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EVALUACIN CUANTITATIVA EN PRTESIS DE MIEMBRO INFERIOR UNILATERAL

PhD. Carlos F. Rodrguez H, Tel.3394949 Ext.2902, crodrigu@uniandes.edu.co I. M. Yolanda Torres P., Tel. 2907586, yol-torr@uniandes.edu.co , Universidad de Los Andes, Bogot D. C., Colombia.

Resumen Se desarroll una herramienta de software que permite el estudio y la evaluacin comparativa (cuantitativa y cualitativa) de la cinemtica y la cintica articular en pacientes amputados en sus extremidades inferiores a lo largo del 100% del Ciclo de Marcha. Adems se construy una base de datos con las principales alteraciones del patrn de marcha protsica y sus posibles causas protsicas y anatmicas asociadas. La articulacin de la herramienta con la base de datos proporciona al personal mdico criterios objetivos para la evaluacin de normalidad de patrones de marcha y reporte de posibles rediseos a realizar en las prtesis a fin de mejorar su funcionalidad. Index Terms Prtesis, amputacin, patrn de marcha, transtibial, transfemoral.

1. INTRODUCIN ste trabajo se ha realizado con el fin de construir una herramienta de software y una base de datos sobre alteraciones del patrn de marcha protsico, que permitan al personal mdico realizar evaluaciones y generar diagnsticos ms objetivos y cuantitativos sobre la normalidad funcional de las prtesis en el proceso de locomocin en pacientes prottizados en sus extremidades inferiores. Se realiz un acercamiento terico y prctico al campo de la Biomecnica y la Rehabilitacin de amputados. Existen diferentes campos de estudio sobre la biomecnica de la marcha humana, de los cuales se generan diferentes proyectos de investigacin. Algunos de estos estudios se pueden clasificar segn su contexto en: diseo de prtesis de miembro inferior, creacin de protocolos experimentales para el anlisis de patrones de marcha, desarrollo de nuevas herramientas para el estudio de la marcha, mtodos de anlisis de la marcha del amputado, tratamiento de datos, comparacin de tipos de prtesis y estudios sobre la marcha humana normal y protsica, etc. A continuacin se citan los nombres de algunos estudios sobre el estudio de la marcha protsica: Anlisis de la Cinemtica de un Pie Multi-segmento Para la Investigacin y Aplicacin Clnica realizado por Dr M. C. Carson en 2001.[1] Estudio de la Simetra Unilateral del Paso en Amputados en Tres Prtesis Durante la Marcha realizado por Dra. J. E. Perry en 1999.[2] Metodologa para Estudiar Los Efectos de Varios Tipos de Pies Protsicos en la Biomecnica de la Marcha del

Amputado Trans-femoral realizado por Dr. S. E. Solomonidis en 1999.[3] Estudio Piloto Para la Clasificacin de Patrones de Marcha de Amputados Tibiales de Miembro Inferior y Personas Normales realizado por Dr. Ruben Lafuente en 1993.[4] Anlisis de la Marcha en Portadores de Prtesis de Miembro Inferior realizadopor la Dra. Soraira Cristina Tonon en 2001.[5] Variacin Cinemtica y Cintica de la Marcha en Amputados Debajo de la Rodilla realizado por Dr, Hamid Bateni en 2002[6], etc.

El artculo se ha construido de la siguiente forma, en un primer tem se hablar de las generalidades de la marcha humana, luego se explicar brevemente como es el protocolo de evaluacin de marcha protsica, despus de hablar de la marcha humana protsica, se presentar un ejemplo muy corto de cmo es el manejo de la herramienta y finalmente se plantearn un par de conclusiones. 2. MARCHA HUMANA NORMAL La marcha humana es un patrn cclico de movimientos del cuerpo que se repite una y otra vez. La marcha humana puede dividirse en dos grandes fases (fase de apoyo y fase de balanceo), que a su vez se dividen en subfases, (Tabla 1), la fase de apoyo, comienza con el contacto inicial del taln del pie derecho y termina con el despegue del antepi y la fase de oscilacin, que transcurre desde el despegue del antepi hasta que el taln vuelve a estar en contacto con el suelo [7]. Tabla 1. Fases principales de la marcha.

Fase de Apoyo Fase de contacto inicial (CI) Fase inicial del apoyo (Al) Fase media del apoyo (AM) Fase final de apoyo (AF) Fase previa a la oscilacin (OP) Fase de Oscilacin Fase inicial de la oscilacin (OI) Fase media de la oscilacin (OM) Fase final de la oscilacin (OF)

% C. M. 0-2% 0-10% 10-30% 30-30% 50-60% 60-73% 73.87% 87-100% Fig. 1. Grficas cinemticas de normalidad. Ref. [8] El diagnstico de normalidad se basa en varias evaluaciones de parmetros cinemticos del paciente, en donde partiendo de los datos de normalidad y su respectivo rango de normalidad definido en el programa, se calcula si el valor del parmetro estudiado est dentro del rango de normalidad, s es as, el programa concluye que es normal, si no es as, el programa concluida que es anormal. 3. PROTOCOLO Durante el protocolo se hace una valoracin clnica del paciente (Edad, Peso, Medidas Antropomtricas, Test Muscular, Test Articular, Examen Ortopdico), exmenes ortopdicos, disposicin fsica del paciente, un registro normal del paciente caminando por el pasillo mediante una cmara de video, fijacin de 15 marcadores pasivos de forma esfrica asociados a un sistema de iluminacin, con un sistema se sujecin a las extremidades inferiores en puntos estratgicos, (Figura 2) y Tabla 2, registro de ciclos de marcha por medio de 5 cmaras de video que trabajan a 60 cuadros/seg, instaladas al frente y a los lados del pasillo.

El proyecto se realiz utilizando los equipos del Laboratorio de Anlisis de Movimiento de la Universidad de Los Andes y del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt. Una vez estudiada la marcha humana, la biomecnica articular de cadera, rodilla y tobillo, y partiendo de la individualidad estructural y de movimiento de las personas, es necesario determinar un rango de normalidad que permita evaluar y comparar cuantitativamente la dinmica de individuos protetizados contra individuos normales. Se consultaron los resultados de diferentes estudios sobre la dinmica de la marcha humana en poblacin normal, con el fin de obtener rangos de normalidad cinemticos y cinticos articulares de las extremidades inferiores. Finalmente los valores de normalidad utilizados por la herramienta en el proceso de evaluacin de las prtesis durante la marcha, fueron tomados de las grficas de normalidad obtenidas del estudio cinemtico y cintico de la marcha humana en 3D de poblacin normal (Figura 1.), con el software ExpertVision & Orthotrak realizado por el Dr.Chris Kirtley, de la CGA (ClinicalGait Analysis) [8]. De ests grficas de estimaron los valores normales y sus rangos de normalidad (mximos y mnimos) para puntos crticos del Ciclo de Marcha (Tabla 2.). Tabla 2. Eventos y porcentajes crticos del Ciclo de Marcha.

Evento Apoyo Inicial Contacto Inicial Apoyo Medio Apoyo Final / Oscilacin Inicial Oscilacin Media Oscilacin Final

% C. M. 0 10 35 55 75 100 Fig. 2. Ubicacin de marcadores en pacientes.[9] Tabla 2. Nombre de los marcadores.

Marcador 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Nombre R. Metatarsal R. Malleolus R. Heel R. Tibial R. Femoral R. Greater R. Asis L. Metatarsal L. Malleolus L. Heel L. Tibial L. Femoral L. Greater L. Asis Sacrum

visualizacin en 3D, de variables cinemticas y cinticas para las extremidades inferiores de un slo paciente. La herramienta de software para la evaluacin funcional de prtesis, se construyo utilizando la herramienta de programacin de Excel (Visual Basic For Application), con la cual se hace todo el procesamiento de los datos dinmicos exportados de APAS System, e importados y procesados (convertidos de formato *.txt a formato *xls, normalizados con el porcentaje del ciclo de marcha) por la herramienta. La herramienta cuenta con tres mdulos de anlisis de marcha, en los cuales se pueden hacer evaluaciones cuantitativas y cualitativas de los parmetros dinmicos (cinemtica y cintica) de la marcha protsica, estos son: Mdulo de anlisis de marcadores en el cual se evala comparativamente (protsico-normal), la posicin, velocidad y aceleracin de cada uno de los marcadores. Mdulo cintico, en el que se evala comparativamente los datos cinticos como: fuerzas, momentos y potencias articulares de las extremidades inferiores. Mdulo de anlisis cinemtico, donde se evalan los movimientos angulares de pelvis, cadera, rodilla y tobillo, se realizan pruebas de normalidad y en conjunto con la base de datos de determinan las alteraciones que se presentan durante el proceso de locomocin, asociando a cada alteracin las posibles causas protsicas y anatmicas que las generan. 4. MARCHA PROTSICA La marcha protsica se ve influenciada por diferentes factores, tales como: factores ambientales externos, factores del mbito interno del individuo, factores individuales, factores relacionados con la dinmica de la marcha, factores especficos del amputado [7], etc. Entre los factores especficos del amputado se encuentran: Factores derivados de la amputacin: se relacionan con la etiologa u origen de la amputacin, la tcnica quirrgica empleada por el cirujano, el nivel de amputacin, estado del mun, tiempo de rehabilitacin, etc.

Una vez se han hecho los registros de marcha del paciente, se escoge la mejor toma, en la cual el paciente ha pisado de forma apropiada las dos placas de fuerza y ha caminado normalmente, luego se hace una digitalizacin semiautomtica de los marcadores cuadro a cuadro durante un ciclo de marcha, se obtienen las coordenadas planas de la posicin que ocupa cada marcador. Se ingresan medidas antropomtricas del paciente (dimetros y longitudes de los segmentos), para que los clculos y reconstrucciones tridimensionales de las extremidades se basen en las medidas reales del sujeto de estudio, Figura 3. Tambin se hace un anlisis de las placas de fuerza, marcando eventos de inters: apoyo, despegue y oscilacin.

Fig. 3. Visualizacin tridimensional del paciente. De todo este proceso se obtienen los valores cinemticos y cinticos de las articulaciones y su generan unas grficas de estos parmetros dinmicos, las cuales son interpretadas posteriormente por el Dr. Camilo Turriago (Ortopedista rehabilitador y director del Laboratorio de Anlisis de Movimiento). El proceso dura aproximadamente 6 horas. Actualmente, mediante los mdulos de anlisis de marcha del software APAS/Gait System, se suministran grficas y

Factores derivados de la protetizacin: entre estos factores se encuentran: la adaptacin del encaje al paciente, la alineacin de las piezas, el mecanismo protsico como tal, etc. Factores derivados de la rehabilitacin: Algunos de estos son: el entrenamiento del paciente con su prtesis, los mecanismos de readaptacin [7], etc. El manejo errneo de estos factores en el proceso de

rehabilitacin de personas amputadas hace que estos pacientes no puedan desarrollar un patrn de marcha normal. Sino que por el contrario se experimenten una serie de alteraciones de ste patrn que producen una disminucin en la funcionalidad del proceso de locomocin. Luego de realizar una extensa bsqueda sobre estudios tendientes a determinar cules de stas alteraciones se presentaban en la marcha humana protsica se dio origen a la creacin de la base de datos sobre las alteraciones de la marcha protsica, encontrando para cada alteracin unas posibles causas de origen protsico y/o de origen anatmico. A continuacin se presenta una clasificacin de las alteraciones de marcha protsica: - Alteraciones De La Marcha Protsica En La Amputacin De SYME. Dentro de las que se encuentran: incomodidad dentro del encaje, alineacin equivocada, seleccin incorrecta del tipo de pie protsico, etc. [7]. Alteraciones De La Marcha Protsica En La Amputacin Tibial. Por ejemplo: flexin excesiva de rodilla, flexin de rodilla retrasada, excesivo movimiento del encaje, alineacin medial del pie, etc. Alteraciones De La Marcha Protsica En Las Prtesis Femorales Y Para Desarticulacin De Rodilla. Algunas de estas son: cada plantar al inicio del apoyo, golpe de la planta del pie en el suelo, inadecuada elevacin del taln, impacto al final de la oscilacin, lordosis lumbar, etc. 5. EJEMPLO DE VALIDADCIN Una vez importados los datos dinmicos de las pruebas de marcha protsica realizadas a los pacientes (Figura 4), se procede a realizar en la herramienta los anlisis requeridos por el personal mdico para hacer la respectiva evaluacin.

tener tablas de evaluacin numrica de ste marcador, en la cual se observa el valor del marcador en el paciente protsico, el valor de un paciente normal y la diferencia entre estos. Esta evaluacin se hace en los punto crticos del ciclo de marcha.

Fig.5. Resumen del reporte grfico del anlisis de marcadores. Para analizar cinemticamente las articulaciones del paciente se debe acceder al mdulo de anlisis cintico, de donde se pueden obtener graficas como la presentada anteriormente y tablas de evaluacin de: Fuerzas, momentos y potencias de cadera, rodilla y tobillo, para las dos extremidades (izq-der) en los tres ejes X, Y y Z. Un ejemplo de la evaluacin numrica de las fuerzas articulares del tobillo en el plano sagital, generada por la herramienta se observa en la Figura 6.

Fig. 6. Resultado parcial de evaluacin cintica. Fig.4. Pacientes evaluados. Al seleccionar el primer mdulo del programa anlisis de marcadores, se obtienen graficas y tablas de evaluacin comparativa (protsico-normal) de la posicin, velocidad y aceleracin de cada marcador del paciente. Por ejemplo: Si se quiere analizar el comportamiento de la rodilla derecha del paciente, se generan las grficas de comportamiento espacial del marcador 5. R. Femoral (Figura 5), a la vez, se pueden Si lo que se quiere analizar y evaluar es la cinemtica articular de las extremidades inferiores del paciente, el usuario ingresa al mdulo de anlisis cinmatico y puede hacer esta labor segn lo desee. En ste mdulo, como en los dems se pueden obtener resultados grficos y numricos de los movimientos angulares de las articulaciones en los tres ejes X, Y, y Z, de las dos extremidades: Flexin-Extensin de Cadera, (Figura 7) Aduccin-Aduccin de Cadera, Rotacin de Cadera, Flexin-

Extensin de Rodilla, Flexin-Extensin de Rodilla, VaroValgo de Rodilla, y Rotacin de Rodilla y Dorsi-FlexinExtensin de Pie, Varo-Valgo de Pie, y Rotacin de Tobillo.

final de los rediseos necesarios a realizar en las prtesis y en las tcnicas de rehabilitacin corren a cargo de personal especializado en el campo de la ortopedia y la rehabilitacin.

Fig. 9. Extracto del reporte de posibles rediseos.

Fig.7. Movimiento de flexo-extensin de la cadera. La herramienta permite evaluar la normalidad cinemtica de las articulaciones. Por ejemplo si se desea determinar la normalidad de la cadera derecha, la herramienta har la evaluacin y generar un reporte (Figura 8). sta evaluacin se hace comparando los datos del paciente estudiado, contra los datos de normalidad y rangos de normalidad.

6. CONCLUSIONES Se logr el desarroll de una herramienta de software, que permite hacer una evaluacin funcional comparativa de la marcha protsica (patrn de marcha normal vs patrn de marcha protsico). Con la realizacin de una sola prueba de marcha se puede obtener una caracterizacin de la dinmica (cinemtica y cintica) de la marcha humana protsica. La herramienta genera un diagnstico de normalidad cinemtica en el cual se listan las alteraciones que se presentan en el patrn de marcha estudiado y formula cules son las posibles causas protsicas y anatmicas asociadas con dichas alteraciones. Tambin genera un reporte en el cual se presentan los posibles rediseos que se deberan realizar en los dispositivos protsicos con el fin de mejorar la funcionalidad del mecanismo. La creacin de la base de datos de las alteraciones ms comunes en la marcha de pacientes protsicos, es de gran importancia para el anlisis de las variaciones funcionales que se presentan en la dinmica de la marcha, estudiando sus posibles causas y proporcionando criterios objetivos para posibles rediseos en las prtesis. Se realiz una validacin preliminar de la herramienta mediante la comparacin de los resultados generados por la herramienta y la interpretacin mdica realizada por el Dr. Camilo Turriago. XI. REFERENCIAS

Fig.8. Resultado de evaluacin de normalidad. Al realizarse la evaluacin de normalidad y utilizando la informacin de la base de datos, la herramienta genera una lista de las alteraciones del patrn de marcha que se generan a causa de estas anormalidades. Adicional a esto, el usuario puede observar cuales son las posibles causas protsicas y anatmicas asociadas a estas alteraciones. Como resultado final se obtiene un registro de los posibles rediseos a efectuar en las prtesis con el fin de mejorar significativamente su funcionalidad (Figura 9). El diagnstico

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2. 3. 4. 5.

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