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PROTOCOLO DE AUSCULTAO CARDACA

1) O Mdico deve sempre cumprimentar, apresentar-se e explicar ao doente aquilo que vai executar.

2) Embora cada um deva adoptar uma rotina no que respeita auscultao cardaca, importante estar preparado para alter-la caso as circunstncias clnicas assim o exijam.

3) No se esquea que o seu estetoscpio pode estar frio e a aplicao directa sobre a pele incmoda. Tal particularmente notrio na observao de crianas. Assim, dever test-lo no dorso da sua mo e friccion-lo na bata caso seja necessrio

4) O doente deve ter o tronco despido, pelo que o procedimento deve ser realizado num local que garanta a sua privacidade e conforto (temperatura da sala, por exemplo)

5) O ambiente deve ser calmo e silencioso e o doente dever-se-s manter imvel e em silncio, uma vez que o procedimento requer concentrao

6) Durante todo o procedimento dever segurar correctamente no estetoscpio, tendo o cuidado de no interferir com a parte voltada para cima. Uma das formas possveis de atingir este objectivo coloc-lo entre o 2. e 3. dedos ou entre o 1. e 2. dedos. (nota: quando o diafragma estiver voltado para baixo ter que exercer mais presso do que quando a campnula que est voltada para o doente).

7) Tenha sempre presente que dever auscultar com as diferentes partes do estetoscpio: Diafragma utilizado para sons, extrassons e sopros de timbre AGUDO (alta frequncia)

Campnula utilizada para sons, extrassons e sopros de timbre GRAVE (baixa frequncia)

8) Enquanto ausculta com a mo direita, palpe a cartida com a sua mo esquerda (ou vice-versa) e olhe atentamente para as veias cervicais.

9) A auscultao cardaca dever ser feita com o doente em diferentes posies, de acordo com o que se pretende examinar.

Para comear o exame: No doente com mobilidade, dever comear por indicar-lhe a posio sentada com o tronco ligeiramente inclinado para a frente (ajudando-o em caso de necessidade: idosos e indivduos debilitados). Tenha ateno para que o doente no fique nem muito alto nem muito baixo em relao a si. Coloque-se de frente e direita do doente. Esta posio melhor para identificar fenmenos da BASE; No doente internado, muitas vezes impossvel conseguir-se a posio anteriormente descrita, devendo elevar-se a cabeceira do leito (o quanto for clinicamente possvel ou tolervel pelo doente) para obter o efeito desejado.

10) Seja sistemtico nos focos e reas a auscultar: rea artica: 2. EICD, junto ao bordo direito do esterno [recorra identificao do ngulo de Louis para referenciar o 2. espao intercostal]; rea pulmonar: 2. EICE, junto ao bordo esquerdo do esterno; rea de Erb ou rea pulmonar acessria/artica acessria: 3. EICE, entre as reas pulmonar e tricspide; rea tricspide: 4. EICE, esquerda do esterno; rea mitral ou rea apical ou pex: na regio do choque da ponta, habitualmente no 5. EICE, sobre a linha mdio-clavicular (no corao normal); Restante regio torcica anterior;

Axilas; escavados supraclaviculares, regio subclavicular, regio dorsal; Vasos do pescoo.

11) Dever auscultar em diferentes posies: Decbito lateral esquerdo (identifica melhor fenmenos originados no pex) Decbito dorsal, lateral direito

12) Dever executar diferentes manobras e apreciar as alteraes auscultatrias produzidas: Variao com o ciclo respiratrio (pedindo ao doente para inspirar profundamente e suster a respirao e expirar profundamente e suster a respirao) Modificaes posturais (ortostatismo para ccoras e vice-versa, ortostatismo para decbito e vice-versa) Manobra de Valsalva (expirar foradamente contra nariz e boca ocludos) Exerccio isomtrico (cerrar os punhos com fora) Manobras farmacolgicas

13) Durante a auscultao determine a frequncia cardaca e o ritmo.

14) Identifique S1. Tenha presente que este som melhor estudado no pex cardaco. Caso tenha dvidas, concentre-se na onda de pulso carotdea, a qual sncrona com S1. Aprecie a intensidade de S1 e pesquise um eventual desdobramento.

15) Identifique S2. Tenha presente que este som melhor estudado na base cardaca. Avalie a sua intensidade e compare os componentes pulmonar e artico. Para melhor perceber o desdobramento de S2 detenha-se na rea pulmonar. Pea ao doente para efectuar inspiraes e expiraes prolongadas e suster a respirao em inspirao e expirao; assim poder

melhor caracterizar o desdobramento de S2 com base nas variaes suscitadas durante o ciclo respiratrio.

16) Identifique extra-sons, caracterizando-os: Fase do ciclo cardaco em que ocorrem Timbre Intensidade Efeito de manobras semiolgicas nas caractersticas do extrassom . Os extra-sons sistlicos mais comuns so o som protossistlico de ejeco artico e pulmonar e o click mesossistlico. Os extra-sons diastlicos mais comuns so o rudo de abertura mitral, S3 e S4.

17) Identifique sopros, caracterizando-os: Localizao no ciclo cardaco (sstole ou distole ou contnuos); Durao (utilize os prefixos proto-, meso- e tele- para designar, respectivamente, o incio, o meio e o fim da fase do ciclo cardaco; quando o sopro ocupa toda a sstole, por exemplo, diz-se que holossistlico ou pansistlico. Poder utilizar o prefixo pr- para nomear o fenmeno que antecede determinada fase do ciclo cardaco (por exemplo: reforo pr-sistlico); Frequncia ou timbre (sons de alta frequncia so de timbre agudo; sons de baixa frequncia so de timbre grave); Intensidade (os sopros so classificados, no mbito da sua intensidade, segundo uma escala de seis graus: grau I/VI dificilmente audvel; grau II/VI audvel; grau III/VI intenso, francamente audvel; grau IV/VI intenso, associado a frmito; grau V/VI muito intenso, frmito facilmente palpvel; grau VI/VI muito intenso, frmito facilmente palpvel, sopro audvel com estetoscpio no encostado); Padro (os sopros podem ser em decrescendo, em crescendo, em crescendo-decrescendo diamante -, em plateau/mantido);

Qualidade (rude, piante, contnuo, maquinaria, musical, soprado...); Localizao (rea de auscultao na qual o sopro apresenta maior intensidade); Irradiao (a partir da localizao primria o som pode irradiar para outras regies, onde, naturalmente, apresenta menor intensidade, designadamente, axila esquerda, vasos do pescoo, bordo do esterno);

Variaes conforme o efeito de manobras semiolgicas ou de provocao (ciclo respiratrio, modificaes posturais, manobra de Valsalva, exerccio isomtrico e manobras farmacolgicas).

18)

Dever ser capaz de elaborar um relato descritivo, sistemtico, conciso

e completo, oferecendo um diagnstico. Exemplos: a. S1 e S2 presentes, rtmicos e regulares. Frequncia cardaca de X. Sem extra-sons ou sopros na sstole ou sistole. Auscultao normal. b. S1 e S2 presentes, arrtmicos e irregulares. Frequncia cardaca de X. Sem extra-sons ou sopros na sstole ou distole Fibrilhao auricular. c. S1 e S2 presentes, rtmicos e regulares. Frequncia cardaca de X. Identifico um extra-som protodiastlico de timbre grave (que aumenta de intensidade quando ausculto com a campnula). S3. Auscultao normal em indivduos com menos de 35/40 anos ou em atletas ; ou Disfuno ventricular esquerda (hipertrofia ventricular excntrica); d. S1 e S2 presentes, rtmicos e regulares. Frequncia cardaca de X. Identifico um extra-som mesossistlico de timbre agudo, que se torna telessistlico com a mudana de posio de ortostatismo para ccoras, que se trata de um click de prolapso de vlvula mitral. No identifico extra-sons diastlicos. Identifico um sopro mesossistlico, iniciando-se no click e terminando antes de S2, de timbre agudo, intensidade III/VI, em decrescendo, soprado, mais intenso sob a rea apical e sem irradiao. No identifico sopros diastlicos. PVM com insuficincia valvular.

19)

No final do procedimento dever desinfectar o estetoscpio com

algodo embebido em lcool ou com outra soluo apropriada. Assim se evita transmisso de agentes causadores de infeces. Este gesto de particular importncia em unidades de cuidados intensivos, em indivduos imunodeprimidos, ou em caso de haver leses cutneas com ou sem sinais inflamatrios (neste ltimo caso deve utilizar-se uma pelcula protectora).

20) No final do procedimento dever dizer ao doente que j terminou, troque impresses sobre os resultados obtidos e, caso no volte a question-lo nem queira executar nenhum outro gesto clnico, despea-se cordialmente.

21) No se esquea que a observao cardaca no se resume auscultao!