &risis. -olor, "nrojecimiento (hiperemia ciliar y conjuntival). <educcin de Agude+a 6isual: o ,alos coloreados alrededor de puntos luminosos por el edema corneal. Fidriasis 4aral tica: =? responde a lu+ ni acomodacin. 28

. ntomas 6egetativos: cefaleas, n!useas, vmitos,M Jran aumento de 4resin 5ntraocular: C3 % $33. Jonioscopia: Ungulo cerrado.

2<A2AF5"=2? $. FR-5&? ,ipotensores oculares tpicos. 4ilocarpina para revertir la midriasis: .5 hay inflamacin se pueden usar corticoides tpicos. @!rmacos sistmicos: o -iurticos ?smticos: Fanitol, glicerol, urea,M "l manitol tiene un inicio de accin muy r!pido (una hora o menos) y puede usarse como primera l nea de tratamiento. o 5nhibidores de la anhidrasa carbnica: Aceta+olamida. QA5<B<J5&?: 5ridectom a perifrica: &on l!ser: "s el tratamiento de eleccin tras la crisis (cuando se Venfr aV).

#.% JLAA&?FA &?=J"=52?: ,erencia recesiva. F!s frecuente en varones

-ISMINUCION 6RUSCA -E LA AGU-E7A 8ISUAL :

$.% OCLUSIN -E LA 8ENA CENTRAL -E LA RETINA : "s m!s frecuente que la oclusin de la arteria. "s m!s frecuente la obstruccin de una rama venosa que la de la vena central de la retina. "25?L?JGA 2C

Aumento de 4resin "'terna: causa m!s frecuente. o ,ipertensin arterial y arteriosclerosis: Lo m!s frecuente. "n la l!mina cribosa la arteria y la vena tienen una adventicia com*n. o Aumento de 4resin 5ntraocular: Jlaucoma de !ngulo cerrado.

?tras (=ivel de Atencin "speciali+ada).

&LG=5&A <educcin de Agude+a visual, =? &?F4L"2A, de forma brusca e indolora, por hemorragia o edema de m!cula: <ecuperan el C31 de la A6 a los : meses. =? hay -olor. 4upila normal, aunque puede haber midriasis arreactiva. @ondo de ?jo: o -ilatacin de venas distales a la oclusin. o ,emorragia Ven llamaV. o "dema y manchas algodonosas en retina.

2.% OCLUSIN -E LA ARTERIA CENTRAL -E LA RETINA : "25?L?JGA La m!s frecuente:

"mbolia desde :Arteria &artida 5nterna (la m!s frecuente.) o &ora+n. ?tras (nivel Atencin "speciali+ada).

&LG=5&A: J<A= <"-A&&5>= de la Agude+a visual brusca mucho m!s que la anterior, en un ojo. =? -olor. Fidriasis unilateral: 4upila de Farcus%Jun: la iluminacin del ojo lesionado no produce reaccin pupilar, pero la del ojo sano miosis bilateral. 2:

@ondo de ?jo: o Atrofia de la papila ptica. o <etina Klanca y edematosa. o F!cula <ojo%&ere+a en la fovea (se ven los vasos coroideos). o Arterias estrechadas y atenuadas. o =eovasculari+acin del iris por isquemia retiniana, con posible glaucoma

neovascular.

2<A2AF5"=2?: 4obres resultados: o .e puede intentar mejorar el flujo al reducir la tensin ocular. o Fasaje ocular. o Aceta+olamida, manitol 56, betabloqueantes tpicos. o <espirar en una bolsa: para aumentar la presin de &? 2 . La mayor a de las ?A&< acaban en una prdida grave y permanente de la visin.

OCLUSIN ARTERIA CENTRAL &ausa m!s frecuentes 2rombo de cartida o cora+n %Fuy disminu da, puede percibir lu+ %Krusca, unilateral, indolora @ondo de ojo %<etina blancogris!cea con mancha rojo%cere+a en m!cula %"strechamiento de las arteriolas retininas

OCLUSIN 8ENA CENTRAL Arteriosclerosis, ,2A %-isminucin no tan acusada %Krusca, unilateral, indolora %,emorragias difusas (en llama) %6enas dilatadas y tortuosas %Fanchas algodonosas

Agude+a visual

2;

%"dema de papila Fotilidad pupilar 2ratamiento %-efecto pupilar aferente Fasaje, aceta+olamida, timolol %-efecto pupilar aferente 2ratamiento de la causa, AA., fotocoagulacin

-ESPREN-IMIENTO -E RETINA:
La retina neurosensorial es separada del epitelio pigmentario de la retina por l quido subrretiniano. #.$.% -".4<"=-5F5"=2? <"JFA2>J"=?: "s el m!s frecuente. 4or <otura <etiniana (-ermatgeno) secundario a la traccin v trea en una retina predispuesta. "l v treo licuado pasa a travs de la rotura retiniana hacia el espacio virtual e'istente entre la retina sensorial y el epitelio pigmentario retiniano.

"25?L?JGA (predisposicin) Fiop a. Afaquia. 2raumatismos craneoencef!licos.

&LG=5&A (similar en todos los tipos de desprendimiento) .ignos premonitorios: o @otopilas: destellos luminosos. o Fiodesopsias: lluvia de cuerpos flotantes (VmoscasV). 4rdida gradual de campo visual a modo de cortina. =o hay -olor, ,iperemia o .ignos e'ternos.

2<A2AF5"=2? 2H

Quir*rgico: &irug a e'traescleral o v treorretiniana.

#.2.%-".4<"=-5F5"=2? 4?< 2<A&&5>= (2<A&&5?=AL): "25?L?JGA @recuente en la <etinopat a 4roliferativa (diabtica).

2<A2AF5"=2? Quir*rgico: &irug a v treorretiniana.

#.#.%-".4<"=-5F5"=2? "WA-A256?. Fuy raro

8.% $EMORRAGIA 8ITREA: .ospecharla siempre en diabticos con retinopat a proliferativa, con neoformacin de vasos que pueden sangrar. 4rovoca prdida brusca de visin sin dolor .e diagnostica por angiofluoresceingraf a.

C.% NEURITIS: &LG=5&A .uele ser unilateral. <educcin de agude+a visual r!pidamente progresiva, que puede llegar hasta

la prdida total de la visin. -olor que aumenta con los movimientos.

:.% U8EITIS= GLAUCOMA=IRITIS: .on causas de prdida brusca de visin, ya vistas anteriormente

20

CATARATAS :
&ualquier opacidad de m!s o menos densidad que aparece en el cristalino, la cual dificulta la llegada de la lu+ a la retina, empeorando o impidiendo totalmente la visin (cuando se instaura en el eje visual). &LG=5&A: 6isin borrosa con disminucin progresiva de agude+a visual. @otofobia/ -eslumbramiento. Fejora la presbicia (mejoran la visin Vde cercaV)E miopi+acin de la catarata. =ictalopia: ven mejor en la oscuridad.

2<A2AF5"=2?: QA5<B<J5&?: "'traccin "'tracapsular: Fediante facoemulsificacin. .e deja la c!psula posterior y se inserta Lente intraocular %L5?% . .e aconseja la intervencin cuando la prdida de visin interfiere en la actividad diaria del paciente, independientemente de la edad

#3

#$

ALTERACIONES PALPE6RALES:
<ecuerdo : "n el p!rpado encontramos 2 tipos de gl!ndulas: .eb!ceas: Xeiss y Feibomio .udor paras: -e Foll:

$.% ALTERACIONES INFLAMATORIAS: $.$.% KL"@A<525.: 5nflamacin crnica del borde palpebral, que puede acompaDarse de conjuntivitis, denomin!ndose blefaroconjuntivitis. 254?.: "stafiloccica: infeccin por estafilococo .eborreica: alteracin de las gl!ndulas de Xeiss y Feibomio.

&L5=5&A: "stafiloccica: Las escamas son duras, quebradi+as alrededor de la base de las pestaDas. -ejan *lcera al desprenderlas. .eborreica: "scamas grandes, amarillentas y grasientas. &asi siempre se acompaDa de dermatitis seborreica.

2<A2AF5"=2?: Lavados con suero fisiolgico y toallitas limpiadoras en las dos. "stafiloccica: Antibiticos tpicos: aminoglucsidos (genta, tobra), tetraciclinas,.. .eborreica: corticoides tpicos si molestias o inflamacin intensas.

$.2.% ?<XA"L?: 5nflamacin aguda de las gl!ndulas de Xeiss o Foll (borde libre) o de las de Feibomio (mucosa palpebral)

#2

4roducido por estafilococo. .e trata con antibiticos (tetraciclina, eritromicina, 2 veces al d as durante $3 d as)y antiinflamatorios locales. "l calor seco acelera el drenaje espont!neo y, a veces, hay que drenarlos. $.#.% &,ALAX5?=: ?bstruccin del conducto de la gl!ndula de Feibomio que conduce a una inflamacin crnica. 4roduce una tumoracin dura, indolora situada, generalmente, en el tarso superior. "l tratamiento consiste en pomada antibitica con corticoide, inyeccin intralesional de corticoide o la e'tirpacin quir*rgica. .i recidiva incluso despus de la &irug a descartar &arcinoma de Jl!ndulas.eb!ceas.

2.% ALTERACIONES -E LA POSICIN: 2.$.% "=2<?45?=: 5nversin del borde palpebral inferior de forma que las pestaDas quedad en direccin al globo ocular, ro+ando la crnea y pudiendo producir erosiones y *lceras corneales. 4uede ser de etiolog a congnita, senil (m!s frecuente), cicatricial. "l tratamiento definitivo es quir*rgico.

2.2.% "&2<?45?=: "versin del borde palpebral, produciendo la separacin del orificio lagrimal inferior. "l drenaje de la l!grima se dificulta, produciendo epifora. .e produce conjuntivitis irritativa por sequedad palpebral. 2ratamiento quir*rgico.

2.#.% 2<5QA5A.5.: &recimiento de las pestaDas en direccin al globo ocular (sin entropion) "l tratamiento consiste en retirar las pestaDas que crecen hacia el globo y tratar las lesiones.

##

PATOLOGIA APARATO LACRIMAL:

$.% OJO SECO: Ana de las patolog as m!s frecuentes en la consulta de ?@2. &onsiste en la alteracin de la pel cula lagrimal que condiciona molestias y daDo en la superficie corneal. % "25?L?JGA: &?=J"=52A..: o Ausencia gl!ndula lagrimal A-QA5<5-A.: procesos f sicos (traumatismo , radioterapia), enfermedades autoinmunes (.jYgren, transplante mdula sea,), infecciones, atrofia senil, f!rmacos: diurticos (furosemida, clortalidona, espironolactona,amiloridaShidroclorotiacida, metildopa), ansiol ticos (dia+epam, broma+epam, cloracepato dipot!sico), Antidepresivos tric clicos, antipsicticos (&lorproma+ina,levomeproma+ina, flufena+ina, haloperidol), antiparZinsonianos (Kiperideno, LevodopaSbensera+ida), antihistam nicos (hidro'icina, cetiri+ina), anticolinrgicos, espasmol ticos (escopolamina, pitofenona), tamo'ifeno, anticonceptivos orales.

% &L5=5&A: .ensacin de cuerpo e'traDo, picor y esco+or. "l signo m!s caracter stico es la queratitis punctata, sobre todo en el tercio inferior de la crnea.

%-5AJ=>.25&?: o 2iempo de ruptura de la pel cula lagrimal: demuestra la inestabilidad de la l!grima. es patolgico si aparecen soluciones de continuidad en la pel cula lagrimal, tras instilar una gota de fluoresce na, antes de $3 segundos tras el *ltimo parpadeo. Asimismo, tambin se observa una disminucin de altura del menisco lagrimal. o 2est de .chirmer: demuestra la disminucin de la produccin acuosa de la l!grima. o @luoresce na y <osa de Kengala: La primera tiDe aquellas +onas desepiteli+adas de la crnea/ y la segunda tiDe aquellas +onas de la crnea y conjuntiva desprovistas de la capa mucosa de la l!grima. #8

2.% -ACRIOCISTITIS AGU-A: 5nflamacin aguda del saco lagrimal. .e produce cuando hay una obstruccin del conducto lacrimonasal. &ursa con fiebre, dolor local y tumefaccin. "ntre nari+ y !ngulo interno del p!rpado inferior. "l tratamiento consiste en antibitico sistmico de amplio espectro(amo'i9clav) y tpico (gentamicina).

#.% -ACRIOCISTITIS CRONICA: .e debe a un estrechamiento del conducto lacrimonasal. .e manifiesta por epifora y secrecin mucopurulenta al e'primir el saco. "l tratamiento es quir*rgico: dacriocistorrinoscopia.

8.% -ACRIOA-ENITIS> 5nflamacin de la gl!ndula lagrimal, situada en la fosa lagrimal, en el !ngulo supero% e'terno de la rbita. 8.$.% AJA-A: -e etiolog a infecciosa (sobre todo v rica). 4roduce edema y dolor y suele haber una adenopat a preauricular. "l tratamiento es a base de antibiticos sistmicos de amplio espectro, antiinflamatorios y antitrmicos. "n ocasiones precisa drenaje. 8.2.% &<?=5&A: 2umoracin indolora que suele asociarse a 2K&, s filis, M

OTRAS ALTERACIONES -E POLO ANTERIOR

% PINGU?CULA> -epsito blanco%amarillento de forma triangular, locali+ado en la hendidura palpebral, con aumento de espesor de la conjuntiva. #C

=o provoca afectacin corneal, por lo que no precisa tto.

% PTERIGION: &recimiento fibrovascular de la conjuntiva sobre la crnea. 2iene su base en la hendidura palpebral y el vrtice o cabe+a en la crnea. La cabe+a no tiene vasos y el amarillenta, mientras que el cuerpo est! vasculari+ado. .u tratamiento es quir*rgico, reseccin y recubrimiento con autoinjerto de conjuntiva o de membrana amnitica.

TRAUMATISMOS OCULARES
% <UEMA-URAS <UIMICAS OCULARES: "s la urgencia oftalmologica Vpor e'celenciaV. 4recisa tratamiento inmediato: $. Lavado inmediato. 2. <evisin para retirar restos. #. 2incin para valorar lesiones. 8. <emitir a oftalmlogo para continuar tratamiento y control si lesiones.

% CUERPO E2TRA@O SUPERFICIAL: 4roduce sensacin de cuerpo e'traDo, blefaroespasmo, lagrimeo, antecedente de traumatismo. A&252A-: 5nstilar colirio anestsico tpico en la e'ploracin. &omprobar agude+a visual y pupilas. "'ploracin con l!mpara de hendidura: locali+amos y verificamos la profundidad del cuerpo e'traDo corneal o conjuntival, presencia o no de anillo de o'ido alrededor, evaluamos defectos epiteliales instilando colirio de fluoresce na, buscamos infiltrados corneales y reaccin en c!mara anterior. #:

<eali+ar maniobra de doble eversin palpebral para buscar restos siempre que hayamos descartado antes la ruptura de globo, en cuyo caso est! contraindicada. .i e'isten part culas, retirarlas con hemostetas h*medas. 2ratamiento con ciclopljico, pomada antibitica y oclusin. Lo mismo en la erosin corneal superficial.

% CUERPO E2TRA@O INTRAOCULAR: "vitar maniobras que puedan ejercer presin y provoquen e'trusin del contenido intraocular. &ubrir el ojo con proteccin met!lica o de pl!stico que evite la presin sobre el globo. =o colocar parches que compriman el ojo. Antiemticos para evitar el aumento de la presin intraocular causada por la maniobra de 6alsalva. Antibiticos de amplio espectro sistmicos: vancomicina $ g iv cada $2 horas y cefta+idima $ g iv cada H horas. 2ransporte en dec*bito supino con la cabecera elevada.

6I6LIOGRAFA
1. N!0r!#o 6ra(o LJ= Arr")as Garca RA. Pato'o0a oAta',o'&0"ca. En> Martn 7 rro A. At!nc"&n Pr",ar"a. Conc!Btos= or0an"Cac"&n D BrEct"ca c'n"ca 8o' II. E's!("!r= 6arc!'ona *++F= CaBt 'o :+= B 13FG-1:+5. *. HansI" JJ. OAta',o'o0a C'n"ca. :J !#. Ma#r"#> E's!("!r EsBaa= *++G 1. Cas"tr"#!s S.L D a tor!s. G "as Bara 'a cons 'ta #! At!nc"&n Pr",ar"a. A Cor a *++F= B F*5-F3F. 9. Martn!C-6!rr"otKoa A= Fono''osa A= ArtaraC= J. ABroK",ac"&n #"a0n&st"ca a 'as (!t"s. R!( C'n EsB *+1* 3. SBa'ton -J= $"tcL"n0s RA= $ nt!r PR. At'as #! OAta',o'o0a C'n"ca. Ma#r"#M E's!("!r EsBaa= *++: #;

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Man!%o #! "nA!cc"on!s !n Ur0!nc"as. GonCE'!C #!' Cast"''o J. InA!cc"on!s OAta',o'&0"cas. CaB *9-1+= B 1G1-**3. *J E#= *+1*

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