Comuncaao

e m Conte xto Clnico

osM . M E N D E S N U N E S
LIS BOA 2010
`
D E D ICATRIA
Ana Cristina e ao Hugo.
Obrigado por e xistire m na minha vida!
N D ICE
AGRAD E CIM E N TOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P RE F ACIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IN TROD U O . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. COM U N ICA O HU M AN A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1. 1. E scola P roce ssual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1. 2. Inte rfe rncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Inte rfe rncias cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Inte rfe rncias e mocionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Inte rfe rncias sociais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1. 3. E scola S e mitica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1. 4. M ode lo de Ge sto Coorde nada de S ignificados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
E pisdios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Re lae s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
S e lf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Cultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2. IM P ORT N CIA D A COM U N ICA O E M CLIN ICA GE RAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3. COM P ON E N TE S D A COM U N ICA O . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Comunicao no-ve rbal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
E xpre sso facial das e moe s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
ndice s mnimos visuais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Os ge stos na comunicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
P osio do corpo e movime ntos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
P roce ssos me ntais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
a) P rocura inte ma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
b) Quadro de ace itao inte rna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
c) Ce nsura inte ma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
O pe rigo dos e ste re tipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
M ode lo de habilidade social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
4. QU ALID AD E S D O BOM E N TRE VIS TAD OR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4. 1. E mpatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4. 2. Cordialidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4. 3. Concre o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4. 4. Asse itividade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
4. 5. Convico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
4. 6. M odulao da re actividade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
5. M TOD O CLIN ICO CE N TRAD O N O P ACIE N TE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
5. 1. E voluo do M ode lo Clnico Ce ntrado no P acie nte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
5. 2. M e todo Clinico Ce ntrado no P acie nte (M CCP ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Compone nte 1: e xplorar a doe na e a dolncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Compone nte 2: compre e nso da pe ssoa no todo e no se u conte Xto. . . . 75
Compone nte 3: procura de te rre no comum (groundng) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Compone nte 4: incorporar a promoo da sade e a pre ve no
da doe na . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
a) M ode lo cre nas na sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
lo' \ 1o
b) M ode lo de Bandura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
c) M ode lo transte rico de P rochaska e D iCle me nte . . . . . . . . . . . . . 87
Compone nte 5: construir a re lao clie nte -me dico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Compone nte 6: se r re alista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
M itos sobre O mtodo clnico ce ntrado no clie nte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
6. E N TRE VIS TA CLN ICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9$
6. 1. D e finio e obje ctivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
6. 2. Condie s fsicas para a e ntre vista clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
6. 3. Tipos de e ntre vista clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
a) Quanto aos obje ctivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
b) Quanto ao re ce ptor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
c) Quanto ao pode r de de finir a age nda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
d) Quanto ao me todo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
e ) Quanto partilha de pode r ou o mode lo de re lao profissional. . 107
7. F AS E S D A E N TRE VIS TA CLN ICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
7. 1. F ase pre paratria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
7. 2. F ase de iniciao ou de abe rtura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
E ntrada do doe nte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
O e fe ito da aparncia fsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Criar um clima te raputico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Claricar os motivos da consulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Inte rve ne s do acompanhante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
E stabe le ce r acordo quanto aos motivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Te cnicas facilitadoras da ve rbalizao ou de apoio narrativo . . . . . . . . . . . 126
a) Baixa re actividade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
b) P e rguntas abe rtas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
c) S ilncios funcionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
d) F acilitae s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
e ) E mpatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
f) P e dir e xe mplos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Re sumo da fase de iniciao ou de abe rtura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
7. 3. F ase e xploratria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Te cnicas de e laborao de conte dos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
a) Re pe tio de frase s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
b) Clarifrcao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
c) Assinalame ntos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
d) Inte rpre tao ou conje ctura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
e ) Re sumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Aspe ctos comportame ntais do ouvinte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Avaliao e m e xte nso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Actualizao de assuntos prvios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
E xplorao fsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
P rincipais e rros da fase e xploratria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Re sumo da fase e xploratria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
7. 4. F ase re solutiva ou de mane jo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Inte rve ne s motivacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Te cnicas de informao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Te cnicas de inuncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Te cnicas de ne gociao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Re sumo da fase re solutiva ou de mane jo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
7. 5. F ase de e nce rrame nto ou de fe cho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Re sumo da fase de e nce rrame nto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
8. AS E M O E S N A CON S U LTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
As e moe s na construo da re lao mdico-doe nte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
As e moe s como instrume nto de diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
As e moe s na te raputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
9. QU ALID AD E D A COM U N ICA O N A CON S U LTA E S E U IM P ACTO. . . . . 175
10. A N OBRE ZA TE CN ICA D A CON S U LTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
RE F E R N CIAS BIBLIOGR F ICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
6
AGRAD E CIM E N TOS
E sta obra de uma multido de pe ssoas que tm como de nominador comum O de te re m,
de alguma forma, inte ragido comigo contribuindo para aquilo que sou.
E m hora de agrade cime ntos as palavras so insuficie nte s para e xprimir o e norme
se ntime nto de gratido a todos os doe nte s, ou me lhor pacie nte s, com que m apre ndi e me
fui construindo como prossional e como pe ssoa.
E ntre os cole gas, um de staque muito e spe cial para todos os profissionais que h mais de
20 anos iniciaram O Grupo Inte grado de S ade M e ntal de S intra do qual fiz parte ao
longo de 15 anos e que muito contribuiu para a minha formao e se nsibilizao para a
are a da re lao clnica. D e ste Grupo re cordo O se u lde r P rof. D r. Joo S e nnfe ldt e , com
saudade , a D ra Te re sa F e rre ira. F e licito e agrade o o grande e mpe nho dos cole gas
F e rnando Bolina, Liliana Carne iro, Ana M argarida Le vy e Jose fina M arau e muitos
outros que pe lo se u e ntusiasmo contriburam para que aque le Grupo se ja re cordista de
longe vidade a nve l nacional e , se no me smo, mundial. M uitas das ide ias aqui e xpre ssas
nasce ram dire cta ou indire ctame nte de ste Grupo, pe lo que de se jo arde nte me nte no
de fraudar as suas e xpe ctativas e anse io que se sintam re pre se ntados ne sta obra.
Ao P rof. D r. P into He spanhol, profe ssor associada do D e partame nto de Clnica Ge ral da
F aculdade de M e dicina do P orto, pe ssoa que muito e stimo e admiro, agrade o a
humildade de se pre dispor pre faciar a pre se nte obra.
Agrade o a todos os e le me ntos do E quipa Inte grada de Orie ntadore s do Ce ntro de S ade
de Oe iras que , h 4 anos, me re ce be ram de modo acolhe dor e que muito contriburam
para minimizar a ansie dade e a triste za da pe rda re sultante da minha mudana de Ce ntro
de S ade .
P e dindo de sculpa por e sta obra car muito aqum das e xpe ctativas, manife sto O me u
mais since ro re conhe cime nto P rofe ssora D outora Isabe l S antos pe lo ince ntivo, apoio e
crtica construtiva, be m como as pe rtine nte s suge ste s de me lhoria e , finalme nte , por te r
pre faciado apre se nte e dio. Ao P rofe ssor D outor M rio Be rnardo, agrade o o me te r
incluindo como e le me nto do corpo doce nte da cade ira de M e dicina Ge ral e F amiliar, da
F aculdade de Cincias M dicas de Lisboa, proporcionando-me a oportunidade de
continuar a e studar, de se nvolve r e transmitir O conhe cime nto na re a da comunicao.
Aos inte rnos do Inte rnato Comple me ntar de Clnica Ge ral, que at hoje partilharam
comigo pe daos dos se us traje ctos de vida, obrigado pe lo e stimulo para prosse guir no
me u de se nvolvime nto e pe la oportunidade que me conce de ram de participar nos se us
proje ctos.
Ana S ardinha, Te re sa Librio, Lusa Rome iro, Aure a F arinha, S usana Corte -Re al, Rita
Loure no, Carla P e re ira, Carla M artins e P atrcia Carvalhal be m hajam pe las crticas e
pe lo trabalho de le re m O prime iro te xto.
F inalme nte , pe o de sculpa a todos quantos de fraude i por e ste livro no corre sponde r
qualidade que de se javam e e spe ravam.
Jos M e nde s N une s
7
P RE F CIO
Os doe nte s e os mdicos, os doce nte s e os inve stigadore s da re a da sade , os orie ntadore s e os
inte rnos das e spe cialidade s mdicas cada ve z mais se que stionam ace rca do que se r e como se
pode criar um bom mdico.
A avaliao que os doe nte s faze m sobre as capacidade s inte rpe ssoais dos mdicos e st
grande me nte re lacionada com a confiana, a e mpatia, a se gurana e o apoio e vide nciados no
re lacioname nto te raputico, mas tambm com a e xistncia de mdicos que e scute m as suas
pre ocupae s e as suas pre fe rncias e lhe s pre ste m uma informao since ra sobre a sua situao
clnica e sobre as suas ope s de tratame nto. Os atributos que os doe nte s re fe re m e m re lao a
confiana so a hone stidade , a franque za, a se nsibilidade , o te r e m me nte os me lhore s inte re sse s
do doe nte e a vontade de se r vulne rve l, se m me do de se r pre judicado.
P e lo que conhe o do D r. Jos N une s, autor da pre se nte obra, e stou ce rto que os se us doe nte s O
conside ram se gurame nte um bom mdico.
A auto-actualizao, isto a ne ce ssidade que os mdicos tm de maximizar o se u prprio
pote ncial, domina e motiva os se us comportame ntos, nunca e stando comple tame nte satisfe ita. As
ne ce ssidade s se ntidas pe los mdicos e m formao contnua, quanto s re as te mticas, inclue m
invariave lme nte a Comunicao na consulta. A F ormao Contnua na E ntre vista Clnica, como
me io de satisfao das ne ce ssidade s de auto-actualizao dos mdicos, pode te r um e fe ito
be nfico na me lhoria da sua satisfao profissional ao proporcionar-lhe s no s actualizao ou
aquisio de novos conhe cime ntos e atitude s, como tambm e xpe ctativas mais re alistas, apoio
mais ade quado, maior se ntime nto de ide ntidade , de pre stgio e de confiana, maior conhe cime nto
e troca mtua de e xpe rincias, me lhoria da sua auto-confiana.
Os orie ntadore s e os inte mos das e spe cialidade s mdicas sabe m que para que a consulta se ja
um me io ade quado de comunicao mdico-doe nte numa pe rspe ctiva global, pre ciso que os
mdicos e ste jam conscie nte s dos factore s e sse nciais da comunicao fre nte a fre nte assim como
das dife re nte s modalidade s de comunicao na consulta, que constitue m a me nsage m do doe nte
para O mdico e a re tro-informao de ste para O doe nte . P or outro lado, tambm sabe m que para
que a consulta se ja um ve culo ade quado de transmisso de informae s, tambm ne ce ssrio
que os mdicos domine m e e xe cute m de te rminadas tcnicas de administrao de instrue s e de
conse lhos aos doe nte s.
F inalme nte , os doce nte s e os inve stigadore s da re a da sade cada ve z mais tm conscincia
que um bom mdico se apoia no s nas capacidade s tcnicas de um cie ntista aplicado,
combinando os conhe cime ntos clnicos individuais com a me lhor e vidncia e xte rna disponve l,
mas tambm nas capacidade s re e xivas do humanismo mdico.
8
O autor da pre se nte obra te m vindo a fre que ntar, como disce nte , dive rsos Cursos de F ormao
Contnua na re a da Comunicao e m conte xto clnico, compilando ao longo de vrios anos
conhe cime ntos ne sta re a base ados na e vidncia cie ntfica, para a qual te m contribudo com a sua
prpria inve stigao. A e ste propsito, de re alar a sua D isse rtao de Candidatura ao Grau de
M e stre e m Comunicao e m S ade intitulada S ade nos M e dia, que apre se ntou na
U nive rsidade Abe rta. O D r. Jos N une s te m vindo a divulgar e ste s conhe cime ntos e m dive rsas
Re unie s de E ducao M dica Contnua e de F ormao de F ormadore s a nve l das E scolas
M dicas, dos Inte matos de Clnica Ge ral e da AP M CG, nas quais te m participado activame nte
como doce nte . Tambm e xe rce a actividade de Orie ntador do Inte rnato Comple me ntar de Clnica
Ge ral e colabora no E nsino pr graduado da F aculdade de Cincias M dicas da U nive rsidade
N ova de Lisboa e no E nsino ps graduado da Comunicao e m conte xto clnico e m dive rsas
E scolas M dicas.
E mbora a ge ne ralidade dos autore s re fira que a consulta uma aptido comum as dife re nte s
formas de e xe rccio da profisso mdica, e m M e dicina Ge ral e F amiliar e sse e ncontro singular
e ntre uma pe ssoa ne ce ssitada de auxlio e um mdico que lho pode dar se gurame nte o se u
instrume nto privile giado de trabalho.
O autor de sta obra e xe rce h ce rca de 20 anos a sua actividade de M dico de F amlia e j
de se mpe nhou fune s de D ire ctor de Ce ntro de S ade e de S ubdire ctor Ge ral da S ade , O que lhe
pe rmitiu acumular uma vasta e xpe rincia na re a da Comunicao e m conte xto clnico que
comple me nta, e nrique ce e docume nta os conhe cime ntos ne sta re a base ados na e vidncia
cie ntca.
P re se nte me nte , e st a e xe rce r a sua actividade clnica a nve l de uma nova U nidade de S ade
F amiliar, a U S F S o Julio, no Ce ntro de S ade de Oe iras, da qual foi coorde nador durante O
proce sso de candidatura e de instalao.
P or tudo aquilo que j foi dito no te nho qualque r dvida e m afirmar que O D r. Jos N une s j h
alguns anos uma re fe rncia na re a da Comunicao e m conte xto Clnico na formao ps
graduada e m Clnica Ge ral, e st a come ar a se r na formao pr graduada e m Clnica Ge ral e
e spe ro que com a publicao de sta importante obra passe tambm a se r uma re fe rncia nas
formae s pr e ps graduadas de outras e spe cialidade s M dicas e de outras re as Acadmicas.
D e partame nto de Clnica Ge ral / Ce ntro de S ade S o Joo da F aculdade de M e dicina do P orto
23. Junho. 2008
Albe rto P into He spanhol
9
| N TRoD u O
Comunicar um acto de finidor da prpria vida que , de to omnipre se nte , pare ce
dado como adquirido e de pouco valor. S Os se re s vivos comunicam e ape nas O
faze m e nquanto vivos. Comunicar acima de tudo vive r ou, me lhor, convive r no
se ntido lite ral de vive r com. Assim, uma atitude social de finidora das
socie dade s e criadora da prpria re alidade social. A ide ia de que a comunicao
um atributo dos se re s vivos, tal como qualque r outra ne ce ssidade fisiolgica,
de svaloriza a importncia de me lhorar O se u de se mpe nho e contribui para a
ide ia de e ssa capacidade se r imutve l e pouco susce ptve l de ape rfe ioame nto.
O pre domnio das ide ias re ducionistas e me canicistas re foraram a
de svalorizao da comunicao nos profissionais de sade , e m particular Os
mdicos, que valorizam pre dominante me nte O orgnico, o obje ctivo, O
me nsurve l. A hipe r-valorizao dos aspe ctos tcnicos da profisso mdica,
com O de se nvolvime nto ve rtiginoso da te cnologia, be m como a ace itao de que
o conhe cime nto mdico a nica forma e xplicativa da sade e da doe na, le vou
ao de spre zo da ve rte nte comunicacional no proce sso te raputico conforme O
de monstram os actuais curricula mdicos das dive rsas e scolas de me dicina.
Os profissionais de sade e ncontram-se no me smo e stdio e volutivo profissional
dos profe ssore s de h 30 anos, e m que bastava uma pe ssoa sabe r, por
e xe mplo, ge ografia para logo se r profe ssor de ge ografia. Hoje , os profissionais
de sade , e m particular os mdicos, e sto pre cisame nte ne ste e stdio e m que
basta sabe r me dicina para logo se sabe r e xe rce r clnica. Contudo, a consulta
e fe ctiva O re sultado da inte grao de pe rcias tcnicas com habilidade s
comunicacionais, e nte nde ndo-se como habilidade uma se quncia de ace s
inte ncionadas que se pode m re pe tir voluntariame nte .
E xiste e vidncia cie ntfica de que a aplicao de habilidade s comunicacionais
te m impacto, por um lado, na satisfao do doe nte com a consulta o que , s por
si, j se ria razo suficie nte para dar ate no a e sta ve rte nte mas, para alm
disso, te m impacto ao nve l dos sintomas e dos parme tros biolgicos.
As habilidade s comunicacionais pode m se r apre ndidas e e sse s conhe cime ntos
so de longa durao. Os doe nte s, dos mdicos tre inados na re lao clnica,
apre se ntam me lhore s re sultados de sade e de satisfao com a consulta
quando comparados com Outros que no tive ram idnticas oportunidade s de
formao ne sta re a.
O movime nto de conte stao ao mode lo re ducionista biomdico le vou ao
de se nvolvime nto do paradigma biopsicossocial que de fe nde a abordage m do
doe nte de um modo holstico. O cre scime nto de sta doutrina pe rmitiu O
amadure cime nto te rico e prtico de um novo mtodo clnico conhe cido como
M todo Clnico Ce ntrado no Clie nte .
O autor da pre se nte obra mdico de famlia pe lo que toda a abordage m
ce ntrada na filosofia, na actividade e na funo do Clnico Ge ral / M dico de
F amlia, contudo, os princpios e as re gras bsicas da comunicao so
aplicve is a toda e qualque r re lao clnica.
Ao longo da obra, com fre quncia, se utiliza o signo clie nte , no se ntido de finido
por Carl Roge rs, toda a pe ssoa que procura ajuda. Clie nte a de signao
10
pre fe re ncial do autor para re pre se ntar os que re corre m aos se rvios de sade ,
por duas orde ns de razo. E m prime iro lugar, as de signae s ute nte , pacie nte ,
doe nte , pe ssoa, tm como caracte rstica comum O facto de e vocare m suje itos
que procuram ajuda, se ja por doe na ou por ne ce ssidade de vacina, se ja porque
pre cisam de ce rtificado de robuste z ou de de clarao mdica para e fe itos de
obte no de carta de conduo. E m se gundo lugar, se O os se rvios de sade
conside rare m como clie nte s os suje itos que os procuram, isso pre ssupe que
colocam no ce ntro da sua actividade os inte re sse s da populao alvo, procuram
adaptar-se s suas ne ce ssidade s e re conhe ce m, para alm do impacto da sua
actividade , a satisfao dos clie nte s como factore s de te rminante s da sua
e xistncia. Ape sar da pre fe rncia pe la de signao de clie nte , com fre quncia O
autor utiliza indistintame nte aque las de signae s. N o mbito de sta obra, os
vocbulos, doe nte , ute nte , pe ssoa, pacie nte ou clie nte , de ve m se r vistos como
sinnimos, pode ndo O le itor usar O que e nte nde r mais til ou ade quado, de
acordo com a sua pe rsonalidade e cultura, de sde que e nte nda que , com a sua
utilizao, e st a de signar o suje ito que re corre aos se rvios de sade .
As te orias da comunicao so abordadas aplicando os se us fundame ntos na
anlise da re lao clnica ou, de modo mais abrange nte , na re lao e ntre
populao clie nte e se rvios de sade , com O obje ctivo de propiciar um e difcio
te rico-prtico coe re nte na comunicao e m sade .
O M ode lo Clnico Ce ntrado no Clie nte de scrito te ndo e m conta a sua
aplicabilidade ao conte xto da clnica ge ral, Onde O se u valor como mtodo de
abordage m clnica atinge o se u mximo de utilidade e re ntabilidade prtica.
N e ste captulo, aborda-se O que faze r para a pre stao de cuidados de sade de
qualidade te ndo e m conside rao as dife re nte s dime nse s da pe ssoa, isto , a
abordage m holstica, muito de fe ndida pe la M e dicina F amiliar que , na prtica, se
mantm re fm do mtodo ce ntrado na doe na.
Os captulos e spe cificame nte re lacionados com a e ntre vista clnica de scre ve m O
como faze r para atingir O obje ctivo ltimo de todo O acto clnico: maximizar Os
re sultados da re lao clnica no inte re sse do clie nte .
S e ace itarmos a me tfora de Balint, O mdico O frmaco mais pre scrito e m
clinica ge ral, e sta obra uma aproximao farmacologia clnica do frmaco
mdico. S e guindo e ste princpio, O mdico te m uma farmacodinamia, isto ,
provoca e fe itos no doe nte , e te m uma farmacocintica, ou se ja, transformado
na inte raco com o clie nte . Conside rando e ste raciocnio me tafrico, O captulo
das e moe s na consulta aborda a farmacocintica do mdico e as
conse quncias que as transformae s (ou adulte rae s) sofridas ao longo da
consulta pode m te r nos re sultados da re lao clnica.
F inalme nte , no captulo qualidade da comunicao na consulta e se u impacto
faz-se uma re viso da lite ratura ace rca da e vidncia do impacto das dife re nte s
dime nse s da comunicao nos re sultados da consulta. A e vidncia cie ntfica,
publicada a e ste re spe ito, aume nta a um ritmo uniforme me nte ace le rado que faz
pre ve r que , num e spao re lativame nte curto, aume ntaro conside rave lme nte Os
nossos conhe cime ntos sobre a utilizao da comunicao para a promoo da
sade , a pre ve no e a te raputica da doe na.
11
O de se nvolvime nto da te cnologia de svalorizou a importncia da consulta e O
inve stime nto na aquisio das pe rcias que contribue m para a sua e fe ctividade .
O de slumbrame nto pe la te cnologia ofuscou a arte da consulta, le vando a
conside r-la como um acto me nor no ciclo de pre stao de cuidados. E sta
atitude te m contribudo para a de svalorizao dos profissionais de sade cuja
actividade pre dominante a consulta. P or outro lado, conduziu re duo da
auto-e stima de ste s profissionais que , assim, de svalorizam O se u prprio obje cto
de trabalho, dando-O como um proce dime nto ou acto que dispe nsa inve stime nto,
no o ve ndo como uma oportunidade de re alizao profissional. Os obje ctivos
ge rais de sta obra so, por um lado, contribuir para a humanizao da me dicina
e , por Outro, conscie ncializar os profissionais de sade de que a consulta O
acto mais antigo e nobre da arte mdica, e m que cada um te m a Oportunidade
de ajudar outre m e , atravs de sta ajuda, e volui no se ntido da e xce lncia como
profissional e como se r humano.
O obje ctivo primrio de ste trabalho motivar a apre ndizage m da comunicao e
chamar a ate no para a sua incluso nos programas de e nsino mdico, a todos
os nve is.
12
1
coM uN | cA o HU M AN A
S e ndo impossve l no comunicar e
sabe ndo que toda a comunicao te m
conse quncias, fundame ntal que os
profissionais de saude te nham
conscincia que todos os se us
comportame ntos tm impacto nos se us
doe nte s e nos outros profissionais.
13
1. COM U N ICA O HU M AN A
Comunicar ve m do latim comunicare que significa pr e m comum, e ntrar e m
re lao com, partilhar (partilhar ide ias, e moe s, cultura, e tc. ).
E m te rmos ge nricos, pode mos de finir a comunicao como um proce sso
dinmico, comple xo e pe rmane nte , atravs do qual os se re s humanos e mite m e
re ce be m me nsage ns com O fim de compre e nde r e se re m compre e ndidos pe los
outros. E la pe rmite a adaptao ao ambie nte , modificar e transformar e sse
me smo ambie nte construindo a re alidade social. E mbora fre que nte me nte se
oua dize r, nome adame nte nos se rvios de sade , que e le s no comunicam
e ntre si, ou que h uma falta de comunicao, a comunicao omnipre se nte ,
tal como diz Watzlawick no se pode no comunicarl. S e ndo impossve l no
comunicar e sabe ndo que toda a comunicao te m conse quncias,
fundame ntal que Os profissionais de sade te nham conscincia que todos Os
se us comportame ntos tm impacto nos se us doe nte s e nos Outros profissionais.
P or Outro lado, a comunicao obe de ce ainda a Outra le i fundame ntal, a da
irre ve rsibilidade , ou se ja, uma coisa uma ve z dita no pode de ixar de e xistir.
Bastante de monstrativo disto so as conse quncias dos boatos ou das falsas
notcias que , por mais que se faam de sme ntidos, a ante ma sobre O actor da
notcia no mais de ixa de e xistir. S o ainda e xe mplo de sta irre ve rsibilidade Os
falsos diagnsticos, ou as profe cias mdicas transmitidas aos doe nte s que ,
ape sar de nunca se e ncontrare m dados Obje ctivos da confirmao, O doe nte
pode vive r amarrado e amargurado com O pe so de las toda a sua vida. O
re conhe cime nto da importncia da comunicao por parte dos profissionais de
sade condio sine qua non para a to de se jada e se mpre re clamada
humanizao dos se rvios de sade .
O inte re sse no e studo da comunicao te m le vado criao de vrios mode los
te ricos que visam pe rmitir a anlise do proce sso comunicativo. D e ntro de ste s
movime ntos de te orizao, para e fe itos prticos, e e nte nde ndo a comunicao
como a inte raco social atravs da troca de me nsage ns, conside ramos duas
e scolas pre dominante s: a e scola proce ssual e a se mitica
A e scola proce ssual e nte nde a comunicao como um proce sso de transmisso
de me nsage ns. E studa os e missore s, Os canais e os re ce ptore s. V a
comunicao como um proce sso de uma pe ssoa afe ctar O comportame nto ou O
e stado de e sprito de Outra. Quando O e fe ito no O e spe rado, e nte nde -se que
ouve falha do proce sso comunicativo e a anlise visa ide ntificar as causas da
falha de modo a corrigi-las.
A e scola se mitica e studa Os signos e os significados, v a comunicao como a
produo e a troca de significados. N e ste caso, e studa O modo como as
me nsage ns ou Os te xtos inte rage m com as pe ssoas de modo a produzir
significados, isto , e studa O pape l dos te xtos na cultura. P ara e sta e scola, O no
alcanar os Obje ctivos e spe rados no visto como um fracasso mas ante s O
re sultado de dife re nas culturais e ntre O e missor e O re ce ptor (John F iske , 1999).
E sta dife re na cultural pode se r vista como uma oportunidade de e nrique cime nto
mtuo das duas culturas, pre se rvando as subculturas. S e que re mos, ne stas
14
circunstncias, re duzir as dive rgncias de significaoe s te re mos que inve stir na
minimizao das dife re nas culturais, logo os factore s de te rminante s da
comunicao e sto na socie dade e no me io e nvolve nte e no no prprio
proce sso comunicativo.
A e ntre vista clnica obe de ce s caracte rsticas de um mode lo de comunicao,
pe lo que pode r se r de inte re sse faze r uma bre ve re fe rncia a e stas duas
e scolas e , para alm disso, fare mos a apre se ntao do M ode lo de Ge sto de
S ignificados (Cognitive M anage me nt of M e anings - CM M ) por se r um mode lo
que pare ce conjugar as duas e scolas e por o conside rarmos de grande utilidade
para a anlise da re laao inte rpe ssoal de mdico e clie nte .
1. 1. E S COLA P ROCE S S U AL
D a e scola proce ssual de stacamos O mode lo de S hannon e We ave r, mode lo
muito simplista mas que te ve O mrito de se r um dos prime iros a te ntar
siste matizar O e studo da comunicao. E ste mode lo pre ssupe a e xistncia de
e missor e re ce ptor. O e missor a fonte de informao e nquanto O re ce ptor O
que re ce be a informao transmitida pe lo prime iro. P ara e ste s autore s a
comunicao um simple s proce sso line ar. A fonte vista como a de te ntora
de pode r de de ciso sobre a age nda e sobre O conte do da me nsage m. E sta
me nsage m transformada pe lo e missor num sinal que e nviado ao re ce ptor.
E ntre ambos circula um conjunto de cdigos que constitue m a me nsage m.
A me nsage m circula atravs de um me io fsico (ar, cabos te le fnicos, pape l, e tc. )
que constitue m os canais de comunicao.
O rudo algo acre sce ntado ao sinal e ntre a transmisso e a sua re ce po,
constituindo a principal pre ocupao de S hannon e We ave r. O conce ito de rudo
te m sido alargado de modo a conte r qualque r sinal re ce bido que no te nha sido
e mitido pe la fonte .
P or Outro lado, O rudo se mntico qualque r distoro de significado que ocorre
no proce sso de comunicaao e que nao foi pre te ndido pe la fonte mas que afe cta
a re ce po da me nsage m no re ce ptor, por e xe mplo alte rae s da dico.
F onte de _ _
informao Re ce ptor D e stino
F onte de
rudo
F ig. 1. M ode lo de comunicao de S hannon e We ave r (1948)
15
P or rudos e nte nde m-se os fe nme nos fsicos que afe ctam que r a e misso que r
a re ce po da informao (afe ctam os fe nme nos se nsoriais). As inte rfe rncias
so fe nme nos de Orde m psicolgica que tm as me smas conse quncias.
Ambos pode m se r altame nte pe rturbadore s da comunicao. Os prime iros
ge ralme nte so mais e vide nte s e , e vit-los, pode se r re lativame nte fcil. Os
se gundos pode m se r mais subtis, muito mais difce is de e vitar e , ge ralme nte ,
tm maior impacto no re sultado da inte raco.
E xe mplos de rudos:
Re ce po inade quada no ce ntro de sade .
Consultas supe rlotadas.
D e corao e de se nhos de e spaos inade quados.
inte rrupe s fre que nte s.
Chamadas te le fnicas.
E . F e rnande z2, num e studo re alizado no Ce ntro de S ade de Ave iro, e ncontrou
uma mdia diria de 13 inte rrupe s numa consulta de Clnica Ge ral, se ndo 76%
por te le fone mas, 20% pe la e ntrada de e nfe rmage m no gabine te e 10% por
administrativos. A durao de cada inte rrupo variou de trinta se gundos a trs
minutos e vinte e se is se gundos, totalizando, ao fim do dia, 20 minutos.
P e la importncia das inte rfe rncias, atribumos um captulo e spe cfico para a
sua abordage m que se se gue .
1. 2. IN TE RF E R N CIAS
As inte rfe rncias so fe nme nos de Orde m psicolgica do re ce ptor que
de te rminam a forma como e ste faz a le itura das me nsage ns. S o O re sultado
das suas e xpe rincias, vivncias e pe rsonalidade . S e gundo Jape rs (citado por
Borre ll i Carris) as inte rfe rncias pode m se r classificadas quanto ao se u tipo e m
cognitivas, e mocionais ou sociais. O se u re conhe cime nto O re sultado da
conscie ncializao do pape l activo do re ce ptor que de ixa de se r um me ro se r
passivo, como se absorve sse a me nsage m qual e sponja absorve um lquido.
Aqui fare mos uma bre ve re viso das inte rfe rncias do mdico, de ve ndo te r e m
conside rao que , na re lao mdico-doe nte , se adicionam as inte rfe rncias do
doe nte como factore s de continge ncia.
inte rfe rncias cognitivas
O proble ma do doe nte no pe rce bido ou compre e ndido pe lo mdico por vrios
motivos que re side m e m pe nsame ntos automticos que e ste de se nvolve u e
cristalizou ao longo do se u traje cto pe ssoal e profissional.
S e gundo Williamson, agrupamos as inte rfe rncias cognitivas e m trs grupos de
mitos que e sto na base de conce pe s e rradas que se re fle cte m na re lao.
U m conjunto de ace pe s que asse ntam na ide ia que O mdico te m sobre O se u
pape l profissional:
O me u de ve r de scartar doe nas orgnicas e s de pois abordar os
proble mas psicossociais;
S e no e xcluo, e xaustivame nte , todas as hipte se s de sofrime nto
Orgnico Os doe nte s pode m piorar e os me us cole gas vo-se rir de
mim;
16
Os proble mas psicossociais nada tm que ve r com proble mas
propriame nte mdicos;
me lhor conce ntrarmo-nos nos proble mas orgnicos, dado que nada
pode mos faze r aos psicossociais;
S e dou Oportunidade a que me apre se nte m proble mas psicossociais,
de pre ssa me que imo, porque me pe diro mais de que pode re i dar.
U m outro conjunto de inte rfe rncias, de Orde m cognitiva, e st re lacionado com
ide ias pre conce bidas do mdico a re spe ito do doe nte e suas e xpe ctativas. O
que O mdico pe nsa que O doe nte pe nsa:
N o te nho O dire ito de me me te r na re a psicossocial porque invadir
a privacidade do doe nte ;
F alar de te mas psicossociais me xe r nas fe ridas do doe nte ;
S e falo de te mas psicossociais os doe nte s se nte m-se incomodados e
no voltaro;
M e smo que ide ntifique um proble ma psicossocial os doe nte s no
ace itam as propostas te raputicas;
S e abordo proble mas psicossociais os doe nte s vo ficar de pe nde nte s
de mim.
F inalme nte , um conjunto de inte rfe rncias cognitivas que e sto re lacionadas
com a forma como O mdico v a re lao mdico-doe nte , ou se ja a re lao
te raputica:
N o possve l ajudar os outros e m proble mas que tambm sofro;
N o posso ajudar algum que te m um proble ma que nunca trate i;
difcil lidar com proble mas e mocionais de Outras pe ssoas.
inte rfe rncias e mocionais
O factor e mocional dos que maior e fe ito pode te r sobre a inte rpre tao das
me nsage ns e , assim, sobre as suas conse quncias. Assim, se pre te nde mos
uma re lao funcional importante uma pe rmane nte auto-conscincia das
e moe s pre se nte s. S atravs do se u conhe cime nto possve l domin-las de
modo a inte rfe rire m O me nos possve l na re lao ou, mais de se jve l, utiliz-las
positivame nte . conscie ncializao pe lo mdico do se u e stado e mocional e O
se u domnio (pe la razo), de modo a e star disponve l para uma re lao
te raputica e fe ctiva, chamamos de de scontaminao e mocional. As
inte rfe rncias e mocionais manife stam-se como ne rvosismo, de sconce ntrao,
aborre cime nto, irritabilidade , e tc.
S o e xe mplos de situae s susce ptve is de provocare m e moe s de struidoras
de qualque r re lao te raputica e fe ctiva:
~ D oe nte afe ctado com pe rturbae s me ntais ou e moe s e xtre mas
(re sse ntime ntos, agre ssividade , e tc. );
~ Re ce io de re duo das actividade s vitais, me do da dor ou do sofrime nto,
me do de te r alguma coisa m;
~ Atitude s de de sre sponsabilizao e xce ssiva;
17
~ Re acoe s de proje cao (Ou contra transfe rncia) como: 1) me do de
pre judicar O doe nte , 2) me do de pe rde r O controlo da situao, 3)
irritabilidade transportada do doe nte da consulta ante rior, 4) ante cipao
de proble mas com O doe nte se guinte .
inte rfe rncias sociais
Re sultam da dife re na sciocultural e ntre O doe nte e O profissional de sade .
Tratar doe nte s de uma Orige m socioe conmica dife re nte le va O clnico a uma
me nor sintonia e mocional, me nor aplicao na consulta e a pre star me nos
informao ao doe nte .
A inte rfe rncia social confirma O provrbio: a que m me nos te m me nos se lhe
d. Os que mais pre cisam de informao so Os que me nos re ce be m. O
profissional conside ra uma pe rda de te mpo informar O doe nte com baixo pe rfil
socioe conmico porque no acre dita nas suas capacidade s e , assim, a sua
profe cia de que O doe nte incapaz vai se r confirmada com a manute no de ssa
me sma incapacidade , por nada se r fe ito que lhe forne a instrume ntos que O
capacite m.
1. 3. E sco| . A sE M | T| cA
A e scola se mitica e studa Os signos e os significados, v a comunicao como a
produo e a troca de significados. N e ste caso, e studa O modo como as
me nsage ns ou Os te xtos inte rage m com as pe ssoas de modo a produzir
significados, isto , e studa O pape l dos te xtos na cultura. S aussure chamou ao
e studo da linguage m de S e miologia (do gre go se mion que significa sinal) por a
conside rar cincia dos sinais; mais tarde chamada de S e mitica. P ara e sta
e scola, O no alcanar Os obje ctivos e spe rados no visto como um fracasso
mas ape nas como O re sultado de dife re nas culturais e ntre O e missor e O
re ce ptor (John F iske , 1999)4. S e que re mos, ne stas circunstncias, re duzir a
discre pncia de significados de ve mos inve stir na minimizao das dife re nas
culturais. D aqui se infe re que os factore s de te rminante s da comunicao e sto
na socie dade e no me io e nvolve nte e no no prprio proce sso comunicativo.
Como conse quncia prtica de ste s princpios, conclui-se a ne ce ssidade de
inve stir na e ducao para a sade a fim de e stabe le ce r uma cultura O mais
partilhada possve l, para que todos atribuam, aos dife re nte s signos, idnticos
significados.
Os mode los da e scola se mitica, cujos autore s mais re pre se ntativos so P e irce
(1931-1958) e S aussure assume m que a comunicao , e sse ncialme nte , a
criao de significae s.
S e gundo e ste s autore s, para que duas pe ssoas comunique m impre scindve l
que e nte ndam O que as suas me nsage ns significam. A me nsage m constri-se a
partir de signos. Conce ntram-se no e studo das raze s que le vam a que uma
me nsage m signifique algo, isto , no modo de um conjunto de signos se
transformar numa me nsage m.
E m te rmos prticos pode mos conside rar que a e scola se mitica se de se nvolve
e m trs grande s re as de e studo:
18
~ D O signo - e studa os dife re nte s signos, a mane ira como e ste s pode m
ve icular significados dife re nte s e O modo como se re lacionam com os
utilizadore s;
~ D os cdigos - siste mas e m que os signos se organizam;
~ D a cultura - como e ste s signos e cdigos se organizam O que , por sua
ve z, de pe nde da forma como e ste s cdigos e signos tm e xistncia
prpria;
A corre nte se mitica ce ntra a sua ate no no te xto. A e scola proce ssual ce ntra a
sua ate no nos e stdios do proce sso de comunicao e mbora tambm te nha
e m conside rao o te xto mas, por ve ze s, che ga me smo a ignor-lo. A e scola
proce ssual atribui um e norme pode r ao e missor dando-lhe um pape l activo muito
supe rior aos re stante s inte rve nie nte s. A e scola se mitica atribui maior
importncia ao pape l de se mpe nhado pe lo re ce ptor che gando a pre fe rir chamar-
lhe le itor porque e ste te m uma atitude mais participativa que a passividade de
um simple s re ce ptor. O significado de um te xto criado, pe lo me nos
parcialme nte , pe lo le itor. E ste significado de pe nde da e xpe rincia, da cultura,
das e moe s e das capacidade s cognitivas do le itor. O signo de pe nde do
re conhe cime nto que Os se us utilizadore s lhe atribue m. algo fsico. Te ndo e m
conta a pe rspe ctiva S aussuriana, Howard Waitzkin (1991) diz que O discurso
mdico e nvolve um siste ma de sinais cujos significados supe rficiais so me nos
importante s que as re lae s e struturais e xiste nte s e ntre os participante s no
e ncontro clnico, portanto, olhar para l dos sinais re ve la uma e strutura profunda
que e st para alm das palavras trocadas.
P ara P e irce , a principal pre ocupao O e nte ndime nto que te mos da nossa
e xpe rincia e do mundo que nos rode ia, inte re ssando-se pe la significao e
procurando-a nas re lae s e struturais e ntre signos, pe ssoas e obje ctos.
A significao de pe nde de trs e le me ntos: O signo, aquilo a que se re fe re , Os
ute nte s do signo e O cdigo, siste ma e m que Os signos e sto organizados. O
signo composto por dois e le me ntos: O significante e O significado. O
significante a e xistncia fsica do signo e nquanto que O significado a
re pre se ntao me ntal do me smo.
P or e xe mplo O signo Tube rculOse , O se u significante O quadro clnico clssico
de scrito e m qualque r tratado mdico, porm o significado vai variar e m funo
do usurio do signo, e nquanto que para O mdico (e spe cialme nte se ce ntrado na
doe na) sobre ponve l ao significante . P ara O doe nte O se u significado pode se r
muito dife re nte , O signo tube rculose pode significar incapacidade , sofrime nto,
e stigma social, ve rgonha, agre sso na auto-image m, castigo de D e us, e tc.
19
S igno
Com ost or
te msignificado
F ig. 2. M ode lo S e mitico de S aussure
Quando, de acordo com O M todo Clnico Ce ntrado no Clie nte , dize mos que um
diagnstico nunca e st comple to e nquanto, para alm da ide ntificao
nosolgica, no e stive r fe ito O diagnstico do quadro de re pre se ntae s do
doe nte com a sua doe na, e stamos a dize r que O conhe cime nto daque la
tube rculose e st incomple to.
A significao O re sultado da inte raco dinmica e ntre signo, inte rpre tante e
obje cto. datada e , como tal, varia com O te mpo. P or e xe mplo, a tube rculose ,
te m tido significae s dife re nte s ao longo da histria consoante as culturas,
assim como te ve a e pile psia e Outras doe nas.
P e irce classificou os signos e m:
a) cone , e m que O signo se asse me lha ao se u obje cto como, por e xe mplo, a
maioria dos sinais de trnsito;
b) ndice O signo que se re laciona dire ctame nte com O se u Obje cto, por
e xe mplo, O barulho de um carro indicia a pre se na de sse me smo carro.
N a comunicao, e nte nde -se por ndice , tudo O que um e missor transmite
se m inte no de O faze r (por ve ze s me smo contra a sua vontade ). P or
e xe mplo, O rubor facial pe rante algum que provoca uma dada e moo,
ape sar de O suje ito e missor que re r contrariar a todo O custo e ssa
me nsage m, e la no de ixa de e xistir e de dar uma quantidade conside rve l
de informao;
c) S mbolo o signo e m que no e xiste ligao ou se me lhana e ntre signo e
obje cto. E le ape nas comunica algo porque as pe ssoas concordaram que
e le re pre se nte aquilo que re pre se nta. P or e xe mplo, O vocbulo cade ira
re pre se nta um obje cto de mobilirio porque ooncordmos que e sta e ra a
forma de re pre se ntar aque le obje cto.
S aussure ape nas se pre ocupou com os smbolos (como linguista que e ra)
contudo, os se us se guidore s re conhe ce ram que a forma fsica do signo e O se u
20
conce ito me ntal pode m e star re lacionados de forma icnica ou de forma
arbitrria e de finiram um conjunto de conce itos que convm re te r:
a) D e notao de scre ve a re lao e ntre significante e significado no
inte rior do signo e a re lao do signo com O se u re fe re nte na re alidade
e xte rior. O significado supe rficial dos signos. P or e xe mplo, O doe nte
que diz se r muito difcil marcar consulta, e st ape nas a de scre ve r um
facto - a dificuldade de marcar consulta;
b) Conotao a inte raco do signo com os se ntime ntos e e moe s dos
ute nte s e com os valore s da cultura. ne stas alturas que as
significae s so mais subje ctivas, por e xe mplo, no caso ante rior, para
alm da de scrio do facto, pode se r conotado como uma crtica ao
comportame nto do mdico. a conotao que d O significado e ,
como diz F alco Tavare ss, o pacie nte te m para cada palavra uma
inte rpre tao pe ssoal' e a doe na uma e xpe rincia nica, colocando
muitas ve ze s a pe ssoa doe nte num mundo se gre gado;
c) M ito, uma histria pe la qual uma cultura e xplica ou compre e nde um
dado aspe cto da re alidade ou da nature za. S o O re sultado das
ambivalncias normais que se transformam e m ce rte zas
de te rminante s. a mane ira de uma cultura pe nsar sobre um Obje cto,
de conce ptualizar e compre e nde r ou de e xplicar O ine xplicve l, por
e xe mplo, doe nte s analfabe tos no compre e nde m as e xplicae s
mdicas dos se us sofrime ntos, ou se no pre scre ve r O doe nte vai
pe nsar que sou mau mdico;
d) M e tfora uma forma de e xprimir O pouco habitual e m te rmos do
conhe cido. Ope ra por transposio de qualidade s de um plano da
re alidade para outro. e xtraordinariame nte til para transformar
conce itos abstractos e m concre tos e , assim, torn-los mais
pe rce ptve is por parte do re ce ptor. M uito til na e ducao para a
sade ou na transfe rncia de informao, por e xe mplo, os glbulos
ve rme lhos so como camione tas de transporte de oxignio, se so
ocupadas com monxido de carbono prove nie nte do fumo do tabaco,
no vai have r transporte de oxignio para as clulas do se u corpo com
todas as conse quncias que pode imaginaf' ;
e ) M e tonmia O tomar a parte pe lo todo. Ope ra por associao de
significae s de ntro do me smo plano. Constri a re alidade a partir de
ndice s. A partir da rvore constri a flore sta. S o pode rosos
construtore s da re alidade social. As notcias da sade (mas no s)
actuam muito ne ste se ntido. A notcia de uma m prtica te nde a
construir uma re alidade social formada por se rvios de sade que , na
sua totalidade , funcionam mal. O ute nte dos se rvios, que pe rante um
administrativo (ou Outro profissional) te ve uma inte raco me nos
conse guida, vai ge ne ralizar e ste acide nte a todo se rvio e me smo a
todo o S e rvio N acional de S ade : nos ce ntros de sade e hospitais
do E stado somos se mpre mal ate ndidos;
f) Cdigo um siste ma de re gras ace ite s por todos os me mbros de uma
comunidade que usa e sse cdigo;
21
A classificao dos cdigos, quanto ao tipo de re lao social que satisfaze m,
foi de se nvolvida por Be rnste in, nos anos 60 e 70. E ste linguista introduziu, de
ce rto modo, a ve rte nte poltica na lingustica ao faze r a re lao e ntre cdigos
e classe s sociais. S e gundo e le , os cdigos que usamos so de te rminados
pe la classe social a que pe rte nce mos. N o e ntanto, conside ra mais importante
a e ducao como de te rminante dos cdigos que usamos. P or Outras
palavras, a classe social um factor que influe ncia a linguage m mas no a
de te rmina ine xorave lme nte . O mais de te rminante na de finio da linguage m
O tipo de re lae s sociais e xiste nte s. Assim, as socie dade s quanto mais
fe chadas so, mais te nde m a usar cdigos re stritos.
E mbora os cdigos re stritos se jam prprios das classe s trabalhadoras
manuais, as profisse s da classe mdia tambm usam cdigos re stritos,
porm, tm a libe rdade de usar Outros cdigos e laborados quando que re m.
John F isk classifica os cdigos quanto nature za do auditrio e m duas
classe s: cdigos de grande e de pe que na difuso. Os cdigos de pe que na
difuso so individualistas e a sua utilizao asse nta numa re lao
assimtrica e m que O e missor sabe mais que O re ce ptor. E ste e spe ra se r
transformado com a comunicao no se ntido do e nrique cime nto. O re ce ptor
de cdigos de grande difuso (por ve ze s tambm de signados como
re stritos no se ntido que a panplia de signos que utiliza muito pe que na)
e spe ra que as me nsage ns lhe de m se gurana e confirmao. Os cdigos
de grande difuso ace ntuam as se me lhanas e ntre ns.
Os cdigos de pe que na difuso (tambm pode m se r de signados de
e laborados) pode m se r e litistas. N a arte so e ruditos e socialme nte
valorizados. N a cincia so usados muitas ve ze s como ndice s de pe rcia. Os
cdigos de pe que na difuso ace ntuam as dife re nas e ntre ns e e le s. A
classe mdica utiliza cdigos de ste tipo e que , e m te rmos sarcsticos, muitas
ve ze s se de signa de me dicals. E ste cdigo, usado como forma de dize r
ao le igo que dife re nte e que (O mdico) domina um conhe cime nto que
aque le no pode e nte nde r. Ace ntua a dife re na e ntre O ns mdicos e O
e le s doe nte s e , e m ce rtas circunstncias, a utilizao de cdigos de
pe que na difuso pode se r uma manife stao de pode r do mdico. H uns
te mpos, um cole ga dizia-me : quando me apare ce um daque le s doe nte s que
te m a mania que sabe tudo, come o a e xplicar-lhe tudo e m te rmos tcnicos,
(do tipo: vai tomar a sinvastatina para inibir a actividade da 5-hidroxi-me til-
g/utaril-coe nzima A de modo a re duzir a produo do
cic/ope ntanope rhidrofe nantre no) que e le de ixa logo de se armar e de colocar
que ste s por tudo e por nada
22
1. 4. M OD E LO D E GE S TAO COORD E N AD A D E S IGN IF ICAD OS (CM M )
O CM M (de Coordinate d M anage me nt of M e aning) foi de se nvolvido por Barne tt
P e arce , re corre ndo ao conce ito de acto de fala, do filsofo Austin. E ste havia
de finido acto de fala como as ace s que de se mpe nhamos pe la fala. N e ste
se ntido as palavras so fe rrame ntas ou me ios para colocar ace s e m prtica.
Conside ra a pe rspe ctiva de que Os actos de fala (as me nsage ns) no so
importante s tanto pe lo que dize m mas sim por aquilo que faze m. As afirmae s
no tm e m si um significado, mas ante s um uso, so um modo de faze r coisas
e no simple sme nte um me io de falar ace rca de coisas. O prprio P e arce diz
que a linguage m a fe rrame nta mais pode rosa que os humanos inve ntaram
para a criao dos mundos sociais.
Austin classificava os actos de fala e m constativos e pe rfOrmativos. Os
prime iros so actos de fala que se limitam a de scre ve r e que pe rmite m
julgame ntos de ve rdade iro ou falso, por e xe mplo, o se nhor vai tomar e ste
me dicame nto, O que no significa que re alme nte v tomar, pode aconte ce r ou
no, pode se r ve rdade ou no. Os pe rformativos so por si s os prprios
de se mpe nhos, por e xe mplo, de claro e sta se sso abe rta, e m que a prpria
concre tizao da abe rtura da se sso. N ote -se , a e ste propsito, a confuso que
muito fre que nte me nte O mdico faz quando pre scre ve um plano te raputico ao
e nte nde r e ste acto como pe rformativo, isto como se pe lo facto de O faze r, e le
(O plano) passasse a te r e xistncia re al quando, na ve rdade , e le pode vir a se r
aplicado ou no. Os polticos tambm fre que nte me nte come te m o me smo e rro:
publicam uma le i e , com e la, conside ram que O proble ma que a originou e st
re solvido, por e xe mplo, conside rar O proble ma dos Cuidados P rimrios de S ade
re solvido porque se publicou a re spe ctiva le i. Conside ram um acto constativo, a
publicao da le i, com se fosse pe rformativo. O Re i Jaime Vl da E sccia, I de
Inglate rra e Irlanda (1566-1625) dizia aqui e u se nto-me e gove rno com a minha
pe na. E scre vo e e st fe ito* e , assim, dava por adquirido que conse guia gove rnar
o se u Re ino, a E sccia, e Os que he rdara, a Inglate rra e a irlanda. Quatro
sculos de pois ainda e laboramos dos me smos e rros da Le i do Re i Jaime Vl e l:
pe nsamos que basta de cre tar para logo aconte ce r.
O que dize mos de te rminado pe lo conte xto e , portanto, Os actos de fala no
pode m se r e nte ndidos isoladame nte mas inte grados no conte xto, de finido por:
e pisdio, re lao, se lf e cultura, para alm do prprio acto de fala. N e ste
se ntido, Wittge nste in, citado por Horcio LOpe s7, afirma que os actos de fala
nunca e sto comple tos. E le s criam conte xtos e so de pe nde nte s dos conte xtos
e m que aconte ce m.
O que P e arce prope um mode lo de anlise de cada um dos actos de fala, e m
que conside ra e ste s como um tomo, cujo ncle o o acto de fala e m que sto
mas que s pode se r compre e ndido e te r e xistncia na sua totalidade , se
conside rarmos Os se us orbitais de finidos pe los re stante s tipos de conte xto: O
"E U ", a re lao, O e pisdio e a cultura, ou me lhor, as culturas dos inte rve nie nte s
(F ig. 3).
*He re 1 sit and gove rn With my pe n. 1 write and it is done .
23
Re lae s
^ Ce 0
r `
<
V
E pisdio
F ig. 3. M ode lo atmico de P e arce (CM M )
E pisdios
Os e pisdios so rotinas comunicativas ide ntificve is como unidade s de
comunicao pontuadas com incio, me io e fim. Cada e pisdio de finido por um
triple to constitudo pe lo prprio, pe lo e pisdio que O ante ce de e pe lo que lhe
suce de . Com e fe ito, um e pisdio , por um lado, de te rminado pe lo ante rior e ,
pe lo outro, condicionado pe lo que se e spe ra provocar no subse que nte ou pe la
e xpe ctativa do que se pre te nde provocar. Quando ambos os inte rlocutore s no
tm a me sma ide ia da se quncia de e pisdios, pode m aconte ce r dife re nte s
inte rpre tae s do significado de um acto de fala pode ndo ge rar comunicao
disfuncional.
U m e xe mplo clssico, de como ide ias dife re nte s de se quncias de e pisdios
le vam a comunicae s disfuncionais, de scrito por P aul Watzlawikg. D urante a
S e gunda Gue rra M undial, O e stacioname nto de tropas ame ricanas no Re ino
U nido foi uma oportunidade de se e stabe le ce re m re lae s e ntre soldados
ame ricanos e raparigas ingle sas. S e gundo a cultura ame ricana, no proce sso
e volutivo do namoro, O be ijo um passo re lativame nte pre coce , contudo na
cultura britnica O be ijo Ocupa um lugar re lativame nte tardio no proce sso
e volutivo do namoro de tal modo que , para um ame ricano O be ijo um acto
banal e para uma ingle sa um acto muito e rtico. Assim, O e pisdio de be ijo
e ntre um soldado ame ricano e uma rapariga ingle sa tinha inte rpre tae s
dife re nte s com as re spe ctivas conse quncias. O rapaz be ijava inoce nte me nte a
rapariga e e sta ou fugia, assustada pe lo atre vime nto, ou pre dispunha-se para a
re lao se xual conve ncida que O rapaz tinha e ncurtado O proce sso, suje itando-
se a se r inte rpre tada por e ste como se ndo uma de save rgonhada. como se
e stivsse mos na pre se na de dois actore s que de ve m re pre se ntar e m
coope rao mas que possue m dife re nte s guie s (scripts no dize r de P e arce ).
24
Conclusao, para compre e nde r O significado de um acto de fala impre scindve l
que se conhe a quais Os e pisdios que O limitam, ou se ja, a sua pontuao.
U m e xe mplo aplicado prtica da re lao mdico-doe nte , e m que pode surgir
comunicao disfuncional por e rrada se quncia de proce ssos, a tranquilizao
pre coce . imagine -se a situao de um doe nte re fe rir tosse e re ce ar que se ja um
sintoma de tube rculose , e nquanto que O mdico e nquadra e ste sintoma como
faze ndo parte de um quadro alrgico, j ante riorme nte diagnosticado, e diz:
_ N o se pre ocupe , isso da ale rgia.
O doe nte te r dificuldade e m compre e nde r e sta re sposta porque , para e le , e ste
acto de fala s lhe pode r faze r se ntido se O mdico passou por outros
proce dime ntos ante riore s, como por e xe mplo, faze r O e xame obje ctivo. O saltar
e ste s passos pode se r inte rpre tado como de svalorizao das suas que ixas.
Re lae s
E m te rmos ge rais, por re lae s e nte nde -se toda a srie de coisas que e sto de
algum modo ligadas e ntre si ou so possve is de hife nao: pai-filho, ve nde dor-
clie nte , mdico-doe nte , home m-mulhe r, profe ssor-aluno, e tc. N uma re lao os
e le me ntos que se inte rre lacionam sofre m da proprie dade da re fle xibilidade
se gundo a qual uma coisa afe cta a outra e , por sua ve z, a re lao afe cta a
conve rsao. N a re lao mdico-doe nte , vrios tipos de re lao pode m e me rgir,
consoante O pape l que cada um dos inte rve nie nte s assume : de confronto, de
coope rao, de se duo, e tc. P or e xe mplo, na consulta motivacional, e xiste uma
re lao de coope rao, caracte rizada pe la partilha de pode r, na clssica re lao
confrontacional h O e xe rccio do pode r por parte do mdico e nquanto que do
doe nte e spe rada a submisso. Ora O tipo de re lao que se e stabe le ce e ntre
mdico e doe nte re fle ctido na construo dos actos de fala e , por sua ve z,
e ste s re fle cte m O tipo de re laao que se e stabe le ce u e ntre os dois.
S e lf
A inte rpre tao do acto de fala e st, igualme nte de pe nde nte do e stado do E U
assumido por cada um dos inte rve nie nte s. O e stado do E U de te rmina os actos
de fala e as suas conse quncias. O E U P ai a re lacionar-se com O E U criana
de se ncade ia actos de fala que se ro dife re nte s se um E U adulto se re lacionar
com O E U igualme nte adulto. As conse quncias de um E U P ai, do mdico,
comunicar com um E U criana, do doe nte , se ro dife re nte s se fore m dois E U s
adultos a re lacionare m-se e ntre si. P or e xe mplo, no mode lo clssico de re lao
mdico-doe nte pre domina a re lao P ai-Criana ou Adulto-Criana, e nquanto
que no M todo Clnico Ce ntrado no D oe nte pre domina a re lao Adulto-Adulto.
Cultura
F inalme nte , as culturas de que m e mite O acto de fala e do re ce ptor so
de te rminante s das conse quncias do me smo. A cultura no fcil de de finir e
apre nde -se participando na vida no e studando-a. Condioiona, como uma
moldura, todos Os mome ntos de aco na comunicao inte rpe ssoal, impondo
25
uma matriz de lgicas de nticas* atravs das quais actuamos e avaliamos as
nossas ace s. E m te rmos me tafricos, pode mos dize r que a cultura um guio
ou e sque ma partilhado por um largo grupo de pe ssoas. Tudo aquilo que
pre figurado pe la nossa cultura inte rpre tado como nOrmal. N o fundo, cultura
o conjunto de re cursos que pode mos usar para normalizar as nossas
pe rce pe s e ace s. Wittge nste in (1922), citado por P e arce , diz que os limite s
da minha linguage m faze m os limite s do me u mundo. P ara P e arce e Kang
(1988) e xiste m dois tipos de limite s: horizonte s e fronte iras. Os horizonte s so
limite s naturais que vo at onde a nossa pe rce po pode che gar. As fronte iras
so re strie s que nos so impostas. P or e xe mplo, imagine -se na torre mais alta
do Caste lo de E lvas, O vosso horizonte e spraia-se por uma paisage m que
pare ce se e ste nde r at ao infinito, se m conse guirmos pre cisar onde acaba; ao
longe , v-se a cidade de Badajoz, porm, nos te mpos das ditaduras ibricas, a
fronte ira le gal (be m visve l, ao contrrio da prime ira) no pe rmitia que l se fosse
de forma livre . Que r dize r que O nosso horizonte de conhe cime nto ultrapassava
e m muito Os limite s (a fronte ira) de at onde podamos ir. P ode mos, agora,
de finir libe rdade como a situao e m que as fronte iras so coincide nte s ou e sto
para l dos nossos horizonte s. A te ndncia natural dos se re s humanos
e stare m limitados aos horizonte s culturais dado que no e xiste o que no
sabe mos. Contudo, te mos a capacidade de e xpandir O nosso mundo social:
analisando O comportame nto de outros, e ntrando de ntro do se u mundo,
te ntando de se mpe nhar outros papis, e tc. AO faz-lo, e stamos a e xpandir os
nossos horizonte s para de ntro de outros mundos sociais onde nos se ntamos
pouco vontade . N e sta se nda de novos mundos, prime iro apre nde mos ace rca
de Outras pe ssoas, lugare s e coisas, de pois comparamos a nossa cultura com a
de le s e , assim, apre nde mos sobre a nossa prpria.
Toda a comunicao inte rpe ssoal Ocorre num conte xto cultural e mbora na
maioria das situae s e le se ja invisve l. Os limite s do mundo social dos
conve rsadore s so tratados como horizonte s e no como fronte iras. N a
comunicao inte rcultural Os limite s do mundo social dos conve rsadore s so
visve is e tratados como fronte iras. E xiste a ide ia que a comunicao
inte rcultural e xtica. N o e ntanto, fundame ntal re te r que a comunicao
inte rcultural pode ocorre r e ntre vizinhos, de sde que conside re m os se us
horizonte s como fronte iras.
U m Outro conce ito, re lacionado com a comunicao inte rcultural, a tirania
linguistica se gundo a qual um dos inte rlocutore s (por e xe mplo O e missor) e xige
que O outro (re ce ptor) de scre va Os factos se gundo Os te rmos do prime iro que ,
por sua ve z, ainda vai julgar (ou avaliar) O de se mpe nho do re ce ptor de acordo
com Os se us padre s. E ste s julgame ntos so ge ralme nte intuitivos e
caracte rizam-se por: se r impossve l de os e xplicar ou justificar; O se u criador te r,
e m ge ral, uma e le vada confiana de que e sto cOrre ctos; e , muito
fre que nte me nte , e stare m e rrados. A prxis mdica, e m muitas circunstncias,
aplica a tirania lingustica, porque obriga O clie nte a e xpre ssar-se usando os
* , . ,, , . . . . . . ,
E nte nde -se por logicas de onticas O conjunto de valore s morais que pe rmite m ao suje ito avaliar do que e sta
ce rto ou e rrado ou que de ve ou no de ve se r.
26
te rmos da cultura do mdico e , e ste , vai inte rpre tar e julgar O clie nte usando
como padro comparativo a sua prpria cultura.
M uitas ve ze s, e nte ndido que para uma comunicao inte rcultural e fe ctiva
impre scindve l conhe ce r a cultura do Outro mas, e ste conhe cime nto, ape nas
capacita para de scre ve r e compre e nde r O outro. N o O capacita para e star com
O outro. Conhe ce r outras culturas pode se r uma me ra curiosidade pe lo e xtico.
N o mbito do inte re sse por outras culturas, P e arce de fine como e xotismo, O
conhe cime nto ace rca de Outra cultura, e como se nsibilidade re trica O
conhe cime nto de como comunicar com Outras pe ssoas de culturas dife re nte s.
N as re lae s inte rculturais O mais importante a se nsibilidade re trica.
A se nsibilidade re que r um bom auto-conhe cime nto (se no conhe ce mos os
horizonte s da nossa cultura, nunca sabe re mos Onde e stamos), capacidade de
avaliar as contingncias das nossas ace s, isto , de ante cipar a re sposta dos
nossos inte rlocutore s s nossas ace s e , finalme nte , a capacidade de
ide ntificar as abe rturas (ope nings) durante a conve rsao. E nte nde -se por
abe rturas todas as frase s, ace s ou e quivale nte s que nos dize m e starmos e m
condie s de influe nciar O que e st a aconte ce r. U ma das me lhore s abe rturas
a partilha de actividade s.
O caso 1 um e xe mplo de utilizao de ope nings.
E sta se nsibilidade re trica tambm e st pre se nte , intuitivame nte , no mundo dos
ne gcios Onde O ve lho aforismo os me lhore s ne gcios faze m-se me sa a
e vidncia de sse facto. N a re alidade , para O ne gociante no to importante O
conhe cime nto da cultura do clie nte mas mais O sabe r a forma como influe nciar
as suas de cise s e , ne ste conte xto, nada me lhor como come ar por partilhar
uma actividade comum e unive rsal como a re fe io.
Caso 1. E xe mplo de ope ning.
Jove m de 12 anos trazida consulta pe la me porque a e scola de u 0
conse lho de consultar um psiclogo, pe lo se u baixo re ndime nto e scolar e
de sinte re sse pe las actividade s e scolare s.
P e rante e ste pe dido, e aps 0 mdico de familia te ntar conhe ce r me lhor a
familia atravs de algumas que ste s me , pe de para ficar a ss com a
doe nte . E sta, durante a e ntre vista, ape sar de te r uma atitude simptica e
se m hostilidade apare nte , dificilme nte re sponde a pe rguntas abe rtas e ,
quando fe chadas, limita-se a monossilabos. Assim, se ria muito difcil
aprofundar 0 conhe cime nto e e ntrar na re alidade psico-social de sta
adole sce nte . N uma das que ste s o mdico tomou conhe cime nto de que e la se
e ncontrava a le r "A Lua de Joana * e que e stava a gostar muito de ste livro.
O clnico foi le r 0 livro naque la noite e no dia se guinte volta a e ntre vistar a
adole sce nte , falando sobre 0 e nte ndime nto do livro, e re corre ndo s suas
pe rsonage ns, foi possive l compre e nde r as re pre se ntae s de sta jove m e
iniciar uma re lao te raputica gratificante para ambas as parte s. N a
prtica partilhou-se uma actividade , ne ste caso a obra de M aria Te re sa M
Gonzale z.
27
2
| M P oRT N c| A D A
coM uN | cA o E M c| . N | cA GE RAL
A actividade pre ve ntiva , e m
si, e sse ncialme nte uma tare fa
comunicacional
28
2. A IM P ORT N CIA D A COM U N ICA O E M CLN ICA GE RAL
Os gre gos, da Grcia antiga, diziam que a M e dicina se fazia de e rvas, faca e
palavras. Ao longo dos sculos as e rvas e a faca sofre ram uma e voluo e
ape rfe ioame nto inconte stve is porm, as palavras pe rmane ce m inalte radas,
e sque cidas, praticame nte como no se u e stdio primitivo.
N o e ntanto, atravs das palavras que se constri uma re lao humana que ,
e m ltimo caso, fome nta a mudana e O cre scime nto. S omos O que somos
graas ao que nos disse ram, muito particularme nte as pe ssoas mais
significante s da nossa infncia e que mais contriburam para a nossa
socializao.
Jlio P omar, e m e ntre vista conce dida Viso, dizia: A palavra uma e spcie
de bombom com re che io. Quando se morde , re be nta e m gostos ou se ntidos
vrios. . . A palavra te m a faculdade de se r uma e spcie de chave para e ntrar nos
se ntidos. A palavra O corpo que dado nossa re cordao e nossa
e xpe rincia.
A induo da mudana de comportame ntos ou de e stilos de vida s possve l
atravs da palavra. P ara mudar Os comportame ntos ou Os e stilos de vida no
e xiste comprimido que dispe nse a palavra. E nte nda-se de ntro de ste conce ito de
mudana de comportame nto, no s a mudana de e stilos de vida, como O
de ixar de fumar, mas tambm a toma re gular e crnica de uma me dicao aps
O diagnstico de uma doe na crnica. atravs da palavra que se motiva
algum, a que m foi colocado O diagnstico de hipe rte nso arte rial, para tomar
re gularme nte um hipote nsor.
P or Outro lado, todos achamos que a aptido de comunicar inata, ou no
fosse mos se re s que nos damos re lao inte rpe ssoal de sde que nasce mos
ou. . . me smo ante s!
Comunicar e sse ncialme nte um acto re fle xo: re ce be mos um e stmulo (a
me nsage m) e re sponde mos de ime diato, a maior parte das ve ze s se m tomarmos
conscincia da re sposta que e mitimos.
P or e xe mplo, se e stamos distrados, de costas para algum que no ve mos e
e sse algum nos d uma palmada nas costas re fle xame nte te mos te ndncia a
le vantar Os braos e agre dir que m nos bate u. E ste re fle xo se r to mais rpido e
pe rfe ito quanto mais O te nhamos re pe tido no passado e , sobre tudo, quanto
maior for a nossa e xpe rincia de que tal tipo de e stimulo uma agre sso. As
transace s comunicacionais so se quncias de actos re fle xos de ste tipo. Como
e m qualque r actividade , e m que se pre te nda aume ntar O de se mpe nho, e xige
que O nve l de pre parao da re sposta suba do tronco ce re bral ao ne ocorte x
onde , atravs da conscie ncializao de sse s tipos de re sposta, se pode modificar
e ape rfe ioar O tipo de ouputs adaptando-os s e xigncias do me io ambie nte e ,
assim, aume ntar a re ntabilidade da comunicao. O tre ino e m comunicao
consiste , pre cisame nte , na anlise dos proce ssos de transaco de modo a
conhe ce r a sua forma e os se us de te rminante s.
* 1 viso, 11 767, de 15/1 1/2007.
29
E xe mplo,
Todos ns j tive mos a e xpe rincia de che gar a uma instituio e te ntar
obte r uma informao de algum que passa por ns e que apare nta se r
funcionrio. E ste re sponde u, de ime diato, com um no se i ou pe rgunte
ali se m que nos d a mnima possibilidade de /he e xpor a dvida. E ste
funcionrio te m inte riorizado um re fle xo: abordage m de de sconhe cido
de se ncade ia re sposta de afastame nto.
U ltrapassar e ste re fle xo e xige : 1) conscie ncializar a sua e xistncia e O se u
de sajustame nto; 2) conscie ncializar, atravs de autocrtica, de que e le
inade quado inte raco com Os clie nte s; 3) re conhe ce r a importncia de O
modificar; 4) que re r modific-lo; 5) ide ntificar re sposta alte rnativa vlida; 6)
se ntir-se capaz de imple me ntar novo tipo de re sposta.
Vrios so Os e xe mplos, e m que se procura aume ntar O de se mpe nho atravs da
conscie ncializao dos actos re fle xos como a cine siote rapia para aume ntar O
re ndime nto da re spirao, O tre ino da marcha para ape rfe ioar a marcha, a
anlise dos movime ntos, da corrida do atle ta de alta compe tio, a fim de
aume ntar a sua re ntabilidade , e tc. Com O tre ino da comunicao pre te nde -se
alcanar obje ctivo idntico: conscie ncializar as re spostas re fle xas e
substitui-las ou ape rfe io-las de modo a aume ntar O re ndime nto global do
de se mpe nho comunicacional.
A auto-conscincia um proce sso muito doloroso para O prprio e de pe nde nte
do auto-conhe cime nto que , de todos Os tipos de conhe cime nto, O mais difcil,
e xige nte , pe rturbante , continuado ao longo de toda a vida e nunca te rminado.
E sta apre ndizage m de ve se r le vada ao longo de toda a vida atravs de :
- D iscusso inte r pare s.
- Re unie s clnicas com re latos de casos.
- Auto-anlise e auto-crtica constante s de todas as inte race s.
- Vde ogramas de consultas e anlise crtica pe lo prprio ou por
pare s.
- F re quncia re gular de Grupos Balint.
- S e guime nto de casos clnicos sob supe rviso.
- S ubmisso a proce sso psico-te raputico.
Como todas as de finie s, a da Clnica Ge ral tambm de ve se r clara e concisa.
N o e ntanto, no pode mos ultrapassar a sua intrnse ca comple xidade porque a
sua caracte rstica bsica pre cisame nte a comple xidade e , como tal, toda e
qualque r de finio acabar por a amputar ou de sfigurar. P e rmitam-me que , a
propsito de de finio, avoque O que Karl P oppe r diz re lativame nte de finio
dos se us trs mundos: a de nio constitui um proble ma lgico e m si e que se
/he associa uma grande dose de supe rstio. As pe ssoas acham que um te rmo
s te m se ntido se tive r sido de nido. P orm, me diante algumas conside rae s
lgicas possive l de monstrar que isso no faz se ntido. N o digo que as
de nie s no influe ncie m ce rtos proble mas, mas sim que a maior parte de /e s
irre le vante sabe r se pode ou no de nir um te rmo ou como O de nir. O que
30
ne ce ssrio faze rmo nos e nte nde r e a de niao nao por ce rto O me lhor me io
para O conse guir. (. . . ) P ortanto, e de um modo ge ral, as de nie s no facilitam
a compre e nso ne m tornam as coisas mais clarasg
P artilhando da me sma ide ia, ponho de lado a ambio de de finir Clnica Ge ral
limitando-me a de scre ve r algumas das suas caracte rsticas, tal como pode ria
faze r e m re lao a qualque r obje cto, como, por e xe mplo um automve l, que e m
ve z de O de finir O de scre via.
A grande ne ce ssidade de de finir a Clnica Ge ral pre nde -se , e m grande parte ,
com a e xigncia da socie dade e m compre e nde r O se u campo de inte rve no
de ntro dos siste mas de sade . Alm disso, te mos a ne ce ssidade de , por um
lado, marcar a dife re na re lativame nte a todas as re stante s e spe cialidade s
mdicas e , por Outro, afirmar-se como um campo de e spe cializao mdica.
Com e fe ito, e xe rcia Clnica Ge ral todo O mdico que , se ndo lice nciado,
praticasse me dicina se m qualque r dife re nciao (i. e . e spe cializao). A e voluo
da me dicina le vou ao aume nto e xpone ncial do conhe cime nto impossibilitando
que todos possam sabe r tudo. A fim de re duzir a ince rte za a um mnimo nasce m
as e spe cialidade s onde cada um sabe cada ve z mais de cada ve z me nos. M as
e sta atomizao, h que m diga ba/canizao, da M e dicina e xigiu que houve sse
uma e spe cialidade que abordasse a pe ssoa como um todo socorre ndo-se das
e xpe rtise s das re stante s e spe cialidade s mdicas e cirrgicas. O todo significa
corpo e alma (soma e psico) com tudo O que alma significa - uma me nte
inte grada numa socie dade , com uma biografia e uma cultura que faze m de cada
pe ssoa um se r nico e irre plicve l. U m e spe cialista que inte gre a pre ve no, O
tratame nto e a re cupe rao. U m e spe cialista da sade porque , no contnuo
sade -doe na, e le trabalha pre dominante me nte no e xtre mo da sade , ao
contrrio das re stante s e spe cialidade s mdicas hospitalare s que trabalham no
e xtre mo da doe na.
M as como O signo Clnica Ge ral dificilme nte se dissociava do significado do
e xe rccio da me dicina se m qualque r dife re nciao, i. e . , mdico que a e xe rcia - O
Clnico Ge ral - e ra O que no se tinha dife re nciado e m re lao formao de
graduao, havia a ne ce ssidade de criar um Outro signo cujo significado fosse
aque la abrangncia de abordage m, nasce assim a de signao de M e dicina de
F amlia ou M e dicina Ge ral e F amiliar. E m me u e nte nde r tal de signao limita a
abordage m da pe ssoa ao se io familiar le vando a alguns mal-e nte ndidos e a uma
de finio de campo de inte rve no limitado. Com e fe ito, a Clnica Ge ral inte rvm
inde pe nde nte me nte de O indivduo e star inte grado ou no numa famlia. A
Clnica Ge ral aborda O individuo inte grado na sua socie dade , que inclui a famlia
mas no se limita a e la, utilizando para O ajudar as mais dive rsas abordage ns ao
se u dispor que tanto pode m se r as abordage ns familiare s como muitas Outras
que no se de stinam e xclusivame nte famlia.
P ara lan M cWhinne y1 a me dicina de familia de ne -se a si me sma e de ne o
se u corpo de conhe cime ntos, e m te rmos de um compromisso com a pe ssoa e
no com uma cate goria particular de doe nas, por isso, continuo a pre fe rir a
de signao de Clnica Ge ral, ape sar de mante r a conotao com indife re nciado
e abordage m biomdica, porque no consigo e ncontrar Outra me lhor que , de um
ponto de vista se mntico, se ja mais re pre se ntativa da abordage m holstica que a
31
caracte riza e que a dife re ncie das Outras e spe cialidade s mdicas,
pre dominante me nte e spe cialidade s somatologistas.
A WON CA na sua de clarao sobre O pape l do Clnico Ge ral / M dico de
F amliall, re fe rindo-se s re lae s mdico-doe nte , de staca os se guinte s
obje ctivos:
1) Conside rar as re lae s e ntre O mdico e O doe nte , O mdico e a
famlia do doe nte como aspe ctos importante s na pre stao de
cuidados de sade .
2) Compre e nde r como os se ntime ntos do mdico, ace rca do doe nte ,
influe nciam Os proble mas do doe nte e O modo como O mdico
re sponde a e le s.
3) Re conhe ce r a autonomia do doe nte e sua famlia na pre stao de
cuidados, e spe cialme nte na aplicao dos planos te raputicos.
P ara os inte re ssados e m conhe ce re m me lhor a de finio de Clnico Ge ral
/M dico de F amlia, aconse lha-se a consulta do site www. wOncae urope . orq.
As que ixas que le vam O doe nte consulta do clnico ge ral no se de strinam da
ge ne ralidade dos sintomas suge stivos de um vasto le que de possibilidade s
nosolgicas. A dor que O doe nte re fe re no pe ito , e m si, to pouco e spe cifica de
uma patologia que pode se r indiciadora de uma infinidade de doe nas Obje cto
de inte rve no de uma, igualme nte , vasta gama de e spe cialidade s mdicas e
cirrgicas. P e rante um dado conjunto de que ixas, a orde nao das hipte se s de
diagnstico de pe nde , e m muito, da e spe cialidade do mdico que e ncontra.
M e smo pe rante uma dada lista de hipte se s, O plano de abordage m de
diagnstico vai se r de te rminado pe lo campo de e spe cializao do mdico.
M e smo pe rante um dado diagnstico, O plano te raputico vai de pe nde r da
e spe cialidade mdica que O propuse r. Traduzindo e sta re alidade se diz: Who
you ge t is what you got. sua mane ira, Wittge nste in traduziu a me sma ide ia:
Aque le que s usa O marte lo como instrume nto, e m tudo O que e ncontra v
pre gos.
O proble ma ainda mais primrio na que sto bsica de sabe r se O doe nte te m
ou no uma doe na, no se ntido de alte rao funcional e ou e strutural de rgo
ou siste ma.
N o contnuo sade -doe na, ape sar de e xistire m vrios cambiante s, O mdico
te nde , de ntro de um raciocnio cate gorial, a classificar todos os se us pacie nte s
e m os que no tm e Os que t_ m doe na. P or outro lado todos Os doe nte s que
re corre m aos se rvios de sade se pode m classificar como te ndo ou
sofrime nto e , a ge ne ralidade de le s, atribui O se u sofrime nto a uma doe na, logo
sofrime nto igual a doe na. D O cruzame nto de ste s dois e ixos re sultam quatro
possibilidade s:
I) O mdico e O clie nte e sto de acordo e m que no h doe na;
ll) O mdico e nte nde que h doe na e O clie nte no O e nte nde assim;
ill) O mdico e nte nde no have r doe na mas O clie nte e st convicto de
que e la e xiste ;
IV) O mdico e O clie nte e sto de acordo e m que h doe na.
32
P ortanto, e xiste m duas situaoe s e m que ambos e stao de acordo e outras duas
e m que e sto e m de sacordo. Qualque r uma de las e xige e stratgias e spe cficas
mas as posie s e m que no se ve rifica concordncia so as mais e xige nte s e m
te rmos de utilizao de habilidade s comunicacionais.
M uitos e studos, e m clnica ge ral, apontam para que e m ce rca de 50% dos
doe nte s que re corre m consulta no se e ncontra uma patologia a que se
possam atribuir Os sintomas, ou se ja, O mdico no e ncontra qualque r doe na
mas O doe nte no te m a me sma ide ia. S e a e ste tipo de doe nte s associarmos Os
doe nte s e m que O mdico e ncontra um ou mais proble mas de sade mas O
doe nte no os re conhe ce como tal, e nto pode mos concluir que a maioria das
consultas e m clnica ge ral so de grande e xigncia e m te rmos comunicacionais.
Analise mos me lhor O que aconte ce nas duas situae s de de sacordo:
1. O mdico e nte nde que h doe na e O clie nte no se se nte doe nte
(possibilidade ll da F ig. 4). N e sta situao, te m te ndncia para hipe r-
valorizar O proble ma do doe nte re corre ndo, muitas ve ze s, a
argume ntos base ados e m ce nrios catastrficos com a ide ia de que O
doe nte , pe rante argume ntos to pe sados, se re nde e vidncia de que
te m um proble ma. U ma das conse quncias possve is de sta atitude O
doe nte alte rar a pe rce po do se u e stado de sade passando a se ntir-
se mais doe nte e me smo com algum grau de incapacidade supe rior a
outro suje ito com idntica patologia e no me smo e stdio e volutivo a
que m no se te nha dado a conhe ce r O diagnstico. U m e xe mplo
clssico de sta situao quando se comparam indivduos com
hipe rte nso que sabe m se r hipe rte nsos com Outros que no sabe m
se r hipe rte nsos, a partir do mome nto e m que aque le s tomam
conhe cime nto da sua te nso arte rial passam a te r mais dias de
abse ntismo por doe na, mais consultas e mais inte rname ntos que
aque le s que de sconhe ce m os valore s da te nso arte rial. Acre sce ,
ne sta situao, que a grande maioria dos tcnicos de sade quando
informa O doe nte de que hipe rte nso no e xplica clarame nte que se
trata de um factor de risco de de te rminadas doe nas e no uma
doe na propriame nte dita. Todas e stas formas de inte rve no tm
como conse quncia a iatroge nizao, um dos principais e muito
fre que nte e fe ito adve rso da utilizao dos se rvios de sade . E vitar a
iatroge nizao pre cisame nte uma das principais fune s do Clnico
Ge ral.
2. O mdico e nte nde no have r doe na mas O clie nte te m sofrime nto
(possibilidade ill da F ig. 4). O doe nte se nte sofrime nto porm O mdico
no lhe e ncontra qualque r quadro clnico de finve l como doe na.
N uma boa parte de stas situae s O mdico, com a e vidncia de que
todos os re sultados da sua inve stigao se e ncontram de ntro dos
parme tros da normalidade , limita-se a dize r: e st tudo be m consigo.
P e rante e sta afirmao O doe nte se nte -se pe rple xo, confuso ou
me smo humilhado: como possive l e star tudo be m comigo se e u me
sinto to mal?. Como Balint dizia, a afirmao de nothing wrong
muitas ve ze s significa que a me dicina no sabe O que e st e rrado no
33
caso e spe cfico. Outras ve ze s O mdico se ntindo que de ve le gitimar as
que ixas do doe nte mas se ndo incapaz de O faze r se m colocar um
rtulo, isto um diagnstico, de clara um pse udodiagnstico, por
e xe mplo, sao bicos de papagaio, ou me dicaliza O sofrime nto que
traduz de se quilbrios e ntre O doe nte e O se u me io ambie nte .
P E RsP E cT: IvAs D O M D ICO vs. D OE N TE
S E M D OE N A M D 1C COM D OE /v;4
I = II -
D OE N TE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E = !. [ 9. 9. $ !] . ! '
In Iv
+/- 50 /O
M e dicaliiao
COM D OE N A quate mana
F ig. 4. Re sultados possive is do e ncontro de pe rspe ctivas do mdico e doe nte .
Agora, com uma doe na de clarada O mdico j se nte a sua
inte rve no Ie gitimada e , para si, O proble ma e st re solvido por que O
doe nte passou a te r a re sposta que procurava. N o e ntanto, e ste ou vai
continuar a no se se ntir compre e ndido e procurar uma re sposta ou
ajuda que a se u intuio lhe aponta, atravs de consultas ite rativas ou
e ntrando no circuito de doctors' shop, ou, alte rnativame nte , ace ita
re signadame nte O ve re dicto mdico e assume O comportame nto e O
e statuto de doe nte com todos os dire itos e pre rrogativas.
N e ste conte xto, um dos aspe ctos que O clnico de ve te r como obje ctivo
O de pre ve nir a me dicalizao ajudando O clie nte a compre e nde r O que
se passa consigo e a e ncontrar e xplicaoe s para O se u sofrime nto de
modo a que procure solue s que se e ncontram de ntro de si.
D O que atrs se disse , conclumos que uma das fune s mais nobre s do Clnico
Ge ral prote ge r os se us clie nte s da utilizao inade quada dos se rvios de
sade e dos e fe itos adve rsos da utilizao dos me smos se rvios, pre ve nindo a
iatroge nia e a me dicalizao que no se u conjunto pode mos chamar de
pre ve no quate rnria de acordo com a ide ia Originalme nte proposta por M arc
Jamoulle e M iche l Roland 913.
34
N a se quncia de ste s autore s, O Comit inte rnacional de Classificaoe s, da
WON CA*, no D ictionary of Ge ne ral/F amily P ractice , de fine pre ve no
quate rnria como: aco de ide ntificar os doe nte s e m risco de
sobre me dicalizao, para Os prote ge r de novas agre sse s mdicas e lhe s
suge rir inte rve ne s que se jam e ticame nte ace itve isl.
E sta actividade e xige , da parte do tcnico, profundos conhe cime ntos e
e xpe rincia na utilizao de habilidade s comunicacionais de forma a ajudar O
clie nte a compre e nde r O que se passa consigo e a tomar O caminho que me lhor
lhe convm re spe itando Os se us circunstancialismos.
A maior fre quncia de ide ntificao de proble mas psicolgicos, e m clnica ge ral,
e ncontra-se associada a clnicos ge rais mais jove ns, unidade s de tre ino, prtica
e m grupo, e xistncia de um tcnico de sade me ntal, maior pre scrio de
antide pre ssivos, taxas de vacinao e de e xame s P apanicolau acima das me tas.
E ste s achados de Ashworth e colaboradore s indiciam a importncia do tre ino
dos clnicos ge rais e da sua conscincia da dime nso psicolgica nas suas
consultas.
A actividade pre ve ntiva, primria, se cundria, te rciria ou quate rnria e xige ,
pre dominante me nte , proce dime ntos de nature za comunicacional quando
comparada com as actividade s te raputicas. S e ndo O clnico ge ral um tcnico
com pre ocupae s prioritrias a nve l pre ve ntivo, se Outras raze s no
houve sse , e sta se ria mais do que suficie nte para que na sua formao a
apre ndizage m de habilidade s comunicacionais tive sse uma maior
re pre se ntatividade .
A propsito da importncia da comunicao nas actividade s pre ve ntivas ate nte -
se no que diz O 7 Re latrio do Joint N ational Committe e para a pre ve no,
de te co, avaliao e tratame nto da hipe rte nso arte rial, a re spe ito do proble ma
mais pre vale nte e m M e dicina F amiliar:
Os mode los comportame ntais suge re m que a mais e fe ctiva te raputica
pre scrita pe lo clinico mais cuidadoso controlar a hipe rte nso ape nas se
O pacie nte e stive r motivado para tomar a me dicao pre scrita e para
e stabe le ce r e mante r e stilos de vida saudve is. A motivao aume nta
quando os pacie nte s tive ram e xpe rincias positivas com O mdico e
conam ne le . E mpatia constri conana e e sta um pote nte motivador.
As atitude s do pacie nte so grande me nte influe nciadas pe las dife re nas
culturais, cre nas, e e xpe rincias nos contactos prvios com os se n/ios
de sade . E stas atitude s de ve m se r compre e ndidas se O clnico que r criar
conana e aume ntar a comunicao com os pacie nte s e suas famlias
(traduo livre do autor).
* WON CA, World Organization of N ational Colle ge s, Acade mics and Acade mic Associations of Ge ne ral
P ractitione rs/F amily P hysicians ou, simple sme nte , World Organization of F amily D octors.
I Traduo livre do autor. N o original: Quate rnary pre ve ntion: action take n to ide ntify patie nts at risk of
ove rme dication, to prote ct the m from ne w me dical invasion, and to sugge st to the m inte rve ntions that are
e thically acce ptable .
35
D outor O ttulo atribudo ao profissional de me dicina e te m a sua orige m
e timolgica no latim, doctore , significando O que e nsina e traduzindo be m a
funo mais importante do mdico. Como Balint e Balint (2006) diziam, a
principal razo para nos chamare m de doutore s porque e fe ctivame nte
e nsinamos qualque r coisa de muito importante aos nossos pacie nte s quando Os
tratamos. curioso que alguns doe nte s digam - aque le me dicame nto que me
e nsinou - quando se que re m re fe rir a um me dicame nto que lhe s foi pre scrito.
E m re sumo a actividade pre ve ntiva , e m si, e sse ncialme nte uma tare fa
comunicacional.
U m grupo de mdicos e de consumidore s pe ritos na re lao doe nte -mdico
re unido e m Bston, no e stado M assachuse tts, e m 1998, sob a gide da P fize r
M e dical Humanitie s Initiative , ide ntificaram como principais re sponsabilidade s
dos mdicos as se guinte s":
Actuar com O mais e le vado grau de compe tncia prossional. A
confiana re que r a mais e le vada compe tncia e capacidade de
culturalme nte se re lacionar e comunicar clarame nte na re lao
pe rsonalizada.
Adquirir me stria nas habilidade s comunicacionais. P ara criar um bom
e nte ndime nto ne ce ssrio te r capacidade de comunicar conhe cime ntos
cie ntficos comple xos e m linguage m pe rce ptve l para O doe nte comum.
Ajude O doe nte a compre e nde r e a absorve r Os de se nvolvime ntos
mdicos. Honre se mpre a confide ncialidade .
P e rmitir ao doe nte re ve lar as suas ide ias e ajud-lo a e stabe le ce r
prioridade s. N um ambie nte e m que O te mpo um be m e scasso, O
e stabe le cime nto de prioridade s te m de se r e m colaborao e a ide ia do
doe nte do que urge nte te m de se r e vide nte .
Compre e nde r O doe nte na sua globalidade . Os conce itos de be m-e star e
de dolncia so individuais pe lo que de ve m se r inte rpre tados no conte xto
da famlia, do trabalho, e conmico, me ntal e e spiritual.
Re spe itar os companhe iros de prosso. Os doe nte s e spe ram que os
se us mdicos trabalhe m be m e ntre si e com os outros profissionais. As
gue rras e ntre profissionais so pe sade los para os doe nte s. O de sacordo
de sabrido e O comportame nto rude e ntre profissionais, faz O doe nte
colocar e m causa a cre dibilidade e a capacidade do se u mdico.
Todas e stas re sponsabilidade s ape lam a e xte nso conhe cime nto das cincias da
comunicao humana e tre ino nas pe rcias comunicacionais.
3
COM P ON E N TE S D A COM U N ICA O
,Q
Imago animi vultus e st.
(O rosto O e spe lho da alma)
D itado latino
37
3. COM P ON E N TE S D A COM U N ICA O
A comunicao compe -se de me nsage ns ve rbais, para-ve rbais e no ve rbais.
P or sua ve z a linguage m ve rbal constituda por palavras e pode se r oral ou
e scrita.
P or para-ve rbal e nte nde m-se as caracte rsticas da linguage m ve rbal que
transmite m, por si s, informao. P or e xe mplo: e ntoao, fluide z, tonalidade ,
ritmo, e tc.
A linguage m no ve rbal constituda pe los compone nte s da me nsage m que no
utilizam palavras como os ge stos, a postura, as e xpre sse s faciais, O que
ve stimos, e tc. E sta a forma pe la qual transmitimos muitas das nossas
e moe s e se ntime ntos. M uitas ve ze s e ste tipo de linguage m Ofe re ce muito mais
informao que a linguage m ve rbal. P or fre que nte me nte se r de svalorizada,
vamos abordar mais porme norizadame nte e ste tipo de linguage m.
Comunicaao nao-ve rbal
A linguage m no ve rbal O sinal fsico do e stado me ntal e de te ctada por
algum com ouvidos tapados mas com os olhos be m abe rtos.
P ode mos classificar a linguage m no ve rbal e m sinais visuais, auditivos e
cine stsicos e , por ve ze s, at olfactivos.
P or cine stsicos e nte nde -se as se nsae s prove nie nte s da pe le , informao
proprioce ptiva de rivada dos msculos e uma subtil combinao de se nsae s
que nos informam do e stado me ntal.
P or ve ze s (muitas ve ze s) O doe nte e mite palavras, sons, ge stos, e tc. , que
isoladame nte no tm qualque r significado mas que de ntro de um conte xto
pode m se r de ixas ou indcios forne cidos pe lo doe nte (de modo mais ou
me nos conscie nte ) na te ntativa de dar Oportunidade ao mdico de e ntrar ou
pe gar (no assunto). A e ste s sinais, que isoladame nte no tm qualque r
significado e que adquire m importncia quando conte xtualizados, de signamos
de chave s mnimas (minimal cue s), ndice s mnimos ou unidade s mnimas.
Os ndice s mnimos no ve rbais tambm se classificam quanto ao se u tipo e m:
visuais, cine stsicos ou auditivos. D os visuais faze m parte a e xpre sso facial,
contacto visual e movime ntos oculare s. N os cine stsicos conside ramos a
postura, a distncia, O contacto, O ge sto, a mobilidade , O tnus muscular e a
re spirao. N os auditivos te mos a tonalidade , O volume , O ritmo e a modulao.
E xpre ssao facial das e mooe s
A e xpre sso e mocional te m uma base fisiolgica e a linguage m no ve rbal um
me io, muito mais pote nte que a linguage m ve rbal, de tornar pblico as e moe s,
as atitude s e as cre nas (Argyle M . 2002). D e ntro das parte s do corpo, que mais
contribue m para e sta re ve lao das e moe s, de staca-se O rosto, no s pe la
sua rique za de e xpre sso mas tambm pe la sua maior ace ssibilidade . Com
e fe ito, O rosto humano um comple xo siste ma de multi-sinais. E ste s sinais
faciais acre sce ntam, informao ve rbal manife sta, um manancial quase infinito
de informao adicional, como:
- Atributos e pe rsonalidade do individuo;
38
- Grau de inte re sse ou de sinte re sse ;
- Grau de capacidade ou de incapacidade para comunicar;
- informao do conte xto;
- Re gulao da conve rsao;
- Grau de ve racidade ou de falsidade da me nsage m;
- E moe s ou e stado do humor.
M uitas das avaliae s fe itas sobre O rosto humano e suas e xpre sse s so O
produto de e ste re tipos ge radore s de e norme s mal e nte ndidos.
U ma das que ste s, se mpre pre se nte , sabe r e m que me dida O rosto humano
forne ce informae s sobre O e stado e mocional. P or outras palavras, qual O
grau de pre ciso das e xpre sse s faciais como me io informativo dos e stados
e mocionais?
S abe -se que O grau de pre ciso da informao forne cida atravs das
e xpre sse s faciais e le vado quando se avaliam as e moe s e m te rmos
ge nricos (e moe s positivas ve rsus ne gativas). P or Outro lado e xiste m indcios
de uma razove l pre ciso nas ilae s fe itas a partir de e xpre sse s faciais
e mocionais e m se is cate gorias: ale gria, surpre sa, triste za, me do, fria e
re pugnncia. E stas avaliae s so fe itas a partir de fotografias de actore s e m
pose re pre se ntando aque las e moe s inte ncionalme nte . Contudo, Os re sultados
de ste s e studos no pode m se r ge ne ralizados, no s porque as e xpre sse s
faciais e m pose no so conve ne s similare s s da linguage m mas tambm
porque so de pre ve r variae s transculturais.
Associar contracturas musculare s a e moe s no pare ce se r fcil j que , O mais
provve l, que cada re a facial possa e xpre ssar uma grande varie dade de
e moe s. P ara alm disso, a inte rpre tao das e xpre sse s faciais de pe nde do
conte xto e m que aconte ce m. F aze m parte de ste conte xto as e xpre sse s faciais
prvias e poste riore s, posio corporal, ge stos, local onde se de se nrolam,
caracte rsticas de paralinguage m, padro de olhar, O discurso ve rbal
concomitante , Os inte rlocutore s pre se nte s e algumas inte rfe rncias do me io
ambie nte por e xe mplo, a ansie dade .
A inte rpre tao das e xpre sse s faciais e st de pe nde nte das e xpre sse s prvias,
por e xe mplo, a e xpre sso de triste za pare ce mais marcada se for ante ce dida de
uma e xpre sso de fe licidade , e nquanto que as e xpre sse s de ale gria pare ce m
me nos inte nsas se suce de re m a rostos ale gre s. A isto se chama e fe ito de
contraste .
Indice s mnimos visuais
O olhar te m um re le vo particular na comunicao ve rbal, funcionando Os Olhos
como jane la da alma. Logo no incio da vida, O be b e a me comunicam e ntre si
e inte rage m de mane ira inte nsa se ndo e ssas me nsage ns de te rminante s para O
bom de se nvolvime nto da criana, faze ndo-O se ntir-se amado e prote gido. M e s
ansiosas, angustiadas ou de primidas transmite m se nsae s de mau e star.
Olhare s de me tranquila e fe liz so mais pode rosos que todas as vitaminas no
de se nvolvime nto dos factore s de re silincia.
A dilataao e contracao da pupila, os contraste s e ntre pupila, ris e crne a,
re forados pe lo grau de contraco dos msculos pe ri-oculare s de te rminam O
39
afastame nto ou a aproximaao do contacto visual, de se mpe nhando pape l
fundame ntal na comunicao dos afe ctos, e stados amorosos ou jogos de
se duo.
Os movime ntos oculare s contm uma informao fre que nte me nte ignorada que ,
de to Omnipre se nte s, passam comple tame nte de spe rce bidos e so re gistados
ape nas a nve l subconscie nte .
E ste s movime ntos so a e xpre sso e variam conforme os conte dos do
pe nsame nto de que m fala. Com e fe ito, os Olhos, durante a conve rsao,
move m-se se gundo dire ce s e se ntidos de te rminados, conforme de scrito na
figura 5.
e vide nte que no se pre te nde que O mdico mante nha uma ate no sobre -
humana para pode r captar toda e sta informao que de sfila a uma ve locidade
ve rtiginosa. N o e ntanto, na prtica, O que se pre te nde que se e ste ja ate nto a
e sta actividade e , se pe rante uma pe rgunta, O doe nte apre se nta uma suce sso
de movime ntos oculare s acompanhados ou no de outros sinais no-ve rbais,
natural que e ste ja a pre parar minuciosame nte uma re sposta largame nte
ce nsurada ou e laborada se ndo, e nto, fundame ntal dar-lhe te mpo para que a
comple te .
M OVIM E N TOS OCU LARE S
D RE ITA E S QU E RD A
Construo de image m Re cordaao Visual
visual ' \ *file ce na e st a re cordar?
Que ce na e st a
- Re corda o auditiva
Construao de '
auditiva Que ce na e st a imaginar?
Que som ou palavras e st -\ ~
a imaginar?
Cine stsico D ilogo inte rno
Re cordando ou se ntindo imaginando um dilogo.
U mafmqafj . Ou O que e st a pe nsar dize r?
e xpe rie ncia fisica?
F ig. 5. S ignicado dos movime ntos oculare s.
O contacto visual outro aspe cto importante da comunicaao. O doe nte ansioso
te r um Olhar inquie to, com piscade las fre que nte s e olha-nos dire ctame nte por
inte rvalos muito curtos. N os e stados mais grave s de ansie dade pode -se ve rificar
uma instabilidade dos msculos oculare s.
40
A re spiraao supe rficial, por ve ze s, inte rrompida com suspiros. N os casos
e xtre mos a fre quncia re spiratria e st aume ntada. O discurso brusco com um
tom algo e le vado, aclarame ntos da voz, e ntre cortada por tosse , com algumas
palavras a sare m e m false te .
O doe nte de primido e vita O contacto visual. O fcie s ine xpre ssivo, O olhar
apagado e os Olhos, por ve ze s, hume de ce m-se quando se fala de te mas
se nsve is. A re spirao do de primido le nta, cansada, e xpirando como um
suspho.
O doe nte e nfadado mantm O contacto visual de modo provocador, cravando
os Olhos no mdico. A e ste Olhar provocador junta-se um sobrolho carre gado,
lbios e maxilare s ape rtados.
O doe nte com comportame nto de e vitao no mante r O contacto visual. F alar
com bre vidade e de scontraco. um doe nte que e st muito mais pre ocupado
e m acabar a consulta do que com Os re sultados. O se u olhar dirige -se mais para
portas e jane las e a sua posio de fuga.
Os ge stos na comunicaao
Os ge stos funcionam como e le me ntos no ve rbais da linguage m, ge ralme nte
tm um significado unive rsal, e mbora de pe nde nte da cultura.
Os ge stos pode m se r classificados e m:
a) Re guladore s conve rsacionais utilizados para dar ou re tirar a palavra ao
inte rlocutor, re gulam O fluxo de me nsage ns. E xe mplo: fle xo dorsal da
mo mostrando a face palmar para O inte rlocutor e m sinal de que de ve
inte rrompe r O se u discurso.
b) Ilustradore s, ge stos usados para sublinhar ou re forar O que dize mos.
M uito usados pe los inte rpre te s de cane s ou de clamadore s. E xe mplo:
ao falar sobre O M undo ilustra com O movime nto de braos e m crculo,
mos e m concha, ilustrando a forma e as dime nse s do M undo.
c) Adaptadore s, usados para re cupe rar a autoconfiana ou conforto. S o
e svaziadore s de ansie dade . Tm O inte re sse de re ve lar que O te ma e m
que sto de spe rta e moe s no e missor de ste s ge stos. E xe mplos: coar O
nariz, afagar O cabe lo, e mpurrar Os culos.
d) E mble mas, ge stos e ste re otipados cujo significado de te rminado pe lo
uso social. E xe mplo: V de vitria, O punho fe chado.
P osiao do corpo e movime ntos
E ste s so outros e le me ntos da comunicao que pode m dar ao mdico um
e norme manancial de informae s.
U m doe nte incomodado se nta-se be ira da cade ira e lige irame nte inclinado
para a fre nte , por ve ze s, as mos e os ps e sto numa posio que lhe facilita
ao mximo O pode r le vantar-se : mos no bordo da cade ira, um p fre nte e
outro atrs. E ste doe nte e st numa situao de de sconforto mximo e nossa
obrigao, ante s de mais, convid-lo e criar condie s para que se de scontraia,
atravs de um sorriso que lhe inspire confiana e com frase s do tipo: e ste ja
sua vontade , te re i muito gosto e m ajud-lo; que r contar-me O que O
pre ocupa ?, e tc.
41
Outras ve ze s, O doe nte quase se de ita na cade ira e te m um ar como se nada
fosse com e le . E sta uma atitude fre que nte nas crianas, tipicame nte
re ve ladora de uma total de spre ocupao pe la consulta. N um adulto, e sta atitude
pode que re r de monstrar que no e st inte re ssado na consulta. N o caso da
criana, se r conve nie nte e nvolv-Ia na consulta atravs de pe rguntas dire ctas:
que pe nsas sobre O que a tua me me acaba de contai' ?. isto pode valorizar a
criana e , de ste modo, ape lar sua re sponsabilizao.
F re que nte me nte O doe nte cruza Os braos, inclina O tronco um pouco para a
fre nte , pode at cruzar as pe rnas, traduzindo uma posio fe chada. E sta posio
ge ralme nte traduz um e stado de de fe sa, re ce io, de sconfiana e pe rce po ou
iluso de que e st a se r agre dido. Contudo, s ve ze s, cruzar as pe rnas ou os
braos traduz um e stado de conforto.
S e a postura ocorre quando O mdico introduz um te ma de licado, de ve mos
e nte nde r que O e ste de sagrada se riame nte ao doe nte e que , inclusivame nte , O
doe nte se impe rme abiliza conve rsao. S e r altura de facilitarmos a
ve rbalizao das e moe s ou mudar de te ma, se nos ape rce be rmos que e le
provoca no doe nte uma te nsao e xce ssiva.
P roce ssos me ntais
As e xpe rincias vividas so captadas como inputs se nsoriais, se m
de formae s, de forma comple ta e se m distore s. E ste s inputs so
armaze nados se gundo uma organizao me ntal a que chamamos, e m te rmos
lingusticos, de e strutura profunda. Quando ne ce ssrio re tirar do armazm
da me mria e stas e xpe rincias, do-se proce ssos me ntais constitudos por
proce ssame ntos base ados nas e xpe rincias vividas mas que se ro traduzidas
na linguage m. N e ste proce sso de se le co de e xpe rincias, de e laborao e de
re construo das me smas para se re m e mitidas como Outputs, sob a forma de
linguage m, ve rificam-se uma srie de modificae s, de re produe s
incomple tas, com distore s e lacunas. D aqui re sulta uma re produo infie l ao
original mas que O re sultado do original te r sido trabalhado de acordo com as
suas vivncias, pe rsonalidade , mitos, re ce ios, se ntidos de de fe sa, e xpe ctativas,
e tc. N o se u conjunto, constitue m a traduo lingustica da e strutura profunda a
que chamamos e strutura supe rficial.
A e strutura supe rficial O re sultado da inte rve no de me canismos de filtrage m
sobre os dados que so puxados supe rfcie se gundo as conve nincias do
e missor. A actividade de sse s filtros traduz-se no discurso por conjuntos de
pe que nos sinais que caracte rizam e sse s me smos filtros e a que chamamos
quadros de proce ssos me ntais.
As chave s ou ndice s mnimos so sinais subtis que traduze m proce ssos
me ntais.
Tal como na clnica, e m que Os sintomas e os sinais se pode m agrupar formando
sndrome s, tambm na linguage m e xiste m conjuntos ou combinae s de ndice s
mnimos que , no se u conjunto, assume m significados particulare s (ve rdade iros
sndrome s lingustioos).
42
N o se u conjunto, e ste s ndice s mnimos sao sinais que traduze m proce ssos
me ntais. E ste s proce ssos me ntais so filtros que ao mode lare m as e struturas
profundas de te rminam as e struturas supe rficiais (de finio dos linguistas)
E xiste m trs proce ssos me ntais cujos conjuntos de indcios mnimos importa
ide ntificar durante a consulta:
P rocura inte rna
Quadro de ace itao
Ce nsura inte rna (do discurso)
a) P rocura inte rna
Quando pre paramos uma re sposta d-se uma pausa que , que m e st de fora,
pode e nte nde r como uma parage m ou ausncia. N o e ntanto e ste pe rodo de
uma inte nsa actividade me ntal a que de signamos de procura inte rna. N e sta
situao, a pe ssoa mostra sinais no ve rbais muito suge stivos: O corpo e sttico,
olhos de sfocados (como se e stive sse a olhar para alm do mdico) e ou a
move re m-se agitadame nte (como se e stive sse m a faze r um varrime nto de
todas as image ns visuais arquivadas na me mria). N e sta situao, a ate no
e st dirigida para O inte rior e os pe nsame ntos e me mrias associam-se na
imaginao.
A importncia de e star ate nto a e ste s sinais e st e m que O mdico de ve e spe rar
que e sta busca inte rna te rmine e de pois, e ducadame nte , solicitar ao clie nte
que ve rbalize Os se us pe nsame ntos:
- Que r fa/ar-me do que e stava a pe nsar?
U m e ntre vistador e xpe rime ntado no te m me do dos silncios. Os silncios
funcionais proporcionam um ritmo ade quado para a re fle xo e do tranquilidade
e ntre vista.
Caso contrrio, cai-se numa dinmica de pre ssas conduce nte s a e xplorae s
insuficie nte s e e rros de pe rce po das chave s de diagnstico. N e ste se ntido,
re come nda-se uma baixa re actividade .
b) Quadro de ace itao inte rna
Quantos doe nte s dize m sim a tudo O que mdico diz mas O futuro de monstra O
contrrio?
Os sinais no ve rbais, de acordo ou de de sacordo, so mais five is que os
ve rbais. D aqui a importncia de O mdico e star ate nto a e ste s sinais para avaliar
da ge nuinidade do compromisso assumido pe lo clie nte .
D e signamos de quadro de ace itao a image m fsica do e star de acordo e que
se ace ita convictame nte as ide ias de outre m, se ntindo-se hone stame nte
inclinado a dize r sim.
A linguage m facial e corporal re ve la se um indivduo e st numa e strutura de
ace itao. Os sinais fsicos de um quadro de ace itao variam de indivduo para
indivduo e de mome nto para mome nto.
Te ndo e m conta e sta variabilidade , O mdico de ve calibrar O quadro de
ace itao, durante a abe rtura da consulta, colocando algumas pe rguntas ou
afirmae s com as quais pre vimos que O doe nte concorda e e star ate nto ao que
43
aconte ce durante a re sposta. O que for obse rvado corre sponde ao quadro de
ace itao de ste doe nte e durante e ssa consulta.
O quadro de ace itao um sinal do doe nte para O mdico de que e ste pode
continuar.
c) Ce nsura inte rna
me dida que falamos, e xiste um me canismo, tipo ce nsor pr-conscie nte , ou
me smo conscie nte , que avalia O que dize mos ante s de O dize r. Asse gura-se que
O que vai se r dito no nos me te r e m sarilhos. A actividade de ste ce nsor
traduz-se por ce rtos sinais que re fle cte m informao e scondida ou camuflada.
S o sinais de ce nsura do discurso:
He sitae s (no me io de frase s);
Rasuras, alguns de talhe s fundame ntais para a compre e nso do
proble ma so omitidos pe lo doe nte ;
D istore s, O doe nte transforma os aconte cime ntos ou
comportame ntos actuais e m conce itos abstractos, como se os
conce itos tive sse m uma re alidade s por si;
Ge ne ralizae s, O doe nte a partir de um facto particular ge ne raliza de
tal modo que no de ixa hipte se a qualque r e xce po;
D iscurso se m se quncia, O doe nte salta de uma ide ia para Outra, se m
uma re lao lgica apare nte . O e ntre vistador que adivinhe qual a
Hgao.
O pe rigo dos e ste re tipos
N um proce sso de transaco comunicacional cada um dos inte rlocutore s, com
base nos ndice s (ve rbais ou no ve rbais) que v no outro, vai formulando
hipte se s sobre Os pe nsame ntos, as e moe s, os se ntime ntos, e nfim, inte rpre ta
O mundo do Outro. E sta inte rpre tao de pe nde de uma multiplicidade de factore s
como as vivncias do passado, as cre nas, a cultura, as e xpe ctativas, a
pe rsonalidade e uma infinidade de Outras caracte rsticas e atributos do
inte rpre tante (O ve rdade iro le itor de S aussure ). As inte rpre tae s so
re construe s simplificadas de pe rce pe s originais armaze nadas na
me morial , atravs do proce ssame nto e sque mtico, e nte ndido como O proce sso
de busca na me mria do e sque ma me ntal (do latim sche mas, Ou, no singular,
sche ma) que mais concorda com Os e le me ntos que e stamos a re ce be r. S o
automatismos psicolgicos que configuram modificae s Ou, me lhor, adaptae s
dos e le me ntos que pe rce pcionamos de acordo com os que te mos na me mria.
S o os e sque mas que cada um possui, com O se u pe culiar proce ssame nto
e sque mtico, que e xplicam a forma como a re alidade pode te r inte rpre tae s
dife re nte s consoante O inte rpre tante . P ara F iske , citado por D aryl Be m, O
proce ssame nto e sque mtico ocorre automaticame nte e de modo to rpido que ,
na ge ne ralidade das situae s, ne m che gamos a te r conscincia da sua
e xistncia. Assim, quando ve mos algum com uma dada caracte rstica
classificamos e ssa pe ssoa num e sque ma e m que e ssa caracte rstica, e ntre
muitas Outras, e st includa e , assim, a partir da parte construmos O todo. A
e ste s e sque mas pe ssoais chamamos e ste re tipos, por e xe mplo, ao suje ito com
44
mane irismos pode mos classificar como homosse xual. E ste s e sque mas afe ctam
a nossa pe rce po e tm, na sua base , as nossas te orias. A nossa te oria diz que
os homosse xuais tm mane irismos, logo, que m tm mane irismos
homosse xual. Como mdicos, os nossos diagnsticos so fe itos pe la
ide ntificao de sinais e sintomas que , se gundo as nossas te orias, se
e nquadram numa de te rminada e ntidade nosolgica. F re que nte me nte ,
assumimos O diagnstico com base na ide ntificao de poucos sintomas ou
sinais. P or e xe mplo, tosse e fe bre igual a infe co re spiratria. Isto porque a
nossa te oria diz que a infe co re spiratria se manife sta por tosse e fe bre , e ntre
muitas outras caracte rsticas.
Outro e xe mplo de e ste re tipo e re spe ctivas conse quncias, obse rva-se quando,
pe rante uma pe ssoa be m ve stida e com discurso flue nte , assumimos se r uma
pe ssoa inte re ssante , inte lige nte e capaz de compre e nde r O que lhe disse rmos.
J a pe ssoa andrajosame nte ve stida se e nquadra no nosso e ste re tipo de
indivduo se m cultura, ignorante e incapaz de nos compre e nde r pe lo que
facilme nte de sistire mos de le .
D e signa-se capacidade de de te ctar covariae s ou corre lae s compe tncia
para ide ntificar fe nme nos que ocorre m associados. E mbora e sta capacidade
se ja importante na re lao e actividade clnica, infe lizme nte os e studos
de monstram que no somos muito e ficaze s na ide ntificao de covariae s.
Quando os nossos e sque mas ou te orias nos dize m que dois fe nme nos e sto
associados, te nde mos a sobre valorizar e ssa associao e a ignorar Os indcios
que possam apontar no se ntido oposto. Quando as nossas te orias nos dize m
que dois fe nme nos no e sto associados, e nto, dificilme nte ve re mos
e ve ntuais covariae s e ntre e le s. E m concluso, ns ve mos covariae s que as
nossas te orias nos pre pararam para ve r e somos incapaze s de ve r covariae s
que as nossas te orias no nos pre pararam para ve r.
N a linha de stas constatae s, F ritz He ide r (1958) de se nvolve u a te oria da
atribuio. S e gundo e sta, ns tomamos O valor facial do comportame nto
individual e ignoramos ou de svalorizamos as circunstncias que O e nvolve m. P or
outras palavras, no tomamos e m conside rao as causas situacionais do
comportame nto e vamos dire ctos s concluse s disposicionais do suje ito. S e
ve mos um doe nte que e ntra no gabine te de consulta com um comportame nto
agre ssivo, de ime diato conclumos que se trata de um doe nte difcil se m
procurarmos conhe ce r quais so as re ais causas de ssa agre ssividade . Como
D aryl Be m diz ns te mos um e sque ma de causa e e fe ito para O comportame nto
humano que nos le va a dar muito mais pe so pe ssoa que situao. Ross
(1977) chamou de e rro fundame ntal da atribuio, a e sta te ndncia para O e rro
de julgame nto de vida hipe r-valorizao das atribuie s disposicionais e m
de sfavor das atribuie s situacionais. Outra ilao importante da te oria da
atribuio, apontada por D aryl Be m, que ns come te mos O me smo e rro
quando faze mos julgame ntos ace rca de ns prprios.
S e O inte rpre tante assumir a sua hipte se como a ve rdade , vai de se ncade ar um
proce sso transaccional que le va construo de uma re alidade asse nte e m
pre missas e rradas. Todo O e nre do das te le nove las se base ia ne sta caracte rstica
das re lae s humanas. Constri-se uma re lao e tomam-se de cise s com base
45
no e u pe nso que e le pe nsa. Tambm e ste fe nme no que e st na base do
provrbio: O que O home m diz de D e us diz-nos mais do home m do que de
D e usou, e m linguage m mais te rre na, o que O Joo diz do Antnio diz-nos mais
do Joo que do Antnio.
O tcnico de sade , que transporte os me smos vcios de comunicao para a
re lao com O doe nte , suje ita-se a tirar ilae s e rradas com todo O corte jo de
e rros conse que nte s. Claro que e le te m que colocar as suas hipte se s pe rante O
que pe rce pciona do discurso do doe nte , porm de ve e star conscie nte que so
me ras hipte se s, importante s para de se nvolve r a inte raco, mas que e xige m
ve rificao e , para tal, pura e simple sme nte de ve colocar ao doe nte as que ste s
ade quadas.
P or e xe mplo, pe rante O se guinte acto de fala do doe nte quando e ntra na
consulta:
- Bolas, D outor! muito difcil marcar consulta para si.
A inte rpre tao, mais fre que nte , fe ita pe lo clnico : e st a cu/par-me , a julgar-
me mau prossional e que ando se mpre a faltar.
N o e ntanto, muitas outras e xplicae s do doe nte pode m e star na base de ste
acto de fala como:
- O D outor muito bom mdico e por isso to procurado.
- O siste ma mau; no O ajudam a organizar O se n/io.
- N o /he de viam atribuir uma lista to grande .
- Os administrativos so uns incompe te nte s.
- impossve l marcar por te le fone e e u te nho que c vir pe ssoalme nte .
O me smo princpio se de ve aplicar por e xte nso, s ilae s e julgame ntos que
faze mos com base nos comportame ntos dos doe nte s, ou na forma como se
ve ste m, ou como falam. Com base e m tais automatismos psicolgicos pode mos,
pre coce me nte , classific-los de acordo com de te rminados e ste re tipos, que
associamos a de te rminadas pe rsonalidade s e comportame ntos. A principal
conse quncia, ne ste caso, se r no pre starmos Os cuidados mais ade quados ao
doe nte e m que sto ou de de se nvolve rmos um proce sso comunicacional que
acaba por impor a nossa hipte se ou transform-la e m profe cia auto-re alizve l.
E xe mplo:
U m adole sce nte e ntra na consulta com ar gingo, de bon na cabe a,
mastigando pastilha e lstica e com atitude displice nte .
O clnico pe nsa: Olha O que me havia de sair na rifa! E ste ve m me smo
para me provocar. Isto vai acabar mal.
S e no re lativizar e sta hipte se , conscie ncializar O que e st a se ntir e
ace itar que te m pe rante si uma Oportunidade de por prova as suas
habilidade s comunicacionais, suje ita-se a re sponde r com um
comportame nto igual que vai re forar O do doe nte e acabar por confirmar
a profe cia.
Como conse quncia prtica de ste s e nsiname ntos, conclui-se que de ve mos se r
muito prude nte s nas inte rpre tae s que faze mos que r ace rca do que O doe nte
nos diz que r do que pe nsamos de ns prprios. Claro que as inte rpre tae s so
impre scindve is para a e voluo de qualque r re lao, no e ntanto, e las de ve m se r
46
se mpre re lativizadas e conside radas como me ras hipte se s a confirmar ou a
ne gam
M ode lo de habilidade social
S e gundo O mode lo de habilidade social (social skill mode l), de M ichae l
Argyle lg, a comunicao uma habilidade social cujo de se mpe nho
se me lhante ao de uma habilidade motora como, por e xe mplo, conduzir um
automve l. Quando se conduz te mos um siste ma de re tro-informao no ve rbal
e O de se mpe nho da conduo de pe nde da capacidade de re sponde r
ade quadame nte a e ssa informao. E sta re sposta parcialme nte no ve rbal. O
me smo se obse rva durante uma conve rsa, e m que a para-linguage m e a
linguage m ve rbal, associadas a e nunciados e mitidos, informam O inte rlocutor
re ce ptor que che gado O se u mome nto de inte rvir. graas capacidade de
inte rpre tao de stas me nsage ns para-ve rbais e no ve rbais de re tro-informao
que O dialogo se de se nrola de modo fluido se m te mpos mortos e se m discursos
simultne os. Os actos de fala de te rminante s para O xito da conve rsao so
parcialme nte no ve rbais e os canais de re tro-informao so
pre dominante me nte no ve rbais.
D O mode lo de habilidade social re sulta uma ilao importante para O tre ino da
comunicao. Os comportame ntos a corrigir contm aspe ctos ve rbais, para-
ve rbais e no ve rbais re fle xos e , portanto, e xige m a tomada de conscincia, s
possve l quando O prprio no O ' faze dor' do acto mas ape nas O analisador.
P ara tal a te atralizao e a vide ogravao pe rmite m que O se lf faze dor se ja
analisado de modo obje ctivo pe lo se lf psiclogo.
47
4
QU ALID AD E S D O BOM E N TRE VIS TAD OR
S e conside rarmos a me tfora de
Balint do mdico como frmaco, as
qualidade s do bom e ntre vistador
clnico so as proprie dade s
farmacolgicas que de te rminam o
se u pode r te raputico.
48
4. QU ALID AD E S D O BOM E N TRE VIS TAD OR
E xiste um conjunto de caracte rsticas que um mdico se de ve pre ocupar
de se nvolve r e que constitue m as proprie dade s bsicas que facilitam O
e stabe le cime nto de uma re lao mdico-pacie nte funcional, i. e . , no se ntido de
re sultar e m be ne fcio do clie nte . S e conside rarmos O mdico como um frmaco
e stas se ro as proprie dade s que contribue m para a pre viso do se u pode r
te raputico. E m te rmos didcticos pode mos conside rar a e mpatia, a
cordialidade , a concre ao, a asse rtividade , a modulaao da re actividade e a
convico.
4. 1. E M P ATIA
O te rmo e mpatia pare ce de ve r-se ao psiclogo ale mo The odor Lipps que , e m
1909, te r de finido E infhlung como O proce sso de se ntir de de ntro. Contudo,
a divulgao e O de se nvolvime nto do conce ito s se ve rificam muitos anos mais
tarde , nos anos 50, com Carl Roge rs ao de se nvolve r O mtodo clnico ce ntrado
no clie nte . Os ndios ame ricanos chamavam-lhe andar nos mocassins do outro.
P or ve ze s ve rifica-se alguma confuso e ntre simpatia e e mpatia que importa
e sclare ce r. A simpatia ape nas um se ntime nto de lame nto, pre ocupao e de
comise rao ou pe na de um indivduo e m re lao a outro. a e xpre sso dos
se ntime ntos do prprio e m re lao ao Outro e traduz a ne ce ssidade urge nte de
se libe rtar do se u sofrime nto de se ncade ado pe la histria do outro.
A e mpatia O e star com O outro e e nte nde r O se u ponto de vista. O foco de
ate no O suje ito com proble ma, ao contrrio da simpatia e m que O foco se
afasta do suje ito para O Ouvinte . N a e mpatia O indivduo e ntra de ntro do mundo
do clie nte e Obse rva O mundo a partir do ponto de vista de ste . como algum
que se de scala e se de spe da sua prpria cultura para e ntrar no te mplo (no
mundo) do Outro de modo a pode r compre e nde r os se us se ntime ntos e
e moe s.
U m bom e ntre vistador te m a capacidade de compre e nde r Os pe nsame ntos e as
e moe s do clie nte , be m como de transmiti-las. P ode mos dize r que O
e stabe le cime nto de um clima e mptico e xige dois mome ntos: prime iro a
inte riorizao da situao e mocional do doe nte e , se gundo, dar a conhe ce r ao
doe nte que O compre e nde .
A e mpatia e xprime -se de modo ve rbal e no ve rbal. isto significa que O clie nte
nos julgar e mpticos pe lo que dize mos, mas tambm, ou at mais, por aquilo
que mostramos (e e le Obse rva). As e moe s so pblicas e s os pe nsame ntos
so privados. N e ste se ntido fundame ntal e star-se ate nto possibilidade de se
e mitire m me nsage ns com linguage m paradoxal, isto , ve rbalme nte dize r uma
coisa e no ve rbalme nte dize r O oposto.
P ara le var prtica a e mpatia Carl Roge rs prope :
Ouvir e dize r ao clie nte as suas coisas, passo a passo, e xactame nte
como achamos que a pe ssoa nos disse no mome nto. N unca misturar as
nossas ide ias ou coisas, nunca atribuir ao clie nte qualque r coisa que a
pe ssoa nao e xpre ssou. P ara mostrar que e nte nde mos O que O clie nte
disse , usar uma ou duas frase s que O prprio usou. Isto pode se r fe ito por
49
palavras nossas mas, quando se trata de assuntos mais signicativos
para e le , convm usar a suas prprias palavras.
A e mpatia re que r uma inte nsa conce ntrao e e st de pe nde nte da conjugao
de dois compone nte s no-ve rbais que se constitue m como duas habilidade s a
de se nvolve r pe lo tcnico:
1) S e nsibilidade ou de scodificao (de coding), e nte ndida como a
capacidade de compre e nde r as e moe s dos outros, atravs da
linguage m no-ve rbal, ou se ja, a capacidade de faze r a le itura da
linguage m no-ve rbal do inte rlocutor;
2) E xpre ssividade (e ncoding), capacidade de e xpre ssar e moe s atravs
da linguage m no-ve rbal.
E stas capacidade s do mdico, de codificar e de de scodificar linguage m no
ve rbal, e sto associadas satisfao do doe nte com a cOnsuIta2 .
P ara S uchman e Outros a e mpatia te m quatro compone nte s:
1) E motivo, de finido como uma capacidade intrnse ca do clnico;
2) M oral, de pe nde nte da motivao do clnico que e m associao com O
compone nte e motivo constitue m as duas condie s ne ce ssrias para a
comunicao e mptica;
3) Cognitivo, a compre e nso pre cisa dos se ntime ntos do doe nte por
parte do clnico;
4) Comportame ntal, e nte ndido como O comportame nto comunicacional
(de validao) e fe ctivo de re torno da compre e nso pe lo mdico de modo
a que O doe nte se sinta compre e ndido.
N a construo da e mpatia com O doe nte aque le s autore s conside ram um
conjunto de conce itos inte re ssante s e de grande utilidade prtica que se
e ncontram de scritos no quadro I.
A se nsao de se r compre e ndido pe lo outro , e m si, intrinse came nte
te raputica: e la que bra as barre iras de isolame nto da doe na ou do mal-e star e
re staura a se nsao de se se ntir como um todo. E ste O grande princpio do
mtodo clnico ce ntrado no clie nte de Carl Roge rs. S e gundo e ste psiclogo,
basta ao te rape uta se r congrue nte consigo prprio, ace itar O outro tal como e le
, se m juzos de valor, e e stabe le ce r e mpatia para, automaticame nte , O doe nte
se se ntir compre e ndido, O que s por si te m pode r te raputico, contribuindo para
O de se nvolvime nto do auto-re spe ito e le vando a e ncontrar solue s mais
e fe ctivas para a re soluo dos se us proble mas.
50
Quadro I. Conce itos re lacionados com a e mpatia.
E xpre sso dire cta e implcita da e moo e xpre ssa
pe lo doe nte .
Acto de fala e m que O clnico e xpre ssa O
re conhe cime nto da e moo e vide nciada pe lo doe nte .
F rase do mdico que suce de a uma oportunidade de
e mpatia e que re dire cciona a e ntre vista para longe
da e moo e xpre ssa.
Oportunidade e mptica que no foi se guida de uma
re sposta e mptica.
F rase do doe nte que O mdico pode e nte nde r como
se ndo subjace nte a uma e moo mas que no foi
e xpre ssame nte e xplicitada. E m te rmos se miolgicos
um indcio de oportunidade e mptica.
F rase do mdico que se se gue a uma Oportunidade
e mptica pote ncial e facilitadora de e xplorao e
aprofundame nto da e xpre sso de uma e moo
implicada.
F rase do clnico que se suce de ime diatame nte a uma
Oportunidade e mptica pote ncial e que re dire cciona a
e ntre vista para assunto longnquo da e moo
implicada, ge ralme nte re tomando a e ntre vista
diagnstica com pe rguntas de carcte r biomdico.
O mdico re sponde a um conjunto de Oportunidade s
e mpticas com uma re sposta e mptica nica.
Quando O doe nte d suce ssivas Oportunidade s
e mpticas (ou pote nciais) a que O mdico no
re sponde .
4. 2. CORD IALID AD E
Quando nos re lacionamos com algum pode mos se ntir agrado e be m-e star ou
de sconforto e de se jo de que a inte raco te rmine O mais de pre ssa possve l.
capacidade de construir uma proximidade afe ctiva e ntre e ntre vistador e
clie nte chamamos de cordialidade
O mdico chama O doe nte para a consulta, abre -lhe a porta e ofe re ce -lhe a
passage m, sorri e ducadame nte , e sboa uma vnia e cumprime nta-O na forma
ade quada, atravs de ge sto, indica-lhe a cade ira, e tc. Tudo isto traduz a
cordialidade , compone nte das re gras de boa e ducao, que se e xprime atravs
de uma linguage m no ve rbal, como se todo O corpo validasse O outro como
pe ssoa, nica e inconfundve l. O clima que e nvolve a re lao, que condiciona
os se us re sultados e pe rmite classific-la de fria ou que nte . A cordialidade
manife sta-se e sse ncialme nte de modo no ve rbal (ao contrrio da e mpatia) e
de ve se r adaptada s caracte rsticas do clie nte , re spe itando O se u e spao
pe ssoal e a sua cultura. P or e xe mplo, um adole sce nte cumprime ntado de
modo dife re nte de um idoso. U m olhar franco e dire cto um dos compone nte s
51
da cordialidade no e ntanto, de ve se r e quilibrado e ntre O suficie nte para que O
clie nte se sinta O ce ntro da consulta se m che gar ao e xage ro de O intimidar, ao
ponto de lhe criar mal-e star e de se jo de l sair O mais de pre ssa possve l.
A cordialidade tambm de ve e vitar cair nos mane irismos que a faam pare ce r
artificial ou re pre se ntao tornando ridcula e se m significado qualque r me sura
e , com e la, O mdico inte rpre tado pe lo clie nte como profissional que procura
se duzir e capaz de se r falso. O soa a falso. Que m te nta bajular usa a
cordialidade como arma de manipulao, no e ntanto, por muito bom actor que
se ja, e xiste m compone nte s prprios das e moe s ge nunas que no so
voluntariame nte imitve is mas que O re ce ptor capta, muitas ve ze s de modo
inconscie nte e que pe rce pciona como mal-e star ou incmodo.
A prpria forma como O clnico se ve ste uma forma de comunicar. Atravs do
ve sturio transmite -se O tipo de pe ssoa que e O modo como re spe ita os outros
e , no ce nrio da consulta, os doe nte s. As opinie s dos doe nte s ace rca do modo
como se ve ste m so de te rminadas pe la tradio, ge ografia e cultura. Ke rsnik e
outros22, num e studo e slove no, e ncontraram 70% dos doe nte s a apre ciare m O
ve sturio formal e 53% conside ram a bata como O nico ve sturio ace itve l.
Contudo, a opinio dos doe nte s de pe nde muito do tipo de mdico que tm como
padro, e nquanto que Os que usam ve sturio formal valorizam mais e ste , Os que
te m ve sturio informal te m maior admirao pe los que usam bata. D e qualque r
modo, a bata aume nta a aparncia profissional, autoritria e cie ntfica e , alguns
e studos de monstram que O grau de confiana no mdico aume nta com O uso de
bata.
4. 3. CON CRE O
E sta qualidade e xigida pe la conscincia de que O mdico e O doe nte pode m
usar Os me smos signos mas com significados e significante s dive rsos,
conse quncia da consulta se r um e ncontro e ntre duas culturas.
E nte nde -se como concre o a capacidade do e ntre vistador e star e m constante
inte rrogao sobre se os te rmos que e st a usar so compre e ndidos pe lo clie nte
e se O que e ste diz claro e e nte ndido de igual modo. a arte de clarificar
conce itos abstractos e confusos. Cabe de ntro de ste conce ito a capacidade de
de finir obje ctivos mtuos para a consulta. E sta qualidade e nvolve , por um lado,
colocar constante me nte a hipte se de O Outro no e nte nde r aquilo que digo tal
como e u pe nso e , por outro, no partir do pre ssuposto de que aquilo que
ouvimos do clie nte aquilo que re alme nte e le quis dize r.
Os proce ssos de transaco numa re lao inte rpe ssoal de se nvolve m-se numa
se quncia de colocao de hipte se s que importa ve rificar, se de se jamos uma
comunicao e ficie nte .
P or e xe mplo, O mdico introduz na e ntre vista um de te rminado te ma e ve rifica
que , na se quncia, O clie nte e mite uma srie de ge stos adaptadore s,
acompanhados de movime ntao na cade ira para alm de um ce rto
hume de cime nto ocular. P e rante e ste s ndice s, coloca a hipte se de aque le te ma
se r um assunto que de spe rta no clie nte um ce rto e stado e mocional. P ode
prosse guir a inte raco partindo de ssa hipte se no ve rificada corre ndo O risco
de construir um e nte ndime nto e m cima de pre missas e rradas. N o e ntanto, se
52
nao quise r e laborar e m cima de pre missas e rradas, de ve e vitar se guir atalhos e
ve rificar com O clie nte se de facto a sua inte rpre tao e st corre cta.
A concre o e xige dar e sclare cime ntos quando utiliza te rmos tcnicos ou Outros
que no so prprios da cultura do doe nte . P ara alm disso, pe de -se ao doe nte
que e sclare a O que e nte nde por te rmos que ao mdico possam pare ce r te re m
se ntidos ambguos ou muito pouco claros. P or e xe mplo:
- H 2 dias que e stou com gripe .
- P or favor, diga-me O que e nte nde por gripe , isto , O que se nte ?
4. 4. AS S E RTIVID AD E
E sta proprie dade do bom e ntre vistador pode se r e nte ndida como a capacidade
de de se mpe nhar e m ple no e com se gurana os de ve re s e os dire itos ine re nte s
ao pape l social do mdico. a corage m de se r hone sto e de de fe nde r os se us
dire itos re spe itando os dos outros.
Trata-se de um dos quatro e stilos comunicacionais mais fre que nte me nte
de scritos, se ndo os re stante s O submisso, O agre ssivo e O manipulador.
A timide z um handicap que dificulta a asse ro. A asse rtividade ne ce ssria
me smo para e laborar informao. S e m um mnimo de se gurana (te rmo includo
na asse rtividade ) no possve l de fe nde r hipte se s prprias e , ne ste aspe cto,
liga-se com a convico.
A e xpre sso mxima da asse rtividade dize r de mome nto no lhe pre scre vo
nada at sabe r com maior pre ciso O que e st a aconte ce r. E sta atitude ilustra
a dife re na e ntre inse gurana e ignorncia, pode ndo-se e star se guro na
ignorncia e assumi-la para me lhor a pode r e nfre ntar mas, e xplicitar ignorncia
pe rante te rce iros, implica grande asse rtividade e e le vado auto-conce ito.
S U BM IS S AO AGRE S S IVID AD E
AS S E RTIVO
claro, calmo e ,
E rude .
E vita conflitos
E vita confrontaao
E vita O assunto
E vita a que sto
pre parado para
re pe tir O que te m
para dize r.
D e fe nde os se us
dire itos se m
atrope lar os dos
outros
Ataca pe ssoal/
(para re solve r o
assunto).
D e fe nde os se us
de se jos se m
re spe itar os
dire itos dos outros
F ig. 6. Asse rtividade O e quilbrio e ntre a submissao e a agre ssividade
53
Vrios sao os factore s que contribue m para uma baixa asse rtividade , todos e le s
construdos na base de pre conce itos ou mitos pe ssoais:
~ Re ce io de se re m valorizados ne gativame nte pe los outros,
conse quncia do mito de que nunca se pode e rrar;
~ Re traime nto e se ntime ntos de infe rioridade , traduzindo baixa auto-
e stima;
- F alta de e xpe rincia, prprio de que m se e ncontra e m fase de
construo;
~ F alta de clare za quanto ao que que r;
~ M e do de hostilizar Outros, fre que nte me nte conse quncia de vivncias
de re je io traumatizante s.
A ausncia de asse rtividade pode -se manife star de muitas formas das quais
de stacamos:
- D ificuldade de e laborao de ide ias prprias;
- F uga da consulta, na timide z e xtre ma, O mdico pode abre viar as
consultas, e spe cialme nte quando O motivo O incomoda;
- imprime pouca convico na ne ce ssidade de mudana de um
de te rminado comportame nto, com O conse que nte impacto ne gativo
no re sultado da sua inte rve no.
O mdico asse rtivo um frmaco mais pote nte que Outro no
asse rtivo e , s por si, te m um e fe ito place bo e de conte no da
ansie dade .
F inalme nte uma re alidade de no some nos importncia: a asse rtividade
igualme nte uma condio fundame ntal para pre se rvar a sade me ntal do
profissional e e sta, de ve se r e nte ndida como um be m social.
4. 5. CON VIC O
A convico a capacidade de acre ditar no que proposto. F alar da convico,
como uma qualidade de se jve l do clnico, pre ssupe que O modo como
apre se ntamos planos de inte rve no, conce itos ou se ja O que for re fle cte as
nossas cre nas e que e ssa linguage m subliminar, apare nte me nte impossve l de
ide ntificar como e stando pre se nte na inte raco, pe rce bida, de modo mais
inconscie nte que conscie nte , pe lo re ce ptor (ne ste caso O clie nte ) e que induz
ne le a ace itao da me nsage m se m pr e m causa os se us conte dos.
A convico e star conve ncido de que se sabe a ve rdade . E la te m muito de
pare nte sco com a cre na se ndo muito difcil de a dife re nciar, have ndo me smo
autore s que pre fe re m conside ra-las como sinnimos. P ara Wittge nste in, a
cre na re fe re -se ve rdade mas a convico uma cre na que no e xige se r
provada. F e rnando GI23 ilustra a lgica da convico citando Le ibniz: Quando
um facto particular conforme s nossas Obse rvae s constante s e aos re latos
uniforme s dos Outros, apoiamo-nos ne le to rme me nte como se tratasse de um
54
conhe cime nto ce rto, e quando e le conforme ao te ste munho de todos os
home ns, e m todos os sculos, at onde o nosso conhe cime nto pode ir, trata-se
do prime iro e do mais alto grau de probabilidade Que r isto dize r que nos
conve nce mos daquilo que e st de acordo (se gundo o pe rce pcionamos) com o
que te mos inte riorizado ao longo da nossa e xistncia. Ora isto no significa que
re alme nte se ja ve rdade , mas muito provve l que o se ja, com um to e le vado
grau de probabilidade que te nde para a ce rte za absoluta. E nto a convico
conce bida como uma ce rte za absolutame nte ce rta. N e ste se ntido, e no dize r de
Wittge nste in (citado por F . Gil, 2003), a convico a ce rte za da ce rte za.
O convicto sabe que sabe e sabe que o que sabe ve rdade .
A convico no inata. E la surge atravs da passage m pe la crtica. A crtica
pe rmite a de scobe rta de Iacunas, de inve rdade s, de ine xactide s do
conhe cime nto. Hoje e m dia a de mocratizao da comunicao le vou a que muita
da informao que colocada no domnio pblico no se ja pre viame nte
criticada pe los siste mas de controlo de qualidade que garantiam
(probabilisticame nte , clarol) a ve rdade da informao.
ne ste ponto que os tcnicos de sade de ve m assumir a re sponsabilidade de
colmatar e ste e fe ito adve rso da socie dade da informao, por um lado
aprove itando a oportunidade ge rada pe la age nda dos mass me dia que coloca o
assunto na age nda do clie nte e , portanto o le va a um quadro de dissonncia
cognitiva que o pre dispe ace itao de informao sobre o assunto e m causa.
M as e sta pre disposio e xige da parte do profissional a convico de que aquilo
que te m para transmitir a ve rdade , ou se ja te m que e star conve ncido de que a
ce rte za que e st a transmitir ce rta. E sta ce rte za no e ntanto re lativa. Re lativa
porque se re fe re ao e stado da arte naque le mome nto. uma ce rte za datada,
mas se mpre re sultante de um conhe cime nto que foi suje ito a discusso crtica.
A convico do mdico induz convico no clie nte quando aque le lhe prope um
de te rminado tratame nto como, por e xe mplo, a toma de um de te rminado
me dicame nto. S e o mdico acre dita no me dicame nto provve l que e ste te nha
um maior e fe ito te raputico que se for cptico e m re lao a e le . Os e nsaios
clnicos com dupla ocultao* visam colmatar a inte rpre tao subje ctiva dos
re sultados por parte do inve stigador e doe nte e se ria, digo e u, de e spe rar que
tambm de svane ce sse o e fe ito da convico do te rape uta sobre o impacto no
doe nte . Contudo, e studos re alizados h mais de 30 anos de monstram que
me smo nos e nsaios de dupla ocultao tal e fe ito se mantm. E studos re alizados
nos anos de 60 e 70 sobre a utilizao da vitamina E no tratame nto do angor,
com de se nhos de dupla ocultao e e m comparao com place bo, re ve laram
que o mdico que acre ditava no e fe ito da vitamina E e ncontrou re sultados
e statisticame nte significativos a favor do e fe ito te raputico, e nquanto outros dois
inve stigadore s que nao acre ditavam e m tal e fe ito de monstraram que aque le
produto ge rava e fe itos te raputicos no angor totalme nte idnticos ao place bo.
* Ge ralme nte de signados como duplo-ce go mas pre ro a de signaao de dupla ocultao tal como o
P rofe ssor D r. Ande rse n Le ito, ilustre F armacologista da F aculdade de M e dicina de Lisboa, j fale cido,
de fe ndia argume ntado que ne ste s e nsaios ningue m e sta ce go, pe lo contrrio, todos e stao de olhos be m
abe rtos.
55
N os anos 50 o me probamato e ra come rcializado nos E stados U nidos como
tranquilizante . N a discusso dos e fe itos farmacolgicos, os que acre ditavam
diziam que tinha re alme nte e fe ito te raputico e os cpticos afirmavam que os
re sultados e ram idnticos ao place bo. P ara e studar me lhor e sta contradio
foram re alizados e nsaios, com dupla ocultao e contra place bo, com um
mdico convicto do e fe ito do me probamato e outro cptico. O re sultado final
re ve lou que , de facto, o me probamato saa ve nce dor na comparao com
place bo nos doe nte s do mdico convicto, mas nos doe nte s do mdico cptico o
me dicame nte no tinha qualque r e fe ito. E se gundo Larry D osse y que re lata
e stas e xpe rincias, e ste s e studos foram re pe tidos e m clnicas psiquitricas e os
re sultados e ncontrados foram idnticos24. D e onde se conclui que a e ficcia do
me dicame nto e stava de pe nde nte das atitude s e das convice s do mdico face
ao frmaco. Aqui de ve -se re ssalvar que e ste s re sultados e m nada de svalorizam
a importncia dos e studos com dupla ocultao, ape nas chamam a ate no que
me smo os e studos com me todologias cie ntficas corre ctas pode m se r
e nvie sados por varive is de confundime nto. Acima de tudo de monstram a
importncia das convice s do te rape uta como de te rminante do re sultado do
tratame nto no doe nte . O re sultado de uma te raputica de pe nde da convico
com que o mdico a pre scre ve ao doe nte .
E ste facto e xplica, pe lo me nos parcialme nte , por que muitos dos me dicame nte s
apre se ntam e le vada e ficcia quando so lanados e de pois, me dida que vo
se ndo usados, te nde a de svane ce r-se e ssa supe rioridade de e fe itos, como se
pe rde sse proprie dade s mgicas, de vido soma de de se ncantos e de siluse s
que apagam a sua aura de miraculoso.
A Indstria F armacutica e st be m conscie nte de ste fe nme no e por isso
inve ste milhe s de unidade s mone trias para ge rar a convico no mdico
ace rca dos se us produtos. As fase s de laname nto so minuciosame nte
pre paradas, com nume rosas lite raturas, algumas pre te nde ndo de monstrar o
cie ntismo do conce ito que supostame nte e st na base do me canismo de aco
do me dicame nto. Com e sque mas grficos, autnticas obras de arte , e
re pre se ntae s me tafricas que ajudam a concre tizar o conce ito, i. e . , a ide ia
abstracta, ou pe lo me nos no visualizada, torna-se re al e visve l (ou me lhor,
visualizve l atravs de image ns). Todo e ste proce sso a construo de uma
re alidade (virtual) cuja utilidade se fundame nta no princpio de que acre ditamos
no que ve mos e , tais e sque mas do-nos a ve r a coisa e , se e u a ve jo, logo e la
e xiste , donde e stas ide ias passam a se r re ais e no te ricas. S e so re ais e u
acre dito ne las. M uitas ve ze s a lgica de utilizar um frmaco base ia-se e m
me canismos de aco cujos conce itos foram mate rializados atravs de
e sque mas grficos, que e sto longe da re alidade , mas compre e nsive lme nte
mais prximos da capacidade me ntal de apre e nde r o conce ito. E ste s
me canismos de aco so constructos te ricos que ao mate rializare m-se e m
e sque mas acabam por dar a ide ia (ou convico) da indiscutibilidade da sua
e xistncia. E ste s e sque mas funcionam como signos que re pre se ntam o tal
constructo te rico, de tanto se re m usados, os signos acabam por ganhar
e xistncia prpria e , s tantas, j ningum pe nsa na e xplicao do me canismo
bsico de aco para o pre scre ve r pe rante o proble ma para que foi proposto.
56
Quanto mais e nge nhosa a forma como o me dicame nto e o se u me canismo de
aco apre se ntado e , sobre tudo se e ste conce ito e stive r de ntro da lgica da
cultura do mdico, mais facilme nte e ste o ace ita convictame nte , i. e . , com a
ce rte za de que e st ce rto na sua convico. A Indstria F armacutica e o
M arke ting sabe m que se ge rare m no mdico a convico de que o me dicame nto
e ficaz o suce sso come rcial e st garantido.
S e gundo F e rnando Gil (2003) os factore s da convico so a e ducao, o
instinto e a praxis. N e ste conte xto a Indstria F armacutica actua sobre o factor
e ducao, e sse proce sso difuso e comple xo de transmisso das ce rte zas
disposicionais que e nvolve m o agir e o pe nsame nto, um autntico proce sso de
ade strame nto. P or outro lado, o factor instinto pre dispe a cre r nas image ns
que nos so apre se ntadas, tanto mais que a submisso de toda a formao
mdica contnua Indstria F armacutica facilita a construo, ce ga e totalitria,
se m oposio, de um siste ma de cre nas, facilitada pe la alie nao das
re sponsabilidade s do S e rvio N acional de S ade na formao mdica contnua.
O outro factor, a prxis, o marke ting tambm o sabe e xplorar be m. S e gundo
F e rnando Gil a aco o lugar da convico Quando a indstria convida o
mdico a e xpe rime ntar o me dicame nto se ja na fase 4 ou na dita fase
quatroce ntos (tambm conhe cida por tre ino de cane ta) e st pre cisame nte a
le var o mdico a e nsaiar a pre scrio, isto , a agir se gundo um de te rminado
comportame nto que , uma ve z, e xe cutado e posto e m aco ge ra a convico.
P are ce e starmos a fugir do nosso propsito de me ncionar as qualidade s de um
bom mdico na re lao com o clie nte . N o e ntanto, a ide ia chamar a ate no
que , e mbora e ste ja conve ncido da importncia da convico do mdico para o
suce sso da re lao te raputica, de ve mos e star ate ntos ao modo como o nosso
siste ma de convice s se construiu e e st a construir.
fcil o Clnico Ge ral te r algum dfice de convico. O se u campo de
conhe cime nto de largo e spe ctro, o que o le va a, e m qualque r mome nto, no
te r a se gurana absoluta e m qualque r uma das re as do conhe cime nto ou, no
e xtre mo, e m quase ne nhuma. A todo o mome nto se nte a ne ce ssidade de validar
os se us conhe cime ntos. Isto faz com que se sinta inse guro e se m convico no
que e st a propor como plano de tratame nto. A baixa auto-e stima e por ve ze s a
he te ro-e stima contribue m para minar as suas convice s.
E sta sua inse gurana faz de le um ve rdade iro e spe cialista na arte de dominar a
ince rte za. D e facto, o mdico de Clnica Ge ral, de todas as e spe cialidade s o
que te m de tomar de cise s e m condie s de maior ince rte za, no porque te nha
poucos conhe cime ntos mas porque a sua posio no siste ma pre stador de
cuidados o coloca ne ssa posio. E sta inse gurana e st be m pate nte na
se guinte ane dota que adapto de Roge r N e ighbour25:
Ce rto dia foram caa aos patos, quatro mdicos amigos: um inte rnista, um
anatomopatologista, um cirurgio e um clnico ge ral.
instalam-se junto a um Iago onde habitualme nte havia patos e e sconde m-se atrs de
uns arbustos que os prote giam de se re m vistos. D e cide m que ape nas dispara um de
cada ve z.
P assado algum te mpo ve m um bando de ave s que sobre voa o Iago.
57
a ve z do inte rnista. Aponta a e spingarda para o bando, se gue o bando com a mira
e de ixa todas as ave s sare m fora do campo de alcance se m que te nha dado
qualque r disparo.
Os cole gas intrigados pe rguntam-lhe :
- M as porque que no disparaste ?
- N o conse gui de scartar a hipte se de no se re m patos!
S e gue -se a ve z do clnico ge ral. N ovo bando de ave s sobre voa a gua. O clnico
ge ral dilige nte me nte aponta a arma, acompanha com a mira o traje cto de voo do
bando mas. . . , tal como o inte rnista de ixa passar o bando se m qualque r disparo!
D e ime diato os outros lhe pe rguntam:
- Tu tambm no disparaste l P orqu?
- E stava e spe ra de que algum de vocs me disse sse para disparar, re sponde u o
clnico ge ral.
Agora e ra a ve z do cirurgio. E spe ram mais algum te mpo e e is que novo bando de
ave s sobre voa a gua.
O cirurgio mal aponta a arma na dire co do bando, quase se m fixar a mira, d
uma srie de disparos que provocam a que da de uma me ia dzia de ave s. Virando-
se para o anatomopatologista diz-lhe :
- Vai l ve r se alguma de las pato!
E mbora se ja uma ane dota que caricatura as dife re nas de raciocnio das
dife re nte s e spe cialidade s e m que sto, e la re trata be m a ince rte za do clnico
ge ral e com e la a inse gurana. M as no de ixa de salie ntar a atitude ponde rada
do clnico ge ral e a ne ce ssidade se ntida de trabalhar e m e quipa.
Contudo, h re as do conhe cime nto e m que e le de ve e star convicto de que
ningum, ou pe lo me nos poucos, sabe ro mais que e le . o caso do
conhe cime nto global, holstico, que te m do doe nte . e sse conhe cime nto global
que lhe d autoridade para inte grar as dife re nte s propostas de inte rve no das
dife re nte s e spe cialidade s de modo a que re sulte um plano de tratame nto
e quilibrado e adaptado s re ais ne ce ssidade s e de se jos do doe nte . N o caso do
aconse lhame nto, e le de ve e star convicto que o tcnico me lhor pre parado para
ajudar o clie nte a ajudar-se . E sta uma das re as onde a convico do mdico
re lativame nte sua e ficcia como age nte te raputico impre scindve l. Com
e fe ito, se o mdico no e stive r conve ncido de que pode ajudar o doe nte
dificilme nte o pode r conse guir. claro que muito de sta fora se de ve vontade
e ao de se jo forte de que re r ajudar para alm do -vontade que de ve te r ne sta
re a do conhe cime nto.
E nfim, a convico do mdico um de te rminante dos re sultados te raputicos,
porque e la, e m ltima instncia, induz no clie nte a cre na de que o tratame nto
re sulta. Contribui para ultrapassar um dos corolrios do M ode lo de Cre nas da
S ade (He alth Be /ie f M ode l de Rose nstock), o da e xpe ctativa de e ccia
de finido como a convico ace rca da capacidade pe ssoal para re alizar a aco
re come ndadaz. S e gundo e ste , o comportame nto do doe nte no se ntido de
pre se rvar ou re por a sade de pe nde , e m parte , de acre ditar ou no que se
assumir tal comportame nto me lhora ou pre se rva a sua sade . Como diz Larry
D osse y (1993) o re conhe cime nto do pode r da convico para congurar os
re sultados da te rapia de via e stimular os mdicos a e xaminar criticame nte o se u
comportame nto e m re laao aos pacie nte s. O mdico de ve e star conscie nte de
que tudo o que diz ao doe nte importante , no se ntido que te m conse quncias,
58
portanto de ve dar me nsage ns (ve rbais e nao ve rbais) crite riosame nte e scolhidas
num conte xto ce ntrado no clie nte e no re spe ito absoluto pe la sua cultura.
4. 6. M OD U LA AO D A RE ACTIVID AD E
E nte nde -se por re actividade o e spao de te mpo que o profissional de mora para
falar de pois de o doe nte se calar. O tre ino mdico num paradigma de ce ntrage m
na doe na, a colocao suce ssiva de que ste s, a nsia de cumprir com um
guio pr-e laborado para a colhe ita de dados da consulta, a ansie dade para
che gar a um diagnstico rapidame nte , le va a que o e ntre vistador ignore tudo o
que o doe nte lhe possa dize r e que , no e nte ndime nto do mdico, se afaste da
hipte se de diagnstico pre coce me nte colocada e que condiciona todo o
raciocnio e a ate no para os indcios que o doe nte lhe possa apre se ntar.
N e stas condie s o doe nte mal inicia a re sposta a uma que sto de ime diato
inte rrompido pe lo mdico, ge ralme nte com nova pe rgunta. P or e xe mplo, alguns
e studos, base ados e m udio ou vde o-gravae s de consultas, mostram que os
clnicos (e m ambie nte de Clnica Ge ral) aps colocare m a que sto, e nto, o que
o traz c hoje ?, com que abre a consulta, inte rrompe m o doe nte com nova
que sto, e m mdia ao fim de 18 a 22 se gundos (variao de te rminada por
valore s mdios obtidos e m dife re nte s e studos). O curioso que se de ixare m os
doe nte s falar livre me nte , se m inte rrupo, isto , se de re m oportunidade a que o
te mpo de fuga" se d, os doe nte s, e m mdia, te rminam o se u monlogo ao fim
de 28 se gundos. P ortanto, ve rifica-se um hipe r-controlo da consulta que pode
inibir o doe nte a e xpre ssar os motivos re ais que de te rminaram a sua ida
consulta.
O bom e ntre vistador de ve , por um lado e star ate nto linguage m no-ve rbal do
doe nte para pode r ide ntificar silncios funcionais que corre spondam a pe rodos
de e laborao de discurso por parte do doe nte , conte r-se de inte rrompe r o
doe nte de ixando-o contar a sua histria se m have r inte rfe rncias que a
modifique m e , por outro lado, de ve sabe r modular o nve l de re actividade e m
funo da fase da consulta, de modo a que a consulta no se transforme e m
consulta totalme nte abe rta.
Assim, procura-se que a re actividade se ja inicialme nte baixa e de pois v
aume ntando na fase re solutiva da consulta.
59
5.
M ToD o c| _ N | co
cE N TRAD o N o P Ac| E N TE
O M todo Clnico Ce ntrado no P acie nte te m o
obje ctivo de lidar com a comple xidade se m
de spre zar a lgica line ar de e xplicao dos
fe nme nos, base ia a sua inte rve no na
compre e nso do doe nte no se u todo, com as
suas e xpe rincias e conhe cime ntos, numa
te ntativa de obte r e nte ndime nto comum.
60
5. M TOD O CLN ICO CE N TRAD O N O P ACIE N TE
5. 1. E VOLU O D O M OD E LO CLN ICO CE N TRAD O N O P ACIE N TE
P or volta de 1927, F rancis P e abody dizia que um nme ro importante de doe nte s
sofre de pe rturbae s cujas causas orgnicas no pode m se r de te rminadas.
N e ste s casos s a re lao privile giada do clnico com o se u doe nte e a e scuta
activa de ste pe rmite de te rminar os proble mas e mocionais que e sto na sua
orige m. P ara e ste mdico o tratame nto da doe na de ve se r totalme nte
impe ssoal; o tratame nto da pe ssoa de ve se r totalme nte pe ssoal. N os anos 50,
M ichae l Balint e xpre ssa a me sma ide ia com a noo mdico como frmaco
se gundo a qual a e scuta e a ate no pre stadas ao doe nte pode m curar ao
me smo nve l que o me dicame nto.
P orm, para os socilogos, a re lao mdico-doe nte no pode se r analisada
e xclusivame nte e m te rmos psicolgicos. O e ncontro e ntre o mdico e o doe nte
no se de se nvolve ape nas ao nve l inte rpe ssoal. E ste e ncontro marcado pe la
pre se na do me io e nvolve nte e dos grupos sociais dos participante s. As
re lae s so e ntre grupos dife re nte s quanto s suas compe tncias, orie ntae s,
pre stgio e pode r. A aco social base ia-se na partilha de significados e
ne gociae s e ntre as pe ssoas se ndo e sta a ide ia ce ntral da abordage m
sociolgica da re lao mdico-doe nte . A prpria de ciso do doe nte consultar o
mdico de se nvolve -se num conte xto de inte raco com a socie dade (os
familiare s, amigos, cole gas), num proce sso de ne gociao contnua, tornando
e sta de ciso num inte re ssante obje cto de e studo do inte raccionismo simblico (o
inte raccionismo)27. Assim, o e ncontro mdico-doe nte um e ncontro e ntre duas
culturas e , ne ste se ntido, coloca e m jogo valore s sociais ce ntrais (da sade e da
cincia) que transformam e ste fe nme no e m obje cto de e studo da sociologia.
O sociologista Talcott P arsons, no incio dos anos 50, parte do princpio de que o
mdico e doe nte pe rse gue m o me smo obje ctivo, a cura. A sua ide ia base
fundame nta-se num conte xto de patologia aguda, que e ra o mais fre que nte e
pre ocupante na poca.
S e gundo M yfanwy M organ28, P arsons conside ra o e ncontro mdico-doe nte
como uma pe a com dois pe rsonage ns: o doe nte e o mdico. S e gundo o se u
mode lo, ambos os papis tm dire itos e de ve re s e spe cficos.
O doe nte te m o dire ito de se r dispe nsado das suas fune s e ou
re sponsabilidade s sociais se ndo me smo e xigido que de sista das suas
actividade s a fim de re cupe rar o se u e stado de sade o mais ce do possve l.
N e ste se ntido, visto, pe la socie dade , como pre cisando de cuidados e incapaz
de o provide nciar por si s. E ste s dire itos tm como contrapartida os de ve re s de
que re r re cupe rar o e stado de sade , to ce do quanto possve l, o de procurar
ajuda profissional e de coope rar com o mdico.
Ao mdico -lhe e xigido que aplique o se u conhe cime nto de e spe cialista e as
suas habilidade s e m be ne fcio do doe nte , re spe itando o princpio tico de non
noce re . D e ve agir no se ntido do be m-e star do doe nte e da comunidade e nunca
e m prove ito prprio. P ara alm disso, no se de ve e nvolve r e mocionalme nte na
re lao de ve ndo mante r-se e mocionalme nte de sligado e se guir as re gras da
prtica profissional. N e ste pape l, o mdico dispe como privilgios, o dire ito de
61
e xaminar fisicame nte e o de que stionar o doe nte sobre as re as mais ntimas da
vida fsica e pe ssoal. Goza de autonomia profissional e -lhe re conhe cida uma
posio de autoridade e m re lao ao pacie nte se ndo o nico que o pode ou no
de clarar doe nte e de cidir sobre o plano de tratame nto.
E ste mode lo o prime iro que de scre ve as e xpe ctativas da socie dade face ao
pape l do mdico e do doe nte e , ne ste se ntido, pe rmite pre ve r os
comportame ntos daque las duas pe rsonage ns e nquanto actuam no palco da
consulta. O mode lo de P arsons pre v um nico tipo de re lao mdico-doe nte ,
assimtrica, e m que o mdico com o se u conhe cime nto de e spe cialista e xe rce a
posio dominante e com o doe nte a limitar-se a coope rar.
E nquanto Talcott P arsons de scre via o mode lo pate rnalista de scritivo da re lao
mdico-doe nte , Carl Roge rs de se nvolvia o se u mode lo de comunicao
te raputica. Carl Roge rs, e ra um psicote rape uta que acre ditava que se o
te rape uta comunicasse hone stame nte , com pre ocupao e m compre e nde r o
clie nte , ajudaria e ste a ajustar-se de modo saudve l s suas circunstncias.
P ara Carl Roge rs, clie nte todo e qualque r suje ito que procura ajuda. , ne ste
se ntido, que de fe ndo a de signao de clie nte a todos os que procuram os
se rvios de um profissional de sade porque inde pe nde nte me nte de e stare m
doe nte s ou saudve is, ricos ou pobre s, home ns ou mulhe re s, pagare m ou no
os se rvios, crianas ou idosos, o atributo comum a todos e que re alme nte os
de fine e ide ntifica e m re lao a todos os outros o de pre cisare m de ajuda.
O mode lo de comunicao te raputica de Carl Roge rs, e m te rmos proce ssuais,
consistia e m usar as pe rcias comunicacionais com o obje ctivo de ajudar a
pe ssoa a ultrapassar o stre ss te mporrio, a lidar com outras pe ssoas, a ajustar-
se ao inalte rve l e a ultrapassar os bloque ios psicolgicos que se ope m auto-
re alizao.
O mode lo roge riano prope que o te rape uta comunique com:
E mpatia, e nte ndida como o proce sso de comunicar ao clie nte o
se ntime nto de que e st a se r compre e ndido;
Conside rao positiva, de finida como o proce sso de comunicar suporte ,
de mane ira pre ocupada e se m juzos de valor (julgame ntos) ou, por
outras palavras, comunicao ge nuna, no ame aadora e ace itao
incondicional.
Congruncia, de scrita como a e xpre sso pe lo te rape uta dos se us
se ntime ntos e pe nsame ntos de forma coe re nte se m paradoxos
comunicacionais.
62
M OD E LO CE N TRAD O N O CLIE N TE
(Carl Roge rs, 1951)
M ode lo de comunicaao te raputica"
P rincpio: se o te rape uta comunicar hone stame nte e cuidar com
compre e nso o clie nte , e le ajuda-o a ajustar-se de modo saudve l s
suas circunstncias.
COM U N ICA AO
TE RAP E U TA m D OE N TE
CON D I E S N E CE S S RIAS RE S U LTAD OS N o CLIE N TE
' E mpah _ ~ S e nsao de compre e nso
' C "9"U e "lC' a - Cop/' ng mais e fe ctivo
' Re 5P e It P 5IIjV 0 D e se nvolvime nto do auto-
re spe ito
F ig. 7. M ode lo Ce ntrado no Clie nte de Carl Roge rs
A congruncia pode se r e nte ndida como acordo inte rno, de finida pe lo
P rofe ssor M ota Cardoso, como a aute nticidade que no pode r se r ngida,
pois a s-lo, o se r ape nas a nve l ve rbal, de ixando se m controlo a informao
contrria a nve l no-ve rbal.
S e o te rape uta obe de ce r a e ste s princpios vai provocar no clie nte uma
se nsao de compre e nso que s por si te raputica pe lo be m-e star que , e m
qualque r situao, uma pe ssoa e xpe rime nta quando, finalme nte , e ncontra
algum que a compre e nde . P or outro lado, ajuda a e ncontrar re cursos pe ssoais
nas mais dive rsas dime nse s que suportam o clie nte no ultrapassar dos se us
proble mas e , finalme nte , contribue m de modo significativo para o cre scime nto do
auto-re spe ito positivo, dime nso psicolgica que conte m a auto-e stima e a auto-
image m positiva.
N os anos 70 Ge orge E nge l3 de fe nde que s a abordage m simultne a das
dime nse s biolgicas, psicolgicas e sociais da doe na pe rmite m a
compre e nso e a re sposta ade quada ao sofrime nto dos doe nte s. N ascia o
mode lo bio-psico-social de fe nde ndo uma abordage m holstica e m oposio ao
mode lo biomdico pre vale nte . O mode lo de E nge l surge mais como um
movime nto de luta contra a de sumanizao do mode lo biomdico do que um
mtodo clnico e struturado na abordage m do doe nte .
E le critica forte me nte o mode lo biomdico e m trs pontos vitais:
N ature za dualstica se parando me nte e corpo, conside rando a re alidade
de ste como muito mais privile giada, no mode lo biomdico, e m de sfavor
da re alidade psicossocial;
Re ducionismo e mate rialismo que de svaloriza, ignora ou ne ga, todos os
factos e fe nme nos que nao possam se r ve rificados obje ctivame nte e
e xplicve is a nve l ce lular ou mole cular, como conse quncia o mode lo
63
biomdico frio, distante , impe ssoal, te cnicista, privile gia os e xame s
comple me ntare s de diagnstico face pe ssoa, os nme ros face s
palavras, a pre scrio e a re quisio face re lao;
Arrogncia mdica, no se ntido de que v o mdico como um e xcipie nte
ine rte que e m nada inte rfe re no obje cto obse rvado (o doe nte ) ou, de
ce rto modo, ne gando a dime nso humana da re lao mdico-doe nte .
Tudo o que o mdico obse rva obje ctivo e as e xpe rincias do doe nte
so subje ctivas, re cusando a viso de que a abordage m mdica
antropolgica no se ntido e m que corre o risco de modificar os fe nme nos
a obse rvar pe lo simple s facto de o faze r.
O mode lo biopsicossocial re conhe ce a importncia das e moe s e o e xe rccio
do pode r na re lao clnica. O mdico, e m dilogo com o doe nte , vai
inte rpre tando a re alidade e , atravs da construo, de sconstruo e
re construo da sua histria, vai moldando a sua ide ntidade que lhe pe rmite
mante r-se e continuar a construir-se atravs da inte raco social.
Inte grado num conte xto de igualitarismo e de conte stao de pode re s, e ste
mode lo, coloca e m causa o pode r autoritrio do mdico de fe nde ndo uma re lao
de coope rao e m que os dois inte rve nie nte s partilham o pode r.
N os me smos anos 70, mais propriame nte e m 1976, Byrne e Long publicam os
re sultados da anlise de 2500 e ntre vistas de clnicos ge rais, audio-gravadas.
N e sta anlise , conside raram o contnuo e ntre dois e xtre mos de comportame ntos
re lacionais na consulta: por um lado, e staria uma re lao ce ntrada no mdico
pre ocupado com a busca ince ssante para e ncontrar uma causa para o
sofrime nto num quadro e xplicativo biomdico; no outro e xtre mo, e staria a
abordage m abrange nte visando o conhe cime nto do mundo do doe nte ,
conside rando a doe na num doe nte e spe cfico e e ste inte grado numa
socie dade . D a anlise re sultou uma classificao bipolar dos e stilos de consulta,
o ce ntrado no mdico ou na doe na e o ce ntrado no doe nte , ve rificando que
ce rca de % dos mdicos mantinham uma re lao que caa no e xtre mo, ce ntrada
na doe na, e m tudo sobre ponve l ao mode lo pate rnalista de scrito e pre visto por
Talcott P arsons.
Os mdicos com, um e stilo de consulta ce ntrada na doe na, caracte rizam-se
por:
F ocam-se nos aspe ctos fsicos;
M onopolizam o pode r na re lao;
Tm como obje ctivo ltimo che gar a um diagnstico orgnico;
U sam pre dominante me nte que ste s fe chadas;
P rocuram informao que lhe s pe rmita inte rpre tar as que ixas do doe nte
no se u quadro biomdico;
Re stringe m a oportunidade de o doe nte e xpre ssar as suas e moe s,
Cl`e l"I aS 6 F GCGIOS .
64
N o e xtre mo ce ntrado no doe nte e ncontravam-se os re stante s 25% dos mdicos
com os se guinte s comportame ntos comuns:
P artilham o pode r mante ndo e stilos me nos autoritrios;
E ncorajam e facilitam a participao do doe nte ;
P rocuram uma re lao de mutualidade ou de coope rao;
U sam pe rguntas abe rtas e m nme ro muito supe rior;
Ocupam mais te mpo na e scuta dos proble mas do doe nte ;
Re sponde m s de ixas do doe nte ;
ince ntivam a e xpre sso de ide ias, e moe s e se ntime ntos;
U sam fre que nte me nte tcnicas de clarificao e inte rpre tao.
E ste s autore s ainda ve rificaram que cada clnico pode se r classificado, quanto
ao se u e stilo, num ou noutro e xtre mo e que te nde a adoptar e sse e stilo de modo
pe rmane nte . E ste e stilo te nde a no variar com o tipo de proble ma apre se ntado
pe lo doe nte . Contudo, aque le s que foram classificados como te ndo um e stilo
ce ntrado no doe nte mostravam mais capacidade para re sponde r s dife re nas
de ne ce ssidade s dos doe nte s ou das circunstncias da consulta.
Byrne e Long, 1976
2 500 e ntre vistas audio-gravadas de clnicos ge rais
o 7 / 0/O
Re Ia P ate mallsta ' M dico me nos autoritrio
I: Ca9e m n 5 a5P e Ct 5 5C 5 ' F acilita a participao do doe nte
' E ntre vista muito controlada ,Re | a de mutuadade
' Obje ctivo: diagnstico orgnico ,pe rguntas abe rtas
' P e rguntas fe chadas ' M ais te mpo com e scuta
_ P "Q U "a de _ nf "ma P ara ' Re sponde m a de ixas do doe nte
justificar que ixas num quadro _ N ~
bomdco ' Ince ntivam e xpre ssao de e mooe s,
ide ias e cre nas do doe nte
' S e m e spao para e xpre ssao de I _ _ _ ~
e moe s, de a5 e cre nas do ' U sam te cnicas de clarificaao e
doe nte inte rpre tao
F ig. 8. E stilo ce ntrado na doe na vs ce ntrado no doe nte
D e sde a apre se ntao do mode lo biopsicossocial de E nge l ou, como lhe
chamam Borre l i Carri, S uchman e E pste in,31 de prtica clnica orie ntada
biopsicossocialme nte , dois dos se us aspe ctos sofre ram importante s e volue s.
E m prime iro lugar, a proble mtica do dualismo corpo-me nte , hoje , re conhe cida
como um constructo social, se ndo as cate gorias corpo e me nte , e m ce rta me dida
e las prprias criao do home m. E stas cate gorias so te is porque pe rmite m a
abordage m focada, mas se le vadas ao e xtre mo criam fronte iras de sne ce ssrias
65
e ine xiste nte s e que dificilme nte pe rmite m a compre e nsao holstica dos
proble mas. E m se gundo lugar, a e voluo das te orias do conhe cime nto
comple xo pe rmite m-nos hoje compre e nde r me lhor a causalidade , o dualismo e a
participao e m cuidados de sade . S e gundo as te orias da comple xidade , e m
siste mas abe rtos, , fre que nte me nte , impossve l conhe ce r todos os contribuinte s
e influncias sobre um de te rminado re sultado e m sade . D e scre ve ndo o modo
como os siste mas se auto-organizam, colhe m-se indicae s que informam os
clnicos para as suas ace s e ate nua-se a te ndncia para impor as e xpe ctativas
irre alistas de que se conse gue controlar todos os de te rminante s.
Todos os mode los, at aqui de scritos, so paradigmas mdicos com
compone nte mais ou me nos ide olgico mas que e sto longe de se re m mtodos
clnicos e struturados para aplicao das te orias na prtica clnica. N o e ntanto,
todos e le s tm como de nominador comum o te ntare m alargar a abordage m
mdica conve ncional s re as psicossociais, familiare s e ao prprio mdico.
O M todo Clnico Ce ntrado no P acie nte te m pre cisame nte o obje ctivo de lidar
com a comple xidade se m de spre zar a lgica line ar de e xplicao dos
fe nme nos, base ia a sua inte rve no na compre e nso do doe nte como um todo,
com as suas e xpe rincias e conhe cime ntos, numa te ntativa de obte r te rre no de
e nte ndime nto comum.
Ian M cWhinne y, M dico de F amlia, nasce u e m Inglate rra e iniciou a sua prtica
e m S tratford-on-Avon, te rra natal de S hakspe are . E m 1968 imigrou para o
Canad onde se tornou num notve l profe ssor de M e dicina F amiliar, na
U nive rsidade de Ontrio Ocide ntal, e e m 1986 publicou a sua obra Te xtbook of
F amily M e dicine 32 onde de scre ve muitos dos princpios da M e dicina F amiliar e
de fe nde a aplicao do M todo Clnico Ce ntrado no P acie nte (M CCP ). E ste
M CCP simultane ame nte um mode lo e um mtodo clnico e foi de signado por
Tre solini de M ode lo Ce ntrado na Re lao. E sta uma de signao que te m o
mrito de chamar a ate no para a importncia da re lao ne ste mtodo, tal
como salie nta o re latrio P e w-F e tze r, publicado e m 1994: a e xpre sso
Cuidados Ce ntrados na Re lao de staca a importncia da inte raco e ntre
pe ssoas e os fundame ntos de qualque r actividade te raputica ou curativa
(traduo livre da citao de Wylie e Wage nfe ld-He intz33). N o e ntanto, e sta no
se r a de signao mais e xacta porquanto o obje ctivo ajudar o doe nte e no o
de e stabe le ce r a re lao por si s. A re lao um me io e no o fim. D e qualque r
modo, fica claro que quando se fala de M todo Ce ntrado no D oe nte , na P e ssoa,
no Clie nte , no P acie nte ou na Re lao se e st a falar da me sma coisa. Tal como
se pode m conside rar sinnimos do M ode lo Biomdico, o Ce ntrado na D oe na e
o Ce ntrado no M dico, e mbora alguns autore s conside re m que e sta ltima
de signaao se de ve ria aplicar a situaoe s pe r\ /e rsas e m que a re laao aconte ce
e e volui no inte re sse pre dominante do clnico.
66
5. 2. o M ToD o ci_ N ico cE N TRAD o N o P AciE N TE (M ccP )
P ara M cWhinne y34, e star ce ntrado no pacie nte signica e star abe rto aos
se ntime ntos do pacie nte , signica che gar a e star e nvolvido com o pacie nte de
um modo que dicilme nte se conse gue se se guirmos o ve lho mtodo (o
biomdico).
O mdico que aplica o M CCP valoriza o proce sso de raciocnio conduce nte ao
diagnstico tradicional e d igual importncia compre e nso do significado,
e xpe ctativas, se ntime ntos e me dos que a dolncia te m para o doe nte ,
imple me ntando e m parale lo dois planos de inve stigao diagnstica. O clnico
coloca e m marcha a tradicional age nda mdica que te nta che gar a um
diagnstico clnico atravs de anamne se , e xame fsico e e xame s
comple me ntare s de diagnstico. Classicame nte o obje ctivo da e ntre vista clnica
e ra che gar a e ste diagnstico clnico e s abordaria os aspe ctos psicossociais
se , aps e sgotados os re cursos de inve stigao diagnstica, no se e ncontrasse
qualque r patologia. Os diagnsticos psicossociais e ram, por conse quncia,
diagnsticos de e xcluso. Contudo, para o M CCP ne nhum diagnstico e st
comple to se no se conhe ce o quadro de re pre se ntae s do doe nte . D o quadro
de re pre se ntae s do doe nte faz parte a compre e nso das e xpe ctativas, dos
se ntime ntos, dos re ce ios, para alm do conhe cime nto do significado que a
dolncia te m para o pacie nte e do impacto na sua vida social e familiar. A
caracte rstica de finidora do M CCP o dar e spao ao pacie nte para e xpre ssar os
se us se ntime ntos, e moe s, ide ias e cre nas. P ara tal o clnico de ve e star
tre inado na utilizao de habilidade s comunicacionais tais como e scuta activa,
e mpatia e re sumos.
T
_
L_ J
F ig. 9. As duas ve rte nte s de diagnstico no M CCP .
67
Os cuidados ce ntrados no pacie nte pode m se r de finidos, e m te rmos filosficos,
como a tomada de de ciso partilhada, incorporando as pre fe rncias e o conte xto
social do doe nte ou, ainda, a consulta que se foca na pe ssoa de um modo
holstico. D e acordo com M oira S te wart35, a prtica da ce ntrage m na pe ssoa
e xige , da parte do clnico, as se guinte s condie s:
Abe rtura para a globalidade das dime nse s do proble ma do doe nte ;
Vontade de se e nvolve r com o doe nte aos nve is cognitivo e e mocional,
no ape nas para o compre e nde r mas tambm para o le var re cupe rao
da inte gridade como pe ssoa;
D e ixar-se conscie nte me nte conduzir pe la intuio, aprove itando o se u
lado criativo, que pe rmite de scortinar, e ntre as re de s da comple xidade ,
um novo significado para o sofrime nto do pacie nte e e m comunho com
e ste .
A de scrio do M CCP , que aqui apre se ntamos, base ada na Obra de S te wart e
colaboradore ss por nos pare ce r a de scrio conhe cida mais de se nvolvida do
mtodo.
Como j foi dito, o M CCP consiste no de se nvolvime nto de duas ve rte nte s de
inve stigao diagnstica e m parale lo: por um lado, a clssica age nda do mdico
na procura de um diagnstico clnico e , pe lo outro, uma linha de inve stigao
que visa o conhe cime nto do quadro de re pre se ntae s do sofrime nto do doe nte ,
isto , a age nda do clie nte . A de scrio da ve rte nte age nda do mdico no se r
abordada aqui por se conside rar j adquirida, pe lo que nos ire mos ocupar
ape nas com o se gundo brao da inve stigao diagnstica: a age nda do doe nte .
A e struturao de ste mtodo o re sultado do trabalho do Grupo da
Comunicao P acie nte -M dico, da U nive rsidade de Ontrio Ocide ntal, e o
culminar de uma traje ctria iniciada com os trabalhos iniciais de M cWhinne y na
ide ntificao dos motivos re ais que le vam o doe nte a procurar o mdico.
O M CCP pre ssupe algumas mudanas de atitude s mdicas. E m prime iro lugar,
a pe rda da noo hie rrquica de que o profissional de sade de ve mante r o
comando da re lao e o doe nte limitar-se a um comportame nto passivo e
complace nte . E m se u lugar, o mdico de ve procurar o e mpode rame nto do
clie nte e partilhar o pode r na re lao. E m te rce iro lugar, modificar a ide ia de que
o mdico de ve mante r um distanciame nto obje ctivo e m re lao ao clie nte
re conhe ce ndo que e ste comportame nto ge ra inade quada inse nsibilidade ao
sofrime nto. O M todo e xige um e quilbrio e ntre o obje ctivo e o subje ctivo, a
e xplorao das ponte s e ntre o fsico e psquico, de ve ndo inte rpre t-los como um
todo.
Ir\ /in Yalom no se u romance Quando N ie tzsche Chorou, coloca Jose f Bre ue r a
e xplicar a S igmund F re ud, a sua forma de avaliar o risco de suicdio num doe nte ,
que e xe mplificativa da abordage m ce ntrada no doe nte :
Quando pre paro uma histria clnica, e ncontro se mpre uma oportunidade
para me e sgue irar para o domnio psicolgico. Ao indagar sobre a insnia,
por e xe mplo, muitas ve ze s pe rgunto que tipo de pe nsame ntos mantm o
pacie nte . D e spe rto. Ou, aps o pacie nte re citar a ladainha dos se us
sintomas, costumo mostrar-me solidrio e pe rgunto, como que por acaso,
se se nte e ncorajado pe la doe na, se se nte vontade de de sistir ou se nao
68
que r vive r mais. Com isso, rarame nte de ixo de pe rsuadir o pacie nte a
contar tudo37.
M todo ce ntrado na doe na
valoriza
Obe V0 S ubje ctivo,
E xame s comple me ntare s, T As pe gggag,
N mI' 0S , As palavras,
Te cnologia A re lag,
M todo ce ntrado no pacie nte , valoriza
F ig. 10. M CCP e quilbrio e ntre obje ctivo e subje ctivo
N a ope racionalizao do mtodo conside ram-se 6 compone nte s na ve rte nte de
inve stigao diagnstica da age nda do doe nte (Quadro ll).
Quadro II. Compone nte s do M todo Clnico Ce ntrado no P acie nte .
Compone nte s Conte dos
1 . E xplorao da
doe na e da
dolncia.
Te mpo de avaliao dos conce itos de sade , doe na e dolncia do
doe nte . P ara alm de avaliar o proce sso da doe na atravs da
histria clnica e e xame obje ctivo, o clnico te nta compre e nde r a
viso que o doe nte te m do se u mundo, procurando conhe ce r os
se us se ntime ntos, as suas ide ias, o impacto na sua vida e as
e xpe ctativas.
2 . Compre e nso
da pe ssoa no
todo e no se u
conte xto.
Inte grao dos conce itos de doe na e dolncia na compre e nso
global da pe ssoa, i. e . , na sua pe rsonalidade , histria de vida, grau
de formaao, nos se us conte xtos prximo (famlia, profissao, e tc. ) e
distal (e conmico, mass me dia, poltico, e tc. )
3 . E stabe le ce r
te rre no comum
ou grounding.
Inclui a mtua de ciso quanto de finio dos proble mas, aos
obje ctivos do tratame nto ou inte rve no, e clarificao dos papis a
assumir por cada um dos inte rve nie nte s.
4 . Incorporara
promoo da
sade e
pre ve nao da
doe na.
Avaliao do pote ncial do clie nte para a sade . Ide ntificao dos
comportame ntos de risco para sade , dos obstculos sade .
Avaliao da importncia atribuda aos proble mas de sade .
Avaliao do grau de confiana pe rce pcionada para a mudana de
comportame ntos ou para a imple me ntao de planos te raputicos.
Avaliao do grau de pre parao para a mudana.
5 . Construir a
re lao
mdico-doe nte .
Cada contacto de ve se r usado para construir a re lao mdico-
doe nte incluindo a compaixo, confiana, cuidar e partilha de pode r.
E ste obje ctivo e xige auto-conhe cime nto e auto-conscincia e stando
ate nto aos fe nme nos de transfe rncia e contra-transfe rncia.
P re ssupe continuidade de cuidados e constncia (mante r a
be ginne r' s mind).
6 . S e r re alista.
M ante r o se nso da re alidade ao longo de todo o proce sso
nome adame nte quanto ge sto do te mpo, inte rve no ate mpada,
69
lde le gao de tare fas, comunicao com outros profissionais e
trabalho e m e quipa.
E sta diviso e m compone nte s uma forma de scritiva do proce sso de consulta,
se gundo o M CCP , no pode se r inte rpre tada como um guio rgido a aplicar de
modo se que ncial. O M todo fundame nta-se nos princpios da abordage m
holstica e , como tal, a inte raco de ve se r analisada e inte rpre tada como um
todo inte grado que s por raze s de orde m e sque mtica se apre se ntam de
forma to analtica e simplificada.
70
Compone nte 1: e xplorar a doe na e a dolncia
Aborda as vivncias da doe na e da dolncia, pre ssupondo a ace itao pe lo
clnico da dife re na e ntre e ste s dois conce itos, assumindo que cuidar da pe ssoa
na sua globalidade implica tomar e m conside rao as duas dime nse s: a
e xpe rincia pe ssoal do sofrime nto e a doe na.
O diagnstico da doe na fe ito pe lo mtodo clssico da obse rvao obje ctiva
de ntro de um raciocnio cate gorial, na procura da pe a avariada no corpo como
mquina ou na me nte como computador. A doe na uma abstraco, um
constructo te rico a que o mdico re corre para e xplicar os proble mas do doe nte
e m te rmos de alte rae s e struturais ou de funo de rgo ou siste ma. A
doe na , e m ce rta me dida, um e ste re tipo, uma me tonmia, a construo do
todo a partir de uma parte .
E m te rmos me tafricos imagine mos, por e xe mplo, uma pe ssoa que se ve ste de
azul e que possui de te rminadas caracte rsticas de pe rsonalidade , partindo da
sua vivncia vai conside rar todas as pe ssoas que se vistam de azul como te ndo
os me smos traos de pe rsonalidade .
O conhe cime nto do sofrime nto do doe nte , e m todas a suas dime nse s, e xige
conhe ce r as suas e xpe rincias individuais e subje ctivas: se ntime ntos,
pe nsame ntos, e moe s, re ce ios e impacto na sua vida micro e macrossocial. A
atitude ce ntrada no doe nte e xige o e quilbrio e ntre o obje ctivo e subje ctivo, a
ligao e ntre me nte e corpo, conside rar as e moe s e o se u re fle xo na biologia
e , vice -ve rsa, a biologia provocando e moe s.
A doe na e a dolncia no coe xiste m obrigatoriame nte : pode have r doe na se m
dolncia e dolncia se m doe na. Algum a que m de te ctado um carcinoma in
situ e star doe nte mas no re fe rir dolncia, j outro pode e star e m sofrime nto
por pe rde r algum e nte que rido mas no tm ne ce ssariame nte uma doe na. P or
outro lado, um suje ito pode e star doe nte e e xpe rime ntar um sofrime nto que no
e xplicve l luz da patofisiologia porque e sse sofrime nto o somatrio do
de te rminado pe la le so anatmica ou funcional, e m si me sma, e pe lo pe so das
re pre se ntae s que o doe nte te m dos se us proble mas.
A propsito de doe na e dolncia pe rmitam que faa uma auto-re ve lao.
E ntre os me us 4 e 7anos, vivi com a minha av mate rna, numa alde ia
inte rior do Conce lho da S e rt. A minha av, nascida e m 1900,
mate maticame nte o prime iro ano do sculo XX, historicame nte o ltimo do
sculo XIX, e ra analfabe ta, trabalhadora rural, viva h muitos anos e
muito rarame nte tinha sado da sua alde ia.
D e ssa altura le mbro-me de e la te r uma e xpre sso para quando lhe
pe rguntavam se e stava doe nte :
- N o, doe nte no e stou, sinto-me dole nte !
E sta mane ira de dize r o que se ntia se mpre me intrigou se m e nte nde r o
se u signicado at o pe rce be r durante a minha formao. N os anos da
F aculdade e se guinte s o que me intrigava e ra a diculdade e m traduzir o
illne ss do ingls quando a minha av j o fazia com grande rigor e
proprie dade .
71
N o M CCP , o mdico d prioridade ao M undo do doe nte no qual se e ncontram os
e sque mas e xplicativos, capaze s de forne ce r lgica pe culiaridade da
compre e nso do significado, diagnstico e tratame nto dos se us proble mas. O
mdico pode de sconfirmar o mundo do doe nte se ignorar as suas te ntativas para
o e xpre ssar ou se as inibir atravs da utilizao da voz da me dicina. N uma
pe rspe ctiva biomdica, dire mos que o doe nte procura os se rvios de sade pe lo
sintoma. N um quadro de re fe rncia que re conhe ce a individualidade do suje ito
com doe na, conside ramos que o de te rminante para procurar os se rvios de
sade , no o sintoma, mas aquilo que o doe nte pe nsa sobre o sintoma.
N e stas condie s, se de se jamos ajudar o doe nte naquilo que re alme nte o
pre ocupa, e nto, toda a abordage m clnica passa por conhe ce r quais so as
suas re ais pre ocupae s.
A histria da dolncia te m dois protagonistas: o corpo e a pe ssoa. S a
abordage m ce ntrada no doe nte pe rmite ide ntificar os factos re lacionados com a
disfuno orgnica e os significados que o doe nte lhe s associa.
O mode lo e xplicativo do doe nte ou o quadro de re pre se ntae s o modo como
e le conce ptualiza a orige m, a forma e as conse quncias do se u proble ma. E ste
mode lo s pode se r conhe cido atravs do que stioname nto cultural de Kle inman,
colocando que ste s do tipo das que se e ncontram no Quadro Ill.
Quadro III. Que ste s para avaliar a cultura do doe nte .
Como de scre ve o se u proble ma?
Conhe ce algum que te nha tido o me smo proble ma?
O que pe nsa que pode r te r provocado e ste proble ma?
N o se u e nte nde r, porque acha que isto lhe aconte ce u a si e ne ste
mome nto?
O que acha que pode ria se r fe ito para re solve r e ste proble ma?
Te m ide ia de algum, para alm de mim, que possa ajudar a
A inve stigaao te m de monstrado que uma boa parte das pe ssoas com alguma
pe rturbao de sade no procuram os cuidados de sade e , quando procuram,
mais de me tade no te m uma causa ou diagnstico de finido ao fim de se is
me se s. S e o mdico assume que o se u nico obje ctivo a doe na e nto, pe lo
me nos 1 e m cada 2 clie nte s que o procuram, no satisfaz as suas ne ce ssidade s
e , ao outro, re sponde de modo insuficie nte .
72
Caso 2. D irio de uma doe nte .
E xce rtos de um dirio de uma mulhe r com 64 anos.
P are ce que sonho e somatizo e m mim as angstias dos me us. . .
lhinhos (1 . 12. 1998)
A angstia causa-me horrve is dore s de cabe a (27. 2. 1999)
As minhas doe nas no so doe nas. S o re ace s a e stados que
no e stou be m.
O Grupo de Inve stigao M aGP le * da N ova Ze lndia38, num e studo longitudinal
e m que foram e ntre vistados 775 doe nte s e 70 mdicos, e ncontrou 37% dos
doe nte s com sintomas corre nte s que no re ve laram ao mdico proble mas
psicolgicos por si ide ntificados. D e ste s, ce rca de 34% justificaram e ste
comportame nto com o facto de e nte nde re m que o se u clnico ge ral no e ra a
pe ssoa indicada para falar do assunto, e nquanto que outros 27% e nte ndiam que
os proble mas me ntais no de viam se r discutidos com ningum. U m nme ro
significativo de doe nte s no re ve lou os se us proble mas psicolgicos pe lo re ce io
de o mdico lhe s pre scre ve r psicofrmacos.
D e acordo com Re ise r e S chrode r, na anlise da e xpe rincia da dolncia
pode mos conside rar trs e stdios:
1. Conscie ncializao, caracte rizada pe la ambivalncia, o de se jo de sabe r a
ve rdade do que lhe e st a aconte ce r e a re cusa de ace itar de que alguma
coisa e st mal; luta ainda com o conflito e ntre que re r a todo o custo
pre se rvar a sua inde pe ndncia e de se jar que algum cuide de le .
2. D e sorganizao, e m que se instala a angstia e ou a de pre sso
conse quncia da tomada de conscincia da vulne rabilidade , fragilidade e
se nsao de pe rda de controlo sobre a sua vida. O indivduo fica e motivo,
facilme nte re activo e agre ssivo para com os se us cuidadore s pode ndo
assumir atitude s de e goce ntrismo. Te nde ao isolame nto social e de dica
uma ate no de sme surada s transformae s no se u corpo.
3. Re organizao, e stdio e m que o doe nte re ne as suas foras inte riore s
no se ntido de e ncontrar novo se ntido face sua dolncia e transce nde r-
se . A capacidade de passar a e sta fase de pe nde da gravidade da doe na
e da qualidade das e struturas de suporte social, sobre tudo das re lae s
mais prximas, e do tipo de suporte pre stado pe lo se u mdico.
P ara a ide ntificao do quadro de re pre se ntae s do doe nte fundame ntal o
clnico mante r uma e scuta activa, e stando ate nto e de scodificando as de ixas
ou ndice s* e mitidos pe lo doe nte .
* O Grupo de Inve stigao M aGP le (M e ntal He alth and Ge ne ral P ractice Inve stigation), lide rado pe la P rof.
D e borah M cLe od, um comit de ge sto e de consultoria, da U nive rsidade de Otago, na N ova Ze lndia.
l ndice s so os compone nte s, no-ve rbais ou ve rbais, de uma me nsage m e mitidos se m inte no de
comunicar e que traduze m e moe s ou se ntime ntos do doe nte .
73
Caso 3. E xpre sso fsica de e stados de alma.
M ulhe r de 46 anos, ve m consulta, marcada no prprio dia, re fe rindo que anda com dore s
de garganta. J foi ao se rvio de urgncia hospitalar, te ndo sido me dicada com antibitico
e , se gundo diz, porque tinha uma faringite . Ince ntivada a falar sobre o que se ntiu conta:
- Te nho continuado com umas dore s de garganta. N o outro dia fique i com dore s nos
braos e se nsao de formigue iro dos braos e mos. Tinha tambm uma dor aqui
(aponta a re gio do apndice xifide ) e uma vontade de arrotar. P or ve ze s arrotava e
at me vinha comida boca. A garganta. . . pare ce que te nho uma bola. P or ve ze s at
me custa a e ngolir.
- Hum! Hum/
- S e r da tiride ?. . . S into-me irritada. P e nsame ntos maus. D ore s na cabe a, aqui atrs
(aponta a re gio occipital). S into-me . . . no ansiosa/ uma vontade de chorar, de me
fe char no quarto. N o te nho pacincia para as pe ssoas. o me u marido que paga.
D e pois vm as coisas do passado (h uma histria de h anos de adultrio do marido).
N o trabalho. . . muito pe sado. P asso a vida a subir e de sce r e scadas, carre gando
pe sos. uma patroa muito de sarrumada. P asso a vida a carre gar pe sos e a baixar-
me , isso faz-me car muito tonta e com dore s de cabe a. E m te mpos trabalhe i a dias.
D e pois arranje i para uma e scola, como ajudante de cozinha e , ai, se ntia-me re alizada.
D e pois mude i de e scola e , ai, fize ram-me a vida ne gra e e u tive de sair. Agora no
gosto nado do que fao. M as e u te nho uma familia linda/ Ainda no outro dia e u dizia -
ns somos muito bonitos/ - a famlia toda se riu/
- F ale -me dos pe nsame ntos maus.
- Ah! Isso? S o coisas de que no se de ve falar.
- N o se de ve falar. . . ll?
- P ois. S o coisas que nos vm cabe a mas que me lhor no falar. D e ve mos varr-las
da cabe a.
- As ve ze s, falar de las uma forma de e las saire m. como uma pane la, e m que me lhor
tirar o te sto para no transbordar. - S im. . . mas. . . sabe o que que ro dize r.
- E sta a falar sobre acabar com a vida?
- Claro/ M as uma coisa que ne m que ro falar.
- Alguma ve z che gou a plane ar a forma de o faze r?
- S o coisas que nos vm cabe a mas nunca nada de concre to. s ve ze s ne m
compre e ndo porque me sinto assim, se m pacincia.
- Acha que pe rde u a f? (conhe cime nto prvio de que te ste munha de Je ov).
- N o. Continuo a te r grande fora na e spiritualidade . E studo a Biblia. O que te mos que
gostar de ns prprios para gostarmos dos outros. A Biblia diz: amai-vos uns aos outros
como se amam a vs prprios. E . . . e u gosto de mim, e stou insatisfe ita com o trabalho
mas, agora, j me sinto me lhor.
S e guiu-se um proce sso de ne gociao para iniciar antide pre ssivos, a que a doe nte anuiu,
aps lhe e xplicar a re lao e ntre os se us e stados e mocionais e os sintomas fsicos que a
doe nte ace itou, te rminando com E u se mpre fui assim _ /
Brown e outros prope m quatro dime nse s da dolncia a se re m avaliadas na
consulta: os se ntime ntos e os me dos re lacionados com o proble ma, as
e xplicae s ace rca das que ixas ou do proble ma, o impacto do proble ma na sua
vida e as e xpe ctativas do doe nte face ao mdico. A ttulo de e xe mplo, no
74
Quadro IV, de scre ve m-se algumas pe rguntas a colocar para avaliar cada uma
de stas dime nse s da dolncia.
Quadro IV. Que ste s na avaliao das dime nse s da dolncia.
S e ntime ntos
N e ste proble ma, o que o pre ocupa mais?
E xplicae s ou Ide ias
N o se u e nte nde r, a que se de ve isto?
Impacto ou F uno
Como que e ste proble ma o afe cta no se u dia-a-dia?
E xpe ctativas
Te m alguma ide ia do que pode mos faze r para o ajudar
ne ste proble ma?
E m te rmos simplistas dire mos que no compone nte 1 e st e m causa a avaliao
da forma como o doe nte se re laciona com a sua dolncia ou doe na e como
dialoga consigo prprio.
75
~
Compone nte 2: Compre e nsao da pe ssoa no todo e no se u
conte xto
Cada pe ssoa o produto do se u me io. Assim se ndo, cada doe nte s pode se r
e nte ndido na sua globalidade se e nte nde rmos o se u passado, o se u me io e o
modo como se re laciona com e le s. O de se nvolvime nto saudve l de uma pe ssoa
de pe nde da sua auto-e stima, do se u grau de autonomia, da lite racia e da
capacidade de se re lacionar com os outros.
Waitzkinsg aponta algumas raze s justificativas da dificuldade dos profissionais
abordare m o conte xto social:
~ M e do da discusso de proble mas de conte xto pode r ge rar frustrao e
conflitos de sne ce ssrios;
~ F alta de tre ino ne sta abordage m;
~ S e ntire m-se mais vontade na abordage m dos aspe ctos tcnicos
re lativame nte aos conte xtuais.
N a lite racia assume particular importncia a lite racia para a sade , e nte ndida
como a capacidade de le r, compre e nde r e agir de acordo com a informao dos
cuidados de sade (Ce nte r for He alth Care S trate gie s Inc. , 2000). E sta de finio
inclui a capacidade de :
Le r formulrios de conse ntime nto, bulas de me dicame ntos e outras
informae s de sade e scritas;
Compre e nde r a informao e scrita e oral dada por mdicos,
e nfe rme iros, farmacuticos, e tc;
Actuar de acordo com os proce dime ntos e xigidos e dire ctivas, se jam
clnicas ou administrativas.
Ce rca de 80% da populao mundial vive e m culturas orais e visuais, isto ,
culturas cuja apre ndizage m se faz atravs da audio e viso e m de sfavor da
le itura e da e scrita. Contudo a le itura e a e scrita continuam a se r uma fonte
informativa importante para a maioria da populao.
E ste aspe cto assume particular re le vncia no nosso P as, onde a ausncia de
e ducao para a sade nos currculos normais das e scolas, no pe rmite aos
cidados aquisie s ne sta re a, ape sar de pode re m te r vrios anos de
e scolaridade . Os doe nte s com baixa lite racia para a sade tm maior
probabilidade de se re m hospitalizados que os de maior lite racia e os mdicos,
muitas ve ze s, julgam que os doe nte s possue m maior grau de lite racia do que
re alme nte tm41. O grau de lite racia afe cta o grau de controlo da diabe te s
me llitus, pe lo que os programas de controlo da diabe te s de ve m te r e m
conside rao e sta re alidade de modo a e vitar maiore s disparidade s na sade .
A famlia e outros re cursos sociais de proximidade so factore s de te rminante s
na sade e na re cupe rao da doe na. P or e xe mplo, o risco cardiovascular
aume nta nas pe ssoas que e xpe rime ntam re lae s ne gativas com pe ssoas
prximas significante s.
O e stado de sade do doe nte afe cta o se u ciclo de vida e a e voluo de ste
afe cta, de modo re cproco, o se u e stado de sade . N e ste se ntido, o mdico de ve
76
conhe ce r as fase s do de se nvolvime nto normal, as tare fas a de se mpe nhar ao
longo das mudanas de fase s de vida e as e xigncias que tais mudanas
impe m e m te rmos pe ssoais (fsicas e psicolgicas) e sociais, de modo a pre ve r
as dificuldade s e colaborar na imple me ntao de e stratgias ate nuante s do
impacto de ssas mudanas. E ste conhe cime nto pe rmite ao clnico, inte rpre tar os
proble mas apre se ntados pe lo doe nte como fe nme nos inte grados num conte xto.
O conhe cime nto da pe rsonalidade do doe nte ajuda a e nte nde r como usa os
me canismos de de fe sa da sua inte gridade pe rante ame aas como a doe na44.
S o e xe mplos de ste s me canismos a ne gao, a proje co, a re pre sso, a
racionalizaao, a substituio e a sublimaao.
Caso 4. A plula falhou
M L, Cabo-Ve rde ana, 27 anos, com lha de 3 anos, com gravide z no plane ada e
no de se jada. Re lao disfuncional com cnjuge , camionista, que vinha a casa de
2 e m 2 se manas, 4 a 5 dias. E ste aps sabe r da gravide z saiu de casa dize ndo que
no gostava de la (re lato da grvida).
M L diz te r e ngravidado porque a plula falhou
Convidada a contar como se passou diz que se mpre tomou a plula que iniciava 1 a
2 dias ante s de 0 marido che gar a casa e a tomava durante todo 0 fim-de -se mana,
at e le se ir e mbora!
data da consulta vive s. Como e struturas de suporte ape nas te m uma tia que
no pode ajudar muito. O e x-marido s vai buscar a lha, de 3 anos, nos ns-de -
se mana e m que e st no P ais, para e star com e la algumas horas, no contribui com
mais nada para a lha ou para a M L.
Trabalha como domstica e o que ganha insuficie nte para pagar a re nda da casa.
Chora na consulta apare ntando triste za, angstia, re signao mas se m e vidncia de
raiva.
D e ntro dos suporte s prximos, e st a re lao com a e spiritualidade que funciona
como suporte pote nte , particularme nte nas situae s de doe nas mais grave s.
M cCord e outros45, num e studo re alizado num ce nrio de clnica ge ral,
ve rificaram que 83% dos doe nte s gostavam que os se us mdicos os
inte rrogasse m sobre as suas cre nas e spirituais pe lo me nos e m ce rtas
circunstncias. P ara 77% dos inte rrogados e stas circunstncias e ram doe nas
ame aadoras, para 74% e ram condie s mdicas grave s e para 70% a pe rda de
e nte s que ridos. O de se jo de uma maior compre e nso por parte do mdico foi a
razo invocada por 87% dos doe nte s para que e ste os abordasse ace rca da
e spiritualidade . Os doe nte s acre ditavam que o conhe cime nto das cre nas
re ligiosas ajudaria o profissional a dar e ncorajame ntos mais re alistas (67%), dar
conse lhos (66%) ou na mudana de tratame ntos mdicos (62%).
A me dicina com a sua abordage m e xclusivame nte cie ntfica, te m sube stimado a
importncia da e spiritualidade e da e spe rana para o be m-e star dos doe nte s.
Compaixo e e spe rana so qualidade s de qualque r bom mdico que no so
77
de pe nde nte s da f. Os doe nte s que mais be ne ficiam com a abordage m dos
te mas da e spiritualidade so os que tm doe nas grave s e os te rminais e no
pare ce ajustado abordar tais te mas e m consultas de vigilncia pe ridica.
O quadro de re pre se ntae s do mundo de cada um e st ligado sua cultura e
te m profundas implicae s na sua sade , raze s mais do que suficie nte s para o
se u conhe cime nto se r importante para o me dico.
Caso 5. Que ixas, pre ocupae s e mitos.
M ulhe r de 34 anos, cabo-ve rde ana, com 5 lhos, duas se parae s e a
tomar contrace ptivos orais.
Ve m consulta por h dois dias te r tido e pisdio com vista e scura e
lacrime jo que passou e spontane ame nte ao m de 1 a 2 horas.
Quando inte rrogada sobre se te m alguma ide ia sobre a causa dos se us
sintomas, diz no te r me nstruao h 6 me se s. M ostra grande
pre ocupao com a ame norre ia e atribui os se us sintomas falta de
me nstruao.
P ara e sta mulhe r as pe rturbae s da viso e o lacrime ja e ram
provocadas pe la ausncia da me nstruaao. Como se e nte nde sse e ste s
sintomas como forma de os produtos me nstruais se re m e liminados.
Contudo, e sta abordage m e xige da parte do clnico compe tncia cultural,
de finida como o conhe cime nto, a conscincia e o re spe ito pe la cultura dos
outros, qualidade que e xige tre ino tanto mais que o mdico o produto de uma
cultura, ge ralme nte arrogante , que no e xtre mo pode se r e tnoce ntristai. E ste
um aspe cto cada ve z mais importante no nosso P as, e m que a dive rsidade
cultural cada ve z maior, e xigindo do profissional uma maior capacidade de se
de sce ntrar. Alguns e studos48 re ve lam que os doe nte s pe rte nce nte s a minorias
tnicas te nde m a pe rce pcionar de sre spe ito nas suas re lae s com os se rvios
de sade o que os le va a re corre r me nos s consultas e a ade rir com me nos
inte nsidade s pre scrie s. As dife re nas culturais pode m-se manife star e m
dife re nte s aspe ctos de que se de stacam:
' Quanto ide ia sobre as causas da doe na;
' Quando ao tipo de tratame nto;
' Quanto s e xpe ctativas do que e spe ram dos se rvios de sade ;
' Quanto aos comportame ntos pe rante a dor e o sofrime nto;
' Quanto ao modo como e nfre ntam a morte .
P or e xe mplo, e m algumas e tnias e xiste m raze s culturais para no comunicar
diagnsticos grave s4 :
~ Algumas ve m a discusso de doe nas grave s e da morte como uma falta
de re spe ito ou de se le gncia (algumas culturas asiticas e bosnianas).
* . , . N , , . ,
E tnoce ntrismo e a convicao de que a sua cultura e supe rior a dos outros.
78
~ Outras cre m que a discussao dire cta de doe nas grave s provoca
de pre sso e ansie dade de sne ce ssria no doe nte (chine se s e outras
culturas asiticas).
~ Ce rtas culturas acre ditam que a re ve lao dire cta do diagnstico aniquila
a e spe rana (bosnianos e filipinos).
~ F inalme nte , outras acre ditam no pode r da palavra para provocar
proble mas, isto , de actuare m como profe cias auto-re alizve is
(bosnianos, filipinos e me smo alguns portugue se s).
Ao conside rar o conte xto do indivduo, o clnico de ve te r e m ate no que os
me dia tornaram-se , para o pblico e m ge ral, fonte s de grande cre dibilidade ,
conforme e vide ncia um inqurito da CN N /Time se gundo o qual 71% dos
inquiridos conside raram que os me dia actuaram de modo re sponsve l na
cobe rtura da ame aa de carbnculo5 .
U ma sondage m, re alizada pe lo N ational He alth Council (Re ino U nido) e re latada
por Timothy Johnson (1998), re ve la que 50% dos inquiridos pre stam ate no
mode rada e 25% pre stam grande ate no s notcias mdicas e de sade
publicadas pe los me dia. Ainda se gundo e ste autor, que um mdico jornalista e
se de fine jocosame nte como um forne ce dor barato de e ntre te nime nto para
hipocondracos, o me smo e studo re ve la que 58% dos inquiridos disse ram te r
mudado o se u comportame nto ou tomado uma me dida de qualque r tipo como
re sultado de te re m lido, ouvido ou visto uma notcia mdica ou de sade nos
me dia. Outros 42% procuraram mais informao na se quncia de uma
re portage m nos me dia. Alm disso, 53% re fe riram que quando me ncionaram a
notcia ao se u mdico, e ste mostrou-se satisfe ito e disponve l para falar sobre o
assunto e , ape nas, 7% no ligaram s que ste s colocadas. P ara 43% dos
inquiridos, e stas consultas me lhoraram as suas re lae s com o se u mdico e
80% afirmaram que nunca modificaram o conse lho do se u mdico pe lo facto de
te re m lido, ouvido ou visto uma re portage m nos me dia51.
A comunicao social e nto um importante me io de colocar te mas na age nda
da re lao clnica que o mdico de ve aprove itar particularme nte na promoo da
sade .
Contudo, a comunicao um fe nme no comple xo e te m conse quncias. Tal
como uma inte rve no te raputica pode te r conse quncias de sastrosas para um
indivduo isolado, ape sar da me sma te raputica se te r re ve lado muito til para os
de mais, tambm a inte rve no dos mass me dia pode te r conse quncias
individuais mais ou me nos grave s.
U m e xe mplo das conse quncias individuais dos fe nme nos cole ctivizados
atravs dos mass me dia o aconte cido e m 1996, quando um gine cologista
(P hillip Be nne tt) confe ssou a um jornal britnico te r fe ito um aborto numa mulhe r
grvida de gme os, com 26 se manas. O motivo do aborto e ra atribudo s
pssimas condie s sociais da me e que , na pe rspe ctiva da grvida e do
obste tra, se ria me lhor abortar um dos fe tos. Claro que e ste de sabafo te ve
como conse quncia uma e norme re pe rcusso pblica nos mass me dia
de spole tando re ace s das organizae s anti-aborto. P assados alguns dias,
surge nova notcia, de sta ve z uma mulhe r grvida de oito gme os que insistia
79
e m le var a te rmo todos os 8 fe tos. N e ste conte xto, o movime nto de apoio
grvida e ntra e m aco ao ponto de surgire m patrocinadore s, com montante de
1 milho de libras, para le vare m a gravide z octoge me lar at ao fim, ape sar da
opinio mdica, ge ne ralizada, e nte nde r que o aborto se le ctivo e ra impre scindve l
para que , pe lo me nos, alguns dos 8 gme os sobre vive sse m. N a re alidade , a
probabilidade de todos os oito gme os sobre vive re m e ra infinitame nte pe que na,
a e scolha e ra difcil e a me diatizao da situao dificultou conside rave lme nte a
de ciso52.
Carlos S araiva, pre side nte da S ocie dade P ortugue sa de S uicidologia, e
coorde nador da Consulta de P re ve no do S uicdio, dos Hospitais da
U nive rsidade de Coimbra, e m e ntre vista dada Viso (2001), afirmava a notcia
de um suicdio pode se r ape nas o inte rruptor, pois vai me xe r com muita ge nte
que e st de primida, j te ntou suicidar-se ou e st na iminncia de o faze r53. M ais
grave ainda, que dive rsos e studos mostram que a publicao de um suicdio
e m prime ira pgina se associa a uma subida do nme ro de acide nte s de avio e
de automve l nas se manas se guinte s54.
Assim, se s doe nas ge radas pe la inte rve no te raputica de signamos de
iatrognicas (do gre go, iatre a que significa tratame nto, e ge nno que significa
e u produzo55), tambm pare ce ade quado de signar as doe nas ge radas pe la
comunicao como me diapatognicas, ou outro ne ologismo, dado que a
comunicao social pode te r e fe itos ainda mais de vastadore s porque cada
inte rve no (cada acto) atinge , simultane ame nte , uma multiplicidade de
indivduos e m risco.
N o mome nto actual, o surgime nto dos novos me dia ve io aume ntar muito mais
a comple xidade , a ve locidade , o volume e o conte do e mocional da
comunicao. Com os novos me dia, os inve stigadore s e produtore s de
informao publicam na We b os se us produtos, se guidos de distribuio de
mate riais a comunicadore s chave , ultrapassando os tradicionais me canismos
das de moradas apre ciae s. Isto pode contribuir para uma transparncia e
de mocratizao do conhe cime nto cie ntfico da sade , porm, h o proble ma da
me diatizao da sade . me dida que a sade e a cincia de pe nde m cada ve z
mais da le gitimao pe lo pblico, que r para a obte no de fundos que r para
proce ssos de pe rmisso re guladora, a cincia e sade assume m a linguage m
dos me dia, hbitos e mocionais e me tafricos, de scre ve ndo o M undo como se
e stive sse pre so e ntre a salvao e a catstrofe , e ntre o xito e o fiasco, um
ce nrio no qual os cie ntistas e os mdicos lutam he roicame nte para ofe re ce r ao
pblico vida longa e be m e star, contudo pode m-no faze r violando os padre s da
moralidade s.
me dida que os me dia ganham importncia, o conhe cime nto tcnico-cie ntifico
pe rde o monoplio de julgame nto da ade quabilidade re pre se ntacional. O critrio
abstracto de ve rdade cie ntfica confrontado com o critrio dos me dia de
aclamao pblica. A e xactido da informao (muitas ve ze s re pre se ntada pe lo
pre stgio do jornal cie ntfico) compe te com o grau de difuso (traduzida no
nme ro de e dio ou de audincia)
E mbora a Inte rne t se ja um me io, e xce pcional, de le var informao ace rca de
cincia ao pblico, num futuro pre visve l e para a maioria da populao, no se
80
tornar no principal me io de divulgaao de notcias ou de informaao. Assim,
e xiste ainda um longo pe rodo para os cie ntistas e os me dia trabalhare m e m
conjunto para produzire m as me lhore s re portage ns que lhe s for possve l57.
Alguns autore s ve m a Inte rne t como uma inte rfe rncia na re lao mdico-
pacie nte , contudo a inve stigao pare ce de monstrar que quando e xiste uma
re lao te raputica e stabe le cida a informao obtida na N e t pode se r de grande
utilidade e funcionar como um re curso de ace sso a informao que pode
colmatar a limitao do te mpo de consulta58. P or outro lado, os novos me dia
pode m contribuir para a ace ntuao das de sigualdade s e m sade , na me dida
e m que os que mais tm se rao os que mais be ne ficiarao com e ste s novos
re cursossg. N e ste se ntido, os profissionais de sade e os se rvios de sade
de ve m assumir e xplicitame nte uma funo de prove doria dando maior ate no
na utilizao de outros me ios de che gar aos se ctore s info-e xcludos. Tudo isto,
te ndo e m ate no que os novos me dia pode m ge rar, nas classe s que a e le s tm
ace sso, novas ne ce ssidade s de informao e , at, modificao do pape l do
pre stador de cuidados, por e xe mplo, uma mulhe r com e le vada lite racia,
facilme nte , pode sabe r quando faze r a mamografia de rastre io, pe lo que a sua
ne ce ssidade pode se r a de sabe r onde faze r e como obte r os be ne fcios
finance iros que os normais utilizadore s do siste ma de sade tm.
E m te rmos prticos, o mdico de ve te r pre se nte que todos e ste s fe nme nos
influe nciam as cre nas, as e xpe ctativas e as ide ias do doe nte para alm de
se re m pote nte s de te rminante s da procura dos se rvios de sade .
E m re sumo o mdico de ve e star ate nto s instituie s que compe m o conte xto
da re lao mdico-doe nte : a cultura, o trabalho, a famlia, a comunicao social,
a ide ologia e a re ligio.
81
Compone nte 3: procura de te rre no comum (grounding)
Com e ste compone nte , pre te nde -se salie ntar a importncia de asse gurar
inte rpre tae s comuns aos inte rve nie nte s na consulta com o fim de e vitar a
tomada de de cise s com base no pe nso que e le pe nsa. Quando as de cise s
so tomadas se m have r e nte ndime nto re cproco corre -se o risco de faze r
trabalho intil, por ve ze s ne fasto, com a conse que nte frustrao bilate ral. E m
te rmos ge nricos e ncontrar te rre no comum consiste e m alcanar e nte ndime nto
re cproco, pe lo me nos, nos se guinte s aspe ctos:
~ D e finio do proble ma;
~ D e finio quanto aos obje ctivos a alcanar;
~ Orde nao de prioridade s de tratame nto e modalidade s de abordage m;
~ P ape l a de se mpe nhar pe lo mdico e doe nte .
E sta tare fa de e nte ndime nto re cproco, fre que nte me nte , e xige e voluo de
pontos de vista dive rge nte s para plataformas de e nte ndime nto comum e
razove is. As tcnicas e as e stratgias para e ste fim e ncontram-se de scritas no
captulo das fase s da consulta. D e ntro das e stratgias a utilizar de stacam-se as
da e ntre vista motivacional e a tomada de de ciso informada.
N e ste ponto, pare ce til clarificar os conce itos de conse ntime nto informado
(informing de cision making) e o de de ciso partilhada (share d de cision making)
que , e mbora inte rligados, so distintos e fre que nte me nte usados como
sinnimos. O artigo de M oumjid N e t also uma ptima anlise da lite ratura
publicada sobre e ste s conce itos e o modo como tm sido usados na lite ratura
cie ntfica. Quanto ao conse ntime nto informado, os autore s ide ntificaram, como
ide ia mais conse nsual, se r um proce sso de transfe rncia do conhe cime nto
mdico para o doe nte que fica com a informao ne ce ssria para tomar a sua
de ciso te ndo e m conta as suas pre fe rncias. N e stas condie s, a tomada de
de ciso um acto a solo do doe nte . P or sua ve z, na de ciso partilhada, o
mdico transfe re conhe cime nto para o doe nte e e ste transfe re igualme nte
informao para o mdico, de modo a che gare m a um acordo quanto de ciso
a imple me ntar. N e sta situao os dois so actore s no proce sso de e scolha e
tomada de de ciso. N o conse ntime nto informado a comunicao
unidire ccional, e mbora se que ncial, prime iro o mdico e xpe a situao, de pois o
doe nte de clara a sua de ciso. N a de ciso partilhada a comunicao
bidire ccional, e m que os dois inte re ssados e sto lado a lado e a de ciso no
tomada por um, mas sim com os dois.
O doe nte quando ve m consulta ge ralme nte j dialogou com a famlia, os
amigos, consigo prprio, por ve ze s at com outros tcnicos e , portanto, j te m
muitas ide ias formadas sobre o proble ma, se ja quanto s suas causas, ao
tratame nto, ao diagnstico, s conse quncias, e tc. S e o mdico no ide ntifica
e ssas aquisie s prvias suje ita-se a construir todo um plano que o doe nte no
vai e nte nde r e muito me nos cumprir, para alm de no lhe aliviar a ansie dade
atravs da compre e nso. M ais de 60% dos doe nte s tm sintomas que no
re latam ao se u clnico ge ral e , se gundo o Conse nso de Toronto, o mdico no
ide ntifica na consulta, 54% das que ixas, 45% das pre ocupae s e 54% das
pe rturbae s psicolgicasl. Tambm D e bra Rotte r, nos se us e studos com
82
doe nte s simulados, ve rificou que os mdicos conse guiam colhe r pouco mais de
50% de informao mdica conside rada clinicame nte re le vante .
O conhe cime nto das e xpe ctativas do doe nte face consulta, aos planos de
diagnstico e de te raputica, outra dime nso importante a te r e m conta para o
e nte ndime nto re cproco. Quantas ve ze s se cai no jogo psicolgico de o mdico
faze r suce ssivas propostas de te raputica a que o doe nte re sponde com
suce ssivas de svalorizae s, caracte rizadas por re spostas tipo sim, mas. . . , ou,
isso!? J e u z e . . . N e stas circunstncias impe -se a avaliao das ide ias do
doe nte de forma a pode r moldar os planos s me smas, quando possve l, ou
e stabe le ce r compromissos que pe rmitam a ambas as parte s aproximare m-se
dos se us obje ctivos.
Conforme j me ncionado, ce rca de 50% dos clie nte s, na consulta de clnica
ge ral, tm sintomas fsicos ine xplicve is se gundo o paradigma biomdico no
e ntanto, uma boa parte de le s re ce be m tratame nto ou so suje itos a e xame s
comple me ntare s de diagnstico se m qualque r lgica. A pre sso dos doe nte s no
se ntido de se re m tratados o argume nto para aque le tipo de comportame nto
mdico, contudo alguns e studos mostram que no a pre sso do doe nte que
de te rmina a pre scrio mas ante s a gravidade do quadro clnico pe rce pcionada
pe lo mdico. S e gundo Ring e colaboradore s, a forma como o doe nte
de scre ve os se us sintomas que faze m os mdicos se ntire m-se pre ssionados
para pre scre ve r. N a narrativa do doe nte , as caracte rsticas que mais contribue m
para o comportame nto pre scritor so: impacto dos sintomas na vida do doe nte ,
de scrio florida com linguage m me tafrica e xube rante , e xplicae s biomdicas,
crtica e te nso e mocional associada aos sintomas. D os 34 doe nte s e studados
por Ring e outros, 27 re ce be ram uma pre scrio de me dicame ntos, 12 pe didos
de e xame s e 4 foram re fe re nciados, ape sar de ape nas 10 te re m pe dido uma
pre scrio. Os autore s conclue m que a forma como os doe nte s apre se ntam os
se us sintomas que de te rmina a inte rve no de tipo somtico.
Outro mito mdico a ide ia que os doe nte s s se satisfaze m com a cura ou
alvio dos sintomas. Andn e colaboradore ss concluram dos se us e studos
qualitativos que , ao contrrio da ide ia pre conce bida, os doe nte s no avaliam o
re sultado da consulta, fundame ntalme nte , e m funo da modificao de
sintomas mas valorizam, igualme nte , compre e nde r o que tm, a tranquilizao, a
confirmao das suas que ixas e re ce ios, a modificao da auto-pe rce po e ,
finalme nte , a satisfao. S abe r o que te m no forosame nte te r um
diagnstico, at porque pode te r um diagnstico e continuar a no e nte nde r o
que se passa consigo, mas , acima de tudo, compre e nde r o que lhe e st a
aconte ce r. curioso que e ste s autore s ve rificaram que os doe nte s pode m re fe rir
insatisfao com a consulta ape sar de te re m ficado curados de sde que no
te nham e nte ndido o que se passou consigo.
N a cultura mdica, quanto aos papis a assumir por cada um dos inte rve nie nte s,
ide ia ge ne ralizada que o doe nte de se ja se mpre que se ja o mdico a de cidir o
que faze r. Argume ntando a favor de sta ide ia, invocam-se e xe mplos do doe nte A
ou B que disse :
- O S e nhor D outor que sabe , e u fao o que me disse r!
83
Contudo, se e xiste m alguns doe nte s que assim o de se jam ve rdade que h
muitos outros que no o de se jam64 e 5 e , portanto, o proble ma no e st e m
nunca se pode r assumir uma atitude pate rnalista mas sim e m assumi-la se mpre .
A me sma atitude no se rve para todos os doe nte s e , por ve ze s, para o me smo
doe nte , varia de mome nto para mome nto e de proble ma para proble ma. P or
e xe mplo, h doe nte s que que re m assumir papis mais activos nas de cise s
sobre planos de mudana de e stilos de vida, ou de cise s com carcte r
pre ve ntivo mas que , numa situao de doe na grave , j ace itam uma atitude
mais pate rnalista. Ape sar de tudo, alguns e studos e vide nciam que o M dico de
F amlia, te nde a tomar e m conside rao os de se jos do doe nte na hora de tomar
de cise s me smo quando e le s no e sto de acordo com a me dicina base ada na
e vidncia. A variabilidade dos de se jos dos doe nte s um aspe cto
particularme nte importante a te r e m conside rao nas re lae s continuadas,
como aconte ce na M e dicina F amiliar, e m que o facto de j se conhe ce r o doe nte
h muitos anos favore ce a cristalizao de automatismos comportame ntais que
pode m no se adaptar a todas as situae s.
A avaliao das dife re nas de e nte ndime nto torna-se ainda mais pe rtine nte e m
situae s de dive rgncia, traduzidas por situae s de re sistncia ou abandono
dos planos te raputicos. Ge ralme nte , na prtica clnica, o tcnico procura
conve rte r o doe nte , se m re spe ito pe la sua pe rsonalidade psicossocial. S e e le
no se adapta diz que no ade re , i. e . , no abandona a sua cre na e no se
comporta como o mdico lhe prope . Re siste introje co das ide ias do mdico
e alie nao das suas prprias cre nas que , por muito ms que se jam, so as
Vrios e studos suge re m que as cre nas dos doe nte s, ace rca dos
me dicame ntos que tomam, afe ctam a sua ade rncia te raputica pe lo que o
e stabe le cime nto de inte rpre tae s comuns e xige conhe ce r e discutir e stas
re pre se ntae s, re spe itando as re spe ctivas dife re nas culturais67. N e stas
circunstncias, muito mais til dar voz s ide ias e pre ocupae s do doe nte que
optar pe la confrontao, muitas ve ze s, com re spostas justificativas, que ape nas
se rve m de de monstrao de pode r e so totalme nte inte is para ambas as
parte s.
N as situae s de conflito, Brown e outros68 prope m o uso de uma gre lha para
e vide nciar e analisar as dive rgncias e ntre mdico e doe nte (Quadro V).
Quadro IV. Gre lha para ide ntificar dive rgncias.
Te mas D oe nte M dico
P roble mas
Obje ctivos
P apis
84
A proposta de um plano te raputico, pe lo mdico, te m como re sposta, por parte
do doe nte , um dos trs comportame ntos se guinte s:
1. Conjuntame nte com o mdico toma uma de ciso que ambos conside ram
como a mais ade quada;
2. P e de a opinio ao mdico e de le ga ne ste a de ciso;
3. Aps conside rar as ope s possve is, toma uma de ciso que o mdico
conside ra no se r a mais ade quada.
P e rante o ltimo comportame nto o que se prope uma atitude de
concordncia* (do ingls concordance ) por parte do profissional de sade . E ste
um conce ito introduzido e m 1996, pe lo M e dicine s P artne rship Group (M P G),
criado conjuntame nte pe lo D e partme nt of He alth e a Royal P harmace utical
S ocie ty, do Re ino U nido. S e gundo o M P G, a concordncia o acordo e ntre
doe nte e profissional de sade , obtido aps ne gociao, re spe itando as cre nas
e os de se jos do doe nte no acto de de cidir sobre g, como e quando tomar uma
me dicao no qual re conhe cida a primazia da de ciso do doe nte g.
E sta atitude pre ssupe que o mdico conhe ce os pontos de vista e as de cise s
do doe nte que , por sua ve z, sabe que as suas ide ias so re spe itadas e e m
qualque r dificuldade que possa se ntir no se guime nto da opo e scolhida pode
contar com o mdico para uma discusso abe rta. N e sta situao, a funo do
mdico ajudar o doe nte na pe rse cuo da de ciso e funciona como a
ponte e ntre o conhe cime nto cie ntfico (incluindo o que se ignora) e a vida re al do
doe nte . Os doe nte s com cre nas distante s da cultura mdica e com
pre ocupae s que no foram conside radas pe los profissionais de sade tm
maior probabilidade de no tomar a me dicao que lhe foi proposta. A colocao
de que ste s aos doe nte s, que visam conhe ce r as suas e xpe rincias e os se us
pontos de vista face me dicao, constitue m as habilidade s comunicacionais
bsicas para um re sultado concordante . D e salie ntar que , ao contrrio da
ade so ou da compliance que so proprie dade s do doe nte , a concordncia
uma proprie dade do re sultado final da consulta.
N icky Britte n7 , um dos me mbros do M e dicine s P artne rship Group, e nuncia os
re quisitos para che gar concordncia clnica:
1. Vontade de partilhar o controlo e e mpe nho e m dar ate no ade quada
aos valore s e obje ctivos do doe nte ;
2. Abe rtura, se m pre ssupostos, para discutir as ope s re corre ndo ao
que stioname nto do doe nte ;
* Concordncia. E m ge ografia diz-se que as montanhas concordante s so as parale las costa. O D icionrio
da Lingua P ortugue sa Conte mporne a, da Acade mia de Cincias de Lisboa, de ne concordncia como o
acto ou o e fe ito de concordar e , portanto, concordar por de acordo, conciliar, conce rtar, te r a me sma
opinio a re spe ito de . . . , convir e m. . . , hamionizar e conciliar. S e gundo e sta de nio, concordncia inclui
um le que de situae s que vai de sde o e xtre mo, e m que ambos tm a me sma opinio, at ao outro e xtre mo,
e m que ape sar de te re m opinie s dife re nte s pode m harmonizar as suas posie s de modo a concordare m
com uma de ciso que re spe ita a libe rdade de ambos. P ara mais informao sobre o conce ito de
concordncia (concordance ), aconse lha-se consultar 0 se guinte e nde re o e le ctrnico:
http: //WWW. me dman. nhs. uk/me d_ partne rship/about-us/history--conte xt. html
85
3. P artilha adaptada de informao, incluindo as ince rte zas subjace nte s
tomada de de ciso;
4. E scutar pe lo me nos tanto quanto se fala;
5. Te mpo.
Tomar de cise s base adas na partilha de informao e re spe ito pe la cre na do
doe nte torna obsole ta a pre ocupao com a compliance ou a ade so, dado que
o ce ntro da de ciso o doe nte . P ara a de ciso partilhada ne ce ssrio e xplorar
quatro re as:
1. Compre e nde r o diagnstico e o tratame nto;
2. Conhe ce r as cre nas, as pre ocupae s ace rca do proble ma e as ope s
de tratame nto do doe nte ;
3. Conhe ce r as dificuldade s que ante cipam no cumprime nto do plano
te raputico;
4. Avaliar os me ios prticos de ajudar o doe nte a ultrapassar as
dificuldade s. "
N o e ntanto, se mpre e xistiro obstculos concordncia que importa te r
conscie nte s a fim de ate nuar a frustrao do profissional:
1. Ince rte za quanto forma de conduzir uma ne gociao concordante ;
2. Te mpo limitado para ne gociar;
3. Conciliar o conflito e ntre o compromisso de cuidar be m do doe nte ,
re spe itando os se us de se jos e cre nas, e a re sponsabilidade profissional
de se mante r fie l me lhor e vidncia re sultante da inve stigao clnica.
P or outro lado, na pe rspe ctiva do doe nte pode m surgir dificuldade s de outra
orde m que , igualme nte , se pode m opor concordncia:
1. Assime tria de pode r no e ncontro e ntre o mdico e o doe nte ;
2. M e do de se r re je itado;
3. Re ce io de assumir re sponsabilidade adicional sobre as conse quncias de
uma de ciso que se afasta do que pre conizado pe la me dicina base ada
na e vidncia.
86
~ r ~
Compone nte 4: incorporar a promoao da saude e a pre ve nao
da doe na
Todos os profissionais de sade assume m grande e mpe nho na promoo da
sade e pre ve no da doe na contudo, na M e dicina Ge ral e F amiliar e sta
actividade assume particular re le vncia. N o ambulatrio, o doe nte o principal
e le me nto da e quipa e , nas situae s de promoo e pre ve no da sade , o se u
pape l fulcral e impre scindve l. S e m e nvolvime nto do cidado ne stas
actividade s no h qualque r impacto na sua sade , inutilizando-se todo o
inve stime nto ne las aplicado.
S e ndo impre scindve l a ace itao e o e nvolvime nto do clie nte e m todas os
proce ssos que visam a promoo da sade e a pre ve no da doe na mais
pre me nte e ajustado se torna o re curso ao M CCP .
A atitude pe rante a sade , assim como pe rante a doe na, de te rminada pe las
e xpe rincias do indivduo, pe la sua cultura e pe lo se u me io micro e macro-social.
P or parte do tcnico de sade importante conhe ce r as pe rspe ctivas do clie nte
face sade e pre ve no da doe na, para adaptar e stratgias.
N e ste compone nte e st e m foco a mudana de comportame ntos, que r se ja a
alte rao dos e stilos de vida que r se ja a inte riorizao de novos hbitos,
nome adame nte te raputicos, no caso do controlo de factore s risco (v. g. a
hipe rte nso arte rial) ou de doe nas crnicas (v. g. diabe te s me llitus).
A atitude do clie nte face a qualque r proble ma (por e xe mplo de ixar de fumar) e st
de pe nde nte de uma infinidade de factore s que o mdico pre cisa conhe ce r
quando o pre te nde influe nciar para a mudana.
P ara e xplicar os factore s que afastam os suje itos de comportame ntos que visam
a manute no da sade e pre ve no da doe na foram de scritos vrios mode los
que re sumidame nte aqui apre se ntamos.
a) M ode lo cre nas na sade
S e gundo e ste mode lo, um pe ssoa para mudar um de te rminado comportame nto
pre cisa de :
~ P e rce pcionar, de algum modo, se r susce ptve l ao proble ma, isto , o
proble ma importante para si porque sabe que o pode afe ctar;
~ E star convicto de que se mudar o comportame nto re duz forte me nte as
probabilidade s de te r o proble ma, ou se ja, acre dita na e ficcia da
mudana;
~ S e ntir que possui os instrume ntos e os re cursos que lhe pe rmitam
imple me ntar o novo comportame nto, isto , acre dita e m si, pe rce pciona
auto-e ficcia.
P or e xe mplo, um clie nte com hipe rte nso arte rial, para ade rir te raputica e
imple me ntar hbitos de vida que pe rmitam a sua re gularizao, te m que
acre ditar na gravidade do proble ma, na e ficcia do plano de abordage m e na
sua capacidade de ultrapassar os obstculos. P ara o mdico, a que sto no
ape nas de lhe apre se ntar um ptimo e sque ma te raputico e dar conse lhos a
re spe ito de e stilos de vida saudve is. Ante s de tudo, de ve avaliar a forma como
o clie nte v o proble ma da hipe rte nso arte rial e trabalhar e ssas ide ias. Contudo,
87
os programas de hipe rte nsao (incluindo a formaao), continuam a propor mais
do me smo: mais frmacos e dar mais conse lhos -Tome os me dicame ntos,
controle a sua te nso.
A propsito, imagine ape nas nas mltiplas inte rpre tae s que um clie nte pode
dar a e ste conse lho, controle a te nso. O que isto? M e de duas ve ze s por
dia? U ma ve z por dia? P or se mana? P or me s? S quando te m sintomas?
b) M ode lo de Bandura
Albe rt Bandura trabalhou a te oria da apre ndizage m social se gundo a qual no
proce sso de apre ndizage m de ve m se r conside rados trs e le me ntos: o suje ito, o
ambie nte e as e struturas me ntais que re lacionam aque le s dois e que inte rage m
e ntre si de modo comple xo. U ma ilao de sta te oria, com fundame ntao
e xpe rime ntal, que no ne ce ssrio de se mpe nhar um comportame nto para o
apre nde r.
F re que nte me nte , imple me ntar um comportame nto saudve l difcil. N o e ntanto
as pe ssoas pode m acre ditar que so capaze s de ultrapassar os obstculos se
re alme nte o de se jare m. Contudo, as pe ssoas adquire m o se u se ntido de se re m
capaze s atravs dos suce ssos e dos falhanos do passado, funcionam como
ve rdade iros cie ntistas: comportame nto ou atitude no passado te ve como
conse quncia de te rminado re sultado portanto, no futuro, se e u tive r
comportame nto idntico aconte ce r o me smo. Com base ne ssas e xpe rincias
do passado, que pode m no se r e xpe rime ntadas mas ape nas te ste munhadas,
instala-se no indivduo a ide ia que a sua sade de pe nde dos se us e sforos
individuais (locus inte rno) ou que e la no de pe nde dos se us e sforos mas sim
do e xte rior. D e notar que a cultura pre vale nte e m P ortugal e no s, favore ce
nitidame nte a construo do locus e xte rno. E sta atitude muito favore cida pe la
cultura mdica, que re tira toda a autonomia ao doe nte , e ampliada pe los mass
me dia quando todas as notcias re lacionadas com a sade so e laboradas num
conte xto e m que se sube nte nde a ide ia de sade igual a utilizao de se rvios,
obrigao dos se rvios de sade de garantire m a sade individual, nve l de
sade da populao me dido com base no ace sso aos se rvios de sade . O
prprio conce ito de dire ito sade re fle cte a ide ia que um be m a que se te m
dire ito e , como tal, de ve se r garantido por outre m.
E sta te oria re ssalta a auto-e ficcia, como factor de te rminante para a mudana
de comportame ntos, e a importncia de a avaliar.
c) M ode lo transte rico de P rochaska e D iCle me nte
E ste mode lo nasce a partir de outras te orias ante riore s como a das cre nas na
sade e a do locus de controlo e , por e ste motivo, tambm conhe cida por
mode lo transte rico. Base ia-se na pre missa que as pe ssoas no mudam de
comportame ntos de um modo sbito mas ante s atravs de e stdios suce ssivos.
88
F ig. 11. F ase s do ciclo de mudana de comportame ntos.
E ste facto obse rva-se e m todos os proce ssos de apre ndizage m, ningum
apre nde de um mome nto para outro, h uma e voluo gradual ao longo de todo
o proce sso. O M ode lo de P rochaska e D iCle me nte pre ssupe que um indivduo,
num proce sso de mudana, atrave ssa uma se quncia de fase s at che gar ao
comportame nto de se jado. N e sta e voluo o mode lo de P rochaska e D iCle me nte
conside ra as se guinte s fase s ou e stdios de mudana de comportame ntos:
P r-conte mplao: o clie nte no re conhe ce o proble ma e no e st
disposto a qualque r mudana. P ara sair de sta fase , te m que aconte ce r
qualque r coisa importante que o faa tomar a conscincia do se u
proble ma, isto , qualque r e ve nto que provoque dissonncia cognitiva.
P orque s nos importamos com aquilo que nos afe cta e mocionalme nte ,
e m ge ral, e ste aconte cime nto te m impacto e mocional.
Conte mplao: o clie nte ace ita que talve z e xista alguma vantage m na
mudana. uma fase de re fle xo e de pate nte dissonncia cognitiva. O
indivduo e st num proce sso de carre game nto de pilhas ou a tomar
balano para a mudana.
Aco: o clie nte e nsaia o novo comportame nto. de curta durao e
e volui para a fase de manute no do novo comportame nto ou para a
re cada.
M anute no: o novo comportame nto assumido mas, contudo, nunca
pode dize r que o de modo de finitivo. E xiste se mpre o pe rigo da re cada.
Re cada: fase que suce de a e ve ntual re torno ao comportame nto ante rior
se ndo e m tudo igual fase da pr-conte mplao, porm com a
e xpe rincia da te ntativa de mudar. uma fase de alguma frustrao e
de snimo que importa re conve rte r positivame nte , asse ve rando que cada
re cada um passo para a mudana de finitiva. Tal como ningum apre nde
a andar de bicicle ta se m te r que das, tambm ningum apre nde novos
comportame ntos se m te r re cadas. N os fumadore s, quanto mais re cadas
tm mais pe rto e sto de se re m de finitivame nte e x-fumadore s.
89
D e qualque r modo, o que todas e stas te orias tm e m comum que se base iam
na filosofia da abordage m ce ntrada no clie nte e trabalham e m torno dos
conce itos de importncia, auto-e ficcia e pre parao para a mudana. M uitos
dos se us princpios foram incorporados nas prticas motivacionais. Com e fe ito,
as tcnicas de e ntre vista motivacional nasce ram da prtica para a te oria, ao
contrrio do que te m aconte cido na maioria dos movime ntos. E stas te orias,
de se nvolvidas e m parale lo, de ram fundame ntao a um conjunto de tcnicas
que , na e ntre vista motivacional, formam um conjunto, coe re nte , aplicve l na
clnica s situae s e m que se pre te nde uma mudana de comportame ntos ou,
simple sme nte , a adio de novos.
A prpria de finio de e ntre vista motivacional pe e m e vidncia e ste aspe cto, ao
de scre v-la como se ndo um e stilo de consulta dire cta, ce ntrada no clie nte , que
visa provocar uma mudana de comportame nto, ajudando a e xplorar e a
re solve r ambivalncias.
E m re sumo, as actividade s e fe ctivas de promoo da sade e da pre ve no da
doe na e xige m um profundo conhe cime nto das ide ias, das pe rspe ctivas, a
abordage m das cre nas e dos mitos re lacionados com a sade e com o adoe ce r
do clie nte . P or outro lado, a de finio de e stratgias de motivao para a
mudana de ve m se r de te rminadas com base no grau de importncia atribudo
ao proble ma, da pe rce po da auto-capacidade para a mudana de
comportame nto e do grau de pre parao ou de maturidade , face ide ia de
mudar de um comportame nto inde se jado para outro de se jado.
~
Compone nte 5: construir a re laao pacie nte -mdico
A re lao pacie nte -mdico a pe dra basilar do M CCP de tal modo que alguns
autore s, como Tre solini, o de scre ve m como M todo Ce ntrado na Re lao o que
se ndo uma de signao que e vide ncia a importncia da re lao , no e ntanto,
impre cisa porquanto o mtodo e xiste e xclusivame nte no inte re sse do doe nte e
no pe la re lao. Alis a re lao s plausve l e xistir e nquanto for de utilidade
para o pacie nte . A re lao te raputica visa ajudar o pacie nte e , se possve l,
procura a cura.
F re que nte me nte , o mdico assume uma atitude arrogante colocando-se acima
do pacie nte indife re nte ao se u sofrime nto e ape nas pre ocupado e m aplicar a
te cnologia. O distanciame nto do mdico e m re lao ao clie nte contribui para a
construo de uma e spcie de siste ma arrogante no qual o doe nte de ixa de se r
visto como um se r humano para se r ape nas uma tare fa a re alizar. Transforma-se
num mode lo de inte rve no ce ntrado na tare fa. N e stas circunstncias o mdico
te m dificuldade e m re conhe ce r o que o doe nte mais pre cisa: re conhe cime nto do
sofrime nto e do doe nte como se r nico e e star pre se nte ate mpadame nte , isto ,
quando o doe nte pre cisa.
Gilburt e t al73. atravs de um e studo de inve stigao e mancipatriai, concluram
que a re lao te raputica, na pe rspe ctiva do doe nte , e nvolve comunicao
e fe ctiva, se nsibilidade cultural e ausncia de coe ro. A comunicao e fe ctiva
N a inve stigaao e mancipatoria os inve stigadore s faze m parte ou partilham dos me smos atributos da
populao alvo. N o pre se nte e studo, os e ntre vistadore s foram e x-utilizadore s de hospitais psiquitricos a
e ntre vistar outros suje itos nas me smas condie s.
90
compre e nde e scutar, falar e compre e nde r. P ara que a comunicao aconte a
impre scindve l que os participante s e ste jam disponve is, mutuame nte de dicados
e inicie m contacto. A e scuta foi muito valorizada pe los doe nte s, ve rbalizando que
se se nte m valorizados quando tm e ssa e xpe rincia, sobre tudo se a e scuta
se m julgame ntos de valor ou pate rnalismos. O falar foi visto pe los doe nte s como
te raputico se , pre viame nte , se tive re m se ntido e scutados e compre e ndidos. Os
doe nte s que se se ntiram compre e ndidos valorizaram os conse lhos e a
informao forne cida. A comunicao coe rciva, como as ame aas, vista como
profundame nte ne gativa. A coe ro te m um impacto profundame nte ne gativo na
re lao e na ade rncia te raputica. E m e studos com doe nte s idosos, ve rificou-
se que e ste s inclue m na re lao valore s como a confiana, o suporte , a
discusso dos se ntime ntos e a orie ntao para o indivduo e m ve z de para a
doe na". M auksh e colaboradore s, na se quncia de trabalho de re viso de
lite ratura, concluram que os factore s que mais contriburam para a e ficincia da
comunicao foram o e stabe le cime nto da re lao mdico-doe nte , a de finio da
lista de proble mas a abordar na consulta e a re sposta aos indcios sociais e
e mocionais. Conclui-se , e nto, que ante s da aco de ve mos de se nvolve r a
re lao.
N um e studo de P e lte nbe rg e colaboradore s, re alizado com 2. 243 doe nte s,
ve rificou-se que e m 15% das consultas, ou se ja uma e m cada se is, surge m
motivos e me rge nte s (isto , doe nte s cujas e xpe ctativas para a consulta foram
ultrapassadas). A sua ide ntificao e st de pe nde nte do te mpo gasto na
construo da re lao e de dicado e xplicao mdica, no te ndo e ncontrado
qualque r re lao com o te mpo total da consulta. S e gundo aque le s autore s, de
e spe rar que e m cada se is consultas surja uma com motivos que ne m o doe nte
ne m o mdico tm conscincia da sua e xistncia ante s da consulta, e que a sua
e me rgncia e st de pe nde nte da capacidade do mdico ide ntificar os ndice s ou
de ixas ve rbais e no ve rbais do doe nte .
D urante o e nsino mdico foi transmitida a ide ia de que o mdico nunca se de ve
e nvolve r e mocionalme nte de ve ndo comportar-se como um obse rvador e
pre scritor distanciado, de acordo com a pe rspe ctiva me canicista da me dicina.
E ste distanciame nto paga-se com dificuldade s no re lacioname nto com os
doe nte s e com os cole gas.
Contudo, o e nvolvime nto , muitas ve ze s, ine vitve l e me smo fundame ntal para
o mdico e xe rce r o se u pote ncial te raputico. A abordage m ce ntrada no
pacie nte implica a partilha de pode r e de controlo conside rando a consulta como
e ncontro e ntre dois pe ritos. O mdico o pe rito tcnico e o doe nte pe rito sobre
o se u sofrime nto e , e spe ra-se , que da conjugao do conhe cime nto dos dois,
re sulte m de cise s que se ro de valor muito supe rior ao que aconte ce ria se
ambos actuasse m ignorando-se mutuame nte .
A re lao te raputica e fe ctiva e xige duas caracte rsticas: a continuidade e a
constncia. A continuidade , e nte ndida como a pre stao de cuidados ao longo
do te mpo, facilita re lae s de maior inte nsidade e caracte riza-se por:
~ Ambie nte e stve l de pre stao de cuidados;
~ E stabe le cime nto de uma re lao mdico-doe nte re sponsve l;
~ Obje ctivo de alcanar a me lhoria do e stado global de sade do pacie nte ".
91
E ste conce ito nao e xige que o pacie nte se ja ate ndido se mpre pe lo me smo
clnico ge ral aplicando-se a conte xtos de prticas de grupo, por e xe mplo e m
unidade s de sade familiar (U S F ).
E studos de Hjortdahl e Borchgre vink78 apontam no se ntido do conhe cime nto
acumulado favore ce r a re duo do te mpo de consulta, da re quisio de e xame s
comple me ntare s de diagnstico, de ate stados de incapacidade e , e m me nor
grau, das pre scrie s. Outros e studos e spe cificam que a importncia da
continuidade de pe nde do motivo de consulta se ndo pe rce pcionada pe los
doe nte s como importante nas situae s com grande carga e mocional, de longa
durao ou comple xas. Os hipe r-utilizadore s valorizam a continuidade de
cuidados, provave lme nte , re fle ctindo o re conhe cime nto da importncia da
continuidade no se guime nto de doe nas crnicas8 . E studos com doe nte s e m
situae s hipotticas mostram que , de pois da re alizao do e xame fsico, o
factor que mais valorizam se re m consultados por um mdico que os conhe a
be m81.
A constncia a qualidade de se se r constante no e mpe nhame nto quanto ao
be m-e star do doe nte . N a pre se na do doe nte , no inte re ssa o que aconte ce u
ante s ne m o que pe nsamos vir a aconte ce r, o que re alme nte inte re ssa o aqui-
e -agora e ve r cada e ncontro como fosse o prime iro. O clnico de ve mante r uma
atitude que lhe pe rmita ve r o que novo, combate r a ce gue ira cognitiva para
novos sinais ou sintomas que possam indiciar novos proble mas, ou se ja, e m
todas as consultas de ve mante r a atitude que te m nos prime iros e ncontros
(Be ginne r' s mind). S te wart e coIaboradore s82 ve rificaram um dos factore s que
mais se associou a uma pe rce po de me lhoria dos sintomas aps a consulta,
num conte xto de continuidade de cuidados, foi o facto de a iniciativa da consulta
se r do doe nte re fle ctindo, provave lme nte , uma maior ate no do mdico ao que
de novo. A consulta de se guime nto de proble mas crnicos e struturada
se gundo os obje ctivos do mdico e , por isso, pode no dar e spao introduo
de outras pre ocupae s. Conside rando e ste s achados os me smos autore s
prope m que ne stas consultas se coloque m que ste s do tipo:
- Que tal? Como vo as coisas?
- Te m alguma coisa mais que a pre ocupe ?
- D e sde a ltima consulta alguma coisa se modicou na sua vida que me
que ira falar?
P or outro lado, conside rando o pote ncial te raputico do mdico, e ste de ve te r
e m ate no os fe nme nos de transfe rncia e de contra-transfe rncia o que
e xige profundo auto-conhe cime nto atravs da auto-crtica pe rmane nte na
inte raco com os outros. O clnico de ve conhe ce r os se us e stilos de
comunicao, as suas re spostas automticas e as conse quncias dos se us
padre s comunicacionais.
A consulta um e ncontro e ntre uma confiana e uma conscincia.
Confiana do pacie nte de que o mdico o e nte nde , o ace ita tal como , o ajuda a
e ncontrar a me lhor soluo para o se u proble ma e o coloca no ce ntro de ssa
soluo. P or outro lado, o mdico de ve se r conscie nte das suas e moe s, que
se pode m opor ao me lhor inte re sse do pacie nte , das conse quncias dos se us
92
actos de fala e do se u pode r. Toda a prtica clnica de ve te r, na sua base , um
constante e pe rmane nte e xe rccio de auto-conscincia.
E m re sumo, no se ndo a re lao mdico-pacie nte um fim e m si, e la um me io
importante para ajudar o doe nte . A continuidade de cuidados importante para o
e stabe le cime nto de uma re lao te raputica mas e la e xige constncia nas
atitude s de modo a no ficar condicionado e amarrado a ide ias e ste re otipadas.
F inalme nte , o mdico , e m si, um pote nte frmaco com proprie dade s que o se u
pre scritor de ve conhe ce r. Assim, o mdico de ve procurar conhe ce r a sua
farmacologia clnica: a farmacocintica com as transformae s que sofre na
inte raco com os se us doe nte s e a farmacodinamia, ou se ja, os e fe itos ou
modificae s que provoca ne le s. N e ste se ntido, de ve -se pre ocupar com o auto-
conhe cime nto e a auto-conscincia, proce ssos que e xige m um e studo e tre ino
ao longo de toda a vida profissional e , ge ralme nte , de todos os conhe cime ntos,
e ste o mais doloroso.
93
Compone nte 6: se r re alista
E ste compone nte muito plstico de pe nde ndo os se us conte dos dos conte xtos
e m que se pre stam os cuidados de sade .
E m clnica ge ral o te mpo de durao da consulta um be m e scasso cuja ge sto
e xige grande s aptide s. O te mpo por consulta um factor que varia e m funo
do conte xto, indo de sde o valor mdio de 5 minutos na E spanha at aos 21
minutos na S ucia, passando pe los ce rca de 15 minutos e m P ortugal.
O argume nto mais fre que nte para no usar o M CCP de que pre cisa de mais
te mpo que o mtodo biomdico. Contudo, vrios e studos de monstram que a
abordage m ce ntrada no clie nte no aume nta o te mpo e os mdicos no mudam
de mtodo quando e xpe rime ntalme nte se aume nta o te mpo de consulta.
U m e studo comparativo e ntre clnicos ge rais dos E stados U nidos e da Holanda,
re corre ndo anlise de consultas vide ogravadas, mostrou que as consultas dos
prime iros duravam, e m mdia, mais 5 minutos que a dos se gundos (15,4 contra
9,5 minutos, re spe ctivame nte ). Ape sar de sta dife re na, 48% das consultas
ame ricanas e ram inte nsame nte biomdicas, e nquanto que nas holande sas a
fre quncia de ste tipo de consultas se re duziu a 10%. Alm disso, os holande se s
abordavam aspe ctos scio-e mocionais e m 50% das consultas, j os ame ricanos
o faziam ape nas e m 10%. A proporo de te mpo de dicada ao e xame fsico e ra
igual nas duas populae sg. Contudo, a durao da consulta um factor
importante para o diagnstico de proble mas psicolgicos84 e os clnicos ge rais
dize m que o principal obstculo ao tratame nto da de pre sso a falta de
te mpo85. P e rsiste a dvida se so as consultas longas que favore ce m a
de te co de proble mas psicolgicos ou se a e xistncia de ste s que de te rmina o
prolongame nto da consulta. O que fica claro que proble mas psicolgicos
e xige m consultas mais longas. Te r mais de 3 consultas por hora, associa-se a
maior insatisfao do doe nte (Kaplan e t al. 1989), me nore s taxas de vacinao,
me nos conhe cime nto dos hbitos tabgicos, alcolicos, histria familiar e social
e me nor nme ro de cuidados pre ve ntivos na mulhe r86' 87. Tamblyn e t al88.
ve rificaram que consultas com me nos de 15 minutos re pre se ntavam um factor
de risco de inade quada pre scrio de AIN E s para a coxalgia e de ficie nte
avaliao dos re spe ctivos e fe itos colate rais gastro-inte stinais.
A e xiguidade de te mpo, para a consulta e m clnica ge ral, pre cisame nte uma
das raze s para apre nde r e tre inar as re as da comunicao (D ugdale e t al.
1999). O factor que mais contribui para a satisfao do pacie nte com a consulta
no tanto a durao de la mas sim a pe rce po do te mpo de durao
re fle ctindo a inte nsidade da re lao. Ogde n e colaboradore s, num e studo
quantitativo e m que compararam o te mpo re al com o te mpo pe rce pcionado pe lo
doe nte , ve rificaram que aque le s que pe diam mais te mpo e ram os mais
insatisfe itos com os aspe ctos e mocionais da consulta e os que apre se ntavam
me nor inte no de ade rir s re come ndae s do mdico. O mdico de ve sabe r
que e xiste m doe nte s que se nte m a re sponsabilidade do te mpo que lhe ocupam
e , por e sse motivo, nao e stao vontade para e xpre ssar te mas de nature za
psicossocialgo.
94
A continuidade de cuidados e m clnica ge ral ofe re ce vrias oportunidade s para
abordar o doe nte , pe lo que ne m tudo te m que se r fe ito de uma s ve z.
importante dose ar os proce dime ntos ao longo do te mpo dando oportunidade ao
doe nte de maturar ide ias. P or ve ze s, logo numa prime ira consulta o clie nte pode
dize r de masiado de si, e ntrando logo e m proble mas ntimos e o mdico, algo
de slumbrado com a facilidade como ps o doe nte a falar, de ixa e ste nde r a
consulta para l dos limite s razove is, ficando o doe nte muito assustado, ou
me smo e nve rgonhado, por logo no prime iro contacto te r dito tanto de si a
algum que ainda no conhe ce suficie nte me nte . E sta abe rtura se m conte no,
por parte do mdico, pode se r uma dose e xce ssiva do frmaco mdico, isto ,
uma sobre dosage m, como o e xe mplo do Caso 6. N e stas circunstncias, a
limitao da consulta e sse ncial para dar te mpo ao doe nte de e laborar as suas
ide ias nos e spaos inte r-consultas e ao mdico para pre parar e stratgias, para
alm disso, nas consultas longas , humaname nte , muito difcil mante r uma
ate no constante e sse ncial para a e scuta re fle xiva.
Caso 6. E xe mplo de sobre dosage m do frmaco mdico
M ulhe r de 50 anos ve io consulta uma nica ve z e h 2 anos.
Ve m agora consulta com dive rsos pe didos de e xame s de dois mdicos
incluindo uma proposta de um e cograsta.
Re fe ria dore s inte stinais com pe rodos de obstipao alte rando com
diarre ia. S alie nto-lhe a ne ce ssidade de te r um mdico que a siga
re gulanne nte para alm de a minha funo se r a de a se rvir como mdico e
no como transcritor de pe didos de te rce iros. Confrontada, a doe nte
re sponde :
- Olhe D outor, vou se r since ra. H te mpos, quando c vim consulta, o
D outor e ste ve comigo quase duas horas e e u se nti que tinha falado
muito e se nti-me assustada. Como que e u podia ocupar tanto te mpo
quando e xiste m outras pe ssoas para ate nde r? E , por isso, no volte i por
ve rgonha/
N o te mpo da prime ira consulta, e u tinha acabado de che gar ao ce ntro de
sade e ainda no tinha o horrio pre e nchido, pe lo que tive disponibilidade
para e star tanto te mpo com a doe nte mas, como se pode constatar, houve
uma sobre dosage m que le vou a doe nte a no voltar consulta.
Outra dime nso re lacionada com o te mpo o mome nto e scolhido para a
inte rve no, a oportunidade , ou me lhor, o se ntido da oportunidade . D e ntro de ste
conce ito e st a capacidade de orde nar os dife re nte s proble mas se gundo uma
prioridade que te m e m conside rao os de se jos e as ide ias do doe nte . Outro
aspe cto sabe r o que dize r no mome nto ce rto e quando o mome nto ce rto para
o dize r. P or e xe mplo, ao dar ms notcias de ve -se cuidadosame nte orde nar a
se quncia dos actos de fala, de modo que o e mocionalme nte mais importante
se ja dito no mome nto e m que o re ce ptor e st me lhor pre parado. A forma de
transmitir ms notcias faz muita dife re na nos re ce ptore s (se ja doe nte ou
familiar) e m te rmos pe rce pcionais, avaliativos e e mocionaisg. A abordage m
95
ce ntrada no doe nte provoca impactos muito mais favorve is que as abordage ns
ce ntradas na doe na ou nas e moe s .
Ou ainda noutro e xe mplo, a e scolha do mome nto ade quado para tranquilizar o
doe nte a re spe ito de uma dada que ixa, e vitando tranquilizae s pre coce s que
para alm de se re m inte is para o doe nte pode m aniquilar a re lao te raputica.
E m clnica ge ral, se r re alista assumir que no se pode tratar tudo ne m todos. O
clnico ge ral de ve sabe r quando re fe re nciar ou de le gar noutros profissionais e
trabalhar e m e quipa e , tal como apre nde a re lao te raputica, de ve apre nde r a
e star ate nto ao modo como comunica com outros profissionais: o M dico de
F amlia no vale ape nas pe los se us conhe cime ntos tcnicos mas tambm pe la
capacidade de comunicar com os outros (doe nte s e profissionais).
E m re sumo, o M CCP e xige grande plasticidade do profissional de modo a se
adaptar s e xigncias das circunstncias e a ade quar e stratgias, e m funo do
conte xto. S ubscre ve ndo a ide ia de Robe rt Buckman92, oncologista canadiano,
partilho convosco a sua ide ia: nunca pode re mos corre sponde r s e xpe ctativas
de todos os doe nte s, mas o e mpe nho e a tcnica que colocarmos na
comunicao clnica faro a dife re na. . . S e o ze rmos mal nunca nos
pe rdoaro, se o ze rmos be m nunca nos e sque ce ro.
* . N , , N . N , , , . . , .
E stilo ce ntrado nas e mooe s e um padrao de transmissao de mas noticias caracte rizado por 0 clinico
insistir no carcte r triste da me nsage m de monstrando simpatia e e mpatia e m e xce sso. O mdico e vita falar
de e spe rana e aniquila qualque r rstia de la.
96
M itos sobre o M todo Clnico Ce ntrado no P acie nte
Alguns de tractore s do M CCP apre se ntam vrios argume ntos contra a sua
utilizao que importa le mbrar e mbora bre ve me nte .
A ide ia que e xige mais te mpo te m sido re batida por dive rsos inve stigadore s que
de monstram que no e xige mais te mpo como tambm, se aume ntare m o te mpo
de consulta, os que no te m tre ino no M CCP continuam a aplicar o mode lo
biomdico, aprove itando o te mpo a mais para faze r mais pe rguntas fe chadas
que nada acre sce ntam ao conhe cime nto da situao. P ara alm disso, o
argume nto da falta de te mpo te m na sua base a atitude que de svaloriza o M CCP
e a e scuta do doe nte . D e facto, e ste argume nto surge porque se conside ra que
e scutar o doe nte uma actividade pe rifrica, re dundante ou luxo, que no te m
impacto significativo no tratame nto do doe nte e , assim, pode se r visto como
de spe rdcio que pode ria se r utilizado de modo mais til noutro proce dime nto
qualque r. Com e fe ito, no se v a possibilidade de algum dize r que no sutura
uma fe rida cutne a, num doe nte , com o argume nto de que no te m te mpo!
Outros argume ntam que o mtodo consiste ape nas na maior focage m nos
aspe ctos psicossociais dos doe nte s e m de sfavor das suas doe nas. Contudo, o
M CCP valoriza a age nda mdica e m igualdade com a age nda do doe nte ,
ape nas re cusa que o diagnstico dos proble mas psicossociais se ja de e xcluso.
D ize m ainda que o M CCP e xige submisso s e xigncias do doe nte mas na
ve rdade o que de fe nde que se te nha e m conside rao as ide ias do doe nte
mas nunca um padro de re lao tipo consumista. O que se de fe nde que para
ambos os inte rlocutore s da consulta se ja claro onde e st o de sacordo.
F re que nte me nte se confunde a de fe sa de partilha de informao e de de cise s
com o fundame ntalismo de que tudo de ve se r re ve lado. Todavia, o que se
de fe nde a partilha da informao que o doe nte e st pre parado para re ce be r e ,
para isso, condio ne ce ssria o mdico se ce ntrar no doe nte que que m
de fine o que se de ve partilhar. O me smo se aplica e m re lao tomada das
de cise s que se de fe nde partilhada mas passa por avaliar at onde que o
doe nte de se ja participar na de ciso e , isso mais uma ve z, de te rminado por e le .
D ize m, alguns, que o M CCP um conjunto de tare fas que no se aplica e m
todas as consultas mas, na re alidade o mtodo de ve se r usado e m todas as
situae s incluindo e m se rvios de urgncia, de ntro dos condicionalismos do
doe nte . N os cuidados P rimrios, os doe nte s mais vulne rve is, psquica e
socialme nte , e os que se se nte m particularme nte mal so os mais se nsve is
abordage m se gundo o M CCP para alm de pare ce r de se jare m mais uma
abordage m ce ntrada na pe ssoa que uma pre scriogs.
Alguns tm o e nte ndime nto de que o M CCP no conside ra a M e dicina Base ada
na E vidncia (M BE ) e que che ga, me smo, a opor-se -lhe . Contudo o M CCP , ao
adaptar os proce dime ntos, as te raputicas, as inte rve ne s provadas e fe ctivas
pe la M BE , e spe cificidade do conte xto de cada doe nte , aume nta as
probabilidade s de e ste s re sultare m positivame nte a favor do doe nte . D e sde
modo, o M CCP pote ncia e valoriza a M BE conforme Armando Brito e S
e xe mplifica na sua te se de doutorame nto, a propsito do raciocnio e tomada de
de ciso na abordage m da infe co ge nital por Ch/amydia trachomatis e m que
afirma: A de ciso clnica na mode rna M e dicina Ge ral e F amiliar asse nta (i) na
97
utilidade da informao disponve l, (ii) no uso de e vidncia orie ntada para o
pacie nte e (iii) numa pare ce ria e xplicita e ntre mdico e pacie nte 94.
98
6
E N TRE visTA cLN icA
A re lao um produto da inte rve no
do mdico e no obra do acaso. O bom
mdico no se de ne ape nas pe lo nve l
dos se us conhe cime ntos, mas tambm
pe la sua capacidade de se re lacionar
com os outros. E sta no uma
qualidade inata com a qual se nasce ou
no. A capacidade de se re lacionar
pode se mpre me lhorar.
99
6. E N TRE VIS TA CLN ICA
6. 1. D E F IN I O E OBJE CTIVOS
N uma pe rspe ctiva simple s a e ntre vista pode se r e nte ndida como uma re lao e
comunicao inte rpe ssoal e ntre dois ou mais indivduos. O que distingue a
E ntre vista Clnica de outra qualque r que face ta de e ntre vista se associa a
aplicao de tcnicas que visam che gar a um diagnstico com o fim ltimo de
ajudar o doe nte a re stabe le ce r o e quilbrio com o se u ambie nte .
D e modo mais simple s pode mos de finir a e ntre vista clnica como a conjugao
da re lao humana com as habilidade s tcnicas. O obje ctivo da e ntre vista clnica
o de obte r informao. E nte nde -se por informao o conjunto de dados
inse ridos no se u conte xto. Convm te r se mpre pre se nte e ste obje ctivo que
muitas ve ze s confundido com a colhe ita pura de dados, fora do conte xto. P or
e xe mplo, sabe r que uma pe ssoa fuma 20 cigarros por dia te m pouco significado
se comparado com o significado da informao: home m de 40 anos, ge re nte de
uma multinacional, te ve h um ano um e nfarto e fuma ce rca de 20 cigarros por
dia.
J e m 1963, D e nis M artin95, numa comunicao sobre psicote rapia por no-
psiquiatras, salie ntava que o tre ino e m me dicina altame nte cie ntco e
mate rialista no qual, ine vitave lme nte , a nfase dada pre ciso do diagnstico
fsico e aplicao do re mdio e spe cco ou tcnica me cnica.
Com e fe ito, o e nsino da me dicina e sse ncialme nte ce ntrado no sabe r faze i".
como faze r e quando faze r. N o e ntanto, a consulta um mome nto te raputico
onde o clnico para alm de associar ao sabe r faze r te m de associar o sabe r se r:
como se r e quando se r. Que r isto dize r que na consulta o clnico se usa como
instrume nto te raputico para alm de utilizar instrume ntos te raputicos com mais
ou me nos sofisticao te cnolgica. Assim, no tre ino clnico de ve e star a
apre ndizage m do sabe r se r, que e nvolve o auto-conhe cime nto e a auto-
conscincia. N e sta ve rte nte formativa, tre ina o uso de si prprio e ape rfe ioa-se
como instrume nto te raputico, tal como se pre ocupa e m utilizar os
me dicame ntos, o bisturi ou o e ndoscpio. N as e spe cialidade s mais te cnolgicas,
como so a ge ne ralidade das e spe cialidade s hospitalare s, a pre ocupao
quase e xclusiva e m apre nde r as pe rcias de utilizao da te cnologia e
re lacionam-se com o doe nte atravs da te cnologia. P or e xe mplo, o cirurgio
tre ina-se no uso do bisturi e o se u pote ncial te raputico e xpre ssa-se atravs da
te cnologia cirrgica. P ortanto, e le pre ocupa-se e sse ncialme nte e m trabalhar a
inte rface tcnico-te cnologia e atravs da te cnologia que e xe rce o se u e fe ito
te raputico no doe nte . O M dico de F amlia re laciona-se dire ctame nte com o
doe nte pode ndo, e m associao, usar ou no te cnologia. P ortanto, a sua
pre ocupao formativa de ve incluir a apre ndizage m da inte rface e ntre si prprio
e o doe nte . Tal como o cirurgio se pre ocupa no ape rfe ioame nto constante e
contnuo das suas capacidade s e habilidade s na utilizao dos instrume ntos
cirrgicos, o mdico de famlia de ve -se pre ocupar no ape rfe ioame nto das
capacidade s e das habilidade s de se utilizar como instrume nto te raputico. P ara
alm disso, e nquanto o cirurgio te m e m ate no a manute no dos re spe ctivos
instrume ntos cirrgicos e m condie s de garantir o mximo re ndime nto, o
100
mdico de famlia de ve pre ocupar-se com o se u de se nvolvime nto pe ssoal de
forma a garantir o de se mpe nho mximo do se u principal instrume nto te raputico
- o prprio.
A e ntre vista clnica no de ixa de se r uma conve rsa, contudo no se confunde
com e la porque apre se nta caracte rsticas que a distingue m. Todos ns
conve rsamos uns com os outros, a nica dife re na nas conve rsas com os
nossos pacie nte s que e stas so te raputicas, ou se ja, uma conve rsa com
obje ctivo. P or outras palavras so no be ne fcio dos doe nte s.
P ara e fe itos prticos, de ntro do conce ito de e ntre vista clnica conside ramos a
conve rsa te raputica ou conve rsote rapia.
Quadro V. Conve rsa vs. e ntre vista clnica.
Conve rsa vulgar E ntre vista clnica
N o te m focage m. Ce ntrada no clie nte .
A conve rsa aborda os inte re sse s de Ocupa-se dos proble mas do
ambos os inte rlocutore s. clie nte e de mais ningum.
S e m age nda de finida. Com te ma de finido.
A ate nao partilhada igualme nte O mdico e strutura a conve rsa
pe las duas parte s. de modo a se r o mais til
possve l para o pacie nte .
Ocorre e m qualque r local. Ocorre e m local de finido.
Come a e acaba quando os dois Te m um te mpo de finido.
de te rminam.
Outros sinnimos possve is de conve rsote rapia pode m se r aconse lhame nto,
te rapia de suporte ou psicote rapia minoi (de Balint). S igmund F re ud, citado por
M ax Cline , e scre ve u que todos os mdicos e sto continuame nte a praticar
psicote rapia, me smo quando no tm inte no de o faze r e quando no e sto
conscie nte s de o e stare m a faze rg.
M uitos autore s de fe nde m afincadame nte a de strina e ntre aconse lhame nto e
psicote rapia contudo, as pre te nsas dife re nas, invocadas para as se parar, so
mais de vidas a raze s histricas ou de fe sa de se ntime ntos e inte re sse s dos
profissionais. O te rmo counse ling imps-se na lite ratura com Carl Roge rs. E ste
re corre u a uma manipulao se mntica para se prote ge r num conte xto que e ra
adve rso ao e xe rccio da sua actividade profissional. Com e fe ito, se ndo psiclogo
e dado que nos E U A a psicote rapia s e ra pe rmitida aos mdicos, de signou o
se u trabalho de comunicao te raputica como counse ling. D e sde e nto, vrios
autore s insiste m e m de scre ve r as dife re nas e ntre psicote rapia e
aconse lhame nto acabando por se e vide nciar mais as suas se me lhanas que as
suas dife re nas.
101
N a linha da dificuldade e m dife re nciar os dois conce itos, E rne sto S pine lli pre fe re
chamar-lhe s simple sme nte de te rapia atribuindo-lhe como principal obje ctivo a
cura e nte ndida, no se ntido psicote raputico, como a oportunidade de se se ntir
re spe itado, de se jado e ace ite como se r humano digno de re spe ito.
S pine lli ce rtificado e m counse ling pe la BAC (British Association for Counse ling),
e e m psicote rapia pe la U KCP (U nite d Kingdom Council for P sychothe rapy)
confe ssa que , hone stame nte , no conse gue sabe r quando e st a se r
psicote rape uta ou counse llor, e que , na prtica, so os se us clie nte s que
de fine m o se u titulo com base nos se us de se jos e assumpe s.
P ara os autore s que insiste m nas dife re nas, o aconse lhame nto ce ntra-se no
proble ma, a psicote rapia ce ntra-se nas re lae s transfe rnciais e ntre te rape uta e
doe nte . P ara D avis e F allowfie ld, aconse lhame nto e pe rcias de aconse lhame nto
so qualidade s e habilidade s ne ce ssrias para qualque r profissional de sade
ajudar as pe ssoas inde pe nde nte me nte do proble ma ou da e spe cialidade .
O aconse lhame nto curto e foca-se nas dificuldade s pe ssoais e pre se nte s e m
e nfre ntar (ou ultrapassar) os proble mas da vida. A psicote rapia ge ralme nte
prolongada e foca-se nos proble mas pe ssoais profundos do clie nte . E sta
pre sume um tratame nto e , logo, base ia-se e m que e xiste uma pe rturbao a
tratar (e x. alte rao da pe rsonalidade ).
P e lo contrrio, no aconse lhame nto, no e xiste tratame nto; o que e xiste um
proble ma e o obje ctivo ajudar a pe ssoa a re solve r as suas dificuldade s e a
vive r uma vida mais gratificante .
P ara outros, associado ao tratame nto prolongada da psicote rapia adiciona-se o
carcte r mais inte nsivo de sta com vrias se sse s se manais e m oposio ao
aconse lhame nto e m que se re sume a uma se sso se manal. Claro que e ste
critrio quantitativo purame nte artificial.
N a prtica, os dois conce itos confunde m-se , sobre tudo se usarmos o conce ito
de psicote rapia de Brown e P e dde r98: psicote rapia e sse ncialme nte uma
conve rsa que e nvolve ouvir e falar com aque le s que e sto e m sofrime nto com a
inte no de os ajudar a compre e nde r e re solve r a situao difcil e m que se
e ncontram".
D e qualque r modo, a e ntre vista clnica se mpre uma oportunidade de o mdico
aplicar a sua arte e tcnica, o sabe r e o se r. M ota Cardoso, a propsito da
re lao te raputica, de scre ve a arte e a tcnica do te rape uta como: comunicar e
faze r comunicar e moe s, partilhar e faze r partilhar e stados me ntais, traze r ao
aqui e agora o que , de vinculativo, no ne m de aqui ne m de agora; a sabe r, a
re sposta continge nte e ade quada aos ape los obje ctivos e subje ctivos do outro; o
fome nto e re spe ito pe los pe rodos de de ssintonizao e autonomia; o uso
ade quado de e stratgias de re paraao dos mome ntos de angstia e
de sconce rto. . . Ajudar a auto-construo do outro99.
Ainda, de um modo mais simple s, como diz Alice , no P as das M aravilhas: no
te limite s a faze r, de ixa-te e star.
Com e fe ito, e ste aspe cto, de pode r contar a nossa histria a algum, ge ra
afe cto; o afe cto provoca te nso e , e sta te nso, ge ra novos dados. Contar a
prpria histria alte ra o que e st a se r contado e acre sce nta novos aspe ctos que
at a a pe ssoa no se tinha ape rce bido e , com e ssas novas pe rspe ctivas,
102
pode m surgir novas soluoe s ou visoe s para os re spe ctivos prob e mas1 .
S pine llilol diz o me smo de outro modo, quando re fe re que as principais re as a
e xplorar, e mais e stimulante s dos e ncontros te raputicos, so e xaminar e
claricar o auto-constructo e m ge ral e os e le me ntos de julgame nto e m
particular, no tanto para os e liminar ou modificar mas para colocar e m
e vidncia a sua influncia e a sua aco Iimitadora das e xpe rincias de re lao
com os outros.
A ide ntificao do pacie nte , inte le ctual e e mocionalme nte , a base de toda a
compre e nso e mocional. E la de pe nde da vontade e do de se jo de compre e nde r.
O mdico de ve se r suficie nte me nte se guro e livre para sair de si prprio (da
conscincia e do se u pape l), isto , se de sce ntrar; se r outra pe ssoa. Toda a
te rapia um e sforo e xe rcido e m duas fase s: prime iro ide ntifica-se com o outro,
de pois, o e sforo de re tomar o se u pape l e re cupe rar a obje ctividade . nave gar
se m pe rde r a te rra de vista, de forma e e vitar pe rde r-se ne sse mar (o mundo do
doe nte ) ade ntro. P ortanto, a um proce sso de ide ntificao com o outro de ve
suce de r uma re toma da obje ctividade .
P ara que se ve rifique um proce sso de aconse lhame nto e xige m-se a re unio das
se guinte s caracte rsticas:
~ E nvolvime nto de pe lo me nos duas pe ssoas;
~ O obje ctivo ajudar uma de las;
~ U m procura aconse lhame nto e o outro te nta d-lo;
~ Acordo mnimo, e xplcito ou tcito ace rca da nature za da inte raco.
P or ve ze s, e xiste alguma confuso e ntre aconse lhame nto e dar conse lhos,
favore cida por no se e ncontrar outro vocbulo e m P ortugus que traduza a
ide ia original de Counse ling se m utilizar a raiz comum de conse Iho. O
aconse lhame nto consiste e m ajudar o clie nte a e ncontrar a sua prpria soluo
para o se u proble ma e nquanto que , dar conse lho, dar a soluo ao clie nte de
um modo pate rnalista. N e ste se ntido, uma alte rnativa para a traduo do te rmo
counse ling, usado e m caste lhano, conse lho no dire ctivo e m oposio ao
conse lho dire ctivo, prprio da atitude pate rnalista de dar conse lhos. Claro que ,
por ve ze s, dar conse lho e ficaz, o proble ma quando no somos capaze s de
utilizar outra forma de ajudar, particularme nte , quando a situaao e xige que se ja
o clie nte a e ncontrar a sua soluo.
N ve is de conve rsao
N a e ntre vista clnica pode m se r conside rados trs nve is de conve rsao que
traduze m a progre sso na inte nsidade da e scuta activa que , por sua ve z,
re fle cte o grau de disponibilidade , ge nuinidade e e nvolvime nto na transaco
comunicacional:
1 nve l. A conve rsa supe rficial, e ducada e com te rmos ' incuos' e
se guros. Os dois e xprime m, no ve rbal e ve rbalme nte , a tomada de
conscincia re cproca. Confirmam-se mutuame nte . o nve l que vai
pouco para alm da comunicao ftica.
me dida que a conve rsa e volui o clie nte pode passar para o nve l
se guinte .
103
2 nve l. A conve rsa me nos supe rficial. implica e scuta activa. O pacie nte
aborda assuntos pe ssoais e se ntime ntos. O mdico e scuta as suas
que ixas e re sume , com palavras suas, o que foi o se u e nte ndime nto
da narrativa do pacie nte . Atravs de ste re sumo, o mdico no s se
asse gura do grau de fide dignidade da sua compre e nso, mas
tambm o d a sabe r ao pacie nte construindo, de ste modo, um
te rre no de compre e nso comum. M uitas conve rsas te raputicas no
se aprofundam e ficam a e ste nve l.
3 nve l. O mais profundo. O doe nte pe a nu assuntos mais profundos
como me dos e ansie dade s ntimas. S a e ste nve l possve l
abordar te mas como a se xualidade , ide ntidade pe ssoal, se ntime ntos
e pe nsame ntos mais ntimos. A e ste nve l, o clnico assinala e ou
confronta o pacie nte com os se us se ntime ntos e e moe s
pre se nciados e funciona como e spe lho que re fle cte os e stados de
alma do doe nte .
P ara che gar a e ste nve l pre ciso te mpo e o proce sso no de ve se r
apre ssado sob pe na de afuge ntar o pacie nte . S e o pacie nte se re ve la
muito rapidame nte o prprio pode ficar assustado e e mbaraado
le vando a que nunca mais volte .
Ge ralme nte , a e ntre vista clnica s de ve de sce r ao nve l trs, quando
se alcanou um clima de confiana e as duas parte s che garam a um
grau conside rve l de conhe cime nto mtuo.
e ste o nve l mais fre que nte no aconse lhame nto e na psicote rapia.
6. 2. CON D I E S F IS ICAS P ARA A E N TRE VIS TA CLIN ICA
Os se rvios de sade , hospitalare s e ambulatrios, de svalorizam e de spre zam a
ge ne ralidade dos e spaos fsicos onde se de se nrolam os actos te raputicos. D e
todos os se rvios, onde se obse rva algum cuidado com a qualidade ambie ntal
so os blocos ope ratrios e nos se rvios onde h um e le vado risco de
infe cciosidade . M e smo assim, as pre ocupae s ambie ntais limitam-se a garantir
um ambie nte biologicame nte assptico, porque os outros compone nte s
ambie ntais, como agradabilidade , conforto e e sttica so ne glige nciados,
che gando me smo a de scurar a manute no re gular da te mpe ratura.
A privacidade dos locais de consulta de sre spe itada constante me nte
ve rificando-se uma pe rmane nte de vassa do e spao te raputico por profissionais,
por ute nte s e at de le gados de informao mdica. A maioria comporta-se como
se a consulta e o se u local fosse m aspe ctos que no me re ce m qualque r cuidado
assumindo-se que tm uma funo me rame nte circunstancial se m qualque r
impacto na qualidade dos cuidados pre stados. Comportam-se como se a
qualidade da cama onde se dorme no tive sse qualque r importncia para a
qualidade do sono.
Imagine que convidou algum para ir a sua casa. Algum que pre za e te m muito
praze r e m re ce be r e , para alm disso, de se ja impre ssiona-lo positivame nte .
Vrios dias ante s come a a pre parar e ssa visita. Ve rifica se a casa e st limpa,
arrumada, plane ia comprar flore s, e scolhe a toalha que vai por na me sa, a loia
que vai utilizar, e tc. F az tudo pe nsando na pe ssoa que vai re ce be r. E xe cuta tudo
104
isto de modo conscie nte e pre me ditado, para que a pe ssoa se sinta o me lhor
possve l e para que a re lao e ntre os dois se consolide .
Agora faa uma re trospe ctiva dos ce nrios de consulta que fre que nte me nte
pre se nciou. M obilirio de gradado, papis e spalhados por tudo quanto sitio. N a
se cre tria, no se de scortina qualque r e spao livre e h lite raturas de
propaganda farmacutica por todo lado. N os gabine te s com computador,
ide ntifica-se um monitor que e me rge dum mar de lite raturas e outros papis,
qual ice be rg e me rge nte do oce ano. O rato do computador adivinha-se pe rdido
e ntre as lite raturas e os monte s de impre ssos do S N S . As face s late rais, e
apostava que me smo o tampo, da se cre tria e da CP U e sto crave jadas de
autocolante s, tambm e le s publicitando produtos farmacuticos. O p e st
omnipre se nte e be m visve l assumindo-se que , pe rante tal caos, ne m vale a
pe na te ntar limpar. A cade ira para o doe nte e st do lado oposto ao lugar do
mdico, ge ralme nte mais baixa que a daque le . N o bordo da se cre tria, mais
prximo do doe nte , e ncontra-se um muro formado pe los mais dive rsos
obje ctos: o monitor do computador; copo com dive rsas cane tas, o copo e as
cane tas so ve culos de publicidade a produtos farmacuticos; um cale ndrio
e m forma de cabana, com o ms virado para o mdico e , do outro lado, mais um
ou dois anncios a produtos farmacuticos, ali, be m nos olhos do doe nte ; se gue -
se outro ve culo de publicidade da indstria, um porta clips, alguns de ste s tm
me smo me nsage ns iconogrficas de produtos farmacuticos; e , finalme nte , um
e sfigmomanme tro e um monte de proce ssos clnicos que aguardam
arquivame nto. Tudo e m fila, formando uma barre ira fsica e ntre os dois
inte rlocutore s que te ntam comunicar por cima de la, como se e stive sse m a jogar
batalha naval.
Os dois ambie nte s, que acabamos de de scre ve r, so muito dife re nte s, mas
pare ce que todos e stamos de acordo que os princpios e as atitude s subjace nte s
aos dois e ncontros de viam se r iguais. E nto por que no o so? N o se i, ne m se
calhar de vo dar re spostas se m ofe nde r algum mas, j vi mdicos, que re tiram
pre me ditadame nte cade iras dos gabine te s para que os doe nte s no se
de more m. Ce rtame nte que e sta uma e stratgia e ficaz para aque le obje ctivo, o
que de monstra be m como o clnico sabe o quo importante o ambie nte da
consulta para o e stabe le cime nto da re lao. E m te rmos hipe rblicos: no h
ambie nte , no h re lao.
Warre n, citado por Rapport e t al. , introduziu o conce ito de e sttica
organizacional para nome ar a e xpe rincia e sttica do local de trabalho e o se u
impacto no de se mpe nho profissional. O e spao da consulta o palco onde o
mdico e o doe nte re pre se ntam os se us papis atribudos pe la socie dade . O
e studo de F rance s Rapport e t a/102. re ve la as vrias pe rspe ctivas que os clnicos
ge rais tm sobre o e spao da consulta: se guro, pe ssoal, icnico, e fme ro,
re stritivo, comunicativo, de trocas e ge ogrfico. O e spao da consulta de ve
traduzir a vontade de contribuir para a construo da re lao de confiana,
propiciar a boa prtica pe lo profissional, facilitar o doe nte a re ve lar-se tal como
e e xpre ssar as suas ide ias. O ce nrio fsico do palco te raputico de ve inspirar o
mdico e libe rtar o doe nte .
105
Conclumos que , e m todos os e ncontros, o aspe cto ambie ntal um importante
de te rminante para o se u xito. Ve ja-se o quanto as organizae s come rciais, os
bancos, a maioria das consultas na privada, inve ste m na qualidade das
instalae s.
Che ga a pare ce r um milagre a consulta te r um impacto positivo, se m
qualidade das instalae s acre sce ntarmos o barulho porta do gabine te , o
te le fone que toca, as constante s e inte mpe stivas e ntradas no gabine te pe los
mais dive rsos profissionais e ute nte s, e nquanto o doe nte continua ali, se ntado, a
obse rvar todo aque le caos, inte rrogando-se , se por magia, acabou de adquirir
proprie dade s de invisibilidade .
U m e studo de grande s dime nse s, re alizado no Re ino U nido, mostrou que a
me lhoria das condie s ambie ntais se associa pe rce po, pe lo ute nte , de
me lhor comunicao mdico-pacie nte , re duo da ansie dade e aume nto da
satisfao do doe nte e dos profissionaism.
Balint e Balint falavam do se tting* te raputico no s re fe rindo-se s condie s
mate riais do e ncontro, como tambm soma das condie s re lativame nte
constante s criadas pe la mane ira individual do mdico praticar me dicina.
Condie s que o doe nte pode utilizar e que de ve ace itar: a atmosfe ra
te raputica ofe re cida ao doe nte para que e le se sin/a de la na te ntativa de obte r
ajuda prossional qualicada1 4.
O cuidado que a e quipa cirrgica te m com o bloco ope ratrio, o se tting
te raputico da cirurgia, re conhe cidame nte um de te rminante para o xito da
cirurgia, de ve se r transposto, de igual modo, e de vidame nte adaptado, para a
sala de consulta, o se tting te raputico da M e dicina F amiliar, porque e le , no
se ndo a te raputica, , contudo, um importante de te rminante para o se u
suce sso.
E m re sumo, e xiste um ce rto nme ro de condie s fsicas bsicas fundame ntais
para o xito da e ntre vista clnica. E stas condie s so to bsicas que
ge ralme nte so conside radas como adquiridas. F uncionam como me nsage ns
que pre dispe m os inte rve nie nte s para ace itar ou re cusar o que lhe s proposto
ne sse conte xto. S o condie s fsicas bsicas para a consulta:
P rivacidade ;
Ausncia de motivos de distraco ou inte rrupe s;
Conforto;
Agradabilidade ;
P orme nore s proxmicos como facilidade dos inte rve nie nte s se ve re m de
olhos nos olhos, com distncia e inte nsidade ade quadas (ne m tao
inte nsa que intimide , ne m to ause nte que de sconfirme o doe nte )1 5.
O te rmo se tting e muito utilizado no te atro no se ntido de colocar e m ce na. Traduz 0 se ntido do ambie nte
te raputico e que Balint de finia como a atmosfe ra te raputica ofe re cida ao doe nte . Os france se s chamam-
lhe climat the rape utique .
106
6. 3. TIP OS D E E N TRE VIS TA CLIN ICA
Re ve r as dife re nte s possibilidade s de classificar a e ntre vista clnica te m,
sobre tudo, o inte re sse de apre se ntar alguns conce itos que pode rao se r
pe rtine nte s na sua anlise .
a) Quanto aos obje ctivos (Borre ll i Carri, 2004)
1) Ope rativa. N e ste tipo de consulta os obje ctivos foram pre viame nte
de finidos pe lo mdico e pe lo doe nte . Ambos sabe m para o que vo.
E xe mplo: consulta para re tirar pontos.
2) S e miolgica. M arcada para e sclare ce r a pre se na de de te rminados
sintomas para os quais o clie nte pe de orie ntao diagnstica. P or
e xe mplo: doe nte que pe de e sclare cime nto sobre le so cutne a.
3) D e e scuta. Visa ajudar o clie nte a e ncontrar-se atravs de e scuta
activa abe rtura de e moe s, se ntime ntos e pe nsame ntos ntimos na
e spe rana de que atravs de ste proce sso e le se compre e nda e ace ite .
P or e xe mplo: consulta para que o clie nte fale sobre as suas
dificuldade s e proble mas de re lao com o cnjuge .
4) Informativa e pre scritiva. Com o fim de transmitir informao e
aconse lhar o clie nte . P or e xe mplo: informar sobre o que a diabe te s
me llitus e re spe ctivo aconse lhame nto te raputico.
5) M otivacional ou de mudana de comportame ntos. Te m o fim de
ajudar o clie nte a mudar comportame ntos a pe dido de modo implcito
ou e xplicito do clie nte . E xe mplo: consulta de ce ssao tabgica.
6) P sicoe ducativa ou de inte grao. O mdico te nta le var o doe nte a
modificar o se u quadro de re pre se ntae s da sua doe na. P or
e xe mplo, doe nte que corre de mdico e m mdico, na busca de soluo
para os se us sintomas que traduze m re ace s somticas s suas
e moe s mas que inte rpre ta como se ndo infartos e mine nte s, o mdico
atravs de anlise partilhada dos aspe ctos biogrficos do doe nte e da
auto-conscincia dos se us e stados e mocionais, associados aos
sintomas, te nta modificar a inte rpre tao do quadro de dolncia. Outro
e xe mplo a situao de uma e ntre vista e m que se visa ajudar uma
famlia a re conve rte r a sua forma de ve r e abordar a patologia de um
dos se us me mbros.
E m clnica ge ral, o mais fre que nte cada consulta incorporar vrios tipos de
e ntre vista, particularme nte nas consultas longas.
b) Quanto ao re ce ptor
1) D ual. M dico e doe nte .
2) M ltipla. N a me sma consulta pode m se r abordadas vrios doe nte s.
3) Grupal e lou F amiliar. O obje cto da abordage m na consulta no se
re sume a uma pe ssoa mas a um conjunto de pe ssoas (e x. : famlia).
4) P ara te rce iros ou indire cta. O inte rlocutor um re pre se ntante do
doe nte (que e st pre se nte ).
107
c) Quanto ao pode r de de finir a age nda
1) Livre . Libe rdade do e ntre vistador para e scolhe r os conte dos.
2) D irigidale struturada. Conte dos totalme nte de te rminados pe lo
mdico.
3) S e mi-dirigida ou se mi-e struturada. Conte dos parcialme nte
de te rminados pe lo mdico, com e spao para livre narraao do doe nte .
d) Quanto ao mtodolo
1) Ce ntrada na doe na, ou no mdico ou biomdica. A sua orie ntao
base ia-se no princpio de que toda a doe na e xplicve l pe lo de svio
da norma de varive is biolgicas. M e smo as alte rae s
comportame ntais so e xplicadas por pe rturbae s de proce ssos
somticos de nature za bioqumica ou ne urofisiolgica. E ste mtodo,
no se u quadro de re fe rncia, no de ixa e spao para as dime nse s
sociais, psicolgicas e comportame ntais da dolncia. Caracte riza-se
pe la procura activa de informao, utilizao pre dominante de
pe rguntas fe chadas e e le vado controlo da consulta pe lo profissional.
2) Ce ntrada no clie nte , na pe ssoa ou no doe nte *. Base ia-se na
utilizao do M todo Clnico Ce ntrado no D oe nte que asse nta nos
princpios de partilha de controlo na re lao, e quilbrio e ntre obje ctivo
e subje ctivo conside rando inse parve is o corpo e a me nte e
re conhe ce ndo que ne nhum diagnstico e st comple to se no for
conhe cido o quadro de re pre se ntao da doe na com que o doe nte
e xplica o que lhe e st a aconte ce r. N e sta e ntre vista h e spao para o
psicolgico, social, e spiritual e todas as dime nse s que e xplicam o
se ntir do doe nte . E m comparao com a e ntre vista ce ntrada na
doe na, e sta utiliza mais fre que nte me nte tcnicas de e ntre vista com
pe rguntas abe rtas, e scuta re fle xiva, silncios, facilitaoe s e re fle xoe s.
e ) Quanto partilha de pode r1 7 ou ao mode lo de re lao profissional.
O controlo da consulta pode te r vrios graus de partilha e , de ntro de um
raciocnio cate goria! algo simplista, pode mos re duzi-los a quatro mante ndo, no
e ntanto, a ide ia de que varia ao longo da consulta e que e sse controlo pode se r
mais ou me nos de te rminante para os re sultados da e ntre vista. P ara alm disso,
o grau de controlo de ve se r de pe nde nte das ne ce ssidade s e da pe rsonalidade
do doe nte . Isto e xige que o profissional se ja capaz de se inte grar e m qualque r
tipo de re lao, te ndo plasticidade que lhe pe rmita adaptar-se s e xigncias de
* P re fe rimos muitas ve ze s utilizar a de signao de clie nte de acordo com o se ntido que Carl Roge rs lhe
atribui: clie nte todo aque le que procura ajuda S e h atributo que me lhor se adapta a todo 0 suje ito que
procura os se rvios de sade o de que procura ajuda.
108
cada situao. A F igura 12 re pre se nta as quatro possibilidade s de tipo de
1)P ate rnaIista ou sace rdotal. O controlo da e ntre vista
pre dominante me nte do profissional. E le de fine a age nda, os obje ctivos
e os planos. O clnico autoritrio e omnipote nte e xe rce ndo o controlo
afe ctivo e moral. Trata o doe nte como irre sponsve l e e ste fica mais
suje ito ao furor te raputico incontrolve l, para alm de o pre dispor
de pe ndncia e m re lao aos se rvios. E m te rmos de anlise
transaccional pre domina o tipo de re lao pai-filho (ou adulto-criana).
o mode lo pre dominante e m que m utiliza o mtodo biomdico.
M utualista, contratual ou coope rativo. O controlo da re lao
partilhado pe lo profissional e pe lo clie nte . O profissional, com um
e stilo ne gociador e asse rtivo, conta com a opinio do doe nte e os dois
assume m re sponsabilidade s. O tcnico re spe ita a prpria coe rncia
inte rna, marcando os se us limite s, e valoriza a e xpre sso das
e moe s. Ambos inte r\ /m como pe ritos: o mdico com os se us
conhe cime ntos tcnicos e o doe nte como e spe cialista do se u
sofrime nto. Ambos contribue m e m p de igualdade para uma
socie dade de mtuo inve stime nto e e m que ambos tiram divide ndos.
um comportame nto mais fre que nte nos tcnicos tre inados no
mtodo clnico ce ntrado no pacie nte .
A
+
Consumista M utualista ou
coope rativo
. V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
do
doe nte _ _ , _ _ _
D e missionario P ate rnalista
ou complace nte ou sace rdotal
- =
Controlo do mdico . | -
F ig. 12. Tipos de re lao quanto ao mode lo de re lao prossional.
Consumista. O clie nte pre domina na consulta. E le e xpe o que de se ja e
e xige ao profissional os re spe ctivos proce dime ntos. O mdico de ixa-se
controlar e o doe nte assume o pape l de ditador (manda e dita para o
ditado). Ve rifica-se e m siste mas de sade e m que a concorrncia e ntre
109
os profissionais muito e le vada e a sobre vivncia e conmica fica
de pe nde nte do clie nte .
D e missionrio, complace nte ou de camaradage m. Ambos os
inte rve nie nte s se de mite m do controlo da consulta ficando cada um de le s
e spe ra da iniciativa do outro. F re que nte me nte pe rde -se a distncia
te raputica e ningum assume re sponsabilidade s. Aconte ce quando o
doe nte um cole ga ou familiar de cole ga ou quando o profissional e
doe nte j de sistiram um do outro.
110
7
F AS E S D A E N TRE VIS TA CLN ICA
E scuta o doe nte ,
e le diz-te o diagnstico
William Osle r, 1898
111
7. F AS E S D A E N TRE VIS TA CLN ICA
Alguns autore s de scre ve m a consulta como uma suce sso de fase s e m que se
cumpre m tare fas e spe cficas, e nquanto que para outros ape nas uma
se quncia de tare fas a e xe cutar se m de limitar te mpos. E stas de scrie s so
se mpre artificiais e o facto de e xistire m tantas porque cada uma de las no
inte gra a comple xidade que caracte riza a e ntre vista clnica. P or outro lado, cada
consulta te m uma individualidade e e spe cificidade que a tornam um
aconte cime nto nico pe lo que , a have r alguma diviso de scritiva, e la se ria
aplicve l, ape nas, consulta que lhe se rviu de mode lo.
Re pre se ntativo da opo de de scre ve r a consulta se gundo as dife re nte s tare fas
a e xe cutar a obra de P e ndle ton e colaboradore slog e 109 que de scre ve m a
consulta de acordo com as cinco tare fas a atingir: 1) de nir o motivo para o
pacie nte vir consulta, 2) conside rar outros proble mas, 3) e scolhe r, com o
pacie nte , uma actuao apropriada para cada proble ma, 4) atingir uma
compre e nso dos proble mas partilhada com o ute nte e 5) e nvolve r o ute nte no
tratame nto, aconse /h-lo e e ncoraj-lo a ace itar re sponsabilidade ade quada.
Larse n e colaboradore sllo de scre ve m a consulta como uma suce sso
cronolgica de e stratgias que re sume m a nove passos re pre se ntados pe la
mne mnica P RACTICAL (F igura 12).
F ' D > O"' HOD > W"U
P r-consulta (P rior to consultation)
Incio da Re lao (Re lationship)
Avaliar Ansie dade s (Anxie tie s)
E stabe le ce r linguage m Comum (Common)
Traduzir da linguage m ve rncula para e mdica (Translating)
Inte ragir (Inte raction)
Conve rte r insigth e m aco (Conve rting)
Ve rificar Acordo (Agre e me nt che ck)
E nce rrar a consulta (Le ave from consultation)
F ig. 13. S e quncia cronolgica de e stratgias na consulta, se gundo Larse n.
A de scrio das fase s da consulta funciona como um mapa que no nos obriga
a se guir as e stradas re pre se ntadas mas que ape nas nos diz qual o me lhor
caminho, e m condie s normais e , se mpre que samos do pe rcurso mais
habitual, a todo o mome nto pode mos sabe r onde re tomar e sse pe rcurso e o
quanto nos e stamos a afastar do nosso obje ctivo.
N a nossa abordage m conside ramos por um lado as dife re nte s fase s da consulta
com as corre sponde nte s tare fas a alcanar e m cada uma de las e , por outro, as
dife re nte s tcnicas de comunicao a utilizar.
P ara e fe itos prticos, e te ndo e m conside rao o que atrs foi dito, pode mos
conside rar a e ntre vista clnica como composta pe las se guinte s fase s: 1)
pre paratria, 2) abe rtura ou contacto, 3) e xploratria ou de de te co, 4)
re solutiva ou de mane jo e 5) e nce rrame nto ou fe cho.
112
7. 1. F AS E P RE P ARATRIA
N e sta fase o clnico faz uma ante cipao do que e spe ra da consulta. P re v as
dificuldade s e se le cciona as e stratgias e os me ios para as ultrapassar. uma
fase largame nte de scurada na lite ratura e na prtica. E m M e dicina F amiliar,
onde cada consulta , muito fre que nte me nte , a continuao de e ncontros
ante riore s, a sua pre parao ainda mais vital.
A anlise do proce sso clnico e m associao com as me mrias que te mos de
e ncontros ante riore s com o doe nte ou com outros suje itos re lacionados, pe rmite
tornar virtualme nte pre se nte o doe nte , os se us proble mas, os se us familiare s,
listar os actos pe nde nte s e avaliar as caracte rsticas da re lao. Com base nos
re gistos o mdico ide ntifica o doe nte , com a sua profisso, famlia e e statuto
social e ve rifica a forma como o costuma tratar. E ste um aspe cto a no
de scurar num conte xto e m que pre te nde mos pre star cuidados pe rsonalizados,
e m que o doe nte se sinta re conhe cido e confirmado. P ara o e fe ito importante
pe rguntar, na prime ira ou pe lo me nos nas prime iras consultas como o doe nte
gosta que o trate mos e anotar e sse de se jo. N uma cultura como a nossa onde os
nome s prprios e sobre nome s so mltiplos e ste proce dime nto ainda mais
pe rtine nte . Alguns autore s pre conizam que se assinale com um crculo o nome
ou o diminutivo pre fe rido do doe nte (F igura 14).
N O M e nde s Cruz He nrique s
i/
M il
N OM E : M aria de Lourde s M ate us
F ig. 14. E xe mplos de como assina/ar a forma de tratame nto pre fe rida.
Brian M cKinstry1 ve rificou que a maior parte dos doe nte s gosta de se r
chamada pe lo prime iro nome , no e ntanto, 16% mostraram-se de sagradados por
e sta forma de tratame nto informal. A fre quncia dos de sagradados pe la forma
mais informal e ra maior nos idosos e na classe social I. E ste autor chama a
ate no que o facto de se usar o prime iro nome do doe nte , e nquanto se usa o
ape lido do mdico, pode se r uma e xpre sso da assime tria da re lao,
vincadame nte pate rnalista, diminuindo o se ntido de autonomia do doe nte e
de bilitando-o na assumpo das suas e scolhas, pode ndo re duzir a e fe ctividade
do te rape uta. E mbora e stas concluse s de vam se r re lativizadas ao re spe ctivo
conte xto cultural, ne ste caso a E sccia, o e studo tm o mrito de chamar a
ate no para aspe ctos que , se ndo conside rados me nore s para a prtica mdica,
no de ixam de se r importante s para que m que r mobilizar todos os re cursos
disponve is que possam contribuir para o suce sso te raputico. E ste s aspe ctos
comunicacionais, apare nte me nte se m importncia para o acto mdico e m si,
113
mas que o pode m afe ctar ne gativa ou positivame nte , chamo ame nidade s
comunicacionais e de ve m se r e studados nas populae s e m que se trabalha,
dado que os re sultados obtidos noutras socie dade s s por coincidncia pode m
se r e xtrapolve is.
N e sta fase o mdico faz uma rpida re viso dos proble mas de sade pe nde nte s,
visualiza a famlia, conscie ncializa o tipo de re lao que tm, o tipo de e moe s
e se ntime ntos que lhe de spe rta e muitos outros atributos que de fine m aque le
doe nte e aque le e ncontro como nicos e irre pe tve is.
E ntre tanto, l fora, na sala de e spe ra, te mos o doe nte a te ntar re alizar tare fas
e quivale nte s.
F az uma re trospe ctiva das e xpe rincias ante riore s de consultas com e ste e ou
com outros mdicos e , com base ne las, e labora uma pre viso de como a
consulta pode de corre r. Cria as suas e xpe ctativas quanto aos re sultados.
P lane ia o discurso que vai apre se ntar ao mdico e che ga me smo a e nsai-lo.
Orde na os se us motivos de consulta de acordo com os se us obje ctivos. Re v as
conve rsas ante riore s que te ve com a famlia e os amigos sobre os proble mas
que o aflige m. Coloca uma lista de hipte se s e xplicativas para as suas que ixas
com base nas suas re pre se ntae s dos me canismos de doe na, quase se mpre ,
com muita inse gurana, por ve ze s com ve rgonha de se r conside rado ignorante
ou no se r le vado a srio pe lo mdico. Quantas ve ze s anse ia e star e nganado
ace rca dos proce ssos atributivos para as suas que ixas. Ante cipa as que ste s
que o mdico lhe vai colocar e tre ina as re spe ctivas re spostas mas, as
ince rte zas, a inse gurana, a vulne rabilidade face ao mome nto de fragilidade
criam-lhe e norme ansie dade que lhe e mbota o raciocnio e e mbarga a fluncia
do discurso.
As duas principais tare fas a re alizar ne sta fase so plane ar o e ncontro com o
doe nte e avaliar as pote ncialidade s e limitae s do mdico para e sta consulta.
D e ste plane ame nto faz parte no s a ante viso dos proble mas e a forma como
os vai abordar mas tambm o modo como se vai inte irar da age nda do doe nte .
Todas e stas ante cipae s de ve m se r re lativizadas e , com grande plasticidade
me ntal, de ve mos e star abe rtos a qualque r indcio que aponte noutro se ntido,
nunca partir de pre ssupostos e cumprir rigorosame nte o princpio que ape nas o
doe nte (ou o se u re pre se ntante ) pode dize r quais so os motivos que o
trouxe ram consulta e . . . mais ningum!
D e facto o que e st e m que sto na consulta o mundo do doe nte , no o do
mdico, construdo na cultura mdica e ce ntrado na doe na. O doe nte ve m com
o se u mundo para a consulta e o mdico que de ve e ntrar no mundo
re pre se ntacional daque le . Ao doe nte no se pode e xigir que e ntre e se adapte
ao mundo do mdico. o doe nte que e st no ce ntro da consulta. E le o
e pice ntro de tudo o que aconte ce r na consulta. E sta s e xiste por e le e para e le .
N a se quncia daque le plane ame nto, o mdico pre para o ce nrio da consulta,
arruma as cade iras, pre para o catre , libe rta a se cre tria de papis e stranhos ao
proce sso do doe nte , e nfim, arruma a casa de modo a ficar acolhe dora para a
visita que se e spe ra. P ode me smo, e m ce rtas ocasie s de ve , de se ncade ar
me canismos que vise m e vitar que a consulta se ja inte rrompida como, por
e xe mplo, avisar a te le fonista ou a se cre tria clnica.
114
O mdico, na avaliaao das foras e fraque zas para a consulta que se se gue ,
avalia o se u e stado fsico e me ntal. Te m ne ce ssidade s fsicas a satisfaze r? S e
te m, se r pre fe rve l re solve r o proble ma pre viame nte sob pe na de e ste
contaminar ne gativame nte as fase s subse que nte s da consulta. Quais so as
e moe s que o doe nte lhe de spe rta? E xige m um proce sso de
conscie ncializao e a imple me ntao de e stratgias para que e las no
inte rfiram com a disponibilidade e o raciocnio do mdico?
O clnico de ve -se purificar de pe nsame ntos ou e moe s transportados de
consultas ante riore s ou da sua vida pe ssoal. um acto e quivale nte lavage m e
ao ve stir de roupa e ste rilizada para e ntrar no bloco ope ratrio. implica e um
e le vado tre ino de introspe co e de auto-anlise para avaliar o e stado de
e sprito do clnico e pre parar um e stado mximo de e ntre ga e disponibilidade
para a e xpe rincia que se se gue . Ate nte aos se us se ntime ntos, s suas
e moe s, e scute -se a si me smo, se no capaz de se ouvir, como pode ouvir
os outros? P or todos os e stados de e sprito intrusivos que o clnico sinta, e le
de ve conce ntrar-se no aqui-e -agora. O passado j foi, o futuro e st para vir. A
nica re alidade o pre se nte e ne le que se constri o futuro. O mdico
pre para-se para e ntrar num mundo novo e isso uma ave ntura de masiado rica
e e xige nte para se r compatve l com a dispe rso dos se ntidos. Como dize m os
me mbros do conse lho e ditorial do BM J112: nunca e sque a que por pior que lhe
e ste jam a corre r as coisas e las se ro se mpre piore s para a pe ssoa que e st na
e xtre midade fria do e ste toscpio. O se u dia pode se r muito mau, mas no
voc que te m um cancro do pncre as.
E m situae s que lhe pare a se r impossve l te r a disponibilidade que acha
ne ce ssria possve l assumir e partilhar com o doe nte como se e st a se ntir e
propor novo e ncontro. curioso como a maioria dos doe nte s ace itam e sta
franque za e a confiana no se u mdico sai re forada porque acabam de
pate nte ar um indcio forte de hone stidade . E sta uma das situae s onde a
auto-re ve lao por parte do mdico faz todo o se ntido.
Re sumo da fase pre paratria
N a fase de pr-consulta, o mdico avalia os re cursos a as condie s que dispe
para a inte raco que se suce de . N e sta avaliao re cupe ra a me mria que te m
do clie nte e os se us proble mas pe nde nte s e , com base ne sse s dados, plane ia a
consulta de se nhando a sua (do mdico) age nda. F az uma te ntativa de pre viso
dos proble mas que o doe nte pode traze r mas mantm se mpre uma atitude
e xpe ctante e uma plasticidade que lhe pe rmita facilme nte incorporar os re ais
motivos do doe nte . O e rro mais fre que nte de sta fase o clnico ir por atalhos,
saltando e sta fase e e ntrando dire ctame nte na fase de abe rtura se m qualque r
pre parao prvia para o e ncontro.
P ara o bom de se mpe nho ne sta fase o clnico ape la sua auto-conscincia e
auto-conhe cime nto e proce de de scontaminao e mocional de modo a pre ve nir
a inte rfe rncia de e stados e mocionais intrusivos e alhe ios pre se nte re lao.
Alm disso, faz parte das tare fas pre paratrias imple me ntar me canismos de
pre ve no dos rudos e das inte rfe rncias que se possam opor a uma consulta
e ficie nte , como por e xe mplo, re solve r assuntos pe nde nte s alhe ios inte raco
115
que se se gue e susce ptve is de se transformare m e m intrusos na consulta ou
avisar outros e le me ntos da e quipa de que no pode m inte rrompe r.
116
7. 2. F AS E D E IN ICIA AO OU D E ABE RTU RA
Come a quando o mdico e doe nte e ntram e m contacto. N e la que r o mdico
que r o doe nte confirmam ou modificam a ide ia que construram pre viame nte
sobre o outro.
N o mbito da psicote rapia, E dmond Gillironm conside ra a prime ira e ntre vista
como uma mudana de quadro no se ntido e m que o clie nte de ixa o quadro da
vida corre nte para e ntrar no campo te raputico; pe rde o se u e statuto de home m
normal para ve stir o de doe nte . Cre io que pode mos conside rar que no mbito
da consulta mdica e sta a fase e m que se d a mudana de quadro - o
doe nte sai do se u quadro de pe ssoa inde pe nde nte , inde strinve l da massa
amorfa da populao, para passar a se r aque le doe nte , nico, e e ntrar de ntro
de um quadro de re lao te raputica e assumir a sua de pe ndncia do mdico
e m cujas mos se e ntre ga. P or sua ve z o mdico tambm passa de um quadro
e m que inde strinve l da massa amorfa dos profissionais de sade para
passar a se r o (me u) mdico.
As principais tare fas a e xe cutar ne sta fase so: 1) criar um clima te raputico que
pe rmita a confiana e a compre e nso; 2) clarificar os motivos da consulta; 3)
e stabe le ce r acordo com o clie nte quanto aos motivos a abordar e aos obje ctivos
a alcanar.
E ntrada do doe nte
Logo que o doe nte e ntra o mdico colhe uma prime ira image m do doe nte . S e
nos olha dire ctame nte com um sorriso, provave lme nte , e xprimir amizade ,
confiana, conforto. S e o doe nte e vita um olhar dire cto, olhando quase se mpre
para o cho, no re sponde ndo ao nosso sorriso ou a saudao, trata-se
ce rtame nte de um doe nte que se se nte de sconfortve l. Ao se ntar-se rode ia a
cade ira, provave lme nte de se jaria e star fora da consulta. O doe nte te m uma
conduta e vitatria ou de fuga motivada por vrias raze s, de sde o no
cumprime nto da te raputica ao re ce io que lhe se ja diagnosticada uma doe na
"m", ou te m para comunicar algo muito ntimo ou, ainda, porque lhe custa
mostrar-se dbil e doe nte . P or outro lado, o doe nte irritado ou simple sme nte
triste comporta-se de modo no sintnico, isto , no re sponde ao nosso sorriso
ou saudao.
J o doe nte agre ssivo olha de modo dire cto, de sobrolho franzido. Os msculos
da face e dos lbios pode m e star contrados. E ste doe nte , provave lme nte , ve m
para prote star ou re ivindicar.
O e fe ito da aparncia fsica
M uitas ve ze s ante s do doe nte falar j o mdico te m uma image m do doe nte .
Quando o doe nte come a a falar e sta ide ia solidifica-se (ou me smo fossiIiza).
E sta re alidade importante que se ja re conhe cida pe lo mdico para e vitar que
e ste s pre conce itos no o ce gue m e m futuras actuae s.
Vrios e studos mostram que re sponde mos mais favorave lme nte aos doe nte s
atrae nte s que aos fe ios, fe nme no que se ve rifica no dia a dia:
~ N a e scola o aluno atrae nte mais provve l contar com a ajuda e
compre e nso do profe ssor;
117
~ N o tribunal o ru de scuidado e re pulsivo te m te ndncia a re ce be r pe nas
mais pe sadas que outro mais atrae nte com crime s idnticos. N o por
acaso que os advogados aconse lham os se us constituinte s a usare m fato
e gravata quando vo a tribunal.
~ N as re partie s pblicas, ir de gravata ou ve stido de forma de scuidado
de te rmina e vide nte s dife re nas no ate ndime nto.
O e studo me ta-analtico de Hall e t all indicia que as classe s sociais altas
re ce be m mais informao e mais ate no que as classe s mais baixas.
Criar um clima te raputico que pe rmita a confiana e a
COmpI' e I1S aO
Os prime iros mome ntos da e ntre vista clnica so fundame ntais para de te rminar
o clima e mocional e a conce ntrao que se ve rificaro durante a re stante
consulta.
E ste clima de conce ntrao pode -se alcanar atravs de tcnicas de e scuta
(olhar ate nto, ace nos, baixa re actividade ) e e nunciae s. P or e nunciae s
e nte nde -se o anncio das pe rguntas que vo se r formuladas e dos assuntos a
tratar.
A prime ira tare fa do mdico e nquanto profissional a de e scutar e obse rvar o
que lhe apre se ntado e te ntar compre e nde r o pacie nte . O mdico de ve criar um
clima acolhe dor, sabe r obse rvar livre me nte e no te r comportame ntos
automticos e vitando a ditadura dos se us e sque mas psicolgicos. O principal
obje ctivo da e ntre vista ajudar o doe nte a compre e nde r-se a fim de que se ja
capaz de re alizar a mudana, me smo que e sta mudana se ja a simple s ade so
a uma te raputica de curta durao. S e mpre que o mdico e scuta a histria do
doe nte , num se tting ade quado e com alguma capacidade te raputica, a te rapia
come ou, me smo que a nica inte no se ja de che gar a um diagnstico.
O doe nte e nquanto e st na sala de e spe ra plane ia como vai e xplicar ao mdico
os se us sintomas ou de se jos. P orm, quando e ntra na consulta, o se u discurso
sai modificado por uma re sposta e spontne a de te rminada pe las se nsae s que
o mdico lhe de spe rta.
A e stas frase s iniciais que no foram programadas e que no se re lacionam com
os motivos que traze m o doe nte consulta, de signamos de intrito.
P or ve ze s o intrito re sume -se a um ritual social e cumpre uma funo ftica da
comunicao. E sta uma funo que e mbora possa te r pouco de conte do
uma oportunidade de ambos e xpre ssare m a sua disponibilidade para a
comunicao. O e xe mplo de sta funo quando o doe nte o mdico dize m e m
simultne o - Ol, como e st? - se m que ne nhum re sponda pe rgunta. Com
e fe ito, ne nhum de le s e spe ra re sposta ape nas uma forma de dize r que o canal
(de comunicao) e st abe rto. Cada um diz:
- P ronto, e stou disponve l e tome i conhe cime nto de que e st disponve l para
transaccionarmos!
Alguns comportame ntos do doe nte , durante o intrito, pode m ge rar no mdico
image ns, e moe s ou ide ias pre maturas ne gativas e irre ais. S e o mdico no
tive r e ssa conscincia pode r sintonizar com o comportame nto ou e moao do
doe nte e a re lao e voluir rapidame nte para a disfuno. Cuidado,
118
comportame nto ge ra comportame nto. P e rante intritos de ste tipo, a atitude mais
corre cta se r a de no re agir, tomar nota e abste r-se de qualque r julgame nto
pre cipitado. Contudo, o mdico tambm no o de ve ignorar j que e le pode te r
algum significado. O mais aconse lhado re gistar (na me mria ou no pape l) o
suce dido e quando a re lao j e stive r mais slida e se o mdico ainda tive r
dvidas e nto te ntar e sclare ce r o significado de tal comportame nto, se mpre num
clima e atitude que re spe ite m a dignidade do clie nte .
D o intrito de ve faze r parte a auto-apre se ntao do mdico se acaso o
prime iro e ncontro. confrange dor o quo raro ve r um profissional de sade
iniciar uma re lao com o doe nte apre se ntando-se . N o e ntanto, um
proce dime nto base para a construo de uma re lao funcional, para alm de
se r uma re gra e le me ntar de boa e ducao. E sta auto-apre se ntao de ve se r to
e xacta quanto possve l, te ndo o cuidado de te ntar pe rce be r o que o doe nte
de se jar sabe r de ime diato ace rca do mdico e acabar pe rguntando se o doe nte
de se ja sabe r alguma coisa e m particular a se u re spe ito.
Alguns autore slls pre conizam que a e stratgia mais ade quada, para que o
clie nte sinta que o mdico o v como indivduo mpar, uma bre ve conve rsa
sobre assuntos no re lacionados com a doe na. Ora, o intrito uma
oportunidade de faze r se ntir ao clie nte que o re conhe ce mos como se r e spe cial,
confirm-lo como pe ssoa nica inte grada na sua famlia e comunidade e com
ide ias, cultura e valore s prprios.
durante o intrito que se cumpre (pe lo me nos parcialme nte ) uma das
principais tare fas da fase de abe rtura - criar um clima te raputico que pe rmita a
conana e a compre e nso.
F inalme nte , a altura de nos ce ntrarmos nos motivos da consulta, e darmos a
palavra ao doe nte com uma pe rgunta abe rta do tipo:
- E m que lhe posso se r til?
Ou por uma simple s facilitao no ve rbal como um ace no acompanhado de
sorriso.
A partir de ste mome nto, o intrito acabou e o doe nte come a a apre se ntar o
discurso pr-e laborado ace rca dos se us sintomas ou de se jos. A e sta frase inicial
que abre a e xposio das que ixas do doe nte , de signamos de gmbito.
Corre sponde curta parte do discurso que sai como foi pr-e laborada. O doe nte
inicia as suas que ixas com o dito discurso, quando o inicia e st ate nto
linguage m no-ve rbal e ve rbal do mdico e , aos prime iros sinais que
pe rce pciona de ste , passa a re sponde r aos me smos e o discurso sai modificado
se ndo o re sultante e ntre o que foi programado e as inte rfe rncias da pre se na
do mdico. A de signao gmbito um te rmo, prprio da linguage m do xadre z,
que significa um lance que consiste e m sacrificar um pe o para, e m troca,
causar a pe rda de uma pe a importante do adve rsrio. Roge r N e ighbour utilizou
e ste te rmo porque e le d a ide ia do prime iro movime nto do doe nte no se ntido de
e xpor o se u jogo, isto , as suas que ixas. N o e ntanto, e st-lhe associado uma
ide ia de luta e ntre inte re sse s antagnicos o que , a aconte ce r, se r numa minoria
de casos de clie nte s manipuladore s que re corre m aos se rvios de sade para
fugir a re sponsabilidade s. D e qualque r modo um te rmo que de signa o ponto da
119
consulta que marca o incio da e xposiao dos motivos que trouxe ram o doe nte
consulta.
A e ntre vista se mi-dirigida, prpria dos cuidados primrios, combina um mome nto
de narrao livre com o de obte no de dados concre tos. Ao mome nto de
narrao livre (numa e ntre vista se mi-dirigida) que se suce de ao gmbito
de signamos de ponto de fuga. E ste , tambm de scrito por alguns autore s como
te mpo de monlogo do doe nte , come a com o gmbito e te rmina quando o
mdico inte rrompe o discurso do doe nte .
Ge ralme nte a nossa pre parao tcnica foi fe ita para a obte no de dados
concre tos e de scurada a formao para a ge sto da narrativa livre . O mdico
de ve dar oportunidade a que o doe nte e xponha as suas que ixas se m se r
inte rrompido. N o e ntanto, rarame nte lhe dada e ssa oportunidade , porque mal o
doe nte come a a sua histria, logo confrontado com um chorrilho de que ste s.
N o e studo de Be kman e F ranke l 16 re alizado e m cuidados primrios, os mdicos
inte rrompiam os doe nte s, e m mdia, ao fim de 18 se gundos. A de sculpa
fre que nte para que os mdicos assim proce dam que e ste monlogo consome
te mpo e atrasa as consultas.
Autore s, de dife re nte s culturas, tm de monstrado que , quando o doe nte no
inte rrompido, o te mpo mdio de fuga no ultrapassa os 30 se gundos (Quadro
VII).
Quadro VI. Te mpos mdios de fuga.
Te mpo de
Autore s P as Conte xto fuga (mdia
e m se g. )
Biau JN (19s9) Re ino
U nido
N e urologia
100,0
S vab I, Katic M e Cuk C
(1993)
E slovnia Clnica Ge ral
21,9
S vab I, Katic M e Cuk C
(1993)
Crocia Clnica Ge ral
32,0
iviarve i ivik (1999) E U A Clnica Ge ral
23,0
Lange witz W e outros
(2oo2)2
S uia M e dicina
Inte rna
92,0
Rabinowitz I e outros
(2oo4)2
Israe l Clnica Ge ral
26,0
Rhoade s D R e outros
(2oo1)22
E U A
Inte rnos de
M e dicina F amiliar
12,0
Os valore s apre se ntados no Quadro VII so te mpos mdios, contudo, e m todos
h uma conce ntrao de valore s para a e sque rda da curva, com alguns (poucos)
120
valore s muito afastados da mdia que faze m com que e ste indicador se ja, por si
s, muito pouco e sclare ce dor. P or e xe mplo, no e studo de Lange witz (2004), que
e nvolve u a anlise de 406 consultas, ape nas 7 doe nte s ultrapassaram os 5
minutos e nquanto que 78% do total no ultrapassou os 2 minutos. E ste e studo
foi re alizado e m duas fase s, com os me smos clnicos, e consistiu e m me dir o
te mpo de fuga: no prime iro dia no se de u qualque r instruo aos clnicos e no
se gundo dia foi pe dido que no inte rrompe sse m os doe nte s durante o monlogo
inicial. O valor me ncionado no Quadro VII foi o e ncontrado no prime iro dia,
e nquanto que no se gundo dia e sse valor subiu para 28 se gundos, se ndo que no
prime iro 68% dos doe nte s foram inte rrompidos pe lo mdico e no se gundo dia
ape nas 35%. M ais curioso, ainda, que o te mpo de consulta diminuiu no
se gundo, de 8,9 para 7,8 minutos.
E sta distribuio de valore s tambm e xplica, pe lo me nos e m parte , o re ce io que
os clnicos tm e m de ixar os clie nte s e xpor livre me nte as suas que ixas. que ,
obe de ce ndo te ndncia psicolgica de ge ne ralizar o que mau, as poucas
e xpe rincias e m que surge m doe nte s ve rborre icos le vam a uma hipe r-
re pre se ntao me ntal de ste tipo de doe nte s, por parte do mdico, e a ficar com
a ide ia de que todos os doe nte s falam muito pe lo que te m de lhe s conte r o
discurso.
O e stabe le cime nto de um bom contacto de pe nde da e xistncia de condie s
(ve rbais ou no ve rbais) bsicas que facilite m o ponto de fuga, isto , a
ve rbalizao das que ixas. A e stas condie s chamamos globalme nte de re gras
de boa e scuta e que , e vide nte me nte , no so e xclusivas de sta fase .
S o re gras de boa e scuta:
~ Contacto visual que , se m incomodar, de ve mostrar inte re sse pe lo doe nte
e pe la sua me nsage m;
~ D istncia e ntre os dois e le me ntos re spe itando a privacidade de cada um
se m invadir o se u e spao vital;
~ E mpatia com frase s do tipo sinto o que me diz, e stou ve ndo a sua
posio ou re produzindo as e moe s do clie nte como se fsse mos o se u
e spe lho;
~ N aturalidade e conforto, adaptando-nos ao tipo de linguage m do doe nte .
O mdico como antroplogo
O antroplogo, quando se inte gra na comunidade que vai e studar, toma todas as
pre caue s possve is para e vitar modificar o se u obje cto de e studo. O se u
obje ctivo o e studo da comunidade , por e xe mplo uma alde ia, para a obse rvar
te m que se inte grar no se u se io. O se u de se jo que a sua obse rvao se ja o
mais fie l possve l re alidade , contudo, e le te m a conscincia que , pe lo simple s
facto de se introduzir na comunidade , j a transforma. Re conhe ce ndo e ste risco,
imple me nta todos os me canismos ao se u alcance para minimizar o impacto da
sua e ntrada na vida da comunidade , de modo a que mante nha o obje cto da sua
obse rvao mais intacto possve l. O se u obje ctivo conhe ce r a comunidade tal
como e la e no como e la fica quando um e le me nto e ntra ne la.
O mdico, quando e ntra e m re lao com o doe nte e pre te nde conhe ce r a sua
histria, de ve e star conscie nte que corre os me smos riscos que o antroplogo e ,
121
por conse quncia, imple me ntar idnticas pre cauoe s. O mdico de ve conhe ce r
a histria do doe nte tal como e ste a v. N o o se u inte re sse te r a pe rspe ctiva
do doe nte de pois de contaminado com os pre conce itos ou as ide ias pr-
conce bidas do clnico. Re conhe ce ndo e ste risco, o mdico procura apoiar a
narrativa do doe nte , procura inte rfe rir o me nos possve l e re corre ape nas a
tcnicas que visam e stimular o doe nte a e xplicitar a sua linha de pe nsame nto.
Assim, de um modo natural, se inte ira das ide ias, das pe rspe ctivas, dos me dos,
dos re ce ios, isto , do quadro de re pre se ntae s do doe nte , tal como e le o v e
no como e le acha que o mdico que r ou como conse guiu dize r pe rante a
manipulao do clnico, se guindo a linha de raciocnio de ste e no a do
ve rdade iro pe rsonage m da histria.
D e nis M artin (1963), dizia: fomos tre inados para e scutar o que que re mos ouvir e
para manipular o doe nte de modo a dize r as coisas que acre ditamos se re m
importante s e impre scindve l e scutar com a me nte abe rta, to libe rta quanto
possve l de ide ias pre conce bidas sobre o que de ve ou no de ve se r importante .
Outro aspe cto importante da arte de e scutar a pacincia de ouvir at o doe nte
te rminar a sua histria e sua mane ira.
D ar e sta oportunidade de o doe nte contar a sua prpria histria, tal como a v e
se nte , pode se r, s por si, te raputico. M uitas ve ze s a prime ira oportunidade
que o doe nte te m de contar a historia do se u sofrime nto se m que ningum o
inte rrompa, com conse lhos ou tranquilizae s que , na maioria dos casos, te m o
nico obje ctivo de libe rtar o ouvinte da carga ansiognica da narrativa. O facto
de ouvir a sua prpria histria pode -lhe dar a possibilidade de se ape rce be r de
novas pe rspe ctivas, de re lae s causais e de e xplicae s para os se us
sintomas.
Clarificar os motivos da consulta
A se gunda tare fa de sta fase inicial claricar os motivos que trouxe ram o
doe nte consulta. D a re viso da lite ratura fe ita por M auksch LB e colaboradore s
(2008) conclui-se que a de finio da lista de proble mas, no incio da consulta,
um dos factore s que mais contribui para a e ficincia da me sma, conjuntame nte
com a criao da re lao mdico-doe nte .
F re que nte me nte se confunde a que ixa do doe nte com o motivo da consulta.
Alis a prpria lCP C*, que classifica os motivos da consulta, no faz qualque r
dife re nciao e ntre o que que ixa do doe nte , isto sintomas, e motivos de
consulta. claro que muitas ve ze s o prprio doe nte no sabe be m qual o
motivo da consulta, isto , no sabe o que e spe ra obte r com a consulta, mas
ajudar ne ssa clarificao se r um dos obje ctivos do prprio mdico.
F re que nte me nte , o mdico pre ssupe os motivos da consulta a partir de indcios
inte rpre tados com base no se u quadro de re fe rncia cultural que , muito
fre que nte me nte , e st longe de se r coincide nte com o do doe nte . E nquanto e ste
motivo no e stive r re alme nte de finido dificilme nte pode have r satisfao do
doe nte e re alizao profissional do mdico. A e ste propsito conside ro de muita
utilidade a re gra proposta por Hans van de r Voortm: te r se mpre pre se nte a
* ICP C, Inte rnational Classification of P rimary Care
122
pe rgunta se muitos doe nte s nao me procuram quando tm os me smos
sintomas (que e ste apre se nta) e nto, porqu e ste doe nte e scolhe u faz-lo?.
Outro aspe cto, que re ve la a importncia de se parar os motivos das que ixas, : a
que ixa (ou sintoma) primariame nte uma pre ocupao do doe nte , o pe dido (ou
motivo) do doe nte primariame nte a pre ocupao do mdico. M uitos autore s
de signam de motivos no e xpre ssos, os motivos no re fe ridos de ime diato pe lo
doe nte . N o e ntanto, e nte ndo se r mais corre cto de ixar e sta de signao ape nas
para os motivos que no so, no incio da consulta, conscie nte s para o doe nte e
que pode m e ve ntualme nte vir a se r e xpre ssos aps a e laborao de conte dos
le vada a cabo pe lo doe nte ajudado pe lo mdico. U m outro subgrupo de motivos
no e xpre ssos so os da age nda e me rge nte que diz re spe ito a assuntos ou
proble mas que so ide ntificados durante a consulta e que ne m o doe nte ne m o
mdico tinham conscincia da sua e xistncia ante s da consulta.
Alguns e studos mostram que as consultas aditivas so das situae s que mais
irritam os mdicos. P or consultas aditivas e nte nde -se as que , uma ve z re solvido
o motivo inicial da consulta, o doe nte apre se nta novo motivo obrigando,
praticame nte , a um re incio de nova inve stigao, isto , adiciona-se novo
motivo. E quivale ao que os anglo-saxnicos de signam de by the way' e , ns,
com o j agora. N e ste tipo de consultas, todas as pre vise s de te mpo
fracassam e , ao te r que re abrir outra ve z a consulta, o mdico pe rde muitas
ve ze s a postura que acaba ainda por agravar mais a situao.
A probabilidade de ocorrncia de consultas aditivas re duz-se re corre ndo a uma
pe rgunta simple s, a usar no final do te mpo de fuga, como a se guinte :
- E xiste mais alguma coisa que que ira tratar ne sta consulta?
Ou
- Alguma coisa mais?
Ou
- Te m mais algum proble ma que gostasse de tratar hoje ?
aconse lhve l no avanar para as fase s se guinte s se m que o doe nte ,
e xplicitame nte , de clare que no te m mais proble mas para abordar. U m grande
nme ro de mdicos no se atre ve a pre ve nir as consultas aditivas com re ce io de
dar oportunidade a novos pe didos, conve ncidos que pode m e scapar se no
colocare m tal que sto. Contudo, a re alidade outra como o de monstra os
e studos de M arve l e colaboradore sm, que apontam no se ntido de que solicitar a
e xplicitao da age nda do doe nte no prolonga, significativame nte , a consulta e
aume nta a e ficincia da e ntre vista e a informao obtida.
O doe nte que ve m com vrios proble mas te m a consulta pe rfe itame nte plane ada
e come a pe lo motivo que conside ra mais pre me nte , aguardando pe lo final para
juntar os motivos que conside ra se cundrios. P ode aconte ce r que , nalgumas
situae s, o doe nte aprove ite as facilidade s dadas para juntar motivos no
programados. Isto pode -se e vitar dando pouco te mpo ao doe nte para pe nsar
se te m ou no outro motivo de consulta, dado que e sto e m que sto motivos j
muito ponde rados e , portanto, se so re alme nte importante s para o doe nte , no
pre cisa de te mpo para se le mbrar de le s.
A causa mais fre que nte de consultas aditivas o doe nte pe nsar que mais vale
um pssaro na mo que de z a voar. Com base ne ste princpio, o doe nte
123
e scalona os se us motivos e m funao da sua importncia. Come a pe lo que
conside ra mais importante e , quando o v re solvido, obse rva a comunicao no
ve rbal do mdico. S e v que a e xpre sso de ste ade quada a novo pe dido,
avana e , assim, continua at obse rvar que a e xpre sso do mdico j no
ade quada apre se ntao de novo proble ma.
E xiste contudo, uma outra razo para consultas aditivas, a que pode mos chamar
de pe rgunta ou consulta e xploratria. o doe nte que apre se nta um proble ma
banal, toda a consulta corre e m torno de ste proble ma e , s no final, que o
doe nte coloca um proble ma ntimo, isto , de pois de se ce rtificar que o mdico
digno de confiana. Ou, se nos Ie mbrarmos dos nve is de conve rsao,
provave lme nte s agora se alcanou o 3 nve l que pe rmite abordar te mas
ntimos. O mdico de ve se ntir-se orgulhoso e honrado por e ste tipo de consulta
aditiva te r surgido, porque e la re pre se nta o corolrio do xito comunicativo do
profissional e da sua capacidade e m e stabe le ce r uma re lao e fe ctiva.
Listar os motivos de consulta importante por duas raze s: pre vine a pe rda de
te mpo (o doe nte que e sque ce qualque r proble ma ine vitave lme nte vir no dia
se guinte ) e pre se rva o be m-e star do mdico (o mdico de ve e vitar as situae s
de sne ce ssrias que lhe causam irritao a fim de pre ve nir o de sgaste pe ssoal).
Quando os motivos so e m nme ro que o mdico conside ra difcil se re m
abordados na sua totalidade na pre se nte consulta, h que ne gociar com o
doe nte os motivos que e ste conside ra prioritrios.
Inte rve ne s do acompanhante
U m e ntrave fre que nte na de limitao dos motivos da consulta a inte rfe rncia
de um acompanhante . P or e ste motivo vamos falar aqui sobre e ste proble ma. As
tcnicas a aplicar pe rante um acompanhante de pe nde m do tipo de ste .
O acompanhante pode se r classificado quanto ao se u comportame nto:
~ Introme tido, te m um comportame nto de dar instrue s ao mdico (N o
acha que se ria me lhor faze r um E . C. G. ?), conte star pe lo doe nte e dar-lhe
instrue s (D iz ao S r. D outor as dore s que te ns tido no e stmago),
induzir re spostas ao doe nte (Agora no digas que no te ns nada, porque
ainda onte m te que ixavas da cabe a), controlar a consulta (V, tira o
casaco para o S r. D outor te auscultar).
~ P assivo, fre que nte me nte fica na sala de e spe ra, mas se e ntra no
gabine te assume uma postura totalme nte passiva.
Acompanhante introme tido
P or de trs de um acompanhante introme tido e st um dominador, mas tambm
pode se r um indivduo prote ctor ansioso (ansioso pe lo que o doe nte pode te r).
P ara e ste tipo de acompanhante pode mos re corre r a vrias tcnicas que se
comple me ntam:
- E svaziame nto da inte rfe rncia
- Tcnica de ponte
- P acto de inte rve no
- M arcao de novo e ncontro.
124
a) E svaziame nto da inte rfe rncia
P or ve ze s a intromisso do acompanhante de ve -se e sse ncialme nte ao
de se jo de prote ge r o doe nte e a sua inte rve no traduz uma forte
ansie dade . N e ste caso, til dar libe rdade ao acompanhante para
e xpre ssar o que pe nsa, colocando-lhe pe rguntas como:
- E m sua opinio o que pe nsa que se passa com F . . . ?
- Te m ide ia de qualque r coisa e m concre to que acharia conve nie nte faze r?
Com e sta tcnica e svaziamos os conte dos ansiognicos do
acompanhante e que so, e m grande parte , re sponsve is pe lo se u
comportame nto.
N o e ntanto, nos casos e m que o comportame nto do acompanhante te m
outra base , por e xe mplo, uma re laao dominadora, convm comple me ntar
com outras tcnicas.
b) P acto de inte rve nao
S e gundo e sta tcnica propomos ao acompanhante um pacto:
- S e e stive r de acordo, diz-me tudo o que pe nsa sobre o proble ma de F . . . , e
de pois ouvire i, se m inte rrupo, o S r. F . . . . E st de acordo?
A colocao de sta proposta de ve se r e xpre ssa de modo calmo e tranquilo,
e vitando tons que e ve ntualme nte possam se r e nte ndidos como agre ssivos
ou e xpre ssar alianas com alguns dos inte rlocutore s. E xige asse rtividade
por parte do mdico.
c) Tcnica da ponte
Consiste e m faze r a ponte e ntre o que o acompanhante acabou de dize r e
o doe nte , pe dindo ao doe nte que d a sua opinio sobre o que o
acompanhante disse :
- Que pe nsa, S r. F rancisco, sobre o que a D a. S ilvina acaba de dize r sobre
o se u proble ma?
E sta tambm uma boa tcnica para avaliar ou actuar nas re lae s
inte rpe ssoais na famlia.
d) M arcao de novo e ncontro
As ve ze s, ape sar de todas as tcnicas torna-se impossve l prosse guir a
consulta com o acompanhante tornando-se , e nto, impe rioso formalizar
novo e ncontro:
- S e ria possve l car a ss com a sua mulhe r?
Ou
- N e sta consulta tome i conhe cime nto sobre as opinie s do se u marido.
P roponho-lhe que nos volte mos a e ncontrar no dia X para a ouvir a si. E st
de acordo?
M ais uma ve z a apre se ntao de tal proposta e xige asse rtividade por parte
do mdico que de ve e vitar faze r transpare ce r a sua frustrao para que
ningum se sinta re je itado.
125
Acompanhante passivo
O acompanhante passivo limita-se a obse rvar como o mdico actua ou
simple sme nte e vita e nvolve r-se no proble ma.
E m ce rtas circunstncias pode se r conve nie nte e nvolve r e ste s acompanhante s.
A activao de ste s indivduos faz-se atravs do e nvolvime nto que pode mos
de finir como a tcnica da ponte e m se ntido contrrio, isto , pe dir ao
acompanhante a opinio sobre as que ixas do doe nte e sobre como v o que se
passa com o doe nte .
- S e nhor Antnio, o que pe nsa sobre o que se e st a passar com a D a.
F e rnanda?
Acompanhante doe nte
P or ve ze s, o acompanhante o ve rdade iro doe nte e o pre te nso doe nte um
sintoma do se u proble ma. uma situao re lativame nte fre que nte e m pe diatria
e m que o acompanhante trs consulta a criana como doe nte mas que o
ve rdade iro proble ma e st ne sse acompanhante .
E stas consultas so se mpre difce is por quanto o mdico te m que se ocupar do
doe nte oficial, simultane ame nte abordar o doe nte de facto e te ntar que e ste
se re conhe a como doe nte e que ace ite a ide ia de o se u doe nte e star de boa
sade .
D e qualque r modo, o mdico de ve r obse rvar cuidadosame nte o doe nte oficial.
S quando de monstrar que a situao e st sob controlo que pode r dirigir a
consulta no se ntido de indicar a ansie dade da famlia como a causa dos
sintomas ou, pe lo me nos, que havia uma pe rturbao do doe nte , ainda que de
pouca importncia, mas que foi agravada pe lo compone nte de ansie dade
ambie nte .
N unca tomar de cise s ou inte rpre tae s pre cipitadas. D e ix-las para futuras
consultas. Com o de corre r de suce ssivas visitas pode re mos a qualque r
mome nto abordar com o acompanhante a causa da sua ansie dade e dos e fe itos
que e sta possa te r na famlia.
S e a nossa ansie dade nos fize r corre r, suje itamo-nos a pe rde r
irre me diave lme nte o doe nte , prolongar a agre sso sobre o suposto doe nte e
conse que nte sofrime nto.
E stabe le ce r acordo com o clie nte quanto aos motivos a abordar
e os obje ctivos a alcanar
O clie nte pode traze r uma lista de masiado e xte nsa para pode r se r abordada na
sua globalidade numa s consulta. N e sta situao, convm acordar quais so os
proble mas a abordar na pre se nte consulta, se possve l at e nunciar a orde m por
que se ro tratados, e e stabe le ce r os que ficaro para futuros e ncontros ou
me smo, os que nunca se ro por ns abordados. P or ve ze s me smo
conve nie nte e stabe le ce r o te mpo disponve l para a consulta como , por
e xe mplo, consultas que visam sobre tudo a psicote rapia.
Os e rros mais fre que nte s de sta fase so:
- Avanar na consulta se m clarificar os motivos;
126
- Avanar na consulta se m te r um plano do que se vai faze r na pre se nte
consulta;
- Le var a consulta para uma conve rsa social pe la inse gurana do clnico
sobre o que faze r;
- Avanar para nve is de conve rsao mais profundos se m que se te nha
criado uma re lao que pe rmita o clie nte abordar proble mas mais
ntimos.
Tcnicas facilitadoras da ve rbalizao ou de apoio narrativo
Optamos por e nunciar as dife re nte s tcnicas de comunicao a utilizar na
e ntre vista clnica e m funo das fase s onde e las tm uma utilizao major. N o
e ntanto, de ve ficar claro que ne nhuma de las te m uma aplicao e xclusiva de
fase , com e fe ito, qualque r uma utilizve l e m todas as fase s, e mbora algumas
te nham um uso pre dominante e m de te rminadas fase s.
As tcnicas facilitadoras da ve rbalizao faze m parte das tcnicas de apoio
narrativo e visam facilitar o clie nte a e xpre ssar os se us proble mas, as
pre ocupae s, as ide ias, as e xpe ctativas, e nfim, a de scre ve r os se us proble mas
nas mais dife re nte s dime nse s, ou se ja, contar a sua histria.
D as dife re nte s tcnicas que facilitam a ve rbalizao da histria do clie nte
de stacamos: 1) baixa re actividade ; 2) pe rguntas abe rtas; 3) silncios funcionais;
4) facilitae s ou e xpre sse s mnimas de incitame nto ou prompts mnimas; 5)
e mpatia; e 6) pe dir e xe mplos.
3) Baixa re actividade
J ante riorme nte se falou da re actividade do mdico, e nte ndida como o te mpo
que me de ia e ntre o doe nte de ixar de falar e o mdico iniciar o se u discurso.
Quanto mais baixa for a re actividade do mdico, isto , quanto maior for o
e spao (te mporal) de ixado ao doe nte para e ste falar sobre as suas que ixas
mais facilitada fica a ve rbalizao da sua histria. P ara o e fe ito importante
que o mdico e ste ja ate nto linguage m no ve rbal indiciadora do proce sso
me ntal de busca inte rna. S e o mdico inte rvm abruptame nte suje ita-se a
inte rrompe r a corre nte de pe nsame nto do doe nte , que se e ncontra a e laborar
o se u discurso e , assim, o faz pe rde r aquilo a que o povo chama de "fio
me ada. A re actividade do mdico, e m condie s normais, baixa no incio
da consulta e vai aume ntando me dida que se aproxima o se u final. E sta
tcnica facilitadora da ve rbalizao e st intimame nte ligada aos silncios de
que adiante falare mos.
b) P e rguntas abe rtas
Ao longo da formao mdica a colocao de pe rguntas foi Ince ntivada. N o
e ntanto, no por se colocar pe rguntas que se obtm mais informao.
Como algum diz, que m coloca pe rguntas s obtm re spostas e S tuds Te rke l,
citado por Ian M cWhinne y125, re fe re : a tcnica de pe rgunta-re sposta pode te r
algum valor para de te rminar as pre fe rncias re lativas a um de te rge nte , pasta
de ntfrica e de sodorizante s mas no para de scobrir o mundo inte rior dos
home ns e das mulhe re s.
127
O nosso hbito de colocar pe rguntas fe chadas e st muito inte riorizado pe lo
que , o tre ino para corrigir tal condicioname nto, e xige grande e sforo e
conscie ncializao no acto de que stionar. O nosso hbito de faze r pe rguntas
fe chadas to grande que muitas ve ze s colocamos as pe rguntas que
induze m as re spostas que e spe ramos ou de se jamos te r para confirmar as
nossas hipte se s. P or e xe mplo, coloco a pe rgunta pe nsando numa hipte se
de diagnstico que que ro confirmar:
- A dor vai para o brao? N o ?
Ou ainda, coloco a pe rgunta de modo a obte r a re sposta que de se jo:
- Te m tomado a me dicao? N o te m?
O que e st e m que sto na consulta o mundo do doe nte . O mdico pre te nde
inte irar-se da forma como o doe nte v e sse mundo, e nto de ve dar
oportunidade a que o apre se nte tal como e no como o ante cipa image m
do se u (mundo mdico). S e pre te nde que e ssa re pre se ntao do mundo se ja
transmitida do modo mais five l possve l, pre cisa de te r e m conta que quanto
me nor o e sforo e xigido ao doe nte para re sponde r tanto me nos five l se r a
re sposta. P or outro lado, as pe rguntas fe chadas no pe rmite m e xpre ssar
variante s porque as re spostas so de e xtre mos: sim ou no, tudo ou nada.
F inalme nte , no e sque ce r que as pe rguntas fe chadas induze m re spostas e ,
inconscie nte me nte , o e ntre vistador te m te ndncia a induzir re spostas que
auto-de monstram as suas hipte se s. E sta uma atitude a e vitar e m cincia e
tambm na colhe ita de histria clnica. fundame ntal que na fase de
e xplorao se jam colocadas hipte se s de diagnstico, mas a e stratgia de
inve stigao de ve se r de se nhada mais no se ntido de as ne gar e , s de pois,
se imple me nta uma e stratgia que visa confirmar a hipte se que re sistiu
re futao.
O e xe mplo do caso 7, adaptado de LLoyd e Bor (1996)126, de monstra be m os
re sultados da utilizao de pe rguntas fe chadas e m comparao com
pe rguntas abe rtas.
E studos de Rote rm, com consultas udio-gravadas, usando doe nte s simulados,
de monstram que a utilizao de pe rguntas abe rtas colhe maior quantidade de
informao clinicame nte re le vante .
A propsito do tipo de pe rguntas, re cordo-me de no me u Inte rnato Ge ral, quando
fazia o tirocnio de Cirurgia, tive um doe nte da minha e quipa inte rnado com
pancre atite aguda. Quando o doe nte e stava pre ste s a te r alta, durante o e xame
fsico de rotina dirio, de te cto-lhe sinais compatve is com falso quisto do
pncre as. A alta foi adiada e e ste doe nte tornou-se num caso inte re ssante para
se r usado nas aulas prticas de Cirurgia. Como tinha sido e u a faze r o
diagnstico, o me u che fe de e quipa mandava-me se mpre acompanhar o doe nte
quando e ste e ra re quisitado para uma aula. N uma de ssas aulas, o P rofe ssor da
cade ira inte rroga o doe nte na aula de modo a apre se ntar um quadro com todos
os e le me ntos de scritos na lite ratura para uma pancre atite aguda e pse udoquisto.
Colocava pe rguntas fe chadas e , quando o doe nte de morava a re sponde r,
re pe tia a que sto com o clssico final indutor de re sposta de tal modo que o
doe nte no tinha alte rnativa se no re sponde r afirmativame nte . O doe nte no
e ra alcolico, o e pisdio no e stava associado a inge sto abundante de
128
gorduras e o falso quisto nao tinha sido motivo de inte rname nto mas sim a
pancre atite , mas a histria colhida durante a aula re ve lava pre cisame nte o
contrrio. Ao re gre ssar e nfe rmaria confronte i o doe nte com a dife re na de
informao que tinha forne cido.
- E nto D outor? E le fe z-me tantas pe rguntas que me ps todo
baralhado e e u passe i a re sponde r como e le que ria! Que m sou e u
para o contrariar?!
Caso 7. E xe mplo de uso de pe rguntas fe chadas abe rtas
O S e nhor Carlos, contabilista de 47 anos, ve m ao se rvio de urgncia re fe rindo uma dor
no pe ito.
e ntre vistado pe lo D r. S antos.
D r. S antos - Ve jo aqui na sua ficha que o S e nhor te ve uma dor no pe ito. Ainda se nte
e ssa dor?
S e nhor Carlos - N o, agora no/
D r. S . - E ra uma dorforte ou uma moinha?
S r. C. - P are ce -me se r mais do tipo moinha.
D r. S . - E a dor vinha para o brao?
S r. C. - N o. N o me pare ce u.
D r. S . - E no piorava quando fazia e xe rcicio?
S r. C. - N o/
M ais tarde re -obse rvado pe lo D r. Vale nte .
D r. Vale nte - P are ce que te ve uma dor. Que r contar-me como que isso foi?
S r. Carlos - Be m, a dor e ra no pe ito e apare ce u quando e stava se ntado na minha
se cre tria. E ra uma dor e stpida, tipo moinha, me smo aqui (aponta para a zona do
e ste rno) no me io do pe ito. J te nho tido isto vrias ve ze s nos ltimos te mpos e se mpre
quando e stou no trabalho.
D r. V. - D iga-me , o que o le vou a que tive sse de c vir hoje ?
S r. C. - Be m, e u e stava a pe nsar nisso me smo. E u te nho tido muito trabalho nos ltimos
te mpos, e pare ce que e la ve m quando e stou muito pre ssionado para acabar as contas.
P are ce -me que e la tambm apare ce quando e stou pre ocupado com qualque r coisa.
As pe rguntas fe chadas so que ste s e m fundo de saco que no pe rmite m a
anamne se associativa ou a livre e xpre sso dos se ntime ntos. N o Quadro VIII
re sume m-se as vantage ns e de svantage ns das que ste s fe chadas e abe rtas.
129
Quadro VII. P e rguntas abe rtas vs fe chadas.
P E RGU N TAS ABE RTAS P E RGU N TAS F E CHAD AS
M ais informaao, nao
conte xtualizada, na unidade de
te mpo.
til para obte r informao
e spe cica.
til e m doe nte s tmidos ou
de sinte re ssados.
M ais informao re le vante na
unidade de te mpo.
E nvolve o doe nte na e ntre vista.
O doe nte pode e xprimir
pre ocupae s e ansie dade s ace rca
dos se us proble mas.
Te m, e m si, pote ncial te raputico.
VAN TAGE N S
A informao obtida limita-se s
A e ntre vista pode se r mais longa e pe rguntas.
dificil de controlar. A e ntre vista controlada pe lo
Alguma informao pode no se r e ntre vistador.
re le vante . O e ntre vistador de cide as
Re gisto das re spostas pode se r pe rguntas.
mais difcil. O e ntre vistado te m pouca
oportunidade de e xprimir os
se us se ntime ntos.
D E S VAN TAGE N S
c) S ilncios funcionais
Atravs da anlise de consultas gravadas, classificaram-se as consultas e m
funcionais e disfuncionais e compararam-se as se guinte s varive is:
Te mpo total que o doe nte falou (te mpo do doe nte ),
Te mpo total e m que o mdico falou (te mpo do mdico),
Te mpo e m que , as duas parte s, falam simultane ame nte (te mpo de
confuso).
D e ste e studo salie nta-se a grande dife re na de te mpo ocupado com silncios
e ntre consultas funcionais e disfuncionais (Quadro IX).
Quadro VIII. Consultas disfuncionais vs funcionais.
coN sur_ TAs (%)
TE M P OS D E D isfuncionais F uncionais
F ala do 29 23
mdico
F ala do 38 51
doe nte
S ilncios 7 16
Confuso 26 10
E nte nde -se como consulta disfuncional aque la e m que ambas as parte s
falharam na compre e nso das age ndas de cada um e no alcance dos dois
conjuntos de obje ctivos do doe nte e do mdico.
M uitos mdicos tm uma e norme dificuldade e m tole rar os silncios na
consulta e tomam o si/ncio ve rbal pe lo te rmo da comunicao128, no
e ntanto e le s tm e m si um valor te raputico, para alm de se re m
impre scindve is para que o clie nte , de modo e spontne o, e xponha as suas
130
ide ias, me dos e e xpe ctativas. U m e stilo de comunicaao com e le vada
re actividade incompatve l com a e xistncia de silncios funcionais na
consulta: se m baixa re actividade no h silncio funcional.
Brune au, citado por M arc de S e mdt129, re laciona os silncios com os
proce ssos me ntais e ide ntifica duas formas de silncios: silncio rpido e
silncio le nto. Os silncios rpidos so involuntrios, de curta durao,
ge ralme nte infe riore s a dois se gundos, mas de e le vada fre quncia. E sto
re lacionados com he sitae s sintcticas e gramaticais. Os silncios le ntos
so voluntrios ligados aos proce ssos se mnticos de de scodificao de
me nsage ns, isto , ligados aos proce ssos de organizao, cate gorizao e
localizao no e spao me ntal re corre ndo e xpe rincia e me mria.
E ste s silncios le ntos so o que chamamos de silncios funcionais e a que
Brune au tambm chama de inte ractivos, isto , os que traduze m uma procura
inte rna por parte do clie nte que pre cisa de te mpo para e laborar as suas ide ias
e de pre parar as re spostas s nossas que ste s. N e sta situao, o clie nte
assume uma postura e e xpre sso facial acompanhada de inte nsos
movime ntos oculare s ou com olhar fixo que no se u conjunto constitue m o
quadro de procura inte rna, indiciador de proce ssos me ntais e m actividade .
E ste s so silncios que constitue m o trampolim da palavra.
O te xto se guinte de M ia Couto13 , e xprime de modo sublime e inultrapassve l
a importncia dos silncios na re lao mdico-doe nte :
O mdico e scutou tudo isto, se m me inte rrompe r. E a mim, e ssa e scuta
que e le me ofe re ce u quase me curou. E nto, e u disse : j e stou tratado, s
com o te mpo que me ce de u, doutor. isso que , e m minha vida, me te m
e scasse ado: me ofe re ce re m e scuta, ore lhas postas e m minhas consse s.
Ve ja a minha mulhe r, passa a vida falando com D e us. E e u vou cando
calado. M e smo aos domingos de manh: co calado. Assim, sile ncioso,
vou re zando. Que a ge nte re za me lhor quando ne m sabe mos que
e stamos a re zar. O silncio, doutor. O silncio a lngua de D e us.
M ia Couto e xprime de uma forma potica, com um rigor lite rrio e ge nial, uma
das tare fas do mdico na consulta quando te m o obje ctivo de ajudar o clie nte
a ajudar-se : pr as ore lhas nas consse s dos doe nte s.
E ste pode se r o le ma de qualque r re laao de ajuda como fre que nte me nte a
consulta de Clnica Ge ral.
d) F acilitae s
N o basta dize r que se e st disponve l, ou pe nsar que se e st disponve l para
que o clie nte e xponha os se us pe nsame ntos de modo livre e total. pre ciso
que o mdico de monstre por me ios ve rbais e no ve rbais que e st disponve l
e que r ouvir a sua histria. E xiste um conjunto de tcnicas, que
ge ne ricame nte de signamos de facilitae s, tm por obje ctivo facilitar a
e xpre sso do doe nte de modo a que e ste se e xponha o mais livre me nte
possve l. As facilitae s tambm so de signadas de e xpre sse s de incitao
mnimas ou prompts mnimas.
S o facilitae s os ace nos, tipo co do tabli trase iro dos automve is cuja
cabe a bambole ia com os movime ntos do carro, ou outros ge stos
e quivale nte s que incitam o clie nte a falar. S o, igualme nte , facilitae s as
131
e xpre ssoe s ve rbais do tipo continue , continue , e stou ouvindo, hum, hume
outras inte rje ie s incitadoras.
N o de ve m se r confundidas com facilitae s frase s do tipo siga, siga, ditas
de modo apre ssado que so a e strutura supe rficial de uma e strutura profunda
que diz: siga, siga que te nho mais que faze r.
A atitude de e scuta activa facilitadora da ve rbalizao. D e monstrar ao
inte rlocutor, que e st numa atitude de ste tipo, implica e mitir me nsage ns
ve rbais e no ve rbais congrue nte s, ou se ja, e scutar com o corpo todo.
E sta e xpre sso comportame ntal de e scutar com o corpo todo te m, na sua
base , uma atitude me ta (me ta, no se ntido de e star acima de . . . ) e nte ndida
como o distanciame nto e mocional da narrativa que se e scuta, suficie nte para
pe rmitir analisar o discurso ve rbal, as me nsage ns no ve rbais e mitidas pe lo
e missor e as e moe s vividas pe lo le itor. O comportame nto me ta te nta
conjugar ou inte grar o triple to:
1. O e scutado, que dito e xplicitame nte pe lo doe nte ;
2. O visto, que transmitido no ve rbalme nte ;
3. O se ntido, que se te ntado a julgar e a pe nsar sobre o que e scutamos,
i. e . , o e fe ito e mocional que a narrativa do doe nte provoca no mdico.
e ) E mpatia
E sta uma das qualidade s do bom e ntre vistador, j ante riorme nte de scrita.
M e ncionamo-la aqui a fim de chamar a ate no para a sua importncia como
tcnica facilitadora da e xpre sso dos se ntime ntos mais profundos do doe nte .
Com e fe ito, se o mdico no ide ntifica e no aprove ita todas as
oportunidade s e mpticas ofe re cidas pe lo clie nte , corre o risco de e ste se
fe char no se u mundo uma ve z que pe rce pciona no mdico uma atitude de
de sinte re sse e m re lao forma como v os se us proble mas.
O clie nte pode me smo e nte nde r, conscie nte ou inconscie nte me nte , que o
mdico s re sponde s que ixas ou aos sofrime ntos somticos e , assim, se e le
quise r continuar a te r a ate no ou o inte re sse do mdico de ve omitir os se us
proble mas psicossociais e ce ntrar-se nos se us sintomas fsicos.
fcil e nte nde r a importncia da e mpatia como tcnica facilitadora da
narrativa, se pe nsarmos o quo importante se ntirmos que a outra pe ssoa
nos ouve e nos compre e nde , para pode r falar das nossas cognioe s e dos
nossos afe ctos.
t) P e dir e xe mplos
Quando o doe nte nos apre se nta uma que ixa de scre ve -a como se trouxe sse
um fruto que transporta e ntre mos e o coloca e m cima da me sa do
consultrio.
- Aqui e st D outor, diga-me o que isto !
E ste fruto apre se ntado de ste modo, isolado do se u conte xto, d-nos muito
pouca informao sobre a sua histria. D e que rvore ve io? F oi apanhado da
rvore ou do cho? Quais as caracte rsticas do solo? D e que re gio ? H
quanto te mpo foi colhido? Qual o grau de maturidade quando foi colhido?
Como foi transportado? E muitas outras que ste s se pode ro le vantar.
P or e xe mplo, o doe nte que ve m consulta por ce fale ias dize ndo:
132
- D outor, te nho tido muitas dore s de cabe a ao ponto de , por ve ze s, no
conse guir continuar a trabalhar.
E sta que ixa assim apre se ntada muito impre cisa e a te ndncia para
colocar pe rguntas que pe rmitam caracte rizar e ste sintoma. P orm colocar
pe rguntas ape nas ge ra re spostas, que e mbora pe rmitam obte r uma ide ia mais
concre ta do sintoma, continuaro a se r um conjunto de fotografias que no
do a viso do todo. A viso do todo s se ria possve l pe la obse rvao do
prprio fe nme no, o que impossve l para o mdico, ne stas circunstncias.
Contudo, e ntre a informao mnima, dada pe lo conjunto de fotografias, e a
mxima, dada pe la obse rvao dire cta do fe nme no, e xiste uma possibilidade
inte rmdia - o filme . E ste filme dos sintomas pode se r obtido convidando o
clie nte a pe nsar numa das ve ze s que te ve o sintoma e te ntar de scre v-lo com
todos os porme nore s, como se o e stive sse a re latar.
-Te nte re cordar uma ve z que te nha tido e ssas dore s de cabe a e diga-me
como que isso foi.
E sta a tcnica do e xe mplo. E la pe rmite colhe r uma ide ia mais pre cisa
ace rca do sintoma, inse rido num conte xto psquico e social. P ara alm disso
, por si s, te raputico dado que muitas ve ze s pe rmite ao prprio clie nte
tomar conscincia dos factore s associados ao surgime nto do sintoma, como
de monstra o Caso 8. A e ficcia da tcnica de pe dir um e xe mplo rarame nte
to e ficaz como no caso 8, no e ntanto, e la forne ce se mpre muito mais
informao que o conjunto de muitas pe rguntas dirigidas para as dife re nte s
dime nse s do sintoma incluindo o impacto que e le te m sobre a actividade do
doe nte . M e smo quando a ve rso contada pe lo doe nte che ia de lacunas
informativas, mais re ntve l dirigir as pe rguntas para o pre e nchime nto
de ssas lacunas e , assim, construir o filme com a caracte rizao do sintoma
inte grado no se u conte xto psicossocial.
S e e nte nde rmos que os dados s so informao quando inte grados no se u
conte xto, e nto se colocarmos ape nas que ste s te re mos ape nas dados, por
ve ze s de masiado dados que s nos confunde m, mas dificilme nte obte re mos
informao.
133
Caso 8. A tcnica do e xe mplo
-Te nte re cordar uma ve z que te nha tido e ssas dore s de cabe a e diga-me como que
isso foi.
- S im. Olhe D outor, ainda onte m e ram para ai cinco da tarde . E stava numa re unio
l no trabalho, que no tinha pre visto e que o me u che fe tinha convocado ltima
hora. N os ltimos te mpos a minha re lao com e ste che fe te m sido muito te nsa e
portanto e u no lhe quis dar o pre te xto de dize r que e u me e stava a baldar. N e ssa
altura ve io-me e sta dor de cabe a aqui atrs (agarra a nuca com as duas mos),
que e u ne m conse guia me xe r a cabe a. F e lizme nte que a re unio no de morou
muito se no e u no conse guiria ir at ao D e pois sa do trabalho, se mpre com
e sta malvada dor de cabe a. Tinha comprado dois bilhe te s para ir com a minha
mulhe r a um conce rto e tinha-lhe prome tido que ante s iamos jantar a um
re staurante de que gostamos muito e e ra uma mane ira de ce le bramos os nossos I 7
anos de casados. P ois, j no tive mos te mpo de irjantar como que ramos, e u tive
que tomar duas aspirinas e s no inicio do conce rto as dore s se de svane ce ram.
Aquilo da re unio irritou-me / Acho que tole ro muito mal os impre vistos. Gosto de
te r o controlo dos aconte cime ntos e quando isso no aconte ce fico fora de mim.
S e calhar foi e ste facto que me provocou as minhas dore s de cabe a. P orque , por
outro lado e u tambm e stava apre e nsivo com o que a minha mulhe r me iria dize r
se no pude sse cumprir com o que lhe havia prome tido. A be m dize r, as dore s s
me lhoraram de pois de e la te r mostrado compre e nso quando me disse : de ixa l
o jantar, outras oportunidade s viro "_ P e nsando me lhor, e stas dore s tm surgido
e m mome ntos e m que e stou te nso, o que te m aconte cido muito nos ltimos te mpos.
E stupor daque le me u che fe / um incompe te nte sado agora da faculdade e que
te m a mania que , l porque te m um curso supe rior, sabe tudo e que ns, que
trabalhamos e m se guros h mais de vinte anos, no sabe mos nada. L porque
te mos ape nas o antigo Curso Come rcial "_
Re sumo da fase de iniciaao ou de abe rtura
N e sta fase , que se inicia com o intrito e a que se suce de o ponto de fuga cujo
incio marcado pe lo gmbito, de ve te r-se criado um clima de confiana e
compre e nso, que pe rmita ao mdico e xe rce r o se u pote ncial te raputico. E la s
se pode dar por concluda de pois de acordada a lista de proble mas a abordar,
isto , de pois de e xplicitar as age ndas de ambos os inte rve nie nte s e formulada
uma age nda comum com de finio de obje ctivos para a consulta.
P ara que e stas tare fas se jam cumpridas re corre -se s tcnicas de apoio
narrativo e maximiza-se a utilidade da inte rfe rncia do acompanhante activo ou
e nvolve -se o passivo, quando e ste e xiste . Os e rros mais fre que nte s de sta fase
sao:
~ Inte rrupo de saje itada da narrativa e spontne a do doe nte no
re spe itando o te mpo de fuga;
~ D ificuldade e m mante r uma e scuta activa;
~ N o ide ntificar a totalidade dos assuntos ou proble mas que o doe nte
de se ja abordar;
~ N o acordar a age nda comum para a consulta.
134
7. 3. F AS E E XP LORATRIA
Agora, doe nte e mdico sabe m o que e st e m que sto e para o que e sto. A
dire co da e ntre vista e st de finida suce de -se e nto o te mpo de e xplorar os
proble mas age ndados que r e m profundidade que r e m e xte nso. Os principais
obje ctivos de sta fase so: 1) ajudar o clie nte a e xplorar os se us proble mas
pe ssoais; 2) ajudar o clie nte a mane jar os se us se ntime ntos; e 3) de se nvolve r
novas habilidade s de coping.
N a fase e xploratria usam-se pre dominante me nte um conjunto de tcnicas que
ajudam o clie nte a pe nsar sobre as suas que ixas, sobre o se u mundo, a que
de signamos ge ne ricame nte de tcnicas de e laborao de conte dos ou
tcnicas aprofundadoras.
O clie nte quando conta a sua histria vai construindo-a e , me dida que a conta
e re conta, e stimulado pe la e scuta activa do mdico, vai de sconstruindo e
re construindo a sua histria. E ste proce sso contnuo e ite rativo de construo-
de sconstruo-re construo pe rmite -lhe conscie ncializar aspe ctos do se u
mundo, que lhe e scapavam, e conhe ce r novas pe rspe ctivas dos se us proble mas
e , e ve ntualme nte , outras solue s possve is. Alguns e studos com vde o-
gravae s apontam no se ntido que , se o doe nte conse guir e xpre ssar
ve rdade iros se ntime ntos ou e moe s no mome nto, a somatizao de ste s
sintomas de ime diato aliviada ou me smo ultrapassadam. E ste facto re fora a
ne ce ssidade de o mdico de famlia de ve r incluir, no mtodo clnico ce ntrado no
clie nte , a abordage m das e moe s a fim de que os diagnsticos psicossociais e
as somatizae s no se jam diagnsticos de e xcluso mas diagnsticos
fundame ntados com base no conhe cime nto da fisiologia das e moe s.
Tcnicas de e laboraao de conte dos
E stas tcnicas orie ntam o clie nte para um te ma, ide ia, e moo ou pe rce po
que acabou de e xpre ssar. Tambm so conhe cidas como tcnicas
aprofundadoras porque pe rmite m pre cisame nte o aprofundame nto de tais ide ias,
e moe s ou pe rce pe s com o obje ctivo de induzir no clie nte uma re fle xo, com
ajuda e xte rna, sobre o que e st e m causa. ine vitave lme nte , o mdico de famlia
far aconse lhame nto e psicote rapia pe lo que , a se r assim, de ve procurar faz-lo
o me lhor possve l procurando obte r formao ne sta re a para o bom
cumprime nto da sua tare fa.
S e gundo Cape e colaboradore sm, e m clnica ge ral, os trs compone nte s
bsicos nos tratame ntos psicolgicos so:
~ E stabe le ce r uma re lao te raputica positiva;
~ Ajudar o doe nte a compre e nde r o se u proble ma;
~ P romove r alte rao dos comportame ntos, pe nsame ntos ou e moe s.
As tcnicas de e laborao de conte dos so comuns ao aconse lhame nto e
psicote rapia para usar e m qualque r re lao de ajuda como a re lao mdico-
doe nte , muito particularme nte e m Clnica Ge ral.
D as tcnicas de scritas salie ntam-se as 4 de finidas por Borre ll i Carris: 1)
re pe tiao de frase s; 2) claricaoe s; 3) assinalame ntos; 4) lnte rpre taoe s. A
e stas, acre sce nto o re sumo, tcnica que de ve se r usada ao longo de todas as
135
fase s da consulta e que funciona como um sintonizador dos participante s na
consulta.
a) Re pe tiao de frase s
A re pe tio de uma palavra ou conjuntos de palavras acabadas de e mitir pe lo
clie nte le va-o a conce ntrar a sua ate no no re spe ctivo te ma e conduz o
discurso para o re spe ctivo conte do. P or e xe mplo:
D oe nte - Te nho tido umas dore s de cabe a horrve is que me tm
impossibilitado de trabalhar. Be m se i que te nho andado ne rvosa.
M as de qualque r modo e stas dore s e sto a dar comigo e m doida!
M dico - Te m andado ne rvosa?
A re pe tio de frase s uma tcnica fcil mas de ve se r usada com alguma
parcimnia, sob pe na do mdico se r visto como um papagaio, que tudo
re pe te , ge rando no doe nte irritao. P or outro lado, de ve te r cuidado como faz
a re pe tio, nos aspe ctos no ve rbais e parave rbais, que pode m transmitir
ide ias de cuipabilizao e ou incre dibilidade e le vare m o doe nte a re fugiar-se
e m si por e nte nde r tais indcios como antagonismo. P or e xe mplo:
D oe nte - Onte m no fui trabalhar.
M dico - N o foi trabalharll??
Com uma e ntoao clara de que m de saprova radicalme nte o comportame nto
do doe nte .
b) Clarificao
E nte nde -se por clarificao qualque r conduta ve rbal ou no-ve rbal que induza
o clie nte a e xplicar um te rmo ou ide ia que ve rbalizou. P or e xe mplo:
D oe nte - O me u marido nunca me ajuda.
M dico - O que e nte nde por nunca?
Ou
D oe nte - D e sde onte m que te nho andado e ngripado.
M dico - E xp/ique -me , por favor, o que e nte nde por gripe ?
c) Assinalame ntos
Os assinalame ntos so tcnicas de confrontao que pe m e m e vidncia ou
mostram ao doe nte e moe s ou comportame ntos que e ste e xpre ssou,
abrindo oportunidade s ao aprofundame nto das motivae s, dos conflitos e
das re as de te nso psicossocial. S o ptimas tcnicas para ajudar o doe nte
a clarificar as suas ide ias ou e moe s contribuindo para a e laborao de
conte dos me ntais. F uncionam como autnticos marcadore s de
comportame ntos no conscie ncializados faze ndo-os subir ao nve l conscie nte .
E xe mplo:
D oe nte - te nho andado com e stas dore s de cabe a de sde que o me u pai
fale ce u. . . (bre ve pausa com hume de cime nto dos olhos) que no me de ixam
se que r trabalhar.
M dico - ve jo que falar da morte do se u pai a e mociona, que r falar-me sobre
isso?
136
E xiste uma fronte ira muito tnue e ntre assinalame ntos e Inte rpre taao e ,
ne ste aspe cto, h que e star muito ate nto.
d) Inte rpre taao (ou conje ctura)
Atravs da inte rpre tao apre se nta-se ao doe nte uma e xplicao causal para
de te rminado comportame nto ou se ntime nto. uma tcnica que e m cuidados
primrios de ve se r pouco utilizada. Quando utilizada de ve -se re lativizar o se u
significado e dar oportunidade a que o doe nte e mita a sua opinio sobre a
ide ia que lhe apre se ntada. P or isso, Roge r N e ighbour chama a e sta tcnica
de conje ctura e m que as tais ide ias inte rpre tativas do mdico so colocadas
com pre mbuios, de sprovidos de quaisque rjuzos de valor. P or e xe mplo:
- E m me u e nte nde r o que se passa . . . . o que pe nsa de sta minha ide ia?
- D o que me acaba de dize r acha que de vo e nte nde r que . . . ?
S alie ntando a inade quao do re curso de inte rpre tae s e m clnica ge ral
te nha-se e m ate no o que diz Balint: convm de ixar que o doe nte
inte rpre te a sua prpria re alidade .
e ) Re sumo
A comunicao e ficaz s se pode ve rificar se e xistir uma sobre posio
suficie nte das pe rspe ctivas do mundo do e missor e do re ce ptor e se a
linguage m utilizada tive r o me smo significado para ambos.
N a e ntre vista clnica, a linguage m oficial a mdica, por ve ze s tambm
de signada de me dicaIs, dado que ne sta linguage m que o mdico
compre e nde as re lae s causa e fe ito e toma de cise s. M as se o mdico fala
fiue nte me nte e sta linguage m, j o doe nte no vai alm da iniciao. O doe nte
fala sobre tudo a linguage m ve rncuIa.
D urante a fase e xploratria a informao pre dominante me nte no se ntido
doe nte -mdico e a linguage m a ve rncula, faze ndo o mdico a traduo
para a mdica.
N a fase re solutiva o proce sso j pre dominante me nte no se ntido oposto, i. e . ,
traduo da linguage m mdica para a ve rncula (re trove rso). E studos de
Williams e Ogde n re ve lam que o vocabulrio usado pe lo mdico afe cta o
grau de satisfao do doe nte com a consulta: o uso do me smo vocabulrio
que o doe nte de te rmina uma re lao mais e fe ctiva, comunicao mais
confortve l, re duo de ansie dade e maior ade rncia quando comparado com
consultas e m que o mdico usa pre dominante me nte vocabulrio mdico.
O re sumo pe ridico a me lhor forma de o mdico sabe r se a sua traduo
rigorosa e de monstrar ao doe nte que inte rpre tou ade quadame nte o que e ste
lhe pre te nde u transmitir. P or outro lado, uma oportunidade para corrigir
qualque r m inte rpre tao.
E vide nte me nte , que o re sumo acordado com o doe nte , pe lo que se r
progre ssivame nte moldado at que ambos os inte rve nie nte s e ste jam de
acordo.
O re sumo uma tcnica muito til e m qualque r fase da consulta, no s para
sintonizar com o doe nte mas tambm para alime ntar a nossa conce ntrao na
e ntre vista clnica.
137
, ainda, muito til quando nos se ntimos pe rdidos e pre te nde mos re tomar
novame nte o e sprito da consulta. P ode ainda, se r uma tcnica subtil de
re cupe rar informao pe rdida numa situao e m que , por acaso, nos
distramos e o clie nte ficou a falar sozinho; ao faze r o re sumo com aquilo
que re tive mos, o doe nte pode acre sce ntar o que foi pe rdido se m o
e ntre vistador dar a e nte nde r que te ve um mome nto de ausncia me ntal.
A que sto que o mdico de ve te r e m me nte durante a consulta : pode re i
e u de monstrar a e ste doe nte que compre e ndi suficie nte me nte o motivo
por que me ve io consuItar?.
S e a nossa re sposta o S IM e nto che gou o mome nto de faze r um re sumo.
N a F igura 15 apre se nta-se e sque maticame nte o proce sso de che gada a um
re sumo.
F AS E D E
_ M AN E JO
LIN GU AGE M ATE N AO linguage m ~
VE RN ve rbal e aos sinais N AO +
mnimos no-ve rbais S IM
Re sumo ace ite ?
S E LE CCION AR
informao clnica, RE S U M O
P e nsame ntos e na linguage m do doe nte
se ntime ntos do doe nte T
S X
TRAD U O para a IN F ORM A O
linguage m mdica M S ucie nte para
continuar?
LIN GU GE M
CA
N o 4
F ig. 15. P roce sso de construao do re sumo.
Aspe ctos comportame ntais do ouvinte
P ara alm das tcnicas que acabmos de e nume rar, e xiste um conjunto de
comportame ntos que facilitam a narrativa por parte do doe nte e que , no se u
conjunto, so de finidos pe lo acrnimo S OLE R de E gan (1990):
~ S de e nquadrame nto (square /y) com o clie nte . S e ntar-se e nquadrado com
o doe nte de ve se r e nte ndido me taforicame nte . Tanto pode se r fre nte a
fre nte como late ral, tudo de pe nde do doe nte e da sua cultura.
~ O de ope n, mante r uma re laao abe rta.
~ L de /e an, inclinao lige ira para o clie nte .
138
~ E de e ye , contacto visual ade quado.
~ R de re lax, mante r e ince ntivar um ambie nte de de scontraco.
O conjunto se que ncial constitudo por pe rgunta abe rta se guida de e scuta activa
que culmina com a utilizao de re sumo, constitui a trave me stra de toda a
e ntre vista clnica particularme nte se be m e nquadradas com comportame ntos
facilitadore s da narrativa (F igura 16).
A e scuta activa e xige a mnima inte rve no do mdico, que de ve aplicar as
tcnicas de apoio narrativo, como facilitae s ve rbais e no ve rbais, re pe tie s,
silncios e outras que ince ntive m o doe nte a contar a sua histria tal como a
pre parou. N e ste proce sso, o grande risco o mdico, com a nsia de re solve r o
proble ma e de che gar ao fim da consulta, pode r inte rfe rir com a narrativa
e spontne a do doe nte , provocando-lhe de svios e m re lao ao que e le re alme nte
pe nsa. S e o clnico no modular a sua re actividade suje ita-se a nunca sabe r a
histria tai como o doe nte a viu. Com e fe ito, na colhe ita da histria clnica, o
mdico funciona como um antroplogo e , de ce rto modo, utiliza um mtodo
obse rvacional prximo do antropolgico, ao inte rfe rir na prpria narrativa para a
obse rvar e le de ve te r a conscincia que s por e sse facto j e st a transform-
ia. N e ste se ntido, e le de ve tomar todas as pre caue s, tal como o antroplogo o
faz, de minimizar os e fe itos modificadore s do obje cto obse rvado provocados
pe la prpria obse rvao.
CON TACTO VIS U AL
> -nZB> e w~ U
> -H> *u m
P e rguntas
abe rtas
Re sumo E scuta
activa
CON F ORTO
F ig. 16. Ciclo da re laao clinica.
E ste s ciclos de pe rgunta abe rta, e scuta activa e re sumo (para e fe itos prticos,
vamos de sign-los de ciclos de colhe ita de informao) re pe te m-se ao longo de
toda a e ntre vista le vando a uma e voluo e m e spiral da re lao clnica, e m
dire co aos obje ctivos e stabe le cidos para a consulta.
A propsito dos comportame ntos do mdico que e stimulam a narrativa, cabe
tambm salie ntar alguns que inibe m o doe nte de falar. D e ste s comportame ntos
os mais e vide nte s so a de sate no, frie za no contacto e conduta controladora,
139
i. e . , alta re actividade . P ara alm de ste s comportame ntos e xiste m outros dois
que de subtis passam de spe rce bidos: o antagonismo e a se gurana pre matura.
O antagonismo a conduta ve rbal ou no ve rbal que ope , critica ou
culpabiliza o comportame nto do doe nte . Quando a crtica se impe ,
particularme nte pe rante comportame ntos pote ncialme nte pe rigosos, e la de ve se r
frontal e abe rta, re spe itando a se nsibilidade do doe nte . U ma crtica de ste tipo
de ve obe de ce r a algumas re gras:
~ Crtica e m clima ade quado se m dar a e nte nde r que me nospre zamos ou
castigamos o doe nte ;
~ Crtica purame nte ope rativa;
~ Tom de voz e vocabulrio de ve m se r os me smos que so utilizados e m
qualque r outro mome nto da consulta;
~ S e nos se ntirmos irritados de ve mos e xpre ss-lo ao doe nte (tcnica de
auto-re ve lao);
~ D e ixar se mpre uma porta abe rta que pe rmita uma sada airosa e positiva
para o doe nte .
E nte nde -se por se gurana pre matura, re spostas supostame nte
tranquilizadoras, dadas no mome nto e m que o doe nte nos informa sobre a sua
inquie tao ou pre ocupao e com a qual e vitamos que o doe nte aprofunde a
anlise do proble ma.
S e gundo P ache co134, toda a tranquilizao pre coce e xpe rime ntada pe lo
doe nte como um sintoma de pouco inte re sse no se u caso ou at como um ponto
nal na conve rsa e tranquilizao dada pre coce me nte impe de a continuao
da re lao.
Ge ralme nte e stas re spostas pre maturas traduze m uma re cusa e ducada que s
tranquilizam que m as e mite . A tranquilizao dada pre coce me nte impe de a
continuao da re lao porque traduz um salto de fase s no proce sso
comunicacional mdico-doe nte .
S o re gras para e vitar se gurana pre matura:
~ Ave riguar as caracte rsticas do proble ma;
~ N o ace itar se m critica as ide ias pe ssimistas;
~ D ar mais e mpatia que se guranas;
~ P rocurar usar assinalame ntos ou informao rigorosa.
Balint135 aponta como prime iro princpio para o mdico nunca dar conse lho ou
tranquilizao ao doe nte ante s de e ncontrar o que o proble ma re al'
Avaliaao e m e xte nsao
Os mdicos tm uma te ndncia focalizadora, isto , te nde m a focalizar o
inte rrogatrio num aspe cto apre se ntado pe lo doe nte . P or outras palavras, uma
me dicina orgnica e m que o mdico e xamina o doe nte , coloca o diagnstico e
pre scre ve o tratame nto. A sua principal pre ocupao compre e nde r
inte le ctualme nte os sinais fsicos. A colhe ita da histria clnica te m como nico
obje ctivo o diagnstico. N e sta forma de abordage m, a principal tare fa do mdico
inte le ctual e no se nte a ne ce ssidade de controlar o se u prprio e nvolvime nto
e mocional. E ste tipo de abordage m o indicado e m muitas situae s mdico-
140
cirrgicas e m que o doe nte e st ane ste siado. N e stas circunstncias basta o
tratame nto faze r se ntido para o mdico.
Ora uma das caracte rsticas da Clnica Ge ral pre cisame nte a globalidade ou
se ja o conhe cime nto dos proble mas mais e m e xte nso que e m profundidade .
Quando se fala e m avaliar e m e xte nso pre te nde -se dize r avaliar nas dime nse s
fsica, psquica e scio-familiar de um proble ma, ou se ja, abordage m orgnica
associa-se a abordage m psicolgica. E m me dicina psicolgica, j no basta o
tratame nto faze r se ntido para o mdico, tambm e sse ncial que o faa para o
doe nte .
Ge ralme nte e nte nde -se que o principal obstculo e xplorao de um proble ma
e m e xte nso a falta de te mpo. M as, na re alidade , o principal motivo a
dificuldade e m saltar do biolgico para o psicossocial e vice -ve rsa. A
abordage m psicossocial consiste pre cisame nte e m saltar de uma re a para a
outra inte grando a informao. Tai como na me dicina orgnica, na me dicina
psicolgica todo o sintoma de ve se r le vado a srio. N a me dicina psicolgica, tal
como na orgnica, o mdico e xamina o sintoma mas conduz o e xame de acordo
com o doe nte e , se mpre que possve l, e le de ve te nde r a faze r o e xame dos
sintomas com o doe nte e pe lo doe nte . N e ste se ntido, a colhe ita da histria
psicolgica no s de diagnstico mas tambm te raputica.
S e gundo Balint, a me dicina v a doe na como um acide nte . N o e ntanto, a
doe na pode se r vista como a conse quncia da dificuldade de inte grao
provocada por uma alte rao da re lao e ntre o indivduo e o se u me io
ambie nte . N e ste conte xto, a abordage m racional consiste e m ajudar o doe nte a
re alizar e sta inte grao que e le no capaz de faze r a solo. Quanto mais a
doe na se asse me lha a um acide nte , me lhore s so os re sultados da me dicina
hospitalar e aqui que se e ncontra um campo ide al para a aplicao do e nsaio
com dupla ocultao. P or outro lado, quanto mais a orige m do proble ma se
e ncontra na dificuldade de inte grao, me nos os tratame ntos, ditos cie ntficos,
se ro e ficaze s e me nos os e nsaios de dupla ocultao te ro utilidade .
Ao conside rar a pe ssoa mais que a doe na, as tcnicas a que de ve re corre r so
e m grande parte psicote raputicas e , e stas, no se pre stam validao
se gundo o mode lo de dupla ocultao. O principal critrio de sta me dicina
conside rar a pe ssoa no se u todo e o obje ctivo te raputico se r o de ajudar o
doe nte a compre e nde r-se a si prpriols.
U m outro e rro fre que nte e que tambm re sulta de sta dificuldade e m abordar o
proble ma e m e xte nso o re curso a pse udo-diagnsticos. A utilizao de
pse udo-diagnsticos visa conte ntar o doe nte e e sconde r a nossa ignorncia. N o
e ntanto, e le s criam iatroge nia, com a conse que nte patoge nizao e
me dicalizao de quadros fisiolgicos que , se no mome nto fosse m abordados
corre ctame nte , pode riam se r re solvidos.
P ara avaliar e m e xte nso prope m-se as se guinte s e stratgias:
a) E svaziar a informao pr-e laborada;
b) Re iativizar as prime iras hipte se s que nos ocorre m sobre o que
de ve mos faze r ou sobre o tipo de sofrime nto do doe nte . P or outras
palavras, o mdico de ve mante r o e sprito abe rto de modo a pode r
dar crdito a novas hipte se s;
141
c) Avaliar o doe nte do ponto de vista social, psicolgico e lou fsico
aplicando a tcnica do salto.
d) N o aspe cto psicossocial convm e xplorar o auto-conhe cime nto do
proble ma, o ambie nte do doe nte , os aconte cime ntos vitais,
afe ctividade e pe nsame ntos.
Caso 9. Avaliao das ide ias e me dos.
M ulhe r de 73 anos, viva.
Que ixa-se de dore s do me mbro infe rior dire ito que me lhoram quando
aplica AIN E tpico mas de pois a dor volta a apare ce r.
M dico - Quanto te mpo de pois?
D oe nte - P ara ai 15 dias.
M - O que pe nsa que e ssa dor ?
D - Te nho me do que se ja uma tromboe bite que foi assim que o me u
marido e ste ve , a pe rnaficou muito inchada e ve io a morre r/
obse rvao ape nas se e ncontrou lige ira dor palpao na re gio
poplite ia. A doe nte foi tranquilizada e nunca mais re fe riu e stas dore s.
P ara me lhor consolidar e sta noo de avaliao psicossocial fale mos da
mne mnica IP E S E :
ID E IAS : que ide ias te m o doe nte ace rca dos se us proble mas?
P RE OCU P A E S : que aspe ctos do proble ma mais pre ocupam o doe nte ?
E XP E CTATIVAS : como e spe ra o doe nte que o se u proble ma se ja re solvido?
S E N TIM E N TOS : quais as re ace s e mocionais do doe nte sua situao?
E F E ITOS : quais as conse quncias do proble ma que o doe nte ante v e lou
re ce ia?
Quadro IX. E xe mplos de algumas pe rguntas para abordar a re a psicossocial.
ID E IAS ou auto- A que atribui o proble ma?
conhe cime nto Re laciona-o com alguma coisa?
do proble ma
P RE OCU P A E S O que que mais o pre ocupa ne ste mome nto?
M odicou-se alguma coisa na sua vida prossional?
E familiar?
E XP E CTATIVAS J pe nsou e m alguma coisa e m concre to do que podia se r fe ito para
solucionar o se u proble ma?
S E N TIM E N TOS Conside ra-se ale gre ou triste ?
N e ste mome nto acha que um pe riodo re lativame nte difcil para si?
Que r falar-me de ssas dificuldade s?
Como v o se u marido/mulhe r o e ste proble ma?
E F E ITOS Que complicae s futuras acha que o se u proble ma lhe pode r traze r?
H algum tipo de ide ia ou pe nsame nto que se re pe te fre que nte me nte ?
142
Actualizaao de proble mas prvios
A re viso dos proble mas prvios uma tare fa que de ve faze r parte da fase
e xploratria e , ide aime nte , convm se r fe ita ante s de se proce de r e xplorao
fsica dado que pode have r ne ce ssidade de a comple me ntar com dados do
e xame clnico. S e no tive rmos e sta pre ocupao corre -se o risco de te r que
proce de r a nova e xplorao fsica com a conse que nte pe rda de te mpo.
E xploraao fsica
A obse rvao fsica um proce dime nto prprio da fase e xploratria. Aqui no se
pre te nde falar sobre a avaliao fsica e m si mas ape nas sobre os aspe ctos
comunicacionais a re spe itar durante a sua re alizao. D urante o e xame fsico o
clima de ve continuar a se r de e mpatia e de re spe ito pe la se nsibilidade e pudor
do doe nte .
A atitude de ve se r positiva e e vitar usar ne gativos como por e xe mplo, e vitar
dize r no vai doe r e substituir por vai se r como uma massage m ou vai-me
dize r o que se nte . O cre bro no re conhe ce os ne gativos e , portanto, ao dize r
que no vai doe r o que o doe nte pe rce pciona o vai doe r, dado que o
conce ito de no-dor no e xiste . A atitude de positivar e xige tre ino constante e
pe rsiste nte porque o hbito j e st to automatizado (por isso hbito) que s
pode se r mudado atravs de inve stime nto de e sforo de apre ndizage m.
E m todos os proce dime ntos de ve se r e xplicado pre viame nte o que se vai faze r e
o por que se faz a e xplorao. F inalme nte , se mpre que possve l, de scre ve r o
que se e st a obse rvar para que o doe nte nunca pe rca a se nsao de controlo
da situao. E ste aspe cto muito mais importante quando se faz a e xplorao
gine colgica ou re ctal.
E xe mplos:
- A auscu/tao pulmonar e st limpa, no ouo sopros cardacos,. . .
- Vou pa/par o se u te ro. O te ro e st de tamanho normal, te m um
colo be m formado, consistncia normal e tambm no /he di
palpao. N o assim ?. . .
Te rminada a e xplorao fsica impe -se um re sumo dos achados significativos
para e sclare cime nto dos proble mas pre viame nte de limitados.
P rincipais e rros da fase e xploratria
U m tipo de e rro fre que nte a fixao psicolgica s prime iras hipte se s de
diagnstico. Com e fe ito de sde o incio da consulta, s ve ze s me smo ante s, o
mdico coloca as prime iras hipte se s de diagnstico ainda na posse de poucos
e pe que nos indcios. E ste um proce dime nto pe rfe itame nte ace itve l, prprio do
mtodo de diagnstico hipottico-de dutivo, o mais ade quado aos cuidados
primrios. O proble ma e st na fixao ne ssas prime iras hipte se s de diagnstico
e na imple me ntao de planos de inve stigao dire ccionados para confirmar
e ssa hipte se e m ve z de se r um piano que vise ne g-la. O diagnstico final
de ve ria se r o que re sistiu a todas as te ntativas de o ne gar. isto quando a
inve stigao no se fica pe lo prime iro sintoma ou sinal que se e nquadre de ntro
do hipottico quadro clnico - o diagnstico se gundo a le i do um mais um.
143
S e gundo e sta, ao mdico basta e ncontrar um dado que o orie nta para um dado
diagnstico para logo o de clarar como confirmado. P or e xe mplo, pe rante a
hipte se de otite mdia, basta e ncontrar um sinal de Vache z positivo para o
conside rar como ce rto.
Outros e rros, que ocorre m durante e sta fase , e sto re lacionados com a
ansie dade e m che gar ao fim da consulta e com vcios comunicacionais do
mdico. At ao final da fase e xploratria o mdico acumula muita te nso
psicolgica: quando que che go ao m da consulta? Quais so os proble mas
de ste doe nte ? O que que lhe vou dize r? S e r que e le vai ace itar o que lhe
proponho? E stare i altura das suas e xpe ctativas? S e r que vai sair tranquilo e
satisfe ito com a consulta?
Todas e stas que ste s ge ram um e le vado e stado de te nso crtico que pode se r
mais ou me nos toie rve l, de pe nde ndo da e xpe rincia, do tre ino e do grau de
se gurana do mdico. Que ste s colocadas pe lo doe nte , do tipo o que que e u
te nho, D outor? ou o D outor no conse gue sabe r o que te nho, pois no?'
contribue m forte me nte para aume ntar a te nso crtica que e mpurram o mdico
a pre cipitar-se para dar uma re sposta rpida mas pouco consiste nte e inse gura.
Cada mdico te m o se u limiar de te nso crtico, isto , um nve l mximo de
te nso crtica que , uma ve z alcanado, o le va a dar uma re sposta, ou se ja, a
passar fase de re soluo. E ste um conce ito inte re ssante e til de scrito por
Borre ll i Carrim. S e gundo e ste autor quando o mdico atinge e ste limiar de
te nso crtica te rmina a fase e xploratria e inicia a fase de re soluo e quanto
mais pre parado e st o mdico mais capaz de tole rar a te nso psicolgica,
maior o se u limiar de te nso crtica e mais dificilme nte e ntrar e m atalhos
(tambm de signao de Borre ll i Carri) que o pode m faze r passar
pre cipitadame nte fase se guinte da consulta e , mais tarde ou mais ce do, ve r-
se - obrigado a re gre ssar fase ante rior, s ve ze s com novas consultas. A
F igura 17 (adaptada de Borre lli i Carri) te nta re pre se ntar e ste fe nme no de
modo e sque mtico.
Limiar de te nso 1 P C
3 `_ _ . -- ---. ,
. "'
Limiar de te nso 2 ' ' ' ' ' ' "
P c
.

g' c
CO
Te nso ps
_ . . : I
' I z | . | . . . . . . . . - . | . . | - - - . . u ' I

F ase e xploratria F ase re solutiva e mpo
F ig. 17. Limiare s de te nso crtica e pontos crticos (P C).
I
144
N e sta figura, a linha de scontnua re pre se nta o re tornar fase ante rior numa
situao e m que o limiar de te nso crtica, por se r baixo, le va o mdico a dar
pre coce me nte re spostas ao doe nte , isto , dar aconse lhame nto e ou pianos de
abordage m ante s dos proble mas e stare m totalme nte caracte rizadas e do doe nte
se ntir que o clnico e st na ple na posse de informao suficie nte e se guro do
que prope .
Assim, pode mos ante cipar vrios e rros que fre que nte me nte se come te m ne sta
fase :
F ixao pre matura a hipte se s de diagnstico;
Tranquilizae s ou aconse ihame ntos pre coce s;
incapacidade de mante r o foco da e ntre vista nos te mas
pe rtine nte s para a re soluo dos proble mas e m age nda, se ja
porque provoca ou pe rmite mudanas abruptas dos tpicos e m
discusso, se ja por incapacidade de ince ntivar o doe nte para
continuar o aprofundame nto da sua histria;
O mdico re sponde de modo igual e automtico a todos os
doe nte s se m adaptar as suas re spostas pe rsonalidade e
ne ce ssidade s de ste s.
Re sumo da fase e xploratria
D urante a fase e xploratria ou de de te co te nta-se e sse ncialme nte de te ctar
qual ou quais so os proble mas do doe nte , nas suas ve rte nte s fsicas,
psicolgicas, sociais e e spirituais.
E nte nde -se por proble ma tudo o que re que ira ou possa re que re r uma actuao
por parte do age nte de sade (Juan Je rvas, 1986).
N e sta fase de fine m-se e conse nsualizam-se os proble mas a abordar na
consulta, ne goce ia-se com o clie nte uma orde m de prioridade s de abordage m
dos proble mas (quando so mais do que um). Avaliaram-se os re cursos do
doe nte e de se nvolve ram-se tcnicas de coping. Os proble mas e m se guime nto,
vindos de consultas ante riore s, foram actualizados e a e xplorao fsica foi
re alizada. D e u-se oportunidade ao doe nte para e xpre ssar e moe s e
se ntime ntos, e xpe ctativas, ide ias e me dos.
N o final de sta fase , o mdico conside ra que j conhe ce o mundo do doe nte ou
de cidiu continuar e sta tare fa e m consulta poste rior. A fase te rmina com um
re sumo da situao que inclui uma lista dos proble mas, agora mais pre cisos e m
todas as dime nse s, e para os quais o mdico j te m planos de abordage m para
propr e ne gociar com o doe nte .
A fase se guinte , re solutiva ou de mane jo, visa pre cisame nte apre se ntar os
planos te raputicos possve is e ne goci-los com o doe nte .
Contudo, re le mbra-se que as fronte iras e ntre as fase s so constructos te ricos
para analisar a consulta e para utilizar como mode lo ope rativo capaz de
aume ntar a sua e ficincia mas, na prtica, a sua de limitao difcil e quase
se mpre a consulta caracte riza-se por avanos e re tornos re pe tidos que so tanto
145
mais fre que nte s quanto me nor for cuidado e o tre ino nas tcnicas de e ntre vista
clnica. N as consultas de maior pe ndor psicote raputico, a fase e xploratria
pre dominante , e nquanto que nas motivacionais (com forte compone nte
informativo e e ducacional) pre domina a fase re solutiva.
F inalme nte , os e rros mais fre que nte s da fase e xploratria so:
~ F ixao pre matura a hipte se s de diagnstico;
~ Tranquilizao ou aconse lhame nto pre coce s;
~ D ificuldade e m mante r a consulta ce ntrada nos se us obje ctivos;
~ Aplicao de comportame ntos automatizados;
~ U so insuficie nte de pe rguntas abe rtas e voluindo muito rapidame nte para
pe rguntas fe chadas ou ausncia de uma proporo e quilibrada e ntre
pe rguntas abe rtas e fe chadas;
~ Colhe ita inade quada de histria clnica;
~ D e sconhe cime nto das pe rspe ctivas do doe nte .
7. 4. F AS E RE S OLU TIVA OU D E M AN E JO
A e ntre vista clnica che gou a um ponto e m que te mos uma ide ia clara dos
sintomas e pre ocupae s que o doe nte traz para a consulta. N o incio de sta fase
de ve mos e star e m condie s de de finir:
- O(s) proble ma(s) nas suas dime nse s biolgica, psicolgica e social
(o macrodiagnstico de Borre ll i Carri);
- Lista de proble mas;
- Os re cursos com que o clie nte conta para ultrapassar o(s) se u(s)
proble ma(s) e que pode m condicionar a e laborao de um piano.
N ote -se que e nte nde mos por re cursos motivae s, apoios,
possibilidade s, e tc. no s o conhe cime nto da histria do doe nte
mas tambm da forma como e ste pode modificar (re construir) a sua
prpria histria.
E m cuidados primrios, com fre quncia, o mdico te m que tomar de cise s se m
te r um diagnstico pre ciso, no e ntanto, e ste s til de sde que a e le e ste ja
associado um tratame nto e spe cfico (piano de mane jo ou de tratame nto). O
plano de ve se r concre to e e spe cfico. D e qualque r modo, ainda que no
te nhamos um diagnstico te mos que e laborar um plano e a passage m fase
re solutiva marcada pe la e xistncia de sse piano pronto para se r apre se ntado e
ne gociado com o clie nte .
N o e ntanto, por mais brilhante , comple to e e ficaz que se ja o nosso plano e le no
se rve para nada se o doe nte o no aplicar. P ara que o doe nte imple me nte um
plano impre scindve l que o compre e nda, participe na sua e laborao e o ace ite
e , para isso, fundame ntal que o mdico saiba e se proponha ve nde r o plano
que te m e m me nte . A e ste propsito pare ce conve nie nte falar sobre
inte rve ne s motivacionais.
146
Inte rve ne s motivacionais
E nte nde mos por inte rve ne s motivacionais a utilizao de tcnicas e princpios
da e ntre vista motivacional de scritas por Rollnick138.
Os princpios da e ntre vista motivacional base iam-se na abordage m ce ntrada no
clie nte , e aplicam-se a todo o proce sso e m que se ja impre scindve l a motivao
do clie nte para ade rir que r a uma mudana de comportame nto que r a um plano
te raputico. Re le mbra-se que , de acordo com o M todo Clnico Ce ntrado no
P acie nte , toda a abordage m motivacional te m como prime ira condio, logo
como prime ira tare fa do clnico, e stabe le ce r uma re lao que de ve se r mantida e
fortaie cida ao longo de toda a consuitalsg. N o pre te nde mos aqui de scre ve r
e xaustivame nte o mtodo mas ape nas chamar a ate no para alguns aspe ctos
que de ve mos te r e m ate no quando pre te nde mos aume ntar a ade rncia se ja
te raputica se ja mudana de comportame ntos.
E m prime iro lugar, para que o clie nte adira a um plano te raputico para um dado
proble ma de sade , por e xe mplo a hipe rte nso arte rial, impre scindve l que e le
re conhe a a importncia de ste proble ma, isto , que e le sinta que os valore s
e le vados de te nso arte rial so um proble ma com importncia para o prprio. O
clnico pode quantificar e ste grau de importncia atribudo ao proble ma,
que stionando o doe nte :
- D e 0 a 10 qual a importncia que atribui e m te r a sua te nso arte rial
controlada, se ndo 0 nada importante e 10 muito importante ?
E sta que sto quantifica a importncia e uma abe rtura para le var o doe nte a
me ncionar raze s para a controlar. P or e xe mplo, re sposta:
- Talve z 5!
P ode mos colocar a pe rgunta e vocadora:
- Tanto! E nto porque no d 2 ou 3?
A que o doe nte se v forado e justificar o se u 5 avocando argume ntos a favor
da importncia do proble ma. Ou se ja, uma forma de colocar o doe nte a falar
sobre a importncia de controlar a te nso e m ve z de se r o mdico a faz-lo,
obe de ce ndo ao princpio de que aquilo que for o prprio a de scobrir te m muito
mais valor do que aquilo que dito por outre m.
P or outro lado, ainda importante que se sinta com confiana de que capaz de
normalizar e sse s valore s, isto , que acre dita e m si, nas suas capacidade s, nos
se us re cursos, para alcanar os obje ctivos. P or outras palavras, te m que te r
se ntido de auto-e ficcia. P ara avaliar o grau de auto-e ficcia pode -se re corre r
me sma tcnica utilizada para avaliar a importncia:
- D e 0 a 10, diga-me qua/ conana que se nte de que capaz de faze r o que
acabe i de lhe propor (pode -se me smo faze r um re sumo do plano proposto).
O doe nte pode atribuir, por e xe mplo, o valor de 6, e , se me lhana do que se fe z
para a importncia pode -se e nto colocar a que sto:
- P or que diz 6 e no 3?
Agora o doe nte e nunciar as foras que possui e os factore s que favore ce m a
imple me ntao do plano. D e pois de faze r uma lista dos factore s que lhe do
confiana na imple me ntao do tratame nto, pode mos colocar outra que stao do
tipo:
147
. . f z ~
Atribur 6 a sua capacidade para le var a cabo o tratame nto, e ntao o que se r
ne ce ssrio aconte ce r para dize r 8 ou 9?
E sta que sto te m por obje ctivo le var o doe nte a pe nsar sobre os obstculos que
ante cipa na imple me ntao do plano, e abre um te mpo para discutir as
dificuldade s e as e stratgias de coping para ultrapassar os obstculos
ide ntificados.
O grau de pre parao para cumprir o plano ou mudar de comportame nto a
re sultante e ntre e stas duas foras (importncia e auto-e ficcia). P ode -se dize r
que para ade rir a um piano o doe nte te m que QU E RE R e P OD E R.
N e stas condie s, de pouco se rve e laborar um plano te raputico e xce pcional do
ponto de vista tcnico se o doe nte nao se se ntir capaz de o aplicar e , muito
me nos, se no se ntir como importante a razo para o imple me ntar.
IM P oRT N c1A da
mudana (valor) V
O
\ \ 55\ .
. \ 9
Que re r \ \ \ 9`> `.
O
Q .
O
. O
O
se r capaz CON F IAN A
Auto-capacidade
F ig. 18. D ime nsoe s para avaliar nas inte rve noe s motivacionais.
P e rante um de te rminado proble ma para o qual e ste ja e stabe le cido um dado
plano de tratame nto, pode m se r vrios os pontos de vista do doe nte . N o se nte
que a re soluo do proble ma se ja para importante e , e ntre o nada importante
e o muito importante , ainda e xiste um vasto campo de variabilidade .
Inde pe nde nte me nte da importncia, e st a auto-pe rce po do grau de confiana
e m que capaz de imple me ntar o piano te raputico (se ja a tomada de
me dicao, se ja a mudana de comportame nto) e , tambm aqui, a variabilidade
grande e ntre o totalme nte incapaz e o nada capaz. P or ve ze s, o doe nte pode
ne gar a importncia do se u proble ma, porque se se nte totalme nte incapaz para
o re solve r o que re lativame nte fre que nte , por e xe mplo no alcoolismo. O
e xe mplo me tafrico de sta situao o da fbula da raposa e das uvas e m que a
raposa de svaloriza a importncia das uvas porque re conhe ce a sua
incapacidade de lhe s che gar.
Outras ve ze s, o doe nte se nte -se capaz para a mudana mas no se nte a
importncia do proble ma, logo no e st pronto para a mudana. E sta situao
fre que nte com os fumadore s que ne gam e utilizam todos os argume ntos para
148
de monstrare m e m como o proble ma nao e xiste (e xe mplo: o me u av te m 80
anos, e st de boa sade e se mpre fumou) para alm de afirmare m que se
quise sse m facilme nte de ixariam de fumar.
S e m aprofundar as te orias da mudana de comportame ntos ou as inte rve ne s
motivacionais, importante re te r os se guinte s princpios na abordage m dos
proble mas crnicos:
- N o pre scre ve r planos te raputicos se m avaliar o grau de importncia
que o doe nte atribui ao se u proble ma;
- Avaliar o grau de confiana do doe nte na aplicao do plano;
- Adaptar a informao ao grau de conhe cime nto do doe nte ;
- P e rante doe nte s que no re conhe ce m a importncia do proble ma, o
mais indicado forne ce r informao, e xplicitando que a de ciso de
tratar ou de mudar de comportame nto se r se mpre uma pre rrogativa do
doe nte ;
- P e rante doe nte s que re conhe ce m a importncia do proble ma mas se
se nte m incapaze s de aplicar o plano, a e stratgia de abordage m visa
trabalhar as dificuldade s do plano, adapt-lo aos condicionalismos do
doe nte e de se nvolve r no doe nte as habilidade s de coping.
Che gou e nto, o mome nto de abordarmos um conjunto de tcnicas que
prime ira vista pode m pare ce r manipuladoras ou, me smo, subtilme nte coe rcivas.
N o e ntanto, partimos do princpio que e las so usadas no ge nuno inte re sse do
doe nte , o nosso plano adaptado s pre fe rncias do doe nte e -lhe dada a
oportunidade de se r o ltimo a tomar a de ciso.
As tare fas a cumprir ne sta fase da consulta so informar o doe nte sobre a
nature za do proble ma, apre se ntar o piano de aco, ou os planos quando
houve r mais do que um possve l, comprovar que o doe nte os compre e nde u, dar
oportunidade a que o doe nte participe na e scolha e ve rificar que ace itou o plano
e le ito.
P or raze s didcticas pode mos classificar as tcnicas a usar e m trs grupos de
acordo com a sua funo:
1) D e informao, conjunto de tcnicas que ajudam o mdico a
apre se ntar o plano de forma atractiva para que doe nte o e nte nda e o
julgue de til e xe cuo.
2) D e influncia, conjunto de tcnicas que visam me lhorar a
re ce ptividade do clie nte para o piano de tratame nto.
3) D e ne gociao, conjunto de tcnicas que visam a e scolha
apropriada, alcanar um e nte ndime nto partilhado e e nvolve r o doe nte
no plano.
Tcnicas de informaao
As tcnicas de informao ou de transfe rncia de informao visam dar ao
doe nte um plano inte ligve l, ace itve l, pe rsonalizado, de se jado, apre se ntado
com se nsibilidade e compre e nso.
149
a) Transparncia
E vitar pontos e scuros e ocultos. N o caso de se te r que ocultar informao
de ve m e xistir raze s fundame ntadas. e mbrulhar a nossa informao e m
pape l de ce lofane .
b) Colocao e m ce na (e mbalar a informao)
Os factos no de ve m se r ditos se m mais ne m me nos. H que pre par-los de
modo a que te nham o mximo de impacto e e fe ito na audincia. P ara isso,
aconse lha-se um conjunto de condie s que tm a me sma funo que os
bonitos e mbrulhos que no s valorizam o produto mas tambm que m o
ve nde (F ig. 19). P ara uma e ficaz transfe rncia de informao de ve m e star
asse guradas as se guinte s condie s:
Oportunidade : a informao de ve se r dada no mome nto oportuno.
Quando o doe nte e st pre parado para a re ce be r e no quando o
mdico se le mbra. O 6 compone nte do M todo Clnico Ce ntrado no
P acie nte faia do aspe cto da te mporizao (timing): no basta sabe r o
que faze r ou dize r mas tambm impre scindve l sabe r quando
ade quado faz-lo ou diz-lo. P ode -se criar a oportunidade propondo
ao doe nte :
- P ode mos agora falar do se u tratame nto?
M
Z/
F ig. 19. Colocar e m ce na ou e mbalar a informao.
D ose ar a informao: dar a informaao e m dose s assimilve is pe lo
doe nte . O tamanho da dose de informao de pe nde da familiaridade
que o doe nte te m com o te ma e m que sto.
P ausas: todos pre cisamos de te mpo para proce ssar nova informao,
asse gurarmo-nos de que e nte nde mos e pe nsarmos e m algumas das
suas implicae s.
Ritmo e dico clara: importante a ve locidade com que se dize m as
coisas. fundame ntal ade quar a ve locidade com que damos
informao ve locidade com que o doe nte faia.
150
Contacto visual: quando se inicia o proce sso de transmissao de
informao importante o contacto visual de modo a que ambos
pe rce bam que os canais de comunicao e sto abe rtos. P or outro
lado, mante r o contacto visual ajuda a mante r a ate no e mbora,
e vide nte me nte , no se de va e xage rar.
Ate no linguage m no ve rbal: se mpre que o doe nte no concorda,
i. e . , no mostra o quadro de ace itao inte rna porque te m
re sistncias ou dvidas. , e nto, importante te ntar anul-las.
Apre se ntao da informao
S ob e ste ttulo de scre ve -se um conjunto de tcnicas de stinadas a apre se ntar o
conte do da informao.
a) Re gra de 3
Consiste e m dize r o que vai se r e xposto, de se guida faz-se a de scrio e ,
finalme nte , a snte se do que foi dito.
a actualizao da tcnica j de fe ndida nos clssicos gre gos para
argume ntar. Com e fe ito, no sculo IV, A. C. , e m S iracusa, na S iclia, Corax (e
de pois o se u discpulo Tsias), inve ntou a orde m ou as fase s do discurso
re trico com o obje ctivo de controlar a situao oratria. S e gundo e le o
discurso argume ntativo compunha-se de 4 fase s:
- O e xrdio, fase e m que o orador te nta captar a ate no do auditrio;
- A apre se ntao dos factos ou narrao, onde se e xpe a te se ;
- A discusso, onde se forne ce m os argume ntos a favor da te se e
- A pe rorao, pe rodo final que , com uma frmula sinttica, re sume a ide ia
e xposta.
E sta tcnica usada nos te le jornais e m que o locutor come a por apre se ntar
as notcias de que vai falar, transmite a notcia e no final re sume o que foi
dito.
E xe mplo:
- Agora vamos falar do tratame nto. . . (e xrdio)
- O tratame nto consiste e m. . . (narrao)
- E nto vai tomar e ste s comprimidos e re pousar. (pe rorao)
b) E nunciar
Apre se ntar o guio da conve rsa que se vai se guir um factor de te rminante
para captar a ate no do inte rlocutor. Quando e stamos numa re unio e m que
no sabe mos a orde m de trabalhos, para alm da dificuldade de ge rir tudo o
que possa se r apre se ntado e xiste m duas dificuldade s acre sce ntadas: por um
lado, a ince rte za do que e st para aconte ce r e a frustrao de no te r a
possibilidade de e scolhe r se que r ouvir ou no; por outro, difcil sabe r onde
inte rvir quando te mos alguma coisa para dize r dado que no sabe mos se o
te mpo pre se nte o mais ade quado ou se pre visve l vir a aconte ce r outro
mome nto e m que a inte rve no pare ce r se r mais pe rtine nte . E nunciar o que
151
se vai falar pe rmite re duzir muita de sta ansie dade e , assim, ficar mais
disponve l para re ce be r a informao.
E xe mplo da e nunciao:
- Agora vou-/he falar do que sinto se r o se u proble ma, de pois falare mos do
tratame nto e , nalme nte , fare i o re latrio para a ambulncia.
Ou
- O se nhor M anue l te m dois proble mas' hipe rte nso arte rial e artrose dos
joe lhos. Vou-lhe falar sobre as suas artrose s e de pois sobre a hipe rte nso.
O impacto das e nunciae s pode se r ampliado se as associarmos a re sumos.
Assim cada assunto a abordar apre se ntado por e nunciao a que se se gue
a e xposio dos factos, re corre ndo s dive rsas tcnicas me ncionadas e , no
final, os factos so re agrupados num re sumo que finaliza o assunto a que se
suce de uma nova e nunciao que apre se nta o assunto se guinte .
O re sumo funciona como um ramo de flore s colhidas num campo, com muita
outra ve ge tao e ntre a qual e scolhe mos algumas flore s que achamos mais
re pre se ntativas e ade quadas ao arranjo que no final apre se ntamos ao doe nte ,
ve rificando se inte rpre tmos, me dida de se jada, o se ntir do doe nte .
c) F rase s curtas
A utilizaao de frase s curtas (me nos de 20 palavras) muito mais e ficaz na
transmisso de informao que as frase s longas. P e rodos longos, e m que o
orador pare ce abrir parnte sis e mais parnte sis, faze m o re ce ptor pe rde r a
noo do que re alme nte inte re ssa e muitas ve ze s at qual o te ma que e st
e m que stao.
d) E vitar te cnicismos
O mdico de ve te ntar usar um vocabulrio tao prximo quanto possve l do
me io cultural do doe nte . difcil alte rar-lhe o hbito de falar e m me dicals
que lhe foi incutido durante anos de U nive rsidade . P or mais ate nto que e ste ja,
natural e compre e nsve l que , pe lo me nos de ve z e m quando, lhe saia no
se u discurso te cnicismos que de ve m se r e xplicados ou traduzidos para a
linguage m ve rncula.
e ) Concate nao de ide ias
S e gundo e sta tcnica a ltima frase ou ide ia do raciocnio ante rior o incio
da se guinte .
E xe mplo:
Os se us joe lhos tm um proble ma.
O proble ma que no ouve o que e le s lhe dize m.
E sto te ntando dize r-lhe que lhe s e st a pe dir de masiado.
D e masiado porque tm que suportar mais pe so do que aque le para que
foram programados.
A nica forma de lhe s re duzir e sta sobre carga re duzindo o pe so.
P ara isto te mos que cumprir a die ta ade quada.
S abe mos que isto difcil, mas as diculdade s e sto a pre cisame nte para
se re m supe radas. . . .
152
Orde nar
N uma lista de instrue s, a que mais facilme nte se re corda a prime ira e a
ltima. S e ndo assim, importante que as informaoe s mais importante s
se jam ditas e m prime iro ou ltimo lugar.
g) E scre ve r
E scre ve r o mais importante da informao, de modo re sumido, e e ntre gar ao
doe nte . Com e ste proce dime nto aume ntamos as probabilidade s de aume ntar
a re te nao da informaao por parte do clie nte , tanto mais, que e le e sque ce
mais de 60% do que dito na consulta.
h) S e r concre to e pre ciso
As instruoe s muito vagas sao difce is de cumprir e susce ptve is de ge rar
confuso pe lo que toda e qualque r informao de ve se r to clara e pre cisa
quanto possve l.
E xe mplo:
- S e no se se ntir me lhor, volte consulta.
muito me nos e ficaz e pre ciso que :
S e de ntro de uma se mana nao se se ntir me lhor volte consulta.
ilustrar ou e xe mplificar
Re forar a informao com e sque mas, analogias ou me tforas. A
e xe mplificao atravs de me tforas pe rmite dar e xistncia re al a fe nme nos
e xtre mame nte abstractos e difce is de e nte nde r por que m no e st habituado
a conce itos e re pre se ntae s que e sto para alm dos se us horizonte s
culturais.
E xe mplos:
- A te nso arte rial como a pre sso e xe rcida pe la gua no inte rior
dos canos.
- A sua gordura como a sua conta de psito: se no puse r l
dinhe iro e la no e ngorda.
- O acar no sangue de um diabtico como um de psito
pe que no que no pode e star vazio ne m che io a de itar por fora, por
isso de ve come r pouco de cada ve z e muitas ve ze s ao longo do
dia.
Racionalidade
E xplicar o fundame nto de uma te raputica ou e xame comple me ntar de
diagnstico. isto d uma maior se nsao de controlo da situao e , com e la,
um maior se ntido de auto-e ficcia e aume nta a convico no tratame nto, isto
, re fora o e fe ito place bo da me dicao.
E xe mplo:
- E ste s comprimidos vo de sinamar as suas articulae s.
153
E ste me dicame nto, ao faze r baixar a te nsao arte rial, vai pe rmitir ao se u
corao, com me nos trabalho, bombe ar a me sma quantidade de sangue e
assim no se cansar tanto.
- Isto um ansioltico e vai ajud-lo a dormir porque corta a sua ansie dade e ,
assim, ca mais disponve l para dormir.
k) Re spe itar a auto-e stima do doe nte
P rocurar adaptar a e xplicao auto-image m, se mpre de svalorizada, do
doe nte porque se v obrigado a pe dir ajuda para re solve r um proble ma que o
ultrapassa. quase impossve l, algum ace itar qualque r plano ou mudana
de comportame ntos se isso agre dir a sua auto-e stima. Quase tudo o que
faze mos, faze mo-lo para se rmos be m vistos pe los outros porque a
valorizao do outro dos mais pote nte s de te rminante s de auto-e stima.
Toda a inte rve no mdica, ou de qualque r profissional de sade , de ve
obe de ce r ao princpio de nunca contribuir para a de svalorizao da auto-
e stima do doe nte , sob pe na de se r comple tame nte intil ou me smo noxiosa,
contribuindo para padroe s de confiituosidade e ntre o doe nte e os se rvios de
sade que pode m induzir comportame ntos de ne glige ncia da sua sade .
I) Re sumir ou comprovar a assimilao
A me lhor forma de sabe rmos que o doe nte compre e nde u o que lhe disse mos
e ste faze r um re sumo.
m) Como comunicar o risco.
U m proble ma que e st longe de se r re solvido como transmitir o conce ito de
risco de modo a que o doe nte o pe rce pcione na sua ve rdade ira dime nso, isto
, se m o de svalorizar ou hipe r-valorizar. O e studo me ta-analtico de Judith
Cove y14 um importante contributo para o conhe cime nto ne sta matria. E ste
e studo chama a ate no para o pe rigo de ofe re ce r como nica informao a
re duo do risco re lativo* e prope que a apre se ntao dos be ne fcios de um
tratame nto de ve come ar, por apre se ntar o risco partida (se m tratame nto) e ,
de pois, a modificao de risco absoluto atribudo ao tratame nto* ou a
informao do nme ro ne ce ssrio tratar (N N T)* para que um suje ito be ne ficie
do tratame nto. Como se ria de e spe rar, a apre se ntao dos be ne fcios da
inte rve no e m te rmos de re duo de risco re lativo induz uma pe rce po
mais favorve l quando se compara com a apre se ntao dos be ne fcios e m
te rmos de re duo do risco absoluto ou me smo de nme ro ne ce ssrio tratar.
Claro que se tratar de falar dos riscos de e fe itos se cundrios associados
inte rve no j a pe rce po se r e m se ntido oposto, ou se ja, a re fe rncia ao
' 44 N . . r .
Re duao de risco re lativo. E xe mplo, e ste tratame nto re duz o risco de e nfarto do miocardio e m 43%, ao
fim de 5 anos .
Re duo do risco absoluto. E xe mplo, e ste tratame nto re duz, 1,4%, o risco de te r, nos prximos 5 anos,
um e n arto do miocrdio isto de 3 97 se m tratame nto ara 2 5 W com tratame nto .
+ 1 r , ) i O r r . P I O .
t N ume ro ne ce ssario tratar (N N T). E xe mplo, e pre ciso tratar 77 pe ssoas, durante 5 anos, para e vitar um
e nfarto "
154
risco re lativo de ocorre r o e fe ito inde se jado de sfavore ce mais o tratame nto e m
comparao com a apre se ntao e m te rmos de re duo de risco absoluto ou
de N N T. Conclui-se que , a forma como apre se ntamos os riscos de suce sso
ou de e fe itos adve rsos de uma inte rve no manipula a pe rce po por parte
do doe nte , pe lo que , como princpio tico incontornve l, a informao
re lacionada com os riscos e be ne fcios de qualque r inte rve no de ve incluir: i)
os riscos que corre se m tratame nto; ii) o que ganha, e xpre sso e m te rmos de
re duo de risco absoluto, de risco re lativo e do nme ro doe nte s ne ce ssrio
tratar para que se ve rifique o e fe ito num suje ito; iii) ve rificar se e ste s conce itos
sao claros para o doe nte .
Tcnicas de influncia
S ob e sta de signaao de scre ve mos um conjunto de tcnicas que visam aume ntar
a re ce ptividade do doe nte ao plano de tratame nto.
a) Aconse lhar
U ma boa forma de pe rsuadir os doe nte s pode se r dize r-lhe s dire cta e
clarame nte o que pre te nde mos que faam. E ste aconse lhar , re alme nte , no
se ntido clssico de dar conse lhos.
N o pode mos e sque ce r que o mdico inve stido de uma autoridade , carisma
e re spe ito que cre de nciam as suas opinie s (funo apostlica de Balint).
Contudo, h que te r ate no re ce ptividade do doe nte ao conse lho a fim de
mudar de e stratgia se apare ntar ndice s de re sistncia e nao pe rsistir e m
faze r mais do me smo.
b) F alar na positiva
O significado de uma comunicao o e fe ito que e la produz. O que dize mos
no te m valor s por si. O valor e st no e nte ndime nto que o outro lhe d, ou
como e le ouve o que lhe dito.
O he misfrio dire ito no compre e nde a ne gativa. E le re sponde s ne gativas
como se e las no e xistisse m. P or e xe mplo, quando algum diz a outro que
no vai doe r e ste s ouve vai doe r e no conse gue tirar do pe nsame nto a
ide ia da dor porque no conse gue re conhe ce r o conce ito de no-dor. P e dir a
algum para no pe nsar num acide nte de automve l coioc-lo na situao
de incapacidade de pe nsar noutra coisa que no se ja num acide nte de
automve l.
P ara o he misfrio dire ito os ne gativos so inte rpre tados como positivos:
- N o faas significa Q
- _ rmii significa _ imcIi.
- M significa M .
- N o de ve r significa provave lme nte se r.
P or ve ze s, pode m utilizar-se formulae s ne gativas para le var o doe nte a
optar por uma suge sto ofe re cida na ne gativa:
M dico - M uitas pe ssoas no pe rce be m porque no re ce itamos um
antibitico numa gripe
155
D oe nte - E nto e xplique -me .
Ainda ne sta linha de pe nsame nto, ao dar aconse lhame nto die ttico mais
e ficaz me ncionar o que o doe nte pode come r que os alime ntos que de ve
e vitar. O me smo se aplica a muitas outras situaoe s onde mais e ficaz
me ncionar o que pode faze r que o que no de ve faze r.
c) P e rguntas que afirmam
E sta tcnica afirma algo, se m posicionar-se de finitivame nte , alm de no
de te rminar a re sposta do doe nte , i. e . , pe rmite uma e norme fle xibilidade .
E xe mplo para o caso de uma se nhora que se pre te nde que abandone os
tranquiiizante s:
Afirmao do mdico - D e ixe de tomar os tranquilizante s.
Re sposta (se m sada) - N o consigo vive r se m e le s!
Ou, o modo mais corre cto:
M dico - J alguma ve z pe nsou de ixar de tomar tranquilizante s?
D oe nte - N o. (ou S im)
Outras sadas possve is:
- M uito be m. Te re i muito gosto e m ajudar
- assim to pe ssimista?
- Que r colocar uma data para iniciarmos?
d) Re conve rso
M uitas ve ze s pode mos ajudar o doe nte a adoptar um ponto de vista mais
positivo e m re lao situao que vive .
E xe mplo, doe nte com angina de pe ito:
- A sua angina um me canismo de de fe sa. D e de fe sa porque lhe e st a
le mbrar que altura de abrandar, re laxar e gozar ple name nte os se us
mome ntos de re pouso.
N o e xiste m situae s assustadore s, mas sim a opinio que te mos de las.
Cada facto no te m um valor intrnse co, s por si, mas te m o valor
de te rminado pe la re pre se ntao me ntal que cada individuo lhe atribui. N o
mau ou bom, mas o pe nsame nto que o faz (S hake spe are ).
e ) Conve nce r
A se guir de scre ve -se uma srie de tcnicas que visam induzir uma pe ssoa a
e scolhe r a opo que lhe apre se ntamos.
1) Controlar os juzos de valor
Os factos e as e moe s so intrinse came nte ne utros, no e ntanto, as
palavras com que as e xprimimos contm juzos de valor.
E xe mplo, doe nte que de ve de cidir se toma um me dicame nto para
gonalgia:
- Cre io que um anti-inflamatrio durante uns dias /he far be m.
E m ve z de :
- N o que re r iniciar um tratame nto com anti-inflamatrio?
2) P re ssuposie s
156
O mdico fala com o doe nte partindo do pre ssuposto de que e ste
concorda com a pre missa prvia. O doe nte ao re sponde r
compartilhar da me sma posio se ndo e nto mais fcil que ace ite a
nossa proposta.
E xe mplo, quando se pre te nde que o doe nte volte de ntro de uma
se mana:
- Qua/ o dia da prxima se mana que lhe convm voltar? (parte da
pre missa de que o doe nte que r voltar consulta)
Outro e xe mplo, quando se pre te nde que o doe nte de ixe de fumar:
- Como acha que se r mais fcil de ixar de fumar, de re pe nte ou pouco
a pouco e m 15 dias?
O amigo (M y frie nd John) e contra-suge sto
Contando o que se passou com uma te rce ira pe ssoa e m
circunstncias idnticas, o doe nte pode imaginar as suas prprias
re ace s pe rante o plano proposto, se m ficar com a ide ia de que se r
uma ine vitabiiidade . Com e sta tcnica o te rape uta coloca a
possibilidade de um dado fe nme no aconte ce r, se m contudo o colocar
como ame aa avassaladora.
M ilton E rickson, um brilhante psicote rape uta norte -ame ricano,
conside rado como o pai da hipnote rapia mode rna, utilizou e trabalhou
e sta tcnica com a de signao de my frie nd John, citada por Roge r
N e ighbour.
E xe mplo:
- A ltima ve z que re ce ite i. . .
Ou
- Ainda h pouco te mpo. . .
uma forma de colocar uma possibilidade na me nte do doe nte . U ma
ve z conhe cida e ssa possibilidade no pode voltar a se r ine xiste nte e
pode me smo concre tizar-se . N os doe nte s mais suge stionve is pode r
se r conve nie nte associar uma variante de sta tcnica, conhe cida como
de contra-suge sto. E sta consiste e m associar e nunciao do e fe ito
se cundrio uma outra ide ia que d ao doe nte uma ide ia de re mota
possibilidade .
E xe mplo:
- P roponho-lhe que v tomar e ste anti-inflamatrio para ajudar a
de sinflamar as suas articulae s. P or ve ze s, e ste me dicame nto
provoca algumas dore s de e stmago, o que muito raro, contudo, se
isso aconte ce r, e st se mpre a te mpo de inte rrompe r o tratame nto.
uma tcnica muito til para le var o doe nte a pe nsar noutras
pe rspe ctivas de ve r o se u proble ma. P or e xe mplo:
- curioso o que me conta ace rca dos se us sintomas. Ainda h um
ms tive um doe nte que se e stava a se parar e surgiram-lhe umas
que ixas muito se me lhante s s que me acaba de de scre ve r.
157
Caso 10. E xe mplo da tcnica do amigo
M ulhe r, de 41 anos, e x-toxicode pe nde nte e m tratame nto com me tadona,
ve nde dora de imobilirio, a vive r com filha de 12 anos, se parada h 4
anos. E x-conjuge toxicode pe nde nte .
Ve m consulta por e de ma, dore s com o e sforo e pare ste sias do
ante p dire ito, de sde h 6 me se s. Atribui os sintomas a traumatismo da
tbio-trsica dire ita ocorrido h 6 me se s.
Obje ctivame nte , apre se nta alte rae s trficas dos ps, mais ace ntuadas
dire ita, palpao dolorosa do ante -p dire ito. M obilizao das tbio-
trsicas, activa e passiva, mantida e mode radame nte dolorosa.
Re quisitam-se e cografia e radiografia da tbio-trsica dire ita e
pre scre ve m-se AIN E s tpicos e orais.
D ois me se s de pois, volta consulta com a e cografia e a radiografia.
E stas no re ve lam qualque r alte rao mas os sintomas e sinais
pe rsiste m inaite rados. F az-se avaliao psicolgica mas a doe nte no
ve rbaiiza qualque r proble ma psicossocial, e mbora re ve le pe rsonalidade
e comportame nto ansiosos. D e cide -se usar a tcnica do amigo:
- curioso, o se gundo caso que ve jo assim e no outro e ste s sintomas
e stavam associados a proble mas pe ssoais vividos com muita
ansie dade .
M antive ram-se os AiN E s e foi proposto doe nte para voltar de ntro de 2
se manas para avaliao.
Volta h consulta, 2 anos de pois, para faze r uma avaliao global da sua
sade incluindo plane ame nto familiar, se m quaisque r que ixas. A me io
de sta avaliao, a doe nte diz:
- O D outor le mbra-se de e u c vir h uns anos com dore s nos ps? E
que e u andava at com os ps inchados e ne gros que pare ciam
pisados? O D outor disse -me que e ra o 2 caso que via e que , no
outro, e stava muito ligado aos ne n/os. P ois fui para casa, a pe nsar
nisso, e a dor foi de sapare ce ndo se m que e u pe nsasse mais ne la.
E sta tcnica te m a sua re pre se ntao mxima na lite ratura portugue sa
com o P adre Antnio Vie ira no se u se rmo aos pe ixe s. N e le atribui
aos pe ixe s os vcios e os comportame ntos dos home ns. Os re ce ptore s
pode m e nte nde r que a me nsage m se lhe s dirige ou no, consoante
e sto pre parados ou no para a re ce be r. S e algum, que se sinta
tocado pe la oratria, te ntar argume ntar porque se se nte injustiado o
e missor pode r se mpre se de fe nde r dize ndo que e stava a falar de
pe ixe s. E m de te rminados conte xtos, e m que o clnico coloca
de te rminada hipte se , por e xe mplo, de re lao e ntre que ixas do
doe nte e de te rminante s, aque le pode suge rir a causalidade re latando
a situao numa te rce ira pe ssoa e o doe nte pode ace itar a suge sto
ou no consoante e st pre disposto para a ve r ou no.
158
4) P r-e svaziame nto
S uponhamos que te mos os planos X, Y e Z, dos quais conside ramos
que o Z o mais ace itve l. E ntre tanto, o doe nte te m te ndncia para
pre fe rir o plano X e Y. N e sta situao, conve nie nte , ao
me ncionarmos os mritos do plano Z, que se faam come ntrios que
e svazie m pre viame nte os mritos dos planos X e Y.
E xe mplo:
- A tomada da plula te m de svantage ns importante s como. . . O D iu te m
a vantage m de . . .
Tcnicas de ne gociao
S o tcnicas a usar se mpre que h dife re nas de opinio ou de pontos de vista
e ntre mdico e doe nte . Com e ste conjunto de tcnicas o mdico te nta che gar a
um acordo quanto s cartas que e sto na me sa, ou se ja, quanto aos
proble mas e quanto ao plano a adoptar.
1) F alar prime iro
Agora o mdico que de ve tomar a iniciativa, e xpr as suas concluse s e
apre se ntar o plano de forma clara e concisa.
2) P e nsar alto
E xpr a lgica dos nossos pe nsame ntos, e xpondo inclusive as nossas dvidas
se e xistire m.
3) P osicionar-se
H que se r muito claro. S e e xiste m pontos impossve is de ne gociao de ve mos
diz-lo clarame nte ao doe nte . O me smo aconte ce se e xistire m mnimos que o
doe nte de ve alcanar para prosse guir o tratame nto.
E xe mplos de ste s mnimos pode m se r:
- Transcre ve r re ce itas de outros;
- N o faze r abortos;
- N o aos tranquilizante s.
O doe nte de ve sabe r quais so os aspe ctos com que no me re ce a pe na pe rde r
te mpo por nao se re m ne gocive is.
4) Como funciona (como e spe ra que funcione ) e imple me ntar me canismo de
pre cauo.
D e scre ve r ao doe nte a racionalidade do tratame nto proposto, como funciona e
os proble mas que pode m apre se ntar-se :
- Re sultados do piano;
- Como actua o plano;
- Ante cipar as conse quncias ne gativas.
159
Ao ante cipar as e ve ntuais conse quncias de uma e voluao dife re nte da mais
provve l, e stamos a e ste nde r uma re de de se gurana que pe rmite
conscie ncializar o doe nte para outras conse quncias me nos provve is, contudo
possve is. N e ste caso nao s prote ge mos o doe nte como nos prote ge mos
re duzindo as probabilidade s de se r acusados de m prtica.
5) M e nu de propostas
M uitos dos proble mas tm mais de uma soluo possve l. S e fr e ste 0 caso h
que apre se nt-las ao doe nte .
6) D ar oportunidade de e scolha
D ar ao doe nte a oportunidade de e scolha e ntre as vrias alte rnativas, se e stas
e xistire m. S e por acaso o doe nte e scolhe r a que conside ramos pior, re sta-nos
ace it-la e e spe rar ou conve nc-lo a e scolhe r outra me lhor.
7) S abe r a opinio do doe nte
D ar oportunidade e te mpo para 0 doe nte dar a sua opinio sobre o plano que lhe
e stamos a propor. D e ixar que o doe nte se posicione . S de pois de sabe rmos a
sua posio ou a sua mane ira de pe nsar que pode mos aconse lhar atravs de
re conve rso de ide ias.
D e acordo com o construtivismo de Ge orge Ke lly* s nos pode mos re lacionar
com o outro se conhe ce rmos o se u siste ma de construtos, isto , a forma como
e le constri a prpria re alidade .
N uma outra pe rspe ctiva, a da te rapia da e motividade racional de Albe rt E llisi,
te mos que conhe ce r o se u e nquadrame nto ABC (A, de aconte cime nto
activador passado que de te rmina as cre nas -Be lie fs - que , por sua ve z,
de te rminam as conse quncias - C - de um de te rminado e ve nto).
A avaliao de stas cre nas faz-se e vitando re spostas justicativas e re corre ndo
a re spostas avaliadore s ou assinalame ntos.
* Ge orge Ke lly (1905-1967), e ra uma pe rsonalidade brilhante , inte re ssado e m tudo: e m 1926 formou-se e m
fsica e mate mtica, a que se se guiu sociologia para, e m 1931, comple tar psicologia. E ntre tanto, e nsinou a
arte de falar e m pblico a sindicalistas e banque iros, cidadania a imigrante s e arte dramtica. E m 1946, um
ano aps a sada de Carl Roge rs, ingre ssa na U nive rsidade do E stado de Ohio, onde de se nvolve a
P sicologia dos Constructos P e ssoais. S e gundo Ke lly, todas as pe ssoas raciocinam como qualque r cie ntista.
E las constroe m a sua re alidade tal como os cie ntistas e laboram as suas te orias. Te m e xpe ctativas e
ante cipam re sultados como os cie ntistas colocam hipte se s. E nvolve m-se e m comportame ntos para te star
as suas e xpe ctativas como os cie ntistas e xpe rime ntam as suas hipte se s. M e lhoram a compre e nso dos
fe nme nos com as suas e xpe rincias, como os cie ntistas ape rfe ioam as suas te orias com os dados da
obse rvao. E sta me tfora, a que e le chamou me tfora frtil (fruitfull me taphor) constitui a base de toda a
sua te oria do alte mativismo construtivista.
l Albe rt E llis, psiclogo clnico, nasce u e m 1913, e m P ittsburgh e vive u e m N ova Iorque . Te ndo fe ito o se u
tre ino e praticado psicanlise , rapidame nte constatou que os clie nte s que via uma ve z por se mana tinham os
me smos re sultados que os obse rvados diariame nte . Quando trabalhava proble mas se xuais ou familiare s
E llis constatou que se mpre que e ra mais activo, dava aconse ihame ntos e fazia inte rpre tae s dire ctas, os
clie nte s me lhoravam mais rapidame nte que quando usava o proce sso psicanaltico. N e sta se quncia, e m
1955, de siste comple tame nte da psicanlise e conce ntra toda a sua actividade na mudana de
comportame ntos dos se us clie nte s, atravs do confronto com as suas cre nas irracionais e pe rsuadindo-os a
adoptar outras mais ade quadas e racionais. E stava criada a RE BT (Rational E motive Be havioral The rapy).
160
8) S e no vs um sim porque um no
M ais uma ve z, a importncia de e star ate nto linguage m no-ve rbal do doe nte ,
nome adame nte , quanto ao se u quadro de ace itao inte rna.
S e no ve mos um conse ntime nto e xpre sso h que continuar a ne gociar at o
obte rmos. Alguns autore s, da e scola comportame ntal, prope m a obte no de
acordos e xplcitos (contratos) quanto aos comportame ntos a imple me ntar ou a
mudar. N um e studo de N e ale com 179 doe nte s com risco cardiovascular, 96
assinaram um contrato para a prtica re gular (trs por se mana) de e xe rccio
fsico e 51 um re gime die ttico de finido pe la Ame rican He art Association. Com
e ste tipo de proce dime nto obte ve ptimos re sultados comprovados
obje ctivame nte : re duao dos nve is de cole ste rol e da fre quncia cardaca e m
re sposta ao e sforo.
9) Re conduo por obje ctivos
Consiste e m e vitar discusse s pe rifricas e ce ntrar o doe nte de novo no
e sse ncial: como me lhorar 0 e stado de sade do doe nte . P or e xe mplo:
_ D e ixe mo-nos de discusse s, vamos l falar sobre o mais importante
que pe nsar o que pode mos faze r por si ne ste mome nto.
Tambm com o obje ctivo de re conduzir o doe nte e ntre vista de ve mos e vitar
e ntrar e m alguns jogos (psicolgicos) propostos pe lo doe nte , como:
- P or que que no faz. . . ? S im mas. . .
- O que e spe ra de um de sgraado como e u?. E ste jogo psicolgico
tambm conhe cido como o P e rna de pau142, no se ntido de que
algum com uma prte se do me mbro infe rior pode r argume ntar, para
justificar o comportame nto, por e xe mplo o alcoolismo, com o que
que e spe ra de um home m com pe rna de pau como e u?.
D e se guida e nunciam-se mais algumas tcnicas de ne gociao a aplicar na fase
de acordo final.
10) D uplo pacto
Ofe re ce mos ce de r num ponto de sde que o doe nte ce da noutro.
11) P arnte sis
Consiste e m adiar a re soluo de um pe dido.
12) Transfe rncia de re sponsabilidade
Consiste e m transfe rir 0 pe dido do doe nte para outros profissionais ou
instituioe s.
13) P roposta de nova re lao
D iz-se ao clie nte as condie s ne ce ssrias para continuar o contrato te raputico,
adiando-se o me smo at aque las condie s se conside rare m cumpridas.
161
14) Tcnica de disco riscado
O mdico re pe te a sua posio, calma e e ducadame nte , e nte nde ndo que a
ne gociao che gou ao se u fim.
E x. O S e nhor no me v como se u mdico, e u no o posso tratar como
doe nte . Como a nossa re lao s faz se ntido se for mdico-doe nte ,
lame nto mas a nossa re lao te rmina aqui.
162
Re sumo da fase re solutiva ou de mane jo
A passage m a e sta fase pre ssupe que e ste ja de finida a lista de proble mas
ide ntificados e a e xigire m inte rve no. E sta fase a pre dominante nas consultas
motivacionais ou de mudana de comportame ntos, nas de e scuta ou
psicote raputicas e nas de psico-e ducao ou de inte grao.
A comunicao continua a se r bidire ccional e mbora, e m algumas situae s, 0
clnico possa se r mais re activo. A atitude que de ve pre sidir a e sta fase que
qualque r plano de tratame nto ou de soluo de um proble ma, por mais brilhante
que se ja do ponto de vista tcnico, no se rvir de nada se no for ace ite pe lo
doe nte . P or outro lado, a ate no linguage m no-ve rbal do doe nte , te ntando
constante me nte avaliar quai 0 impacto que as nossas me nsage ns provocam no
doe nte , pe rmite m aplicar 0 principio de que e nquanto no se vir um S IM
porque um N O. A fim de se obte r uma de ciso partilhada quanto aos planos
a imple me ntar condio bsica construir um te rre no de compre e nso comum,
isto 0 grounding. Alguns e studos apontam no se ntido de que 0
e stabe le cime nto de te rre no comum se associa a me lhore s re sultados me didos
atravs de vrios indicadore s: satisfao do doe nte , grau de concordncia
quanto nature za do proble ma, controlo de doe nas crnicas, me nos
re fe re nciae s, me nos consultas ite rativas e pe didos de e xame s
comple me ntare s de diagnstico pe lo mdico.
E xiste um conjunto vasto de tcnicas, a aplicar ne sta fase , que visam sobre tudo
a e nvolve r 0 doe nte na tomada de de ciso, 0 que passa por e ste te r um
conhe cime nto 0 mais pre ciso possve l sobre a sua situao e ou proble ma. Os
re sumos e as e nunciae s so tcnicas que de ve m se r usadas re pe tidame nte
ao longo de sta fase . Os e rros mais fre que nte s so:
~ N o ide ntificar as ide ias, pe nsame ntos, se ntime ntos, re ce ios e de se jos do
doe nte ;
~ N o ide ntificar 0 que 0 doe nte j sabe , isto , no faze r 0 diagnstico
e ducacional":
~ F orne ce r informao e m dose s e le vadas e usando linguage m no
adaptada;
~ N o e star ate nto ao impacto da informao, no re sponde ndo
e xpre sso e mocional do doe nte e , assim, no procurar conhe ce r me lhor 0
se u quadro de re pre se ntae s;
~ D ar informao ou e xplicae s sobre o plano se m ve rificar se o doe nte as
compre e nde u e ace ita;
~ N o e nvolve r 0 doe nte na tomada de de ciso partilhada.
163
7. 5. F AS E D E E N CE RRAM E N TO OU F E CHO
O e nce rrame nto da consulta muito de scurado pe la maioria dos autore s, talve z
por se conside rar que se todas as fase s ante riore s foram be m e xe cutadas e sta
de corre r igualme nte com xito. P or outro lado, no se ide ntificam tcnicas
comunicacionais a usar ne sta fase que j no te nham sido de scritas
ante riorme nte . N o e ntanto, 0 e nce rrame nto te m e m si tare fas e spe cficas que
importa cumprir se pre te nde mos consultas e fe ctivas.
O e nce rrame nto da consulta pode e nvolve r e stados e mocionais de algum
de sconforto, se no me smo de triste za ou de ansie dade no clie nte . P ara 0
profissional, pode e xigir muita se nsibilidade e asse rtividade para iniciar 0
e nce rrame nto da consulta se m pr e m risco 0 trabalho e xe cutado e a continuar
e m futuras consultas. P or isso, a prime ira tare fa de sta fase plane ar 0
e nce rrame nto.
E sta tare fa , e m si, 0 corolrio das ante riore s se os obje ctivos da consulta j
foram de vidame nte ne gociados e acordados com o clie nte . O facto de que a
e ntre vista e volui para 0 se u e nce rrame nto continuame nte re forado ao longo
da consulta onde se vai tornando pate nte o cumprime nto dos dife re nte s
obje ctivos.
N e sta fase 0 te mpo de re sumir o que foi alcanado e os compromissos
assumidos. O sumrio de ve se r partilhado pe los dois actore s de ve ndo se r
sublinhados os aspe ctos mais importante s que 0 clie nte de ve e xe cutar. P ara
alm disso, de se jve l dar e spao para que e ste e xpre sse os se us se ntime ntos
ace rca do e nce rrame nto da consulta nome adame nte , no caso de pre stao de
cuidados e m continuidade , pe dir a opinio sobre quando o doe nte de se ja te r a
consulta se guinte e te ntar conjug-la com as ne ce ssidade s clnicas. D e ntro
de sta ide ia, cabe ainda pe rguntar ao doe nte se e nte nde u a nature za dos se us
proble mas e a razo dos compone nte s do plano de tratame nto.
F inalme nte , uma ltima tare fa a que Roge r N e ighbour atribui grande importncia
e que de signa de e ste nde r a re de de se gurana (safe ty-ne tting) e que , e m
nossa opinio, nos pare ce de grande utilidade .
A tomada de pre caue s e m re lao ao e rro de diagnstico importante e m
qualque r e spe cialidade mdica. N o e ntanto, e la mais pre me nte e m Clnica
Ge ral dado que as de cise s, ne ste conte xto, so muito fre que nte me nte tomadas
se m conhe cime nto de um diagnstico. A actuao base ia-se numa hipte se que
0 plano visa confirmar.
A hipte se e laborada, com base nos dados e pide miolgicos e sabe ndo 0 que
os sinais clnicos re pre se ntam mais tipicame nte . Os tratame ntos so e scolhidos
com base numa e xpe rincia pre trita e m que , ge ralme nte , se re ve laram
e caze s.
E mbora e ste proce sso re sulte na maior parte das ve ze s, e le te m uma de bilidade
intrnse ca que se re sume a: E S E ?. E se e sta tosse , fe bre , mialgias e rinorre ia
no for simple sme nte uma sndrome gripal mas sim 0 incio de um quadro
me nnge o?
P ode -se dize r, de acordo com autor annimo citado por Roge r N e ighbour: se m
diagnstico, 0 prognstico ape nas D e us-sabe nstico.
164
E ntao, se ndo a Clnica Ge ral a arte de ge rir a ince rte za, a nica pre cauao
possve l, de qualque r falha na hipte se e laborada, se r incluirmos no plano de
actuao um proce sso de re tro-informao que pe rmita de te ctar as ocasie s e m
que as coisas no corram conforme 0 pre visto. E stabe le ce m-se , dois planos e m
parale lo, por um lado 0 plano de tratame nto propriame nte dito e , pe lo outro, um
plano que garanta que na e ve ntualidade de as coisas no aconte ce re m do modo
por ns julgado mais provve l, te nhamos conhe cime nto do aconte cido, 0 mais
pre coce me nte possve l, para pode rmos tomar as de cise s corre ctoras.
Assim se ndo, se mpre que se e labore um plano de actuao de ve mos colocar 3
pe rguntas fuicrais:
- S e e u e stive r ce rto, 0 que e spe ro que aconte a?
- Como que vou sabe r se e stou e rrado?
- E se assim aconte ce r 0 que fare i e nto?
Ao conjunto de stas 3 pe rguntas, que constitui um ve rdade iro plano de
contingncia para pre cave r 0 impre visto, de signamos de re de de se gurana e m
Clnica Ge ral.
P ara uma ade quada aplicao de sta re de de se gurana fundame ntal se r-se
abe rto e hone sto com 0 clie nte . D ize r-lhe os factos como na re alidade os ve mos
porque s assim 0 doe nte ve rdade irame nte autnomo na de ciso sobre 0
modo de mane jar os se us proble mas. Assim, importante dize r 0 que se pe nsa
do proble ma, o que mais pode se r, 0 que fare mos se a pior hipte se se
confirmar.
N a prtica, intuitivame nte , 0 que faze mos dize r ao doe nte como proce de r e m
caso de agravame nto ou quando de ve voltar caso no me lhor. N e ste acto 0
mdico de ve se r to pre ciso quanto possve l. D ize r, se no me lhorar volte de
uma e norme impre ciso que provoca no doe nte ansie dade porque no te m
e le me ntos que lhe de m a noo de controlar a situao.
P or e xe mplo, no caso da criana que trazida consulta pe los pais por fe bre ,
corrime nto e ocluso nasal, h um dia, obje ctivame nte o clnico ape nas e ncontra
a orofaringe hipe rhe miada para alm de uma rinorre ia se romucosa. Coloca
como hipte se mais provve l tratar-se de uma virose e que a criana e star
assintomtica ao fim de trs dias. N o e ntanto, 0 mdico sabe que trabalha com
base e m probabilidade s e , como tai, aque la pre viso a mais provve l mas
e xiste m outras possibilidade s de e voluo para as quais importa imple me ntar
siste mas de pre cauo. N e sta circunstncia, 0 e ste nde r a re de de se gurana
consistir e m partilhar as dvidas com os pais (te ndo e m conta a pe rsonalidade
dos me smos) de modo a que se e nvolvam de forma activa ne ste me canismo de
pre cauo, tai como:
- S e no me lhorar de ntro de trs dias volte m ou ante s, se a situao se
agravar ou se alguma coisa mais ocorre r que os pre ocupe .
N e stas condie s os pais so incorporados na e quipa te raputica e passam a
se r os principais aliados do mdico.
165
Re sumo da fase de e nce rrame nto
F re que nte me nte 0 clnico ne glige ncia e sta tare fa porque conside ra j te r fe ito
tudo 0 que havia a faze r. N a ve rdade , e sta fase pode acre sce ntar pouco ao que
j foi fe ito mas, se no for le vada a srio, corre -se 0 risco de ne la se de sfaze r
muito do que j foi alcanado.
O e nce rrame nto de ve se r 0 clmax de uma consulta que e voluiu natural e
suave me nte se m grande s ace ie rae s ou travage ns bruscas. F re que nte me nte ,
ao tomar-se conscincia de que a consulta e st a de morar mais que 0 pre visto
ou de se jado, o e nce rrame nto surge como um travage m brusca e de saje itada
com todas as conse quncias ne gativas que advm, nome adame nte
antagonizando parcial ou totalme nte 0 que de bom possa te r sido fe ito
ante riorme nte .
N e sta fase mantm-se a ne ce ssidade de mante r uma comunicao
bidire ccional, que stionando o doe nte se e xiste algum ponto e m que te nhas
dvidas e 0 que ira e sclare ce r, e partilhando a de ciso sobre a data da prxima
consulta.
Os principais e rros de sta fase so:
~ P assage m brusca para e sta fase se m prvia pre parao;
~ Re abe rtura de consulta por proble mas acre sce ntados pe lo doe nte ne sta
fase e , na maior parte dos casos, conse quncia de o clnico no te r
ne gociado pre viame nte a age nda;
~ N o lanar a re de de se gurana e m clnica ge ral;
~ N o salie ntar os passos se guinte s do piano, nos quais se inclui a
ne gociao do prximo e ncontro.
A ttulo de re sumo de e nce rrame nto, re ite ramos sumariame nte as fase s da
consulta e as re spe ctivas tare fas no Quadro Xi.
Quadro X. F ase s da consulta e tare fas.
o e ncontro com o
Avaliar as pote ncialidade s e limitae s do mdico.
Criar o clima de conana e compre e nso.
Claricar os motivos de consulta.
Acordar a lista de proble mas a abordar.
D e nir os obje ctivos comuns.
Ajudar o clie nte a e xplorar os se us proble mas pe ssoais.
Ajudar o clie nte a mane jar os se us se ntime ntos.
Acordar a lista actualizada de proble mas a abordar.
Apre se ntar o plano te raputico.
Avaliar a importncia do proble ma para o doe nte .
Apre se ntar o plano te raputico.
Avaliar o grau de conana do doe nte na aplicao do plano.
D e se nvolve r as novas habilidade s de coping.
N e gociar o plano te raputico.
P lane ar o e nce rrame nto.
Re sumir o plano e compromissos assumidos.
Acordar a consulta se guinte .
E ste nde r a re de de se gurana.
166
s
As E M oE s N A coN suLTA
As e moe s so pblicas,
s os pe nsame ntos so privados
167
8. AS E M O OE S N A CON S U LTA
Tradicionalme nte , 0 mdico e ra visto como um e spe cialista e m obje ctividade ,
de sprovido de e moe s e impe rme ve l a inte rfe rncias e mocionais. A
manute no de stas caracte rsticas e ra condio ne ce ssria para que e laborasse
planos de diagnstico e de tratame nto obje ctivos e ade quados situao do
clie nte .
O mode lo de re lao mdico-doe nte de Talcott P arsons inclua, como um dos
de ve re s do pape l de se mpe nhado pe lo mdico, se r obje ctivo, e mocionalme nte
de sligado e com uma conduta e xclusivame nte de te rminada pe las re gras da
prtica mdica 66.
N e ste conte xto, e ra e spe rado que 0 mdico fosse um se r se m e moe s que se
de via, a todo 0 custo, mante r inalte rado e nunca se de ixar contaminar pe lo
mundo do doe nte . N e ste se ntido e ra um no-se r.
Assim, 0 mdico e ra visto como um me ro e xcipie nte , totalme nte ine rte , de
age nte s te raputicos activos (farmacolgicos, cirrgicos, fsicos e outros) cujos
e fe itos e ram de te rminados dire cta e e xclusivame nte pe las proprie dade s de ste s.
Os re sultados dos age nte s te raputicos, fosse m me dicame ntos ou outros, e ram
totalme nte inde pe nde nte s do mdico que os administrava ou pre scre via. S e para
uma me sma te raputica e ram e ncontravam re sultados que variavam de mdico
para mdico, tal se ria de vido ape nas subje ctividade do mdico ao avaliar os
re sultados, nunca se colocava a hipte se de se r 0 prprio mdico a de te rminar,
parcial ou totalme nte , 0 impacto da inte rve no. A ale atorizao e a ocultao
nos e nsaios clnicos, e m que se compara 0 frmaco e m e studo com drogas
padro ao place bo, visam pre cisame nte obviar os e nvie same ntos de te rminados
pe la a obse rvao subje ctiva dos mdicos. D e qualque r modo, 0 que nunca
e stava e m causa que 0 prprio mdico, s por si, tive sse um impacto positivo
ou ne gativo no re sultado te raputico e , como tai, limitava-se a no e xistir
comportando-se 0 mais asse pticame nte possve l do ponto de vista e mocional.
Contudo, progre ssivame nte te m-se constatado e assumido que impossve l 0
te rape uta e xistir se m e moe s na re lao com 0 doe nte . N e gar a e xistncia das
e moe s no te rape uta ne gar a sua prpria e xistncia. O mdico e xiste porque
te m e moe s. P arafrase ando D e scarte s: e u e mociono-me , logo e xisto. S e ndo
as e moe s indissocive is de qualque r re lao te raputica e nto,
impre scindve l conhe c-las para as pode r moldar no se ntido de minimizar as
suas conse quncias quando ne gativas para a re laao te raputica ou de as
pote nciar quando positivas. S alinsky e S ackin143 dize m na sua obra com 0 ttulo
be m suge stivo de What are you fe e ling doctor?, na traduo de Jorge
Brando144:
P ode mos te r a pre te nso a que 0 e u prossional, ve stindo a sua bata
branca, pode agir inde pe nde nte me nte do e u pe ssoal. . . os dois e us so
indivisve is e . . . as de fe sas que brotam para prote ge r os nossos
se ntime ntos pe ssoais alte ram com muita fre quncia 0 nosso de se mpe nho
profissional.
168
N a abordage m das e mooe s na consulta, de ve mos te r pre se nte s trs pre missas
0mnipre se nte s145:
1. O mdico e doe nte tm e moe s na consulta.
2. O mdico e 0 doe nte e xprime m e moe s durante a consulta.
3. O mdico e 0 doe nte inte rpre tam mutuame nte a e xpre sso das
e moe s.
4. As e moe s vividas na consulta afe ctam os re sultados da me sma.
A assumpo de stas pre missas impre scindve l para controlar as e moe s,
utiliz-las e m prove ito da re lao mdico-doe nte e como pote ncial te raputico
isoladame nte ou e m associao com outros age nte s te raputicos. O
comportame nto e mocional um acto volitivo, conse que nte capacidade de
controlar as e moe s, ape sar de os suje itos e xte rnaiizare m, fre que nte me nte , a
re sponsabilidade da sua e scolha. Os automatismos psicolgicos de
e xte rnalizao da re sponsabilidade e sto pate nte s e m frase s do tipo:
- Vs o que me obrigaste a faze r?
- O te u comportame nto irrita-me .
- S e no te portasse s mal no tinha que te bate r.
Todas e stas e xpre sse s visam de sculpabilizar 0 comportame nto e mocional e
traduze m uma atitude de fatalidade ou de causa dire cta: 0 te u comportame nto
que provoca o me u.
Contudo, 0 comportame nto se mpre um acto de e scolha. P e rante qualque r
comportame nto, e u te nho, se no for inimputve l, a possibilidade de e scolhe r um
comportame nto se me lhante que 0 re fora ou assumir um outro comportame nto
oposto que te m te ndncia a inibi-lo.
E nte nda-se por controlar as e moe s subme t-las aco da razo se m nunca
as pre te nde r anular. S e r e mocionalme nte controlado mante r os obje ctivos,
avaliar os prs e os contras do comportame nto, ponde rar as conse quncias das
ace s tomadas re sistindo te ndncia para pe rde r a cabe a"146. As e moe s
so 0 motor da nossa aco que nos impe le a agir. A orige m e timolgica da
palavra e moo ve m do latim e move re que significa colocar e m movime nto,
algo que mantm a me nte e m movime nto se ja no se ntido de uma aco
ne gativa, ne utra ou positiva. Owe n F lanaganw, profe ssor de filosofia e profe ssor
associado de psicologia e xpe rime ntal na U nive rsidade de D uke (U S A) cita
P lato que , me taforicame nte , de finiu a razo como um condutor de um carro
puxado por dois cavalos, um chamado te mpe rame nto e outro e moo que
e stariam se mpre a te ntar fugir ao controlo.
P aul E kman, psiclogo da E scola M dica na U nive rsidade da Califrnia, tambm
na me sma obra, diz que as e moe s so pblicas e s os pe nsame ntos so
privados, assim os outros pode m no sabe r os nossos pe nsame ntos mas pode m
tirar ilae s e faze r julgame ntos sobre 0 que se ntimos. ve rdade que as
e moe s se associam a pe nsame ntos e que 0 inte rpre tante pode , pe rante um
dada e xpre sso, de duzir 0 que 0 e missor e st a se ntir, mas e ssa re lao no
to unvoca como se de se jaria, 0 que significa que uma dada e xpre sso se pode
associar a vrias e moe s e cada uma de stas pode se r de te rminada por uma
infinidade de pe nsame ntos. D onde se conclui que a partir da e xpre sso de uma
e moo no se pode concluir 0 que 0 e missor se nte e muito me nos 0 que
169
pe nsa, ape nas se pode m colocar hipte se s. Contudo, na prtica, os doe nte s
faze m-no e pe rante e ssa ce rte za que 0 mdico de ve te r conscincia do tipo de
e xpre sso e mocional que e st a e mitir e na ide ia que 0 doe nte pode de la faze r.
O mdico para aprove itar os se us e stados e mocionais passa por dois e stdios:
prime iro toma conscincia das suas prprias e moe s e , s de pois, e st e m
condie s de as utilizar e m be ne fcio do doe nte . A auto-conscincia, e nte ndida
como a capacidade de se distanciar e re conhe ce r 0 que se e st a se ntir ante s de
passar aco, impre scindve l na construo da re lao mdico-doe nte , no
diagnstico e na te raputica. Com e fe ito, a tomada de conscincia de uma dada
re sposta e mocional, aume nta a probabilidade de lidar ade quadame nte com e la e
iniciar um comportame nto mais ajustado s ne ce ssidade s do doe nte 148.
Re conhe ce r 0 inimigo a prime ira condio para 0 ve nce r.
S e as e moe s, quaisque r que se jam, surge m no mdico, durante 0 tratame nto
do doe nte , e las de ve m se r igualme nte avaliadas como um sintoma importante do
sofrime nto do pacie nte mas, e m caso algum, e las se de ve m e xpre ssar atravs
da aco. A situao te raputica corre risco se mpre que 0 mdico no e st
conscie nte das suas e moe s. S e no te m conscincia das suas e moe s no
se ape rce be do mal que pode faze r ao doe nte , que r dire ctame nte pe lo se u
e stado e mocional, que r indire ctame nte ao te ntar compe nsar os se ntime ntos
inconscie nte s de culpabilidade .
O antdoto clssico para os e fe itos inde se jve is das e moe s do mdico a
anlise pe ssoal. Toda a te rapia, me smo a mais supe rficial, e xige do te rape uta
um ce rto grau de tomada de conscincia e de controlo de si.
As e mooe s na construao da re laao mdico-doe nte .
Os nossos comportame ntos so ge ralme nte re spostas re fle xas ao me io
ambie nte . O proce sso de tre ino profissional passa pe la tomada de conscincia
de sse s re fle xos, faze ndo subir as re spostas a nve is supe riore s para as ade quar
s circunstncias, atravs de proce ssos de e scolha conscie nte s, de modo a
obte r re sultados mais de acordo com os obje ctivos do e missor.
Os comportame ntos e atitude s ne gativas dos doe nte s te nde m a induzir no
mdico re spostas no me smo se ntido. D e notar que muitas ve ze s e ssas atitude s
e comportame ntos ne m so ne gativas, na re alidade do doe nte , mas so
inte rpre tadas como tal pe lo mdico e 0 que conta na inte raco e sta re alidade
construda e no tanto a re al. As coisas no te m a importncia por si mas sim
pe la forma como cada um as v ou, ainda, 0 valor dos factos no e st ne le s mas
nas pe ssoas.
S e 0 mdico re sponde r re fle xame nte com comportame ntos com a me sma carga
ne gativa que o doe nte , instala-se um ciclo de auto-pe rpe tuao, do tipo
disfuncional, que no vai satisfaze r as ne ce ssidade s do doe nte ne m do mdico.
e nto, impre scindve l que atravs de um proce sso de auto-conscincia 0
mdico re conhe a a e moo que e st a vive r e , atravs de me canismos de
auto-controlo, e labore re spostas comportame ntais de carga positiva que
induzam no doe nte uma mudana no se u comportame nto no se ntido mais
ade quado. conhe cido que comportame nto ge ra comportame nto, se 0 mdico a
170
um comportame nto ne gativo re sponde r com um positivo e ntao e st a induzir no
doe nte uma mudana de atitude no me smo se ntido.
D OE N TE _
+ Com porta me ntos K
E moe s ne gativas E moe s
U
M i: 1co
E moe s ne gativas Re s posta
racional
re fle xo Conscie n
cia I izao
Re sposta I
omport_ ame nto
Ina - ro - rlados RAZ O
11
F ig. 20. As e mooe s do mdico e auto conscincia.
As e moe s ne gativas do mdico pode m se r re spostas a comportame ntos
ne gativos do doe nte mas, tambm pode m se r de te rminadas por proce ssos de
contaminao, isto , por outros e ve ntos totalme nte alhe ios re lao pre se nte
mdico-doe nte . O mdico pode transportar para a consulta e moe s ge radas
por proble mas de orde m familiar, por uma consulta ante rior que no corre u como
de se java ou ainda pe la ante cipao de proble mas que ir te r nas consultas
subse que nte s. P ortanto, e xiste uma multiplicidade de situae s que pode m
de te riorar 0 e stado e mocional do mdico e de ste modo inte rfe rir com 0
de se mpe nho na pre se nte consulta. A prime ira condio para e nfre ntar com xito
qualque r inimigo re conhe ce r a sua e xistncia. E nto para se e nfre ntar os
proble mas de te rminados por e moe s contaminante s a prime ira condio
re conhe ce r a sua e xistncia e as suas implicae s. Quando 0 mdico re conhe ce
que 0 se u e stado e mocional no 0 mais ade quado para aque la re lao, pode
pr e m aco uma srie de me canismos de auto-controlo que lhe pe rmitam
e vitar os e fe itos ne fastos de um comportame nto me nos ade quado. U ma das
tare fas da fase de pre parao da consulta pre cisame nte 0 de avaliar se e st
e m condie s de faze r a consulta que se se gue . P assa por avaliar os se us
re cursos pe ssoais para aque le e ncontro e conce ntrar-se no aqui-e -agora, nada
mais e xiste , 0 passado j foi e 0 futuro ainda c no e st. O que inte re ssa 0
pre se nte e a forma como 0 aprove itarmos vai de te rminar 0 futuro. S e da auto-
anlise concluir que e st muito contaminado com e moe s transportadas,
me lhor faze r uma pausa, falar com um cole ga, partilhar 0 que e st a se ntir, ir
tomar um caf, faze r qualque r coisa que lhe d praze r ou outro ritual qualque r
que utilize como forma de re adquirir 0 e quilbrio psicolgico.
A e ste proce sso de conscie ncializar a pre se na de e moe s contaminante s e do
conse que nte proce sso de controlo, de modo a nao inte rfe rire m na re laao
pre se nte , de signamos de D E S CON TAM IN A AO E M OCION AL.
171
Assim, uma das tare fas da pr-consulta se r a de scontaminao e mocional
se me lhana do que se ve rifica na cirurgia e m que todo 0 acto cirrgico e xige um
proce sso de de scontaminao biolgica. P or outras palavras a de scontaminao
e mocional e st para a clnica ge ral assim como a de scontaminao biolgica
e st para a cirurgia. S e os re sultados da cirurgia de pe nde m da asse psia
biolgica os da clnica ge ral de pe nde m da asse psia e mocional e ntrada na
consulta. Tal como 0 cirurgio e toda a sua e quipa se pre ocupam com as
condie s de asse psia do bloco ope ratrio tambm toda a e quipa re unida e m
torno do clnico ge ral se de ve pre ocupar pe la asse psia e mocional (le ia-se
tranquilidade ) no gabine te de consulta.
E TO OGS
Comportame ntos transportadas
+ E moe s consultas ante riore s
outros conte xtos
ante cipae s
e tc.
onscie nc Iiza o
re e x. , D E scoN TAM i O
E M OCION
Re sposta/ N
-. ---~ f
a - ro - riados
13
F ig. 21. D e scontaminao e mocional.
A pre staao de cuidados continuados como prprio da clnica ge ral, pe rmite 0
me lhor conhe cime nto do doe nte porm, tambm suje ita 0 mdico a uma maior
vulne rabilidade quando a morte aconte ce . Os mdicos do se xo fe minino, jove ns
e os que tive ram uma re lao mais prolongada com os se us doe nte s tm
re ace s e mocionais mais inte nsas quando da sua m0rte 149. Tal como M orrie
S chwartz , profe ssor de sociologia, vitima de e scle rose late ral amiotrfica, diz ao
se u antigo aluno M itch Aib0m15 , que 0 acompanha nos se us ltimos dias de
vida, a morte acaba com uma vida, no com uma re lao. E ste mais um
motivo para os se rvios de sade te re m e quipas que asse gure m suporte
e mocional aos se us profissionais, a fim de prote ge r os prprios utilizadore s e ,
assim, contribuir para a me lhoria da sade da populao.
intuitivame nte , te m-se a ide ia de have r e m cada lista de ute nte s um trao
comum, ou um conjunto de caracte rsticas comuns, que pare ce ide ntificar os
doe nte s atribudos a um dado mdico. Isto muito mais visve l e m conte xtos
onde e xiste uma dive rsidade mnima de profissionais. E ste facto te nde a se r
mais e vide nte me dida que aume nta 0 nme ro de mdicos possve is e 0 grau
de libe rdade de e scolha pe lo ute nte . Assim, possve l a um obse rvador mais
ate nto e conhe ce dor, pe rante um dado ute nte , pre ve r que m foi 0 mdico
e scolhido e e star ce rto com um grau de probabilidade muito supe rior ao acaso.
172
U ma lista de ute nte s e stabilizada 0 re sultado da inte rve nao de um proce sso
de dupla e scolha, por um lado h uma ce rta se le co dos ute nte s pe lo mdico e
por outro tambm uma se le co do mdico pe los ute nte s. U m bom e xe mplo da
actuao de stas foras de e scolha quando um ute nte pe de e xplicitame nte a
um mdico para se inscre ve r na sua lista, com base num de se jo construdo na
inte raco com pare nte s ou amigos que falaram sobre 0 mdico. N e stas
circunstncias, por um lado 0 mdico se nte -se mais inclinado a ce de r ao pe dido
por ante ve r que pode construir uma re lao com algum que acre dita e m si e
que 0 e scolhe u e , por outro, que m faz 0 pe dido f-Io por que acre dita no mdico,
com base nas caracte rsticas conhe cidas e que ce rtame nte tm a have r com as
qualidade s que apre cia num profissional de sade . Como re sultante de stas duas
e scolhas mtuas te mos a re unio, numa lista, de um conjunto de ute nte s que
partilham um conjunto de caracte rsticas que muitas ve ze s so muito mais
se ntidas que conscie ncializadas e de difcil de scrio. N a ve rdade , cada ute nte
de se ja e scolhe r um mdico que partilhe dos me smos valore s, obje ctivos,
princpios morais, cultura e at re ligio. A possibilidade de 0 ute nte faze r e sta
e scolha, tanto mais conscie nte e informada quando possve l, contribui
forte me nte para 0 e stabe le cime nto de uma re lao mdico-pacie nte funcional.
N o e ntanto, para 0 pode r faze r impre scindve l que os mdicos se e xponham
atravs da auto-re ve lao de modo a disponibilizar e ssa informao ao pacie nte .
As e mooe s como instrume nto de diagnstico
J assumimos que 0 comportame nto do doe nte pode induzir no mdico
de te rminados e stados e mocionais positivos, ne utros ou ne gativos. S e 0 mdico
tomar conscincia da pre se na de ssas e moe s, pode colocar como hipte se 0
tipo de e moe s que 0 doe nte ge ra nas pe ssoas do se u ambie nte social
(familiar, laboral ou outros). P artindo do pre ssuposto que 0 mdico igual
maioria das pe ssoas que contactam com 0 doe nte , pode concluir que provoca 0
me smo tipo de e moe s nas pe ssoas que com e le se re lacionam e , logo,
ante ve r 0 tipo de proble mas e conflitos que o doe nte vive . N o e ntanto, de ve
tambm assumir que e sta ilao no mais que uma hipte se ge rada pe la
intuio e , como tal, e xige se r confirmada atravs da colocao ao doe nte de
que ste s promotoras da conscincia e e scuta re fle xiva. P ortanto a conscincia
das e moe s do mdico pe rmite -lhe colocar hipte se s de diagnstico, 0 que por
si s j de grande valor, mas nunca de ve m se r assumidas como ve rdade s de
trabalho se no fore m confirmadas.
As e mooe s na te raputica
U ma das formas de utilizar as e moe s pe ssoais e m prol do doe nte atravs da
auto-re ve lao (se lf-disclosure ). Adoptando-se a de finio proposta no manual
de codificao do S iste ma de Anlise da inte raco de Rote r (RlAS *), e nte nde -
se por auto-re ve lao o acto de fala e m que 0 mdico de scre ve a sua
e xpe rincia pe ssoal e que te m re le vncia mdica e ou e mocional para 0
* O RIAS , de Rote r Inte raction Analysis S yste m, um siste ma de codificao da consulta criado e
de se nvolvido por D e bra Rote r e colaboradore s.
173
doe nte 151. N outros te rmos, auto-re ve lao qualque r me nsage m a re spe ito do
prprio que uma pe ssoa comunica a outra ou, ainda, 0 proce sso pe lo qual um
indivduo comunica informao, pe nsame nto, se ntime ntos ou outros e le me ntos
pe ssoais.
Be ach e outros, numa te ntativa de siste matizao das auto-re ve lae s,
caracte rizaram algumas tipologias:
1. Tranquilizao, atravs da qual 0 mdico re ve la te r tido a me sma
e xpe rincia que 0 doe nte e , assim, tranquiliz-lo. E xe mplo: E u use i 0
me smo me dicame nto, me /hore i muito e no se nti qualque r proble ma com
o e stmago.
2. Aconse lhame nto, quando se usa a auto-re ve lao com 0 obje ctivo de
conduzir ou le var 0 doe nte a agir num de te rminado se ntido. E xe mplo: E u
prprio j tome i a vacina.
3. Construo da re lao, e m que 0 mdico atravs do humor, de ane dotas
ou se nte nas de e mpatia te nta construir a re lao. E xe mplo: E u
re conhe o que ne sta nossa re lao tambm no te nho e stado muito
be m. . .
4. Intima, quando o mdico faz re ve lae s do foro privado. E xe mplo: E u
tambm sofri muito com 0 me u divrcio.
5. Casual, quando so se nte nas curtas ditas quase ao acaso e com pouca
conotao com as condie s do doe nte . E xe mplo, que m me de ra pode r
e star acordado toda a noite .
6. N arrativas ou alargadas (no se ntido de e xte nsas), quando 0 mdico faz
se nte nas longas e se m re lao com as condie s do doe nte .
M alte rud e H0llnage I152 pre te nde ram analisar, num grupo de mdicos, 0 que
aconte ce u quando falaram sobre as prprias vulne rabilidade s aos doe nte s num
se ntido pote ncialme nte be nfico. N e ste e studo qualitativo, convidaram 9 clnicos
a re cordare m situae s e m que se tive sse m ape rce bido de e stare m vulne rve is
e e m que a e xplicitao de ssa vulne rabilidade foi conside rada positiva pe lo
doe nte . D a anlise de ste s re latos ide ntificaram dois tipos de auto-re ve lae s: as
que e xplicitam e moe s de apare cime nto e spontne o e as que pe rmitiam
partilhar e xpe rincias. Concluram ainda, que a e xpre sso e spontne a de
e moe s pode m ajudar 0 doe nte e nquanto que as de partilha de e xpe rincias
pode m conduzir a uma inte raco construtiva.
Te mos vindo a falar do aspe cto da auto-re ve lao te r um pote ncial e fe ito positivo
para 0 doe nte , no e ntanto, e la de ve se r usada com muita parcimnia porque
facilme nte a sua utilizao pode re svalar para situae s que nada te nham a
have r com os inte re sse s do doe nte . N e ste se ntido, um de ve r tico do
profissional avaliar a que m inte re ssa a auto-re ve lao, qual a razo que 0 le va
a e xpor os se us se ntime ntos ou as sua e moe s e que conse quncias e ssa
e xplicitao te m para 0 doe nte .
Como rapidame nte se de pre e nde , no fcil, sobre tudo para alguns tipos de
profissionais, de avaliare m qual ou a que m inte re ssa a auto-re ve lao das
suas e moe s, no e ntanto, e m te rmos te ricos a re gra a me sma aplicve l
re lao te rape uta-clie nte : a re lao de ve te rminar quando se rvir mais ao
te rape uta que ao clie nte , isto , quando e la e xiste no inte re sse pre dominante do
174
te rape uta. auto-re ve lao aplica-se a me sma re gra: s se de ve ve rificar
e nquanto for no inte re sse do clie nte e nunca de ve suce de r quando a sua
e xistncia, total ou maioritariame nte , se rvir os inte re sse s do te rape uta. A e ste
limite da auto-re ve lao, tambm aplicve l re lao te raputica, de signamos de
LIM ITE E GOIS TICO D AS E M O OE S que pode mos de finir como 0 ponto a partir
do qual a auto-re ve lao (ou a re lao mdico-doe nte ) s e xiste pe lo inte re sse
e gostico do mdico.
Assim, pode mos concluir que a auto-re ve lao das e moe s do mdico pode
se r de grande ajuda para o doe nte mas que tambm pode facilme nte se r
de te rminada pe los inte re sse s do mdico, pe lo que e ste de ve e star se mpre muito
ate nto ao limite e gostico das e moe s.
O aprove itame nto do pote ncial e a pre ve no do impacto ne gativo das e moe s
e xige a tomada de conscincia e 0 auto-conhe cime nto do mdico. S e uma das
re gras da pre scrio farmacolgica no usar ne nhum me dicame nto que no se
conhe a a farmacocintica e a farmocodinamia, e nto, se assumirmos que 0
mdico 0 frmaco mais pre scrito e m clnica ge ral, tambm e ste
me dicame nto no de ve se r usado se m conhe ce r minimame nte a re spe ctiva
farmacologia clnica.
O conhe cime nto de sta farmacologia um proce sso ad libitum profissional,
e xigindo e sforo continuado e grande humildade por parte do te rape uta. P assa
por se e xpor atravs dos mais variados me ios e e scutar a informao que
re ce be de re torno, na se quncia de ssa e xposio.
175
9
A QU ALID AD E D A COM U N ICA O N A
CON S U LTA E O S E U IM P ACTO
A consulta a inte grao dos
conhe cime ntos tcnicos com a
capacidade de se re lacionar
com os outros.
176
9. A QU ALID AD E D A COM U N ICA AO N A CON S U LTA E O S E U IM P ACTO
Os mdicos pode m influe nciar os re sultados da sua inte rve no te raputica nos
doe nte s, no s pe los proce dime ntos de cuidados mdicos mas tambm atravs
da mode lage m dos se ntime ntos dos doe nte s ace rca da doe na e da sua
capacidade de controlar e conte r 0 impacto nas suas vidas.
A quantificao do impacto de uma comunicao e fe ctiva na consulta difcil e
comple xa, por raze s me todolgicas re sultante s da dificuldade e m
ope racionalizar varive is, mas tambm pe la dificuldade e m conse nsuaiizar 0 que
de ve se r e nte ndido como obje ctivos da inte rve no dos cuidados de sade . P ara
e xe mplificar e sta dificuldade basta pe nsar 0 quo difcil obje ctivar 0 re sultado
de acompanhar 0 doe nte nos ltimos te mpos da sua vida, sobre tudo se tive rmos
e m conside rao que 0 obje ctivo da M e dicina, se gundo 0 paradigma dominante ,
colocado e m te rmos puros de cura e prolongame nto da vida.
M ichae l Balint (Balint M e Balint E 200) conta a histria do ortope dista que trata
um doe nte com fractura do me mbro infe rior. E nquanto lhe coloca a tala de
imobilizao do me mbro, 0 doe nte , ne urtico, bombarde ia 0 mdico com
que ste s do tipo: vou te r muitas dore s? Quanto te mpo vou car se m andar?
Quando que posso corre r? A pe rna no vai car mais curta? N o co a
coxe ar? e tc. O mdico, j se m pacincia, re sponde -lhe de modo e nfadado:
- E ste ja de scansado que de ntro de se is se manas j pode andar, corre r e
at danar.
O doe nte re sponde -lhe :
- O D outor de ve se r me smo e xtraordinrio, pois toda a minha vida te nte i
apre nde r a danar e , at hoje , ainda no conse gui!
E sta histria ilustra que se os critrios de suce sso no so razove is dificilme nte
se pode r dize r que houve xito. S e quando 0 tratame nto te rminar 0 doe nte no
e stive r a danar, 0 se u re sultado se r classificado, pe lo me nos, como
parcialme nte conse guido. Claro que 0 ortope dista no coloca como critrio de
xito 0 doe nte danar, mas, ape nas re cupe rar a funo para 0 me smo nve l
que tinha ante s do acide nte . E ste aspe cto de importncia crucial para se
avaliar 0 pode r da re lao te raputica. P or e xe mplo, algum que te m uma
de te rminada pe rsonalidade , que no se adapta pe rfe itame nte ao e xigido pe la
socie dade e que te ve um comportame nto que 0 le va a abandonar 0 e mpre go, se
s conside rarmos xito quando a pe rsonalidade do doe nte se modificar, e nto, a
consulta nunca pode se r conside rada de suce sso e a re lao te raputica
e stabe le cida se r avaliada de pouco valor, ape sar de 0 doe nte re tomar 0
trabalho nas me smas condie s ante riore s ao e pisdio de cuidados.
N o e studo do impacto da comunicao nos re sultados te raputicos, te mos como
prime iro obstculo a dificuldade de ope racionalizao: afinal 0 que uma boa
re lao mdico-doe nte ?
P e te r M aguire 153, inve stigador do P sychological M e dicine Group do Christie
Hospital, e m M anche ste r, analisou os e studos originais publicados de 1992 a
2002, sobre a comunicao mdico-doe nte , particularme nte os que analisavam
a re lao e ntre pe rcias nucle are s da consulta e 0 modo como ce rtas tare fas
177
e ram alcanadas. D e sta inve stigaao concluiu que os compone nte s de uma
re lao mdico-doe nte e fe ctiva, ou funcional, e ram:
~ Ide ntificar os principais proble mas do doe nte , as suas pe rce pe s ace rca
dos se us proble mas, 0 impacto fsico, e mocional e social dos proble mas
no doe nte e na sua famlia;
~ Adaptar a informao ao que 0 doe nte que r sabe r;
~ Ve rificar como 0 doe nte compre e nde a informao;
~ Ide ntificar as re ace s do doe nte informao re ce bida e as suas
principais pre ocupae s;
~ Avaliar at onde 0 doe nte que r participar na tomada de de ciso (quando
e xiste mais que uma opo disponve l);
~ D iscutir as ope s de tratame nto de modo a que 0 doe nte compre e nda as
suas implicae s;
~ M aximizar a probabilidade de 0 doe nte se guir a de ciso acordada ace rca
do tratame nto e aconse lhar quanto mudana de e stilos de vida.
E m te rmos pragmticos pode -se dize r que a comunicao e fe ctiva se re sume a
quatro compone nte s:
1) ide ntificar proble mas e pre ocupae s;
D ar informao;
D iscutir ope s de tratame nto;
D ar suporte .
38353
Outros autore s conside ram 0 mode lo ce ntrado no doe nte como a re fe rncia da
re lao mdico-doe nte e fe ctiva. E m te rmos re sumidos, pode mos dize r que 0
mode lo ce ntrado no doe nte coloca 0 pacie nte no ce ntro da consulta e foca a
ate no na compre e nso dos se us pe nsame ntos, se ntime ntos e e xpe ctativas,
para alm de conside rar os sintomas apre se ntados no mome nto da consulta.
N os trabalhos de He nbe st e F e hrse n154, 0 ndice de ce ntrage m no doe nte foi
de te rminado com base nas re spostas do mdico s de ixas do doe nte ou, por
outras palavras, s oportunidade s de e mpatia.
P ara avaliar os re sultados da consulta foram conside rados os se guinte s ite ns:
~ S e nsao do doe nte de que foi compre e ndido pe lo mdico;
~ Concordncia e ntre doe nte e mdico quanto nature za dos proble mas do
doe nte ;
~ Re soluo do de sconforto ge rado pe lo principal sintoma re fe rido pe lo
doe nte ;
~ Grau de tranquilizao quanto pre ocupao associada aos sintomas
re fe ridos pe lo doe nte .
Re corre ndo a audio-gravae s, classificaram as consultas e m ce ntradas no
doe nte e ce ntradas na doe na. Os dados colhidos para e sta classificao so
incomple tos na me dida e m que a linguage m no-ve rbal no foi conside rada por
se limitare m aos re gistos udio.
Te ndo e m conside rao e sta insuficincia, os re sultados do re fe rido e studo
re ve laram que 82% dos doe nte s e stavam muito pre ocupados, ante s da consulta,
178
e que de ste s, aps a consulta, 18% se ntiam-se me lhor, 35% francame nte
me lhor, 38% na me sma e 9% pior.
Contudo, se analisarmos os re sultados classificando as consultas se gundo 0
grau de ce ntrage m no doe nte , ve rificamos que me dida que e ste aume nta h
um incre me nto do nme ro de doe nte s com re soluo do principal sintoma
(F igura 22).
%
ao-
70-
60-
20-
10-
' l I I I I
0,0-1,4 1,5-1,9 2,0-2,4 2,5-3,0
Ce ntrage m no doe nte Indce
D oe nte s c/re souo de
s' ntoma OJ -I> U I ooo
F ig. 22. P e rce ntage m de doe nte s com re soluo do
principal sintoma (He nbe st e F e hrse n, 1992).
P ara 0 me nor ndice de ce ntrage m, a pe rce ntage m de doe nte s com re soluao da
principal que ixa, fica pe los 28% e , no mximo de ce ntrage m no doe nte , atinge os
68%. O grau de acordo e ntre mdico e doe nte , quanto aos proble mas do
doe nte , aume nta igualme nte com 0 ndice de ce ntrage m no doe nte , no quartil
mais baixo 0 acordo obse rva-se e m 67% dos doe nte s e , no quartil mais e le vado,
a pe rce ntage m de concordncia sobe para os 90% (F igura 23).
C0mO
1%
80
O i
0,0-1,4 1,5-1,9 2,0-2,4 2,5-3,0
Ce ntrage m no doe nte
ordo
mdco
-i oi oo
D oe nte s de ac
ndice
F ig. 23. P e rce ntage m de doe nte s de acordo com 0 mdico
quanto nature za dos principais sint0mas(He nbe sr e F e /~ irse n,1992).
179
E m diabticos tipo 2, 0 acordo, e ntre mdico e doe nte quanto ao tratame nto e
aos re spe ctivos obje ctivos, e st associado a um maior se ntido de auto-e ficcia
na imple me ntao do tratame nto e re spe ctiva ade so155.
Tambm a re duo da pre ocupao re lacionada com 0 principal sintoma e ra
conside rave lme nte mais fre que nte nas consultas com ndice s de ce ntrage m no
doe nte no quartil supe rior, quando comparadas com as consultas com ndice s no
quartil infe rior. N as consultas com ndice s mais baixos, ape nas 17% re fe riam
dissoluo da pre ocupao com o principal sintoma, e nquanto que das consultas
com ndice s no quartil supe rior, 58% dos doe nte s saam tranquilizados quanto
pre ocupao associada ao principal sintoma e xiste nte e ntrada na consulta
(F igura 24).
D oe nte s c/re duo de
pre ocupao
i-i roui -i ui ooooo
1%
60
0 ll ll I
0,0-1,4 1,5-1,9 2,0-2,4 2,5;3,0
Indice
Ce ntrage m no doe nte
F ig. 24. P e rce ntage m de doe nte s com re duo da
pre ocupao associada aos sint0mas(He nbe sr e F e hrse n,1992).
E studos qualitativos tambm indiciam que os de se nte ndime ntos, e ntre mdico e
doe nte , e sto associados falta de participao do doe nte na consulta e s
inte rpre tae s mdicas, muito falve is, fe itas com base naquilo que 0 mdico
pe nsa que 0 doe nte pe nsa156.
P aul Little e 0utros157 che garam a idnticas concluse s confirmando a
associao e ntre satisfao com a consulta e a abordage m ce ntrada no doe nte .
N o e ntanto e ste s autore s, analisando as pe rce pe s dos doe nte s ace rca da
consulta, ide ntificaram cinco compone nte s distintos das pe rce pe s dos
doe nte s, susce ptve is de se re m me didos:
1) Comunicao e partilha (mdico e mptico inte re ssado nas pre ocupae s
e e xpe ctativas dos doe nte s e que discute e procura acordo quanto aos
proble mas e tratame ntos);
2) Re lao pe ssoal (de monstra conhe ce r 0 doe nte e compre e nde as suas
ne ce ssidade s e mocionais);
3) P romoo da sade ;
180
4) Abordage m clara e positiva dos proble mas (e xplica clarame nte 0
proble ma, ace ita os proble mas tal como 0 doe nte os apre se nta);
5) Inte re sse no impacto do proble ma na vida (pe ssoal e familiar) do doe nte e
nas suas actividade s da vida diria.
D e ste e studo os autore s infe re m que , se 0 mdico no tive r uma abordage m
ce ntrada no doe nte , te r doe nte s me nos satisfe itos, me nos compe te nte s para
cuidare m da sua sade e ultrapassare m os se us proble mas, auto-pe rce po de
maior sobre carga pe los sintomas e maior uso dos se rvios de sade .
Tambm Be rtakis158 e outros conclue m que as consultas com abordage m
ce ntrada no doe nte e sto associadas a maiore s nve is de satisfao do clie nte ,
e nquanto que comportame ntos dominadore s do mdico se associam a me nore s
graus de satisfao.
Outros e studos, que pre te nde m avaliar 0 impacto da consulta, de fine m as
pe rcias inte rpe ssoais do mdico e a quantidade de informao instrume ntal
forne cida ao doe nte como as varive is inde pe nde nte s.
O e studo de Hail e t al (1988), base ado na me ta-anlise de 41 e studos,
e ncontrou associao e ntre satisfao e quantidade de informao forne cida. As
mulhe re s re ce be m mais informao que os home ns provave lme nte de vido
maior te ndncia do se xo fe minino para colocar que ste s.
E dward Bartle tt e 0utr0s159 analisaram a corre lao das pe rcias inte rpe ssoais do
mdico com a quantidade de informao instrume ntal forne cida ao doe nte , com
0 grau de satisfao do doe nte , com a quantidade de informao re cordada pe lo
doe nte , sada da consulta, e com 0 grau de ade so te raputica.
N as pe rcias inte rpe ssoais do mdico foram conside rados os se guinte s ite ns:
1) S e nsibilidade para os se ntime ntos do doe nte ;
2) Troca de informao;
3) Organizao da e ntre vista;
4) Ate no aos aspe ctos ambie ntais do doe nte .
A varive l quantidade de conse lhos, forne cidos ao doe nte durante a consulta,
foi me dida pe lo nme ro de actos de fala do mdico que continham qualque r
informao ou instruo re lacionada com os proble mas do doe nte . A satisfao
dos doe nte s foi de te rminada atravs da utilizao de que stionrio com oito ite ns,
numa e scala de 5 pontos, tipo Like rt. A me mria do doe nte , re lativame nte
informao e re come ndae s forne cidas pe lo mdico, foi avaliada com inqurito
que pe dia a de scrio de alguns aspe ctos daque las re come ndae s.
F inalme nte , a ade so foi me dida atravs de te le fone ma aos doe nte s e
pe rguntando-lhe s que me dicao tinham fe ito na vspe ra.
Com e ste de se nho e xpe rime ntal, e studaram-se as re lae s e ntre pe rcias
re lacionais do mdico, por um lado, e a satisfao do doe nte e a quantidade de
informao re tida pe lo doe nte , por outro. A quantidade de informao forne cida
no tinha qualque r re lao com 0 grau de satisfao. A quantidade de
informao re tida e ra de te rminada pe las pe rcias re lacionais usadas pe lo mdico
e pe la quantidade de actos de fala de valor informativo ou re come ndatrio. N o
se e ncontrou re lao e ntre quantidade de informao re cordada e 0 grau de
satisfao do doe nte com a consulta ou com a ade so te raputica (F igura 25).
181
M S atisfao do doe nte
Infonnao /
re cordada pe lo
doe nte
F ig. 25. Re /aao e ntre pe rcias re lacionais, quantidade de informaao e
ade rncia.
P ortanto, os re sultados, ope racionalizados como 0 grau de ade sao te raputica,
de pe nde m da aplicao de habilidade s comunicacionais e m associao com a
transfe rncia de informao. A utilizao de habilidade s comunicacionais se m
informao, assim como dar informao se m compe tncia comunicacional, de
pouco se rve ao cumprime nto com a te raputica. M as a utilizao isolada de
habilidade s comunicacionais pode dar satisfao ao ute nte se m contudo te r
implicao na ade so. P or outro lado, informao se m se nsibilidade
comunicacional, no conduz inte riorizao do piano te raputico, confirmando
0 princpio: a consulta a inte grao dos conhe cime ntos tcnicos com a
capacidade de se re lacionar com os outros. D ive rsos autore s, com trabalhos
poste riore s, vie ram a confirmar e stas e vidncias16 : 161 6162.
P are ce que as pe rcias comunicacionais usadas pe lo mdico so fundame ntais
para criar um clima de tranquilidade e de maior re ce ptividade para a re te no da
informao. N o dize r de S pe e dling e Rose ls, a satisfao do doe nte com a
consulta traduz mais uma re aco ao e nvolvime nto na e ntre vista mdica que 0
e mpe nho activo num piano te raputico.
N o fundo, trata-se de um facto be m compre e nsve l se tive rmos e m conta 0 e fe ito
aniquilador que alguns profe ssore s ame aadore s tm sobre as cognie s de
alguns alunos inte le ctualme nte ge niais. O oposto ve rifica-se quando 0 gosto,
pe lo e studo de uma dada disciplina, aume nta e xpone ncialme nte com a mudana
para um profe ssor que sabe cativar 0 aluno.
A grande concluso de ste e studo que no basta informar para 0 doe nte
cumprir a te raputica e mbora isso se ja impre scindve l. Tambm no basta
utilizar as pe rcias re lacionais para 0 doe nte ade rir te raputica. a
associao e ntre pe rcias re lacionais e informao que de te rminam a
ade so.
P ara obte r um bom cozinhado no suficie nte te r bons produtos alime ntare s,
pre ciso um conjunto de pe rcias que pe rmitam obte r um prato final de qualidade .
U ma boa parte dos e studos que visam avaliar os re sultados da qualidade da
comunicao na consulta base iam-se na avaliao da satisfao do clie nte com
182
a consulta. A lgica de ste tipo de inve stigao base ia-se no constructo te rico
de que a satisfao do clie nte com a consulta uma condio favore ce dora do
xito clnico. Alguns e studos tm confirmado a ide ia de que a qualidade das
pe rcias re lacionais influncia os re sultados nos clie nte s mais que a quantidade
de e nsino ou de instruo.
A satisfao do clie nte de ve se r conside rada como um indicador da
funcionalidade da comunicao mdico-doe nte , mas no de ve se r a nica
dime nso164 dado que a satisfao com a consulta pode se r mais um atributo do
doe nte que da re lao ou do mdico. E studos de Richard Bake r165 indiciam que
a satisfao do doe nte se re duz com o aume nto das listas, ausncia de siste ma
de listas, se r uma unidade de tre ino e , a nica caracte rstica dos clnicos que se
e ncontrou associada insatisfao, foi a idade do clnico. Alguns e studos
re ve lam que os doe nte s mais satisfe itos com a consulta ne m se mpre so os
mais saudve is e , por outro lado, o grau de satisfao do doe nte de pe nde das
suas e xpe ctativas. S e o clie nte tive r e xpe ctativas muito re duzidas e m re lao
consulta o pouco que re ce be se r mais do que e spe ra, logo ficar satisfe ito
porque ultrapassou as suas pre vise s.
A ade so a te raputica tambm pode se r conside rada um marcador da
qualidade da re lao mdico-doe nte mas, igualme nte , no o de modo
absoluto.
ve rdade que uma boa re lao fundame ntal para a transfe rncia de
informao que , por sua ve z, importante para a boa ade rncia aos planos
te raputicos. Contudo a ade so contrariada por outros factore s como
proble mas finance iros, dificuldade s de transporte e outros que se oponham ao
ace sso aos cuidados de sade .
D e qualque r modo, a transfe rncia de informao impre scindve l para o
e mpode rame nto do clie nte e a comunicao funcional e ntre o mdico e o clie nte
pode se r a fonte motivadora, ince ntivadora e de suporte que ajuda construo
do se ntido de auto-e ficacia, para alm da de sconstruo e re construo de
re pre se ntae s me ntais que contrarie m ou favore am a mudana para
comportame ntos salutognicos.
O prprio e stilo de comunicao do mdico de te rmina o grau da satisfao do
doe nte . Bulle r e BuIle r166, ao analisare m e ntre vistas clnicas, ide ntificaram dois
e stilos de comportame nto dos mdicos: e stilo de mutualidade , caracte rizado por
comportame ntos comunicacionais que de se nvolve m uma re lao positiva e ntre
mdico e doe nte ; e e stilo de controlo, e m que os comportame ntos
comunicacionais impe m e mantm o controlo mdico na inte raco com o
doe nte .
Aque le s autore s, aps e ntre vistare m 219 doe nte s, sada da consulta e por
te le fone nas duas se manas se guinte s, concluram:
- Os doe nte s que e xprimiram mais satisfao com o modo de
comunicar do mdico e stavam mais satisfe itos com os cuidados
re ce bidos;
- Os doe nte s mais satisfe itos com os cuidados re ce bidos tinham sido
tratados por mdicos com e stilo coope rativo;
183
- Os doe nte s me nos satisfe itos tinham sido tratados por mdicos
com e stilo controlador.
Ainda assim, ne sta discusso sobre como avaliar os re sultados de uma re lao
mdico-doe nte e fe ctiva, os indicadore s que me lhor so compre e ndidos ainda
so os fisiolgicos.
U tilizando instrume ntos, como o Inve ntrio da Re lao D oe nte -M dico, que
me de m os comportame ntos comunicacionais dos mdicos na pe rspe ctiva do
doe nte , ve rificou-se que a amabilidade e a e mpatia do clnico, numa consulta
ambulatria de oncologia, aume ntavam significativame nte o grau de satisfao
do doe nte , o se u se ntido de auto-e ficcia e re duzia, muito conside rave lme nte , o
grau de te nso e mocional ps-consulta. P ara alm disso, ndice s baixos no
Inve ntrio da Re lao D oe nte -M dico, e stavam associados a baixa capacidade
do mdico e stimar a satisfao do doe nte 167.
N um outro e studo controlado, e m que inte rnos de M e dicina F amiliar e de
M e dicina Inte rna e ram distribudos ale atoriame nte por dois grupos: controlo e
e xpe rime ntal. O grupo e xpe rime ntal e ra constitudo pe los doe nte s de inte rnos
suje itos a um programa inte nsivo, com a durao de um ms, sobre abordage m
psicossocial. Ante s e de pois do programa de tre ino, foi aplicado um que stionrio
para avaliar a satisfao dos doe nte s. D a aplicao do que stionrio ve rificou-se
que os doe nte s dos inte rnos com tre ino e stavam mais satisfe itos e tinham mais
confiana no re spe ctivo mdico, e m comparao com os do grupo controlo que
no tinham qualque r formao e spe cfica da abordage m psicossocial. P or outro
lado, o e fe ito do tre ino sobre os parme tros auto-re ve lao (se /f-disc/osure ) do
doe nte e e mpatia do mdico e ra maior nos inte rnos do se xo fe minino que nos do
se xo masculino168.
N um outro e studo obse rvaram-se 265 doe nte s que foram pe la prime ira ve z
consulta de Clnica Ge ral por ce falia (The He adache S tudy Group 1983). Os
doe nte s foram e ntre vistados s se is se manas e aos 12 me se s aps aque la
consulta. N e stas e ntre vistas avaliou-se o grau de pe rsistncia dos sintomas,
faltas ao trabalho no ltimo ms, me dicao e grau de satisfao com os
cuidados mdicos re ce bidos na consulta.
A varive l satisfao foi avaliada com duas que ste s, cujas re spostas e ram
quantificadas e m pouco, mode rado ou e le vado:
Qual foi a possibilidade que te ve de falar, com o se u mdico, sobre as
suas dore s de cabe a e dos proble mas a e las associados?
Qual o grau de clare za com que o se u mdico discutiu a causa das
suas dore s de cabe a?
Concluiu-se , de ste e studo, que o principal factor associado re soluo da
sintomatologia, doze me se s aps a prime ira consulta, foi a avaliao positiva da
consulta pe lo doe nte , s se is se manas, traduzida pe lo re conhe cime nto, por parte
do doe nte , que o mdico lhe tinha dado oportunidade de falar das suas ce fale ias
e dos proble mas com e las re lacionados.
184
Todos os re stante s factore s, nome adame nte a te raputica instituda, nao
apre se ntaram qualque r associao com a re soluo da sintomatologia ao fim
dos doze me se s aps a prime ira consulta.
P orm, o me smo e studo tambm re ve lou que o principal factor associado aos
maus re sultados, e nte nde ndo-se como mau re sultado um ou mais dias de
abse ntismo no ltimo ms, a e moo ne gativa (mal e star, ave rso) que o
mdico se ntiu, face ao doe nte , na prime ira consulta. E ste facto coloca o
proble ma de e ve ntualme nte se r a pe rsonalidade do doe nte o principal
de te rminante da re soluo ou no dos sintomas, ou se ja, o tipo de
pe rsonalidade do doe nte que provoca o se ntime nto de ave rso no mdico, de tal
modo que o le va a se r displice nte no trabalhar as e moe s do doe nte , de te rmina
tambm um comportame nto de sadaptado do doe nte com a sua e ntourage
social, que le va pe rpe tuao dos proble mas psicossociais, que pode ro e star
na base das ce fale ias e da sua manute no. E sta hipte se corroborada pe lo
facto de se te r ve rificado uma corre lao altame nte significativa e ntre , por um
lado, a pe rce po do doe nte de que o mdico lhe tinha dado oportunidade de
discutir as ce fale ias e se ntime ntos associados e , pe lo outro, o se ntime nto
positivo de spe rtado pe lo doe nte no mdico, na prime ira consulta169.
N o e ntanto, outros e studos de F itzpatrick e Hopkins17 , igualme nte e m doe nte s
com ce fale ias, mas numa consulta de N e urologia, confirmam a corre lao
positiva e ntre bom controlo dos sintomas e grau de satisfao dos doe nte s, com
a consulta, avaliada sada de sta.
Re corre ndo a outro tipo de proble ma de sade para avaliar o impacto da
qualidade da re lao mdico-doe nte ve rificou-se uma associao e ntre , por um
lado, a e xpre sso pe las suas prprias palavras das que ixas do doe nte e o
forne cime nto de informao por parte do mdico e , por outro, a re duo da
pre sso arte rial diastlicam.
N o hospital John Hopkinsm, de Baltimore , os mdicos da consulta e xte rna de
M e dicina Ge ral foram distribudos por 2 grupos: e xpe rime ntal e controlo. O grupo
e xpe rime ntal de mdicos participou numa se sso tutorial nica, de 1 a 2 horas.
Ante s de sta se sso de formao proce de u-se avaliao dos doe nte s daque la
consulta te ndo-se e vide nciado e le vados nve is de ignorncia dos doe nte s sobre
o que e ra a hipe rte nso, e le vada pe rce ntage m de doe nte s no ade re nte s
te raputica e de doe nte s com te nso arte rial no controlada.
N e sta se quncia, nas se sse s de formao, nas quais participava ape nas um ou
dois mdicos de cada ve z, e stabe le cia-se um dilogo com o tutor que abordava
os te mas da hipe rte nso, sua te raputica, proble mas de ade so e ne ce ssidade
de alte rar as actividade s dos mdicos face aos re sultados obse rvados naque la
avaliao.
As varive is de pe nde nte s conside radas no pre se nte e studo para avaliar o
impacto de sta formao foram para os mdicos as e xpe ctativas que tinham e m
re lao ade so do doe nte e para os doe nte s:
1) As caracte rsticas pe ssoais dos doe nte s;
2) O nve l de conhe cime ntos e cre nas;
3) O grau de ade so;
4) O grau de controlo te nsional.
185
A avaliao re alizada pos-inte rve no re ve lou maior ade so te raputica nos
doe nte s dos mdicos do grupo e xpe rime ntal, no se ve rificando dife re na
quanto ade so die ta ou s consultas de se guime nto.
Os mdicos do grupo e xpe rime ntal tinham me nore s e xpe ctativas que os do
grupo de controlo, quanto ade so me dicao e s consultas de se guime nto.
Curiosame nte , os mdicos de ambos os grupos tinham idnticas e xpe ctativas
quanto ao grau de cumprime nto com a die ta que por sua ve z e ram concordante s
com a re alidade ve rificada junto dos doe nte s.
Os doe nte s do grupo e xpe rime ntal apre se ntavam nve is, e statisticame nte
supe riore s, de conhe cime ntos sobre te raputica, die ta, complicae s da
hipe rte nso e conse quncias da parage m da me dicao hipote nsora.
O mais re ve lador de ste e studo que os doe nte s se guidos pe los mdicos do
grupo e xpe rime ntal tinham uma maior proporo de controlados que os do grupo
controlo. D ife re na e sta e statisticame nte significativa e que se traduzia por 69%
dos doe nte s do grupo e xpe rime ntal com te nso arte rial de ntro dos nve is
de se jados contra os 36% obse rvados no grupo controlo.
Outros e studos tm confirmado o impacto da comunicao ade quada sobre os
nve is de te nso arte rial e m doe nte hipe rte nsos. S chulmanm re corre ndo ao
princpio de que o e nvolvime nto activo dos doe nte s na e quipa te raputica um
de te rminante do suce sso do tratame nto, de fine um ndice que re fle cte a
quantidade de orie ntae s e mitidas para o doe nte , conside rado como age nte
te raputico activo. E ste ndice te m e m conside rao a participao activa do
doe nte , a partilha do proce sso de de ciso, o dilogo com sime tria de pode r e a
informao clara e concisa te ndo e m conside rao a utilidade de ssa informao
para o doe nte . E ste s parme tros foram traduzidos num indicador de signado de
ndice AP O (Active P atie nt Orie ntation) de te rminado com base num que stionrio
aplicado aos doe nte s. Os re sultados mostraram que 40% dos doe nte s no te rcil
infe rior de AP O tinham te nso arte rial de ntro dos limite s controlados, e nquanto
que e ssa pe rce ntage m subiu para 70% nos doe nte s no te rcil supe rior. M e smo
quando foram conside rados todos os doe nte s, a pe rce ntage m dos que tinham
ndice s AP O no te ro supe rior continuava a se r e statisticame nte supe rior, de
50% para 70% de controlados. E ste impacto maior do que se conse gue com
qualque r frmaco hipote nsor e de monstra be m a importncia do frmaco
mdico. A inte rve no psicolgica e m doe nte s diabticos me lhora o controlo da
diabe te s do tipo 1, particularme nte nas crianas e adole sce nte s, conforme os
re sultados da me ta-anlise de 21 e nsaios ale atorizados e controlados174.
Lilly e outros175, utilizando um outro tipo de inte rve no, que se base ava na
comunicao com o doe nte e se us familiare s, colocaram e m e vidncia a
importncia da comunicao como de te rminante de sade ou na re duo do
impacto da doe na. Os se us trabalhos, re alizados numa unidade de cuidados
inte nsivos de um hospital de cuidados te rcirios de Boston, consistiram na
instituio de um programa de signado de comunicao inte nsiva, de finido como
um proce sso coorde nado e pro-activo de comunicao. E ste proce sso
come ava com um e ncontro multidisciplinar e ntre os pre stadore s de cuidados
onde partilhavam e ntre si o plano de cuidados e os obje ctivos de inte rve no
para o doe nte . A e ste e ncontro suce dia-se um outro informal com o doe nte e a
186
sua famlia onde e ste s e ram e scutados de pois de convidados a e xpre ssar o que
sabiam sobre a situao do doe nte e , a partir da re aco a e sta que sto,
ge rava-se uma oportunidade de inte r-re lao que pe rmitia trabalhar os
se ntime ntos, as condie s sociais e os valore s do doe nte e da sua famlia.
E stas se sse s tinham como obje ctivos:
~ Re ve r os factos mdicos e as ope s de tratame nto;
~ D iscutir as pe rspe ctivas do doe nte quanto morte e ao morre r,
de pe ndncia crnica, pe rda de funo e ace itabilidade dos riscos e
de sconforto de cuidados crticos;
~ Acordar um plano de cuidados;
~ Acordar quanto aos critrios de suce sso ou da falncia do plano no
mome nto de o julgar.
Os indicadore s de re sultados conside rados foram o te mpo de inte rname nto e a
mortalidade nos 12 me se s se guinte s inte rve no. Os parme tros de impacto
foram comparados com os valore s ante s e de pois da inte rve no, te ndo-se
ve rificado que a mdia do te mpo de inte rname nto re duziu-se de 4 para 3 dias.
P or outro lado, a mortalidade passou de 33,3%, ante s da inte rve no, para
22,7%, no ano de incio da inte rve no, e de pois e stabilizou nos 18%, valore s
que se mantinham me smo 4 anos de pois.
35
30
M onaiidade 25
20
aos 12 M
O 15
14' ) 10
5
o
1996 1991 1998 1999 2000 2001 2002
Anos
F ig. 26. M orta/idade aos 12 me se s (Li//y e t a/,2003).
A associaao e ntre tre ino dos inte rnos na abordage m psicossocial e maior nve l
de satisfao dos ute nte s, a que Lilly e outros se re fe re m, confirmada com
inte rnos de me dicina familiar e me dicina inte rna por outros autore s 176.
D e bra Rote r e outros177, re corre ndo a consultas audio-gravadas, classificaram
537 consultas quanto ao e stilo de comunicao. P ara e sta classificao foi
utilizada o S iste ma de Analise da Inte raco de Rote r (Rote r Inte raction Analysis
S yste m) que uma forma de codificar a consulta te ndo e m conside rao as
cate gorias re fe re nte s aos conte dos da consulta (biomdicos e psicossociais),
afe ctividade (positiva e ne gativa) e ao proce sso (de facilitao ou de orie ntao).
Com e ste siste ma obtive ram 5 padre s comunicacionais e m consulta:
~ E stritame nte biomdico, caracte rizado por re duzido te mpo a
abordar tpicos psicossociais que r do mdico (2%) que r do doe nte
187
(5%) para alm da maior parte da informao dada pe lo mdico
(27%) e pe lo doe nte (70%) se r de nature za biomdica. P or outro
lado, a maior parte do te mpo utilizada pe lo mdico (19%) a
colocar pe rguntas. A proporo de unidade s de te mpo dispe ndidas
com proble mas biomdicos e psicossociais de 14: 1. A dominncia
ntida do mdico um dos e le me ntos de finidore s do mode lo de
comunicao pate rnalista;
- Biomdico e xpandido, muito sobre ponve l ao ante rior e mbora
e xista uma abordage m mode rada de proble mas biomdicos e
psicossociais e m que a proporo de te mpo gasto com tpicos
biomdicos e psicossociais de 3: 1;
- Biopsicossocial, caracte rizado pe lo maior e quilbrio e ntre assuntos
biomdicos e psicossociais com mais te mpo ocupado nos te mas
psicossociais e me nos que ste s por parte do mdico. A proporo
de te mpo ocupado com assuntos biomdicos e psicossociais de
2: 1. Corre sponde a um nve l baixo de controlo por parte do mdico
pe rmitindo a ne gociao e traduzindo o mode lo de comunicao de
mutualidade ou coope rativo.
- P sicossocial, de todos os padre s e ste que apre se nta um maior
pre domnio de assuntos psicossociais com uma proporo de te mpo
gasto com assuntos biomdicos e psicossociais de 1: 1. Aqui as
pe rguntas do mdico ao doe nte e sto re duzidas ao mnimo e o
mdico te m, pre dominante me nte , um comportame nto positivo (ou
de confirmao) e d o me nor nme ro de orie ntae s. E ste um
mode lo que pe rmite um aprofundame nto dos te mas psicossociais, a
utilizao da auto-re ve lao e a e xpre sso das e moe s, onde o
mdico de se mpe nha papis de amigo e te rape uta;
- Consumista, caracte riza-se por uma baixa fre quncia de que ste s
colocadas pe lo mdico (10%) e um nme ro re lativame nte e le vado
de pe rguntas colocadas pe lo doe nte (6%) e a mais e le vada, e ntre
todos os padre s, pe rce ntage m de te mpo ocupado com
informae s do mdico (43%). O mdico funciona como consultor
com as suas compe tncias de pe rito tcnico forne ce ndo
informao factual.
D e pois da aplicao de dive rsos te ste s e statsticos, ve rificaram que os nve is
mximos de satisfao e ram muito maiore s com o padro de comunicao
de finido como psicossocial e com dife re na e statisticame nte significativa e m
re lao a todos os outros, contudo, a fre quncia de stas consultas e ra infe rior a
10%.
Os ndice s de maior insatisfao e stavam associados s consultas e stritame nte
biomdicas e e sta insatisfao e ra, igualme nte , para os doe nte s e para os
mdicos. Curioso os mdicos achare m que e ste s e ram doe nte s com
dificuldade e m forne ce r histria, com forne cime nto de dados de m qualidade e
que usavam mal o te mpo do mdico.
188
Os mdicos conside raram as consultas consumistas como as de maior
satisfao, e mbora a sua fre quncia tambm fosse infe rior a 10%.
A me sma autora do e studo ante rior (Rote r e t al. 2006) e ncontrou indcios que os
mdicos com comportame ntos no ve rbais de maior e mocionalidade
(e xpre ssividade facial, contacto visual, postura, facilitae s e tom de voz) tm
maior probabilidade de se r vistos com maior agrado pe los se us doe nte s. P ara
alm disso, e ste s comportame ntos te nde m a e star associados a maiore s nve is
de satisfao do pacie nte , me lhor utilizao dos se rvios de sade , ade so s
consultas marcadas e e stado funcional.
Avaliar o que os mdicos, com formao no mode lo biopsicossocial, faze m de
dife re nte dos que no tive ram e ssa formao outra me todologia possve l de
e studar o impacto da comunicao. M argalit e t a/178. ve rificaram que os mdicos
subme tidos a um programa de formao sobre o mode lo biopsicossocial
pre scre viam me nos me dicame ntos, re quisitavam me nos e xame s
comple me ntare s, faziam muito me nos re fe re nciae s, ofe re ciam muito mais
aconse lhame nto psicossocial e ge ravam me lhore s ndice s de satisfao com a
consulta. E stas dife re nas significativas foram e ncontradas comparando
indicadore s pr e ps formao ou com mdicos de grupo controlo. As consultas
dos mdicos com formao e ram mais longas mas, a mdia de aume nto, no
ultrapassava os 60 se gundos.
Bogne r e t aI. 179 de monstraram que a abordage m da de pre sso e m diabticos
re duz a mortalidade e m 50% ao fim de cinco anos, quando comparamos com
diabticos e m que no foi tido e m conside rao o tratame nto da de pre sso.
E ntre as raze s possve is e st o facto de monstrado de que a de pre sso re duz a
ade so te raputica.
P re star apoio psicolgico a mulhe re s com ne oplasia da mama aume nta o se u
be m-e star quando comparadas com outras mulhe re s se m apoio psicolgico.
M e lhoram na funo fsica, tm me nos sintomas da doe na e me nos e fe itos
adve rsos dos tratame ntos. P are ce que a mudana comportame ntal, atravs do
controlo e mocional, mais importante que as alte rae s imunolgicas no
controlo dos sintomas e do e stado funcional18 . D e qualque r modo a lite ratura da
psicone uroimunologia j muito vasta (ve r Trilling1 1 e re spe ctiva bibliografia) e
de monstra a validade da inte rve no biopsicossocial, assumindo a
comple xidade do se r humano, se m complicar a sua abordage m e o se u
conhe cime nto atravs do re duccionismo a parte s que , e studadas isoladame nte ,
le vam a conclusoe s simplistas inte is e me smo de sinte gradoras da pe ssoa,
e nquanto se r nico e indivisve l.
189
10.
A CON S U LTA,
O TE ATRO OP E RATRIO D A
M E D ICIN A F AM ILIAR
Tal como o pintor s constri no
dilogo com a te la, tambm o mdico
de famlia s transforma
transformado atravs da consulta.
190
10. A N OBRE ZA TCN ICA D A CON S U LTA
O profissional de sade te m na consulta a oportunidade mxima para aplicar os
se us conhe cime ntos tcnicos, a sua capacidade de se re lacionar com o outro e
a sua arte de transfe rir informao tcnica e m linguage m culturalme nte adaptada
ao e nte ndime nto do doe nte .
A consulta , e nto, um acto da maior e xigncia tcnica ape lando totalidade
de aptide s do profissional. N o e ntanto, o adve nto da te cnologia e o dualismo
carte siano associados ao dogmatismo cie ntifico de que s o me nsurve l
obje ctivo e s o que me dido ise nto de subje ctividade e , logo, mais ve rdade iro
do que o no me dido, le varam ao de spre zo pe la consulta e de svalorizao do
fe nme no transaccional que ne la ocorre . Os nme ros, os e xame s
comple me ntare s de diagnstico, as mquinas, passaram a se r mais vlidos para
a caracte rizao da re alidade que as palavras ou as pe ssoas com as suas
e moe s, ide ias e se ntime ntos.
A re alidade e xplicada com base no subje ctivo no e xiste pe lo que o se u
conhe cime nto intil, uma pe rda de te mpo, sobre tudo se tive rmos a noo de
que a nossa obrigao profissional se limita a cumprir tare fas.
O adve nto da te cnologia traz consigo uma ce rta aristocracia e ntre proce dime ntos
tcnicos, le vando a que alguns actos passe m a te r valor social supe rior e a
de finir o e statuto social do se u e xe cutor. U m e xe mplo a e voluo da
re pre se ntao social do cirurgio me dida que a te cnologia e voluiu
nome adame nte a ane ste sia e a asse psia.
me dida que a te cnologia se de se nvolve u, a consulta, a actividade basilar de
toda a me dicina, foi de svalorizada. O valor passou a e star na capacidade de
utilizar te cnologia. O profissional apaixona-se pe los se us prprios instrume ntos
te cnolgicos e passa a se r mais admirado pe la sua capacidade de se re lacionar
com a mquina que com as pe ssoas. O doe nte de slumbra-se com o aparato
te cnolgico, pe lo digital, pe lo que e st para l do profissional e , acre ditando que
a mquina muito mais fide digna que o home m, de svaloriza a incomparve l
capacidade de adaptao do profissional.
O mdico de famlia e uma pliade de muitos outros profissionais de sade
caracte rizam-se pe la sua capacidade de adaptar os se us conhe cime ntos e
proce dime ntos individualidade de cada um dos se us clie nte s. P ara o mdico
de famlia, a sua te cnologia intrnse ca, vale por si e pe la capacidade de se
re lacionar com os se us doe nte s. Os profissionais, mais de pe nde nte s da
te cnologia, lite ralme nte os tcnicos, vale m pe la te cnologia e xtrnse ca e pe la sua
capacidade de manuse are m (uma forma particular de re lao) os instrume ntos
te cnolgicos.
A de svalorizao da consulta le vou a que os profissionais de scurasse m o se u
e studo, no se de se nvolve sse a inve stigao ne sta re a e ignorasse m o se u
impacto na sade e na re soluo dos sintomas e proble mas dos doe nte s.
Ao longo de sta obra, procurou-se salie ntar a nobre za da consulta salie ntando
que , e mbora se ja o acto mais unive rsal e mais antigo na pre stao de cuidados
de sade , o de maior e xigncia tcnica e de conhe cime ntos por parte do
191
profissional, come ando pe lo conhe cime nto mais difcil e doloroso, o conhe ce r-
se a si prprio (auto-conhe cime nto).
E sta e xigncia da consulta no compatve l com a falta de re spe ito e vide nciada
por todos os age nte s que de scuidam as suas condie s de trabalho, de ixando-
as re alizar e m ambie nte s imprprios para e ste acto nobre . Consultas re alizadas
e m locais que pare ce m me rcados pblicos, inte rrompidas a todo o mome nto, por
qualque r motivo, por todos (incluindo os prprios mdicos) e por todos os me ios
(te le fone s, portas que se abre m, discusse s porta, e tc. ).
A consulta e xige tranquilidade , inte rior e e xte rior, e , como tal, de ve se r
re spe itada como um acto cirrgico. D e facto o acto cirrgico e a consulta tm
muitos parale lismos e de ve m me re ce r idnticos cuidados. O suce sso da
inte rve no cirrgica de pe nde da arte do cirurgio e da qualidade tcnica dos
profissionais de apoio, a consulta de me dicina familiar de pe nde da arte do
mdico de famlia, da sua capacidade de se utilizar como instrume nto
te raputico, e de pe nde igualme nte da qualidade tcnica dos profissionais de
apoio. Ao mdico de famlia no basta sabe r faze r e quando faze r
impre scindve l tambm sabe r se r e quando se r. O mdico de famlia de ve
trabalhar e m e quipa multidisciplinar, e m que cada e le me nto sabe clarame nte o
se u pape l na e quipa, de ntro do princpio da fle xibilidade e ace itao da mudana
contnua, de forma a adaptar-se s e xigncias das ne ce ssidade s das
populae s se rvidas. N a cirurgia, o te atro de inte rve no o bloco ope ratrio,
e m me dicina familiar o gabine te de consulta. Os locais de consulta de ve m se r
tranquilos, re spe itados como locais de trabalho onde se tomam de cise s que
tm a ve r com a vida e a morte de pe ssoas, minimame nte agradve is de modo a
propiciar ao doe nte condie s que lhe inspire m confiana e m pe rodos de
vulne rabilidade . Os conhe cime ntos nucle are s para o acto cirrgico so a cirurgia
e a me dicina, e nquanto que a consulta e xige conhe cime ntos de me dicina,
comunicao e auto-conhe cime nto. A auto-conscincia do profissional e se u
auto-conhe cime nto o mais difcil e doloroso de todos os conhe cime ntos. um
conhe cime nto que e xige uma procura ad libitum, humildade e uma constante
e xposio, abe rtura aos outros, actividade transpare nte , re fle xo sobre a re tro-
informao e o de se jo constante de me lhorar associado cre na de que
se mpre possve l faze r me lhor. Te nhamos a humildade de nos de ixar e nsinar
pe los nossos doe nte s. E m cirurgia, utilizam-se tcnicas cirrgicas e nquanto
que na consulta de me dicina familiar se re corre a tcnicas comunicacionais e
psicote raputicas (Quadro XII).
A re lao e st para a me dicina familiar assim como ao bisturi e st para a
cirurgia, pe lo que a formao e m M e dicina Ge ral e F amiliar e xige grande
inve stime nto nas re as comunicacionais, aconse lhame nto e at
psicote raputicas de ve ndo constituir a coluna ve rte bral do inte rnato, para alm
de se r uma re a de impre scindve l ate no ao longo de toda a vida profissional.
A tranquilidade vital para o suce sso da consulta, tal como a asse psia para a
cirurgia. F inalme nte , se o cirurgio se lava, de sinfe cta e ve ste roupa adaptada
ao acto cirrgico, isto , proce de a uma de scontaminao biolgica, tambm o
mdico de famlia se de ve lavar e ve stir ade quadame nte (diria me smo,
parame ntar) para o acto que vai de se mpe nhar, analisar as suas condie s
192
e mocionais e , quando ne ce ssrio, proce de r de scontaminao e mocional. Tal
como o cirurgio e todos os profissionais da e quipa cirrgica se pre ocupam com
a possibilidade da contaminao biolgica do bloco ope ratrio, de modo a no
surgir qualque r infe co que possa aniquilar a possibilidade de xito cirrgico,
tambm o mdico de famlia e toda a sua e quipa se de ve m pre ocupar com a
possibilidade de uma contaminao e mocional aniquilar a re lao te raputica
com as conse quncias ne fastas para o clie nte .
Quadro Xl. Acto cirrgico vs consulta.
cARAcTE RsTicA ciRRe iA coN sui_ TA
D a arte do D a arte do CG
S uce sso de pe nde (;ggI%. ;e de usar O l-labilidade de se usar a
si proprio.
bisturi.
Conhe cime ntos M e dicina M e dicina -
. . Comunicaao
nucle are s Cirurgia .
Auto-conhe cime nto
Comunicacionais/
Tcnicas Cirrgicas . A .
psicote rape uticas
Habilidade s Cirrgicas Comunicacionais
Lnstrume nto de Bisturi Re lao
ase
E xigncia para o
xito
Asse psia Tranquilidade
D e scontaminaao D e scontaminaao
Condie s prvias . , . .
biologica e mocional
Te atro de
_ - Bloco ope ratrio Gabine te de consulta
inte rve nao
A consulta o proce dime nto ce ntral da actividade do mdico de famlia, te atro
para a sua mxima re alizao como profissional. E m cada consulta, te m uma
oportunidade de colocar e m prtica todo o se u pote ncial de conhe cime nto
tcnico, de muito largo e spe ctro. N e la transforma e transformado. Atravs de la
re aliza-se e e xprime -se , tal como o pintor se re aliza e e xprime atravs da te la. O
pintor parte para cada te la na e spe rana de re alizar a sua obra-prima, no final,
conte mpla a sua obra, mais uma ve z constata que e st longe da pe rfe io e
e ntre ga-se a outra, te ntando faze r me lhor que na ante rior. O mdico de famlia
inicia cada consulta ambicionando faze r a sua obra-prima e , no final, conte mpla-
a para apre nde r com o que fe z e para se e ntre gar consulta se guinte , um pouco
mais maturo na sua tcnica, de se joso de faze r me lhor que na ante rior. Assim,
vai de consulta e m consulta, na procura da sua obra-prima, na se nda da
e xce lncia, acre ditando que se mpre possve l me lhorar. Tal como o pintor se
constri no dilogo com a te la, tambm o mdico de famlia se transforma e
193
transformado, atravs da consulta, e voluindo para a re alizao mxima como
mdico e , acima de tudo, como se r humano, se ndo e sta uma condio
ne ce ssria, mas no suficie nte , para a e xce lncia do de se mpe nho profissional.
P ara te rminar gostaria de vos de ixar um e xce rto do discurso do P e que no P luma
para o povo de P e nnsville (in E ran Kroband. P e que no P /uma. E ditorial Bizncio.
Lisboa, 2003).
Conhe am-se a si me smos,
se jam vocs me smo e
se jam se mpre orgulhosos daquilo que so.
O M dico de F amlia, como profissional de sade , que base ia a sua actividade
na re lao de ve te r e m conside rao que condio bsica o auto-
conhe cime nto, por ce rto o mais difcil de todos os conhe cime ntos, por ve ntura
at o mais doloroso, porque o obriga a confrontar-se com a sua nature za
humana. P or outro lado, a construo da convico, de modo hone sto, na
confrontao com os outros, que faa se ntir-se se guro de si prprio e do que
aconse lha aos se us doe nte s.
194
RE F E R N CIAS BIBLIOGR F ICAS
1 Watzlawick P , Be avin J H e Jackson D D . A P ragmtica da Comunicao Humana.
E ditora Cultrix, S o P aulo 2001.
2 F e rnande z E . Inte rrupe s na Consulta do M dico de F amilia. Comunicao Livre ao
10 Congre sso N acional de M e dicina F amiliar, Covilh, 24/27 de S e te mbro de 2005.
3 Borre ll i Carri. M anual de E ntre vista Clinica para la Ate ncin P rimaria de S alud.
E dicione s D oyma, Barce lona 1989.
4 F iske J. Introduo ao E studo da Comunicao. E die s AS A, 1999.
5 Tavare s F . O M undo da F amilia. Laboratrios Bial, 1995.
6 P e arce W B. Inte rpe rsonal Communication. M aking S ocial Worlds. Harpe r Collins
Colle ge P ublishe rs Inc. N ova Iorque , 1994.
7 Lope s HJS . D a P e dagogia dos Valore s ao E nsino da tica e da Comunicao
Re lacional. D e U ma re fle xo a propsito da formao dos M dicos D e ntistas e m
P ortugal. E dio do Autor, 2001
8 Watzlawick P . A Re alidade Re al? Re lgio de gua, 1991.
9 P oppe r K P . O Conhe cime nto e 0 P roble ma Corpo-M e nte . E die s 70, Lda, 1997.
10 M cWinne y I R. P orqu ne ce sitamos un nue vo mtodo clnico. In U n N ue vo M ode lo
M e dico - Base s Te ricas y P ratica. S imposium Inte rnacional e m Ate ncin
P ruimaria. U nidade D oce nte M . F . y C. Crdoba 1992.
U WON CA. The Role of the Ge ne ral P ractitione r/F amily P hysician in He alth Care
S yste ms: A S tate me nt from Wonca, 1991.
12 Jamoulle M e Roland M . Quate rnary P re ve ntion and the Glossary of Ge ne ral
P ractice /F amily M e dicine . Hong-Kong Wonca ClassicationCommitte e , 1995.
13 Jamoulle M , Roland M . ChampsD Action, Ge stion de l' lnformation e t F orme s de
P rve ntion Clinique e n M dicine Gnrale e t de F amille . Louvain M e d 2003; 358-
65.
14 Wonca Inte mational Classication Committe e . Wonca D ictionary/F amily P ractice .
E ditado por N ie ls Be ntze n. M ane dsskrift for P raktisk Le age ge ming, Cope nhague
2003.
Ashworth M , Godfre y E , Harve y K, D arbishire L. P e rce ptions ofpsychological conte nt
in the GP consultation - the role of practice , pe rsonal and pre scribing attribute s.
F amily P ractice 2003; 202373-5.
16 The JN C 7 Re port. The S e ve nth Re port of the Joint N ational Committe e on P re ve ntion,
D e te ction, E valuation, and Tre atme nt of High Blood P re ssure . JAM A 2003;
28922560-72.
M age e M . The E volution of the P atie nt-P hysician Re lationship in the U nite d S tate s:
E mancipation, E mpowe rme nt, and E ngage me nt. P fize r M e dical Humanitie s
Initiative 2002.
18 Be m, D . E rrors and biase s in our pe rce ption ofse lfe and othe rs. In Aqum e Alm do
Cre bro. 4 S impsio da F undao Bial. F undao Bial, P orto 2002, pg 49-72.
19 Argyle M . The role of non-ve rbal communication in re lationships, happine ss and
re ligion. In Aqum e Alm do Cre bro. 4 S impsio da F undao Bial. F undao
Bial, P orto 2002, pg 73-87.
15
17
195
66 D iM atte o M R, Hays R. The signicance ofpatie nts ' pe rce ptions ofphysician conduct:
A study of patie nt satisfaction in a family practice ce nte r. Journal of Community
He alth 1980; 6: 18-33.
21 S uchman AL, M arkakis K, Be ckman HB, F ranke l R. A M ode l of E mpathic
Communication in the M e dical Inte rvie w. JAM A 1997; 277: 67-82.
22 Ke misk J, Tuse k-Bunc K, Glas, KL, P oplas- S usi, Jamse k, VV. D oe s we aring a white
coat or civilian dre ss in the consultation have an impact on patie nt satisfaction?
E urope an Joumal of Ge ne ral P ractice 2005; 112356.
26 Gil F . A Convico. Campo das Le tras - E ditore s, S . A. , 2003.
64 D osse y L. P alavras Que Curam. O P ode r da Orao e a P ratica da M e dicina. E d.
S inais de F ogo, 2001.
N e ighbour R. The Inne r Consultation. How to de ve lop an e jfe ctive and intuitive
consulting style . M TP P re ss Limite d, Londre s, 1991.
66 Ribe iro JLP . P sicologia da S aude . IS P A, 1998.
27 Taylor S , F ie ld D . S ociology ofHe alth and He alth Car. Blackwe ll S cie nce , 1997.
66 M organ M . The D octor-P atie nt Re lationship. In S ociology as applie d to M e dicine .
W. B. S aunde rs company Ltd, Londre s 1991, pg 47-62.
29 Cardoso M . Compone nte s no-ve rbais da re lao mdico-doe nte . P siquiatria Clnica
1980; 1: 65-8.
E nge l G L. The ne e dfor a ne w me dical mode l: a challe nge for biome dicine . S cie nce
1977; 137: 535-44.
61 Borre ll i Carri F , S uchman AL, E pste in RM . The Biopsychosocial M ode l 25 Ye ars
Late r: P rinciple s, P ractice , and S cie ntific Inquiry. Annals of F amily M e dicine 2004;
6: 576-82.
6 2 M cwhinne y I. Te xtbook ofF amily M e dicine . Oxford U nive rsity P re ss 1986.
66 Wylie JL, Wage nfe ld-He intz E . JHQ 138 - D e ve lopme nt of Re lationship-Ce nte re d
Care . 2004. D isponve l e m:
http: //www. nahq. org/joumal/ce /article . html?article _ id= 168
64 M cWhinne y I. P orqu ne ce sitamos de un nue vo mtodo clinico? S impsium
Inte macional e n Ate ncin P rimria. Crdoba, 9 e 10 de Outubro de 1992.
S te wart M . Re fle ctions on the doctor-patie nt re lationship: from e vide nce and
e xpe rie nce . British Joumal of Ge ne ral P ractice 2005; 552793-801.
66 S e twart M , Brown JB, We ston WW, M cWhinne y I, M cWilliam, F re e man TR. P atie nt-
Ce nte re d M e dicine . Transforming the Clinical M e thod. Radcliffe M e dical P re ss Ltd
2003.
6 7 Yalom 1. Quando N ie tzsche Chorou. Cole co S ada de E me rgncia, E die s F io da
N avalha, P are de 2005.
66 The M aGP le Re se arch Group. D o patie nts want to disclose psychological proble ms to
GP s? F amily P ractice 2005; 222631-7.
69 Watzkin H. The P olitics of M e dical E ncounte rs. How patie nts and doctors de al with
social proble ms. Yale U nive rsity P re ss, Londre s 1991.
46 Kickbusch IS . He alth lite racy: addre ssing the he alth and e ducation divide . He alth
P romotion Inte mational 2001; 16 (3): 289/97.
41 S afe e r RS , Ke e nan J . He alth Lite racy: The Gap Be twe e n P hysicians and P atie nts. Am
F am P hysician 2005; 722463-8.
25
30
35
196
42 Rothman RL, D e Walt D A, M alone R, Bryant B, S hintani A, Crigle r B e t al. Influe nce
of P atie nt Lite racy on the E jfe ctive ne ss of a P rimary Care -Base d D iabe te s D ise ase
M anage me nt P rogram. JAM A 2004; 292: 171 1-6.
46 Vogli R, Chandola T, M armot M G. N e gative aspe cts ofclose re lationships and he art
dise ase . Arch Inte m M e d 2007; 167(18): 1951-7.
44 S cott JG, Cromme t P . The F ace of Cance r. Ann F am M e d 2003; 1: 52-4.
46 M cCord G, Gilchrist VJ, Grossman S D , King BD , M cCormick KF , Oprandi AM , e t al.
D iscussing S pirituality With P atie nts: A Rational e nd E thical Approach. Ann F am
M e d 2004; 22356-61.
Kuyck WGE , Wit N J, Kuyve nhove n M M . D o doctors pay atte ntion to the re ligious
be lie fs of the ir patie nts? A surve y amongst D utch GP s. F amily P ractice 2000;
172230-2.
47 Jucke tt G. Cross-Cultural M e dicine . Am F am P hysician 2005; 7222267-74.
46 Blanchard J e Lurie N . R-E -S -P -E -C-T2 P atie nt re ports of disre spe ct in the he alth care
se tting and its impact on care . J F am P ractice 2004; 53(9). D isponive l e m:
http: //www. j fampract. com/conte nt/2004/09/jfp_ 0904_ 0072 1 . asp
49 S e aright HR, Gafford J . Cultural D ive rsity at the E nd ofLife : Issue s and Guide line s for
F amily P hysicians. Am F am P hysician 2005; 711515-22.
66 Lope s M . Ame ricanos acre ditam mais nos me dia", mas ace itam ce nsura. P ublico,
2 de D e ze mbro de 2001, p. 53.
61 Johnson T. S hattuck Le cture - M e dicine and the M e dia. N E ngl J M e d 1998; 339
(2): 87/92.
66 D uncan N . Light the blue touchpape r and stand we ll cle ar. BM J 1996; 3132432
66 S araiva C. E ntre vista. Impre nsa trata suicidio de forma de sastrosa. Viso, 6 de
D e ze mbro de 2001.
64 Cialdini RB. Influncia. A psicologia da pe rsuaso. S inais de F ogo, Lisboa 2008.
66 Coutinho AC. D icionario E nciclopdico de M e dicina (36 e d. ). Argo E ditora, Lisboa,
1978.
66 Hargre ave s I. M aps of misunde rstanding. Who ' s M isunde rstanding. An inquiry into
the re lationship be twe e n scie nce and the me dia E conomical & S ocial Re se arch
Council (E S RC), 2000. http: //www. e src. ac. uk/whom/whofirst. html.
57. P olicinski G. Confe re nce participants urge coope ration be twe e n journalists,
scie ntists Worlds Apart, 1998.
http2//www. fre e domforum. org/te mplate s/docume nt. asp?docume ntID = 7652.
66 S te ve nson F A, Ke rr C, M urray E , N azare th I. Information from de Inte rne t and the
doctor-patie nt re lationship: the patie nt pe rspe ctive - a qualitative study. BM C
F amily P ractice 2007; 8: 47. D OI210. 1186/1471-2296-8-47.
56 M cCray AT. P romoting He alth Lite racy. Application ofInformation Te chnology. J Am
M e d Inform Assoc 2005; 122152-163. D OI 10. 1197/jamia. M 1687.
66 M oumjid N , Gafni A, Brmond A, Carrire M O. S hare d D e cision M aking in the
M e dical E ncounte r: Are We All Talking about the S ame Thing? M e d D e cis M aking
2007; S e pt: 539-546. D OI: 10. 1177/0272989XO7306779.
61 S impson M , Bukman R, S te wart M , M aguire P , Lipkin M , N ovack D . D octor-patie nt
communication: the Toronto canse nsus state me nt. BM J 1991; 30321385-7.
46
197
66 Ring A, D owrick C, Humphris G, S almon P . D o patie nts with une xplaine d physical
symptoms pre ssurize ge ne ral practitione rs for somatic tre atme nt? A qualitative
study. BM J, doi: 10. 1 136/bmj. 38057. 622639. E E (publishe d 31 M arch 2004)
66 Andn A, Ande rsson S O, Rude be ck CE . S atisfaction is not all -patie nts ' pe rce ptions
of outcome of ge ne ral practice consultations, a qualitative study. BM C F amily
P ractice 2005; 6: 43. D isponive l e m: http: /www. biome dce ntral. com/1471-2296/6/43
64 Le vinson W, Kao A, Kuby A, Thiste d RA. S hare d de cision-making not for all. J Ge n
Inte m M e d 2005; 20: 531-5.
66 M e re nste in D , Gilchrist VJ, Grossman S D , King BD , M cCormick KF , Oprandi AM , e t
al. An Asse ssme nt of the share d D e cision M ode l in P are nts of Childre n With Acute
Otitis M e dia. P e diatrics 2005; 116: 1267-75.
Tracy CS , D antas GC e U pshur RE G. E vide nce -base d me dicine in primary care :
qualitative study offamily physicians. BM C F amily P ractice 2003; 426. D isponve l
e m: http: //www. biome dce ntral. com/1471-2296/4/6
67 S te ve nson F A, Ge rre tt D , Rive rs P , Wallace G. GP s ' re cognition of and re sponse to,
influe nce s on patie nts ' me dicine taking' the implications for communication. F amily
P ractice 2000; 17: 119-123.
Brown JB, We ston WW, S te wart M . The Third Compone nt nding common ground. In
P atie nt-Ce nte re d M e dicine . Transforming the Clinical M e thod. Radcliffe M e dical
P re ss Ltd 2003, pg. 83-99.
66 M arinke r M , Ble nkinsopp A, Bond C, Britte n N , F e e ly M , Ge orge C e t al. F rom
compliance to concordance : achie ving share d goals in me dicine taking. Royal
P harmace utical S ocie ty of Gre at Britain, London 1997.
76 Britte n N . P atie nts ' e xpe ctations ofconsultations. BM J 2004; 320: 416-17.
71 Cushing A, M e tcalfe R. Optimizing me dicine s manage me nt: F rom compliance to
concordance . The rape utics and Clinical Risk M anage me nt 2007: 3(6): 1047-58.
76 M ille r WR, Rollnick S . M otivational Inte rvie wing. P re paring pe ople for change . The
Gilford P re ss, N ova Iorque 2002.
76 Gilburt H, Rose D , S lade M . The importance of re lationships in me ntal he alth care : A
qualitative study of se rvice s use rs' e xpe rie nce s ofpsychiatric hospital admission in
the U K. BM C He alth S e rvice s Re se arch 2008; 8292. D OI: 10. 1186/1472-6963-8-92.
74 Rotar-P avlic D , S vab I, We tze ls R. How do olde r patie nts and the ir GP s e valuate
share d de cision-making in he althcare ? BM C Ge riatrics 2008; 8: 9.
D OI: 10. 1186/1471-2318-8-9.
76 M auksch LB, D ugdale CD , D odson S , E pste in R. Re lationship; Communication, and
E cie ncy in the M e dical E ncounte r. Cre ating a Clinical M ode l om a Lite rature
Re vie w. Arch Inte m M e d 2008; 168(13)21387-1395.
76 P e lte nburg M , F ische r JE , Bahrs O, van D ulme n S , Brink-M uine n A. The U ne xpe cte d
in P rimary Care : A M ultice nte r S tudy on the E me rge nce of U nvoice d P atie nt
Age nda. Ann F am M e d 2004; 2: 534-40.
66
68
77 S turmbe rg JP . Continuity of care : towards a de finition base d on e xpe rie nce s of
practising GP s. F amily P ractice 2000; 17216-20.
76 Hjordahl P , Borchgre vink. Continuity of care : influe nce of ge ne ral practitione rs'
knowle dge about the ir patie nts on use of re source s in consultations. BM J 1991;
303: 1181-4.
198
76 Tarrant C, Windridge K, Boulton M , Bake r R, F re e man G. Qualitative study me aning
ofpe rsonal care in ge ne ral practice . BM J . com 2003; 326: 13 10.
66 M organ E D , P asquare lla M , Holman JR. Continuity of Care and P atie nt S atisfaction in
a F amily P ractice Clinic. J Am Board F am P ract 2004; 17: 341-6.
61 Che raghi-S obi S , Hole AR, M e ad N , Whalle y D , Roland M . What P atie nts Want F rom
P rimary Care Consultations: A D iscre te Choice E xpe rime nt to Ide ntify P atie nts '
P rioritie s. Ann F am M e d 2008;6: 107-115. D OI: 101370/afm. 816.
66 S te wart M A, M cWhinne y IR, Buck CW. The doctor/patie nt re lationship and its e yfe ct
upon outcome . The Joumal of the Royal Colle ge of Ge ne ral P ractitione rs 1979;
29: 77-82.
66 Be nsing JM , Rote r D L, Hulsman RL. Communication P atte rns of P rimary Care
P hysicians in the U nite d S tate s an The N e the rlands. J Ge n Inte m M e d 2003; 18: 335-
42.
64 Cathe rine H, Gunn J. D o longe r consultations improve the manage me nt of
psychological proble ms in ge ne ral practice . A syste matic lite rature re vie w. BM C
He alth S e rvice s Re se arch 2007; 7271. D OI: 10. 1186/1472-6963-7-71.
66 Rost K, Humphre y J , Ke lle che r K. P hysician manage me nt pre fe re nce s and barrie rs to
care for rural patie nts with de pre ssion. Arch F am M e d 1994; 3: 409-414.
66 Camasso M J, Camasso AE . P ractitione r productivity and the product conte nt of
me dical care in publicly supporte d he alth ce nte rs. S oc S ci M e d 1994; 382733-48.
67 D ugdale D C, E pste in R, P antilat S Z. Time and the patie nt-physician re lationship.
JGIM 1999; 14(supl11): 34-40.
66 Tamblyn R, Be rkson L, D auphine e WD , e t al. U nne ce ssary pre scribing ofN S AID s and
the manage me nt ofN S AID s-re late dgastropathy in me dical practice . Ann Inte m M e d
1997;127: 429-38.
66 Ogde n J , Bavalia K, Bull M , F rankum S , Goldie C, Gosslau M e t al. I want more time
with my doctor": a quantitative study of time in the consultation. F amily P ractice
2004; 21(5)2479-483.
66 P ollock K, Grime J . P atie nt' s pe rce ptions of e ntitle me nt to time in ge ne ral practice
consultations for de pre ssion: qualitative study. BM J 2002; 325: 687-90.
61 M ast M S , Kindlimann A, Lange witz W. Re cipie nts ' pe rspe ctive on bre aking bad ne ws:
How you put it re ally make s a dijfe re nce . P atie nt E ducation and Counse ling 2005;
5 8 : 244-5 1 _
Buckman R. Communications and e motions. S kills and e jfort are ke y. BM J 2002;
325: 672.
92
66 Little P , E ve ritt H, Williamson I, Wame r G, M oore M , Goulde C e t al. P re fe re nce s of
patie nts for patie nt ce ntre d approach to consultation in primary care : obse rvational
study. BM J 2001;322: 1-7.
64 Brito de S , A. A D e ciso e m M e dicina Ge ral e F amiliar. U m mode lo de de ciso
clinica tomando como e xe mplo a infe co ge nital por Chlamydia trachomatis.
Lisboa 2002.
M artin D V. P sychote rapy by the N on-P sychiatrist. P roce e dings of the Royal S ocie ty of
M e dicine 1963; 562829-32.
66 Clyne M B. P sychote rapy by Ge ne ral P ractitione rs. P roce e dings of Royal S ocie ty of
M e dicine 1963; 5621932-3.
95
199
67 S pine lli E . D e mysti/ing The rapy. P CC Books, U K 1994.
66 Brown D , P e dde r J . P rincipios e P ratica das P sicote rapias. Clime psi E ditore s, Lisboa
1997.
66 Cardoso RM . Re lao Te raputica: cincia e arte no singular. Aqum e Alm do
Cre bro. Actas do 4 S impsio da F undao Bial. P orto 2002; P ag: 247-253.
166 Brockman R. U m M apa da M e nte . F im de S culo E die s Lda 2001.
161 S pine lli E . Tale s of un-knowing. The rape utic e ncounte rs om an e xiste ntial
pe rspe ctive . P CCS Books, Ross-on-Wye 2006.
166 Rapport F , D oe l M A, Wainwrigth P . The D octor ' s Tale . E nacte d Workspace and the
Ge ne ral P ractitione r. F orum Qualitative S ozialforschung/F orum: Qualitative S ocial
Re se arch 2007; 9(2), Art. 2. http: //nbn-re solving. de /um: nbn: de : 0114-fqs080227.
Gillian R, Je nny I, Jacque s M . E nhancing a primary care e nvironme nt: a case study of
e ffe cts on patie nts and stajf in a single ge ne ral practice . Royal Colle ge of Ge ne ral
P ractitione rs 2008; 58(552): e 1-e 8(1).
164 Balint M , Balint E . Te chnique s psychothrape utique s e n me dicine . E ditions P ayot &
Rivage s. P aris 2006.
166 S toe ckle JD . The Clinical E ncounte r. A Guide to the M e dical Inte rvie w and Case
P re se ntation. M osby, Inc. 1999.
166 S te wart M , Brown J B, We ston W W, M cWhinne y 1 R, M cWilliam C L, F re e man T
R. P atie nt-Ce nte re d M e dicine . Transforming the Clinical M e thod (26 e d). Radcliffe
M e dical P re ss, Abingdon 2004.
167 M organ M . The D octor-P atie nt Re lationship. In S ociology as applie d to M e dicine . W.
B. S aunde rs Compant Ltd, London 1997.
166 P e ndle ton D , S chofie ld T, Tate P , Have lock P . A Consulta. U ma Abordage m
Apre ndizage m e E nsino. D e partame nto de Clnica Ge ral da F aculdade de M e dicina
do P orto, 1993.
166 P e ndle ton D , S chofie ld T, Tate P , Have lock P . The ne w Consultation. D e ve loping
D octor-P atie nt Communication. Oxford U nive rsity P re ss, Oxford 2004.
6 Larse n J H, Risor O, P utnam S . P -R-A-C-T-I-C-A-L: a ste p-by-ste p mode l for
conducting the consultation in ge ne ral practice . F amily P ractice 1997; 142295-301.
I M cKinstry B. S houldge ne ral practitione rs call patie nts by the irfirst name s? Br M e d
J 1990; 301: 795-6.
U 6 S mith R. Thoughts for ne w me dical stude nts at ne w me dical school. BM J 2003;
327: 1430-3.
U 6 Gilliron E . A P rime ira E ntre vista e m P sicote rapia. Clime psi E ditore s, Lisboa 2001.
U 4 Hall JA, Rote r D L, Katz N R. M e ta-analysis of corre late s of provide r be haviour in
me dical e ncounte rs. M e d Care 1988; 262657-75.
U 6 Wright E B, Holcombe C, S almon P . D octors' communication of trust, care , and
re spe ct in bre ast cance r: qualitative study. BM J, doi: 10. 116/bmj. 38046. 771308. 7c
(publishe d 30 M arch 2004).
U 6 Be ckman HB, F ranke l RM . The e jfe ct ofphysician be havior on the colle ction of data.
Ann Inte m M e d 1994; 1012692-6.
U 7 Blau JN . Time to le t the patie nt spe ak. BM J 1989; 298239.
U 6 S vab I, Katic M , Cuk C. E l tie mpo de l pacie nte cuando habla sin inte rrupcione s. Ate n
P rimaria 1993; 112175-7.
103
200
U 6 M arve l M K. S oliciting the patie nt6s age nda: have we improve d? JAM A 1999;
281: 283-7.
166 Lange witz W, D e nz M , Ke lle r A, Kiss A, Rttimann, Wssme r B. S pontane ous
talking time at start of consultation in outpatie nt clinic: cohort stud BM J 2000;
325: 682-3.
161 Rabinowitz I, Luzzatti R, Tamir A, Re is S . Le ngth of patie nt ' s monologue , rate of
compe tition, and re lation to othe r compone nts of the clinical e ncounte r:
obse rvational inte rve ntion study in primary care . BM J 2004; 3282501-502.
166 Rhoade s D R, M cF arland KF , F inch WH, Johnson AO. S pe aking and inte rruptions
duringprimary care oice visits. F am M e d 2001; 33(7): 528-32.
166 Van de r Voort H. What will it be . . . ? About patie nts' motive s for consulting the ir
GP s. N e de rlands Hulsartse n Ge ne e tschap 2002.
164 M arve l M K, E pste in RM , F lowe rs K, Be ckman HB. S oliciting the P atie nt' s Age nda.
JAM A 1999; 281(3): 283-7.
166 M cWhinne y I. a Te xtbook ofF amily M e dicine . Oxford U nive rsity P re ss Inc 1989.
166 Lloyd M e Bor R. Communication S kills for M e dicine . Churchill Livingstone 1996.
167 Rote r D L e Hall J . P hysicians ' Inte rvie wing S tyle s and M e dical Information
Obtaine dfrom P atie nts. J Ge n Inte m M e d 1987; 22325-9.
166 Vie ira AB. A re lao mdico-doe nte numa pe rspe ctiva e tolgica. P siquiatria Clnica
1980; 1: 13-9.
166 S me dt M . E logio do S ilncio. S inais de F ogo P ublicae s, Lda, Cascais 2001.
166 Couto M . U m Rio Chamado Te mpo, U ma Casa Chamada Te rra. E ditorial
CAM IN HO, Lisboa 2002; pg. 149-50.
161 Abbass A. S omatization: D iagnosing it soone r through e motion-focuse d inte rvie wing.
J F am P ractice 2005; 54. D isponve l
e m2http: //www. jfponline . com/conte nt/2005/03/jfp_ 0305_ 00217. asp
166 Cape J, Barke r C, Busze wicz M e P istrang N . Ge ne ral practitione r psychological
manage me nt of common e motional proble ms (II): a re se arch age nda for the
de ve lopme nt ofe vide nce -base dpractice . Br J Ge n P ract 2000; 502396-400.
166 Williams N , Ogde n J . The impact of matching the patie nt ' s vocabulary: a randomize d
control trial. F amily P ractice 2004; 21(6): 630-5.
164 P ache co CS . Base s P sicote raputicas na P rtica Clinica. Laboratrios Bial 1989.
16 6 Balint M . The D octor, His P atie nt and the Illne ss. Churchill Livinstone 1993.
16 6 Balint M , Balint E . P sychothe rape utic Te chnique s in M e dicine . Tavistock P ubl. 1961.
167 Borre ll i Carri F . E ntre vista Clinica. M anual de e stratgias practicas. S e mF yc
E dicione s, Barce lona 2004.
166 Rollnick S , M ason P , Butle r C. He alth Be havior Change . A Guide for P ractitione rs.
Churchill Livingstone , 1999 (re printe d 2005).
136 M acGre gor K, Handle y M , Wong S , S hari C, Gje lte ma K, S chillinge r D ,
Bode nhe ime r T. Be havior-Change Action P lans in P rimary Care : A fe asibility S tudy
ofClinicians. J Am Board F am M e d 2006; 192215-23.
146 Cove y J . A M e ta-analysis of the E ffe cts of P re se nting Tre atme nt Be ne ts in D ijfe re nt
F ormats. M e d D e cis M aking 2007. S e pt: 638-55. D OI: 10. 1177/0272989X07306783.
141 N e ale AV. Be havioural Contracting as a Tool to He lp P atie nts Achie ve Be tte r He alth.
F amily P ractice 1991; 82336-42.
201
146 F re e ling P , Harris C M . The D octor-P atie nt Re lationship. Churchill Livingstone ,
1984.
146 S alinsky J, S ackin P . What are you fe e ling D octor? Radcliffe M e dical P re ss Ltd.
2000.
144 S alinsky J , S ackin P . M dicos com e moe s. Traduo de Jorge Brando. F undao
Giune nthal, 2004.
146 Rote r D L, F ranke l RM , Hall JA, S luyte r D . The e xpre ssion of e motion through
nonve rbal be havior in me dical visits. M e chanisms and outcome s. J Ge n Inte m M e d
2006; 21 : S 28-34. D OI: 10. 1111/j. 1525-1497. 2006. 00306. x
146 Churchland P . What is ne xt for philosophy? In Aqum e Ale m do Cre bro. Actas do 5
S impsio da F undao Bial. P orto 2004; P ag223-39.
F lanagan O. D e structive e motions and how we can ove rcome the m. A dialogue with
The D alai Lama narrate d by D anie l Gole man. M ind and Life Institute , London,
2003, pg. 65.
146 P e ck M S . O Caminho me nos pe rcorrido e mais alm. S inais de F ogo - P ublicae s
Lda. Lisboa 2005.
146 Re dinbaugh E M , S ullivan AM , Block S D , Gadme r N M , Lakoma M , M itche ll AM e t
147
al. D octor ' s e motional re actions to re ce nt de ath of a patie nt: cross se ctional study of
hospital doctors. BM J 2003; 327: 185-90.
166 Albom M . s Te ras com M orrie . Cole co xis, livros para pe nsar. P blico, P orto
2003.
161 Be ach M C, Rote r D , Rubin H, F ranke l R, Le vinson W, F ord D E . Is physician se lf-
disclosure re late d to patie nt e valuation of oice visit?. J Ge n Inte m M e d 2004;
19(9): 905-10.
166 M alte rud K, Hollnage l H. The doctor who crie d: a qualitative study about the doctor ' s
vulne rability. Ann F am M e d 2005; 3(4): 348-52.
166 M aguire P , P itce athly C. Ke y communication skills and how to acquire the m. BM J
2002; 325: 697-700.
He nbe st R J, F e hrse n GS . P atie nt-ce ntre dne ss: Is it Aplicable Outside de We st? Its
M e asure me nt and E jfe ct on Outcome s. F amily P ractice 1992; 32311-17.
166 He isle r M , Vijan S , Ande rson RM , U be l P A, Be mste in S J, Hofe r TP . Whe n do
patie nts and the ir physicians agre e on diabe te s tre atme nt goals and strate gie s, and
what diffe re nce doe s it make ? J Ge n Ine tm M e d 2003; 182893-902.
166 Britte n N , S te ve nson F A, Barry CA, Barbe r N , Bradle y CP . M isunde rstandings in
pre scribing de cisions in ge ne ral practice : qualitative study. BM J 2000;320: 484-8.
167 Little P , E ve ritt H, Williamson I, Wame r G, M oore M , Gould C, F e rrie r K, P ayne S .
Obse rvational study of e jfe ct of patie nt ce ntre dne ss and positive approach on
outcome s ofge ne ral practice consultations. BM J 2001; 323: 908-11.
Be rtakis KD , Rote r D , P utman S M . The re lationship ofphysician me dical inte rvie w
style to patie nt satisfaction. J F am P ract 1991; 32(2): 175-181.
166 Bartle tt E E , Grayson M , Barke r R, Le vine D M , Golde n A, Libbe r S . The e jfe cts of
physician communications skills on patie nt satisfaction; re call, and adhe re nce . J
Chron D is 1984; 9/102755-64.
F alvo D , Tippy P . Communicating information to patie nts. P atie nt satisfaction and
adhe re nce as associate d re side nt skill. J F am P ract 1988; 26(6)2643-7.
154
158
160
202
161 D iM atte o M R, Hays RD , P rince LM . Re lationship of physician ' s nonve rbal
communication skill to patie nt satisfaction appointme nt noncompliance , and
physician workload. He alth P sychol 1986; 5(6): 581-94.
6 Handle y M , M acGre gor K, S chlilingue r D . S hari C, Wong S , Bode nhe ime r T. U sing
Acton P lans to He lpP rimary Care P atie nts Adopt He althy Be haviors: A D e scriptive
S tudy. J Am Board F am M e d 2006; 19: 224-31.
166 S pe e dling E J, Rose D N . Building an E ffe ctive D octor-P atie nt Re lationship: F rom
P atie nt S atisfaction to P atie nt P articipation. S oc S ci M e d 1985; 21(2): 115-20.
164 Kaplan S H, Gre e nfie ld S , Ware , JE . Asse ssing the E ffe cts of P hysician-P atie nt
Inte ractions on the Outcome s of Chronic D ise ase . M e d Care 1989; 27: S 110-27.
166 Bake r R. Characte ristics of practice s, ge ne ral practitione rs and patie nts re late d to
le ve ls of patie nts re late d to le ve ls ofpatie nts' satisfaction with consultations. Br J
Ge n P ract 1996; 46: 601-5.
166 Bulle r M K, Bulle r D B. P hysicians Communication S tyle and P atie nt S atisfaction.
Joumal of He alth and S ocial Be haviour 1987; 28: 375-88.
167 Zachariae R, P e de rse n CG, Je nse n AB, E hmrooth E , Rosse n P B, von de r M aase H.
Association of pe rce ive d physician communication style with patie nt satisfaction,
distre ss, cance r-re late d se lf-e fcacy, and pe rce ive d control ove r the dise ase . British
Joumal of Cance r 2003; 88: 658-65.
166 Bird J, Hall A, M aguire P , He avy A. Workshops for consultants on the te aching of
clinical communication skills. M e dical E ducation 1993; 27: 181-5.
166 The He adache S tudy Group of The U nive rsity of We ste m Ontario. P re dictors of
Outcome in He adache P atie nts P re se nting to F amily P hysicians - a one ye ar
P rospe ctive S tudy. He adache 1986; 262285-94.
176 F itzpatrick RM , Hopkins AP e Harvard-Watts O. E ffe cts of re fe rral to a spe cialist for
he adache . J R S oc M e d 1983; 76: 112-5.
171 Orth JE , S tile s WB, S che rwitz L e outros. P atie nt e xposition andprovide r e xplanation
in routine inte rvie ws and hype rte nsive patie nts' bloodpre ssure control. He alth P sych
1987; 6: 29.
176 Inui TS , Yourte e E L, Williamson JW. Improve d Outcome s in Hype rte nsion Afte r
P hysician Tutorials. A Controlle d Trial. Annals of Inte mal M e dicine 1976; 84: 646-
651.
176 S chulman BL. Active P atie nt Orie ntation and Outcome s in Hype rte nsive Tre atme nt.
Application ofa S ocio-Organizational P e rspe ctive . M e dical Care 1979; 3: 267-80.
174 Winkle y K, Landau S , E isle r 1, lsmail K. P sychological inte rve ntions to improve
glycae mic control in patie nts with type I diabe te s: syste mic re vie w and me ta-
analysis ofrandomise d controlle d trials. BM J 2006,
D OI: 10. 1136/bmj. 38874. 652569. 55.
176 Lilly CM , S onna LA, Hale y KJ, M assaro AF . Inte nsive communication: F our-ye ar
follow-upfom a clinical practice study. Crit Care M e d 2003; 31: S 394-99.
176 S mith RC, Lyle s JS , M e ttle r JA, M arshall AA, Van E ge re n LF , S toffe lmayr BE ,
Osborn GG e S he broe V. A strate gy for improving patie nt satisfaction by the
inte nsive training of re side nts in psychosocial me dicine : a controlle d, randomize d
study. Acad M e d 1995; 70(8(: 729-32.
203
177 Rote r D L, S te wart M , P utman S M , Lipkin M , S tile s W, Inui TS . Communication
P atte rns ofP rimary Care P hysicians. JAM A 1997; 27723506.
176 M argalit AP A, Glick S M , Be nbassat J , Cohe n A. E ffe ct ofa biopsychosocial approach
on patie nt satisfaction andpatte rns ofcare . J Ge n Inte m M e d 2004;19: 485-91.
176 Bogne r HR, M orale s KH, P ost E P , Bruce M L. D iabe te s, D e pre ssion and D e ath. A
randomize d controlle d trial of a de pre ssion tre atme nt program for olde r adults
base d in primary care (P ROS P E CI). D abe te s Care 2007; 30(29): 3005-10.
166 Ande rse n BL, S he lby RA, Golde n-Kre utz D M . RCT ofpsychological inte rve ntion for
patie nts with cance r: I. me chanisms of change . J Consult Clin P sychol 2007;
75(6): 927-38.
161 Trilling JS . P sychone uroimmunology: validation of the biopsychosocial mode l. F amily
P ractice 2000; 17: 90-93.