Cadera 2012

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ARTICULACIN COXOFEMORAL
GENERALIDADES Es una diartrosis: Articulacin de fuerza, solidez y poder. Est fuertemente engranada, adapta a la posicin de pie, al contrario de la escapulohumeral (articulacin de movilidad). La cavidad cotiloide est circunscripta por la ceja cotilidea, tiene la forma de un croissant, cuyos cuernos estn dirigidos hacia abajo y separados por el seno. Presenta un doble fondo, que no est recubierto de cartlago, donde se inserta el ligamento redondo. La cabeza femoral es redonda y presenta la fosa del ligamento redondo. Est condicionada por el cuello del fmur, con el trocnter mayor y menor (ste ltimo da insercin al psoas). Medios de unin: - La cpsula, forma un manguito fibroso. - El ligamento redondo. - El ligamento de Bertin. - El ligamento pubofemoral. - Los ligamentos isquiofemorales. Los Msculos: - Hacia atrs: Piramidal, rotadores externos (Gminos, Obturador interno) y mayor y menor. - Hacia adelante: Recto anterior, Psoas. - Hacia adentro: Aductores y Sartorio. - Hacia afuera: Tensor de la fascia lata y Glteo medio.
Glteos
Fisiologa articular. Posee tres grados de libertad: - Abduccin-Aduccin, sobre un eje anteroposterior. - Rotacin externa-interna, sobre un eje vertical. - Flexin-Extensin, sobre un eje horizontal. - Lemniscado: La cadera es la llave rtmica del lemniscado cadera-pelvis: cuando una articulacin a distancia est lesionada, existir una repercusin sobre la cadera. Lesin secundaria: Podr tener como origen: - Una torsin ilaca. - Una lesin de rodilla - Una lesin a nivel del pie. Lesiones periarticulares. A.- Capsulitis: Resulta de una lesin primaria del acetbulo. B.- Miositis de los aductores: Es frecuente, est situada del lado de la pierna corta: El estiramiento de los aductores desencadena los dolores.
Lic. Ricardo G. Bosch C.O. # Lic. Aldo R. Romero C.O.
C.- Miositis de la fascia lata: Est situada del lado de la pierna larga. D.- Miositis de los rotadores de cadera: Frecuente, existe una disminucin de la rotacin interna que es dolorosa. Lesiones articulares: Sern sobre todo las rotaciones lo que nos interesar. El lado lesionado estar indicado por los dolores. ANATOMA Y BIOMECNICA DE LA ARTICULACIN COXOFEMORAL La articulacin de la cadera es una enartrosis y se encarga de unir la cintura pelviana con el miembro inferior Esta articulacin ha tenido un cambio, debido a la progresin que necesit el hombre para alcanzar la posicin bpeda. En esta posicin los miembros inferiores van a absorber casi toda la carga. La posicin correcta funcional de la cadera es cuando se encuentra en flexin, estando la cabeza femoral encajada dentro de la cavidad cotiloidea. Es una articulacin a la que, mecnicamente, se le exige mucho; pero que morfolgica y funcionalmente, est en mala posicin de equilibrio para poder responder a las distintas solicitudes. El soporte osteoarticular de la regin de la cadera est formado por la cara externa, exopelviana, del hueso coxal y por el extremo superior del fmur; estas dos piezas seas estn unidas por la cpsula y los ligamentos de la articulacin coxofemoral. Adems, el hueso coxal o ilaco est unido: por una parte, hacia adelante, sobre la lnea media, a su homlogo del lado opuesto, por intermedio de la snfisis pubiana, que ser estudiada con la regin pbica. por otra parte, hacia atrs y adentro, a la parte superior de la columna sacrococcgea, cuyo borde externo forma el lmite interno y posterior de la regin de la cadera; la articulacin sacroilaca y el sacro forman en realidad parte de la regin sacrococcgea y sern estudiados con sta. HUESOS HUESO COXAL MORFOLOGA El hueso coxal o ilaco, que forma con su homnimo contralateral y el sacro la cintura plvica, es un hueso plano constituido por la reunin de tres piezas seas primitivas: el lion por arriba, el isquin por abajo y atrs y el pubis por delante. De forma aproximadamente cuadriltera, estrechado en su parte media presenta a primera vista dos partes de aspecto muy diferente. una parte superior ancha y aplanada, dispuesta en un plano sensiblemente sagital: es el ala ilaca. una parte inferior, menos extensa, horadada por un ancho orificio o agujero obturador, constituida por el isquion el pubis y las dos ramas seas que los unen, y dispuesta en un plano transversal. Estas dos partes se renen en la parte media, estrechada, del hueso que presenta a este nivel una vasta cavidad articular hemisfrica el ctilo o cavidad cotilidea. La diferencia de orientacin de la parte ilaca y de la parte isquiopbica del hueso coxal le confiere en el conjunto, una forma helicoidal. Es habitual describir en el hueso coxal dos caras y cuatro bordes. Cara externa o exoplvica Forma el soporte seo principal de la regin de la cadera y se la puede subdividir en tres partes distintas: una parte media, articular: el ctilo;
una parte superior correspondiente a la cara externa del ala ilaca: es la F.I.E (Fosa Ilaca Externa), sea; una parte inferior correspondiente al agujero obturador y a los elementos seos que lo rodean. Cotilo. Es una vasta cavidad hemisfrica excavada en la parte media de la cara exoplvica del hueso coxal, en el punto de reunin de las tres piezas seas primitivas, y se articula con la cabeza femoral. De un dimetro de 45 a 60 mm y una profundidad de 25 a 30 mm en el adulto; mucho menos excavada en el nio, en el cual no engloba sino una pequea parte de la cabeza del fmur, el cotilo se orienta hacia afuera, abajo y adelante. Est limitado por un reborde seo circular bien marcado: la ceja cotiloidea. Muy desarrollada atrs y arriba, donde forma para la cabeza femoral un verdadero techo seo, el techo del cotilo, es, por el contrario, ms dbil en su parte anterior. Presenta tres escotaduras, vestigios de la soldadura a nivel de las tres piezas seas primitivas: la escotadura iliopbica adelante, poco marcada, la escotadura ilioisquitica atrs, igualmente poco acentuada, y la escotadura isquiopbica, abajo, por el contrario muy neta, verdadera interrupcin del reborde cotilideo encima del agujero obturador. En estado fresco est convertida en un orificio osteofibroso por la insercin en sus bordes del ligamento transverso del acetbulo. La cavidad del cotilo propiamente dicho comprende dos partes bien diferenciadas: una parte central, no articular, rugosa, de forma de cuadriltero: es el trasfondo del cotilo, que se prolonga hacia abajo hasta la escotadura isquiopbica; una parte perifrica, articular, lisa, revestida de cartlago en estado fresco, en forma de medialuna cuyos dos cuernos convergen hacia la escotadura isquiopbica. Situado en contacto con el borde anterior del hueso coxal, sobre el que se apoya, el cotilo est separado hacia atrs del borde posterior del hueso y de la espina citica por una superficie sea convexa: la superficie retrocotiloidea. Hacia arriba, en su unin con el ala ilaca, la ceja cotilidea est surcada por un canalculo: el canal subcotiloideo, por donde transcurre el tendn reflejo del recto anterior. Fosa ilaca externa: Formada por el ala ilaca que se inclina sobre el cotilo a la manera de un vasto tejado seo, limitada hacia arriba por el borde superior del hueso, o cresta ilaca, hacia adelante por la parte superior del borde anterior, hacia atrs por el borde posterior, dirigida en un plano casi sagital, la fosa ilaca externa mira hacia abajo, atrs y afuera. Ms extendida en altura en su parte anterior, es, en su conjunto, convexa en sentido anteroposterior y cncava en sentido vertical. Est marcada por dos lneas curvas rugosas, las lneas semicirculares anterior y posterior (lnea gltea) que, partiendo del vrtice de la escotadura citica mayor (a nivel del borde posterior) se dirigen divergentes hacia los dos extremos anterior y posterior de la cresta ilaca. Dichas lneas semicirculares delimitan tres campos de insercin muscular para los tres msculos glteos: uno, anterior, el ms extenso, para el glteo menor; el campo central, de extensin ms reducida, para el glteo mediano, y el tercero, el ms pequeo, para el glteo mayor (fig. 1). Agujero obturador y su marco seo. Por debajo de la cavidad cotilidea, el hueso coxal presenta un amplio orificio: el agujero obturador. Limitado por el cuerpo del pubis, la rama iliopbica, la escotadura isquiopbica, el isquion y la rama isquiopbica, colmado en gran parte en estado fresco por la membrana obturatriz, este agujero constituye el soporte esqueltico de la regin obturatriz.
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Fig. 1. Vista externa del hueso coxal con sus inserciones musculares 1 Insercin del dorsal ancho en la cresta ilaca, 2 Insercin del glteo mediano por delante de la lnea semicircular posterior. 3 Insercin del glteo mayor por detrs de la lnea semicircular posterior. 4 Espina citica e insercin del ligamento sacrocitico menor, 5 Insercin del gmino superior. 6 Insercin del gmino inferior, 7 Insercin del semimembranoso. 8 Insercin del semitendinoso. 9 Insercin del bceps crural. 10 Insercin del cuadrado crural. 11 Insercin del aductor mayor. 12 Insercin del obturador externo 13 Insercin del recto interno. 14 Insercin del aductor mediano 15 Insercin del recto mayor del abdomen, 16 Insercin del pectneo. 17 Insercin del ligamento iliofemoral 18 Insercin del tendn reflejo del recto anterior. 19 Insercin del tendn directo del recto anterior. 20 Insercin del sartorio. 21 Insercin del tensor de la fascia lata. 22 Insercin de la fascia lata. 23 Insercin del oblicuo mayor
Glteo menor
Cara interna o endoplvica del hueso coxal No forma parte de la regin de la cadera y ser descrita con la pelvis. Recordemos solamente que est dividida en su parte media por una cresta sea muy neta, la lnea innominada, en dos partes distintas: arriba, la fosa ilaca interna que da insercin al msculo ilaco y presenta en su parte posterior la superficie auricular, articulada con el sacro; y abajo, el agujero obturador y la superficie cuadriltera que da insercin al msculo obturador interno. (fig. 1bis) Borde superior Grueso y rugoso, forma la cresta ilaca. Describe una curva en forma de "S" itlica convexa por fuera en su parte anterior y convexa por dentro en su parte posterior. Presta insercin por su vertiente superior a los msculos anchos del abdomen, por la parte posterior de su labio externo al msculo glteo mayor y presenta en la unin de su tercio medio un abultamiento importante: la tuberosidad del glteo mediano o eminentia glutealis, donde se fijan este msculo y la cinta de Maissiat.
(fig. 1bis) Vista endopelviana del hueso coxal con sus inserciones musculares 1 Transverso del abdomen. 2 Inserciones del ilaco. 3 Insercin del sartorio. 4 Insercin del psoas menor. 5 Inserciones del elevador del ano. 6 Inserciones del transverso profundo del perin. 7 Inserciones del msculo isquiocavernoso. 8 Inserciones del transverso superficial del perin. 9 Inserciones del obturador interno. 10 Inserciones del gmino inferior. 11 Inserciones del elevador del ano. 12 Insercin del ligamento sacrocitico menor. 13 Inserciones del obturador interno. 14 Insercin de la masa sacrolumbar. 15 Inserciones del transverso. 16 Inserciones del cuadrado lumbar.
La protuberancia de la cresta ilaca, fcilmente perceptible a la palpacin, forma el lmite superior de la regin de la cadera y su punto ms elevado se sita a la altura de la apfisis espinosa de la 4 vrtebra lumbar. Sus dos extremos estn marcados por otras tantas prominencias seas importantes: la espina ilaca anterosuperior por delante, y la espina ilaca posterosuperior por detrs. Borde anterior Se extiende desde la espina ilaca anterosuperior hasta el pubis, se dirige primeramente hacia abajo, hasta llegar a nivel del cotilo, y despus en forma oblicua y brusca hacia adelante y adentro. Este borde presenta sucesivamente: la prominencia voluminosa de la espina ilaca anterosuperior, que da insercin al arco crural, al sartorio y al tensor de la fascia lata; una pequea escotadura por donde pasa el nervio femorocutneo; una prominencia relativamente poco marcada: la espina ilaca anteroinferior, en la que se fija el msculo recto anterior; una amplia escotadura por donde se desliza el msculo psoas ilaco; una superficie lisa y regular: la superficie pectnea; un tubrculo redondeado: la espina del pubis, reparo seo constante e importante que da insercin al arco crural; por ltimo, a nivel del borde superior del pubis, una faceta de insercin para el msculo recto mayor del abdomen (fig. 1) Borde posterior Muy accidentado, tiene como caracterstica esencial ser sumamente recortado. De direccin vertical muy pronunciada, presenta sucesivamente de arriba a abajo: una eminencia voluminosa: la espina ilaca posterosuperior, que presta insercin a los ligamentos de la articulacin sacroilaca y al ligamento sacrocitico mayor; una escotadura interespinosa; la prominencia de la espina ilaca posteronferior; una ampla escotadura redondeada: la escotadura citica mayor, que permite comunicar bastamente la regin gltea con la cavidad plvica. Su parte superior est marcada a menudo por un pequeo tubrculo: el tubrculo del piramidal de Morestin; una eminencia triangular y cortante: la espina citica, que da insercin al ligamento sacrocitico menor y al msculo gmino superior; una segunda escotadura mucho menos acentuada; la escotadura citica menor, cuyo borde inferior presta insercin al gmino inferior; por ltimo, la voluminosa tuberosidad isquitica, que da insercin al cuadrado crural, a los isquiotibiales y al msculo aductor mayor. Borde inferior Se extiende del cuerpo del pubis a la tuberosidad isquitica, trazando una curva de concavidad posterointerna marcada sobre todo adelante, y forma por su borde endoplvico el lmite del estrecho inferior de la pelvis; presta insercin por su cara exoplvica a los msculos aductores. EXTREMO SUPERIOR DEL FMUR Comprende cuatro partes: la cabeza, el cuello, el trocnter mayor y el trocnter menor. MORFOLOGA Cabeza del fmur. Destinada a articularse con el cotilo, representa las dos terceras partes de una esfera de 20 a 25 mm de radio. Su contorno no es rigurosamente circular, sino que aparece ms extensa de adelante atrs. Est revestida de una capa de cartlago hialino, ms espeso en la parte superior, y presenta en su parte posterior e interna una depresin rugosa: la fosita del ligamento redondo, donde se inserta este ligamento. La
cabeza femoral est orientada hacia arriba, afuera y un poco adelante, orientacin que le es conferida por el cuello anatmico que le sirve de soporte. Cuello femoral. El cuello anatmico del fmur, que une la cabeza femoral al macizo trocanteriano, tiene forma cilndrica, achatado en sentido anteroposterior. De 35 a 45 mm de largo 20 a 30 mm de alto, est inclinado sobre el eje de la difisis a la vez en sentido transversal y en sentido anteroposterior. Su eje forma, en efecto con el de la difisis, un ngulo de inclinacin de 120 y un ngulo de anteroversin o de declinacin abierto por dentro y adelante de alrededor de 25. El valor de estos ngulos puede ser modificado por ciertas condiciones patolgicas congnitas o adquiridas. El cierre del ngulo de inclinacin constituye la coxa vara, y su abertura exagerada la coxa valga.
La cara anterior del cuello femoral, convexa y enteramente lisa, es limitada hacia afuera por la lnea intertrocanteriana anterior, que da insercin a la cpsula. La cara posterior, igualmente convexa, orientada ligeramente hacia abajo y limitada por fuera por la cresta intertrocanteriana posterior donde se inserta el msculo cuadrado crural, slo est revestida por la cpsula en sus 2/3 internos. El borde superior, muy corto, se extiende horizontalmente desde la cabeza femoral al trocnter mayor. El borde inferior, ms largo y muy oblicuo hacia abajo y afuera, alcanza progresivamente la parte superior de la difisis y forma una de las races del trocnter menor. El extremo interno del cuello femoral, en el que abundan los orificios vasculares, se ensancha en la proximidad de la cabeza. El extremo externo se confunde con el trocnter mayor. Trocnter mayor. Es una voluminosa eminencia sea de forma aproximadamente cuadriltera situada inmediatamente por fuera del cuello femoral, al cual desborda netamente hacia arriba. La cara externa, superficial, fcilmente perceptible bajo los tegumentos, es ligeramente convexa. Est cruzada por una cresta rugosa oblicua hacia abajo y adelante: la cresta del glteo mediano. De una parte y de otra de esta cresta se extienden, en estado fresco, dos bolsas serosas: la del glteo mediano, arriba, y la del glteo mayor, abajo. La cara interna se confunde con la parte externa del cuello, excepto por arriba y atrs, donde se destaca de ste y presenta una cavidad profunda: la cavidad digital, donde vienen a insertarse el obturador externo, el obturador interno y los msculos gminos pelvianos. El borde superior, netamente diferenciado, presenta una faceta ovalada para la insercin del piramidal. El borde posterior, que se prolonga hacia abajo por la lnea
intertrocanteriana posterior, presta insercin al cuadrado crural. El borde anterior, muy grueso, da insercin al glteo menor. El borde inferior se confunde por abajo con la parte superior de la difisis y presenta una cresta rugosa para la insercin del vasto externo, cresta que constituye un punto de referencia clsico en ciruga. Trocnter menor. Es un tubrculo notoriamente cnico situado en la parte superior e interna del borde inferior del cuello femoral y que presta insercin al tendn del msculo psoas ilaco. Est formado por la convergencia a su nivel de tres races: el borde inferior del cuello, la lnea intertrocanteriana posterior y la cresta del pectneo. Cuello quirrgico. Es una zona de transicin que une el conjunto del macizo trocanteriano a la parte superior de la difisis.
Inserciones de la cara externa del fmur derecho 1 Msculo glteo mediano 2 Msculo glteo menor 3 Msculo vasto externo 7 Ligamento iliofemoral
Inserciones del borde posterior del fmur derecho 1 Msculo glteo mediano 2 Msculo cuadrado crural 3 Msculo psoasilaco
Inserciones de la cara anterior del fmur derecho 1 Msculo piramidal de la pelvis 2 Msculo glteo menor 3 Msculo vasto externo 7 Msculo vasto interno 8 Ligamento pubofemoral 9 Ligamento iliofemoral
ARQUITECTURA Y DESARROLLO Arquitectura: Destinada a trasmitir el peso del cuerpo al miembro inferior en la marcha y la posicin erguida, la extremidad superior del fmur est formada por una lmina de tejido seo compacto que envuelve una masa de tejido esponjoso cuyas trabculas se ordenan segn las lneas de fuerza (fig. 2)
Fig. 2. Arquitectura del extremo superior del fmur 1 Fascculo trocanteriano. 2 Fascculo arciforme. 3 Lmina cortical diafisaria externa. 4 Conducto medular. 5 Trocnter menor. 6 Lmina cortical diafisaria interna. 7 Arbotante inferior del cuello. 8 Abanico de sustentacin. 9 Ncleo central de la cabeza, formado por el cruce del fascculo ceflico surgido de la cortical externa con el abanico de sustentacin. 10 Lmina compacta supracervical. 11 Trocnter mayor.
Las fuerzas de presin son recibidas por las dos lminas corticales compactas diafisarias interna y externa, que se engruesan considerablemente a nivel del cuello quirrgico. La lmina interna se prolonga adelgazndose en la parte inferior del cuello, del cual forma el arbotante inferior. De esta lmina, a nivel del trocnter menor, nace una prolongacin compacta que asciende perpendicularmente en el tejido esponjoso del cuello: el espoln de Merckel. A partir de las dos zonas de apoyo constituidas por estas dos lminas compactas nacen tres sistemas de trabculas esponjosas que se irradian en la epfisis superior: de la lmina externa nace un sistema de trabculas oblicuas por arriba y adentro, dirigidas hacia la cabeza femoral: es el haz ceflico o haz arciforme de Gallios y Bosquette; de la lmina interna nacen dos sistemas distintos: uno, dirigido hacia arriba y afuera a la parte superior del trocnter mayor, constituye el haz trocanteriano; ste se entrecruza con el haz arciforme para integrar una ojiva cuya clave de bveda est situada en la unin del cuello femoral y el trocnter; el otro haz se dirige oblicuamente hacia arriba adentro hacia el polo superior de la cabeza del fmur; constituye el abanico de sustentacin de Delbet, cuya parte ms baja y ms posterior corresponde al espoln de Merckel. Este conjunto de trabculas se ve completado por un sistema accesorio nacido de la lmina compacta que forma la parte superior del cuello; de esta lmina supracervical nacen, en efecto, dos tipos de trabculas seas: unas que se dirigen hacia el trocnter y otras hacia la parte media de la cabeza, donde se entrecruzan con las trabculas arciformes para formar el ncleo central de la cabeza femoral. Existe de ese modo entre el abanico de sustentacin, el haz trocanteriano y la lmina supracervical, un punto dbil, sede electiva de las fracturas transcervicales del cuello femoral. En el anciano, la osteoporosis de la ojiva explica la posibilidad y la frecuencia de las fracturas cervicotrocanterianas, cuyo carcter habitualmente dentado se explica por la penetracin del espoln de Merckel en el tejido, esponjoso subcervical. LA ARTICULACIN COXOFEMORAL: Une la cintura pelviana al miembro inferior, al cual transmite el peso del cuerpo en la posicin erguida y en la marcha; la articulacin coxofemoral es una enartrosis casi perfecta, a la vez slida y mvil, profundamente situada bajo espesas masas musculares. SUPERFICIES ARTICULARES: Estn representadas por la cabeza femoral y por la cavidad cotilidea del hueso coxal, agrandada por un rodete fibrocartilaginoso perifrico Cabeza femoral. Representa los 2/3 de una esfera de 20 a 25 mm de dimetro, que mira hacia arriba, adentro y un poco adelante, orientacin determinada por la del cuello anatmico que la une a la difisis y al macizo trocanteriano. Presenta en su parte posteroinferior una fosita rugosa para la insercin del ligamento redondo. A excepcin de esta fosita que, como se ver ms adelante, es extraarticular, la cabeza femoral est enteramente revestida de una capa de cartlago hialino, cuyo espesor vara entre 1 y 3 mm y alcanza su mximo a nivel del polo superior. Ctilo. Es una amplia cavidad de forma hemiesfrica situada en la cara externa del hueso coxal, en el punto de reunin de los tres huesos primitivos, por debajo de la fosa ilaca externa, por encima y detrs del agujero obturador. Est limitada por un reborde seo, la ceja cotilidea; muy desarrollada por detrs, saliente por arriba y menos marcada por delante, la cual presenta tres escotaduras de las que slo la ms inferior, la escotadura isquiopbica, es verdaderamente neta. La parte central, la ms profunda del ctilo, desprovista de cartlago, tiene una situacin extraarticular. Constituye el trasfondo del ctilo; de forma cuadriltera, este trasfondo est
ocupado por un rodete adiposo y presta insercin al ligamento redondo. La parte perifrica del cotilo, la nica verdaderamente articular, presenta la forma de una media luna cuyos dos cuerno van a reunirse a nivel de la escotadura isquiopbica. Esta medialuna articular est, en estado fresco, recubierta por una capa de cartlago hialino cuyo espesor alcanza el mximo en la periferia. En su conjunto la cavidad cotilidea est orientada hacia afuera, abajo y un poco adelante; envuelve completamente la cabeza femoral, pero se ve, en todo caso, agrandada por un fibrocartlago perifrico: el rodete cotilideo. Rodete cotilideo Es un anillo fibrocartilaginoso fijado al contorno del ctilo. De forma triangular al corte, presenta una cara basal adherente a la ceja cotilidea en toda su extensin; rellena las escotaduras iliopbica e ilioisquitica, pero pasa a manera de puente por encima de la escotadura isquiopbica; el rodete recibe a este nivel el nombre de ligamento transverso del acetbulo; ste trasforma la escotadura isquiopbica en un orificio osteofibroso, el orificio isquiopbico, que hace comunicar el trasfondo cotilideo con la regin obturatriz y da paso a los vasos destinados al ligamento redondo. La cara externa del rodete, convexa, se adhiere a la cpsula; la cara interna, ligeramente cncava, lisa, contina insensiblemente la superficie articular del cotilo. El rodete cotilideo constituye no slo una parte de las superficies articulares de la articulacin coxofemoral, sino que representa tambin uno de sus principales medios de unin; envolviendo el contorno de la cabeza femoral, se basta por s solo para mantenerla en su lugar dentro del cotilo (fig. 3 y 4) Fig. 3 Corte frontal esquemtico
de la articulacin coxofemoral 1 Cpsula articular desdoblada a nivel del canal Supracotilideo 2 Rodete cotilideo. 3 Cpsula 4 Sinovial 5 Zona de reflexin cervical de la cpsula 6 Cpsula 7 Rodete cotilideo que forma el ligamento transverso del acetbulo 8 Tienda del ligamento redondo 9 Ligamento redondo 10 Tienda del ligamento redondo, 11 Cavidad articular Fig. 4 Sinovial de la articulacin coxofemoral y tienda del ligamento redondo. 1 Cabeza femoral 2 Insercin de la sinovial en la periferia del cartlago ceflico. 3 Cuello femoral tapizado por la sinovial 4 Hoja sinovial que tapiza la cara profunda de la cpsula. 5 Cpsula seccionada. 6 Tienda del ligamento redondo, 7 Ligamento redondo. 8 Trasfondo del acetbulo. 9 Medialuna articular cotilidea. 10 Insercin coxal de la cpsula
MEDIOS DE UNIN: Comprenden una cpsula y ligamentos. CPSULA. Es un manguito fibroso fijado, por una parte, al contorno de la cavidad cotilidea, y por otra, al cuello femoral.
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Inserciones Por dentro, la cpsula se fija al contorno de la ceja cotilidea y a la cara externa del rodete. A nivel de la escotadura isquiopbica, se adhiere al borde libre del ligamento transverso del acetbulo, dejando libre el orificio osteofibroso isquiopbico. En la parte posterior de la articulacin, la cpsula prolonga sus inserciones a la superficie sea retrocotilidea, hasta la cercana de la escotadura citica mayor. Por arriba y adelante, se desdobla en dos hojas que se fijan en los dos bordes del canal supracotilideo y forman de ese modo un tnel osteofibroso por donde pasa el tendn reflejo del msculo recto anterior. Por fuera, las inserciones de la cpsula en el cuello femoral se extienden a mayor distancia por delante que por detrs. Por delante, en efecto, sus inserciones se extienden hasta la lnea intertrocanteriana, mientras que por detrs la lnea de insercin capsular se detiene a 2 cm por dentro de la lnea intertrocanteriana posterior. Constitucin y estructura. La cpsula articular de la articulacin coxofemoral est formada por tres tipos de fibras: longitudinales, circulares y recurrentes; las fibras longitudinales son superficiales y se espesan para formar los principales ligamentos; las fibras circulares, profundas, forman una especie de fronda alrededor del cuello femoral; en la parte externa de la articulacin, dichas fibras se condensan para formar una especie de rodete: la zona orbicular de Weber, visible sobre todo en la cara posterior de la cpsula; las fibras recurrentes se desprenden de la cara profunda de la cpsula en su parte externa y ascienden a lo largo del cuello femoral para ir a fijarse a nivel del cartlago articular de la cabeza. En este trayecto recurrente, levantan la sinovial y le hacen formar repliegues: los frenos de la cpsula (frnula capsulae), que son particularmente netos en la parte inferior del cuello.
LIGAMENTOS. Son cuatro: un ligamento intracapsular pero extrasinovial, el ligamento redondo, y tres haces que refuerzan la cara superficial de la cpsula, los ligamentos iliofemoral, isquiofemoral y pubofemoral. a) Ligamento redondo. Es un cordn fibroso aplastado que se extiende desde la cabeza femoral al trasfondo cotilideo. De alrededor de 3 cm. de largo por 8 a 10 mm. de ancho, se fija sobre la cabeza femoral en la parte anterosuperior de la fovea capitis. Contornea la parte inferior de la cabeza femoral, a la cual se adhiere, pero de la que queda separado por una vaina sinovial. Es, por lo tanto, intracapsular pero extrasinovial. Se recuesta en el trasfondo cotilideo y se divide en tres haces: un haz anterior, que termina en el borde anterior de la escotadura isquiopbica; un haz posterior, mas voluminoso, que pasa por el orificio osteofibroso isquiopbico y va a terminar en la cara externa del borde posterior de la escotadura isquiopbica; un haz medio que termina a la vez en el ligamento transverso del acetbulo y en el trasfondo seo (figs. 3 y 4).
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b) Ligamento iliofemoral o ligamento de Bertin. Es el ms slido de los ligamentos de la articulacin coxofemoral. Nace un poco por debajo de la espina ilaca anteroinferior y sobre la parte anterosuperior de la ceja cotilidea. Dirigido oblicuamente hacia abajo y afuera, se extiende en abanico sobre la cara anterior de la cpsula y se fija sobre toda la extensin de la lnea intertrocanteriana anterior. Sus dos bordes engrosados pueden ser tenidos por dos haces distintos: el fascculo superior va a insertarse en el tubrculo pretrocanteriano, por debajo del msculo glteo menor, del que est separado por una bolsa serosa y el cual le enva a este nivel una expansin aponeurtica de refuerzo; asimismo, en su parte interna est igualmente reforzado por el tendn recurrente del recto anterior, o ligamento iliotendinopretrocanteriano. El fascculo inferior iliopretrocantneo, mucho ms delgado, va a fijarse al tubrculo pretrocantneo. c) Ligamento pubofemoral. Se halla tambin situado en la cara anterior de la articulacin. Poco resistente, tiene su origen en la eminencia iliopectnea y la parte adyacente de la ceja cotilidea y, despus de un trayecto oblicuo hacia abajo y afuera, va a terminar en la fosita pretrocantnea. Con el ligamento iliofemoral, forma en la cara anterior de la articulacin la llamada N de Weicker, entre cuyas ramas una dehiscencia de la cpsula puede hacer comunicar la sinovial de la articulacin con la bolsa serosa del psoas. Recibe a menudo haces de refuerzo nacidos de las aponeurosis del psoas y del pectneo (fig. 5) d) Ligamento isquiofemoral. Est situado en la cara posterior de la articulacin coxofemoral y es el menos resistente de los ligamentos de sta. Su insercin coxal, muy ancha, se extiende a la parte isquitica de la ceja, al rodete cotilideo y al canal subcotilideo. Sus fibras convergen por fuerza esbozando un movimiento de torsin particularmente perceptible en posicin de extensin, y se dividen en tres haces: un fascculo superior, llamado isquiosupracervical, que cruza en aspa el borde superior del cuello femoral para terminar inmediatamente encima de la fosita digital en la cara interna del trocnter mayor un fascculo medio, o isquiozonular, que se dirige inmediatamente hacia afuera y se confunde con las fibras de la zona orbicular; un fascculo inferior, o isquiosubcervical, formado por algunas fibras que cruzan el borde inferior del cuello femoral para perderse despus en la cara inferior de la cpsula (fig 6).
Fig. 5. Articulacin coxofemoral, vista anterior. 1 Espina ilaca anterosuperior 2 Tendn directo del recto anterior. 2' Tendn recurrente del recto anterior 3 Ligamento iliofemoral (Bertn) con 3'Su haz iliopretrocanteriano y 3"Su haz iliopretrocantneo. 4 Glteo menor. 5 Trocnter mayor. 6 Tendn del psoas. 7 Isquin. 8 y 9 Membrana obturatriz. 10 Ligamento pubofemoral. 11 Cpsula de lo articulacin coxofemoral.
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Fig. 6. Articulacin coxofemoral vista posterior 1 Cresta ilaca. 2 Tendn reflejo del recto anterior. 3 Ligamento isquiofemoral, haz isquiosupracervical. 4 Ligamento isquiofemoral, haz isquiozonular. 5 Glteo mediano, 6 Ligamento isquiofemoral, haz isquioinfracervical 7 Zona orbicular. 8 Trocnter mayor. 9 Glteo mayor. 10 Tendn del psoas. 11 Isquin. 12 Espina citica 13 Membrana obturatriz
SINOVIAL Comprende dos partes: la sinovial propiamente dicha y la tienda del ligamento redondo. La sinovial propiamente dicha tapiza la cara profunda de la cpsula. Se inserta en el borde libre del rodete cotilideo, desciende a la cara profunda de la cpsula, se refleja sobre s misma y asciende alrededor del cuello, para ir a fijarse en el contorno del cartlago ceflico. A nivel de su reflexin en la parte externa de la articulacin, est levantada por las fibras recurrentes de la cpsula y forma varios repliegues: los frnula capsulae. La tienda del ligamento redondo es una formacin sinovial de forma esquemticamente de cono truncado insertada por una parte en el borde de la fovea capitis, y por otra en el ligamento trasverso del acetbulo y en el contorno del trasfondo cotilideo, en el lmite central de la medialuna articular del cotilo alrededor de las inserciones del ligamento redondo. ste se ve, por lo tanto, aislado de la cavidad articular: si bien es intracapsular, es tambin extrasinovial y extraarticular (fig. 4).
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MUSCULOS DE LA CADERA
GLTEO MENOR (Nervio glteo superior L4, L5, S1)
Se encuentra situado por delante y por dentro del glteo mediano. Es mucho ms delgado, pero al estar encerrado en un compartimiento inextensible aumenta su tensin con escasa repercusin energtica. Origen: En la parte anterior de la fosa iliaca externa. Insercin: En la punta del trocnter mayor. Funcin: Es abductor, predominando la accin flexora y rotadora interna, aunque tambin existe la accin extensora y rotadora externa:
Sus fibras ms superiores: flexoras y rotadoras internas. Es el ms importante rotador interno. Sus fibras ms inferiores: extensoras y rotadoras externas. Cuando se contraen a la vez predomina la accin abductora. Tambin es equilibrador de la pelvis
GLTEO MAYOR (Nervio glteo L5, S1, S2) Es un msculo muy especfico del ser humano que mantiene el tronco erguido. Es uno de los ms gruesos del organismo y el ms grueso de la cadera. Ocupa el 1/3 superior de la nalga. Origen: En los 2/3 superiores de la fosa iliaca externa, en la parte posterior del sacro, en el coxis, en los ligamentos sacrociticos y todas las fibras profundas se originan en la fascia que le separa del glteo medio. Desde ah sus fibras adquieren diferentes trayectorias que al principio son divergentes para hacerse finalmente convergentes. Erguidos el glteo oculta el isquion, pero al realizar flexin de caderas asciende el bordee inferior del glteo y queda ms expuesto el isquion. Insercin: En la lnea de trifurcacin externa de la lnea spera. Muchas fibras terminan en la fascia lata. Funcin: Las fibras superiores: abductoras. Las fibras inferiores: aductoras. Todas las fibras: extensoras y rotadoras externas (pero si flexionamos la cadera fuertemente sus fibras pasan a hacerse flexoras). Su mxima eficacia se alcanza alrededor de los 90 de flexin. Es un gran estabilizador de la pelvis, especialmente en la contraccin bilateral. El simple tono de los glteos mayores nos mantiene erguidos, evitando que el tronco se vaya hacia delante o se venza, siendo un msculo muy especfico del ser humano. Es un msculo retroversor de la pelvis y, por tanto, disminuye la hiperlordosis lumbar. Con los 2 pies y el tronco fijos produce un aumento del ngulo de inclinacin y se verticaliza la pelvis, interviniendo en acciones como el coito. El glteo mayor tiene un problema: si flexionamos mucho la cadera lo elongamos de manera excesiva, por lo que al ser muy grueso se cansa fcilmente por necesitar grandes cargas energticas. Es muy econmico en posicin bpeda, pero en flexin no es capaz de soportar ms de 5-6 contracciones. GLTEO MEDIANO (Nervio glteo superior L4, L5, S1) Se encuentra situado inmediatamente delante del glteo mayor. Origen: En la zona media de la fosa iliaca externa, en la cresta iliaca. Insercin: En la cara externa del trocnter mayor. Funcin: Abductor principal, pero al contrario que el glteo menor su accin extensora y rotadora externa predomina sobre su componente flexor y rotador interno. Con los pies y codos fijos: estabilizador de la pelvis.
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La contraccin de forma: Tnica: mantiene el equilibrio de la pelvis (caminar, saltar, correr). Concntrica: eleva la cadera contraria (subir escalones). Excntrica: acta sobre la cadera del mismo lado (bajar escalones). OBTURADOR EXTERNO (Rama posterior del nervio obturador L3, L4) Es el ms profundo de todos y se encuentra delante del cuadrado crural. Origen: En el reborde externo del agujero obturador. Insercin: En la punta del trocnter mayor. Funcin: Ms que rotador externo es reforzador de la cpsula articular. OBTURADOR INTERNO (Nervio del obturador interno L5, S1, S2) Se trata de un msculo en V y bastante largo que se encuentra situado encima del cuadrado crural. Origen: En el reborde interno del agujero obturador. Insercin: En la punta del trocnter mayor. Funcin: Rotador externo. PIRAMIDAL (Nervio del piramidal L5, S1, S2) Origen: En la zona media de la cara anterior del sacro. Sale de la pelvis por el agujero sacrocitico mayor y desde ah se dirige hacia abajo por debajo del glteo. Insercin: En la fosita digital de la punta del trocnter mayor. Funcin: Rotador externo, abductor y extensor. CUADRADO FEMORAL (Nervio de cuadrado femoral L5, S1) Se observa al quitar los msculos glteo menor y glteo mediano. Como su nombre indica tiene forma cuadrada. Origen: En la rama isquiopubiana. Insercin: En la cara posterior del trocnter mayor. Funcin: Rotador externo. GMINOS (Superior Nervio del obturador interno. Inferior Nervio del cuadrado femoral L5, S1, S2) Ocupan el borde superior e inferior del agujero obturador. Origen: Alrededor del agujero obturador. Insercin: En la punta del trocnter mayor. Funcin: Rotador externo.
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VASCULARIZACIN La vascularizacin arterial de la articulacin coxofemoral y de las piezas seas que la integran proviene de muchas fuentes: ante todo, de la arteria femoral, por intermedio de las circunflejas; de la obturatriz, por intermedio de su rama externa; ms accesoriamente, de la gltea y de la isquitica. La circunfleja anterior, nacida de la femoral profunda, aborda la articulacin pasando entre los msculos psoas y recto anterior, y se anastomosa sobre la cara posterior del trocnter mayor con la circunfleja posterior. De ella nacen la arteria anterior del cuello, que asciende en direccin a la cabeza femoral, y la arteria anterior del trocnter mayor, cuyas ramas ganan los orificios vasculares situados a nivel de la lnea intertrocanteriana anterior La circunfleja posterior, nacida igualmente de la femoral profunda, pasa por el intersticio psoas-pectneo y despus entre el obturador externo y el aductor mayor, para anastomosarse alrededor del cuello quirrgico del fmur con la circunfleja anterior, formando un crculo arterial. Da notoriamente origen a la arteria inferior del cuello y a varias ramas ascendentes destinadas al cuello y a la cabeza femoral; adems, enva a menudo a la cara posterior de la articulacin una rama recurrente que sube a lo largo de la lnea intertrocanteriana posterior para anastomosarse con la arteria anterior del trocnter La rama posterior, o externa, de la obturatriz irriga en primer trmino la parte anteroinferior de la ceja y del rodete cotilideo. Da origen, sobre todo, a la arteria acetabularia que penetra por el orificio isquiopbico en el trasfondo cotilideo y da la arteria del ligamento redondo. Esta gana la cabeza femoral, que irriga siguiendo al ligamento redondo, para despus anastomosarse con las ramas de las circunflejas. La disminucin en el anciano del aporte sanguneo que este vaso asegura, explica en parte las necrosis de la cabeza femoral despus de fracturas subcapitales del cuello del fmur. Secundariamente, la isquitica y la gltea proporcionan ramas a la parte posterior de la articulacin, en especial la arteria del techo del cotilo, cuya ausencia congnita ha sido invocada como causa de aplasia del techo del cotilo y de luxacin congnita de la cadera. La isquitica, la gltea y la rama posterior de la obturatriz forman con frecuencia un crculo arterial pericotilideo. La vascularizacin venosa presenta una disposicin calcada de la arterial. El drenaje linftico se efecta: por una parte, hacia los ganglios retrocrurales externos; por otra parte, hacia los ganglios retrocrurales internos y los ganglios inguinales profundos; finalmente, por intermedio de los linfticos del acetbulo, hacia los ganglios obturadores e ilacos externos. INERVACIN Est asegurada, en su parte anterior, por ramos del crural y del obturador, ramos del plexo lumbar; por detrs, por el citico y el nervio del cuadrado crural, ramas del plexo sacro El nervio crural proporciona una serie de pequeas ramas anteriores nacidas, por una parte, del musculocutneo interno o del nervio del pectneo, y por otra, del nervio del cuadrceps crural ms afuera. El obturador da una rama importante: el nervio articular anterior de la cadera. Nace en la cavidad pelviana y se divide a la salida del canal subpubiano en tres ramas: una para el rodete, el nervio acetabular que penetra en el trasfondo cotilideo, y una para la cara anterior de la cpsula. Secundariamente y de manera no constante, el obturador da origen a una rama suprapubiana que inerva la parte anterior del rodete.
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El nervio del cuadrado crural y del gmino inferior da una o dos ramas articulares en la cara posterior de la articulacin; el conjunto de estas ramas constituye el nervio articular principal posterior. El citico mayor da en forma inconstante una rama articular para la parte ms baja de la cara posterior de la articulacin.
RELACIONES Las relaciones de la coxofemoral hacen de ella una articulacin profunda y de difcil acceso quirrgico POR DENTRO: En primer trmino se hallan las relaciones pelvianas, que se realizan por intermedio del fondo del cotilo con el obturador interno y la superficie cuadriltera del hueso coxal, por encima de las inserciones del elevador. A ms distancia est el tejido celular subperitoneal, donde pueden propagarse ciertos abscesos fros de la coxalgia; ms lejos an, la vagina y el recto, por donde es clnicamente posible explorar al tacto el fondo del cotilo. Ms abajo, las relaciones internas son extrapelvianas y se realizan con la regin obturatriz, centrada sobre el agujero obturador, al cual tapizan los msculos obturadores y las membranas obturatrices, que dejan libre por arriba el canal subpbico de donde emergen el nervio y los vasos obturadores. Ms abajo y ms atrs, el isquin constituye un punto de referencia importante. POR DEBAJO: La articulacin es igualmente profunda y domina el borde superior del aductor mayor, que cruzan el tendn del obturador externo y la arteria circunfleja posterior. POR ARRIBA: El techo del cotilo est orillado por el tendn reflejo del recto anterior. Notoriamente, la articulacin se ve rematada por la visera sea de la fosa ilaca externa, de donde los msculos glteos descienden hacia el trocnter mayor. POR FUERA: La eminencia sea del trocnter mayor constituye una referencia y una zona de inserciones musculares hacia la cual convergen de atrs a adelante los tres msculos glteos menor, mediano y mayor que se superponen por este orden "como las tejas de un tejado", formando as un obstculo que se debe remover seccionando el trocnter mayor cuando se aborda la articulacin por la va externa. POR ATRS: La articulacin coxofemoral est profundamente situada en el fondo de la regin gltea. En contacto directo con la articulacin, la cortina muscular de los pelvitrocanterianos comprende de arriba a abajo el piramidal, el obturador interno y los gminos, el cuadrado crural y, finalmente, el obturador externo.
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Sobre este plano muscular, en una vasta acumulacin celulosa que comunica con los espacios celulares del muslo y de la pelvis, transcurren los elementos vasculares y nerviosos salidos de la escotadura citica mayor: paquete glteo superior por arriba; nervios citico mayor y menor, arteria isquitica, arteria pudenda interna y nervio anal por abajo. Cubriendo todo este complejo la masa muscular del glteo mayor, quien ha sido por largo tiempo considerado como un obstculo difcilmente franqueable para abordar la cadera por va posterior. POR DELANTE: Aunque un tanto superficial, la articulacin est protegida por una serie de msculos de direccin sensiblemente vertical, pero cuyos intersticios no son todos franqueables en razn de los elementos vasculonerviosos que los recorren. En la parte interna de la regin, el psoas y el pectneo forman el suelo del tringulo de Scarpa, por donde corren los vasos femorales y donde se ramifica el nervio crural. Ms afuera, entre el sartorio y el tensor de la fascia lata, cuyo intersticio est cruzado por los vasos y el nervio del cuadrceps crural, la articulacin est protegida slo por el tendn del recto anterior, que constituye la principal referencia del acceso anteroexterno. MOVIMIENTOS Articulacin slida y bien adaptada a la posicin erguida por el bloqueo que asegura el sistema capsuloligamentoso, la cadera es tambin una articulacin particularmente mvil. Como en todas las enartrosis, los movimientos pueden hacerse en todos los planos del espacio y asumir una variedad infinita. En la prctica, es habitual distinguir tres tipos de movimientos, correspondientes a los tres planos espaciales, y que son descritos a partir de la posicin de la cadera estando el sujeto de pie. Movimientos de flexinextensin: Se realizan alrededor de un eje horizontal y transversal y tienen una amplitud global de 135, de los cuales 120 son para la flexin v 15 para la extensin (fig. 7).
Fig.7. Movimientos de flexin y extensin de la articulacin de la cadera La flexin de la rodilla permite aumentar la flexin de la cadera de 90 a 120
La extensin, movimiento que lleva el muslo hacia atrs, solo tiene una amplitud reducida a partir de la posicin erecta. Se ve limitada por la tensin de todos los ligamentos y, especialmente, del ligamento iliofemoral. La flexin: movimiento que aproxima la cara anterior del muslo al abdomen tiene una amplitud de 120. Slo los primeros 45 de flexin se utilizan en la marcha normal. La flexin se ve limitada en primer lugar a 90 por la puesta en tensin de los msculos isquiotibioperoneos lo que explica que la flexin de la cadera ms all del ngulo recto no sea posible si no al precio de una flexin asociada de la rodilla, que libera los Isquioperoneos. Por ltimo, el movimiento se ve limitado por la puesta en tensin del ligamento isquiofemoral y por el contacto del cuello del fmur con la ceja cotilidea.
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Los msculos motores de la flexin-extensin son: Para la extensin, los isquiotibioperoneos y Glteo mayor. Para la flexin, los aductores, en los primeros grados de la flexin, y el psoas, el sartorio, el tensor de la fascia lata y el recto anterior para la continuacin del movimiento. Movimientos de abduccin y de aduccin. Se efectan alrededor de un eje horizontal anteroposterior y tienen una amplitud global de 75, de los cuales 45 son para la abduccin y 30 para la aduccin (fig. 8). La abduccin, movimiento que separa el muslo del eje del cuerpo, tiene una amplitud de 45 en posicin erecta y en rotacin indiferente. Esta amplitud puede aumentar considerablemente en flexin ligera y rotacin interna, y alcanzar de 80 a 90: es la posicin de gran desviacin lateral. El movimiento se ve normalmente limitado por la tensin de todos los ligamentos capsulares y por la del ligamento redondo La aduccin, movimiento que acerca el muslo al eje del cuerpo, no es en realidad posible sino asociada a una ligera flexin que permite el cruzamiento de los muslos: la amplitud del movimiento puede entonces alcanzar los 30. La aduccin est limitada por la puesta en tensin de los msculos glteos, del ligamento redondo y del ligamento iliofemoral. Los msculos motores de los movimientos de abduccin y de aduccin son: para la abduccin, los glteos mediano y menor, y ms secundariamente el piramidal, el obturador externo, el obturador interno y el tensor de la fascia lata; para la aduccin, en primer lugar el aductor mediano, ms accesoriamente los aductores mayor y menor, el pectneo, el recto interno y el sartorio.
Fig. 8. Movimientos de lateralidad de la articulacin de la cadera Abduccin = 60 Aduccin = 30
Movimientos de rotacin interna y externa. Se cumplen alrededor de un eje mecnico vertical que pasa por el centro de la cabeza femoral y por el borde externo del cndilo interno. Su amplitud global, que es de 60 cuando la cadera est en posicin erecta, puede alcanzar los 90 cuando la articulacin se halla en flexin (fig. 9). La rotacin externa, movimiento que lleva el trocnter mayor hacia atrs y hace girar la punta del pie hacia afuera, tiene la amplitud ms importante: 35 en extensin, es decir, ms de 3/5 del conjunto de los movimientos de rotacin. El movimiento se ve limitado por la puesta en tensin del fascculo superior del ligamento iliofemoral. La rotacin interna, movimiento que lleva el trocnter mayor un poco hacia adelante y hace girar la punta del pie hacia adentro, posee una amplitud ms reducida. Est limitada por la puesta en tensin del obturador interno, del piramidal, del fascculo inferior del ligamento iliofemoral y de la del ligamento isquiofemoral. Los msculos rotatorios son: para la rotacin externa: el psoas, los aductores, todos los pelvitrocanterianos, el glteo mayor, los fascculos posteriores de los glteos mediano y menor y, secundariamente, el tensor d la fascia lata; para la rotacin interna: los fascculos anteriores de los msculos glteo mediano y menor; no hay ningn msculo exclusivamente rotatorio interno.
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La combinacin de los diferentes movimientos elementales mencionados anteriormente culmina en los movimientos de circunduccin. La amplitud de stos es mucho ms reducida que a nivel del hombro, ya que la cadera es, sobre todo, una articulacin de esttica.
Fig. 9. Movimientos de rotacin de la cadera (vista superior del cuello del fmur que muestra la proyeccin de la extremidad inferior del fmur y de la rtula), Rotacin interna = 30 Rotacin externa = 30
PATOLOGA DE LA ARTICULACIN COXO FEMORAL

OSTEOCONDRITIS PRIMITIVA EN EL NIO O ENFERMEDAD DE LEGG PERTHES Y CALVE Tambin llamada necrosis primitiva idioptica o coxa plana. Vascularizacin: La epfisis est vascularizada por la arteria circunfleja posterior, y la metfisis por vasos de la misma arteria. El cartlago de conjuncin es una barrera infranqueable para los vasos Crecimiento de la extremidad inferior del fmur: La epfisis est constituida por el ncleo central que solamente es visible con Rx, y que tiene forma de corona cartilaginosa. El crecimiento se realiza a partir de la corona, que se va adelgazando con el paso de los aos. Hay un balance armonioso entre el cartlago de conjuncin crvico-ceflico y trocantreo. Patogenia: Es una enfermedad vascular cuyo comienzo puede ser un edema cartilaginoso de etiologa desconocida, o un derrame intraarticular. El edema o el derrame comprimen las terminaciones de la arteria circunfleja posterior y por una mala vascularizacin se produce la necrosis. Anatomopatologa: a) A nivel del ncleo ceflico. 1.- Perodo de necrosis: Necrosis ms o menos total, que generalmente es de aparicin brusca. El ncleo tiene una resistencia mecnica escasa y va seguido de una fragilidad de larga duracin. 2.- Perodo de reconstruccin: Hay una rehabilitacin progresiva y muy larga que termina en una solidez definitiva de la cabeza. El cotilo permanece intacto y como mantiene su forma esfrica, sirve para remodelar la cabeza femoral, salvo que el ncleo est aplastado por un apoyo muy continuado. Uno de los tratamientos ms importante, consiste en mantener la pierna sin carga, para que no aparezca la coxa plana y definitiva. La enfermedad suele durar de 18 meses a 4 aos.
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3.- Perodo de fragilidad: A medida que se va cargando sobre la cabeza femoral, hay mayor riesgo de coxa plana, pues el aplastamiento es debido a las fuerzas mecnicas. b) A nivel de, la metfisis. Hay acortamiento y espesamiento del cuello que va ms hacia abajo. A pesar de la osteonecrosis, y aunque la cabeza femoral se conserve esfrica, siempre habr marcas en el cuello anatmico del fmur, que es ms corto y grueso. Clnica: Es una enfermedad generalmente bilateral, que afecta al nio en un 90% de los casos. Comienza entre los 4 y 8 aos y es muy rara antes de los 5 meses y despus de los 10 aos. A) Comienzo. 1.- En un 90% de los casos hay un pequeo dolor difuso en la cadera, o en la rodilla, y el nio cojea; en el 10% restante, los dolores son violentos con impotencia funcional. Estos signos son pasajeros y pueden durar horas o algunos das. Es muy raro que estos nios se vean en una consulta de osteopata, ya que suelen ser descubiertos por mdicos, al consultar por los primeros dolores, sobre todo cuando hacen deporte o han corrido. 2.- En cuanto al aspecto radiolgico, ser necesario pedir Radiografa de frente, en rotacin interna mxima para liberar el cuello del fmur, apreciar su longitud y poder medirlo. En la placa se encontrar: - Un ensanchamiento de la interlnea, debido al derrame. - Una condensacin del ncleo. - Manchas en la metfisis. Si se supone el diagnstico o ya est confirmado, se coloca la cadera del nio sin carga inmediatamente. El diagnstico deber confirmarse con Rx de control 3 semanas ms tarde. B) Fase de estado o de enfermedad declarada 1.- Al examen puede existir: - Marcha normal o cojera. - Dolores o no. - Amiotrofia o atrofia muscular. - Limitacin de la abduccin y rotacin interna. 2.- En el estudio radiolgico se ver: - Un espesamiento del cuello. - Una condensacin del ncleo, que estar aplastado si el nio ha caminado o no se ha diagnosticado a tiempo, por la carga ejercida sobre la cadera. CLASIFICACIN DE CATTERAL: Esta hecha en funcin de la extensin de las lesiones de la epfisis. Grupo 1: Lesiones difusas y ligeras del ncleo con el cartlago de crecimiento intacto. Grupo 2: Lesin del segmento anterior, con osteonecrosis que se corresponde con la fase de comienzo. Grupo 3: Slo est intacta una pequea seccin posterior. Grupo 4: Lesin completa del cartlago de crecimiento con desrdenes metafisarios del hueso y osteonecrosis total de la cabeza. Los grupos 3 y 4 se corresponden con la fase de estado. Cuando la osteonecrosis no se diagnostica a tiempo, el ncleo de osificacin est deformado por la necrosis y no tiene la forma del crecimiento correcto de la cabeza: Es invalidante para el nio y a los 30 40 aos se deber realizar una prtesis de cadera.
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C) Fase de reparacin. A medida que el nio est sin descarga de peso, los dolores desaparecen, pero las limitaciones persisten. La cabeza es rehabilitada por un ncleo ms claro (en la Rx) y estar ligeramente deformada o ser esfrica si la supresin de la descarga ha estado bien hecha y a tiempo. La reparacin comienza a los 18 meses, despus del primer signo, y dura de 1 a 2 aos (la reparacin total). D) Fase de secuelas en el adulto. 1.- Movimientos posibles en un solo plano: flexo-extensin, pues la limitacin es debida al aplanamiento de la cabeza que deforma la cadera: En la Rx se observa la interlnea regular pero esfrica. 2.- Artrosis, constante pero de aparicin tarda. TRATAMIENTO EN EL NIO Evitar la descarga del paciente para permitir la mejor recuperacin de la forma esfrica de la cabeza, ya que lo ms importante es evitar la deformacin de la cabeza durante la fase de reconstruccin. Si no se han obtenido buenos resultados se hace un tratamiento ortopdico y finalmente quirrgico. 1.- Tratamiento ortopdico: - Extensin continua, en la cama, durante varios meses. - Yeso en extensin. - Aparato de descarga de Torrente o de Tachdjian. 2.- Tratamiento quirrgico: Se recomienda a largo plazo, o antes si la osteonecrosis es importante y la cabeza femoral se luxa para relanzar la vascularizacin (latigazo vascular) y acortar la evolucin artrsica. NECROSIS IDIOPATICAS DE LA CABEZA FEMORAL DEFINICIN: Es una mortificacin de una parte o de la totalidad de la cabeza femoral. Pueden ser primitivas, o secundarias a una isquemia de las arterias nutritivas capsulares, despus de una fractura del cuello del fmur, de una luxacin de la cabeza femoral, de una embolia arterial o de una compresin vascular gaseosa (enfermedad de los aissons (cajones), que se da en los submarinistas). I - Circunstancias de aparicin. Predominan en el hombre de 30 a 60 aos; es bilateral en el 40% de los casos. Se observan numerosos factores favorecedores: Contusiones. Reposo en cama durante un tiempo prolongado. Etilismo crnico. Gota (hiperuremia). Hiperlipidemia. Lupus eritematoso diseminado. II - Anatoma patolgica. Hundimiento segmentario de la cpula superior de la cabeza femoral, que se traduce por un pliegue ms o menos profundo del cartlago articular, circunscribiendo la zona de necrosis; este hundimiento a veces termina en un desgarro del cartlago articular. El hueso subyacente que est necrosado se presenta blanquecino, y separado del resto del hueso por una banda rojiza fibrosa.
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III - Estudio clnico. a) Dolor: La topografa es la misma que para la coxartrosis. A veces aparece progresivamente, pero casi siempre es de aparicin brusca. El dolor es primero de tipo mecnico, y despus de tipo inflamatorio. Aumenta con la tos y puede simular una ciatalgia. Es fcil determinar la fecha de inicio. b) Cojera: Aparece ms tarde y es ms importante que en la coxartrosis. c) Limitacin de las amplitudes: Debido al dolor (aumento moderado al principio, lo que contrasta con la intensidad de los dolores posteriormente. 1.- Limitacin de las rotaciones. 2.- Limitacin de la abduccin. d) Actitudes viciosas: Rotacin externa y flexum de caderas. IV - Radiologa. Dificultades de diagnstico al principio, los primeros signos son visibles solamente despus de algunos meses. Tres etapas: 1) Etapa de comienzo. - a) Osteocondensacin de la periferia de la necrosis. - b) Hundimiento de lo que rodea la cabeza, con prdida de la esfericidad. 2) Etapa de estado. - a) Desprendimiento en forma de escalera de la periferia de la necrosis. - b) Secuestro. - c) Yuxtaposicin de zonas claras y de osteocondensacin dando un aspecto clsico de imagen de cscara de huevo o de casquete claro sobre zcalo denso. 3) Etapa retrasada. - a) "Artrosis" secundaria a la necrosis. - b) Lesin asociada del cotilo. V - Evolucin. La evolucin es difcil de prever, a menudo existe un dolor importante durante los dos primeros aos, lo que lleva a una operacin despus de esta etapa. Despus de 20 aos, hay importantes deformaciones anatmicas que contrastan con una buena tolerancia clnica. VI - Tratamiento. A) Sujeto mayor de 60 aos: Despus del fracaso de otros tratamientos: Prtesis total. B) Sujeto menor de 60 aos: 1) Comienzo: a) Tratamiento mdico Analgsicos Antiinflamatorios Reposo en cama b) Perforacin bipsica diagnstica c) Ciruga: Despus de 2 aos de evolucin Osteotoma Cpula ajustada
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EPIFISIOLISIS FEMORAL SUPERIOR DEL ADOLESCENTE Tambin conocida como coxa vara de los adolescentes o coxa retrorsa; es una distrofia del cartlago de crecimiento de la extremidad del fmur, que va acompaada a menudo de un desplazamiento hacia atrs y abajo del ncleo epifisiario. I - Circunstancias de aparicin. Esta enfermedad se observa durante los perodos de crecimiento rpido de la pubertad. - Entre los 12 y 16 aos en el nio. - Entre los 10 y 14 aos en la nia, pero nunca despus de las primeras reglas. Se puede observar cuando existe un desequilibrio endocrino que provoca un estado vecino al de la pubertad (enfermedad de la hipfisis, tiroides, suprarrenales). "El jovencito grueso, graso, inflado e impber es un terreno predispuesto". II - Anatoma patolgica. Se trata de una lesin primaria del disco epifisiario, que hace que la cabeza ya no est bien sujeta slidamente al cuello. Se observa: - Transformacin de la sustancia fundamental que se vuelve fibrilar. - Interrupcin de la zona de osificacin de la cara metafisiaria del cartlago de crecimiento que provoca soluciones de continuidad. - Trastorno de la lnea epifisiaria del cartlago, que se vuelve irregular. III - Patogenia. A) Factores mecnicos Slo el manguito del periostio sostiene la cabeza al cuello, las fuerzas mecnicas muy fuertes empujan la cabeza hacia abajo y atrs. - El desplazamiento del casquete epifisiario puede ser debido a un traumatismo mnimo: por lo que habr un deslizamiento agudo. - Puede ser debido a la posicin de pie o la marcha, entonces habr deslizamiento progresivo. Esta enfermedad siempre debe ser considerada como bilateral. B) Factores circulatorios Insuficiencia circulatoria precoz del pedculo vascular inferior. IV - Clnica. A) Forma progresiva. 1.- Anamnesis: Dolor de la cadera o gonalgia al caminar, cojera. Toda molestia funcional de la cadera o de la rodilla en el adolescente, debe hacer sospechar una epifisiolsis. 2.- Examen: Disminucin de la rotacin interna. 3.- Estudio radiolgico: a) Radiografa de frente: Disminucin de la altura de la epfisis. La lnea del borde superior del cuello recuadra menos el ncleo. Metfisis con manchas. Cartlago de crecimiento, en forma de "mil hojas". b) Radiografa de perfil: Grado de bscula anterior. B) Forma aguda. 1.- Anamnesis: Despus de un traumatismo mnimo. Dolor. Impotencia total.
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2.- Examen: dem fractura de cuello del fmur. Miembro inferior en rotacin externa y acortamiento. 3.- Estudio radiolgico: a) Radiografa de frente: Cuello despegado de la epfisis. Epfisis basculada hacia abajo y atrs. Cuello abultado o deformado. b) Radiografa de perfil: Dislocacin. C) Forma retrasada. 1.- Examen: Cojera. Deformacin en rotacin externa, inversin y acortamiento. Limitacin de los movimientos de la cadera. 2.- Estudio radiolgico: Lesiones articulares visibles. V - Evolucin. A) Favorable. Evolucin variable, buenos resultados en las formas menores tratadas precozmente. B) Complicaciones. 1.- Necrosis del ncleo epifisiario Debido a la interrupcin de la vascularizacin, por una compresin posterior a nivel del cuello de la arteria primitiva. 2.- Anquilosis fibrosa Debido a una destruccin del cartlago articular femoral y cotilideo. 3.- Coxartrosis Es la consecuencia de la incongruencia, debida a la anquilosis de los cartlagos de conjuncin con un desplazamiento. C) Secuelas. 1.- Coxartrosis. 2.- Desigualdad de longitud de los miembros inferiores. 3.- Limitacin de la movilidad de la cadera. VI - Tratamiento. Est basado en la prevencin o la correccin bilateral. A) Prevencin: Fijacin de la epfisis en cuanto el diagnstico est hecho si el desplazamiento es dbil. B) Correccin: Colocacin del casquete, sin dejar la vascularizacin. C) Kinesiterapia: Movilizacin precoz a causa de los riesgos de anquilosis: existen riesgos de necrosis laminarias. COXARTROSIS Es una artrosis frecuente y severa de la coxofemoral, que provoca una impotencia funcional, a veces, muy importante. I - Anatomopatologa. A) Lesiones histolgicas.
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. Hay una destruccin de los condrocitos y de las fibras colgenas del cartlago, debido a
una depolimerizacin de los mucopolisacridos de la substancia fundamental. . Hay destruccin del cartlago articular o prdida de sus cualidades: - Prdida de la resistencia y elasticidad. - Prdida de la amortiguacin de los golpes (cartlago frgil y blando). B) Factores favorecedores. 1.- Microtraumatismos. 2.- Lesiones de osteonecrosis (factores vasculares arteriales predominantes). 3.- Fracturas intra o extra articulares. 4.- Artritis evolutivas o estabilizadas. 5.- Malformaciones congnitas o adquiridas. 6.- Obesidad. 7.- Ninguna causa en un 45% de los casos. II - Clasificacin. A) Segn las causas: Primitiva o secundaria B) Segn la topografa: 1) Superoexterna 2) Global 3) Interna C) Segn el estudio radiolgico: 1) Comienzo de evolucin 2) Medianamente evolucionada 3) Muy evolucionada D) Segn el estudio funcional: 1) No invalidante 2) Poco invalidante 3) Medianamente invalidante 4) Muy invalidante Uni o bilateral (55%), se tendr en cuenta el terreno: - Edad - Peso - Sexo Presencia de otras localizaciones III - Coxartrosis primitivas: 45% A) Factores favorecedores: . Sexo femenino, obesidad, vrices, estado de la piel. B) Signos clnicos: 1.- Dolor a) Topografa: . Dolor anterior, irradiado hacia la ingle. . Dolor externo, irradiado hacia el trocnter mayor. . Dolor posterior, simulando una citica. . Dolor proyectado al muslo y a la rodilla. . Irradiacin ascendente hacia la cresta ilaca. b) Carcter: . Dolor de tipo mecnico, que aumenta al final del da (movilizacin y fatiga), calma con el reposo y el calor. 2.- Limitacin de los movimientos. . Ponerse de puntillas, atarse los cordones, sentarse en un coche y cruzarse de piernas es imposible. . Durante el examen se medirn: La flexin, extensin, rotaciones y separacin intermaleolar. 3.- Actitudes viciosas.
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. Flexin y rotacin externa de cadera.

4.- Molestia funcional. . Importancia y tipo de cojeo, permetro de marcha, utilizacin de una muleta, incidencia socio-profesional. C) Radiografa: Radiografas de frente de las dos coxofemorales; radiografa del falso perfil de Lequesne, que permite apreciar el ngulo de cubierta anterior del techo del cotilo. 1.- Cadera normal: . ngulo de cubierta externo VCE igual o superior a 25 grados. . ngulo oblicuidad del techo del cotilo HTE inferior a 10 grados. . ngulo cervico-diafisiario CCD igual a 135 grados. . ngulo de cubierta anterior del techo VCA igual o superior a 25 grados. 2.- Cadera patolgica: a) Pinzamiento articular. b) Osteofitosis: . Del antetecho. . Del doble fondo. . Periarticular. . Del cuerno que la rodea. . Cervico-ceflico superior. . Del suelo. . Cervico-ceflico inferior. . Del cuello. . En "hamaca". c) Geodas pseudo-qusticas. d) Osteocondensacin subcondral. D) Evolucin: Evolucin lenta, con empujes, el dolor aparece varios aos despus de los primeros signos de Rx (hacia los 60 aos). Despus de 15 20 aos, hay impotencia funcional grave con limitacin del permetro de marcha (paso menor de 38 cm.). En caso de bilateralizacin, este plazo puede disminuir y el paciente necesitar el apoyo de muletas o bastones. E) Formas clnicas: 1- Coxartrosis de evolucin lenta en el joven. 2- Coxartrosis de evolucin rpida en el anciano. IV - Coxartrosis secundarias. A) Malformaciones luxadoras: 1.- Luxacin. Es la forma mayor, nunca hay complicaciones artrsicas. 2.- Subluxacin. Provoca una coxartrosis entre 25 y 40 aos, debido a un apoyo defectuoso de la cabeza en un cotilo ovalado. 3.- Displasia congnita. . El ngulo VCE es inferior a 25 grados. . El ngulo HTE es superior a 10 grados. . El ngulo VCA es inferior a 30 grados. . Coxa-valga (CCD superior a 140 grados).
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. Exageracin de la anteversin del cuello visible sobre el falso perfil de Lequesne.

a) Signos clnicos: . dem Coxartrosis primitiva, con una cuestin de herencia y contexto geogrfico (Bretaa, Vende, Limousin). . Edad de aparecimiento ms precoz (hacia los 50 aos). . Predominio femenino ms neto en los displsicos. b) Radiografa: . El estudio coxomtrico muestra el signo del impacto del cuello de Seze. . Anomala de los ngulos VCE, HTE, VCA y CCD. . Anteversin del cuello. . Apreciacin de la congruencia despus de la correccin en abduccin o aduccin. B) Profusiones acetabulares: . Es una malformacin inversa a la displasia, la cabeza femoral est hundida en el cotilo. . Mejor tolerada que la forma precedente, hay una exageracin del ngulo VCE e inversin del ngulo HTE. . Existe coxa vara (CCD inferior a 130 grados). C) Traumatismos: . Fracturas de la cabeza femoral o del cotilo, contusiones que provocan una artrosis debido a lesiones cartilaginosas o a necrosis. D) Coxa plana: . Es una necrosis congnita de la cabeza femoral que aparece en el nio, entre los 3 y 10 aos de edad. . Hay un aplastamiento de la cabeza femoral que se ovaliza, con acortamiento del cuello y deformacin del cotilo. . La artrosis comienza entre los 30 y 50 aos. E) Coxa retrorsa: . Es una secuela de un deslizamiento epifislario, que aparece en el adolescente. . Deslizamiento hacia abajo, adentro y atrs durante un golpe. F) Secuela de coxitis: . Son malformaciones complejas, las epfisis no se desarrollan durante el crecimiento (plastilpondilia, dismorfia de las cabezas femorales). . Ejemplos: Enfermedad de Morquio, displasia epifisiaria. V - Tratamiento. A) Tratamiento mdico. 1- Indicaciones: . Coxartrosis primitivas que se ven pronto en el joven. . Coxartrosis secundarias vistas muy pronto o muy tarde para ser operadas. . Coxartrosis secundarias no operables. 2- Metas: . Suprimir o disminuir el dolor con analgsicos (aspirina). Las inyecciones de cortisona intraarticulares, deben proscribirse, ya que existen riesgos de infeccin y constituyen microtraumatismos que pueden acelerar el proceso patolgico. . Vigilar el deterioro de la articulacin, reduciendo las fuerzas de presin, para frenar el mismo (adelgazamiento, disminucin de la marcha, evitar llevar cargas pesadas y la posicin de pie prolongada). . Correccin de las deformaciones, gracias a posturas y al llevar plantillas.
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DISFUNCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA DISFUNCIN PRIMARIA: Si la articulacin ha exagerado uno de sus movimientos, esta exageracin puede provocar una reaccin muscular que repercutir sobre la rodilla, el pie o la sacro-iliaca. DISFUNCIN SECUNDARIA: Puede tener como origen: Una DISFUNCION ilaca. Una DISFUNCIN de rodilla. Una DISFUNCIN a nivel del pie. LESIONES PERIARTICULARES: 1.- Capsulitis: Resulta de una DISFUNCIN primaria del acetbulo. 2.- Miositis de los aductores: Es frecuente, situada del lado de la pierna corta: El estiramiento de los aductores desencadena los dolores. 3.- Miositis de la fascia lata: situada del lado de la pierna larga. 4.- Miositis de los rotadores de cadera: existe una disminucin de la rotacin interna que es dolorosa. LESIONES ARTICULARES: Sern sobre todo las rotaciones las que se vern comprometidas. El lado lesionado estar indicado por los dolores y la impotencia funcional en las AVD. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN PELVIS Y CADERA Causas de dolor de cadera 1.- Periartritis de cadera, por sobrecarga mecnica de los msculos abductores del muslo. 2.- Coxartrosis, con pinzamiento de la interlnea. 3.- Necrosis del cotilo, geodas y osteofitsis. 4.- Coxitis aisladas por grmenes, con pinzamiento de la interlnea 5.- Tumores 6.- Traumatismos 7.- Distrofia de la cabeza femoral, erosiones del cotilo y deformacin de la cabeza femoral. 8.- Osteonecrosis de cabeza femoral (Perthes). Zonas de dolor Periartritis de cadera, el dolor puede presentarse en la ingle, o un poco por debajo del tringulo de Scarpa. Dolor en la parte posterior del muslo, puede ser por coxartrosis o la inflamacin del isquin. En necrosis del cotilo, geodas y osteofitsis dolor puntual a la compresin En la coxitis hay un dolor local en forma de vaina hacia abajo y afuera de la zona media de la nalga. Igualmente para la osteonecrosis, que presenta el mismo tipo de dolor. En un traumatismo o en tumores benignos, como el osteoma osteoide, o malignos como el sarcoma; puede presentarse en casos extremos algodistrofia que afecta toda la pelvis por compresin simptica. Las sacroilacas, pueden presentar artrosis. Cuando se observa una cadera hipermvil, podra ser consecuencia de una artrosis sacroilaca, cuando en una
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radiografa, se observe una artrosis sacroilaca que no produce dolor, se deber investigar la cadera homolateral. Pueden existir dolores que tengan su origen en la snfisis pbica. La cadera origina artrosis sacroilaca y esta incide en la snfisis pbica y puede dar dolor de cadera. "Son articulaciones interrelacionadas". Para estudiar todo esto, se necesitan radiografas, ya que los dolores no alcanzan para el diagnstico preciso. La articulacin coxofemoral raramente est en lesin primaria, sus disfunciones son secundarias a las lesiones de las articulaciones sacroilacas y del raquis lumbar. Habr que diferenciar una lesin articular de una lesin metamrica, traducindose esta ltima por dolores en el dermatoma y el esclerotoma. Se pueden encontrar dolores como el sndrome del piramidal, y dolores unidos a patologas inflamatorias, como la poliartritis reumatoidea y la espondilitis anquilosante, que pueden afectar a la cadera o a las sacroilacas. Patologas del metabolismo como la condrocalcinosis y enfermedades distrficas, como el Paget. Puede existir patologa tumoral, como la enfermedad de Kalher, que afecta a la columna vertebral y cadera. Diferenciar dolores de tipo visceral, como la hernia inguinal, que da dolores en la ingle. Se deber hacer un diagnstico diferencial, con los dolores que llegan a la cadera, como las radiculalgias cruralgias y citicas. DOLORES QUE SE PUEDEN ENCONTRAR EN LA CADERA DURANTE LA PALPACIN Si hay periartritis, bursitis de cadera o tendinitis, durante la palpacin se encontrar un dolor en la parte postero-superior del muslo y en la regin peritrocantrea. Se debe buscar dolor en la regin inguinal, y de existir se har la diferenciacin entre cruralgia, irradiacin del genitocrural o del abdominogenital y/o un problema de cadera. Buscar dolor palpatorio en los aductores (snfisis pbica) y localizar el dolor si existe un escaln. Cuando hay dolor del tipo de la coxartrosis, coxitis, osteonecrosis, o traumatismos, se debe buscar siempre el dolor en la snfisis pbica. Cuando se presenta una ostetis aislada o una inflamacin de la snfisis pbica, se buscar dolor en las sacroilacas. Cuando hay dolor en las sacroilacas, habr que pensar en una artrosis sacroilaca o una sacroiletis. Si hay dolor en la ingle, habr que buscar una patologa en la snfisis pbica. PATOLOGA DE LOS MSCULOS DE LA CADERA TENDINITIS DE LOS ADUCTORES La tendinitis de los aductores, es del tipo de la tendinobursitis, ms que de una tendinitis real. Puede haber problemas de isquemia muscular de los aductores. Se puede decir que hay varios grados en la tendinitis de los aductores. El grado que ms problemas produce, es cuando hay fibras desgarradas a nivel del tendn. Es muy difcil de tratar y necesita de inmovilizacin y strapping, y a veces solo se resuelve quirrgicamente. Cuando existe arrancamiento del periostio, el tratamiento es siempre quirrgico. Signos clnicos: El paciente siente dolor durante los movimientos de aduccin, principalmente al estirar los aductores y durante la contraccin isomtrica de los mismos. Hay una relacin importante entre los aductores y la retraccin de los isquiotibiales.
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No es posible tratar una tendinitis de los aductores, sin tratar al mismo tiempo la retraccin de los isquiotibiales del mismo lado. La llave de los problemas de aductores est en la pelvis, el pubis, los isquiotibiales y la charnela toracolumbar. Diagnstico diferencial: Habr que descartar una pubalgia, es decir, un reumatismo inflamatorio del pubis, que es muy fcil realizarlo por radiologa. Se debe descartar una neuropata de los nervios sensitivos que emergen de L1, L2 o un problema de desgarro muscular, sobre todo en deportistas. Para hacer el diagnstico se utilizan dos tests manuales: 1.- Dolor durante el estiramiento en abduccin. 2.- Se confirma al hacer una contraccin isomtrica del msculo, durante el estiramiento, es decir en abduccin. Tratamiento: 1.- Tratar la pelvis, pues siempre existe una lesin de sacroilacas de un lado o del otro. En el pubis puede existir una hipermovilidad en relacin a una fijacin de la sacroilaca, o por el contrario una restriccin con un cizallamiento de la snfisis pbica. 2.- Evaluar los msculos inervados por L2-L3. Cuando existe un cizallamiento del pubis, hay una razn importante a nivel neurolgico, que es D12-L1, porque hay reciprocidad entre el tono de los aductores y del recto mayor del abdomen. Cuando el tono de los abdominales no es correcto, se produce inmediatamente, la inhibicin de los aductores y cuando existe inhibicin o hipotona de los abdominales, los aductores aumentan el tono inmediatamente, esto est en relacin con una fijacin de D12, L1, L2, L3, por lo que antes de tratar la pelvis, se deber solucionar este problema, es decir manipular D12-L1, verificar L2, L3 y despus estudiar la movilidad de la pelvis y tratar la lesin que se encuentre. Una vez que se hayan liberado estos problemas, se puede trabajar sobre el msculo con fro, strapping de pelvis, estiramientos (no se utilizan si son dolorosos). Cuando existe una tendinitis, es porque el tono del msculo se ha modificado, y existe falta de movilidad de las articulaciones en las inserciones del msculo. Se trata con manipulaciones, pero despus se pueden encontrar dos casos posibles de tendinitis: Espasmo muscular, en cuyo caso se deber estirar el msculo para disminuir su tono. Primero actuando para evitar el reflejo miottico (puntos gatillos) y luego a travs del aparato de Golgi (stretching). La tendinitis, est producida por distensin muscular, y en este caso se los debe inhibir con los antagonistas al elevar el tono de los abductores con tcnicas de contracciones isotnicas. Ejemplo: Paciente con tendinitis de los aductores. Al palpar, el msculo est bien; al palpar el pubis hay dolor por lo que se estudiar su movilidad, la que se encontrar normal o algo aumentada, lo que determina una hipermovilidad del pubis, lo que produce una disminucin del tono de los msculos. En este caso se debe aumentar el tono muscular intentando: 1.- Inhibir la hipermovilidad, liberando las fijaciones que haya en la pelvis. 2.- Manipular el nivel de inervacin del msculo. 3.- Utilizar tcnicas isotnicas. 4.- Inhibir los antagonistas (abductores y recto mayor del abdomen). Si existe un problema de los aductores, se puede encontrar hipertona o hipotona de los abductores o del recto anterior del abdomen. Para tratar este problema se debe ver: - D12, L1, para disminuir el exceso de tono del recto mayor y de los abdominales. - La hipermovilidad del pubis, por fijaciones sacroilacas; o coxofemoral en cuyo caso se manipular la cadera.
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- Para la tendinitis se debe verificar L2, L3 y manipularlas si es necesario, para poder trabajar despus sobre los aductores. Esto se hace sistemticamente. En el caso de encontrar una hipertona de aductores, en espasmo, con un cizallamiento en el pubis (la rama ms baja se encuentra del lado del espasmo), pues el msculo tira del pubis, se observa: - Hipermovilidad de la sacroilaca homolateral. - Fijacin posterior de la sacroilaca contralateral, es decir lion posterior. - Hipotona de los abdominales, y para tratarlos se manipula D11, D12, L1 para aumentar el tono y ejercicios abdominales (contracciones isotnicas). - Se debe verificar la inervacin de los msculos aductores, es decir L2, L3. Despus realizar stretching y tratar los isquiotibiales del mismo lado. DIAGNSTICO DE UNA TENDINITIS DE ADUCTORES. Se efecta en 4 tiempos. 1er. Tiempo: El paciente se queja de dolor en la ingle y el pubis. Se debe diferenciar si hay una pubalgia o una tendinitis de los aductores, y para ello se palpa el pubis y los aductores. Si duele en el pubis, es una pubalgia; y si duele el pubis y los aductores, es una tendinitis. La frecuencia de las tendinitis a este nivel es: 1) Recto interno 2) Aductor mayor 3) Pectneo. 2do. Tiempo: Duele durante el estiramiento y el paciente seala la zona dolorosa, en la insercin, en el msculo. Se confirma si aumenta el dolor al pedir al paciente una contraccin isomtrica en el sentido de la aduccin. Despus se investiga el tono de los diferentes msculos. Para los aductores se realiza un test global, que consiste en pedir al paciente que junte las piernas y sostenga mientras se le ofrece resistencia. Si siente dolor y no puede sostener, en comparacin al otro lado, es que hay una hipotona. Si le duele pero sostiene bien: hipertona. 3er. Tiempo: Se realiza el examen de la mecnica de las dorsales, lumbares y pelvis. 4to. Tiempo: Se inicia el tratamiento. Cuando coexiste una tendinitis de los aductores con otra de la parte interna de rodilla, se debe hacer el tratamiento de los aductores, de la rodilla y del pie. Se debe equilibrar el problema de tono entre el cuadrceps y los aductores, pues se puede encontrar una hipertona del recto anterior del cuadrceps con una hipotona de los isquiotibiales o viceversa. Se puede utilizar fro, acupuntura, etc. Territorio del dolor referido de los aductores: Para el recto interno, se encuentra dolor en la parte media de la cara interna del muslo y puntos triggers a ese nivel, pero el paciente no siente dolor en las inserciones musculares, le duele ms abajo, es decir, al palpar el pubis no hay dolor. El territorio de dolor referido est en el mismo msculo. El aductor ms superficial (de delante hacia atrs), es el pectneo, luego el aductor menor, medio y el mayor que es el ms profundo, y a esto se debe que existan problemas cuando hay una retraccin de los isquiotibiales, ya que su insercin est muy cerca del aductor mayor, el cual tambin se retrae. Para el aductor medio se debe palpar en la parte interna, pero un poco ms hacia adelante que para el recto interno. El dolor referido es en la parte exterior de la cadera y en la parte antero-interna de la rodilla, en la zona inferior del msculo. Para encontrar los puntos triggers del aductor mayor (que se inserta al lado de los isquiotibiales), se debe palpar en la parte interna y posterior del muslo, ms hacia atrs.
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Entre esta zona y el recto interno se palpa el aductor medio; un poco ms hacia adelante el aductor menor; y ms superficialmente, a nivel del pubis, el pectneo. Es muy importante el reconocimiento palpatorio muscular. Tcnica de spray and stretch de los aductores. Primero habr que recordar las posiciones para palpar los aductores y los isquiotibiales, que son tres: Una posicin en abduccin mxima, con o sin flexin de cadera segn los msculos. Para estirar los msculos ms posteriores se utiliza flexin de cadera, pero no es necesaria para los ms anteriores. Siempre se comienza trabajando sobre el aductor mayor y los isquiotibiales. Para los isquiotibiales se debe pedir al paciente, que relaje la rodilla y la conserve siempre recta, sino puede hacerlo porque la retraccin es muy grande, se le pide que empuje con la rodilla en el sentido de la extensin, lo que produce una inhibicin de los isquiotibiales al contraer el cuadrceps. Despus se eleva la pierna girando la pelvis del paciente, y cuando se empieza a mover la EIAS, es que se tiene el lmite de extensin de los msculos, y para comenzar no es necesario ir ms lejos, a continuacin se roca con el spray varias veces desde la nalga hasta el taln y se conserva la posicin, luego se coloca la pierna en abduccin para estirar el aductor medio, y se roca de nuevo con el spray en la zona ms interna de la pierna y despus se vuelve a la posicin cero, intentando ganar longitud en los isquiotibiales; es posible ganar hasta un 40 % en un tratamiento. Para los otros msculos se utiliza abduccin sin flexin de cadera y se pasa el spray a lo largo de la parte interna de la pierna. Tambin se puede pasar el spray a lo largo del msculo con la pierna flexionada y el pie sobre la rodilla de la otra pierna, y realizando el stretching apoyando en la rodilla y en la pelvis del otro lado, para lo que se debe fijar la pelvis con la otra mano, colocndose el operador en finta adelante. Debe ser efectuado con cuidado, porque puede ser muy doloroso. Otra posibilidad son los autoestiramientos y los ejercicios de Gillet para la pelvis. Es una tcnica que consta de tres tiempos, que puede efectuar el kinesilogo y que se le puede ensear al paciente para que realice en su hogar. 1er. tiempo: Se utiliza para abrir el polo superior de la articulacin. Posicin del paciente: Sentado, con el tobillo del lado a tratar sobre el tercio inferior del muslo contralateral, lo que crea un componente de abduccin flexin, y rotacin externa de cadera. Posicin del kinesilogo: Por detrs del paciente, tomando con una mano el tobillo y con la otra la rodilla, para empujarla hacia el suelo. Accin: El kinesilogo fija el tobillo, a la vez que empuja la rodilla hacia el suelo, aumentando los parmetros, dentro de la tolerancia elstica de los tejidos. Mantiene la tensin durante 10 segundos, hacindole notar al paciente "lo que siente", para que trate de crear el mismo efecto, en su casa. Fuerte accin sobre los aductores. 2do. tiempo: Todo igual, cambia la posicin del miembro inferior Del lado a tratar, que se coloca con el taln sobre la camilla, y el kinesilogo "tracciona" hacia el hombro opuesto durante 10 segundos. Fuerte accin sobre los msculos pelvitrocantreos y ligamentos sacrociticos. 3er. tiempo: Se tracciona hacia el mismo hombro durante 10 segundos. Fuerte accin sobre las fibras superiores de los isquiotibiales, ligamentos sacrociticos y polo inferior (brazo largo). Stretching de los rectos anteriores del abdomen segn Travell Paciente en decbito supino, con un almohadn debajo de la espalda, para aumentar la lordosis y estirar los rectos. Se utiliza el fro a la vez que se le pide al
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paciente que tome aire "inflando" el abdomen y que mantenga una apnea inspiratoria, mientras se pasa el spray, de forma que empuje el abdomen lo ms arriba posible, para aumentar el efecto de estiramiento de los rectos. Se esperan 1 2 ciclos respiratorios y se repite la tcnica durante 2 3 minutos. Es una tcnica que funciona muy bien en los deportistas que presentan dolores en las inserciones de los abdominales a nivel pbico. En una hipertona de los rectos del abdomen, los puntos triggers, estn situados en la insercin del pubis, raramente en el msculo y alguna vez en las inserciones de las costillas, que es el que se encuentra en las mujeres embarazadas. Para estirar el pectneo se necesita extensin de cadera, abduccin y rotacin externa. TENDINITIS DE LOS ABDUCTORES El proceso es diferente, puede ser una tendinitis del tipo de las tendino-bursitis, o un problema de dolor isqumico muscular (es el ms frecuente y responde muy bien al tratamiento osteoptico en 3 4 sesiones) Cuando existe una tendino-bursitis, el tratamiento es muy diferente. Si existe un higroma (inflamacin por acumulacin de agua en cualquier lugar del msculo) se aprecia directamente y en este caso se hacen vendajes con alcohol durante 3 4 das, pues la accin higroscpica del alcohol es suficiente. No se trata en osteopata. Diagnstico: Dolor durante el estiramiento en el sentido de la aduccin. En posicin de aduccin, la contraccin isomtrica en abduccin aumenta el dolor en la pelvis. Tanto en caso de isquemia como en la tendino-bursitis, el diagnstico se hace de la misma forma y para diferenciarlo: - En la bursitis (inflamacin de la bolsa serosa del msculo) el dolor aumenta con el calor, y en la isquemia (hipermovilidad) duele menos. El fro en caso de isquemia provoca ms dolor que en la bursitis. - Signo de Trendelenburg (al caminar cae la pelvis del paciente) que traduce una debilidad del glteo medio, que se encuentra tambin en las coxartrosis. - En la bursitis, el dolor est cerca de la cadera, en la insercin muscular, y en la isquemia el dolor es ms alto. - En caso de isquemia hay espasmo muscular, lo que debe hacer pensar en la inervacin, es decir L5-S1 y el sacro. En caso de las bursitis, los abductores estn ms hipotnicos que hipertnicos. Tanto la hipotona como la hipertona son posibles, pero es ms frecuente la hipotona. En caso de bursitis, tambin se debe verificar la inervacin (L5S1). - Se deben considerar las inserciones musculares y en la isquemia se ver un ilaco " in fiare", y en la bursitis una fijacin sacroilaca homolateral y una hipermovilidad del pubis y en consecuencia de la cadera. - En ambos casos se debe supervisar D12-L1, y tratarlas si fuera necesario. - Para luchar contra la isquemia se realizan estiramientos, spray and stretch y se trabajan los antagonistas que estn hipotnicos, es decir, los aductores. Tambin habr que trabajar el psoas, ya que al haber una isquemia en un lado, toda la pelvis se va hacia el otro lado. En caso de bursitis se encontrar una hipertona de los antagonistas. Es ms difcil tratar la bursitis que la isquemia. En la bursitis tambin se puede utilizar el fro, y se necesita 5 6 tratamientos como para mejorarlas. TENDINITIS DE LOS ISQUIOTIBIALES Es muy frecuente en los deportistas y traduce una inflamacin de la insercin del msculo a nivel del isquin, al paciente le duele al andar, al estar sentado y al correr. Existe asociada una retraccin de los aductores.
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Diagnstico. Se hace por tres signos: - Dolor en el isquin a la palpacin. - Dolor durante el estiramiento del msculo (poniendo la pierna en flexin de cadera). - Dolor al hacer una contraccin isomtrica en el sentido de la extensin de cadera. Tratamiento: Existe un espasmo de los isquiotibiales y en consecuencia, se debe verificar su inervacin (L5.S1 y sacro). Habr que controlar el ilaco, ya que su posicin va a influir sobre la tensin de los isquiotibiales. Habr que verificar D12-L1 (por abdominales). Se puede encontrar una hipotona del recto anterior, en cuyo caso se tratar. Estos msculos pueden tener tendinitis en caso de hiper o hipotona, por lo que se puede encontrar: - Unas fibras del msculo o del tendn desgarradas y en consecuencia un espasmo muscular para proteger estas fibras. - Un msculo hipotnico, con la articulacin hipermvil, y como la articulacin se mueve ms de lo que permite su normalidad fisiolgica, hace que los tendones tengan su extensibilidad en relacin con las fibras musculares y con la aponeurosis, es decir, una vez que el msculo se ha estirado al mximo, la aponeurosis tracciona a nivel del periostio. Tambin es la aponeurosis (tejido conectivo) quien tracciona en una hipotona. GLTEO MEDIO Una causa frecuente de hipotona de este msculo, es la llamada lesin de compresin de la coxofemoral, es decir, la coxartrosis. Otra causa menos frecuente, pero ha tener en cuenta, es la relacin existente entre los msculos, vrtebras y vsceras. La correspondencia para el glteo medio, es la misma que para el tero, o sea, que las mujeres que tienen problemas de dismenorreas, pueden tener la inhibicin de este msculo y tambin frecuentemente la del glteo mayor. Para entender la relacin que existe entre el glteo medio y el tero hay que remontarse a la organognesis. En embriologa se conocen diferentes pisos embriolgicos: ectodermo, endodermo y mesodermo. Del ectodermo deriva el sistema nervioso, sistema inmunolgico y piel, del endodermo el sistema visceral y del mesodermo el sistema locomotor (msculo esqueltico); cuando el feto se desarrolla, estos diferentes pisos (que estn envueltos en el desarrollo del feto), tienden a abrirse y a expandirse, habiendo correspondencia tambin, en el tiempo de maduracin de cada piso. Cuando se mira al feto, los rganos no estn en un sitio definitivo; a nivel de la columna vertebral, la inervacin radicular se mantiene, mientras que otras estructuras se modifican completamente. Desde este punto de vista, el tero y el glteo medio, se desarrollan al mismo tiempo, con un desarrollo que es similar a nivel de los nervios de la zona; as es que la inervacin sensitiva del tero L5-S1 es casi idntica, por lo que se considera el sistema de metmera igual para ambos. El territorio de dolor referido, corresponde a un trayecto muy prximo al de la citica L5. A veces se observan problemas de ciatalgias, que pueden ser debidas a un problema de msculo y no de disco, en cuyo caso es preciso tratar el msculo. DOLOR REFERIDO (Travell y Simons) Los PG del msculo glteo medio constituyen una causa comnmente ignorada de dolor lumbar, El dolor proyectado por estos PG se restringe generalmente a la inmediata vecindad del msculo. Esta distribucin cercana es similar al dolor referido por los PG del msculo deltoides. Al igual que ste, el glteo medio tambin tiene tres porciones (posterior media y anterior) en las que se pueden encontrar PG. La zona del PG1 del glteo medio se encuentra prxima a la cresta ilaca en la parte posterior del msculo, al lado de la ASI. El PG1 refiere dolor e hipersensibilidad a la presin, principalmente a lo
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largo de la cresta iliaca, a la regin de la ASI y sobre el sacro del mismo lado. El dolor tambin puede extenderse sobre una parte importante de la nalga. La regin en la que se encuentra el PG2 tambin se encuentra justo por debajo de la cresta iliaca y casi en el centro de su longitud. El dolor referido por el PG2 se proyecta ms lateralmente y a la zona gltea media, pudiendo extenderse por la parte superior del muslo, posterior y lateralmente. La regin del raramente visto PG3 se encuentra, asimismo, inmediatamente por debajo de la cresta iliaca, pero cerca de la espina ilaca anterosuperior (EIAS). El dolor del PG3 se proyecta principalmente a lo largo de la cresta ilaca, sobre la parle ms inferior de la regin lumbar y bilateralmente sobre el sacro. SINTOMAS Los pacientes con PG activos en el glteo medio suelen quejarse de dolor al caminar, especialmente si presentan una estructura de pie de Morton sin corregir. Los pacientes con PG en el glteo medio tienen dificultades para dormir del lado afectado. Para evitar la presin sobre los PG se tumban boca arriba o del otro lado. No obstante, yacer boca arriba puede provocar dolor al comprimir los PG posteriores del glteo medio. Cuando el sujeto se echa sobre el lado sano, debe colocarse una almohada entre las rodillas para impedir una aduccin excesiva que estire dolorosamente las bandas tensas del msculo. La mejor posicin para dormir puede ser el semisupino, es decir, a medio camino entre el decbito supino y el decbito lateral del lado sano, con el torso apoyado en una almohada. Los pacientes con PG activos en el glteo medio tambin se encuentran incmodos cuando se arrellanan en un asiento, tumbados sobre las nalgas de manera que el peso corporal comprime estos PG. Diagnstico diferencial Aunque los patrones de dolor referido de los PG de los glteos mayor y medio se superponen, resulta esencial diferenciarlos si el tratamiento emplea el estiramiento. La tirantez del glteo mayor debida a PG restringe la flexin de la cadera, mientras que la del glteo medio restringe la aduccin. Una atencin cuidadosa a la localizacin de los PG as como a la limitacin de la movilidad ayuda a establecer su identificacin. En la parte anterosuperior de la nalga, el glteo medio es el nico msculo que existe entre la piel y el coxal. En cualquier otra zona de la nalga el glteo mayor es el msculo superficial y cubre al glteo medio. Reynolds nos recuerda que el dolor referido por los PG del glteo medio puede ser confusamente parecido al que se origina por disfuncin y enfermedad de la ASI. Esta disfuncin debe ser tenida en cuenta, aunque es ms probable que se asocie con PG en el glteo menor que en el medio. Las articulaciones cigapofisarias (interapofisarias) lumbares pueden referir un dolor a la regin de las nalgas que puede ser confundido con PG glteos. La inflamacin de la bolsa trocantrea anterior del glteo medio puede ser una causa de dolor y de hipersensibilidad a la presin en la regin del trocnter mayor. El dolor debe distinguirse del dolor referido por los PG del glteo medio y la hipersensibilidad a la presin debe diferenciarse de la hipersensibilidad miotendinosa de la insercin en el
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trocnter mayor de las bandas tensas asociadas con los PG del glteo medio. Tales distinciones pueden hacerse examinando la presencia de PG. Para diferenciar un dolor discal de uno muscular, aparte de las pruebas especficas para saber si hay lesin nerviosa, existen los puntos triggers, que cuando son dolorosos a la presin, se puede provocar a la vez un dolor de tipo citico, que va a estar en relacin con el msculo (Travell). LAS ACCIONES CORRECTIVAS incluyen dormir sobre el lado sano con una almohada entre las rodillas, evitar la inmovilidad prolongada, sentarse para ponerse los pantalones y usar el suplemento metatarsal apropiado para corregir una estructura de pie de Morton. Debe evitarse la inyeccin de medicamentos irritantes en los PG. Se recomienda el ejercicio de autoestiramiento de abductores para el programa domiciliario. El uso de una bicicleta esttica en una posicin semirreclinada representa una actividad acondicionadora conveniente y cmoda. La autoaplicacin de liberacin por presin de los PG resulta fcil tanto para los anteriores como para los posteriores valindose de una pelota de tenis. Prueba de Trendelenburg: Para valorar la potencia del glteo medio, se solicita al paciente que se sostenga parado en una pierna. El glteo medio de la pierna apoyada eleva la pelvis del otro lado normalmente. Si se mantiene el mismo nivel o por debajo, manifiesta un dficit. GLTEO MENOR El dolor referido es a lo largo de la pierna, localizado primero a nivel de la nalga, en la sacroilaca, ms abajo a nivel del glteo mayor, cara postero-lateral de la pierna y pantorrilla pero nunca ms abajo. Para diferenciarlo de un dolor citico, se realiza la prueba de Lasgue, que en este caso ser negativa; tampoco habr dolor en los movimientos de tronco. Al presionar los puntos triggers el paciente podr describir el trayecto doloroso. Para este msculo, las lesiones de sacro son ms importantes que las de L5. Se puede decir que la lesin para glteo medio est en L5 y para el glteo menor en S1. Tambin se observa que el dolor referido es ms posterior para el glteo menor que para el glteo medio, que ser ms lateral. Anatmicamente, el msculo ms profundo es el glteo menor, por encima del mismo el glteo medio, pero ms anterior el menor; por lo tanto para palparlo habr que hacerlo ms anteriormente. Los puntos triggers del glteo medio son ms superiores, que los del glteo menor. EL DOLOR REFERIDO (Travell y Simons) por los PG de la parte anterior del msculo glteo menor se extiende por la parte inferolateral de la nalga y por la cara externa de muslo, rodilla y pierna, hasta el tobillo. Los PG de las fibras posteriores de este msculo provocan un patrn similar aunque ms posterior, que proyecta dolor sobre la cara inferomedial de la nalga y por la parte posterior de muslo y pantorrilla. LAS INSERCIONES ANATMICAS del glteo menor son similares, aunque menos amplias en longitud que las del suprayacenle glteo medio. LA FUNCIN principal de este abductor de cadera consiste en ayudar a mantener la pelvis nivelada durante el apoyo monopodal. Los PG de este msculo causan SNTOMAS dolorosos en un patrn caracterstico, especialmente al levantarse de una silla o al caminar. Para distinguir estos sntomas de otros similares causados por una radiculopata, deben identificarse de manera concluyente los PG responsables. LA ACTIVACIN de los PG del glteo menor puede deberse a sobrecarga aguda o crnica, a desplazamiento de la articulacin sacroilaca (ASI) y a irritacin de la raz nerviosa. Su PERPETUACIN puede deberse a estos factores y tambin a inmovilidad prolongada o a sentarse sobre una cartera situada en el bolsillo trasero.
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El clnico debe tener en cuenta los PUNTOS GATILLO ASOCIADOS en el cuadrado lumbar como perpetuadores de los PG satlites del glteo menor. LA LIBERACIN DE LOS PUNTOS GATILLO mediante fro intermitente con estiramiento se realiza con el paciente en decbito lateral sobre el lado sano, aduciendo el muslo superior (afectado) por encima del borde lateral o inferior de la camilla y aplicndose el fro intermitente sobre las fibras musculares y sus zonas de dolor referido. Aadir extensin incrementa el estiramiento do las fibras anteriores, mientras que introducir flexin hasta 30 hace lo propio con las fibras posteriores. ACCIONES CORRECTIVAS tiles pueden ser la prdida de peso, el mantenimiento del calor corporal, el cambio frecuente de posicin de la cadera, una postura adecuada durante el sueo, la correccin de los desplazamientos de la ASI y la evitacin de actividades fsicas extenuantes desacostumbradas, as como de la inyeccin de medicamentos en el musculo. Se debera establecer un programa domiciliario de autoestiramientos en la mayora de los pacientes con este sndrome de dolor miofascial. DOLOR REFERIDO El dolor referido por los PG del glteo menor puede ser intolerablemente persistente y agudsimamente severo. Los PG causantes del dolor se encuentran tan profundamente situados en la musculatura gltea y una gran parte del dolor se encuentra tan distante del msculo, que su verdadero origen es fcilmente pasado por alto. Travell, en 1946 distingui por primera vez los patrones de dolor de los PG de las porciones anterior y posterior del glteo menor, las cuales refieren dolor por las caras lateral y posterior del miembro inferior, respectivamente. Estos patrones, a diferencia de los de los otros dos msculos glteos, ms superficiales pueden extenderse hasta el tobillo, como tambin fue documentado posteriormente. Los PG de la parte anterior del glteo menor proyectan tanto dolor como hipersensibilidad a la presin a la zona inferolateral de la nalga, a la cara externa de muslo y rodilla y a la regin peronea de la pierna, hasta el tobillo. Ordinariamente, el dolor referido del glteo menor no se extiende ms all del tobillo. No obstante raramente puede incluir el dorso del pie. Los PG de la parte posterior refieren dolor e hipersensibilidad en la mayor parte de la nalga (cara nfero medial), cara posterior del muslo y pantorrilla Spray and stretch para los abductores de cadera Es igual que para los isquiotibiales. Ante una tendinitis del glteo medio, la posicin de estiramiento, para las fibras medias, ser en decbito lateral, sin flexin ni extensin de cadera de la pierna superior; la pierna inferior en flexin, y se fija la pelvis contra la camilla, dejando caer luego la pierna superior. Para las fibras anteriores, se coloca un poco de extensin de cadera y para las fibras posteriores un poco de flexin de cadera. Spray and stretch. Estiramiento de glteos. Es igual para ambos msculos. Paciente en decbito lateral, pierna inferior flexionada, superior estirada con un poco de extensin y aduccin de cadera, se pasa el spray a lo largo de todo el muslo y cadera.
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Otro sistema muy eficaz, que se puede utilizar, es el de autoinhibicin con pelotita de tenis; es una tcnica muy sencilla y eficaz, sobre todo en problemas isqumicos de estos msculos: La realiza el paciente todos los das, por espacio de 10 minutos, preferentemente con una pelota nueva, ya que es ms dura. Deber palparse y descubrir el punto ms doloroso, para luego colocarse, de acuerdo a la localizacin del punto, en decbito supino o lateral, de forma tal que la pelota quede situada entre el plano de apoyo y el punto doloroso, Luego tratndose de relajar, conservar esa posicin durante 10 minutos. GLTEO MAYOR. Es un msculo que no perturba mucho la cadera. "El msculo que ms perturba la cadera es el ilaco". Cuando se observa un paciente con una coxartrosis, que presenta flexin de rodilla, esta flexin proviene de una retraccin o una contractura del ilaco y no del psoas. El problema es que este msculo es mucho ms profundo, y no se puede llegar a l. Cuando este msculo est acortado o espasmado, es decir, casi siempre que exista un problema de cadera, su antagonista est inhibido y en este caso es el glteo mayor. La inervacin para el glteo mayor est en L5-S1-S2. Posicin para el testing: en decbito prono con flexin de rodilla. Se pide una extensin de cadera y debera haber la misma potencia en ambos lados, de no ser as, es que existe una lesin: Esto es muy frecuente en caso de lumbalgia. La correspondencia a nivel de las vsceras, para este msculo es tambin el tero. Por lo tanto, con frecuencia en las mujeres con problemas de tero (dismenorreas), se observa tambin debilidad del glteo mayor y una hipermovilidad L5-S1 muy frecuente y generalmente con sndrome de las carillas articulares posteriores. Al tener la inhibicin del glteo mayor, para realizar una extensin de cadera se utilizan ms los isquiotibiales que los glteos mayores, por lo que esto aumenta la movilidad a nivel de L5-S1, adems de estar activados los PG la sintomatologa de este msculo es inquietud y dolor durante la sedestacin prolongada y aumento del dolor al subir escaleras o pendientes. Dolor referido (Travell y Simons) Los PG del msculo glteo mayor refieren dolor localmente en la zona gltea y. raramente, si acaso, a la considerable distancia caracterstica de los PG del ms profundo de los glteos, el glteo menor. Existen 3 zonas comunes de PG en el glteo mayor. Los PG del glteo mayor que se encuentran al lado del sacro en la regin marcada como PG1 en la figura A, refiere una media luna de dolor e hipersensibilidad a la presin al lado de la hendidura gltea. El extremo superior de este patrn de dolor incluye la articulacin sacroiliaca (ASI). La zona de dolor situada a lo largo y sobre el pliegue glteo puede desbordarse ligeramente sobre la parte proximal posterior del muslo. Con respecto al PG1 del glteo mayor, Kelly describi que una lesin muscular dolorosa del glteo mayor en la regin sacroilaca causaba dolor lumbar bajo y Lange observ que la miogelosis del origen del glteo mayor a lo largo de la parte medial de la cresta ilaca causaba lumbago. La zona del PG2 (fig. B), ligeramente por encima de la tuberosidad isquitica, es la localizacin ms comn de los PG del glteo mayor. Los PG de esta zona suelen referir dolor a toda la nalga adems de una sensibilidad profunda dentro de ella, lo cual puede llevar fcilmente a la falsa conclusin de que los msculos glteos ms profundos se encuentran afectados. El PG2 suele referir un dolor que cubre toda la parte inferior del sacro y se proyecta lateralmente por debajo de la cresta ilaca. El dolor del PG2 no incluye ni la regin anal ni el cccix. La presin sobre el PG2 puede provocar un dolor local tan
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intenso cuando el paciente se sienta en un asiento duro que dependiendo de la posicin, el sujeto puede sentir como si un clavo le estuviera presionando en el hueso. El PG3 del glteo mayor (fig.C) se localiza en las fibras ms mediales e inferiores. Estas fibras se encuentran prximas al cccix al cual refiere dolor este PG. Consecuentemente, el PG3 constituye una causa de coccigodinia, la cual tambin puede deberse a los PG del msculo coccgeo. Los pacientes con dolor referido al cccix desde el PG3 del glteo mayor frecuentemente insisten en que hay presin en el cccix cuando estn sentados, ya que es ah donde les duele. No obstante ordinariamente, el cccix NO toca el asiento: se puede pasar fcilmente un dedo entre el cccix y el asiento, excepto cuando el individuo se reclina hacia atrs. A menudo se prescribe un aro de goma o un flotador para aliviar esta inexistente presin sobre el cccix; sin embargo, este aro puede agravar el dolor si concentro presin sobre el PG3.
Algunos autores identificaron puntos dolorosos en el msculo glteo mayor como origen de citica o de dolor tipo citico. Es posible que estuvieran describiendo PG situados en la parte posterior del glteo menor, los cuales pueden referir este tipo de dolor por la parte posterior del muslo y de la pantorrilla. Ninguno de estos autores parece haber diferenciado especficamente los tres msculos glteos. Travell y Simons dicen no haber observado un patrn de dolor referido de tipo citico en los PG del glteo mayor. A veces se encuentran PG localizados en el glteo mayor a lo largo de su borde lateral o de su insercin en la cresta ilaca. Estos PG tambin refieren dolor e hipersensibilidad a la presin, principalmente sobre el propio msculo. La referencia de hipersensibilidad a la presin en las zonas que coinciden con el patrn de dolor referido hace que el paciente se seale estas zonas de referencia como puntos dolorosos debido a que duelen al ser presionados o golpeados. Como remarc Kelly, estas zonas de hipersensibilidad referida deberan ser distinguidas con claridad de los PG que las originan y no ser tratadas como sitios primarios de dolor Tcnica de spray and stretch: Se coloca al paciente en decbito lateral con flexin de cadera y se pasa varias veces el spray fro. Tcnica de autoestiramiento: el paciente la realiza en decbito supino con aduccin y flexin mxima. PIRAMIDAL Se ha visto ya la relacin existente entre los sistemas esqueltico y visceral, pero hay que tener en cuenta tambin al sistema crneosacro con sus relaciones por medio de la duramadre, haciendo posible que alteraciones a nivel sacro, pueda traer perturbaciones a nivel del crneo.
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Existen tres msculos importantes en el cuerpo que pueden modificar este equilibrio, que son: 1.- Diafragma 2.- Psoas 3.- Piramidal. Los dos ltimos pueden modificar mucho el equilibrio plvico. El territorio de dolor referido, es parecido a una citica, con la diferencia que nunca baja ms all del hueco poplteo. Al presionar sobre el punto trigger puede producir el dolor referido. Dolor referido (Travel y Simons) Numerosos investigadores han atribuido el dolor del sndrome del piriforme a la compresin del citico y de otros nervios efectuada por el msculo cuando salen con l a travs del agujero citico mayor. Este dolor del atrapamiento nervioso tiene un origen diferente que el dolor miofascal roferido por los PG activos del piriforme; no obstante, ambas circunstancias coexisten a menudo. El dolor neurognico puede extenderse a lo largo de toda la parte posterior de muslo y pierna. hasta la planta del pie. Tcnica de estiramiento. Tcnica de B.S.O. Esta tcnica es vlida tanto para el piramidal como para el glteo mayor y menor. Se utiliza el taln de la mano en la sacroilaca y sacro, para tratar el glteo mayor. Luego se coloca la pierna en rotacin interna, y se ejerce una fuerza en el sentido de la rotacin interna para estirar las fibras musculares del piramidal y glteo mayor. Si la intencin es trabajar ms sobre las fibras posteriores del glteo menor, se toma un contacto perpendicular a la orientacin de las fibras musculares, y luego se realiza una rotacin interna de cadera. Estos msculos tienen relacin ntima con el nervio citico, sobre todo el piramidal, de forma que es posible que ante un espasmo se ejerza una compresin sobre el nervio, por lo tanto si se lo inhibe se quita el sndrome piramidal para el citico y para ello se utiliza tcnica con thrust. Tcnica con thrust o tcnica de Dejarnette Esta tcnica se utiliza para inhibir una contractura del piramidal que compromete al nervio citico. Se debe prestar atencin, para que los pies del paciente queden por fuera de la camilla, para que no comprometa la rotacin de la cabeza del fmur. Cuando el paciente est en decbito supino, presenta una rotacin externa, si existiera un acortamiento del piramidal, aumentara la rotacin externa de cadera. Por lo tanto, para estirarlo habr que producir una rotacin interna de la cabeza del fmur. Para lograrlo, se coloca al paciente en decbito ventral, luego se localiza el ngulo postero-superior del trocnter mayor opuesto al terapeuta y se contacta con pulgar podlico reforzado por el taln de la otra mano, en la parte ms posterior, de forma tal que los antebrazos estn perpendiculares y en el eje del pulgar, para dar mayor consistencia y brazo de palanca al empuje. El profesional se coloca en finta, mirando el pie del paciente y realiza un empuje hacia abajo (hacia la camilla), hasta lograr una rotacin interna de la pierna, en esa posicin con el slack bien reducido y una adecuada puesta en tensin del msculo, se efecta un thrust directamente sobre el trocnter, que se repite 3 veces seguidas.
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Despus de realizadas las tcnicas, se debe palpar el punto triggers, testear y verificar; si el dolor no desaparece se repite la tcnica nuevamente. Puede ser que por alguna razn no se pueda realizar esta tcnica (ya sea por causa propias al profesional o por el volumen del paciente), en cuyo caso se puede recurrir a la variante de apoyar con el pisiforme reforzndolo con ambas manos. Si bien el contacto es menos puntual y eficaz, se puede descargar el peso del cuerpo y resulta menos dolorosa para el paciente. PSOAS ILIACO Se har en esta oportunidad una descripcin del msculo ilaco ya que el psoas se ha visto ya anteriormente. El ilaco es un msculo muy importante, con mucha fuerza, monoarticular y muy denso, colocado en la cara interna del hueso ilaco, lo que hace que no se pueda palpar. Existe nocin de reactividad entre el psoas y el ilaco, es decir, que cuando hay un psoas hipertnico, el ilaco estar inhibido. En un problema de cadera, se encontrar una inhibicin del psoas, asociada a una hipertona del ilaco. Se debe tener en cuenta, que tratando el psoas se va a tener una accin refleja sobre el tono del ilaco: Si el ilaco est en espasmo, el hecho de reforzar el tono del psoas va a disminuir el tono del ilaco, para lo que se usan tcnicas de contraccin isotnicas. La inervacin de este msculo depende de L2-L3. La explicacin de como se puede reforzar el psoas sin reforzar el ilaco, est en que la posicin que se utiliza, es una flexin de cadera ms all de los 90 grados, por lo que el msculo ilaco ya est acortado y la posibilidad de reforzar su tono es menor. A nivel visceral, una causa mayor de lesin del ilaco, son las lesiones a nivel de las vsceras, siendo la ms importante la vlvula iliocecal (punto donde el intestino delgado se conecta con el intestino grueso). A este nivel existe un esfnter de msculo liso (vlvula iliocecal) que es una gran fuente de problemas, al igual todos los problemas que conciernen a la vejiga, urter, etc. Son la misma metmera. Para conseguir mximo acortamiento de este msculo, se pone flexin de cadera y rotacin interna de pierna. Test del ilaco: se utilizan 2 posiciones: 1.- Pierna recta sin flexin de rodilla, con cadera a 30 grados de flexin, abduccin y pierna en rotacin externa (esto es para el psoas). 2.- Para el ilaco, con rotacin interna, porque a pesar de ser complementario del psoas, tiene un componente de rotacin interna. Cabe destacar que la combinacin psoasilaco es flexora y rotadora externa. Se puede hacer con el paciente sentado o acostado. Para estirar el ilaco, se coloca el miembro inferior por fuera de la mesa, con extensin de cadera y flexin del otro lado, para proteger las lumbares. La tcnica que se puede utilizar en caso de disfuncin en flexin de cadera, es un poco diferente dado que con un flexo de cadera el paciente no soporta esta posicin. Se fuerza al mximo posible haciendo fuerza sobre la pierna en flexin contra la camilla, pero hasta el lmite de dolor del paciente, no ms. REPERCUSIONES DE LAS LESIONES DEL HUESO ILIACO CON LA CADERA Se conocen dos lesiones importantes del ilaco, en rotacin anterior y rotacin posterior, cada vez que hay una lesin del ilaco, en relacin con los msculos iliofemorales, se produce una adaptacin en rotacin interna o externa de cadera segn la rotacin del ilaco. En caso de lesin de ilaco anterior y/o Rotacin externa, se encontrar una puesta en tensin pasiva de las fibras anteriores del glteo medio y menor, por lo que se
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encuentra una adaptacin en rotacin interna de cadera. En este caso no ser necesario manipular la cadera, manipulando el ilaco anterior es suficiente para corregir la lesin de adaptacin en rotacin de la cadera y la pierna. Cuando se efecta un tratamiento del ilaco, no bastar con manipularlo, sino que adems habr que trabajar los msculos de la cadera, en este caso sobre las fibras anteriores de estos msculos. En caso de rotacin posterior del ilaco y/o Rotacin interna, se encuentra una puesta en tensin pasiva de las fibras posteriores del glteo menor y medio, tambin un espasmo reflejo del piramidal; lo que pone en situacin de rotacin externa a la cadera. En este caso el hecho de manipular el ilaco posterior, es suficiente para liberar la cadera y si no lo fuera, se trabajan los msculos estirndolos, pero no es necesario en principio, manipular y hacer thrust sobre la cadera. Primera lesin siempre asociada a las otras lesiones, es decir, a la rotacin interna o externa. LESIONES OSTEOPTICAS DE LA ARTICULACIN COXOFEMORAL 1.- Lesin de compresin de la iliofemoral Es la lesin ms frecuente, est asociada a todas las lesiones iliofemorales, y favorecida por varios factores: - Presin intraarticular - Posicin de pie - Los ligamentos y los msculos El espasmo de los msculos pelvitrocantereos desempean una funcin primordial en la gnesis de esta patologa por su accin coaptadora.: Piramidal. - Obturador externo Psoas ilaco - Glteos menor y medio. Cuando hay un problema mecnico de cadera, existen espasmos musculares y cuando estos msculos se acortan producen un aumento de presin y compresin a nivel de la articulacin, es decir, que el espasmo mantenido de estos msculos de la cadera, son un factor que favorece la coxartrosis por lo que est casi siempre asociado a las lesiones de rotacin anterior o posterior de trocnter mayor, o sea, de rotacin externa o interna de cadera. Para esta lesin se pueden utilizar tcnicas para los msculos y tambin tcnicas de decoaptacin para la cadera a saber: 1.- Tcnicas de traccin, segn el eje largo del fmur, tractando desde el pie. 2.- Tcnicas de traccin, segn el eje corto del fmur, es decir, el eje del cuello del fmur. Con esta tcnica sobre el eje corto, se pretende tambin estirar el glteo medio. Los ligamentos ms potentes de la articulacin son los anteriores. La posicin que disminuye la presin intraarticular de la cadera, es la flexin; relaja los ligamentos anteriores de cadera, por ello cuando se tiene que efectuar un thrust sobre la cadera, se har con una flexin superior a 90 grados, para relajar los ligamentos anteriores y estirar los posteriores. Cuando se utilizan tcnicas con extensin o posicin neutra de cadera, o muy poca flexin no son tcnicas con thrust, son tcnicas articulatorias o de msculo energa. Los msculos que facilitan ms la compresin, son el piramidal, el obturador externo, el glteo menor, medio y psoas ilaco; por lo que sern estos msculos los que se tendrn que relajar en caso de coxartrosis.
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A: psoas ilaco = pinzamiento polar superior B: obturadores = pinzamiento polar inferior C: psoas ilaco + obturadores = protrusin
Conclusin: La posicin de flexin relaja los ligamentos y ser utilizada en la mayora de las tcnicas con thrust. Con el fin de decoaptar la articulacin.
2.- Lesin en rotacin externa de la articulacin iliofemoral o lesin en posterioridad del trocnter mayor. Es la lesin ms frecuente de la cadera, se llama as porque cuando se palpa de manera esttica el trocnter mayor del lado de la rotacin externa aparece ms posterior que el del lado sano. A) Etiologa. 1- Lesin de compresin de la articulacin coxofemoral, con los espasmos musculares responsables. 2- Lesin de leon posterior. 3- Lesin de las vrtebras desde L2 a S2, lo que modifica el tono de los msculos. B) Mecanismo lesional. Existe una rotacin externa de cadera fijada por espasmos de los siguientes msculos: Piramidal, el ms importante, luego el psoas, cuadrado lumbar, pectneo y los haces superiores del aductor mayor. Existe asociada una lesin de compresin. C) Sntomas. A la palpacin, hay dolor en la parte posterior del trocnter mayor, el que parece ms posterior que el contralateral. Durante la marcha, se observa rotacin externa de cadera, que persiste en posicin de decbito supino. Los msculos responsables de la rotacin externa de la cabeza del fmur, van a ser dolorosos a la palpacin y pueden presentar puntos triggers. Todo esto va a estar asociado a dolores referidos, que pueden simular una ciatalgia, con dolor en torno a la nalga. El paciente refiere cruralgia, e inicialmente la llave para tratarlas ser D12-L1 a L3, luego se tratar la reaccin a nivel del nervio, tratando la cadera, lo que disminuye la irritacin. Puede existir tendinitis de aductores e incluso una pubalgia. D) Test de movilidad. Se realiza en decbito supino y con el miembro inferior a evaluar en flexin de cadera y rodilla a 90 grados, en esta posicin se puede realizar rotacin interna o externa sobre la cadera. Recordar que cada vez que se estudia la movilidad a nivel de los miembros, se tiene que hacer en forma comparativa; y se aconseja comenzar con el miembro supuestamente sano para luego compararlo con la movilidad del lado afectado. En caso de posterioridad de la articulacin iliofemoral, se encontrar una mayor movilidad en rotacin externa, por lo tanto, la restriccin ser en rotacin interna de cadera. Cuando a la palpacin esttica, se encuentra un trocnter mayor doloroso y asociado a una restriccin de la rotacin interna, es indicativo para realizar una manipulacin de la coxofemoral.
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3.- Lesin en rotacin interna de la articulacin ileofemoral o lesin de anterioridad del trocnter mayor. A) Etiologa. 1- Lesin de compresin de la articulacin coxofemoral. 2- Lesin de rotacin anterior del leon. 3- Lesin vertebral L4-L5-S1 (inervacin de los msculos que fijan la lesin). Hay que aclarar bien, que las lesiones de la coxofemoral, no son lesiones articulares, sino lesiones de tejidos blandos; una lesin de cadera, es una lesin muscular por lo que el tratamiento de fisioterapia estar muy indicado y ser indispensable en la coxartrosis. Pero cuando se trata una periartritis escapulohumeral, es intil hacer solo fisioterapia, porque el tratamiento es ms rpido en osteopata, sin embargo en las caderas, el tratamiento osteoptico solo no es suficiente y habr que combinarlo con fisioterapia de acuerdo a las necesidades. B) Mecanismo lesional. La cabeza del fmur est en rotacin interna, los msculos que fijan la lesin son: el glteo menor (el ms responsable), y el haz anterior del glteo medio. Es mucho ms fcil tratar una lesin de anterioridad del trocnter mayor, porque tan solo hay dos msculos a tratar. C) Sntomas. Signos clnicos. Esta lesin est asociada a una lesin de compresin de la iliofemoral. Dolor en la cara anterior de la cadera. La palpacin del trocnter mayor, es dolorosa ms en su parte anterolateral, tanto de pie como en decbito prono, y el lado doloroso aparece ms anterior que del lado sano. Durante la marcha y estando en decbito supino, comparando con el lado sano, el miembro inferior del lado lesionado, est en rotacin interna. NOTA: Las citicas, se encuentran sobre todo en lesiones de rotacin externa de la coxofemoral. Las cruralgias, se encuentran sobre todo en lesiones de rotacin interna. D) Patologas asociadas que se pueden encontrar. 1- Tendinitis de los aductores. 2-Cruralgias. 3- Dolor referido ciatlgico de tipo L5. 4- Frecuentemente, a nivel visceral se encuentran problemas vesicales, mientras que en las lesiones de rotacin externa, se encuentran ms problemas de tipo ginecolgico. 5- La coxartrosis afecta ms a la mujer menopasica. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO En caso de coxartrosis, se utilizan tcnicas de decoaptacin, tcnicas de tejidos blandos, estiramientos, msculo energa, spray, stretching sobre todos los msculos de la cadera. Se corregir tambin la lesin de rotacin interna o externa, y las lesiones de la sacroilaca homolateral y/o contralateral. En caso de prtesis de cadera, no se hace el thrust, pero se tratan los tejidos blandos y en algunos casos se realizan tcnicas en camilla con drop. SEMIOLOGIA DE CADERA TESTS: Musculares 1. De Trendelenburg: (Glteo Medio L5 , S1) En el apoyo monopodlico, la horizontalidad de la pelvis se mantiene gracias a la accin del glteo medio homolateral al apoyo y cuadrado lumbar y abdominales heterolaterales.
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Consiste en solicitarle al paciente que se pare en un solo pi, si la pelvis se inclina hacia el lado del miembro suspendido, significa insuficiencia del glteo medio. 2. De Levai: (Psoas Iliaco - L1, L2, L3) Paciente sentado, flexiona la cadera y esta accin es resistida por el examinador con apoyo en muslo del paciente, si no puede tolerar la resistencia significa insuficiencia de Psoas Iliaco. 3. Prueba de Thomas: (Tono muscular de Psoas Iliaco) Paciente en decbito dorsal, el miembro inferior del lado a examinar colgando por fuera de la camilla, el otro miembro flexionado haciendo contacto con el tronco y fijado desde la rodilla; ser positivo si el lado examinado se despega del plano de la camilla 4. Test de Ober: (Tono muscular del Tensor de la Fascia-Lata L4 L5) Paciente en decbito lateral del lado opuesto a evaluar, operador por detrs sostiene la pierna superior con mano podlica y rodilla con mano ceflica, imprime abduccin de todo el miembro y luego suelta la rodilla; si esta cae en direccin de la camilla ser negativo, si se mantiene en ABD ser positivo por hipertona de TFL. Articulares: 1. Test de Patrick Fabere (Artrosis de cadera) Este es un test Ortopdico patognomnico de artrosis de cadera, y se lo considera positivo cuando aparece dolor y/o limitacin de tipo articular cuando en forma pasiva se da al paciente, flexin, abduccin y rotacin externa de su cadera, estando en decbito dorsal, con el taln del miembro examinado sobre la rodilla opuesta. 2. Test de rotaciones (Interna y externa) Decbito dorsal pasivamente con cadera y rodilla en 90, comparativamente se imprime RI y RE en ambas caderas.
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TCNICAS DE TRATAMIENTO TCNICA DE DECOAPTACION SEGN EL EJE DEL CUELLO DEL FEMUR (TCNICA B.S.O.) Esta tcnica se utiliza para estirar los msculos abductores, sobre todo el glteo medio. Posicin del paciente: en decbito lateral, el lado a tratar hacia arriba, lo ms cerca del borde de la camilla, flexionando al mximo el miembro inferior apoyado en la camilla. El miembro a tratar en ligera abduccin siguiendo el eje del cuerpo. Se necesita tomar contacto con el muslo del operador por dentro del muslo del paciente, colocando la rodilla lo ms cerca posible de la pelvis del paciente, y si fuera necesario se coloca un cojn para aumentar la talla del muslo del operador. No debe haber rotacin de tronco y la pelvis debe estar perpendicular a la camilla. Posicin del Ostepata: finta adelante a la altura del muslo detrs del paciente. Coloca su muslo, con la rodilla flexionada apoyando la tibia sobre el plano. Toma contacto con la cara interna del muslo del paciente que esta superior lo ms cercano a la cadera a tratar Accin: En esta posicin, se fija con una mano el ilaco en direccin a la camilla, y con la otra mano se toma un contacto con la parte inferior del fmur y con el tronco se apoya en direccin al suelo. De esta forma se pueden estirar las fibras verticales del glteo medio y TFL. Si se quiere estirar las fibras posteriores se pone un poco ms de flexin. Esta tcnica se utiliza sobre todo en caso de coxartrosis. Se debe colocar aproximadamente un 70% de peso sobre la rodilla y un 30% sobre la pelvis. TCNICA CON TRHUST EN DECOAPTACION, FLEXIN DE ILIOFEMORAL. TCNICA SCHULTZ La posicin del paciente, en decbito dorsal con flexin a 90 grados de cadera; la posicin del operador es finta adelante, pero muy larga ya que se necesita mucha fuerza para hacer esta tcnica. Los contactos de la mano es una sobre la otra, con los pulgares hacia arriba y se pone lo ms cerca posible de la articulacin en la zona anterior e interna, con el trax se realiza un contra apoyo en la rodilla, de tal manera que entre el hombro y las manos permita traccionar por abajo de la cadera. La tcnica necesita dos tiempos: Primer tiempo: Flexin de ms de 90 grados y reduccin del slack, empujando en direccin de la cabeza del paciente con el hombro y tirando en direccin del pie, con las manos despus se traslada el peso sobre la pierna posterior. Segundo tiempo: Se debe hacer una traccin explosiva que consiste en aproximar los codos, soplar y al mismo tiempo traccionar con fuerza. Cuando se realiza esta tcnica, el paciente se desliza sobre la camilla. Si el paciente tiene problemas de
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rodilla, se coloca el pie por encima del hombro del operador. Esta tcnica permite liberar la rotacin y ganar ms amplitud de flexin de cadera. Antes de realizarla, se debe saber en que sentido est la restriccin, si por ejemplo, el paciente tiene un problema de ileofemoral posterior a la derecha, es decir una lesin de rotacin externa, se encuentra una restriccin en rotacin interna. Entonces antes de la reduccin del slack y thrust, se debe encontrar la barrera motriz en sentido de la restriccin, en este caso interna. Se deben hacer 2 3 thrust y despus se debe haber ganado en sentido de la barrera. Si no es suficiente se debe realizar msculo energa. Si existe una lesin de anterioridad del trocnter (lesin de rotacin interna), hay una restriccin a la rotacin externa se va a modificar un poco la posicin del operador, para tomar contacto en la parte externa de la pierna del paciente, con el brazo para fijar la posicin de restriccin, despus se hace la misma tcnica. Es una tcnica de thrust de tejidos blandos. TCNICA CON TRHUST EN DECOAPTACION EN ROTACIN EXTERNA PARA ANTERIORIDAD DE LA ILEOFEMORAL Se utiliza en caso de coxartrosis, para ganar en amplitud, cuando no se utiliza la tcnica anterior, porque muchas veces existe una restriccin de flexin. Es casi la misma tcnica que la anterior, reduccin del slack y principios iguales, la nica diferencia es la colocacin del operador. En este caso la finta debe ser perpendicular a la pelvis del paciente, flexin de 90 grados, y se debe conocer el sentido de la restriccin, en este caso externa. Luego se colocan los contactos en la parte interna de la cadera, lo ms cerca posible de la articulacin, con un contra apoyo del hombro, haciendo aduccin, flexin (un poco ms de 90 grados), barrera motriz en rotacin, reduccin del slack igual que en la anterior. Despus se empuja hacia adelante con el hombro y hacia atrs con las manos, pasando el peso del cuerpo a la pierna anterior y thrust. TCNICA DE MSCULO ENERGA SEGN FRED MITCHELL PARA LESION DE ANTERIORIDAD DE LA ILEOFEMORAL Se debe realizar cuando las anteriores no han sido efectivas. Se coloca al sujeto con flexin de rodilla y cadera a 90 grados, el operador con una mano estabiliza la rodilla y con la otra toma contacto con el pie del paciente. Si hay una lesin en rotacin externa, se busca la barrera en rotacin interna y se pide al paciente que empuje girando el pie en el sentido de la rotacin externa en forma isomtrica, se hacen tres ciclos de tres contracciones de tres segundos, Si la lesin es interna, se busca la barrera en rotacin externa y se pide la contraccin en rotacin interna. Estas dos tcnicas se utilizan mucho en caso de coxartrosis.
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Si existe una restriccin en sentido de extensin, se debe utilizar la tcnica para el msculo ilaco. TCNICA DE ESTIRAMIENTO DE SCHULTZ PARA LESIN EN ROTACIN EXTERNA Primero se debe buscar la limitacin en rotacin interna y colocar la pierna del paciente en el sentido de la barrera motriz, que es rotacin interna mxima. Para hacer esta tcnica se utiliza una mano sobre la parte externa del tobillo, no sobre el pie, sino sobre la tibia y peron, y la otra en la parte interna haciendo que el pulgar de la mano externa se interdigite con anual y mayor de la otra mano por arriba y de la misma forma por abajo, de forma que se pueda tirar bien de la pierna y de esta manera traccionar la cadera. Se necesita bastante barrera motriz en rotacin, despus traccin llevando el peso del cuerpo hacia atrs y, conservando siempre la traccin y la rotacin, se hace movimientos en aduccin, abduccin varias veces, hasta que se libere la cadera. El cuerpo del profesional debe quedar suspendido de la pierna del paciente. Si la restriccin es en rotacin externa, la rotacin que se le da al tobillo en la barrera motriz, ser en ese sentido, y al contrario si es en rotacin interna. No es necesario hacer un thrust, solo estirar. Se puede hacer una variante con thrust. TCNICA CON THRUST ILIOFEMORAL PARA ROTACIN EXTERNA O POSTERIORIDAD Paciente en decbito ventral, kinesilogo del lado opuesto a tratar, apoya la mano caudal en sacroilaca y mano ceflica con apoyo del taln sobre trocnter, reduce el Slack llevando la cadera a rotacin interna y realiza un thrust en direccin a la camilla.
TCNICAS PARA LESIONES MUSCULARES TCNICA DE ENERGA MUSCULAR PARA PSOAS (F. MITCHEL) El paciente en decbito dorsal en posicin similar a la maniobra de Thomas. El terapeuta de frente al paciente toma contacto en la rodilla del miembro a tratar. La tcnica es sencilla y consiste en efectuar un estiramiento pasivo del msculo hasta el punto antes de la aparicin del dolor, seguidamente se le pide al paciente que efecte la contraccin del msculo a tratar, el
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kinesilogo resiste la contraccin del msculo (isomtrica) en forma suave, la contraccin dura 3 segundos seguidamente se le indica al paciente que se relaje, se repiten dos ciclos ms, el kinesilogo estira pasivamente el conjunto miofascial hasta una nueva barrera y se repite otra serie de tres contracciones isomtricas. En total se deben completar tres series de tres contracciones. TCNICA DE STRETCHING DE TENSOR DE LA FASCIA LATA Paciente en decbito lateral, miembro a tratar arriba, en ligera extensin de cadera por fuera de la camilla, miembro sobre la camilla en flexin de cadera y rodilla para estabilizar el tronco. Terapeuta por detrs a la altura de la pelvis, mano ceflica fija el iliaco, mano podlica en tercio distal del muslo, ejerce presin hacia el piso, respetando tensin dolorosa del paciente, pudiendo realizarse bombeo rtmico o tensin sostenida. TCNICA DE ENERGA MUSCULAR PARA TENSOR DE LA FASCIA-LATA Paciente y terapeuta en la misma posicin de la precedente. Se busca una primera barrera en aduccin y se realizan los ciclos alternados de contraccin , relajacin de Energa muscular
TCNICA DE CIRCUNDUCCIN (ARTICULATORIA) El paciente se encuentra en decbito dorsal. El kinesilogo del mismo lado a tratar, mirando hacia la cara del paciente, la mano interna controla el muslo en bandeja, la externa, con el puo cerrado se coloca detrs del trocnter mayor. El profesional lleva el muslo hacia, la flexin ms all de los 90 grados, luego hacia la abduccin, para luego extender la cadera a la vez que la rota internamente. La mano externa no debe perder su contacto con el trocnter ya que obliga a la cabeza del fmur a una mayor circunduccin.
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BIOMECANICA DE LA CADERA MOVIMIENTO Extensin Flexin GRADOS

20 c/ rodilla ext. 20 c/ rodilla flex. 30 pasiva 120 c/ rodilla flex 90 c/ rodilla ext 45
LIMITADO POR
Lig. Anteriores: Iliopretrocantneo Isquiofemoral Choque de muslo c/ Tronco Tensin muscular posterior Ligamentos Pubofemoral Isquiofemoral
MSCULOS
Glteo mayor (S1) Isquiotibiales (L5-S1) Psoas Ilaco (L1,2.3) Sartorio (L2,3) Recto anterior (L2,3,4) Pectneo ( L2,3) Glteos (L5-S1) Tensor de la F.L.(L4.5) Piramidal (L5-S1,2) Aductores (L2,3,4) Recto Interno (L2,3,4) Isquiotibiales (L5-S1) Pectneo (L5-S1) Obturadores : Interno (L5-S1,S2) Externo (L3, L4) Piramidal (L5-S1,2) Obturadores : Interno (L5-S1,S2) Externo (L3, L4) Gminos (L5-S1) Cuadrado Crural (L5-S1) Glteo Mayor (S1) Tensor de la F.L. (L4,5) Glteo Menor (L5-S1) Glteo Medio (L5-S1) Haz. Ant.
Abduccin
Aduccin
30 c/ flexin o Ligamento extensin de muslo Iliopretrocantreo
Rot. externa
60
Ligamentos Pubofemoral Iliopretrocantreo
Rot. Interna
30 a 40
Ligamento Isquiofemoral

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PATOLOGA DE LA ARTICULACIN COXO FEMORAL

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. Flexin y rotacin externa de cadera.

. Exageracin de la anteversin del cuello visible sobre el falso perfil de Lequesne.

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BIOMECANICA DE LA CADERA MOVIMIENTO Extensin Flexin GRADOS

30 c/ flexin o Ligamento extensin de muslo Iliopretrocantreo

Ligamentos Pubofemoral Iliopretrocantreo

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