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Desgravada de Cirurgia II Data: 26/09/2013 Docente: Dr.

Lucindo Ormonde Tema: Relevncia da Abordagem Anestsica para a Qualidade em Cirurgia Desgravada por: Andr Carro Corrigida por: Maria Beatriz Bello Dias Comisso de desgravadas 0915

Bibliografia
Slides da Aula http://www.hpplusiadas.pt/pt/Cuidamos/Paginas/blocooperatorio.aspx

ndice
Objectivo da Aula2 Introduo2 A Trade Anestsica2 Sedao.3 Medicina Perioperatria4 Fluidoterapia..7 Via Area..8 Anestesia loco-regional..9 Ps-operatrio10 Medicina Intensiva..11 Medicina de Emergncia.11 Medicina da Dor...12

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Objectivo da aula
Perceber a importncia da anestesiologia para o desenvolvimento da cirurgia; Perceber quais so as grandes reas da anestesiologia.

Introduo
Em muitas especialidades, a realizao de actos invasivos e no-invasivos precisa do apoio da anestesiologia pela sua agressividade para o doente, a qual implica a sedao e analgesia (por exemplo: na Pediatria, como as crianas so irrequietas, preciso sed-las antes dos procedimentos). A anestesiologia foi considerada a especialidade que esteve na origem do grande desenvolvimento da Medicina no sculo XX, uma vez que permite s outras especialidades que a possibilidade de interveno v cada vez mais longe (antigamente, todas as intervenes eram muito arriscadas para o doente e corriam mal devido dor e a hemorragias). As grandes reas da anestesiologia so, ento: Anestesia Medicina de Emergncia Medicina de Cuidados Intensivos Teraputica da Dor Reanimao

A Trade Anestsica
A anestesiologia, naquilo que classicamente conhecido por todos, ou seja, o processo de provocar a inconscincia do indivduo (pode-se fazer anestesia com outras finalidades, por exemplo, a anestesia loco-regional em que se utilizam anestsicos locais para insensibilizar determinada regio do corpo que precisa de ser intervencionada), consiste numa trade:
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Sedao/Hipnose em que se administra um frmaco hipntico,

provocando-se a inconscincia em diversos graus/patamares; Analgesia retira-se a dor utilizando analgsicos opiides; Relaxamento nem sempre necessrio relaxar o doente mas,

muitas vezes, nas cirurgias abdominais e torcicas, ou em determinadas cirurgias como na oftalmologia ou neurocirurgia (em que o cirurgio tem de ter o doente completamente imobilizado), temos de utilizar o relaxamento profundo. partida, isto parece muito simples mas a verdade que qualquer um destes atos provoca alteraes hemodinmicas sensveis (dependendo das caractersticas do doente) e, afinal, a anestesia uma agresso para o doente estamos a agredir a funo cardiovascular, funo renal, funo ventilatria, funo neurolgica e a funo muscular. No indivduo jovem, isso no tem repercusses mas no indivduo mais idoso, com outras patologias associadas, tem repercusses e o anestesista tem tambm o papel de as controlar e, muito importante, de as prever.

Sedao
A sedao no apenas apangio da anestesiologia. Outras especialidades utilizam este procedimento: na Imagiologia, em que a sedao pode ser necessria para a realizao de uma tomogrfica computorizada (TC) ou, especialmente, de uma ressonncia magntica (RM) por exemplo, em casos de claustrofobia; na Gastroenterologia, em que se sedam os doentes para as endoscopias digestivas altas e para as colonoscopias; na Pediatria, para se fazerem procedimentos como bipsias, preciso sedar a criana porque esta fica muito agitada. A sedao um processo em que se deprime a funo cognitiva e a conscincia do indivduo, do ponto de vista cortical, atravs de frmacos; na hipnose, atingem-se patamares mais superficiais de sedao.

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medida que se vai acentuando o grau de sedao, atinge-se a anestesia. O grau de sedao definido em escalas. Uma escala muito conhecida a escala de Ramsay, que divide o grau de sedao em 6 patamares. Escala de Ramsay para a sedao: 1. O indivduo est consciente, podendo estar ligeiramente sedado com uma benzodiazepina (1 ou 2 mg). 2. O indivduo est semi-sonolento mas est acordado. 3. O indivduo est sonolento mas acorda solicitao da voz. 4. O indivduo est sonolento, mas com alguma depresso respiratria e acorda quando estimulado intensamente. 5. O indivduo est muito sonolento e s acorda em resposta a estmulos dolorosos. 6. O indivduo no acorda em resposta a quaisquer estmulos. Logicamente, medida que vamos avanando nos diferentes patamares de sedao, estamos a deprimir funes vitais e temos de ter suporte bsico ventilatrio e controlar as funes vitais do doente. Concluindo, a sedao serve para: A analgesia, ansilise, sedao e amnsia seguras durante

procedimentos stressantes; A diminuio de respostas fisiolgicas adversas a procedimentos stressantes; O regresso do doente ao seu nvel de funcionamento pr-procedimento.

Medicina Perioperatria
Sempre que o indivduo sujeito a uma cirurgia, est a sofrer uma agresso est a perder fludos, vai ser provocada dor, ocorrem vrios mecanismos de desregulao fisiolgica e homeosttica a nvel dos diferentes rgos.

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Por exemplo, um indivduo com cardiopatia isqumica com disfuno cardaca, quando sujeito a uma cirurgia mais ou menos invasiva, partida acaba por agravar o seu estado cardiolgico. Para que isto no acontea, avaliado e preparado antes da cirurgia e, durante a mesma, a prioridade do anestesista manter a estabilidade hemodinmica desse doente (tudo o que tem a ver com hipertenso, hipotenso, taquicardia, bradicardia, funo renal). funo do anestesista vigiar, monitorizar e manter o doente o mais estvel possvel porque se de um momento para o outro, como acontece na cirurgia vascular, se o doente perder 1,5 litros de sangue evidente que entra em hipovolmia e o organismo entra em mecanismo de compensao com vrios tipos de desregulao e a temos de intervir em todas essas reas para manter o doente vivo. evidente que o ps-operatrio imediato, principalmente numa cirurgia agressiva, tambm importante. Temos de manter a volmia do doente, a funo renal, diminuir a dor (porque a dor no ps-operatrio imediato causa de disfuno cardiovascular atravs da hipertenso e taquicardia). A morbi-mortalidade psoperatria est muito dependente, entre outros, destes parmetros. A

descompensao de qualquer um destes parmetros pode, por exemplo, levar a que um doente com uma cardiopatia isqumica tenha um enfarte agudo do miocrdio. A morbi-mortalidade de causa anestsica antigamente era definida nas primeiras 48h. Hoje em dia, definida nos primeiros 6 meses. Esta mudana compreensvel, na medida em que podem existir consequncias de uma anestesia inadequada no detectveis a curto prazo. Por exemplo, um doente que sofra uma isqumia do miocrdio intra-operatria, no compensada no ps-operatrio, pode at no apresentar sinais muito evidentes nem repercusses major no estado geral, mas passadas algumas semanas entra no Servio de Urgncia com um enfarte e, quando se vai fazer a histria, percebe-se pela sintomatologia do doente que, na prtica, ele esteve sempre em fase isqumica. Para diminuir a morbi-mortalidade de causa anestsica e para preparar o doente para a anestesia, deveria realizar-se sempre uma Consulta de Anestesiologia (mas no obrigatria, e hoje em dia, por motivos de escassez de recursos humanos,
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no feita a todas as pessoas feita sobretudo s pessoas de risco e geralmente feito um screening s pessoas a quem no se faz consulta). A consulta importante, no s para avaliar o estado geral do doente e as suas patologias e comorbilidades, como tambm, por exemplo, para detectar casos em que os doentes no queiram ser transfundidos (por exemplo, testemunhas de Jeov). A recusa de transfuses sanguneas obriga a uma modificao radical da atitude perante aquele doente se for fazer uma cirurgia traco-abdominal ou vascular (por exemplo, cirurgia aberta de um aneurisma da aorta), provavelmente precisar de transfuses, sem as quais muito provavelmente morrer, o que tem de ser explicado ao doente; mesmo numa cirurgia em que partida no se esperem grandes perdas, obrigatrio explicar-lhe que assumimos que ele no quer ser transfundido mas que a possibilidade de morte ou morbilidade x, tendo o doente de assinar o consentimento. A Avaliao pr-anestsica feita na vspera da interveno cirrgica para verificar se os pressupostos est cumpridos, ou seja, se o doente no est hipertenso, se no h nenhuma alterao que se tenha verificado desde a consulta e que possa modificar o dia da operao. Durante o intraoperatrio existe uma panplia de monitorizao tanto a nvel cardiovascular e pulmonar como cerebral. Procura-se, de uma forma indirecta e clnica, monitorizar a conscincia do indivduo porque o mito de o doente estar consciente durante a operao pode acontecer em determinadas situaes (politraumatizados, mal anestesiados) e tem consequncias potencialmente graves. Existem formas de monitorizar essa conscincia, por exemplo, atravs do BIS. O sistema BIS compreende um mdulo BIS e um sensor; este ltimo encontra-se ligado fronte do doente e detecta a actividade elctrica cerebral (EEG), cujas alteraes caractersticas so avaliadas por um algoritmo sofisticado, do qual resulta um nmero valor BIS que corresponde a uma medio objectiva do efeito sedativo do frmaco. No nos podemos esquecer que por vezes h situaes cirrgicas, por exemplo em Neurocirurgia, em que necessrio levantar a anestesia (acordar o doente)

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durante a cirurgia porque precisamos da sua colaborao, naquele caso para determinado tipo de exame neurolgico, re-adormecendo posteriormente o doente. A monitorizao da parte cardiovascular e ventilatria, mais uma vez associada monitorizao clnica e observao, permite equilibrar o doente, de forma activa e pr-activa, durante o tempo operatrio. Por vezes, para alm da monitorizao no invasiva, temos de recorrer a mtodos mais invasivos como cateterizar artrias, ou colocar cateteres venosos centrais, o que nos proporciona ter um arsenal instrumental que nos ajuda bastante, e de forma mais precisa, no controlo do doente.

Fig.1 Valor BIS ( esquerda) e aparelho BIS ( direita) para monitorizao da conscincia, atravs de EEG.

Fluidoterapia
S a partir da 2 guerra mundial que a fluidoterapia, ou seja, a administrao de lquidos (seja por motivos nutricionais, seja por motivos de volmia) se comeou a desenvolver. um campo de muita discusso acerca do que administrar, quando administrar, como administrar: temos os cristalides, os colides e o grupo do sangue e derivados. No entanto, a introduo de qualquer um deles necessria em intervenes altamente sangrativas ou noutras que sejam depletivas de lquidos (como indivduos com poliria).

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Quando falamos do doente politraumatizado, que perde sangue muito rapidamente, temos, por um lado, de administrar sangue muito rapidamente, e por outro lado, de decidir a velocidade de administrao de fluidos e de avaliar o grau de perdas; se administramos demasiado volume e/ou com demasiada velocidade, o doente entra em falncia cardaca por hiperadministrao (hipervolmia); se no administramos o suficiente ou em velocidade suficiente, o doente entra em falncia cardaca por hipovolmia. Hoje em dia, existem sistemas de recuperao e infuso rpidas de sangue. Nestes, o sangue perdido rapidamente recuperado, renovado (filtrado, centrifugado, lavado, eventualmente aquecido) e readministrado, no havendo tanta dependncia dos bancos de sangue. Os anestesistas tm ainda oportunidade de estudar o tromboelastograma (TEG) um mtodo que permite o estudo da eficincia da coagulao sangunea, mais especfico do que os valores de TP, INR e aPTT porque, para alm de medir a funo dos factores de coagulao, fornece ainda informao sobre a funo plaquetria, a estabilidade dos cogulos e a fibrinlise. A anlise do TEG permite a deciso sobre que componentes do sangue administrar num dado doente (eritrcitos, plasma, factores de coagulao, fibrinognio, plaquetas hoje em dia no se administra sangue mas sim alguns dos derivados necessrios).

Via Area
Para invadir o trax (cirurgia cardio-torcica), frequente ser necessrio anular um pulmo, de modo a criar campo de manobra para o cirurgio. Para tal, utiliza-se um tubo especfico de ventilao que apenas introduzido num dos brnquios, retirando-se ainda o ar do outro pulmo para que fique desinsuflado s se ventila o doente com um pulmo (ventilao de pulmo nico). A ventilao de pulmo nico (com colapso do pulmo contralateral) no s provoca uma hipoxmia, que tem de ser compensada durante a cirurgia, como tambm implica que o anestesista partilhe o espao de trabalho com o cirurgio, o que
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limita o trabalho de ambos este um dos problemas da cirurgia minimamente invasiva (os vrios intervenientes trabalham muito perto uns dos outros).

Anestesia loco-regional
A anestesia geral uma anestesia muito invasiva e por isso acarreta mais problemas. Temos ento, como opo, a anestesia loco-regional, que consiste na utilizao de um anestsico local numa determinada zona, com o intuito de a dessensibilizar temporariamente insere-se a agulha/cateter nas imediaes de determinado plexo ou nervo perifrico, ou no neuro eixo, instila-se o anestsico local e dessensibiliza-se assim a zona de inervao sensitiva correspondente. A anestesia loco-regional apresenta, assim, diversas vantagens, a destacar: possvel o bloqueio regional de plexos ou nervos perifricos,

dessensibilizando, por exemplo, apenas o plexo braquial de um dos membros superiores; Atravs da raquianestesia (administrao do anestsico no LCR)

e da epidural (administrao do anestsico na regio epidural), possvel dessensibilizar o abdmen inferior e membros inferiores. Este procedimento, surgindo com alternativa anestesia geral, diminuiu em cerca de 95% a taxa de mortalidade das cesarianas, essencialmente por evitar a aspirao de vmito pelas grvidas submetidas a anestesia geral1 A anestesia loco-regional tem ainda um importante papel na

teraputica da dor crnica: o cateter da epidural pode ser utilizado e renovado continuamente, permitindo a teraputica crnica de dor crnica; j o bloqueio do plexo celaco com lcool a 70 ou 80% pode ser a nica forma de aliviar a dor no doente com neoplasia do pncreas com dor crnica aps cirurgia ou na pancreatite crnica.

A grvida tem um peso elevado, o estmago cheio, e o feto em decbito dorsal causa presso sobre o estmago, levando a

regurgitao, que pode causar a aspirao de vmito, propiciada pela ausncia de reflexos durante a anestesia geral.

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Tambm utilizada em ortopedia, na cirurgia plstica, cirurgia

geral: diminuiu os custos, aumentou o conforto do doente e diminuiu as dificuldades de controlo hemodinmico do doente. Na Pediatria, principalmente em crianas mais velhas (que

consigam suportar psicologicamente o facto de estarem acordadas durante o procedimento), a anestesia loco-regional tem grandes vantagens: tal como no adulto, permite que a criana acorde sem dores. Mesmo em crianas mais novas que tenham sido submetidas a anestesia geral, existe a possibilidade da teraputica da dor no ps-operatrio ser realizada atravs da anestesia epidural. Existe ainda muito a ideia de que as crianas no tm dor (inclusive na comunidade mdica peditrica!). Mas uma realidade: as crianas tm dor! Inclusive est demonstrado que os fetos podem sentir dor dentro do tero da me. No nos podemos esquecer, no entanto, que tambm apresenta riscos a nvel de mortalidade e morbilidade, ainda que mais baixos que a anestesia geral.

Ps-Operatrio
Para alm da cirurgia e da avaliao pr-operatria, existe o ps-operatrio so os cuidados, mais ou menos crticos, de recuperao da anestesia. A maior parte relativamente simples. Contudo, existem procedimentos mais invasivos que requerem internamento em cuidados intensivos ou cuidados intermdios. Quando fazemos a recuperao banal ps-anestsica, estamos a recuperar de toda a agressividade a que o doente esteve exposto h situaes do ps-operatrio imediato de nuseas, vmitos, dor, hipertenso, hipotenso, taquicardias, disritmias, insuficincia renal, hemorragia, etc. Assim, todo o perodo ps-operatrio de vigilncia, para que se possa controlar estas situaes caso apaream, ou mesmo para o doente ser de novo intervencionado, caso seja necessrio. E depois existem doentes crticos, ventilados, ou que necessitam de suporte circulatrio, entre outras situaes graves, e que ficam em cuidados intensivos.
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Medicina Intensiva
Os cuidados crticos dos doentes intervencionados comearam a ser vislumbrados durante a 2 Guerra Mundial, quando os anestesistas americanos nos campos de guerra decidiram juntar os doentes em determinados locais, a administrar fluidos e a vigi-los. Mas, verdadeiramente, o fundador da Medicina Intensiva foi Bjrn Ibsen (anestesiologista) que, na Dinamarca, onde houve uma grande epidemia de poliomielite, colocou 200 estudantes de Medicina a ventilar manual e continuamente os doentes que sofriam de poliomielite e conseguiu assim salvar milhares de vidas, reduzindo a mortalidade de 90% para 25% nasceu, assim, a primeira unidade de cuidados intensivos. Hoje em dia, as unidades de cuidados intensivos permitem levar os doentes a nveis de sobrevivncia muito altos, custa de um investimento financeiro brutal. Conseguem-se fazer cirurgias extremamente invasivas, consegue-se substituir toda uma rvore artica desde a ilaca at crossa por vasos de plstico, mas tudo isto porque mantemos o indivduo adormecido, relaxado, analgesiado e, sobretudo, porque somos capazes de monitorizar e controlar toda a hemodinmica do doente. possvel irmos muito longe na medicina o que levanta a questo at onde devemos ir? uma grande discusso no dia-a-dia do mundo actual. Por exemplo, um doente de 88 anos que temos capacidade de manter vivo, mas com metstases por todo o corpo se o tivermos nos cuidados intensivos ele vive mais 40 dias, a gastar 4000 por ms. um equilbrio difcil.

Medicina de Emergncia
A partir do momento em que comearam a dominar a via area e a ressuscitao, os anestesistas tornaram-se o pilar da Medicina de Emergncia. Hoje em dia o suporte bsico e avanado de vida em emergncia mdica uma das actividades dos anestesiologistas, embora tambm de internistas e de outros

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especialistas. A anestesiologia, por manipular diariamente a via area, os lquidos, a ventilao, tem uma apetncia para a emergncia. H quem queira fazer da emergncia mdica uma especialidade, o que no parece possvel porque h especialidades que no podem estar fora da emergncia por exemplo, na interveno do indivduo em paragem cardio-respiratria so precisos os internistas de medicina.

Medicina da Dor
Porque se dominaram os opiides e os anestsicos locais, criou-se um outro tipo de medicina a Medicina da Dor. A Medicina da Dor surgiu nos EUA com John Bonica (fundador das unidades de dor crnica que se dedicam teraputica da mesma). A dor crnica uma das chagas sociais que temos 60% dos motivos de ida aos centros de sade so por dor crnica. Esta, frequentemente acarreta um grande consumo de fisioterapia e de analgsicos, mas sem grandes resultados visveis. As unidades de dor crnica esto associadas no s aos cuidados paliativos, neoplasias e doenas terminais, como tambm a outras patologias. Alis, 70% dos doentes so doentes msculo-esquelticos. O doente neoplsico com dor, por mais grave que seja, fcil de tratar. J o doente msculo-esqueltico, da lombalgia (especialmente reincidente ou que j foi operada vrias vezes), da artrite reumatide, da dor neuroptica, da enxaqueca, estes sim so os doentes habituais nas unidades de dor crnica. O problema que estas tcnicas ainda so diminutas e existem poucos anestesiologistas (98% dos mdicos que se dedicam ao tratamento da dor crnica so anestesiologistas) que gostem de se dedicar dor crnica, uma vez que os doentes so muito difceis, do ponto de vista mdico e at de personalidade so doentes com vrios anos de sofrimento e que querem ficar curados. No entanto, na maioria das vezes, apenas se oferece alvio e no a cura.
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