ACTUALIZACIN

Atencin general y extrahospitalaria del paciente con infeccin por el VIH

A. Muoz Sanz, F.F. Rodrguez-Vidigal y A. Vera-Tom
Unidad de Patologa Infecciosa. Hospital Universitario Infanta Cristina. Servicio Extremeo de Salud. Universidad de Extremadura. Badajoz.

PUNTOSCLAVE Interrelacin primaria-especializada. La medicina primaria, en estrecha colaboracin con la especializada, debe desempear un papel relevante en la atencin del paciente infectado por el VIH. Clnica. La infeccin aguda se puede presentar como un cuadro de mononucleosis-like, una meningitis linfocitaria o un sndrome febril con rash cutneo. A veces se pondr de manifiesto en forma de patologa menor (candidiasis orofarngea) como expresin clnica de un cierto grado de inmunodeficiencia (infeccin crnica oligosintomtica). An en la actualidad, es posible hacer el diagnstico inicial de infeccin por el VIH en el contexto de una infeccin oportunista grave (tuberculosis, neumona por P. jiroveci, toxoplasmosis cerebral) o tumor (linfoma, sarcoma de Kaposi) que definen el sida. Diagnstico. El diagnstico de la infeccin por el VIH se hace mediante la demostracin de la presencia de anticuerpos (serologa) frente al virus y/o de su material gentico. Tratamiento. Antes de iniciar el tratamiento se debe disponer de la cuantificacin de la carga vrica (PCR cuantitativa), de una prueba de resistencias y de la cuantificacin absoluta y relativa (%) de la cifra de linfocitos CD4. La determinacin de correceptores X5 y del antgeno HLA-B*5701 ayudan a escoger o descartar determinadas medicaciones antivricas (maraviroc y abacavir, respectivamente). La infeccin por el VIH est presente en el colectivo de inmigrantes de Espaa. La epidemiologa de la patologa oportunista en los inmigrantes es algo diferente, as como la situacin clnica del paciente (retraso en el diagnstico, ausencia de tratamientos previos).

Atencin general y extrahospitalaria del paciente con infeccin por el VIH

La medicina primaria, tanto en el mbito rural como, sobre todo, en las ciudades grandes, medianas y pequeas no es ajena al grave problema de salud planteado por la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Desde el comienzo de la pandemia el peso asistencial absoluto recay en los hospitales. As ha sido durante prcticamente toda la duracin de la misma; sin embargo, el cambio notable en el pronstico de la infeccin, que ha pasado de ser una catstrofe segura en la mayora de las ocasiones a una patologa crnica y relativamente estable, gracias al tratamiento antirretrovrico (TAR), ha influido tambin en el tipo de asistencia. La medicina hospitalaria carga todava con el peso fundamental de la atencin a estos pacientes, tanto de los histricos como de las nuevas infecciones, pero se aprecia un cambio en el panorama. En la actualidad, la medicina primaria en diferentes mbitos o escenarios aporta una mayor cuota de participacin. Cabe resaltar una singularidad que confirma la regla general: la medicina penitenciaria. A los pocos aos de estallar el problema de salud, las enfermeras y las consultas de las prisiones participaron en la asistencia a una muy numerosa y compleja poblacin de pacientes infectados aquejados de una alta prevalencia de la infeccin y de patologa oportunista infecciosa asociada, amn de numerosos problemas alteraciones psiquitricas, drogadiccin, disfunciones sociales concurrentes. La colaboracin de los especialistas hospitalarios con este tipo peculiar de asistencia ha sido trascendental para el buen funcionamiento del sistema sanitario. Ahora, cuando apenas faltan dos aos para conmemorar el treinta aniversario de la descripcin por primera vez de la infeccin por el VIH1, es posible decir que la medicina primaria debe cumplir una obligacin asistencial adaptada a los nuevos tiempos. Sobre todo porque en la historia natural de la infeccin, modificada a favor de los pacientes gracias al TAR, han aparecido nuevos elementos
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mrbidos, ligados a la edad y a factores ambientales, que amplan el espectro de las patologas asociadas al VIH (patologa cardiovascular, alteraciones metablicas, alteraciones renales, neoplasias). La colaboracin entre los profesionales de Atencin Primaria y la medicina especializada debe centrarse en el diagnstico de la infeccin, el apoyo en la cumplimentacin de los tratamientos, la prevencin y en el diagnstico y el seguimiento de los problemas de salud no relacionados directamente con la propia infeccin por el VIH2. Trataremos de exponer en las pginas que siguen en qu medida puede hacerse esta propuesta.

conviene saber si existe algn tipo de alergia, sobre todo a medicamentos, historia pasada de enfermedades inmunosupresoras o tumorales y, muy importante, en su caso, conviene hacer una historia farmacolgica detallada (uso previo de antirretrovricos por la posibilidad de resistencias, metadona y psicotrpicos, hierbas y productos de parafarmacia por las interacciones con el TAR).

Exploracin fsica
Debe ser completa y reglada, sin dejar al margen ningn rgano o aparato. Ha de incluir la antropometra (peso, altura, ndice de masa corporal, cinturas abdominal y plvica); presin arterial y bsqueda activa de lesiones orales (candidiasis, leucoplasia oral, sarcoma de Kaposi mucoso, aftas, periodontitis); alteraciones cutneas (dermatitis seborreica, sacoma de Kaposi cutneo, foliculitis, psoriasis, micosis, prurigo nodular); hipertrofias ganglionares; alteraciones en el fondo de ojo (sobre todo cuando la cifra de linfocitos CD4 es inferior a 50 clulas/l por el riesgo de retinitis por CMV ); regin genitourinaria y rectal (ETS, cncer), amn de la habitual exploracin de los sistemas cardiocirculatorio, respiratorio, digestivo (hepato y/o esplenomegalia) y neurolgico. En la mujer, la exploracin ginecolgica (bimanual y con espculo) y la exploracin mamaria deben ser aadidas.

Valoracin clnica
La valoracin clnica del paciente infectado por el VIH no difiere, en esencia, de la debida a un enfermo aquejado de otras patologas comunes, infecciosas o no; es decir, exige la realizacin de una historia clnica completa y del uso racional de determinadas pruebas complementarias.

Historia clnica
La anamnesis debe incluir una historia detallada de sus antecedentes epidemiolgicos y personales, con especial nfasis en la bsqueda de factores de riesgo asociados al contagio del virus, de otras enfermedades de transmisin sexual (ETS) y de la alteracin de la conducta. En este sentido, es importante conocer si ha habido o hay posibilidad de adquirir el virus por la va sexual, cualquiera que sea la opcin personal del paciente (hetero, homo o bisexual) y si su conducta sexual le puede poner en una situacin de mayor riesgo de contagio (promiscuidad, ejercicio o uso de la prostitucin, uso inadecuado o poco consistente de mtodos de prevencin de barrera como el preservativo) y, muy importante, lo hace candidato a ser, a su vez, vehculo de contagio a su o sus parejas. Del mismo modo, el consumo ocasional o habitual de drogas y productos psicotrpicos, estn o no legalizados y cualquiera que sea la va de uso (oral, inhalada, intravenosa), denotar posibles trastornos psicolgicos que pueden incrementar el riesgo, mximo cuando se trata de drogas (herona, cocana, mezclas) empleadas por va intravenosa y compartiendo los utensilios empleados en la parafernalia de la toxicomana. No es infrecuente que una conducta sexual de riesgo y el uso de drogas intravenosas vayan de la mano por el vnculo que supone para ambas el beneficio del dinero de la droga y del comercio del sexo. Otros aspectos de inters en la historia epidemiolgica se pueden buscar en el contacto ocasional o frecuente con animales (mascotas o animales de granja) que favorecen numerosas infecciones, algunas de gran importancia en el paciente infectado por el VIH como la toxoplasmosis (gatos), la salmonelosis (tortugas), la criptosporidiosis (perros, gatos) o la bartonelosis (gatos). Los viajes frecuentes u ocasionales al extranjero pueden tener inters por la exposicin a patgenos de importacin (viajes al trpico y a otras zonas) o por el riesgo de infeccin de transmisin sexual. La dieta y la actividad laboral pueden resultar tambin de inters. En cuanto a los antecedentes personales y familiares

Pruebas complementarias
Sern las precisas para calibrar el estado general del paciente (hemograma y velocidad de sedimentacin globular, bioqumica, anlisis de orina, estudio de la coagulacin) y las funciones renal y heptica, as como una radiografa del trax en posiciones posteroanterior y lateral y la realizacin de la prueba de la tuberculina (Mantoux). Desde el punto de vista serolgico, conviene valorar si existe exposicin anterior (o coinfeccin actual) a los virus A, B y C de la hepatitis y la exposicin previa o coinfeccin actual a patgenos como Toxoplasma gondii, citomegalovirus (CMV) y Treponema pallidum. Junto a stas, se harn las pruebas complementarias especficas basales relacionadas con la propia infeccin por el VIH que se analizarn con un mayor detalle ms adelante (ver pruebas complementarias).

Criterios de sospecha y de gravedad

La probabilidad que tiene una persona de contagiarse con el VIH depende de numerosas circunstancias. Una de las ms importantes es la prctica de riesgo, mayor a travs de la transfusin de sangre (95 de cada 100), una prctica que no debera existir en un sistema sanitario normal, y menor el contagio sexual de la mujer al hombre cuando el contacto es por va vaginal (entre 1 de 700 y uno de 3.000)3. A estas alturas de la epidemia hemos aprendido que la infeccin por el VIH puede presentarse de diversas formas: 1. Permanecer silente (infeccin asintomtica) durante muchos aos de modo que ni siquiera el sujeto portador del
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virus es consciente de estar infectado. Esta es una realidad epidemiolgica y social seria, a tener en cuenta. Se estima que el 25% de la poblacin americana infectada por el VIH no conoce su positividad. En Europa, la estimacin media est en torno al 30%, el mismo porcentaje admitido para Espaa4. La historia epidemiolgica y personal (hbito sexual, consumo de drogas) pondrn en alerta al mdico, si bien en ocasiones es un hallazgo casual en el contexto de un estudio serolgico de cribaje pedido por el propio sujeto infectado (Me hice la serologa para ver cmo estaba), por su mdico de familia o bien en un estudio analtico laboral o en escenarios algo especiales dentro del contexto de sus protocolos habituales: prisiones, casas de acogidas, estudio previo a una intervencin quirrgica o embarazo. 2. En otras ocasiones, la infeccin reciente, adquirida slo unos das, unas semanas o unos meses antes (infeccin aguda) se manifiesta de forma peculiar, aunque inespecfica, de modo tal que puede ser ignorada o pasar por alto si no se tiene un alto grado de sospecha. En este sentido, todo mdico de Atencin Primaria, Urgencias o medicina especializada debe pensar en el VIH y buscarlo activamente mediante la realizacin de la serologa preceptiva cuando ve a un paciente afecto de un cuadro de mononucleosis no provocado por el virus de Epstein-Barr, Chlamydia pneumoniae u otras etiologas (sndrome mononucleosis-like); una meningitis linfocitaria o un lquido claro cuya etiologa no se haya averiguado tras el estudio reglado; o un sndrome febril acompaado de erupcin cutnea (rash) indistinguible desde el punto de vista clnico de cualquier otra viriasis, sobre todo si se le suma la afectacin otorrinolaringolgica (ORL) (molestias, dolor e hinchazn de la garganta) y adenopatas pequeas y mltiples de localizacin latero y retrocervical. 3. Si la infeccin por el VIH sigue su historia natural antes de ser diagnosticada, puede manifestarse mediante sntomas y signos inespecficos muy peculiares cuando han pasado varios aos desde el contagio (infeccin crnica oligoasintomtica): candidiasis orofarngea, leucoplaquia vellosa de la lengua, diarrea frecuente, prdida de peso. 4. Finalmente, aunque cueste aceptar la realidad, todava hoy es posible ver por primera vez a un paciente (en la consulta de un centro de salud, en un centro de atencin de ETS, en un centro de atencin a toxicmanos, en un centro penitenciario o bien en el Servicio de Urgencias hospitalario) aquejado de sntomas y signos indicativos de una infeccin avanzada como expresin de una inmunodeficiencia grave que permite sospechar o demostrar una patologa infecciosa oportunista concurrente (tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, neumona por Pneumocystis jiroveci, toxoplasmosis cerebral, etctera) o tumoral (sarcoma de Kaposi cutneo o visceral, linfoma cerebral o extranodal, neoplasias epiteliales). Es el sida (sndrome de inmunodeficiencia adquirida) en su plenitud clnica (inmunodepresin grave y patologa oportunista asociada). En la mayora de los casos pone de manifiesto un alto grado de desidia y abandono por parte del paciente, un posible fallo del sistema sanitario que no ha detectado antes la infeccin o, algo cada vez ms comn, que la persona afecta es un inmigrante de un pas en desarrollo o no desarrollado. Cuando un mdico asiste a un paciente candidato a sufrir la infeccin por el VIH, es decir, una persona que ha estado
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expuesta al virus por va sexual o parenteral, debe hacer una historia clnica completa basada en los antecedentes familiares, personales (patologas crnicas, ETS, problemas ginecolgicos) y epidemiolgicos (viajes, vacunaciones, contacto con animales, hbitos dietticos, conducta sexual, trabajo, factores de riesgo cardiovascular), adems de la historia actual que motiva la consulta y una muy detallada historia de consumo de frmacos, una exploracin clnica exhaustiva con revisin de todos los rganos, aparatos y sistemas (sntomas y signos asociados a la infeccin por el VIH: fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso, cefalalgias, lceras orales, sntomas digestivos, diarrea, respiratorios, cutneos o neurolgicos). Es una excelente oportunidad para detectar una posible depresin asociada u otra patologa psiquitrica, as como signos de posible violencia domstica, agresin sexual o consumo de drogas legales (tabaco, alcohol, psicofrmacos) e ilegales (marihuana, herona, cocana, anfetaminas y derivados u otros).

Pruebas complementarias
Diagnstico y valoracin inicial de la infeccin por el VIH
Para el diagnstico de laboratorio de la infeccin por el VIH es preciso demostrar la existencia de anticuerpos frente al virus, de algn antgeno y/o de material gentico del ARN vrico. Esto significa, en el orden prctico, que se debe recurrir al apoyo de tcnicas serolgicas (enzimoinmunoensayo, ELISA y hemaglutinacin) y a estudios de recombinacin gentica (reaccin en cadena de la polimerasa [PCR]). En los estudios de mapeo epidemiolgico y en algunas circunstancias ser oportuno realizar una tcnica rpida cuya garanta est avalada por las agencias reguladoras. Las tcnicas de diagnstico rpido se pueden aplicar en sangre total, plasma o suero o, como en el caso del OraQuick, slo en la saliva (no est aprobado su empleo en nios menores de 13 aos)5. Es recomendable confirmar la positividad de la deteccin en saliva mediante una tcnica de anlisis en sangre total para contrarrestar la posibilidad de falsos positivos6. En Espaa, para hacer correctamente el diagnstico serolgico por ley, hay que disponer de, al menos, dos pruebas (EIA, ELISA) positivas (lo que se puede considerar como un positivo preliminar) y de una prueba de confirmacin (Western-blot) o de un ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IFI), aunque la prueba de mapeo convencional sea negativa7. No se debe asegurar el diagnstico de infeccin por el VIH hasta no realizar estas pruebas en un laboratorio homologado (as se evitan o reducen los falsos positivos). En el supuesto de negatividad, o de una prueba indeterminada, sobre todo cuando existen factores reales de riesgo de contagio (actividad de riesgo en los tres meses anteriores), se debe repetir el estudio en sangre total cuatro semanas despus de la ltima prueba negativa. El mdico de Atencin Primaria, en cualquiera de los escenarios clnicos posibles, debe ofertar el estudio serolgico (tabla 1) a todas las personas diagnosticadas de tuberculosis, de alguna ETS o infeccin de transmisin sexual (ITS), quienes presenten los sntomas o signos asociados a la

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TABLA 1

Cundo se debe solicitar el estudio serolgico del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)?
En pacientes diagnosticados de tuberculosis Cuando hay una enfermedad o infeccin de transmisin sexual Ante la sospecha de infeccin primaria o aguda por el VIH Tras un asalto sexual Cuando existe exposicin laboral Cuando el paciente ha tenido conductas o prcticas de riesgo en los ltimos tres meses En las mujeres embarazadas

cin por el VIH, valoracin de la situacin virolgica e inmunitaria y diagnstico de la patologa oportunista asociada. Diagnstico de la infeccin por el VIH Como se ha dicho en la introduccin de este apartado, el diagnstico de la infeccin por el VIH se lleva a cabo mediante tcnicas serolgicas que permiten demostrar anticuerpos frente al virus (EIA o ELISA y Western-blot de confirmacin) o del antgeno p24, o bien por estudios genticos (PCR cualitativa). La PCR cuantitativa no se emplea como mtodo diagnstico. Valoracin de la situacin virolgica e inmunolgica Desde el comienzo de la infeccin y a lo largo del seguimiento evolutivo, el estudio de la capacidad replicativa del virus y su patrn de resistencia a los diferentes frmacos antivricos, as como el efecto lesivo sobre la inmunidad celular, son fundamentales para saber el estado de la infeccin y calcular la evolucin futura. En cuanto al primer supuesto, es obligado hacer al comienzo del estudio del paciente una determinacin de la carga vrica, es decir, de la cantidad de partculas vricas existentes en ese momento (determinacin cuantitativa del ARN vrico o PCR cuantitativa), lo cual tiene importancia pronstica. Una carga vrica elevada (entendiendo por tal la que sobrepasa las 100.000 copias por mililitro de plasma) supone un alto grado de replicacin del virus. Dejada a su evolucin natural, sin tratamiento, empeora el pronstico vital. Por el contrario, una carga vrica baja (menor capacidad replicativa del virus) puede significar, aunque no siempre, un pronstico menos grave. La determinacin de la carga vrica se realiza mediante tcnicas diferentes que tienen en comn el estudio del material gentico del virus. En la actualidad, las ms utilizadas en los laboratorios hospitalarios asistenciales y de investigacin son (tabla 2) HIV-ARN PCR (Amplicor HIV-1 Monitor 1.5 de Roche), HIV ARN PCR en tiempo real (Real Time HIV-1 Assay, de Abbott y Cobas Ampli/ prep./Cobas Taqman HIV-1 test de Roche), el test de amplificacin de cido nucleico para el ARN del VIH (NucliSens, HIV-1 QT de BioMerieux) y el ensayo-prueba de simple amplificacin del cido nucleico (Ensayo VERSSANT HIV1 RNA 3.0, de Bayer). El umbral de deteccin vara entre 200 y 400 copias por mililitro para los ensayos estndar y entre 20 y 80 copias por mililitro para los ensayos ultrasensibles. La determinacin de la carga vrica debe hacerse antes de empezar el tratamiento (en la primera visita) y se recomienda solicitarla siempre al mismo laboratorio para evitar el posible error interlaboratorios. Un dato de inters prctico es saber que puede haber incrementos transitorios de la carga vrica cuando existen vacunaciones (por ejemplo, contra la gripe estacional) y/o enfermedades intercurrentes en un plazo aproximado de un mes antes de hacer la determinacin analtica. Respecto a la valoracin del estado inmunitario, se realiza por citofluorometra de flujo. Esta tcnica determina la cantidad de linfocitos (CD4 o helper, CD8 o supressor y clulas NK o natural killer), en valor absoluto y en porcentaje, existentes en un determinado momento. La traduccin prctica de estos valores da una idea del mayor o menor dao
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infeccin primaria o aguda por el VIH relatados antes, quienes hayan sufrido un asalto sexual, en la exposicin laboral y/o cuando se refieran conductas o prcticas de riesgo en los ltimos tres meses. De igual modo, el obstetra o gineclogo debe solicitarlo a todas las embarazadas para, en caso de positividad, tratar a la mujer infectada y a su vez prevenir el contagio del feto (cuando el diagnstico se hace en las fases precoces del embarazo tratando a la madre y si se realiza en el tercer trimestre aplicando el protocolo de prevencin del contagio vertical)8. En la actualidad, los Centers for Disease Control (CDC) norteamericanos recomiendan el estudio serolgico a todas las personas entre 13 y 64 aos que acudan a cualquier instancia sanitaria9. Si hay alta sospecha de contagio, la prueba se debe repetir a las 6, 12 y 24 semanas antes de descartar una infeccin reciente.

Diagnstico de la situacin inmunitaria en el momento del diagnstico

Al inicio de la atencin sanitaria se debe obtener una determinacin de la cifra y porcentaje de la subpoblacin de linfocitos colaboradores o helper (CD4). En virtud de que esta cifra puede variar en presencia de enfermedades agudas, se recomienda hacer dos determinaciones, distanciadas entre s unos das o semanas, antes de iniciar el tratamiento. La cifra de CD8, que suelen determinarse junto a los CD4 de forma automtica (por citoflurometra), no sirve para tomar decisiones teraputicas, como tampoco sirve la relacin CD4/ CD8. La cifra absoluta/porcentaje de CD4 es de enorme valor para decidir cundo iniciar el tratamiento y la respuesta al mismo, as como la evolucin, el riesgo posible y futuro de infecciones oportunistas y la necesidad de instaurar una profilaxis frente a ellas. Como norma, en los adultos la relacin entre la cifra absoluta y el porcentaje es la siguiente: 200-500 clulas/l se corresponde con el 14-29%. En los nios menores de 5 aos es preferible utilizar el porcentaje por la amplia variabilidad de la cifra absoluta de linfocitos10.

Criterios diagnsticos de la infeccin por el VIH al inicio

A la hora del diagnstico se pueden considerar tres posibilidades diferentes y complementarias: diagnstico de la infec-

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TABLA 2

Tcnicas genticas de deteccin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

HIV-RNA PCR Amplicor HIV1 Monitor 1.5 de Roche, HIV RNA PCR en tiempo real Real Time HIV-1 Assay, de Abbott Cobas Ampli/prep Cobas Taqman HIV-1 test de Roche Test de amplificacin de cido nucleico para el ARN del VIH NucliSens HIV-1 QT de BioMerieux Ensayo-prueba de simple amplificacin del cido nucleico Ensayo VERSSANT HIV-1 RNA 3.0, de Bayer

inmunolgico de importancia pronstica y, en su caso, de la respuesta al tratamiento farmacolgico. Estudio de resistencias del VIH En la prctica mdica actual es obligado el estudio de las resistencias del VIH a la medicacin en la primera visita. Una razn epidemiolgica es la transmisin de cepas de virus resistentes y otra, no menos trascendente, es no poder predecir la evolucin futura. Cuando, tras la primera visita, se decide no iniciar el tratamiento por no existir an indicacin (aunque este asunto ha ido variando con el paso del tiempo), conviene repetir la prueba de resistencia al tiempo de inicio de la teraputica, pues cabe la posibilidad de superinfeccin, si persisten las prcticas de riesgo, con una cepa resistente durante el intervalo entre la primera visita y el inicio del tratamiento. Como es natural, la prueba de resistencia ofrece una informacin necesaria cuando se produce un fracaso teraputico y obliga a cambiar la pauta del TAR. Estudio de correceptores y tipaje HLA En el momento actual ofrecen una buena informacin otros estudios como el ensayo de correceptores y el HLA-B*5701. El primero se utiliza para saber cul es la cepa viral dominante en cuanto al perfil de correceptores (X4, X5 o dual/mixta)11. Ante la posibilidad de utilizar en algn momento el frmaco inhibidor del correceptor X5 (maraviroc/Intelence), se debe conocer antes si la cepa dominante es portadora de este. En caso contrario, no debe utilizarse el frmaco inhibidor porque no ser eficaz. El tipaje HLA-B*570112 es preceptivo, porque los portadores de este gen pueden desarrollar una grave forma de intolerancia (reaccin de hipersensibilidad) al abacavir (frmaco comercializado como Ziagen, Kivexa, Trizivir) que puede aparecer hasta en el 5-8% de la poblacin, sobre todo cuando es de raza negra. La positividad HLA-B*5701 es una contraindicacin formal para el uso de abacavir. La negatividad del test no excluye que pueda ocurrir dicha reaccin adversa, si bien aminora la posibilidad. Estudios analticos complementarios En la consulta de medicina primaria, como en la especializada, otros estudios son de un gran valor para el mejor cuidado del paciente. Es muy importante disponer desde el inicio de un perfil lipdico en ayunas de, al menos, 12 horas: colesterol total, sus fracciones HDL y LDL, y triglicridos. En su evo4074 Medicine. 2010;10(59):4070-7

lucin natural y, sobre todo, tras el inicio del TAR es posible que aparezcan alteraciones del metabolismo lipdico de diferente rango e importancia (hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia). Por s ya suponen un factor de riesgo cardiovascular. Su importancia se acrecienta cuando se suman otros factores como la edad, el consumo habitual y sostenido de tabaco, la herencia, la diabetes, etc. Este es, en la actualidad, uno de los aspectos ms importantes en el seguimiento de los pacientes infectados por el VIH. En su cuidado, el mdico de Atencin Primaria debe desempear un papel esencial. Lo mismo cabe decir para el control del metabolismo hidrocarbonado que detecte de forma precoz la intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina o franca diabetes, que precisan del adecuado control diettico y farmacolgico. Otro aspecto de mucho inters es la vigilancia de la funcin renal mediante un simple anlisis de orina y el aclaramiento calculado de creatinina. Determinados frmacos, como el tenofovir (comercializado como Viread y Truvada)13, pueden provocar alteraciones tubulares (microalbuminuria, proteinuria) o franca insuficiencia renal. La determinacin plasmtica de la creatinina y su aclaramiento (mediante la ecuacin de Cockcroft-Gault), as como la determinacin de protenas en la orina, permitirn la deteccin temprana de una patologa importante que puede afectar al 30% de los pacientes13. La consulta al nefrlogo puede ser de gran ayuda en estos supuestos. El despistaje de la tuberculosis La tuberculosis es la infeccin oportunista ms frecuente en los pacientes infectados por el VIH14. Su deteccin precoz, cuando an es una infeccin latente (sin expresividad clnica) permite hacer monoterapia con isoniazida (incorrectamente llamada quimioprofilaxis) y prevenir el desarrollo de la enfermedad. En este sentido, la correcta realizacin de la prueba de Mantoux (inyeccin intradrmica en la cara volar del antebrazo de 0,1 ml de 5 TU de tuberculina y su lectura a las 48-72 horas) permitir detectar los casos positivos (cuando la ppula es igual o mayor a 5 mm de dimetro) afectos de infeccin latente por Mycobacterium tuberculosis y actuar en consecuencia: descartar la enfermedad activa (clnica, radiografa del trax, baciloscopia y cultivo en Lownstein del esputo, o las muy recientemente incorporadas tcnicas genticas)15 y, en su caso, empleo de la isoniazida (300 mg en ayunas, a diario, durante 12 meses). Si la prueba de Mantoux es negativa y existe deterioro de la inmunidad celular, conviene repetir la prueba cuando haya una recuperacin inmunitaria (> 200 CD4). Existen tcnicas inmunolgicas16 como el QuantiFERON-TB Gold test, el QuantiFERON-TB Gold en tubo (ambos de la casa Cellestis) y el T-SPOT TB Test (de Oxford Immunotech) que determinan la liberacin de interfern gamma. Su valor no est definitivamente demostrado en los pacientes con infeccin por el VIH, pero tal vez puedan ser tiles en el futuro en los casos en que el Mantoux no sea concluyente. Estudios serolgicos de diversos microorganismos Como se apunt antes, conviene conocer desde el inicio de la asistencia al paciente con infeccin por el VIH si existen anticuerpos IgG frente a Toxoplasma gondii, CMV (IgG), vi-

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Fig. 1. Tuberculosis ganglionar axilar.

Fig. 2. Neumona intersticial por Pneumocystis jiroveci.

rus del herpes zster (VHZ), Treponema pallidum (pruebas no treponmicas: RPR (Rapid Plasma Reagin), test de serologa lutica [VDRL] y treponmicas: FTA-Abs y TPPA), virus A, B y C de la hepatitis, indicativos de una infeccin pasada o coinfeccin presente. La negatividad es la mejor indicacin de la necesidad de vacunar (por ejemplo, contra los virus A y B de la hepatitis y contra el virus de la varicela-zster).

Diagnstico de la patologa oportunista asociada

La patologa oportunista asociada como infecciones y/o tumores se manifiesta clnicamente segn el rgano o aparato afectado. Por la mayor prevalencia de determinados cuadros en el paciente infectado por el VIH se podr suponer, en ausencia de una demostracin confirmatoria y a efectos de tomar decisiones, determinadas etiologas ms prevalentes. Por ejemplo, la muy comn tuberculosis pulmonar y/o ganglionar (fig. 1) en cualquier momento evolutivo, la neumona por Pneumocystis jiroveci en los pacientes con menos de 200 linfocitos CD4 o la toxoplasmosis cerebral cuando hay sntomas neurolgicos y lesiones ocupantes de espacio en la tomografa axial computarizada (TAC) o en la resonancia magntica nuclear (RNM); en cuanto a los tumores, el sarcoma de Kaposi cutneo cuando las lesiones de la piel y/o las mucosas presentan su aspecto peculiar, etc.

tacto no protegido. El virus circula por todo el planeta y millones de personas son portadores que ignoran (u ocultan) su condicin. Respecto al segundo supuesto, las personas extranjeras que acuden a Espaa por razones sociales, econmicas o polticas y en cuyo pas de origen existe una alta tasa de prevalencia del virus, se debe recordar la posibilidad de la infeccin/coinfeccin por el VIH-2, amn de otras etiologas infecciosas (ETS y otras). A efectos de tener una idea del alcance del problema, baste decir que en Espaa residen unos cuatro millones de extranjeros (en torno al 4% de la poblacin); por otra parte, ms de un tercio de los nuevos diagnsticos de infeccin por el VIH corresponden a poblacin extranjera. En 2004, el 27,5% y el 22,3% de los casos de sida importados a Espaa procedan de Latinoamrica y del frica subsahariana, respectivamente17. La tuberculosis es la infeccin oportunista ms frecuente en este colectivo, seguida de la neumona por Pneumocystis jiroveci (fig. 2) y la candidiasis esofgica. La toxoplasmosis cerebral, el sarcoma de Kaposi y la criptococosis pulmonar son ms frecuentes en los inmigrantes que en los nativos espaoles17.

Criterios de derivacin a la atencin especializada

La historia natural de la infeccin por el VIH ha cambiado en las casi tres dcadas transcurridas desde que fue descrita por primera vez en la literatura cientfica internacional. Hay dos puntos de inflexin: uno, en torno a 1987, cuando se empez a emplear el primer atirretrovrico (zidovudina); pero fue sobre todo, punto dos, a partir de 1996 cuando numerosos ensayos clnicos demostraron la mayor eficacia de las combinaciones de frmacos que actan en diferentes dianas teraputicas (mediante la inhibicin farmacolgica de la enzima retrotranscriptasa o transcriptasa inversa y de la enzima proteasa). Desde entonces, y hasta la actualidad, cientos de ensayos en miles de enfermos y la aparicin de nuevos frmacos que atacan las mismas o nuevas dianas han cambiado radicalmente la historia de la infeccin por el VIH. En la actualidad, es una enfermedad crnica, lo cual significa que puede ser estabilizada con el oportuno tratamiento, habienMedicine. 2010;10(59):4070-7 4075

Situaciones especiales en viajes e inmigracin

El VIH, como otros microorganismos, viaja mucho, viene y va. Desde el punto de vista de la Atencin Primaria cabe sealar la importancia que se debe conceder a este punto en dos escenarios fundamentales: como actividad de riesgo para los ciudadanos espaoles que viajan al extranjero (patologa del viajero) y como problema de quienes nos visitan (patologa de inmigracin). En el primer supuesto, se debe tener en cuenta el alto riesgo de contagio en el contexto del turismo sexual, pero no slo, pues el riesgo existe con cualquier con-

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TABLA 3

Apoyo de la medicina especializada a la medicina primaria para un mejor cuidado de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Valoracin inicial y estudio completo que incluya, en su caso, una decisin teraputica Sospecha o demostracin de una patologa oportunista asociada (infecciones y/o tumores) Asesoramiento ante situaciones de mala evolucin o aparicin de complicaciones (renales, metablicas, etc.) Siempre que exista alguna duda sobre aspectos teraputicos, efectos adversos, interacciones farmacolgicas, nuevas terapias, vacunaciones y todas cuantas cuestiones contribuyan a una mejor atencin del paciente Embarazo establecido y propsito de embarazo Patologa ginecolgica Asesoramiento previo en viajes internacionales de riesgo Valoracin o intervencin por patologas asociadas al tratamiento (lipodistrofia)

Fig. 3. Lipoacumulacin cervicodorsal asociada al tratamiento antirretroviral.

do perdido su pronstico ominoso. Esto no debe hacer pensar a nadie que el problema ya est resuelto. Ni mucho menos, la infeccin por el VIH es an una patologa grave. Ha habido que pagar una alta tasa de efectos adversos y de incomodidad para los pacientes debido a la administracin de una gran cantidad de pastillas (los llamados ccteles de combinacin) hasta llegar al momento presente en que, con una o dos pastillas administradas (que combinan tres frmacos antirretrovricos) en una o dos tomas, se consigue el adecuado control de la infeccin, con una excelente tolerancia y adherencia al tratamiento. Como se ha dicho antes, la infeccin por el VIH contina siendo una patologa compleja. Obliga a mantener un alto grado de alerta y a hacer las cosas con el mximo rigor clnico. En determinadas circunstancias, el mdico de Atencin Primaria debera aprovechar el apoyo de la medicina especializada en cuanto a los recursos ofrecidos por esta para un mejor cuidado de los pacientes (tabla 3 y fig. 3). Del mismo modo, se pueden resumir las innovaciones en la atencin del paciente infectado por el VIH5: 1. A todos los pacientes debe hacrseles una prueba genotpica en busca de resistencias. 2. Deben recibir profilaxis post exposicin con inmunoglobulina especfica (antes de 96 horas) los pacientes seronegativos al virus herpes-varicela que no refieran antecedentes de varicela y/o herpes zster, como se debe considerar la vacunacin frente al mismo virus en las personas mayores de 8 aos con linfocitos CD4 por encima de 200 clulas/l . 3. Se debe hacer puncin lumbar y estudio serolgico del lquido cefalorraqudeo (LCR) a todos los pacientes con sfilis de duracin indeterminada y a aquellos con sntomas oculares, neurolgicos, sfilis terciaria activa y fallo del tratamiento. 4. Se deben hacer pruebas HLA-B*5701 y la determinacin del correceptor CCR5 antes de utilizar abacavir y maraviroc, respectivamente. 5. Es necesario disponer de un anlisis de orina y el clculo de la funcin renal basal con anterioridad al inicio del tratamiento (sobre todo si se va a usar tenofovir) y de forma peridica durante la evolucin. 6. Las mujeres entre 40 y 49 aos son candidatas a la bsqueda de patologa mamaria.
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7. El objetivo primordial, en la actualidad, es centrarse ms en la adherencia a los cuidados sanitarios que en la mera adherencia al tratamiento farmacolgico.

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