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Modificaciones respiratorias
MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES
• Edema e hipervascularización Mayor incidencia de intubaciones
■ Hipervolemia a nivel de las VADS difíciles
A partir de la duodécima semana de gestación la volemia • Modificaciones de la mecánica Desaturación rápida
aumenta (más rápidamente durante el segundo trimestre respiratoria Desnitrogenación
que durante el tercero) hasta un 35 % más que al principio de
embarazo. Dado que el aumento del volumen plasmático • Hiperventilación Hipocapnia
(+ 50 %) excede el de la masa globular (+ 20 %) durante el Modificaciones cardiovasculares
embarazo suele aparecer una anemia de dilución. Esto favo-
rece la aparición de soplos cardíacos anorgánicos, presentes • Aumento del gasto cardíaco Soplo cardíaco funcional frecuente
en más del 80 % de las mujeres al final del embarazo. La (del 30 al 50 %)
hemodilución produce una disminución de la concentración • Hipervolemia (del 30 al 40 %) Hemodilución
de las proteínas plasmáticas y, por ende, aumenta la forma
libre de numerosos medicamentos utilizados en anestesia. • Modificaciones de la presión Hipersensibilidad al bloqueo
arterial (PA) simpático
Después del parto, la contractura uterina produce una
autotransfusión de aproximadamente 500 ml que compen- • Síndrome de compresión aortocava Hipotensión posicional
sa la hemorragia de 300 a 500 ml propia del alumbramien-
to normal. Otras modificaciones
Gilles Boulay : Praticien hospitalier. • Hipersensibilidad a los anestésicos Disminución de las concentraciones
Lionel Simon † : Praticien hospitalier. halogenados (MAC)
Jamil Hamza : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Département d´anesthésie-réanimation, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Ro-
chereau, 75014 Paris, France. VADS: vías aerodigestivas superiores; MAC: minimum alveolar concentration.
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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80
del espacio muerto [101], lo que genera un aumento de la ven- ventilación le sucede un período de hipoventilación, con
tilación alveolar (+ 70 %) con respecto a la del principio del descenso de la SaO2 entre las contracciones uterinas. La anal-
embarazo. Tal hiperventilación, muy superior al aumento del gesia peridural (APD) evita esta alternancia de hiper e hipo-
consumo de O2 (+ 20 %) y del metabolismo basal (+ 14 %) ventilación y limita el consumo de O2, que puede duplicarse
debidos al desarrollo fetal, explica la hipocapnia «fisiológi- en el trabajo sin analgesia debido al aumento del trabajo res-
ca» (de 32 a 34 mmHg) observada a partir de la duodécima piratorio inducido por la hiperventilación. En la AG para
semana de gestación. Como consecuencia se produce una cesárea, la hipocapnia materna secundaria a la ventilación
alcalosis respiratoria (pH: 7,44), parcialmente compensada controlada induce una disminución de la pO2 venosa umbi-
por un aumento de la excreción renal de bicarbonatos que se lical sin repercusión en el pH neonatal ni en la puntuación de
manifiesta por la disminución de la reserva alcalina. Apgar [32]. Todavía no se ha podido determinar en qué medi-
Además, esta hiperventilación alveolar precoz explica la hipe- da influyen la hipocapnia y la hiperventilación de la partu-
roxia (presión parcial de O2 arterial [PaO2] > 100 mmHg) que rienta en la oxigenación del feto. En experimentación ani-
a veces se observa al principio del embarazo, cuando toda- mal, la disminución del flujo uteroplacentario (FUP) que se
vía no se ha modificado la capacidad residual funcional. observa con la ventilación controlada, parece deberse más a
la disminución del retorno venoso secundaria al aumento de
las presiones intratorácicas que a la hipocapnia, ya que la
■ Otras modificaciones respiratorias
normalización del nivel de CO2 plasmático mediante la adi-
La compliancia pulmonar no se modifica, pero la complian- ción de CO2 no restablece el FUP.
cia torácica disminuye.
Las resistencias bronquiales disminuyen por el efecto bron-
MODIFICACIONES RENALES
codilatador de la progesterona, pero el volumen espiratorio E HIDROELECTROLÍTICAS
máximo por segundo (VEMS) permanece constante. La
curva de disociación de la oxihemoglobina se desplaza hacia ■ Función renal
la derecha, lo que facilita la liberación del O2 en el feto [6]. El
aumento de la vascularización de las mucosas nasofaríngeas El flujo sanguíneo renal y el flujo de filtración glomerular
aumentan aproximadamente el 60 % durante el embarazo. La
favorece el sangrado local, aun por traumatismos mínimos.
reabsorción tubular del agua y de los electrólitos aumenta
proporcionalmente con el aumento del flujo de filtración glo-
■ Consecuencias anestésicas merular, lo que explica que el equilibrio hidroelectrolítico se
Preoxigenación modifique poco durante el embarazo. A menudo existe una
glucosuria durante el embarazo, porque la reabsorción tubu-
Aunque antes de inducir una AG se practique una correcta lar de la glucosa no aumenta tanto como la filtración glome-
preoxigenación, la hipoxemia afecta más rápidamente a las rular y porque el umbral de reabsorción de la glucosa es
mujeres con un embarazo a término, por dos razones: el menor. También es frecuente una proteinuria ortostática asin-
aumento del consumo de O2 y la disminución de la capaci- tomática, debida quizá al aumento de la presión venosa renal.
dad residual funcional [101]. La preoxigenación debe durar
más tiempo para obtener una óptima desnitrogenación [82] y
■ Equilibrio hidroelectrolítico y presión oncótica
durante la intubación se abrevia todo lo posible la apnea.
Suele observarse una disminución moderada de la natremia,
Intubación traqueal que más parece obedecer a una modificación del umbral de
secreción de la hormona antidiurética (ADH) que a una defi-
La intubación difícil es ocho veces más frecuente en la mujer ciencia de la reabsorción tubular del sodio. El sodio total está
embarazada [99]. Tal incremento del riesgo se explica por el aumentado (y también el agua total) a causa del aumento de
aumento de peso, el edema de las partes blandas (y el de la la secreción de aldosterona. La proteinemia disminuye en el
laringe en la preeclampsia) y la fragilidad de las mucosas, embarazo, principalmente a expensas de la albúmina (la
que sangran con el menor traumatismo. En estas pacientes concentración de las globulinas está menos modificada). Ello
se realiza sistemáticamente una evaluación preanestésica explica la disminución del cociente albúmina/globulinas. La
antes de emprender una AG y se utilizan sondas de intubación presión oncótica disminuye en el embarazo (paralelamente a
de menor calibre (calibre 6,5 o 7) que las que se emplean la disminución de la albuminemia) y sigue bajando en el
fuera del embarazo. La hipertrofia mamaria puede dificultar puerperio inmediato.
la introducción del laringoscopio, por lo que en obstetricia se
justifica el uso de modelos de mango corto.
■ Consecuencias anestésicas
Anestesia por inhalación En la mujer embarazada, al interpretar los niveles sanguí-
neos de urea, creatinina y ácido úrico debe tomarse en cuen-
La inducción es más rápida en la parturienta a causa de la ta el aumento del flujo de filtración glomerular, que produce
hiperventilación (en particular durante el trabajo) y de la que los niveles normales se reduzcan a la mitad. Por lo tanto,
disminución de la capacidad residual funcional, que produ- un valor aparentemente normal puede corresponder en rea-
ce un aumento más rápido de la concentración alveolar del lidad a una insuficiencia renal incipiente.
anestésico. Por otra parte, la concentración alveolar mínima La disminución de la presión oncótica explica la particular
de los productos halogenados disminuye del 25 % (halota- susceptibilidad de la mujer embarazada al edema pulmonar,
no) al 40 % (isoflurano) [85], sin que aún se haya determinado en especial cuando recibe agonistas β-adrenérgicos o en caso
con exactitud cuánto influyen en ello la progesterona o las de preeclampsia.
endorfinas.
MODIFICACIONES GASTROINTESTINALES
Hiperventilación y flujo uteroplacentario
La hiperventilación inducida por el dolor de las contraccio- ■ Disminución del vaciamiento gástrico
nes uterinas provoca una alcalosis respiratoria que desplaza Esta modificación, que en algunas mujeres se observa desde
la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda, el principio del embarazo, se debería a la inhibición de la
disminuyendo la liberación de O2 al feto. Además, a la hiper- motilina plasmática por la progesterona [23]. En otros casos no
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E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología
aparece ninguna modificación hasta la 34ª semana de emba- ronal a los AL parece ser proporcional a la concentración de
razo y el vaciamiento gástrico sólo se inhibe por la acción progesterona circulante, puesto que se observó en anestesias
conjunta de los morfínicos, el dolor y la ansiedad [75]. peridurales realizadas al principio del embarazo [36, 48]. La
toxicidad miocárdica de la bupivacaína es mayor durante el
■ Aumento de la presión gástrica y facilitación embarazo [100].
del reflujo gastroesofágico
■ Anestesia general
El aumento del volumen uterino incrementa la presión intra-
gástrica (hasta 40 cmH2O) y modifica el ángulo esofagogás- En el embarazo disminuye la concentración alveolar mínima
trico [14]. La disminución del tono del esfínter esofágico infe- eficaz de los productos halogenados [85]. El nivel de actividad
rior aumenta el riesgo de reflujo esofágico, como lo muestra de la colinesterasa plasmática disminuye del 20 al 30 %
la pirosis referida por más del 45 % de las mujeres embara- desde el principio del embarazo hasta el final de la primera
zadas, a veces desde la 15ª semana de gestación [14]. semana del puerperio [47], pero sigue siendo suficiente para
hidrolizar la suxametonio [72], salvo cuando existe una coli-
■ Consecuencias anestésicas nesterasa atípica (curarización prolongada).
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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80
■ Isoflurano cos. Los autores mostraron [61] que los recién nacidos expues-
tos a dosis moderadas de petidina y clínicamente normales
El isoflurano al 0,5-0,7 %, inhalado solo, suministra una anal-
al nacer (puntuación de Apgar normal) presentaban, en los
gesia de mejor calidad que la del N2O y asimismo una mayor
controles respiratorios de larga duración, episodios de apnea
sedación [20, 77]. Se comparó el efecto de una mezcla equimole-
más prolongados y numerosos e hipoxia (SaO2 < 90 %) más
cular de N2O y O2 sobre los dolores del trabajo de parto res-
pecto del de otra mezcla en la que se asoció el 0,25 % de iso- prolongada que los recién nacidos del grupo control. Esta
flurano [6]. Las puntuaciones de analgesia fueron significati- depresión respiratoria sólo se manifiesta durante el sueño
vamente mejores con la segunda mezcla. agitado, equivalente en el recién nacido del sueño paradóji-
co del adulto. En el recién nacido, la petidina potencia la dis-
minución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia durante el
ANALGÉSICOS POR VÍA PARENTERAL sueño agitado.
Los morfínicos por vía parenteral, que pueden aliviar el
dolor del trabajo de parto, son el modo de analgesia más uti- Depresión neurológica
lizado en numerosos países. La petidina, aun en bajas dosis, puede influir en el compor-
tamiento neonatal, especialmente por intermedio de la nor-
■ Morfina petidina, que durante los primeros 3 días de vida extrauteri-
La morfina ya no se emplea durante el trabajo de parto por- na [71] puede provocar somnolencia y disminución del llanto,
que causa un alto riesgo de depresión respiratoria neonatal disminución del acostumbramiento a un estímulo auditivo,
grave. Ello podría explicarse por la mayor permeabilidad del reflejo de succión durante las primeras horas y alteración
del cerebro neonatal a la morfina o por la modificación de su de la lactación.
biotransformación y de su excreción. Los recién nacidos eli-
minan la morfina más lentamente que los adultos (semivida Modo de administración
de eliminación: 6,8 horas y 3,9 horas, respectivamente), pro- Por vía intramuscular, normalmente se administran dosis de
bablemente por la mayor sensibilidad de los receptores del 50 mg, que pueden repetirse. Al cabo de 30 minutos se alcan-
recién nacido a la morfina [74]. za el efecto máximo, que dura unas 3 horas.
Por vía intravenosa la petidina parece ser más eficaz.
■ Petidina Produce una analgesia más rápida (de 1 a 2 minutos) y más
Farmacocinética breve (30 minutos). La autoadministración por vía intrave-
nosa discontinua se basa en el uso de una bomba automáti-
La petidina aparece en la sangre fetal 90 segundos después ca programada con una dosis unitaria fija (de 10 a 20 mg) y
de haber sido inyectada en una vena de la madre. El meta- un plazo de seguridad de 10 a 15 minutos. Esta técnica brin-
bolismo hepático se produce por hidrólisis (que deja deriva- da una mejor analgesia que la obtenida por vía intramuscu-
dos inactivos) y más aún por desmetilación (de la que resul- lar (índices de satisfacción: 70 y 40 %, respectivamente). Sin
ta la norpetidina, derivado activo que deprime el sistema embargo, supone mayores riesgos neonatales, porque la
nervioso central más que la petidina). Las concentraciones dosis total suele ser más alta en las pacientes que se autoad-
maternas y fetales de petidina se equilibran rápidamente, ministran la petidina que en las que la reciben en forma dis-
mientras que la concentración fetal de norpetidina aumenta. continua, suministrada por la partera.
En el recién nacido, la menor concentración de alfa-1-gluco-
proteína ácida ocasiona un aumento de la fracción libre de
■ Fentanilo
petidina. La inmadurez hepática y la lentitud de la elimina-
ción renal explican el considerable aumento de la semivida Farmacocinética
de eliminación neonatal de la petidina (de 11 a 22 horas) y de
la norpetidina (de 30 a 60 horas). Ello produce un riesgo de Este morfínico es 100 veces más poderoso que la petidina,
acumulación de ambas moléculas en el feto. actúa rápidamente por su liposolubilidad y carece de meta-
bolitos activos. Los efectos de una sola dosis son efímeros
Efectos fetales debido a que el volumen de difusión es elevado. En la oveja
grávida, el fentanilo (50-100 µg) sólo alcanza concentracio-
La petidina administrada a la madre por vía intravenosa dis- nes plasmáticas significativas durante un plazo muy breve,
continua puede disminuir la variabilidad del ritmo cardíaco ya que 10 minutos después de la inyección, la concentración
fetal (RCF), dando una imagen de ritmo plano que puede plasmática materna disminuye al 9 % de su valor máximo [33].
falsear la interpretación de los trazados de monitoreo. Un El fentanilo aparece en la sangre fetal 1 minuto después de la
estudio doble ciego puso de manifiesto un aumento del tono inyección materna y la concentración máxima en el feto se
basal uterino [107]. La petidina también causa una disminu- observa a los 5 minutos. El estudio de la transferencia pla-
ción del flujo aórtico fetal. centaria del fentanilo en la coneja muestra que el cociente de
concentración entre la vena umbilical y la arteria materna
Depresión respiratoria neonatal (VU/AM) es de 0,25, de modo que se sitúa entre el de la peti-
Es frecuente después de la administración de petidina y está dina (0,44) y el de la bupivacaína (0,11) y que el fentanilo se
correlacionada con el intervalo entre la inyección y el naci- elimina del plasma materno más rápidamente que estas dos
miento. Ya en 1953 se había advertido que el porcentaje de sustancias. En la mujer, el cociente de concentración fetoma-
recién nacidos deprimidos aumentaba cuando se adminis- terno medio es igual a 0,31 y a los 60 minutos se produce la
traba petidina más de 2 horas antes del parto. La puntuación eliminación plasmática del 98,6 % de una dosis de fentanilo.
de Apgar y las pruebas neurocomportamentales son menos En el recién nacido, la depuración de fentanilo es prolonga-
satisfactorias cuando aumenta el intervalo entre la inyección do, variable e imprevisible, pero parece tener relación con la
y el nacimiento. A partir de 1955 se estudiaron los efectos actividad enzimática hepática.
respiratorios específicos: disminución de la saturación arte-
rial de O2, disminución de la ventilación/minuto con hiper- Efectos maternos y fetales
capnia y acidosis y aumento de la PCO2 teleexpiratoria. En la oveja grávida, el fentanilo no ocasiona ningún efecto
Un concepto más reciente es la relación entre el estadio de deletéreo en los sistemas cardiovasculares materno y fetal.
sueño y la depresión respiratoria provocada por los morfíni- No modifica el tono uterino ni el flujo uteroplacentario.
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E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología
Una dosis de 100 µg de fentanilo provee una analgesia com- y tres de los seis tratados con alfentanilo presentaron una
parable a la que se obtiene con 100-150 mg de petidina. A depresión respiratoria. Los expuestos al alfentanilo durante
tales dosis, ambas sustancias deprimen la respiración de el trabajo de parto tenían una mayor incidencia de depresión
modo similar. Existe una correlación directa entre la concen- de la escala neurocomportamental con respecto a los no
tración plasmática de fentanilo y su efecto analgésico y expuestos. Además, los recién nacidos expuestos al alfenta-
depresor de la respiración. En las parturientas, una concen- nilo presentaban funciones cognitivas alteradas de modo
tración plasmática de 1,5-3,0 ng/ml de fentanilo disminuye duradero en comparación con los expuestos a la petidina o
en el 50 % la respuesta ventilatoria al CO2 [21]. los no expuestos a fármacos. Estos resultados sugieren que el
En un estudio se administró fentanilo durante la fase activa alfentanilo no es un analgésico parenteral apropiado para la
del trabajo de parto a razón de una dosis de 50 a 100 µg por analgesia del trabajo de parto.
hora [94]. La analgesia resultó eficaz al cabo de 5 minutos y
fue satisfactoria durante aproximadamente 45 minutos. La ■ Sufentanilo
dosis total varió entre 50 y 600 µg. Durante el parto, las con-
centraciones de fentanilo en la sangre umbilical fueron infe- Farmacocinética
riores a 0,4 ng/ml. Las concentraciones maternas no supe- El sufentanilo es dos veces más lipófilo que el fentanilo, lo
raron los 0,5 ng/ml. Las madres sólo se quejaron de una que ha favorecido su uso para la APD, sólo o asociado a los
sedación moderada. AL. Hasta ahora no existe ningún estudio publicado acerca
En otro estudio se comparó el fentanilo (administrado una del uso de sufentanilo por vía sistémica durante el trabajo.
vez por hora) con la petidina (25-50 mg cada 2 o 3 horas) [95]. Los estudios realizados en recién nacidos que recibieron
La puntuación de dolor (escala visual analógica) fue similar sufentanilo por vía intravenosa muestran que su metabolis-
entre ambos grupos y en ninguno se obtuvo un alivio com- mo es más lento que en los lactantes [57].
pleto del dolor. Éste fue moderadamente intenso durante el
trabajo activo (4-7 cm), pero la analgesia resultó inadecuada Efectos neonatales
en ambos grupos durante la dilatación cervical completa. La
principal diferencia entre ambos grupos radicó en la inciden- En comparación con recién nacidos de un grupo control, el
cia de los efectos secundarios. Se registraron náuseas, vómi- sufentanilo administrado en dosis elevadas (80 µg/kg) por
tos y sedación considerable en el 20 % de las parturientas del vía peridural disminuye el porcentaje de recién nacidos con
grupo petidina, pero en ninguna de las del grupo fentanilo. una puntuación neurosensorial normal al cabo de 1 y 4 horas
Por último, se señala que el fentanilo puede autoadminis- del nacimiento, mientras que la puntuación de Apgar es
trarse por vía intravenosa [69]: un bolo de 50 µg y después similar. En cambio, con dosis entre 5 y 50 µg no disminuye el
dosis unitarias de 20 µg (plazo de seguridad: 3 minutos), Apgar, ni la puntuación neurosensorial [105].
hasta totalizar una dosis de 400 µg.
■ Nalbufina
Efectos neonatales El principio de acción de los agentes morfínicos agonistas-
Una y veinticuatro horas después de la exposición o no al antagonistas, como la nalbufina, es la asociación de un efec-
fentanilo, los recién nacidos expuestos tenían una puntuación to agonista en los receptores kappa (analgesia y sedación)
neurosensorial (NACS) idéntica a la de los no expuestos [94]. con un efecto antagonista en los receptores mu (analgesia,
En el estudio comparativo entre fentanilo y petidina [95], la pero asimismo depresión respiratoria). Se procura obtener
escala neurocomportamental del recién nacido fue semejante una analgesia de buena calidad sin correr el riesgo de depri-
en ambos grupos. Sin embargo, el 13 % de los niños del grupo mir la respiración. La analgesia obtenida con estas sustancias
petidina tuvieron que recibir naloxona en el momento del sufre un efecto techo, por lo que no siempre se logra un nivel
nacimiento, frente al 2 % (un niño) del grupo fentanilo. de analgesia suficiente.
Farmacocinética
■ Alfentanilo
El paso transplacentario de la nalbufina es rápido aunque
Farmacocinética variable, con un cociente fetomaterno situado entre 0,3 y 0,6.
El alfentanilo es 80 veces más potente que la morfina. Su El alto pKa de la nalbufina (8,7) aumenta el riesgo de atra-
fuerte unión proteica y su baja liposolubilidad le confieren pamiento ácido.
un bajo volumen de difusión, lo que aumenta su metabolis-
mo y excreción. La concentración plasmática disminuye Efectos maternos y fetales
rápidamente posibilitando una acción más corta que la del
La nalbufina brinda una analgesia comparable a la de la
fentanilo. La semivida de eliminación terminal, el volumen
morfina, aunque con un efecto techo a partir de 0,5 mg/kg,
de difusión en el estado estable y la depuración plasmática
por lo que es inútil superar tal dosis. La analgesia aparece al
total del alfentanilo son similares en todas la mujeres, estén
o no embarazadas [54]. El cociente de concentración fetoma- cabo de 2 o 3 minutos por vía intravenosa, y de 15 o 20 minu-
terno del alfentanilo es de 0,3. La fracción libre es mucho tos por vía intramuscular o subcutánea. Dura aproximada-
más alta en el recién nacido que en la madre, a causa de la mente 4 horas.
menor concentración de alfa-1-glucoproteína ácida. Aunque se ha utilizado la nalbufina durante el trabajo de
parto, su eficacia analgésica sigue siendo objeto de contro-
versias. En un estudio con doble anonimato de la analgesia
Efectos neonatales controlada por la paciente (ACP) durante el trabajo de parto
Trabajando con monos Rhésus, Golub et al [56] compararon se comparó la nalbufina con la petidina [51]. La primera ofre-
los efectos neonatales del alfentanilo (100 µg/kg) con los de cía una mejor analgesia que la segunda y causaba menos
la petidina intravenosa (2 mg/kg) durante el trabajo de par- náuseas y vómitos. En otro estudio similar no se encontró
to. Aunque en el momento del nacimiento el cociente de con- ninguna diferencia significativa en cuanto al alivio del dolor,
centración fetomaterno del alfafentanilo sólo representaba ni en cuanto a la puntuación neurosensorial (NACS). Dos
0,2, la concentración neonatal de alfentanilo permanecía factores restringen el uso de la nalbufina: su mayor efecto
estable o aumentaba durante las 2 primeras horas de vida. sedante (debido al efecto agonista en los receptores kappa) y
Tres de los cinco monos recién nacidos tratados con petidina los límites de su efecto analgésico (efecto techo).
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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80
Durante el trabajo se administró nalbufina por bolo intrave- Analgesia y anestesia perimedular
noso intermitente (10-20 mg cada 4-6 horas) y por ACP (2-4
mg como dosis de ataque, después 1 mg en caso de necesi- durante el trabajo y el parto
dad cada 6 a 10 minutos). En comparación con los bolos
La APD es el método más eficaz para aliviar los dolores del
intravenosos, la ACP disminuye el consumo del producto.
Otras ventajas de la ACP: menor sedación y menor necesi- parto. No obstante, existen nuevos métodos en los que la APD
dad de antieméticos. se asocia a una raquianalgesia (técnica de perirraquianestesia
combinada [PRC]) y también nuevas modalidades de la APD
(analgesia peridural controlada por la paciente). A continua-
Efectos neonatales
ción se describen tales técnicas, detallando especialmente los
En un estudio comparativo por distribución aleatorizada se efectos obstétricos y neonatales de la APD con AL (asociados
observó que la nalbufina y la petidina tenían iguales repercu- o no a los coadyuvantes morfínicos o de otro tipo).
siones fetales y neonatales [51]. Se publicaron algunos inciden-
tes neonatales (cianosis, bradipnea, apnea, hipotonía y bradi-
cardia) [59], si bien parece poco probable que pueda producirse FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR EN EL PARTO
una bradipnea neonatal porque el efecto techo preserva de la ■ Mecanismo
depresión respiratoria. Durante las primeras 24 horas de vida
se necesitó una oxigenoterapia e inclusive una asistencia ven- El parto se divide en dos fases: la de dilatación, en la que
tilatoria. Debido a estos resultados se recomienda emplear la el cuello uterino se dilata por efecto de las contracciones y
nalbufina con prudencia y controlar la respiración en el recién la de expulsión en la que el feto progresa por el conducto
nacido, siempre que se utilicen morfinomiméticos. pelvigenital.
Durante la primera fase del trabajo, los influjos nociceptivos
■ Buprenorfina se transmiten, a partir de los receptores del cuello y del cuer-
po uterino, por las fibras aferentes sensitivas C y A delta que
Es un producto muy liposoluble que actúa como analgésico discurren con las fibras simpáticas para unirse a los cordo-
agonista/antagonista. Como con la nalbufina y el butorfa- nes posteriores de la médula de D10 a L1 (fig. 2).
nol, la analgesia y la depresión respiratoria tienen un efecto
Durante la segunda fase del trabajo, los influjos nociceptivos
techo. Una dosis de 0,3 mg de buprenorfina tiene el mismo
se transmiten por las fibras sensitivas de los nervios sacros y
efecto analgésico que 10 mg de morfina, pero provoca náu-
llegan a la médula por intermedio del nervio pudendo inter-
seas con mayor frecuencia que ésta (27 y 13 %, respectiva-
no (S1-S3).
mente). La buprenorfina está muy fuertemente unida a los
receptores kappa y es un agonista parcial para los receptores Además de los factores mecánicos (intensidad y duración de
mu, lo que garantiza una acción prolongada pero hace que las contracciones) y de los mecanismos fisiológicos que
sus efectos sean casi irreversibles pese a la administración de intervienen en la génesis del dolor, influyen sobre el grado
naloxona. Es por esta causa que la buprenorfina se emplea de percepción de éste los factores psíquicos y emocionales,
con poca frecuencia en obstetricia. como así también la motivación de la parturienta.
■ Repercusiones fisiológicas
ANESTESIA GENERAL DE DURACIÓN PROLONGADA
Se utilizaba a menudo hace treinta años, pero desapareció Aunque esté sometido a una modulación psicológica, el
casi por completo al desarrollarse la APD. No obstante, sigue dolor repercute fisiológicamente en la madre y el feto. Las
indicándose excepcionalmente (trabajo hiperálgico con gran estimulaciones nociceptivas segmentarias y suprasegmenta-
distocia dinámica en una mujer muy agitada). rias provocan hipertonía muscular, hiperventilación (taquip-
nea, con la consiguiente hipocapnia) y la estimulación del
sistema simpático cuyos efectos, deletéreos para la madre y
■ Precauciones imprescindibles el feto, comprenden un aumento de la frecuencia cardíaca, la
Estas anestesias sólo pueden practicarse con una intubación PA, el GC y el consumo de O2, y un freno del vaciamiento
traqueal que proteja las vías aéreas de cualquier accidente gástrico y el tránsito.
inhalatorio. Recuérdese particularmente que el gamma-hidro- Se demostró que durante el trabajo aumentan los niveles cir-
xibutirato de sodio suele provocar vómitos. El equipamiento culantes de cortisol y de corticotropina (ACTH) en respues-
y el monitoreo deben ser iguales a los de cualquier AG. ta al dolor. El aumento de las catecolaminas circulantes
maternas, que explica la mayoría de las reacciones maternas
■ «Método de Toulouse» antes descritas, disminuye el flujo uteroplacentario y reper-
cute en el feto [4]. De igual modo, la inducción de un estrés
Inducción con tiopental (4 mg/kg) y suxametonio (1 mg/kg) y
psicológico en la madre puede repercutir en la hemodinamia
después intubación traqueal. Ventilación asistida o espontánea
y el equilibrio acidobásico del feto.
con inhalación de mezcla N2O-O2 (FiO2 mínima: 50 %). In-
yecciones de bolos de tiopental (aproximadamente 1 mg/kg) El aumento del nivel de betaendorfinas circulantes durante
según necesidad, hasta la expulsión. La repetición de las el trabajo se debe a la existencia de un mecanismo analgé-
inyecciones de tiopental provoca una depresión neonatal sico intrínseco capaz de modular la percepción dolorosa,
que obliga a practicar una reanimación activa inmediata- dentro de ciertos límites. Por esto el efecto de la analgesia
mente después del nacimiento. medicamentosa sobre las reacciones inducidas por el estrés
del dolor sea especialmente interesante. La APD previene
el aumento de las catecolaminas circulantes y el de las beta-
■ Anestesia con gamma-hidroxibutirato de sodio endorfinas, bloqueando las aferencias hipotalámicas que
Esta técnica permite una anestesia más prolongada que con desencadenan la reacción de estrés [1, 49]. Además, se demos-
el tiopental y deben respetarse las mismas precauciones. tró que la APD podía prevenir el aumento de los niveles
Después de haber agregado 2 g de KCl en la perfusión se sanguíneos de las hormonas corticosuprarrenales, al con-
inyectan 4 g de gamma-hidroxibutirato de sodio y 100 mg de trario de los métodos de analgesia parenteral [106]. Se demos-
tiopental, a continuación 1 mg/kg de ioduro de suxameto- tró asimismo que la prevención de estas reacciones de
nio para la intubación traqueal. Cada 45 minutos es preciso estrés mediante una técnica analgésica adecuada beneficia
volver a inyectar 1 g de gamma-hidroxibutirato de sodio. al feto y al recién nacido [79] (en los recién nacidos cuyas
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L1
1
L1
S2
3
4
5
■ Técnicas
Antes de practicar una peridural es imprescindible instalar
una vía venosa periférica de calibre suficientemente grande
(16-18 G). Por él se realiza un llenado vascular con 500 a
1 000 ml de solución de Ringer lactato (evitar las soluciones
glucosadas). Se mide la PA y la frecuencia cardíaca para
detectar un eventual síndrome de la vena cava. Se controla
B
continuamente el RCF y la actividad uterina para detectar
un posible sufrimiento fetal agudo o una hipertonía uterina.
Comprobar que no existan contraindicaciones para la pun-
ción (reciente toma de ácido acetilsalicílico o de anticoagu-
madres recibieron una APD el equilibrio acidobásico era lantes) y que el material de reanimación y anestesia funcio-
mejor que en aquellos cuyas madres no recibieron ninguna ne adecuadamente.
analgesia).
La posición de la parturienta tiene gran importancia. Se
puede practicar la punción en decúbito lateral (posición más
TÉCNICA cómoda y mejor tolerada porque alivia el síndrome de la
vena cava) o en posición sentada (mejor para determinar el
■ Reseña anatómica lugar de punción, pero más incómoda para la paciente, con
La columna vertebral, conjunto de vértebras que unen el crá- riesgo de lipotimia y mayor dificultad para controlar la agi-
neo y la pelvis, se divide en tres partes: cervical, dorsal o tación). Si el trabajo está avanzado o las contracciones son
torácica y lumbar. Para la analgesia durante el trabajo de muy dolorosas debe preferirse la posición en decúbito late-
parto suele practicarse la punción entre L3-L4. La punción ral, porque resulta más fácil controlar los movimientos de la
baja (de L2 a L5) tiene la ventaja de reducir los riesgos de paciente. En ambas posiciones, lo más importante es obtener
traumatismo medular directo, porque en mayoría de los la máxima flexión de la columna vertebral para facilitar la
casos la médula termina en L1 (fig. 3). localización y el acceso al espacio peridural. Se debe solicitar
El espacio peridural es un espacio virtual cilíndrico, situado a la paciente que lleve los muslos todo lo más que pueda
por fuera de la duramadre y limitado hacia atrás por el liga- hacia el abdomen y que flexione la cabeza, a fin de abombar
mento amarillo. la espalda.
A los lados del espacio peridural se encuentra una serie de En la práctica.
orificios (agujeros de conjunción) por los que salen los ner- No progresar durante una contracción porque, al aumentar
vios raquídeos. El espacio peridural se halla compuesto por la dilatación de las venas peridurales, se corre un mayor
tejido graso, nervios y vasos sanguíneos y linfáticos. Al final riesgo de crear una brecha vascular. Si la punción provoca
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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80
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E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología
inyecciones deben hacerse lentamente y de modo fracciona- Realizando una consulta con el anestesista y exámenes de
do (de 3 a 5 ml por vez). laboratorio al final del embarazo se pueden detectar las
Después de haber efectuado la prueba inicial se puede eventuales contraindicaciones, organizar con el equipo obs-
empezar a inyectar lentamente la primera dosis de AL con tétrico el tratamiento antiagregante (suspensión del ácido
fin analgésico. La paciente tolera mejor esta primera inyec- acetilsalicílico a la 35ª semana de amenorrea) o anticoagu-
ción si está en decúbito lateral que si está sentada, porque en lante (ventana terapéutica para las heparinas de bajo peso
esta última posición la peridural tiene mayor repercusión molecular [HBPM]) y proponer alternativas de la APD a la
hemodinámica. paciente.
APD y ácido acetilsalicílico.
■ Control de la analgesia peridural Aun en bajas dosis, el ácido acetilsalicílico modifica de modo
durable la agregabilidad plaquetaria, con el consiguiente
Comprende: riesgo de hematoma perimedular. El tratamiento con ácido
— la medición periódica (cada 5 minutos) de la tensión arte- acetilsalicílico suele suspenderse a partir de la 35ª semana de
rial durante los 30 minutos siguientes a la inyección del pro- amenorrea, lo que posibilita la renovación de la reserva pla-
ducto; quetaria y la ulterior realización de una APD sin riesgo. En
— el control continuo del RCF; términos generales se puede considerar que diariamente se
— el control de la eficacia de la analgesia: desaparición de renueva 1/7 de la reserva plaquetaria, de modo que al cabo
los dolores provocados por las contracciones, sensación de de 7 días se produce una renovación completa. Si la mujer ha
calor y/o de hormigueo en ambos pies, dilatación de las tomado ácido acetilsalicílico recientemente debe considerar-
venas de los pies, control del nivel del bloqueo sensitivo, que se el tiempo transcurrido desde la última toma y la concen-
debe subir hasta D10 en la fase de dilatación (calor/frío, pin- tración de las plaquetas. Si el nivel de plaquetas funcionales
chazo/tacto). es igual o superior a 80 000 se puede realizar una APD.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones de la anestesia peridural.
■ Peridural con indicación analgésica — Rechazo de la paciente.
Esta peridural se realiza para la analgesia de la parturienta y — Anomalías de la hemostasia y/o de la coagulación.
también puede utilizarse en caso de maniobras de extracción, — Toma reciente de ácido acetilsalicílico
de alumbramiento artificial y revisión de la cavidad uterina o y/o de anticoagulantes.
de cesárea de urgencia. Son pacientes sin problemas particu- — Infecciones sistémicas o locales (lumbar).
lares (riesgo anestésico normal), con un embarazo simple y
— Patologías neurológicas particulares.
con un bajo riesgo de tener problemas durante el parto.
— Inestabilidad hemodinámica.
■
— Hemorragia materna grave.
Peridural de indicación «médica»
— Valvulopatías graves.
En esta otra situación las pacientes tienen alto riesgo anesté-
sico (alergia, intubación difícil previsible, etc.) o bien alto
riesgo de extracción difícil y/o de cesárea. Se recomienda
mucho la instalación precoz de una peridural con el fin de APD y HBPM.
controlar rápidamente su eficacia. Numerosos accidentes hemorrágicos observados en las
anestesias perimedulares fueron atribuidos a las HBPM [110].
Actualmente se considera razonable suspender las HBPM
Indicaciones no menos de 12 horas antes de realizar la APD si el trata-
— Parto provocado (dolores muy rápidamente miento es profiláctico o no menos de 24 horas antes si es
curativo. Con la heparina cálcica, el plazo puede reducirse a
insoportables).
8 horas (tiempo parcial de tromboplastina activada [TPTA]
— Distocias.
normalizado). Se puede utilizar la actividad anti-Xa, pero
— Prematurez. recordando que este testigo del estado de la coagulación no
— Presentaciones particulares (podálica). es totalmente adecuado.
— Embarazos múltiples.
— Hipertensión arterial y toxemia gravídica.
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
— Antecedentes de cesárea. DE LA PERIDURAL EN OBSTETRICIA
— Problemas médicos: epilepsia, asma, cardiopatías.
— AG contraindicacada o con alto riesgo (alergia, ■ Complicaciones generales (cuadro II)
dificultades de intubación). Hipotensión arterial
Mientras se instala la peridural pueden producirse caídas de
No siempre se puede realizar una anestesia peridural. La tensión debidas al bloqueo simpático, que dependen del nivel
primera contraindicación es el rechazo de la parturienta, superior de la anestesia. El síndrome de compresión aortoca-
pero existen otras, debidas: va las exacerba. Se puede disminuir la frecuencia efectuando
un prellenado (de 500 a 1 000 ml de cristaloides) y poniendo a
— al riesgo de formación de un hematoma perimedular la paciente en decúbito lateral izquierdo (disminución del sín-
compresivo (trastornos de la hemostasia y/o de la coagula- drome de la vena cava). Si estas precauciones son insuficien-
ción, toma de ácido acetilsalicílico o de anticoagulantes); tes, resulta fácil controlar la hipotensión con inyecciones intra-
— al riesgo de infección perimedular (infección local o ge- venosas de vasoconstrictores de tipo efedrina.
neral);
— al riesgo de repercusión potencialmente grave y deleté-
Escalofríos
rea como consecuencia de la vasoplejía inducida por la peri-
dural (hemorragia y/o hipovolemia no controlada, patolo- Se observan en el 33 % de las parturientas que reciben peri-
gía cardíaca grave). dural [15]. El mecanismo no parece ser termogénico, por lo
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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80
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E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología
el catéter e instalar nuevamente la peridural. La incidencia Cuadro III. – Propiedades de los tres principales anestésicos locales
de las peridurales asimétricas parece disminuir cuando se utilizados por vía peridural durante el trabajo de parto.
utiliza el catéter multiperforado [41].
Lidocaína Bupivacaína Ropivacaína
Analgesia en mosaico y fracasos de la analgesia peridural
Período de latencia corto 15 min 15 min
En algunos casos, aun procediendo como se acaba de expli-
car, la analgesia resulta insuficiente (mosaico) y hasta total- Duración del efecto corta 1 hora 1 hora
mente ineficaz. En los 25 casos de peridurales atípicas estu- Toxicidad neurológica cardiológica menor
diados por Collier [27], las dos causas más frecuentes fueron el
paso del catéter a través de un foramen vertebral y la pre- Bloqueo motor +++ + ±
sencia de una barrera obstructiva en el espacio peridural.
Este autor expone una discusión muy interesante de las dife-
rentes causas de fracaso de la peridural.
deben practicar maniobras de extracción instrumental o una
cesárea. Este producto tiene toxicidad neurológica, de modo
Otros que si se inyecta una cantidad considerable en un vaso,
— Accidentes técnicos: se puede seccionar y perder un frag- puede desencadenar convulsiones.
mento de catéter peridural [63]. Si ello no causa una complica- Debido a su acción prolongada, la bupivacaína y la ropiva-
ción local, generalmente se deja el fragmento de catéter en el caína son los productos de elección para la analgesia obsté-
lugar. trica. La bupivacaína es la más utilizada durante el trabajo
— Aparición de un síndrome de Claude Bernard-Horner [26]. de parto, pero si se administra en altas concentraciones o
durante un período largo puede inducir un bloqueo motor
— Catéter peridural que pasa a la posición subdural [42]. nocivo al final del trabajo. Dada la alta toxicidad cardiovas-
— Complicaciones neurológicas. cular que la bupivacaína ejerce en la madre y su considera-
ble paso transplacentario, actualmente se prefiere la ropiva-
caína, que resulta mucho menos tóxica y ocasiona menos
ADMINISTRACIÓN DE LA PERIDURAL EN LA SALA bloqueos motores [53]. Se discute, no obstante, si tiene idénti-
DE TRABAJO DE PARTO ca eficacia. Basándose en el reciente concepto de minimum
local analgesic concentration (MLAC), Capogna et al compara-
■ ¿Cuándo colocar la peridural? ron los potenciales analgésicos de ambos productos en la
Los autores dejan que la parturienta elija el momento de parturienta en trabajo [19]. El MLAC de la bupivacaína era de
colocación de la peridural, sin supeditarla a la existencia de 0,093 % y el de la ropivacaína de 0,156 %. En bajas concen-
una dilatación mínima. Puede solicitarla tan pronto como las traciones, el potencial analgésico de la ropivacaína es igual a
contracciones empiezan a resultarle dolorosas, cualquiera 0,6 veces el de la bupivacaína.
sea el grado de dilatación. Otra vía de estudio es la utilización de las propiedades este-
Se toma en cuenta el tiempo que lleva la colocación del caté- reotáxicas de los AL [7]. La bupivacaína es una mezcla racé-
ter (15 minutos) y el plazo de instalación de la analgesia (15 mica de dos enantiómeros: la forma L (levógira) y la forma D
minutos). Este término medio mínimo de 30 minutos para (dextrógira). Ambas formas no tienen iguales propiedades,
obtener una analgesia eficaz puede resultar demasiado pro- ni igual toxicidad (la forma L es menos cardiotóxica). Se
longado, especialmente si se trata de una multípara al final esperan resultados interesantes del desarrollo de solución de
del trabajo, con dilatación muy avanzada (≥ 8 cm). Entonces L bupivacaína.
se puede proponer una raquianalgesia peridural combinada
(RPC), que tiene la ventaja de instalarse mucho más rápida- Morfínicos
mente, sin que se aumente el riesgo de bloqueo motor. Por su período de instalación prolongado y sus considera-
En las «peridurales médicas» y, entre otros casos, cuando se bles efectos secundarios, la morfina no puede utilizarse por
provoca el parto (dolores rápidamente intensos), la analgesia vía peridural durante el parto.
peridural debe inciarse precozmente. Los morfínicos liposolubles aportaron mucho al manejo de
la analgesia peridural. Son analgésicos poderosos, rápida-
■ ¿Qué productos emplear? mente eficaces por vía peridural y potencian los AL [53]. La
elección del sufentanilo se justifica porque es altamente lipo-
Actualmente se dispone de varios tipos de productos ade- soluble, muy eficaz y presenta menos riesgo de «relibera-
cuados para suministrar analgesia durante el trabajo de ción» que los otros morfínicos [105]. Se puede administrar en
parto. Aunque los productos de referencia son los AL, los bolo de 5 a 15 µg para potenciar la acción de los AL o mez-
morfínicos liposolubles modificaron considerablemente la clarlo con los AL cuando se utiliza la perfusión continua o
analgesia peridural. Asociando éstos a aquéllos se mejoró la analgesia controlada por la paciente (ACP) [88]. De este modo
calidad de la analgesia. Por otra parte, al disminuir la con- se consigue disminuir la concentración de AL y los proble-
centración de los AL se disminuyeron sus efectos secunda- mas de bloqueo motor.
rios (bloqueo motor). Sin embargo, los morfínicos tienen efectos secundarios tales
como prurito, náuseas, vómitos (fácilmente controlados con
Anestésicos locales (cuadro III) pequeñas dosis de naloxona) y riesgo de depresión respira-
toria (en la madre y en el recién nacido).
Los tres principales AL utilizados por vía peridural son la
lidocaína, la bupivacaína y, desde hace menos tiempo, la
ropivacaína. Otros coadyuvantes
La lidocaína es un AL poderoso, de acción rápida y breve, — Epinefrina (1/200 000).
que no puede utilizarse durante un tiempo prolongado por- Aumenta la duración del efecto de los AL, esencialmente por
que induce un bloqueo motor demasiado intenso. En la un fenómeno de vasoconstricción local [83]. Su uso prolonga-
actualidad se emplea principalmente para la dosis de prue- do durante el trabajo es objeto de controversias, porque
ba y al final del trabajo para reforzar la analgesia cuando se puede disminuir el flujo sanguíneo uteroplacentario [43].
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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80
Cuadro IV. – Ejemplos de protocolos de analgesia por vía peridural para el trabajo de parto.
• Bupivacaína al 0,25 %: de 8 a 12 ml
• Bupivacaína al 0,125 %: de 12 a 20 ml. o según la fórmula (estatura en cm – 100) x 0,2 ml
• Ropivacaína al 0,2 %: de 8 a 12 ml
• Ropivacaína al 0,1 %: de 15 a 20 ml
Con la bupivacaína se puede utilizar epinefrina (1/200 000)
Posibilidad de bolo de sufentanilo (de 5 a 15 µg)
• Bupivacaína al 0,25 %
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E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología
Principales indicaciones de las cesáreas programadas Cuadro V. – Indicaciones de las cesáreas de urgencia.
— Desproporción fetomaterna.
Urgencias absolutas: plazo < 5 min
— Útero cicatrizal.
— Placenta previa. Causas fetales: sufrimiento fetal anóxico
— Presentación distócica (transversa, de cara, de hombro, — Procidencia del cordón
algunas podálicas). — Hematoma retroplacentario
— Hemorragia de Benckiser
— Término sobrepasado (imposibilidad de provocar — Bradicardia fetal prolongada
el parto). — Hipertonía uterina
Causas maternas
— Placenta previa hemorrágica
— Rotura uterina
■ Cesárea de urgencia
Urgencias impostergables: plazo de 10 a 15 min
Es la que se indica en una parturienta que ya se encuentra en
trabajo, cuando éste ha empezado antes de la fecha prevista Causas fetales
para una cesárea programada, o bien en pacientes no con- — Sufrimiento fetal agudo
troladas desde el punto de vista obstétrico. — Disminución del RCF con recuperación
Causas maternas
Es importante distinguir diferentes grados de urgencia, por-
— Prerrotura uterina
que la elección de la técnica anestésica depende del plazo — Eclampsia
disponible entre el momento de la decisión y el momento en Causas mecánicas
que debe extraerse el feto. — Fracaso de la extracción instrumental
Otros factores que influyen en la elección son el estado — Presentación distócica encajada
materno y la experiencia del anestesista (nadie osaría utilizar
una técnica que conoce mal en una situación de urgencia). Urgencias postergables: plazo superior a 30 minutos
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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80
Instalación
Prevista Descubierta fortuitamente
El transporte al quirófano y la instalación en la mesa de ope-
raciones se realizan en decúbito lateral izquierdo para pre-
venir el síndrome de compresión de la vena cava. Instalando
una vía venosa de buen calibre (al menos 16 G), en caso de
necesidad se puede proceder a una expansión volémica con ALR Pedir ayuda
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E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología
Aunque ambas técnicas dan resultados equivalentes, la se- se complican rápidamente con edema de glotis y sangrado,
gunda es más adecuada para tales situaciones [11]. También lo que dificulta la ventilación con máscara;
debe instalarse una perfusión de expansión volémica con — en la figura 5 se resume la metodología recomendada
solución de Ringer lactato (700-1 000 ml). para las intubaciones difíciles.
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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80
tar con una analgesia adecuada al limpiar las fosas parieto- recibieron entre 110 y 145 mg de ropivacaína por vía epidural,
cólicas en las cesáreas se necesita que la anestesia llegue el flujo sanguíneo uteroplacentario no fue significativamente
hasta D4 (nivel sensitivo superior). diferente del observado en otras 10 que recibieron una dosis
equivalente de bupivacaína por vía epidural [5].
Anestesia peridural Un estudio realizado en 73 pacientes para comparar la admi-
nistración de 20 ml de bupivacaína al 0,5 % con la de 20 ml
• Especificidades de la mujer embarazada de ropivacaína al 0,5 % no presentó diferencias significativas
La parturienta a término presenta una hiperlordosis máxima en cuanto al nivel y la calidad del bloqueo sensitivo y del
en L2-L3, lo que dificulta la flexión del raquis necesaria para bloqueo motor. Sin embargo, la duración fue significativa-
abrir los espacios interespinosos. También el útero grávido mente menor en el grupo ropivacaína (2,6 horas frente a 3,8
se opone a dicha flexión. La impregnación de los tejidos horas). La puntuación de Apgar y la incidencia de hipoten-
debida a la retención hidrosalina y al aumento del nivel de sión fueron iguales en ambos grupos [58]. En un estudio abier-
progesterona modifica la resistencia ligamentaria, aumen- to, de distribución no aleatoria, efectuado en 16 pacientes,
tando el riesgo de brecha en la duramadre. Este riesgo se Morton evaluó la eficacia de una dosis de 20 ml de ropiva-
exacerba aun si la punción se practica durante las contrac- caína al 7,5 %. Las concentraciones plasmáticas medidas en
ciones uterinas, que incrementan la presión en el espacio la madre y en el recién nacido son inferiores a las dosis tóxi-
peridural. El riesgo de brecha vascular aumenta porque el cas [78]. La comparación entre ropivacaína (7,5 mg/ml) y
volumen del espacio peridural es del 30 al 40 % menor a bupivacaína (5 mg/ml) muestra una calidad de anestesia
causa de la dilatación de la red venosa peridural, especial- (bloqueo motor, bloqueo sensitivo) comparable con la esca-
mente cuando existe un síndrome de la vena cava. Para obte- la neurocomportamental de los recién nacidos similares en
ner el mismo nivel de analgesia debe inyectarse una dosis de ambos grupos. Se utilizó una dosis promedio de 165 mg
AL entre el 20 y el 30 % más baja que en una mujer no emba- (22 ml). Sin embargo, la disminución súbita de la PA media
razada de igual altura. Ello se explica por el hecho de que el fue significativamente mayor en el grupo ropivacaína [13].
mayor nivel de progesterona y la mayor secreción de endor- Irested comparó la administración de 187,5 mg y 150 mg
finas maternas aumentan la sensibilidad de las fibras ner- (20 ml) de ropivacaína al 0,75 % en 16 mujeres a las que se
viosas a los AL. les iba a realizar una cesárea [65]. En el grupo que recibió 187,5
mg, cuatro pacientes tuvieron un nivel de bloqueo sensitivo
• Técnica demasiado alto (superior a C4). La tensión arterial materna
Para prevenir la hipotensión arterial en las anestesias peri- fue más estable en el grupo que recibió 150 mg. No se obser-
durales se practica una expansión volémica previa. La solu- varon diferencias en cuanto a la puntuación de Apgar y al
ción que más se utiliza actualmente es Ringer lactato, de la nivel del pH en el cordón. La inyección de 150 mg de ropi-
que se inyectan de 1 000 a 2 000 ml (20-25 ml/kg). Aunque el vacaína brindó una anestesia quirúrgica satisfactoria para la
llenado puede resultar insuficiente en el 10 al 30 % de los cesárea, pese a que entre la inyección peridural y la incisión
casos, es inútil administrar más de 2 000 ml. Conviene utili- quirúrgica hubieran transcurrido, término medio, 36 minu-
zar vasopresores [92]. tos. La ropivacaína aparece como un anestésico local intere-
sante, pero probablemente no recomendable para las cesá-
Cuando se observa una hipotensión incipiente pese a haber
reas de urgencia.
efectuado un llenado profiláctico, actualmente se empieza por
administrar efedrina, vasopresor que tiene la ventaja de no Asociando fentanilo a los AL se mejora la comodidad de la
reducir el flujo sanguíneo uteroplacentario. También se pro- paciente (analgesia, sedación) sin provocar efectos nocivos
puso administrar una pequeña dosis de fenilefrina (100 µg) [91], en el recién nacido. No obstante, dado que la transferencia
especialmente cuando la hipotensión arterial se acompaña placentaria de los morfínicos depende de su liposolubilidad,
de taquicardia materna. una dosis de 100 µg de fentanilo puede ocasionar una depre-
sión respiratoria neonatal [80]. Actualmente se recomiendan
La punción del espacio peridural se practica preferentemen- dosis más bajas, de hasta 50 µg. El sufentanilo, en dosis de 10
te en decúbito lateral izquierdo, posición más cómoda para a 20 µg, da resultados semejantes a los del fentanilo. La apor-
la parturienta. Ésta, en cambio, soporta menos bien la posi- tación de O2 materno siempre resulta beneficiosa para el
ción sentada, que favorece la aparición de una lipotimia recién nacido [90].
debida a la compresión de los grandes vasos por el útero.
Los espacios L2-L3 o L3-L4 son más accesibles que el L4-L5
y permiten obtener más fácilmente un nivel sensitivo en D4. Raquianestesia (cuadro VII)
La dosis de prueba sistemática, útil para detectar una even- Se utiliza cada vez más, especialmente en las cesáreas pro-
tual brecha en la duramadre, no resulta muy segura para gramadas, porque es simple, permite emplear bajas dosis de
detectar brechas vasculares durante el trabajo aunque se uti- AL y brinda una buena calidad de anestesia.
licen soluciones con epinefrina. En cambio, es mucho más Sus dos principales inconvenientes son las variaciones
fidedigna en las cesáreas programadas. hemodinámicas rápidas e intensas, debidas a la instalación
Las AL más usuales son la lidocaína al 2 % con epinefrina y súbita de un bloqueo simpático amplio y el riesgo de cefa-
la bupivacaína al 0,5 %, con o sin epinefrina. Puesto que la leas mal toleradas en el contexto obstétrico. La prevención
dosis de prueba no es absolutamente segura, se recomienda de la hipotensión arterial se basa en el llenado con Ringer
practicar la inyección de AL en dosis fraccionadas (bolos ite- lactato y más aún en la perfusión profiláctica de efedrina
rativos de 5 ml), con lo que se evitan las variaciones hemo- destinada a evitar la súbita hipotensión arterial por vaso-
dinámicas bruscas. Para evitar la sobredosificación no deben plejía [67]. En la práctica, se diluyen 60 mg de efedrina en 500
superarse los 30 ml de lidocaína al 2 % con epinefrina, ni de ml de solución de Ringer lactato perfundida en derivación
bupivacaína al 0,5 %. con las soluciones de llenado. El flujo se regula según los
La ropivacaína es un anestésico más reciente, con eficacia com- niveles de la PA.
parable a la de la bupivacaína, pero con menor cardiotoxici- Para prevenir las cefaleas postanestesia raquídea deben uti-
dad. Tiene un margen de seguridad superior al de la bupiva- lizarse agujas finas (25-26 G). Con las de calibre menor (29 G)
caína, puesto que la dosis máxima tolerada es superior (124 mg surgen problemas técnicos y se retrasa la salida del LCR.
frente a 99 mg), la concentración arterial libre máxima tolerada Actualmente el material de referencia son las agujas con
es dos veces mayor (0,56 mg frente a 0,30 mg) y el alargamien- extremidad cónica (tipo Whitacre 25 G o Sprotte 24 G), que
to del QRS es significativamente menor [70]. En 11 pacientes que reducen más aún la incidencia de las cefaleas [22].
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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80
Bloqueo supraaracnoideo
Cesárea
Bloqueo epidural
Programada
Urgente
ALR (raquianestesia)
6 Raquianestesia peridural combinada: técnica de anestesia secuencial. Excepto contraindicaciones
Plazo 15-20 minutos 5 minutos 7 Algoritmo de decisiones: elección de las técnicas de anestesia para cesá-
rea. ALR: anestesia locorregional.
Límite superior del Controlable Imprevisible
bloqueo
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E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología
La experiencia clínica prueba que son accidentes totalmente modificar la incidencia de los efectos secundarios (náuseas,
benignos. Sin embargo, en las pacientes con alto riesgo car- vómitos, sedación, somnolencia, prurito y principalmente
diovascular pueden plantear problemas de diagnóstico dife- depresión respiratoria tardía). Puesto que en esta última
rencial con respecto a una verdadera isquemia miocárdica. radica toda la gravedad del tratamiento, se debe controlar la
frecuencia respiratoria, el estado de conciencia y en algunos
Embolia gaseosa casos la SaO2, una vez por hora como mínimo.
Los efectos secundarios de la morfina dependen de la dosis.
Mediante el doppler precordial es posible detectar una
Se recomienda administrar de 3 a 5 mg de clorhidrato de
embolia gaseosa en el 10 % al 65 % de las cesáreas. La inci-
morfina sin conservador. El fentanilo (de 50 a 100 µg) y el
dencia de estos accidentes aumenta con el volumen de las
sufentanilo (de 10 a 20 µg) se emplean con menor frecuencia
pérdidas de sangre.
porque tienen un efecto más breve.
Clínicamente, la embolia gaseosa se manifiesta por una cia-
Los morfínicos pueden administrarse al principio de la inter-
nosis con desaturación y disminución de la PETCO2 (presión
vención (fentanilo, sufentanilo) para mejorar la calidad de la
teleespiratoria de CO2), a veces hipotensión arterial y tras-
analgesia intraoperatoria o bien después de la misma (mor-
tornos del ritmo cardíaco. Las pacientes a las que se les rea-
fina), pero antes de haber retirado el catéter. A veces se nece-
liza una ALR pueden quejarse de dolor torácico y disnea. Se
sita proporcionar un complemento de analagesia (propace-
refirieron casos de paro cardíaco, pero son más frecuentes las
tamol por vía sistémica). Cuando se utiliza un morfínico por
formas benignas sin ningún signo clínico [112].
vía perimedular no debe administrarse otro por vía sistémi-
El tratamiento de las formas sintomáticas se basa en la sus- ca, para evitar la potenciación de los efectos secundarios (en
pensión del N2O y la administración de O2 puro, la coloca- especial la depresión respiratoria).
ción de la paciente en posición declive y en decúbito lateral
izquierdo, la inundación del campo operatorio con suero • Tras la raquianestesia
fisiológico y el tratamiento sintomático del paro cardíaco.
La analgesia postoperatoria puede obtenerse asociando un
morfínico a los AL inyectados por vía raquídea. Aunque se
FASE POSTOPERATORIA utilicen dosis mucho menores, los morfínicos administrados
por esta vía tienen igual eficacia que por vía peridural.
■ Analgesia postoperatoria La morfina (en dosis de 0,1 a 0,2 mg) produce una analgesia
Una analgesia postoperatoria eficaz ayuda mucho a que la de larga duración (16-24 horas). También pueden utilizarse
parturienta se sienta cómoda y por lo tanto mejora la rela- el fentanilo (de 5 a 10 µg) y el sufentanilo (de 1 a 2 µg). Este
ción entre la madre y el recién nacido. La seguridad y la efi- último potencia el efecto de los AL en el período postope-
cacia de esta analgesia dependen de que el personal, compe- ratorio y reduce la dosis necesaria de bupivacaína a 10 mg
tente y suficientemente numeroso, pueda efectuar controles (2 ml de bupivacaína al 0,5 %).
periódicos. Las prescripciones deben adecuarse a las condi- Los efectos secundarios son semejantes a los observados
ciones de trabajo de cada maternidad. cuando se utiliza la vía peridural, aunque a veces aparecen
con mayor frecuencia. Por lo tanto, es imprescindible con-
Después de una anestesia general trolar a la paciente de modo estricto.
Sólo puede utilizarse la vía sistémica, sustituida secundaria-
mente por la vía oral. Los productos que se administran más ■ Prevención de las complicaciones tromboembólicas
a menudo son la morfina o los morfínicos agonistas-antago- Dado que las complicaciones tromboembólicas son frecuentes
nistas (buprenorfina, nalbufina) asociados al paracetamol por en obstetricia, corresponde prevenirlas. Las tromboflebitis son
vía parenteral. Cuando se emplea la morfina estos tratamien- seis veces más frecuentes en la mujer embarazada (especial-
tos requieren controles clínicos adecuados. La buprenorfina mente durante el puerperio) que en una mujer de la misma
puede administrarse por vía sublingual en dosis de 0,2 a 0,4 edad que no está embarazada ni utiliza anticonceptivos ora-
mg. Se utilizan ampliamente los antiinflamatorios no esteroi- les. Las embolias pulmonares son de siete a diez veces más
deos (por lo general ketoprofeno: 100 mg, dos veces al día), frecuentes que tras un parto por vía vaginal [68]. La frecuencia
gracias a los cuales se pueden reducir las dosis de morfínicos. de las complicaciones aumenta cuando existen otros factores
La administración autocontrolada de morfina casi siempre de riesgo: obesidad, terreno venoso desfavorable, anteceden-
se reserva para las pacientes en quienes se ha practicado una tes familiares de accidentes tromboembólicos y deficiencia de
cesárea con AG. Antes de instaurar el dispositivo se efectúa proteína C, S o de antitrombina III. En la actualidad, la pre-
una titulación en la sala de recuperación. Aunque las pacien- vención de estas complicaciones se basa principalmente en el
tes suelen mostrarse muy satisfechas, el método todavía está uso de HBPM, excepto si éstas están contraindicadas.
poco difundido a causa de su costo elevado. La asociación Además, la mujer debe ponerse de pie lo antes posible.
con bajas dosis de droperidol (0,1 mg/ml) disminuye signi-
ficativamente la incidencia de las náuseas y los vómitos sin
aumentar la sedación [97]. La morfina pasa a la leche materna,
pero las escalas neurocomportamentales indican que su uso Conclusión
no ocasiona riesgo para el recién nacido [109].
El porcentaje de cesáreas con AG disminuyó de modo impor-
Después de una anestesia locorregional tante, al tiempo que aumentó el de las practicadas con ALR. La
frecuencia cada vez mayor de las analgesias peridurales duran-
• Tras la APD te el trabajo contribuyó mucho a tal evolución, especialmente en
Para la analgesia postoperatoria se utiliza el mismo catéter las cesáreas de urgencia, que antes se realizaban casi exclusiva-
de peridural. Pueden administrarse AL, como bupivacaína mente con AG.
al 0,25 %, pero la brevedad de su acción obliga a reiterar las Las parturientas sin una buena evaluación del riesgo anestési-
inyecciones y la paciente siempre vive con desagrado la ins- co plantean una de las situaciones más inquietantes para el
talación de un bloqueo motor progresivo. anestesista de guardia. Es importantísimo que, hacia el final del
La morfina por vía peridural no induce bloqueo simpático ni embarazo, todas las mujeres hagan una consulta anestésica de
bloqueo motor. Su principal ventaja es la acción prolongada modo rutinario. Una vez definido su perfil de riesgo podrán
(de 20 a 24 horas). Agregando epinefrina se puede reducir el recibir explicaciones sobre las ventajas e inconvenientes de las
plazo de latencia y prolongar la duración de la acción sin diversas técnicas de anestesia adecuadas a su situación.
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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: G Boulay, L Simon † et J Hamza. Analgésie et anesthésie au cours de l´accouchement. Encycl Méd Chir (Editions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Obstétrique, 5-049-L-80, 2002, 22 p.
Bibliografía
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E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología
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