Agosto 2013 / Volumen II - Numero 2 / ISSN 1853-6727

El ENEMIGO interior
Infecciones intrahospitalarias.

Editoriales
Dr. Daniel Flichtentrei Director de contenidos mdicos de IntraMed Buenos Aires - Argentina

Cabalgan, sern cebras o caballos?

Sobre la ceguera al error propio. No todo lo que cuenta puede contarse, ni todo lo que puede contarse cuenta. Albert Einstein El ejercicio sistemtico de cualquier actividad humana nos pone en contacto con situaciones que se reiteran hasta transformarse en un estndar previsible que funciona como un prototipo. Durante el perodo de aprendizaje las personas aplicamos una serie de conocimientos, habilidades y estrategias cognitivas que nos permiten tipificar el caso al que nos enfrentamos. Ms tarde, la repeticin cotidiana, automatiza y simplifica las operaciones de pensamiento hasta reducirlas al simple reconocimiento de patrones. En el ejercicio de la Medicina tambin se producen estos fenmenos de adaptacin. La identificacin de un cuadro clnico se precipita a partir del reconocimiento de algunos elementos caractersticos. As se reducen el esfuerzo intelectual, el tiempo y la energa necesarios para la resolucin del problema. Dado que procediendo de ese modo se solucionan satisfactoriamente la mayora de las consultas de la prctica diaria, el xito opera como un refuerzo positivo para fijar estilos cognitivos y adquirir confianza en la exactitud de los diagnsticos. El modelo adaptativo del experto se caracteriza por algunos rasgos bsicos.

Se abandona el mtodo hipottico/deductivo. Se emplean cortocircuitos automticos. Se reconoce el caso por patentes o patrones. Se reconoce el caso por su semejanza con casos anteriores. Se reconoce el caso por hallazgos prototpicos.

Esta situacin queda ejemplificada en una clsica frase citada por muchos autores: Cuando escucho ca-

balgar pienso en caballos y no en cebras. La enseanza de la Medicina se organiza mediante un aprendizaje analtico mientras que su prctica opera a travs del reconocimiento de estereotipos clnicos. Se ha calculado que un ejercicio de diagnstico realizado por un experto para sus estudiantes requiere de unos 30 minutos, mientras que al mismo experto le alcanzan unos 30 segundos de contacto con un paciente para tener una aproximacin bastante certera acerca de cul es el problema principal que presenta. Esta brecha metodolgica resulta frecuentemente oscurecida en la conciencia del mdico que conserva la idea de que procede siempre del mismo modo con que fue enseado. El segundo aprendizaje es intuitivo y forma parte del currculum informal por lo tanto no explcito- que el ejercicio reiterado establece como conducta. Los cortocircuitos mediante los cuales el mdico forma sus primeras impresiones incluyen una serie de componentes de orden emocional que l mismo no percibe. Los datos significativos prototpicos operan como un imn atrayendo la atencin del mdico y generando hiptesis diagnsticas a una velocidad extraordinaria. El progresivo acortamiento de la consulta es otro factor determinante para que se acte de esta manera. En un exitoso libro del Dr. Jerome Groopman se plantea una analoga que pone en evidencia los riesgos de la consulta abreviada y la superpoblacin de pacientes para un profesional. El ejercicio resulta muy ilustrativo. Imagine que usted se encuentra al costado de las vas mirando pasar un tren. Su misin es identificar el rostro de un pasajero cuyas caractersticas genricas Ud. ya conoce- a travs de las ventanillas del vagn. Toda su atencin deber concentrarse en la tarea para reconocer aquellos rasgos que le permitirn encontrar a ese individuo. Ahora piense en qu sucedera si: a. El tren aumenta cada vez ms su velocidad con lo Vol. 1 / Nmero 3 2

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que se acortar su tiempo de observacin. b. El vagn transporta cada vez a ms personas que se confunden con su objetivo. Para muchos analistas el sistema asistencial se comporta de un modo similar a este ejemplo: menos tiempo, ms velocidad, ms pacientes. Todo ello tambin estimula mecanismos adaptativos en los profesionales que deben afrontar el cumplimiento de su trabajo en condiciones tan desfavorables. La mayora de los errores mdicos son de tipo cognitivo ms que tcnicos. Pero, existe alguna posibilidad para que los mdicos que trabajan bajo intensa presin se detengan a pensar acerca de su propio pensamiento? Una consulta de 15 minutos apenas aporta el tiempo mnimo para hacer pero anula el tiempo para pensar. Causas ms frecuentes de error cognitivo:

La idea de que es posible errar con frecuencia resulta inconcebible. La clnica mdica contiene un alto grado de incerteza que le es inherente. El conocimiento cientfico da fundamento al saber mdico pero la prctica concreta con el paciente no es un acto experimental en condiciones de laboratorio con un exhaustivo control de todas las variables intervinientes. Una serie de componentes a menudo no reconocidos- participan en el arte del diagnstico. Muchos de ellos son de orden narrativo, comunicacional, lingstico, intuitivos, etc. La idea de que todo cuanto acontece en el acto mdico es cientfico, es estadstico, est sustentado en slidas evidencias o de que la causalidad de una determinada patologa es simple y linear es tan slo una ilusin. El diagnstico es una operacin que se vale del conocimiento cientfico pero que sigue siendo una prctica conjetural, cualitativa, hipottica e individual. Entre la Biologa y la Medicina se extiende un abismo de incertidumbre y de diversidad que conviene no olvidar. Dado que se trata de estudiar casos individuales y fenmenos multicausales es conveniente disponer de las dos herramientas intelectuales imprescindibles para representar lo ms fielmente posible la complejidad de nuestro objeto de estudio: la estadstica y la narrativa. La hegemona de la primera de ellas, cuya necesidad no merece mayores justificaciones, suele oscurecer la necesidad de la segunda. En algn sentido, los mdicos tambin somos historiadores que reconstruyen secuencias de hechos del pasado, les buscan encadenamientos causales, les atribuyen significados y formulan pronsticos. Reconocer la incertidumbre, someter a prueba las hiptesis, ser conscientes de nuestros lmites, son mecanismos de proteccin contra el error cognitivo. La habilidad clnica es una competencia deseable, pero la disolucin de la autocrtica y el ejercicio de la arrogancia son peligros sobre los que conviene mantenerse alerta. Siempre es posible que, entre el rutinario galope de caballos, alguna vez, ese sonido en apariencia inconfundible proceda de los exticos pasos de una cebra.

slo lo cometen otros.

Cierre anticipado del planteo de hiptesis. Se deja de plantear posibles hiptesis alternati Slo se seleccionan datos que confirmen nuestra
hiptesis. Se evitan los datos que la refutan. vas.

Los riesgos de ignorar el error propio: La percepcin de la propia efectividad produce un grado de confianza creciente al mismo tiempo que deteriora los mecanismos de la autocrtica y las contrapruebas que puedan refutar los diagnsticos planteados. Lo que para muchos es un indicador de habilidad clnica tambin puede degenerar en un sndrome de arrogancia compuesto por intolerancia a la incertidumbre y sobrevaloracin de la propia efectividad. Casi todos los estudios que investigaron la autopercepcin de la certeza diagnstica demuestran que la mayora de los mdicos padecemos de una verdadera descalibracin del sentido de la percepcin de nuestra propia eficiencia lo que permite que se la sobreestime muy por encima de la real. As se conforma lo que se ha llamado escotoma espistemolgico o ceguera a la propia ignorancia. Se ha establecido que el grado de confianza no predice la exactitud del diagnstico. Un peligroso exceso de conanza: Los caminos de la auto-complacencia.

Tolerancia al error. Considerar que el error es inevitable. Subestimar la frecuencia del error. Se sabe que el error existe pero se supone que

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Bibliografa

How doctors think, Jerome Groopman. Mariner

Books. Overconfidence as a cause of diagnostic error in Medicine, Eta Berner et al. AJM, 2008, Vol 121 (5A), S2 - S23 Cognitive errors (can they be prevented?). Dr. J. Willis Hurst. The American Journal of Cardiology. 2008 May 15;101(10):1513-7. Epub 2008 Mar

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