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D I R E E S E M D E S E N V O LV I M E N T O

Desenvolvimento Humano

20 anos de construo do sistema de sade no Brasil


Uma anlise do Sistema nico de Sade
Michele Gragnolati, Magnus Lindelow e Bernard Couttolenc

20 anos de construo do sistema de sade no Brasil: Uma avaliao do Sistema nico de Sade

D I R E E S E M D E S E N V O LV I M E N T O Desenvolvimento Humano

20 anos de construo do sistema de sade no Brasil:


Uma avaliao do Sistema nico de Sade
Michele Gragnolati, Magnus Lindelow e Bernard Couttolenc

2013 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank 1818 H Street NW, Washington DC 20433 Telephone: 202-473-1000; Internet: www.worldbank.org Some rights reserved 1 2 3 4 16 15 14 13 This work is a product of the staff of The World Bank with external contributions. Note that The World Bank does not necessarily own each component of the content included in the work. The World Bank therefore does not warrant that the use of the content contained in the work will not infringe on the rights of third parties. The risk of claims resulting from such infringement rests solely with you. The findings, interpretations, and conclusions expressed in this work do not necessarily reflect the views of The World Bank, its Board of Executive Directors, or the governments they represent. The World Bank does not guarantee the accuracy of the data included in this work. The boundaries, colors, denominations, and other information shown on any map in this work do not imply any judgment on the part of The World Bank concerning the legal status of any territory or the endorsement or acceptance of such boundaries. Nothing herein shall constitute or be considered to be a limitation upon or waiver of the privileges and immunities of The World Bank, all of which are specifically reserved. Rights and Permissions

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20 anos de construo do sistema de sade no Brasil

2013 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank 1818 H Street NW Washington DC 20433 Telephone: 202-473-1000 Internet: www.worldbank.org

This work was originally published by The World Bank in English as Twenty Years of Health System Reform in Brazil: An Assessment of the Sistema Unico de Saude in 2013. In case of any discrepancies, the original language will govern. This work is a product of the staff of The World Bank with external contributions. The findings, interpretations, and conclusions expressed in this work do not necessarily reflect the views of The World Bank, its Board of Executive Directors, or the governments they represent. The World Bank does not guarantee the accuracy of the data included in this work. The boundaries, colors, denominations, and other information shown on any map in this work do not imply any judgment on the part of The World Bank concerning the legal status of any territory or the endorsement or acceptance of such boundaries. Rights and Permissions The material in this work is subject to copyright. Because The World Bank encourages dissemination of its knowledge, this work may be reproduced, in whole or in part, for noncommercial purposes as long as full attribution to this work is given. Any queries on rights and licenses, including subsidiary rights, should be addressed to World Bank Publications, The World Bank Group, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA; fax: 202-522-2625; e-mail: pubrights@worldbank.org. Attribution Please cite the work as follows: This work was originally published by The World Bank in English as Gragnolati, Michele, Bernard Couttolenc, and Magnus Lindelow. 2013. Twenty Years of Health System Reform in Brazil: An Assessment of the Sistema Unico de Saude. Directions in Development. Washington, DC: World Bank. doi: 10.1596/978-0-8213-9843-2. In case of any discrepancies, the original language will govern. Cover photo: Mariana Kaipper Ceratti. Used with the permission of Mariana Kaipper Ceratti. Further permission required for reuse. Cover design: Naylor Design

Sumrio

vii

Sumrio
Sobre os autores xi Abreviaes xiii Sntese 1 A construo do SUS transformou o sistema brasileiro de sade? 2 A construo do SUS tem produzido resultados melhores? 6 Concluses 11 Referncias 14 Captulo 1 Introduo 15 SUS: origens e 20 anos de implementao 16 Um marco conceitual para avaliar o desempenho do SUS 18 Qual a contribuio deste relatrio? 21 Notas 22 Referncias 23 A construo do SUS transformou o sistema de sade brasileiro? 25 Expanso e reorganizao da proviso de servios 26 Rumo a um maior e mais equitativo financiamento da sade 36 Melhorar a governana do sistema de sade 47 Notas 54 Referncias 55 A contruo do SUS levou a melhores resultados? 57 Rumo cobertura universal: tendncias no uso de servios de sade 57 Rumo cobertura universal: as necessidades de cuidados de sade esto sendo atendidas? 66 A dimenso da qualidade: a pea que falta no quebra-cabea? 72 Eficincia do sistema de sade 76 Melhorar os resultados na sade: qual tem sido a contribuio do sistema de sade? 80 Pagamentos privados diretos e proteo financeira 89 Percepo e satisfao do pblico com o sistema de sade 95 Notas 97 Referncias 101 Concluses 105 Sustentar as melhorias no acesso ateno sade 107 Melhorar a eficincia e qualidade dos servios de cuidados de sade 108 Clarear papis e relaes entre os nveis de governo 109 Nvel e eficincia dos gastos governamentais 110 Necessidade de mais e melhor monitoramento do sistema de sade e pesquisa 111 Notas 112 Referncias 112

Captulo 2

Captulo 3

Captulo 4

20 anos de construo do sistema de sade no Brasil

viii

Sumrio

Caixas
1.1 Avaliao do desempenho do sistema de sade no Brasil abordagens e desenvolvimentos recentes 19 2.1 Ateno primria e preveno no Brasil: a Estratgia de Sade da Famlia e outras iniciativas 27 2.2 Cuidados primrios e preveno para alm da ESF 29 2.3 Avaliao da capacidade local para gerenciar responsabilidades descentralizadas 50 2.4 O modelo de organizao social no Estado de So Paulo 52 3.1 Programa brasileiro de HIV/AIDS 68 3.2 Cesreas no Brasil 74

Figures
1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20 2.21 2.22 2.23 2.24 Um marco conceitual simples para avaliao do desempenho do sistema de sade 20 Evoluo da rede de servios, 1981-2009 26 Evoluo da rede de servios, 1981-2009 (densidade) 27 Expanso do Programa de Sade da Famlia, 1994-2010 28 Cobertura do ESF por quintil de renda, 1985-2007 30 Cobertura do ESF por quintil de renda, 2008 30 Cobertura do ESF em 2008, em % 31 Descentralizao de servios ambulatoriais e leitos hospitalares do sistema pblico, 1981-2009 32 Estados e municpios gerenciam a maior parte dos leitos hospitalares 33 Uma porcentagem crescente de leitos hospitalares gerenciada por municpios 33 Composio pblico-privada de hospitais e leitos hospitalares 34 Composio pblico-privada de servios ambulatoriais 35 Reduo das disparidades na rede de servios de sade entre os estados 35 Abrandamento do elo entre renda e densidade de servios nos estados 36 Tendncias de longo prazo dos gastos em sade do SUS/SS, 1980-2009 39 Tendncia de longo prazo da despesa per capita no SUS/SS, em R$ ao valor constante de 2010 39 Tendncia de longo prazo das despesas do SUS como uma porcentagem do PIB, 1980-2009 40 Crescimento lento nas despesas governamentais per capita com a sade, 1995-2010 40 Despesa Pblica em Sade como uma porcentagem do PIB, 2010 41 Alocao oramentria do MS por nvel de cuidado, 1995-2010 42 Tendncias na alocao de gastos por nvel de governo, 1978-2010 42 Tendncias da proporo de gastos em cada nvel de governo, 1980-2009 43 Evoluo de gastos em sade do SUS nos vrios estados, 1995-2009. 44 Evoluo dos gastos em sade nos vrios estados, 1995-2009. 45 Gastos privados com sade representam mais de metade da totalidade dos gastos 45

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Sumrio

ix

2.25

Financiamento pblico dos gastos na sade em pases seletos, por PIB per capita, 2010 46 3.1 A maioria da populao afirma que utiliza apenas ou principalmente o SUS 58 3.2 Principal fonte de financiamento da sade por tipo de servio, 2008 58 3.3 Oferta per capita de consultas mdicas, procedimentos de ateno bsica e internaes hospitalares, 1980-2009 60 3.4 Internaes hospitalares por tipo de prestador, 1981-2009 61 3.5 Evoluo da composio dos servios de sade usados pelas famlias 62 3.6 Fonte de cuidado por tipo de servio, 1981-2008 62 3.7 Evoluo da utilizao (de servios de sade) entre os estados brasileiros, 1995-2008 63 3.8 Taxas de utilizao ainda so mais altas em estados com renda mais elevada, 1995-2009 64 3.9 Os ricos usam os servios de sade mais do que os pobres 65 3.10 Cobertura de vacinao no Brasil e outros pases em desenvolvimento 67 3.11 Recursos financeiros e acesso como razes para no buscar cuidados de sade, 1986-2008 69 3.12 Problemas crescentes para receber ateno sade 70 3.13 Padres complexos de cuidado e possveis pontos de problemas de acesso 72 B3.2.1 Taxas de cesreas do Brasil e do INAMPS/SUS, 1970-2009 74 3.14 Qualidade da ateno no ESF e nos servios de APS tradicionais, Petroplis, Brasil, 2003 75 3.15 Internaes hospitalares por doenas crnicas, potencialmente evitveis, e cobertura do ESF, 1997-2007 (razes de prevalncia ajustados) 75 3.16 Distribuio da despesa com sade por funo, nos pases da OCDE, 2007 76 3.17a Densidade comparativa de scanners TC 78 3.17b Densidade comparativa de MRI (por milho) 78 3.18 Taxa de ocupao de leitos em hospitais SUS, 1992-2010 79 3.19 Tendncias de longo prazo na expectativa de vida e na mortalidade infantil 81 3.20 Tendncias na mortalidade na infncia ( 5 anos) e na mortalidade por diarreia aguda ( 5 anos), 1990-2008 81 3.21 Razo de Mortalidade Materna, Brasil e LAC, 1990-2009 82 3.22a Evoluo da expectativa de vida nos estados, 1995-2009 84 3.22b Reduo da Taxa de Mortalidade Infantil nos estados, em %, 1994-2007 84 3.23 A ligao entre resultados de sade e renda mdia, em nvel estadual 85 3.24 Tendncias regionais na mortalidade infantil, 1997-2007 86 3.25 Tendncias na mortalidade infantil por grupo de renda, 1990-2006 86 3.26 Alteraes na proporo do oramento familiar gasto com sade 89 3.27 A composio das despesas familiares tem mudado ao longo do tempo 90 3.2a A composio de gastos (privados) com sade varia entre os diferentes nveis de distribuio de renda 91 3.29 A incidncia de gastos catastrficos comparativamente baixa no Brasil 92 3.30 Evoluo do acesso SUS a cuidados dentrios e medicamentos, 1981-2008 94 3.31 Que medicamentos so pagos diretamente pelos usurios? 94

20 anos de construo do sistema de sade no Brasil

Sumrio

3.32

Baixos nveis de satisfao com o sistema de sade no Brasil

86

Tabelas
2.1 Expanso da cobertura de ESF e PACS por tamanho de municpio, 1998-2010 31 B2.3.1 As funes essenciais da sade pblica e as classificaes do desempenho de 5 secretarias estaduais 50 3.1 Desempenho relativo dos resultados de sade no Brasil e em pases comparveis, 1985-2009 82

20 anos de construo do sistema de sade no Brasil

Sobre os autores

Michele Gragnolati Lder do Setor de Desenvolvimento Humano para Argentina, Paraguai e Uruguai no Banco Mundial, em Buenos Aires. Anteriormente, atuou como Lder do Setor de Desenvolvimento Humano para o Brasil, em Braslia; coordenadora do setor nacional de desenvolvimento humano para os Balcs Ocidentais, em Sarajevo; e economista de desenvolvimento humano, em Washington. Michele tem bacharelado em economia pela Universidade Bocconi, em Milo, mestrado em demografia pela London School of Economics e doutorado em demografia estatstica pela Princeton University. Magnus Lindelow Lder do Setor de Desenvolvimento Humano (Sade, Educao e Proteo Social) do Banco Mundial no Brasil. Magnus doutor em economia pela Oxford University. No Banco Mundial, j trabalhou em reforma de sistemas de sade, prestao de servios, gesto de gastos pblicos e questes de pobreza e proteo social. Nos ltimos anos, tem participado de projetos e pesquisas no Camboja, na China, na Repblica Popular Democrtica do Laos, na Malsia, na Monglia, na Repblica da Unio de Myanmar, na Tailndia, no Timor-Leste e, mais recentemente, no Brasil. autor de livros e relatrios de pesquisa sobre avaliao de impacto de programas setoriais de sade, questes de distribuio no setor de sade, finanas pblicas, prestao de servios, pobreza e outros temas. Antes de ingressar no Banco Mundial, trabalhou como economista no Ministrio do Planejamento e das Finanas de Moambique e, posteriormente, como consultor em questes de finanas pblicas e sade. Bernard Couttolenc Diretor Geral do Performa Institute, um novo centro de pesquisas em polticas em So Paulo, Brasil. Bernard tem mestrado em administrao de empresas e doutorado em economia da sade pela Johns Hopkins University. Atuou durante muitos anos em posies executivas em hospitais pblicos e privados no Brasil, assim como em planejamento e financiamento do sistema pblico de sade. Conta com quase 20 anos de experincia de consultoria para organizaes internacionais como o Banco Asitico de Desenvolvimento, o Banco Interamericano de Desenvolvimento, o Banco Mundial e a Organizao Mundial da Sade, entre outras. Participou de projetos em 15 pases em desenvolvimento na frica, na sia e na Amrica Latina, nas reas de reforma do setor da sade; mecanismos de financiamento e pagamento da sade; gesto, eficincia e reforma hospitalar; financiamento da sade; planejamento e avaliao de sistemas de sade; e parcerias pblico-privadas. Foi docente durante mais de 10 anos na Universidade de So Paulo, onde fez pesquisas sobre economia, financiamento e avaliao econmica da sade.
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Sobre os autores

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Abreviaes

AIH

Autorizao de Internao Hospitalar, informaes e sistema de faturamento de cuidados hospitalares do SUS ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar, a agncia nacional encarregada de regular os planos de seguros privados de sade BRICS Cinco Pases Emergentes de Rendimento Mdio Alto: Brasil, Rssia, ndia, China e (recentemente) frica do Sul CBA/JCAHO Consrcio Brasileiro de Acreditao, uma iniciativa de acreditao brasileira com apoio de US Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations CDC Centers for Disease Control nos EUA COFINS Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social, uma contribuio sobre o volume de negcios das empresas para complementar o financiamento da Segurana Social e que h muito uma importante fonte de financiamento do SUS CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade CPMF Contribuio Provisria sobre Movimentaes Financeiras, uma contribuio de transaes financeiras aprovada para financiar o sistema pblico de sade CQH Controle da Qualidade Hospitalar, uma iniciativa de garantia de qualidade hospitalar patrocinada pela Associao Mdica de So Paulo DATASUS Organismo que tem a seu cargo o processamento dos dados do MS EC29 Emenda Constitucional 29 FFS Fee-for-service, taxa por servio, um dos mecanismos de pagamento do provedor PIB Produto Interno Bruto INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social, antecessor do SUS INSS Instituto Nacional de Seguridade Social LAC Amrica Latina e Carabas MAC Mdia e Alta Complexidade MS Ministrio da Sade
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Abreviaes

MS/SVS NOAS

ONA OOP OS/OSS PACS APS PHI PNAD PNQ

Sistema de vigilncia de doenas coordenado pelo MS Norma Operacional de Assistncia Sade, um conjunto de diretrizes e regulamentos operacionais para gerenciamento de cuidados, dentro do SUS Organizao Nacional de Acreditao Despesa paga em dinheiro pelo usurio Organizaes sociais, uma modalidade organizacional e financeira inovadora para hospitais e outras atividades sociais Programa de Agentes Comunitrios de Sade, antecessor do PSF Ateno Primria em Sade Plano de Sade Privado Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios, levantamento anual dos domiclios do IBGE. Prmio Nacional da Qualidade (National Quality Award), uma iniciativa multissetorial de garantia de qualidade da Fundao Nacional da Qualidade Mecanismos de Pagamento a Provedores Programa de Sade da Famlia Sistema de Assistncia Mdica de Urgncia Secretaria Estadual de Sade, Secretaria Municipal de Sade Sistema de Informao sobre Oramentos Pblicos em Sade Seguridade Social, sistema que abrange o INSS e, anteriormente ao SUS, o INAMPS Secretaria do Tesouro Nacional no Ministrio da Fazenda Sistema nico de Sade Organizao Mundial de Sade

PPM PSF SAMU SES, SMS SIOPS SS STN SUS OMS

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Sntese

J se passaram mais de 20 anos desde que a Constituio de 1988 formalmente criou o Sistema nico de Sade (SUS). A criao do novo sistema pblico de sade deveu-se em parte aos crescentes custos dos servios de sade e crise no sistema de Previdncia Social, que precedeu o conjunto das reformas aprovadas, mas tambm a um amplo movimento poltico-social que clamava pela democratizao e pelo avano dos direitos sociais no Pas. Dando seguimento s primeiras reformas iniciadas na dcada de 1980, o SUS fundamentou-se em trs princpios gerais: (a) acesso universal aos servios de sade, definindo-se a sade como um direito do cidado e uma obrigao do Estado; (b) igualdade no acesso assistncia sade, reconhecidas as desigualdades entre as pessoas e os grupos sociais; e (c) integralidade (abrangncia) e continuidade do atendimento em sade, contemplando o conjunto de aes de promoo da sade, preveno de riscos e agravos, assistncia e recuperao . Entre outras diretrizes estratgicas destacavam-se a descentralizao, a regionalizao e a hierarquizao dos servios, a integrao entre as aes promocionais, preventivas e curativas, o aumento da participao social e a priorizao das intervenes em sade baseadas em evidncias. A construo do SUS estabeleceu a sade como direito fundamental do cidado e dever do Estado e, para alcanar esse objetivo, iniciou um processo de transformao fundamental do sistema brasileiro de sade, com enorme repercusso no conjunto de leis e normas que constituem a base jurdica da poltica de sade e do processo de organizao do prprio sistema. O livro procura, dessa forma, descrever o processo de implementao da construo e concentra-se em duas questes: o que foi implementado desde a criao do SUS; e quais so os desafios para alcanar os objetivos definidos na Constituio Federal de 1988. O relatrio procura analisar se a construo do SUS transformou o sistema de sade da forma prevista h mais de 20 anos e se resultou em melhores resultados no acesso aos servios de sade, na proteo financeira dos usurios e na situao da sade como um todo. Nessa perspectiva, o livro reconhece as limitaes na abordagem de variveis to amplas e complexas, partindo do princpio de que qualquer iniciativa de anlise de desempenho do sistema envolve uma variedade de desafios referentes definio dos limites do sistema de sade, aos resultados em que a anlise deve se concentrar, s fontes e qualidade dos dados e ao papel das polticas e das reformas, na tentativa de explicar como o desempenho do sistema de sade evoluiu no decorrer do tempo. Tendo como referncia a extensa literatura sobre avaliao de sistemas de sade, este relatrio baseia-se em uma estrutura simples que especifica um conjunto de componentes que afetam os resultados intermedirios, como acesso, qualidade e eficincia, que, por sua vez, contribuem para os resultados finais, relativamente situao geral da sade, proteo financeira e satisfao dos usurios. Com base nessa estrutura, o
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Sntese

livro examina inicialmente como os componentes principais do sistema brasileiro de sade evoluram no decorrer do tempo e, em seguida, analisa o desempenho no tocante aos resultados intermedirios e finais esperados. Contudo, para efeito de focalizao, optou-se por uma anlise seletiva, e alguns componentes importantes, como recursos humanos e frmacos, no esto abordados de forma sistemtica.

A construo do SUS transformou o sistema brasileiro de sade?


A construo do SUS previa mudanas profundas na organizao e no financiamento dos servios de sade, alm da introduo de novos mecanismos de governana e responsabilizao para os nveis de gesto do sistema. Especificamente, confrontou vrias fragilidades observadas no sistema pr-SUS, tais como: a disponibilidade limitada de servios em algumas regies do Pas, o inadequado sistema de ateno primria em sade e o excesso de centralizao. O futuro papel do setor privado foi intensamente debatido s vsperas da nova Constituio; no final, a Constituio e a legislao de criao do SUS definiram o papel do setor privado como complementar.

Expanso e reorganizao da prestao de servios


Desde a criao do SUS, houve vrias mudanas na organizao da prestao de servios. A mais notvel foi a expanso significativa da capacidade do sistema, com a quantidade de estabelecimentos de sade passando de quase 22.000, em 1981, para algo em torno de 75.000, em 2009. O crescimento deu-se mais intensivamente na rede ambulatorial, com o nmero de hospitais mantendo-se estvel (variao de 6.342 para 6.875) e uma queda observada no nmero de leitos. A expanso das unidades ambulatoriais decorre da nfase dada s intervenes na ateno primria, a partir da implantao do Programa de Sade da Famlia, atualmente chamado de Estratgia de Sade da Famlia, iniciado com projetos piloto de atendimento primrio integrado no Cear e em outros estados, na dcada de 1980, desempenhando, dessa forma, um papel fundamental nessa mudana. Entre 1988 e 2010, a quantidade de equipes de sade da famlia aumentou de 4.000 para mais de 31.600, com a cobertura abrangendo pouco mais de 50% da populao brasileira. Os esforos do governo no sentido de expandir o sistema tambm foram direcionados para dirimir as disparidades regionais no acesso aos servios de sade. Essa iniciativa evidenciada com mais clareza no caso dos leitos hospitalares, em que a reestruturao do sistema resultou em uma reduo considervel na densidade dos leitos hospitalares (pblicos) entre os estados, praticamente eliminando o vnculo entre a densidade de leitos hospitalares pblicos e a renda mdia em nvel estadual. A tendncia na distribuio de instalaes ambulatrias menos clara. Contudo, a expanso dos estabelecimentos ambulatoriais pblicos tem beneficiado mais os estados do Nordeste, relativamente s demais regies do Pas. Como resultado, a densidade das instalaes pblicas consideravelmente superior nos estados com baixa renda per capita. A expanso e reestruturao da rede de atendimento foi acompanhada de uma dr stica descentralizao da responsabilidade pela prestao de servios. O crescimento das unidades ambulatoriais ocorreu quase que inteiramente no nvel municipal, e a parcela de leitos hospitalares sob controle dos municpios aumentou de 11% para quase 50% entre 1985 e 2009. No obstante, os nveis estadual e federal continuam a administrar uma parcela expressiva dos leitos hospitalares pblicos. Nos ltimos 20 anos, tambm se alterou a proporo de hospitais pblicos e particulares. Embora o SUS no tenha definido metas especficas para a expanso da rede de unidades pblicas de
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Sntese

sade, a poltica claramente favorecia a expanso do setor pblico em substituio contratao de instituies privadas, reduzindo tanto a quantidade de hospitais com fins lucrativos contratados quanto os pagamentos a instituies privadas por procedimentos ofertados. Reflexo desses movimentos, a parcela de leitos hospitalares do setor pblico aumentou de 22% para 35%, embora o setor privado continue a responder por mais de 50% dos leitos hospitalares.

Para um financiamento maior e mais justo da sade


Um dos principais sucessos do SUS foi a unificao e integrao de v rios sistemas independentes de prestao de servios de sade sob diferentes modalidades de financiamento, em um nico sistema para toda a populao com financiamento pblico. . As reformas tambm desencadearam vrias iniciativas voltadas a ampliar e estabilizar o financiamento pblico para a sade, e, neste perodo, pde-se observar que os gastos pblicos na sade aumentaram consideravelmente desde o incio da dcada de 1980, atingindo um acrscimo de 224%, em termos reais, no perodo, repercutindo no gasto por habitante que, entre a primeira metade da dcada de 1980 e 2010, aumentou 111% em termos per capita. Tal crescimento nos gastos pblicos na sade deveu-se, tambm, s taxas de crescimento econmico do Pas. Embora os gastos pblicos na sade, como percentual do Produto Interno Bruto (PIB) tenham flutuado durante as dcadas de 1980 e 1990, observou-se uma tendncia significativa de aumento desde 2003. Os gastos do governo brasileiro na sade atualmente representam pouco menos de 4% do PIB, considerado um nvel baixo de despesa pblica relativamente maioria dos pases da Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico (OCDE) e alguns pases de renda mdia. Considerando o perodo de 19952010, para o qual h dados comparveis de outros pases, a taxa mdia de crescimento anual em gastos pblicos (reais) na sade foi menor no Brasil do que em vrios outros pases de renda mdia (3% por ano no Brasil, em comparao com 8% a 12% na China, Repblica da Coreia, frica do Sul e Turquia). Ressalta-se que o crescimento em gastos reais acelerou no incio da dcada de 2000 (cerca de 6% ao ano), mas continua inferior ao de muitos pases comparveis ao Brasil. Alterao na composio dos gastos pblicos em sade A partir da expanso da Estratgia de Sade da Famlia, houve uma mudana importante na alocao de dotaes oramentrias do Governo Federal, que resultaram no incremento de 11% para 20% das transferncias federais para o ateno bsica em relao ao total das transferncias, entre 1995 e 2002. A redistribuio de recursos favorecendo o nvel de ateno primria em sade ajudou a reduzir o enfoque do sistema de sade em hospitais (dito sistema hospitalocntrico), embora os servios hospitalares continuem a representar quase metade dos gastos pblicos em sade. Alterao da participao no financiamento da sade entre os nveis de governo (federal, estadual e municipal) Em resposta drstica descentralizao das responsabilidades pela prestao de servios de sade, a distribuio da participao do financiamento entre os vrios nveis de governo tambm passou por mudanas notveis nas ltimas duas dcadas. No final da dcada de 1980, imediatamente aps a criao do SUS, o financiamento federal representava 85% do total de gastos pblicos na sade. Desde ento, a parcela federal no financiamento da sade tem recuado constantemente, chegando a 45% do total no fim da dcada de 2000. Em direo oposta, os municpios e estados intensificaram seus gastos constantemente, atingindo os percentuais de 28% e 27%, respectivamente, de participao no financiamento total em 2009.
20 anos de construo do sistema de sade no Brasil

Sntese

Reduo das desigualdades regionais nos gastos pblicos Embora a construo do SUS no tenha resultado no aumento dos gastos pblicos na sade tanto quanto previsto, as desigualdades nos gastos pblicos entre os estados e municpios foram significativamente reduzidas. Esse feito deveu-se a investimentos especficos na expanso do sistema de sade em regies com atendimento precrio no Pas, mas tambm alterao dos critrios na alocao de recursos federais e estaduais para a sade. O papel do financiamento privado da sade Quando da criao do SUS, previa-se que, a partir da implantao do sistema, haveria uma queda gradual e natural de importncia do sistema de sade privado (suplementar) em relao ao sistema pblico. Entretanto, passadas mais de duas dcadas desde a sua aprovao, observa-se que esta expectativa no se confirmou. Com efeito, no obstante as perspectivas em contr rio, os gastos privados permaneceram estveis nos ltimos 15 anos, passando de aproximadamente 57% do total de gastos mdicos em 1995 para 54% em 2009. A parcela de gastos diretos caiu no decorrer do tempo, mas ainda representa cerca de 30% do total de gastos mdicos, enquanto a proporo de gastos em planos privados subiu, chegando um pouco acima do patamar atual de 20%. A quantidade de indivduos com cobertura de planos de sade privados tambm cresceu constantemente, no perodo, mas a parcela de financiamento pblico do total de gastos mdicos permanece, comparativamente, menor no Brasil do que nos pases da OCDE e em muitos pases de renda mdia.

Aperfeioamento da governana do sistema de sade


No contexto deste livro, a governana vista como sendo um conjunto de sistemticas que induz e reproduz melhores prticas, para garantir aos gestores a tomada de deciso mais adequada gesto e aos princpios constitucionais do SUS. Compreende, dessa forma, a gesto dos relacionamentos entre os vrios atores que figuram no sistema de sade, inclusive indivduos, famlias, comunidades, empresas, os vrios nveis de governo, organizaes no governamentais, empresas privadas e outras entidades responsveis por financiar, monitorar, prestar e usar servios de sade. Vrias das mudanas previstas na construo do SUS para o sistema de sade tinham importantes implicaes para a governana e para a responsabilizao. Uma questo importante relacionada com a governana do sistema de sade refere-se ao estabelecimento do direito sade e suas consequncias. O direito sade foi consagrado na Constituio de 1988 e confirmado na legislao bsica do SUS. Para operacionalizar esse direito, o governo expandiu a rede de estabelecimentos de sade e manteve a disposio jurdica de que toda a populao tem acesso gratuito a servios de sade no SUS com base em um pacote ilimitado de benefcios. Inevitavelmente, o SUS ainda no tem conseguido prestar todos os servios populao, e muitos usurios tm recorrido aos tribunais para obter acesso a medicamentos ou tratamentos de alto custo, resultando em mandados judiciais que impem uma presso cada vez maior nas finanas do Sistema. Nos ltimos anos, o Ministrio da Sade vem intensificando o dilogo com o judicirio para esclarecimento sobre as limitaes do sistema e, paralelamente, introduzindo novas prticas aos sistemas de acesso e regulao, para incorporao de procedimentos relacionados adoo de novas tecnologias em sade. Outro grande desafio no mbito da governana do Sistema refere-se s instncias de coordenao e financiamento em todos os nveis de governo. A intensa transferncia de responsabilidades no que diz respeito ao financiamento e a prestao de servios de sade para os nveis subnacionais de governo exigiu a organizao de novos arranjos de coordenao e de mecanismos de negociao entre os trs nveis autnomos de governo. Inicialmente, a iniciativa concentrou-se na formao de comisses bilaterais e trilaterais, as chamadas Comisses Intergestores
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Bipartite CIB (envolvendo Secretarias Estaduais e Municipais de Sade) e a Comisso Intergestores Tripartite (envolvendo o Ministrio da Sade, e Secretarias Estaduais e Municipais de Sade). Mais recentemente, foi criada uma terceira instncia de governana, a Comisso Intergestores Regional (envolvendo Secretarias Estaduais e Municipais de Sade de uma determinada regio de sade). Tais arranjos certamente contriburam para a melhoria da coordenao do sistema, mas tambm impuseram, com o passar dos anos, algumas estruturas burocrticas e pesadas que por vezes gera lentido na implementao de algumas polticas. Paralelamente, foi necessrio criar novos mecanismos de transferncias e pagamentos intergovernamentais aos prestadores de servios, traduzidas em vrias pequenas reformas, objetivando o equilbrio entre o papel da direo federal, frente autonomia local, e entre a necessidade de transferncias vinculadas a polticas especficas e o risco de fragmentao excessiva. O processo de descentralizao tambm levantou questes quanto capacidade de boa parte dos cerca de 5.600 municpios brasileiros que passaram a ser responsveis pela prestao dos servios de sade. Questes como o tamanho do municpio, capacidade tcnica e operacional, estrutura fsica e de recursos humanos, passaram a pautar anlises sobre as economias de escala e o escopo factvel para a gesto local do sistema de sade. Em resposta a essa preocupao, passaram a ser empreendidos, mais recentemente, esforos para definir uma nova estratgia de organizao do sistema com base na conformao de redes regionais de ateno sade envolvendo intervenes entre os nveis estadual e municipal. Uma terceira rea relacionada com a governana do sistema de sade refere-se participao e capacidade de influncia da sociedade. A democratizao do sistema de sade foi um dos objetivos principais da construo do SUS, traduzindo-se na formao de conselhos de sade em cada nvel de governo (Conselhos Nacional, Estaduais e Municipais de Sade). Esses conselhos oferecem mecanismos formais para a participao da sociedade, mas sua eficcia varia muito, de acordo com a participao efetiva de seus membros e os arranjos polticos locais. Esses conselhos contam com a participao de representantes de vrios setores afins. Deles, participam representantes de usurios do SUS, de profissionais de sade (includa a comunidade cientfica da rea de sade), de prestadores de servios de sade, de entidades empresariais com atividade na rea de sade, alm de representantes do governo e de gestores. Finalmente, tambm foram significativas as mudanas no relacionamento entre compradores e provedores de servios de sade. No incio da dcada de 1980, a maioria dos pagamentos a hospitais privados era feita pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social INAMPS por meio de contra prestao de servios, e as instituies pblicas eram financiadas mediante oramentos tradicionais baseados em rubricas oramentrias. Os contratos/convnios e oramentos de unidades prprias federais eram financiados com recursos arrecadados das taxas de contribuio de trabalhadores formais com participao complementar do Governo. Nessa poca, os brasileiros, com relao assistncia sade, estavam divididos em trs categorias: (i) os que podiam pagar pelos servios diretamente; (ii) os que tinham direito a assistncia prestada pelo INAMPS; e (iii) os que no tinham nenhum direito. No decorrer do tempo, o pagamento contra prestao de servios foi substitudo por um mecanismo de pagamentos prospectivos baseados em procedimentos mdicos (conhecido como Autorizao de Internao Hospitalar - AIH). A proviso de servios de sade passou a ser um direito universal e gratuito para toda a populao. Paralelamente s fases iniciais das mudanas dos mecanismos de pagamentos do SUS, vrias iniciativas surgiram na tentativa de introduzir novos modelos organizacionais para a prestao de servios de sade. Destaca-se o pioneirismo de So Paulo ao contratar organizaes privadas sem fins lucrativos (organizaes sociais) para a gesto de unidades de sade. Outros estados e municpios seguiram esse exemplo. Embora o modelo de So Paulo seja considerado bem-sucedido, h menos evidncias de bom desempenho em outras
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regies do Pas. Ademais, a capacidade de elaborao e monitoramento de contratos com as OS tem sido uma frequente limitao, o que, por vezes, levanta algumas dvidas sobre essa estratgia. Em termos gerais, as inovaes nos modelos organizacionais, tanto no pagamento dos servios a provedores quanto nas modalidades de contratao, so ainda limitadas, mesmo ganhando impulso e qualidade nos anos recentes, com inmeros estados aderindo ao modelo..

A construo do SUS tem produzido resultados melhores?


Embora a construo do SUS se tenha concentrado na transformao da forma de financiamento e organizao do sistema de sade, o objetivo final foi o de universalizar o acesso aos servios de sade. O livro procura dar um panorama das intervenes implementadas e analisa at que ponto foram atingidos esse e outros objetivos intermedirios para o sistema de sade, buscando identificar as dificuldades que persistem, sobretudo nos aspectos relacionados qualidade e eficincia. So abordados: o alcance do atendimento no SUS; o atendimento no Sistema quanto sua efetivao e facilidades; a oferta de medicaes e exames; as fragilidades no processo de atendimento na concretizao do princpio de universalidade; e a prpria universalizao da assistncia, objetivo principal. Ao final, o estudo analisa os efeitos da construo sobre os objetivos finais do sistema de sade, quais sejam: melhorar os resultados do setor de sade pblica, reduzir o peso financeiro dos gastos mdicos e aumentar a confiana e a satisfao com o sistema de sade.

Tendncias no uso dos servios de sade


O princpio de universalidade caracteriza a sade como um direito de cidadania, ao ser definido pela Constituio Federal como um direito de todos e um dever do Estado. Nesse sentido, abrange a cobertura, o acesso e o atendimento nos servios do SUS e exprime a ideia de que o Estado tem o dever de prestar esse atendimento a toda populao brasileira. A universalidade foi um princpio chave da criao do SUS. Em geral, compreende-se que acesso ou cobertura universal signifique que todas as pessoas tm acesso a todo o espectro de servios, sem passar por privaes financeiras. Formalmente, a construo do SUS alcanou esse objetivo pela norma legal, mas at que ponto esse direito formal traduziu-se, na prtica, em maior acesso e melhor proteo financeira? A cobertura do SUS e a persistente fragmentao do sistema de sade Em 1981, 49% da populao relataram que a Previdncia Social ou o Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (INAMPS) era sua fonte regular de atendimento, enquanto outros 19% informaram que dependiam do sistema pblico ou de servios filantrpicos gratuitos. Em 2008, apenas 58% dos indivduos se apresentavam como usurios regulares do SUS. Portanto, quando medido com base na autoidentificao de fontes regulares de atendimento, o objetivo de incluir uma parcela maior da populao no sistema pblico de sade no foi totalmente cumprido. Contudo, outras evidncias sugerem que quase todos os brasileiros usam os servios do SUS em alguma altura da vida. Um estudo recente indicou que quase 90% da populao usa o SUS exclusivamente ou em combinao com o setor privado. Vale ressaltar que o SUS significou avanos importantes e que houve, de fato, considervel melhoria em relao ao acesso s aes e aos servios de sade. Entretanto, h tambm fortes indicaes de que muito ainda precisa ser feito. Expanso no volume de servios prestados pelo SUS Outra forma de avaliar a cobertura examinar o volume de servios prestados pelas instalaes do SUS como medida de acesso concretizado. A quantidade de consultas mdicas per capita
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aumentou 70% entre 1990 e 2009, sendo que o volume de procedimentos bsicos aumentou em ritmo ainda maior. Em contraste, a quantidade de internaes hospitalares proporcionadas pelo SUS, ou mesmo na poca do INAMPS, continuou estagnada no patamar aproximado de 11,5 milhes, no significando necessariamente uma melhoria no atendimento preventivo, apesar do aumento das consultas dessa natureza. Ainda so tambm observadas dificuldades, como o excesso de pessoas para serem atendidas e o sucateamento das unidades de sade, objetivadas na imagem de filas e na necessidade de chegar de madrugada para obter o servio. Os dados administrativos sobre o volume e a composio dos servios so confirmados pelas pesquisas, que mostram um aumento, entre 1986 e 2008, de quase 30% (de 11,3% para 14,4%) na parcela de indivduos que procuraram algum tipo de atendimento mdico nas duas semanas anteriores. Os tipos de servios usados pelas famlias tambm mudaram no decorrer do tempo, com um aumento nas consultas preventivas e odontolgicas em proporo a todas as consultas. Convergncia nas taxas de uso entre todos os estados e grupos socioeconmicos Em 2009, todos os estados haviam alcanado taxas de pelo menos 2,35 consultas per capita por ano, com aumentos mais expressivos na utilizao do Sistema em estados de baixa renda. A maioria dos estados registrou redues nas taxas de internao hospitalar no SUS. Embora as disparidades geogrficas no uso tenham sido algo reduzidas, continua a haver uma variao de concentrao significativa de renda nas taxas mdias de uso do sistema entre os estados. Ademais, persistem disparidades dignas de nota entre as faixas de renda, com nveis mais elevados de uso entre os grupos de alta renda. Por exemplo, dados de pesquisas entre famlias indicam que as taxas de uso so em torno de 50% mais altas nos dois decis superiores em comparao com os dois decis inferiores.

As necessidades de cuidados mdicos esto sendo atendidas?


As tendncias e os padres de uso de servios de sade oferecem uma boa indicao do acesso viabilizado. Contudo, as simples taxas de uso no oferecem uma indicao muito clara da capacidade de acesso tempestivo dos indivduos a servios preventivos, diagnsticos e curativos, embora seja um elemento crtico da avaliao do avano no acesso e na consecuo da cobertura universal. Uma forma de abordar essa questo diz respeito ao exame da cobertura das intervenes mdicas com um grupo alvo claramente definido, tais como imunizaes, acompanhamento pr-natal ou partos hospitalares. No tocante a essa medida, o Brasil tem um desempenho impressionante, com cobertura quase universal e disparidades geogrficas limitadas. Outra abordagem associada para avaliar o grau de atendimento s necessidades tambm examinar a autoidentificao de necessidades no atendidas. As pesquisas entre famlias constataram uma reduo nas necessidades no atendidas e na parcela de famlias que mencionam a falta de dinheiro como motivo para no usar os servios, sobretudo aquelas na faixa inferior da distribuio de renda. No entanto, os motivos relacionados com as unidades de sade (falta de pessoal, atendimento agressivo e no humanizado, programao inadequada e tempo de espera) aumentaram, tornando-se o motivo principal para no procurar atendimento. Muitas experincias de busca de atendimento envolvem mltiplos provedores e servios (prtica clnica geral, cuidado especializado de maior complexidade, servios diagnsticos e teraputicos), onde a anlise da eficcia do acesso no depende apenas da disponibilidade de servios, mas tambm da organizao e da coordenao do atendimento, dos mecanismos de encaminhamento e de outros fatores. O acesso, portanto, mais difcil de avaliar em relao esses tipos de servios, mas os tempos de espera oferecem uma medida importante das
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necessidades no atendidas pelo sistema. Nesse ponto, um estudo relacionado ao tratamento de cncer, realizado recentemente pelo Tribunal de Contas da Unio, concluiu que, como resultado da fragilidade do atendimento primrio e do acesso a procedimentos diagnsticos e cuidado especializado, 60% dos pacientes de cncer foram diagnosticados em um estgio muito avanado (estgio trs ou quatro), reduzindo as perspectivas de tratamento efetivo e sobrevida. O problema do diagnstico atrasado agravado pelas demoras no acesso a tratamentos, com tempos medianos de espera na faixa de 76,3 a 113,4 dias em 2010, dependendo do tipo de tratamento. Esses dados, referentes a atrasos de diagnstico e tratamento, mostram um desempenho muito inadequado em comparao com os pases da OCDE. Da mesma forma, um estudo da demanda por procedimentos especializados, diagnsticos e cirrgicos no Rio Grande do Sul constatou que, no estado como um todo, que possui uma populao de 10,6 milhes de pessoas e considerado um dos mais bem estruturados do Pas, havia uma necessidade no atendida de quase 500 mil consultas ou procedimentos, a maioria na rea de diagnsticos.

A dimenso da qualidade: a pea perdida do quebra-cabea?


As discusses sobre a cobertura tendem a concentrar-se no acesso aos servios e seus custos para diferentes grupos. Contudo, o conceito de cobertura no captura adequadamente a qualidade efetiva na prestao dos servios de sade nem indica at que ponto as melhorias observadas na cobertura dos servios se traduzem em resultados melhores na sade. Em outras palavras, os indivduos no necessitam apenas de acesso aos servios, mas eles devem ser de qualidade adequada e bem prestados para que os ganhos de sade sejam obtidos efetivamente. H dados limitados sobre a qualidade da assistncia sade no Brasil, mas vrios estudos apontam preocupaes significativas em relao ao treinamento do pessoal, relevncia do tratamento, utilizao de sistemas ou procedimentos de garantia da qualidade, assim como ao cumprimento das exigncias de licenciamento. Contudo, tambm h sinais de melhoria, com avaliaes de boa qualidade da Estratgia de Sade da Famlia em comparao com a abordagem tradicional de atendimento primrio e com quedas nas internaes por causas evitveis.

Eficincia do sistema de sade


O conceito de eficincia refere-se ao relacionamento entre entradas e resultados ou sadas. Nos termos mais amplos, um sistema de sade eficiente aquele que produz a maior melhora nos resultados clnicos e epidemiolgicos para um determinado nvel de gasto. Contudo, as avaliaes da eficincia com frequncia se concentram em elos especficos na cadeia que liga gastos a resultados, no abordando com profundidade questes como at que ponto os recursos so distribudos adequadamente a programas ou intervenes (eficincia de alocao ou eficincia de alocao) e at que ponto maior volume e qualidade de servios de sade so produzidos com as entradas disponveis no sistema (eficincia tcnica). Poucos estudos examinaram a eficincia de alocao no sistema brasileiro de sade, mas os gastos pblicos foram claramente redistribudos para o atendimento primrio, o que dever contribuir para aumentar a eficincia geral no sistema de sade. Em relao ao uso de tecnologia mdica no nvel do estabelecimento de sade, uma parcela substancial de equipamentos de alta complexidade incorporada sem a devida avaliao de impacto no custo, na qualidade resultante e na eficcia do atendimento. Ademais, uma parcela substancial de equipamentos de alto custo e complexidade instalada em municpios pequenos, que no possuem profissionais capacitados para operao, volume de demanda que
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justifique a sua instalao nem condies mnimas de sustentabilidade dos custos associados, gerando obsoletismo e desperdcios. No obstante, as iniciativas limitadas empreendidas nos ltimos anos, o Ministrio da Sade possui poucos sistemas para regular e organizar a incorporao e o fornecimento de tecnologia mdica desenvolvida ou estabelecida. Finalmente, o livro discute a questo da eficincia hospitalar, apontando evidncias de que a maioria dos hospitais brasileiros atua em um nvel muito baixo de eficincia. Uma anlise por envoltria de dados (Data Envelopment Analysis DEA), com uma amostra de 428 hospitais, em 2002, constatou uma pontuao mdia de eficincia tcnica de 0,34 na escala de 0 a 1. Os principais fatores contribuintes para a ineficincia foram a pequena escala das operaes, o uso intensivo de recursos humanos e o baixo uso da capacidade instalada e dos recursos tcnicos. Com efeito, os hospitais brasileiros so, em sua maioria, pequenos demais (tambm chamados de pequeno porte) para atuar com nveis de eficincia adequados, sendo que 65% tm menos de 50 leitos. Alm disso, a taxa mdia de ocupao dos leitos considerada muito baixa em relao aos padres internacionais e do setor privado: 37% nos hospitais especializados ou de cuidados crticos e 45% nos hospitais gerais. Melhora dos resultados da sade: qual tem sido a contribuio do sistema de sade? Assegurar o acesso amplo a servios eficazes de sade foi, sem dvida, uma das principais preocupaes da construo do SUS. Nessa perspectiva, alguns objetivos especficos foram destacados: melhorar o nvel e a distribuio dos resultados da sade, assegurar a acessibilidade e a equidade do financiamento de cuidados mdicos e alcanar altos nveis de receptividade e satisfao. Mesmo no atingindo satisfatoriamente todos esses objetivos, o Brasil alcanou melhoras significativas na expectativa de vida, com forte reduo nos indicadores de mortalidade infantil e, at certo ponto, tambm na razo de mortalidade materna nos ltimos 20 anos. As desigualdades geogrficas dos resultados da sade foram significativamente reduzidas, com os estados da Regio Nordeste recebendo a maior parte dos benefcios, bem como as disparidades entre grupos socioeconmicos que tambm apresentaram uma significativa reduo desde a criao do SUS. Contudo, ainda h desigualdades considerveis na condio geral da sade que vo requerer esforos adicionais do governo brasileiro no mbito do SUS. Outro aspecto importante diz respeito constatao de que as melhorias e a reduo das desigualdades nos resultados da sade que evoluram positivamente no perodo so atribuveis, pelo menos em parte, a fatores externos ao sistema de sade, tais como acesso a gua segura e saneamento, programas de alimentao e de educao de qualidade, assim como o aumento de renda das famlias. Todavia, h evidncias consistentes de que o SUS teve um papel importante no avano dos resultados da sade. Uma forma de avaliar a contribuio do sistema de sade para melhorar os resultados a anlise das tendncias na mortalidade por causas evitveis (ou controlveis) ou seja, as mortes que poderiam ter sido evitadas se houvesse assistncia sade tempestiva e eficaz. Vrios estudos sobre a mortalidade por causas evitveis no Brasil sugerem que o SUS teve um papel importante na melhoria dos resultados, demonstrando que esse indicador caiu significativamente, enquanto a taxa de mortalidade por outras causas permaneceu estvel ou aumentou. Esse bom resultado provavelmente deveu-se, pelo menos em parte, a melhoras na cobertura e na qualidade do sistema de sade. Ao examinar o impacto do sistema de sade nos resultados de sade, as avaliaes da Estratgia de Sade da Famlia desvendam outra pea do quebra-cabea. Estudos recentes constataram que a implementao da Estratgia de Sade da Famlia estava associada a redues significativas na mortalidade infantil, na incidncia de diarreia entre crianas, na internao por doenas cardiovasculares e em infeces respiratrias agudas, no perodo entre 1990 e
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2002. Outro estudo informa que o impacto notavelmente heterogneo, com redues amplas e considerveis na mortalidade infantil no Norte e no Nordeste e impacto pouco significativo em outras regies do Pas. Pagamentos diretos e proteo financeira O princpio da universalidade est relacionado no apenas com o uso dos servios, mas tambm com a capacidade de acesso dos indivduos aos servios sem causar dificuldades financeiras. As melhorias na proteo financeira em geral so avaliadas com base em dados de gastos familiares na sade durante um determinado perodo. Os dados disponveis, que se referem ao perodo de 1987 a 2008, sugerem que houve pouca mudana no decorrer do tempo na parcela do total de gastos das famlias dedicada sade, com estimativas variando de 5% a 7%. Em 2002/03, particularmente, houve uma reduo considervel na parcela dos gastos das famlia na faixa inferior da pirmide de distribuio de renda direcionados sade em comparao aos anos anteriores. Embora a parcela geral dos gastos familiares com sade tenha permanecido estvel nos ltimos 20 anos, as pagamentos por servios (consultas, internaes, tratamento odontolgico) tornaram-se relativamente menos importantes (variando de 50% dos gastos diretos em 1987/88 para 20% em 2008/09); no mesmo perodo, houve um aumento nos gastos com planos privados e medicamentos. A parcela mdia de gastos mdicos em relao ao consumo total oferece uma perspectiva importante relativamente ao peso desses gastos para as famlias (a incidncia de gastos catastrficos), caracterizados predominantemente como gastos diretos. H uma ampla gama de estimativas para a incidncia de gastos catastrficos no Brasil. Alguns estudos mais sistemticos constataram que a incidncia ainda baixa, com o Brasil em posio favorvel em comparao com os outros pases da regio. Como verificado em vrios outros pases da regio, os gastos catastrficos no Brasil so consideravelmente maiores entre as famlias mais pobres e as famlias com membros na terceira idade. Percepes e satisfao do pblico com o sistema de sade Os objetivos principais do sistema de sade so os de melhorar os resultados da sade e oferecer uma proteo financeira eficaz. Contudo, a maioria das pessoas (e autoridades) tambm considera que a satisfao e a receptividade sejam objetivos intrnsecos importantes. Pesquisas recentes de opinio sobre o sistema de sade no Brasil oferecem um quadro muito inconclusivo, reflexo das diferenas na amostra (enfoque geogrfico, perfil socioeconmico dos participantes) e da forma como foram realizadas as perguntas. Vrias pesquisas mostram altos nveis de insatisfao com os servios pblicos de sade, sendo que algumas sugerem uma agravao dos problemas nos ltimos anos. Os problemas mencionados com mais frequncia so acesso aos servios de sade, atrasos no tratamento e falta de mdicos. Todavia, outras pesquisas apresentam avaliaes mais positivas, com destaque para as atividades no mbito da Estratgia de Sade da Famlia. Ressalta-se, entretanto, que, em funo da demanda quase ilimitada por cuidados mdicos, todos os pases enfrentam dificuldades em atender s expectativas da populao. Ainda assim, a insatisfao com o sistema de sade parece ser particularmente elevada no Brasil. Em uma divulgao recente de resultados do Levantamento Mundial do Instituto Gallup, que pesquisa famlias aleatoriamente em uma grande variedade de pases sobre sua satisfao com os servios pblicos e outras questes, apenas 40% dos brasileiros indicaram satisfao com o sistema de sade um nvel bem menor do que o observado em vrios outros pases de renda mdia (como Malsia, Tailndia, Turquia ou Uruguai).
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Concluses
Nos ltimos 20 anos, o Brasil observou melhorias impressionantes nos resultados da sade, com redues drsticas nos indicadores mortalidade infantil e aumentos na expectativa de vida. De igual importncia o fato de que as disparidades geogrficas e socioeconmicas passaram a ser bem menos pronunciadas. H bons motivos para se acreditar que as mudanas no SUS tiveram um papel importante nesse processo. A rpida expanso do atendimento no nvel da ateno primria, com a implementao da Estratgia de Sade da Famlia, contribuiu para a mudana dos padres de uso do SUS, com uma parcela cada vez maior de primeiras consultas ocorrendo nos postos de sade e em outras unidades de ateno primria. Tambm houve um crescimento geral na utilizao dos servios de sade e uma reduo na parcela de famlias que relatam problemas no acesso ao atendimento mdico especializado por motivos financeiros. Em suma, a construo do SUS alcanou, pelo menos parcialmente, os objetivos de acesso universal e equitativo assistncia sade. Este livro, a partir das constataes observadas, destaca alguns desafios principais que o sistema de sade do Brasil ainda enfrentar no futuro.

Melhorias sustentveis no acesso assistncia sade


O avano nesse nvel de ateno depender da continuidade da expanso e qualificao da Estratgia de Sade da Famlia, reconhecendo-se a diversidade e as iniciativas relacionadas aos modelos de ateno primria que esto sendo implementados atualmente e a necessidade de consenso quanto aos resultados obtidos e aos custos relativos. Outra importante fragilidade que deve ser enfrentada diz respeito efetiva articulao da ateno primria com os demais nveis de ateno do sistema (secundrio e tercirio), que apresentam ainda muita desconectividade. H, atualmente, vrias iniciativas em curso para tentar resolver esses questes fundamentais: incremento e modernizao da capacidade fsica para proviso de servios, reviso dos mecanismos e de pagamentos e da remunerao de servios, implementao de diretrizes clnicas e de acesso, investimento em sistemas de regulao e pronturios mdicos eletrnicos, entre outras. Na maioria dos casos, o avano nessas reas exigir uma coordenao efetiva entre os municpios por meio de redes regionais de ateno sade. Como parte desse processo, tambm ser importante criarem-se solues para a atual falta de integrao entre os nveis de gesto e ateno e definirem-se claramente os papeis a serem desempenhados pelos setores pblico e privado. A atual falta de coordenao entre os dois setores favorece as duplicaes de esforos e recursos, conflitos relativos a quem pagar e pelo que pagar, alm de dificuldades na resoluo de problemas que afetam todo o sistema.

Aumento da eficincia e qualidade dos servios de assistncia mdica


Face s persistentes preocupaes acerca da eficincia e da qualidade, muitos estados e municpios esto experimentando novos modelos de prestao de servios, incluindo a contratao de organizaes sem fins lucrativos , por exemplo, as organizaes sociais, muito frequentes nos Estados do Rio de Janeiro e de So Paulo e cada vez mais comuns em outros estados. Adicionalmente, muitas regies do Brasil esto experimentando parcerias pblico-privadas tanto na construo como na administrao de instalaes pblicas, caso recente do Estado da Bahia, na Regio Nordeste. Embora esses mecanismos de contratao sejam promissores, criam novas e significativas demandas para as secretarias estaduais e municipais de sade, no apenas para determinar o que se vai contratar, mas tambm como elaborar, acompanhar e implementar os contratos.

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Os novos modelos de contratao tm representado, para os gestores do sistema, uma oportunidade de mudar a forma de financiamento dos provedores e melhorar a coordenao entre os nveis de governo. Contudo, excluindo-se essas experincias, a fragilidade dos mecanismos de pagamento continua contribuindo, em grande parte, para a ineficincia e a m qualidade dos servios, visto que ainda reproduzem um sistema de transferncias de recursos com base em procedimentos e histrico de execuo, em contraposio a modelos de gesto por resultados com incorporao de tcnicas e ferramentas gerenciais de monitoramento e avaliao. Corrigir as distores atuais e adotar em grande escala mtodos de pagamento que ofeream incentivos para que os provedores melhorem o desempenho ajudaria a aumentar a eficcia no uso dos recursos disponveis e melhorar ainda mais o desempenho do SUS no contexto de um sistema de financiamento factvel e sustentvel. No caso de provedores pblicos, a reforma do sistema de pagamentos poderia vir acompanhada de medidas de reforo da autonomia financeira e administrativa dos hospitais associado a sistemas robustos de monitoramento e avaliao, para que os incentivos relacionados com os pagamentos resultem em impacto no desempenho. No futuro, ser importante assegurar a avaliao sistemtica dos esforos envidados para melhorar a qualidade e a eficincia na prestao de servios e o intercmbio amplo das lies aprendidas e boas prticas identificadas, difundindo-as entre os gestores e executores de aes de sade no Brasil.

Esclarecimento dos papis e relacionamentos entre os nveis de governo


A descentralizao pode criar muitos benefcios em termos de maior responsabilizao, adaptao do sistema s necessidades locais, coordenao com outros servios pblicos e assim por diante. Entretanto, falta, maioria dos municpios, escala e capacidade tcnica para administrar um sistema de sade com todos os nveis de assistncia e servios complexos de apoio diagnstico. O bom funcionamento do sistema depender da eficcia da coordenao e colaborao entre os municpios, sobretudo no que diz respeito a servios especializados e de alta complexidade, sistemas de referncia e contrarreferncia e logstica mdica. Outro fator relevante refere-se necessidade de garantia de solidez das instituies de sade e introduo de mecanismos seguros e formais de contratao e financiamento entre todos os nveis de governo. O Brasil deu passos largos em ambas as reas nos ltimos anos, com novas leis que apoiam um marco de contratao entre o governo federal e as regies da sade, assim como os mecanismos institucionais de coordenao entre os governos municipais, estaduais e federal. Contudo, a implementao dessa legislao inevitavelmente criar vrios novos desafios polticos e operacionais para o SUS, com repercusso direta no processo de planejamento e programao regionais, na gesto e coordenao de servios compartilhados, no financiamento de investimentos em sistemas logsticos e na capacidade fsica das redes de servios regionais de apoio, na diviso de responsabilidades pelo financiamento dos servios de sade entre os nveis de governo e assim por diante. Os estados avanaram nesse processo em ritmos distintos, e ser importante estudar e aprender com as primeiras experincias implementadas no Pas.

Aumento do nvel e da eficincia dos gastos pblicos


H, no Brasil, uma presso contnua para aumentar o financiamento pblico da sade, um tema ainda bastante controverso em termos de consenso. O livro apresenta dados que mostram um aumento significativo dos gastos nos ltimos 20 anos em termos absolutos e, um pouco menos, como proporo do PIB. O aumento dos gastos, apesar de crescente, foi mais lento do que se observou em muitos outros pases de renda mdia e alta, particularmente onde
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a cobertura foi ampliada com rapidez (por exemplo, Coreia, frica do Sul, Tailndia e Turquia). O aumento nos gastos no acompanhou a rpida expanso do sistema e do volume de servios prestados, em particular quando se levam em considerao os aumentos dos custos associados incorporao de novos medicamentos e procedimentos. Maiores gastos pblicos na sade indubitavelmente ajudariam a financiar mais recursos para o sistema de sade, tais como instalaes, equipamentos, recursos humanos, suprimentos mdicos e servios. Mas h, tambm, a necessidade de introduo de tcnicas gerenciais e mecanismos de monitoramento sistemtico das atividades, para que um esforo dessa natureza no resulte em agravamento dos indicativos de ineficincia do sistema. Nessa direo, o livro faz um tentativa de mostrar que a falta de recursos e suprimentos, em muitos casos, no o obstculo principal ao aumento do acesso e melhoria da qualidade dos servios prestados. O sistema de sade claramente poderia produzir mais servios de sade e melhores resultados com o mesmo nvel de recursos se enfrentasse alguns fatores de ineficincia identificados. Como exemplo, ganhos significativos poderiam ser obtidos com um melhor alinhamento entre a capacidade hospitalar e a proviso de servios mdicos especializados, investindo-se na melhoria da eficincia tcnica dos hospitais, na reduo do desperdcio e do uso inadequado de recursos, entre outras iniciativas. Em outra direo, tambm haveria ganhos na priorizao da distribuio dos gastos pblicos, com base em processos mais robustos de incorporao e gesto de tecnologias existentes e novas. No h solues simples para lidar com essas questes to complexas, mas h um grande nmero de experincias internacionais sobre esses temas que certamente poderiam beneficiar o Brasil. Ao mesmo tempo, vale ressaltar que, mesmo com os aumentos de eficincia, as presses sobre os gastos provavelmente no diminuiro nas prximas dcadas. medida que o Brasil continua a crescer e se desenvolver, a combinao das necessidades no atendidas, tanto na ateno primria quanto na especializada, a incorporao de novas tecnologias e as demandas crescentes por cuidados mdicos associados a doenas no transmissveis, assim como o aumento da demanda por utilizao de servios de sade associados a uma populao mais idosa, devero exercer presso significativa sobre os gastos pblicos na sade. Como pode ser verificado em outros sistemas avanados de sade do mundo, ser essencial aumentar a eficincia e utilizar dispositivos de priorizao das intervenes, mas tambm ser importante preparar-se para aumentos significativos e contnuos nos gastos pblicos na sade, que vo requerer a implantao de mecanismos de gesto para suportar as presses sobre os custos, que j so evidentes no SUS.

Realizao frequente de pesquisas e processos sistemticos de monitoramento e avaliao do sistema de sade


O Brasil tem uma slida tradio de formulao de polticas baseadas em evidncias no setor de sade e uma comunidade vibrante de pesquisas em sade. O livro, neste tema, destaca a necessidade de reforarem-se essas capacidades e melhorarem-se as informaes e evidncias para se apoiar uma reforma contnua do sistema de sade. Constata-se que, no obstante a disponibilidade de uma grande quantidade de dados sobre os resultados da sade, a prestao de servios e as condies de financiamento, muitos deles tm problemas relacionados com a confiabilidade e a qualidade, definies incompatveis ou inconsistente e falhas na associao temporal e espacial das informaes. Tais fatores dificultam a comparao do desempenho do sistema de sade em alguns setores, no decorrer do tempo, em regies de diferentes perfis e em nvel internacional. Em relao s informaes disponibilizados, ressente-se, tambm, da abordagem de vrias dimenses importantes realtivas ao desempenho do sistema, como, por exemplo, tempos de espera para procedimentos opcionais, qualidade de atendimento de doenas crnicas e taxas
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de sobrevida para condies especficas, como cncer ou doenas cardacas. Dados associados a esses tipos de indicadores tm desempenhado um papel muito importante na compreenso e na resoluo dos desafios no sistema de sade em pases da OCDE e aumentaro em importncia no Brasil medida que o Pas confrontar as questes relativas a acesso, qualidade e coordenao do atendimento. Alm dos aspectos relacionados ao monitoramento do desempenho do sistema de sade, o livro destaca algumas reas que requerem pesquisas aprofundadas, como as que dizem respeito aos resultados positivos ou negativos dos vrios modelos de prestao de servios, os impactos das vrias abordagens destinadas a melhorar a qualidade e a eficincia, assim como estratgias para reduzir os gastos diretos com medicamentos. Esses so apenas alguns exemplos de questes que pesquisas e avaliaes rigorosas, baseadas em parcerias slidas entre as autoridades e a comunidade acadmica, poderiam ajudar a responder e, dessa forma, contribuir para aumentar a eficincia, a eficcia e a equidade do sistema brasileiro de sade.

Referncias
CNI (Confederao Nacional da Indstria). 2012. Retratos da sociedade brasileira: Sade pblica. Pesquisa CNI-IBOPE. Brasilia: CNI. Couttolenc, B. F. 2011a. Health System Performance and Accountability Assessment in Brazil. Consultant report, World Bank, Washington, DC. . 2011b. Taking Stock of Performance Reforms at the Sub-National Level in Brazil: Recent Performance Gains Achieved in the Health Sector, Hypotheses on Possible Drivers of Good and Bad Performance. Consultant report, WorldBank, Washington, DC. Diniz, B., L. Servo, S. Piola, and M. Eirado. 2007. Gasto das famlias com sade no Brasil: Evoluo e debate sobre gasto catastrfico. In Gasto e consumo das famlias brasileiras contempor neas, edited by F. Faiger, L. Servo, T. Menezes, and S. Piola, 14360. Brasilia: Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada. Folha de So Paulo. 2012. Insatisfao com a sade sobe 11 pontos em um ano, 2012. Folha de So Paulo, January 25. IPEA (Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada). 2011. Sistema de indicadores de percepo social: Sade. Brasilia: IPEA. Knaul, F., R. Wong, H. Arreola-Ornelas, and O. Mendez. 2011. Household Catastrophic Health Expenditures: A Comparative Analysis of Twelve Latin American and Caribbean Countries. Salud Pblica Mexicana 53 (Suppl. 2): S8595. La Forgia, G. M., and B. F. Couttolenc. 2008. Hospital Performance in Brazil: In Search of Excellence. Washington, DC: World Bank. Xu, K., D. B. Evans, K. Kawabata, R. Zeramdini, J. Klavus, and C. J. Murray. 2003. Household Catastrophic Health Expenditure: A Multicountry Analysis. Lancet 362 (9378): 11117.

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C APTULO 1

INTRODUO

H mais de 20 anos, o Sistema nico de Sade do Brasil foi formalmente criado pela Constituio de 1988. O SUS representou uma ruptura significativa com o passado, muito embora tenha aproveitado e explorado as reformas iniciadas nos anos 80. A construo do SUS tornou a sade um direito fundamental dos cidados e uma obrigao do Estado e iniciou um processo de, fundamentalmente, transformar o sistema de sade do Brasil para atingir esse objetivo. Como em todos os sistemas de sade, reforma gera mais reformas, a ponto de o processo praticamente nunca terminar. No entanto, aps 20 anos de implementao do SUS, apropriado perguntar o que se conseguiu at a data e quais os desafios que permanecem para se atingirem os objetivos definidos em 1988. Isso particularmente verdade quando as exigncias e expectativas relativas ao sistema de sade esto em rpida mutao. Nos ltimos 20 anos, o Brasil assistiu a mudanas econmicas, polticas e demogrficas profundas. Depois de algumas turbulncias nas dcadas de 1960, 70 e 80, a estabilidade poltica e econmica foi conquistada em meados da dcada de 1990 e o crescimento decolou no incio dos anos 20001.Crescimento econmico, expanso progressiva do emprego, aumentos regulares do salrio mnimo e programas de transferncia social, todos contriburam para um aumento da renda familiar e redues da pobreza e da desigualdade2. Nas dcadas recentes, tambm se assistiu a uma profunda transio demogrfica, com uma quase duplicao de idosos (60 anos e mais) entre 1960 e 2010 (de 5,3% para 10,2% da populao) (Banco Mundial, 2011). Essa transio econmica, social e demogrfica tem implicaes profundas no sistema de sade, com necessidades de sade em fase de expanso e mutao, bem como expectativas mais elevadas sobre o que o sistema de sade pode e deve proporcionar. Nesse contexto, este relatrio visa a responder a duas questes principais3. Primeiro, a construo do SUS conseguiu transformar o sistema de sade conforme previsto 20 anos atrs? Segundo, as mudanas efetuadas at a data conduziram a resultados melhores em termos de acesso a servios, proteo financeira e resultados na sade? Ao abordar essas questes, este relatrio examina reas que j haviam sido analisadas em avaliaes anteriores, mas busca expandir essa anlise com dados adicionais ou mais recentes e colocando o sistema de sade do Brasil em um contexto internacional. O relatrio revela
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que as reformas do sistema de sade, iniciadas nos anos 80 e que forneceram a base para o sistema de sade que o Brasil tem atualmente, foram responsveis por conquistas significativas. Em especial nos ltimos 20 anos, assistiu-se a uma expanso notvel no acesso e na utilizao de cuidados primrios, a uma profunda reestruturao do sistema de sade, em particular a uma descentralizao contnua das responsabilidades para os municpios, e a um crescimento dos gastos pblicos com a sade. Existem evidncias de que essas reformas contriburam para melhorias nos resultados da sade. Mas, talvez inevitavelmente, ainda permanecem muitos desafios. O acesso a servios de diagnstico e cuidados especializados continua problemtico para grandes segmentos da populao; os servios continuam fragmentados e a coordenao do cuidado muitas vezes deficiente; e existem questes significativas de eficincia e qualidade na proviso de servios, em muitos contextos, que precisam ser discutidas. Assim, os resultados de sade no so to bons quanto poderiam ser, os gastos privados continuam representando uma parte importante das despesas com sade e os nveis de satisfao com o sistema de sade so baixos. No existe uma poo mgica para responder a esses desafios, mas o relatrio aponta algumas direes promissoras para a reforma do sistema de sade que iro permitir ao Brasil continuar avanando nas conquistas verificadas at a data. Ainda que seja possvel tirar algumas concluses sobre os xitos do SUS at o presente, existem lacunas e ressalvas que precisam ser discutidas. Considerando-se os desafios inerentes a uma avaliao do desempenho de um sistema de sade, esse fato no nem surpreendente nem incomum. Contudo, um objetivo secundrio deste relatrio analisar o modo como algumas dessas lacunas podem ser preenchidas por meio de melhoras no monitoramento da performance do sistema de sade e novos estudos/pesquisas sobre sistemas de sade. O restante desta seo introdutria apresenta uma breve anlise do histrico do SUS, dos princpios fundamentais que inspiraram a construo e uma breve descrio da estrutura de avaliao utilizada neste relatrio. A Seo 2 apresenta concluses sobre em que medida a construo do SUS conseguiu transformar o sistema de sade, com enfoque no sistema de prestao de servios, financiamento e governana. A Seo 3 questiona se as mudanas resultaram ou no em melhoria de resultados em termos de acesso a servios, proteo financeira, qualidade, resultados de sade e eficincia. A ltima seo apresenta as principais concluses do estudo, discute potenciais polticas e estratgias para abordar as atuais deficincias do SUS e identifica futuras reas para pesquisa.

SUS: origens e 20 anos de implementao


O Sistema nico de Sade brasileiro, SUS, foi formalmente criado pela Constituio de 1988 e regulamentado pelas Leis 8.080 e 8.142 de 19904. Antes da criao do SUS, as instituies de seguridade social, em particular o Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (INAMPS), formavam a pedra angular do sistema de sade, e a atuao do Ministrio da Sade enfocava sobretudo a sade pblica e programas para doenas especficas. Inicialmente, o sistema de seguridade social prestava cobertura mdica exclusivamente a trabalhadores do setor formal, majoritariamente por meio de contratos com provedores do setor privado, enquanto estados e organizaes filantrpicas

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prestavam servios ao resto da populao. Ao final dos anos 1970, os trabalhadores rurais, os trabalhadores autnomos e os trabalhadores domsticos j haviam sido includos e o INAMPS oferecia cobertura de emergncia a toda a populao. O grande impulso para o SUS veio, em parte, do aumento dos custos e de uma crise no sistema de seguridade social, mas tambm de um movimento poltico de base ampla exigindo a democratizao e mais direitos sociais. No setor da sade, o Movimento Sanitrio defendia reformas de grande alcance no sistema de sade (Cornwall and Shankland, 2008). Os protagonistas do movimento apontavam o subfinanciamento crnico do sistema pblico, os problemas de duplicao e ineficincia decorrentes da fragmentao, a ausncia de uma coordenao de todo o sistema e o acesso desigual aos cuidados como os maiores problemas do sistema existente. Ainda, defendiam o distanciamento do modelo curativo privatizante que, argumentava-se, prevalecia na dcada de 1970 e incio dos anos 80. Esse modelo tinha por premissa a expanso da cobertura social aos trabalhadores excludos da populao-alvo original, a priorizao dos cuidados mdicos individuais curativos sobre programas de sade pblica coletiva, a instituio de um complexo mdico-industrial e a migrao da prestao de servios para o setor privado (Silva, 19835). Nos anos 80, foram introduzidas reformas importantes no sistema de sade, inicialmente por meio da implementao de Atividades Integradas de Sade (AIS) que visavam a melhorar a coordenao entre os diferentes nveis de governo e reduzir as duplicaes no sistema de sade. Mais tarde, em meados da dcada de 1980, uma segunda fase de reformas dirigiu a ateno para a reorganizao dos papis institucionais dentro do sistema e comeou um processo de descentralizao de responsabilidades para estados e municpios, por meio da criao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS). Essas reformas e a 8 Conferncia Nacional da Sade, em 1986, lanaram as bases do SUS. Os princpios fundadores do SUS, definidos na Constituio e em suas leis bsicas, incluem trs grandes preceitos Acesso universal a servios de sade, sendo a sade definida como um direito do cidado e uma obrigao do Estado; Igualdade de acesso a ateno sade; e Integralidade e continuidade dos cuidados. Esses princpios foram complementados por outros, que incluem (i) descentralizao da maior parte das responsabilidades para os municpios, com responsabilidades financeiras conjuntas; (ii) maior participao comunitria; (iii) reorganizao do sistema para aumentar a integrao e a coordenao e reduzir a duplicao; (iv) autonomia do paciente e direito informao; e (v) aumento da eficcia mediante utilizao da epidemiologia para definir prioridades e alocar recursos. A transformao desses princpios em realidade tem sido um processo em curso desde a fundao do SUS. A primeira onda de implementao de reformas, de 1988 a 1990, incidiu na adoo de legislao e regulaes bsicas, incluindo transferncia do INAMPS da Seguridade Social para o Ministrio da Sade6, descentralizao para o nvel estadual e criao de mecanismos para participao social. A segunda onda, de 1991 a 1995, deu ateno especial explicitao detalhada de normas e regras de organizao,

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financiamento e operao do sistema, incluindo a municipalizao da proviso de servios e a implementao de mecanismos financeiros para alocao de fundos federais. Uma terceira onda, com incio em meados dos anos 90, endereou questes referentes organizao e prestao de servios de sade, mediante uma nfase renovada em ateno primria. A quarta e mais recente onda de implementao, com incio em meados de 2000, tem focado na resoluo de questes de eficincia e qualidade mediante a reforma do sistema de governana, mecanismos de contratao e pagamento, e estabelecimento de redes regionalizadas de ateno sade.

Um marco conceitual para avaliar o desempenho do SUS7


A construo do SUS foi de escopo muito ambicioso. Ento, quais foram os resultados aps 20 anos? Em que medida melhorou o desempenho do sistema de sade? E como o Brasil se compara com outros pases? Os esforos destinados a responder a essas perguntas enfrentam uma srie de desafios que so inerentes avaliao de qualquer sistema de sade. Quais so os limites do sistema de sade? Quais so os resultados com os quais devemos nos preocupar? Como devem ser medidos os resultados? Que importncia deve ser dada s diferentes dimenses de desempenho quando se avalia o sistema como um todo? Em que medida diferenas no tempo e no espao (por exemplo, pases ou Estados) podem ser atribudas s mudanas ou s caractersticas do sistema de sade? H diversos marcos conceituais reconhecidos para a avaliao do desempenho de um sistema de sade (Hurst and Jee-Hughes, 2009; OCDE, 2002; OMS, 2000; OMS, 2007; Roberts et al, 2008; Smith et al, 2008). H diferenas importantes entre esses marcos, mas tambm existem muitos elementos comuns, no apenas entre eles mas tambm entre estruturas de avaliao de sistemas de sade que foram desenvolvidos e utilizados previamente no Brasil (ver box a seguir). Com respeito aos limites do sistema de sade, alguns marcos conceituais (por exemplo OMS 2000; 2007) tm uma viso ampla, enfatizando todas as atividades cujo objetivo primrio seja melhorar ou manter a sade. Nessa abordagem, funes de sade pblica tais como controle de doenas, preveno de leses, proteo contra riscos ambientais, segurana alimentar e de medicamentos devero ser tidas em considerao quando se avalia o desempenho do sistema de sade. Outros marcos (e.g. OCDE, 2002; Hurst and JeeHughes, 2009) enfocam explicitamente no sistema de ateno sade e excluem a maioria das atividades de sade pblica e outras questes mais amplas. Este relatrio segue essa ltima abordagem: toca em algumas questes relacionadas com a sade pblica, mas est, sobretudo, preocupado com o financiamento e a prestao de servios de sade. Em termos de objetivos dos sistemas de sade, existem algumas diferenas notveis de terminologia nos marcos conceituais, mas h um consenso sobre os objetivos finais dos sistemas de sade: melhorias no nvel e na distribuio dos resultados de sade, capacidade de resposta e proteo financeira. Para alm dessas metas intrnsecas, alguns marcos realam tambm resultados intermdios importantes, incluindo acesso e cobertura, eficincia, qualidade e s vezes outros8. Por ltimo, os marcos conceituais de avaliao do desempenho de sistemas de sade identificam funes ou elementos fundamentais dos sistemas de sade (s vezes referidos como blocos essenciais ou botes de comando) que esto sujeitos a polticas e determinantes importantes do desempenho do setor da sade. A lista

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Caixa 1.1 Avaliao do desempenho do sistema de sade no Brasil abordagens e desenvolvimentos recentes
A abordagem adotada neste estudo consistente com modelos e marcos conceituais j desenvolvidos ou adaptados no Brasil, incluindo a poltica do MS de Avaliao do Desempenho do Setor Sade de 2006, o marco da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo, a Ferramenta de Avaliao de APS, o Programa de Melhoria de Qualidade da ANS para planos de sade (privados) e o PRO-ADESS da FIOCRUZ9. Recentemente, o MS lanou uma iniciativa para monitorar o desempenho dos sistemas estadual e municipal de sade (SUS). Foi desenvolvido um indicador composto de desempenho em nvel municipal o Indicador de Desenvolvimento SUS (IDSUS) com base em 24 indicadores de cinco reas: Acesso e cobertura de ateno bsica (cobertura das equipes de ESF, equipes ESF de sade bucal e % de nascidos vivos de mes com 7 ou mais consultas de pr-natal) Acesso a procedimentos ambulatoriais e internaes de Mdia Complexidade (MC) (cobertura de testes de laboratrio para rastreamento de cncer cervical, testes de mamografia, procedimentos ambulatoriais selecionados e internaes clnico-cirrgicas de mdia complexidade) Acesso a procedimentos ambulatoriais e internaes de Alta Complexidade (AC), (cobertura de procedimentos selecionados de alta complexidade, internaes clnico-cirrgicas de AC, servios de MC e AC a no residentes no municpio) Efetividade da ateno bsica proporo de internaes por condies sensveis ateno bsica, taxa de incidncia de sfilis congnita, proporo de cura de novos casos de tuberculose e de hansenase, cobertura de vacina tetravalente, cobertura de escovao de dentes supervisionada em grupo, proporo de extraes de dentes no total dos procedimentos dentrios Efetividade de MC e AC/cuidados de emergncia (% de partos normais, mortalidade na UTI de crianas com idade igual ou inferior a 15 anos e bitos nas internaes por infarto agudo de miocrdio) O lanamento do indicador e a primeira classificao de estados e municpios suscitou um grande debate. Existem preocupaes legtimas sobre a escolha dos indicadores, a consistncia e a defasagem de dados (em algumas reas, os dados dizem respeito a 2008 ou 2009), a abordagem utilizada no agrupamento de municpios pequenos e as ponderaes atribudas a cada indicador na construo do ndice global. No entanto, o IDSUS representa um grande passo frente na medio de desempenho, com o seu claro objetivo de medir resultados e no processos e o compromisso da transparncia (dados disponveis no site do MS). medida que se resolvem questes metodolgicas e de dados e so disponibilizados dados sobre tendncias, o IDSUS tem potencial para se tornar uma ferramenta importante para monitorar e analisar comparativamente o desempenho entre as entidades subnacionais.

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Figura 1.1 Um marco conceitual simples para avaliao do desempenho do sistema de sade
Blocos essenciais do sistema de sade Prestao de servios e organizao Financiamento e alocao de recursos Governana/administrao Recursos Humanos Informaes Produtos e tecnologias mdicas Resultados Intermedirios Acesso / cobertura Qualidade / segurana Eficincia Nvel e distribuio Resultados Finais Resultados de Sade Proteo financeira Receptividade / satisfao Nvel e distribuio

Fontes: Baseado em vrios enquadramentos de desempenho do sistema da sade (Hurst and Jee-Hughes, 2009; OCDE, 2002; OMS, 2000; OMS, 2007; Roberts et al, 2008; Smith et al, 2008). .

varivel nos diferentes marcos, mas o financiamento, a prestao de servios, a governana e os recursos humanos esto presentes em muitos deles. Com base nas abordagens destacadas, a nossa avaliao do SUS e a estrutura deste relatrio tm por alicerce a estrutura simples esboada na Figura 1. Com o intuito de se avaliar o processo de mudana (em oposio ao desempenho do sistema de sade em um determinado momento), o relatrio comea por analisar a evoluo dos elementos ou blocos essenciais do sistema de sade ao longo do tempo. Assim, os objetivos e os princpios, definidos pela legislao que criou o SUS, representam o ponto de partida. Em particular, face nfase da construo do SUS na expanso do acesso, melhoria dos cuidados primrios e integrao do sistema de sade, aumento dos gastos pblicos com a sade e descentralizao, uma grande parte do Captulo 2 dedicada a analisar alteraes na estrutura e na organizao da prestao de servios, bem como no financiamento dos servios de sade. O relatrio tambm estuda elementos selecionados na responsabilizao do sistema de sade. Outras funes ou blocos essenciais do sistema, designadamente recursos humanos, informaes, produo e gesto de produtos e tecnologias mdicas, recebem menos ateno no relatrio, j que essas reas tiveram menos relevo na viso original de construo do SUS e porque elas tm um impacto menor nos resultados finais de interesse para a avaliao. No Captulo 3, faz-se a anlise do desempenho em termos de resultados intermedirios e finais, enfocando primeiramente acesso e cobertura, qualidade e eficincia, antes de se avaliar em que grau o sistema de sade tem contribudo para melhores resultados de sade, menor nus financeiro sobre as famlias e nveis de satisfao mais elevados. O desempenho do sistema avaliado com referncia a um vasto leque de indicadores relacionados com insumos, produtos e resultados. Para a maior parte dos indicadores utiliza-se 1985 (ou o ano mais prximo) como ponto de referncia para comparaes ao longo do tempo. Como em qualquer avaliao de desempenho de sistemas de sade, este relatrio encontrou vrias limitaes relativamente a dados. Falta de consistncia dos dados ao longo do tempo (devido a questes de definio, medio ou de qualidade) e disponibilidade de dados anteriores reforma foram, sem dvida, os desafios mais significativos. Em reas onde existam dados em nvel subnacional ou de agregados familiares, eles so utilizados para clarear disparidades nos resultados.

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Na sua maioria, o desempenho avaliado em relao aos nveis ou resultados pr-reforma e a quaisquer metas ou alvos que tenham sido estabelecidos no incio da reforma. Tanto quanto possvel, o relatrio busca determinar em que medida as melhorias nos resultados (por exemplo, acesso, estado da sade ou proteo financeira) podem ser atribudas a alteraes nas funes ou nos blocos de construo do sistema de sade (por exemplo, prestao de servios ou financiamento). Em certas reas, isso possvel olhando o desempenho relativo de Estados ou municpios com diferentes coberturas ou calendrio de reformas ou ento centrando a ateno em resultados que podem estar mais diretamente associados a alteraes no sistema de sade. No entanto, nenhuma abordagem proporcionar uma imagem completa. A avaliao tenta tambm colocar num contexto internacional as tendncias e nveis de indicadores chave, permitindo assim uma perspectiva comparativa do desempenho e desafios remanescentes.

Qual a contribuio deste relatrio?


Nos anos recentes houve vrios esforos destinados a avaliar a construo do SUS e o desempenho do sistema de sade brasileiro em termos mais amplos (por exemplo, CEBES 2010; CONASS 2006; Medici 2011; Paim et al, 2011; The Economist Intelligence Unit 2011; Victora et al, 2011; Wagner 2008). A maioria dessas avaliaes aponta para uma mistura de avanos importantes e de deficincias significativas do SUS. H uma forte unanimidade quanto aos pontos fortes do SUS, sendo os mais citados a melhoria no acesso e nos resultados e programas e iniciativas bem-sucedidos em ateno primria e sade pblica. Existe, porm, menor concordncia quanto s deficincias do sistema. Alguns autores destacam as lacunas que permanecem relativamente cobertura e acesso, qualidade dos cuidados e persistente fragmentao do sistema de sade. Outros autores referem o aumento da ineficincia, a incapacidade das reformas de confrontar vcios antigos do setor pblico (por exemplo, patrimonialismo, dominao por categorias profissionais e interesses privados e fraca gesto) e a falta de inovao no setor. Existe, contudo, um amplo consenso sobre a necessidade de se melhorar o desempenho do sistema para responder s expectativas e necessidades de uma populao que est envelhecendo rapidamente, mediante a expanso da ateno primria, o estabelecimento de redes regionais de ateno sade, novos modelos de prestao de servios (maior autonomia ou modalidades de contratao) para os hospitais e a ateno primria e programas de garantia de qualidades. Partindo dessas avaliaes anteriores, este relatrio visa a fornecer uma avaliao objetiva e neutra do desempenho do sistema e dos desafios futuros10. Relativamente ao escopo da avaliao, o relatrio estende esforos anteriores em diversas reas, com dados atualizados e uma discusso mais aprofundada dos gastos governamentais com a sade, do financiamento intergovernamental e dos gastos privados diretos. Ademais, ao comparar as conquistas do SUS contra trs padres de referncia, como os objetivos originais do SUS conforme estabelecidos pelos seus princpios fundadores, as caractersticas do sistema de sade que antecedeu o SUS e as conquistas dos sistemas de sade em pases comparveis,

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o relatrio apresenta uma discusso abrangente da evoluo do sistema de sade pblica, dos seus sucessos at a data e dos desafios que ainda existem. O relatrio busca tambm equiparar as evidncias sobre expanso do acesso e da utilizao com os nveis elevados de descontentamento pblico com o sistema de sade, apontando reas importantes onde as necessidades no so atendidas e os problemas generalizados de acesso ateno especializada e a muitos servios de diagnstico. Por fim, o relatrio tenta analisar e sintetizar as evidncias sobre o modo como as reformas do sistema de sade, nas duas ltimas dcadas, contriburam para resultados melhores. Isso exige um olhar para alm de tendncias elevadas de mortalidade e morbidade para pesquisas mais recentes sobre internaes hospitalares por condies sensveis ateno primria, mortalidade evitvel e o impacto da expanso da Estratgia de Sade da Famlia. Com base nessa anlise, o relatrio tenta apresentar recomendaes que, no s se baseiam no diagnstico apresentado e em experincias de outros pases com reformas similares, mas tambm refletem as complexidades operacionais e polticas da formulao de polticas. Identifica tambm lacunas importantes de conhecimento e de que modo dados e pesquisas adicionais podem ajudar a encontrar respostas para os desafios das polticas pblicas no setor da sade.

Notas
1 - A taxa mdia de crescimento do PIB entre 2004 e 2010 foi de aproximadamente 4,4% (Ferreira de Souza, 2012). 2 - A incidncia de pobreza extrema (USD PPP1.25) caiu de 16,4% para 4,7% entre 1995 e 2009; a desigualdade, medida segundo o coeficiente de Gini, baixou de 0.599 para 0.539 durante o mesmo perodo (Ferreira de Souza, 2012). 3 - O relatrio baseia-se em trs documentos de referncia: uma anlise do Desempenho e Responsabilizao no Sistema de Sade do Brasil (Couttolenc, 2011a), uma avaliao do Programa de Sade da Famlia (Macinko, 2011) e um relatrio sobre Equidade no Sistema de Sade Brasileiro (Rocha, 2011). Tambm se inspira numa anlise recente do desempenho em nvel estatal no mbito do SUS (Couttolenc, 2011b) e num livro recente do Banco Mundial sobre implicaes do envelhecimento no Brasil (Gragnolati et al, 2011). 4 - Para uma informao detalhada do processo conduzindo criao do SUS, vide Lima et al. 2005. 5 - Provedores privados, sob contrato com o INAMPS, constituam a maior parte do sistema (passando de 26,5% dos gastos totais do INAMPS em 1984, para 55% em 1987 (Couttolenc, 1991). 6 - O INAMPS s foi formalmente revogado em 1993. 7 - Esta seo baseia-se em uma anlise detalhada de abordagens para avaliao do desempenho do sistema de sade, que foi realizada como um documento de referncia para o estudo. O enquadramento usado nesta avaliao foi revisto pelos homlogos do MS durante a fase de consulta e considerado consistente com esforos do MS, passados e em curso, destinados a avaliar o desempenho do sistema de sade brasileiro. 8 - Um relatrio de referncia (Couttolenc, 2011), disponvel mediante solicitao, analisa estes modelos e enquadramentos. 9 - So metas intermdias na medida que tm o seu valor prprio, mas tambm porque contribuem para os resultados finais. 10 - Conquanto o objetivo principal do relatrio seja estimular o debate, obter melhores dados e investigar o desempenho do sistema de sade, o relatrio tambm proporciona uma plataforma
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importante que permite ao Banco Mundial avaliar o seu atual programa analtico e operacional no setor da sade no Brasil e melhor definir atividades futuras com o MS federal, Estados e municpios.

Referncias
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INTRODUO

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C APTULO 2

A CONSTRUO DO SUS TRANSFORMOU O SISTEMA DE SADE BRASILEIRO?

A construo do SUS visava a uma transformao fundamental do sistema de sade, tendo como princpios essenciais a universalidade, a equidade, a integrao, a descentralizao e a participao. Desnecessrio ser dizer que a transformao desses princpios em realidade requer mudanas profundas sobre o modo como o sistema de sade financiado e organizado. Esta seo analisa as evidncias que comprovam se essa transformao ocorreu ou no, enfocando na expanso e reorganizao da proviso de servios, financiamento dos servios de sade e disposies sobre governana e responsabilizao do sistema. Mostra que houve um progresso significativo rumo aos objetivos originais da construo do SUS. A capacidade de proviso de servios foi expandida, as disparidades regionais em termos de disponibilidade de servios foram reduzidas, os cuidados primrios de sade foram reforados, a maior parte das responsabilidades pela prestao de servios foi descentralizada para os municpios, aumentaram as despesas governamentais com a sade e foram introduzidos mecanismos e inovaes institucionais diversos para melhorar a coordenao, participao e eficincia. Mas esta seo tambm deixa claro que a construo do SUS um tema inacabado, em que a coordenao e o financiamento intergovernamentais e a avaliao e consolidao dos modelos de contratao, integrao e proviso de servios de sade se destacam como desafios importantes para o futuro.

Expanso e reorganizao da proviso de servios


Tanto a universalizao do acesso a servios de sade como as melhorias na equidade dependem fortemente da disponibilidade de servios. Nesse domnio, a construo do SUS tinha por alvo uma srie de deficincias aparentes do sistema pr-SUS, incluindo a limitada disponibilidade de servios em algumas partes do Pas, o fraco sistema de cuidados primrios e a centralizao excessiva. Enquanto a 8 Conferncia Nacional de Sade (1986) debatia a estatizao gradual como um princpio orientador da construo do sistema de sade, a Constituio e legislao subsequente (Leis 8.080 e 8.142) no definiam quaisquer princpios ou objetivos especficos sobre a expanso do papel do setor pblico.11

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A CONSTRUO DO SUS TRANSFORMOU O SISTEMA DE SADE BRASILEIRO?

Expanso da rede de proviso de servios e uma maior orientao para cuidados primrios
A partir dos primeiros anos da dcada de 80, a rede de servios de sade registrou uma expanso significativa, tendo o nmero de unidades aumentado de cerca de 22.000 em 1981 para quase 75.000 em 2009. Esse acrscimo de estabelecimentos de sade comeou nos anos 70 e 80, quando o governo militar promoveu uma rpida expanso do sistema mediante contratao de prestadores privados. No entanto, a construo do SUS assinalou uma mudana importante no rumo da poltica e alocao de recursos, sendo as unidades ambulatoriais responsveis pela maior parte desse aumento de servios. Na verdade, como indica a Figura 2, abaixo, o crescimento do nmero de servios inteiramente explicado por uma expanso da rede ambulatorial, enquanto o nmero de hospitais se manteve estvel (de 6.342 para 6.875) e houve uma reduo do nmero de leitos hospitalares. Em termos de densidade de servios e leitos relativamente populao, tanto o nmero de hospitais quanto o nmero de leitos hospitalares por 10.000 habitantes baixou nos ltimos 20 anos, enquanto a densidade de instalaes ambulatoriais aumentou quase trs vezes, de 1,3 em 1981 para 3,6 em 2009 (figure 2.2). O aumento de servios ambulatoriais d uma indicao clara da nfase crescente em cuidados primrios durante as duas ltimas dcadas. Um fator fundamental por trs dessa alterao tem sido a rpida implantao da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) e do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Desde os anos 80, foi realizado um piloto da ESF no Cear e em outros estados, e o modelo foi adotado como estratgia nacional para a reorganizao do sistema de proviso de servios sade no sistema pblico em 1994 (ver Box 1 para um resumo das caractersticas da ESF).12 A ESF, que constitui uma parte integrante do SUS, tinha por objetivo melhorar os servios de ateno primria sade (prestados nos postos e centros de sade) existentes no Pas. Os problemas com o modelo anterior (conhecido por Unidade Bsica de Sade UBS) incluam disponibilidade inadequada, m distribuio geogrfica, falta de provedores de sade
Figura 2.1 Evoluo da rede de servios, 1981-2009
80.000 70.000 Nmero de Hospitais e Servios Amulatoriais 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 1980 Leitos hospitalares
Fonte: IBGE (Pesquisas AMS).

600 Leitos hospitalares (em mil) 500 400 300 200 100 0 2010 Hospitais

1990

2000

Servios ambulatoriais

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Figura 2.2 Evoluo da rede de servios, 1981-2009 (densidade)


Leitos Hospitalares / 10.000 habitantes 4.0 Hospitais e Servios Ambulatoriais / 10.000 habitantes 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 1980 1985 1990 1995 2000 2005 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2010

Densidade de leitos hosp.

Densidade de servios ambul.

Densidade de hosp.

Fonte: IBGE (Pesquisas AMS).

Caixa 2.1 Ateno primria e preveno no Brasil: a Estratgia de Sade da Famlia e outras iniciativas
A Estratgia de Sade da Famlia inspirou-se no Programa de Agentes Comunitrios de Sade, uma iniciativa de sade comunitria testada em reas rurais do Cear durante a dcada de 1980. Inicialmente, foi desenvolvida em paralelo com o PACS, at que gradualmente o substituiu. Foi desenhada para proporcionar um primeiro contato e garantir o cuidado individual integral coordenado com outros servios de sade. A nfase em cuidados que se processem no contexto da famlia e comunidades, indo alm das paredes dos servios clnicos e entrando nas casas das pessoas. Na ESF, equipes de sade multidisciplinares (compostas de um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 4-6 trabalhadores comunitrios de sade) so organizadas por regies geogrficas para prestarem cuidados de sade primrios a aproximadamente 1.000 famlias (ou cerca de 3.500 pessoas). Em 2004, equipes de sade bucal foram adicionadas ao programa para suprir uma lacuna de longa data em cuidados dentrios no sistema pblico.. As equipes de ESF esto baseadas em centros ou postos de sade e so apoiadas por profissionais da unidade que no faam parte da equipe. A sua atuao, porm, est fortemente enfocada em aes sociais externas, com visitas mensais a famlias cadastradas e envolvendo atividades de preveno e promoo da sade. Visava, portanto, a corrigir as limitaes do modelo anterior, centrado nas unidades de sade e numa abordagem passiva e curativa aos cuidados. Inclui no apenas atividades tpicas de APS, direcionadas sobretudo para crianas e mulheres, mas tambm atividades centradas no controle de doenas transmissveis e crnicas, abrangendo tuberculose, hansenase, hipertenso e diabetes. Dados disponveis indicam que o acompanhamento pelo ESF de hipertensos e diabticos duplicou entre 2001 e 2006The program is monitored through an intergovernmental Agreement on Basic Care (Pactode Ateno Bsica) and more recently through a broader Agreement for Life (Pacto pelaVida), which covers 12 indicators related to the ESF strategy. However, the quality and reliability of the indicators reported are questionable and vary by state.
Fonte: Macinko, 2011, Schmidt et al, 2011 e website do Ministrio da Sade.

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treinados (especialmente mdicos), pouco ou nenhum engajamento comunitrio e um descontentamento generalizado com a qualidade dos servios e os longos perodos de espera. Em contrapartida, a ESF foi desenhada para ser o primeiro contato, e garantir o cuidado individual integral coordenado com outros servios de sade. O enfoque era em cuidados que se processam no contexto da famlia e das comunidades, para alm das paredes dos servios clnicos e entrando nas casas das pessoas. Na ESF, equipes de sade multidisciplinares (compostas de um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 4-6 trabalhadores comunitrios de sade) so organizadas por regies geogrficas para prestar cuidados primrios a cerca de 1.000 famlias (ou aproximadamente 3.500 pessoas). 13 A ESF cresceu rapidamente: entre 1998 e 2010, as equipes ESF passaram de 4.000 para mais de 31.600 e o nmero de pessoas cadastradas subiu de 10,6 para mais de 100 milhes, ou precisamente mais de 50% da populao brasileira (Figura 2.3). A expanso da ESF avanou de forma desigual no Pas, mas atualmente est presente em mais de 90% dos 5.565 municpios do Brasil. A expanso do ESF foi complementada por outros importantes programas e iniciativas de sade enfocados na preveno e promoo da sade (Caixa2.2). A expanso da Estratgia de Sade da Famlia comeou em reas pobres e por reas pobres e com pouca disponibilidade de servios dos estados nordestinos, aproveitando o programa de agentes comunitrios de sade, (PACS). 14 A Figura 2.4 revela claramente esse fato, mostrando como a evoluo da cobertura do programa tem variado, dependendo do nvel de desenvolvimento econmico do municpio. Seguindo a mesma linha, Rocha e Soares (2009) indicam que, aps o controle de diversas variveis, a adoo tendia a ser maior em reas com condies iniciais de recursos e sade mais pobres (por exemplo, gua e saneamento) e com acesso limitado ou sem acesso a servios de sade. Esse padro encontra-se refletido tambm nos dados dos inquritos domiciliares. A Figura 2.5 utiliza
Figura 2.3 Expanso do Programa de Sade da Famlia, 1994-2010
Cobertura da Populao (em milhes) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 35 30 25 20 15 10 5 0 Nmeros de equipes ESP (em mil)

Fonte: Ministrio da Sade/DAB (2011). A cobertura estimada com base em metodologia do MS, que consiste em multiplicar o nmero de equipes por 3.450.

19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10
Cobertura da populao (em milhes) Nmero de equipes ESF 20 anos de construo do sistema de sade no Brasil

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Caixa 2.2 Cuidados primrios e preveno para alm da ESF


Para alm dos conhecidos ESF e Programa de Agentes Comunitrios de Sade, foram adotados novos programas de sade pblica nos ltimos anos que testemunham a nfase renovada em ateno primria, preveno e promoo da sade. O Programa Brasil Sorridente tem aumentado o acesso a cuidados odontolgicos e a Farmcia Popular do Brasil facilitou o acesso a medicamentos essenciais gratuitos ou subsidiados, respondendo assim a duas das maiores deficincias na cobertura do SUS. Outras iniciativas se direcionaram para a preveno e controle de doenas crnicas. O to bem-sucedido Programa Nacional para Controle do Tabaco alterou, em certa medida, os hbitos tabagistas e acabou por impor a proibio de fumar em lugares pblicos; teve tambm por base um componente de informao e educao sobre sade e contribuiu para um declnio significativo de doenas no transmissveis (DNT). O programa conseguiu reduzir significativamente o nmero de fumantes (de 35% em 1989 para 16% em 2006) e a intensidade do uso entre fumantes brasileiros (Iglesias e tal, 2007). Outros programas enfatizam a preveno e o controle de doenas crnicas. Um programa para o controle de hipertenso e diabetes tem por enfoque a medio de rotina da presso arterial (falta acrescentar o controle glicmico), seu controle farmacutico por meio da distribuio (gratuita) de medicamentos e a promoo de exerccio fsico. Os Programas Nacionais de Controle de Cncer de Mama e de tero centram-se na preveno, deteco precoce e tratamento da doena. Centros de Cuidados Psicossociais foram implementados em muitos municpios para expandir a cobertura de servios ambulatoriais de cuidados mentais e facilitar o regresso casa de pessoas com distrbios mentais e o Programa de Combate ao Abuso de lcool e Drogas visa a reduzir as internaes devidas a esses distrbios. Esses programas so indicativos de uma maior ateno dada ao gerenciamento de doenas crnicas e ao controle de seus fatores de risco. Mais recentemente, essas iniciativas foram consolidadas num Plano Nacional de Controle de Doenas Crnicas No Transmissveis, que inclui aes de (i) vigilncia, gerao de informaes e pesquisa e avaliao e monitoramento; (ii) promoo da sade mediante abordagem multissetorial de resposta a fatores de risco, promoo e facilitao de exerccio fsico , alimentao saudvel e promoo de envelhecimento ativo e campanhas para reduzir o consumo de tabaco e lcool; e (iii) cuidados integrais desde o rastreamento e a deteco precoce at diretrizes clnicas, medicamentos gratuitos e cuidados de urgncia e domiciliares.
Fonte: Macinko, 2011, Schmidt et al, 2011 e website do Ministrio da Sade.

dados individuais da PNAD 2008 e revela que as pessoas listadas como cadastradas na ESF apresentavam maiores chances de estar situadas entre os quintis de renda mais baixos e que a proporo de famlias inscritas na ESF baixava medida que o rendimento aumentava. Porm, at mesmo no segundo quintil mais rico (4 quintil), havia mais famlias cobertas pela ESF do que inscritas em planos privados de sade. No entanto, aps a implementao inicial e uma rpida expanso do programa at cerca de 2002, ele cresceu lentamente e de forma irregular (Macinko, 2011) (Tabela 2.1). O abrandamento da expanso do programa foi observado no apenas entre os primeiros usurios, mas em todos os grupos de municpios. Como resultado, municpios maiores (capitais estaduais e reas metropolitanas), que foram os ltimos a adotar a estratgia, continuam defasados, com taxas de cobertura na faixa de 35% a 45%. 15 Uma razo

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Figure 2.4 Cobertura do ESF por quintil de renda, 1985-2007


100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Q1: 20% mais pobres do municpio Q2 Q3
Fonte: Macinko (2011), de MS/DATASUS.

Populao Coberta (%)

Q4 Q5: 20% mais ricos do municpio

Figura 2.5 Cobertura do ESF por quintil de renda (2008)


100 90 Populao Coberta (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Q1 Q2 Somente ESF Q3 Q4 Q5

Plano de sade

Sem plano de sade e sem ESF

Fonte: PNAD, 2008. Anlise inclui ponderaes ps-estratificao e controle para desenho complexo de pesquisa (Macinko, 2011).

possvel para a estagnao da cobertura a subordinao a contratos de curto prazo na maioria dos municpios. 16 Essas medidas desestabilizadoras tm sido cada vez mais criticadas e questionadas por motivos de ordem regulatria, as quais podem ter impedido os municpios de continuar expandindo o programa. Contudo, restries impostas contratao de funcionrios pblicos (associadas com a Lei de Responsabilidade Fiscal, limitando a proporo de oramento que pode ser gasta com pessoal) deixaram pouca alternativa estratgia de terceirizao. Ademais, Rocha e Soares (2009) revelam que a probabilidade e o momento em que um determinado municpio adotava a ESF eram

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Tabela 2.1 Expanso da cobertura de ESF e PACS por tamanho de municpio, 1998-2010 Cobertura (%) Municpios
Pop > 1,000,000 Pop 350,000-999,999 Pop 100,000-349,999 Pop 50,000-99,999 Pop 20,000-49,999 Pop < 20,000

Mudana na cobertura (%) 2010


36.8 45.4 56.7 71.7 87.2 98.5

1998
2.0 4.4 9.2 17.3 20.6 23.3

2002
21.0 30.5 38.4 54.5 62.7 73.8

2006
32.9 42.5 49.6 66.6 75.3 85.4

199802
19.0 26.1 29.2 37.1 42.0 50.5

200206
11.9 12.0 11.3 12.1 12.7 11.6

200610
3.9 2.8 7.1 5.2 11.9 13.1

Fonte: Base de dados online MS/SIAB.

Figura 2.6 Cobertura do ESF em 2008, em %


100 90 80 Cobertura ESF (%) 70 60 50 40 30 20 10 0
anh Alag o (343) oas Cea (373) r (4 1 Pern Piau 1) (424 amb ) uco ( Bah 425) ia (4 Par 39) Serg (439) Ama ipe (45 7) zon a Para s (463) b a (4 Rio 63 A Gran de d map (4 ) o No 7 rte ( 2) 4 Acre 88) (520 Rora ) i Toc ma (53 anti 1) n s (53 Ron Min dnia 6) as G (540 e Esp ) rito rais (67 San 2) to (6 Mat 81) o Gr G osso ois (6 8 d 6) oS Mat o Gr ul (708 osso ) (7 Rio Gran Paran 38) (8 de d 09) o Rio de J Sul (8 4 a 9) n San ta C eiro (89 atar 8) ina Dist So Pa (898) rito ulo ( Fed eral 911) (1.4 30)

Mar

Estado (renda domiciliar per capita, R$)


Fonte: MS/DATASUS. Os estados esto ordenados por renda familiar per capita (entre parnteses); dados do IPEA.

influenciados por fatores polticos, com maior probabilidade de adeso por parte de municpios governados por partidos de esquerda e pelo PSDB (este ltimo no poder, em nvel federal, de 1994 at 2002). Como resultado desse padro de expanso, subsiste uma variao significativa na cobertura de ESF, havendo tendncia para as taxas de cobertura serem mais altas nos Estados com renda familiar per capita mais baixa (figure 2.6). Para alm da rpida expanso dos servios ambulatoriais de sade e do ESF em reas anteriormente com baixo acesso, foram tambm implementadas outras iniciativas para
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melhorar o acesso a servios especficos, em particular cuidados dentrios e medicamentos grtis. Essas iniciativas eram tambm direcionadas para estados do Norte e do Nordeste, em conjunto com outros estados com indicadores precrios (Paran e Mato Grosso do Sul, Rio de Janeiro, Distrito Federal e Rondnia). Em muitas partes do Pas, o tradicional modelo de prestao de cuidados de sade primrios por meio de centros e postos de sade continua a ser implementado, o que torna difcil precisar a cobertura da ateno primria sade (por oposio cobertura especfica da ESF). Por exemplo, no caso do municpio do Rio de Janeiro, em fevereiro de 2012 existiam 599 equipes de sade da famlia, operando a partir de clnicas da famlia e centros de sade. Isso se traduz em uma cobertura de ESF de aproximadamente 33%. Porm, o municpio estima que um adicional de 17% da populao tenha acesso a centros de sade municipais, que oferecem um pacote de servios mais limitado e que outros 30% a 40% da populao estejam cobertos por planos privados de sade com cobertura de cuidados primrios de sade.

Descentralizao e alterao da composio pblico-privada


A expanso e a reestruturao da rede de prestao de cuidados foi acompanhada de uma profunda descentralizao da responsabilidade pela proviso de servios. O aumento do nmero de servios ambulatoriais foi quase inteiramente em nvel municipal e, em 2009, praticamente no existiam unidades ambulatoriais sob administrao estadual ou federal (Figura 2.7). A descentralizao no foi to intensa em termos de cuidados hospitalares: a percentagem de leitos hospitalares sob controle municipal aumentou de 11% para quase 50% em 2009, mas uma quota significativa de leitos pblicos ainda est sob administrao estadual e federal. grande a variao entre estados quanto ao grau de descentralizao de leitos hospitalares, com a porcentagem de leitos geridos por estados e municpios oscilando entre 60%
Figura 2.7 Descentralizao de servios ambulatoriais e leitos hospitalares do sistema pblico, 1981-2009
Quotas de leitos hospitalares do Sistema Pblico Servios Ambulatoriais 100 Quotas de Servios ambulatoriais 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Leitos Hospitalares 90 80 70 60 50 40 30 20 10

100

0 1981 1985 1990 1992 1999 2005 2009 1981 1985 1990 1992 1999 2005 2009 Municipal Estadual Federal

Fonte: IBGE, 2010 (e outras pesquisas AMS).

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Quota de leitos hospitalares (%) Quota de leitos hospitalares (%) 60 80 20 40 100 20 0 60 80 20 40 100

20

Quota Municipal Quota local (2009)

Quota Estadual

20 anos de construo do sistema de sade no Brasil Alterao da quota local, 19922009 (%)
Mar anh Alag o (34 3) oa Cea s (373) r (4 Pern Piau 11) amb (42 uco 4) Bah (425) ia Pa (439) Serg r (439 ) i Pa pe (4 Ama raba ( 57) zon 463) Rio as ( Gran de d Amap 463) o No (472 ) rte Acre (488) Ror (52 Toc aima (5 0) anti ns 31) Ro Min ndnia (536) a Esp s Gera (540) rito i San s (672) Mat to (6 o Gr osso Gois 81) Mat do Su (686) o Gr l osso (708) Rio Gran Paran (738) San de do (809) ta S Rio Catarinul (849 de J ane a (898) Dist So P iro (89 rito Fed aulo (9 8) 1 eral (1.4 1) 30)

Fonte: Elaborao do autor a partir de dados MS/DATASUS. State (household income per capita, R$)

Fonte: Elaborao do autor a partir de dados MS/DATASUS. State (household income per capita, R$)

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Figura 2.8 Estados e municpios gerenciam a maior parte dos leitos hospitalares

Figura 2.9 Uma porcentagem crescente de leitos hospitalares gerenciada por municpios

Mar anh Alag o (34 3) oa Cea s (373) r (4 Pern Piau 11) amb (42 uco 4) Bah (425) ia Pa (439) Serg r (439 ) i Pa pe (4 Ama raba ( 57) zon 463) Rio as ( Gran de d Amap 463) o No (472 ) rte Ac (488) Rora re (520 Toc ima ( ) 5 a Ro ntins 31 Min ndnia (536) Esp as Gera (540) rito i San s (672) Mat to (6 o Gr G o osso is 81) Mat do Su (686) o Gr l oss (708) Rio Gran Para o (738) n San de do S (809) ta u Rio Catarin l (849) de J an a (898 Dist So P eiro (89 ) rito Fed aulo (9 8) 1 eral (1.4 1) 30)

Alterao na quota municipal 19922009 (%)

33

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Figura 2.10 Composio pblico-privada de hospitais e leitos hospitalares


Hospitais 4,500 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1,000 500 0 1980 1990 2000 SUS Privado Quota de leitos hospitalares 4,000 Nmero de hospitais 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1980 1990 Privado fora do SUS 2000 2010 Leitos hospitalares

2010 Pblico

Fonte: IBGE (Pesquisa AMS).

e 100% (Figura 2.8). Na maioria dos estados, a quota de leitos hospitalares gerenciadas por estados e municpios tem aumentado ao longo dos ltimos 20 anos. H tambm uma variao considervel entre estados em relao ao nmero de hospitais gerenciados por estados e municpios (Figura 2.9). No entanto, na maior parte dos estados, a quota de camas sob gerenciamento municipal tem aumentado. Os ltimos 20 anos tambm assistiram a uma alterao da combinao pblica/privada no setor hospitalar. Anteriormente criao do SUS, o INAMPS contratava ao setor privado a maior parte dos cuidados hospitalares. Como referido, o SUS no tinha metas especficas para a expanso da rede de servios pblicos, mas havia uma ntida poltica de favorecimento da expanso do setor pblico, em detrimento da contratao de provedores privados. Isso est refletido nos dados que mostram que a ligeira reduo no nmero de hospitais , sobretudo, devida ao encerramento de hospitais privados sob contrato com o SUS (e com o INAMPS, antes do SUS), em especial no setor com fins lucrativos. O nmero de servios sob gerenciamento pblico aumentou realmente, bem como o nmero de hospitais privados fora do SUS (Figura 2.10). Essa mudana foi alcanada, em parte, por meio da reduo do nmero de hospitais com fins lucrativos sob contrato, mas tambm com a reduo ao longo dos anos, em termos reais, das taxas de pagamento do SUS aos provedores privados, o que tornou impossvel, para muitos hospitais, a sua sobrevivncia com base em contratos com o SUS. Como resultado dessas alteraes, a porcentagem de leitos hospitalares no setor pblico aumentou de 22% para 35%, mas o setor privado ainda representa mais de 50% dos leitos hospitalares. No caso do setor ambulatorial, uma grande parte do crescimento foi no setor pblico, mas houve tambm um rpido aumento no setor privado, que, em 2009, era responsvel por 30% de todos os servios ambulatoriais (Figura 2.11).

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Figura 2.11 Composio pblico-privada de servios ambulatoriais


70.000 Servios ambulatoriais (em mil) 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 1980

1990 Total Pblico

2000 Privado

2010

Fonte: IBGE (Pesquisa AMS).

Figura 2.12 Reduo das disparidades na rede de servios de sade entre os estados

Nmero de leitos hospitalares do SUS por 1.000 pessoas

Leitos hospitalares SUS por 1000 habitantes

1988

2009 0 1 2 3 4

Nmero de servios ambulatoriais do SUS por 10.000 pessoas

Servios ambulatoriais pblicos por 10.000 habitantes

1985

2009 0 1 2 3 4

Fonte: Elaborao do autor a partir de dados MS/ DATASUS.

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Figura 2.13 Abrandamento do elo entre renda e densidade de servios nos estados
Densidade de leitos em hospitais pblicos Densidade de servios ambulatoriais pblicos

4.5
Leitos do SUS por 1.000 habitantes Servios ambulatoriais pblicos por 10.000 habitantes

5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 0 500 1,000 1,500 Renda mensal mdia per capita

4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 0 500 1,000 1,500 Renda mensal mdia per capita 1988

2009

Fonte: Elaborao do autor a partir de dados MS/DATASUS. Dados do IPEA sobre renda mensal mdia.

Menos disparidades regionais na disponibilidade de servios


A expanso da rede SUS ajudou a reduzir desigualdades regionais na distribuio de recursos do sistema de sade. Essa tendncia mais visvel no caso de leitos hospitalares, onde a reestruturao do sistema reduziu significativamente a variao na densidade de leitos hospitalares (pblicos) entre estados (ver Figura 2.12). J em relao distribuio de servios ambulatoriais, essa tendncia menos clara. No entanto, h uma tendncia de benefcio dos estados nordestinos na expanso dos servios ambulatoriais pblicos. Como resultado, a densidade de servios pblicos , hoje, consideravelmente superior em estados com uma renda per capita menor (Figura 2.13). Antes, era exatamente o oposto no caso de leitos hospitalares pblicos, mas duas dcadas de reestruturao do sistema pblico eliminaram praticamente qualquer elo entre densidade de leitos hospitalares pblicos e a renda mdia em nvel estadual.

Rumo a um maior e mais equitativo financiamento da sade


Embora a construo do SUS no tenha estabelecido objetivos ou alvos explcitos em termos de fontes ou combinao de fontes de financiamento, ela se baseou na percepo de que o financiamento da sade pblica era inadequado e de que a elevada dependncia dos gastos privados estava contribuindo para a fragmentao do sistema e para as desigualdades. Assim, havia expectativa de que a implementao da construo do SUS seria acompanhada de um aumento substancial de gastos pblicos e de uma menor dependncia dos gastos privados. Alm disso, que a reorientao no sentido da ateno primria e da descentralizao do sistema de sade iria, inevitavelmente, ter grandes impactos tanto no financiamento como nos padres de despesas. Mas, na prtica, o que aconteceu?

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Expanso do financiamento pblico


No incio dos anos 80, o setor da sade era financiado por meio de quatro principais esquemas ou fontes de financiamento: (i) Segurana Social (SS), pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) que abrangia a populao ativa no setor formal e seus dependentes; (ii) sistemas pblicos fora da SS, consistindo de servios federais e estaduais operados de forma independente, que prestavam servios bsicos particularmente populao pobre e outros grupos no cobertos pela SS; (iii) sistema de seguro de sade privado; e (iv) pagamentos do prprio bolso por medicamentos e servios (prestados sobretudo pelo setor privado). Em outras palavras, o sistema de sade se compunha de vrios sistemas verticais e no coordenados; cada um tinha a prpria fonte de financiamento, a prpria rede de servios e abrangia uma populao definida (at mesmo quando se tratava de grupos de populao no abrangidos por outros esquemas). Um dos grandes impactos do SUS foi a unificao e a integrao dos diversos sistemas independentes de financiamento e de prestao de servios em um sistema com financiamento pblico e abrangendo a totalidade da populao. 17 Perante a arquitetura do SUS e as responsabilidades compartilhadas entre nveis de governo, os mecanismos financeiros sempre foram o alvo central da legislao, das regulamentaes e das polticas do SUS e tm sido uma fora determinante na formatao do sistema. Como foi dito acima, os primeiros anos de implementao do SUS enfocaram sobretudo o desenho de mecanismos destinados a transferir fundos federais para os estados e municpios e a definio de pr-requisitos para eles receberem as transferncias. Essa abordagem burocrtica teve os seus lados negativos (por exemplo, o complexo e pesado conjunto de regulamentaes e requisitos administrativos e fluxos financeiros), mas ajudou a criar a arquitetura e os princpios bsicos que constituem atualmente o SUS mecanismos de financiamento, sistemas de M&E e espaos de negociao (conselhos e comits de sade) onde se decide a alocao de recursos e as prioridades. Os elementos crticos do SUS so, provavelmente, os fundos de sade estabelecidos em cada um dos nveis do sistema subordinados a um controle nico. Impostos federais e contribuies sociais financiam o fundo federal que, por seu turno, financia quase todas as unidades e programas do MS e contribui significativamente para o financiamento de hospitais universitrios (no Ministrio da Educao). O fundo federal para a sade uma das principais fontes de contribuio para os fundos estaduais e municipais, que tambm so financiados por receita estadual e receita municipal. Essas transferncias federais so um elemento essencial do sistema, uma vez que so o principal incentivo para adeso dos governos subnacionais s polticas e prioridades nacionais de sade e sua implementao dentro de um sistema poltico federalista. Em princpio, os governos municipais, por meio dos seus fundos municipais de sade, devem ser o principal prestador e comprador de servios de sade. Contudo, j que a maioria dos municpios so pequenos e tm limitada capacidade tcnica e financeira, o financiamento de muitos dos servios e de uma grande parte do SUS permanece nas mos das autoridades estaduais e centrais. A construo do SUS tambm desencadeou vrias iniciativas destinadas a aumentar e estabilizar o financiamento pblico da sade. A primeira, nos finais dos anos 80, visava a reservar para a sade uma porcentagem fixa (30%) de receitas da segurana social. Mas

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essa lei nunca foi aprovada; na realidade, no final da dcada, os gastos da sade foram retirados da SS para serem financiados por receitas gerais e pelas novas contribuies sociais. Nos anos 90, uma segunda iniciativa criou um novo imposto reservado sade (CPMF, uma contribuio sobre transaes financeiras). Contudo, a receita da CPMF nunca foi integralmente alocada sade, e outras fontes de financiamento foram substancialmente reduzidas, a tal ponto que os fundos da CPMF tiveram pouco impacto. Por ltimo, uma emenda constitucional aprovada em 2000 (EC 29) tentou estabelecer nveis mnimos de despesas do governo com a sade (como uma porcentagem do total das despesas governamentais). Essa medida foi bem-sucedida no sentido de aumentar os gastos estaduais e municipais, ao impor que uma porcentagem mnima do oramento fosse aplicada sade (12% e 15%, respectivamente), embora nunca tenha sido aprovada uma deciso correspondente para o oramento federal. As evidncias disponveis indicam que os gastos pblicos em sade aumentaram significativamente a partir do incio da dcada de 1980 (ver Figura 2.14 e Figura 2.15), com um crescimento de 224% em termos reais do total de gastos do governo com SUS/Segurana Social entre a primeira metade da dcada de 1980 e 2010, ou de R$ 339 para R$ 714 em valor per capita (crescimento de 111%). 18 Conquanto tenha havido um aumento definitivo de gastos ao longo do tempo, as despesas flutuaram significativamente, com algumas fases distintas: (i) a primeira metade dos anos 80, quando os gastos oscilaram entre a crise econmica e a fase de recuperao ( por essa razo que utilizamos o valor mdio do perodo 1980-85 como base de comparao); (ii) a segunda metade da dcada de 1980, quando os gastos quase duplicaram, tendo atingido o valor mximo em 1989; (iii) uma profunda reduo entre 1990-1994; (iv) estagnao no nvel mais alto, de 1995 a 2003; e (iv) um perodo de crescimento contnuo com incio em 2003, durante o qual os gastos quase duplicaram, ajudado por forte crescimento econmico. Se bem que os gastos, em termos absolutos e per capita, tenham aumentado substancialmente, a porcentagem das despesas pblicas de sade no PIB (Produto Interno Bruto) subiu mais lentamente (Figura 2.16). De um nvel de aproximadamente 2,5% no incio da dcada de 1980, ela subiu rapidamente para 4% em 1989. Nas dcadas que se seguiram, sofreu oscilaes e nveis mais baixos, s recuperando em 2009 o seu nvel de 1989. Em outras palavras, o esforo inicial de expanso dos gastos pblicos, no final dos anos 80, no foi sustentado e s a partir de 2003 se verificou um aumento considervel nos gastos. A Figura 2.16 ilustra ainda a forte ligao entre os gastos pblicos com a sade e o ciclo econmico: aumentos durante a expanso econmica e redues acentuadas durante perodos de declnio econmico. Essa tinha sido uma caracterstica tpica do financiamento pblico antes da instituio do SUS e assim permaneceu aps a sua criao, no obstante ser uma das principais preocupaes da reforma da sade. Com enfoque no perodo 1995-2010, para o qual existem dados comparveis de outros pases, a taxa mdia anual per capita de crescimento das despesas pblicas de sade (em termos reais) foi mais baixa no Brasil do que em muitos outros pases de renda mdia (Figura 2.17). Enquanto, por exemplo, China, Turquia, Coreia do Sul e frica do Sul registraram taxas de crescimento anuais entre 8% e 12%, os gastos pblicos per capita com a sade no Brasil aumentaram cerca de 3%. Os gastos per capita do

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Figura 2.14 Tendncias de longo prazo dos gastos em sade do SUS/SS, 1980-2009
140 120 100 80 60 40 20 0
19 8 19 0 19 81 1982 8 19 3 8 19 4 1985 1986 1987 8 19 8 8 19 9 9 19 0 19 91 9 19 2 19 93 1994 9 19 5 19 96 9 19 7 9 19 8 2099 0 20 0 20 01 0 20 2 20 03 0 20 4 0 20 5 0 20 6 07 20 2008 0 20 9 10

Bilhes de R$ de 2010

SUS/SS

Federal

Estadual

Municipal

Fonte: estimativas do autor com base em MS/SIOPS, Ministrio da Fazenda/STN (2010). Medici (1991). Despesa SUS inclui financiamento dos governos federal, estaduais e municipais; Segurana Social (SS) at 1990 inclua apenas financiamento federal (uma combinao de contribuies das folhas de pagamentos e outras contribuies sociais e impostos).

Figura 2.15 Tendncia de longo prazo da despesa per capita no SUS/SS, em R$ ao valor constante de 2010
800 700 600 Per capita em R$ (2010) 500 400 300 200 100 0

Fonte: Estimativas do autor com base em Ministrio da Sade/SIOPS, Ministrio da Fazenda/ STN (2010) e Mdici (1991).

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19 8 19 0 19 81 1982 8 19 3 84 19 1985 8 19 6 8 19 7 8 19 8 8 19 9 9 19 0 19 91 9 19 2 19 93 1994 9 19 5 19 96 9 19 7 9 19 8 9 20 9 00 20 20 01 0 20 2 20 03 0 20 4 0 20 5 06 20 0 20 7 2008 0 20 9 10


Brasil Federal Estadual Municipal

40

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Figura 2.16 Tendncia de longo prazo das despesas do SUS como uma porcentagem do PIB, 1980-2009
5

3 % do PIB

Fonte: Estimativas do autor com base em Ministrio da Sade/SIOPS, Ministrio da Fazenda/STN (2010) e Mdici (1991), IBGE (para dados PIB).

Crescimento anual dos gastos pblicos com a sade 19952010 (%)

8 19 0 8 19 1 8 19 2 8 19 3 84 19 8 19 5 8 19 6 8 19 7 8 19 8 8 19 9 9 19 0 9 19 1 92 19 9 19 3 94 19 9 19 5 9 19 6 97 19 9 19 8 9 20 9 0 20 0 0 20 1 02 20 0 20 3 0 20 4 0 20 5 06 20 0 20 7 0 20 8 0 20 9 10
Brasil Federal Estadual Municipal

19

Figura 2.17 Crescimento lento nas despesas governamentais per capita com a sade (1995-2010)
12 Vietn 10 frica do Sul Turquia Paquisto Filipinas 6 ndia Guatemala El Salvador Honduras 4 Bolvia 2 Nicargua Peru Colmbia TailndiaMalsia Polnia Chile Portugal Mxico Brasil Uruguai Argentina China Coreia, Rep.

Equador

Rssia

15

60 240 960 Gasto total per capita com a sade em 1995 (US$), escala logartimica

3.840

Fonte: Com base em dados das Contas Nacionais de Sade da Organizao Mundial da Sade (OMS) (http://www.who.int/nha).

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Figura 2.18 Despesa Pblica em Sade como uma porcentagem do PIB (2010)
10 Despesa pblica em sade com o % do PIB 9 8 7 6 Nicargua Honduras 5 4 3 2 1 0 800 3.200 12.800 PIB per capita em 2010 (US$), escala logartimica 51.200 Bolvia Vietn ndia Argentina Uruguai Colmbia Polnia Turquia El Salvador Brasil Chile Coreia, Rep. Portugal

Paraguai

EquadorPeru China Tailndia Guatemala Filipinas Paquisto

Mxico frica do Sul Rssia Malsia

Fonte: Com base em dados das Contas Nacionais de Sade da Organizao Mundial da Sade (OMS) (http://www.who.int/nha). Obs.: PIB = Produto Interno Bruto.

governo com a sade aumentaram mais rapidamente a partir do incio dos anos 2000 (em torno de 6% ao ano), mas ainda inferior a muitos dos pares do Brasil. Embora o crescimento dos gastos tenha sido relativamente lento, o Brasil partiu de uma base mais elevada que muitos dos seus pares. Consequentemente, o gasto pblico na sade como uma porcentagem do PIB, atualmente um pouco abaixo de 4%, consideravelmente mais baixo que o nvel de gastos na maioria dos pases da OCDE e em alguns parceiros de renda mdia, mas o Brasil no , de forma alguma, um caso isolado (Figura 2.18). Porm, o lento crescimento das despesas pblicas contrasta fortemente com a rpida expanso da capacidade de prestao de servios e o volume de servios ofertados por meio do SUS.

Alterao da composio da despesa pblica com a sade


A expanso da rede ambulatorial e do Programa de Sade da Famlia, destacada na seo anterior, foi acompanhada de uma alterao nas prioridades para alocao de recursos, tendo os cuidados primrios recebido uma porcentagem crescente de fundos federais (Figura 2.19). As transferncias federais para cuidados bsicos cresceram proporcionalmente entre 1995 e 2002 (de 11% para cerca de 20% das transferncias totais) tendo posteriormente estabilizado em torno de 17% 19. Em valores per capita constantes (2010), a despesa do MS com APS passou de R$ 27,03 em 1995 para R$ 50,06 em 2010. Ocorreram tambm mudanas na composio de gastos em nvel estadual e municipal (Figura 2.20). bem claro que os governos municipais gastam a maior parte dos seus oramentos de sade com ateno primria, enquanto os governos estaduais gastam uma proporo baixa e decrescente (pois muita desta atividade foi transferida para os municpios); a proporo de oramento federal est associada com transferncias para
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Figura 2.19 Alocao oramentria do MS por nvel de cuidado, 1995-2010


60 Porcentagem do oramento do Ministrio da Sade 50 40 30 20 10 0

Cuidado secundrio e tercirio (MAC) Fonte: MS (at 2001) e Sala de Situao (a partir de 2002).

Figura 2.20 Tendncias na alocao de gastos por nvel de governo, 1978-2010


100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1984 2010 1984 2010 1984 2010

Participao das despesas de sade (%)

Fonte: Estimativas do autor baseadas em dados oramentrios do MS e Ministrio da Fazenda/STN. Nota: as estimativas podem ser tendenciosas por causa de inconsistncias e alteraes na classificao de gastos, assim como de programas ou atividades includos em administ. & outras.

os municpios, uma vez que o MS no tem praticamente qualquer responsabilidade na prestao de APS. Por outro lado, o declnio na proporo que a APS ocupa nos oramentos municipais devido transferncia das unidades hospitalares e ambulatoriais de referncia para governos locais, associada com o processo de municipalizao.

95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10
Cuidado bsico Medicamentos

19

Federal
Outros

Estadual

Municipal
Cuidado bsico

Cuidado secundrio e tercirio

Medicamentos

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difcil estimar o total da despesa SUS por essas categorias de servios durante um perodo de tempo to longo em virtude de lacunas ou inconsistncias nos dados. Contudo, os dados disponveis sugerem que a proporo do oramento governamental para a sade (funo oramento de sade) alocada subfuno Cuidados Bsicos tem aumentado continuamente entre os primeiros anos da dcada de 1970 e 2010, tendo passado de 10% para aproximadamente 20%. O aumento superior quando se adicionam aos cuidados primrios a sade pblica e a vigilncia sanitria. Mas a importncia dos gastos em APS varia por nvel de governo. A realocao de recursos em favor da ateno primria ajudou a reduzir a natureza hospitalocntrica do sistema existente nos anos 70 e 80. No obstante, os servios hospitalares continuam representando quase metade da despesa governamental e o gasto com o setor hospitalar subiu continuamente, apesar de uma reduo nas admisses per capita do SUS. Parte desse aumento foi o resultado de investimento em servios de elevada complexidade. Entretanto, os cuidados de mdia complexidade, que constituem o elo entre cuidados primrios melhorados e expandidos e programas de alta complexidade de sucesso, h vrios anos foram identificados como uma das grandes deficincias do SUS (vide, por exemplo, Ministrio da Sade, 2011). Na verdade, internaes e cuidados ambulatoriais especializados receberam pouca ateno durante a implementao do SUS e esse segmento do sistema no consegue, frequentemente, responder ao aumento da demanda gerada pela expanso da APS e ao impact-To crescente de doenas crnicas (Ministrio da Sade, 2011). 20

Alterao da participao no financiamento pelos diferentes nveis de governo


Refletindo a drstica descentralizao das responsabilidades com a proviso de servios, a participao no financiamento pelos diferentes nveis de governo tambm mudou
Figura 2.21 Tendncias da proporo de gastos em cada nvel de governo, 1980-2009
100 Participao no financiamento do SUS 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Fonte: estimativas do autor com base em Ministrio da Sade /SIOPS, Medici (1991), Ministrio da Fazenda/STN (2010).

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19 8 19 0 19 81 8 19 2 19 83 19 84 1985 1986 1987 1988 8 19 9 9 19 0 19 91 19 92 19 93 19 94 1995 1996 1997 1998 2099 0 20 0 2001 2002 20 03 20 04 2005 2006 2007 2008 09
Municipal Estadual Federal

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consideravelmente nas duas ltimas dcadas (Figura 2.21). Durante a maior parte dos anos 80, a despesa federal representava a parte maior dos gastos pblicos (74% em mdia), tendo aumentado para 85% nos anos imediatamente precedentes instituio formal do SUS. Desde ento, a quota federal tem decrescido continuamente, tendo alcanado 45% no final da dcada de 2000. Em contraste, tanto a despesa municipal como a estadual sofreram um aumento contnuo a partir de 1988, representando 28% e 27%, respectivamente, em 2009. Esse aumento antecedeu a emenda constitucional em 2000, mas se tornou mais acentuado a partir dessa data. Essa evoluo no padro de financiamento foi um resultado claro da transferncia de responsabilidades para os governos municipais. Contudo, a estagnao dos nveis de gastos federais tem sido muito criticada pelos analistas e apoiadores do SUS como sendo inconsistente com os objetivos do sistema. Ademais, muitos estados e especialmente municpios atingiram um nvel de contribuio financeira que difcil de aumentar ainda mais e at talvez de manter (vide, por exemplo, Pereira et al, 2006, de Souza e Hamann, 2009 e Macinko, 2011).

Reduzir disparidades regionais nos gastos governamentais


Se bem que a construo do SUS no tenha aumentado tanto o gasto governamental na sade como alguns previam, ela conseguiu reduzir significativamente as disparidades com gastos governamentais entre estados e municpios. Isso foi alcanado por meio de investimentos direcionados para a expanso do sistema de sade em reas do Pas mais com menos acesso, mas tambm com a alterao dos critrios para atribuio de fundos federais e estaduais sade. Com efeito, as transferncias federais estavam cada vez mais direcionadas para os estados mais pobres do Nordeste e do Norte, com cinco dos dez estados que registraram os maiores aumentos do gasto federal localizados no Nordeste e trs no Norte. Nos estados mais ricos do Sudeste, Sul e Centro-Oeste, apenas trs estados obtiveram um aumento do gasto federal (Esprito Santo, Mato Grosso do Sul e Santa Catarina). Consequentemente, a variao do gasto per capita no apenas baixou (Figura 2.22), como tambm a relao entre renda mdia do estado e gasto em sade foi enfraquecendo ao longo do tempo (Figura 2.23). Mesmo assim, permanecem ainda lacunas significativas na despesa, com o gasto per capita oscilando entre aproximadamente R$ 500 no Par, Cear e Maranho e acima de R$ 1.300 no Mato Grosso do Sul, Rio Grande do Sul e So Paulo.
Figura 2.22 Evoluo de gastos em sade do SUS nos vrios estados, 1995-2009.

1995

2009 0 500 1,000 1,500 2,000 2,500 Gasto governamental per capita com a sade 3,000 3,500

Fonte: Couttolenc, 2011b.

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Figura 2.23 Evoluo dos gastos em sade nos vrios estados, 1995-2009.
3,500
Gastos governamentais per capita com sade (R$)

3,000 2,500 2,000 1,500 1,000 500 0

500 1.000 Renda mdia mensal per capita 1995 2009

1.500

Fontes: Couttolenc 2011; IPEAData (do IBGE) para nveis estaduais de renda. Obs.: SUS = Sistema nico de Sade.

Figura 2.24 Gastos privados com sade representam mais de metade da totalidade dos gastos
70 Participao do total de despesas com sade (%) 60 50 40 30 20 10 0

Nota: Dados das Contas Nacionais de Sade da OMS (www.who.int/nha)

O papel do financiamento privado da sade: pagamentos diretos pelos usurios e seguro de sade privado
Embora a construo do SUS no tenha estabelecido quaisquer metas explcitas para gastos privados, previa-se que o sistema de sade suplementar fosse perdendo

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97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09
Gasto privado Despesas pagas diretamente pelo usurio Gastos com planos privados

95 19

19

19

96

46

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Figura 2.25 Financiamento pblico dos gastos na sade em pases seletos, por PIB per capita, 2010
90 % do gasto total em sade financiado pelo governo

80

Tailndia Honduras Bolvia Nicargua

Turquia Polnia Portugal

70

60

Argentina Uruguai Colmbia Rssia El Salvador Peru Malsia China Mxico frica do Sul Brasil Chile

Coreia, Rep.

50 Paraguai Vietn ndia

40

Guatemala Equador

30 800

Filipinas Paquisto 3.200 12.800 51.200

PIB per capita em USD de 2010, escala logartimica


Fonte: Com base em dados das Contas Nacionais de Sade da OMS (http://www.who.int/nha). Obs.: PIB = Produto Interno Bruto.

importncia medida que o sistema nacional de sade se expandia e desenvolvia. Isso no aconteceu. Na verdade, apesar de intenes em sentido contrrio, os gastos privados mantiveram-se estveis nos ltimos 15 anos (de cerca de 57% em 1995 para 54% em 2009) (Figura 2.24). 21 O percentual de despesas diretamente do bolso dos usurios declinou ao longo do tempo, mas ainda representa aproximadamente 30% do total dos gastos em sade, enquanto a porcentagem de gastos com planos privados tem aumentado e se situa presentemente um pouco acima de 20%. Ocorreu tambm um crescimento contnuo no nmero de indivduos com planos de sade privados durante os ltimos 20 anos: em 2009, mais de 50 milhes de brasileiros estavam assegurados por algum tipo de plano de sade. Em consequncia do crescimento contnuo dos gastos privados, a porcentagem do gasto total em sade financiada pelo governo no Brasil significativamente inferior observada nos pases da OCDE e em muitos pares de renda mdia. Por exemplo, na Tailndia, Turquia e Colmbia, que adotaram a cobertura universal de sade nas duas ltimas dcadas, o gasto do governo representa entre 70% e 75% das despesas totais em sade, comparativamente a 45% no Brasil. Embora parte dessa despesa privada no Brasil seja com planos privados de sade que, pelo menos em princpio, fornecem um meio de proteo contra pagamentos diretos elevados, a alta porcentagem de gasto privado tem implicaes importantes para a equidade e a justia tanto do acesso aos servios de sade quanto ao nus do seu financiamento. 22

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Melhorar a governana do sistema de sade


Embora a construo do SUS no tenha articulado metas ou princpios explcitos em termos de governana e responsabilizao, esses conceitos estavam implcitos em muitas das alteraes introduzidas ao sistema de sade pelas mudanas. Para fins deste relatrio, governana diz respeito ao gerenciamento do relacionamento entre as vrias partes envolvidas na sade, incluindo indivduos, famlias, comunidades, firmas, nveis de governo, organizaes no governamentais, empresas privadas e outras entidades que tenham a responsabilidade de financiar, monitorar, prestar e usar servios de sade (Banco Mundial 2004). Os sistemas e instituies que gerem esses relacionamentos podem ter um impacto profundo no desempenho do sistema de sade. Enquanto este relatrio no visa a avaliar de forma exaustiva o governo do sistema de sade no Brasil, ele destaca um nmero de questes onde a construo do SUS tem implicaes significativas na governana. Em primeiro lugar, em que medida o direito universal sade estabelecido pela Constituio de 1998 foi operacionalizado (e pode ser operacionalizado) e quais as principais consequncias legais que esto surgindo associadas a esse fato? Em segundo lugar, em que medida foram desenvolvidas instituies e sistemas adequados para financiamento e coordenao intergovernamental destinadas a responder s necessidades de uma drstica descentralizao de responsabilidades pelos servios? Em terceiro lugar, foram os princpios de participao e voz efetivamente transformados em realidade? Por fim, houve suficiente inovao na forma como os servios so prestados e pagos pelo governo, com vista a garantir a realizao de melhorias em eficincia, eficcia e integrao? 23

Instituio e consequncias do direito sade


A instituio do direito universal sade foi o elemento chave do SUS e o motor que conduziu a ele. Surgiu de movimentos democrticos que levaram democratizao do Pas no incio dos anos 80 e, nesse sentido, foi uma conquista poltica e social e no uma deciso tcnica. O direito sade progredia em duas frentes durante os anos 70 e 80: politicamente, como uma aspirao primordial do movimento de democratizao criado a partir dos ltimos anos da dcada de 1970 e que levou primeira eleio presidencial em 1985 e por fim Constituio de 1988; e tecnicamente, com a incluso gradual na seguridade social de diferentes grupos sociais (trabalhadores rurais e trabalhadores informais) durante os anos 70 para fornecer uma base mais slida para o milagre econmico brasileiro da dcada de 1970. Em meados dos anos 80, vrias Conferncias Nacionais de Sade (em especial a de 1986) reforaram o movimento, tendo sido dispensada a obrigao de prova de contribuinte do sistema de seguridade social para receber cuidados do sistema INAMPS. Por ltimo, tudo isso convergia para a instituio do direito constitucional sade. Porm, por razes de ordem poltica, a deciso de garantir cobertura nacional e gratuita de sade no foi acompanhada de uma discusso sobre os recursos necessrios para apoi-la. O direito sade foi confirmado na legislao bsica do SUS, publicada em 1990 (Lei Orgnica da Sade/Lei 8080 e Lei 8142), que meramente repetiu as declaraes da Constituio de que o Estado proporcionaria as condies necessrias para o seu pleno exerccio, por meio de medidas econmicas e sociais destinadas a reduzir riscos de sade
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e garantir condies para um acesso universal e igualitrio. A extensa legislao publicada nos anos que se seguiram no ofereceu estratgia nem orientao quanto forma de operacionalizar esse direito. Em 2006, o MS publicou a Carta de Direitos da Sade, que finalmente props princpios e normas operacionais explcitos sobre direitos dos usurios sade. Indiretamente, ainda que no formalmente, o direito sade foi operacionalizado por meio de dois princpios gerais: primeiro, com a garantia legal de que qualquer pessoa tem direito a ser tratada gratuitamente no SUS; e segundo, com a expanso da rede pblica de unidades e servios de sade, tornando esses servios acessveis. Na realidade, nenhum desses dois princpios uma condio necessria para garantir o direito sade, uma vez que os servios de sade no precisam ser gratuitos nem ser prestados por um sistema pblico para serem acessveis. Em vrios pases, onde o direito sade tido como garantido e universal, os servios de sade no so gratuitos (so subsidiados) e no necessariamente prestados por um sistema pblico (a cobertura pode ser obrigatria e no proporcionada, como acontece na Holanda). Acresce que, como no oferece uma lista explcita de servios abrangidos (e, consequentemente, fazendo crer que esto cobertos todos os servios de que um doente precisa), o SUS , pelo menos no papel, mais generoso do que a maior parte dos pases desenvolvidos e ricos que regulamentaram e definiram uma lista de servios cobertos e de condies ou circunstncias ao abrigo dos quais esto cobertos. Por exemplo, pases como o Reino Unido e Canad limitam ou priorizam a cobertura de certos procedimentos caros a casos em que o paciente ir, muito provavelmente, se beneficiar deles (segundo um princpio de custo-efetividade). Uma contradio importante, entre o direito universal sade e o implcito acesso a servios de sade, reside no fato de que, apesar de o pacote de servios no estar delimitado, o SUS paga ou reembolsa os prestadores de acordo com uma lista restrita de servios. Tambm improvvel que um pacote de benefcios ilimitados possa ser aplicado de forma sustentada, uma contradio que gerou dois conflitos legais importantes. Primeiro, muitos pacientes tentam obter medicamentos ou tratamentos caros que ainda no esto includos na lista do SUS por meio de ordem judicial. Esses mandatos representam um peso crescente e significativo nas finanas do SUS sem, no entanto, trazerem necessariamente benefcios claros para os pacientes. Eles tambm tendem a criar desigualdades, uma vez que os pacientes ricos provavelmente conhecem melhor as novas tecnologias disponveis em nvel internacional e recorrem ao tribunal para obt-las. Segundo, as seguradoras privadas contestam em tribunal a exigncia de reembolsar ao SUS os custos de servios prestados pelo SUS aos seus beneficirios com base no princpio da cobertura universal. Acresce que a ausncia de uma lista clara de servios e bens cobertos permite, aos provedores, expandir a oferta e o uso de novas tecnologias caras, o que, por seu turno, tem sido uma fonte importante de aumentos de custos. Isso tem sido uma fonte importante de ineficincias e de custos desnecessrios, j que o Brasil tem sido rpido a adotar novas tecnologias e as emprega de uma forma ineficiente. Nos ltimos anos, o SUS tem empreendido esforos considerveis para responder a esses desafios, em particular no que respeita incorporao de novas tecnologias e ao estabelecimento de um dilogo com os tribunais. No primeiro caso, o MS criou uma unidade interna para desenvolver orientaes destinadas a avaliar novas tecnologias e sua

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incluso nas listas do SUS. No ltimo caso, as autoridades de sade esto desenvolvendo um dilogo com os tribunais para garantir que as implicaes tcnicas e de custo de novas tecnologias sero tidas em considerao quando os juzes forem chamados a decidir sobre a pretenso de um requerente.

Instituies de coordenao e financiamento nos vrios nveis de governo


Em consequncia da construo do SUS, a prestao da maior parte dos servios de ateno primria em sade e de quase metade dos servios hospitalares foi transferida para os governos municipais. A descentralizao foi, assim, em grande parte realizada, muito embora o grau de descentralizao de servios e recursos varie substancialmente entre estados. A alterao drstica no financiamento e nas responsabilidades pela prestao de servios para nveis de governos mais baixos exigiu o desenvolvimento de novos mecanismos de coordenao e negociao entre nveis de governo autnomos, tendo em conta, sobretudo, que essa tinha sido uma das grandes deficincias do sistema que precedeu o SUS. Nos primeiros anos do SUS, muito esforo foi investido no desenho e na implementao de legislao bsica e mecanismos de gerenciamento interno, levando constituio de comisses bipartidas e tripartidas em 1993. 24 Com essas inovaes institucionais, a coordenao melhorou e muitos dos problemas de duplicao e fragmentao, da era pr-SUS, foram resolvidos. Esses mecanismos revelaram-se burocrticos e complexos, em que a atribuio pouco clara do poder para tomada de decises conduziu a processos oramentrios e de planejamento ineficientes e a elevados custos administrativos. Em termos de financiamento, os mecanismos de pagamento evoluram com o tempo, tanto nas transferncias intergovernamentais como nos pagamentos a prestadores. No primeiro caso, inicialmente foram feitas transferncias diretamente para os provedores com base no volume de servio (cuidado ambulatorial e internaes); a partir dos primeiros anos da dcada de 1990, ficaram condicionados a um conjunto de requisitos formais administrativos e financeiros, globalmente designado por acreditao de estados e municpios no SUS. Com vista a fornecer incentivos a estados e municpios para implementao ou expanso de polticas e programas nacionais, foram criadas transferncias especficas associadas a programas tambm especficos. Na segunda metade da dcada, assistiu-se a uma profunda alterao nos mecanismos de transferncia, quando se planejaram doaes em bloco para financiar a expanso de cuidados primrios. Foram implementados dois mecanismos paralelos: (i) Piso da Ateno Bsica, baseado num montante mensal per capita para financiar a maior parte dos agora descentralizados programas e atividades de sade pblica; e (ii) pagamento para financiar programas estratgicos de APS, especialmente ESF e Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). 25 No entanto, para fornecer incentivos implementao ou expanso de programas especficos, o MS multiplicou o nmero de mecanismos de pagamento para uma quantidade incontrolvel: em 2002, estavam em vigor mais de 100 mecanismos de transferncia diferentes. Mais recentemente, eles foram agrupados em cinco grandes blocos: Ateno Bsica, Cuidados de Mdia e Alta Complexidade, Vigilncia Sanitria, Assistncia Farmacutica e Gesto do SUS. Porm, subjacente a esses cinco blocos, so mantidos muitos dos mecanismos de pagamento originais como frmulas para composio dos blocos.

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Caixa 2.3 Avaliao da capacidade local para gerenciar responsabilidades descentralizadas


Em 2005-05 foi realizado um levantamento piloto da capacidade dos estados para gerenciar o SUS, sob a coordenao do CONASS (Conselho Nacional de Secretrios de Sade), utilizando o marco conceitual da OPAS para se avaliar as funes essenciais de sade pblica (CONASS e OPAS, 2007). O relatrio, abrangendo cinco estados (Cear, Gois, Rondnia, Mato Grosso e Sergipe), avaliou infraestrutura, capacidade institucional, processos e resultados no desempenho de funes essenciais. Utilizando uma abordagem participativa, mediu o desempenho global em uma escala de 0-1. A escala mdia dos cinco estados foi apenas 0,55, variando entre 0,43 e 0,63. Mas a classificao atingida em funes especficas variou muito mais, mostrando uma ampla diferena no desempenho dos estados. As funes essenciais mais fortes nos cinco estados eram a coordenao (F11) e polticas, planejamento e gesto (F5) enquanto as mais fracas eram a promoo e qualidade da sade (F9), promoo do acesso universal (F7) e recursos humanos (F8) (vide tabela a seguir). A maior parte das funes associadas com resultados (F7, F9) tiveram classificaes baixas, enquanto as referentes a processos administrativos do SUS tiveram melhores notas. Isso no surpresa diante da nfase inicial em processos administrativos e exigncias formais durante a implementao do SUS. Vale destacar que o instrumento foi aplicado a estados menores com capacidade institucional relativamente inferior, embora pelo menos dois deles tenham-se destacado por terem adotado iniciativas interessantes relacionadas com a organizao e a prestao de cuidados de sade nos ltimos anos (Cear e Sergipe); em geral, os resultados do levantamento no so necessariamente representativos da situao e da capacidade da maioria dos estados. Seguindo uma abordagem idntica, este relatrio analisou alguns indicadores de processo que descrevem em que grau os governos estaduais conseguem cumprir as exigncias regulamentares do SUS: (i) estados e municpios que assinam Termos de Compromisso de
Tabela B2.3.1 As funes essenciais da sade pblica e as classificaes do desempenho de 5 secretarias estaduais Funo
F1. Monitorao, anlise e avaliao da situao da sade no estado F2. Vigilncia, investigao, controle de riscos e danos para a sade F3. Promoo da sade F4. Participao social na sade F5. Desenvolvimento de polticas e capacidade institucional para planejamento e gerenciamento pblico da sade F6. Capacidade para regular, supervisionar, controlar e auditar a sade F7. Promoo e garantia de acesso universal e equitativo a servios de sades F8. Gerenciamento, desenvolvimento e formao de recursos humanos F9. Promoo e garantia de qualidade em servios de sade F10. Pesquisa e incorporao de tecnologia em sade F11. Coordenao do processo de regionalizao e descentralizao em sade Classificao final
Fonte: CONASS e OPAS, 2007.

Mdia
0.54 0.64 0.52 0.54 0.71 0.56 0.47 0.38 0.31 0.55 0.79 0.55

Faixa
0.460.59 0.500.76 0.430.67 0.370.70 0.570.86 0.220.70 0.330.58 0.080.55 0.090.51 0.390.80 0.720.91 0.430.63

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Caixa 2.3 Avaliao da capacidade local para gerenciar responsabilidades descentralizadas

Gesto; (ii) documentos de planejamento atualizados (o Plano de Sade Estadual e o documento de Programao Pactuada e Integrada - PPI); (iii) estabelecimento e cobertura de Colegiados de Gesto Regional CGR), uma estratgia recente para reforar a regionalizao; (iv) aprovao de relatrios de gesto anuais (Relatrio de Avaliao de Gesto RAG) pelos conselhos estaduais e municipais de sade; e (v) implementao de um instrumento de contratao com prestadores privados, alm da proporo de prestadores abrangidos. semelhana do sucedido no exerccio do CONASS, foi encontrada uma ampla variao entre estados. Os que melhor se posicionaram nessa rea foram Tocantins, So Paulo, Bahia, Mato Grosso do Sul e Paran, e os piores resultados ocorreram em Piau, Maranho, Roraima e surpreendentemente Rio Grande do Sul. Embora algumas dessas responsabilidades caibam tambm ao nvel municipal, no h dvida de que uma Secretaria Estadual de Sade, slida e ativa, pode apoiar e ajudar os municpios sob sua jurisdio a alcanarem melhor desempenho nas suas funes, especialmente na implementao de regulamentaes do SUS.

(continuao)

Durante a maior parte da dcada de 1990 e nos primeiros anos de 2000, instalou-se um conflito entre transferncias federais incondicionais (fundo a fundo) e transferncias associadas com volumes de servios ou alvos de programas. As transferncias condicionais foram consideradas pelos governos subnacionais como uma interferncia indevida do MS na alocao regional e local de recursos e no gerenciamento do sistema de sade, em um pas onde esses nveis de governo so totalmente autnomos dada a natureza federativa do Estado. Por outro lado, as transferncias condicionais eram vistas como uma estratgia para estimular e orientar a implementao do SUS e de polticas nacionais de sade. Nos primeiros anos da dcada de 1990, medida que o SUS era implementado e regulamentado, a nfase era em transferncias condicionais sujeitas ao cumprimento de critrios administrativos e financeiros pelos estados e municpios para serem acreditados para fins de implementao do SUS. Em meados dos anos 90, comearam as transferncias para ateno primria, incluindo um incentivo varivel associado com metas negociadas de programas e servios e cobertura de programas PACS e ESF. Mais tarde, aumentou gradualmente a proporo de transferncias incondicionais fundo a fundo. Mais genericamente, o processo de descentralizao levantou questes sobre a capacidade dos estados e municpios para desempenharem funes designadas (ver Box 2) e sobre se alguns dos mais de 5.600 municpios, que hoje tm responsabilidade pela prestao de servios de sade, sero ou no demasiado pequenos para obterem economias de escala e escopo no gerenciamento do sistema de sade. Nesse contexto, esto em curso esforos para definir um novo nvel de organizao do sistema redes regionais de sade que se situa entre o nvel estadual e municipal. Essa ideia tem antecedentes que remontam dcada de 1980 e passou a poltica oficial no incio dos anos 2000, quando a Diretriz Operacional de Ateno Sade do SUS (regulaes 01/201 e 01/2002) identificou a implementao de um sistema de sade hierarquizado e regionalizado como um objetivo chave. No incio dos anos 2000, foram definidas redes de doenas especficas (cardiologia, transplantes, queimaduras, cuidados de emergncia), tendo algumas delas sido implementadas com sucesso (por exemplo, SAMU, a rede de cuidados de emergncia). Mais recentemente, o MS vem desenvolvendo e implementando redes com base em diretrizes
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de tratamento para linhas de cuidados especficos, incluindo hipertenso, diabetes, cncer e mortalidade perinatal, existindo tambm iniciativas em curso para constituio de redes regionais organizadas em torno de novas organizaes intermunicipais. 26 Contudo, foram poucas as redes operacionais implementadas at a data, sendo as redes de cuidados integrados um dos maiores desafios para a maior efetividade do SUS e do seu desempenho global.

Participao social e voz


A democratizao do sistema de sade tem sido um dos principais objetivos das reformas de sade, e mecanismos para assegurar a democratizao nos processos decisrios, de planejamento e de avaliao dentro do SUS tem sido uma caracterstica fundamental do novo sistema. No incio dos anos 80, o sistema pblico de sade era no somente centralizado, com pouca participao e poder de deciso em nvel estadual e municipal, mas tambm um reflexo do modelo autoritrio do regime militar, que terminou em 1985. Os conselhos de sade estabelecidos em cada um dos nveis federal, estadual e municipal constituem mecanismos formais para participao e voz da sociedade e incluem representantes das autoridades de sade, de profissionais de sade, de prestadores e de usurios. Porm, a sua efetividade varia enormemente; em muitos casos acabam por ser entidades que se limitam a carimbar documentos ou que ficam cativas de interesses polticos (vide, por exemplo, Paim et al, 2011).

Relacionamento comprador-prestador
Do lado do prestador, nos ltimos 20 anos o modelo de contratao de servios com hospitais privados passou, de forma lenta, mas constante, para a prestao de servios por hospitais pblicos. Essa mudana foi acompanhada por alteraes limitadas na forma como o SUS financia ou adquire servios. No princpio da dcada de 1980, a maioria dos pagamentos a hospitais privados era realizada com base na modalidade fee-for-service (pagamento por cada item de servio prestado), o que originava profundas ineficincias e distores (Medici, 1991). Os provedores pblicos, em contrapartida, eram financiados com base no tradicional oramento. O sistema foi aperfeioado nos primeiros anos da dcada de 1980, com a informatizao do sistema e a adoo de verificaes e controles automticos para identificar erros e fraudes (ver La Forgia e Couttolenc, 2008). Nos casos de internao, a modalidade fee-for-service foi substituda por um eventual mecanismo de pagamento baseado nos procedimentos mdicos (Autorizao para Internao Hospitalar, AIH). Como indicado em La Forgia and Couttolenc (2008), isso representou uma grande melhoria comparativamente ao sistema anterior FFS, que foi sendo gradual e progressivamente distorcida pela ausncia de revises sistemticas e de informaes confiveis sobre preos. Em paralelo com as rodadas iniciais de reforma de pagamentos, ocorreram vrias iniciativas para desenvolver novos modelos organizacionais para prestao de servios. Os esforos iniciais enfocavam na transformao dos hospitais em fundaes pblicas e empresas pblicas. Algumas dessas iniciativas foram implementadas com sucesso, mas revelaram-se difceis de se reproduzir. Mais recentemente, o Estado de So Paulo comeou a contratar organizaes privadas sem fins lucrativos organizaes sociais para prestao de

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Caixa 2.4 O modelo de organizao social no Estado de So Paulo


Com base no marco conceitual da reforma do Estado proposto em 1995 pelo governo federal e legalmente institudo pela Lei Federal 9637 de 1998, a organizao social uma entidade autnoma gerida por uma organizao sem fins lucrativos para prestar servios sociais em nome do estado. A assembleia legislativa do Estado de So Paulo aprovou de imediato uma lei adaptando a lei federal, e o governo estadual iniciou a implementao do novo modelo. Esse foi inicialmente aplicado a 11 hospitais recm-construdos, onde novos gestores (privados) contrataram novos funcionrios com base na lei de trabalho privado (CLT). Seis aspetos principais caracterizavam o novo modelo implementado em So Paulo: i) edifcios e equipamento eram propriedade do Estado; ii) gesto privada com uma organizao social certificada, com experincia em gesto de hospitais; iii) financiamento pblico, mas total autonomia financeira e de gesto; iv) contrato de gesto assinado pelo governo e a OS, com objetivos, diretrizes e metas mensurveis bem determinados; v) funcionrios contratados de acordo com a lei privada; vi) intensa fiscalizao e gesto de contratos por parte da Secretaria Estadual de Sade. La Forgia & Couttolenc (2008) e Mendes & Costa (2005) demonstraram que as OS de So Paulo tiveram um desempenho consideravelmente melhor que hospitais idnticos sob gerenciamento pblico tradicional. A classificao da eficincia tcnica, computada por meio de Anlise por Envoltria de Dados (DEA), era 50% superior, atingindo um nvel de eficincia comparvel a unidades privadas com gesto empresarial (para fins lucrativos). Os indicadores de produtividade e qualidade eram igualmente superiores ao do grupo de controle de hospitais pblicos. Aps o controle de vrios fatores, Matzuda et al, 2008 identificaram alguns fatores chave que contriburam para a diferena de desempenho: um era o forte mecanismo de responsabilizao entre provedor (as organizaes sociais) e comprador (a Secretaria Estadual de Sade) que inclua um sistema de contratao baseado em desempenho; outro era a capacidade dos gestores de contratar e demitir pessoal e assim definir a composio adequada da equipe para o modelo, o que, por sua vez, tinha efeito na motivao dos funcionrios. Mais recentemente (2011), o Municpio de So Paulo utilizou uma estratgia ampla para melhorar a autonomia e a governana nas unidades de sade. Ela inclui o estabelecimento e a contratao de Organizaes Sociais para gerenciar 5 hospitais, 15 centros de emergncia e 5 servios de diagnstico num modelo idntico ao do Estado de So Paulo, a assinatura de contratos de gesto com 327 unidades de APS, a contratao de OS para gerenciar redes regionais e desenvolvimento de Parcerias Pblico-Privadas para a construo, a expanso e o gerenciamento de 4 novos hospitais. O Estado da Bahia tambm criou a primeira PPP na rea da sade com vista concluso das obras e ao gerenciamento do Hospital do Subrbio.
Fontes. Elaborao de autoresr e de La Forgia and Couttolenc, 2008.

servios de sade, tendo outros estados e municpios seguido seu exemplo. Nesse modelo, os gestores do servio tm autonomia considervel, embora com obrigaes contratuais explcitas (ver Caixa 2.4). Mas as preocupaes com governana, remunerao e desempenho das unidades tambm vm aumentando de maneira geral, o que tem se traduzido em novas formas de contratao entre o SUS e hospitais universitrios e hospitais sem fins lucrativos e em nova legislao sobre fundaes pblicas. Ainda que em escala limitada, novos modelos de prestao resultaram em medidas inovadoras de pagamento e contratao. O Estado de So Paulo utiliza, por exemplo,
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contratos com base no desempenho para adquirir servios hospitalares de Organizaes Sociais. O Municpio do Rio de Janeiro est utilizando um modelo idntico para contratar servios hospitalares e cuidados primrios (Clnicas da Famlia). Enquanto o modelo de So Paulo tem sido considerado bem-sucedido, existem menos evidncias quanto ao desempenho em outras partes do Pas. Vale ressaltar que a capacidade de elaborao e monitoramento dos contratos uma limitao frequente. Em geral, inovaes em modelos organizacionais, pagamento de prestadores e contratao so limitadas, mas esses temas esto ganhando espao. Muitas dessas inovaes so promissoras, mas ser importante avaliar cuidadosamente as reformas, analisando o grau em que esto alcanando os resultados previstos e as condies necessrias para uma implementao efetiva. S na posse desses dados que ser possvel tomar decises informadas sobre os modelos que podero ser adequados para as to diversas condies dos estados e municpios do Brasil.

Notas
11 - A Lei 8.080 declara que o setor privado livre de participar na proviso de servios de sade, desde que sejam observadas as normas ticas e regulamentaes governamentais. A lei inclui disposies que permitem ao SUS recorrer a servios privados quando no possa ser assegurada uma cobertura adequada, sendo dada preferncia a organizaes filantrpicas ou outras sem fins lucrativos. A lei probe subsdios ou apoio financeiro de outro tipo concedidos pelo SUS a provedores privados com fins lucrativos. 12 - A ESF foi inicialmente conhecida por Programa de Sade da Famlia (PSF). 13 - O cadastramento na ESF no depende de escolha individual; determinado pelo fato de a rea de residncia de uma pessoa ficar, ou no, dentro da rea de influncia da equipe ESF. Em reas densamente povoadas pode haver mais de uma equipe ESF por instalao de sade, mas, a cada equipe, atribudo um territrio especfico com uma lista das famlias que lhe cabem. Assim, neste relatrio, Cadastrados na ESF significa aquelas pessoas cuja residncia se situa dentro da rea de influncia de um posto ou centro de sade ESF e, por conseguinte, esto na lista de famlias pelas quais essa unidade ESF responsvel. Como acontece com outros servios prestados pelo SUS, no existem taxas de usurio e a maior parte dos medicamentos distribuda gratuitamente. 14 - O programa PACS j abrangia cerca de 16 milhes de pessoas em 1994, antes do lanamento do PSF, sobretudo nos Estados do Cear, da Bahia e do Maranho. Essas reas atingiram um nvel de cobertura elevado (acima de 70%) muito rapidamente (nos primeiros anos de 2000). 15 - Durante 2002-2006, a expanso da ESF ocorreu nos municpios de maior dimenso a um ritmo igual ao de pequenos municpios. O Projeto de Estratgia de Sade da Famlia do Banco Mundial, que tinha por objetivo expandir a cobertura e o reforo da ESF em 187 municpios de grande dimenso (com mais de 100.000 habitantes), pode ter contribudo para esta tendncia (Ministrio de Sade, 2008; Faccini et al. 2006). 16 - Segundo um estudo do MS de 2002, quase 2/3 das equipes profissionais ESF em 2002 tinham sido contratadas por meio de contratos temporrios ou de curto prazo (Ministrio da Sade/ CGPRH e UFMG/NESCON, Agentes Institucionais e Modalidades de Contratao de Pessoal no Programa de Sade da Famlia no Brasil, Relatrio de Pesquisa, Belo Horizonte, Fev. 2002) 17 - Os sistemas nacionais (MS, ME e INAMPS) foram incorporados em um sistema que, por seu turno, foi integrado com os sistemas estadual e municipal.

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18 - A srie de dados sobre gastos do governo em sade no inteiramente consistente ao longo do tempo. Em particular, houve algumas alteraes no tratamento dos gastos governamentais para funcionrios pblicos, militares, hospitais universitrios sob a tutela do Ministrio da Educao. Os dados sobre gastos tambm no refletem os subsdios concedidos ao setor privado. Contudo, estas lacunas e inconsistncias de dados no alterariam significativamente a tendncia global. 19 - Em 2002 ocorreu uma interrupo na srie, devida ao reagrupamento dos muitos mecanismos de transferncia e de pagamento nestes cinco blocos de transferncia. 20 - Alguns estudos revelaram que algumas experincias de sucesso do PSF em municpios de maior dimenso enfatizaram a reestruturao, organizao e acesso a cuidados especializados, baseados na Estratgia de Sade da Famlia (Macinko, 2011 e Giovanella et al, 2009). 21 - Estes dados provm das Contas Nacionais de Sade, conforme reportado pela Organizao Mundial de Sade (www.who.int/nha). 22 - Esta questo discutida mais detalhadamente no Captulo 3. 23 - claro que esses no so os nicos aspetos de governana e responsabilizao relevantes para o setor da sade. Nos ltimos 20 anos, tambm se verificaram medidas importantes destinadas a reforar a proteo do consumidor (e.g. o estabelecimento de PROCON, uma agncia de proteo do consumidor patrocinada pelo governo), melhorar o sistema de monitoria e relato e reforar o Tribunal de Contas, para s mencionar alguns. O relatrio no abrange essas reformas institucionais mais vastas. 24 - Comits bilaterais operam em cada estado e incluem representantes das autoridades sanitrias estaduais e municipais (Secretarias Estaduais e Municipais de Sade); o comit trilateral inclui tambm representantes do Ministrio da Sade. 25 - O financiamento estava associado ao nmero de equipes PSF em funcionamento e cobertura do PACS. Este incentivo foi essencial para a rpida adoo dos dois programas. 26 - Os municpios de Curitiba, Aracaju e Belo Horizonte, por exemplo, tm sido frequentemente citados como modelos interessantes e de sucesso, mas pouco trabalho analtico sistmico tem sido feito sobre o assunto (com exceo de Matzuda et al, 2008, que analisa a experincia de Curitiba). A implementao de redes locais ou regionais de cuidados de sade centradas nestas diretrizes de cuidados o enfoque do projeto em curso QUALISUS-Redes, financiado pelo Banco Mundial (vide Ministrio da Sade 2006 e Banco Mundial 2007).

Referncias
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A CONSTRUO DO SUS TRANSFORMOU O SISTEMA DE SADE BRASILEIRO?

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C APTULO 3

A construo do SUS levou a melhores resultados?

Se bem que a construo do SUS visasse a transformar o modo de financiamento e a organizao do sistema de sade, o objetivo ltimo era o acesso universal aos servios de sade. Esta seo analisa at que ponto esse objetivo foi alcanado. Examina, tambm, o progresso relativo a outros objetivos intermedirios do sistema de sade, em particular a qualidade e a eficincia. Analisa, depois, as conquistas em termos de objetivos finais do sistema de sade: melhoria dos resultados de sade, reduo do nus financeiro com gastos em sade e maior confiana e satisfao com o sistema de sade. Ao faz-lo, esta parte do documento examina as interaes do SUS com o financiamento privado, as tendncias e os padres no volume de servios prestados pelo SUS, a utilizao de servios pelas famlias e os gastos privados diretos. Para alm dos indicadores relacionados com cobertura, esta seo tambm estuda as tendncias em resultados de sade e em que grau as melhorias na sade podem ser atribudas ao SUS, qualidade e eficincia.

Rumo cobertura universal: tendncias no uso de servios de sade


A universalidade um dos princpios bsicos do SUS. Acesso ou cobertura universal significa, normalmente, que todas as pessoas tm acesso a uma gama completa de servios, sem que tenham de passar por dificuldades financeiras indevidas (para alcan-la). Formalmente, a construo do SUS alcanou esse objetivo por decreto: a Constituio e a legislao relevantes definem a sade como um direito e todo cidado brasileiro tem direito a ter suas necessidades de sade supridas pelo SUS. Mas em que medida esse direito formal se traduziu, na prtica, em maior acesso e proteo financeira? Dada a impreciso inerente definio de cobertura universal, essa questo no tem uma resposta fcil. O que deveria ser includo numa gama completa de servios? Em que momento a contribuio financeira para pagamento dos servios se torna uma dificuldade financeira? No existe resposta precisa a essas questes cobertura , inevitavelmente, uma questo de grau. Em todo o caso, podemos pelo menos obter uma imagem parcial de como a cobertura evoluiu, se juntarmos os dados de diferentes fontes sobre utilizao e despesas com sade.

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A construo do SUS levou a melhores resultados?

Cobertura SUS e a persistente fragmentao do sistema de sade


Para se avaliar a cobertura do SUS, a primeira pergunta que tem de ser respondida a quem se destina o sistema? Em 1981, 49% da populao indicava que a Seguridade Social/ INAMPS era a sua fonte regular de cuidados, enquanto outros 19% contavam com o sistema pblico ou servios filantrpicos gratuitos (5% e 14%, respectivamente). 27 Em outras palavras, cerca de 68% da populao dependia dos elementos do sistema que, em 1988, se fundiram no SUS. O resto da populao contava com planos privados de sade (10%) ou pagava do seu bolso os servios prestados principalmente por entidades privadas (20%). . Implcita no princpio da universalidade, que era a pedra fundamental da construo do SUS, estava a noo de que a maior parte da populao que utilizava planos de seguro privado e despesas do prprio bolso (OOPs) iria ser integrada ao sistema pblico. Se for medido com base em fontes regulares de cuidados declaradas pelos prprios, esse objetivo est longe de ter sido cumprido. Na verdade, em 2008, apenas 58% dos indivduos declaram ser usurios regulares do SUS menos do que em 1981 enquanto 26% e 19% dependem primariamente de PPS e de OOPs, respectivamente. 28 Ainda que seja significativo esse declnio na proporo de populao que utiliza os sistemas pblico ou filantrpico como fonte regular de cuidados, o quadro fica menos claro quando se atenta aos padres de utilizao. Da mesma forma que quaisquer usurios habituais do SUS s vezes pagam por alguns servios no setor privado, muitos dos que tipicamente pagam por meio de PPS ou de desembolsos diretos iro ocasionalmente dirigir-se ao SUS. Na realidade, alguns pesquisadores argumentam que quase todos os brasileiros utilizam os servios do SUS em algum momento. Um inqurito de 2003 confere alguma credibilidade a esta opinio: indica que 28,6% dos brasileiros utilizavam exclusivamente o SUS, 61,5% recorriam ao SUS e a outros sistemas, e 8,7% nunca utilizavam os servios SUS (CONASS, 2003). Evidncias mais recentes sugerem que a dependncia do SUS aumentou na ltima dcada, com 60% indicando que utilizam exclusivamente o sistema pblico (Pesquisa CNI e IBOPE, 2012) (Figura 3.1), mas essas diferenas podem, ao menos parcialmente, resultar da forma como as perguntas foram realizadas. As preferncias declaradas pelas famlias condizem com outras evidncias que sugerem que as pessoas recorrem a uma seleo livre (pick-and-choose), dependendo do tipo de servio necessrio e das circunstncias. Por exemplo, dados sobre a fonte de financiamento dos servios utilizados na ltima vez indicam que o SUS a principal fonte, tanto de servios de ateno primria (atividades de trabalhadores comunitrios de sade, imunizaes e alguns procedimentos ambulatoriais) como de servios mais caros (hospitalizao e terapias de custo elevado como quimioterapia, radioterapia e dilise), enquanto o financiamento privado importante para consultas mdicas, cuidados odontolgicos e procedimentos diagnsticos (Figura 3.2). Ainda que o SUS seja usado pela maior parte dos brasileiros em algum momento, o aparente declnio no percentual de quem utiliza o sistema como sua fonte habitual de cuidados significativo. O fato de PPS e OOP continuarem representando uma grande porcentagem dos gastos totais em sade indica que existem lacunas na cobertura do SUS, ou que preocupaes com a qualidade ou convenincia levam aqueles que tm capacidade

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Figura 3.1 A maioria da populao afirma que utiliza apenas ou principalmente o SUS
Apenas usa o setor privado

Usa sobretudo o setor privado

Usa SUS e setor privado

Usa principalmente o SUS

Usa exclusivamente o SUS 0 10 20 30 40 50 60 Porcentagemdas respostas 70

Fonte: Pesquisa CNI e IBOPE (2012)

Figura 3.2 Principal fonte de financiamento da sade por tipo de servio, 2008
100 90 Porcentagem da Populao 80 70 60 50 40 30 20 10 0

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Plano de sade privado

Fonte: IBGE (PNAD 2008).

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para pagar a procurarem solues privadas. Mas qual a natureza dessas lacunas na cobertura ou nas questes de qualidade? Trata-se de uma pergunta da maior relevncia que precisa ser respondida quando se avalia em que grau se atingiu a cobertura universal. Se a incapacidade para pagar pessoalmente os servios (por meio de PPS ou OOP) conduzir a desigualdades significativas no acesso a cuidados necessrios e eventuais resultados de sade, as lacunas na cobertura so uma matria de considervel preocupao. Se, por outro lado, as lacunas forem primariamente em reas com implicaes limitadas na sade e no bem-estar (por exemplo, medicamentos de marca vs. medicamentos genricos ou procedimentos diagnsticos e de tratamento de eficcia limitada), elas podem ter implicaes na eficincia mas so menos preocupantes do ponto de vista de cobertura e equidade. Voltaremos a esse assunto, embora no seja uma questo que possa ficar completamente resolvida com os dados e evidncias disponveis.

Expanso no volume de servios prestados pelo SUS


Considerando-se que a maioria da populao , em algum momento, usuria do SUS, o volume de servios prestados pelas unidades SUS d uma boa indicao do acesso realizado. A expanso da rede de unidades nas ltimas duas dcadas, documentada no captulo anterior, foi acompanhada de um aumento considervel na oferta de servios pelo sistema pblico INAMPS e posteriormente SUS. O nmero de consultas mdicas por pessoa aumentou em 70% (Figura3.3) entre 1990 e 2009 e o volume de procedimentos de ateno bsica aumentou ainda mais de cerca de 2,5 per capita em 1990 para mais
Figura 3.3 Oferta per capita de consultas mdicas, procedimentos de ateno bsica e internaes hospitalares, 1980-2009
9 8 100 7 Consutlas e proc. APS p.c. 6 5 60 4 3 2 20 1 0 1980 1985 1990 Internaes hospitalares 0 2010 Consultas 40 80 120 Internaes hospitalares por mil habitantes

1995 2000 2005 Procedimentos de ateno bsica

Fontes: IBGE (Pesquisas AMS) e MS/DATASUS. Nota: alteraes na lista de procedimentos registradas nos sistemas de informaes do SUS e respectivas definies tornam as comparaes imprecisas ao longo do tempo; o nmero de APS de 1990 vem de uma fonte diferente (IBGE/AMS) e pode no ser estritamente comparvel aos anos posteriores, mas pouco provvel que altere drasticamente a tendncia geral.

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de 8 em 2009. 29 Nos ltimos anos desse perodo, a maior parte desse aumento resultante de uma rpida implementao da ESF. Em contrapartida, a quantidade de hospitalizaes proporcionadas pelo SUS/INAMPS estagnaram em torno de 11,5 milhes, aps terem aumentado e atingido um valor mximo de 14,8 milhes em 1993. Isso significa um ligeiro declnio nas taxas de internaes hospitalares. A composio da prestao de servios do SUS por tipo de provedor tambm mudou substancialmente, refletindo uma evoluo na alocao de recursos em favor de prestadores pblicos e distanciando-se de prestadores privados contratados. Essa situao particularmente visvel no caso de cuidados hospitalares, conforme indicado na Figura 3.4. Vale a pena notar nessa figura que, enquanto as internaes SUS tem ficado relativamente estveis, chegando mesmo a cair entre 1992 e 2009, o setor privado fora do SUS (servindo sobretudo pessoas cobertas por planos privados ou que pagam esses servios diretamente - OOP) duplicou o seu nvel de produo e, em 2005, provia quase o mesmo nmero de internaes que o SUS. Essa situao levanta questes importantes sobre se restries na capacidade dos hospitais do SUS resultaram em racionamento, com os excedentes encaminhados para o setor privado, ou se esto em jogo outros fatores. Os dados administrativos sobre o volume e a composio dos servios so corroborados por dados de pesquisa. Por exemplo, a porcentagem de indivduos que declararam ter procurado alguma forma de cuidado de sade nas duas semanas anteriores ( pesquisa) aumentou em quase 30% entre 1986 e 2008, tendo passado de 11,3% para 14,4%. O tipo de servio usado pelas famlias tambm mudou consideravelmente ao longo do tempo, com visitas preventivas e cuidados dentrios representando uma porcentagem crescente de todas as visitas a prestadores de servios de sade (Figura 3.5). A reestruturao da prestao de servios e o fortalecimento da APS alterou a forma como os brasileiros buscam e usam os servios de ateno sade. At os anos 80, os hospitais eram a fonte de
Figura 3.4 Internaes hospitalares por tipo de prestador, 1981-2009
Nmero de admisses (milhes) 25 20 15 10 5 0 1985 1990 1992 Brasil SUS Privado SUS
Fontes: IBGE (Inquritos AMS) e MS/DATASUS. Nota: a linha Brasil inclui provedores pblicos e privados, prestadores SUS e no SUS; a linha SUS (em azul escuro) inclui a maior parte das internaes em unidades pblicas (a vermelha) e as que so feitas em servios privados sob contrato com o SUS) (SUS Privado, a verde claro). 30

1999

2005

2009

Privado no SUS Pblico

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A construo do SUS levou a melhores resultados?

Figura 3.5 Evoluo da composio dos servios de sade usados pelas famlias
100 Porcentagem de todas as visitas para provedores de cuidados de sade 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1986 Outro
Nota: Dados de PNAD; anlise dos autores

2008 Check-up/ preveno Doena ou acidente

Dentrio

Figura 3.6 Fonte de cuidado por tipo de servio, 1981-2008


100 Porcentagem de visitas a instituies de sade 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1981 Hospital ou Pronto-Socorro 1986 1998 Prtica ou Clnica Privada 2008 Centro ou Posto de Sade

Fonte: IBGE, 2009 (PNAD 2008)

cuidados preferida da maioria dos brasileiros; vinte anos mais tarde, mais brasileiros buscam cuidados em centros e postos de sade (e em menor grau, em prticas e clnicas privadas) como sua principal fonte de cuidados (Figura 3.6).

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Alguma convergncia nas taxas de utilizao entre os estados e grupos socioeconmicos


A gradual equiparao da disponibilidade de servios entre os estados, atingida por meio da reestruturao do sistema hospitalar e da implementao da ESF com um foco nos estados mais pobres, contribuiu para uma reduo das disparidades geogrficas na utilizao (de servios de sade), embora essa imagem no esteja inteiramente clara. Em 2009, todos os estados tinham alcanado taxas de consulta de pelo menos 2,35 per capita ao ano (Figura 3.7). Os aumentos de utilizao foram superiores nos estados de renda baixa, a ponto de a relao entre renda mdia e utilizao ter ficado reduzida (Figura 3.8). No caso das hospitalizaes, grande parte dos estados assistiu a uma diminuio da taxa de internaes (Figura 3.7). No obstante, 90% dos estados atingiram uma taxa de internao dentro do parmetro do MS de 7-9% ao ano (excetuam-se Amazonas, Alagoas e Sergipe) (a mdia nacional em 2008 foi de 9,0%). Essas taxas so bastante inferiores dos pases da OCDE (6,8 e 15,8 respectivamente), mas equivalentes ou superiores s da maior parte dos pases de renda mdia (2,5 e 5,5 no Mxico, por exemplo, e taxas significativamente mais baixas em Tailndia, China e Peru). 31 Tendo havido algumas redues nas disparidades geogrficas em termos de utilizao, a faixa de rendimentos continua sendo um fator significativo na taxas mdias de utilizao entre os estados do Brasil (Figura 3.8). Continuam existindo disparidades acentuadas entre grupos de renda, com nveis mais elevados de utilizao entre os grupos de renda alta. Dados da pesquisa de domiclios indicam, por exemplo, que as taxas de utilizao so em torno de 50% mais elevadas entre os dois decis mais altos do que entre os dois mais baixos (Figura 3.9). Conforme
Figura 3.7 Evoluo da utilizao (de servios de sade) entre os estados brasileiros, 1995-2008

figura continua na proxima pgina

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A construo do SUS levou a melhores resultados?

Figura 3.7 Evoluo da utilizao (de servios de sade) entre os estados brasileiros, 1995-2008 (continuao)
b. Hospitalizaes no SUS

16
Nmero de hospitalizaes no SUS por 100 pessoas
M ar

14 12 10 8 6 4 2 0

Fonte: Elaborao do autor a partir de dados MS/DATASUS data. Estados ordenados por renda mdia per capita (dados IPEA data).

Consultas SUS / capita

h o Pi (22 au 4) Ce ( ar 237 To Bah (30 ) ca ia 5) nt (3 Pe Ser ins 11) rn gi (31 am pe 1) b (3 Ri Pa uco 19) o r Gr a ( an Ala ba 335 de go (3 ) do as 48) No (35 rt 1) Pa e (3 M G r ( 59) at oi 41 o s 4 Am Gro (45 ) az sso 8) M on (4 at o Gr Am as ( 82) os a 49 M so p ( 5) in do 5 Es as G Su 07) p e l ( rit ra 51 o is 8 Sa (5 ) Pa nto 18) ra (5 n 3 4 Ro Acr (60 ) Sa n e 8) d ( nt 61 a C ni 7 at a (6 ) Ri o a gr Ro rin 37) an ra a ( d Ri e ima 67 o d ( 8) de o 68 J Su 9 Di S ane l (6 ) st o iro 97 rit P o au (77 ) Fe lo 9 de (8 ) ra 62 l( ) 1. 06 8)

an

State (income per capita, R$) 1995 2009

Figura 3.8 Taxas de utilizao ainda so mais altas em estados com renda mais elevada (1995-2009)
a. Consultas SUS 7 6 5 4 3 2 1 0 0 1.500 500 1.000 Renda mensal mdia per capita (R$) 1995 2008
figura continua na prxima pgina

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A construo do SUS levou a melhores resultados?

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Figura 3.8 Taxas de utilizao ainda so mais altas em estados com renda mais elevada (19952009) (continuao) b. Hospitalizaes no SUS 18 16 Internaes SUS por 100 pop. 14 12 10 8 6 4 2 0 0 500 1.000 Renda mensal mdia per capita (R$) 1995
Fonte: Elaborao do autor a partir de dados MS/DATASUS.

1.500

2009

Figura 3.9 Os ricos usam os servios de sade mais do que os pobres


20 18
Porcentagem dos que procuram cuidados nas ltimas 2 semanas

100
Porcentagem da populao que usou o SUS nas ltimas duas semanas

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 Decil % dos que buscaram cuidados (2008) % dos que usaram o SUS (2008) - eixo direito % dos que buscaram cuidados (1986) 6 7 8 9 10

16 14 12 10 8 6 4 2 0

Fonte: IBGE, PNAD 2008-2009. Nota: Decil de renda definido relativamente renda mdia per capita do agregado familiar.

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A construo do SUS levou a melhores resultados?

mencionado acima, a populao de renda mais alta est tambm usando o SUS, mas a uma taxa bastante mais baixa do que os que se situam na camada inferior de distribuio da renda..

Rumo cobertura universal: as necessidades de cuidados de sade esto sendo atendidas?


As tendncias e padres na utilizao de servios de sade fornecem uma boa indicao do acesso realizado. Conforme mencionado acima, os ltimos 20 anos assistiram a um aumento constante no uso de muitos tipos de servios de sade, bem como a uma reduo das disparidades geogrficas e socioeconmicas. Porm, as taxas de utilizao em si mesmas no esclarecem devidamente se os indivduos tm acesso oportuno aos servios preventivos, de diagnstico e curativos de que precisam, muito embora esse seja um elemento crtico para avaliar o progresso com vista a melhorar o acesso e alcanar cobertura universal. Uma forma de se olhar essa questo analisando a cobertura de intervenes de sade em uma populao-alvo claramente definida. Pode aplicar-se, por exemplo, as intervenes de sade materna e infantil, tais como imunizaes, cuidados pr-natais e partos em hospitais. Nos casos em que existem dados e a populao alvo foi claramente definida, tambm possvel analisar as taxas de cobertura de rastreamentos de rotina ou de programas de gesto de doenas. Como se demonstra a seguir, houve um aumento e a convergncia da cobertura de intervenes fundamentais de sade materna e infantil no Brasil nas ltimas duas dcadas e atualmente a cobertura praticamente universal; h menos dados sobre a cobertura de rastreamento de doenas e outras intervenes. Uma outra abordagem envolve a anlise das necessidades no atendidas reportadas pelos pacientes. Os dados dos inquritos aos domiclios podem trazer alguma luz a essa questo no Brasil. Indicam uma reduo das necessidades no atendidas reportadas pelos pacientes, bem como uma mudana nas razes declaradas para no utilizarem os servios de sade quando necessrio. Uma das limitaes dessa metodologia problemas de acesso reportados pelos pacientes que as perguntas costumam focar apenas no uso e no no uso dos servios. Porm, muitas experincias de busca de cuidados de sade envolvem uma multiplicidade de prestadores e servios (medicina geral, cuidados de especialistas, servios de diagnstico etc.), com o acesso efetivo dependendo no apenas da disponibilidade de servios, mas tambm da organizao e da coordenao do cuidado, modalidades de encaminhamento etc. O acesso mais difcil de avaliar em relao a esses tipos de servios, mas cada vez mais importante medida que as necessidades de sade bsica so atendidas e o peso das doenas crnicas vai aumentando. Embora limitadas, as evidncias disponveis do Brasil apontam para importantes debilidades no sistema e realam tambm a necessidade de dados mais sistemticos sobre esses aspetos do desempenho.

Cobertura de servios de sade e intervenes especficas importantes


Mesmo antes da expanso da APS pela ESF, a cobertura da imunizao tinha aumentado significativamente (de 76% em 1985 para quase 100% nos primeiros anos de 2000). Essa
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A construo do SUS levou a melhores resultados?

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Figura 3.10 Cobertura de vacinao no Brasil e outros pases em desenvolvimento


Porcentagem da populao imunizada 120 100 80 60 40 20

1980

1985

1990 Brasil UMC LAC

1995

2000

2005

2009

Fontes: MS e Banco Mundial. LAC: Amrica Latina e Caribe; UMC: Pases de Renda Mdia Alta.

tendncia era idntica em muitos pases em desenvolvimento e algo inferior registrada em alguns pases de renda mdia e baixa; por exemplo, ndia, Mxico, Tailndia, Peru e Malsia expandiram a cobertura num ritmo mais rpido. A cobertura de cuidados pr-natais tambm melhorou. Entre 1996 e 2006, a proporo de mulheres grvidas sem qualquer consulta pr-natal baixou de 26% para 1.3% (MS, 2010), o nmero mdio de consultas subiu de 1,2 para 6,2 e o percentual de mulheres com pelo menos quatro visitas durante a gravidez subiu de 76% para 89%, tendo alcanado uma cobertura superior de pases com dados disponveis. No outro extremo, tambm foi reconhecido o sucesso do programa HIV/AIDS, que uma referncia internacional e um dos poucos programas que oferece acesso quase universal a medicamentos e tratamento de AIDS (ver Box 2); mas o sucesso do programa tambm se baseou em uma iniciativa de educao em sade por meio da mdia, que suscitou uma alterao considervel na sade e no comportamento sexual.

Tendncias e padres no uso e no uso de servios


Outro indicador de acesso a proporo de pessoas que declaram no procurar servios de sade quando vislumbram a necessidade de cuidados. 32 Conquanto no tenha havido uma tendncia ntida na no utilizao de servios pelas pessoas que reportam um episdio de doena ao longo da ltima dcada, ocorreu uma alterao importante na importncia relativa das razes para no procurar cuidados. Em particular, o percentual de domiclios que declaram falta de dinheiro (para servios ou transporte) como uma razo para no usarem servios quando precisam baixou ao longo das duas ltimas dcadas,

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Caixa 3.1 Programa brasileiro de HIV/AIDS


O programa brasileiro de combate a HIV/AIDS foi lanado em 1986, em resposta rpida expanso da epidemia no Pas. Nessa poca, o Brasil tinha 1.537 casos reportados, um nmero que mais que duplicava a cada ano. A poltica HIV/AIDS combinava vrias estratgias fundamentais: (i) campanhas informativas na mdia, (ii) amplo acesso ao diagnstico, (iii) distribuio gratuita de medicamentos antirretrovirais a todos os pacientes, (iv) estreita colaborao com ONGs e organizaes de direitos dos pacientes, (v) enfoque e apoio a grupos de alto risco, (vi) negociaes com empresas farmacuticas para reduo de preos com ameaa de quebra de patentes. Os marcos fundamentais do programa so: 1984: Secretaria da Sade de So Paulo adota o primeiro programa de controle de AIDS; Montagnier isola o retrovrus que causa a infeco; 220 casos reportados (prevalncia). 1985: Primeira ONG na Amrica Latina fundada no Brasil (GAPA); 678 casos. 1986: Criado Programa Nacional contra HIV/AIDS; 1.537 casos. 1988: Governo federal inicia distribuio de medicamentos contra infeces oportunistas; 6.029 casos. 1991: MS inicia distribuio gratuita de medicamentos antirretrovirais (ARV); 18.487 casos. 1992: MS lana campanha de mdia de grande alcance; reembolso de tratamentos includo no SUS; 25.186 casos. 1994: Iniciado projeto de apoio do Banco Mundial; 38.015 casos. 1996: Programa lana primeiro consenso nacional para tratamento da AIDS; distribuio gratuita de ARV determinada por lei; 56.605 casos. 1998: Torna-se obrigatria a cobertura do tratamento por seguradoras privadas; MS distribui 11 medicamentos; 91.916. 2001: Brasil ameaa quebrar patentes e negocia reduo substancial nos preos de ARV; 139.573 casos. 2007: Taxa de sobrevida aumenta significativamente no Brasil; MS cria base de dados sobre violaes de direitos de pacientes de HIV/AIDS; 474.273 casos desde 1980. 2008: Brasil investe US$ 10 milhes em fbrica de ARV em Moambique. O programa conseguiu alterar o comportamento sexual por meio de campanhas informativas, alcanou tratamento grtis quase universal, foi lder na negociao para reduo significativa do preo e, por ltimo, controlou a expanso da epidemia e reduziu a respectiva mortalidade (que em 1995 atingiu seu valor mximo de 12,2/100.000 e depois baixou para metade em 1998). Foi reconhecido como um enorme sucesso e uma referncia internacional.
Fonte: Ministrio da Sade (site do Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais).

especialmente entre os que se encontram na faixa mais baixa de distribuio de renda (Figura 3.11). Existem, igualmente, evidncias de que a expanso de infraestrutura e recursos humanos se traduziu em maior disponibilidade de servios, com menos famlias indicando acesso ou transportes como razes para no buscarem cuidados.

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Figura 3.11 Recursos financeiros e acesso como razes para no buscar cuidados de sade, 1986-2008
a. Falta de dinhero 20
% de pessoas que no buscam cuidados e que do como razo a falta de dinheiro

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 Income decile 8 9 10

b. Falta de accesso ou transporte 18


% de pessoas que no buscam cuidados e que do como razo acesso ou transportes

16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 Decil 1986 7 2008 8 9 10

Fonte: IBGE (PNAD 1986 e 2008).

Entretanto, as razes relacionadas com as unidades de sade (falta de funcionrios ou funcionrios pouco amistosos, horrios inconvenientes, tempo de espera) aumentaram, constituindo o principal motivo para no buscar cuidados. Esses dados so indicativos da melhoria no acesso a servios e dos problemas crescentes com a qualidade dos servios e a receptividade (ou expectativas crescentes). Isso tambm est aparente no aumento da quota de
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Figura 3.12 Problemas crescentes para receber ateno sade


8 % de pessoas que buscaram cuidados mas no os receberam 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 Decil 1986
Fonte: IBGE (PNAD 1986 e 2008).

7 2008

10

Figura 3.13 Padres complexos de cuidado e possveis pontos de problemas de acesso


Incio da doena Busca de ateno mdico Recebendo ateno bsica Encaminhamento a especialista Recebendo ateno especializada
Encaminhamento para atenes especializadas adicionais (exemplo, cirurgia)

Atenes especializadas adicionais

Acompanhamento na ateno bsica

Possveis pontos de demora


Source: Authors

domiclios que reportam buscar servios mas no conseguem ter acesso a eles (Figura 3.12). O que sabemos sobre acesso ateno especializada e tempo de espera?
Dados sobre o no uso de servios, resultantes de inquritos aos domiclios ou pacientes, do tipo apresentado acima, podem fornecer informaes importantes quanto aos problemas que dificultam o acesso. Em muitos casos, esses dados so referentes a primeiros contatos em caso de doena ou necessidade (conforme vislumbrado pelos entrevistados). Contudo, conforme ilustrado na Figura 3.13, muitas das necessidades em sade requerem servios e decises clnicas de mltiplos prestadores, podendo consequentemente ocorrer
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problemas de acesso e demora no recebimento de cuidados nas vrias fases desse processo. Diante da significativa diversidade de necessidades em sade e do complexo padro de ateno sade ofertadas aos pacientes, problemas de acesso ao longo dessa cadeia so difceis de captar em simples indicadores. Uma abordagem comum avaliar o desempenho dos sistemas de sade nessa rea, por meio de dados sobre tempo de espera, normalmente para procedimentos eletivos. Efetivamente, o tempo de espera visto como um dos mais importantes problemas do sistema de sade em muitos pases da OCDE (OCDE 2003). Embora no exista nenhum consenso estabelecido sobre o que representa um tempo de espera excessivo, muitos pases adotaram metas para tempos de espera mximos, tendo em conta que uma longa espera altamente impopular e pode trazer consequncias adversas (deteriorao da condio, ansiedade, aumento do custo do procedimento, perda de renda do trabalho, etc.). H muitas evidncias de que um tempo de espera longo fonte de considervel frustrao nos usurios do SUS (vide abaixo). Contudo, h poucos dados sistematizados sobre o tempo que os pacientes tm de esperar por uma consulta/ cuidados especializados. Um estudo recente sobre cuidados oncolgicos, pelo Tribunal de Contas da Unio 2011, representa, consequentemente, um esforo importante para compilar dados sobre demora no diagnstico e tratamento, que ilustram desafios mais vastos no sistema de sade. O cncer , atualmente, a segunda principal causa de mortalidade no Brasil e a demanda por servios de diagnstico e de tratamento est aumentando rapidamente. Utilizando dados administrativos sobre pagamentos por procedimentos de alta complexidade (Apacs) de 2010, o relatrio revela que, em resultado de problemas com acesso a procedimentos de diagnstico e de cuidados especializados, 60% dos doentes de cncer foram diagnosticados numa fase muito avanada (estgio 3 ou 4), reduzindo as perspectivas de tratamento eficaz e de sobrevida. 34 No h dados diretamente comparveis de estudos abrangendo pases mltiplos mas, nos EUA, apenas 7% dos pacientes de cncer foram diagnosticados no estgio 3 ou 4, de acordo com um estudo recente (Legoretta et al, 2004). O problema de diagnstico tardio agravado por atrasos no acesso a tratamento. O relatrio utiliza dados administrativos sobre pagamentos autorizados para radiao e quimioterapia e tambm o registro hospitalar de cncer para avaliar o tempo de espera desde o diagnstico at o tratamento. Os dados referentes a pagamento indicam que o tempo mdio de espera para quimioterapia, em 2010, era de 76,3 dias, com apenas 35,6% de pacientes recebendo tratamento no prazo de 30 dias a contar do diagnstico. No caso de radioterapia, os nmeros correspondentes foram de 113,4 dias e 15,9%. 35 No existem diretrizes nem metas nacionais traadas que possam servir de termo de comparao para esses nmeros. Contudo, como ponto de comparao, o relatrio menciona que no Reino Unido e no Canad a maioria dos pacientes recebe tratamento dentro de 30 dias (99% no RU e 88% no Canad (28 dias)), com um tempo mdio de espera entre 5 e 25 dias, dependendo do tipo de tratamento. O relatrio indica que demoras no diagnstico e no tratamento so inconsistentes com as metas estabelecidas na Lei 8.080 e na Poltica Nacional de Cncer (Portaria GM/MS 2.439/2005). Menciona uma srie de fatores que contribuem para o problema, incluindo a falta de capacidade do sistema, nmero insuficiente de profissionais com qualificaes

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em especialidades relevantes (por exemplo, patologistas), deficincias nos sistemas de referncia e contrarreferncia e taxas de pagamento que, em alguns casos, podem no corresponder aos custos dos servios. 36 Reala ainda a necessidade de mais e melhores dados sobre tempo de espera e resultados (taxas de sobrevida, p.ex.). Outro exemplo de mais um esforo para avaliar as necessidades no atendidas um estudo recente enfocando a demanda por especialistas e procedimentos diagnstico e cirrgico no Rio Grande do Sul (CNM, 2011). O estudo compreendia a coleta de dados sobre todos os casos referenciados e em que o paciente ainda no tinha recebido os servios prescritos. O relatrio indica que para o estado em geral, com uma populao de 10,6 milhes, havia necessidades por atender de quase 500 mil consultas ou procedimentos. 37 Mais de metade delas eram consultas de especialistas (ortopedia e oftalmologia eram as mais importantes), enquanto os procedimentos de diagnstico correspondiam a 30%. No caso de internaes, quase todas as necessidades mdicas no atendidas eram em ateno psiquitrica. Esses problemas so atribudos falta de capacidade fsica, financiamento do estado inferior ao necessrio e deficincias nos sistemas de referncia e contrarreferncia. Dados relativos a listas de espera e acesso a cuidados especializados necessrios so limitados no Brasil. Porm, os dois estudos destacados acima do uma indicao dos desafios que muitos pacientes enfrentam quando navegam pelo sistema de sade e procuram satisfazer suas necessidades mdicas e que em muito explicam os nveis comparativamente elevados de insatisfao com o SUS.

A dimenso da qualidade: a pea que falta no quebra-cabea?


Discusses de cobertura tendem a focar no acesso e no custo dos servios para os diferentes grupos. Mas uma limitao importante desse conceito de cobertura que ele no capta adequadamente o grau em que as melhorias na cobertura dos servios de sade se traduzem em melhores resultados na sade. Em outras palavras, no apenas nos preocupamos com o acesso das pessoas aos servios, mas tambm queremos que esses servios sejam adequados e bem executados para que se realizem os potenciais ganhos em sade. 38 Conquanto o aumento de eficcia fosse um objetivo importante da construo do SUS, no havia um enfoque ou meta explcitos relativamente qualidade. Isso pode, em parte, ser devido ao fato de a qualidade dos servios de sade ser, inerentemente, difcil de medir. Na verdade, a qualidade dos servios no sistema brasileiro de sade s recentemente foi reportada ou monitorada e, mesmo assim, apenas parcialmente. 39 Embora as comparaes de longo prazo sejam difceis, a qualidade tem sido uma preocupao h muito tempo. Por exemplo, um relatrio de 1994 constatou que, no incio da dcada de 1990, havia poucas informaes sistmicas ou avaliaes rigorosas da qualidade dos servios disponveis e que existia um profundo contraste entre servios de alta classe em reas complexas (cirurgia cardaca e transplantes, por exemplo) e qualidade geralmente inadequada nos servios de sade mais utilizados (incluindo ateno materna e infantil) (Banco Mundial, 1994). Entre outros aspetos, o relatrio mencionou (i) quadros de pessoal e padres de trabalho inadequados; (ii) padres inadequados de prescrio e uso de medicamentos; (iii) elevadas taxas de cesarianas; (iv) ausncia de protocolos padronizados

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para tratamento; (v) elevadas taxas de infeco em procedimentos cirrgicos e internaes hospitalares em geral (6,5-15% segundo pesquisas existentes) e taxas de mortalidade (13,9% em hospitais privados com contrato com INAMPS e 6,7% em hospitais pblicos no Rio de Janeiro); (vi) uso limitado de programas de controle de qualidade; e (vii) canais deficientes para denunciar negligncia ou insatisfao do consumidor. Quase quinze anos depois, na sua anlise do setor hospitalar, La Forgia and Couttolenc (2008) concluram que tinha havido lento e limitado progresso, apesar da multiplicao de iniciativas em controle de qualidade. 40 O estudo identificou uma srie de questes de qualidade que aparecem frequentemente e que podem ser agrupadas da seguinte maneira: erros ou atrasos no diagnstico, inobservncia de procedimentos recomendados, falhas em realizar operaes e consultas utilizando procedimentos adequados, erros na seleo e na administrao de tratamentos, erros na dosagem ou no mtodo de utilizao de medicamentos ou em sua administrao, demora desnecessria no tratamento ou na divulgao dos resultados de testes, uso de tratamento incorreto ou inapropriado, no utilizao de tratamentos profilticos recomendados, falta de um sistema de monitoramento, anlise e controle, problemas com disponibilidade e uso de equipamento, falta de um sistema de treinamento de pessoal (La Forgia and Couttolenc, 2008). Outros estudos apontaram preocupaes semelhantes. Por exemplo, um inqurito de 2003 em mais de 1.000 hospitais pblicos e privados no Estado de So Paulo constatou que 52,5% 47,6% pblicos e 53,9% privados no cumpriam os requisitos mnimos para licenciamento, de acordo com padres estaduais e nacionais (CREMESP, 2004) e que 2/3 tinham registros mdicos incompletos. O Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (PNASS) do MS, no seu relatrio de 2005, concluiu que, dos 6.030 hospitais financiados pelo SUS questionados, 40% no responderam e 37% no cumpriam; dos que foram sujeitos classificao, apenas 16% foram considerados provedores de servios de qualidade boa ou superior, enquanto 37% tiveram classificao de inaceitvel ou muito inaceitvel (Ministrio da Sade, 2006b). evidente que as preocupaes com qualidade esto, em parte, relacionadas com desenho deficiente ou fraca implementao de sistemas reguladores e programas de acreditao de qualidade, mas as modalidades de pagamento aos prestadores e as expectativas dos pacientes tambm tm um papel importante. Isso evidente, por exemplo, no caso das elevadas taxas de cesreas no Brasil (vide Caixa 3.2). Mas, h tambm algumas indicaes de melhorias. Por exemplo, um estudo recente utilizou a Ferramenta de Avaliao de Cuidados Primrios para apreciar a qualidade da Estratgia de Sade da Famlia comparativamente abordagem tradicional de prestar servios APS, baseada em unidades de sade, e concluiu que, em todas as funes relativas qualidade consideradas, o PSF era significativamente superior abordagem tradicional (Figura 3.14) (Macinko, 2011; Macinko, Almeida e Sa, 2007). Outros estudos analisaram a hospitalizao por condies que podem ser eficazmente geridas em unidades de ateno primria (elevadas taxas de internao hospitalar para estas condies indicam baixa qualidade na ateno primria). Nos primeiros anos de 2000, a proporo de admisses por condies sensveis APS foi estimada em 27% em Minas Gerais (SES-MG, 2005) e em 30% no Brasil, na sua totalidade (La Forgia and Couttolenc, 2008). Porm, durante o perodo 1999-2007, as internaes por doenas

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Caixa 3.2 Cesreas no Brasil


H muitos anos que a proporo de cesreas no Brasil tem estado entre as mais altas do mundo e, atualmente, a mdia nacional da ordem de 43%. O nmero de cesreas vem crescendo em todas as regies desde os anos 70: de 15% no princpio da dcada de 1970 para 30-35% nos anos 80, 40% no fim da dcada de 1990 e 49% em 2008 (Victora et al, 2011). As taxas de cesreas no SUS permanecem, contudo, muito superiores nos estados ricos das Regies Sudeste e Sul (33-35% contra 28% nas Regies Norte e Nordeste em 2007). A taxa mdia do Brasil mais alta do que em qualquer outro pas e duas vezes a mdia de 22% dos pases de renda alta (OMS, Estatsticas de Sade 2008); muito superior proporo recomendada pela OMS como limite mximo (15%). As cesreas podem ser mais convenientes para mdicos e muitas mes, mas tambm implicam riscos para mulheres e recm-nascidos. O SUS, que responsvel por aproximadamente 80% dos partos, tem tido xito moderado na reduo da tendncia dentro do seu sistema, por meio de alteraes nos nveis de pagamentos (no incio da dcada de 1980) e outras polticas adotadas nos anos 90; a taxa seria provavelmente muito superior se o SUS no tivesse implementado polticas para sua reduo 41 . J no setor privado, a taxa muito mais alta (coberta por planos de sade privados) do que no SUS, sendo superior a 80% 42. Mas os efeitos das polticas do SUS foram efmeros, como demonstra a Figura B3.2.1. Particularmente preocupante o aumento de 44% na taxa de cesreas no SUS a partir de 2000 (aumento no setor privado foi de 32%).
Figura B3.2.1 Taxas de cesreas do Brasil e do INAMPS/SUS, 1970-2009
60 50 40 30 20 10 0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 Brasil 2000 2005 2009 INAMPS/SUS
Fonte: Ministrio da Sade/SVS (2011 e banco de dados DATASUS, ANS (2011)

Porcentagem dos partos

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Figura 3.14 Qualidade da ateno no ESF e nos servios de APS tradicionais, Petroplis, Brasil, 2003
1.0 0.8 Qualidade da ateno 0.6 0.4 0.2 0

so

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ad

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In

Lo

ESF
Fonte: Macinko, Almeida e Sa, 2007.

Tradicional

Figura 3.15 Internaes hospitalares por doenas crnicas, potencialmente evitveis, e cobertura do ESF, 1997-2007 (razes de prevalncia ajustados)
Diabetes DPOC ndice ajustado de prevalncia

AVC

Hipertenso Outras Doenas Cardiovasculares Asma 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 1.05 1.10

Cl

as

sifi

ca

di

Quintil 5 da ESF
Cobertura PSF em quintis. Fonte: Macinko, 2011.

Quintil 4 da ESF

Quintil 3 da ESF

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to

ta

Quintil 2 da ESF

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crnicas sensveis a cuidados ambulatoriais (doena cardiovascular, acidente vascular e asma) caram a uma taxa superior de outras causas de hospitalizao. Alm disso, j foi mostrado que a estratgia ESF est associada com a reduo da proporo de internaes (potencialmente) evitveis (Macinko, 2011), como ilustra a Figura 3.15. Tambm um estudo de Dourado et al, (2011), analisando dados nacionais, regionais e estaduais, constatou que uma maior cobertura do PSF em nvel estadual estava associada com menos internaes hospitalares por condies sensveis APS (CSAPS), depois de controle por outros variveis.

Eficincia do sistema de sade


O conceito de eficincia diz respeito relao entre insumos e resultados ou produtos. Ao nvel mais amplo, um sistema de sade eficiente aquele que produz os maiores progressos para um determinado nvel de gastos. Diante das diversas influncias sobre resultados da sade, difcil determinar a eficincia nesse nvel elevado (macro). Consequentemente, as avaliaes da eficincia tendem a enfocar em elos especficos da cadeia, desde gastos a resultados, incluindo em que medida os recursos so adequadamente alocados a programas ou intervenes (eficincia alocativa) e em que grau se obtm o maior volume e qualidade de servios de sade face aos insumos disponveis (eficincia tcnica). No havendo, contudo, metas explcitas relativamente eficincia, esperava-se que a construo do SUS melhorasse a eficincia do sistema de sade por meio de uma srie de medidas, incluindo maior integrao e coordenao, enfoque redobrado em ateno primria, reforma do sistema de pagamento dos prestadores de servios e fortalecimento da governana e da responsabilizao. Como mencionado, muitas destas reformas especficas, em particular nas reas de pagamento a prestadores e governana, s foram parcialmente implementadas. Dessa forma, embora se possam esperar ganhos em eficincia devido ao fortalecimento da ateno primria, esses ganhos sero, provavelmente, relativamente pequenos.
Figura3.16 Distribuio da despesa com sade por funo, nos pases da OCDE, 2007
Servios pblicos, 7% Insumos mdicos, 21%

Internaes, 29%

Cuidados de longo prazo, 12%

Ateno ambulatorial, 31%

Fonte: OECD, Health at a Glance 2011.

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H poucos indicadores de eficincia disponveis durante um perodo de tempo longo no sistema de sade do Brasil. Os poucos estudos sobre esse assunto so transversais e enfocam em aspetos particulares da eficincia. Alguns indicadores disponveis e uma anlise da literatura existente podem, porm, fornecer evidncias diretas e indiretas de que o SUS e o setor da sade do Brasil, de uma forma geral, operam com nveis baixos de eficincia. , contudo, difcil tirar concluses sobre tendncias ao longo do tempo

Eficincia na alocao
Foram realizados poucos estudos sobre eficincia na alocao de recursos no sistema de sade brasileiro. Sees anteriores demonstraram que houve uma realocao dos gastos do governo em favor dos cuidados primrios, tendo a porcentagem dos recursos atribuda APS aumentado de 10% nos anos 70 para cerca de 20% em 2010, enquanto a ateno de mdia e alta complexidade continua representando o percentual mais elevado de gastos. As alteraes na alocao de recursos tem colocado o Brasil mais em sintonia com os pases da OCDE, onde as internaes (incluindo de longo prazo) representam 42% dos gastos em sade (variando entre 52% e 34%) e os cuidados ambulatoriais (incluindo cuidados primrios e secundrios) 31% (indo de 23% at 46%) (figura 3.16).43

Tecnologia mdica e eficincia na alocao em nvel de instalao


O Brasil abraa com entusiasmo as tecnologias mdicas. Porm, uma proporo substancial de equipamento de complexidade elevada adotada sem a devida considerao de suas implicaes para os custos, a qualidade e a eficcia do cuidado. Em 2002, o Brasil, em sua totalidade, tinha uma densidade de scanners de tomografia computadorizada (TC) e de ressonncia magntica (MRI) mais alta do que a do quartil mais baixo dos pases da OCDE 44 e prxima da de um grupo de cinco pases ricos, que tm uma utilizao relativamente baixa de tecnologia mdica e um sistema estabelecido para regular a adoo de nova tecnologia (Frana, Reino Unido, Canad, Austrlia e Holanda) (Figura 3.17a e Figura 3.17b). Na ltima dcada, o aumento de densidade desses dois equipamentos foi mais rpido no Brasil. A disponibilidade desses equipamentos no SUS muito inferior sua disponibilidade no Brasil como um todo, porque a maior parte dessa tecnologia oferecida pelo setor privado (no para o SUS), em que a oferta muito maior do que na maioria dos pases da OCDE. Alm disso, a alocao de equipamento mdico de alto custo no Brasil muito pouco racional e eficiente: uma anlise da sua densidade, por municpio, em 2002, revelou que dos 100 municpios com densidade mais alta de equipamento, 70% tinham menos de 30 mil habitantes e possuam densidades mais de dez vezes superiores dos pases da OCDE (Couttolenc et al, 2004). Isso significa que uma porcentagem substancial de equipamento de alto custo est instalada em municpios que no possuem nem dimenso, nem atribuio (dentro do sistema de sade) para os acolherem. Mas como demonstram as evidncias da literatura, a oferta de equipamentos de diagnstico tende a gerar demanda por ela, a um custo mais alto para o sistema de sade. A oferta do SUS est em conformidade com os parmetros do MS, sendo relativamente mais alta do que na maior parte dos pases de renda mdia alta (tipicamente o quartil inferior da OCDE, como indicado nas figuras). Ainda no est em vigor um sistema estabelecido para regular

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Figura 3.17a Densidade comparativa de scanners TC


a. Scanners TC Nmero de scanners TC por milhes na populao 25

20

15

10

1985

1992

1999

2009

Fontes: IBGE (pesquisas AMS), Dados sobre Sade da OCDE, IBGE 2009b.

Figura 3.17b Densidade comparativa de MRI (por milho)


b. MRIs 12 Nmero de MRIs por milhes na populao 10 8 6 4 2 0

1985

1992

1999 OCDE (todos) OCDE (5) OCDE (Q1)

2009

Brasil SUS Parmetros do Ministrio da Sade

Fontes: IBGE (pesquisas AMS), Dados sobre Sade da OCDE (2010), IBGE 2009b.

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e organizar a adoo e a oferta de tecnologia mdica, embora o MS tenha implementado iniciativas parciais, tais como a criao de um departamento especfico e o financiamento de alguns estudos sobre a questo. Outro indicador da oferta e do uso de insumos tcnicos o nmero mdio de testes de diagnstico por consulta mdica. Aumentou 80% entre 1995 e 2008, de 0,1 para 0,18 (Fonte: MS/DATASUS). Alguns estudos indicam, contudo, que cerca de 60% dos testes de diagnsticos eram desnecessrios e inteis: o que revelam podia ser obtido por meio de um simples exame dos pacientes. Alm disso, eles oferecem pouco valor agregado ao diagnstico e ao tratamento (Santos Jnior, 2006). Isso reflete, tambm, o j mencionado uso reduzido de protocolos de tratamento no Brasil.

Eficincia hospitalar
A eficincia nos cuidados hospitalares pode ser medida de vrias formas: taxa de ocupao de leitos, produtividade dos funcionrios, uso de infraestrutura hospitalar etc. Uma srie de estudos a partir de 2008 indica que a maior parte dos hospitais brasileiros funciona com um baixo nvel de eficincia (La Forgia and Couttolenc, 2008). Utilizando uma Anlise por Envoltria de Dados (DEA) em uma amostragem de 428 hospitais, os autores concluram que a classificao mdia de eficincia tcnica em 2002 era de somente 0,34 numa escala de 0 a 1, o que significa que o hospital mdio podia aumentar em trs vezes a sua produo, caso fosse to eficiente como o mais eficiente da amostragem. Os hospitais pblicos eram menos eficientes do que os privados (com uma nota mdia de 0,29 comparativamente a 0,39), mas ambos eram, em mdia, bastante ineficientes. Os principais fatores que contribuem para a ineficincia so: pequena escala das operaes, uso elevado de recursos humanos e baixa utilizao da capacidade instalada e dos recursos tcnicos. O modelo de governo e os mecanismos de pagamentos tambm tiveram impacto na eficincia.
Figura 3.18 Taxa de ocupao de leitos em hospitais SUS, 1992-2010
60 Porcentagem de todos os leitos ocupados 50 40 30 20 10

92

93

94

95

96

97

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Fonte: MS/DATASUS. O nmero diz respeito a todos os hospitais SUS; a taxa para hospitais de cuidados agudos cerca de 10 pontos percentuais mais baixa.

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A maior parte dos hospitais brasileiros so demasiado pequenos para operarem eficientemente: 65% tm menos de 50 camas e apenas 13% tm 100 camas ou mais, sendo que tanto a literatura internacional, como o estudo brasileiro, indicam que, para ser eficiente, um hospital deve ter mais de 200 camas. O grande nmero de pequenos hospitais no Brasil , em certa medida, o resultado de uma poltica deliberada do SUS de oferecer acesso ateno hospitalar em cidades menores, com a construo de um grande nmero de pequenos hospitais municipais: entre 1985 e 1999, foram construdos em torno de 1.200 novos hospitais pblicos sobretudo municipais tendo a dimenso mdia baixado de 94 leitos para 55 (IBGE, pesquisas AMS). Conforme demonstrado por La Forgia and Couttolenc (2008), a taxa mdia de ocupao de leitos (TOL) no Brasil muito baixa e uma fonte importante de ineficincia e desperdcio. Nesse estudo, a TOL nos hospitais SUS era de 37% para hospitais de tratamento intensivo e 45% para todos os hospitais (comparativamente ao nvel recomendado pelo MS de 75-85% e a mdias internacionais em torno de 70-75%). Muitos hospitais tinham uma taxa de ocupao abaixo de 25%. Como indicado na Figura 3.18, a baixa TOL um problema em hospitais do SUS h muito tempo, embora tenha melhorado gradualmente nos anos 2000. Os recursos tcnicos hospitalares tambm esto subutilizados. Por exemplo, o nmero mdio de cirurgias executadas por sala de operaes no Brasil era de 0,66 por dia til (La Forgia and Couttolenc 2008); isso significa que as salas de operaes no tpico hospital brasileiro esto desocupadas 85% do tempo. Esse baixo uso da infraestrutura e dos recursos existentes encobre duas realidades muito diferentes: um pequeno nmero de grandes hospitais de referncia intensamente utilizado, frequentemente com longas filas e salas e corredores lotados, enquanto os pequenos hospitais a grande maioria , mal so utilizados. Como a maior parte dos brasileiros tende a evitar pequenos hospitais e buscar cuidados em grandes unidades regionais, a poltica de alargar o acesso, por meio de uma imensa rede de pequenos hospitais, tem-se revelado ineficaz e dispendiosa. No claro se a TOL tambm foi afetada pela expanso e reforo da APS em meados da dcada de 1990 e pelo teto definido para internaes, uma vez que foram construdos, ao mesmo tempo, cerca de 500 novos hospitais, quase todos de pequena dimenso. Alm disso, parte da ineficincia dos hospitais resultado de uma ateno primria ineficaz e de mecanismos de encaminhamento deficientes. Dois estudos, por exemplo, estimaram a proporo de admisses hospitalares para condies sensveis a cuidados ambulatoriais, dentro do SUS, em aproximadamente 30%; em contrapartida, estudos na Espanha e nos EUA obtiveram porcentagens bastante inferiores (8-18% e 13-16%, respectivamente) 45 . O uso de infraestruturas hospitalares para internaes desnecessrias est nitidamente relacionado com a ausncia de redes de cuidados de sade eficazes e em bom funcionamento, descritas na Seo 3.5 acima.

Melhorar os resultados na sade: qual tem sido a contribuio do sistema de sade?


Uma das grandes preocupaes da construo do SUS era garantir um amplo acesso a servios de sade efetivos. Como foi dito na seo introdutria deste relatrio, o objetivo final dos sistemas de sade melhorar o nvel e a distribuio dos resultados de sade,
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Figura 3.19 Tendncias de longo prazo na expectativa de vida e na mortalidade infantil


Expectativa de vida ao nascer, em anos 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1960 1970 1980 1985 1990 Expectativa de vida 1995 2000 2005 Mortalidade infantil 2009 SUS 140 120 100 80 60 40 20 0 Taxa de mortalidade infantil por 1.000 nascidos vivos (direita)

Fonte: IBGE e MS/SVS.

Figura 3.20 Tendncias na mortalidade na infncia ( 5 anos) e na mortalidade por diarreia aguda ( 5 anos), 1990-2008
60 Nmero de mortes por 1.000 nascimentos 50 40 30 20 10

1990

1995 Mortalidade na infncia

2000 2005 200708 Mortalidade por diarreia aguda

Fonte: MOH/SVS/SIM para Mortalidade por Diarreia e Estatsticas de Sade da OMS (WHO, 2010b) para mortalidade infantil.

garantir um financiamento da sade equitativo e acessvel e alcanar altos nveis de receptividade e satisfao. Embora a legislao que instituiu o SUS no tenha definido nenhum alvo especfico para resultados de sade, previa-se que a reforma contribusse para melhorias nos resultados de sade e na reduo das desigualdades. Os dados disponveis sugerem que muitos dos resultados de sade melhoraram realmente ao longo dos anos e que ocorreu igualmente uma convergncia de resultados entre as vrias reas geogrficas e grupos socioeconmicos.

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Tabela 3.1 Desempenho relativo dos resultados de sade no Brasil e em pases comparveis, 1985-2009 Pas/Grupo
Brasil Amrica Latina e Caribe Pases de Renda Mdia China e ndia Melhor desempenho no grupo

Expectativa de Vida (EV)


15.5 7.1 6.1 11.1 16.5

Mortalidade Infantil (MI)


71.3 33.2 28.5 60.5 76.3

Fontes: IBGE (2004b) e Ministrio da Sade S/SVS, Banco Mundial (WBI)

Figura 3.21 Razo de Mortalidade Materna, Brasil e LAC, 1990-2009


160 Nmero de mortes maternas por 1.000 nascimentos com vida 140 120 100 80 60 40 20 0 1990 1995 Mdia da Amrica Latina e Caribe Estimativa do Ministrio da Sade 2000 2005 2009 Estimativa do Banco Mundial Reportado

Fontes: Ministrio da Sade/SVS (2011 e anos anteriores), Banco Mundial 2011 (Indicadores WDI).

Os resultados da sade melhoraram, com algumas reservas


Primeiro, a expectativa de vida ao nascer aumentou em 9,8 anos ou 15,5% 46, passando de 63,3 anos em 1985 para 73,1 em 2009 (Figura 3.19). Segundo, a Taxa de Mortalidade Infantil teve um declnio de 71,3%, baixando de 60,3 para 17,3 por 1.000 nascidos vivos. A mortalidade infantil (mortes de crianas com menos de 5 anos por 1.000 nascidos vivos) baixou em 57,6% entre 1990 e 2008, e a mortalidade por diarreia aguda entre crianas abaixo de 5 anos tambm caiu 71,5% entre 1990 e 2007 (de 12,3 para 3,5, ver Figura 3.20). De acordo com as projees do MS, o Brasil deve alcanar as Metas de Desenvolvimento do Milnio relacionadas mortalidade infantil e na infncia trs anos antes da data limite de 2015 (MS, 2010). Comparando o progresso nos indicadores de resultados com outros pases, obtm-se informaes adicionais sobre o assunto. A partir de 1985, o Brasil registrou progresso a uma taxa mais acelerada do que muitos outros pases: com respeito expectativa de vida e mortalidade infantil, o progresso processou-se a um ritmo duas vezes superior da mdia dos

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pases da Amrica Latina e do Caribe (LAC) (Tabela 3). Entre pases selecionados com nvel de renda semelhante47, apenas a Turquia e o Peru elevaram a expectativa de vida e reduziram a mortalidade infantil mais rapidamente (cerca de 16,5% para EV e 76% para MI). J outros indicadores do uma imagem menos positiva. Para a mortalidade materna, os nmeros oficiais indicam uma razo elevada e estagnada nos ltimos 20 anos, cerca de 50 por 100 mil nascidos vivos, em um pas onde mais de 90% dos nascimentos ocorrem em ambiente hospitalar. Em comparao com outros pases, a razo corrigida do Brasil est abaixo da mdia da LAC, mas duas vezes, ou mais, superior de Chile e Turquia (26), Malsia (31), China ou Rssia (38-39) 48 . pouco provvel que o Brasil cumpra a MDG referente mortalidade materna (35/100.000). Contudo, estudos especficos sugerem que a estagnao aparente da RMM , de fato, o resultado de melhor identificao e cadastro das mortes maternas. 49 Estimativas corrigidas baseadas em tcnicas de regresso, quer do MS, quer do Banco Mundial, mostram redues significativas ao longo dos ltimos vinte anos, de 140 para 75 por 100.000 nascidos vivos (MS/DASIS/SVS ver Figura 3.21). 50 Porm, a RMM permanece relativamente alta. Algumas causas evitveis de mortalidade e morbidade esto em ascenso. Dengue e malria, por exemplo, flutuam bastante de ano para ano, sem mostrar sinais de um controle efetivo. A mortalidade por acidentes de trnsito baixou entre 1996 e 2000, mas permaneceu estvel ou aumentou a partir de ento, em torno de 18,5 por 100.000 (MS, 2010). A mortalidade por homicdio, na verdade, duplicou, de 14 em 1980 para 28 por 100.000 em 2006, tendo baixado ligeiramente a partir de ento.

Reduo de desigualdades nos resultados de sade


Expectativa de vida, mortalidade infantil e outros resultados melhoraram substancialmente em todos os estados, mas em ritmos bastante diferentes. As desigualdades geogrficas nos resultados de sade foram reduzidas consideravelmente, sendo os estados do Nordeste (Cear, Rio Grande do Norte, Bahia, Pernambuco e Piau) os mais beneficiados. Esses eram os estados com os valores iniciais mais baixos. Os ganhos em expectativa de vida foram variveis, de 6,2 anos em Pernambuco a 3,3 no Amap, com uma mdia de 4,6 (Figura 3.22a). O desvio mdio na expectativa de vida baixou de 2,35 anos para 1,90. Permanecem, contudo, desigualdades significativas na situao de sade. O mesmo se aplica mortalidade infantil, embora os estados com melhor desempenho no sejam exatamente os mesmos (Figura 3.22b). A reduo do desvio mdio foi ainda superior: de 14,49 para 6,05 por 1.000 nascidos vivos. As regies mais pobres do Nordeste e do Norte apresentaram as maiores redues, embora continuem tendo taxas mais elevadas. A cobertura de vacinao praticamente total de crianas em todas as regies, melhorias na nutrio infantil (mais pronunciadas no Nordeste), a implementao e a cobertura do ESF (superior nas reas mais pobres) e outros programas que deram prioridade a regies e grupos de populao pobres contriburam para essa tendncia, como apontado neste relatrio. A Figura 3.24 tambm ilustra essa tendncia de convergncia entre as diversas regies. A diferena entre as regies com as TMI mais altas e mais baixas Nordeste e Sul baixou de 3:1 para 2:1 durante o perodo. As disparidades nos resultados de sade foram reduzidas no s por regies geogrficas, mas tambm por grupos socioeconmicos. Por exemplo, a Figura 3.25 mostra que a

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M M ar
Expectatida de vida em anos 10 20 30 40 50 60 70 80 0

ar an
30 40 50 60 70 80 90

an

Nmero de mortes por 1.000 nascimentos

Fonte: Couttolenc, 2011b.

10

20

Fonte: Couttolenc, 2011b, extrado de dados de MS/DATASUS.

Expectativa de vida

1995 2009

Figure 3.22a Evoluo da expectativa de vida nos estados, 1995-2009

Estado (mdia de renda per capita, R$)

Mortalidade infantil

Figure 3.22b Reduo da Taxa de Mortalidade Infantil nos estados, em %, 1994-2007

Estados (mdia de renda per capita, R$) 1994 2007

h o Pi (2 au 24 Ce (2 ) ar 37 ) To Bah (30 ca ia 5) nt (3 Pe Se ins 11) rn rgi (3 am pe 11 bu (3 ) Ri o Pa co 19) Gr an A rab (335 de lag a ( ) do oa 348 No s (3 ) rte 51 ) Pa (35 r 9) M G at o (4 o i 14 G Am ros s (4 ) 5 M az so 8) at on (48 o Gr A as 2 os m (4 ) s a M o d p 95) in o (5 Es as Su 07 p Ge l ( ) rit ra 51 o is 8) Sa (5 n 1 Pa to 8) ra (53 n 4 ) Sa Ro Acr (608 nt nd e ( ) a C n 61 at ia 7) Ri a ( o Gr Ro rin 637 an ra a ( ) Ri de im 678 o d a( ) de o 68 S Di S Jan ul (6 9) st ei 9 rit o ro 7) o Pa (7 Fe u 7 de lo 9) ra (86 l ( 2) 1. 06 8) h o Pi (2 au 24 Ce (2 ) ar 37 ) To Bah (30 ca ia 5) nt (3 Pe Se ins 11) rn rgi (3 am pe 11 bu (3 ) Ri o Pa co 19) Gr an A rab (335 de lag a ( ) do oa 348 No s (3 ) rte 51 ) Pa (35 r 9) M G at o (4 o i 14 G Am ros s (4 ) 5 M az so 8) at on (48 o Gr A as 2 os m (4 ) s a M o d p 95) in o (5 Es as Su 07 p Ge l ( ) rit ra 51 o is 8) Sa (5 n 1 Pa to 8) ra (53 n 4 ) Sa Ro Acr (608 nt nd e ( ) a C n 61 at ia 7) Ri a ( o Gr Ro rin 637 an ra a ( ) Ri de im 678 o d a( ) de o 68 S Di S Jan ul (6 9) st ei 9 rit o ro 7) o Pa (7 Fe u 7 de lo 9) ra (86 l ( 2) 1. 06 8)

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Figure 3.23 A ligao entre resultados de sade e renda mdia, em nvel estadual
Expectativa de vida 78 76 Expectativa em anos 74 72 70 68 66 64 62 60 0 500 1,000 Renda mdia mensal per capita 1995 2009 1,500

Nmero de mortes por 1.000 nascimentos

Mortalidade Infantil 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 500 1,000 Renda mdia mensal per capita 1994 2007 1,500

Fontes: Ministrio da Sade, dados do DATASUS referentes expectativa de vida e mortalidade infantil; IPEAData do IBGE para as rendas estaduais.

reduo das disparidades na TMI foi muito superior entre grupos de renda baixa, contribuindo para um movimento de convergncia dos diferentes grupos de renda para cerca de 20/1.000, em meados da primeira dcada de 2000..

O SUS contribuiu para melhores resultados na sade?


Embora as melhorias e a reduo das desigualdades nos resultados de sade sejam boas notcias, importante ressaltar que esses ganhos so, pelo menos em parte, atribudos a desenvolvimentos fora do sistema de sade: acesso a gua potvel e saneamento,
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Figura 3.24 Tendncias regionais na mortalidade infantil, 1997-2007


55 Nmero de mortes por 1.000 nascimentos 50 45 40 35 30 25 20 15 10 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Nordeste Norte Brasil Centro-Oeste Sudeste Sul

Fonte: Rocha, 2001, com base em dados MS/DATASUS.

Figura 3.25 Tendncias na mortalidade infantil por grupo de renda, 1990-2006


Nmero de mortos por 1.000 nascimentos 10

0 1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

Menos que meio salrio mnimo De meio a um meio salrio mnimo De um a trs salrios mnimos

De trs a cinco salrios mnimos Cinco ou mais salrios mnimos

Fonte: IBGE (pesquisas PNAD). MW significa salrio mnimo brasileiro, atualmente de USD 300.00.

alimentao e educao de qualidade e a situao econmica das famlias. 51 O fato de quase um quarto de a populao estar coberto por plano privado e outros 15% no utilizarem o SUS como a sua fonte regular de cuidados complica ainda mais o quadro. Por ltimo, um nmero de programas de sade pblica de base ampla, que s esto

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parcialmente associados construo do SUS, tambm contribuiu para as melhorias. Isso inclui, por exemplo, um programa do MS para promoo da amamentao, que teve incio em 1981. Em consequncia desse programa, a amamentao teve um grande impulso, com a durao mdia da amamentao passando de 2,5 meses em meados da dcada de 1970 para 14 meses em 2006-07 (Victora et al, 2011). Qual foi, ento, a contribuio da construo do SUS para a melhoria dos resultados de sade? difcil responder, com segurana, a essa pergunta, tendo em conta que as mudanas foram implementadas em todo o Pas e levando em considerao os problemas de qualidade e consistncia dos dados administrativos. Existem, porm, algumas evidncias convincentes, provenientes de estudos sobre mortalidade evitvel e de avaliaes da estratgia de sade da famlia, de que o SUS teve um papel importante na melhoria dos resultados de sade.

Redues na mortalidade evitvel


Uma forma de tentar identificar a contribuio do sistema de sade para a melhoria dos resultados de sade analisar as tendncias da mortalidade evitvel (ou por causas especficas) ou seja, mortes que podiam ter sido evitadas com cuidados de sade oportunos e eficazes. Essa abordagem est baseada em dados de cadastros nacionais de bitos que registram a causa da morte com base em critrios padronizados de classificao de doenas. 52 A mortalidade decorrente de condies especficas , ento, definida como evitvel e isso permite uma anlise das tendncias e padres (por exemplo, variao entre pases ou regies) da mortalidade que podia ter sido evitada. O fundamento dessa anlise que as melhorias ou diferenas espaciais na cobertura efetiva do sistema de sade, ao longo do tempo, estaro refletidas em dados sobre mortalidade evitvel. 53 Existem vrios estudos sobre a mortalidade evitvel no Brasil que sugerem que o SUS desempenhou um papel importante na melhoria dos resultados. Por exemplo, Malta et al (2010) analisa as tendncias na mortalidade infantil evitvel (crianas com menos de 1 ano) durante o perodo de 1997-2006. Encontram um declnio significativo tanto nas mortes evitveis (37%) como nas mortes por causas mal definidas (75%, indicando melhora no acesso aos servios de sade), enquanto a mortalidade por outras causas permaneceu estvel (uma reduo de 2,2%). provvel que esses valores sejam, pelo menos em parte, causados por melhorias na cobertura e na qualidade do sistema de sade. Por exemplo, a morte por pneumonia baixou em 52,7%, sendo provvel que a ateno primria eficaz tenha desempenhado um papel importante. Contudo, outros fatores, em particular melhorias nas condies de vida e intervenes de sade pblica que impactam na incidncia de diferentes condies de sade, provavelmente tambm tiveram o seu papel. Embora o estudo apresente um quadro positivo do sistema de sade global, ele tambm aponta um aumento de 28% na mortalidade evitvel mediante cuidados pr-natais adequados. Isso difcil de reconciliar com melhorias na cobertura de cuidados pr-natais, mas os autores especulam que a responsabilidade pode estar na fraca qualidade da ateno pr-natal. 54 Na mesma linha, Abreu et al (2007) estuda as tendncias da mortalidade evitvel para crianas e adultos entre 1983 e 2002, usando dados de 117 municpios. Comparando os perodos de 1983-1992 e 1993-2002, encontram uma reduo considervel em
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mortalidade evitvel, enquanto a mortalidade por outras causas permaneceu estvel. Verificaram tambm uma diferena significativa entre mulheres e homens em mortalidade evitvel, sendo a cardiopatia isqumica responsvel por grande parte dessa diferena (existe tambm uma grande diferena de mortalidade entre sexos por outras causas, mais provavelmente devido violncia e acidentes) (ver tambm Abreu et al, 2009). Os estudos sobre mortalidade evitvel no Brasil infelizmente no so comparveis aos de pases da OCDE, no sendo, portanto, possveis, neste momento, comparaes internacionais. Contudo, o declnio significativo em mortalidade evitvel, ao longo das duas ltimas dcadas, fornece uma indicao importante de que a expanso geogrfica do sistema de sade e o enfoque acentuado em cuidados primrios esto contribuindo para melhores resultados da sade.

O impacto da Estratgia de Sade da Famlia nos resultados de sade


As avaliaes da Estratgia de Sade da Famlia fornecem mais uma pea til para apreciar o impacto do sistema de sade nos resultados de sade. Uma avaliao precoce da ESF (Ministrio de Sade, 2000), que fez um levantamento dos 1.219 municpios que implementaram o programa a partir de 1998, concluiu que a ESF estava associada a um aumento extraordinrio das atividades de preveno e promoo da sade, incluindo cuidados parentais, planejamento familiar, rastreamento de cncer e gesto de doena crnica. 55 Comparaes simples entre municpios com e sem ESF so problemticas j que a implantao e a expanso do programa tm, pelo menos em certa medida, estado sistematicamente relacionadas com condies locais (necessidades de sade, desenvolvimento econmico, circunstncias polticas etc.). Ademais, o impacto do programa ir provavelmente depender de h quanto tempo ele foi implantado e do nvel de cobertura alcanado. O Banco Mundial tentou levar essas questes em considerao ao avaliar o impacto da ESF (2002). O estudo comparou alteraes em resultados, entre 1995 e 1998, para municpios com e sem PSF, encontrando algumas evidncias de que o ESF estava reduzindo taxas de mortalidade infantil e internaes hospitalares. Estudos mais recentes recorreram a amostragens mais amplas e perodos de tempo mais longos para analisar o programa. Por exemplo, Macinko et al (2006) constatou que a implementao do ESF estava associada com redues significativas na mortalidade infantil, incidncia de diarreia entre crianas, hospitalizao por ACV e infeces respiratrias agudas (IRA) no perodo entre 1990 e 2002. Quanto mortalidade, relatam que um aumento de 10% na cobertura do Programa de Sade da Famlia estava associado com um decrscimo de 4,5% (p<0.01) na taxa de mortalidade infantil. Tambm Aquino et al (2008), usando dados de 1996 a 2004, encontraram redues na taxa de mortalidade infantil entre 13% e 22%, dependendo dos nveis de cobertura (cobertura de menos de 30%, de 30 a 69,9%, ou 70% ou mais). Rocha e Soares (2009) utilizam simultaneamente dados administrativos e de inqurito para estudar o impacto da ESF nos resultados de sade (mortalidade) e no comportamento das famlias (escolaridade, fertilidade e oferta de mo de obra). Constatam tambm um impacto considervel na sade, associando os oito anos de implementao com uma reduo de 20% na mortalidade infantil. Referem uma heterogeneidade notvel em

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Figura 3.26 Alteraes na proporo do oramento familiar gasto com sade


Gastos em sade com % do total das despesas 7 6 5 4 3 2 1 0 1987/88 1995/96 2002/03 2008/09 a. Despesas domsticas % de gasto total com consumo 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 4 5 6 7 8 Decil 1987/88 1995/96 3 9 10 2002/03 b. Despesas de consumo

11 reas metropolitanas Amostra Nacional 11 reas metropolitanas excluindo planso privados

Nota: As estimativas de 11 reas metropolitanas e desagregao por decil so oriundas de Diniz et al (2007). As estimativas nacionais so dos relatrios das pesquisas POF (IBGE 2003; 2009). Todas as estimativas so uma porcentagem do total das despesas das famlias.

termos de impacto, com grandes e significativas redues em mortalidade infantil no Norte e no Nordeste e ausncia de impactos significativos em outras partes do Pas. 56 Tendo em considerao o modo como a ESF foi implementada, impossvel determinar com segurana o impacto do programa. Porm, globalmente, os estudos citados acima do uma indicao slida de que a implantao da ESF contribuiu para uma reduo da mortalidade, em particular entre crianas e nas Regies Norte e Nordeste.

Pagamentos privados diretos e proteo financeira


O princpio da universalidade est relacionado no apenas com a utilizao de servios, mas tambm com a capacidade das pessoas de acessarem os servios de sade sem incorrerem em dificuldades financeiras. Nessas circunstncias, a proteo financeira efetiva considerada um objetivo importante do sistema de sade e constitui um dos critrios para se medir o desempenho de um sistema de sade. PAvanos em termos de proteo financeira so tipicamente avaliados com base em dados sobre gastos das famlias com sade durante um perodo definido (um ms, por exemplo) fundamentados em inquritos familiares que registram despesas tanto com seguros privados de sade como com pagamentos diretos do bolso dos usurios para medicamentos, servios de sade de prestadores privados ou copagamentos em unidades pblicas (nos casos em que esses copagamentos sejam cobrados). Conforme assinalado no Captulo 2, o gasto privado ainda representa uma porcentagem significativa dos gastos globais em sade. Se bem que a proporo de gastos privados com sade seja uma varivel importante, no necessariamente a melhor referncia para

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Figura 3.27 A composio das despesas familiares tem mudado ao longo do tempo
Porcentagem dos gastos dos agregados familiares na sade 50

40

30

20

10

0 1987/88 1995/96 2002/03 2008/09 Medicamentos Cuidados dentrios Consultas/amb. Outros Planos de sade Hospitalizao/cirurgia

Nota: Todas as estimativas so provenientes da POF. Os dados de 1987/88 e 1995/96 so oriundos de Medici (2003); os dados para os anos subsequentes provm de relatrios de pesquisas POF (IBGE 2003; 2009).

avaliar o peso para as famlias dos gastos com cuidados de sade. Por esse motivo, os dados de pesquisas domiciliares oferecem uma perspectiva mais adequada. Dados disponveis da Pesquisa dos Oramentos Familiares (POF), que apresentam dados de 1987 a 2008, sugerem que houve pouca alterao na porcentagem dos gastos totais das famlias dedicados sade, orando as estimativas entre 5% e 7% (Figura 3.26). Verificou-se um aumento notvel do peso dos gastos entre 1987 e 2005, mas essa tendncia parece ter sido revertida entre 1995 e 2002. Enquanto a proporo da totalidade de gastos das famlias dedicados sade era idntica em todas as distribuies de renda em 1987/88 e 1995/96, ocorreu uma reduo notvel na porcentagem de gastos das famlias com sade no nvel mais baixo de distribuio de renda em 2002/03. Embora os gastos familiares com sade paream ter permanecido estveis como uma porcentagem do oramento familiar nos ltimos 20 anos, a composio dos gastos mudou drasticamente (Figura 3.27). Os gastos com servios (consultas, hospitalizao, cuidados dentrios, etc.) representaram mais da metade dos gastos em 1987/88, mas essa proporo baixou para 20% em 2008/9. Durante o mesmo perodo, ocorreu um aumento de gastos com planos privados (em particular entre 1987 e 1995) e com medicamentos. Na verdade, o acrscimo de gastos com planos privados representa a maior parte do aumento na porcentagem do oramento familiar gasto com sade nos primeiros anos da dcada de 1990.

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Figure 3.2a A composio de gastos (privados) com sade varia entre os diferentes nveis de distribuio de renda
Proporo de gastos com medicamentos 90 80 70 % de gastos totais com sade 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 Decil 6 1995/96 7 8 9 10

1987/88

2002/03

Proporo de gastos com planos privados 50 45 40 % de gastos totais com sade 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 Decil 6 1995/96 7 8 9 10

1987/88

2002/03

Nota: Estimativas provenientes de Diniz et al (2007), com base na POF (usando subamostragem consistente de 11 reas metropolitanas).

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Figura 3.29 A incidncia de gastos catastrficos comparativamente baixa no Brasil


16 14 12 10 8 6 4 2 0

Incidncia de gastos catastrficos

Nota: Dados extrados de Knaul et al, 2011.

A composio dos gastos familiares com sade e a forma como evoluiu ao longo do tempo varia significativamente entre os grupos socioeconmicos. Nos decis mais baixos de distribuio de renda, os gastos com medicamentos representam entre 60% e 70% dos gastos totais com sade, enquanto os planos privados de sade representam apenas 5% a 10%. Por outro lado, no nvel mais alto de distribuio da renda, de 35% a 45% do total dos gastos com sade com planos privados, enquanto apenas 25% a 35% gasto com medicamentos (Figura 3.28). Embora a proporo de gastos de sade com planos privados tenha um forte componente relacionado renda, ela aumentou consideravelmente entre toda a distribuio de renda entre 1987 e 1995. A proporo mdia de gastos com sade do consumo total oferece uma perspectiva importante sobre o peso das despesas com sade (no oramento das) nas famlias. Contudo, a distribuio dos gastos entre as famlias tambm importa, sobretudo na medida em que algumas famlias gastam uma proporo expressiva da sua renda com sade (designada como despesas catastrficas com sade). 57 Tendo em considerao que as estimativas de gastos catastrficos dependem essencialmente de escolhas metodolgicas (definio de renda ou de renda disponvel e do ponto de corte aplicado para gastos catastrficos) e de dados disponveis (em particular, o escopo das medidas de renda e gastos com sade), existe uma vasta gama de estimativas para o Brasil. O esforo mais sistemtico para avaliar a incidncia de sade catastrfica talvez seja um estudo de Diniz et al (2007), baseado em dados da POF. 58 Utilizando um ponto de corte de 40% e a renda total menos

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gastos com alimentao como uma medida da renda disponvel, constatou uma incidncia de gastos catastrficos de 2,2% se forem considerados todos os gastos familiares com sade e de 1,9% se forem excludos os gastos com planos privados. Atualmente, no existem estudos que apresentem evidncias sobre a forma como os gastos catastrficos evoluram ao longo do tempo. Utilizando os mesmos dados para o Brasil, mas seguindo uma metodologia um pouco diferente, Knaul et al (2011) compara a incidncia de gastos catastrficos em doze pases da Regio da Amrica Latina e Caribe. Conclui que o Brasil tem um dos nveis mais baixos de gastos catastrficos na regio (Figura 3.29). Como acontece com muitos outros pases, os gastos catastrficos so consideravelmente mais altos entre famlias mais pobres e famlias com membros idosos. A constatao de um nvel de gastos catastrficos comparativamente baixo no Brasil contrasta profundamente com um estudo anterior de Xu et al (2003), que concluiu que a incidncia de gastos catastrficos no Brasil estimada em 10,3% era a segunda mais elevada entre os 59 pases do estudo. Esse nvel elevado de gastos catastrficos resulta, provavelmente, dos dados utilizados por Xu et al, sem que estudos subsequentes tenham conseguido replicar as concluses usando dados representativos em termos nacionais (ver Diniz et al, 2007). 59 Utilizando os mesmos dados para o Brasil, mas seguindo uma metodologia um pouco diferente, Knaul et al (2011) compara a incidncia de gastos catastrficos em doze pases da Regio da Amrica Latina e Caribe. Conclui que o Brasil tem um dos nveis mais baixos de gastos catastrficos na regio (Figura 57). Como acontece com muitos outros pases, os gastos catastrficos so consideravelmente mais altos entre famlias mais pobres e famlias com membros idosos. A constatao de um nvel de gastos catastrficos comparativamente baixo no Brasil contrasta profundamente com um estudo anterior de Xu et al (2003), que concluiu que a incidncia de gastos catastrficos no Brasil estimada em 10,3% era a segunda mais elevada entre os 59 pases do estudo. Esse nvel elevado de gastos catastrficos resulta, provavelmente, dos dados utilizados por Xu et al, sem que estudos subsequentes tenham conseguido replicar as concluses usando dados representativos em termos nacionais (ver Diniz et al, 2007). Nessas circunstncias, h boas razes para acreditar que os gastos catastrficos no Brasil so baixos tanto em termos absolutos, como em termos relativos com os de outros pases na regio. Globalmente, no existe uma evidncia clara de que os gastos com sade como proporo do gasto total das famlias esteja diminuindo ao longo do tempo. A incidncia de gastos catastrficos parece ser relativamente baixa no Brasil, mas os gastos com sade continuam representando, sem dvida, um peso significativo para a maioria das famlias brasileiras. evidente, pelos dados disponveis, que uma grande parte desse peso pode ser atribuda a gastos com planos de sade privados e medicamentos. No caso dos planos privados de sade, pode-se argumentar que estas despesas so voluntrias e que elas compreendem, efetivamente, um pagamento antecipado pelas despesas de sade que ocorrero mais tarde. Os estudos disponveis no constatam, porm, que famlias com planos de sade tenham menor incidncia de gastos catastrficos; na verdade, talvez seja at o contrrio (Knaul et al, 2011; Bos and Waters 2008; Barros et al, 2011). Sendo assim, a funo primria dos planos privados parece ser assegurar o acesso oportuno a servios de sade e, talvez, sua maior qualidade. A elevada demanda por planos privados uma indicao de que o SUS no est

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Figura 3.30 Evoluo do acesso SUS a cuidados dentrios e medicamentos, 1981-2008


Porcentagem da populao que buscou atendimento 50

40

30

20

10

0 1981 1986 1998 2008 Cuidado odontolgico do SUS no ano passado Acesso a medicamentos gratuitos

Nota: Acesso a cuidados dentrios define-se como a proporo de indivduos buscando cuidados odontolgicos durante o ltimo ano e que foram tratados numa unidade odontolgica ou por um profissional do SUS; acesso a medicamentos gratuitos define-se como a proporo de usurios do SUS a quem foram prescritos medicamentos durante sua ltima consulta e que os receberam inteira ou parcialmente gratuitos. Fonte: IBGE (PNAD 1981-2008).

Figura 3.31 Que medicamentos so pagos diretamente pelos usurios?


70 Porcentagem de todos os medicamentos comprados 60 50 40 30 20 10 Outros mdicos Prprio paciente No includos Includos Agudo Mdico da ESF Crnico 0

Emissor da receita

Na lista do SUS

Tipo de uso

Nota: % de todos os medicamentos comprados (que representam 41% de todos os medicamentos consumidos), com base em uma amostragem de 2.988 indivduos em Porto Alegre (reconvocao de 30 dias). Dados de Bertoldi et al, (2008).

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cumprindo algumas das suas promessas e suscita preocupaes de equidade importantes. Os planos privados podem estar sujeitos tambm a moral hazard, tanto do lado da demanda quanto da oferta, de maneira que nem todos os servios prestados so apropriados e necessrios. Nesse caso, existem tambm preocupaes de eficincia associadas com os altos nveis de gastos com planos de sade. Em termos de medicamentos, o governo adotou diversas medidas destinadas a reduzir as despesas familiares com sade, incluindo a introduo da Poltica Nacional de Medicamentos em 1998, a expanso gradual da Farmcia Popular a partir de 2004 e um aumento contnuo de gastos governamentais com insumos farmacuticos (Vieira 2009). H evidncia de que essas estratgias esto obtendo resultados. Em termos reais, os gastos familiares com medicamentos baixaram entre 1995 e 2002, de R$ 73 para R$ 53 e, depois, aumentaram ligeiramente para R$ 59 em 2008 (Garcia et al, 2011). 60 Alm disso, pelo menos em reas onde a populao tem bom acesso ao SUS, a maior parte dos medicamentos consumidos so fornecidos pelo SUS. Por exemplo, em um estudo de domiclios cobertos pelo PSF em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, quase 70% do consumo total de medicamentos era fornecido gratuitamente pelo SUS (80% para o quintil inferior; 31% para os dois quintis superiores) (Bertoldi et al, 2011). Persistem, porm, nveis elevados de gastos com medicamentos por uma srie de razes. Em primeiro lugar, a disponibilidade de medicamentos em farmcias pblicas continua sendo um problema (Bertoldi et al, 2012) e os estudos constatam que, por vezes, at 40% dos medicamentos prescritos na ateno primria pblica no estavam disponveis quando eram precisos (Naves 2005; Santos 2004). Evidncias da PNAD sugerem tambm que, embora a oferta de medicamentos no SUS tenha aumentado ao longo dos anos, em 2008 mais de metade dos medicamentos prescritos pelos provedores do SUS no era recebida gratuitamente (Figura 3.30). Em segundo lugar, uma grande parte dos gastos com medicamentos parece ser com remdios que esto fora da lista de medicamentos essenciais do SUS, prescritos normalmente por provedores fora do SUS ou por automedicao (Bertodi 2011, Bertoldi, 2009) (Figura 3.31). Isso levanta questes importantes sobre se o racionamento de medicamentos no SUS racional e sobre os benefcios para a sade das despesas privadas para se acessar os medicamentos fora da lista essencial (do SUS). Por ltimo, os preos dos medicamentos essenciais no Brasil parecem ser comparavelmente mais caros (Bertoldi et al, 2012). .

Percepo e satisfao do pblico com o sistema de sade


Os objetivos principais de um sistema de sade so, sem dvida, melhorias dos resultados de sade e proteo financeira efetiva. A maior parte das pessoas (e os formuladores de polticas), contudo, tambm consideram a satisfao e a receptividade como objetivos intrnsecos importantes. Embora importantes, no entanto, a satisfao e a receptividade so difceis de medir de forma sistemtica e consistente. Esta seo no pretende oferecer uma anlise completa da literatura sobre satisfao com o sistema de sade no Brasil. Recentes pesquisas de opinio, porm, fornecem uma perspectiva importante sobre os atuais desafios no sistema de sade. Um estudo de CNI e IBOPE (2012), por exemplo, constata que 61% da populao considera os servios de sade

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Figura 3.32 Baixos nveis de satisfao com o sistema de sade no Brasil


100 90 % de populao satisfeita com o sistema de sade 80 Filipinas Tailndia Malsia Uruguai

Coreia, Rep. 70 Nicargua Argentina El Salvador Portugal Vietn Turquia 60 Honduras Guatemala Equador Colmbia frica do Sul BolviaParaguai China Mxico 50 Polnia Paquisto Brasil Chile Peru ndia 40 30 20 10 0 800 3,200 12,800 51,200 Rssia

PIB per capita em 2010 (USD), escala logartimica


Fonte: Dados sobre satisfao com o sistema de sade oriundos de Gallup World Poll; dados sobre o PIB extrados de Indicadores do Desenvolvimento Mundial

pblicos maus ou pssimos, com 85% no vendo nenhuma alterao ou piora no sistema de sade nos ltimos trs anos. 61 Os problemas que so apontados com mais frequncia so a demora no acesso ou tratamento e falta de mdicos. Relativamente aos hospitais pblicos, que foram considerados piores do que os hospitais privados, as principais razes de queixa so a demora em se conseguir uma consulta e o tempo de espera para exames. Uma pesquisa recente da Datafolha chegou a concluses semelhantes (Folha de So Paulo, 2012). Segundo o estudo, uma porcentagem crescente da populao considera a sade o principal problema do Pas, com 39% indicando a sade como o principal problema, comparativamente a 14% e 9% que mencionaram a segurana e o desemprego, respectivamente. Trata-se de um aumento em relao ao valor de 28% em 2010, e significativamente superior ao do incio dos anos 2000. 62 Em compensao, um estudo do IPEA (2011) apresenta uma avaliao mais positiva, com apenas 28,5% dos usurios considerando que os servios SUS eram maus ou muito maus (28,9% consideram bons ou muito bons). O estudo constata alguma variao entre reas diferentes do SUS, com a avaliao mais positiva indo para a ESF e a mais negativa para centros/postos de sade e cuidados de emergncia. Em termos de problemas fundamentais, as respostas dos inquiridos confirmam outros estudos, destacando a falta de mdicos e os longos perodos de espera em hospitais ou em servios de encaminhamento como os grandes problemas. A pesquisa conclui tambm que muitos indivduos consideram ser muito importante possuir um plano privado de sade, sendo a razo mais importante o acesso mais rpido a servios. Uma concluso idntica reportada em um estudo de Datafolha e IESS (2011), que utilizou uma amostra de 1.626 indivduos com planos de sade e 1.627 indivduos sem planos. Quase todos os indivduos da amostra sem planos de sade (88%) consideram importante ou muito importante ter um plano de sade.
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Quando questionados sobre a posio que atribuiriam aos planos de sade entre outros doze ativos, bens ou servios, os planos de sade surgiram em segundo lugar, frente de carros, seguro de vida, eletrodomsticos novos e computador, sendo a casa prpria o nico item considerado mais importante. As pesquisas de opinio baseiam-se, frequentemente, em amostras relativamente pequenas e as respostas tendem a ser muito sensveis forma como as perguntas so formuladas. Os resultados devem, portanto, ser tratados com cautela, tendo em conta desafios metodolgicos bem como inconsistncias entre vrios estudos. Contudo, o fato que vrios estudos revelam um nvel elevado de descontentamento com o SUS preocupante e sublinham problemas de acesso e longos perodos de espera como questes da maior relevncia, fatores que contribuem para uma demanda contnua (talvez crescente) por seguros de sade privados. Perante a quase ilimitada demanda por cuidados de sade, todos os pases fazem um esforo grande para responder s expectativas da populao. No obstante, o descontentamento com o sistema de sade parece ser particularmente alto no Brasil. Numa rodada recente conduzida pelo Gallup World Poll, que pergunta de forma aleatria para famlias de diversos pases sobre a sua satisfao com servios pblicos e outras questes, apenas 40% estavam satisfeitos com o sistema de sade (no Brasil). Esse valor significativamente inferior ao de muitos outros pases de renda mdia que alcanaram ou deram passos importantes no sentido da cobertura universal durante os ltimos anos (como Tailndia, Malsia, Uruguai ou Turquia) (Figure 3.32).

Notas
27 - Durante a dcada de 1970 e de 1980, o INAMPS alargou gradualmente a cobertura do seu grupo alvo inicial de trabalhadores do setor formal urbano, com a incluso de trabalhadores rurais (1969/1971), trabalhadores domsticos e autnomos (1972-73) e, por fim, com a eliminao do requisito de apresentao do carto da segurana social para poder receber tratamento na sua rede. 28 - Os dados sobre cobertura revelam grandes variaes ao longo dos anos: relativamente a PPS, verificou-se uma importante flutuao quando a agncia reguladora (ANS) foi instituda e iniciou a recolha de dados setoriais em 2000; isso devido ao fato de que ela no recolhe dados relativos a planos autogerenciados, oferecidos diretamente por empregadores por meio de seu departamento de recursos humanos ou equivalente. A maior parte dos planos deste tipo cobre funcionrios pblicos e, globalmente, corresponde a aproximadamente 10 milhes de trabalhadores e dependentes. Uma outra incompatibilidade nos dados parece ser a proporo de OOP entre 1981 e 1986 (20% no primeiro e 34% no ltimo). 29 - Os nmeros de consultas mdicas e ateno bsica no so exatamente comparveis ao longo do tempo, devido a alteraes da classificao nos sistemas de informao SUS; mas essas alteraes no afetam significativamente as tendncias gerais observadas. O elevado e crescente nmero de procedimentos APS per capita reflete no s o aumento na cobertura e oferta, mas tambm a maior pormenorizao no registro e contagem dos diferentes tipos de servios providos; mais de 1000 procedimentos diferentes so registrados e contados, onde se incluem consultas mdicas e outras consultas profissionais, visitas domiciliares e atividades externas, tratamentos e terapias, administrao de medicamentos, imunizaes, testes de diagnstico e outros; a lista foi substancialmente alterada em 1999, o que torna imprecisas as comparaes ao longo do tempo.

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30 - Conforme mencionado, o SUS inclui tanto prestadores pblicos como prestadores privados (maioria dos hospitais privados tm contrato com o SUS); e grande parte dos hospitais pblicos presta servios ao SUS, com exceo de unidades direcionadas para funcionrios pblicos, militares e algumas instalaes que tratam pacientes privados. 31 - Fontes: Dados de Sade da OCDE e WDI do Banco Mundial (dados referem-se a vrios anos). 32 - Inquritos do IBGE e PNAD so a principal fonte de dados sobre esse tema, mas sofrem de alguma inconsistncia pela definio varivel ao longo dos anos. Especificamente, o cmputo e comparao da proporo de pessoas que procuram (ou no procuram) cuidados quando doentes, no possvel uma vez que a PNAD de 1986 definia doena como existncia de um problema de sade nas duas ltimas semanas, enquanto as edies de 1998 a definiam como necessidade de interromper as atividades dirias em virtude de um problema de sade. Utilizamos uma abordagem indireta que consiste no clculo da proporo de pessoas que no buscaram cuidados quando sentiram que precisavam deles, excluindo aqueles que no procuraram cuidados porque acharam que no precisavam deles; embora essa abordagem no seja rigorosa ou precisa, oferece a abordagem melhor para estimar as dificuldades de acesso generalizadas. Para uma discusso detalhada, consultar Ororio et al. (2011). 33 - De referir que a importncia relativa dessas razes varia imenso entre os vrios estados. Por exemplo, distncia e transportes so importantes nos estados de baixa densidade da Regio Nordeste, enquanto as razes econmicas so mais importantes nos estados mais pobres (mas foi aqui que mais baixaram em importncia). As razes relacionadas com as caractersticas das unidades foram consistentemente mais importantes nos estados mais ricos do Sudeste, Sul e Centro-Oeste. 34 - Diagnstico tardio (estgio 3 e 4) era ainda mais comum para certas formas de cncer (cncer do pulmo, por exemplo). 35 - Dados do registro hospitalar apresentam um quadro ligeiramente diferente, com um tempo mdio de espera de 70,3 dias e 38,4% de pacientes com espera inferior a 30 dias. Os registros visam a ter um escopo nacional, mas, presentemente, s cobrem certos estados e hospitais selecionados. Mais de 80% dos dados so oriundos de Minas Gerais, Rio de Janeiro, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Existem tambm problemas srios de qualidade dos dados. 36 - Baseado em normas estabelecidas na Portaria SAS/MS 741/2005, indicando o nmero esperado de pacientes de cncer requerendo cirurgia, quimioterapia e radioterapia, respectivamente, o relatrio encontra um dfice na capacidade de tratamento, com diferenas geogrficas significativas. O volume de servios tambm inferior ao necessrio, conforme definido pelas normas, com o SUS produzindo apenas 66% dos procedimentos de radioterapia necessrios e 34,5% das cirurgias oncolgicas necessrias. 37 - Por um lado, provvel que seja uma estimativa exagerada, pois alguns pacientes podem ter esperado um curto prazo de tempo. Mas, ao mesmo tempo, os dados no incluem pacientes que no tenham conseguido encaminhamento ou que tenham desistido de tentar ter acesso a cuidados especializados. 38 - Refletindo essa preocupao, foi utilizado o conceito de cobertura efetiva para captar simultaneamente as dimenses de acesso e qualidade, referindo-se ao grau em que se realizaram potenciais ganhos de sade. 39 - Um relatrio de 1994 do Banco Mundial sobre os primeiros anos do SUS chamava qualidade dos cuidados de sade do SUS no Brasil a componente esquecida (Banco Mundial, 1994). O relatrio constatou que no princpio da dcada de 1990 pouca informao sistemtica ou avaliaes rigorosas da qualidade dos cuidados estavam disponveis e que existia forte contraste entre servios de categoria mundial em reas complexas (cirurgia cardaca e transplantes) e qualidade geralmente inadequada nos servios mais usados (incluindo cuidados maternos e infantis).
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40 - So numerosos os programas de garantia de qualidade no Brasil. Por exemplo, esto em vigor vrios sistemas de acreditao de hospitais principais (ONA, CQH, CBA/JCAHO, PNQ) e o Pas um dos que tm o maior nmero de hospitais participantes na Iniciativa Hospital Amigo da Criana da UNICEF. Os esforos de garantia de qualidade, porm, tendem a ser pouco sistemticos e fragmentados e, at a data, foram feitas poucas avaliaes da sua eficcia. Presentemente, menos de 5% dos hospitais existentes esto acreditados junto de algum desses sistemas. Esse nmero reduzido parece estar relacionado com a ausncia de incentivos para adeso dos hospitais melhoria da qualidade e acreditao sistemticas e falta de polticas nacionais ordenadas e coerentes neste domnio. 41 - Em 1980,o INAMPS reduziu o valor do reembolso de uma cesrea, que costumava ser superior ao de partos normais; em 1998, o SUS estabeleceu um teto de 40% na proporo de cesreas, que foi reduzida para 30% em 2000 (Victora et al, 2011). 42 - IBGE, 2009b. 43 - Existem tambm, evidentemente, questes de alocao de mbito mais vasto, ou seja, respeitantes ao balano entre preveno (incluindo atividades fora do setor da sade) e servios curativos. difcil lidar com esta questo em nvel de sistema de sade, mas pode ser utilmente endereada relativamente a condies especficas ou a riscos de sade. Este relatrio no trata dessa questo, dadas as limitadas evidncias disponveis. 44 - Um grupo que inclui pases da Europa de Leste. 45 - Fontes: Couttolenc et al, 2004, La Forgia and Couttolenc 2008 e SES-MG, 2005 para o Brasil; Caminal et al 2002 e 2004f para Espanha; Vali, 2001 e Axene & McQuillian 1999 para os EUA. 46 - Se forem utilizados os dados do Banco Mundial (WBI, 2010), h uma leve alterao nos nmeros (aumento em 12,8%), mas no na tendncia. 47 - Os pases de referncia incluem cinco da LAC (Argentina, Chile, Colmbia, Mxico e Peru), os outros BRICS emergentes (Rssia, ndia, China e frica do Sul) e dois pases asiticos que, nas ltimas dcadas, alcanaram crescimento e desenvolvimento humano rapidamente (Malsia e Tailndia). 48 - Fonte: OMS. Estimativas de Estatsticas de Sade 49 - Nos anos recentes, foram constitudos em todos os estados comits tcnicos de anlise de bitos de mulheres em idade reprodutiva e essa anlise abrangeu 40% de todas as mortes em 2009; provvel que isso contribua para reduzir o nmero de casos no declarados. 50 - Estimativas do Banco Mundial apresentam ndices de 120 por 100.000 nascidos vivos em 1985 e 58 em 2009, uma reduo de 51,7%. 51 - O acesso a gua potvel, por exemplo, aumentou regularmente de 57,8% da populao em 1981 para 91,5% em 2007, tendo o acesso a saneamento passado de 37,6% para 71,6% durante o mesmo perodo. As condies econmicas tambm melhoraram substancialmente nesse perodo de 30 anos, apesar de vrias crises econmicas, com a renda mdia per capita dos agregados familiares aumentando 50,9% em termos reais, de 1981 a 2009) (de R$ 467,75 para R$ 705,72). Talvez o mais importante tenha sido a proporo de pessoas vivendo em pobreza (i.e. com menos de 1 salrio mnimo por ms), que passou para a metade. 52 - A lista de condies para as quais a mortalidade considerada evitvel tem variado significativamente ao longo do tempo e entre os vrios estudos. Em parte, isso reflete a introduo de nova tecnologia, mas tambm o grau de enfoque, dos respectivos estudos, em servios pessoais de cuidados de sade ou tambm as intervenes alargadas de preveno primria. Para mais detalhes, consultar Nolte and McKee (2003). 53 - evidente que alteraes na mortalidade evitvel refletem quer em alteraes em incidncia, quer em eficcia dos cuidados de sade (tanto tratamento como preveno secundria e terciria).
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Logo, preciso alguma cautela na interpretao de dados. Nolte and McKee (2003) referem que mortalidade evitvel nunca foi considerada mais do que um indicador de potenciais deficincias nos cuidados de sade que podem depois ser investigadas em maior profundidade. 54 - Um estudo mais recente enfocado em um corte de crianas em Pelotas (Gorgot et al. 2011; Santos et al. 2011) conclui que a maioria da mortalidade em crianas era evitvel por meio de cuidados maternos adequados durante a gravidez (70% de mortes), ocorrendo a maior parte dos bitos durante o primeiro ano de vida (92%). Indica o aumento de mortes prematuras e questes de qualidade em cuidados pr-natais como os principais fatores contribuindo para essa situao. Documenta igualmente um declive socioeconmico, com crianas nascidas de mulheres no quintil mais baixo apresentando uma probabilidade trs vezes maior de morrer por causas evitveis do que as nascidas de mulheres do quintil mais alto, em parte fruto do fato de os partos prematuros serem quase duas vezes mais elevados no quintil mais baixo. A cessao tabgica efetiva e a proviso de progesterona a mulheres de alto risco poderia contribuir para uma reduo da mortalidade. O aumento da mortalidade, que podia ser evitado por meio de cuidados pr-natais eficazes, pode tambm ser fruto de um aumento em condies maternas que afetam o feto (por exemplo, diabetes) e de melhores diagnsticos e classificao mais rigorosa dos bitos. 55 - Constataes idnticas foram relatadas em uma avaliao mais recente do MS (Ministrio de Sade, 2008). 56 - Os autores tambm constataram impacto significativo na mortalidade para outros grupos de idade no Nordeste (e em menor grau no Norte). O estudo conclui igualmente que o programa est associado com auentos considerveis em escolaridade e participao no mercado de trabalho. 57 - H vrias metodologias para medir a incidncia de gastos catastrficos (ODonnell et al. 2008). Xu (2005) considera gastos catastrficos de sade caso esses representem mais de 40% da renda disponvel, definindo renda disponvel como o consumo total menos gastos com alimentao (ou um montante estimado para subsistncia nos domiclios com baixos gastos com alimentao). Outros estudos usam a renda ou o consumo como um denominador, mas aplicam um ponto de corte diferente (tipicamente entre 5% e 20%). Enquanto a maior parte dos estudos consideram apenas gastos diretamente do bolso dos usurios em estimativas de gastos catastrficos, alguns incluem gastos com planos de sade com a justificao de que essas despesas contribuem para o nus global dos gastos de sade (e.g. Bos and Waters, 2006). 58 - O estudo baseia-se em dados de 1987/88, 1995/96 e 2002/03, mas os autores estimam apenas a incidncia de gastos catastrficos para 2002/3. Ocorreram alteraes significativas no desenho das amostras entre rondas. As rondas de 1987/88 e 1995/96 fizeram uma amostragem da populao em 11 reas metropolitanas, que representam aproximadamente 30% da populao brasileira; a amostragem de 2002/03 representativa de todo o Pas. Existiram tambm diferenas no momento (e perodos de referncia) das diferentes pesquisas. Por ltimo, os questionrios da pesquisa de 2002/03 incluram uma agregao mais detalhada de gastos com sade e tambm captaram gastos no monetrios. Com vista a assegurar que os dados das rondas respectivas eram comparveis, os autores utilizaram uma subamostragem da pesquisa de 2002/03, transformaram todos os montantes em valores reais e fizeram a correspondncia entre as categorias de gastos na pesquisa de 2002/03 e as usadas em rondas anteriores. 59 - As estimativas de Xu et al (2003) baseiam-se na Pesquisa Sobre Padres de Vida de 1996/97 que inquiriu cerca de 5 mil agregados familiares em dez reas geogrficas. A amostragem , portanto, consideravelmente menor do que a da POF e a pesquisa no representativa em termos nacionais. Acresce que as medies do consumo total (denominador) incluem apenas despesas e no captam renda imputada, trabalho domstico e outros elementos do consumo em espcie. Utilizando a metodologia de Xu et al, mas com consumo total e ponto de corte de 40%, Campolin Diniz et al (2007) constatam que apenas 0,6% dos agregados familiares tm gastos catastrficos. Utilizando a

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renda monetria como proxy para despesas - o mais aproximado possvel do denominador usado por Xu e al - os gastos catastrficos so estimados em 6%. 60 - Todos os montantes em preos constantes de 2009 (janeiro). 61 - De referir que entre os que realmente usaram o SUS no ltimo ano, apenas 22% consideram o servio mau ou pssimo. 62 - Como o estudo reporta o lugar relativo atribudo a diferentes questes, a subida da sade como um problema chave pode refletir melhorias em outras reas e no um agravamento do sistema de sade.

Referncias
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C APTULO 4

Concluses

Nos ltimos 20 anos, o Brasil assistiu a melhorias notveis nos resultados de sade, com redues drsticas nas taxas de mortalidade infantil e na infncia e aumento da expectativa de vida. Igualmente importante, as disparidades geogrficas e socioeconmicas dos resultados de sade tornaram-se menos pronunciadas. Desnecessrio dizer que estas conquistas no podem ser inteiramente atribudas a melhorias no sistema de sade. Na verdade, os ltimos 20 anos presenciaram uma urbanizao continuada, melhor acesso a gua e saneamento e, pelo menos na ltima dcada, rpido crescimento econmico e uma reduo na desigualdade de renda. Existem, contudo, boas razes para crer que as mudanas no SUS tiveram um papel importante. A rpida expanso da ateno primria contribuiu para uma alterao dos padres de utilizao, com uma porcentagem crescente de contatos ocorrendo em centros de sade e outras unidades de servios primrios. Ocorreu, igualmente, um crescimento global na utilizao de servios de sade e uma reduo na proporo de domiclios que mencionaram problemas de acesso a servios de sade por razes financeiras. Este relatrio tambm apresentou evidncias de que as melhorias na sade podem, pelo menos em parte, ser atribudas ao sistema de sade, com redues expressivas da mortalidade por razes sensveis ateno sade e com evidncias rigorosas de que a expanso da ateno primria em sade, em particular a Estratgia de Sade da Famlia, contribuiu para a reduo da mortalidade infantil. Em resumo, a construo do SUS alcanou, pelo menos em parte, os objetivos de acesso universal e equitativo aos cuidados de sade. O relatrio destacou, porm, muitos desafios no SUS e no sistema de sade em geral. Talvez o mais importante de todos diga respeito qualidade e coordenao do cuidado, lacunas de cobertura na ateno primria, barreiras ainda presentes no acesso a cuidados especializados e de alta complexidade e a permanncia de uma elevada dependncia dos gastos privados para financiar os cuidados de sade no Pas. O relatrio apresenta, por exemplo, evidncias de que a expanso da cobertura da ateno primria em sade estagnou nos ltimos anos, e de demoras no diagnstico e no tratamento de diferentes formas de cncer, como uma ilustrao importante de problemas mais amplos que grandes segmentos da populao encontram quando tentam acessar a ateno especializada. Existem ainda preocupaes quanto qualidade em todas as reas do sistema de sade, estando comprovado que os cuidados pr-natais nem sempre atingem o seu potencial em termos
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Concluses

de reduo de mortes maternas e neonatais e que muito reduzida a prtica de cumprimento de protocolos clnicos e de metodologias para melhorias na qualidade. Em consequncia, pelo menos em parte, das questes de acesso e qualidade subsistentes, o Brasil ainda tem um caminho longo a percorrer no que toca a resultados de sade; apesar do progresso dos anos recentes, ainda est aproximadamente em 95 lugar de um total de 213 pases, quer em termos de expectativa de vida, quer de mortalidade infantil. Simultaneamente, o fato de pases semelhantes terem alcanado melhores resultados na sade com nveis de gastos comparveis ou inferiores, e a evidncia de ineficincias significativas nos gastos em sade apontam para a necessidade de melhorar a efetividade do sistema pblico de sade. 63 Problemas de acesso e de qualidade esto tambm contribuindo para a demanda contnua por planos privados de sade e para a dependncia de gastos privados diretos para se ter acesso ateno fora do SUS, o que, por seu turno, est minando as metas de universalidade e equidade. So tambm os grandes fatores que explicam os nveis elevados e aparentemente em ascenso do descontentamento pblico com o sistema de sade. provvel que esses desafios sejam ainda maiores no futuro, uma vez que o sistema de sade tem de enfrentar as consequncias de uma populao que est envelhecendo rapidamente e expectativas cada vez mais altas. A proporo de idosos (mais de 65 anos) relativamente populao em idade produtiva no Brasil dever aumentar de 11% em 2005 para 49% em 2050 e a expectativa de vida ir provavelmente subir para 81 anos durante o mesmo perodo (Gragnolati et al, 2011; IBGE, 2004b). O envelhecimento e as alteraes no estilo de vida tm contribudo para aumentar o peso das doenas no transmissveis (DNT). 64 Estas alteraes implicam a necessidade de abandonar um padro de cuidados de ordem passiva e curativa para um modelo baseado na gesto e no controle de fatores de risco e na mudana de hbitos de vida, com implicaes na forma como o sistema de sade organizado e competncias de que precisa, e nos custos de cumprimento dos compromissos do SUS. 65 Em resumo, o rpido processo de envelhecimento da populao constitui um desafio duplo para o SUS e para o setor da sade em geral. Em primeiro lugar, ir aumentar bastante a presso financeira sobre o SUS, ao mesmo tempo em que o financiamento do sistema enfrenta uma resistncia crescente mobilizao de recursos adicionais sob o atual modelo de financiamento. Em segundo lugar, ir aumentar a presso no sentido de uma reorganizao da prestao de servios com vista a enfrentar, mais efetivamente, as doenas crnicas dos idosos. Tanto as conquistas como os desafios podem, pelo menos em parte, ser atribudos a alteraes ao longo das duas ltimas dcadas quanto forma como o sistema de sade financiado e organizado. A criao do SUS representou um corte importante com o passado. Porm, conforme indicado no relatrio, a instituio formal do SUS, por meio da Constituio de 1988 e legislao subsequente, representa o culminar de uma srie de passos e movimentaes com vista cobertura universal durante os anos 70 e 80. Ainda que as declaraes polticas e a legislao sejam importantes, o processo de real transformao do sistema de sade , inevitavelmente, um percurso longo e demorado. Assim, embora 1988 tenha sido um momento de importncia crtica para a sade no Brasil, difcil identificar o impacto da reforma dada a continuidade com o passado e um processo de implementao lento e gradual.

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Mesmo assim, olhando para os ltimos 20 anos, foram concretizadas muitas das reformas estruturais previstas quando da concepo do SUS. Em particular, ocorreu uma significativa descentralizao de responsabilidades em termos tanto de financiamento, como de prestao de servios de sade; uma nova orientao deliberada do sistema de sade no sentido da ateno primria; uma mudana gradual de servios hospitalares para prestadores do setor pblico; um aumento dos gastos governamentais com sade, principalmente nos ltimos anos; e adoo de mecanismos robustos e inovadores para participao social e coordenao intergovernamental no setor da sade. Mas uma agenda inacabada. Relativamente ao futuro, este relatrio sublinha cinco desafios maiores.

Sustentar as melhorias no acesso ateno sade


O relatrio descreveu a expanso rpida e impressionante do acesso ateno primria no Brasil e o impacto que essa expanso teve na utilizao de servios de sade e nos resultados de sade. Mas os custos, falta de pessoal qualificado e outros fatores contriburam para um ritmo mais lento da expanso nos ltimos anos, com a Estratgia de Sade da Famlia abrangendo, atualmente, 50% da populao. Enquanto o Brasil continua os seus esforos para preencher estas lacunas, sero importantes os esforos paralelos para melhorar a qualidade da ateno primria (vide abaixo). Ser tambm importante reconhecer a diversidade de modelos de ateno primria que esto presentemente em uso e alcanar algum consenso sobre seus mritos relativos (e custos). Se bem que seja relativamente claro o caminho para a manuteno de melhorias na cobertura da ateno primria em sade, j os esforos para se alcanar uma verdadeira integralidade de cuidados no SUS iro provavelmente enfrentar mais desafios. Os problemas com a coordenao do cuidado e o acesso a servios especializados, diagnsticos e hospitalares tm causas mltiplas e complexas, incluindo falta de infraestrutura e de capacidade em recursos humanos, valores de pagamento inadequados (incentivos) para alguns procedimentos, acordos de contratao complexos com prestadores do setor privado e sistemas deficientes de referncia e contra referncia. Esto em curso muitas iniciativas para fazer frente a esses desafios: investimento e aumento de capacidade, reviso dos valores de pagamento, implementao de diretrizes clnicas, investimento em sistemas para referncias e registros mdicos eletrnicos, etc. Na maioria dos casos (com a possvel exceo das grandes reas metropolitanas), estas reformas requerem uma coordenao efetiva entre os municpios tendo, portanto, uma melhor implementao no contexto de redes regionais de cuidados de sade. Mesmo assim, so reformas complexas e dispendiosas que precisam ser devidamente sequenciadas e coordenadas. H muitas lies importantes que, nesse domnio, se podem aprender com os pases da OCDE e outros de renda mdia. Ser, tambm, importante criar mecanismos para monitorar e avaliar as reformas no Brasil e compartilhar experincias entre estados e municpios, que permitam extrair ensinamentos durante o percurso. Como parte desse processo, ser importante solucionar a falta de integrao e de uma clara definio de papis entre o SUS e o setor privado. A atual competio e a falta de coordenao entre os dois setores resulta na duplicao de esforos e recursos, conflitos sobre quem deveria pagar o qu, e maior dificuldade em resolver os problemas comuns a

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todo o sistema. O marco regulador, proporcionado pelo SUS, foi um passo importante, ainda que com lacunas e questes por resolver. Mas a coordenao entre os dois setores permanece muito deficiente e as inconsistncias entre a legislao bsica do SUS que confere um papel marginal ao setor privado e a existncia de um setor privado forte e dinmico tm de ser harmonizadas.

Melhorar a eficincia e qualidade dos servios de cuidados de sade


O relatrio enfatizou os desafios em termos de qualidade e eficincia na prestao de alguns servios, bem como importantes lacunas de capacidade em algumas reas de ateno especializada e de alta complexidade. A construo do SUS no incluiu objetivos ou metas especficos em relao ao modo como a prestao de servios deveria ser organizada no setor da sade, mas havia a expectativa de que o setor pblico assumisse um papel cada vez mais importante na prestao de servios de sade. Foi isso que tambm aconteceu no setor hospitalar. Porm, face s preocupaes persistentes sobre eficincia e qualidade, muitos estados e municpios esto testando novos modelos para prestao de servios. So Paulo, por exemplo, foi pioneiro na contratao de servios hospitalares a organizaes sociais. O Rio de Janeiro est agora utilizando uma abordagem semelhante para a ateno primria e muitos outros estados e municpios esto seguindo o mesmo caminho. Embora esses acordos contratuais sejam, tendencialmente, de natureza colaborativa, eles exigem uma especificao explcita de padres e capacidade de desempenho do governo para monitorar e executar contratos, requisitos que impem novas exigncias importantes s secretarias estaduais e municipais de sade. Em muitas partes do Brasil existe tambm um aumento de experincias com parcerias pblico-privadas, tanto na construo como no gerenciamento de unidades pblicas. A Bahia, por exemplo, implementou recentemente uma PPP para o Hospital do Subrbio em Salvador. As PPP no setor da sade podem trazer benefcios importantes, mas apenas se o governo escolher os projetos certos e tiver capacidade para conceber, monitorar e executar os contratos. Independentemente de novos modelos de contratao ou de parcerias com o setor privado, tanto o Ministrio da Sade como os governos locais esto trabalhando em estratgias para estimular melhorias de eficincia e qualidade por meio de normas e padres de servio mais explcitos e incentivos financeiros aos prestadores. O Ministrio da Sade, por exemplo, est prestes a lanar um programa nacional para melhorar o acesso e a qualidade da ateno bsica (PMAQ), que ir definir indicadores e metas de desempenho e fornecer incentivos aos municpios para atingirem estas metas. As novas modalidades de contratos do governo federal com redes regionais de cuidados de sade (por meio de acordos tripartites entre governo federal, estadual e municipal) contm igualmente um enfoque reforado em resultados.66 A adoo de novos modelos de contratao proporciona uma oportunidade para mudar a forma como os prestadores so financiados e as relaes entre os vrios nveis de governo. Mas, fora estas experincias, um fator importante que contribui para a ineficincia e questes de qualidade a fragilidade dos atuais mecanismos de pagamento aos prestadores. Mesmo quando foi adotado um desenho originalmente adequado (como a AIH no caso dos mtodos de pagamento para internao hospitalar) distores

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foram se acumulando e os atuais mtodos de pagamento no proporcionam incentivos apropriados para os provedores. A correo das distores existentes e a adoo em larga escala de mtodos de pagamento ao provedor, que concedam incentivos claros melhoria do desempenho, podem ajudar a tornar mais efetivo o uso dos recursos disponveis e a aperfeioar o desempenho, dentro de um modelo de financiamento praticvel. No caso dos provedores pblicos, porm, a reforma do pagamento teria de ser acompanhada de medidas para aumentar a autonomia financeira e de gesto dos hospitais, caso se pretenda que o pagamento relativo a incentivos tenha um impacto no desempenho (dos mesmos). De uma forma geral, o Brasil assistiu a uma experimentao extensiva de metodologias para aumentar a eficincia e a qualidade da prestao de servios. Algumas delas so promissoras mas bvio que no existem solues milagrosas. Alm do mais, em muitos casos, a implementao de reformas foi fragmentada e em escala limitada. No futuro ser, por conseguinte, importante assegurar que estas experincias sejam avaliadas sistematicamente e que as lies destas avaliaes sejam amplamente compartilhadas entre todas as partes interessadas do Brasil. Em algumas reas, reformas significativas exigiro uma forte liderana federal. o caso, por exemplo, da reforma do sistema de pagamentos dos prestadores que envolva prestadores pblicos e que ir implicar alteraes significativas das modalidades correntes de financiamento de servios de mdia e alta complexidade. Da mesma forma, iniciativas federais como o PMAQ, com uma coordenao nacional e apoio implementao, um monitoramento e uma prestao de contas robusto, e uma avaliao rigorosa podem ter um impacto profundo na qualidade da ateno bsica. Os esforos em curso para criar redes regionais podem possibilitar oportunidades para adoo de iniciativas idnticas destinadas a melhorar a eficincia e a qualidade dos servios especializados e hospitalares.

Esclarecer papis e relaes entre os nveis de governo


O processo de descentralizao no setor da sade tem assistido a um papel reforado dos municpios e estados no financiamento e prestao de servios de sade. Essa soluo pode trazer muitos benefcios em termos de maior responsabilizao, adaptao do sistema s necessidades locais, coordenao com outros servios pblicos, etc. , porm, amplamente reconhecido que muitos municpios no possuem escala nem capacidade tcnica para gerir um sistema de sade que envolve todos os nveis de cuidado e servios de apoio complexos e que os estados, na sua maioria, no tm desempenhado o necessrio papel de coordenao e apoio. Ademais, mesmo com uma proporo crescente de gastos municipais alocados sade, h necessidade de financiamento complementar em nvel estadual e federal, tanto por razes de equidade como para promoo de metas e objetivos de nvel mais alto. Um sistema em bom funcionamento ir, portanto, depender de coordenao e colaborao efetivas entre municpios, em particular no que diz respeito a servios especializados e de alta complexidade, sistemas de referncia, logstica mdica (por exemplo, pacientes e insumos mdicos), etc. Ir tambm depender de instituies robustas e de mtodos de contratao e de financiamento entre os vrios nveis de governo. Em ambas as reas, o Brasil fez progressos considerveis nos ltimos anos, dispondo de legislao nova destinada a apoiar a criao de redes regionais (compreendendo vrios municpios), um marco conceitual para a contratualizao entre o governo federal e regies de sade e mecanismos institucionais para coordenao entre municpios, estados
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e governo federal. No entanto, a implementao dessa legislao ir, inevitavelmente, desencadear uma srie de desafios polticos e de ordem prtica, relacionados com o processo de planejamento regional, gerenciamento e coordenao dos servios compartilhados, como financiar investimentos em sistemas e capacidade para sustentar as redes regionais, como compartilhar as responsabilidades de financiamento entre os vrios nveis de governo, etc. Nesse domnio, os estados iro avanar a velocidades diferentes e ser importante analisar e aprender com a experincia dos precursores.

Nvel e eficincia dos gastos governamentais


Apesar da presso constante da rea da sade para um aumento do financiamento pblico ao setor para que o SUS possa cumprir melhor o seu mandato, a questo chave se ser mesmo necessrio um nvel mais alto de financiamento pblico, ou seja, se o nvel de gastos pblicos em sade no Brasil adequado, tanto em relao s responsabilidades constitucionais do SUS como s expectativas da populao. Este relatrio apresentou dados revelando que o gasto tem aumentado significativamente nos ltimos 20 anos em termos absolutos (e, em menor grau, como uma porcentagem do PIB). Mas o aumento dos gastos tem sido mais lento do que em muitos outros pases de renda mdia e alta, particularmente aqueles que registraram uma rpida expanso da cobertura (Turquia, Tailndia, frica do Sul e Coreia do Sul, por exemplo). Poder tambm argumentar-se que o aumento dos gastos, nos ltimos 20 anos, no acompanhou a rpida expanso do sistema nem o volume dos servios prestados, sobretudo se forem levados em considerao os aumentos de custo associados com a introduo de novos medicamentos e procedimentos. Um aumento dos gastos governamentais em sade podia, sem dvida, ajudar a financiar mais recursos para o sistema de sade (infraestrutura, equipamentos, pessoal), insumos mdicos e servios. Contudo, o relatrio afirmou de forma inequvoca que a falta de recursos e materiais, em muito casos, no o fator impeditivo de uma melhoria no acesso e na qualidade. La Forgia and Couttolenc (2008), por exemplo, demonstraram que os hospitais funcionam com um alto nvel de ineficincia e que o hospital brasileiro mdio poderia ter uma produo trs vezes superior atual, com o mesmo volume de insumos, caso fosse to eficiente como os mais eficientes dos hospitais. Os leitos hospitalares e salas de operao esto grandemente subutilizados e existe um excesso de equipamento de diagnstico muito caro, em muitas regies. E, pelo menos em certo grau, os problemas de acesso a diagnstico e cuidados especializados tm mais a ver com o modo como o sistema de sade est organizado (gesto deficiente, falta de sistemas de referncia em funcionamento, etc.) do que com a falta de recursos, propriamente dita. Nestas circunstncias, embora o debate sobre se o sistema pblico est adequadamente ou suficientemente financiado tenha comeado at mesmo antes da sua criao, infelizmente no existe nenhuma forma clara e cientfica de determinar isso. No caso do Brasil, est claro que o sistema de sade poderia produzir mais servios de sade e melhores resultados de sade com o mesmo nvel de recursos, caso fosse mais eficiente. Poderia, por exemplo, conseguir-se ganhos significativos por meio de um melhor alinhamento da capacidade hospitalar com as necessidades, aumentando a eficincia tcnica dos hospitais pela melhor gesto e incentivos, reduo de desperdcios e m utilizao de fundos, etc.

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Os ganhos tambm poderiam ser obtidos com uma melhor priorizao na alocao de gastos governamentais (uma mudana no sentido de servios e intervenes que sejam mais eficientes em termos de custo) que, por seu turno, iriam exigir um processo mais slido para a tomada de decises sobre introduo e gerenciamento do uso das tecnologias existentes e novas (medicamentos e procedimentos), inclusive por meio do processo de judicializao da sade. No h solues simples para estas questes mas, sim, uma vasta experincia internacional a que o Brasil pode recorrer. Est tambm claro que, mesmo com melhorias na eficincia, as presses nos gastos provavelmente no iro baixar nas prximas dcadas. Em termos de porcentagem do PIB, os gastos pblicos com sade no Brasil (cerca de 4,5% do PIB) so menos da metade da mdia da OCDE. O maior volume de despesas pblicas, em muitos pases da OCDE, , em parte, explicado pelo fato de a sade ser, inerentemente, um setor com uso intensivo de mo de obra e de o custo relativo dos servios de sade tender a subir, medida que o PIB aumenta. Mas tambm explicado por diferenas de ordem demogrfica e pela cobertura e qualidade dos servios prestados. Como o Brasil continua crescendo e se desenvolvendo, as atuais necessidades no atendidas, tanto em ateno primria como em cuidados especializados, a introduo de novas tecnologias (medicamentos e procedimentos), as necessidades crescentes de ateno sade associadas com DNT e uma maior utilizao fruto do envelhecimento da populao iro, no seu conjunto, provavelmente, exercer presso nos gastos pblicos com sade durante as prximas dcadas. Assim como acontece nos outros sistemas de sade avanados de todo o mundo, ser essencial encontrar formas de aumentar a eficincia e melhorar a priorizao, mas ser igualmente importante estar preparado para aumentos expressivos e sustentveis dos gastos governamentais em sade e adotar mecanismos para administrar as presses sobre custos, que j so evidentes no sistema. Isso vai, provavelmente, incluir sistemas mais slidos para avaliar e gerenciar a introduo e o uso de novas tecnologias sob a forma de hardware, procedimentos e produtos farmacuticos.

Necessidade de mais e melhor monitoramento do sistema de sade e pesquisa


O Brasil tem uma forte tradio de elaborao de polticas para o setor da sade baseadas em evidncias e uma comunidade muito dinmica de pesquisa na sade. O relatrio sublinhou a necessidade de explorar esses pontos fortes com vista a aperfeioar as informaes e evidncias para apoiar a reforma continuada do sistema de sade. Ainda que estejam publicamente disponveis grandes quantidades de dados administrativos sobre resultados de sade, prestao de servios de sade e financiamento da sade, so frequentes os problemas com a qualidade e a consistncia dos dados, relativamente s definies e estrutura dos dados ao longo do tempo e do espao. Isso torna a aferio do desempenho do sistema de sade, ao longo do tempo e do espao e em termos internacionais, difcil em algumas reas. Existe ainda falta de dados sobre muitas dimenses importantes do desempenho, incluindo tempo de espera para procedimentos eletivos, qualidade dos cuidados de doenas crnicas, taxas de sobrevida para condies especficas tais como cncer ou ataques cardacos, etc. Dados sobre esses tipos de indicadores tiveram um papel muito importante na compreenso e na resposta aos desafios dos sistemas de sade em pases da OCDE e ganharo importncia no

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Brasil medida que o pas tenta enfrentar as questes relacionadas com acesso, qualidade e coordenao do cuidado. No obstante as preocupaes metodolgicas vlidas que tm sido levantadas sobre a iniciativa do MS destinada a definir um novo conjunto de indicadores para monitoramento e aferio do desempenho (IDSUS), ela representa um passo importante com vista resoluo dessa lacuna. Para alm do monitoramento do desempenho do sistema de sade, o relatrio destacou um nmero de reas onde necessria uma investigao em profundidade. Quais os custos e mritos relativos dos diferentes modelos de ateno primria sade? Quais so os impactos das diferentes modalidades para melhorar a qualidade e a eficincia que esto sendo consideradas? Quais so as vantagens e riscos associados com a contratao de servios de sade de prestadores sem fins lucrativos? Como reduzir os altos nveis de gastos diretos dos usurios com medicamentos? De que forma a criao de redes regionais pode ter impacto na estrutura, organizao e desempenho dos sistemas locais de sade? De que modo os diferentes modelos de governana e financiamento do sistema de sade, incluindo os vrios nveis de governo, tm impacto no desempenho do sistema? Esses so apenas alguns exemplos de questes que uma pesquisa e avaliao rigorosas podem ajudar a responder e, dessa forma, contribuir para tornar o sistema de sade brasileiro mais eficiente, efetivo e equitativo.

Notas
63 - Classificao baseada nos dados mais recentes constantes da base de dados de Indicadores do Desenvolvimento Mundial. 64 - As doenas no transmissveis (DNT) j representam cerca de 2/3 da carga de doenas no Brasil, contra 24% para doenas transmissveis e 10% para leses. 65 - Um estudo recente do IPEA concluiu, por exemplo, que 71% dos municpios brasileiros no tinham qualquer instituio para cuidados de idosos e que as instituies existentes 2/3 das quais eram organizaes sem fins lucrativos cuidavam somente de 0,5% da populao idosa (IPEA, 2011). 66 - O modelo tem por base os Contratos Organizativos das Aes Pblicas de Sade (COAP).

Referncias
Gragnolati, M., O. H. Jorgensen, R. Rocha, and A. Fruttero. 2011. Getting Old in an Older Brazil: Implications of Population Aging on Economic Growth, Poverty Reduction, Public Finance, and Service Delivery. Directions in Development Series. Washington, DC: World Bank. IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica). 2004. Projeo da populao do Brasil por sexo e idade para o perodo 19802050. IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenao de Populao e Indicadores Sociais, Gerncia de Estudos e Anlises da Dinmica Demogrfica, Rio de Janeiro. IPEA (Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada). 2011. Condies de funcionamento e infraestrutura das instituies de longa permanncia para idosos no Brasil. Comunicados IPEA 93, Srie Eixos do Desenvolvimento Brasileiro, IPEA, Brasilia. La Forgia, G., and B. Couttolenc. 2008. Hospital Performance in Brazil: In Search of Excellence. Washington, DC: World Bank.

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Declarao de Benefcios Ambientais


O Banco Mundial assumiu o compromisso de reduzir seu impacto ambiental. Em apoio a esse compromisso, o Gabinete da Editora explora opes de publicao eletrnica e a tecnologia de impresso sob demanda disposio em centros regionais do mundo inteiro. Em conjunto, essas iniciativas permitem a reduo das tiragens e distncias de frete, resultando em menos consumo de papel, uso de produtos qumicos, emisses de gases do efeito estufa e resduos. O Gabinete da Editora observa os padres recomendados pela Green Press Initiative para o uso de papel. Sempre que possvel, os livros so impressos em papel reciclado psconsumo na proporo de 50% a 100%, e pelo menos 50% das fibras no papel que usamos nos livros no branqueado a cloro ou branqueado por meio de processos Totalmente Sem Cloro (TCF Totally Chlorine Free), Processo Sem Cloro (PCF Processed Chlorine Free) ou Sem Cloro Elementar Aperfeioado (EECF Enhanced Elemental Chlorine Free). Mais informaes sobre a filosofia ambiental do Banco esto disponveis em http://crinfo.worldbank.org/crinfo/environmental_responsibility/index.html.

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J se passaram mais de 20 anos desde que a Constituio de 1988 formalmente criou o Sistema nico de Sade (SUS) do Brasil. A construo do SUS estabeleceu a sade como direito fundamental do cidado e dever do Estado e, para alcanar esse objetivo, iniciou um processo de transformao fundamental do sistema brasileiro de sade. Vinte anos de construo do sistema de sade do Brasil examina quais foram as realizaes e que desafios persistem no cumprimento dos objetivos definidos em 1988. Especificamente, avalia se as reformas do SUS transformaram o sistema de sade como previsto e se melhoraram o acesso a servios, proteo financeira e resultados na sade. O relatrio conclui que as construes lanaram os alicerces de um sistema de sade melhor para o Brasil. Entre essas melhorias, destacam-se a impressionante ampliao da utilizao e do acesso ao cuidado primrio, uma reestruturao profunda do sistema de sade, o processo constante de descentralizao das responsabilidades, passando-as aos municpios, assim como o aumento dos gastos pblicos na sade.